Nghiên cứu tử vong do ung thư tử cung ở tám vùng sinh thái nước ta trong hai năm 2005 - 2006

Đặt vấn đề Ung thư là một vấn đề đáng lo ngại hiện nay, nổi cộm trong xã hội hiện đại. Theo WHO ung thư là một trong ba nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Châu á Thái Bình Dương, ảnh hưởng tới tất cả mọi người kể cả người già, trẻ em và phụ nữ. Mặt khác, người bị ung thư sau khi có chẩn đoán điều trị thường tốn kém và tử vong nhanh chóng. Do vậy hậu quả mà ung thư để lại cho xã hội là vô cùng lớn. Số liệu của UICC cho biết năm 2002 [30] có 6,7 triệu người chết vì ung thư, số người mới mắc và phát hiện là 10,9 triệu người, cùng với đó là 24,6 triệu người sống chung với ung thư. Dự tính đến năm 2020 có 10,3 triệu người tử vong do ung thư và mới mắc là 16 triệu. Cùng với tiến bộ của khoa học kỹ thuật ngày càng có nhiều loại ung thư được phát hiện. Hiện nay có khoảng trên 200 loại ung thư khác nhau. Trong các loại ung thư ở nữ giới thì ung thư tử cung chiếm tỷ lệ khá cao chỉ đứng sau ung thư vú. Ung thư tử cung bao gồm ung thư thân tử cung và ung thư cổ tử cung. Ung thư cơ tử cung ít gặp hơn rất nhiều so với ung thư nội mạc tử cung trong những loại ung thư của thân tử cung. Tỷ lệ của ung thư nội mạc tử cung thường biểu hiện triệu chứng ở giai đoạn muộn và điều trị thường ít kết quả. Ngược lại, ung thư cổ tử cung thường phát hiện được ở giai đoạn sớm nhờ bộ ba chẩn đoán là phiến đồ tế bào âm đạo - cổ tử cung, soi cổ tử cung và chẩn đoán mô bệnh học. Ung thư cổ tử cung chiếm 12% [26] tổng số ca ung thư ở nữ giới. Tỷ lệ được chuẩn hoá theo nhóm tuổi ở châu Âu và Bắc Mỹ là 10-20 trường hợp/100.000 phụ nữ trong một năm. Tỷ lệ mắc có sự khác biệt theo địa lý: cao nhất là ở Mỹ Latinh, Đông Nam á, Châu Phi và thấp nhất là khu vực Trung Đông, Aillen và Tây Ban Nha. Ung thư cổ tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất so với các ung thư sinh dục nữ. Muốn phòng chống có hiệu quả ung thư cổ tử cung cần hiểu biết đầy đủ về tình hình mắc, tử vong và phân bố của nó trong từng vùng và trong cả nước để có thể xây dựng một chương trình phòng chống ung thư có hiệu quả và sát với thực tế. Từ năm 1988 chúng ta bắt đầu ghi nhận tỷ lệ mắc ung thư trong quần thể tuy nhiên số lượng chưa nhiều và chỉ tập trung vào lâm sàng mà chưa đi sâu mô tả tỷ lệ mắc và tử vong. Để góp phần phản ánh tình hình tử vong do ung thư tử cung tại cộng đồng, chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu này. Mục tiêu: 1. Thống kê số lượng tử vong do ung thư tử cung theo nguồn số liệu theo mẫu sổ A6-YTCS , 2. Mô tả tỷ lệ tử vong do ung thư tử cung theo vùng sinh thái nước ta trong hai năm 2005 - 2006.

báo cáo tổng kết đề tμi nghiên cứu khoa học Cấp quản lý đề tài: Trường đại học Y Hà Nội _

Tên đề tài

Nghiên cứu tử vong do ung thư tử cung

ở tám vùng sinh thái nước ta trong hai năm 2005 - 2006

Chủ nhiệm đề tài: TS Lê Trần Ngoan

Hà Nội, tháng 5 năm 2009

báo cáo tổng kết đề tμi nghiên cứu khoa học Cấp quản lý đề tài: Trường đại học Y Hà Nội

Tên đề tài

Nghiên cứu tử vong do ung thư tử cung

ở tám vùng sinh thái nước ta trong hai năm 2005 - 2006

Chủ nhiệm đề tài: TS Lê Trần Ngoan Thời gian thực hiện đề tài: 2008 - 2009

Hà Nội, tháng 5 năm 2009

Danh sách các cán bộ thực hiện đề tμi

Chủ nhiệm đề tài: TS Lề Trần Ngoan

C¸c Ch÷ viÕt t¾t

ASR Age standarized rate: Tû lÖ chuÈn ho¸ theo tuæi

BCS Bao cao su

CTC Cæ tö cung

DNA Deoxyribonucleic acid

HPV Human papiloma virus: Virut sinh nhó ë ng−êi

IARC International Agency for Research on Cancer: Tæ chøc

nghiªn cøu ung th− quèc tÕ

Mục lục nội dung

Đặt vấn đề 5

Mục tiêu: 6

Chương 1: Tổng quan 7

1.1 Định nghĩa ung thư 7

1.2 Ung thư cổ tử cung 7

1.3 Tình hình ung thư cổ tử cung trên Thế giới và Việt Nam 11

1.4 Ghi nhận tử vong do ung thư 13

1.5 Đặc điểm tám vùng sinh thái 16

1.6 ý nghĩa của việc nghiên cứu tử vong do ung thư trong quần thể 19

Chương 2: phương pháp nghiên cứu 21

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 21

2.2 Đối tượng nghiên cứu 21

2.3 Phương pháp nghiên cứu 21

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 27

3.1 Tử vong chung và do ung thư tử cung 27

3.2 Tử vong do ung thư tử cung tại tám vùng sinh thái 27

3.3 Tỷ lệ tử vong do ung thư tử cung 35

Chương 4: Bàn luận 36

4.1 Tử vong do ung thư tử cung ở nước ta 36

4.2 Tử vong do ung thư tử cung tại tám vùng sinh thái 37

4.3 Tỷ lệ tử vong tại tám vùng sinh thái 39

Chương 5: Kết luận 44

Khuyến nghị 45

Tài liệu tham khảo 46

Đặt vấn đề

Ung thư là một vấn đề đáng lo ngại hiện nay, nổi cộm trong xã hội hiện

đại Theo WHO ung thư là một trong ba nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Châu á Thái Bình Dương, ảnh hưởng tới tất cả mọi người kể cả người già, trẻ em

