ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử cơ tim do hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim mà nguyên nhân chủ yếu do mảng xơ vữa và huyết khối xuất phát từ mảng xơ vữa đó gây bít tắc lòng động mạch vành [15], [24]. Nhồi máu cơ tim cấp là một cấp cứu nội khoa, có bệnh cảnh lâm sàng rất nặng, nhiều biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao. Ở M ỹ, theo ước tính của Hội tim mạch Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 1,1 triệu người bị NMCT, tỷ lệ tử vong do NMCT khoảng 40% [22]. Ở Việt Nam, theo thống kê của Tổng hội Y dược học năm 2001 cho thấy tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh tim nói chung là 7,7%, trong đó 1,02% chết vì NMCT [8]. Về điều trị, với mục đích tái lập tưới máu cơ tim càng sớm càng tốt, can thiệp động mạch vành qua da là phươ ng pháp điều trị được lựa chọn với ưu thế hơn phương pháp điều trị nội khoa đơn thuần hoặc điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết với tỷ lệ thành công của việc khôi phục dòng chảy, tỷ lệ nhồi máu tái phát thấp hơn, tỷ lệ biến chứng chảy máu cũng như tỷ lệ tử vong đều thấ p hơn [9], [15], [39], [43]. Sau NMCT cấp, dù kết quả can thiệp ĐMV qua da thành công, quá trình tái cấu trúc thất trái vẫn xảy ra theo thời gian: quá trình này xảy ra rất sớm ngay từ những giờ đầu sau NMCT và còn tiếp tục kéo dài nhiều tháng, thậm chí nhiều năm sau NMCT. Tái cấu trúc thất trái gây ra những biến đổi về cấu trúc, hình thái và chức năng thất trái, ảnh hưởng lớn đến tiên lượng của bệnh nhân NMCT cả ở giai đoạn cấp và thời k ỳ sau nhồi máu [1], [47], [52]. Vì vậy, việc đánh giá tái cấu trúc và chức năng thất trái sau NMCT là một vấn đề được các thầy thuốc rất quan tâm. Để đánh giá tái cấu trúc và chức năng thất trái người ta đã áp dụng một số phương pháp thăm dò như chụp cộng hưởng từ tim, siêu âm cản âm cơ tim, chụp xạ hình buồng thất trái... đây là các phương pháp hiện đại nhưng tốn kém. Tuy nhiên trong hai thập kỷ qua, siêu âm tim đã có nhiều tiến bộ vượt bậc, là biện pháp thăm dò không chảy máu, dễ thực hiện nên có thể làm nhiều lần cho phép đánh giá hình thái và chức năng tim tốt. Gần đây với sự ra đời của kỹ thuật siêu âm Doppler mô (Tissue Doppler Imaging – TDI) mang lại cho bác sỹ lâm sàng có thêm những lựa chọn để đánh giá, theo dõi cũ ng như tiên lượng bệnh [32]. Siêu âm Doppler mô xung dùng để đo vận tốc chuyển động tối đa của cơ tim theo chiều dọc của cơ tâm thất. Vì mỏm tim tương đối cố định suốt chu chuyển tim cho nên vận động của vòng van hai lá là số đo đại diện tốt cho sự co theo chiều dọc và sự giãn theo chiều dọc của toàn bộ thất trái, dùng để định lượng chức năng tâm thu cũng như chức năng tâm trương của từng vùng cơ tim [30], [34]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tái cấu trúc thất trái sau NMCT. Tuy nhiên, hiện nay ở Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu về đánh giá tái cấu trúc sau NMCT, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tái cấu trúc và chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim cấp bằng siêu âm Doppler tim” với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá tái cấu trúc và chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim sau nhồi máu c ơ tim cấp 10-14 tháng. 2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến tái cấu trúc và chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim cấp 10-14 tháng.
Trang 1THÁI THỊ PHƯƠNG THẢO
§¸nh gi¸ t¸i cÊu tróc
vμ chøc n¨ng thÊt tr¸i sau nhåi m¸u c¬ tim cÊp
b»ng Siªu ©m Doppler tim
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2010
Trang 2THÁI THỊ PHƯƠNG THẢO
§¸nh gi¸ t¸i cÊu tróc
vμ chøc n¨ng thÊt tr¸i sau nhåi m¸u c¬ tim cÊp
b»ng Siªu ©m Doppler tim
Chuyên ngành : Tim mạch
Mã số : 60.72.20
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS TRƯƠNG THANH HƯƠNG
HÀ NỘI – 2010
Trang 3- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội và phòng Đào tạo sau đại học,
Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội
- Ban Giám đốc Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam
- Ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu nghị
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn tới:
- PGS.TS Trương Thanh Hương - Người thầy đã dành nhiều thời gian, tận tâm giảng dạy, chỉ bảo, trực tiếp hướng dẫn đồng thời luôn luôn động viên tôi trong quá trình thực hiện luận văn này
- GS.TS Nguyễn Lân Việt, Chủ nhiệm bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội, Viện trưởng Viện Tim mạch Quốc Gia, thầy đã luôn ủng hộ và tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian qua
- PGS.TS Đinh Thị Thu Hương, PGS.TS Đỗ Doãn Lợi, TS Nguyễn Thị Bạch Yến, TS Phạm Mạnh Hùng, PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn, TS Nguyễn Thị Thu Hoài cùng các thầy cô trong bộ môn nội tim mạch đã dạy dỗ tôi trong suốt thời gian học tập tại Viện, đã cho tôi những ý kiến quí báu để hoàn thành luận văn này
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến:
- Tập thể nhân viên Viện Tim mạch Quốc gia, phòng siêu âm tim, các bệnh nhân đã giúp tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
- Ban lãnh đạo khoa và các đồng nghiệp Khoa Tim Mạch, Bệnh viện Hữu Nghị đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian công tác tại khoa cũng như trong học tập, nghiên cứu
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến bố mẹ, chồng, con trai yêu quý và các anh chị em trong gia đình đã luôn ủng hộ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp
Cuối cùng, không phải là ít nhất, tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ vô tư, tận tình của bạn bè, các anh chị đi trước đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này
Thái Thị Phương Thảo
Trang 4LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
Phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội
Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội
Hội đồng chấm luận văn
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Toàn bộ số liệu
và kết quả thu được trong luận văn này là trung thực, chưa từng được công
bố trong bất kỳ tài liệu khoa học nào khác Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin và số liệu đã đưa ra
Học viên
Thái Thị Phương Thảo
Trang 5
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM 3
1.1.1 Định nghĩa 3
1.1.2 Tình hình mắc bệnh NMCT trên thế giới và ở Việt Nam 4
1.1.3 Giải phẫu chức năng động mạch vành 5
1.1.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong nhồi máu cơ tim 6
1.2 TÁI CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU NHỒI MÁU CƠ TIM 9
1.2.1 Tái cấu trúc thất trái sau nhồi máu cơ tim 9
1.2.2 Chức năng tâm thu thất trái 14
1.2.3 Chức năng tâm trương thất trái 15
1.2.4 Tái cấu trúc, chức năng thất trái và tiên tượng bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim 15
1.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến tái cấu trúc thất trái và chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim 17
1.3 SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ TÁI CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU NHỒI MÁU CƠ TIM 18
1.3.1 Kỹ thuật siêu âm Doppler mô cơ tim 20
1.3.2 Giá trị của phổ Doppler mô cơ tim 22
1.3.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến siêu âm - Doppler mô cơ tim 23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25
2.1.1 Thời gian và địa điểm nghên cứu 25
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 25
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26
