Đối chiếu hình ảnh bất thường trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não với lâm sàng và căn nguyên bệnh viêm màng não mủ ở trẻ em

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não mủ (VMNM) là bệnh nhiễm trùng thần kinh hay găp ở trẻ em đặc biệt ở trẻ dưới 1 tuổi. Bệnh có tính trên toàn cầu không chỉ ở các nước đang phát triển mà còn gặp ở các nước đã phát triển [3], [33], [42], [54], [66]. Theo thống kê của Tổ chức Y Tế Thế Giới (1997) hàng năm có 426.000 trẻ dưới 5 tuổi mắc VMNM, trong đó có 85.000 trẻ tử vong [52]. Vào đầu thập kỷ 90, theo thống kê ở Hoa Kỳ hàng n ăm có chừng 15.000 đến 20.000 trẻ em mắc bệnh VMNM [34]. Ở Pháp số trẻ mắc bệnh từ 3000 đến 3500 mỗi năm [2]. Trong những năm gần đây tần suất mắc bệnh tại các nước này cũng như ở các nước phát triển khác đang giảm dần do áp dụng vac xin phòng Heamophilus Influenzae typ b (Hib) nhưng hầu như không thay đổi ở các nước nghèo, đặc biệt ở châu Phi: đơn cử tại Nigeria trong hơn 4 tháng đầu năm 1996 đã có khoảng 14.000 trẻ mắc VMNM do não mô cầu [2]. Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ về tần suất mắc bệnh, tuy nhiên theo các nghiên cứu tại Viện Nhi Trung ương thì VMNM là bệnh đứng hàng thứ 3 trong các nhóm bệnh do Vi khuẩn [16]. Chỉ tính riêng trong năm 1996 đã có 227 trẻ nhập Viện Nhi Trung ương vì VMNM [26]. Tương tự ở khoa Nhi bệnh viện Trung ương Huế có 448 trẻ mắc bệnh VMNM trong 10 năm từ 1976-1985 [11]. Tại bệnh vi ện Nhi Đồng I cũng đã tiếp nhận 110 trẻ bị VMNM từ tháng 6/1995 đến tháng 5/1997 [69]. VMNM là bệnh diễn biến nặng, có tỷ lệ tử vong cao và di chứng để lại rất nặng nề. Hoa Kỳ là một nước đã phát triển nhưng tỷ lệ tử vong vẫn từ 520% vào những năm của thập kỷ 90 [39]. Theo một nghiên cứu tại Bệnh viện Sainte-Justine(Montreal-Canada) trong 10 năm những năm 80 của Th ế kỷ trước thì tỷ lệ tử vong là 13% [70]. Các nghiên cứu cũng cho thấy, ngoài các biến chứng xuất hiện sớm ngay sau giai đoạn toàn phát thì ở những trẻ được điều trị khỏi cũng xuất hiện các di chứng muộn như: điếc, liệt, chậm phát triển tinh thần vận động. Ở Việt Nam, Trần Văn Luận tổng kết tại Viện Nhi Trung ương từ 1981 đến 1990 cho thấ y tỷ lệ tử vong và di chứng tương ứng là 8,4%, 8,8% [16]. Tỷ lệ này là 6% và 16% theo các nghiên cứu từ 1995 đến 1997 tại Viện Nhi Đồng 1 [69]. Những thành tựu của Y học Thế giới đã và đang được nghiên cứu áp dụng trong chẩn đoán và điều trị bệnh VMNM. Trong những thập kỷ gần đây, trên Thế giới đã có nhiều nghiên cứu về VMNM ở trẻ em bằng chụp cắt lớ p vi tính (CCLVT) và đã mang lại giá trị nhất định đặc biệt giúp phát hiện những hình ảnh bất thường của sọ - não, Từ đó có những khuyến cáo hợp lý về can thiệp ngoại khoa, góp phần giảm bớt tỷ lệ tử vong và di chứng, cũng như định hướng cho việc theo dõi các di chứng có thể xuất hiện sau này. Ở Việt Nam, máy CCLVT đã được ứng dụng trong chẩn đoán và điều tr ị một số bệnh. Tuy nhiên chưa có các nghiên cứu sâu CCLVT trong bệnh VMNM nói chung và VMNM ở trẻ em nói riêng [26]. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả các hình ảnh bất thường của não- màng não trên phim CCLVTSN trong bệnh VMNM ở trẻ em. 2. Đối chiếu các hình ảnh bất thường đó với diễn biến lâm sàng và căn nguyên gây bệnh VMNM ở trẻ em.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG SƠN

đối chiếu hình ảnh bất thường trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não với lâm sμng

vμ căn nguyên bệnh viêm mμng não mủ ở trẻ em

CHUYấN NGÀNH : NHI KHOA

MÃ SỐ : 60.72.16

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN : TS BÙI VŨ HUY

HÀ NỘI - 2008

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG SƠN

ĐỐI CHIẾU HÌNH ẢNH BẤT THƯỜNG TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP

VI TÍNH SỌ NÃO VỚI LÂM SÀNG VÀ CĂN NGUYÊN BỆNH VIÊM

MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2008

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn này cho phép tôi được gửi lời cảm ơn tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập Ban lãnh đạo Bệnh viện Nhi Trung ương, tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học và làm luận văn tốt nghiệp

Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin chân thành cám ơn các thầy cô trong Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội Các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, những người đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: TS Bùi Vũ Huy là người Thầy trực tiếp hướng dẫn tôi, đã truyền thụ cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng Tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng

là cơ quan chủ quản đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội ngày 31 tháng 12 năm 2008

Hoàng Sơn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu “Đối chiếu hình ảnh bất thường

trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não với lâm sàng và căn nguyên bệnh viêm màng não mủ ở trẻ em” là đề tài do bản thân tôi thực hiện Các số liệu

là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố

Tác giả

Hoàng Sơn

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ T 1 CHƯƠNG 1: T TỔNG QUAN TÀI LIỆU T 3

1.1 Định nghĩa VMNM.T 3

1.2 Giải phẫu mô học màng não tuỷ, mạch máu nuôi dưỡng và sự lưu

thông dịch não tuỷ.T 3

3.3.2 Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 2 với căn nguyên, lâm sàng, xét

nghiệm và kết quả điều trị.T 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 62 T

4.1 Các đặc điẻm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của

52 bệnh nhân VMNM được nghiên cứu.T 62

Bảng 3.9 Đối chiếu kết quả CCLVTSN bất thường lần 1 của 26 bệnh nhân

với ngày nhập việnUT 50

Bảng 3.14 Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 2 của 52 bệnh nhân với biểu hiện

lâm sàng lúc vào viện.UT 53

Bảng 3.15 Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 2 của 52 bệnh nhân với số ngày

có sốtUT 54

Bảng 3.16 Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 2 với kết quả tế bào và protein

