Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh suy nhược tiểu cầu glanzmann ở trẻ em tại khoa huyết học lâm sàng bệnh viện nhi trung ương

Bệnh suy nhược tiểu cầu Glanzmann là một bệnh rối loạn chức năng tiểu cầu do sự thiếu hụt hay bất thường glucoprotein của màng tiểu cầu làm cho không hình thành cục máu ñông dẫn ñến chảy máu kéo dài trên lâm sàng. ðây là bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường[5],[20]. Bệnh suy nhược tiểu cầu Glanzmann là bệnh hiếm gặp [24][28]. Tỷ lệ mắc bệnh là 2,3% trong 270000 người Do Thái [17]. Nam nữ mắc bệnh như nhau [20]. Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu tại Viện Nhi về mô hình bệnh tật trong 8 năm ( 1991-1998), suy nhược tiểu cầu Glanzmann chiếm 4,7% trong các bệnh xuất huyết do tiểu cầu, ñứng hàng thứ 3 trong các bệnh rối loạn ñông cầm máu vào Khoa Huyết học lâm sàng [7]. Những tiến bộ về gen học gần ñây cho phép hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của suy nhược tiểu cầu Glanzmann, trong ñó ñã xác ñịnh ñược nhiều ñột biến gen chi phối tổng hợp GP IIb/IIIa [17][34]. Cho ñến nay còn rất ít các nghiên cứu ghi chép ñầy ñủ triệu chứng lâm sàng của bệnh [20]. Ở Việt Nam hiện nay mới chỉ có các nghiên cứu về các bệnh rối loạn ñông cầm máu hay gặp như rối loạn thành mạch, xuất huyết giảm tiểu cầu, hemophilly, nhưng chưa có một nghiên cứu cụ thể nào về biểu hiện lâm sàng của bệnh suy nhược tiểu cầu Glanzmann. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài này nhằm mục tiêu: 1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh suy nhược tiểu cầu Glanzmann.

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ðỀ TÀI CƠ SỞ

Tên ñề tài:

TÌM HIỂU ðẶC ðIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH SUY NHƯỢC TIỂU CẦU GLANZMANN

Ở TRẺ EM TẠI KHOA HUYẾT HỌC LÂM SÀNG

BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Mã số: 301.43

Chủ nhiệm ñề tài: TS Bùi Văn Viên

Cơ quan thực hiện: Trường ðại học Y Hà Nội

HÀ NỘI 2009

NGƯỜI THỰC HIỆN

Chủ nhiệm ñề tài: TS Bùi Văn Viên

Tham gia nghiên cứu: TS Bùi Văn Viên

BS Ngô Thị Hương

MỤC LỤC

Trang

2 ðối tượng và phương pháp nghiên cứu 2

3.2.3 Thời gian xuất huyết trước vào viện 11

4.3.3 Máu chảy, máu đơng 27

4.4 Vấn đề chẩn đốn suy nhược tiểu cầu Glanzmann 28

7 Tài liệu tham khảo

ðẶT VẤN ðỀ

Bệnh suy nhược tiểu cầu Glanzmann là một bệnh rối loạn chức năng tiểu cầu do sự thiếu hụt hay bất thường glucoprotein của màng tiểu cầu làm cho không hình thành cục máu ñông dẫn ñến chảy máu kéo dài trên lâm sàng

ðây là bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường[5],[20]

Bệnh suy nhược tiểu cầu Glanzmann là bệnh hiếm gặp [24][28] Tỷ lệ mắc bệnh là 2,3% trong 270000 người Do Thái [17] Nam nữ mắc bệnh như nhau [20] Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu tại Viện Nhi về mô hình bệnh tật trong 8 năm ( 1991-1998), suy nhược tiểu cầu Glanzmann chiếm 4,7% trong các bệnh xuất huyết do tiểu cầu, ñứng hàng thứ 3 trong các bệnh rối loạn ñông cầm máu vào Khoa Huyết học lâm sàng [7]

Những tiến bộ về gen học gần ñây cho phép hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của suy nhược tiểu cầu Glanzmann, trong ñó ñã xác ñịnh ñược nhiều ñột biến gen chi phối tổng hợp GP IIb/IIIa [17][34] Cho ñến nay còn rất ít các nghiên cứu ghi chép ñầy ñủ triệu chứng lâm sàng của bệnh [20]

Ở Việt Nam hiện nay mới chỉ có các nghiên cứu về các bệnh rối loạn ñông

cầm máu hay gặp như rối loạn thành mạch, xuất huyết giảm tiểu cầu, hemophilly, nhưng chưa có một nghiên cứu cụ thể nào về biểu hiện lâm sàng của bệnh suy nhược tiểu cầu Glanzmann Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài này nhằm mục tiêu:

1 Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh suy nhược tiểu cầu Glanzmann

1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử

- 1918 suy nhược tiểu cầu ñược mô tả ñầu tiên bởi nhà nhi khoa Thụy

Sĩ Glanzmann Ông thông báo một nhóm bệnh nhân có triệu chứng giống như xuất huyết giảm tiểu cầu nhưng có số lượng tiểu cầu bình thường Ông ñã chứng minh rối loạn chảy máu này do khuyết tật tiểu cầu vì quan sát thấy sự

co cục máu bất thường mặc dù số lượng tiểu cầu bình thường Ngoài ra ông còn thấy thời gian chảy máu kéo dài và tiểu cầu dường như cô lập cách ly nhau hơn là co cụm lại khi dàn máu trên lam soi dưới kính hiển vi [5],[13]

- 1960 Nurden và Caen cũng như Phillips và cộng sự ñã chứng minh tiểu cầu của các bệnh nhân này có số lượng GPIIb/IIIa giảm, bệnh có hình thức di truyền lặn nhờ quan sát: nam nữ bị bệnh như nhau, cha mẹ bệnh nhân không có triệu chứng và 25% các trường hợp bệnh có liên quan ñến quan hệ ñồng huyết thống [13]

- 1990 xác ñịnh ñược mô hình phân tử và tính chất sinh hóa của bệnh ở người Từ

ñó ñến nay nhiều ñột biến gen chi phối GPIIb/IIIa ñã xác ñịnh ñược ðiều này càng làm

sáng tỏ thêm cơ chế bệnh sinh của bệnh [13]

1.2 Dịch tễ học

Glanzmann là một rối loạn chức năng tiểu cầu di truyền lặn hiếm gặp, nguyên nhân bởi

sự thiếu hụt hoặc bất thường màng glucoprotein của tiểu cầu[20] Tỷ lệ mắc bệnh là 2,3% trong 270000 người Do Thái [17] Nam nữ mắc bệnh như nhau Tuổi ñược phát hiện bệnh thường dưới 5 tuổi, nhiều trẻ có thể phát hiện thời kỳ sơ sinh hoặc trong giai ñoạn tuổi ấu thơ [20]

Bệnh có sự phân bố không ñồng ñều về mặt ñịa lý, gặp nhiều ở vùng cho phép kết hôn

ñồng huyết thống[20],[28] Ở Pháp bệnh gặp nhiều ở cộng ñồng người Gypsy, chủ yếu ở

bộ tộc Manouche[28] Một nghiên cứu khác cho thấy trong 177 bệnh nhân có 12 người

Mỹ, 55 người Irsael, 42 người nam ấn ðộ Người ta thấy rằng ở vùng cho phép kết hôn họ hàng bệnh có thể thường gặp như Hemophilia và von Willebrand[20] Ngày nay Glanzmann(GT) ñã ñược phát hiện và ñược báo cáo ở Nhật, Châu Phi, Mỹ, ấn ðộ, người lai Caucasian, Trung Quốc, Iran [12],[13][15]

Tỷ lệ tử vong của bệnh thấp Một ñiều thú vị là những bệnh nhân mắc bệnh suy nhược tiểu cầu Glanzmann không bị chứng xơ vữa ñộng mạch vì tiểu cầu ñóng vai trò sinh bệnh học trong việc ức chế hình thành huyết khối Không có một báo cáo nào về trường hợp nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân suy nhược tiểu cầu, tuy nhiên trong 177 bênh nhân nghiên cứu chỉ có 5 bệnh nhân sống trên 50 tuổi [20]

1.3 Cơ chế bệnh sinh

Glanzmann là một rối loạn chức năng tiểu cầu có liên quan ñến thiếu hụt GP IIb/IIIa hay còn ñược gọi là thụ thể fibrinogen và intergrin αIIbβ3 [13]

GPIIb là một glycoprotein, có trọng lượng phân tử bằng 140 KD, gồm hai chuỗi IIbα và IIbβ nối với nhau qua một cầu disulfua GPIIIa cũng là một glycoprotein có trọng lượng 90KD, chỉ có một chuỗi polypeptid với 762 acid amin Chúng ñược tổng hợp ở giai ñoạn sớm của sự biệt hoá mẫu tiểu cầu và chỉ tồn tại ở dạng phức hợp GPIIb/IIIa Phức hợp này ñược phân bố ñều trên màng bào tương của tế bào tiểu cầu [11]

Tuỳ thuộc vào mức ñộ thiếu hụt của GP mà chia ra làm ba týp: týp I là mức GP còn dưới 5% bình thường, mức GP còn từ 10-20% ñược xếp vào týp