Trang 62.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 26
2.3 PHƯƠNG PHÁP LÀM SIÊU ÂM TIM 27
2.3.1 Địa điểm và phương tiện 27
2.3.2 Phương pháp tiến hành siêu âm tim 28
2.3.3 Các thông số đo đạc và tính toán trên siêu âm tim 28
2.3.4 Cách đánh giá một số tiêu chí 32
2.3.5 Sai số và cách khắc phục sai số 35
2.4 XỬ LÝ THỐNG KÊ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 35
2.5 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU 35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36
3.1.1 Đặc điểm về giới tính và tuổi: 36
3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khi bị NMCT 37
3.1.3 Kết quả theo dõi theo thời gian 42
3.2 TÁI CẤU TRÚC VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TCT SAU NMCT 43
3.2.1 Tái cấu trúc sau NMCT 43
3.2.2 Một số yếu tố khi NMCT ảnh hưởng đến tái cấu trúc thất trái 46
3.3 CHỨC NĂNG THẤT TRÁI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU NMCT 52
3.3.1 Kết quả siêu âm tim đánh giá chức năng thất trái 52
3.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất trái khi tái khám 54
3.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TÁI CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI 56
Chương 4: BÀN LUẬN 58
4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 58
4.1.1 Đặc điểm về lâm sàng: 58
4.1.2 Đặc điểm về cận lâm sàng 59
4.2 TÁI CẤU TRÚC THẤT TRÁI VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU NHỒI MÁU CƠ TIM 60
Trang 74.2.1 Tỷ lệ tái cấu trúc thất trái sau NMCT 60
4.2.2 Bàn luận về siêu âm Doppler mô cơ tim thông qua đánh giá tái cấu trúc và chức năng thất trái sau NMCT 62
4.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TÁI CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI.65 4.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến tái cấu trúc thất trái sau NMCT 65
4.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng tới chức năng thất trái sau NMCT 70
4.3.3 Mối liên quan giữa TCT và CNTT 71
KẾT LUẬN 73
KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 8AHA: Héi Tim m¹ch Mü
Am: Sóng cuối tâm trương (Doppler mô)
BN : Bệnh nhân
CS: Cộng sự
CSVĐV: Chỉ số vận động vùng
2D: Siêu âm hai bình diện
Dd: Đường kính thất trái cuối tâm trương
ĐMC: Động mạch chủ
ĐMLTTr: Động mạch liên thất trước
ĐMV: Động mạch vành
Ds: Đường kính thất trái cuối tâm thu
DT: Thời gian giảm tốc độ của sóng đổ đầy đầu tâm trương ĐTĐ: Điện tâm đồ
EF: Phân số tống máu thất trái
Em: Sóng đầu tâm trương (Doppler mô)
HATT: Huyết áp tâm thu
HATTr: Huyết áp tâm trương
LAD: Đường kính nhĩ trái
LVM: Khối lượng cơ thất trái
LVMI: Chỉ số khối lượng cơ thất trái
NMCT: Nhồi máu cơ tim
NYHA: Cách đánh giá mức độ suy tim theo Hội Tim mạch New
York SAT: Siêu âm tim
Trang 9DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch 37
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân khi NMCT 38
Bảng 3.3 Kết quả thăm dò một số Enzym của các bệnh nhân khi NMCT 39 Bảng 3.4 Đặc điểm kết quả chụp và can thiệp ĐMV khi NMCT 41
Bảng 3.5 Đặc điểm điều trị thuốc sau can thiệp ĐMV 42
Bảng 3.6 Sự thay đổi nhịp tim, huyết áp, NYHA qua theo dõi 43
Bảng 3.7 Các chỉ số siêu âm Doppler mô cơ tim của hai nhóm khi NMCT 45
Bảng 3.8 Kết quả siêu âm Doppler mô cơ tim ở hai nhóm TCT và không TCT khi tái khám 45
Bảng 3.9 Kết quả siêu âm Doppler mô theo vị trí NMCT 46
Bảng 3.10 Yếu tố nguy cơ tim mạch và tái cấu trúc sau NMCT 46
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng khi NMCT và TCT 47
Bảng 3.12 Kích thước thất trái qua siêu âm TM, 2D ở hai nhóm khi NMCT 47
Bảng 3.13 Chức năng thất trái qua siêu âm 2D, Doppler khi NMCT 48
Bảng 3.14 Các chỉ số siêu âm Doppler mô cơ tim khi NMCT 48
Bảng 3.15 Đặc điểm điện tim và men tim khi NMCT ở hai nhóm 49
Bảng 3.16 Đặc điểm can thiệp ĐMV khi NMCT ở hai nhóm 49
Bảng 3.17 Mối liên quan điều trị thuốc sau can thiệp và tái cấu trúc 50
Bảng 3.18 Phân tích đa biến về khả năng dự báo TCT sau NMCT 51
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa TCT và lâm sàng khi tái khám 51
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa TCT và chức năng thất trái khi tái khám 52
Bảng 3.21 Kết quả siêu âm Doppler mô cơ tim và siêu âm tim thường quy khi NMCT ở hai nhóm EF < 50% và EF ≥ 50% 52
Bảng 3.22 Siêu âm Doppler mô cơ tim và siêu âm tim thường quy khi tái khám ở hai nhóm EF < 50% và EF ≥ 50% 53
Bảng 3.23 Mối liên quan của Sm và EF 53
Trang 10Bảng 3.24 Mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ tim mạch và chức năng thất
trái khi tái khám 54Bảng 3.25 Ảnh hưởng của một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng khi
NMCT lên CNTT khi tái khám 55Bảng 3.26 Mối liên quan giữa TCT và phân số tống máu khi NMCT và khi
tái khám 56Bảng 3.27 Mối liên quan giữa TCT và phân số tống máu khi tái khám 57Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ TCT ở NMCT thành trước với kết quả của Christine 61
Trang 11DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo giới tính 36Biểu đồ 3.2 Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 37Biểu đồ 3.3 Đặc điểm điện tâm đồ của bệnh nhân khi NMCT 39Biểu đồ 3.4 Thời gian từ khi xuất hiện đau ngực đến khican thiệp ĐMV 40Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tái cấu trúc sau nhồi máu cơ tim 43Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ tái cấu trúc theo vị trí NMCT 44Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ % tái cấu trúc trong từng vị trí NMCT 44Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ % tái cấu trúc khi có điều trị và không điều trị UCMC/
chẹn AT1 50Biểu đồ 3.9 Mối liên quan của EF và chỉ số vận động vùng khi tái khám 56Biểu đồ 4.1 So sánh tỷ lệ % TCT theo thời gian qua các nghiên cứu 61
Trang 12DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành 5 Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp 7 Hình 1.3 Hình ảnh Doppler mô cơ tim tại vị trí vòng van hai lá 21 Hình 2.1 Hình minh họa phương pháp đo thể tích thất trái và phân số tống
máu trên siêu âm 2D bằng phương pháp Simpson 29 Hình 2.2 Hình minh họa vận động thành tim 30 Hình 2.3 Hình minh họa siêu âm Doppler xung mô cơ tim 31
Trang 13TDI : Siêu âm Doppler mô cơ tim
TIMI: Cách đánh giá mức độ dòng chảy trong
động mạch vành dựa trên nghiên cứu TIMI TM: Siờu õm một bỡnh diện
TSTT: Thành sau thất trỏi
Vd: Thể tớch thất trỏi cuối tõm trương
Vdi: Chỉ số thể tớch cuối tõm trương thất trỏi
VLT: Vỏch liờn thất
Vs: Thể tớch thất trỏi cuối tõm thu
Vsi: Chỉ số thể tớch cuối tõm thu thất trỏi
WHO: Tổ chức Y tế thế giới
Trang 14
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử cơ tim do hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim mà nguyên nhân chủ yếu do mảng xơ vữa và huyết khối xuất phát từ mảng xơ vữa đó gây bít tắc lòng động mạch vành [15], [24]
Nhồi máu cơ tim cấp là một cấp cứu nội khoa, có bệnh cảnh lâm sàng rất nặng, nhiều biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao Ở Mỹ, theo ước tính của Hội tim mạch Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 1,1 triệu người bị NMCT, tỷ lệ
tử vong do NMCT khoảng 40% [22] Ở Việt Nam, theo thống kê của Tổng hội Y dược học năm 2001 cho thấy tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh tim nói chung là 7,7%, trong đó 1,02% chết vì NMCT [8]
Về điều trị, với mục đích tái lập tưới máu cơ tim càng sớm càng tốt, can thiệp động mạch vành qua da là phương pháp điều trị được lựa chọn với
ưu thế hơn phương pháp điều trị nội khoa đơn thuần hoặc điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết với tỷ lệ thành công của việc khôi phục dòng chảy, tỷ lệ nhồi máu tái phát thấp hơn, tỷ lệ biến chứng chảy máu cũng như tỷ lệ tử vong đều thấp hơn [9], [15], [39], [43]
