Nghiên cứu đặc điểm Lâm sàng và Mô bệnh học Lao Thanh Quản

1. Đặt vấn đề Lao là bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn (VK), VK lao th−ờng xâm nhập vào cơ thể qua đ−ờng hô hấp. Từ ổ khu trú ban đầu, VK lao qua đ−ờng máu, bạch huyết, hô hấp tiếp cận bộ phận khác trong cơ thể. Tr−ớc đây, bệnh lao bị coi là một trong tứ chứng nan y, không chữa đ−ợc. Cho đến nay, mặc dù có những tiến bộ v−ợt bậc trong phòng và chống bệnh lao, song bệnh không giảm mà còn phát triển nhanh không chỉ ở các n−ớc kinh tế chậm phát triển mà ở cả các n−ớc công nghiệp tiên tiến. Theo −ớc tính của tổ chức Y tế thế giới (WHO), hiện nay 1/3 dân số thế giới bị nhiễm lao. Hàng năm, có thêm khoảng một triệu tr−ờng hợp mắc lao và 3 triệu ng−ời chết do lao. Bệnh lao thực sự là gánh nặng lớn cả về kinh tế xã hội đối với các n−ớc có độ l−u hành cao, là khó khăn lâu dài ở các n−ớc đang phát triển nh− Việt nam [2],[9]. Lao thanh quản (LTQ) là một thể lao ngoài phổi thứ phát sau lao sơ nhiễm, bệnh tích khu trú ở thanh quản. Tỷ lệ mắc LTQ đứng hàng thứ 4-5 trong nhóm bệnh lý lao ngoài phổi, nguy cơ lây nhiễm cao, di chứng lao thanh quản để lại là ảnh h−ởng đến giọng nói, nuốt và thở [10],[11],[18]. Khàn tiếng là triệu chứng th−ờng gặp, lý do bệnh nhân đến khám tại phòng khám tai mũi họng. Hiện nay, kỹ thuật thăm khám bằng thiết bị nội soi giúp phát hiện sớm tổn th−ơng thanh quản do lao. Tuy nhiên, để chẩn đoán xác định vẫn phải dựa vào kết quả mô bệnh học vì tổn th−ơng lao thanh quản không khác biệt nhiều với các tổn th−ơng khác ở thanh quản nh− ung th−, bạch sản, u nhú... Việc cần thiết có một quy trình chẩn đoán LTQ thích hợp, chính xác đặt ra. Điều này giúp bác sỹ chuyên khoa tai mũi họng nghiên cứu, hiểu biết thêm đặc điểm lâm sàng của bệnh để phát hiện sớm nguồn lây, phòng tránh cho bản thân và cộng đồng. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học lao thanh quản. 2. Đối chiếu hình ảnh nội soi, kết quả mô bệnh học, các xét nghiệm phát hiện lao để rút ra quy trình chẩn đoán lao thanh quản.

Trường đại học y hμ nội

Hμ Nội – 2009

1 Đặt vấn đề

Lao lμ bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn (VK), VK lao thường xâm nhập vμo cơ thể qua đường hô hấp Từ ổ khu trú ban đầu, VK lao qua đường máu, bạch huyết, hô hấp tiếp cận bộ phận khác trong cơ thể

Trước đây, bệnh lao bị coi lμ một trong tứ chứng nan y, không chữa

được Cho đến nay, mặc dù có những tiến bộ vượt bậc trong phòng vμ chống bệnh lao, song bệnh không giảm mμ còn phát triển nhanh không chỉ ở các nước kinh tế chậm phát triển mμ ở cả các nước công nghiệp tiên tiến Theo

ước tính của tổ chức Y tế thế giới (WHO), hiện nay 1/3 dân số thế giới bị nhiễm lao Hμng năm, có thêm khoảng một triệu trường hợp mắc lao vμ 3 triệu người chết do lao Bệnh lao thực sự lμ gánh nặng lớn cả về kinh tế xã hội đối với các nước có độ lưu hμnh cao, lμ khó khăn lâu dμi ở các nước đang phát triển như Việt nam [2],[9]

Lao thanh quản (LTQ) lμ một thể lao ngoμi phổi thứ phát sau lao sơ nhiễm, bệnh tích khu trú ở thanh quản Tỷ lệ mắc LTQ đứng hμng thứ 4-5 trong nhóm bệnh lý lao ngoμi phổi, nguy cơ lây nhiễm cao, di chứng lao thanh quản để lại lμ ảnh hưởng đến giọng nói, nuốt vμ thở [10],[11],[18]

