Nghiên cứu tổn thương động mạch vành bằng MSCT 64 lát cắt trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 có chỉ định chụp động mạch vành

ĐẶT VẤN ĐỀ Khi nói đến đái tháo đường người ta liên tưởng ngay đến biến chứng tim mạch, trong đó hơn 50% bệnh nhân bị biến chứng này ngay từ lần đầu phát hiện bệnh và tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch cũng chiếm hơn 75% bệnh nhân. Điều này nói lên rằng, biến chứng tim mạch đã hình thành ngay từ giai đoạn tiền đái tháo đường. Trong nhiều biến chứng nguy hiểm của đái tháo đường, biến chứng tim mạch có nguyên nhân gây tử vong cao nhất, chủ yếu liên quan đến bệnh mạch vành. Chính vì thế, bệnh đái tháo đường hiện nay được xem như là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành. So với nhóm không có đái tháo đường thì biến chứng và tử vong do bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 cao gấp 4 đến 6 lần. Mặt khác, biến chứng tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường rất đa dạng và phức tạp, tổn thương nhiều hệ thống mạch máu lớn, mạch máu nhỏ, gây rối loạn chuyển hóa từng tế bào của phần lớn các cơ quan mà thường không có triệu chứng. Trước đây, để phát hiện tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường người ta dùng siêu âm tim hoặc điện tâm đồ để phát hiện thiếu máu cơ tim, nhưng thường những phát hiện này đều ở giai đoạn muộn. Còn muốn phát hiện tổn thương ở giai đoạn sớm hơn cần phải chụp động mạch vành, nhưng trên người đái tháo đường thực hiện phương pháp này lại không đơn giản [21], [38], [49], [95]. Dù nền y học thế giới đã có nhiều tiến bộ đáng kể trong việc chẩn đoán và điều trị các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường, nhưng trên thực tế, tỷ lệ tử vong do các biến chứng này còn rất cao. Chính vì thế, việc phát hiện sớm các biến chứng tim mạch ở giai đoạn tiền lâm sàng hết sức quan trọng trong công tác dự phòng, điều trị cũng như tiên lượng bệnh [21], [80]. Cùng với sự phát triển không ngừng của nền y học thế giới, cho đến nay, đã có nhiều phương tiện khảo sát bệnh động mạch vành và được xếp vào hai nhóm chính là kỹ thuật không xâm lấn và xâm lấn. Các kỹ thuật không xâm lấn bao gồm nghiệm pháp gắng sức, chụp cắt lớp với chùm tia điện tử, chụp cắt lớp xoắn ốc, chụp cắt lớp đa mặt cắt và chụp cộng hưởng từ. Còn kỹ thuật xâm lấn gồm có siêu âm nội mạch và chụp động mạch vành bằng phương pháp can thiệp. Hiện nay, chụp động mạch vành bằng catheter nong mạch vành vẫn được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán bệnh động mạch vành. Nhưng kỹ thuật này vẫn còn hạn chế là chi phí cao và nhiều biến chứng, chính vì thế nó không thể trở thành một phương tiện tầm soát bệnh động mạch vành trên diện rộng [46], [64], [67], [96]. Trong các kỹ thuật không xâm lấn thì chụp cắt lớp vi tính đang ngày càng khẳng định tính ưu việt của nó, đặc biệt là thế hệ máy mới. Với sự ra đời gần đây của hệ thống chụp cắt lớp vi tính đa lát (Multislice Computed Tomography - MSCT hoặc Multidetector Computed Tomography - MDCT), trong đó hệ thống chụp 64 lát có những thế mạnh vượt trội so với các máy trước [41], [60], [65]. Hiện nay, tại Việt Nam để phát hiện tổn thương động mạch vành trên bệnh nhân đái tháo đường người ta thường dùng phương pháp xâm lấn là chụp động mạch vành bằng catherter, ngược lại, để sử dụng phương pháp không xâm lấn thì rất ít. Cho nên, chính vì lý do này mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tổn thương động mạch vành bằng MSCT 64 lát cắt trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 có chỉ định chụp động mạch vành”. Đề tài này nhằm các mục tiêu sau: 1. Khảo sát tổn thương động mạch vành bằng MSCT 64 lát cắt trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 có chỉ định chụp động mạch vành. 2. Đánh giá mối liên quan giữa tổn thương động mạch vành với tình trạng kiểm soát đái tháo đường và một số các yếu tố nguy cơ phối hợp như tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể, huyết áp, thời gian phát hiện tăng huyết áp, thời gian phát hiện đái tháo đường, glucose máu, HbA1c, lipid máu và hs-CRP.

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ BÌNH MINH

NGHI£N CøU TæN TH¦¥NG §éNG M¹CH VµNH B»NG MSCT

64 L¸T C¾T TRÊN BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG TYPE 2

Cã CHØ §ÞNH CHôP §éNG M¹CH VµNH

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã Số: CK 62 72 20 40

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS NGUYỄN HẢI THỦY

HUẾ - 2012

BMI Body mass index - Chỉ số khối cơ thể

BN

CĐTNKOĐ

Bệnh nhân Cơn đau thắt ngực không ổn định CHO

Left circumflex artery Magnetic Resonance Imaging MDCT

MSCT

Multidetector Computed Tomography Multislice Computed Tomography NPGS Nghiệm pháp gắng sức

NMCT Nhồi máu cơ tim

Tăng huyết áp TMCTCB Thiếu máu cơ tim cục bộ

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam…… ……… …….….………3

1.2 Yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường 5

1.3 Đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường 10

1.4 Các phương tiện cận lâm sàng đánh giá bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường……… ……… …12

1.5 Các thang điểm đánh giá tổn thương động mạch ành……… … 22

1.6 Tình hình nghiên cứu về chụp MSCT 64 lát cắt ở bệnh nhân bệnh mạch vành……… 31

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.2 Phương pháp nghiên cứu 38

2.3 Phương pháp xử lý số liệu……… ……….50

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1 Đặc điểm yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu 52

3.2 Phân bố kết quả theo điện tâm đồ và siêu âm tim 59

3.3 Phân bố kết quả theo MSCT 61

3.4 Sự liên quan giữa tổn thương mạch vành với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu……….67

3.5 Sự tương quan giữa tổn thương mạch vành với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu……… …… 71

Chương 4 BÀN LUẬN 83

4.1 Phân bố các đặc điểm yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu…….…83

4.2 Phân bố kết quả theo điện tâm đồ và siêu âm tim 90

lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu……… …94

KẾT LUẬN 99 KIẾN NGHỊ 101 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 So sánh các thông số kỹ thuật 17

Bảng 1.2 Phân loại tổn thương động mạch vành theo AHA/ACC(1998) 28

Bảng 1.3 Phân loại dòng chảy chất cản quang trong động mạch vành theo TIMI 28

Bảng 2.1 Phân loại tăng huyết áp theo WHO và Hội tăng huyết áp trên Thế giới 40

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá béo phì theo các nước ASEAN 41

Bảng 2.3 Trị số đánh giá vòng bụng theo chủng tộc IDF (2005) 42

Bảng 2.4 Đánh giá bilan lipid theo tiêu chẩn ATP-III (2001) 44

Bảng 2.5 Phân loại rối loạn chức năng tâm trương thất trái theo Appleton 47

Bảng 2.6 Phân đoạn hệ ĐMV theo Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ 50

