Đánh giá sự thay đổi điện giải trong lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục ở bệnh nhân ngộ độc cấp

Đặt vấn đề Ngộ độc cấp là một cấp cứu thường gặp trong chuyên ngành Hồi sức cấp cứu. Theo số liệu của ngành y tế nước ta, tỷ lệ bệnh nhân bị ngộ độc cấp không ngừng gia tăng trong những năm gần đây. Năm 2000 có gần 80 ca ngộ độc/100.000 dân, tỷ lệ tử vong do ngộ độc cấp là 10-20%. Tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai năm 2005 có 1615 bệnh nhân ngộ độc nhập viện, đến năm 2006 lên đến 1800 ca [5]. Đây là một gánh nặng và thử thách lớn đối với ngành y tế nói chung và chuyên ngành Hồi sức cấp cứu – chống độc nói riêng. Song song với sự phát triển của ngành Y học hiện đại, các biện pháp điều trị hỗ trợ và thải trừ chất độc cũng như chất đối kháng đặc hiệu đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do ngộ độc cấp. Trên thực tế lâm sàng các bác sỹ phải đối mặt với những ca ngộ độc nặng do nấm hoặc các chất hoá học như nerestoxin, paraquat,.. có tỷ lệ tử vong cao. Đặc biệt là các ngộ độc nặng thường gây toan chuyển hoá suy đa tạng, rối loạn cân bằng nội môi trầm trọng, rất khó điều trị bằng các biện pháp nội khoa thông thường. Để điều trị những ca ngộ độc nặng cần phải áp dụng các biện pháp hồi sức nội khoa tích cực để đảm bảo các chức năng sống và các liệu pháp đào thải chất độc trong một số trường hợp ngộ độc. Chỉ có một số ít các trường hợp ngộ độc có thuốc giải độc đặc hiệu. Kỹ thuật lọc máu liên tục là một liệu pháp hiện đại được áp dụng để giải quyết những hậu quả rối loạn nội môi do ngộ độc gây ra như rối loạn điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan. Bên cạnh đó lọc máu liên tục cũng được áp dụng để đào thải chất độc trong một số trường hợp như ngộ độc gardenal, paraquat… Biện pháp này đã đem lại hiệu quả thiết thực trong điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp, cứu sống nhiều bệnh nhân nhưng đồng thời cũng có những biến chứng xảy ra như là hạ thân nhiệt, nhiễm trùng, rối loạn nước điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan... Trong những rối loạn trên thì rối loạn điện giải là một trong những rối loạn thường gặp nhất cần phải theo dõi chặt chẽ và điều chỉnh kịp thời. Nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2006 cho thấy rối loạn điện giải thường xảy ra ở bệnh nhân lọc máu CVVH, đặc biệt là hạ Kali, hạ Canxi, hạ Phospho máu [2]. Trên thực tế trong quá trình thực hiện và theo dõi bệnh nhân ngộ độc cấp lọc máu liên tục chúng tôi thấy có rối loạn về điện giải trong quá trình lọc máu ở những bệnh nhân này. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá sự thay đổi điện giải trong lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục ở bệnh nhân ngộ độc cấp" nhằm mục tiêu sau: Đánh giá sự thay đổi về điện giải máu trong lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục ở bệnh nhân ngộ độc cấp.

Tôi xin chân thành cảm Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Bộ môn Hồi sức cấp cứu, Trung tâm Chống độc Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Bế Hồng Thu - Phó giám đốc Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai người thầy hướng dẫn, người đã dẫn dắt tôi vào con đường nghiên cứu khoa học, học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cám ơn TS Phạm Duệ và TS Đặng Quốc Tuấn đồng

chủ nhiệm đề tài cấp bộ “ Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật lọc máu trong điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp nặng“ đã cho phép tôi sử dụng số liệu để hoàn

thành luận văn này

Tôi xin tỏ lòng biết ơn đến các thầy cô, các anh chị và các bạn đồng nghiệp các tại Trung tâm Chống độc - Khoa Cấp cứu - Khoa Hồi sức tích cực, các bạn đồng khoá cao học 16 đã đóng góp ý kiến, động viên giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn

Tôi rất cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Hữu nghị Việt Nam-Cuba Đồng Hới Quảng Bình đã tạo điều kiện cho tôi

được công tác, đi học tập và nghiên cứu

Tôi xin cảm ơn các bệnh nhân, gia đình bệnh nhân tại Trung tâm Chống

độc đã hợp tác, giúp đỡ chúng tôi trong quá trình tiến hành làm nghiêncứu

Tôi gửi lời cảm ơn tới bố mẹ, vợ con, anh chị em tôi và những bạn bè, người thân đã luôn bên tôi, nuôi lớn, động viên dạy dỗ tôi nên người

Phạm Minh Quân

Tôi xin cam đoan:

Đây là nghiên cứu của riêng mình

Tất cả các số liệu trong đề tài này là hoàn toàn trung thực và khách quan, ch−a từng công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Nghiên cứu này là do bản thân tôi thực hiện và hoàn thành, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Phạm Minh Quân

Mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Sơ lược về lọc máu liên tục 3

1.1.1 Các phương thức lọc máu liên tục .3

1.1.2 Chỉ định của lọc máu liên tục 6

1.1.3 Nguyên lý điều trị và cơ chế vận chuyển trong lọc máu liên tục 8

1.1.4 Biện pháp lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục .11

1.1.5 Dịch thay thế trong lọc máu liên tục 13

1.2 ảnh hưởng của dịch lọc lên cân bằng điện giải 15

1.2.1 ảnh hưởng đến cân bằng Natri 15

1.2.2 ảnh hưởng lên cân bằng Kali 17

1.2.3 ảnh hưởng lên cân bằng Canxi 19

1.2.4 ảnh hưởng cân bằng Phospho: 20

1.3 Các biến chứng của lọc máu liên tục 21

1.3.1 Mất cân bằng điện giải 21

1.3.2 Mất thăng bằng kiềm toan 22

1.3.3 Hạ huyết áp 22

1.3.4 Hạ thân nhiệt 23

1.3.5 Chảy máu 23

1.3.6 Nhiễm trùng 23

1.4 Các nguyên nhân gây rối loạn điện giải trong ngộ độc cấp 23

1.4.1 Rối loạn điện giải do tác nhân gây độc 23

1.4.2 Rối loạn điện giải do triệu chứng của bệnh lý ngộ độc 24

1.4.3 Rối loạn điện giải do các biện pháp điều trị ngộ độc cấp 24

1.5 Các biểu hiện lâm sàng của rối loạn điện giải 25

Chương 2: Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 27

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.3 Các biến số nghiên cứu 27

2.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn các điện giải 31

2.3 Thu thập và xử lý số liệu: 31

Chương 3 : Kết quả nghiên cứu 32

3.1 Thông tin chung bệnh nhân và quá trình lọc máu 32

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới và địa lý của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32