Sau NMCT cấp, dù kết quả can thiệp ĐMV qua da thành công, quá trình tái cấu trúc thất trái vẫn xảy ra theo thời gian: quá trình này xảy ra rất sớm ngay từ những giờ đầu sau NMCT và còn tiếp tục kéo dài nhiều tháng, thậm chí nhiều năm sau NMCT Tái cấu trúc thất trái gây ra những biến đổi
về cấu trúc, hình thái và chức năng thất trái, ảnh hưởng lớn đến tiên lượng của bệnh nhân NMCT cả ở giai đoạn cấp và thời kỳ sau nhồi máu [1], [47], [52] Vì vậy, việc đánh giá tái cấu trúc và chức năng thất trái sau NMCT là một vấn đề được các thầy thuốc rất quan tâm
Để đánh giá tái cấu trúc và chức năng thất trái người ta đã áp dụng một
số phương pháp thăm dò như chụp cộng hưởng từ tim, siêu âm cản âm cơ tim,
Trang 15chụp xạ hình buồng thất trái đây là các phương pháp hiện đại nhưng tốn kém Tuy nhiên trong hai thập kỷ qua, siêu âm tim đã có nhiều tiến bộ vượt bậc, là biện pháp thăm dò không chảy máu, dễ thực hiện nên có thể làm nhiều lần cho phép đánh giá hình thái và chức năng tim tốt Gần đây với sự ra đời của kỹ thuật siêu âm Doppler mô (Tissue Doppler Imaging – TDI) mang lại cho bác sỹ lâm sàng có thêm những lựa chọn để đánh giá, theo dõi cũng như tiên lượng bệnh [32] Siêu âm Doppler mô xung dùng để đo vận tốc chuyển động tối đa của cơ tim theo chiều dọc của cơ tâm thất Vì mỏm tim tương đối
cố định suốt chu chuyển tim cho nên vận động của vòng van hai lá là số đo đại diện tốt cho sự co theo chiều dọc và sự giãn theo chiều dọc của toàn bộ thất trái, dùng để định lượng chức năng tâm thu cũng như chức năng tâm
trương của từng vùng cơ tim [30], [34]
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tái cấu trúc thất trái sau NMCT Tuy nhiên, hiện nay ở Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu về đánh giá
tái cấu trúc sau NMCT, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh
giá tái cấu trúc và chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim cấp bằng siêu âm Doppler tim” với 2 mục tiêu sau:
1 Đánh giá tái cấu trúc và chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim sau nhồi máu cơ tim cấp 10-14 tháng
2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến tái cấu trúc và chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim cấp 10-14 tháng
Trang 16Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM
1.1.1 Định nghĩa
“NMCT là tình trạng khi có một lượng bất kỳ cơ tim bị hoại tử do hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài” [24]
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT (Hội tim mạch châu âu, Trường môn tim
mạch Hoa kỳ -, liên đoàn tim mach thế giới năm 2007) thỏa mãn 1 trong 5 tiêu chuẩn sau:
1 Có sự gia tăng điển hình các chỉ điểm sinh học kèm theo ít nhất một trong các biểu hiện sau:
+ Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim
+ Sự xuất hiện của sóng Q trên ĐTĐ
+ ST chênh lên hoặc chênh xuống
+ Chẩn đoán hình ảnh: cho thấy có rối loạn vận động vùng
2 Đột tử kèm theo
+ Triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc
+ ST chênh lên mới hoặc hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện
+ Hoặc bằng chứng của cục máu đông (qua chụp động mạch vành và/hoặc phẫu thuật tử thi)
3 NMCT liên quan tới can thiệp ĐMV
+ Có sự gia tăng chỉ điểm sinh học trên 3 lần bách phân vị thứ 99% giới hạn trên
Trang 174 NMCT liên quan tới phẫu thuật cầu nối chủ vành
Tăng các chất chỉ điểm sinh học trên 5 lần bách phân vị thứ 99% giới hạn trên, kèm theo sóng Q mới hoặc Block nhánh mới có hoặc không có chụp ĐMV
5 Bằng chứng mô bệnh học cho thấy NMCT [19]
1.1.2 Tình hình mắc bệnh NMCT trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.2.1 Trên thế giới
Theo thống kê gần đây, tại Mỹ hàng năm có 13,2 bệnh nhân mắc bệnh mạch vành, trong đó có khoảng 1,2 triệu nhập viện vì NMCT Trong số các bệnh nhân phải nhập viện có 700.000 là NMCT lần đầu và 500.000 là tái NMCT Tỷ lệ tử vong trong giai đoạn NMCT cấp khoảng 40%, trong đó một nửa chết trước khi đến viện [22]
Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (OMS 1989 – 1991) tỷ lệ tử vong
do bệnh tim thiếu máu cục bộ là:
Nam Âu, Nam Mỹ và Trung Mỹ: 7- 13%
Trong 5 năm (1991-1995), có 82 ca NMCT nhập viện [3], [17]
Trong 5 năm (2003-2007), có 3.662 bệnh nhân NMCT nhập viện [7]
Trang 18Như vậy ở Việt Nam, NMCT có xu hướng gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây và trở thành vấn đề thời sự rất được quan tâm
1.1.3 Giải phẫu chức năng động mạch vành
Tuần hoàn vành là tuần hoàn dinh dưỡng cho tim Có hai nhánh động mạch vành (ĐMV) chính là ĐMV phải và ĐMV trái sinh ra ở gốc động mạch chủ (ĐMC), qua trung gian là xoang Valsava, xoang này có vai trò như một bình chứa giúp dễ dàng duy trì được một cung lượng vành khá ổn định
ĐMV trái xuất phát từ xoang Valsalva tương ứng với lá vành trái của van động mạch chủ (ĐMC) Thân chung của ĐMC trái dài khoảng 1,5cm, sau
đó tách thành hai nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và động mạch
mũ Động mạch liên thất trước chia các nhánh vách và các nhánh bờ cung cấp máu cho vách liên thất, cho thành trước bên thất trái, mỏm tim và cho mặt trước thất phải Các động mạch vách liên thất này là cầu nối quan trọng giữa ĐMV trái và ĐMV phải Động mạch mũ cho các nhánh cung cấp máu cho mặt bên và mặt sau bên thất trái và nhĩ trái
Th©n chung
§MV tr¸i
Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành
Trang 19ĐMV phải xuất phát từ xoang Valsalva tương ứng với lá vành phải của van ĐMC ĐMV phải chia ra các nhánh cấp máu cho nút xoang, nút nhĩ thất, vách liên thất sau, thành sau dưới sát cơ hoành và một phần cho thành sau bên thất trái (hình 1.1)
Các nhánh ĐMV chia thành các mao mạch tạo thành mạng lưới quấn quanh các sợi cơ tim
Trong mạng tuần hoàn vành, hệ thống nối thông giữa các động mạch có rất ít Vì vậy nếu một động mạch nào bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim tương ứng bị ngừng trệ và nếu tắc nghẽn này kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim
1.1.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong nhồi máu cơ tim
1.1.4.1 Nguyên nhân của NMCT cấp
Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do tình trạng bất ổn của các mảng vữa
xơ ĐM tách ra và gây tắc hoàn toàn một hay nhiều nhánh ĐMV Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự không ổn định của các mảng vữa xơ như: đặc tính dễ
vỡ của mảng xơ vữa, hẹp nhẹ hoặc vừa ĐMV, các tế bào viêm, áp lực thành mạch cao, tình trạng đông máu Do sự không ổn định của mảng xơ vữa dẫn đến dễ nứt ra, lớp dưới nội mạc sẽ bị lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, giải phóng
ra các chất trung gian hóa học hoạt hóa các thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa trên
bề mặt các tiểu cầu, hoạt hóa quá trình ngưng kết tiểu cầu tạo huyết khối tại vị trí tổn thương Nếu huyết khối được hình thành ồ ạt, lớn, gây lấp tắc hoàn toàn lòng ĐMV Cũng chính các hoá chất trung gian gây hiện tượng co mạch làm hẹp ĐMV Đồng thời khi mảng vữa xơ phát triển lấn sâu vào lòng mạch cũng gây ra hẹp lòng ĐMV Phối hợp các yếu tố này chính là nguyên nhân làm tắc ĐMV gây nên bệnh cảnh của NMCT cấp
Trang 20Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp
Ngoài ra, trong một số trường hợp có thể gặp tổn thương ĐMV do các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: Bất thường ĐMV bẩm sinh, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bóc tách ĐMV, giang mai
1.1.4.2 Ảnh hưởng của thiếu máu và tái tưới máu đối với cơ tim