II, và mức GP còn trên một nửa xếp vào týp III hay loại biến ñổi [5],[16],[21],[23]

Khi thành mạch bị tổn thương lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ, các tổ chức dưới nội mạc như collagen, màng nền, vi sợi ñược bộc lộ Tiểu cầu sẽ dính vào lớp dưới nội mô, ở ñây dính với collagen là hiện tượng nổi bật nhất Cơ chế của việc kết dính tiểu cầu với collagen ñược cho là do lực hút tĩnh ñiện Tiểu cầu có ñiện tích âm dính vào nhóm amin có ñiện tích dương Trong quá trình kết dính này có sự tham gia tích cực của các yếu tố von Willebrand, GPIb, GPIIb/IIIa [11]

Sau khi kết dính tiểu cầu sẽ ngưng tập Nhiều chất có khả năng gây ngưng tập tiểu cầu là ADP, adrenalin, serotonin, thromboxan A2, collagen ADP

ñược tạo ra từ hai nguồn gốc, một là yếu tố 13 của tiểu cầu, do tiểu cầu dính

vào collagen, vi sợi rồi phóng thích ra Hai là do hồng cầu vỡ giải phóng ra ADP Cơ chế gây ngưng tập tiểu cầu do ADP có thể là ADP ñã cùng canxi và yếu tố von Willebrand tạo ra một cầu nối dính các tiểu cầu với nhau Cũng có thể do sự có mặt của ADP ñã ức chế quá trình thoái hóa của ATP dẫn ñến tiểu cầu không ñủ năng lượng nên kết dính với nhau [11]

Trong bệnh suy nhược tiểu cầu Glanzmann, việc dính của tiểu cầu với collagen, lớp dưới nội mô và sự thay ñổi hình dáng tiểu cầu bình thường nhưng ñộ ngưng tập tiểu cầu thì bất thường Phần lớn các bằng chứng thấy rằng hoạt ñộng phóng thích thì bình thường hoặc dưới mức bình thường Các tiểu cầu suy nhược làm giảm ñộ tập trung với ADP Có lẽ sự bất thường này thay ñổi sự tạo thành ñinh cầm máu tiểu cầu Khi thành mạch bị tổn thương, các tiểu cầu suy nhược vẫn gắn với lớp dưới nội mô và giải phóng các hạt trong tiểu cầu bình thường nhưng số lượng kết dính giữa tiểu cầu với tiểu cầu giảm ðộ tập trung tiểu cầu giảm gây hậu quả giảm yếu tố 3 tiểu cầu [25]

Việc gắn kết cả hai ADP và thrombin là quan trọng trong suy nhược tiểu cầu Các enzym tiểu cầu, các con ñường hoạt hoá tiểu cầu có vai trò trong tổng hợp prostaglandin, thromboxan, cung cấp năng lượng cho cho các tế bào chức năng khác bị giảm trong suy nhược tiểu cầu Sự thiếu hụt men oxy hóa khử glutathione và giảm glutathione ñã ñược chứng minh ở tiểu cầu của một vài bệnh nhân Glanzmann, tuy nhiên sự thiếu hụt men này của tiểu cầu cũng

ñã ñược báo cáo ở bệnh nhân khác Những quan sát khác thấy khả năng chống

ñỡ ’oxidative” ở bệnh nhân suy nhược tiểu cầu giảm và mối quan hệ giữa

chuyển hóa bất thường và sinh lý bệnh vẫn chưa ñược phân loại [25]

Một số nhà nghiên cứu ñã ñưa danh pháp cho là lầm lạc về hai glycoprotein màng tiểu cầu là týp IIb và III hay IIIa Trước ñây cho rằng glycoprotein III như một α-actin, một protein có vai trò trong gắn kết các sợi actin trên màng tiểu cầu với nhau Những ñột biến mất ñoạn gen chi phối glucoprotein có thể gây ra những khuyết tật trên màng tiểu cầu Trong suy nhược tiểu cầu khả năng hấp thu các cation protein, các yếu tố XIIa, IgG, IgM miễn dịch và fibrinogen cũng như yếu tố XI và plasminogen giảm Việc giảm fibrinogen cũng ñược chứng minh trong vài trường hợp riêng Fibrinogen có vai trò như cofactor của ADP trong việc gây ngưng tập tiểu cầu và dính tiểu cầu với fibrin ñể cục máu co lại [25]

Tiểu cầu suy nhược không kết tụ ñược với sự có mặt của các chất vận

ñộng tiểu cầu như ADP, collagen, adrenalin, nhưng kết tụ ñược với sự có mặt

của ristocetin Vì thế nó gắn vào lớp dưới nội mô bình thường nhưng không trải rộng ñược bình thường và không tạo ñược các cụm tiểu cầu [11]