3.1.2 Sự phân bố theo nhóm tuổi 33

3.1.3 Kết quả điều trị 33

3.1.4 Chỉ định lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục (CVVH) 34

3.1.5 Kết quả các thông số về kỹ thuật lọc máu 34

3.2 Kết quả xét nghiệm điện giải trước khi lọc máu 35

3.3 Kết quả xét nghiệm điện giải trong quá trình lọc máu 36

3.3.1 Thay đổi của Natri trong lọc máu 36

3.3.2 Thay đổi của Kali trong quá trình lọc máu 38

3.3.3 Thay đổi của Canxi trong quá trình lọc máu 39

3.3.4 Thay đổi của Clo trong quá trình lọc máu 41

3.4 Kết quả xét nghiệm điện giải sau lọc máu 43

3.4.1 Thay đổi chung sau lọc máu các điện giải 43

3.4.2 Thay đổi sau lọc máu của các cuộc lọc có rối loạn điện giải trước lọc 45 3.4.3 Thay đổi sau lọc của các cuộc lọc có điện giải bình thường trước lọc 46

Chương 4: bμn luận 47

4.1 Kết quả chung 47

4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, địa lý bệnh nhân nghiên cứu 47

4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 48

4.1.3 Kết quả điều trị 48

4.1.4 Chỉ định lọc máu liên tục .49

4.1.5 Kỹ thuật lọc 49

4.2 Xét nghiệm điện giải trước khi lọc máu 51

4.2.1 Tình trạng Natri bệnh nhân trước lúc lọc máu 51

4.2.2 Tình trạng Kali bệnh nhân trước lúc lọc máu 52

4.2.3 Tình trạng Canxi bệnh nhân trước lúc lọc máu 52

4.2.4 Tình trạng Clo bệnh nhân trước lúc lọc máu 53

4.3 Thay đổi các giải trong quá trình lọc máu 54

4.3.1 Thay đổi của Natri trong quá trình lọc máu 54

4.3.2 Thay đổi Kali máu trong quá trình lọc máu 56

4.3.3 Thay đổi Canxi trong quá trình lọc máu 58

4.3.4 Thay đổi Clo máu 59

4.4 Thay đổi các điện giải sau lọc máu 60

4.4.1 Thay đổi Natri sau lọc máu 60

4.4.2 Thay đổi Kali sau lọc máu 61

4.4.3 Thay đổi Canxi sau lọc máu 63

4.4.4 Thay đổi Clo sau lọc máu 64

Kết luận 65

Kiến nghị 67 Tμi liệu tham khảo

Phụ lục

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ANP : Protein lợi niệu từ tâm nhĩ

(Atrial Natriuretic Peptide ) ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

(Acute Respiratory Distress Syndrome) APTT : Thời gian hoạt hóa Thromboplastin từng phần

(Activated Partial Thromboplastin Time}

BN : Bệnh nhân

CAVH : Lọc máu động mạch- tĩnh mạch liên tục

(Continious Arteriovenous Hemofiltration) CVP : Áp lực tĩnh mạch trung tâm

(Central Venous Pressure) CVVH : Lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục

(Continious Venovenous Hemofiltration) CVVHD : Lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục có thẩm tách

(Continious Venovenous Hemodialysis) IHD : Thận nhân tạo ngắt quảng

(Intermittent Hemodialysis) SIRS : Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

(Systemic Inflammatory Response Syndrome) TMP : Áp lực xuyên màng

(Trans-Membrane Pressure) TNF : Yếu tố hoại tử u

(Tumor Necrosis Factor)

Danh mục các bảng

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới, địa lý 32

Bảng 3.2 Lý do chỉ định lọc máu 34

Bảng 3.3 Thông tin về sử dụng Heparin và dịch thay thế 34

Bảng 3.4 Tình trạng điện giải máu bệnh nhân trước lọc máu 35

Bảng 3.5 Thay đổi Natri của nhóm có hạ Natri máu trước lọc 36

Bảng 3.6 Thay đổi Natri của nhóm tăng Natri máu trước lọc 37

Bảng 3.7 Thay đổi Natri của nhóm Natri máu bình thường trước lọc 37

Bảng 3.8 Thay đổi Kali của nhóm hạ Kali máu trước lọc 38

Bảng 3.9 Thay đổi Kali của nhóm tăng Kali máu trước lọc 38

Bảng 3.10 Thay đổi Kali của nhóm Kali máu bình thường trước lọc 39

Bảng 3.11 Thay đổi Canxi của nhóm hạ Canxi máu trước lọc 39

Bảng 3.12 Thay đổi Canxi của nhóm tăng Canxi máu trước lọc 40

Bảng 3.13 Thay đổi Canxi của nhóm Canxi máu bình thường trước lọc 40

Bảng 3.14 Thay đổi Clo của nhóm hạ Clo máu trước lọc máu 41

Bảng 3.15 Thay đổi Clo ở nhóm tăng Clo máu trước lọc 41

Bảng 3.16 Thay đổi Clo của nhóm Clo máu trước lọc bình thường 42

Bảng 3.17 Tình trạng rối loạn điện giải được điều chỉnh sau lọc máu 45

Bảng 3.18 Các rối loạn điện giải sau lọc máu 46

Danh mục các biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 33

Biểu đồ 3.2 Kết quả điều trị 33

Biểu đồ 3.3 Thay đổi Natri sau lọc máu 43

Biểu đồ 3.4 Thay đổi Kali sau lọc máu 43

Biểu đồ 3.5 Thay đổi Canxi sau lọc máu 44

Biểu đồ 3.6 Thay đổi Clo sau lọc máu 44

Đặt vấn đề

Ngộ độc cấp là một cấp cứu thường gặp trong chuyên ngành Hồi sức cấp cứu Theo số liệu của ngành y tế nước ta, tỷ lệ bệnh nhân bị ngộ độc cấp không ngừng gia tăng trong những năm gần đây Năm 2000 có gần 80 ca ngộ

độc/100.000 dân, tỷ lệ tử vong do ngộ độc cấp là 10-20% Tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai năm 2005 có 1615 bệnh nhân ngộ độc nhập viện, đến năm 2006 lên đến 1800 ca [5] Đây là một gánh nặng và thử thách lớn đối với ngành y tế nói chung và chuyên ngành Hồi sức cấp cứu – chống

độc nói riêng

Song song với sự phát triển của ngành Y học hiện đại, các biện pháp

điều trị hỗ trợ và thải trừ chất độc cũng như chất đối kháng đặc hiệu đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do ngộ độc cấp Trên thực tế lâm sàng các bác sỹ phải đối mặt với những ca ngộ độc nặng do nấm hoặc các chất hoá học như nerestoxin, paraquat, có tỷ lệ tử vong cao Đặc biệt là các ngộ độc nặng thường gây toan chuyển hoá suy đa tạng, rối loạn cân bằng nội môi trầm trọng, rất khó điều trị bằng các biện pháp nội khoa thông thường

Để điều trị những ca ngộ độc nặng cần phải áp dụng các biện pháp hồi sức nội khoa tích cực để đảm bảo các chức năng sống và các liệu pháp đào thải chất độc trong một số trường hợp ngộ độc Chỉ có một số ít các trường hợp ngộ độc có thuốc giải độc đặc hiệu Kỹ thuật lọc máu liên tục là một liệu pháp hiện đại được áp dụng để giải quyết những hậu quả rối loạn nội môi do ngộ độc gây ra như rối loạn điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan Bên cạnh