DNT khi vào viện.UT 54

Bảng 3.17 Đối chiếu kết quả CCLVTSN lần 2 của 52 bệnh nhân với màu sắc,

đường DNT khi vào viện.UT 55

Bảng 3.18 Đối chiếu kết quả trên phim CCLVTSN lần 2 với Protein dịch não

tuỷ khi kết thúc điều trị kháng sinh.UT 56

5,39-41,44,45,47

1-4,6-38,42,43,46,48-99

Bệnh nhân 10 tuổi VMNM do Liên cầu

Biến chứng áp xe não thuỳ Trán phải

Biến chứng tràn dịch DMC

Không dẫn lưu

Ra viện: không có di chứng trên lâm sàng

BN 4 tháng VMNM do Tụ cầu

Biến chứng giãn não thất

Không đặt van não thất

Ra viện: không có di chứng trên lâm sàng

Hình 1: Trước khi được can thiệp phẫu thuật

BN 2 tháng VMNM do HIb

Hình 2: Sau khi được dẫn lưu não thất Tình trạnh xuất viện: có sụp mi mắt

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng não mủ (VMNM) là bệnh nhiễm trùng thần kinh hay găp ở trẻ em đặc biệt ở trẻ dưới 1 tuổi Bệnh có tính trên toàn cầu không chỉ ở các nước đang phát triển mà còn gặp ở các nước đã phát triển [3], [33], [42], [54], [66] Theo thống kê của Tổ chức Y Tế Thế Giới (1997) hàng năm có 426.000 trẻ dưới 5 tuổi mắc VMNM, trong đó có 85.000 trẻ tử vong [52] Vào đầu thập kỷ 90, theo thống kê ở Hoa Kỳ hàng năm có chừng 15.000 đến 20.000 trẻ em mắc bệnh VMNM [34] Ở Pháp số trẻ mắc bệnh từ 3000 đến 3500 mỗi năm [2] Trong những năm gần đây tần suất mắc bệnh tại các nước này cũng như ở các nước phát triển khác đang giảm dần do áp dụng vac xin phòng

Heamophilus Influenzae typ b (Hib) nhưng hầu như không thay đổi ở các

nước nghèo, đặc biệt ở châu Phi: đơn cử tại Nigeria trong hơn 4 tháng đầu năm 1996 đã có khoảng 14.000 trẻ mắc VMNM do não mô cầu [2]

Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ về tần suất mắc bệnh, tuy nhiên theo các nghiên cứu tại Viện Nhi Trung ương thì VMNM là bệnh đứng hàng thứ 3 trong các nhóm bệnh do Vi khuẩn [16] Chỉ tính riêng trong năm 1996 đã có

227 trẻ nhập Viện Nhi Trung ương vì VMNM [26] Tương tự ở khoa Nhi bệnh viện Trung ương Huế có 448 trẻ mắc bệnh VMNM trong 10 năm từ 1976-1985 [11] Tại bệnh viện Nhi Đồng I cũng đã tiếp nhận 110 trẻ bị VMNM từ tháng 6/1995 đến tháng 5/1997 [69]

VMNM là bệnh diễn biến nặng, có tỷ lệ tử vong cao và di chứng để lại rất nặng nề Hoa Kỳ là một nước đã phát triển nhưng tỷ lệ tử vong vẫn từ 5-20% vào những năm của thập kỷ 90 [39] Theo một nghiên cứu tại Bệnh viện Sainte-Justine(Montreal-Canada) trong 10 năm những năm 80 của Thế kỷ

trước thì tỷ lệ tử vong là 13% [70] Các nghiên cứu cũng cho thấy, ngoài các biến chứng xuất hiện sớm ngay sau giai đoạn toàn phát thì ở những trẻ được điều trị khỏi cũng xuất hiện các di chứng muộn như: điếc, liệt, chậm phát triển tinh thần vận động Ở Việt Nam, Trần Văn Luận tổng kết tại Viện Nhi Trung ương từ 1981 đến 1990 cho thấy tỷ lệ tử vong và di chứng tương ứng là 8,4%, 8,8% [16] Tỷ lệ này là 6% và 16% theo các nghiên cứu từ 1995 đến 1997 tại Viện Nhi Đồng 1 [69]

Những thành tựu của Y học Thế giới đã và đang được nghiên cứu áp dụng trong chẩn đoán và điều trị bệnh VMNM Trong những thập kỷ gần đây, trên Thế giới đã có nhiều nghiên cứu về VMNM ở trẻ em bằng chụp cắt lớp vi tính (CCLVT) và đã mang lại giá trị nhất định đặc biệt giúp phát hiện những hình ảnh bất thường của sọ - não, Từ đó có những khuyến cáo hợp lý về can thiệp ngoại khoa, góp phần giảm bớt tỷ lệ tử vong và di chứng, cũng như định hướng cho việc theo dõi các di chứng có thể xuất hiện sau này

Ở Việt Nam, máy CCLVT đã được ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị một số bệnh Tuy nhiên chưa có các nghiên cứu sâu CCLVT trong bệnh VMNM nói chung và VMNM ở trẻ em nói riêng [26]

Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả các hình ảnh bất thường của não- màng não trên phim CCLVTSN trong bệnh VMNM ở trẻ em

2 Đối chiếu các hình ảnh bất thường đó với diễn biến lâm sàng và căn nguyên gây bệnh VMNM ở trẻ em

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa VMNM

VMNM là tình trạng bệnh lý gây nên do các vi khuẩn (đôi khi có thể do

kí sinh trùng) có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não với bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là hội chứng nhiễm khuẩn cấp và hội chứng màng não Chẩn đoán xác định bệnh bắt buộc phải dựa vào kết quả chọc dò dịch não tuỷ: tìm được vi khuẩn (kí sinh trùng) qua soi và nuôi cấy hoặc tìm được kháng nguyên vi khuẩn đặc hiệu Trong trường hợp không xác định được vi khuẩn (kí sinh trùng) thì có thể dựa vào biến đổi của dịch não tuỷ về sinh hoá, tế bào

có xu hướng sinh mủ [2]

1.2 Giải phẫu mô học màng não tuỷ, mạch máu nuôi dưỡng và sự lưu thông dịch não tuỷ

1.2.1 Giải phẫu mô học màng não tuỷ

Não và tuỷ sống được bao bọc bởi 3 lớp màng, từ ngoài vào trong là: Màng cứng, màng nhện, màng mềm Những màng này có tác dụng nâng đỡ, nuôi dưỡng và bảo vệ cho não - tuỷ [4]

- Màng cứng: là một màng xơ gồm nhiều lớp sợi tạo keo và ít sợi chun

Ở não, màng cứng nằm sát với mặt trong xương sọ (trừ những nơi có xoang tĩnh mạch màng cứng đi giữa màng cứng và xương sọ) Ở tuỷ, màng cứng cách xương bởi một khoang ngoài màng cứng Giữa màng cứng và màng nhện là khoang dưới cứng