và phụ nữ Mặt khác, người bị ung thư sau khi có chẩn đoán điều trị thường tốn kém và tử vong nhanh chóng Do vậy hậu quả mà ung thư để lại cho xã hội là vô cùng lớn

Số liệu của UICC cho biết năm 2002 [30] có 6,7 triệu người chết vì ung thư, số người mới mắc và phát hiện là 10,9 triệu người, cùng với đó là 24,6 triệu người sống chung với ung thư Dự tính đến năm 2020 có 10,3 triệu người tử vong do ung thư và mới mắc là 16 triệu

Cùng với tiến bộ của khoa học kỹ thuật ngày càng có nhiều loại ung thư

được phát hiện Hiện nay có khoảng trên 200 loại ung thư khác nhau Trong các loại ung thư ở nữ giới thì ung thư tử cung chiếm tỷ lệ khá cao chỉ đứng sau ung thư vú Ung thư tử cung bao gồm ung thư thân tử cung và ung thư cổ tử cung Ung thư cơ tử cung ít gặp hơn rất nhiều so với ung thư nội mạc tử cung trong những loại ung thư của thân tử cung Tỷ lệ của ung thư nội mạc tử cung thường biểu hiện triệu chứng ở giai đoạn muộn và điều trị thường ít kết quả Ngược lại, ung thư cổ tử cung thường phát hiện được ở giai đoạn sớm nhờ bộ ba chẩn đoán

là phiến đồ tế bào âm đạo - cổ tử cung, soi cổ tử cung và chẩn đoán mô bệnh học

Ung thư cổ tử cung chiếm 12% [26] tổng số ca ung thư ở nữ giới Tỷ lệ

được chuẩn hoá theo nhóm tuổi ở châu Âu và Bắc Mỹ là 10-20 trường hợp/100.000 phụ nữ trong một năm Tỷ lệ mắc có sự khác biệt theo địa lý: cao nhất là ở Mỹ Latinh, Đông Nam á, Châu Phi và thấp nhất là khu vực Trung

Đông, Aillen và Tây Ban Nha Ung thư cổ tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất so với các ung thư sinh dục nữ

Muốn phòng chống có hiệu quả ung thư cổ tử cung cần hiểu biết đầy đủ về tình hình mắc, tử vong và phân bố của nó trong từng vùng và trong cả nước để có thể xây dựng một chương trình phòng chống ung thư có hiệu quả và sát với thực

tế Từ năm 1988 chúng ta bắt đầu ghi nhận tỷ lệ mắc ung thư trong quần thể tuy nhiên số lượng chưa nhiều và chỉ tập trung vào lâm sàng mà chưa đi sâu mô tả tỷ

lệ mắc và tử vong Để góp phần phản ánh tình hình tử vong do ung thư tử cung tại cộng đồng, chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu này

Chương 1: Tổng quan 1.1 Định nghĩa ung thư

Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích bởi tác nhân gây ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô độ vô tổ chức không tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển của cơ thể [20]

Bình thường, cổ tử cung dài 2-3 cm, bề ngang từ 2,5-3 cm, và dày 1cm; có một lớp cơ vòng ở giữa và hai lớp cơ dọc mỏng không dày như ở thân tử cung

1.2.1.2 Cấu trúc mô bệnh học và sinh lý

Cổ tử cung và phần trên âm đạo có nguồn gốc từ ống Muller Che phủ mặt ngoài cổ tử cung là biểu mô lát tầng, che phủ ống cổ tử cung là biểu mô trụ Ranh giới giữa biểu mô lát và biểu mô trụ xác định vị trí về mô học giữa cổ trong

và cổ ngoài cổ tử cung Biên giới hình vòng tròn này là nơi tranh chấp giữa hai biểu mô gây ra các tổn thương cổ tử cung

Biểu mô lát tầng sừng hoá thay đổi phụ thuộc nồng độ estrogen theo tuổi của phụ nữ Khi loạn sản thì cấu trúc bình thường bị đảo lộn, tế bào biểu mô thay

đổi hình thái, tỷ lệ nhân và nguyên nhân sinh chất bị đảo ngược

1.2.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của ung thư

Nguyên nhân chính xác vẫn chưa được biết nhưng có những dữ kiện rõ nét cho thấy sự xuất hiện của ung thư có liên quan đến một số yếu tố bên ngoài

1.2.2.1 Kinh tế x∙ hội

De-Sanjose-S, Bosch-FX, Munoz-N [22] [11], và các cộng sự đã nghiên cứu sự khác nhau về kinh tế xã hội trong ung thư cổ tử cung: hai nghiên cứu bệnh chứng ở Colombia và Tây Ban Nha Kết quả thu được là những phụ nữ có trình độ học vấn thấp có tỷ lệ Pap test dương tính cao hơn và mắc DNA-HPV cao hơn gấp hai lần ở Tây Ban Nha, gấp bốn lần tại Colombia so với những phụ nữ

có trình độ học vấn cao

1.2.2.2 Nghề nghiệp

Savitz-DA, Andrews-KW, Brinton-LA [28] [11] đã nghiên cứu nghề nghiệp và ung thư cổ tử cung Số liệu thu thập cho một nghiên cứu bệnh chứng ung thư cổ tử cung xâm nhập và ung thư trong biểu mô của cổ tử cung đã được phân tích theo khía cạnh nghề nghịêp Nguy cơ ung thư nội biểu mô tăng rất ít