Bảng 3.1 Tuổi và giới 52

Bảng 3.2 Thời gian bệnh đái tháo đường 53

Bảng 3.3 Vòng bụng theo giới 54

Bảng 3.4 Chỉ số khối cơ thể (BMI) 54

Bảng 3.5 Thời gian THA 55

Bảng 3.6 Mức độ tăng huyết áp 55

Bảng 3.7 Tập thể dục 30 phút /ngày 56

Bảng 3.8 Kiểm soát đường huyết 56

Bảng 3.9 Nồng độ hs-CRP 56

Bảng 3.10 Nồng độ CHOLESTEROL 57

Bảng 3.11 Nồng độ LDL.C 57

Bảng 3.12 Nồng độ triglycerit (TG) 57

Bảng 3.14 Nồng độ Non HDL.C 58

Bảng 3.15 Tỷ lệ TC/HDL.C 58

Bảng 3.16 Tỷ lệ LDL.C/HDL.C 59

Bảng 3.17 Vùng tổn thương trên điện tâm đồ 59

Bảng 3.18 Số vùng tổn thương trên điện tâm đồ 60

Bảng 3.19 Số tổn thương hơn một vùng trên điện tâm đồ 60

Bảng 3.20 Phân bố theo EF% 60

Bảng 3.21 Tỷ số E/A 61

Bảng 3.22 Vùng giảm động trên siêu âm tim 61

Bảng 3.23 Phân bố độ hẹp theo CURY 61

Bảng 3.24 Phân bố độ hẹp theo GOLDSTEIN 62

Bảng 3.25 Phân bố độ hẹp theo CHENG 63

Bảng 3.26a Phân bố số đoạn mạch tổn thương 64

Bảng 3.26b Phân bố theo nhiều đoạn mạch tổn thương 64

Bảng 3.27a.Tỷ lệ ĐM tổn thương (n=84) 65

Bảng 3.27b Tỷ lệ nhiều ĐM tổn thương (n=84) 65

Bảng 3.28 Phân bố đoạn tổn thương trên cùng một động mạch 66

Bảng 3.29 So sánh YTNC và độ hẹp nặng nhất 67

Bảng 3.30 So sánh yếu tố sinh hoá và độ hẹp nặng nhất 68

Bảng 3.31 So sánh YTNC và số đoạn tổn thương 69

Bảng 3.32 So sánh yếu tố sinh hoá và số đoạn tổn thương 70

Bảng 3.33 Mối tương quan giữa YTNC và độ hẹp nặng nhất 71

Bảng 3.34 So sánh yếu tố sinh hoá và độ hẹp nặng nhất 73

Bảng 3.35 So sánh yếu tố nguy cơ và số đoạn tổn thương 75

Bảng 3.36 So sánh yếu tố sinh hoá và số đoạn tổn thương 77

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi và giới 52

Biểu đồ 3.2 Thời gian bệnh đái tháo đường 53

Biểu đồ 3 3 Phân độ hẹp theo CURY RC 61

Biểu đồ 3.4 Phân bố độ hẹp theo GOLDSTEIN JA 62

Biểu đồ 3.5 Phân bố hẹp theo CHENG V 63

Biểu đồ 3.6 Phân bố tỷ lệ theo vị trí ĐM tổn thương 65

Biểu đồ 3.7 Phân bố đoạn tổn thương trên cùng một động mạch 66

Biểu đồ 3.8 Tương quan giữa tuổi và độ hẹp 71

Biểu đồ 3.9 Tương quan giữa thời gian THA và độ hẹp 72

Biểu đồ 3.10 Tương quan giữa HATT và độ hẹp 72

Biểu đồ 3.11 Tương quan giữa hs-CRP và độ hẹp 73

Biểu đồ 3.12 Tương quan giữa LDL.C và độ hẹp 74

Biểu đồ 3.13 Tương quan giữa non HDL-C và độ hẹp 74

Biểu đồ 3.14 Tương quan giữa non TC/HDL và độ hẹp 75

Biểu đồ 3.15 Tương quan giữa số đoạn tổn thương và tuổi 76

Biểu đồ 3.16 Tương quan giữa số đoạn tổn thương và thời gian THA 76

Biểu đồ 3.17 Tương quan giữa số đoạn tổn thương và hs-CRP 77

Biểu đồ 3.18 Tương quan giữa số đoạn tổn thương và TC/HDL.C 78

Biểu đồ 3.19 Tương quan giữa số đoạn tổn thương và LDL/HDL.C 78

Biểu đồ 3.20 Đường cong Roc giữa YTNC và độ hẹp nặng 79

Biểu đồ 3.21 Đường cong Roc giữa CSSH và độ hẹp nặng 80

Hình 1.1 Sự tiến triển kỹ thuật của chụp cắt lớp điện toán 15

Hình 1.2 Hai cách chọn thời điểm tâm trương dựa vào điện tâm đồ hồi cứu16 Hình 1.3 Ghi hình đồng bộ với chu chuyển tim 17

Hình 1.4 Vị trí các vùng tổn thương trên điện tâm đồ 20

Hình 1.5 Phân đoạn động mạch vành phải và trái theo AHA 23

Hình 1.6 Phân đoạn động mạch vành theo AHA có bổ sung 25

Hình 1.7 Các góc chụp khác nhau cho hình ảnh hẹp khác nhau 26

Hình 1.8 Phân độ mức độ hẹp theo thiết diện cắt ngang 27

Hình 1.9 Hệ thống thang điểm chỉ số Gensini [4] 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khi nói đến đái tháo đường người ta liên tưởng ngay đến biến chứng tim mạch, trong đó hơn 50% bệnh nhân bị biến chứng này ngay từ lần đầu phát hiện bệnh và tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch cũng chiếm hơn 75% bệnh nhân Điều này nói lên rằng, biến chứng tim mạch đã hình thành ngay từ giai đoạn tiền đái tháo đường Trong nhiều biến chứng nguy hiểm của đái tháo đường, biến chứng tim mạch có nguyên nhân gây tử vong cao nhất, chủ yếu liên quan đến bệnh mạch vành Chính vì thế, bệnh đái tháo đường hiện nay được xem như là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành

So với nhóm không có đái tháo đường thì biến chứng và tử vong do bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 cao gấp 4 đến 6 lần Mặt khác, biến chứng tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường rất đa dạng và phức tạp, tổn thương nhiều hệ thống mạch máu lớn, mạch máu nhỏ, gây rối loạn chuyển hóa từng tế bào của phần lớn các cơ quan mà thường không có triệu chứng Trước đây, để phát hiện tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường người ta dùng siêu âm tim hoặc điện tâm đồ để phát hiện thiếu máu cơ tim, nhưng thường những phát hiện này đều ở giai đoạn muộn Còn muốn phát hiện tổn thương ở giai đoạn sớm hơn cần phải chụp động mạch vành, nhưng trên người đái tháo đường thực hiện phương pháp này lại không đơn giản [21], [38], [49], [95]

Dù nền y học thế giới đã có nhiều tiến bộ đáng kể trong việc chẩn đoán

và điều trị các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường, nhưng trên thực tế, tỷ lệ tử vong do các biến chứng này còn rất cao Chính vì thế, việc phát hiện sớm các biến chứng tim mạch ở giai đoạn tiền lâm sàng hết sức quan trọng trong công tác dự phòng, điều trị cũng như tiên lượng bệnh [21], [80] Cùng với sự phát triển không ngừng của nền y học thế giới, cho đến nay,

đã có nhiều phương tiện khảo sát bệnh động mạch vành và được xếp vào hai nhóm chính là kỹ thuật không xâm lấn và xâm lấn Các kỹ thuật không xâm

lấn bao gồm nghiệm pháp gắng sức, chụp cắt lớp với chùm tia điện tử, chụp cắt lớp xoắn ốc, chụp cắt lớp đa mặt cắt và chụp cộng hưởng từ Còn kỹ thuật xâm lấn gồm có siêu âm nội mạch và chụp động mạch vành bằng phương pháp can thiệp Hiện nay, chụp động mạch vành bằng catheter nong mạch vành vẫn được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán bệnh động mạch vành Nhưng kỹ thuật này vẫn còn hạn chế là chi phí cao và nhiều biến chứng, chính vì thế nó không thể trở thành một phương tiện tầm soát bệnh động mạch vành trên diện rộng [46], [64], [67], [96]

Trong các kỹ thuật không xâm lấn thì chụp cắt lớp vi tính đang ngày càng khẳng định tính ưu việt của nó, đặc biệt là thế hệ máy mới Với sự ra đời gần đây của hệ thống chụp cắt lớp vi tính đa lát (Multislice Computed Tomography - MSCT hoặc Multidetector Computed Tomography - MDCT), trong đó hệ thống chụp 64 lát có những thế mạnh vượt trội so với các máy trước [41], [60], [65] Hiện nay, tại Việt Nam để phát hiện tổn thương động mạch vành trên bệnh nhân đái tháo đường người ta thường dùng phương pháp xâm lấn là chụp động mạch vành bằng catherter, ngược lại, để sử dụng phương pháp không xâm lấn thì rất ít Cho nên, chính vì lý do này mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu tổn thương động mạch vành bằng MSCT 64 lát cắt trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 có chỉ định chụp động mạch vành” Đề tài này nhằm các mục tiêu sau:

1 Khảo sát tổn thương động mạch vành bằng MSCT 64 lát cắt trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 có chỉ định chụp động mạch vành

2 Đánh giá mối liên quan giữa tổn thương động mạch vành với tình trạng kiểm soát đái tháo đường và một số các yếu tố nguy cơ phối hợp như tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể, huyết áp, thời gian phát hiện tăng huyết áp, thời gian phát hiện đái tháo đường, glucose máu, HbA1c, lipid máu và hs-CRP

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ HỌC BỆNH MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.1.1 Thế giới

Nghiên cứu Framingham và cs (1997) ghi nhận, sau 20 năm theo dõi

bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) thấy tần suất hàng năm về bệnh mạch vành (BMV) tăng 1,7 lần ở nam và 2,1 lần ở nữ Nghiên cứu tại Phần Lan (1998)

so sánh nguy cơ nhồi máu cơ tim (NMCT) trong 7 năm ở 1373 bệnh nhân không ĐTĐ và 1059 bệnh nhân có ĐTĐ, cho thấy bệnh nhân ĐTĐ gia tăng tỷ

lệ NMCT so với trước đó là 18,8% (p<0,001), như vậy ĐTĐ là một nguy cơ tương tự như BMV