đó lọc máu liên tục cũng được áp dụng để đào thải chất độc trong một số trường hợp như ngộ độc gardenal, paraquat… Biện pháp này đã đem lại hiệu quả thiết thực trong điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp, cứu sống nhiều bệnh nhân nhưng đồng thời cũng có những biến chứng xảy ra như là hạ thân nhiệt, nhiễm

trùng, rối loạn nước điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan Trong những rối loạn trên thì rối loạn điện giải là một trong những rối loạn thường gặp nhất cần phải theo dõi chặt chẽ và điều chỉnh kịp thời Nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2006 cho thấy rối loạn điện giải thường xảy

ra ở bệnh nhân lọc máu CVVH, đặc biệt là hạ Kali, hạ Canxi, hạ Phospho máu [2] Trên thực tế trong quá trình thực hiện và theo dõi bệnh nhân ngộ độc cấp lọc máu liên tục chúng tôi thấy có rối loạn về điện giải trong quá trình lọc máu ở những bệnh nhân này

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá sự thay đổi điện giải trong lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục ở bệnh nhân ngộ độc cấp"

nhằm mục tiêu sau:

Đánh giá sự thay đổi về điện giải máu trong lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục ở bệnh nhân ngộ độc cấp

Chương 1 Tổng quan

1.1 Sơ lược về lọc máu liên tục

1.1.1 Các phương thức lọc máu liên tục [1] [10] [43]

Qua nhiều lần cải tiến kỹ thuật lọc máu dựa trên những tiến bộ khoa học về Y sinh học, các biện pháp lọc máu liên tục được ra đời nhằm tăng cường hiệu quả của lọc máu và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Biện pháp này đào thải các chất độc và các sản phẩm có hại cũng như lấy ra một lượng dịch thừa trong cơ thể dựa trên cơ chế của thẩm tách, siêu lọc ngoài ra còn tăng cường bởi cơ chế thay thế thể tích liên tục nhờ những cải tiến quan trọng trong cơ chế lọc đặc biệt là tăng diện tích lỗ lọc (hay còn gọi là quả lọc high- flux) cho phép tăng tốc độ các chất qua màng lọc và cho phép các phân tử có trọng lượng tương

đối lớn đi qua (có thể lọc được các chất có phân tử lượng lên tới 50.000 dalton) Biện pháp được tiến hành liên tục chậm trong suốt 24 giờ Tổng thời gian điều trị thay đổi từ nhiều ngày đến nhiều tuần tuỳ thuộc vào yêu cầu điều trị đối với từng bệnh nhân Trong phần lớn trường hợp, máu được chống đông trước khi tuần hoàn qua một quả lọc có màng bán thấm và truyền lại về bệnh nhân Phương pháp điều trị liên tục này đảm bảo việc cân bằng nội môi một cách chậm nhưng liên tục và thường dung nạp tốt trên những bệnh nhân nặng có huyết động không

ổn định (sốc, suy tim)

Lọc máu liên tục bao gồm nhiều phương thức điều trị khác nhau, trong

đó lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục là phương pháp được sử dụng phổ biến Để tiến hành lọc máu liên tục, yêu cầu tối thiểu phải sử dụng catheter 2 nòng đặt vào tĩnh mạch lớn, quả lọc và dây máu tuần hoàn ngoài cơ thể, bơm máu và bơm dịch thải Phương thức lọc máu liên tục nào cũng sử dụng dịch

thay thế, ngoài ra còn có sử dụng thêm dịch thẩm tách phụ thuộc vào mục

đích, chỉ định lọc máu

Năm 1977, Kramer đã công bố kết quả đầu tiên áp dụng lọc máu động mạch - tĩnh mạch liên tục (CAVH) cho một bệnh nhân suy thận, phù to, có suy tim không thể áp dụng kỹ thuật thận nhân tạo thông thường (Intermittent Hemodialysis - IHD) Ông đã lấy máu động mạch cho chạy qua một phin lọc

và trở về tĩnh mạch, một phần nước và chất hòa tan đi qua phin lọc ra ngoài Như vậy áp lực lọc là nhờ áp lực động mạch Kỹ thuật CAVH ngoài những ưu

• Nguy cơ chảy máu cao

Năm 1981 Bischoff đã tiến hành kĩ thuật lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục (CVVH) bằng cách nắp thêm 1 bơm và lấy máu ra từ tĩnh mạch qua quả lọc và đưa vào tĩnh mạch, đồng thời dịch thay thế được đưa vào trước hoặc sau quả lọc, không dùng dịch thẩm tách Lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục là một phương pháp loại bỏ chất tan rất hiệu quả được chỉ định trong tăng ure, creatinin máu hoặc rối loạn thăng bằng điện giải, kiềm toan Do lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục dựa trên cơ chế đối lưu nên phương pháp này rất có hiệu quả lọc các phân tử lớn Một lợi thế lớn nữa của kĩ thuật CVVH là các chất hoà tan có thể được loại bỏ với một lượng lớn trong khi vẫn duy trì

được một cân bằng không (0) cho bệnh nhân hoặc thậm chí cân bằng dương

về dịch cho bệnh nhân Trong CVVH lượng dịch trong túi thải tương đương với lượng dịch được lấy bỏ từ BN cộng với dịch thay thế đưa vào

• Ưu điểm của kĩ thuật CVVH so với kĩ thuật CAVH :

o Hiệu quả lọc cao hơn

o Tốc độ máu rút ra ổn định hơn so với kĩ thuật CAVH

o Máu được lấy ra từ tĩnh mạch do vậy hạn chế được biến chứng chảy máu

• Nhược điểm của kĩ thuật CVVH :

o Kĩ thuật CVVH có duy nhất một hạn chế đó là để tiến hành

được kĩ thuật này cần có một hệ thống bơm máu ngoài cơ thể

Năm 1987 Uldall đã cải tiến lại cách lấy máu ra từ tĩnh mạch và đưa vào qua đường tĩnh mạch, kết hợp cả hai phương thức lọc siêu lọc – thẩm tách đã làm tăng hiệu quả lọc Kĩ thuật này được gọi là kĩ thuật thẩm tách máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục (CVVHD) được áp dụng khi huyết động không ổn

- Toan chuyển hóa mất bù (pH < 7.1)

- Tăng nitơ huyết (ure > 28 mmol/L)

- Tăng Kali máu > 6,5mmol/L hoặc Kali máu tăng nhanh

- Phù phổi không đáp ứng với thuốc lợi tiểu

- Tăng thân nhiệt > 40oC

- Tăng Ure máu có biến chứng

- Nhiễm khuẩn huyết

- SIRS - hội chứng đáp ứng viêm

1.1.2.2 Chỉ định lọc máu trong ngộ độc cấp [35]

Lọc máu ngoài thận là một liệu pháp quan trọng trong điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp Đối với hầu hết các chất qua được màng lọc thì thận nhân tạo ngắt quảng được ưu tiên chỉ định cho lưu lượng lọc lớn Chỉ định lọc máu liên tục trong điều trị ngô độc cho đến nay vẫn đang tranh cãi, chưa có sự thống nhất về kỹ thuật cũng như chỉ định Lọc máu liên tục được chỉ định ở bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định Ngoài ra lọc máu liên tục cũng hữu ích cho ngộ độc những chất có thể tích phân bố trung bình và có thời gian dịch chuyển chậm giữa các khoang trong cơ thể, mục đích kéo dài thời gian đào thải, ngăn ngừa tình trạng tái phân bố sau ngừng lọc máu

