thực trạng và giải pháp đẩy nhanh lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân

Tính cấp thiết của đề tài Sau gần 20 năm thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT và 03 năm Luật BHYT có hiệu lực, BHYT đã bao phủ 63,7% dân số cả nước và tại tỉnh Khánh Hòa là 58% dân s

ĐẶNG THỊ KIM LOAN

THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP ĐẨY NHANH

LỘ TRÌNH THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN

LUẬN VĂN THẠC SĨ

NHA TRANG – 04/2013

ĐẶNG THỊ KIM LOAN

THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP ĐẨY NHANH

LỘ TRÌNH THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN

Chuyên ngành: Quản trị kinh doanh

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên

cứu của riêng tôi Có sự hỗ trợ từ thầy hướng

dẫn và các anh chị đồng nghiệp trong BHXH

tỉnh Khánh Hòa Các số liệu trong luận văn là

trung thực, nội dung trích dẫn đều được chỉ rõ

nguồn gốc Những kết luận khoa học của luận

văn chưa từng được ai công bố trong bất kỳ

công trình nào

Nha Trang, tháng 04 năm 2013

Tác giả luận văn

Đặng Thị Kim Loan

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC i

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vii

PHẦN MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 6

CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN 6

1.1 Những vấn đề lý luận cơ bản về BHYT 6

1.1.1 Khái niệm về BHYT 6

1.1.2 Tính chất của BHYT 7

1.1.3 Sự cần thiết của BHYT 8

1.1.4 Vai trò của BHYT đối với xã hội 10

1.2 Những nguyên tắc và những đặc trưng cơ bản của BHYT 13

1.2.1 Phân phối lại theo thời điểm 13

1.2.2 Phân phối lại theo thời kỳ 13

1.3 Đối tượng tham gia BHYT 15

1.4 Bảo hiểm y tế toàn dân 17

1.4.1 Khái niệm về BHYT toàn dân 17

1.4.2 Lộ trình thực hiện BHYT 17

1.4.3 Hệ thống văn bản về bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế toàn dân 19

1.5 Kinh nghiệm thực hiện BHYT và BHYT toàn dân một số quốc gia 20

1.5.1 Kinh nghiệm thực hiện BHYT một số quốc gia 20

1.5.2 Thời gian thực hiện BHYT toàn dân một số quốc gia 27

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1 29

CHƯƠNG 2 32

THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG VÀ PHÁT TRIỂN BHYT TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH KHÁNH HÒA 32

2.1 Giới thiệu sơ lược cơ cấu tổ chức, các chức năng, nhiệm vụ chính của ngành BHXH tỉnh Khánh Hòa 32

2.1.1 Sự hình thành bảo hiểm xã hội tỉnh Khánh Hòa 32

2.1.2 Cơ cấu tổ chức bộ máy hiện tại 33

2.2 Chức năng, nhiệm vụ, của BHXH tỉnh Khánh Hòa 33

2.3 Thực trạng thực hiện BHYT trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa thời gian qua 34

2.3.1 Nhận xét chung 34

2.3.2 Công tác chỉ đạo triển khai 36

2.3.3 Công tác phối hợp, tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT 37

2.4 Phương pháp quản lý thực hiện chế độ BHYT 38

2.4.1 Tình hình thu và phát hành thẻ BHYT 38

Bảng 2.1 Tình hình thu và phát thẻ bảo hiểm y tế tại tỉnh Khánh Hòa, năm 2009-2011 38

2.4.2 Tình hình thu, chi và cân đối quỹ BHYT qua các năm 39

2.4.3 Về sử dụng quỹ khám bệnh, chữa bệnh do BHXH tỉnh Khánh Hòa quản lý 40

2.4.4 Về hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 42

2.4.5 Về giám định bảo hiểm y tế 43

2.4.6 Phân cấp chi và giám định BHYT 45

2.4.7 Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở y tế 46

2.5 Thực trạng hệ thống cơ sở KCB BHYT của ngành y tế Khánh Hòa 49

2.5.1 Hệ thống bệnh viện 49

2.5.2 Hạn chế về hệ thống cơ sở y tế và nhân lực y tế 52

2.6 Bao phủ về dân số tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa 55

2.6.1 Công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT 55

Năm 2009-2011 55

2.6.2 Cơ cấu và tỷ lệ tham gia BHYT 56

2.6.3 Nhóm Nhà nước đóng 100% 56

2.6.4 Nhóm Nhà nước hỗ trợ đóng một phần 57

2.6.5 Nhóm tự đóng 59

năm 2009-2011 59

2.6.6 Nhóm đối tượng bắt buộc đóng 60

2.6.7 Ngân sách đóng, hỗ trợ đóng mua thẻ BHYT 64

Đơn vị tính: Người, ngàn đồng 64

2.7 Những khó khăn và tồn tại trong mở rộng đối tượng tham gia BHYT tại Khánh Hòa thời gian qua 66

2.7.1 Những khó khăn và tồn tại 66

2.7.2 Nguyên nhân của những khó khăn và tồn tại 69

2.8 Các yếu tố tác động đến việc tham gia BHYT của người dân 77

2.8.1 Vấn đề chế tài trong quy định về tham gia BHYT của luật định 77

2.8.2 Mức hưởng và quyền lợi được hưởng khi tham gia BHYT theo quy định của Nhà nước 78

2.8.3 Chính sách hỗ trợ của Nhà nước và sự quan tâm chỉ đạo, lãnh đạo của Đảng và Nhà nước, của các cấp, ngành 78

2.8.4 Cơ cấu tổ chức hoàn thiện và sự hoạt động hiệu quả của cơ quan BHXH các cấp đáp ứng được yêu cầu thực hiện BHYT toàn dân 79

2.8.5 Cơ sở vật chất, phương tiện và chất lượng dịch vụ cho khám chữa bệnh BHYT 80

2.8.6 Điều kiện kinh tế xã hội và nhận thức của người dân 82

CHƯƠNG 3 84

GIẢI PHÁP ĐẨY NHANH LỘ TRÌNH THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH KHÁNH HÒA 84

3.1 Mục tiêu của đề án 84

3.1.1 Thực hiện BHYT toàn dân 84

3.1.2 Bình đẳng về quyền lợi khi khám chữa bệnh BHYT 86

3.2 Những yêu cầu cần thiết nhằm tiến tới thực hiện BHYT toàn dân 86

3.2.1 Người tham gia BHYT phải có trách nhiệm với sức khỏe của chính bản thân mình 86

3.2.2 Cần coi trọng loại hình BHYT bắt buộc 87

3.2.3 Sự đóng góp của Nhà nước đối với một số đối tượng chính sách xã hội 88

3.3 Chỉ tiêu phấn đấu thực hiện bao phủ BHYT tại tỉnh Khánh Hòa 89

3.4 Nhóm giải pháp chung 89

3.4.1 Rà soát, kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xây dựng, sửa đổi, bổ sung và hoàn thiện chính sách BHYT 89

3.4.2 Đổi mới cơ chế tài chính y tế thông qua BHYT 90

3.4.3 Cam kết chính trị mạnh mẽ và sự tham gia của hệ thống chính trị 90

3.4.4 Tăng cường sự lãnh đạo công tác thực hiện BHYT trên địa bàn tỉnh 91 3.4.5 Tăng cường công tác thanh tra kiểm tra việc thực hiện BHYT cho người lao động 92

3.4.6 Cải tiến và thay đổi mạnh mẽ phương thức và tư duy quản lý điều hành của cơ quan BHXH 92

3.4.7 Tăng cường đầu tư cơ sở vật chất, nhân lực và công tác quản lý của ngành y tế 94

3.4.8 Nâng cao chất lượng và đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh BHYT 97

3.4.9 Tăng cường công tác tuyên truyền vận động tham gia BHYT 98

3.4.10 Các giải pháp khác 99

3.5 CÁC GIẢI PHÁP CỤ THỂ THEO NHÓM ĐỐI TƯỢNG 99

3.5.1 Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng BHYT 99

3.5.2 Nhóm do bảo hiểm xã hội đóng 101

3.5.3 Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng 101

3.5.4 Nhóm tự đóng và được ngân sách Nhà nước hỗ trợ 101

3.5.5 Nhóm tự đóng BHYT 104

3.6 Hiệu quả kinh tế xã hội của đề án 105

3.6.1 Về chính trị và tác động xã hội 105

3.6.2 Hiệu quả kinh tế 106

3.7 Dự toán ngân sách tỉnh thực hiện 108

3.7.1 Dự báo số người tham gia BHYT 108

3.7.2 Dự toán ngân sách tỉnh đóng, hỗ trợ đóng BHYT cho một số nhóm đối tượng tham gia BHYT 108

năm 2012-2014 109

theo nhóm đối tượng, năm 2012-2014 109

3.8 Ngân sách triển khai các hoạt động của đề án và hoạt động liên quan 110

3.8.1 Nguồn kinh phí thực hiện đề án 110

3.8.2 Chi thực hiện đề án 110

3.8.3 Chi cho hoạt động liên quan 110

KẾT LUẬN 111

TÀI LIỆU THAM KHẢO 115

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.2 Số thu, chi và cân đối quỹ BHYT tại Khánh Hòa, năm 2009-201139năm 2010-2011 41Bảng 2.4 Số cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT tại Khánh Hòa, năm 2009-2011 43Bảng 2.5 Giám định bảo hiểm y tế tại tỉnh Khánh Hòa, năm 2009-2011 44Bảng 2.6 Chi phí KCB BHYT theo tuyến tại tỉnh Khánh Hòa, năm 2009-201147