Nghiên cứu UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) (1998) ghi nhận bệnh nhân ĐTĐ type 2 có biến chứng ngay từ lúc chẩn đoán,

cả biến chứng mạch máu nhỏ và lớn Nghiên cứu UKPDS khác tại Anh ghi nhận, nếu nồng độ HbA1c giảm 1% sẽ làm giảm biến chứng vi mạch 25% và giảm tỷ lệ NMCT 16% ở bệnh nhân có ĐTĐ, trong đó biến đổi bilan lipid máu liên hệ chặt chẽ với nguy cơ BMV ở bệnh nhân ĐTĐ Cũng trong nghiên cứu UKPDS khảo sát nguy cơ BMV, đánh giá trên 3055 bệnh nhân ĐTĐ type

2 mới phát hiện, cho thấy gia tăng nguy cơ BMV ở bệnh nhân có nồng độ lipid khác nhau, trong đó giảm LDL-C khoảng 40mg/dl có thể làm giảm đến 40% nguy cơ BMV [40]

Faglia E và cs khảo sát 141 bệnh nhân ĐTĐ không biết bệnh mạch vành

và không triệu chứng, tuổi từ 45 đến 67, được chọn ngẫu nhiên vào nhóm tầm soát và nhóm chứng Những bệnh nhân có trắc nghiệm tầm soát dương tính với nghiệm pháp gắng sức (NPGS) hoặc siêu âm tim gắng sức sẽ được chụp

mạch vành và can thiệp Kết quả cho thấy có 15 bệnh nhân (21,4%) trắc nghiệm tầm soát dương tính, 14/15 bệnh nhân chụp mạch vành thì hẹp 9 bệnh nhân, mổ bắc cầu 4 bệnh nhân, đặt stent 4 bệnh nhân và hẹp ĐMV < 50% có

5 bệnh nhân Sau 53,5 tháng theo dõi, ở nhóm tầm soát chỉ có 1 NMCT và 3 cơn đau thắt ngực xảy ra Trong khi đó nhóm đối chứng (không tầm soát) có đến 11 bệnh nhân NMCT và 4 bệnh nhân có cơn đau thắt ngực Nghiên cứu này cho thấy việc tầm soát có vai trò quan trọng nhằm làm giảm các biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh mạch vành nhưng không triệu chứng

1.1.2 Việt Nam

Lê Huy Liệu (1994) ghi nhận tỷ lệ bệnh mạch vành đánh giá qua điện tâm đồ (ECG) ở bệnh nhân ĐTĐ tại Hà Nội là 7,41% Nguyễn Hải Thủy, Lê Minh Tâm (2000) khảo sát 76 bệnh nhân ĐTĐ type 2 nội trú, ghi nhận tỷ lệ thiếu máu cơ tim (TMCT) qua bộ câu hỏi Rose là 39,50% và qua ECG là 44,70%, trong đó thiếu máu cơ tim im lặng (TMCTIL) trên 50% Thái Hồng Quang và Nguyễn Kim Lương (2002) ghi nhận tỷ lệ BMV chiếm 27,7% ở bệnh nhân ĐTĐ phát hiện bằng ECG thông thường

Nguyễn Hải Thủy, Huỳnh Văn Minh và cs (2002) tầm soát BMV ở 490 bệnh nhân ĐTĐ tại Huế bằng ECG, ghi nhận bất thường BMV chiếm 14,27% trong đó chủ yếu là TMCTIL type 1 chiếm 82,84%, tỷ lệ BMV ở bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp (THA) là 38,7%, so với không THA 6,01% [21]

Hồ Anh Bình, Nguyễn Hải Thủy, Trần Thị Vui, Nguyễn Cửu Lợi, Huỳnh Văn Minh (2002), chụp ĐMV chọn lọc 24 bệnh nhân ĐTĐ type 2 ghi nhận tổn thương nhánh liên thất trước chiếm tỉ lệ 91,67%, trong đó kiểu A có

tỷ lệ 45,84%, kiểu B 20,83%, kiểu C 25% theo phân loại của ACC/AHA kèm tình trạng tắc hoặc bán tắc chiếm 25%, tổn thương động mạch mũ chiếm tỷ lệ 50% Tổn thương một nhánh 29,17%, trên hai nhánh 70,83% Tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 đa dạng liên quan đến nhiều nhánh

cùng một lúc, trong đó có thân chung động mạch với mức độ hẹp nặng, hạn chế khả năng điều trị nội khoa và cả khi điều trị can thiệp [1]

Võ Thị Hà Hoa, Nguyễn Hải Thủy, Huỳnh Văn Minh (2005) nghiên cứu nghiệm pháp gắng sức 36 bệnh nhân ĐTĐ type 2 ghi nhận tỷ lệ thiếu máu cơ tim cục bộ 44,4%, trong đó TMCTIL 37,5% Nguyễn Tá Đông, Nguyễn Hải Thủy, Huỳnh Văn Minh (2004 - 2007) khảo sát Holter ECG 24 giờ trên 113 bệnh nhân ĐTĐ type 2, ghi nhận thiếu máu cơ tim 38,8%, cao hơn so với nhóm chứng 18%, chủ yếu là TMCTIL type 1 [7]

1.2 YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Cơ chế tổn thương ĐMV do tăng glucose máu, đề kháng insuline, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, béo phì, sự viêm nhiễm và xơ vữa mạch máu rất thường gặp ở người ĐTĐ hơn so với người không ĐTĐ

1.2.1 Tăng glucose máu

Sự gia tăng glucose máu mạn tính với nguy cơ bệnh tim mạch đã hình thành ngay từ giai đoạn tiền ĐTĐ Hậu quả của tăng glucose máu kéo dài bao gồm gia tăng sản xuất cơ chất tế bào, độc tế bào và rối loạn nội mạc mạch máu được xem là cơ chế bệnh mạch vành ở ĐTĐ Nhiều nghiên cứu ghi nhận nếu giảm HbA1c, có thể giảm nguy cơ biến chứng tim mạch trong ĐTĐ [40] Mặt khác, tăng glucose máu mạn tính sẽ tác động lên quá trình đông máu, làm rối loạn chức năng đông máu gây rối loạn cấu trúc, chức năng thành mạch, tiểu cầu, gây huyết khối và xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ [21]

1.2.2 Rối loạn lipid máu

Đây là nguy cơ kinh điển của xơ vữa động mạch (XVĐM) Theo nghiên cứu IRAS (Insulin Resistance Atherosclerosis Study) ghi nhận, các đối tượng

đề kháng insulin có nồng độ HDL-C thấp, triglycerit (TG) cao, LDL-C nhỏ đậm đặc nên có nguy cơ tim mạch cao hơn so với nhóm nhạy cảm insulin

Rối loạn lipid máu ảnh hưởng đến ngưng tập và kết dính tiểu cầu, cả LDL-C

và VLDL đều làm gia tăng ngưng tập tiểu cầu Rối loạn lipid máu thường gặp

ở ĐTĐ nhiều hơn so với không ĐTĐ Tuy nhiên, chỉ có 25% nguy cơ được kiểm soát ở bệnh nhân ĐTĐ Bệnh lý mạch máu kết hợp với ĐTĐ, do cơ chế phức tạp về chuyển hóa, nhất là type 2, những rối loạn này sẽ thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa mạch máu và tăng nguy cơ bệnh mạch vành Chính thế, rối loạn chuyển hóa lipid máu là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất ở bệnh nhân ĐTĐ [5], [21], [37], [42], [90]

LDL-C (Low Density Liporotein Cholesterol)

Các mảng xơ vữa tìm thấy ở thành mạch máu ở bệnh nhân bị XVĐM chứa một lượng lớn cholesterol, điều đó chứng tỏ cholesterol huyết tương là một trong những yếu tố quan trọng của sự phát triển XVĐM Gia tăng nồng

độ LDL-C làm gia tăng nguy cơ xơ vữa ĐMV, ngược lại gia tăng nồng độ HDL-C sẽ làm giảm nguy cơ xơ vữa ĐMV Phần lớn cholesterol chứa trong LDL-C, nên tăng cholesterol làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành và chính phân

tử LDL-C nhỏ đậm đặc này là yếu tố rất quan trọng cho nguy cơ bệnh tim mạch cũng như là XVĐM Theo NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Program- Adult Treatment Panel III - Chương trình Giáo dục Quốc gia về Cholesterol - Hướng dẫn điều trị cho người lớn lần III): nếu giảm 1% LDL-C thì sẽ giảm 1% nguy cơ bệnh mạch vành [21], [44]

HDL-C (High Density Lipoprotein Cholesterol)

Tầm quang trọng của HDL-C trong bảo vệ tim mạch đã được chứng minh bởi các nghiên cứu dịch tễ về mối quan hệ nghịch giữa nồng độ HDL-C

và nguy cơ BMV Các hạt HDL-C có nhiều chức năng tác động trực tiếp bảo

vệ hệ tim mạch Chúng lấy cholesterol ra khỏi tế bào cũng như đặc tính chống oxy hóa và chống viêm trực tiếp Ngoài ra, HDL-C giảm thường kèm tăng