Khμn tiếng lμ triệu chứng thường gặp, lý do bệnh nhân đến khám tại phòng khám tai mũi họng Hiện nay, kỹ thuật thăm khám bằng thiết bị nội soi giúp phát hiện sớm tổn thương thanh quản do lao Tuy nhiên, để chẩn

đoán xác định vẫn phải dựa vμo kết quả mô bệnh học vì tổn thương lao thanh quản không khác biệt nhiều với các tổn thương khác ở thanh quản như ung thư, bạch sản, u nhú

Việc cần thiết có một quy trình chẩn đoán LTQ thích hợp, chính xác

đặt ra Điều nμy giúp bác sỹ chuyên khoa tai mũi họng nghiên cứu, hiểu biết thêm đặc điểm lâm sμng của bệnh để phát hiện sớm nguồn lây, phòng tránh cho bản thân vμ cộng đồng Do vậy, chúng tôi tiến hμnh nghiên cứu đề tμi với mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sμng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học lao thanh quản

2 Đối chiếu hình ảnh nội soi, kết quả mô bệnh học, các xét nghiệm phát hiện lao để rút ra quy trình chẩn đoán lao thanh quản

Công trình nghiên cứu của Mantoux (1908) trong việc sử dụng phản ứng

da đánh giá tình trạng nhiễm lao, lμ thμnh công nổi tiếng của Calmette vμ Guerin khi tìm ra vắcxin phòng bệnh lao (1921) mμ vẫn được dùng cho tới ngμy nay: vắcxin BCG (Bacillus Calmette Guerin)

Ambroise Paré đã mô tả tổn thương thanh quản vμ các triệu chứng lâm sμng Louis lμ người đầu tiên nghiên cứu mô bệnh học tổn thương thanh khí phế quản ở người mắc lao, mối quan hệ các tổn thương đó với lao phổi Từ đó, tác giả đưa ra giả thuyết VK lao hiện diện thường xuyên trong phế quản [3],[6] Năm 1971, Germer-Rieux, Gervois đã soi thanh quản để nhận định tổn thương Qua đó, tác giả lấy bệnh phẩm tìm VK, tổn thương ở phổi vμ phản ứng Mantoux dương tính góp phần xác định bệnh

Essaadi vμ CS năm 2001 [15] đã nghiên cứu 15 trường hợp LTQ được chẩn đoán xác định bằng kết quả mô bệnh học

2.1.2 Tại Việt nam

Tuy đã có một số nghiên cứu về LTQ nhưng chỉ mới mang tính chất thống kê chung Chẩn đoán bệnh dựa vμo kết quả xét nghiệm mô bệnh học thì cho tới nay chưa được đề cập hệ thống Phạm Khắc Quảng vμ CS [7] nghiên cứu từ 1959-1962 có 176 trường hợp chết vì lao ngoμi phổi, trong đó

tỉ lệ LTQ qua mổ tử thi lμ 5,6% đứng sau lao hạch, lao mμng não, lao mμng bụng, lao tim, lao ruột

Năm 1985, Vũ Đình Quý [8] thấy: tỉ lệ LTQ chiếm tỷ lệ 1,24% trong tổng số mắc lao điều trị tại Bệnh viện Lao vμ bệnh Phổi Trung ương

Nghiên cứu của Đặng Thị Hương(1994) [3] vμ Vũ Văn Minh (2001) [6] chẩn đoán xác định LTQ chủ yếu dựa vμo có tổn thương tại thanh quản vμ xét nghiệm dịch đờm thấy vi khuẩn lao

2.2 Bệnh sinh lao thanh quản [16]

Lao lμ do một loại VK lao ở người có tên lμ M.tuberculosis với đặc

điểm: kháng cồn, kháng toan, ái khí hoμn toμn, phát triển chậm 20-24 giờ sinh sản một lần Vi khuẩn gây bệnh LTQ theo 3 con đường (10],[31]: đường hô hấp, đường bạch mạch, đường máu:

Một số yếu tố nguy cơ mắc lao chung:

+ Tiếp xúc với nguổn lây, không tiêm BCG

+ Đói nghèo, môi trường sinh sống, lμm việc không đảm bảo vệ sinh, ô

nhiễm, có nhiều chất độc hại, khói bụi

+ Mắc bệnh mạn tính: bệnh gan, thận nặng, tiểu đường, bệnh máu + Mắc bệnh cấp tính: nhiễm vi rút, cúm, sởi, quai bị

+ Suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch do dùng thuốc ức chế miễn dịch, mắc bệnh ung thư, suy giảm miễn dịch mắc phải