Chỉ định lọc máu trong ngộ độc cấp phụ thuộc vào những yếu tố liên quan đến cả bệnh nhân và độc chất Theo các tác giả Kitiyakara và Winchester, trên lâm sàng xem xét lọc máu cho bệnh nhân ngộ độc khi [35]:

- Lâm sàng nặng lên nhanh mặc dù đã áp dụng các biện pháp điều trị hỗ trợ tích cực

- Ngộ độc nặng có các triệu chứng hôn mê, suy hô hấp, hạ thân nhiệt, hạ huyết áp

- Suy giảm chức năng thải trừ thuốc bình thường khi có suy gan, suy tim, suy thận

- Ngộ độc các chất chuyển hoá chậm và/hoặc tác dụng gây độc chậm như methanol, ethylen glycol, paraquat

- Ngộ độc những thuốc hoặc chất độc có thể đào thải nhưng vuợt quá khả năng đào thải của gan hoặc thận

1.1.3 Nguyên lý điều trị và cơ chế vận chuyển trong lọc máu liên tục [43]

1.1.3.1 Cơ chế siêu lọc

Siêu lọc là sự chuyển dịch của dịch qua một màng bán thấm dưới tác dụng của chênh lệch áp lực (áp lực thuỷ tĩnh) Bơm dịch thải tạo ra lực kéo nước và các chất tan qua màng bán thấm của quả lọc

Hình 1.2 Sơ đồ mô tả cơ chế siêu lọc

Mỗi một sợi màng lọc là một màng bán thấm, cơ chế của hiện tượng siêu lọc xảy ra do sự chênh lệch về áp lực thuỷ tĩnh giữa hai bên màng, siêu lọc chỉ đi theo một chiều từ máu ra khoang dịch lọc các chất hoà tan có phân tử lượng nhỏ hoặc trung bình cũng được đào thải theo cùng với nước

được siêu lọc

áp lực xuyên màng (TMP - transmembrane pressure) : là áp lực chênh lệch giữa áp lực khoang máu và khoang dịch áp lực xuyên màng quyết định quá trình siêu lọc Khi áp lực xuyên màng vượt quá 500 mmHg dễ xảy ra nguy cơ vỡ màng lọc Nên duy trì áp lực xuyên màng ở khoảng 100-150 mmHg

1.1.3.2 Cơ chế đối lưu

Sự chuyển dịch của các chất tan cùng với nước, thường được gọi là

“kéo chất tan – solvent drag” Nước và một số chất tan nhất định (tuỳ thuộc trọng lượng phân tử và kích thước màng) được kéo qua màng bán thấm của quả lọc bằng siêu lọc Đồng thời, dịch thay thế được truyền vào máu bằng bơm dịch thay thế Dịch thay thế bù lại một phần hoặc toàn bộ lượng dịch được loại

bỏ cũng như các chất tan cần thiết Do các chất tan không cần thiết không được thay thế nên nồng độ của chúng trong máu bệnh nhân giảm

Hình 1.3 Sơ đồ mô tả cơ chế đối lưu

1.1.3.3 Cơ chế khuếch tán

Sự chuyển dịch của các chất tan từ nơi có nồng độ cao sang nới có nồng độ thấp Các chất tan không mong muốn từ máu của bệnh nhân di chuyển qua màng bán thấm của quả lọc vào ngăn dịch Dòng dịch thẩm phân chạy ngược chiều với dòng chảy của máu và cần phải sử dụng bơm dịch thẩm

phân Nồng độ các chất không mong muốn trong máu bệnh nhân cao hơn trong dịch thẩm phân sẽ khuếch tán sang ngăn dịch (từ nơi có nồng độ cao sang nơi có nồng độ thấp) Khuếch tán tiếp tục xảy ra cho đến khi có cân bằng

Hình 1.5 Sơ đồ mô tả cơ chế hấp phụ

1.1.4 Biện pháp lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục (CVVH) [43] [55]

Đây là biện pháp khá phổ biến và được ứng dụng nhiều nhất trong điều trị Biện pháp này sử dụng quả lọc với diện tích lỗ lọc lớn (high flux) và đã

được chứng minh vai trò, hiệu quả trên những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng Tuy nhiên trên bệnh nhân ngộ độc cấp vẫn chỉ có những nghiên cứu về ca lâm sàng mà chưa có nghiên cứu để chứng minh hiệu quả và chưa

có phác đồ điều trị ngộ độc cấp Nhưng dựa trên cơ sở về khả năng lọc được phân tử có kích thước lớn đồng thời có những tính năng ưu việt trong việc đảm bảo cân bằng nội môi, chúng tôi hy vọng biện pháp này cũng có tác dụng rất tốt trong điều trị bệnh nhân ngộ độc nặng

ư Đánh giá ưu điểm:

+ An toàn trên bệnh nhân nặng, đặc biệt trong những trường hợp có rối loạn huyết động vì dòng máu được rút ra khỏi cơ thể bệnh nhân khá chậm và liên tục trong vòng 24h, các chất cần đào thải cũng như lượng nước thừa liên tục được rút ra, do vậy ít ảnh hưởng tới huyết động, sự thay đổi chậm nên cơ thể dễ thích nghi, ít bị mất cân bằng Có thể tốc độ dòng máu chỉ cần 60 đến 80 ml/phút trong trường hợp cần thiết

+ Tác dụng điều chỉnh nước, điện giải, urê máu, rối loạn thăng bằng kiềm toan tốt hơn so với lọc máu ngắt quãng và lọc màng bụng

+ Còn có khả năng loại bỏ được các yếu tố có hại của phản ứng viêm hệ thống mà các yếu tố này thường gặp ở những bệnh nhân nặng, bệnh nhân suy đa tạng như: yếu tố hoại tử tổ chức (TNFα), các cytokin, interleukin

Do vậy nó có thể ngăn chặn quá trình tiến đến hội chứng suy đa cơ quan nếu được điều trị sớm Tương tự như vậy nó có thể lọc được những độc chất

có khối lượng phân tử tới 50.000 dalton trong khi quả lọc thận ngắt quãng thông thường chỉ lọc được độc chất có trọng lượng phân tử nhỏ hơn 5000 dalton

ư Nhược điểm:

+ Trong quá trình lọc máu đòi hỏi bệnh nhân phải nằm bất động trên giường

và khó can thiệp các biện pháp khác (chụp phim, can thiệp thủ thuật ) + Phải dùng chống đông , có nguy cơ rối loạn đông máu

+ Giá thành cao, tốn nhiều nhân công

* Đặt các thông số máy: các thông số có thể đặt và điều chỉnh theo từng giờ

ư Đặt tốc độ máu: thường bắt đầu 150ml/phút sau đó tăng dần để có thể đạt

đến 250ml/phút

ư Chống đông: rất quan trọng bởi vì nó liên quan đến hiệu quả của cuộc lọc, thời gian sử dụng của màng đặc biệt là hạn chế tối đa biến chứng do dùng quá liều chống đông

+ Heparin chuẩn: liều tấn công 1000 - 2000 đơn vị, sau đó duy trì 2-12 đơn vị/kg/giờ (tuỳ theo nguy cơ chảy máu thấp hay cao) Theo dõi chỉ số PTT (Partial Thromboplastin Time) ở đường máu tĩnh mạch mỗi 4 giờ Duy trì PTT ở đường máu tĩnh mạch > 65 giây (PTT = 1,5 -2 lần chứng) PTT ở