đối với những phụ nữ làm việc, nhưng ở nhóm không nghề nghiệp có sự kết hợp

đáng kể Tuy nhiên, thông tin nghề nghiệp là một giới hạn và ước lượng nguy cơ cho phụ nữ ở các nghề đặc biệt là không chính xác

1.2.2.3 Hành vi tình dục

Biswa-LN, Maiti-PK, Sengupta-S [21] [11] nghiên cứu các yếu tố nguy cơ

về tình dục đối với ung thư cổ tử cung ở phụ nữ nông thôn ấn Độ Kết quả: nguy cơ mắc bệnh cao hơn ở những phụ nữ sinhh hoạt tình dục lần đầu ở tuổi dưới 12,

so sánh với những phụ nữ sinh hoạt tình dục lần đầu ở tuổi từ 18 trở lên (OR (Odd Ratio - tỷ suất chênh)=3,5; ở khoảng tin cậy 95%:1,1-1,09) Nguy cơ cũng tăng lên ở những phụ nữ quan hệ tình dục với nhiều người (OR=5,5; ở khoảng tin cậy 95%:1,5-19,5)

1.2.2.4 Hành vi tránh thai và hút thuốc lá

Koler-U, Wutte-P [24] [11] đã nêu kết quả của một nghiên cứu bệnh chứng về nguy cơ gây ung thư cổ tử cung của hành vi về tránh thai và hút thuốc lá Nguy cơ tương đối đối với CIN (Cervical intraepithlical neoplasia - Tăng sinh nội biểu mô) hoặc ung thư xâm lấn tăng ở những người sử dụng thuốc tránh thai

bằng hóc môn, tăng có ý nghĩa thống kê (RR=3,5; p= 0,006) Ngoài ra việc dễ sử dụng thuốc tránh thai bằng đường uống (<18 tuổi, 18-20 tuổi, 21-25 tuổi so với

>25) và sử dụng thuốc tránh thai uống kéo dài cũng kết hợp làm tăng có ý nghĩa thống kê về nguy cơ tương đối Trái lại, những phụ nữ sử dụng dụng cụ tránh thai có nguy cơ tương đối rất thấp (RR=0,6; p=0,005) Các tác giả đã nhận thấy rằng hút thuốc lá làm tăng nguy cơ tương đối đối với ung thư cổ tử cung xâm lấn hoặc CIN (RR=1,7; p=0,01) Thời gian hút thuốc và số diếu thuốc hút cũng làm tăng nguy cơ ung thư cổ tử cung, sự tăng này là có ý nghĩa thống kê

1.2.2.5 Nạn mại dâm và sử dụng bao cao su

Thomas-DB, Ray-RM, Pardthaisong-T, Chutivongse-S [29] [11] và các cộng sự đã nghiên cứu nạn mại dâm, sử dung bao cao su và ung thư cổ tử cung tế bào vảy xâm nhập ở Thái Lan Nguy cơ gây ung thư cổ tử cung liên quan chặt chẽ với chồng của những phụ nữ có quan hệ tình dụng với gái điếm không sử dụng bao cao su khi người chồng dưới 30 tuổi Có xu hướng tăng nhanh nguy cơ mắc bệnh liên quan tới việc giảm tần số sử dụng bao cao su của người chồng với gái điếm, và xu hướng tăng rất chậm nguy cơ với ước lượng tổng số lần người chồng quan hệ tình dục Sử dụng thường xuyên bao cao su của khách làng chơi

có thể giảm số trường hợp bị ung thư cổ tử cung xâm lấn trong quần thể dân cư chung của Thái Lan ít nhất là 25

1.2.2.6 Vai trò của vi rút sinh u nhú ở người (HPV)

Ngelange-C, Munoz-n, Bosch-FX, Limsom-GM [25] [11] và cộng sự nghiên cứu nguyên nhân ung thư cổ tử cung ở Philippine: một nghiên cứu bệnh chứng DNA-HPV được phát hiện ở các tế bào cổ tử cung bong và mẫu bệnh phẩm sinh thiết bằng thử nghiệm dây truyền polymerase Trong tất cả các loại HPV chỉ có týp 16 và 18 được xác định là tác nhân gây ung thư ở người 15 loại HPV khác nhau đã được phát hiện ở adenocarcinoma/ung thư adenosquamous Trong các loại HPV khác so với týp 16 và 18, sự kết hợp của HPV với nguy cơ ung thư tế bào vảy là mạnh nhất đối với typ 45

1.2.3 Xếp loại giai đoạn và tiến triển

Ung thư cổ tử cung được xếp giai đoạn theo phân loại của UICC hoặc

FIGO (Féderation International de Gynécologic – Hiệp hội Sản phụ khoa quốc tế) [19] Phân loại FIGO thường được áp dụng nhiều trên lâm sàng mang tính thực hành cao, tuy nhiên lại không đề cập đến tổn thương hạch là một yếu tố quyết định lựa chọn điều trị Các giai đoạn của ung thư cổ tử cung được chia như sau:

- Giai đoạn 0: Ung thư tại chỗ

- Giai đoạn IA1: Ung thư khu trú tại CTC sâu≤3mm, rộng ≤7mm

- Giai đoạn IA2: Ung thư khu trú tại CTC sâu ≤5mm, rộng ≤7mm

- Giai đoạn IB1: Tổn thương khu trú tại cổ tử cung chưa lan đến túi cùng, đường kính lớn nhất của tổn thương ≤4cm

- Giai đoạn IB2: Tổn thương khu trú tại cổ tử cung chưa lan đến túi cùng, đường kính lớn nhất của tổn thương >4cm