+ Nghiện hoặc thường xuyên hút thuốc lá, uống rượu

- Nuốt vướng, đau: phụ thuộc vμo vị trí tổn thương Tổn thương vùng sụn phễu vμ mép sau gây nên nuốt đau Đau tăng lên khi ăn, khi ho hoặc nói

- Khó thở: xuất hiện muộn, bệnh nhân thường chỉ khó thở nặng ở giai đoạn cuối cùng, do tổn thương nặng nề (phù nề, hẹp do xơ sẹo co kéo, u lớn cản trở đường khí lưu thông hoặc kèm tổn thương rộng ở phổi)

- Ho: thường do bệnh tích ở phổi Tuy nhiên, ho có những đặc điểm sau đây thì phải nghĩ đến bệnh lý ở thanh quản: bệnh nhân đằng hắng nhiều, ho khan, ho từng cơn, có khi ho rũ như ho gμ

2.3.3 Triệu chứng thực thể

Tổn thương thanh quản được phát hiện dựa

vμo soi thanh quản gián tiếp, nội soi optic

700 hay soi bằng ống mềm hoặc qua soi

thanh quản trực tiếp Các triệu chứng thấy

được qua các giai đoạn như sau:

ảnh 1.1: Lao một bên dây thanh (phải) [19]

- Giai đoạn đầu: thường không đặc hiệu,

niêm mạc thanh quản đỏ hồng, hai dây

thanh xung huyết giống viêm thanh quản

thông thường Khoảng vμi ngμy sau, một bên

thanh quản đã trở lại gần như bình thường

còn dây thanh đối diện vẫn viêm Một nửa

thanh quản còn xung huyết nhẹ vμ bệnh

nhân vẫn khμn tiếng Sự thoái triển không cân đối bệnh tích thanh quản có ý nghĩa lớn, một số tác giả coi đó lμ triệu chứng khởi phát LTQ (ảnh 1.1)

- Giai đoạn thứ hai: ba loại bệnh tích chính lμ phù nề, loét, sùi thường đan

xen nhau tương xứng với lao phổi, nhiều VK lao trong đờm

Phù nề: niêm mạc dμy, nề, đỏ vμ có điểm xám nhạt Nếu toμn bộ bờ thanh quản (thanh thiệt, nẹp phễu thanh thiệt, sụn phễu) phù nề thì thanh quản biến dạng giống mõm cá mè)

Loét: trên nền niêm mạc phù nề, loét xuất hiện Niêm mạc xung quanh vết loét phù nề mọng nước vμ có nhiều chấm sáng (nang lao đang tiến triển) Những nang lao nμy sẽ nhuyễn hoá, loét ra vμ đan xen với vết loét trước hoặc hình thμnh những u nhỏ đều đặn, mềm đỏ giống pôlip

Sùi: dạng súp lơ thường thấy ở mép sau hay

dọc theo bờ những vết loét lớn

ảnh 1.2: Loét LTQ[30]

- Giai đoạn thứ ba: quá trình lao ăn sâu vμo

mμng sụn gây hoại tử sụn

2.4 Cận lâm sμng

2.4.1 Sinh thiết tổn thương thanh quản để chẩn

đoán mô bệnh học

Đây lμ xét nghiệm có giá trị chẩn đoán xác

định LTQ Tuy nhiên, sinh thiết phải lấy được

được bao quanh bởi tế bμo bán liên vμ tế bμo khổng lồ Tế bμo bán liên xuất phát từ mô bμo, đại thực bμo Đó lμ những tế bμo hình thoi có nhân sáng vμ kéo dμi sắp xếp theo hình dải song song hay hình xoắn Tế bμo khổng lồ Langhans lμ tế bμo có đường kính 30-50μm, bμo tương ưa acid đồng nhất, chứa nhiều nhân có chất nhiễm sắc sáng Các nhân xếp thμnh một vμnh hình móng ngựa hoặc hình vμnh khăn hoặc tập trung thμnh đám Tế bμo khổng lồ tạo thμnh do phân chia của tế bμo bán liên vμ mô bμo Xung quanh nang lμ

lympho bμo của hạch bình thường cũng như các nguyên bμo sợi Nang lao lμ cấu trúc không có huyết quản

Tuy nhiên, không phải lúc nμo cũng thấy đầy đủ thμnh phần của một nang lao điển hình như kể trên Do vậy, khi tìm thấy tổ chức hoại tử bã đậu, tế bμo khổng lồ Langhans vμ tế bμo bán liên lμ có thể chẩn đoán xác định [19],[27] 2.4.2 Các phương pháp phát hiện vμ chẩn đoán lao [5]