+ Cơ tim đông miên (Myocardial Hibernating): là tình trạng cơ tim còn sống nhờ đã thích nghi với tình trạng giảm tưới máu bằng cách giảm chuyển hoá, điều này cho phép duy trì sự cân bằng tương đối với lượng các chất cung cấp Trong tình trạng này năng lượng chuyển hoá chỉ đủ duy trì cho sự sống của cơ tim chứ không đủ để cho hoạt động co cơ Cơ tim không co bóp nhưng tình trạng này có khả năng phục hồi nếu được tái tưới máu Đông miên cơ tim
có thể kéo dài rất lâu
Thời gian hồi phục của đông miên cơ tim sau tái tưới máu rất thay đổi Hồi phục ngay chức năng nếu đông miên cơ tim đó là cấp tính, hồi phục chậm sau vài ngày tới vài tuần gợi ý đông miên cơ tim bán cấp, và sự hồi phục rất
Tiểu cầu hoạt hóa
Huyết khối gây tắc hoàn toàn ĐM ⇒ NMCT có ST ↑
Trang 21chậm (hàng tháng đến hàng năm) gợi ý đông miên cơ tim mạn tính Thời gian hồi phục phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm thời gian bị thiếu máu, mức độ trầm trọng của thiếu máu, mức độ tái tưới máu (một phần hay hoàn toàn), và
số lượng tế bào cơ tim mất biệt hoá trong vùng đông miên [85]
+ Cơ tim choáng váng (Myocardial Stunning): là thuật ngữ chung mô tả
sự rối loạn chức năng tồn tại sau tái tưới máu mặc dù tổn thương tế bào cơ tim còn khả năng hồi phục và sự tưới máu đã trở lại bình thường hoặc gần bình thường Tuy nhiên, sự rối loạn này chỉ tạm thời Các nghiên cứu đều cho thấy thời gian để cơ tim phục hồi rất dài mặc dù cơ tim đã được tái tưới máu
Choáng váng cơ tim ở các bệnh nhân bị bệnh ĐMV xảy ra trong các trường hợp: cơ tim bị thiếu máu thoáng qua (đau thắt ngực không ổn định, đau ngực do gắng sức), NMCT cấp được tái tưới máu sớm, hoặc trong các trường hợp mổ tim mở, và thay tim [85]
Về lâm sáng, cơ tim choáng váng có thể góp phần làm suy tim và có thể đóng vai trò trong bệnh tim do thiếu máu cục bộ [26]
+ Cơ tim thích nghi (Preconditioning)
Trong trường hợp cơ tim đã được thích nghi với tình trạng thiếu máu từ trước thì sẽ chịu đựng được thiếu máu kéo dài hơn và khả năng sống sót sẽ cao hơn cơ tim không bị thiếu máu trước đó
Nghiên cứu TIMI 9 (Thrombolysis In acute Myocardial Infarction 9) thấy đau thắt ngực trong vòng 24 giờ trước khi bị NMCT làm giảm tỷ lệ tử vong, suy tim, và tái NMCT sau 30 ngày
+ Tổn thương tái tưới máu (Reperfusion Injury)
Tổn thương tái tưới máu làm tế bào cơ tim choáng váng, tổn thương nội mạc và vi mạch, và tổn thương tế bào không hồi phục hoặc hoại tử [21]
Cơ tim choáng váng là một biểu hiện đã được xác định rõ nhất của tổn thương tái tưới máu Cơ tim chủ yếu bị choáng váng và cần một thời gian dài trước khi hồi phục hoàn toàn chức năng
Trang 22Rối loạn chức năng vi mạch là một biểu hiện khác của tổn thương tái tưới máu Tái tưới máu gây ra rối loạn tế bào nội mạc trầm trọng, dẫn đến co thắt mạch, hoạt hoá bạch cầu và tiểu cầu, tăng sản xuất các sản phẩm oxy hoá,
và tăng thoát quản dịch và protein Mặc dù hiếm, rối loạn chức năng vi mạch trầm trọng có thể làm hạn chế sự tưới máu đầy đủ sau tái tưới máu, hiện tượng đó được gọi là không có dòng chảy "no-reflow" [21]
Tái tưới máu cơ tim bị thiếu máu một cách trầm trọng cũng có thể làm hoại tử và chết tế bào cơ tim Hiện tượng này thường xuất hiện ở các tế bào
cơ tim bị tổn thương trầm trọng do thiếu máu, nhưng cũng có thể xuất hiện ở các tế bào cơ tim bị tổn thương có thể hồi phục Dạng này của tổn thương tái tưới máu là nặng nhất và không thể hồi phục
1.2 TÁI CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU NHỒI MÁU
CƠ TIM
1.2.1 Tái cấu trúc thất trái sau nhồi máu cơ tim
Ngay sau khi NMCT được hình thành, người ta quan sát thấy có sự biến đổi về kích thước, hình dạng và chức năng thất trái Toàn bộ quá trình này được gọi là tái cấu trúc thất trái sau NMCT Quá trình này có cơ chế sinh
bệnh lý phức tạp và tiến triển theo thời gian [20], [58], [69]
Tổ chức cơ tim được cấu tạo bởi ba thành phần chính là các tế bào cơ tim, chất nền ngoại bào và hệ thống vi tuần hoàn mao mạch tạo nên một phức hợp thống nhất có chức năng co bóp Các tế bào cơ tim có khả năng tạo lực căng nhờ khả năng co ngắn Chất nền ngoại bào gồm các collagen type I và type III là giá đỡ chun giãn chịu lực, kết gắn các tế bào cơ tim và đảm bảo duy trì mối liên kết không gian giữa các sợi cơ tim và tuần hoàn mao mạch Khung collagen gắn kết các tế bào cơ tim lân cận và sắp xếp các sợi cơ tim một cách thích hợp để tạo nên lực, phân bố lực tương ứng với sức căng thành thất và ngăn chặn sự biến dạng của tổ chức cơ tim [62], [69]
Trang 23NMCT gây nên sự di chuyển các đại thực bào và các bạch cầu vào vùng hoại tử và kích hoạt hệ thần kinh thể dịch tạo nên đáp ứng viêm tại chỗ Mức độ hoại tử cơ tim, sự kích thích hệ thống thần kinh giao cảm, hệ renin-angiotensin-aldosterone, các peptid lợi niệu gây những biến đổi ban đầu về mặt huyết động [25] Một số tác giả phân chia quá trình tái cấu trúc sau NMCT thành giai đoạn sớm (trong 72 giờ đầu) và giai đoạn muộn (sau 72 giờ) Tái cấu trúc sớm liên quan tới giãn rộng vùng nhồi máu và có thể gây nên phình thành thất, thậm chí vỡ tim Tái cấu trúc muộn liên quan tới toàn bộ thất trái và gắn liền với quá trình giãn, biến dạng và phì đại thất trái theo thời gian Tuy nhiên, sự phân chia theo thời gian chỉ mang tính tương đối và các ý kiến đều thống nhất quá trình tái cấu trúc bao gồm các hiện tượng giãn rộng
vùng nhồi máu, giãn buồng thất và phì đại thất trái [66], [69]
* Giãn rộng vùng nhồi máu (infarct expansion): trong những giờ đầu sau
khi cơ tim bị hoại tử, bạch cầu đa nhân được huy động đến sẽ tiết ra protease
và kích thích metalloproteinase của chất nền phá huỷ thêm các sợi collagen Quá trình viêm và phù xuất hiện tại vùng hoại tử được tiếp theo bởi giai đoạn tăng sinh các nguyên bào sợi và lắng đọng collagen hình thành nên tổ chức sẹo Trước và trong thời kỳ tiêu tổ chức hoại tử, khi sự lắng đọng collagen chưa nhiều, tăng sức căng thành thất làm vùng cơ tim hoại tử mỏng và dài ra
Thuật ngữ "giãn rộng vùng nhồi máu" có nghĩa là "giãn rộng và mỏng vùng nhồi máu mà không có thêm hoại tử cơ tim" Cơ sở sinh lý bệnh của hiện tượng này là các tế bào bị phá huỷ, giảm khoảng cách giữa các tế bào, sợi cơ tim kéo dài, các sợi cơ liên kết lỏng lẻo và trượt lên nhau do chất nền collagen bao quanh bị phá huỷ Số lượng tế bào cơ tim có thể tiếp tục giảm theo thời gian do hiện tượng chết tế bào theo chương trình (apoptosit) được thúc đẩy bởi tăng sức căng thành thất và tình trạng thiếu oxy tổ chức Trong thời kỳ liền sẹo, các tế bào tổ chức liên kết xâm nhập và gắn với các sợi cơ
Trang 24tim đã bị phá huỷ tạo nên lực trở kháng với sự căng giãn Các nghiên cứu lâm sàng thấy rằng giãn rộng vùng nhồi máu diễn ra ở khoảng 30 - 40% các trường hợp NMCT, thường gặp ở các nhồi máu rộng, xuyên thành Nghiên cứu mổ tử thi cho thấy tỷ lệ giãn rộng vùng nhồi máu chiếm khoảng 70% các trường hợp tử vong do NMCT Giãn rộng vùng nhồi máu thường hay gặp trong NMCT xuyên thành ở vùng trước - mỏm Vùng trước - mỏm là vị trí đặc biệt rất dễ bị giãn rộng khi bị nhồi máu vì thành mỏng nhất và có độ cong lớn nhất BN có biểu hiện này thường dễ bị các biến chứng như suy tim, huyết khối buồng tim, phình thành thất và vỡ tim Vỡ tim có thể được coi là do giãn quá mức, vùng hoại tử quá mỏng không có khả năng duy trì sự toàn vẹn của thành thất trước khi lắng đọng collagen và hình thành tổ chức sẹo Phình thành thất cũng thường xảy ra ở các trường hợp vùng nhồi máu bị giãn rộng nhiều, hay gặp ở thành trước và có tỷ lệ tử vong cao hơn so với các bệnh nhân NMCT không có phình thất [69], [81].