- Giai đoạn IIA: Ung thư xâm lấn quá cổ tử cung nhưng chưa quá 1/3 dưới âm

đạo, chưa xâm nhiễm dây chằng rộng

- Giai đoạn IIB: Ung thư xâm lấn quá cổ tử cung nhưng chưa quá 1/3 dưới âm

đạo, xâm nhiễm dây chằng rộng nhưng chưa đến thành chậu

- Giai đoạn IIIA: Ung thư ăn lan đến 1/3 dưới âm đạo chưa lan đến thành chậu

- Giai đoạn IIIB: Ung thư xâm nhiễm thành chậu hoặc gây thận ứ nước

- Giai đoạn IVA: Ung thư xâm lấn bàng quang

- Giai đoạn IVB : Di căn xa

U nguyên phát xâm nhiễm theo các ngả chính:

- Đến túi cùng âm đạo là hay gặp nhất

- Đến thân tử cung rất ít gặp

- Xâm nhiễm vách âm đạo trực tràng thường ở giai đoạn muộn

- Đến dây chằng rộng gây nguy hiểm nhất vì thâm nhiễm niệu quản dẫn đến suy thận

- Di căn hạch thường thông qua hệ lympho ở dây chằng rộng đến chuỗi hạch hông khoeo ngoài và trong Di căn xa bằng đường máu rất hiếm

1.2.4 Điều trị

Ung thư cổ tử cung có thể điều trị bằng phương pháp phẫu thuật, xạ trị và hóa trị liệu Nếu phối hợp phẫu thuật và xạ trị thì kết quả đáp ứng rất tốt Hiện nay người ta còn áp dụng biện pháp áp đông lạnh đối với tổn thương sớm tiền ung thư

1.2.5 Phương pháp phát hiện sớm ung thư cổ tử cung

Hiện nay bộ ba test tế bào học, soi cổ tử cung và mô bệnh học được sử dụng để phát hiện sớm ung thư cổ tử cung Mỗi phương pháp có độ nhạy và độ

đặc hiệu riêng

Sàng lọc tế bào học các phiến đồ cổ tử cung - âm đạo được sử dụng từ lâu

và được công nhận là biện pháp phòng ngừa ung thư cổ tử cung hữu hiệu nhất do phát hiện được sớm cho phép điều trị kịp thời các tổn thương ở giai đoạn có thể chữa khỏi Chẩn đoán tế bào học cổ tử cung - âm đạo các tổn thương nội biểu mô

và ung thư xâm nhập cổ tử cung có độ nhạy và giá trị dự báo rất cao tương ứng 91,84% và 97,82%; phù hợp chẩn đoán của phương pháp tế bào học so với mô bệnh học tới 98% [18]

Soi cổ tử cung có độ nhạy cao là từ 79-100%, tuy nhiên độ đặc hiệu khá thấp từ 28-62% [15]

Chẩn đoán mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng khẳng định ung thư cổ tử cung Giá trị chẩn đoán đúng rất cao từ 85-99% [13]

Việc sử dụng sàng lọc tế bào học có nhiều ưu điểm như đơn giản, rẻ tiền nên đựoc áp dụng rộng rãi ở cộng đồng

1.3 Tình hình ung thư cổ tử cung trên Thế giới vμ Việt Nam

1.3.1 Trên thế giới

Theo thống kê của UICC [30], ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ ba trong các loại ung thư ở nữ giới với 470.000 người và có sự khác biệt giữa các vùng: Nam Phi có tỷ lệ cao nhất là 27/100.000 phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung trong

khi đó ở Nam Âu là 13/100.000, Bắc Âu là 17/100.000, Tây Âu 13/100.000 phụ nữ

Tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung khác nhau giữa các vùng, cao nhất là Mexico với 15,9/100.000 dân và thấp nhất ở Hy Lạp và 1,3/100.000 dân Tại Mỹ trong 3 năm 1989-91 có 4.533 người mắc ung thư cổ tử cung mỗi năm, chiếm 3% tử vong do ung thư ở nữ giới Tuy nhiên có xu hướng giảm dần từ 44/100.000 mới mắc năm 1947 còn 7,5/100.000 vào năm 1996 [26]

Tại khu vực Đông Nam á, ung thư cổ tử cung chiếm vị trí thứ hai sau ung thư vú nhưng lại đứng số một tại Thái Lan, Myanma, Lào và Campuchia Tại Thái Lan, tỷ lệ mắc chuẩn là 25,6/100.000 Nhóm tuổi tử vong cao nhất là 50-60 [27]

1.3.2 Tại Việt Nam

Dương Thị Cương đã nêu ra một số hiểu biết về ung thư cổ tử cung như nguyên nhân sinh bệnh, phân loại giai đoạn bệnh…đặc biệt tác giả nêu lên tuổi mắc ung thư cổ tử cung thường gặp ở những phụ nữ sắp mãn kinh, từ 45 đến 55 tuổi Lứa tuổi 35 -45 hay bị ung thư giai đoạn trong biểu mô; còn 45-55 tuổi thương bị ung thư xâm nhập [4]

Lê Điềm, Nguyễn Hữu Huân, Đoàn Bích Ngọc đã nghiên cứu tình hình ung thư CTC ở bệnh viện phụ sản Hải Phòng Các tác giả đã phát hiện ra tỷ lệ ung thư CTC ở tuổi từ 35 trở lên chiếm 98% số người mắc bệnh Chỉ có một trường hợp trẻ nhất là 28 tuổi Tỷ lệ mắc ung thư CTC so với tổng số phụ nữ toàn thành phố từ 35 tuổi trở lên chiếm 2,8% Tỷ lệ mắc giữa thành thị và nông thôn không có sự khác biệt, mà chủ yếu là những người sinh đẻ nhiều lần [6]