Ngoμi việc sinh thiết vùng thanh quản nghi nhiễm lao thì cần tiến hμnh thêm các xét nghiệm trong khuôn khổ chẩn đoán bệnh lao

* X- quang phổi

Vị trí tổn thương: thường gặp ở phân thuỳ đỉnh vμ phân thuỳ sau của thuỳ trên, ở một hoặc hai phổi Tổn thương lao kê thường rải rác khắp hai phổi Có thể thấy các hình ảnh như: nốt, u cục, hang, thâm nhiễm, dải xơ, đường mờ Các tổn thương nμy thường xen kẽ nhau, tồn tại lâu thậm chí khi đã được

điều trị Các tổn thương xơ, vôi hóa không thay đổi sau điều trị

* Phương pháp soi đờm trực tiếp tìm AFB

Bệnh phẩm được nhuộm theo phương pháp Ziehl-Neelsen

Bệnh nhân được xét nghiệm ít nhất 3 mẫu đờm vμo 3 buổi sáng liên tục vμ

đánh giá kết quả theo qui định của hiệp hội chống lao quốc tế

Điều kiện để chẩn đoán lao phổi lμ phải có ít nhất 2 trong 3 mẫu đờm có AFB dương tính hoặc 1 mẫu dương tính vμ trên phim chụp Xquang phổi có tổn thương lao tiến triển

* Phản ứng Mantoux

Tiêm 0,1ml (tương đương với 5 đơn vị) dung dịch Tuberculin PPD vμo trong da, 1/3 trên mặt trước ngoμi cẳng tay trái Đọc kết quả sau tiêm 48-72 giờ, đánh giá như sau:

Đường kính cục dưới 5 mm: âm tính, 5-9 mm-nghi ngờ, ≥10 mm: dương tính

* Phương pháp MGIT( Mycobacteria Growth Indicator Tubes)

Mục đích: phát hiện vμ phân lập VK lao từ những bệnh phẩm lâm sμng trừ máu Khi được bổ sung chất dinh dưỡng vμ hỗn hợp kháng sinh để giảm nhiễm những vi khuẩn khác, môi trường nuôi cấy phù hợp cho sự phát triển nhanh của VK lao

Đọc vμ ghi kết quả: đọc kết quả từ ngμy thứ hai sau khi cấy Kết quả dương tính khi ánh sáng huỳnh quang phát sáng mμu vμng da cam hay cũng có thể

được phát hiện bởi độ đục không đồng nhất hoặc những hạt nhỏ trong môi trường nuôi cấy Kết quả âm tính khi ánh sáng huỳnh quang yếu hoặc không có

* PCR (Polymerase Chain Reaction): phản ứng tổng hợp chuỗi

PCR cho kết quả nhanh, nhạy, có thể phát hiện VK lao ở mức 3-10 vi khuẩn/1ml bệnh phẩm trong vòng 48 giờ PCR còn được sử dụng trong chẩn

đoán nhanh vi khuẩn lao kháng thuốc Nhờ PCR sẽ phát hiện được đột biến DNA của VK lao, PCR còn xác định được chủng VK gây bệnh

2.4.3 Các xét nghiệm khác: công thức máu, máu lắng, đường máu, HIV phát hiện bệnh toμn thân phối hợp

2.5. Chẩn đoán lao thanh quản

2.5.1 Chẩn đoán xác định

- Triệu chứng lâm sμng: ho, khμn tiếng, khó thở, nuốt đau

- Soi thanh quản : phát hiện hình thái tổn thương thanh quản: sùi, loét, phù

nề Qua đó, có thể lấy dịch tại thanh quản nuôi cấy tìm VK lao, sinh thiết tổn thương thanh quản lμm xét nghiệm mô bệnh học Nếu dương tính có giá trị chẩn đoán xác định bệnh vμ giúp chẩn đoán phân biệt

2.5.2 Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với bệnh sau đây:

- Viêm thanh quản xuất tiết thông thường hiện tượng xung huyết giảm dần sau thời gian từ 5-7 ngμy

- Viêm thanh quản mạn tính do viêm xoang sau thấy niêm mạc mép sau dμy nhưng không nứt kẽ

- Nấm thanh quản: thường có giả mạc trắng trên bề mặt của tổn thương [4]

- U nhú thanh quản: chỉ có tổn thương sùi không loét, hoại tử vμ không bao giờ nuốt đau