* Giãn vùng không hoại tử: TCTTT không chỉ giới hạn ở sự biến đổi hình
dạng của vùng hoại tử mà người ta còn thấy giãn cả vùng lành của thất trái Theroux và cs đã mô tả những biến đổi chức năng cơ tim ở vùng hoại tử và không hoại tử trong 3 tuần sau khi kẹp động mạch vành trên động vật Rối loạn vận động ban đầu ở vùng nhồi máu thường là dạng mất vận động và tiếp tục duy trì trong những giai đoạn sau Các tác giả cũng thấy những biến đổi về chiều dài và dạng co bóp ở vùng cơ tim không bị nhồi máu được cho là đáp ứng bù trừ với sự quá tải thể tích của thất trái
Nghiên cứu của Marc A Pfeffer và cs thấy rằng thể tích thất trái tăng dần theo thời gian và liên quan với mức độ tổn thương cơ tim Cùng với những biến đổi ở vùng nhồi máu, những thay đổi ở vùng không bị nhồi máu
đã tham gia vào quá trình giãn rộng buồng thất Giãn thất trái hình thành rõ
rệt sau 3 tuần NMCT và có thể tiếp tục tiến triển theo thời gian [66], [81]
Trang 25Giãn rộng buồng thất là do tăng áp lực đổ đầy và sự quá tải thể tích thứ phát Linzbach đã thấy tăng thể tích thất trái là do sự sắp xếp lại các sợi tơ cơ
ở thành thất và kéo dài các sarcomere Giãn thất trái phản ánh mức độ tổn thương của NMCT, mức độ giảm phân số tống máu liên quan trực tiếp với độ rộng của tổn thương tổ chức học, mức tăng men creatin phosphokinase Tuy nhiên, thể tích tống máu lại không giảm tương xứng với phân số tống máu Các đáp ứng bù trừ tức thì và lâu dài có thể giúp duy trì thể tích tống máu khi phân số tống máu giảm Giãn sớm vùng cơ tim còn sống theo cơ chế Frank-Starling, tăng tần số tim và sức bóp cơ tim thông qua việc kích thích các thụ cảm thể adrenergic đã giúp duy trì thể tích tống máu bù trừ cho vùng cơ tim hoại tử Raymond [81] cho rằng tăng cao áp lực tâm trương và giãn thất trái sớm là hiện tượng bù trừ cho phép bình thường hoá thể tích tống máu tâm thu theo cơ chế Frank-Starling Tuy nhiên, cơ chế bù trừ tức thì sẽ không có hiệu quả để duy trì thể tích tống máu lâu dài khi vùng cơ tim hoại tử không có khả năng co bóp lớn hơn 20% chu vi thất trái Tăng kích thước buồng tim do giãn thất trái kéo dài cũng có thể khôi phục thể tích tống máu mặc dù phân số tống máu giảm, tuy nhiên, theo định luật Laplace, giãn thất trái kéo dài làm tăng sức căng thành thất do đó lại làm giãn thêm buồng thất trái Khi khối lượng cơ tim bị mất lớn sẽ tạo nên một vòng xoắn bệnh lý, giãn thất trái ban đầu nhằm duy trì chức năng bơm máu sẽ tiếp tục tiến triển và khi đó "giãn thất trái sẽ càng gây ra giãn thất trái hơn nữa" [66], [69]
* Phì đại thất trái: Giãn buồng tim thích nghi với sự tăng tải thể tích và đưa
áp lực tâm trương trở về bình thường Tuy nhiên, giãn buồng thất cũng gây ra tăng sức căng thành thất ở thì tâm thu và làm dày thành thất Sự kết hợp dày nhẹ thành thất và giãn buồng tim làm sức căng thành thất tâm thu và tâm trương trở lại bình thường
Trang 26Marc A Pfeffer và cs đã nghiên cứu khối lượng, thể tích và sức căng thành thất cuối tâm trương ở động vật thực nghiệm sau 2, 21 và 100 ngày kể
từ khi kẹp động mạch vành [66] Các tác giả thấy tăng dần khối lượng, thể tích và sức căng thành thất ở các thời điểm nghiên cứu trên động vật bị NMCT Tỷ lệ giữa khối lượng và thể tích giảm dần chứng tỏ thể tích thất trái tăng nhiều hơn so với tăng khối lượng cơ thất trái và điều đó cho phép nghĩ tới phì đại do tăng gánh thể tích đã diễn ra để đáp ứng với tăng sức căng thành thất cuối tâm trương Tăng sức căng thành thất kích hoạt cơ thể tổng hợp protein của tế bào cơ tim và tạo ra các protein mới Khi đo kích thước của cơ tim ở vùng không nhồi máu sau thắt động mạch vành trên động vật thực nghiệm và thấy thể tích cơ tim tăng lên 28% ở ngày thứ 3 sau NMCT Tăng gánh thể tích thất trái do tăng áp lực cuối tâm trương dẫn tới hình thành các sarcomere mới tại điểm tận cùng của từng sợi cơ tim (sao chép hàng loạt sarcomere), làm các sợi cơ tim phì đại và kéo dài gây nên tăng kích thước buồng thất trái cuối tâm trương Buồng thất trái lớn hơn có thể điều tiết sự quá tái thể tích đưa sức căng thành thất trở về bình thường và tạo nên điều hoà ngược âm tính làm chậm hoặc ngừng quá trình phì đại
Phì đại thất trái được coi như là một quá trình thích ứng nhằm giảm sức căng thành thất Theo thời gian, phì đại và giãn thất trái do tăng gánh thể tích kéo dài có thể tạo nên hiện tượng giãn - phì đại (hypertrophy-dilatation) thất trái cùng với các biến đổi của các sợi tơ cơ và xơ hoá tổ chức kẽ gây biến đổi chức năng thất trái [66], [81]
Như vậy, giãn thất trái sau NMCT do tăng sức căng thành thất được coi như sự bù trừ ban đầu để duy trì thể tích tống máu sau khi mất đi tổ chức co bóp do NMCT Tuy nhiên, cân bằng mong manh này có thể bị phá vỡ làm giãn buồng tim cùng với phì đại thành thất và rối loạn chức năng thất trái Theo thời gian, sự xơ hoá và thoái hoá các tế bào cơ tim làm giảm khả năng
co bóp và khả năng giãn của thất trái dẫn tới suy tim
Trang 27Raymond và cs đã mô tả khái quát về cơ chế quá trình TCTTT sau NMCT như sau [81]
Sơ đồ 1.1 Cơ chế sinh lý bệnh của quá trình TCTTT sau NMCT 1.2.2 Chức năng tâm thu thất trái
Giảm sút trao đổi chất của các tế bào cơ tim do thiếu máu cục bộ dẫn tới giảm chức năng bơm của thất trái: cung lượng tim, thể tích tống máu, huyết
áp, tỷ lệ dp/dt bị giảm đi và thể tích cuối tâm thu tăng lên
Chức năng thất trái, đo ở những giờ đầu sau NMCT, là hậu quả của 3 yếu tố: độ rộng và độ nặng của rối loạn vận động ở vùng cơ tim bị nhồi máu,
độ rộng của vùng "rìa" (là vùng có rối loạn vận động, nhưng không do ĐMV
bị tắc chi phối), phạm vi và mức độ tăng vận động bù của vùng cơ tim lành
[18], [22]
Trang 281.2.3 Chức năng tâm trương thất trái
Quá trình rối loạn chuyển hóa sau khi thiếu máu cục bộ làm toan hóa
nội bào, tăng nồng độ ion Ca++ nội bào, giảm nồng độ ATP, tăng nồng độ ADP là nguyên nhân chính làm giảm khả năng giãn của cơ tim bị nhồi máu, dẫn đến hàng loạt những biến loạn chức năng tâm trương như: giảm dp/dt, rối loạn dòng đổ đầy thất trái, tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, ứ máu nhĩ trái, tăng áp lực nhĩ trái, tăng áp lực mao mạch phổi bít [18], [24], [59]
Cũng như chức năng tâm thu, chức năng tâm trương bị rối loạn liên quan với kích thước vùng cơ tim bị nhồi máu
Giảm khả năng giãn của cơ tim thất trái, tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, áp lực nhĩ trái, áp lực mao mạch phổi bít, dẫn đến hàng loạt các biểu hiện suy tim trên lâm sàng Tăng áp lực buồng thất trái làm áp lực xuyên thành cũng như áp lực lên từng vùng cơ tim tăng lên theo định luật Laplace làm các thành tim dầy lên thích nghi bù trừ cho hiện tượng tăng gánh thất trái.