đường máu tĩnh mạch < 65 giây, tăng tốc độ heparin lên 100 đơn vị/giờ so với ban đầu Nếu không làm được xét nghiệm này thì có thể điều chỉnh tốc heparin từ 300 - 500 đơn vị/giờ

+ Heparin trọng lượng phân tử thấp: 40 mg liều đầu tiên, 10- 40 mg mỗi 4 giờ, theo dõi nồng độ yếu tố Xa

+ Citrate: trisodium citrate 4% 150-180 ml/h, theo dõi TCA trong khoảng 200-250 giây

ư Đặt cân bằng dịch ra vào: nếu muốn lấy nước ra khỏi bệnh nhân thì đặt bi lan

âm Ngược lại nếu muốn thêm dịch vào cơ thể bệnh nhân thì đặt bi lan dương

ư Đặt tốc độ thể tích dịch thay thế: là dịch vô khuẩn, dịch bicarbonate hoặc acetate, bình thường 25-35 ml/kg/h, gọi là thể tích cao (high volume) khi

>35ml/kg/h Dịch thay thế có thể vào ở trước màng lọc (predilution) hoặc

Dịch thay thế có thể đưa vào trước quả lọc (hòa loãng trước màng), hoặc sau quả lọc (hòa loãng sau màng) tùy theo chỉ định Hòa loãng trước màng sẽ làm giảm nguy cơ đông tắc quả và tốc độ đưa dịch thay thế vào trước quả có thể nhanh hơn, tạo ra sự đối lưu lớn hơn so với tốc độ đưa dịch thay thế vào sau quả Mặt hạn chế của phương pháp hòa loãng trước màng là làm ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm khi lấy mẫu xét nghiệm sau quả, kết quả xét nghiệm sẽ cho thấy thành phần của dịch thay thế hơn là thành phần của dịch thải Tốc độ dịch thay thế thường được đặt ở mức 1000- 2000ml/h Tốc độ thấp hơn

sẽ không đạt được hiệu quả loại bỏ chất tan đối lưu

Hiện nay trên thị trường có sản xuất nhiều loại dịch thay thế khác nhau,

được sản xuất bởi nhiều hãng khác nhau như dịch Hemosol, dịch Duosol, dịch Prismocitrat… Tuỳ theo từng nước, và cũng tuỳ từng bệnh lý, từng mục đích

điều trị mà người ta đã sử dụng loại dịch thay thế khác nhau theo mục đích sử dụng và cung cấp của nhà sản xuất

Trên thực tế lâm sàng hiện nay cũng đã và đang sử dụng dịch pha làm dịch thay thế Dịch tự pha được tạo thành từ những dung dịch sử dụng làm dịch truyền thông thường để tạo nên dịch thay thế có thành phần và nồng độ dựa trên những thành phần cơ bản dịch chuẩn Dịch tự pha được áp dụng trong hoàn cảnh hiện nay khi có sự gián đoạn cung cấp của nhà sản xuất, hoặc

áp dụng cho bệnh nhân có điều kiện kinh tế khó khăn

Công thức dịch tự pha đang sử dụng hiện nay là:

- Canxi: duy trì truyền tĩnh mạch bằng đường truyền riêng bằng dung dịch

canxiclorua 10% tốc độ 0,5g/h

- Kali: điều chỉnh theo điện giải máu

Thành phần ion của dịch Hemosol và dịch tự pha được sử dụng hiện nay là:

Ion Dịch Hemosol (mmol/l) Dịch tự pha (mmol/l)

Natri là ion chính của dịch ngoại bào, nồng độ Natri trong máu bình

thường từ 135 - 145 mEq/l Muối Natri chiếm 90 - 95% chất hoà tan trong dịch

ngoại bào Natri có vai trò duy trì cân bằng nước của cơ thể và tạo nên áp suất

thẩm thấu của huyết tương Sự thay đổi của nồng độ Natri ở dịch ngoại bào sẽ

dẫn đến sự thay đổi thể tích dịch ngoại bào và áp suất thẩm thấu huyết tương

Hằng ngày Natri nhập vào cơ thể qua thức ăn và thức uống Lượng Natri

nhập vào hằng ngày thay đổi trong một lượng rất lớn: từ 10 - 350 mEq, phụ

thuộc vào khẩu vị và thói quen ăn uống của từng người Người trưởng thành và

khoẻ mạnh tiêu thụ khoảng 60 - 200 mEq mỗi ngày Sự bài xuất Natri ra khỏi

cơ thể qua nước tiểu, mồ hôi và phân Nước tiểu là nguồn bài xuất chính của Natri và thận là cơ quan duy nhất thiết lập cân bằng xuất nhập Natri của cơ thể Lượng Natri mất qua thận hằng ngày từ 50 – 150 mEq, còn lại qua đường tiêu hoá 0 – 10 mEq, qua mồ hôi 10 – 40 mEq

Tất cả mọi rối loạn tăng hoặc giảm Natri đều diễn ra ở dịch ngoại bào

Sự thay đổi đẳng trương của dịch nội bào là do tăng hoặc giảm Natri và nước giới hạn trong dịch nội bào, ngược lại sự thay đổi về trương lực ở dịch nội bào

do thay đổi không tương xứng Natri và nước làm Natri dịch chuyển vào trong hoặc ra ngoài tế bào Natri duy trì cân bằng acid - base bởi cơ chế trao đổi

Na+/H+ ở ống thận Natri còn giữ vai trò trong kích thích thần kinh cơ Hằng ngày lượng natri đưa vào cơ thể được hấp thu tích cực ở ruột non Thận là cơ quan điều hòa Natri của cơ thể Natri của huyết tương được lọc ở cầu thận và tái hấp thu ở ống thận dưới sự điều hòa của hormon Aldosteron Một yếu tố nữa ảnh hưởng tới nồng độ Natri là peptid hormon của tâm nhĩ (ANP) ANP làm tăng tốc độ lọc cầu thận, làm tăng bài xuất Natri và nước ra nước tiểu Có

2 hình thức rối loạn Natri máu trên lâm sàng:

- Hạ Natri máu: khi nồng độ Natri máu dưới 135 mEq/l

- Tăng Natri máu: khi nồng độ Natri máu lớn hơn 145 mEq/l

1.2.1.2 ảnh hưởng của dịch lọc lên cân bằng Natri

Bệnh nhân có tình trạng quá tải dịch hoặc có chỉ định lọc máu liên tục thường có giảm Natri máu thứ phát sau hòa loãng máu Dung dịch natriclorua 0,9% cần dùng để hồi sức cho bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn

định và cũng được sử dụng như là dịch thay thế trong quá trình lọc máu Nồng

độ Natri trong dịch thay thế cũng tương đương với nồng độ Natri trong huyết thanh (135 – 145 mEq/l) [24]

Hiện nay trên thế giới chưa có nghiên cứu nào về sử dụng Natri trong dịch thay thế để điều chỉnh Natri máu bệnh nhân dựa vào mức độ rối loạn