- Bạch sản thanh quản : bề mặt dây thanh có mảng trắng, xám dai, dính

- Ung thư thanh quản: nhầm lẫn những dạng tổn thương (thâm nhiễm, u sùi hoặc loét) với đặc tính dễ chảy máu Xét nghiệm MBH để phân biệt

2.6 Điều trị

2.6.1 Điều trị đặc hiệu

Chủ yếu điều trị đặc hiệu theo công thức điều trị lao ngoμi phổi, lao mới:

- Điều trị 2 giai đoạn tấn công vμ duy trì Giai đoạn tấn công (giai đoạn đầu) kéo dμi 2-3 tháng, giai đoạn duy trì tiếp theo kéo dμi 4-6 tháng

- Điều trị có kiểm soát theo chương trình DOTS: 2RHSZ/6HE, SHRZE/1HRZE/5H3R3E3

3 Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

3.1. Đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bao gồm 43 bệnh nhân khám vμ chẩn đoán xác định lao thanh quản tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 8/2007-8/2008 không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp đồng ý tham gia nghiên cứu, có tiêu chuẩn sau:

1 Thu thập được đầy đủ các dữ liệu thông qua bệnh án mẫu

2 Kết quả nội soi thanh quản có hình ảnh tổn thương nghi lao : phù

nề, xung huyết, loét, hoại tử, u sùi

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả từng ca có can thiệp

3.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Xây dựng bệnh án mẫu (xem phần phụ lục)

- Tìm hiểu các triệu chứng khởi phát của bệnh, triệu chứng kèm theo, lý do khám bệnh, chẩn đoán trước đó vμ khai thác các triệu chứng cơ năng:

+ Khμn tiếng: tính chất khởi phát vμ mức độ khμn tiếng

+ Ho: tính chất, mức độ

+ Khó thở: mức độ vμ đặc điểm

+ Rối loạn nuốt: nuốt đau, nuốt vướng

+ Triệu chứng toμn thân chung: sốt về chiều, gầy sút, ra mồ hôi đêm + Tiền sử bệnh gan, thận, tiếp xúc với nguồn lây, điều kiện sống

- Thăm khám toμn thân để phát hiện các bệnh toμn thân phối hợp

- Thăm khám thông thường về tai mũi họng, nếu phát hiện các bất thường thì thăm khám chuyên khoa sâu để xác định

- Thăm khám toμn diện về tình trạng thanh quản qua nội soi bằng optic 700 quan sát dưới mμn hình (nhận định các tổn thương sùi, loét, phù nề xung huyết ở thanh quản, ghi lại hình ảnh tổn thương bằng quay video, chụp ảnh)

- Lμm các xét nghiệm:

+ Chụp x.quang phổi thẳng cỡ 30x40cm tìm tổn thương lao phổi phối hợp, thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

Kết quả được kiểm chứng lại tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Lao vμ các bệnh Phổi Trung ương

+ Xét nghiệm HIV, glucose máu phát hiện HIV/AIDS, tiểu đường được thực hiện tại khoa xét nghiệm huyết học-sinh hóa Bệnh viện TMHTW

- Soi đờm trực tiếp tìm AFB vμ nuôi cấy vi khuẩn theo phương pháp MGIT

được thực hiện tại khoa xét nghiệm, Bệnh viện Lao vμ bệnh Phổi Hμ nội

- Tiến hμnh soi thanh quản trực tiếp đánh giá thương tổn vμ sinh thiết lμm mô bệnh học tiến hμnh tại khoa Nội soi Bệnh viện TMHTW Bệnh phẩm

được cố định bằng dung dịch Bouin, chuyển đúc cắt nhuộm thường (HE) tại phòng Giải phẫu bệnh, khoa Xét nghiệm-Bệnh viện TMHTW Sau đó tiêu bản vμ khối nến được gửi đến bộ môn Giải phẫu bệnh, trường Đại học y Hμ nội nhuộm Ziehl-neelsen vμ PAS

+ Thiết bị:

1 Sử dụng bộ soi treo thanh quản Karl-Storz (Đức)

2 Optic Karl-Storz 700 phóng đại 10 lần

3 Bộ kẹp vi phẫu Collin ORL (France inox)

4 Máy ảnh IXY

5 Máy khám nội soi, optic 700 (ảnh 2.1 vμ 2.2)

+ Kĩ thuật soi treo thanh quản:

1 Vô cảm: tiền mê bằng Hypnovel 5mg vμ gây

tê tại chỗ bằng Xylocain 6%

2 Tiến hμnh soi treo bộc lộ rõ toμn bộ lòng

thanh quản

Hình 2.1: Thiết bị nội soi khám

Hình 2.2: Optic nội soi 00

700 ,

3 Quan sát tổn thương bằng mắt thường:

sùi, loét, phù nề ở các vị trí của thanh quản

Đánh giá sự di động dây thanh vμ sụn phễu

hai bên, độ rộng thanh môn Sau đó, quan sát

qua optic O0 kiểm định chi tiết các tiêu chí

cần đánh giá như đã nêu đồng thời đánh giá

tình trạng hạ thanh môn, khí quản, hạ họng

4 Chụp ảnh tổn thương thanh quản điển

hình vμ đặc biệt

5 Lấy bệnh phẩm: dùng bộ vi phẫu sinh

thiết một mảnh mô nơi tổn thương nghi ngờ

nhất cố định trong dung dịch Bouin vμ gửi

tới phòng xét nghiệm Giải phẫu bệnh lμm

xét nghiệm mô bệnh học

- Nuôi cấy dịch thanh quản tìm vi khuẩn lao trong môi trường MGIT tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Lao vμ bệnh Phổi Hμ Nội

- Bệnh nhân có chẩn đoán xác định lμ LTQ được gửi điều trị chuyên khoa tại Bệnh viện Lao vμ bệnh Phổi Hμ Nội

2.2.2 Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu thu được từ các kết quả nghiên cứu xử lý theo phương pháp thống

kê y học theo chương trình SPSS 13.0

- Dùng test χ2 để kiểm định sự khác nhau giữa các tỷ lệ

- Sử dụng test t-student để so sánh sự khác nhau giữa các giá trị trung bình 2.3 Đạo đức nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh, đồng ý tham gia nghiên cứu Nếu trong quá trình nghiên cứu xuất hiện những tình huống nguy hiểm ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân phải ngừng nghiên cứu

4 kÕt qu¶ nghiªn cøu

4.1 §Æc ®iÓm l©m sμng, h×nh ¶nh néi soi vμ m« bÖnh häc LTQ

4.1.1. Ph©n bè bÖnh nh©n theo nhãm tuæi vμ giíi

B¶ng 3.1: Ph©n bè theo nhãm tuæi, giíi

- BÖnh kh«ng gÆp ë trÎ em (<15 tuæi) trong nghiªn cøu

- §é tuæi trung b×nh m¾c bÖnh lμ: 49,4 11,9 tuæi

Bệnh có thể gặp ở nhiều ngμnh nghề như nông dân, công nhân, lái xe, giáo viên, kinh doanh tự do nhưng nhiều nhất lμ nông dân (60,47%) Sự khác biệt

- Khμn tiếng lμ triệu chứng thường gặp nhất (95,35%) mức độ khác nhau, chủ yếu khμn mức độ nhẹ vμ vừa (36/43BN- 83,72%)

- Ho lμ triệu chứng thường gặp tiếp theo 16/43BN-37,21%), thường ho khạc

đờm, dấu hiệu ho khạc máu không gặp trong nghiên cứu

- Biểu hiện rối loạn nuốt gặp phần lớn lμ nuốt vướng (20,93%), nuốt đau gặp (9,30%)

- Không gặp trường hợp nμo biểu hiện khó thở

- Biểu hiện của nhiễm lao toμn thân hiếm thấy: chỉ 2 trường hợp sốt nhẹ về chiều vμ 1 biểu hiện gầy sút(3kg/tháng)

4.1.4 Thời gian diễn biến bệnh

Bảng 3.4: Thời gian diễn biến bệnh

Thời gian <1tháng 1-3 tháng 3-6 tháng >6tháng Tổng

χ2;p χ2 = 57,000;p = 0,001

- Bệnh nhân đến khám phần lớn trong thời gian sau khi biểu hiện từ 1 đến 3 tháng 74,42% (32/43BN) Đa số bệnh nhân đã điều trị theo hướng viêm thông thường không khỏi

- Thời gian sớm nhất 3 tuần, muộn nhất 12 tháng Thời gian trung bình biểu hiện bệnh: 2,9 tháng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

4.1.5 Hình ảnh tổn thương thanh quản qua nội soi

4.1.5.1 Hình thái, phân bố vùng tổn thương tại thanh quản

Bảng 3.5: Hình thái, phân bố vùng tổn thương tại thanh quản

- Tổn thương gặp chủ yếu lμ sùi (37,21%) vμ loét (34,88%)

- Thường xuất hiện ở ≥ 2 vị trí (86,05%))