1.2.4 Tái cấu trúc, chức năng thất trái và tiên tượng bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim
Hậu quả của quá trình TCTTT dẫn tới tăng áp lực, thể tích cuối tâm thu
và cuối tâm trương thất trái, giãn rộng buồng tim, giảm phân số tống máu
đó là các yếu tố chỉ điểm và tiên lượng tỷ lệ tai biến (đặc biệt là suy tim) và tử vong ở các BN sau NMCT
1.2.4.1 Mức độ suy tim trên lâm sàng
Theo Killip và cộng sự, tỷ lệ tử vong liên quan đến mức độ suy tim trái trong giai đoạn cấp của NMCT trên lâm sàng theo phân loại của Killip và Kimball:
+ Độ 1 (không có ran ẩm ở đáy phổi; không có nhịp ngựa phi): tử vong 0-5%
Trang 29+ Độ 2 (có ran ẩm 2 đáy phổi hay có nhịp ngựa phi): tử vong 10-20%
+ Độ 3 (có ran lan lên quá 1/2 phổi và/hoặc phù phổi cấp): tử vong 35-45% + Độ 4 (sốc tim): tử vong 85-95% [15]
Trong thử nghiệm SHOCK, sốc tim được chẩn đoán sớm sau khi khởi phát NMCT cấp (trung bình 5-6 giờ) và có tới 60% là NMCT thành trước Sau 30 ngày, tỷ lệ tử vong ở nhóm được tái tạo ĐMV (can thiệp ĐMV qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành) là 46% so với điều trị nội khoa là 56% (p = 0,11) Tuy nhiên, sau 6 tháng kết quả lần lượt là 50% so với 63% (p = 0,027) [53],[54]
1.2.4.2 Chức năng thất trái trên siêu âm tim
Trừ các biến chứng về rối loạn nhịp nguy hiểm như nhanh thất, rung thất, phần lớn tử vong do NMCT đều phụ thuộc vào phạm vi vùng cơ tim bị thiếu máu và hoại tử Các tác giả thấy có sự liên quan tuyến tính giữa các thông số đặc hiệu của chức năng thất trái với sự xuất hiện các triệu chứng suy tim trên lâm sàng như khó thở, sốc tim [18], [42], [52]
Chức năng tâm thu thất trái, kể cả giai đoạn cấp cũng như di chứng đều
là yếu tố tiên lượng quan trọng về hoạt động chức năng cũng như tỷ lệ tử vong của bệnh nhân NMCT Phân số tống máu (EF) và độ giãn thất trái (Vd
và Vs) là hai yếu tố tiên lượng quan trọng Có sự tương quan rõ rệt giữa tỷ lệ
tử vong và phân số tống máu, và với cùng một phân số tống máu thì thể tích thất trái cuối tâm thu càng lớn thì tỷ lệ tử vong càng cao [52], [61]
Chỉ số vận động vùng (CSVĐV) cho phép ước lượng mức độ và phạm vi
cơ tim bị nhồi máu Chỉ số vận động vùng càng lớn thì diện nhồi máu càng rộng Các nghiên cứu cho thấy CSVĐV cũng là một yếu tố tiên lượng quan trọng của bệnh nhân bị NMCT [15], [18]
Trang 30Rối loạn chức năng tâm trương thất trái và áp lực đổ đầy thất là yếu tố tiên lượng sau NMCT cấp [46], [55], [56]. Nghiên cứu về chức năng tâm trương thất trái qua dòng chảy qua van hai lá đều cho thấy co ngắn thời gian
đổ đầy chậm (DT < 140 ms) là dấu hiệu quan trọng tiên lượng tử vong, tái nhập viện do suy tim sau NMCT [75], [76]; tiên lượng giãn thất trái muộn ở bệnh nhân NMCT đã tái tưới máu thành công [80]
Chỉ số chức năng cơ tim - chỉ số Tei, là chỉ số kết hợp giữa thời gian tâm thu và thời gian tâm trương của thất trái cũng tăng lên rõ rệt ở các bệnh nhân NMCT so với nhóm chứng Nghiên cứu cũng cho thấy chỉ số chức năng cơ tim ≥ 0,6 và co ngắn thời gian đổ đầy thất chậm (DT < 140 ms) là các yếu tố tiên lượng có ý nghĩa trong NMCT
1.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến tái cấu trúc thất trái và chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim: đặc điểm của tổn thương NMCT cũng như một số
yếu tố toàn thân có thể ảnh hưởng tới quá trình TCT và CNTT ở BN sau NMCT
- Kích thước NMCT: quá trình TCTTT càng tiến triển nặng nề hơn khi kích thước nhồi máu càng lớn Chức năng thất trái liên quan chặt chẽ với kích thước ổ hoại tử Trên lâm sàng, sự giãn rộng vùng nhồi máu chỉ xuất hiện khi kích thước ổ hoại tử đủ lớn Marc A Pfeffer thấy ở các bệnh nhân NMCT có
tỷ lệ vùng mất vận động thành thất lớn hơn 30%, thể tích thất trái cao hơn rõ
rệt so với nhóm bệnh nhân có tỷ lệ mất vùng vận động dưới 30% [66]
Nguyễn Thị Bạch Yến thấy có mối tương quan nghịch chặt giữa phân số tống máu EF và chỉ số vận động vùng (r = - 0,75) [18]
- Vị trí nhồi máu cơ tim: TCTTT thường gặp và tiến triển ở các BN NMCT vùng trước - mỏm do độ dày thành thất ở vị trí này mỏng, độ cong lớn
và vận động nhiều Vị trí NMCT ảnh hưởng đến CNTT sau NMCT Tưởng
Trang 31Thị Hồng Hạnh [1], [2], Trần Quý Tường [10], Nguyễn Thị Bạch Yến [18] cho thấy, phân số tống máu EF ở thành trước thấp hơn phân số tống máu EF ở thành sau
- Mức độ xuyên thành: Trên động vật thực nghiệm, TCTTT chỉ gặp ở NMCT xuyên thành Hoại tử xuyên thành, vùng tổ chức nhồi máu càng mỏng, TCTTT càng nặng
- Khả năng sống của cơ tim vùng nhồi máu [28]
- Các yếu tố ảnh hưởng tới tăng gánh thất trái và sức căng thành thất cũng đóng vai trò quan trọng Tăng huyết áp động mạch trong giai đoạn liền sẹo sau NMCT thúc đẩy quá trình giãn thất trái
- Rối loạn chức năng vi mạch là một biểu hiện của tổn thương tái tưới máu ảnh hưởng đến TCT và CNTT sau can thiệp ĐMV [45]
- Rối loạn chức năng tâm trương
Thời gian giảm tốc sóng E (DT): Khi DT < 140 ms là yếu tố dự đoán mạnh sự thay đổi chỉ số thể tích cuối tâm trương thất trái ở bệnh nhân NMCT thành trước được điều trị tái tưới máu [31], [80]
Thông số E/Em: chỉ số siêu âm thể hiện tăng áp lực đổ đầy thất trái và giãn thất sau NMCT [42], [43]
1.3 SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ TÁI CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU NHỒI MÁU CƠ TIM
Trên lâm sàng, người ta thường sử dụng phương pháp chụp X quang lồng ngực, siêu âm tim, chụp buồng tim bằng phóng xạ và chụp buồng tim cản quang để đánh giá hình thái và chức năng thất trái [38] Gần đây, phương pháp cộng hưởng từ cũng được đưa vào sử dụng với những kết quả đầy hứa
Trang 32hẹn Tuy nhiên, siêu âm tim vẫn là phương pháp được sử dụng rộng rãi và có hiệu quả để đánh giá quá trình TCTTT và CNTT sau NMCT
Nhiều nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng đã cho thấy SAT là một phương pháp có giá trị trong việc phát hiện sớm những thay đổi về hình thái
và chức năng tim ở bệnh nhân NMCT Ngay sau khi NMCT xuất hiện, người