TG, sự kết hợp này liên quan mạnh mẽ đến BMV Dù vai trò tác động trực

tiếp lên cơ chế XVĐM chưa được biết đầy đủ, nhưng người ta thấy HDL-C thấp thường kết hợp với tăng LDL-C nhỏ đậm đặc và thường kết hợp với các yếu tố gây xơ vữa động mạch khác Nghiên cứu PROCAM (PROspective CArdiovascular Munster Study) ghi nhận, HDL-C thấp là yếu tố tiên đoán độc lập với nguy cơ BMV ở mọi mức nồng độ LDL-C và tăng 1% HDL-C sẽ giảm 2-3% nguy cơ BMV [21], [59]

TG (Triglycerit )

Nhiều nghiên cứu ghi nhận rằng tăng nồng độ TG máu rất thường gặp và xuất hiện từ giai đoạn đề kháng insulin, cường insulin và rối loạn dung nạp glucose Tăng TG song song với tăng một số lipoprotein chứa nhiều TG như VLDL, IDL và sự thoái biến VLDL cũng bị giảm dần Trong nghiên cứu Framingham (năm 1997) ghi nhận nguy cơ cao của BMV nếu tăng TG và giảm HDL-C Theo một số nghiên cứu: nếu HDL-C giảm dưới 40% thì nguy

cơ BMV càng cao hơn Nghiên cứu PROVE-IT-TIMI- 22 (The Pravastatin or Atorvastatin Evalution and Infection Therapy Thrombolysin Myocardial Infarction - 22), ghi nhận, ngay cả khi điều trị đạt mức LDL-C < 70mg/dl, những bệnh nhân có TG ≥ 200mg/dl vẫn có nguy cơ tử vong do NMCT hay hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) tăng 56% so với nhóm có triglycerit dưới 200mg/dl và nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy tăng triglycerit làm tăng biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ [21], [72]

1.2.3 Tăng huyết áp

Đái tháo đường và tăng huyết áp là hai bệnh lý bên ngoài có vẻ khác biệt nhưng thực tế luôn xảy ra trên cùng bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ type 2 Nguyễn Hải Thủy, Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Hải Quý Trâm và cộng sự (2002) nghiên cứu trên 490 bệnh nhân ĐTĐ tại Huế với tiêu chí là HA ≥ 140/90mmHg, trong đó THA có 124 bệnh nhân chiếm 25,31%, TMCT trong nhóm THA là 38,7%, gấp 6,4 lần so với bệnh nhân ĐTĐ không THA là 6,1%

Theo Bùi Nguyên Kiếm và cs (2011), khảo sát tỷ lệ THA trên 126 bệnh nhân ĐTĐ type 2 điều trị tại bệnh viện Xanh Pôn - Hà Nội, nhận thấy tỷ lệ THA chiếm 57,94% trong nghiên cứu [14], [21]

THA là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập ở bệnh nhân ĐTĐ Tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ khá cao trên 50% trong các nghiên cứu Theo Norman M Kaplan, nếu tiêu chí THA ≥ 130/85mmHg thì tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ hơn 70% Trong nghiên cứu UKPDS, THA ở bệnh nhân ĐTĐ type

2 mới chẩn đoán là 72,7% Sự phối hợp THA ở bệnh nhân ĐTĐ thường làm nặng thêm biến chứng tim mạch Vì thế ổn định glucose máu và kiểm soát trị

số huyết áp là vấn đề rất cần thiết ở bệnh nhân ĐTĐ

1.2.4 Béo phì

Béo phì là một trong các yếu tố của hội chứng chuyển hóa (HCCH) và là một yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch Ở người béo phì, tỷ lệ tử vong cao hơn những người gầy, đồng thời nguy cơ mắc các bệnh trầm trọng khác như bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, ĐTĐ type 2, tăng huyết áp và đề kháng insulin, đặc biệt béo tạng là YTNC cao cho bệnh mạch vành Có mối liên quan chặt chẽ giữa béo phì và ĐTĐ và được gọi là bệnh béo phì ĐTĐ Bệnh nhân vừa ĐTĐ, vừa béo phì thì nguy cơ tử vong do BMV cao gấp 7 lần so với người không có ĐTĐ Do vậy, ĐTĐ và béo phì luôn có mối quan hệ chặt chẽ

về mặt dịch tễ và là thách thức đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn cầu NCEP- ATP III xem chu vi vòng bụng là YTNC tim mạch quan trọng và cũng

là yếu tố bổ sung cho các yếu tố nguy cơ khác [5], [12], [21], [75]

1.2.5 Đề kháng insulin máu

Nhiều nghiên cứu dịch tễ cho thấy có sự phối hợp giữa cường insulin và BMV, cũng như liên quan giữa đề kháng insulin và các YTNC tim mạch khác làm gia tăng XVĐM Insulin tác động trực tiếp và gián tiếp lên mạch máu qua nhiều cơ chế Nội mạc mạch máu nhạy cảm với tác dụng của insulin và ngay

cả cường insulin nhẹ cũng có thể dẫn đến rối loạn chức năng nội mạc trầm trọng Đề kháng insulin hoặc tăng nồng độ insulin máu xuất hiện phần lớn bệnh nhân có HCCH Nó kết hợp chặt chẽ với các yếu tố khác của HCCH và

có mối liên quan với các nguy cơ tim mạch Kháng insulin là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng, kể cả với những đối tượng không có ĐTĐ type 2 [97]

1.2.6 C Reactive Protein

Tăng protein phản ứng C (C reactive protein - CRP) xuất hiện phổ biến ở những đối tượng có HCCH, một trong những hiện tượng này là béo phì, do các mô mỡ dư thừa sẽ giải phóng các cytokin viêm làm tăng nồng độ CRP Những nghiên cứu gần đây cho thấy, hiện tượng viêm đóng vai trò rất quan trọng trong BMV cũng như xơ vữa động mạch CRP tham gia vào quá trình viêm tại chổ trong lòng ĐMV và các mô khác như mô mỡ, dẫn đến hình thành các mảng xơ vữa Định lượng CRP siêu nhạy (high sensitivity CRP) là một yếu tố viêm đáng tin cậy nhất Nhiều giả thuyết cho rằng tăng hs-CRP phản ánh sự không ổn định của mảng xơ vữa [54], [58], [85], [92]

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ CRP trong máu giảm song song với sự giảm LDL-C Theo tác giả Ridker PM (Boston, Hoa Kỳ), bệnh nhân có LDL-C trong máu giảm xuống dưới 70mg% ít bị tái phát bệnh tim hơn và nếu CRP giảm dưới 2mg/l thì nguy cơ tái phát NMCT giảm [84] Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy ở những phụ nữ có nồng độ CRP cao trong máu, nguy cơ bị bệnh tim mạch cũng tăng gấp 7 lần so với người có nồng độ CRP thấp Straczek C và cs tiến hành nghiên cứu tiền cứu trên 9.294 đối tượng không có bệnh lý tim mạch và theo dõi trong 4 năm, nhận thấy ở những người có nồng độ CRP từ 3-10mg/l, nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn gấp 1,87 lần so với nhóm có nồng độ CRP < 3mg/l

Theo Võ Bảo Dũng, Nguyễn Hải Thủy (2002), nồng độ CRP trên 45 bệnh nhân ĐTĐ type 2 ghi nhận nồng độ CRP ở bệnh nhân ĐTĐ (6,69±

4,80mg/l) cao hơn so với không ĐTĐ (1,97± 0,71mg/l, p<0,001) [6] Huỳnh Ngọc Tính, Trần Hữu Dàng (2005) nghiên cứu nồng độ CRP huyết thanh trên

95 bệnh nhân có HCCH, nhận thấy nồng độ CRP là 4,25 ± 2,7mg/l, cao hơn

nhóm không có HCCH là 0,93 ± 0,5mg/l [23]

1.2.7 Hút thuốc lá

Thuốc lá là một yếu tố nguy cơ tim mạch vì làm tăng nồng độ cholesterol, triglycerit, LDL-C, VLDL và giảm HDL-C Có nhiều bằng chứng cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ, tăng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 và ngừng hút thuốc làm giảm đáng kể tỷ lệ

tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ Theo Negri, bệnh nhân ngưng thuốc lá 5 năm trở lên thì nguy cơ BMV gần bằng như những người chưa hút thuốc lá bao giờ Trong nghiên cứu INTERHEART, tỷ lệ bệnh mạch vành ở người hút thuốc lá trên 20 điếu/ngày tăng gấp 3 lần ở nam và gấp 6 lần ở nữ so với những người không hút [31], [94]

1.3 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tổn thương mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ là tổn thương nhiều nhánh phức tạp, lan tỏa và hẹp nặng Do vậy việc điều trị và can thiệp những tổn thương trên người có ĐTĐ khó khăn hơn nhiều so với người không có ĐTĐ

1.3.1 Bệnh mạch vành trong đái tháo đường

Bệnh động mạch vành là biến chứng rất thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong sớm ở bệnh nhân ĐTĐ Trong độ tuổi từ 40 đến 65, tử vong do BMV ở bệnh nhân ĐTĐ nam giới gấp 3 lần người không ĐTĐ Nghiên cứu dịch tễ học tiền cứu đã ghi nhận, nam và nữ ở bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ chết vì bệnh tim cao gấp 2-3 lần ở nam và 3-5 lần ở nữ so với người không ĐTĐ có cùng độ tuổi Bệnh mạch vành ở người ĐTĐ cao gấp 2- 4 lần so với

người bình thường và là nguyên nhân gây tử vong của 75% bệnh nhân, trong

đó 30%-50% tử vong vì NMCT Tỷ lệ đột tử và tử vong do BMV gặp ở người ĐTĐ cao hơn so với người không ĐTĐ, hơn nữa ở giai đoạn sớm sau NMCT

tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ cũng cao hơn không ĐTĐ [21], [22], [38]