Phạm Hoàng Anh và cộng sự đã sử dụng phương pháp ghi nhận về tình hình ung thư tại Hà Nội trong hai năm 1991 và 1992 theo vị trí giải phẫu, nhóm tuổi, tỷ lệ mắc thô và tỷ lệ mắc chuẩn theo nhóm tuổi ở nam và nữ Các tác giả nhận thấy ở nữ giới ung thư CTC chiếm 6,2% các loại ung thư và tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 6,5/100000 Trong tổng số 109 trường hợp được ghi nhận,

nhóm tuổi 45-54 có số lượng mắc cao nhất (33/109, vào khoảng 30,27%) so với

1.4 Ghi nhận tử vong do ung thư

1.4.1 Lịch sử ghi nhận ung thư tại Việt Nam

Năm 1987, với sự hỗ trợ của phân ban dịch tễ học CIRC (Centre international de Recherche du cancer), chúng ta bắt đầu ghi nhận toàn bộ ung thư ở Hà Nội theo đúng phương pháp quốc tế Năm 1993 là năm thứ 6 hoạt động ghi nhận ung thư tại Hà Nội Tổng kết số liệu ghi nhận trong hai năm 1991-1992 cho kết quả: số ca ung thư ghi nhận được là 3.953 ca Tỷ lệ mắc ung thư nói chung là 112,2/100.000 (tỷ lệ thô) và 151,3/100.000 (tỷ lệ chuẩn hoá theo tuổi) ở nam giới ở nữ giới, các tỷ lệ này là 86,2 và 99,3/100.000 dân; trong đó ung thư CTC chiếm 6,2% và ASR= 6,5/100.000 [11]

Năm 1990, ghi nhận ung thư tại thành phố Hồ Chí Minh được thành lập trụ

sở đặt tại Trung tâm Ung Bướu Cách thức ghi nhận là phối hợp ghi nhận chủ

động (nhân viên trong nhóm ghi nhận ung thư chủ động đến các bệnh viện để khai thác số liệu) với ghi nhận thụ động (các trung tâm, bệnh viện bạn hoàn tất chi tiết phiếu mẫu ghi nhậnung thư do Trung tâm Ung bướu gửi sang) Trong hai năm 1995-1996, Trung tâm đã thực hiện ghi nhận ung thư tại 26 trung tâm, bệnh viện trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh phía Nam với 15.826 ca ung thư mới So sánh số liệu của năm 1991-1992 cho thấy nữ giới chiếm tỷ lệ cao gần gấp đôi nam giới (63,9% so với 36,1%) [9]

Trong ba năm 1988-1990, chúng ta ghi nhận được 1974 ca ung thư ở Hà Nội (1.103 nam và 881 nữ) Tỷ lệ mắc thô do ung thư chuẩn hoá ở nam là

106,3/100.000; ở nữ là 63,7/100000 Tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung khá thấp là 4,5/100.000 [1]

Trong giai đoạn 2001-2004, ghi nhận ung thư tại năm vùng địa lý: Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Huế, Cần Thơ thu được 32.944 ca ung thư Tỷ lệ ung thư tăng dần theo tuổi nhưng bắt đầu phát triển từ độ tuổi 40-44 ở cả hai giới và nam cao hơn nữ Từ độ tuổi >75, tỷ lệ mắc ung thư ghi nhận được ở nữ giới giảm [7]

Như vậy, từ năm 1998, nước ta đã có những số liệu ban đầu về số ca mới mắc, tỷ lệ tử vong do ung thư trong quần thể mặc dù còn chưa phản ánh hết tình hình ung thư trong cả nước Theo thời gian, những số liệu này ngày càng có độ tin cậy cao Đây được coi là một thành tựu đáng ghi nhận cho dịch tễ học ung thư Việt Nam Tuy nhiên, để phản ánh mức độ thiệt hại do ung thư chúng ta cần ghi nhận cả tỷ lệ tử vong do ung thư trong cộng đồng

1.4.2 Các phương pháp điều tra, giám sát tử vong [17]

1.4.2.1 Hệ thống báo cáo định kỳ

Trong báo cáo định kỳ, các cán bộ y tế hoặc không phải cán bộ y tế thu thập các thông tin về số trưòng hợp tử vong trong một địa bàn hồi cứu Các thông tin về tử vong hoặc nguyên nhân tử vong đựơc viết trực tiếp và cũng có thể qua lời kể của gia đình ngay sau khi người nhà mất, đôi khi là từ họ hàng, bạn bè, cán bộ y tế kể lại

Ưu điểm:

Đây là nguồn thông tin rất quan trọng, các số liệu về tử vong trong các niên giám thống kê y tế hàng năm tổng kết từ báo cáo của trạm y tế xã Một số xã để có nguồn thông tin đầy đủ người ta phải đối chiếu giữa sổ hộ khẩu và sổ tử vong Trường hợp các xã có y tế thôn bản hoạt động đều, nguồn thông tin về tử vong đầy đủ hơn Hệ thống sổ sách ghi chép tử vong của trạm y tế cho các thông tin chủ yếu dựa vào niên giám thống kê hàng năm, vì vậy số liệu thường sẵn có ở tất cả các xã, dễ dàng tiếp cận với nguồn thông tin này Từ đây có thể có được thông tin về số tử vong theo tuổi, giới và một số nguyên nhân tử vong khá đơn

giản, tuy nhiên không kiểm soát được độ chính xác về bệnh hoặc tai nạn dẫn đến

tử vong Khi kết hợp với số liệu về dân số trong xã có thể xác định được:

1.4.2.2 Hệ thống theo dõi giám sát theo điểm “Sentinel”

Để khống chế các nhược điểm khi không đủ năng lực kiểm soát chất lượng báo cáo định kỳ cho tất cả các xã, người ta chọn ra một số làm điểm (Sentinel) ở