Bảng 2.7 Tổng số đối tượng thực tế tham gia BHYTtại Khánh Hòa, 55 Bảng 2.8 Cơ cấu và tỷ lệ tham gia BHYTtại tỉnh Khánh Hòa, năm 2011 56

Bảng 2.9 Các đối tượng cận nghèo tham gia BHYT tại tỉnh Khánh Hòa, năm 2009-2011 57Bảng 2.10 Số học sinh - sinh viên tham gia BHYT tại tỉnh Khánh Hòa, năm

2011 58

Bảng 2.11 Số đối tượng tham gia BHYT tự nguyện tại tỉnh Khánh Hòa, 59

Bảng 2.11 Số người lao động tham gia BHYT bắt buộc tại tỉnh Khánh Hòa, năm 2009-2011 61

Bảng 2.12 Số tiền do ngân sách đóng, hỗ trợ đóng mua thẻ BHYT tại tỉnh

Khánh Hòa, năm 2009-2011 64Bảng 3.1 Chỉ tiêu bao phủ BHYT tại tỉnh Khánh Hòa, năm 2012-2014 89

Bảng 3.2 Số người được ngân sách tỉnh Khánh hòa đóng và hỗ trợ đóng

BHYT, năm 2012-2014 108

Bảng 3.3 Số tiền do ngân sách tỉnh Khánh Hòa đóng, hỗ trợ đóng BHYT, 109 Bảng 3.4 Ngân sách tỉnh Khánh Hòa đóng và hỗ trợ đóng BHYT 109

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

- BHYT: Bảo hiểm y tế

- BHXH: Bảo hiểm xã hội

- Sở LĐTB&XH: Sở lao động thương binh và xã hội

- KCBBĐ: Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu

- CCVC: Công chức viên chức

- PKĐKKV: Phòng khám đa khoa khu vực

- KCB: Khám chữa bệnh

- HSSV: Học sinh sinh viên

- UBND: Ủy ban nhân dân

PHẦN MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Sau gần 20 năm thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT và 03 năm Luật BHYT có hiệu lực, BHYT đã bao phủ 63,7% dân số cả nước và tại tỉnh Khánh Hòa là 58% dân số, trong đó người nghèo và các đối tượng chính sách

xã hội đã được Nhà nước hỗ trợ hoàn toàn mức đóng BHYT Mặc dù, kết quả thực hiện BHYT là rất quan trọng, song với tỷ lệ 58% dân số toàn tỉnh tham gia tại thời điểm 2011 cho thấy thách thức để tiến tới BHYT toàn dân là rất lớn Qua thực tế triển khai thực hiện BHYT trong thời gian qua (1992-2011) cho thấy, mặc dù đã ban hành nhiều văn bản hướng dẫn, các định hướng chính sách tài chính y tế được xác định nhất quán và rõ ràng, công tác tuyên truyền đã được đẩy mạnh và tăng cường, những kết quả tích cực và rất quan trọng của chính sách BHYT đã được khẳng định, song năm 2010 tỷ lệ tăng tham gia BHYT chỉ tăng thêm 1,17% so với năm 2009; năm 2011 tỷ lệ tham gia BHYT chỉ tăng thêm 1,04% so với năm 2010, vẫn còn nhiều khó khăn thách thức liên quan đến việc tham gia BHYT của các đối tượng có trách nhiệm theo quy định, cũng như người tự nguyện tham gia BHYT

Để đạt được mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2014 theo chủ trương của Đảng và Nhà nước thì còn rất nhiều thách thức, đó là việc bao phủ BHYT cho khu vực lao động tự do, người lao động trong các hộ gia đình, nông nghiệp, ngư nghiệp, lâm nghiệp… còn rất thấp Cùng với đó, khả năng tài chính của quỹ BHYT đối với nhu cầu chi phí y tế cũng là vấn đề lớn

Vấn đề bức thiết và quan trọng trên còn nhiều hạn chế trong tổ chức thực hiện, phải chăng do ý thức chấp hành pháp luật BHYT của một bộ phận nhân dân, chế tài xử phạt trong các lĩnh vực BHYT chưa đủ mạnh? Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT chưa được cải thiện, nâng cao và đáp ứng nhu cầu của người dân? Công tác nghiên cứu, khảo sát, đánh giá thực

trạng chưa được quan tâm đúng mức và còn yếu kém? Chưa có sự nghiên cứu một cách khoa học để đưa ra các giải pháp, biện pháp thích hợp, nhằm thúc đẩy và tăng cường, thu hút sự tham gia BHYT của dân? Hay là công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách BHYT chưa được rộng khắp, dàn trải không chuyên sâu, chưa phù hợp và không đạt mục đích tuyên truyền vận động cao? Hoặc là công tác tổ chức thực hiện của ngành BHXH, của cơ quan y tế và các ban ngành liên quan chưa được hiệu quả và thiếu tính phối hợp chặt chẽ vì mục tiêu chung? Và vấn đề quan trọng nữa là cải cách hành chính theo lộ trình cải cách của Chính phủ đã đáp ứng yêu cầu đòi hỏi của người dân hay chưa?

Tất cả các nguyên nhân tồn tại và cả nguyên nhân tiềm ẩn đều phải được làm rõ, cụ thể, với một kế hoạch thống nhất, đồng bộ, mang tính khoa học cao, áp dụng các biện pháp, phương pháp nghiên cứu từ lý luận đến thực tiễn, mới mong có được chính sách, phương pháp phù hợp thúc đẩy được lộ trình tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2014

Để làm rõ những vấn đề trên, thu hút sự tham gia BHYT của người dân, mở rộng độ bao phủ, đảm bảo lộ trình BHYT toàn dân vào năm 2014

trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa, việc nghiên cứu: “Thực trạng và các giải pháp

đẩy nhanh lộ trình thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân tại tỉnh Khánh Hòa”

là yêu cầu cần thực hiện ngay từ bây giờ để đảm bảo các quy định của Luật Bảo hiểm y tế, góp phần giữ vững an ninh chính trị, đảm bảo trật tự an toàn

và ổn định an sinh xã hội trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa

2 Tình hình nghiên cứu của đề tài

Hiện nay có một số công trình nghiên cứu về Bảo hiểm y tế tại Việt Nam

Điển hình trong số đó là nghiên cứu của các tác giả ở Viện chiến lược

chính sách y tế, “Báo cáo đánh giá và thực hiện chính sách BHYT ở Việt

Nam” (2006) Nhìn chung nghiên cứu chỉ tiến hành phân tích, đánh giá kết

quả thực hiện chính sách BHYT, những khó khăn, vướng mắc trong quá trình

thực hiện chính sách BHYT, khả năng đáp ứng của chính sách BHYT đối với định hướng phát triển một nền y tế công bằng, hiệu quả và phát triển, những bất cập về mặt chính sách BHYT cần sửa đổi, bổ sung…

Phạm Đình Thành (2004) “Các giải pháp cơ bản để tiến tới thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân” đưa ra các giải pháp để từng bước mở rộng phạm vi tham gia bảo hiểm y tế theo điều kiện và khả năng của từng nhóm đối tượng tiến tới bao phủ tới mọi tầng lớp dân cư, và đề xuất các điều kiện cần thiết và đồng bộ về vật chất kỹ thuật, về luật pháp Tuy nhiên vai trò chủ động của BHXH còn lu mờ, tác giã cũng đã chưa đưa ra một giải pháp cụ thể cho đối tượng là nông dân chiếm 70% dân số Việt Nam

Trần Ngọc Duyến (2004) “………” tập hợp một cách có hệ thống số liệu tham gia BHYT tự nguyện những năm qua ở Lâm Đồng để tìm

ra những mặt được, những mặc tồn tại và nguyên nhân của tồn tại về thực hiện BHYT tự nguyện, đề tài cũng phân tích tình hình phát triển kinh tế xã hội của tỉnh Lâm Đồng, đặc biệt là các số liệu về thu nhập, việc làm, dự báo phát triển kinh tế, phát triển ngành y tế tỉnh để đưa ra các giải pháp mở rộng BHYT tự nguyện tại tỉnh Lâm Đồng