1.3.2 Thay đổi cấu trúc mạch vành trên bệnh nhân đái tháo đường

Trên thực tế tổn thương ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ thường được quan tâm đến 2 thể loại chính là: bệnh động mạch vành lớn (ĐMV thượng tâm mạc) và bệnh động mạch vành nhỏ (ĐMV dưới thượng tâm mạc và nội mạc) Khác với người không bị ĐTĐ, bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 thường

đa dạng và trải qua hai giai đoạn liên tiếp và tác động lên nhau, gồm bệnh mạch vành lớn (giai đoạn tiền ĐTĐ) và bệnh vi mạch vành (giai đoạn ĐTĐ) Thương tổn ĐMV ở người ĐTĐ có một số khác biệt đáng kể như: tuổi xuất hiện tổn thương sớm, bị nhiều ĐM hơn, xảy ra nhiều vị trí trên cùng mạch máu bị tổn thương, hiện tuợng canxi hóa trong các mảng xơ vữa thường gặp hơn, hiện tượng tái cấu trúc thấp, tỷ lệ tái hẹp sau nong mạch vành cao và thời

gian tái hẹp nhanh hơn ở nhóm bệnh nhân không có ĐTĐ [38], [49]

1.3.3 Rối loạn chức năng nội mạc mạch vành trong đái tháo đường

Rối loạn chức năng tế bào nội mạc mạch là biểu hiện đặc trưng và xuất hiện sớm nhất của bệnh lý mạch máu trong ĐTĐ Ở bệnh nhân ĐTĐ, hiện tượng giảm chức năng của tế bào nội mạc mạch máu là dấu hiệu sớm nhất của hiện tượng XVĐM và xảy ra rất sớm ngay từ giai đoạn tiền ĐTĐ Thương tổn

tế bào nội mạch do tăng glucose máu, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và đề kháng insulin Vì thế rối loạn chức năng và cấu trúc tế bào nội mạc mạch máu

là dấu hiệu đặc trưng sớm của biến chứng ĐTĐ [21]

1.3.4 Các thể lâm sàng bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường

Tổn thương ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ là biến chứng vừa đặc hiệu, vừa không đặc hiệu Biến chứng nguy hiểm nhất của ĐTĐ là nhồi máu cơ tim gây

rối loạn nhịp, suy tim và tử vong đột ngột rất thường gặp Mặt khác, thiếu máu cơ tim im lặng hoặc suy mạch vành không có triệu chứng đau thắt ngực cũng rất thường xảy ra ở ĐTĐ Trên lâm sàng, bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ thường gặp 3 tình huống sau: thiếu máu cơ tim im lặng, hội chứng mạch vành cấp và nhồi máu cơ tim im lặng [95]

1.4 CÁC PHƯƠNG TIỆN CẬN LÂM SÀNG ĐÁNH GIÁ BỆNH MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.4.1 Các phương tiện đánh giá trực tiếp bệnh mạch vành trong ĐTĐ

1.4.1.1 Chụp động mạch vành có cản quang

Chụp động mạch vành là phương pháp thăm dò nhằm đưa thuốc cản quang vào ĐMV để chẩn đoán trực tiếp một số bệnh lý của ĐMV, giúp người thầy thuốc có được phương án điều trị thích hợp hơn cho bệnh nhân

Năm 1929, Werner Forssmann là người đầu tiên chụp động mạch vành bằng cách đưa một ống thông vào chính cơ thể mình nhưng thất bại Năm

1945 Bodener chụp ĐMV nhờ đưa thuốc cản quang vào động mạch chủ Sau

đó, từ năm 1950 đến 1960 Seldinger chụp ĐMV nhờ có ống thông nong mạch vành Đến năm 1958, Mason Sones là người đầu tiên trên thế giới chụp ĐMV nhờ bộc lộ mạch máu ở cánh tay và đã mở ra một kỷ nguyên mới về chẩn đoán tổn thương động mạch vành bằng hình ảnh Từ năm 1959 trở đi, Sven Bellman đã tạo ra ống thông dành riêng cho chụp ĐMV và đến năm 1967 Melvin Judkins đã cải tiến kỹ thuật, tạo nhiều loại ống thông có đủ kích thước

để chụp ĐMV theo đường động mạch đùi bằng cách ứng dụng kỹ thuật Seldinger để phát hiện các tổn thương

Chỉ định chụp động mạch vành

- Bệnh nhân bị bệnh ĐMV không đáp ứng với điều trị bằng thuốc

- Cơn đau thắt ngực không ổn định

- Cơn đau Prinmeztal hoặc biến đổi

- Cơn đau thắt ngực độ I hay II theo phân loại hội Tim mạch Canada và:

+ Nghiệm pháp gắng sức dương tính

+ Tiền sử NMCT hay THA có thiếu máu cơ tim trên ECG

+ Tác dụng phụ của điều trị bằng thuốc

+ Nghề nghiệp hay lối sống có nguy cơ cao

- Sau hồi sức thành công bệnh nhân ngừng tim

-Trắc nghiệm gắng sức phát hiện nguy cơ cao BMV hay nghi ngờ có BMV

- Nhồi máu cơ tim cấp

Chống chỉ định chụp động mạch vành

- Suy thận cấp hoặc mạn

- Xuất huyết tiêu hóa cấp

- Bất thường về rối loạn đông và cầm máu

- Nhiễm trùng cấp chưa điều trị

- Tai biến mạch máu não cấp

- Thiếu máu nặng

- Tăng huyết áp nặng không khống chế được

- Dị ứng thuốc cản quang nghiêm trọng hoặc bệnh nhân không hợp tác

Biến chứng

- Tử vong, NMCT, loạn nhịp nhỉ, rung thất, vô tâm thu

- Trên hệ thần kinh trung ương: nghẽn mạch, tắc mạch gây liệt nữa người

đã phát triển như EBCT, MRI, MSCT và đặc biệt gần đây nhất là chụp mạch vành bằng MSCT Theo Gerber TC và cs so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của EBCT, MRI và MSCT trong chụp ĐMV thì độ nhạy, độ đặc hiệu của MSCT

là 81 - 91% và 84 - 97% [52] Hiện tại MSCT có thể được xem là phương tiện không xâm nhập vượt trội cho chẩn đoán bệnh mạch vành, có giá trị tiên đoán dương là 80% và giá trị tiên đoán âm tính là 97% [53], [78], [79]

Bảng 1.1 So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của MRI, EBCT,MSCT

Sơ lược về máy MSCT

Máy chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography scan) gồm một ống phóng tia X và một dãy đầu dò xoay xung quanh, bệnh nhân được đặt nằm cố định chính giữa Ống phóng ra một chùm tia X có hình rẽ quạt đi xuyên qua bệnh nhân và chạm vào đầu dò phía đối diện Đậm độ nguyên tử của mô mà chùm tia X chạm vào sẽ quyết định sự giảm cường độ tia sau khi xuyên thấu Đậm độ nguyên tử mô càng cao thì cường độ tia càng giảm Sự giảm cường

độ chùm tia X được biểu thị bằng một giá trị tuyệt đối đo bằng đơn vị HU (Hounsfield) Dựa vào vòng quay của ống phóng tia X, người ta tính toán được sự giảm cường độ tia ở mọi điểm của lát cắt, tạo ra hình ảnh cắt ngang của cơ thể [74]

Hình 1.1 (A) nhìn phía trước, (B) nhìn bên của máy chụp cắt lớp vi tính [ 74]

Thuật ngữ "CT xoắn ốc" và "multislice CT xoắn ốc" là gì?