đây các THTV được ghi chép đầy đủ và chính xác hơn do cán bộ y tế được giám sát Ngoài các thông tin ghi vào sổ tử vong (A6) còn có các thông tin khác liên quan đến tử vong như tình trạng tiêm chủng và dinh dưỡng (đối với trẻ em), tình trạng sử dụng các dịch vụ chăm sóc sản khoa (đối với phụ nữ)

Chọn điểm Sentinel cần theo các nguyên tắc chọn mẫu đồng thời cũng cần

có điều kiện về năng lực cán bộ, đội ngũ y tế thôn bản sẵn sàng tham gia, có cán

bộ đủ năng lực chuyên môn để xác định nguyên nhân tử vong không có các cản trở lớn ở nước ta biện pháp này chưa được chú ý và áp dụng trong thực tế, cho

dù các điều kiện rất thuận lợi vì nhiều xã có bác sỹ và đội ngũ y tế thôn bản trong toàn xã

Theo dõi điểm Sentinel có điều đáng chú ý là: cùng một thời điểm theo dõi, các phương pháp, kĩ thuật thu thập thông tin đựoc thống nhất, chuẩn hoá và kiểm soát chặt chẽ Vì vậy, so sánh các thời gian nhiều năm cho thấy xu hướng biến động khá chắc chắn Mặt khác, cho phép so sánh giữa các địa phương khác nhau theo các địa điểm, địa lý dân cư, kinh tế xã hội Đây cũng là phương pháp ít tốn kém và nhiều ưu điểm hơn so với hệ thống báo cáo y tế xã hiện nay

1.4.2.3 Điều tra tử vong chung và tử vong có trọng tâm đặc trưng

Đây là điều tra chọn mẫu, thường được sử dụng trong giám sát bệnh tật và

tử vong Kết quả điều tra đưa ra các nhận định sơ bộ về số hiện mắc, tỷ suất mới mắc, mới tử vong

Điều tra chọn mẫu về tử vong thường phải kết hợp cùng với nghiên cứu các trường hợp tử vong hoặc nhóm tử vong để phân tích tử vong đầy đủ hơn về cơ cấu các nguyên nhân tử vong

1.4.2.4 Nghiên cứu các trường hợp tử vong hoặc nhóm tử vong

Nghiên cứu trường hợp tử vong để tìm hiểu nguyên nhân dẫn đến tử vong Một số trường hợp, nếu nhiều người tử vong vì một chứng bệnh giống nhau cũng

có thể áp dụng biện pháp này Mục tiêu của phương pháp này là:

Xác định lại các chẩn đoán và nguyên nhân tử vong

Xác định xem có phải đây là một vụ dịch bùng phát không

Xác định biện pháp khống chế bệnh tật có hiệu quả

Xác định nguyên nhân xảy ra dịch bùng phát cũng như các biện pháp là cần thiết để ngăn chặn tái phát dịch này

Trong nghiên cứu này, người ta phải có thiết kế nghiên cứu khoa học, trong đó các mối quan hệ nhân - quả được chú ý và người ta thường áp dụng kỹ thuật “Hồi cứu nguyên nhân tử vong”

1.4.2.5 Điều tra dân số

Tuỳ theo điều kiện của mỗi nước có định kỳ thời gian tổ chức điều tra dân

số khác nhau Nhưng do tốn kém nên thường phải từ trên 10 năm mới tiến hành một lần và chỉ cho số liệu về số trường hợp tử vong chứ không xác định được nguyên nhân tử vong

1.5 Đặc điểm tám vùng sinh thái

1.5.1.Vùng Đồng bằng Sông Hồng

Đồng bằng Sông Hồng hay còn gọi là vùng đồng bằng châu thổ Sông Hồng Đây là vùng đất màu mỡ nhiều điều kiện để phát triển nông nghiệp Đồng thời, công nghiệp cũng rất phát triển như ở Hải Phòng, Hà Tây, Nam Định

Đây là vùng có đường bờ biển dài 130 km từ mỏ than Quảng Ninh ở phía bắc đến điểm cực nam của tỉnh Ninh Bìn ở phía nam Khí hậu thuộc loại nhiệt

đới và cận nhiệt đới, nhiệt độ trung bình 22,5 – 23,50 C

Vùng này bao gồm các tỉnh Hà Nội, Hải Phòng, Vĩnh Phúc, Hà Tây, Bắc Ninh, Hải Dương, Hưng Yên, Hà Nam, Nam Định, Thái Bình, Ninh Bình Dân

số năm 2006 của vùng là 9.245.991 nữ

1.5.2 Vùng Đông Bắc Bộ

Đây là vùng núi và trung du với nhiều khối núi và dãy núi đá vôi hoặc mũi

đất Phía đông thấp hơn có nhiều dãy núi hình vòng cung quay lưng về hướng

đông lần lượt từ đông sang tây Phía tây là dãy núi đá cao Vùng này có nhiều dòng sông lớn chảy qua như sông Hồng, sông Chảy, sông Lô, sông Gấm

Khí hậu vùng này khá khắc nghiệt, về mùa đông có gió mùa Đông Bắc

thổi rất mạnh, lạnh có nơi xuống đến 0 độ, đôi khi có tuyết rơi ở vùng này

Các tỉnh vùng này bao gồm: Hà Giang, Cao Bằng, Lào Cai, Bắc Cạn, Lạng Sơn, Tuyên Quang, Yên Bái, Thái Nguyên, Phú Thọ, Bắc Giang, Quảng Ninh

Dân số vùng này là 4.432.063 nữ năm 2006 Kinh tế vùng này tương đối khó khăn, công nghiệp kém phát triển