Mặt trong của màng não cứng có những vách đi vào trong ngăn cách các phần của não: liềm đại não ngăn cách 2 bán cầu đại não, lều tiểu não ngăn

cách đại não với tiểu não, liềm tiểu não ngăn cách 2 bán cầu tiểu não, hoành yên tạo thành mái hố tuyến yên Các xoang tĩnh mạch màng cứng đi giữa màng cứng và cốt mạc nội sọ hoặc đi trong màng cứng

Khoang ngoài màng cứng (ở tuỷ) ngăn cách giữa màng cứng và thành ống sống, trong có chứa mỡ và đám rối tĩnh mạch sống Màng tuỷ cứng không có những vách tiến vào trong và cũng không có xoang tĩnh mạch như màng não cứng

- Màng nhện: là màng liên kết không có mạch, chạy sát ngay dưới màng cứng Hai mặt của màng nhện được phủ bởi các tế bào trung-biểu mô Màng nhện nối với màng mềm bởi các dây xơ, giữa 2 màng có một khoang gọi là khoang dưới nhện chứa đầy DNT Khoang dưới nhện của não có những chỗ giãn rộng tạo nên các bể dưới nhện Khoang này thông với hệ thống não thất qua các lỗ giãn rộng, tạo nên các bể dưới nhện Khoang dưới nhện thông với hệ thống não thất qua các lỗ giữa và bên ở mái não thất 4, liên hệ với xoang tĩnh mạch màng cứng bằng các hạt màng nhện (hạt màng nhện là những mỏm của màng nhện lồi vào xoang màng cứng có tác dụng dẫn lưu DNT từ khoang dưới nhện về xoang tĩnh mạch)

- Màng mềm: là màng mô liên kết chứa nhiều mạch máu, nằm sát với

bề mặt của não và tuỷ sống Ở não, màng mềm lách cả vào các khe của bán cầu não, nó dày lên ở quanh các não thất và tạo nên các tấm mạch mạc và các đám rối mạch mạc

Màng mềm bao bọc lấy các mạch máu đi vào nuôi hệ thần kinh Trung ương Tuy vậy giữa màng mềm và thành mạch vẫn có một khoang hẹp quanh mạch gọi là khoang Virchow-Robin, khoang này thông với khoang dưới nhện chứa DNT Màng mềm tận hết khi các mạch máu chuyển thành mao mạch

Màng mềm có vai trò nuôi dưỡng các nơ ron của não và tuỷ sống, vì vậy còn gọi là màng nuôi

Giữa máu và mô thần kinh có một hàng rào chức năng, đó là hàng rào máu - não [4], [5]

Sơ đồ giải phẫu màng não

1.2.2 Sự sản xuất và lưu thông dịch não tuỷ

Ở não thất 3, não thất 4 và một số nơi của thành não thất bên có những đám rối màng mạch Chức năng chủ yếu của đám rối màng mạch là tạo ra DNT do các tế bào biểu mô của đám rối đảm nhiệm

Sự chuyển dịch DNT là do sự lay động của vi nhung mao và lông chuyển có ở mặt ngọn của những tế bào thần kinh đệm, tế bào thần kinh đệm lót mặt trong não thất và ống trung tâm

Màng mềm Màng nhện

Màng cứng

DNT chứa đầy trong các não thất, trong các ống nội tuỷ trung tâm và

lưu thông trong các khoảng gian bào của não và tuỷ sống, trong các khoang

dưới nhện, khoang Virchow-Robin [4]

DNT từ não thất bên qua lỗ Monro vào não thất 3, qua cống Sylvius

vào não thất 4, qua lỗ Magendie và lỗ Luschka đổ vào các xoang tĩnh mạch và

khoang dưới nhện của não và tuỷ sống Tái hấp thu DNT được thực hiện bởi

lông nhung màng nhện (tức các hạt Pacchioni) [4], [26]

Bảng dưới đây cho biết tính chất DNT bình thường:

Bảng 1.1 : Dịch não tuỷ bình thường ở trẻ em [2], [38], [47]

Tuổi Tính chất dịch não tuỷ

Sơ sinh Ngoài tuổi sơ sinh

Glucose > 60% glucose máu > 50% glucose máu

1.2.3 Mạch máu nuôi dưỡng não và màng não

- Động mạch: tưới máu não nhờ vào 2 nguồn động mạch: động mạch cảnh và động mạch sống nền Các nhánh của đông mạch cảnh trong (tách từ động mạch cảnh gốc) cấp máu cho hầu hết bề mặt bán cầu đại não (vỏ não): động mạch não trước cấp máu cho gần hết mặt trong bán cầu, động mạch não giữa cấp máu cho gần hết mặt ngoài bán cầu Hai động mạch này còn cấp máu cho phần mặt dưới bán cầu nằm trước rãnh bên và cho các nhánh xuyên vào trong bán cầu

Động mạch thân nền tách từ động mạch gai sống trước, phân nhánh tưới máu vùng thân não hố sau và phân ra động mạch não sau

- Tĩnh mạch của não và các xoang màng cứng:

Các tĩnh mạch của não bao gồm các tĩnh mạch của đại não, các tĩnh mạch của tiểu não và các tĩnh mạch của thân não Chúng xuyên qua màng nhện và lớp trong của màng cứng để đổ vào các xoang tĩnh mạch sọ hay đổ vào các xoang tĩnh mạch màng cứng Máu từ trong các xoang cuối cùng đều

và kỹ sư người Anh G.M.Hounsfield phát minh năm 1971

Ngày 1/10/1971 Hounsfield và Ambrose cho ra đời chiếc máy CCLVT đầu tiên, thời gian chụp cho một quang ảnh lúc này phải mất 2 ngày Năm

1974 Ledley (Mỹ) hoàn thành chiếc máy CCLVT toàn thân đầu tiên, thời gian

để có một quang ảnh phải mất vài phút Năm 1977 máy CCLVT, thời gian một quang ảnh chỉ còn mất 20 giây (máy CCLVT thế hệ thứ nhất ) Các tiến

bộ nhanh chóng của kỹ thuật, các máy thế hệ sau ra đời thì thời gian tạo một quang ảnh ngày càng rút ngắn đáng kể Ngày nay với máy hiện đại thời gian tạo một quang ảnh chỉ mất 1 giây và với máy tối tân chỉ mất 1/10 đến 1/30 giây

Từ khi máy CCLVT ra đời đến nay đã trải qua 5 thế hệ và hiện nay với máy chụp Cine-Scanner là loại hình máy chụp với kỹ thuật tiến bộ vượt bậc: tất cả các bộ phận đều đứng yên trừ bộ phận di chuyển bệnh nhân và có thể tạo được từ 10-30 quang ảnh trong 1 giây [12], [13]