Tổng số thời gian quét hình đã được giảm đáng kể với sự ra đời của máy chụp CT xoắn ốc Quét hình được thực hiện trong khi bệnh nhân đang được chuyển động với một tốc độ được xác định trước thông qua máy quét Quỹ đạo của ống phát tia X xoay xung quanh bệnh nhân được vẽ như một chuỗi xoắn ốc Máy quét thu thập dữ liệu, thể tích qua hình ảnh cắt ngang và dựng lại hình của bộ phận cần quét Phương thức này làm giảm đáng kể tổng số thời gian quét, nhưng vẫn không đầy đủ và nhanh cho chức năng quét hình động mạch vành Vì thế sự ra đời gần đây của máy chụp CT xoắn ốc đa mặt cắt là một bước phát triển đầy đủ hơn của CT xoắn ốc Máy MSCT được trang bị với các đầu dò nhiều hơn, mỏng hơn và có tốc độ phát tia X quay nhanh hơn trong ống

Sự phát triển của các thế hệ máy MSCT

Năm 1972 lần đầu tiên máy CT scan được ra đời với chỉ một lát cắt, ghi được 1 hình trong 1 vòng quay chụp Đến năm 1996 máy MSCT (Multislice Spiral Computed Tomography) 1 lát cắt được phát minh, nhưng cũng chỉ ghi

1 hình trong 1 vòng quay chụp Năm 1998 máy MSCT 4 lát cắt ra đời, ghi 4 hình trong 1 vòng quay chụp Và bốn năm sau đó, năm 2002, máy MSCT 16 lát cắt được chế tạo từ sự cải tiến của thế hệ trước ghi được 16 hình trong 1 vòng quay chụp Tuy nhiên, những thế hệ máy trên còn một số khuyết điểm như: dễ bỏ sót những tổn thương nhỏ, độ phân giải thấp, hình ảnh kém trung thực và nhiều xảo ảnh trong chụp ĐMV [63], [78] Nhưng có thể nói từ giai đoạn này trở đi, một kỷ nguyên mới trong chẩn đoán hình ảnh nói chung và chẩn đoán bệnh ĐMV nói riêng đã bắt đầu, bởi sự nối tiếp của các thế hệ máy với đầu dò chụp 32, 64, 128 và 320 lát cắt chỉ trong một vòng quay [29], [30] Năm 2004, lần đầu tiên máy MSCT 64 lát cắt ra đời, chụp được 64 hình trong một vòng quay và đã khắc phục ngay những nhược điểm của thế hệ các

máy trước Ưu điểm của máy CT 64 lát cắt là hình ảnh rõ nét, chi tiết và có thể tái hiện trên nhiều bình diện và trên không gian 3 chiều (hình ảnh 3D), giúp nhìn thấy thương tổn ở nhiều góc độ khác nhau Thời gian ghi hình với vận tốc rất nhanh, cho phép chụp hình được các cơ quan chuyển động như tim

và mạch máu

Hình 1.2 Sự tiến triển kỹ thuật của chụp cắt lớp điện toán

(Nguồn: Kachelrieb M et al (2005), Update on CT technology, Cardiac CT/MRI symposium, Leiden, The Netherlands, www.imp.uni-erlangen.de)

Các yêu cầu kỹ thuật cho MSCT chụp động mạch vành là gì?

Thực nghiệm không xâm lấn trực tiếp động mạch vành là một thách thức lớn Độ phân giải theo thời gian và độ phân giải trong không gian cao là điều kiện tiên quyết để dựng hình các động mạch vành nhỏ, quanh co và chuyển động nhanh Hơn nữa, quét hình phải được thực hiện trong khi nín một hơi thở để giảm bớt tác động của các xảo ảnh do hô hấp gây ra

Độ phân giải trong không gian ở trên trục X/Y của máy MSCT máy trước đây là 0,4×0,4mm Độ phân giải trong không gian ở trên trục Z được xác định bởi độ dày tối thiểu của một lát, thay đổi từ 0.5-0.75mm tùy thuộc vào nhà sản xuất Những tính năng này cho phép dựng hình ảnh chất lượng cao với từng milimet nhỏ, kích thước gần đẳng hướng Độ phân giải trong

không gian cao này cũng cho phép dựng hình phân đoạn động mạch vành có đường kính nhỏ 1,5 - 2mm

Độ phân giải theo thời gian cao là cần thiết để giảm thiểu các tác động của artifact trên ĐMV Độ phân giải thời gian là phụ thuộc vào tốc độ quay của ống phát tia X và đầu dò Thông thường, một thuật toán được thiết lập áp dụng trong đó để phân tích các dữ liệu thu được khi ống chiếu tia X quay hơn một nửa thời gian Độ phân giải thời gian bằng cách sử dụng thuật toán này dao động từ 188 - 250ms, tùy thuộc vào nhà sản xuất Trong thực hành lâm sàng, độ phân giải thời trong phạm vi này là đủ để hình dung đáng tin cậy của các động mạch vành ở những bệnh nhân với một nhịp tim dưới 70 nhịp/phút

Hình 1.3 Hai cách chọn thời điểm tâm trương dựa vào điện tâm đồ hồi cứu [73]

Hình 1.4 Ghi hình đồng bộ với chu chuyển tim[73]

Ưu điểm của máy MSCT 64

Để nhìn được ĐMV bằng phương pháp không xâm lấn là một thách thức Độ ly giải theo thời gian và độ ly giải trong không gian cao là điều kiện tiên quyết để nhìn được các ĐMV nhỏ, ngoằn ngoèo và đang chuyển động nhanh Hơn nữa, việc chụp phải được thực hiện trong vòng một hơi nín thở để giảm thiểu các xảo ảnh do nhịp thở gây ra

Bảng 1.2 So sánh các thông số kỹ thuật chụp MSCT

Độ ly giải thời gian 125-250ms 90-200ms 80-90ms

Độ ly giải không gian 0.5x0.5x1.3mm 0.5x0.5x0.6mm 0.5x0.3x0.4mm

Ứng dụng MSCT 64 trong khảo sát động mạch vành

Ngày nay MSCT đã được sử dụng rộng rãi trong y học để khảo sát hình ảnh của các cơ quan trong cơ thể Riêng trong lĩnh vực tim mạch, đây là một phương tiện không xâm lấn rất tốt để khảo sát bệnh lý ĐMV

Khảo sát cấu trúc giải phẫu

Với sự cải tiến về độ ly giải không gian và thời gian, kỹ thuật tái tạo hình ảnh ở thì tâm trương dựa vào điện tâm đồ hồi cứu, cùng với việc dùng thuốc ức chế beta làm giảm tần số tim, MSCT 64 có thể khảo sát các ĐMV có đường kính nhỏ đến 1.5- 2mm và tránh được các xảo ảnh di động Nhờ những đặc điểm kỹ thuật này người ta có thể khảo sát rõ ràng các phân đoạn, nhánh

và các bất thường khác của hệ ĐMV

Đánh giá mức độ vôi hóa

Các máy MSCT đều có khả năng phát hiện các điểm vôi hóa động mạch vành Các nghiên cứu về mô học cho thấy rằng những trị số giảm cường độ

>130 HU có liên quan mật thiết với sự hiện diện của các mảng vôi hóa Để xếp loại mức độ vôi hóa ĐMV người ta dùng bảng tính điểm của Agatston Bảng tính điểm này sử dụng một ngưỡng diện tích ≥ 1mm2 (3 pixel), một ngưỡng tỷ trọng >130 HU để nhận ra các điểm vôi hóa, từ đó tiên lượng nguy

cơ mắc BMV trong tương lai Chụp mạch vành bằng MSCT 64 không những cho phép phát hiện các tổn thương tắc nghẽn ở mức độ đáng tin cậy mà còn

giúp phát hiện và xếp loại các mảng xơ vữa thành loại có vôi hay không vôi,

từ đó đánh giá được gánh nặng của nó lên ĐMV

Phát hiện và đánh giá mức độ hẹp

Trước đây, với MSCT 4 và 16 lát cắt, một số lượng đáng kể các mạch máu không được đánh giá vì độ ly giải thời gian và không gian tương đối thấp Hơn nữa, thời gian quét lâu (khoảng 40giây) thường gây xảo ảnh trong lúc thở ở phần sau của quá trình quét Những giới hạn này có tới 32% các mạch máu không thể phân tích được vì chất lượng hình ảnh xấu Hiện nay với

độ nhạy và độ chuyên biệt khi phát hiện các tổn thương có ý nghĩa (hẹp trên 50% lòng mạch) bằng các máy MSCT 64 lát cắt hiện hành là khoảng 95% Quan trọng hơn nữa, số lượng các mạch máu tiếp cận được đã tăng đáng kể

với máy MSCT 64 lát cắt

Đánh giá xơ vữa hay tắc nghẽn

MSCT 64 lát cắt không những nhìn thấy rõ những vùng tăng đậm độ mà còn nhìn thấy rõ những vùng giảm đậm độ trong ĐMV có cản quang tương ứng với mảng xơ vữa vôi hóa và không vôi hóa Nhưng ta cần phải phân biệt đây là hình ảnh xơ vữa hay giả xơ vữa

1.4.1.3 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI)

Năm 1980 chiếc máy cộng hưởng từ đầu tiên ra đời và đã được đưa vào

sử dụng cho việc chụp hình ảnh y tế Năm 1987, MRI được sử dụng vào việc chẩn đoán các bệnh lý tim mạch Hiện nay MRI đã rất phổ biến và được ưa

chuộng trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh bởi tính chính xác và độ an toàn của nó Với độ nhạy cảm 90% và độ đặc hiệu 97% thì MRI cũng là một trong những phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại nhất được áp dụng trong chẩn đoán bệnh lý tim mạch MRI có thể đánh giá chi tiết chức năng của từng vùng, chẩn đoán TMCT bằng nhiều cách khác nhau, phân biệt vùng cơ tim sống và chết hoặc mức độ vôi hóa, phần trăm hẹp của động mạch vành [79]