Nguyễn Thị Tứ (2007) “Phát triển và hoàn thiện hệ thống Bảo hiểm y

tế tại Việt Nam” làm rõ sự cần thiết, bản chất, vai trò của BHYT, tìm hiểu kinh nghiệm của các nước trên thế giới từ đó xây dựng tốt hơn chính sách BHYT tại Việt Nam, đánh giá thực trạng thực hiện BHYT tại Việt Nam thời gian qua và cuối cùng là rút ra những giải pháp nhằm hoàn thiện chính sách BHYT Các nghiên cứu trên đây chỉ dừng lại ở mức độ: kiến nghị, đề xuất xây dựng chính sách bảo hiểm y tế tại Việt Nam Nó chỉ giới hạn hoàn thiện chính

sách nên thiếu tính chất thực tế và khó có thể tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân

3 Mục tiêu nghiên cứu

- Thực trạng tổ chức thực hiện chế độ BHYT trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa;

- Tìm hiểu các yếu tố tác động đến việc tham gia BHYT của người dân;

- Đề xuất các giải pháp thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2014 trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

4.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng BHYT (Lao động trong các doanh nghiệp, tổ chức; lao động trong các cơ quan hành chính sự nghiệp, cán bộ không chuyên trách cấp xã);

- Nhóm do bảo hiểm xã hội đóng (hưu trí, người hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng);

- Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng (cán bộ xã hưởng lương ngân sách, người tham gia kháng chiến, trẻ em dưới 6 tuổi, bảo trợ xã hội, người nghèo, dân tộc thiểu số, thân nhân người có công, đại biểu HĐND, Quốc hội);

- Nhóm tự đóng và được ngân sách Nhà nước hỗ trợ (cận nghèo, học sinh, sinh viên, nông dân có mức sống trung bình);

- Nhóm tự đóng ( tham gia BHYT tự nguyện)

4.2 Phạm vi nghiên cứu:

Về mặt không gian: Đề tài chỉ tập trung chủ yếu vào việc nghiên cứu

các đối tượng tham gia BHYT tại tỉnh Khánh Hòa

Về mặt thời gian: Đề tài phân tích số liệu thống kê về thực trạng tham

gia BHYT trong giai đoạn 2008-2011 qua Bảo hiểm xã hội tỉnh Khánh Hòa

5 Phương pháp nghiên cứu

Trong quá trình thực hiện luận văn, tác giả đã sử dụng các phương pháp nghiên cứu thông dụng như: phương pháp điều tra thống kê, phương pháp thống kê tổng hợp, phương pháp thống thống kê phân tích…Sử dụng các phần mềm xử lý số liệu thống kê như: excel, SPSS

6 Những đóng góp của đề tài

Về ý nghĩa lý thuyết: Luận văn góp phần hệ thống hóa cơ sở lý luận về

BHYT, đồng thời làm rõ bản chất của BHYT toàn dân;

Về ý nghĩa thực tiễn: Luận văn làm phong phú thêm thực tế và kinh

nghiệm nghiên cứu về vấn đề BHYT, đặc biệt là vấn đề BHYT toàn dân Các kết quả nghiên cứu của đề tài có thể sử dụng làm tài liệu tham khảo cho các sinh viên, giảng viên và những nhà hoạch định chính sách

7 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu và kết luận, phụ lục, tài liệu tham khảo đề tài gồm

3 chương:

Chương 1: Cơ sở lý luận về Bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế toàn dân Chương 2: Thực trạng hoạt động và phát triển Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa

Chương 3: Giải pháp đẩy nhanh lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

VÀ BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN

1.1 Những vấn đề lý luận cơ bản về BHYT

1.1.1 Khái niệm về BHYT

Bảo hiểm và BHYT đã hình thành từ rất sớm trong lịch sử phát triển của xã hội loài người và đã được nhiều nhà khoa học nghiên cứu sâu sắc dưới nhiều góc độ và khía cạnh khác nhau Tuy nhiên cho đến nay, chưa có một định nghĩa thống nhất về BHYT Bởi lẽ, BHYT là đối tượng nghiên cứu của nhiều môn khoa học khác nhau như kinh tế, xã hội, pháp lý, …Do đó, hiện nay còn tồn tại nhiều quan niệm khác nhau về BHYT, tùy thuộc vào góc độ nghiên cứu của các nhà khoa học

Theo từ điển Bách khoa Việt Nam 1 xuất bản năm 1995: “BHYT: loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”

Các nước công nghiệp phát triển: BHYT trước hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết, tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ giữ gìn sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT” Nếu nhìn nhận dưới giác độ kinh tế thì BHYT trước hết là được hiểu

là sự hợp nhất kinh tế của số lượng lớn những người trước cùng một loại hiểm nguy do bệnh tật gây nên mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và lo liệu được Bảo hiểm y tế toàn dân được hiểu là toàn bộ mọi người dân của một quốc gia đều được tham gia vào hệ thống Bảo hiểm xã hội

về y tế của một quốc gia đó hoặc là mạng lưới BHYT quốc gia bao trùm toàn

bộ dân cư của quốc gia

Ở nước ta, BHYT trước hết là một nội dung của BHXH (BHXH) – một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống BHXH Hoạt động của BHYT nói riêng và hoạt động của BHXH nói chung đã thực sự trở thành những hòn

đá tảng xây dựng nên nền móng vững chắc cho sự bình ổn xã hội Chính vì vai trò cực kỳ quan trọng của BHXH như vậy nên ở mọi quốc gia trên thế giới hoạt động của BHXH luôn do Nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ thống pháp luật về BHXH Vì vậy trong phạm vi nghiên cứu của đề tài, nói đến BHYT ở đây thì chúng ta hiểu là đang đề cập đến BHXH về y tế hay nói cách khác là BHYT theo pháp luật

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam: BHYT là một loại hình bảo hiểm mà

cơ quan bảo hiểm chi trả các chi phí y tế do các nguyên nhân hoặc tai nạn đã được bảo hiểm cho người được BHYT khi người được BHYT bị ốm đau

Theo Luật bảo hiểm y tế: “ Bảo hiểm y tế: là hình thức bảo hiểm được

áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận,

do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này”

từ góc độ sản phẩm BHYT thì BHYT có những tính chất sau:

+ BHYT là một loại hàng hóa: Dưới góc độ kinh tế học thì BHYT là một loại hàng hóa có giá trị sử dụng giúp con người bảo vệ sức khỏe, giảm gánh nặng tài chính Mặt khác BHYT cũng có tính cạnh tranh

+ Về mặt kinh tế, xã hội: Các quốc gia trên thế giới phải công nhận rằng sự nghèo khổ của người dân do ốm đau, tai nạn rủi ro,…gây ra không chỉ

là trách nhiệm của bản thân cá nhân, gia đình của họ mà còn là trách nhiệm của Nhà nước, của cộng đồng xã hội Vì vậy, BHYT là công cụ quan trọng để quản lý xã hội và là kênh phân phối thu nhập hiệu quả nếu xét trên phương diện kinh tế

1.1.3 Sự cần thiết của BHYT

Trong quá trình sinh tồn và trưởng thành của mỗi con người, nhằm thỏa mãn những nhu cầu thiết yếu nhất là ăn, ở, mặc, sinh hoạt…, con người phải lao động để làm ra những của cải, vật chất cần thiết Nhưng trong thực tế, không phải lúc nào con người cũng gặp may mắn, thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sinh sống bình thường Trái lại, có rất nhiều trường hợp khó khăn , trắc trở, rủi ro xảy ra do điều kiện tự nhiên, môi trường sống, hoặc điều kiện xã hội làm con người bị giảm hoặc mất thu nhập hoặc các điều kiện sống khác nhau như ốm đau, tai nạn, mất việc làm, mất người nuôi dưỡng, già yếu, tử vong…Khi rơi vào các trường hợp này , các nhu cầu cần thiết của cuộc sống không những không giảm đi mà còn tăng thêm, thậm chí còn phát sinh nhu cầu mới như thuốc men, chữa trị…Vì vậy, để vượt qua những khó khăn, để tồn tại và phát triển con người đã tìm ra nhiều cách giải quyết khác nhau