1.3.1.2 Chụp CLVT có sử dụng chất cản quang

Trong CCLVT nhiều khi phải dùng chất cản quang Mục đích của việc

sử dụng chất cản quang là dễ dàng phát hiện những cấu trúc khác nhau mà với CCLVT thông thường khó phát hiện Có 2 hình thức đưa chất cản quang vào

cơ thể: đưa vào khoang tự nhiên (ống tiêu hoá, khoang dưới nhện…) và trong lòng mạch

Chất cản quang cần có những điều kiện nhất định sau:

- Dung dịch cản quang phải có độ cản quang ổn định, chất cản quang phải được hoà tan đều trong dung dịch, không có hiện tượng kết tủa

- Dung dịch cản quang phải có áp lực thẩm thấu cân bằng với cơ thể (330mosmol/l) để tránh hiện tượng cô đặc hoặc hoà loãng thuốc cản quang do trao đổi với dịch cơ thể

- Độ cản quang của dung dịch không được cao quá để tránh hình thành các nhiễu ảnh nhân tạo

Dung dịch thuốc cản quang có thể dùng với liều lượng 1-2ml/kg cân nặng loại thuốc chứa từ 30-38% iốt Hiện nay đang sử dụng 2 nhóm lớn các chất tương phản: dạng ion hoá và không ion hoá [12], [13]

1.3.2 Sơ lược máy chụp cộng hưởng từ (MRI)

Phương pháp chụp MRI ra đời vào những năm 1980, cũng như CCLVT, MRI ngày càng được áp dụng rộng rãi trên thế giới cũng như ở Việt Nam Hình ảnh thu được từ máy MRI có độ phân giải cao hơn các phương pháp chụp khác

Nguyên lý cơ sở để tạo ảnh của máy MRI có thể tóm tắt như sau: nguyên

tử Hydro có rất nhiều trong các mô ở cơ thể con người, hạt nhân của nguyên

tử Hydro chỉ có một proton Khi những proton của những nguyên tử Hydro của các mô được đặt trong một từ trường có cường độ lớn và được cung cấp năng lượng dưới dạng những sóng có tần số radio thì khi ngừng cung cấp những sóng đó, hệ thống sẽ hồi trả lại năng lượng và các proton sẽ phát ra tín hiệu Các tín hiệu này sẽ được bộ phận tinh vi trong máy và máy vi tính xử lý

để biến thành hình ảnh [12], [13]

1.3.3 Một vài đặc điểm CCLVT và MRI trong chẩn đoán hình ảnh

Với sự phát triển của kỹ thuật CCLVT vào những năm 1970 và MRI vào những năm 1980, vai trò của phương pháp hiện hình trong chẩn đoán hình ảnh các bệnh thần kinh đã được nâng cao đáng kể

Nhìn chung MRI có độ phân giải cao hơn CCLVT trong việc đánh giá hầu hết các thương tổn xảy ra ở nhu mô não và tuỷ sống, tuy nhiên CCLVT

có độ nhạy hơn MRI để nhìn thấy các chi tiết xương và xuất huyết não (ở nhu

mô hay khoang dưới nhện) [12], [13], [25]

1.3.4 Đặc điểm một vài hình ảnh bất thường trên phim CCLVTSN trong bệnh VMNM ở trẻ em

- Phù não: Giảm tỷ trọng nhu mô não quanh vùng tổn thương, các não thất có thể xẹp do chèn ép

- Áp xe não

+ Giai đoạn trước hoá mủ: có dấu hiệu khối choán chỗ nhưng không xác định được giới hạn của tổn thương, chỉ có thể thấy quầng phù não nhất là trung tâm phù não nằm tại vùng chất trắng Cấu trúc đường giữa bịđẩy lệch sang phía đối diện với bên có tổn thương Não thất có thể bị đè ép ở nhiều mức độ khác nhau tuỳ thuộc vào hiện tượng phù não

+ Giai đoạn ổ áp xe: vùng tỷ trọng hỗn hợp, chủ yếu là giảm ở trung tâm

và viền tăng nhẹ tỷ trọng, thuốc cản quang ngấm theo kiểu dạng vòng xung quanh có phù não rộng và dấu hiệu choán chỗ bán cầu

+ Giai đoạn ổ áp xe tiến triển tốt: giảm hiệu ứng choán chỗ, tổn thương thu hẹp, kiểu ngấm thuốc từ dạng vòng sang dạng nốt có thể tồn tại hàng tháng sau điều trị Ở giai đoạn muộn hơn ổ áp xe có thể trở thành một ổ giảm

- Giãn não thất: trên phim CCLVT cho thấy các não thất giãn ra

- Ổ nhồi máu não: biểu hiện bằng vùng giảm tỷ trọng thuộc vùng tưới máu của mạch máu [12], [13]

đó Việt nam không phải là ngoại lệ

Trước những năm 70 của thế kỷ trước, VMNM thường rộ lên vào mùa đông - xuân thành các vụ dịch đặc biệt do não mô cầu Ngày nay đã có những thay đổi về mùa mắc bệnh (trừ khu vực Châu phi), bệnh thường xảy ra quanh năm tuy nhiên có nhiều hơn chút ít ở mùa đông – xuân, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê [2]

Về tuổi mắc bệnh VMNM, các tác giả trong và ngoài nước đều nhận thấy 70-80% trẻ dưới 5 tuổi [18], [17], [29], [56] Theo Phạm Nhật AN- Ninh Thị Ứng thì tỷ lệ VMNM ở trẻ em từ 60-80% trong đó tập trung chủ yếu trẻ dưới 3 tuổi, đặc biệt trẻ dưới 1 tuổi [2]

1.4.1 Tình hình VMNM trên thế giới:

Người ta khó có thể thống kê được một cách toàn diện về dịch tễ của VMNM Tổ chức Y Tế Thế gới đã đánh giá có 426.000 trẻ dưới 5 tuổi bị mắc VMNM một năm và tử vong là 85.000 trẻ Không những thế nhiều khi VMNM còn gây ra những vụ dịch lớn nguy hiểm, như vụ dịch gây ra do não mô cầu ở Trung phi làm 200.000 trẻ bị mắc bệnh và 25.000 trẻ bị tử vong [52]

Hoa Kỳ là một quốc gia phát triển nhất Thế giới, đã áp dụng nhiều thành tựu khoa học kỹ thuật trong Y học, tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh VMNM vẫn từ 3-5 trên 100.000 dân mỗi năm và có đến trên 2000 ngưòi chết vì bệnh này mỗi năm [24] Nhờ có nhiều phương pháp mới được áp dụng trong chẩn đoán

và điều trị vì vậy tỷ lệ tử vong cũng giảm đáng kể, từ 34% vào năm 1976 xuống còn 15% vào năm 1983 [51] Đối với riêng trẻ em trong những năm