Natri máu trước lọc Điều này hình như không được khuyến cáo do tính an toàn khi sử dụng trên bệnh nhân Trong đa số các trường hợp lọc máu liên tục

có rối loạn Natri máu thì nồng độ Natri về mức bình thường chậm do thể tích dịch thay thay thế tính theo giờ thấp [36] Theo nghiên cứu của các tác giả Morimatsu, Uchino, Bellomo nồng độ Natri máu trở về bình thường trong mọi phương thức [41]

1.2.2 ảnh hưởng lên cân bằng Kali

1.2.2.1 Cân bằng Kali trong cơ thể [5] [11] [13][44]

Kali được coi là ion của tổ chức, cùng với một số ion khác của dịch nội bào tạo áp lực thẩm thấu cho dịch nội bào Kali là ion chính trong thành phần dịch nội bào (chiếm 98%), chỉ có một lượng nhỏ (2%) ở dịch ngoại bào nhưng

có vai trò quan trọng Nồng độ Kali trong tế bào là 150 mEq/l, ngoài tế bào từ 3,5 - 5 mEq/l Kali giữ vai trò quan trọng trong chuyển hóa tế bào, đặc biệt trong điều hòa nhiều quá trình của tế bào, tham gia dẫn truyền xung động thần kinh, điều hòa sự co bóp của cơ tim và cơ vân Kali còn tham gia vào hệ thống

đệm của hồng cầu, duy trì và bình ổn protein nội bào, hoạt hóa nhiều enzym Nồng độ Kali có vai trò trong điều hòa nồng độ H+ Sự phân phối Kali trong

và ngoài tế bào được điều hoà bởi điện thế màng, kiểm soát tính kích thích của

tế bào thần kinh cơ cũng như sự co cơ

Sự thay đổi nồng độ Kali trong dịch ngoại bào ảnh hưởng lên hoạt động chức năng của tế bào, nhất là những tế bào có hoạt động điện thế như tế bào thần kinh, tế bào cơ Sự chênh lệch về nồng độ Kali trong tế bào và ngoài tế bào được duy trì bởi các yếu tố như: tính thấm của màng tế bào đối với Kali thông qua các kênh Kali, hoạt động của bơm Natri – Kali Kali có thể di chuyển qua lại màng tế bào để đạt một trạng thái cân bằng mới khi có sự thay

đổi nồng độ Kali ở một phía màng tế bào Một sự thay đổi dù ít của Kali ở dịch ngoại bào chứng tỏ có sự thay đổi đáng kể của Kali nội bào hay tổng

lượng Kali của cơ thể Ngược lại cơ thể có thể hao hụt một lượng đáng kể Kali

mà không có sự thay đổi nồng độ Kali ở dịch ngoại bào

Sự điều hoà nồng độ Kali rất chặt chẽ, ngay cả khi thêm 1-2% lượng Kali ngoại bào có thể làm tăng nồng độ Kali máu đến mức nguy hiểm Cân bằng Kali ngoài tế bào được duy trì bởi thận Có hai cơ chế chính kiểm soát nồng độ Kali trong cơ thể:

+ Thận giữ hoặc thải Kali

+ Hệ đệm Kali có thể di chuyển Kali vào trong hoặc ra ngoài tế bào Hằng ngày Kali nhập vào cơ thể qua thức ăn Kali hiện diện hầu như trong tất cả các loại thức ăn Chế độ ăn hằng ngày bình thường cung cấp lượng Kali từ 80- 100 mEq Kali được hấp thu ở ruột non, lọc qua thận và tái hấp thu

ở ống lượn gần Kali được thải trừ chủ yếu qua nước tiểu (hơn 90%), một phần nhỏ theo phân (10%), và qua mồ hôi với lượng không đáng kể Sự bài xuất Kali phụ thuộc lượng Natri được tái hấp thu và nồng độ Aldosteron trong tuần hoàn Trên lâm sàng có 2 hình thức rối loạn Kali máu:

- Hạ Kali máu : khi Kali máu < 3,5 mEq/l

- Tăng Kali máu: khi Kali máu > 5 mEq/l

1.2.2.2 ảnh hưởng của dịch lọc lên cân bằng Kali

Kali là một điện giải cần thiết trong mọi phương thức lọc máu liên tục Nhìn chung nồng độ Kali cho phép thay đổi từ 0 – 4 mEq/l trong các loại dịch thay thế [36] Trong các đơn vị hồi sức cấp cứu hầu hết bệnh nhân có tổn thương thận cấp hoặc bệnh nhân có chỉ định lọc máu thường có tăng Kali máu ngay từ đầu trước khi có chỉ định lọc máu Theo Ganda và Rahman, cài đặt tốc

độ dịch thay thế từ 20 – 35 ml/kg/h hầu hết các trường hợp tăng Kali máu

được điều chỉnh khi sử dụng dịch thay thế có nồng độ Kali là 2 mEq/l [30] Sử dụng dịch thay thế không pha Kali có thể chấp nhận được nhưng phải xét nghiệm theo dõi điện giải máu thường xuyên để phòng hạ Kali máu có thể xảy

ra [33] [34] [36] Điều trị tăng Kali máu bằng lọc máu liên tục có hiệu quả nhưng phải mất nhiều giờ để đưa Kali máu về mức bình thường Vì vậy trong trường hợp tăng Kali nặng đe doạ tính mạng, có rối loạn huyết động, rối loạn nhịp tim thì chỉ định lọc máu ngắt quảng được lựa chọn đầu tiên, và lọc máu liên tục sẽ được thực hiện sau đó nếu có chỉ định [36]

Trong trường hợp lọc máu cho bệnh nhân có hạ Kali máu thì Kali có thể pha vào trong dịch thay thế với một nồng độ cao hơn để điều chỉnh hạ Kali máu Tuy nhiên các nghiên cứu khuyến cáo nên lập một đường truyền bù Kali riêng sẽ an toàn và hiệu quả hơn [36]

Sự thanh thải Kali trong lọc máu liên tục rất thường xảy ra và khó dự

đoán, vì vậy cần phải theo dõi và điều chỉnh thường xuyên trong quá trình lọc máu Để phòng ngừa tình trạng hạ Kali máu người ta thường cho Kali vào dịch thay thế với nồng độ 3- 4 mEq/l trong trường hợp Kali máu bình thường [24]

1.2.3 ảnh hưởng lên cân bằng Canxi

1.2.3.1 Cân bằng Canxi trong cơ thể [5] [13] [44]

Trong cơ thể có khoảng 99% Canxi được tích lũy ở xương, 1% trong tế bào và 0,1% ở dịch ngoại bào Canxi dịch ngoại bào có khoảng 15% gồm các phức hợp Canxi với các anion khác (như bicarbonat, citrat, phosphat, lactat), khoảng 40% Canxi gắn protein, đặc biệt là albumin và 45% Canxi ở dạng tự

do (Canxi ion hoá) Sự phân bố này có thể thay đổi trong một số tình trạng bệnh lý Chỉ có Canxi ion hoá mới có vai trò tạo nên sự kích thích thần kinh cơ và tim Nồng độ Canxi trong huyết thanh được điều hoà bởi hormon cận giáp và điều hoà bởi thận, trong đó nồng độ Canxi và Phosphat điều hoà tương hỗ lẫn nhau để ngăn ngừa sự lắng đọng tinh thể Canxi phosphat trong mô mềm của cơ thể