Từ xa xưa, con người đã có ý thức san sẻ, cưu mang, đùm bọc lẫn nhau trong họ hàng, trong cộng đồng làng xóm, thôn, bản… theo tinh thần tương thân tương ái, “nhường cơm sẻ áo”, “lá lành đùm lá rách”, “tích cốc phòng cơ, tích y phòng hàn” Sự tương trợ cộng đồng dần dần được mở rộng và phát triển dưới nhiều hình thức khác nhau như việc lập quỹ tương tế, các hội đoàn bằng tiền hoặc bằng hiện vật để trợ giúp lẫn nhau Những hình thức trợ giúp

tự nguyện của cá nhân, của cộng đồng đã góp phần đảm bảo nguồn vật chất cần thiết cho những người hoạn nạn vượt qua khó khăn, thiếu thốn Đây chính

là hình thức manh nha của bảo hiểm, nhưng sự tương hỗ này vẫn chỉ mang tính tự phát và chỉ được thực hiện trong cộng đồng nhỏ

Sự trợ giúp này là thụ động, cục bộ, không ổn định và không chắc chắn

Vì vậy, đòi hỏi phải có sự trợ giúp có tổ chức, có quan hệ ràng buộc Nhu cầu này là bức bách, đặc biệt sau cuộc cách mạng công nghiệp Quá trình công nghiệp hóa ở các nước công nghiệp phát triển đã làm đội ngũ làm công ăn lương tăng nhanh, cuộc sống của họ phụ thuộc chủ yếu từ thu nhập do lao động làm thuê mang lại Sự hẫng hụt về tiền lương do bị ốm đau, già yếu, luôn đe dọa những người không có thu nhập nào khác ngoài lương Cuộc đấu tranh của những người lao động đòi giảm giờ làm, tăng lương, trợ cấp khi bị

ốm đau,…diễn ra ngày càng gay gắt ảnh hưởng đến việc sản xuất kinh doanh, trật tự và an toàn xã hội

Trước những nhu cầu của người lao động về các khoản trợ cấp khi ốm đau, già yếu,…và sự hà khắc về lương, thưởng của giới chủ đã xảy ra những mâu thuẫn Và đấu tranh là kết quả tất yếu Những cuộc đấu tranh này càng lan rộng nhiều nơi và ảnh hưởng rất lớn đến tình hình kinh tế của một quốc gia Do đó, Nhà nước đã đứng ra can thiệp và điều hòa mâu thuẫn Số tiền cả người lao động và người chủ sử dụng lao động cùng đóng góp tạo nên một quỹ tiền tệ tập trung có phạm vi toàn quốc gia Quỹ này còn được bổ sung từ Ngân sách Nhà nước khi cần thiết nhằm đảm bảo cuộc sống cho người lao động khi gặp những biến cố bất lợi như bệnh tật, ốm đau,…

Chính nhờ những mối quan hệ đã được cải thiện đó mà cuộc sống của người lao động và gia đình họ được cải thiện, những bất trắc về bệnh tật xảy

ra cũng đã được chia sẻ Còn người sử dụng lao động đã không còn gặp những cuộc đình công, ổn định được lực lượng lao động để phát triển sản xuất, tránh những xáo trộn Vì vậy, nguồn quỹ tiền tệ tập trung được thiết lập

ngày càng lớn và nhanh chóng Khả năng giải quyết phát sinh lớn của quỹ ngày càng đảm bảo

Toàn bộ những hoạt động và mối quan hệ chặt chẽ được thế giới quan niệm là BHYT đối với người lao động Như vậy, BHYT ra đời và phát triển là một tất yếu khách quan và ngày càng phát triển cùng sự phát triển của mỗi quốc gia, mọi thành viên trong xã hội đều thấy sự cần thiết phải tham gia BHYT vì nhu cầu và quyền lợi của bản thân nói riêng và sự ổn định của đất nước nói chung

1.1.4 Vai trò của BHYT đối với xã hội

BHYT là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, nó đóng vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y

tế mà còn là thành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám, chữa bệnh cho nhân dân

a Phục vụ xã hội

Với mục tiêu là chính sách an sinh xã hội nên tất yếu là phục vụ xã hội, phục vụ người dân trong cả nước, những người có hoàn cảnh khó khăn, tương thân, tương ái lẫn nhau, chia sẻ ,…

b Bảo vệ sức khỏe cộng đồng

BHYT là một chính sách an sinh xã hội, góp phần bảo vệ sức khỏe cho nhân dân: BHYT sẽ đảm bảo cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật, phát hiện sớm bệnh tật để chữa trị và khôi phục lại sức khỏe sau bệnh tật Vì khi lâm bệnh người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để khám chữa bệnh Từ những bệnh chưa nghiêm trọng đến những bệnh tật kinh niên, mãn tính hoặc bệnh hiểm nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí khám chữa bệnh cực kỳ lớn Có những người bệnh được sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao trong việc chẩn

đoán và chữa trị bệnh, sử dụng loại thuốc đắt tiền và lưu trú dài ngày tại bệnh viện Những khoản chi phí này không phải ai cũng có thể tự lo liệu được Đối với những người bệnh có hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa bệnh và sau đó trả nợ; nhưng bên cạnh đó cũng có những người không có khả năng vay mượn để tiếp tục chữa trị Những người có điều kiện kinh tế khá hơn hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh cũng có thể bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó Đồng thời, bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thu nhập do người bệnh không đủ sức khỏe để làm việc Từ đó đe dọa đến cơ sở kinh tế và

sự tồn tại của người lao động, kế đến là các thành viên ăn theo trong gia đình; cuối cùng là ảnh hưởng đến sự ổn định của xã hội Do vậy, người ta phải cần đến BHYT BHYT phải chi trả toàn bộ hoặc từng phần những chi phí khám chữa bệnh khổng lồ nói trên, giúp người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khỏe và ổn định cuộc sống

c Góp phần thực hiện chính sách an sinh

Khi đề ra chính sách nào đó Nhà nước sẽ thông qua nó để thực hiện những mục đích chính trị tùy theo điều kiện từng quốc gia Vì vậy, chính sách khám chữa bệnh cho nhân dân hay chính sách BHYT là chính sách thông qua

đó Nhà nước thực hiện mục tiêu an sinh xã hội của mình Thông qua chính sách BHYT, những đối tượng người lao động gặp khó khăn như người nghèo, cận nghèo, học sinh, thương bệnh binh, Bà mẹ Việt Nam anh hùng, những người có công, thân nhân sỹ quan, lực lượng vũ trang,…cũng nhận được những phần ưu đãi về chế độ quyền lợi, hoặc hỗ trợ kinh phí mua thẻ BHYT

d Góp phần thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế

Ngoài việc giúp Nhà nước thực hiện chính sách an sinh xã hội, BHYT còn góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực

y tế Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế đồng thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh Đối

tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh, không phân biệt trong hay ngoài công lập và được Quỹ BHYT thanh toán với mức phí tương đương

e Điều tiết thu nhập

Nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của

nó đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận, thương mại của cộng đồng những người tham gia BHYT Do vậy, BHYT không có khoản thu lợi nhuận và không vì mục đích lợi nhuận

Phương thức đoàn kết, tương trợ, chia sẻ rủi ro phải được thực hiện bằng sự điều tiết nhằm cân bằng và mang tính xã hội Việc lập ra quỹ khám chữa bệnh và từng bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia là từng bước

mở rộng phạm vi cân bằng, chia sẻ rủi ro trong cộng đồng người tham gia BHYT; về mặt kỹ thuật bảo hiểm thì nguyên tắc đoàn kết, tương trợ, chia sẻ rủi ro chính là quy trình phân phối lại giữa người khỏe mạnh với người ốm đau, người trẻ với người già và đặc biệt người giàu với người nghèo Do thế, đối tượng tham gia BHYT không ngừng được mở rộng, phát triển và định hướng cho những đối tượng khác nhau, không phân biệt giữa người lao động

có thu nhập cao với người lao động có thu nhập thấp, giữa người đi làm việc với người thất nghiệp hoặc đã nghỉ hưu

f Nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các cơ sở y tế

Trong những năm qua, nguồn thu viện phí do Quỹ BHYT thanh toán chiếm tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn chi thường xuyên của các cơ sở y tế (khoảng trên 30%) Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ sở y tế chủ động trong việc phục vụ người bệnh, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế Hiện nay, thực hiện quy định của Luật BHYT, sau khi quyết toán chi phí KCB BHYT nếu còn kết dư, một phần lớn nguồn kinh phí kết dư sẽ được cấp cho ngành y

tế để đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị, nâng cao năng lực cho các cơ sở y tế

trên địa bàn để nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh Vì vậy, hiện nay ngoài cơ sở y tế công lập ký hợp đồng với cơ quan BHYT, còn cả các cở sở y

tế dân lập cũng tham gia

1.2 Những nguyên tắc và những đặc trưng cơ bản của BHYT

Khi gặp rủi ro ốm đau thì hoạt động BHYT sẽ đền bù hậu họa của rủi

ro về mặt kinh tế bằng hai phương pháp phân phối lại như sau:

1.2.1 Phân phối lại theo thời điểm

Phân phối từ những người khỏe mạnh cho những người ốm đau (thông thường là những người trẻ khỏe cho những người già yếu, nam giới cho nữ giới…) Tại một thời điểm nhất định phải có sự đóng góp của một số lượng người đủ lớn, đủ để chi trả chi phí KCB cho một nhóm người hiện đang ốm đau Vào thời điểm đó những người khỏe mạnh vẫn phải đóng góp cho cộng đồng những người tham gia BHYT

1.2.2 Phân phối lại theo thời kỳ

Phân phối từ thời kỳ có tình trạng sức khỏe tốt cho thời kỳ sức khỏe xấu Những người khỏe mạnh vẫn phải đóng góp BHYT để dự phòng cho những khi ốm đau, những lúc trẻ khỏe còn làm việc được để đóng góp cho chính bản thân mình khi về già nhiều bệnh tật, không có thu nhập

Xuất phát từ hai phương thức phân phối lại trong BHYT mà có những nguyên tắc và những đặc trưng sau:

- Người tham gia BHYT đóng góp bằng tiền nhưng khi KCB lại nhận được chế độ hay có thể gọi là quyền lợi bằng hiện vật Những quyền lợi này được bao gồm các dịch vụ y tế như: khám bệnh bằng các thiết bị y tế, chẩn đoán và điều trị bệnh của bác sĩ, thuốc men và chăm sóc tại bệnh viện…

- Những chế độ được hưởng đối với người tham gia BHYT kể từ khi lâm bệnh cho đến khi khỏi bệnh hoàn toàn được đảm bảo đầy đủ mà không phụ thuộc vào mức đóng góp và thu nhập theo tiền lương, tiền công làm cơ sở

đóng góp BHYT Những quyền lợi được nhận này lại phụ thuộc vào mức độ của bệnh tật và sự cần thiết chăm sóc, chữa trị y tế (bác sĩ, bệnh viện, thuốc men…)

- Nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro quyết định phương thức hoạt động trong BHYT, ốm đau và thai sản Nguyên tắc này phải được qui định cụ thể trong pháp luật nhằm bảo vệ sức khỏe con người Sự chia sẻ rủi ro trong phạm vi cộng đồng những người tham gia bảo hiểm với giá trị bằng nhau khi cùng có bệnh như nhau và với sự điều tiết của xã hội;

- Phương thức đóng góp căn cứ vào tiền công, tiền lương từ lao động

mà không căn cứ vào tuổi tác, khả năng bệnh tật, giới tính Vai trò cực kỳ quan trọng của sự điều tiết, cân bằng xã hội theo nguyên tắc đoàn kết, tương trợ cùng chia sẻ rủi ro của từng thành viên tham gia BHYT căn cứ vào khả năng kinh tế của từng cá nhân, mức đóng góp được thực hiện theo một tỷ lệ thống nhất trên mức thu nhập;

- Cùng chịu trách nhiệm chung của toàn thể cộng đồng những người tham gia BHYT khi đòi hỏi quyền lợi nhằm gắn liền sự giúp đỡ chung của cộng đồng với ý thức trách nhiệm của từng cá nhân;

- Phải có hợp đồng thỏa thuận giữa ngành BHYT với các đơn vị cung ứng dịch vụ y tế (cơ sở KCB, bệnh viện, bác sĩ, cửa hàng cung cấp thuốc men…) về các danh mục về dịch vụ y tế và thuốc men;

- Tiết kiệm về phương tiện tài chính cũng như sự ổn định mức đóng góp sẽ mang lại ý nghĩa to lớn về mặt kinh tế - xã hội và đây là trách nhiệm của những người làm công tác quản lý BHYT để giảm nhẹ gánh nặng tài chính cho người đóng góp

1.3 Đối tượng tham gia BHYT

Người lao động, người được ngân sách Nhà nước hỗ trợ hoàn toàn hoặc

hỗ trợ một phần kinh phí mua thẻ BHYT Theo Điều 12 Luật BHYT quy định, những đối tượng tham gia BHYT như sau:

1) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động);

2) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.;

3) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

4) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;

5) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách Nhà nước;

6) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng;

7) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách Nhà nước hàng tháng;

8) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp;

9) Người có công với cách mạng;

10) Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh; 11) Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ;

12) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

13) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật;

14) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn;

15) Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng;

16) Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật

về sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:

- Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;

- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn;

- Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban

Cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân

20) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

21) Học sinh, sinh viên;

22) Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp

và diêm nghiệp);

23) Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình;

24) Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể;

25) Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ;

1.4 Bảo hiểm y tế toàn dân

1.4.1 Khái niệm về BHYT toàn dân

- Bảo hiểm y tế toàn dân được hiểu là toàn bộ người dân của một quốc gia đều được tham gia vào hệ thống BHXH về y tế của quốc gia đó hoặc là mạng lưới BHYT quốc gia bao trùm toàn bộ dân cư của quốc gia;

- Luật BHYT quy định từ 01/01/2014 là thời điểm các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT, được gọi là lộ trình BHYT toàn dân

Vấn đề BHYT toàn dân phải được tiếp cận đầy đủ trên 3 phương diện

về chăm sóc sức khỏe toàn dân của Tổ chức y tế thế giới: bao gồm (1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2) bao phủ gói quyền lợi

về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ BHYT được đảm bảo và (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm chi trả từ tiền túi của người bệnh Trong thực tế thì phạm vi quyền lợi và mức độ bảo hiểm có ảnh hưởng quan trọng đến mở rộng bao phủ BHYT Tuy nhiên, xuất phát từ thực tế điều kiện kinh tế - xã hội của Việt Nam hiện nay, vấn đề thực hiện BHYT toàn dân hướng tới việc gia tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT được xác định là mục tiêu ưu tiên hàng đầu, trước khi cân nhắc mở rộng phạm vi quyền lợi và mức

độ được bảo hiểm

1.4.2 Lộ trình thực hiện BHYT

Theo khoản 2 Điều 51 Luật BHYT về Lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân được quy định như sau:

+ Đối tượng quy định từ khoản 1 đến khoản 20 Điều 12 của Luật BHYT thực hiện bảo hiểm y tế từ ngày Luật này có hiệu lực thi hành;

+ Đối tượng quy định tại khoản 21 Điều 12 của Luật BHYT thực hiện bảo hiểm y tế từ ngày 01 tháng 01 năm 2010;

+ Đối tượng quy định tại khoản 22 Điều 12 của Luật BHYT thực hiện bảo hiểm y tế từ ngày 01 tháng 01 năm 2012;

+ Đối tượng quy định tại khoản 23 và khoản 24 Điều 12 của Luật BHYT thực hiện bảo hiểm y tế từ ngày 01 tháng 01 năm 2014;

+ Đối tượng quy định tại khoản 25 Điều 12 của Luật BHYT thực hiện bảo hiểm y tế theo quy định của Chính phủ chậm nhất là ngày 01 tháng 01 năm 2014

Tuy nhiên, trong thực tế ngoài các đối tượng là người lao động làm việc tại các doanh nghiệp thuộc đối tượng phải tham gia bắt buộc BHXH và BHYT cho người lao động và nhóm đối tượng được Nhà nước hỗ trợ 100% kinh phí mua thẻ BHYT như trẻ em dưới 6 tuổi, hưu trí, người có công, đối tượng chính sách, thân nhân sĩ quan, hạ sĩ quan công an, quân đội, người nghèo… thì đã được tham gia BHYT Các đối tượng còn lại thuộc nhóm đối tượng Nhà nước hỗ trợ một phần kinh phí như học sinh, cận nghèo… hoặc nhóm lao động chưa được chủ sử dụng lao động tham gia BHYT, hoặc người lao động cá thể, đối tượng khác phải tự bỏ hoàn toàn chi phí mua thẻ BHYT theo hướng tự nguyện…việc tham gia BHYT theo lộ trình BHYT toàn dân của Luật BHYT lại phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố mà ở luận văn này đang cố gắng phân tích, đánh giá thực trạng nhằm tiến tới lộ tình BHYT toàn dân trong điều kiện về mặt luật pháp chế tài để đảm bảo việc tham gia đúng theo luật định còn nhiều hạn chế, thiếu tính bắt buộc, cưỡng chế, răn đe

1.4.3 Hệ thống văn bản về bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế toàn dân

1.4.3.1 Hệ thống văn bản pháp quy cơ bản và chủ yếu hiện hành về BHYT

- Luật Bảo hiểm y tế (Luật số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008) có hiệu lực thi hành từ ngày 1/7/2009

- Nghị định 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 "Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế ";