1990, hàng năm có chừng 15000-20000 trẻ bị mắc và tỷ lệ tử vong từ 5-20 % [2] [39] Riêng tại New York tỷ lệ trẻ em mắc bệnh này là 0.3/100.000 dân [43] Tại Pháp, một thống kê vào năm 1993 tỷ lệ mắc VMNM là 2,2/100.000 dân Nhìn chung vào những năm 1990, ở Pháp hàng năm có từ 3000-5000 trẻ

em mắc VMNM trong đó tỷ lệ di chứng là 20% và tử vong là 5% [68] Theo một số tác giả nghiên cứu tại Bệnh viện Édouard- Herriot (Lyon) có 35 trưòng hợp trẻ em bị VMNM, tỷ lệ tử vong là 24%, tỷ lệ di chứng 30-50% và có tới 60% là trẻ dưới 28 ngày với tần suất 0,25 – 0,3/1000 trẻ sống và tỷ lệ này không thay đổi từ 25 năm qua, chỉ có tỷ lệ tử vong là giảm từ 43% (1976) xuống còn 24% (2000) [71]

Theo điều tra tại Thuỵ điển, nếu chỉ tính riêng trẻ sơ sinh thì tỷ lệ mắc VMNM là 2,8/100.000 dân [58] Tại Anh, theo Allan R.Tunkel tỷ lệ mắc VMNM ở trẻ em là 5/100.000 dân [59]

Những con số nêu trên cho chúng ta thấy VMNM ở trẻ em không phải hiếm gặp ở các nước phát triển mà với những thành tựu của Y học trên Thế giới thường được áp dụng đầu tiên

VMNM hiện nay vẫn còn là gánh nặng đối với các nước đang phát triển (trong đó có Việt nam) và đặc biệt ở các nước kém phát triển (như Châu phi)

vì điều kiện kinh tế còn nghèo nàn, thành tựu Y học chậm được ứng dụng

Ta sẽ thấy điều này qua một vài con số: tại Braxin, trong giai đoạn

1973-1982 tỷ lệ mắc VMNM là 45,8/100.000 dân và tỷ lệ tử vong 33% Tại Gioacdani tỷ lệ mắc của trẻ sơ sinh là 1,1/1000 trẻ mới sinh [62] Theo Allan R.Tunkel: ở Mexico tỷ lệ trẻ em mắc bệnh là 7,3/100.000 dân, tại Dakar (Thủ

đô Bangdalet, một nước nghèo) tỷ lệ trung bình mới mắc là 50/100.000 dân trong đó khoảng 1/250 trẻ mắc ở độ dưới 5 tuổi và tỷ lệ tử vong 50% [59] Tính riêng ở Nigeria trong hơn 4 tháng đầu năm 1996 đã có khoảng 14.000 trẻ mắc bệnh VMNM do não mô cầu [2]

1.4.2 Tình hình VMNM tại Việt Nam

Việt nam là một nước đang phát triển vì vậy cũng như các nước đang phát triển khác tình hình mắc bệnh VMNM vẫn còn cao Mặc dù những thành tựu của Y học đã được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị nhưng tỷ lệ tử vong và di chứng để lại với những trẻ sống sót thật là điều đáng bàn

Thật vậy, VMNM là một bệnh mà đối với các Bác sĩ Nhi khoa đều phải quan tâm vì những đặc trưng của bệnh: tuổi mắc bệnh, tính cấp tính, điều trị không phải là vấn đề đơn giản, tỷ lệ tử vong cao, di chứng nặng nề về tinh thần vận động đối với số đông trẻ sống sau điều trị (là gánh nặng đối với gia đình và xã hội)…Chính vì những lý do đó mà VMNM là một bệnh mà từ trước cho đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu ở nhiều cơ sở điều trị khác nhau (Chủ yếu các Bệnh viện nhi khoa) nhằm đánh giá mức độ nguy hiểm của bệnh với cộng đồng đặc biệt đối với trẻ em

Tuy nhiên ở Việt nam cũng như trên Thế giới chưa có thống kê đầy đủ

về tần suất mắc bệnh, nhưng các tác giả đều nhận thấy VMNM là một trong những bệnh nhiễm khuẩn hay gặp ở trẻ em [2]

Bệnh viện Nhi Trung ương là một cơ sở điều trị bệnh trẻ em lớn nhất tại Miền bắc,chính vì lẽ đó mà từ trước đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu về

bệnh VMNM: trong giai đoạn từ 1983-1992 có 1958 trẻ bị VMNM, đứng hàng thứ 6 trong số các bệnh phải nhập viện, tỷ lệ tử vong là 10,8%, tỷ lệ di chứng là 10,8% [22] Trong năm 1984 có 52 trường hợp VMNM nhập viện tại khoa lây VNTƯ, tỷ lệ tử vong là 23% và di chứng là 31% [15] Theo Phạm Thị Sửu - Bùi Vũ Huy từ năm 1991-1995 số trẻ mắc VMNM đứng hàng thứ 3 trong số các bệnh truyền nhiễm vào điều trị tại khoa lây, với tỷ lệ mắc và tử vong hầu như không thay đổi so với nghiên cứu từ 1981-1990 của tác giả Trần Văn Luận [19], [16]

Bệnh viện Nhi Đồng 2 (Thành phố Hồ Chí Minh) trong 3 năm

1988-1990 đã nhận và điều trị 603 ca VMNM Từ tháng 1/2000 đến tháng 5/2002,

có 256 ca được chẩn đoán VMNM và tỷ lệ tử vong là 4,8%, tỷ lệ di chứng 19% [27] Tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1 từ tháng 6/1995 – tháng 5/1997 cũng đã tiếp nhận và điều trị 110 ca VMNM với tỷ lệ tử vong là 6%, tỷ lệ di chứng 16% [69]

Theo các số liệu nghiên cứu tại khu vực Miền trung: Bệnh Viện Trung ương Huế trong 10 năm (1975-1985) có 448 trẻ mắc VMNM, tỷ lệ tử vong 17% Từ năm 1989- 1993 có 239 trường hợp VMNM chiếm tỷ lệ 0,8% so với

số bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ tử vong là 15,9% và di chứng là 9,6% [3] Tại khoa nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định, từ năm 1992-1996 có 185 trẻ mắc bệnh VMNM chiếm 0,9% số bệnh nhân vào viện, tỷ lệ tử vong là 8,6%

và di chứng là 11,9% [6]

Qua những số liệu thống kê kể trên cho thấy: ở Việt nam VMNM vẫn là một bệnh phổ biến, là nguyên nhân gây tử vong và di chứng để lại còn cao