1.5.3 Vùng Tây Bắc

Vùng Tây Bắc có địa hình hiểm trở nhiều khối núi và dãy núi cao chạy theo hướng Tây Bắc Đông Nam, cao nhất là dãy Hoàng Liên Sơn 1.500m Hai con sông lớn chảy qua vùng này là sông Đà và sông Thao

Vùng này có nguy cơ động đất cao nhất cả nước Kinh tế khá khó khăn, chủ yếu là nông nghiệp nhưng diện tích canh tác rất ít, bị chia cắt bởi các dãy núi, cơ sở phát triển công nghiệp rất thiếu thốn

Vùng này bao gồm 4 tỉnh là Lai Châu, Sơn La, Hòa Bình Dân số của vùng năm 2006 là 1.094.718 nữ

1.5.5 Vùng Duyên hải Nam Trung Bộ

Vùng này có đường bờ biển dài và rộng với nhiều bãi biển đẹp, trở thành những khu du lịch nổi tiếng Khí hậu nhiệt đới ôn hòa tuy nhiên hằng năm vẫn

có những trận bão làm phá hủy đời sống và sản xuất của người dân Công nghiệp

vùng này cũng tương đối phát triển tuy nhiên không phải ngành kinh tế chủ đạo

Vùng này bao gồm các tỉnh Đà Nẵng, Quảng Nam, Quảng Ngãi, Bình

Định, Phú Yên, Khánh Hòa, với dân số năm 2006 là 3.423.112 nữ

1.5.6 Vùng Tây Nguyên

Đây là một vùng địa lý đặc biệt của nước ta với những vùng cao nguyên rộng lớn như cao nguyên Lâm Đồng, cao nguyên Lâm Viên Vùng này có khí hậu đặc biệt mát mẻ, là điều kiện để phát triển du lịch sinh thái

Đây cũng là vùng cây công nghiệp trọng điểm của nước ta với những khu vườn cà phê, hạt tiêu trở thành thế mạnh xuất khẩu của Việt Nam

Các tỉnh thuộc vùng này bao gồm: Kon Tum, Gia Lai, Đăk Lăk, Đăk Nông, Lâm Đồng Dân số năm 2006 là 1.864.780 nữ với nhiều đồng bào dân tộc sinh sống tạo nên bản sắc văn hóa đa dạng của vùng

1.5.7 Vùng Đông Nam Bộ

Vùng này có các con sông lớn chảy qua như sông Đồng Nai, Sài Gòn, Thị Vải Bãi biển ở vùng này cũng thu hút rất nhiều khách du lịch trong và ngoài nước

Đây là vùng kinh tế trọng điểm của cả nước với nhiều khu công nghiệp lớn như Biên Hòa, thu hút nhiều nguồn vốn đầu tư nước ngoài Tốc độ đô thị hóa của vùng này cao nhhất cả nước

Vùng này bao gồm các tỉnh: thành phố Hồ Chí Minh, Ninh Thuân, Bình Phước, Tây Ninh, Bình Dương, Đồng Nai, Bình Thuận, Bà Rịa Vũng Tàu Dân số năm 2006 là 6.838.101 nữ

1.5.8 Vùng Đồng bằng sông Cửu Long

Với diện tích 4 triệu ha hình thành từ những trầm tích phù sa, hệ sinh thái của vùng vô cùng phong phú Hệ thống kênh ngòi chằng chịt, giao thông thuận tiện

Đây là vựa lúa lớn nhất cả nước, đảm bảo ổn định lương thực cho các vùng khác ở đây, cư dân sống quần tụ, giúp đỡ nhau trong sản xuất nông nghiệp

Các tỉnh thuộc Đồng b ằng sông Cửu Long gồm: Long An, Đồng Tháp, An Giang, Tiền Giang, Vĩnh Long, Bến Tre, Kiên Giang, thành phố Cần Thơ, Hậu Giang, Trà Vinh, Sóc Trăng, Bạc Liêu, Cà Mau với dân số của vùng năm 2006 là 7.688.853 nữ

1.6 ý nghĩa của việc nghiên cứu tử vong do ung thư trong quần thể

Ung thư là bệnh có tỷ lệ tử vong cao ở mức toàn cầu (trên 60% đã chết vì bệnh này trong số những người mắc), hơn nữa việc điều trị rất tốn kém và không hiệu quả, do vậy việc dự phòng ung thư mang một ý nghĩa quan trọng trong chiến lược phòng chống các bệnh ung thư

Ung thư là một bệnh chưa biết nguyên nhân đầy đủ và chính xác, trên thế giới cũng như ở Việt Nam Tuy vậy, nguyên nhan và nguy cơ ung thư có thể

được xác định một cách định tính và gián tiếp qua tỷ lệ mới mắc và tử vong do ung thư: Nơi nào có tỷ lệ tử vong cao thì nơi đó có sự lưu hành các yếu tố nguy cơ cao hơn Vì vậy mô tả tử vong do ung thư có ý nghĩa chỉ ra vùng có nhiều yếu

tố nguy cơ nhằm đưa ra cơ sở cho các nghiên cứu tiếp theo

ở nước ta, tỷ lệ mới mắc ung thư chỉ có được qua các ghi nhận quần thể ung thư Tuy nhiên trong số những người mắc ung thư, có bao nhiêu người tử vong lại không biết Mặt khác, số người chết do ung thư trong niên giám thống

kê hàng năm trong số những ca tử vong tại bệnh viện thì không đầy đủ vì bỏ sót một số lượng lớn những người tử vng do ung thư do họ chết tại gia đình, nên không phản ánh được tính nghiêm trọng của bệnh ung thư Tỷ lệ tử vong do ung thư trong quần thể là một chỉ số quan trọng trong việc đánh giá tính nghiêm trọng của bệnh ung thư