- Thông tư liên tịch 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 "Hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế";

- Thông tư 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 " Hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo

hiểm y tế";

1.4.3.2 Các văn bản chỉ đạo về bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế toàn dân

- Nghị quyết số 46-NQ/TW ngày 23/2/2005 của Bộ chính trị về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới

- Chỉ thị số 38-CT/TW ngày 07/9/2009 của Ban Bí thư về “Đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế trong tình hình mới”

- Chỉ thị số 34-CT/TU ngày 08/9/2005 của Ban Thường vụ Tỉnh ủy về tăng cường lãnh đạo, chỉ đạo thực hiện bảo hiểm y tế

- Quyết định số 52/2006/QĐ-UBND ngày 22/6/2006 của Ủy ban nhân dân tỉnh Khanh Hòa về việc ban hành kế hoạch triển khai chương trình hành động số 25-CTr/TU của Tỉnh ủy thực hiện Nghị quyết số 46-NQ/TW ngày 23/2/2005 của Bộ chính trị về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới

- Chỉ thị số 34/CT-UBND ngày 08/12/2008 của UBND tỉnh Khánh Hòa

về việc tăng cường hiệu quả hoạt động bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa

- Thông tư số 16-TTr/TU ngày 13/11/2009 về việc thực hiện Chỉ thị số 38-CT/TW ngày 07/9/2009 của Ban Bí thư về “Đẩy mạnh công tác bảo hiểm

y tế trong tình hình mới”

1.5 Kinh nghiệm thực hiện BHYT và BHYT toàn dân một số quốc gia

1.5.1 Kinh nghiệm thực hiện BHYT một số quốc gia

1.5.1.1 BHYT tại Canada

Canada là một nước có diện tích lớn tại Bắc Mỹ Pháp luật ở Canada nói chung và pháp luật về BHXH-BHYT rất phức tạp Chỉ riêng ở lĩnh vực chăm sóc sức khỏe Canada có rất nhiều luật khác nhau Mặt khác, riêng một vấn đề BHYT phải thực hiện theo nhiều luật khác nhau Ví dụ như vấn đề về chế độ được hưởng, về khiếu kiện, về chi trả,…nói chung hoạt động BHYT

có quan hệ và chịu sự điều chỉnh của rất nhiều luật Hàng năm có sự thỏa thuận giữa chính quyền trung ương và chính quyền tỉnh về việc cung cấp tài chính cần thiết để thực hiện BHYT, được gọi là Chương trình chăm sóc sức khỏe công cộng

Về cơ cấu tổ chức, Canada dường như không có tổ chức chuyên về BHYT Người có chức vụ cao nhất trực tiếp thực hiện chương trình gọi là Tổng quản lý (General Manager) Bên dưới là các chi nhánh và giúp việc cho Tổng quản lý là các Ủy ban Tổng quản lý và người đứng đầu Ủy ban do Thống đốc bổ nhiệm theo nhiệm kỳ Các thành viên Ủy ban do Bộ trưởng Y

tế bổ nhiệm hoạt động theo chế độ kiêm nhiệm, được trả thù lao tính theo giờ hoặc ngày làm việc Các nhân viên làm việc theo hợp đồng lao động

Do đặc thù là chi phí khám chữa bệnh hoàn toàn do Ngân sách Nhà nước cấp hàng năm nên không có Quỹ BHYT, do đó không có bộ phận làm nhiệm vụ quản lý quỹ Chính quyền địa phương có vai trò quan trọng đối với chương trình Có tỉnh hàng năm chính quyền địa phương ký hợp đồng về khám chữa bệnh với các cơ sở khám chữa bệnh và thầy thuốc hoặc người

hành nghề khám chữa bệnh đủ tư cách (được cấp phép) Sau này tổ chức về BHYT của tỉnh căn cứ vào hợp đồng này để thực hiện thanh toán chi phí

Ngoài các cơ sở khám chữa bệnh được cấp phép khám chữa bệnh, các thầy thuốc tư đủ điều kiện cũng được cấp phép khám chữa bệnh BHYT Đặc biệt là những người hành nghề khám chữa bệnh, dù không có bằng bác sĩ, thậm chí không có bất cứ bằng cấp gì nhưng nếu đủ điều kiện (tư cách, trình

độ, kinh nghiệm,…) thì cũng được cấp phép khám chữa bệnh BHYT trong một số lĩnh vực nhất định (ví dụ như vật lý trị liệu, xoa bóp, một số phương pháp điều trị không dùng thuốc, một số thuật nắn xương theo phương pháp cổ truyền…) Tuy nhiên các hoạt động này được kiểm soát rất chặt chẽ Bộ Y tế

có trách nhiệm xem xét, cấp phép đủ tư cách hành nghề của các thầy thuốc và người hành nghề chữa bệnh

Về điều kiện tham gia Chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng, mọi người dân có quốc tịch Canada đều là đối tượng được BHYT Các tỉnh ở Canada có luật BHYT khác nhau, nhưng đối tượng đi khám chữa bệnh trong tỉnh khác trong những trường hợp theo pháp luật quy định thì cũng được thanh toán, thậm chí khám chữa bệnh ở nước ngoài nếu đủ điều kiện cũng được thanh toán Người dân Canada được hưởng nhiều chế độ BHYT mà ít nơi có, như chữa bệnh tâm thần, chữa bệnh răng, vật lý trị liệu…Mọi người dân được hưởng miễn phí các dịch vụ khám chữa bệnh và các chi phí về thuốc Người dân có thể ký hợp đồng với các thầy thuốc tư đủ tư cách làm bác

sĩ riêng của cá nhân hoặc gia đình Các dịch vụ y tế và chi phí về thuốc do bác

sĩ riêng thực hiện cũng được BHYT thanh toán Tuy nhiên khi điều trị nội trú, người bệnh không được thanh toán tiền ăn và tiền giường bệnh, trong những trường hợp đặc biệt được thanh toán tiền giường bệnh cũng chỉ được thanh toán đến 23 giờ ngày thực hiện phẫu thuật, còn từ ngày hôm sau người bệnh phải tự trả Tuy được hưởng chế độ khám chữa bệnh miễn phí, nhưng không

phải dịch vụ khám chữa bệnh nào người dân cũng được thanh toán, mà chỉ được thanh toán những dịch vụ có tên trong bảng danh sách các dịch vụ BHYT Hàng năm Bộ Y tế sẽ công bố Danh mục bảng giá các dịch vụ BHYT

và Danh mục thuốc được thanh toán

Về phương thức thanh toán BHYT: Sau khi khám chữa bệnh hoặc điều trị, người dân phải ký xác nhận vào biên bản theo mẫu quy định về các dịch

vụ và thuốc đã được dùng Sau đó, thầy thuốc hoặc người hành nghề khám chữa bệnh chuyển đề nghị thanh toán các chứng từ kèm theo đến một bộ phận của chi nhánh BHYT, gọi là Tổ kiểm toán y tế chuyển tiếp Sau khi kiểm tra,

Tổ kiểm toán sẽ thông báo cho thầy thuốc hoặc người hành nghề khám chữa bệnh số tiền được thanh toán Nếu hai bên đồng ý thì việc thanh toán sẽ được thực hiện thông qua Ngân hàng Nếu thầy thuốc không đồng ý sẽ chuyển đề nghị tới Ủy ban nào đó (tùy từng tỉnh) Sau khi xem xét, Ủy ban sẽ thông báo cho thầy thuốc số tiền được thanh toán Nếu hai bên đồng ý thì việc thanh toán sẽ xảy ra, không đồng ý thì thầy thuốc sẽ kiện ra Tòa án theo trình tự thủ tục quy định Trong mọi trường hợp, số tiền thanh toán được trả cho cá nhân thầy thuốc hoặc người hành nghề khám chữa bệnh, cho dù đó là thầy thuốc tư hay làm việc trong một bệnh viện tư Nếu thầy thuốc làm việc trong một bệnh viện tư, thì tỷ lệ trích nộp lại bao nhiêu là tùy thuộc vào hợp đồng làm việc giữa thầy thuốc và bệnh viện

Qua bức tranh về BHYT tại Canada, ta thấy thật hoàn hảo Để đạt được điều đó, Chính phủ Canada đã chi rất nhiều tiền cho BHYT Năm 2009, Chính phủ Canada đã chi gần 200 tỷ đô la Canada cho BHYT, tính bình quân mỗi người dân Canada được hưởng trợ cấp gần 5.000USD/năm cho chăm sóc sức khỏe Nhưng bù lại, đã thực hiện được việc chăm sóc sức khỏe toàn dân - niềm tự hào của người dân Canada