Một số tác giả phân vi khuẩn gây bệnh theo lứa tuổi của bệnh nhân: ở lứa tuổi sơ sinh, vi trùng gây VMNM thường liên quan đến các loại vi trùng

bình thường của âm đạo người mẹ (như: liên cầu nhóm B, E.coli, Listeria monocytogenes…) Trẻ nhũ nhi từ trên 3 tháng đến 2 tuổi theo thứ tự là H.i.b,

não mô cầu, phế cầu Ở lứa tuổi đến trường và thiếu niên thì vi khuẩn hay gặp

là phế cầu và não mô cầu Ngoài ra ở trẻ bị VMNM thứ phát (do chấn thương, sau viêm nhiễm đường tai mũi họng), hay gặp vi khuẩn tụ cầu và liên cầu [2], [21], [54]

Các nghiên cứu về vi khuẩn gây bệnh VMNM trên thế giới và Việt Nam cho thấy:

Ba vi khuẩn là Hib, phế cầu, não mô cầu (chiếm xấp xỉ 75-80% các ca

bệnh VMNM) luôn đại diện cho nguyên nhân gây bệnh VMNM chung cho các nước trên thế giới trong những thập kỷ gần đây, nhưng tỷ lệ do mỗi vi sinh vật gây ra thì thay đổi tuỳ theo vùng địa lý [21], [24], [20], [30], [33], [50] Tuy nhiên từ khi một số nước (chủ yếu các nước đã phát triển và hiện nay có Việt Nam) có đưa vào tiêm chủng một số loại văc xin đặc biệt văc xin

tiếp hợp Hib thì đã có sự thay đổi đáng kể về tần suất mắc bệnh VMNM do Hib [24] Tuy nhiên tỷ lệ này hầu như vẫn không thay đổi ở các nước đang

phát triển

1.5 Sinh lý bệnh của bệnh VMNM

Sinh lý bệnh trong VMNM rất phức tạp bởi vì một khi vi khuẩn muốn xâm nhập và nhân lên trong khoang màng nhện thì nó phải trải qua quá trình chống lại sức đề kháng của cơ thể (trong đa số các trường hợp).Vi khuẩn gây bệnh có thể xâm nhập vào màng não bằng 3 con đường chính : đường máu, đường bạch huyết, đường kế cận Nếu như vi khuẩn xâm nhập vào màng não bằng đường máu và bạch huyết thì gây VMNM tiên phát hoặc qua đường kế cận (các ổ viêm: tai giữa, xương chũm, xoang…hoặc vi khuẩn sẵn có trong cơ thể gặp điều kiện thuận lợi: chấn thương, dị tật, tai biến mạch não…) thì gây VMNM thứ phát [2], [21]

Ở trẻ em, đa số khởi đầu vi khuẩn thường xâm nhập qua niêm mạc mũi, họng, thanh quản hoặc phế quản Ở đó tuỳ theo phản ứng của cơ thể vi khuẩn

có thể chỉ gây bệnh tại chỗ hoặc lọt vào hệ thống máu hay bạch huyết và qua hàng rào máu - não xâm nhập vào khoang dưới nhện Các bước sinh bệnh này gồm: (1) định cư tập đoàn tai mũi- họng, (2) xâm lấn tế bào biểu mô mũi-

họng, (3) xâm nhập vào máu, (4) vượt qua hàng rào máu- não và nhân lên trong khoang dưới nhện [2], [24]

Trên bề mặt của các vi khuẩn gây bệnh thường có các sợi fimbriae (pili) giúp cho vi khuẩn tăng khả năng bám dính vào niêm mạc hầu họng, các thụ thể đặc biệt Cơ thể ký chủ phản ứng bằng cách tiết ra IgA (kháng thể bề mặt), tăng rung động của các thể lông Tuy nhiên, vi khuẩn gây bệnh có thể tiết ra các IgA protease để phá vỡ IgA và đều làm thương tổn các tế bào biểu mô có lông rung khiến ứ thể lông và dính chọn lọc vào các tế bào biểu mô không có lông rung [21], [24]

Khi đã xâm nhập vào tế bào biểu mô mũi - họng vi khuẩn sẽ được chuyên chở qua tế bào rồi xâm nhập vào dòng máu bằng cách phá vỡ các mối nối nhỏ liên tế bào nội mạc mạch máu Trong lòng mạch, vi khuẩn lại phải vượt qua các cơ chế đề kháng của cơ thể để tồn tại: nhờ vào sự hiện diện của polysaccharid ở vỏ bao vi khuẩn (đa số các vi khuẩn gây bệnh VMNM đều có vỏ) thì vi khuẩn mới có thể ức chế được hiện tượng thực bào của các đại thực bào cũng như hoạt tính diệt trùng của hệ thống bổ thể [24]

Sau khi đã vượt qua đề kháng của cơ thể tại mạch máu, vi khuẩn sẽ xâm nhập vượt qua hàng rào máu - não có thể từ xoang tĩnh mạch màng cứng hoặc một viêm khu trú vô khuẩn không đặc trưng sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc xâm nhập vào vị trí này trong CNS (Hệ thống thần kinh trung ương)

Từ đó vi khuẩn sẽ tiết ra các Lipopolysaccharide (nội độc tố) và chất này gây tăng sản xuất các cytokine viêm (Interleukin-1, yếu tố hoại tử u- TNF) Vai trò các cytokine là sẽ tác động hiệp đồng làm gia tăng tính thẩm thấu của hàng rào máu - não [24]

Một khi vi khuẩn đã qua được hàng rào máu - não vào khoang dưới nhện thì cơ thể không còn đủ khả năng ức chế sự nhiễm trùng Trong môi trường DNT vi khuẩn dễ dàng phát triển do cơ chế bảo vệ, miễn dịch ở đây rất yếu nhất là cơ chế phụ thuộc globulin miễn dịch (Immunglobulin, Ig) và hoạt tính

bổ thể Do vi khuẩn sử dụng đường qua chuyển hoá yếm khí vì vậy đường DNT giảm mạnh và làm tăng A.lactic gây toan hoá Mặt khác protein DNT thường tăng cao trong hầu hết các trường hợp là do sự phá vỡ hàng rào máu - não, phát sinh protein do bạch cầu hoặc các vi sinh vật trong vùng dưới màng nhện Đồng thời vi khuẩn tiết ra độc tố gây ra phản ứng viêm dị ứng (kéo theo bạch cầu, bổ thể, kháng thể…vào DNT) và tình trạng nhiễm độc Quá trình viêm nhiễm này cũng gây nên một số rối loạn: tăng bài tiết DNT, rối loạn bài tiết ADH làm cản trở hấp thu DNT (qua các hạt Pachioni) hoặc gây nên hội chứng SIAD Một số vi khuẩn còn có thể xâm nhập vào tổ chức não gây viêm nhiễm phù nề não kéo theo các biểu hiện lâm sàng năng nề [2], [21], [24]

Vi khuẩn gây bệnh

Niêm mạc hô hấp Gây viêm tại chỗ

Nhiễm khuẩn máu Vào máu(Bacteremia) Không gây bệnh

(Sepsis)

nhiễm khuẩn kế cận (khoang dưới nhện)

Các biểu hiện lâm sàng

Sơ đồ 2 Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của VMNM [2]