Trên thế giới, các nước phát triển hiện nay có số liệu với chất lượng cao về

tỷ lệ mới mắc ung thư Trước khi có số liệu mới mắc, các nước này cũng bắt đầu bằng thống kê và ghi nhận tử vong do ung thư từ cuối thế kỷ 18 v à sử dụng các

số liệu này phục vụ công tác lập kế hoặc phòng chống ung thư có hiệu quả

Chương 2: phương pháp nghiên cứu 2.1 Địa điểm vμ thời gian nghiên cứu

Địa điểm: tất cả 10.769 xã/phường thuộc 671 huyện của 64 tỉnh/thành ở tám vùng sinh thái nước ta

Thời gian: Thu thập thông tin được tiến hành từ tháng 1 đến tháng 3 năm

2007

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Các trường hợp tử vong được ghi trong sổ A6-YTCS của các trạm y tế xã/phường trong vòng 2 năm (2005-2006)

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

Tất cả các trường hợp tử vong do ung thư không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp trong khoảng thời gian hai năm nghiên cứu (1-1-2005 đến 31-12-2006)

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân tử vong do các nguyên nhân khác Ví dụ: bệnh nhân bị ung thư nhưng bị tử vong do tai nạn giao thông

2.3.3 Nội dung nghiên cứu và kỹ thuật thu thập thông tin

2.3.3.1 Nội dung nghiên cứu

1

Công trình nghiên cứu này sử dụng số liệu báo cáo từ 10.184 trạm Y tế xã/phường báo cáo về Cục Y Tế Dự phòng theo mẫu sổ A6-YTCS cho hai năm 2005-2006, trong hoạt động phối hợp thu thập số liệu với nhóm nghiên cứu của trường Đại học Y Hà Nội phục vụ giảng dạy và nghiên cứu khoa học

- Thông tin về các trường hợp tử vong (họ tên, tuổi lúc chết, giới, địa chỉ, nguyên nhân tử vong, ngày tử vong)

- Thông tin về quần thể nghiên cứu:

+ Dân số trung bình cho từng năm 2005 và 2006 theo giới

2.3.3.2 Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin

- Công cụ thu thập thông tin:

Sử dụng mẫu phiếu ghi chép nguyên nhân tử vong (phụ lục) Mẫu phiếu như sau:

Thông tin chung bao gồm: dân số trung bình cho từng năm theo giới, tên trạm y tế, số trường hợp tử vong, tên trạm trưởng trạm y tế và số điện thoại liên

hệ

Hướng đẫn cách ghi nguyên nhân tử vong:

Đối với tất cả các trường hợp tử vong, từ trẻ sơ sinh đến các cụ già trên 70 tuổi, xin ghi rõ họ và tên, tuổi lúc tử vong, theo giới nam hoặc nữ, ngày, tháng, năm tử vong và ghi rõ nguyên nhân hoặc tên bệnh trực tiếp gây tử vong, càng chi tiết càng tốt, cụ thể:

+ Đối với người bị tử vong do ung thư, trong cột sống số (5) xin ghi rõ ung thư gì, ví dụ: ung thư phổi - phế quản, ung thư màng phổi, ung thư gan, ung thư dạ dày, ung thư đại tràng, ung thư trực tràng, ung thư thực quản, ung thư tụy, ung thư máu, ung thư cổ tử cung, ung thư vú, ung thư buồng trứng, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư não

+ Đối với người tử vong do các bệnh khác, trong cột sống số (5) xin ghi rõ tên bệnh cụ thể: (không nên ghi nguyên nhân tử vong không rõ ràng như: già yếu, chết già, bệnh, già) Theo mẫu sau:

TT (1) Họ vμ tên (2) Tuổi lúc chết Ngμy, tháng, năm chết Nguyên nhân chết

- Kỹ thuật thu thập thông tin:

Hệ thống tổ chức thu thập thông tin dựa vào chức năng quản lý nhà nước của Cục Y tế Dự phòng Việt Nam Cục Y tế Dự phòng gửi công văn cùng công

cụ và hướng dẫn thu thập thông tin về tình hình tử vong cho Sở Y tế của 64 tỉnh/thành phố Sở Y tế sẽ tiếp tục hướng dẫn và chỉ đạo Trung tâm y tế các huyện và Trạm y tế các xã thu thập thông tin theo hướng dẫn của Cục y tế dự phòng Việt Nam Số liệu thu thập được tại các Trạm y tế xã được gửi về Trung tâm y tế các huyện, các huyện sẽ gửi về cho Sở y tế các tỉnh và các tỉnh gửi về cho Cục Y tế Dự phòng Việt Nam

Cách làm mới của hoạt động này để đảm bảo số liệu tốt là thông tin được thu thập trực tiếp từ trưởng trạm y tế xã/phường Họ là cán bộ công tác và sinh sống trên địa bàn nên có nhiều thuận lợi trong ghi nhận thông tin về mắc bệnh

và tử vong và ghi vào phiếu: “Báo cáo nguyên nhân tử vong” Sơ đồ chỉ đạo thu thập thông tin như sau:

Sơ đồ chu trình chỉ đạo Sơ đồ vμ chu trình nhận thông tin từ cơ sở

Bộ Y tế-Cục Y tế Dự phòng Việt Nam Bộ Y tế – Cục Y tế Dự phòng Việt Nam

(Gửi quyết định-công văn-Mẫu

Số liệu được xử lý theo phần mềm xử lý số liệu Stata 8.0

2.3.4.3 Kiểm tra tính logic và trình bày số liệu

- Kiểm tra số liệu:

Tử vong do ung thư tử cung và ung thư CTC được ghép chung thành ung thư tử cung do một số trường hợp ghi không rõ ràng như ung thư dạ con, ung thư

tử cung không rõ than tử cung hay CTC

Loại bỏ một số trường hợp sau:

+ Loại trừ các trường hợp tử vong báo cáo lặp lại

+ 14 trường hợp ung thư âm hộ - âm đạo được mã hóa cùng