Canxi cần thiết cho sự hình thành xương và chức năng thần kinh - cơ Có khoảng 40 – 60 % Canxi trong huyết thanh gắn với protein Vì vậy nồng độ Canxi phải được hiệu chỉnh theo albumin theo công thức:

Canxi hiệu chỉnh (mg/dl) = Canxi đo được + 0,8*(4- Alb(g/dl))

Sự biến đổi ion Canxi tương đối ít gặp ở bệnh nhân suy thận cấp Tuy nhiên có khoảng 60% Canxi huyết thanh bị lọc trong lọc máu liên tục Vì vậy trong dịch thay thế cần có một nồng độ Canxi khoảng 3mEq/l để thay thế lượng Canxi mất đi trong quá trình lọc máu [24]

Chống đông citrat thường được sử dụng trong lọc máu liên tục, bằng cách cho trước màng để ngăn ngừa tình trạng tắc quả lọc Khi dùng chống đông citrat có tình trạng hạ Canxi máu xảy ra do citrat là chất gắn với Canxi ion hóa, tạo ra phức hợp citrat - canxi , phức hợp này sẽ bị lọc qua màng lọc Để ngăn ngừa tình trạng hạ Canxi máu vầ duy trì nồng độ Canxi ion hóa huyết thanh ở mức 1,14 - 1,29 mg/dl, Canxi thường được truyền liên tục sau màng Tốc độ truyền phụ thuộc vào nồng độ Canxi xét nghiệm sau màng [24]

Trên lâm sàng chúng ta có thể gặp các hình thức rối loạn Canxi máu:

- Hạ Canxi máu khi nồng độ Canxi huyết tương dưới 2,0 mmol/l

- Tăng Canxi máu khi nồng độ Canxi huyết tương lớn hơn 2,6 mmol/l

1.2.4 ảnh hưởng cân bằng Phospho:

Trong cơ thể các thành phần phosphat có nhiều trong tế bào và giữ vai trò đặc biệt trong nhiều quá trình hóa sinh Phosphat có trong thành phần của các acid nucleic (ADN, ARN), tham gia cấu tạo các coenzyme, các hợp chất phosphat hữu cơ giàu năng lượng như ATP, creatin phosphat, 2,3-DPG, Phosphat vào từ máu vào trong tế bào sẽ được sử dụng để tổng hợp nên các thành phần phosphat hữu cơ Khi các thành phần phosphat hữu cơ chuyển hóa tạo thành phosphat vô cơ ra ngoài tế bào vào máu và được điều hòa bởi thận Nồng độ phosphat trong máu khoảng 12 mg% (3,9 mmol/l), chủ yếu là

phosphat hữu cơ, phosphat vô cơ chỉ chiếm từ 3- 4 mg% Trong xương lượng phosphat chiếm khoảng 80% lượng phosphat toàn cơ thể [12]

Trong lọc máu, ngược lại với lọc màng bụng và thận nhân tạo ngắt quảng, phospho thường bị thải qua dịch lọc trong lọc máu liên tục Ước tính

có khoảng 90% phospho được lọc trong lọc máu liên tục, vì vậy hạ phospho máu rất dễ xảy ra Theo tổng kết tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viên Bạch Mai năm 2006 thì có đến 45,45% bệnh nhân lọc máu liên tục có hạ Phospho máu [3]

Hạ phospho máu gây ra suy hô hấp, yếu cơ, tan máu và rối loạn dung nạp glucose Do bất tương hợp với các thành phần khác nên phospho không có trong bất kỳ loại dịch lọc hay dịch thay thế nào Phospho phải được thay thế ngắt quảng và có thể thêm vào dịch nuôi dưỡng để duy trì nồng độ phospho huyết tương ở mức 2,4 – 4,7mg/dl [16] [24]

Theo nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch mai (2006) qua 190 lần lọc máu CVVH có tỷ lệ hạ Kali máu là 12,96%, tăng Kali máu : 5,56%; hạ Canxi máu: 37,04%; tăng Canxi máu: 9,26%; hạ Phospho máu là 45,45%, không có trường hợp nào có biến đổi Natri máu [3] Trong một nghiên cứu của Bellomo và cộng sự (2004) cho thấy cân bằng về điện giải trong CVVH chịu ảnh hưởng bởi dịch thay thế trước màng, dịch bicarbonat gây tăng Clo, giảm Magne; dịch lactate gây giảm Clo, ở cả hai loại dịch đều gây hạ Phospho và không biến đổi về Kali [51]

1.3 Các biến chứng của lọc máu liên tục

1.3.1 Mất cân bằng điện giải [14] [29] [33] [37] [42] [43] [48]

Mất cân bằng điện giải là rối loạn thường xảy ra trong lọc máu khi dùng các dung dịch không sinh lý làm dịch thẩm tách hoặc dịch thay thế, hoặc

bổ sung điện giải không hợp lý vào các dung dịch này

Trong lọc máu liên tục hạ Natri máu có thể xảy ra khi dùng dịch thẩm tách có nồng độ Natri thấp (132 mEq/l) và bệnh nhân không được cung cấp đủ Natri trong chế độ điều trị Hạ Natri máu dẫn đến giảm áp lực thẩm thấu máu gây ra ngộ độc nước, tan máu và phù não Bệnh nhân hạ Natri máu có biểu hiện đau bụng, chuột rút và hạ huyết áp Điều trị bao gồm thay thế dịch lọc, truyền Natri ưu trương nếu có biểu hiện hạ Natri máu nặng đe doa tính mạng

Tăng Natri máu có thể xảy ra do vấn đề kỹ thuật, dẫn đến tăng áp lực thẩm thấu máu gây ra mất nước nội bào Trên lâm sàng bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh như đau đầu, khát nước, mất định hướng, trường hợp nặng có thể có co giật hoặc hôn mê Điều trị bao gồm thay thế dịch lọc phù hợp, truyền glucose 5% và tăng cường bù nước

Hạ Kali máu thường xảy ra khi sử dụng dịch lọc không có Kali hoặc có nồng độ Kali thấp Thậm chí sự dịch chuyển nhanh chóng Kali từ ngoài vào trong tế bào như trong nhiễm kiềm chuyển hóa, liệu pháp kiềm hoá nước tiểu cũng gây ra hạ Kali máu Bổ sung Kali vào dịch lọc với nồng độ thích hợp là bắt buộc để phòng hạ Kali máu và có thể truyền Kali trong quá trình lọc máu nếu cần thiết Tăng Kali máu thường ít xảy ra, thường gặp do tan máu

Tăng Canxi máu sau lọc máu thường thoáng qua và không có triệu chứng Hạ Canxi máu có thể xảy ra khi dịch lọc không chứa Canxi hoặc dùng chống

đông citrat trong quá trình lọc máu Cần truyền Canxi sau màng với nồng độ thích hợp để ngăn ngừa hạ Canxi máu khi dùng chống đông citrat

1.3.2 Mất thăng bằng kiềm toan

Tăng lactate máu hoặc toan chuyển hóa có thể xảy ra dùng một lượng lớn lactate hoặc acetate có trong thành phần dịch lọc