ta đã quan sát thấy những biến đổi vận động thành và độ dầy thành thất Sự thay đổi kích thước và chức năng thất trái trên SAT cũng có mối tương quan chặt chẽ với các phương pháp xác định thể tích và chức năng thất trái khác như xa tâm thất ký, chụp cản quang buồng thất SAT trong NMCT cấp có thể phát hiện và theo dõi sự giãn rộng vùng nhồi máu Có nhiều cách khác nhau
để đánh giá sự giãn rộng của vùng nhồi máu bằng siêu âm Một số tác giả chỉ đơn thuần đo thể tích thất trái để xác định một cách gián tiếp sự giãn rộng vùng nhồi máu Một cách đơn giản khác để ước lượng sự giãn rộng vùng nhồi máu là đo độ dài của vùng mất vận động, khi vùng nhồi máu giãn rộng thì độ dài của nó tăng lên Nhiều nghiên cứu lại tính tỷ lệ phần trăm vùng mất vận động so với chu vi nội mạc thất trái cuối tâm trương hoặc lập bản đồ diện tích nội mạc thất trái để đánh giá tiến triển vùng nhồi máu theo thời gian SAT rất có giá trị trong chẩn đoán phình thành thất Trong một số trường hợp, phương pháp này còn có giá trị hơn cả chụp buồng thất cản quang và xạ tâm thất ký trong phát hiện phình thành tim kết hợp với hình thành huyết khối thành thất trái ở các BN NMCT Người ta cũng sử dụng siêu âm để phát hiện biến chứng thủng thành tim, được coi là hậu quả nặng nề nhất của hiện tượng
giãn quá mức vùng nhồi máu [13]
SAT cho phép đo thể tích cuối tâm thu, thể tích cuối tâm trương thất trái, đánh giá chức năng thất trái toàn bộ, phân tích các rối loạn từng vùng, đo
độ dày thành thất, tính toán khối lượng và chỉ số cơ thất trái là những thông số thể hiện quá trình TCTTT sau NMCT Nhiều nghiên cứu đã chứng
Trang 33minh rằng giảm phân số tống máu (EF), giãn thất trái, phì đại thất trái được phát hiện bằng siêu âm là những yếu tố tiên lượng nguy cơ suy tim, đột tử ở BN sau NMCT Gần đây sự ra đời của siêu âm Doppler mô cơ tim cho phép đánh giá cả chức năng tâm thu, chức năng tâm trương cũng như chức năng toàn bộ thất trái
1.3.1 Kỹ thuật siêu âm Doppler mô cơ tim
- Nguyên lý siêu âm Doppler mô cơ tim
Siêu âm Doppler mô là một kỹ thuật mới đánh giá vận động cơ tim, tín hiệu Doppler của dòng máu có đặc điểm vận tốc cao và cường độ thấp, trong khi đó tín hiệu Doppler của cấu trúc cơ thành tim có vận tốc thấp (4-8 cm/s ở người khoẻ mạnh) và cường độ cao Trong siêu âm Doppler mô người ta dùng
kỹ thuật lọc bỏ các tín hiệu của dòng máu có tần số cao và cường độ thấp để tập trung đánh giá tín hiệu từ cơ tim
- Siêu âm Doppler mô xung
Doppler mô xung cũng giống như các kỹ thuật Doppler khác đo vận tốc trực tiếp của các chuyển động song song với chùm siêu âm Doppler mô xung được sử dụng đo chuyển động của mô cơ tim theo trục dài nên đặt tại mặt cắt
từ mỏm bởi vì sự co ngắn sợi cơ theo trục dài và khi đó ta thu được sự chuyển động của mô cơ tim song song với chùm sóng siêu âm Vận tốc cơ tim cao nhất ở đáy và thấp nhất ở mỏm vì thế để đánh giá chức năng thành tim nào thì đặt cổng tại đáy của nó (chỗ vòng van)
Trang 34Hình ảnh thu được từ Doppler mô xung gồm 3 sóng:
Hình 1.3 Hình ảnh Doppler mô cơ tim tại vị trí vòng van hai lá
+ Sóng Sm: là sóng dương nằm ở phía trên đường 0, phản ánh chức năng co của cơ tim
+ Sóng Em: sóng đầu tâm trương nằm ở dưới đường 0, tương ứng với vận động của cơ thất trái trong pha đầu tâm trương Sóng Em biểu hiện sự giãn cơ tim đầu tâm trương, tốc độ của Em liên quan đến tốc độ giãn cơ tim
+ Sóng Am: sóng cuối tâm trương, nằm ở dưới đường 0, phản ánh hiện tượng giãn cơ tim thụ động do nhĩ thu và cả hiện tượng co của vòng van hoặc
sự đổ đầy muộn của thất trái
Ở người bình thường, các sóng Em, Am được coi là hình ảnh soi gương của phổ Doppler dòng chảy qua van hai lá Từ các thông số trên người ta đã tính tỷ lệ Em/Am và kết hợp với thông số vận tốc tối đa của sóng đổ đầy đầu tâm trương đo bằng Doppler dòng chảy qua van hai lá (E) để tính tỷ lệ E/Em Ngoài ra, một số tác giả còn đề xuất áp dụng việc đo thời gian từ khi kết thúc sóng Am đến khi bắt đầu sóng Em (gọi là a') và thời gian tâm thu (thời gian
Trang 35sóng Sm - gọi là b') để tính chỉ số chức năng thất trái Chỉ số chức năng thất trái
đo được trên hình phổ Doppler mô cơ tim gọi là chỉ số Tei sửa đổi (Tei index), là thông số đánh giá chung chức năng thất trái (cả tâm thu và tâm trương), đây là thông số tương đối độc lập với tần số tim và huyết áp, ít chịu ảnh hưởng của cấu trúc thất trái Chỉ số Tei sửa đổi được tính theo công thức sau:
Chỉ số Tei sửa đổi = (a' - b')/b'
Ở người bình thường chỉ số này bằng 0,39 ± 0,05
- Các vị trí ghi nhận Doppler mô xung:
Doppler mô cơ tim ghi nhận vận động từng vùng cơ tim hoặc tại vòng van hai lá (phản ánh chức năng thất trái) Vận tốc của từng vùng cơ tim ngoài vận tốc co và giãn cơ tim còn bị ảnh hưởng bởi vận tốc xoay và sự dịch chuyển cơ tim trong chu chuyển tim Để loại trừ những tác động trên các tác giả đề xuất đo tại vị trí vòng van hai lá trên mặt cắt từ mỏm, vận tốc thu được tại vị trí này phản ánh hoạt động co và giãn của toàn bộ thất trái và được coi
là ít phụ thuộc vào các bất thường cục bộ và phản ánh tốt độ giãn của toàn bộ thất trái
1.3.2 Giá trị của phổ Doppler mô cơ tim
- Sm: Theo Navtej và cs nghiên cứu 453 người khỏe mạnh với độ tuổi
từ 35-75, giá trị trung bình Sm ở kẽ VLT vòng van hai lá là 8,1 ± 1,5 cm/s (6,0 cm/s – 10,9cm/s) [72] Ở bệnh nhân NMCT cấp, Sm thường giảm, với
Sm ≥ 7,5 cm/s tương ứng với phân số tống máu ≥ 50% với độ nhậy 79% và
độ đặc hiệu 88% [64] Tuy nhiên, Malbubul khi nghiên cứu bệnh nhân NMCT sau 6 tháng có phân số tống máu bình thường nhưng Sm vẫn giảm so với nhóm chứng [65] Nils Witt và cs cho thấy dù phục hồi hoàn toàn sự bất thường vận động vùng sau 6 tháng của NMCT cấp có ST chênh thì Sm vẫn giảm so với nhóm chứng [73]
Trang 36- Em là thông số tốt biểu hiện sự thư giãn thất và ít bị biến động với tiền gánh Em < 8cm/s tương ứng với rối loạn chức năng tâm trương
- Tỉ lệ E/Em là thông số đánh giá áp lực đổ đầy thất trái không xâm nhập [79] Theo Navtej và cs, E/Em tăng theo tuổi nhưng giá trị trung bình từ 8,7 ± 2,2 (thấp nhất 5,7, cao nhất là 12,8) [72] Khi E/Em >15 đặc hiệu cho tăng áp lực làm đầy thất trái, trong khi nếu < 8 là thông số nhạy cảm áp lực làm đầy thất trái bình thường [16], [82]