1.4 Vai trò của tiểu cầu trong cầm máu

Tiểu cầu có nhiều chức năng trong cầm máu, là thành phần quan trọng trong giai ñoạn cầm máu ban ñầu, hình thành các nút tiểu cầu

Thương tổn mạch máu làm phá vỡ lớp nội mô, bộc lộ lớp dưới nội mô

và collagen Tiểu cầu kết dính vào lớp dưới nội mô với sự có mặt của yếu tố von Willebrand Sau khi tiểu cầu kết dính, tiểu cầu kết tụ Quá trình kết tụ tiểu cầu có sự tham gia của một số chất trong hạt ñặc của tiểu cầu, ñược tiểu cầu phóng thích ra, chất chính là ADP Quá trình phóng thích này ñược hoạt hóa của phospholipase, sinh ra acid arachidonic Acid này ñược oxy hóa bởi cyclooxygenase tạo ra prostaglandin và thromboxan A2, thúc ñẩy kết tụ tiểu cầu [6]

1.5 Cơ sở di truyền phân tử trong suy nhược tiểu cầu Glanzmann

Suy nhược tiểu cầu Glanzmann là một bệnh di truyền nhiễm sắc thể thường, có bản chất do thiếu hụt Glycoprotein IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu GPIIb/IIIa có vai trò là thụ thể protein dính trên bề mặt tiểu cầu Bằng phương pháp xác ñịnh cDNA ñơn dòng cho thấy GPIIb/IIIa còn ñược gọi là αIIbβ3

thuộc họ integrin Các gen chi phối cho αIIb và β3 là khác nhau nhưng có

chung một ñoạn 260 kb trên cánh dài của nhiễm sắc thể 17 tại vị trí q21-22 [28] Sự tổng hợp integrin xảy ra trong tế bào nhân khổng lồ ñồng thời với sự hình thành αIIbβ3 trong lưới nội bào [19],[31]

Gen chi phối cho αIIb bao gồm 30 exon, còn gen chi phối cho β3 gồm 15 exon Các ñột biến ñược phân bố ñều khắp trong gen Các ñột biến thường gặp là ñứt ñoạn, thêm ñoạn, ñột biến nonsence và missence ở vị trí ñầu nối, các ñứt ñoạn lớn ít gặp [27]

Trong một nghiên cứu trước ñây ñối với 3 người Arập ở Israel, thấy có sự

ñứt ñoạn của 13bp dẫn ñến mất ñoạn của 6 acid amin trong protein αIIb[27] Vùng ảnh hưởng bao gồm cả Cys 107 ñược cho là quan trọng ñối với quá trình sau dịch mã của αIIbβ3 Các ñột biến missence ở các exon giải mã vùng cánh β3 nằm ngoài tế bào của αIIb cho thấy vùng gắn kết canxi của αIIb có ý nghĩa quan trọng ñối với sự hình thành phức hợp αIIbβ3 [32],[26] Vị trí bị ñột biến liên quan ñến sự thay thế các acid amin tại vị trí 324 của αIIb ñã minh họa phần nào kiểu hình của bệnh tuỳ thuộc vào tính chất acid amin bị thay thế [26]

Ở những bệnh nhân có ñột biến gen mà αIIbβ3 bình thường thì chức năng của integrin cũng bị mất ða số bệnh nhân týp III có tiểu cầu và αIIbβ3 ñầy ñủ nên ngưng kết vẫn có thể xảy ra nhưng sự kích hoạt của các integrin bề mặt lại không thực hiện ñược.[30]

Những ứng dụng về sàng lọc ñột biến gần ñây ñược thực hiện trên quy mô quốc gia cho thấy mức ñộ phổ biến của các ñột biến gen gây nên bệnh GT

Bảng 1.1 Danh sách một số ñột biến gen GPIIb [34]

Kiểu gen Exon Vị trí nucleotid

bị thay thế Kiểu hình Acid amin thay thế

Bảng 1.2 Danh sách một số ñột biến gen GPIIIa [34]

Kiểu gen Exon Vị trí nucleotid

bị thay thế Kiểu hình Acid amin thay thế

Mất ñoạn Nonsense

Không chuyển ñoạn R750X(R724X)

Dị hợp tử kép 5 665T->C Missense L222P(L196P)

1260G-A+1143C->A

Mất ñoạn Chuyển ñoạn

K(350)-S(396) Del/V(350S351R)