- Trong tổn thương một vị trí thì toμn bộ lμ u sùi (13,95%)

- Thể u lao không gặp trong nghiên cứu

ảnh 3.1: Viêm xung huyết 2 dây thanh

(BN Nguyễn Anh T- mã số MBH:B9303)

ảnh 3.2: Sùi toμn bộ dây thanh phải Dây thanh trái bình thường

(BN Diªm ThÞ L- m· sè MBH: C2676)

¶nh 3.3: PhïnÒ toμn bé thanh thiÖt

“d¹ng mâm c¸ mÌ”, b¨ng thanh thÊt, d©y

thanh, sôn phÔu 2 bªn

(BN Bïi V¨n C-m· sè MBH:B9921)

¶nh 3.4: LoÐt s©u cã gi¶ m¹c, sïi

mÒm 2 bªn d©y thanh

(BN NguyÔnV¨nX- m· sè MBH: C1434)

4.1.5.2 VÞ trÝ tæn th−¬ng gÆp t¹i thanh qu¶n

B¶ng 3.6: VÞ trÝ tæn th−¬ng gÆp t¹i thanh qu¶n

Tæn th−¬ng Bªn ph¶i

(n=14)

Bªn tr¸i (n=11)

Hai bªn (n=18)

Tæng (N=43)

Thanh thiÖt 1 (2,33) 0 3 (6,98) 4 (9,30)

B¨ng thanh thÊt 1 (2,33) 2( 4,65) 4 (9,30) 7

(16,28)Sôn phÔu 1(2,33) 0 4(9,30) 5(11,6)

41 (95,35)

- Tổn thương tại thanh thiệt gặp 4/43BN

- Còn lại vị trí hạ thanh môn gặp ít nhất 1/43BN

- 2 trường hợp LTQ có phối hợp với lao họng (Amidal) cùng bên

4.1.6 Đánh giá sự di động của dây thanh

Bảng 3.7: Đánh giá sự di động của dây thanh

Bảng 3.8: Hình ảnh nang lao trong mô bệnh học

Nang điển hình Nang không điển hình Hình ảnh

nang lao Quá sản

biểu mô

Không quá

sản biểu mô

Quá sản biểu mô

- 67,44% bệnh nhân có tổn thương nang lao điển hình (gồm đầy đủ 3 thμnh phần: chất hoạt tử bã đậu ở trung tâm, tế bμo bán liên vμ tế bμo khổng lồ Langhans xung quanh) Trong đó: 20,93% có kèm quá sản biểu mô

- 32,56% có tổn thương nang lao không điển hình (thiếu ít nhất 1 trong 3 thμnh phần trên) Trong đó: 9,30% kèm quá sản biểu mô

- Không bệnh nhân nμo có kết quả mô bệnh học biểu hiện tổn thương ung thư trên nền lao thanh quản

ảnh 3.5: Biểu mô vảy (1), nang lao điển hình (2)

(BNNguyễn Văn H-mã số MBH:C1122, nhuộm HE độ phóng đại 100 lần)

Quan sát dưới KHV độ phóng đại 100 lần thấy: dưới lớp biểu mô vảy

đường hô hấp lμ hình ảnh nang lao do các nang nhỏ hợp nhất lại (ảnh3.5)

ảnh 3.6: Một phần nang lao điển hình

Chất hoại tử bã đậu, tế bμo khổng lồ Langhans, tế bμo bán liên (mũi tên)

(BN Diêm Thị L-mã số MBH:C2676, nhuộm HE, độ phóng đại 400 lần)

Quan sát KHV độ phóng đại 100 vμ 400 lần, các thμnh phần của một nang lao điển hình được thể hiện đầy đủ: giữa nang lao lμ tổ chức hoại tử bã

đậu bắt mμu hồng đỏ, bao quanh nang lμ tế bμo khổng lồ Langhans vμ tế bμo bán liên (ảnh 3.6), xung quanh nang có xâm nhập tế bμo viêm vμ tổ chức xơ Một số trường hợp có hình ảnh nang lao không điển hình vμ kèm theo quá sản biểu mô vảy Hình ảnh nμy lμm cho dễ chẩn đoán nhầm với ung thư biểu mô vảy Tuy nhiên, quan sát kĩ dưới độ phóng đại lớn hơn, cho thấy: mặc dù quá sản mạnh nhưng cấu trúc, cực tính biểu mô vẫn được duy trì Đây lμ một hình ảnh tổn thương mô bệnh học với hình ảnh nang lao không điển hình kèm quá sản biểu mô vảy: biểu mô vảy quá sản với các nhú cắm sâu xuống chân bì (bắt chước u biểu mô vảy) khi nhìn dưới kính hiển vi