- Theo Graham, khi nghiên cứu 47 bệnh nhân sau NMCT, E/Em cao hơn
ở nhóm có tái cấu trúc thất trái E/Em > 15 là yếu tố độc lập dự báo giãn thất trái sau NMCT [41]
1.3.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến siêu âm - Doppler mô cơ tim
+ Ảnh hưởng của vị trí đặt cửa sổ Doppler và hướng đầu dò:
Vị trí cửa sổ Doppler cũng ảnh hưởng tới phổ Doppler mô cơ tim, để thu được chính xác các vận tốc của phổ Doppler mô cơ tim, cửa sổ Doppler mô
cơ tim phải có kích thước 3-4 mm và được đặt vuông góc với vận động của cơ tim Thông thường, cửa sổ Doppler mô cơ tim được đặt tại phần cơ tim ở thành bên hoặc vách liên thất tương ứng với vòng van hai lá Hệ thống siêu
âm - Doppler phải được đặt ở chế độ lọc để loại trừ các tín hiệu Doppler có vận tốc cao và phóng đại tín hiệu Doppler có vận tốc thấp đồng thời cho giảm gain ở mức độ tối đa Phổ Doppler mô cơ tim được ghi với giới hạn vận tốc trong khoảng -20mm/s đến 20mm/s
+ Ảnh hưởng của tuổi:
Phổ Doppler mô cơ tim cũng phụ thuộc vào biến đổi của tuổi Mabubul Alam và cộng sự đã nghiên cứu trên người khoẻ mạnh và thấy rằng vận tốc sóng Sm có tương quan nghịch và có ý nghĩa với tuổi, vận tốc sóng Em có tương quan chặt chẽ với tuổi (r=-0,81; p<0,001) Tương
tự, các nghiên cứu của Dennis và cộng sự cũng tìm thấy mối tương quan giữa tuổi với Em (r = -0,72), tỷ lệ E/Em (r=0,54) [37], [40],[51],[60], [77]
Trang 37+ Ảnh hưởng của tần số tim:
Tần số tim tăng không có ảnh hưởng đến thời gian tâm trương (làm rút ngắn thời gian đổ đầu tâm trương) mà còn ảnh hưởng đến những yếu tố khác như: áp lực nhĩ trái, tăng co bóp của cơ tim do đó có ảnh hưởng nhất định đến các thông số siêu âm Doppler mô cơ tim [22]
+ Ảnh hưởng của tiền gánh:
Các thông số Doppler mô cơ tim là những thông số độc lập với tiền gánh Theo De Boeck B thì Em là một chỉ số tương đối độc lập với tiền gánh trong đánh giá độ thư giãn của cơ tim, Em chủ yếu đặc trưng cho tốc độ giãn
nở cơ tim được xác nhận bởi mối liên quan của nó với nhiều yếu tố sinh lý về
sự giãn nở cơ tim Em phản ánh đối với đặc điểm thần kinh thể dịch và cấu trúc cơ tim Trên thực tế, Em liên quan thuận với số lượng Receptor β và liên quan nghịch với mức độ xơ hoá trong thiếu máu hoặc nhồi máu Em cũng liên quan đến chính sự thiếu máu với sự giảm nhanh Em do giảm đột ngột lượng máu vào động mạch vành [36]
Trang 38Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Thời gian và địa điểm nghên cứu
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2 năm 2009, đến tháng 9 năm 2010
- Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim mạch Quốc gia
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu
- Các bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp theo Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT của tổ chức Y tế thế giới: (WHO 1971), dựa vào 3 tiêu chuẩn:
(1) Cơn đau thắt ngực điển hình, kéo dài trên 30 phút, dùng các thuốc giãn mạch không đỡ
(2) Biến đổi trên điện tâm đồ: Đoạn ST chênh lên ≥ 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi hoặc ≥ 2 mm ở 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp hoặc có biểu hiện của blốc nhánh trái mới trên điện tâm đồ
(3) Men CK tăng lên gấp ít nhất 2 lần giới hạn trên của bình thường Chẩn đoán xác định NMCT khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn trên
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán NMCT (theo mã hồ sơ bệnh án ở phòng lưu trữ của Viện Tim mạch), không phân biệt tuổi giới, được chụp và can thiệp ĐMV từ tháng 2 năm 2009 đến tháng 9 năm 2009 có đủ thông tin theo bệnh án nghiên cứu (phụ lục)
+ Bệnh nhân hợp tác tái khám sau 10 – 14 tháng NMCT
Trang 39- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Các bệnh nhân cơ bệnh nội khoa nặng kèm theo: như suy gan, suy thận… + Có bệnh lý màng ngoài tim, van tim hoặc hở van hai lá mức độ vừa trở lên trên siêu âm Doppler
+ Bệnh nhân nhồi máu cơ tim có bloc nhĩ thất độ 2, 3, đặt máy tạo nhịp, rung nhĩ
+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
+ Hình ảnh siêu âm mờ không đánh giá chính xác các chỉ số
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu (mô tả cắt ngang lặp lại) theo
thời gian [9]
2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
* Cỡ mẫu: Tất cả các BN đủ tiêu chuẩn và tái khám theo hẹn
* Cách chọn mẫu
- Bước 1: Nghiên cứu hồi cứu:
Thu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu, sử dụng hồ sơ bệnh án lưu trữ tại Phòng Lưu trữ bệnh án Bệnh viện Bạch Mai: tất cả bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp có can thiệp ĐMV từ tháng 2/2009 – 9/2009, không phân biệt tuổi giới, có đầy đủ thông tin nghiên cứu như: yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm máu, điện tâm đồ, kết quả can thiệp ĐMV, có siêu âm Doppler thường và Doppler mô cơ tim
Trang 40- Bước 2: Nghiên cứu tiến cứu theo thời gian:
+ Gọi điện thoại hoặc gửi thư mời tất cả các đối tượng nghiên cứu tái khám sau 10 – 14 tháng can thiệp ĐMV, được bệnh nhân đồng ý tự nguyện tái khám theo hẹn
+ Thu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu qua hỏi và khám bệnh Các đối tượng nghiên cứu được thăm dò siêu âm tim TM, 2D và siêu âm Doppler -
mô cơ tim
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
2.3 PHƯƠNG PHÁP LÀM SIÊU ÂM TIM
2.3.1 Địa điểm và phương tiện
Địa điểm: Phòng siêu âm tim, Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam-Bệnh viện Bạch Mai
Máy siêu âm Doppler màu iE33 của hãng Phillip có đầy đủ các chức năng thăm dò siêu âm hiện đại như: siêu âm TM, siêu âm 2D, siêu âm Doppler xung, siêu âm Doppler liên tục và siêu âm Doppler mã hoá màu, siêu âm Doppler mô cơ tim, có hình ảnh điện tâm đồ đi kèm trong quá trình siêu âm
Đối tượng NMCT cấp
Can thiệp ĐMV
Siêu âm Doppler tim Siêu âm Doppler mô cơ tim
Siêu âm Doppler tim Siêu âm Doppler mô cơ tim
Sau 10-14 tháng can thiệp can thiệp