1.3.3 Hạ huyết áp

Trong hầu hết các trường hợp hạ huyết áp xảy ra ở bệnh nhân lọc máu

là do siêu lọc, tức là rút một lượng lớn dịch không tương xứng với tốc độ dịch

thay thế đầy đủ Tỷ lệ bệnh nhân có hạ huyết áp thay đổi từ 10 - 30% tùy từng nghiên cứu Hạ huyết áp đặc biệt thường xảy ra ở người già hoặc bệnh nhân

đái tháo đường

Hạ huyết áp cũng có thể xảy ra khi cân bằng dịch không hợp lý do hệ thống đo đạc của máy không chính xác, hoặc có sai số nhỏ nhưng lặp lại nhiều lần Một sai số 5% khi tính toán lượng dịch ra có thể dẫn đến mất 1-2 lít dịch hằng ngày

1.3.4 Hạ thân nhiệt

Hạ thân nhiệt xảy ra máu tuần hoàn ngoài cơ thể và tiếp xúc với dịch thay thế ở nhiệt độ phòng Nguy cơ hạ thân nhiệt xảy ra khi tốc độ dịch thay thế 1- 2l/h và cần phải có bộ phận làm ấm dịch lọc

1.3.5 Chảy máu

Có thể chảy máu tại chỗ hoặc chảy máu toàn thân chảy máu toàn thân

do tác dụng của thuốc chống đông hoặc là do tiến triển nặng dần của bệnh gây

ra rối loạn đông máu

1.4.1 Rối loạn điện giải do tác nhân gây độc

Trong ngộ độc cấp nguyên nhân đa dạng do nhiều tác nhân gây độc gây

ra nhiều bệnh cảnh ngộ độc khác nhau Tuỳ theo tính chất, số lượng, đường vào cơ thể của từng độc chất khác nhau gây nên những tình trạng lâm sàng khác nhau, trong đó có rối loạn điện giải Trong ngộ độc Thallium hay gặp nhất là hạ Kali máu, đôi khi rất nặng nề Ngộ độc các chất kích thích giao cảm

như Theophyllin, Salbutamol cũng gây nên tình trạng hạ Kali máu Ngộ độc thuốc diệt chuột Trung quốc loại fluoroacetate gây hạ Canxi máu

Tuy nhiên cũng có những trường hợp ngộ độc trong những giai đoạn khác nhau thì có những biểu hiện rối loạn điện giải khác nhau như trong tiêu cơ vân cấp đo ong đốt giai đoạn đầu biểu hiện hạ Canxi máu, đến giai đoạn có nước tiểu thì có hiện tượng tăng Canxi máu Hoặc trường hợp ngộ độc paraquat giai đoạn đầu có hạ Kali máu, giai đoạn muộn cos tăng Kali máu do suy thận

1.4.2 Rối loạn điện giải do triệu chứng của bệnh lý ngộ độc

Biểu hiện triệu chứng trong ngộ độc cấp khác nhau tuỳ từng đối tượng và nguyên nhân gây độc Các triệu chứng thường gặp như nôn, tiêu chảy, co giật, vã

mồ hôi đều góp phần gây rối loạn điện giải ở bệnh nhân ngộ độc cấp

1.4.3 Rối loạn điện giải do các biện pháp điều trị ngộ độc cấp

Trong ngộ độc cấp có những biện pháp xử trí cơ bản như gây nôn, rửa dạ dày Các biện pháp này gây ra rối loạn nước - điện giải do mất dịch qua đường tiêu hoá Liệu pháp kiềm hoá nước tiểu và bài niệu cưỡng bức gây hạ Kali máu Ngoài ra dùng các chế phẩm máu hay dùng chống đông citrat trong lọc máu liên tục cũng gây nên hiện tượng hạ Canxi máu ở bệnh nhân ngộ độc cấp

1.5 Các biểu hiện lâm sμng của rối loạn điện giải [13] [43] [44]:

Điện

giải

Giá trị bình thường

Tiêu hóa: chán ăn Da: da khô đỏ, phù lưỡi, phù

Thần kinh cơ: uể oải, yếu tiến

triển đến liệt, nắn cơ đau, chuột rút

Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, táo

Thận: đái nhiều, mất nước,

sỏi thận

Điện tim: PR kéo dài, QT

ngắn

Tiêu hóa: chướng bụng, táo

bón hoặc ỉa chảy

Điện tim; loạn nhịp, ST phẳng

nhanh

Tiêu hóa: chán ăn

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

Các bệnh nhân điều trị tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai có chỉ định lọc máu liên tục trong thời gian nghiên cứu của đề tài (1/12/2008 – 30/10/2009)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu

Những bệnh nhân có chỉ định lọc máu liên tục nhưng phải ngừng cuộc lọc trước 6 giờ đầu vì mọi lý do (tử vong, xin về, hoặc do kỹ thuật)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Các bệnh nhân ngộ độc phải lọc máu liên tục tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu mô tả

- Mẫu nghiên cứu là số lần lọc máu liên tục ở tất cả bệnh nhân chọn vào nghiên cứu

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

1 Thông tin hành chính:

- Tên, tuổi, giới, địa chỉ, thời gian điều trị tại Trung tâm Chống độc

- Kết quả điều trị chung :

+ Sống: Gồm các bệnh nhân phục hồi hoàn toàn hoặc có khả năng phục hồi, được ra viện hoặc chuyển khoa khác điều trị tiếp

+ Tử vong: gồm các bệnh nhân tử vong tại viện và bệnh nhân không còn

khả năng sống, gia đình xin về để chết tại nhà

2 Tiền sử bệnh nhân:

- Ngộ độc

- Bệnh khác

3 Chẩn đoán:

- Bệnh chính: theo chẩn đoán của Trung tâm Chống độc, phân loại bệnh

theo bảng phân loại quốc tế bệnh tật (IDC-10)

- Bệnh kết hợp: theo chẩn đoán của Trung tâm Chống độc

4 Tình trạng lâm sàng:

- Ghi nhận kết quả lúc vào viện, trước khi lọc máu, sau khi kết thúc lọc máu,

và mỗi ngày một lần sau khi ngừng lọc máu

- Thu thập các dấu hiệu hoặc triệu chứng: ý thức, mạch, huyết áp, nhịp thở,

nhiệt độ, áp lực tĩnh mạch trung tâm, nước tiểu

5 Các xét nghiệm cận lâm sàng:

- Các xét nghiệm được thu thập tại các thời điểm:

+ Lúc nhập viện + Trước khi tiến hành lọc máu + Mỗi 6 giờ/lần trong quá trình lọc máu + Sau khi kết thúc lọc máu

™ Xét nghiệm sinh hoá :

+ Các xét nghiệm điện giải: Natri, Kali, Canxi, Clo

+ Các xét nghiệm sinh hoá khác: ure, creatinin, glucose, ASAT, AS LT, amylase, bilirubin, CK, CRP

- Máy lọc máu ngoài thận:

+ Máy Prisma Flex của hãng Gambro

+ Máy Diapact của hãng B-Braud

- Chống đông:

+ Chống đông heparin + Không sử dụng chống đông

- Thời gian lọc máu

- Tốc độ dịch thay thế

- Tốc độ rút dịch

8 Các biến chứng của lọc máu :

- Chảy máu tại chân catheter

- Chảy máu dạ dày

- Chảy máu phổi

+ Truyền Plasma tươi

+ Truyền khối tiểu cầu + Truyền khối cryo