độ phóng đại 100 lần (ảnh 3.7):

ảnh 3.7: Nang không điển hình kèm quá sản biểu mô (mũi tên)

(BNPhạm Văn T-mã số MBH: C2161, nhuộm HE, độ phóng đại 100 lần)

3.1.7.2 Vi khuẩn lao trong nang lao không điển hình

Trong số 14 bệnh nhân có hình ảnh nang lao không điển hình, chúng tôi tiếp tục nhuộm ziehl-neelsen tìm VK lao vμ nhuộm PAS tìm sợi nấm giúp chẩn đoán phân biệt viêm thanh quản do nấm, kết quả như sau:

Bảng 3.9: Kết quả nhuộm PAS vμ Ziehl-neelsen

Nhuộm ziehl-neelsen Nhuộm PAS

Có VK lao Không có VK

lao

Có sợi nấm

Không có sợi nấm

6 (13,95) 8(18,60) 0 14 (32,56)

Số lượng

χ2; p χ2 = 0,286; p = 0,593

- Kết quả nhuộm Ziehl-neelsen chỉ có 6/14BN tìm thấy VK lao Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

- Kết quả nhuộm PAS: không thấy sợi nấm trong 14 mẫu bệnh phẩm

- Hình ảnh nang lao không điển hình không có chất hoại tử bã đậu, chỉ có

tế bμo bán liên, tiếp tục được nhuộm ziehl-neelsen thấy hình ảnh VK lao nằm trong bμo tương tế bμo thực bμo (ảnh 3.8)

ảnh 3.8: Nang lao không điển hình

Vi khuẩn lao mμu hồng đỏ nằm trong bμo tương của tế bμo thực bμo (mũi tên) (BN Phạm Văn T-mã số MBH:C2161, nhuộm Ziehl-neelsen, độ phóng đại 1.000 lần)

Khi có hình ảnh nang lao không điển hình không có chất hoại tử bã đậu, chỉ có tế bμo bán liên vμ tế bμo khổng lồ Langhans), ngoμi nhuộm Ziehl-neelsen để tìm VK lao còn nhuộm PAS để phân biệt với tổn thương do nấm

4.2 Đối chiếu hình ảnh nội soi, kết quả mô bệnh học với xét

nghiệm cận lâm sμng phát hiện lao

4.2.1 Đối chiếu giữa hình ảnh nội soi vμ x.quang phổi

4.2.1.1 Đối chiếu hình thái tổn thương thanh quản vμ x.quang phổi

Bảng 3.10: Đối chiếu hình thái tổn thương thanh quản vμ x.quang phổi

Hình thái tổn thương Hình thái tổn thương

U sùi Loét X.huyết,p.nề Tổng χ2,p Thâm

p = 0,349

B×nh th−êng 7(16,28) 8(18,60) 4(9,30) 19(44,19)

Tæng 16(37,21) 15(34,88) 12(27,91) 43(100)

H×nh th¸i tæn th−¬ng lao trªn x.quang phæi lμ d¹ng th©m nhiÔm, nèt mê (16/43BN) vμ d¹ng lao x¬ hang (8/43BN), kh«ng gÆp tæn th−¬ng lao kª Tuy nhiªn, cã 19/43BN X- quang phæi b×nh th−êng (dï h×nh th¸i tæn th−¬ng lao t¹i thanh qu¶n ®a d¹ng) Sù kh¸c biÖt kh«ng cã ý nghÜa thèng kª (p > 0,05)

3.2.1.2 §èi chiÕu vÞ trÝ tæn th−¬ng thanh qu¶n vμ x.quang phæi

B¶ng 3.11: §èi chiÕu ph©n bè vïng tæn th−¬ng thanh qu¶n vμ x.quang phæi

VÞ trÝ tæn th−¬ng Mét vÞ trÝ ≥ 2 vÞ trÝ Tæng χ

2,p

Th©m nhiÔm,

Tæn th−¬ng lao x¬ hang 1(2,33) 7(16,28) 8(18,60)

- BÖnh nh©n cã tæn th−¬ng mét vÞ trÝ t¹i thanh qu¶n: chñ yÕu cã h×nh

¶nh X.quang phæi b×nh th−êng (5/6BN)

¶nh 3.9:LoÐt trªn d©y thanh ph¶i ¶nh 3.10: Phim phæi b×nh th−êng