1.4.1.4 Siêu âm nội mạc mạch máu (IVUS)

IVUS (Intravascular Ultrasound) là một kỹ thuật dùng đầu dò nằm bên trong gần đầu ống thông phát ra các sóng siêu âm (MHz) qua các lớp của thành mạch máu IVUS giúp ta có cái nhìn chính xác và trực tiếp từ bên trong mạch máu, thấy những tổn thương mà chụp mạch cản quang không thấy, những đoạn mạch có hình ảnh chụp bình thường cũng như hình ảnh mảng xơ vữa mà chụp mạch bỏ sót Chụp ĐMV cho hình ảnh 2 bình diện bóng của lòng ĐMV, còn IVUS thì cho phép đánh giá diện tích lòng mạch, kích thước mảng xơ vữa hay sự phân bố và các thành phần trong mảng xơ vữa IVUS đóng vai trò quang trọng trong chẩn đoán cũng như can thiệp ĐMV và là

“tiêu chuẩn vàng” để phát hiện mảng xơ vữa [65]

1.4.2 Các phương tiện đánh giá gián tiếp bệnh mạch vành trong ĐTĐ

1.4.2.1 Điện tâm đồ

Xảy ra khi tình trạng cung cấp máu cho mạch vành không phù hợp với nhu cầu cơ tim, hay nói khác hơn là mất cân bằng cung cầu oxy của cơ tim Nếu tình trạng trên kéo dài sẽ dẫn đến thiếu máu một số tế bào và làm thay đổi điện thế hoạt động và gây biến đổi trên điện tâm đồ ECG sẽ biến đổi khác nhau, tùy thuộc vào thời gian thiếu máu cấp hay mạn tính và vị trí thiếu máu

- Thiếu máu kéo dài sẽ xuất hiện sóng Q, thiếu máu cấp ST sẽ chênh ở các chuyển đạo tại vùng bị thiếu máu

- Nếu thiếu máu ở nội tâm mạc thì ST chênh xuống, nếu vùng thiếu máu là

thượng tâm mạc thì sóng T âm

- Biến đổi ST: chênh lên hay chênh xuống hoặc nằm ngang so với điểm J

- Biến đổi các sóng: T âm sâu hay dương khổng lồ hay sóng U đảo nghịch

- Thay đổi phức bộ QRS: QRS tăng biên độ ở các chuyển đạo trước tim hay xuất hiện bloc nhánh phải hoặc trái…

Điện tâm đồ của thiếu máu cơ tim

- Thiếu máu, tổn thương hay nhồi máu cơ tim vùng vách: V1-V3

- Thiếu máu, tổn thương hay nhồi máu cơ tim thành bên: DI, aVL,V5,V6

- Thiếu máu, tổn thương hay nhồi máu cơ tim thành dưới: DII , DIII, aVF

- Tắc động mạch vành nhánh LAD: V1-V6

- Tắc động mạch mũ LCx: DI, aVL, ± V5,V6

Thiếu máu cơ tim dưới nội mạc

- Có hơn 1 chuyển đạo: điểm J thấp ≥1mm và ST đi ngang hoặc đi xuống

 0,08s sau điểm J: ST chênh lên nhưng vẫn dưới đường đẳng điện

≥1mm hoặc dưới đường đẳng điện ≥2mm và J thấp hơn 2mm

Thiếu máu cơ tim xuyên thành

- Điểm J cao ≥ 1mm /≥ 2 chuyển đạo chi hay cao ≥ 2mm /≥ 2 chuyển đạo ngực liên tiếp nhau

- Điểm J thấp ≥ 2mm /≥ 2 chuyển đạo V1-3

- TMCT xuyên thành thất phải: ST chênh lên V3R,V4R,V4R >V1>V2.

Chẩn đoán vị trí

- V2R đến V6R đặc biệt làV4R : nhồi máu thất phải kèm NMCT thành dưới

- V7 đến V9 : NMCT sau thực kèm NMCT thành dưới hay bên

- V1 đến V3 : dấu gián tiếp của NMCT sau thực

- Sĩng T > 5mm ở chuyển đạo chi xuất hiện sớm trong NMCT xuyên thành nhưng khơng đặc hiệu

- Sĩng T > 10mm ở chuyển đạo ngực giá trị tương tự như dấu hiệu trên

Bảng 1.3 Vị trí các vùng tổn thương trên điện tâm đồ

(Nguồn: Theo Wagner GS, Marriott’s Practical Electrocardiography,10th edition)

I Bên aVR V1 Vách V 4 Trước

II Dưới aVL Bên V2 Vách V 5 Bên III Dưới aVF Dưới V 3 Trước V 6 Bên

Dự đốn nhánh ĐMV liên quan

Bảng 1.4 Dự đốn nhánh động mạch vành liên quan trên ECG

V5 - V6, DI và aVL LCA: LCx

V4R (DII, DIII, aVF) RCA: đoạn gần

V1 - V3 , ST chênh xuống nhiều LCx hoặc RCA

1.4.2.2 Nghiệm pháp gắng sức

Điện tim gắng sức

Sử dụng máy đo điện tim ghi đồng thời 12 chuyển đạo, cĩ màn hình theo dõi, qua đĩ khảo sát tương đối đầy đủ các vị trí, giúp chẩn đốn BMV và loạn nhịp lúc gắng sức Dụng cụ thường dùng là xe đạp lực kế và thảm lăn

Siêu âm tim gắng sức

Gồm có siêu âm gắng sức với thảm lăn, xe đạp và bằng thuốc như Dobutamine, Dipyridamol, Adenosine hay dẫn nhịp qua thực quản Ưu điểm

là có độ nhạy và độ đặc hiệu cao ở bệnh nhân nghi ngờ có BMV hay có tổn thương nhiều nhánh ĐMV

1.4.2.3 Siêu âm tim

Là công cụ mạnh dùng để chẩn đoán BMV khi diện tích cơ tim bị ảnh hưởng và góp phần vào tiên lượng Một khi lâm sàng và ECG không cho phép chẩn đoán thì siêu âm là công cụ có ích cho chẩn đoán, giúp thấy được rối loạn vận động, giảm động, vô động hay vận động nghịch thường của các thành tim tương ứng với sự tưới máu từng vùng chi phối bởi ĐMV Đánh giá phân suất co cơ (FS), phân suất tống máu (EF), rối loạn chức năng tâm trương thất trái dựa trên tỷ lệ E/A, chỉ số khối cơ thất trái [25], [26]

1.4.2.4 Holter điện tâm đồ

Holter điện tâm đồ có nguồn gốc từ ECG khi người ta muốn nâng cấp về

giá trị sử dụng của ECG, đó là kéo dài thời gian ghi, xử lý các tín hiệu ghi một cách hệ thống và tự động hóa việc ghi này Do đó nó được xem như một

“tiêu chuẩn vàng” trong phát hiện, đánh giá, phân loại rối loạn nhịp tim, cũng như rối loạn về dẫn truyền thần kinh Dù độ nhạy của kỹ thuật này không cao nhưng có sự hiện diện của TMCTIL trên holter là một yếu tố quan trọng để

đánh giá tiên lượng bệnh [18], [21]

bệnh nhân ĐTĐ có béo phì mà siêu âm tim không áp dụng được hoặc ở bệnh nhân tàn phế không thưc hiện được các NPGS khác

1.5 CÁC THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.5.1 Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành

Động mạch vành xuất phát từ động mạch chủ lên, bao gồm hai động mạch chính là động mạch vành trái và động mạch vành phải

Hình 1.6 Phân đoạn động mạch vành phải và trái theo AHA[63]

1.5.1.1 Động mạch vành trái (Left Coronary Artery- LCA) [8]

Có nguyên ủy xuất phát từ xoang valsalva trước trái là thân chung động mạch, chia 2 nhánh chính là nhánh trái trước xuống (còn gọi là động mạch liên thất trước - LAD) và nhánh mũ trái (LCx)

- Thân chung động mạch vành trái (Left Main Coronay Artery - LM):

đường kính từ 3-8mm, chia thành 2 nhánh lớn là ĐM xuống trước trái là (Left Anterior Descending Artery- LAD) hay còn gọi là ĐM liên thất trước và ĐM

mũ (Left Circumflex Artery - LCx) và một số trường hợp còn có thêm nhánh trung gian (Ramus Medianus)

- Nhánh xuống trái trước (Left Anterior Descending-LAD):còn gọi là nhánh

liên thất trước (Anterior Interventricular), LAD phân ra nhánh vách và nhánh chéo chia 3 đoạn I, II, III (đoạn gần, giữa và xa) có đường kính trung bình đoạn đầu và đoạn giữa khoảng 2-3mm

- Nhánh vách (Septal Branches-SB): trong một số trường hợp có một nhánh

vách lớn đầu tiên phân ra thành một số nhánh nhỏ chi phối cho phần vách tim

- Nhánh chéo (Diagonal Branches - DB): trên 90% có từ 1-3 nhánh

- Nhánh mũ (Left Circumflex Artery - LCx): LCx chia thành 1-3 nhánh bờ

(Marginal Branches) và đây là các nhánh chính của LCx vì nó cung cấp máu cho thành tự do thất trái

1.5.1.2 Động mạch vành phải (Right Coronary Artery - RCA)