1.6 Lâm sàng bệnh suy nhược tiểu cầu Glanzmann

Biểu hiện lâm sàng của suy nhược tiểu cầu là xuất huyết ựiển hình của xuất huyết do tiểu cầu: chấm nốt xuất huyết ở da, chảy máu niêm mạc, chảy máu mũi, chảy máu ựường tiêu hoá, ựa kinh, rong kinh, nặng hơn nữa có thể xuất huyết não màng não, chảy máu phổi[5]

Xuất huyết dưới da thấy ở vùng diện tắch tì ựè hoặc sau chấn thương nhẹ Xuất huyết tự phát thì hiếm gặp và thường thấy có một vài chấm Các xuất huyết lan tỏa, ựốm xuất huyết hay gặp trong xuất huyết giảm tiểu cầu, ắt gặp trong bệnh suy nhược tiểu cầu Tuy nhiên vẫn gặp 7 trong 64 bệnh nhân Paris có biểu hiện xuất huyết chấm nốt sau sinh, và xuất huyết thời kỳ sơ sinh cũng ựược mô tả ở 9 trong 22 bệnh nhân ựược báo cáo ở Israel Xuất huyết sơ sinh ựược nghĩ tới nguyên nhân bởi sang chấn trong khi sinh Tuy nhiên ựể khẳng ựịnh xuất huyết này là biểu hiện của bệnh cần phải quan sát, theo dõi xuất huyết ở giai ựoạn trẻ nhỏ và tuổi trưởng thành[20]

Chảy máu cam là biểu hiện gặp nhiều nhất trong các chảy máu nặng, gặp 73% Nó thường xảy ra thời kỳ thơ ấu, khoảng 4 ựến 10 tuổi điêù này

ựược lý giải do thói quen ngoáy mũi của trẻ và ựám rối mạch mạc mũi dễ bị

tổn thương Chảy máu cam hiếm gặp ở người trưởng thành Vì vậy có giả thuyết ựưa ra nguy cơ chảy máu này giảm dần theo tuổi vì có một vài bệnh nhân xuất hiện chảy máu cam ở tuổi 4 ựến 10 tuổi, ựòi hỏi phải truyền máu nhưng họ không bị tái lại và không phải truyền máu ở tuổi từ 25 ựến 35 tuổi[20]

Chảy máu lợi cũng là một ựặc trưng của bệnh, nó thường xảy ra ở những người vệ sinh răng miệng kém và ắt gặp ở người chăm sóc tốt Chảy máu lợi hiếm khi gây ra mất máu cấp nhưng nó là nguyên nhân của sự thiếu hụt sắt

Rong kinh là một vấn ựề cần quan tâm ở bệnh GT đây là biểu hiện gặp gần như hầu hết ở trẻ gái ựến tuổi có kinh nguyệt (98%) Chảy máu này là nguy cơ chủ yếu gây mất máu nặng ựòi hỏi phải truyền máu ở các bệnh nhân

điều này do sự tăng kắch thắch tiết estrogen kéo dài ở các chu kỳ không rụng

trứng trong các kỳ kinh ựầu tiên

Các chảy máu khác hiếm gặp hơn Cùng với xuất huyết niêm mạc da, xuất huyết dạ dày cũng có thể xảy ra và nó là nguy cơ ở trẻ lớn, gặp 22 trong

177 bệnh nhân đái máu cũng ựược thông báo, gặp 10 trong 177 bệnh nhân Chảy máu khớp gặp 5 bệnh nhân, xuất huyết não cũng ựược báo cáo ở một vài trường hợp Xuất huyết não là một biến chứng nặng, biểu hiện thường là

ựau ựầu hoa mắt, chóng mặt, lơ mơ, hôn mê Các xuất huyết này thường liên

quan ựến ngã do va ựập như ựá bóng, ngã từ trên cao

Xuất huyết niêm mạc, xuất huyết tự phát hiếm gặp trong suy nhược tiểu cầu Glanzmann Chảy máu nặng thường phối hợp với ñiều kiện về sinh lý hoặc bệnh lý gây chảy máu Xuất huyết sơ sinh, chảy máu cam ở trẻ nhỏ, chảy máu lợi với vệ sinh răng miệng kém, rong kinh có thể ñược mô tả như chảy máu bình thường Chảy máu sau chấn thương và sau phẫu thuật có thể là nặng

Ngoài biểu hiện xuất huyết là triệu chứng chính, trên lâm sàng còn các biểu hiện khác kèm theo Thiếu máu trong bệnh Glanzmann có ñặc ñiểm tương xứng với mức ñộ xuất huyết Thiếu máu nặng khi có chảy máu nội tạng, rong kinh, sau phẫu thuật ñòi hỏi phải truyền máu Các thăm khám về gan lách hạch thường không to trừ các trường hợp kết hợp tình trạng nhiễm khuẩn hoặc có tình trạng chảy máu nội tạng [20]