1.5.1.2 BHYT tại Cộng hòa Liên bang Đức

Cộng hòa Liên bang Đức là quốc gia có thành công nhất định trong lĩnh vực BHYT Có hai loại hình BHYT gồm công và tư nhân đang tồn tại và phát triển BHYT công là hình thức bảo hiểm mang tính chất nghĩa vụ bắt buộc, hoạt động theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng: người giàu hỗ trợ người nghèo, người không có con hoặc ít con hỗ trợ tài chính cho người có con, nhiều con BHYT tư nhân là bảo hiểm thương mại, bảo hiểm căn cứ vào rủi ro

cá nhân;

Tổ chức, cơ chế hoạt động: Quỹ BHYT được phân loại theo các tiêu chí nghề nghiệp – xã hội Các quỹ BHYT được tổ chức theo hình thức các cơ quan tự quản theo luật công Luật BHYT Đức quy định, nếu quỹ BHYT có kết dư, năm sau quỹ đó phải giảm mức đóng, ngược lại nếu trong năm bội chi, các quỹ đó có quyền tăng mức phí cho phù hợp cân đối thu chi Ngoài ra, Luật BHYT cho phép các quỹ BHYT được lập quỹ dự phòng, với mức quy định không vượt quá phạm vi chi trong một tháng và tối thiểu phải đủ chi trong một tuần Tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT chỉ được gửi Ngân hàng, mua công trái, không được đầu tư vào lĩnh vực khác;

Đối tượng và mức đóng: Chủ yếu là những người làm công ăn lương và thân nhân của họ; đầu tiên là những người làm công ăn lương với thu nhập nhất định, thứ hai người về hưu là đối tượng thực hiện BHYT công theo luật định Những đối tượng khác tham gia BHYT tự nguyện;

Về mức đóng: Luật BHYT quy định tỷ lệ đóng góp giữa chủ sử dụng lao động và người lao động, không quy định cụ thể mức đóng BHYT; Do vậy mức đóng của các quỹ BHYT có sự chênh lệch khác nhau, dao động từ 10,2% đến 15,7% tổng tiền lương Người về hưu đóng phí BHYT từ tiền lương hưu của mình 50% mức đóng, Nhà nước đóng 50% cho họ Người tham gia BHYT tự nguyện có mức đóng tối thiểu bằng ngưỡng quy định (ví dụ năm

2009 là 4.100 Euro/tháng nhân với tỷ lệ mức thu do quỹ BHYT quy định Những người làm công ăn lương, thẩm phán … với thu nhập vượt ngưỡng quy định không có nghĩa vụ tham gia BHYT công, được Nhà nước đài thọ 50% chi phí khám chữa bệnh, được lựa chọn tham gia loại hình bảo hiểm bổ sung của BHYT tư nhân để được khám chữa bệnh theo nhu cầu và khả năng của chính mình;

Quyền lợi và phương thức thanh toán: Người tham gia BHYT công được hưởng các chế độ dưỡng sức, phòng bệnh và chẩn đoán bệnh sớm Được

sự chăm sóc của bác sĩ trong trường hợp thai sản, sinh con,….Người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh phải tuân thủ quy định về phân tuyến chuyên môn

kỹ thuật của ngành y tế mới được hưởng quyền lợi BHYT Quỹ BHYT không thanh toán cho người có thẻ BHYT khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng, không thực hiện theo quy định trong khám chữa bệnh BHYT Từ năm 2009 trở về trước, bệnh nhân BHYT được thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, không giới hạn mức chi phí, sau đó điều chỉnh bằng việc một số nhóm đối tượng thực hiện cùng chi trả với một tỷ lệ nhỏ so với tổng chi phí; Tuy nhiên, ba năm gần đây BHYT ở Đức liên tục bị thâm hụt, Nhà nước có điều chỉnh quy định việc thực hiện cùng chi trả Đối với trẻ em dưới 18 tuổi thì không thực việc đồng chi trả Luật cung ứng dịch vụ y tế của Đức quy định các nguyên tắc hoạt động chuyên môn của bác sĩ phải đảm bảo chất lượng, đồng thời có hiệu quả kinh tế Chất lượng và hiệu quả của các dịch vụ phải phù hợp với trình độ được công nhận chung của tri thức y học và tiến bộ y học

1.5.1.3 BHYT tại Thái Lan

Là nước có hệ thống y tế đại diện cho hệ thống y tế thị trường; đương đầu với nguy cơ thương mại hóa chăm sóc sức khỏe Biện pháp là phát triển các loại BHYT để bảo đảm an sinh xã hội Thị trường chăm sóc sức khỏe tự

do là đặc thù của Thái Lan Khám chữa bệnh ngoại trú của nhân dân chủ yếu

do thị trường y tế tư nhân thực hiện BHYT tại Thái Lan có hai thời kỳ lịch

sử, đó là chương trình BHYT tính đến năm 2001 và sau năm 2001 áp dụng BHYT toàn dân;

Trước năm 2001: sự yếu kém khi chưa thực hiện BHYT toàn dân thể hiện người dân chưa có khả năng thanh toán cho bệnh nặng và chi phí lớn, chương trình BHYT cho công chức gặp nhiều khó khăn do áp dụng cơ chế kiểm soát chi phí để đối phó với với phương thức chi trả theo phí dịch vụ, việc phân loại đối tượng nghèo và không nghèo thiếu chính xác, chương trình BHYT tự nguyện chỉ có người ốm tham gia;

Đến đầu năm 2002, qua những biện pháp được thực hiện để hướng tới BHYT toàn dân thì đến nay Thái Lan đã có 3 chương trình BHYT công, bảo hiểm cho 96% dân số, còn 4% chưa được bảo hiểm Chương trình BHYT toàn dân ở Thái Lan có những nét đặc trưng như sau:

+ Gói quyền lợi chủ yếu: toàn diện (nội, ngoại trú, cấp cứu, dự tăng cường sức khỏe, chi phí kỹ thuật cao) Thuốc theo danh mục của Bộ Y tế;

phòng-+ Đăng ký nơi khám chữa bệnh có thể là cơ sở khám chữa bệnh tư nhân hoặc Nhà nước “đơn vị nhận hợp đồng chăm sóc sức khỏe ban đầu” Nếu khám tại nơi đăng ký ban đầu này thì được miễn phí và chuyển lên tuyến trên khi bệnh nặng và người tham gia phải chịu toàn bộ chi phí nếu đi thẳng lên tuyến trên;

+ Phương thức chi trả: Đối với bệnh nhân ngoại trú áp dụng phương thức khoán định suất Bệnh nhân nội trú thì áp dụng khoán tổng quỹ và chi theo nhóm chẩn đoán Ngoài ra còn áp dụng một số phương thức khác

1.5.1.4 BHYT tại Inđônêxia

PT Askes là một Doanh nghiệp Nhà nước của Inđônêxia, quản lý chương trình BHYT cho cộng đồng Phần lớn các thành viên của Askes được phân thành hai loại: bắt buộc và tự nguyện Những người tham gia BHYT bắt buộc theo quy định của pháp luật Nhà nước, bao gồm tất cả viên chức Nhà nước, người lao động khu vực công đã nghỉ hưu, quân đội, cựu chiến binh, bao gồm cả người ăn theo trong cả nước Số người tham gia BHYT bắt buộc khoảng 14 triệu người Những người tham gia BHYT tự nguyện là người lao động tại khu vực tư nhân, học sinh và các nhóm dân cư khác trong cộng đồng Thông qua các nỗ lực tuyên truyền, hiện nay có khoảng 1,5 triệu người tham gia BHYT tự nguyện;

Về phí BHYT: trước đây chỉ có người tham gia BHYT đóng, bằng cách khấu trừ 2% từ lương cơ bản Từ năm 2003 đến nay, các điều lệ mới quy định Chính phủ là người sử dụng lao động phải có nghĩa vụ đóng phí BHYT và trợ cấp, nhằm quản lý chương trình BHYT cho các đối tượng bắt buộc Mức đóng góp của Chính phủ phải ngang với mức phí của người lao động và sẽ được thực hiện dần dần phụ thuộc vào điều kiện tài chính của Chính phủ

Quyền lợi: Askes đang triển khai chương trình y tế được quản lý trong thực hiện BHYT cho các thành viên, thông qua việc kết hợp các dịch vụ y tế

và tài chính y tế Các yếu tố cơ bản trong quá trình triển khai chương trình chăm sóc có quản lý là: Các dịch vụ y tế được cơ cấu lại; Hệ thống chuyển tuyến; Thanh toán trước; Lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế; Xem xét việc

sử dụng dịch vụ y tế;