Xuất phát từ xoang valsalva phải, chia 2 nhánh: xuống sau phải (Right Posterior Descending Artery - RPD) hoặc nhánh liên thất sau (Posterior Interventricular) và nhánh sau bên phải (Right Postero - Lateral Artery) hay nhánh quặt ngược thất sau (Retro Ventricular Posterior), chia 3 đoạn I, II, III

- Nhánh nón (Conus Artery):tạo tuần hoàn bàng hệ khi LAD bị tắc và cấp

máu cho vùng nón ĐMP

- Nhánh nút xoang nhĩ (Sinoatral Node Artery): cung cấp máu cho nút

xoang và 2 nhĩ

- Nhánh thất phải hay nhánh bờ nhọn (Acute Marginal Branches): cung

cấp máu cho thành trước và thành bên thất phải

- Động mạch liên thất sau (Posterior Descending Artery - PDA): cấp máu

cho phần dưới, vách liên thất và kết nhánh với các nhánh vách trên

- Động mạch quặt ngược thất (Posterior Left Ventricular Branches - PLV):

cung cấp máu cho vùng hoành của thất trái trong 85% trường hợp

1.5.1.3 Phân đoạn ĐMV theo AHA (American Heart Association 1998)[17]

+ AHA chia động mạch vành làm 16 đoạn, cách phân đoạn như sau:

- Động mạch vành phải (RCA) gồm: (1) Đoạn gần, (2) Đoạn giữa, (3) Đoạn xa, (4) Nhánh xuống-sau bên phải, (16) Nhánh sau-bên bên phải

- Thân chính động mạch vành trái (LM): (5)

- Nhánh xuống trước trái (LAD) gồm: (6) Đoạn gần, (7) Đoạn giữa, (8)

Đoạn xa, (9) Nhánh chéo 1, (10) Nhánh chéo 2

- Động mạch mũ trái (LCX) gồm (11) Đoạn gần, (13) Đoạn xa, (12) Nhánh bờ tù (OM), (14) Nhánh sau-bên trái, (15) Nhánh xuống-sau bên trái + Trên cơ sở phân đoạn của AHA, Christoph Kaiser chia thêm 2 nhóm[63]:

- Nhóm A (các đoạn gần) gồm: (1), (2), (5), (6), (7), (11), (13)

- Nhóm B (các đoạn xa) gồm: (3), (4), (8), (9), (10), (12), (14), (15),

(16)

Hình 1.7 Phân đoạn động mạch vành theo AHA có bổ sung

(Nguồn: Sim K.H et al (2008), The Malaysian consensus statement on

utilisation of cardiac CT, Biomed Imaging Interv J., 4(4), p.e41)

Động mạch vành ưu thế

Động mạch vành phải ưu thế [8]

Trong 85% bệnh nhân có bệnh ĐMV ưu thế phải, có nhánh liên thất sau

và ít nhất một nhánh sau bên Động mạch liên thất sau chia nhiều nhánh vách dưới, cung cấp máu cho phần thấp của vách liên thất và đan xen với các nhánh vách trên của động mạch liên thất trước Sau đó ĐMV phải ưu thế tiếp tục cho ra nhánh nhĩ thất sau phải, cung cấp máu cho vùng hoành thất trái

Động mạch vành trái ưu thế

Trong 8% trường hợp tuần hoàn ĐMV là ưu thế trái, khi đó động mạch

liên thất sau trái và nhánh sau bên được cung cấp máu bởi đoạn xa của động mạch mũ Trong trường hợp ưu thế trái thì ĐMV phải rất nhỏ, kết thúc trước chổ tiếp nối và không cung cấp máu cho cơ tim thất trái

Ưu thế cân bằng

Khoảng 7% là ưu thế cân bằng

1.5.2 Các thang điểm đánh giá tổn thương động mạch vành

1.5.2.1 Đánh giá tổn thương động mạch vành theo đường kính

Hình 1.8 Các góc chụp khác nhau cho hình ảnh hẹp khác nhau [81]

Sự phân độ này dựa vào 2 yếu tố là biến dạng thành mạch và độ hẹp của đường kính Đánh giá độ hẹp thường dựa vào tỷ lệ phần trăm đường kính thiết diện cắt ngang của thành ĐMV bị tổn thương, phương pháp này được sử dụng khá rộng rãi trong chụp cũng như can thiệp mạch vành Có nhiều kiểu hẹp như đồng tâm, lệch tâm hoặc hẹp đa dạng và phức tạp, tuy nhiên chiếm nhiều

nhất vẫn là hẹp lệch tâm Muốn đánh giá mức độ hẹp của tổn thương một

cách chính xác thì phải có hình ảnh chụp mạch vành không bị nhiễu như bị ngắn đi hoặc bị chồng ảnh từ những mạch máu khác Vì tổn thương thường

lệch tâm nên cần thiết phải chụp ở nhiều tư thế khác nhau mới có thể đánh giá chính xác được Thường cần phải đánh giá trên hai góc chụp vuông góc nhau

để tránh nhầm lẫn trong trường hợp hẹp lệch tâm

Các nghiên cứu cho thấy một đoạn tổn thương hẹp 50% đường kính động mạch thì thiết diện ngang đã giảm 75% và được xem là hẹp có ý nghĩa huyết động Với mức độ hẹp này thì trữ lượng dòng máu đã giảm gấp 3-4 lần bình thường Nếu hẹp hơn 75% đường kính (90% thiết diện ngang) thì không làm tăng dòng máu mạch vành trên mức độ lúc nghỉ Một tổn thương hẹp 90% đường kính (99% thiết diện ngang) thì hiếm khi dòng máu ĐMV vẫn bình thường Mức độ hẹp được biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm (%) độ hẹp so với ĐMV bình thường ngay trước gần chổ hẹp [17], [53], [79]

Phân loại mức độ hẹp

0 Không hẹp

1 Thành mạch không đồng đều nhưng không hẹp khẩu kính

2 Hẹp không có ý nghĩa khi khẩu kính hẹp < 50%

3 Hẹp có ý nghĩa khi khẩu kính hẹp từ 50% - 75%

4 Hẹp khít khi khẩu kính hẹp từ 75% - 95%

5 Hẹp rất khít gần như toàn bộ khẩu kính từ 95% -100% kèm ứ đọng thuốc cản quang trước chổ hẹp

6 Tắc hoàn toàn

1.5.2.2 Phân loại tổn thương động mạch vành theo AHA/ACC(1998)

Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association - AHA)

và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology - ACC), phân chia thành 3 kiểu tổn thương Hệ thống phân loại này dựa vào trên các

thông số như chiều dài, độ lệch, tạo góc, độ vôi hóa, đồng tâm hay lệch tâm,

sự tắc nghẽn và mức độ hẹp

Bảng 1.5 Phân loại tổn thương động mạch vành theo AHA/ACC(1998)[17]

Type Đặc điểm tổn thương ĐMV

Tỷ lệ can thiệp ĐMV thành công

A

Hẹp đồng tâm, ngắn <10mm, không nằm ngay

trên đoạn phân nhánh, lòng mạch trơn nhẵn,

không canxi hóa, ít gặp tắc hoàn toàn, không hẹp

lổ và không có huyết khối

Cao >85%

B

Hẹp lệch tâm, dài 10-20mm, lòng mạch không

đồng đều, gồ ghề, đoạn gần ngoằn ngoèo, hẹp

nằm ở đoạn gốc, gập góc 45- 90, viền không

đều, canxi hóa vừa đến nhiều, hẹp lổ vành, huyết

khối lòng mạch

Trung bình 80%)

(60-C

Hẹp lan tỏa dài >20mm, đoạn gần rất ngoằn

ngoèo, xoắn vặn nhiều, gập góc>900 ,canxi hóa

nhiều, tắc hoàn toàn trên 3 tháng, tuần hoàn

bàng hệ, tổn thương nhiều nhánh

Thấp <60%

1.5.2.3 Phân loại dòng chảy chất cản quang trong ĐMV theo TIMI

Bảng 1.6 Phân loại dòng chảy chất cản quang trong ĐMV theo TIMI

III Thuốc cản quang chảy tự do và ngấm đến nhanh hệ thống ĐMV

sau chổ hẹp cũng như trước chổ hẹp một cách rõ ràng

II

Thuốc cản quang vẫn qua được chổ hẹp đến đoạn xa nhưng dòng chảy đến đoạn xa chậm hơn và có thể nhìn được dòng chảy này trong lòng ĐMV, vẫn lấp đầy ĐMV

I Chỉ có một lượng nhỏ thuốc cản quang qua được chổ hẹp đến

đoạn xa sau nơi tổn thương, không lấp đầy ĐMV chậm chạp

0 Không có cản quang qua chổ hẹp đến đoạn xa (tắc hoàn toàn hay

không hồi lưu)

1.5.2.4 Phân độ nặng của tổn thương động mạch vành theo Gensini

Hệ thống thang điểm chỉ số Gensini được xếp hạng thứ tự dựa trên mức

độ hẹp nặng ở 11 đoạn ĐMV (biến thiên điểm từ 0-72 điểm)