1.7 Cận lâm sàng

1.7.1 Công thức máu ngoại biên

Số lượng tiểu cầu, hình dáng tiểu cầu bình thường khi soi dưới kính hiển vi Các chỉ số khác nói chung bình thường trừ khi có biểu hiện nhiễm khuẩn thấy tăng bạch cầu trung tính, lympho hay mono Có thể có giảm hemoglobin do thiếu máu, mức ñộ giảm này tương xứng với mức ñộ xuất huyết trên lâm sàng [5],[20]

1.7.2 Các xét nghiệm ñông máu

ðộ tập trung tiểu cầu

ðộ tập trung tiểu cầu giảm [20]

Thời gian máu chảy, máu ñông

Thời gian máu chảy kéo dài, thường trên 20 ñến 30 phút Thời gian máu ñông bình thường [24]

Xét nghiệm ñông máu

PT, APTT, fibrinogen bình thường Cục máu không co hoặc co không hoàn toàn[20],[25]

ðộ ngưng tập tiểu cầu

Trong bệnh suy nhược tiểu cầu Glanzmann, ñộ ngưng tập tiểu cầu giảm với ADP là một ñặc trưng ðộ ngưng tập với collagen, epinephrine và các chất khác cũng giảm Tuy nhiên ñộ ngưng tập với ristocetin và yếu tố VIII bình thường [20],[25],[24]

1.8 ðiều trị bệnh

Không có ñiều trị ñặc hiệu, chỉ có ñiều trị hỗ trợ ðiều quan trọng là ñịnh hướng

ñược nguy cơ và ngăn ngừa chảy máu bằng truyền tiểu cầu Việc truyền tiểu cầu có thể tiếp

tục cho ñến khi không còn chảy máu Tuy nhiên việc truyền tiểu cầu làm tăng nguy cơ miễn dịch bởi kháng nguyên HLA

Các thuốc chống tiêu fibrin hiệu quả không chắc chắn Việc dùng các thuốc này

ñược chỉ ñịnh cho các trường hợp nhổ răng Desmopressin (1- deamino-8-D- arginin

vasopressin; DDAVP) ñã ñược chứng minh có hiệu quả ở một vài bệnh nhân suy nhược tiểu cầu Glanzmann

Các chảy máu cục bộ có thể luôn ñược kiểm soát Ví dụ chảy máu mũi, chảy máu lợi ñược kiểm soát bằng việc nhét gel thấm nước vào mũi Với chảy máu răng thường xuyên, cần làm sạch răng và các mảng bám trên răng Hệ thống EACA ñã trở thành liệu pháp ñiều trị nhổ răng ở bệnh nhân hemophillia và ñược sử dụng là thuốc phụ cùng với

truyền tiểu cầu ở bệnh nhân suy nhược tiểu cầu Liều dùng của EACA siro ( 25g/l) 40mg/kg, chia 4 lần trong ngày

Kiểm soát chảy máu kinh nguyệt là một vấn ñề Với các chảy máu nặng có thể ñiều trị bằng liều cao của 19-norprogesterone, hay norethindrone acetate, 5mg mỗi 4 giờ Chảy máu thường cầm trong 24 giờ, sau ñó liều có thể giảm xuống 5mg dùng 2 lần/ngày, kéo dài tới 3 tuần

Cuối cùng, thiếu máu thiếu sắt cũng cần phải quan tâm, bởi vì mất mỗi 5ml mỗi ngày, tương ñương 2,5mg sắt Vì vậy cần bồi phụ sắt cho những trường hợp mất máu rỉ rả [20]

2 ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ðối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đốn suy nhược tiểu cầu Glanzmann điều trị tại khoa huyết học lâm sàng Bệnh viện Nhi Trung Ương trong thời gian từ tháng 10/2005 đến tháng 10/2007

♦ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân cĩ biểu hiện xuất huyết nhưng khơng giảm tiểu cầu

- ðộ tập trung tiểu cầu giảm

- Co cục máu khơng co hoặc co khơng hồn tồn

- ðộ ngưng tập tiểu cầu với ADP, collagen giảm, với Ristocetin bình

thường hoặc giảm nhẹ

♦ Tiêu chuẩn loại bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu:

- Bệnh nhân tuổi sơ sinh

- Các rối loạn chức năng tiểu cầu di truyền khác: Hội chứng Bernard- Soulier, bệnh von- Willebrand[5]

- Các rối loạn chức năng tiểu cầu mắc phải[5],[22]