Chăm sóc sức khỏe ban đầu: Theo mô hình cũ thì việc chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các đối tượng BHYT bắt buộc do trung tâm y tế công đảm nhiệm Vì vậy, các bác sĩ ở trung tâm y tế công có nhiều việc phải thực hiện nên đa phần không hoàn thành trách nhiệm Do thế, mô hình trên khó thành công Để khắc phục nhược điểm của mô hình cũ như phần lớn các dịch vụ y

tế chỉ được cung cấp bởi y tá hoặc kỹ thuật viên, tỷ lệ chuyển tuyến cao,… Askes đã đặt ra một mô hình mới, quy định việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu được thực hiện bởi các bác sĩ gia đình tư nhân Các bác

sĩ gia đình tư nhân với vai trò là người cung cấp chăm sóc sức khỏe ban đầu

có những đặc điểm sau: Chăm sóc và chữa bệnh không chỉ cho từng cá nhân

mà cho toàn bộ gia đình Cung cấp chăm sóc y tế toàn diện; Ưu tiên cho các dịch vụ về phòng bệnh và tăng cường sức khỏe; Kiểm soát việc chuyển tuyến Đây là chương trình ưu tiên cho khách hàng lựa chọn, có nghĩa là khách hàng chọn người cung cấp dịch vụ y tế cho mình, trung tâm y tế công hay bác sĩ gia đình Bác sĩ gia đình được thanh toán dựa trên cơ sở khoán định suất trả trước Nếu cần thiết, về mặt tài chính, có thể áp dụng thực hiện đồng chi trả sẽ yêu cầu bệnh nhân trả thêm một khoản cố định hợp lý và phù hợp với khả năng;

Quyền lợi của các bên khi thực hiện mô hình Chăm sóc sức khỏe ban đầu với Bác sĩ gia đình:

Người tham gia BHYT: Chất lượng tốt hơn, luôn luôn được bác sĩ phục vụ; dễ tiếp cận dịch vụ y tế hơn, bệnh nhân gần gũi với bác sĩ gia đình hơn; Hài lòng vì có mối quan hệ bác sĩ - bệnh nhân tốt

Các nhà cung cấp dịch vụ y tế: Tinh thần phục vụ tốt hơn vì họ được thanh toán với mức cố định hàng tháng

Chính quyền địa phương: Thúc đẩy cạnh tranh bằng cách cải thiện cơ

sở hạ tầng và dịch vụ của trung tâm y tế

1.5.2 Thời gian thực hiện BHYT toàn dân một số quốc gia

Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO), hiện có 60 nước thực hiện cơ chế BHYT Những nước đạt được mục tiêu BHYT toàn dân đều có Luật BHYT và thực hiện trên cơ sở bắt buộc toàn dân tham gia Mặc dù có Luật nhưng thời gian quá độ để đạt được mục tiêu toàn dân tham gia BHYT

của mỗi nước rất khác nhau Theo nghiên cứu của WHO, quãng thời gian này trung bình là 70 năm và rất khác nhau theo các quốc gia, ví dụ: 79 năm (Australia), 118 năm (Belgium), 20 năm (Costa Rica), 127 năm (Germany),

84 năm (Israel), 36 năm (Japan), 26 năm (Republic 0f Korea) và 72 năm (Luxembourg)

Hàn Quốc, nước thành công nhất ở khu vực châu Á trong thực hiện BHYT toàn dân trong một thời gian tương đối ngắn Nếu tính từ khi có Luật BHYT năm 1963 (đến nay đã nhiều lần sửa đổi) cho đến khi đạt BHYT toàn dân năm 1989 thì mất 26 năm vì trong 14 năm đầu tiên là dựa trên cơ sở tự nguyện Đến năm 1977, Hàn Quốc ban hành Luật BHYT bắt buộc và sau 12 năm (đến năm 1989) thì đạt được mục tiêu bao phủ toàn dân

Tại Việt Nam, tuy đến năm 2009 mới xây dựng Luật BHYT và đưa ra

lộ trình tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2014, nhưng chế độ BHYT đã được hình thành và triển khai từ khi thành lập tổ chức Bảo hiểm y tế Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế vào năm 1992 Có nghĩa là nếu thực hiện thành công lộ trình trên thì Việt Nam mất 22 năm để tiến tới BHYT toàn dân nhưng mới đảm bảo

về tiêu chí bao phủ về dân số, 2 tiêu chí còn lại mới đạt tính tương đối và cải thiện dần

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1

Qua phần giới thiệu về BHYT của một số quốc gia trên thế giới - mỗi quốc gia có những đặc điểm về chính trị, kinh tế, tôn giáo,… khác nhau nhưng đều có điểm chung là đã thực hiện được BHYT toàn dân hoặc đã định hướng được BHYT toàn dân

Điểm giống nhau của các nước khi thực hiện BHYT toàn dân:

- Quy trình khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh có

sự quan hệ mật thiết giữa ba chủ thể: cơ quan quản lý quỹ BHYT, bệnh viện hoặc bác sĩ tư và bệnh nhân BHYT

- Đa phần các nước đều có luật pháp chặt chẽ ngay từ đầu Kinh nghiệm từ nước Cộng hòa Liên Bang Đức là nước sớm có Luật BHYT ngay

từ khi thực hiện với những quy định khung pháp lý cơ bản, giao quyền tự chủ

tự quản cho các quỹ BHYT

- Sự đa dạng hóa các quỹ BHYT tạo ra sự cạnh tranh mạnh mẽ, quỹ BHYT muốn tồn tại, phát triển phải luôn tự đổi mới, hoàn thiện, nâng cao tính hấp dẫn, thu hút người tham gia Thực hiện BHYT không chỉ nằm gói gọn trong các cơ quan Nhà nước mà mở rộng ra tư nhân cũng tham gia, chăm sóc bệnh nhân không chỉ ở bệnh viện công mà ngay tại bệnh viện tư hoặc gia đình (mời bác sĩ đến nhà)

- BHYT mang tính chất bắt buộc tham gia, đầu tiên là những người làm công ăn lương sau đó mở rộng ra những đối tượng khác BHYT tự nguyện chỉ

là hỗ trợ Quyền lợi của người tham gia BHYT cũng đa dạng, đặc biệt là lựa chọn được nhà cung cấp dịch vụ y tế

- Bài toán cân đối thu chi luôn là bài toán hóc búa đặt ra cho các nước

- Nhược điểm chung chưa thể khắc phục được của các nước là phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phí dịch vụ, đã áp dụng các phương pháp thanh toán khác nhưng hiệu quả chưa cao Ví dụ: Theo thống kê

của Chính phủ Nhật bản, năm 2001, quỹ BHYT nước này có mức bội chi kỷ lục là 4.9 tỷ USD Hay Hàn Quốc là quốc gia thành công trong BHYT toàn dân cũng phải đương đầu với tình trạng gia tăng chi phí y tế vượt quá khả năng của quỹ Đặc điểm chung của các nước này là thực hiện phương thức thanh toán chi phí theo phí dịch vụ

Ngoài phương thức thanh toán theo phí dịch vụ thì khi đã thực hiện được BHYT toàn dân tại quốc gia mình, các nước trên thế giới đa phần đều thay đổi phương thức thanh toán nhưng hiệu quả vẫn không cao Như ở Thái Lan dù đã đạt được những thành công lớn nhưng sự thâm hụt quỹ kinh niên là vấn đề chính phủ phải đối mặt vì mức khoán theo định suất thấp hơn so với mức chi thực tế do sự gia tăng đáng kể tần suất sử dụng ở bệnh nhân ngoại trú Vì vậy, thông qua các nước đi trước Việt Nam cần phân tích vấn đề này

và đưa ra giải pháp phù hợp hơn, tránh tình trạng khi chưa thực hiện được BHYT toàn dân thì quỹ BHYT đã vỡ

- Năng lực của hệ thống y tế và kinh nghiệm của những mô hình thí điểm trước đó (như ở Thái Lan để thực hiện được BHYT toàn dân thì đã trải qua những đợt thí điểm như hợp đồng khoán định suất của BHYT xã hội; sự

bế tắc trong việc chi trả theo phí dịch vụ BHYT cho công chức dẫn đến chi phí leo thang và kém hiệu quả, chương trình thẻ BHYT tự nguyện - bài học về hậu quả của sự lựa chọn bất lợi và tài chính không vững của quỹ BHYT)

- Các quốc gia đạt được BHYT toàn dân đều nhìn nhận vấn đề một cách thực tế: không thể đạt được BHYT toàn dân bằng chương trình theo mô hình thu phí Chương trình phải được tính toán và thiết kế một cách kỹ càng nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, khả năng cân đối của quỹ, khả năng quản lý của cơ quan Bảo hiểm xã hội

Chiến lược BHYT toàn dân là việc đảm bảo cho tất cả công dân được hưởng quyền lợi về chăm sóc y tế đi đôi với nghĩa vụ đóng góp và chia sẽ