1.6 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị VMNM ở trẻ em

1.6.1 Đặc điểm lâm sàng:

Các triệu chứng lâm sàng của VMNM rất đa dạng và tuỳ thuộc vào lứa tuổi, căn nguyên gây bệnh, thời gian nhập viện, phản ứng của từng cơ thể [21], [24] Tuy nhiên ở trẻ em, triệu chứng lâm sàng điển hình thường trải qua

2 giai đoạn: khởi phát và toàn phát

1.6.1.1 Giai đoạn khởi phát: thường khởi đầu bằng triêu chứng sốt nhẹ

hoặc vừa, có thể viêm long đường hô hấp trên, rối loạn tiêu hoá (buồn nôn, nôn ỉa lỏng, táo bón…) Các triệu chứng màng não thực thể thường không rõ Giai đoạn khởi phát thường diễn biến từ vài giờ đến 1, 2 ngày đầu đôi khi không có giai đoạn khởi phát [2]

1.6.1.2 Giai đoạn toàn phát: biểu hiện bằng 2 hội chứng chính: hội

chứng nhiễm khuẩn cấp và hội chứng màng não

a) Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính:

- Tuỳ theo căn nguyên gây bệnh mà có những dấu hiệu khác: các ổ nhiễm khuẩn cấp hoặc mạn tính khu trú ở tai mũi họng hay đường hô hấp, mụn phỏng dạng Herpes, ban xuất huyết hoại tử hình sao, mụn mủ vùng đầu- mặt…[2]

b) Hội chứng màng não : Đối với trẻ trên 4 tuổi thì các triệu chứng

tương đối rõ ràng, tuy nhiên ở trẻ nhỏ hơn hay sơ sinh thường biểu hiện kín đáo

- Triệu chứng cơ năng: cổ điển là tam chứng màng não:

+ Đau đầu: thường đau liên tục, cả 2 bên, không đáp ứng với thuốc giảm đau Tuy nhiên ở trẻ nhỏ sẽ biểu hiện: kích thích, quấy khóc hay li bì, rên rỉ,

bỏ bú…Kèm theo đau đầu trẻ thường có biểu hiện sợ ánh sáng, nằm theo tư thế cò súng

+ Nôn: nôn tự nhiên không liên quan đến bữa ăn, nôn vọt

+ Táo bón: thường gặp ở trẻ lớn còn ở trẻ nhỏ hay gặp ỉa lỏng

- Triệu chứng thực thể: hay gặp các dấu hiệu: cứng gáy (+), kernig (+), Brudzinski (+), vạch màng não (+), tăng cảm giác đau Ở trẻ nhỏ và sơ sinh thì dấu hiệu cổ cứng có thể được thay bằng dấu hiệu cổ mềm và thường có thóp phồng [2]

c) Biểu hiện của não:

- Co giật: thưòng co giật toàn thân nhưng cũng có thể co giật cục bộ

- Rối loạn tri giác: hay gặp tình trạng lơ mơ, li bì Trường hợp nặng hơn

có thể gặp hôn mê ở các mức độ khác nhau Biểu hiện liệt thần kinh khu trú: liệt mặt, liệt cơ vận nhãn, liệt nửa người…cũng có thể gặp [2]

1.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng

1.6.2.1 Xét nghiệm DNT: là xét nghiệm quan trọng nhất nó có tính

quyết định cho chẩn đoán xác định VMNM [2] Khi triệu chứng lâm sàng đã nghĩ tới hoặc nghi ngờ thì cần chỉ định chọc dò tuỷ sống để khảo sát DNT Tuy nhiên cần phải chống chỉ định tuyệt đối chọc dò tuỷ sống trong những trường hợp sau:

- Có biểu hiện tăng áp lực nội sọ nặng nề đe doạ tụt kẹt (chủ yếu thuỳ thái dương và hạnh nhân tiểu não) gây tử vong

- Nhiễm trùng vùng da nơi chọc dò

Chống chỉ định tương đối khi trẻ có biểu hiện: suy tim, suy hô hấp hay shock nhiễm khuẩn Trong những trường hợp này cần hồi sức cho ổn định sau

đó mới tiến hành chọc dò tuỷ sống [2], [21]

DNT cần được khảo sát về: áp lực, màu sắc, vi khuẩn, tế bào và sinh hoá Trong trường hợp điển hình DNT sẽ có biến đổi sau:

- Áp lực: áp lực khi nằm thường tăng nhẹ 200-300mmHB 2 BO, có thể

400 -600mmHB 2 BO nếu có phù não hay áp - xe đi kèm (bình thường ở trẻ nhỏ là

50 - 100mmHB 2 BO, trẻ lớn 100 - 200mmHB 2 BO) [21]

- Màu sắc: thường vẩn đục ở các mức độ khác nhau: như nước dừa non, nước vo gạo, hay đục như mủ [2]

- Vi khuẩn: làm cả soi và cấy tìm vi khuẩn

+ Soi tìm vi khuẩn: có thể thấy được vi khuẩn hay không còn phụ thuộc vào số lượng vi khuẩn Người ta thấy rằng số lượng vi khuẩn lên đến 10P

5

/ml thì có thể (+) trong 97% các trường hợp Tuy nhiên tỷ lệ nhuộm soi (+) còn phụ thuộc vào loại vi trùng, điều trị kháng sinh trước đó…[21]

+ Cấy tìm vi khuẩn: cấy tìm vi khuẩn có thể (+) từ 70-80% các trường hợp Với kết quả này có thể tiến hành làm kháng sinh đồ, đo nồng độ tối thiểu diệt trùng (Minimal Bactericidal Concentration) và đo nồng độ tối thiểu ngăn cản vi khuẩn (Minimal Inhibitory Concentration) [21]

Ngoài phương pháp soi và cấy tìm vi khuẩn, gần đây người ta còn áp dụng các phương pháp: điện di miễn dịch nghịch chiều để xác định VMNM

do HI, phế cầu, não mô cầu trong vòng vài giờ Phương pháp ngưng kết với

latex giúp phát hiện kháng nguyên polyssaccharid trong Hib, phế cầu, não mô

cầu, liên cầu nhóm B Hiện nay có phương pháp khuyếch đại DNA (PCR) để giúp chẩn đoán khi các xét nghiệm trên (-) [21]

- Tế bào: thường tăng cao có thể lên đến hàng nghìn/mmP

3

, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính hoặc bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá mủ [2]

- Protein: tăng cao, được coi là tăng khi: ≥ 1,2g/l ở trẻ sơ sinh và ≥ 0,45g/l

ở trẻ trên 1 tháng Trong những trường hợp do phế cầu thì protein thường tăng rất cao [2], [24]

- Glucse: đa số các trường hợp giảm nhiều có khi chỉ còn vết

- Muối (Clo): bình thưòng hay giảm nhẹ [2]