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mơ tả hồi cứu và tiến cứu

- Các chỉ tiêu nghiên cứu được thu thập theo một bệnh án mẫu thống nhất

- Bệnh nhân vào viện nhiều lần chỉ được tính là một bệnh nhân và được

thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Triệu chứng ñầu tiên của bệnh

- Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng ñến khi vào viện

- Hoàn cảnh xuất hiện: Xuất hiện tự nhiên hay sau va ñập, sau phẫu thuật hay do hoàn cảnh khác

- Triệu chứng xuất huyết:

+ Vị trí xuất huyết:

• Xuất huyết da: xuất huyết ở mặt, ngực thân mình hoặc ở tay chân

• Xuất huyết niêm mạc: chảy máu mũi, chân răng, lợi, môi

• Xuất huyết tiêu hoá: nôn máu (tính chất, số lần nôn), ỉa máu, tính

chất phân máu

• Chảy máu cơ khớp: chảy máu khớp gối, chảy máu cơ ñùi cẳng

chân, khớp vai, khớp khuỷu

• Chảy máu ñường sinh dục: rong kinh, ña kinh ( tính chất, số lượng)

• Chảy máu phổi: mức ñộ suy hô hấp, tính chất suy hô hấp

• Chảy máu não, màng não: mức ñộ thay ñổi ý thức, ñánh giá theo

thang ñiểm Glassgow hoặc ñánh giá nhanh theo AVPU

• Chảy máu võng mạc qua soi ñáy mắt

+ Hình thái xuất huyết: xuất huyết dạng nốt, chấm, mảng, tụ máu cơ khớp

- Triệu chứng thiếu máu: Trên lâm sàng biểu hiện da xanh niêm mạc nhợt

Mức ñộ thiếu máu ñược ñánh giá xem có tương xứng với mức ñộ xuất huyết

không

- Khám tai mũi họng ñể phát hiện những chảy máu lỗ mũi sau, chảy máu

amidal khó cầm Ngoài ra còn phân biệt với trường hợp xuất huyết tiêu hóa

do máu từ họng chảy xuống gây nôn dịch nâu

Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Công thức máu ngoại biên-số lượng tiểu cầu

- MCV, MCH

- ðộ tập trung tiểu câu

- Thời gian máu chảy, thời gian máu ñông

- Co cục máu

- APTT

- Tỷ lệ prothrombin

- Nồng ñộ fibrinogen

- ðộ ngưng tập tiểu cầu với ADP, collagen, Ristocetin

- Các xét nghiệm XQ tim phổi, CT sọ não, nước tiểu, siêu âm, nội soi ñường

tiêu hoá ñược chỉ ñịnh khi bệnh nhân có xuất huyết nội tạng

Các xét nghiệm trên ñược thực hiện tại khoa xét nghiệm Bệnh Viện Nhi

Trung Ương Xét nghiệm ñộ ngưng tập tiểu cầu ñược thực hiện tại khoa xét

nghiệm Viện Huyết Học truyền máu Trung Ương

2.2.3 Các tiêu chuẩn áp dụng

- Mức ñộ xuất huyết: phân loại xuất huyết theo Gmier và cộng sự (WHO) chia xuất huyết thành bốn ñộ [18]:

ðộ I: Chảy máu niêm mạc mũi, chân răng mà không cần phải truyền

máu Chảy máu võng mạc mà không giảm thị lực

ðộ II: ðại tiện phân máu, nôn máu, ñái máu ñại thể, ho ra máu nhưng

không phải truyền máu

ðộ III: Như ñộ II + phải truyền máu nhưng mức ñộ xuất huyết vẫn tăng

lên

ðộ IV: Chảy máu não Chảy máu võng mạc mới gây giảm thị lực

- Phân loại mức ñộ thiếu máu theo WHO 1968 [35]:

Thiếu máu nhẹ khi nồng ñộ hemoglobin: 9 –11g/dL

Thiếu máu vừa khi nồng ñộ hemoglobin: 6 –8,9 g/dL

Thiếu máu nặng khi nồng ñộ hemoglobin: 3 –5,9 g/dL

Thiếu máu rất nặng khi nồng ñộ hemoglobin: < 3 g/dL

- Phân loại thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc []: Khi MCV < 80fl và MCH

<27pg

- Thời gian máu chảy theo phương pháp Duke, bình thường là 2 phút 50 giây, kéo dài trên 6 phút là bệnh lý[8]

- Thời gian máu ñông ñược tính theo phương pháp MiLian [8]

- Số lượng tiểu cầu: bình thường từ 150000 ñến 350000[1]

- ðộ tập trung tiểu cầu [9]: Quan sát trên tiêu bản nhuộm Giêm sa:

Bình thường: tiểu cầu bắt màu ñỏ tím, không có nhân, nhưng có các hạt

ñỏ (lấm chấm và gần như dính liền nhau), nếu máu chưa qua chống ñông thì các tiểu cầu ñứng thành cụm ≥ 3 tiểu cầu

Giảm: Các tiểu cầu ñứng riêng rẽ, không tạo thành cụm

- Co cục máu [8]: ðược tiến hành bằng cho 4ml máu chống ñông vào 2 ống nghiệm thủy tinh ñã tráng bằng nước muối sinh lý, ñể ở ñiều kiện thường,

ñánh giá sau 1 giờ ñến 3 giờ

Cục máu co hoàn toàn: cục máu tách khỏi thành ống nghiệm, lơ lửng trong huyết thanh, lượng huyết thanh rỉ ra vào khoảng 1/3 lượng máu

ñể ñông

Cục máu co không hoàn toàn: Cục máu co lại một phần, vẫn dính vào thành ống nghiệm và lượng huyết tương rỉ ra ít hơn 1/3 lượng máu

ñông

Cục máu không co: Không thấy có sự co cục máu sau 3 giờ

Co cục máu phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu, men của tiểu cầu, lượng fibrinogen, heamatocrit

- Các xét nghiệm ñông máu [9]:

APTT: bình thường là 30- 40 giây APTT ñược coi là kéo dài khi trị số này dài gấp 1,5 lần trở lên so với chứng

PT: bình thường thay ñổi trong phạm vi 70% ñến 100% PT giảm khi dưới 70%

Fibrinogen: bình thường có giá trị từ 2g/L ñến 4 g/L, giảm khi <1,5g/L

- ðộ ngưng tập tiểu cầu [9]: Dựa vào quan sát ñường biểu thị sự ngưng tập

ghi ñược và ñánh giá ngưng tập theo ñộ ngưng tập tối ña ñể kết luận sự ngưng tập bình thường hay không bình thường

Ngưng tập với ADP: Bình thường 59%-88%

Ngưng tập với collagen: bình thường là 58%-78%

Ngưng tập với Ristocetin: bình thường là 55%-78%

2.3 Xử lý số liệu

Số liệu ñược mã hóa, nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê y học Epi-Info 6.0

3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 10/2005 ñến tháng 12/2007 chúng tôi có 27 trẻ mắc bệnh suy nhược tiểu cầu Glanzmann vào viện Kết quả nghiên cứu của các trẻ này ñược trình bày dưới ñây

3.1 Dịch tễ học lâm sàng

3.1.1 Tuổi, giới vào viện

Bảng 3.1 Phân bố tuổi giới lúc vào viện

Tuổi

1 tháng- 5 tuổi 6-10 tuổi Trên 10 tuổi

Tổng Giới

- Phần lớn (15/27) trẻ dưới 6 tuổi Trên 10 tuổi gặp 6/27 trẻ

- Tuổi trung bình vào viện là 5,97±4,37 ( tuổi)

- Tỷ lệ trẻ trai gấp 2,37 lần trẻ gái (19/8) Sự khác biệt này có ý nghĩa

thống kê với p <0,05 Sự phân bố về giới ñược mô tả qua biểu ñồ 3.1 sau:

70,4%

29,6%

Nam N÷

Biểu ñồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

3.1.2 Phân bố theo ñịa phương

- Các bệnh nhi GT hầu như ñến từ khắp các tỉnh thành miền Bắc, trong

ñó Hà Tây, Hưng Yên, Hà Nội và Bắc Ninh gặp nhiều nhất

3.1.3 Dân tộc

Trong 27 bệnh nhi, dân tộc Kinh chiếm ña số (26/27), chỉ có 1 trẻ là người dân tộc Mường vào viện

3.1.4 Tuổi xuất hiện bệnh

Bảng 3.3 Phân bố tuổi xuất hiện bệnh

3.1.5 Phân bố nhập viện trong năm

Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp 27 trẻ mắc bệnh, vào viện 64 lần

và ñược phân bố ñều vào các tháng Tỷ lệ vào viện 1 lần có 15 trẻ, chiếm 55,6% Có 1 trẻ vào viện nhiều nhất là 9 lần Số lần vào viện trung bình là 2,2

± 1,96 (lần)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

3.2 ðặc ñiểm lâm sàng của bệnh

3.2.1.Triệu chứng ñầu tiên

Bảng 3.4 Phân bố triệu chứng ñầu tiên của bệnh

Nhận xét:

ða số (22/27 trẻ chiếm 81,5%) có biểu hiện ñầu tiên là xuất huyết trên

da Biểu hiện chảy máu mũi và chân răng trong lần ñầu ít gặp