1.6.2.2 Các xét nghiệm khác

- Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ BCĐNTT tăng cao Tốc độ máu lắng tăng cao Thường có thiếu máu ở trẻ nhỏ

- Điện giải đồ: do rối loạn bài tiết ADH nên có thể rối loạn

- Cấy máu: có thể giúp tìm được vi khuẩn trong giai đoạn đầu

- Siêu âm qua thóp hoặc CCLVT: xác định biến chứng như: tụ máu tụ dịch DMC, não úng thuỷ, áp xe não [2]

1.6.3 Điều trị VMNM

1.6.3.1 Liệu pháp kháng sinh: trên bệnh nhân nghi ngờ hay đã chẩn

đoán VMNM thì việc sử dụng kháng sinh là không thể trì hoãn vì nếu điều trị chậm sẽ làm gia tăng tỷ lệ di chứng và tử vong

- Khi chưa có kết quả kháng sinh đồ: liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm

có thể dựa vào lứa tuổi mắc bệnh hoặc dựa vào định hướng vi khuẩn gây bệnh

+ Đối với trẻ ≤ 3 tháng tuổi: vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là trực khuẩn

đường ruột, liên cầu nhóm B, listeria monocytogenes Vì vậy kháng sinh có

thể dùng: Cefotaxim (hay Ceftiaxon) đơn thuần hoặc phối hợp với Gentamicin (hay Amikacin); Ampicilin + Cefotaxim; Amoxicilin đơn thuần; Amoxicilin + Gentamicin (hay Amikacin)

+ Đối với trẻ trên 3 tháng tuổi: vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là: Hib, phế

cầu, não mô cầu Do đó kháng sinh có thể áp dụng: Ampicilin (hay Amoxicilin) + Chloramphenicol; hoặc cefotaxim (hay ceftiaxon) đơn thuần; Hoặc cefotaxim (hay ceftiaxon) + Vancomycin; hoặc amoxicilin đơn thuần

- Khi đã có kết quả kháng sinh đồ: có nghĩa đã xác định được vi khuẩn

và kháng sinh nhạy cảm thì bắt buộc phải chuyển sang dùng theo kháng sinh đồ

- Thời gian dùng kháng sinh tuỳ thuộc vào vi khuẩn gây bệnh:

+ Não mô cầu: thời gian dùng kháng sinh là 7 ngày

+ Hib: thời gian dùng kháng sinh là 7-10 ngày

+ Phế cầu: thời gian 10-14 ngày là được khuyên dùng

+ Listeria monocytogenes, liên cầu nhóm B, các trực khuẩn gram (-)

khác thì thời gian khuyên dùng kháng sinh 14 - 21 ngày

- Đường dùng kháng sinh bắt buộc theo đường tĩnh mạch và thường chia liều trong ngày để đảm bảo nồng độ thuốc đủ ổn định ngấm vào được màng não

- Trong thời gian điều trị nên kiểm tra DNT nhằm khảo sát sự đáp ứng của vi khuẩn với kháng sinh và cũng là tiêu chuẩn để ngừng kháng sinh [2], [21], [24], [35], [37], [49] [58]

- Chống viêm, hạn chế biến chứng: dùng dexamethazon trong 3-4 ngày đầu

- Chống co giật: dùng seduxen để cắt cơn giật và phenobacbital để phòng cơn giật

- Các biện pháp điều trị khác tuỳ thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân: hồi sức hô hấp (nếu suy hô hấp), khôi phục tuần hoàn (nếu suy tuần hoàn), bồi phụ nước và điện giải (nếu có rối loạn nước, điện giải), hạ sốt, đảm bảo dinh dưỡng đày đủ…

- Chỉ định can thiệp ngoại khoa nếu cần thiết, như: tràn mủ, tràn dịch DMC; Áp xe não; Não úng thuỷ…[2], [44] [62]

1.7 Biến chứng trong VMNM [21] [24] [67]

1.7.1 Biến chứng sớm: là những biến chứng có liên hệ với viêm nhiễm rải

rác thứ phát ở từng bộ phận Hay gặp: nhiễm khuẩn máu, viêm khớp mủ, viêm khớp phản ứng, viêm màng ngoài tim [67]

1.7.2 Biến chứng trong giai đoạn toàn phát: có thể gặp:

- Co giật kéo dài: Thường gặp ở trẻ có tình trạng phù não, tụ dịch nội

sọ, tổn thương thần kinh thực vật Vi khuẩn hay gây nên tình trạng này là phế cầu

- Hội chứng giảm tiết hoc - mon chống bài niệu (ADH) [24], [21]

1.7.3 Biến chứng và di chứng thần kinh

- Tràn dịch, tràn mủ DMC: trẻ thường có sốt kéo dài, nôn, vòng đầu to nhanh, phân ly đạm-tế bào

- Xuất huyết dưới màng cứng: đó là biến chứng kinh điển do phế cầu ở trẻ bú mẹ, hay gặp trong tuần đầu tiên

- Tích mủ và áp xe não: do vi khuẩn lan toả theo đường máu, hay từ các xoang bị viêm

- Giảm thính lực, liệt dây III dây IV, rối loạn thị giác

- Giảm vận động, chậm tâm lý vận động, động kinh, não úng thuỷ [21], [67]

1.8 Các nghiên cứu trên thế giới về chụp cắt lớp vi tính trong VMNM ở trẻ em

Từ khi máy CCLVT ra đời cho đến nay nó đã giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán, góp một phần nào đó cho điều trị bệnh nói chung và các bệnh sọ não nói riêng trong đó có VMNM Từ cuối những năm 70 của thế kỷ trước đã

có những nghiên cứu tìm hiểu giá trị của phương pháp CLVVT đối với bệnh VMNM ở trẻ em và trong mỗi nghiên cứu đều có nhận xét nhất định về phương pháp này

Một số tác giả cho rằng CCLVT và cộng hưởng từ có vai trò không lớn trong chẩn đoán VMNM chưa có biến chứng [24], [40], [48] Tuy nhiên tác giả Robert H A Haslam nhận thấy rằng khi màng não bị viêm có thể thấy sự ngấm thuốc lan toả của các cuộn não (mặt lồi của não) hoặc sàn não khi CCLVT có cản quang [40] Tác giả này khi nghiên cứu về những nguyên nhân cấp tính gây tử vong trong VMNM thấy rằng thoát vị não là một trong những nguyên nhân hay gặp mà nó là hậu quả của phù não nặng hoặc tràn dịch não Từ đó tác giả chỉ ra rằng dùng phương pháp CCLVT trong một số trường hợp nghĩ đến hay nghi ngờ VMNM trên lâm sàng trước khi chọc dò tuỷ sống là rất có giá trị khi trẻ có các triệu chứng như: tăng áp lực nội sọ, phù đáy mắt hay co giật kéo dài do đó có thể loại bỏ được tử vong do chọc dò tuỷ