PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN chính sách tự chủ bệnh viện trên thế giới và thực tế ở việt nam

PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM BỐI CẢNH Chính phủ Việt Nam đã trao quyền tự chủ cho các bệnh viện công như một phần trong quá tr

Trang 1

Public Disclosure Authorized

66014

Trang 2

Phân tích việc thực hiện

Chính sách tự chủ

bệnh viện trên thế giới

và thực tế ở Việt Nam

Những vấn đề được phát hiện từ các nghiên cứu

quốc tế và khảo sát về tự chủ bệnh viện tại

18 bệnh viện công của Bộ Y tế Việt Nam

Bộ Y tế

Vụ kế hoạch và Tài chính

Tháng 7 - 2011

Trang 3

và phát triển trong cơ chế kinh tế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa Chính sách này tạo điều kiện để các bệnh viện chủ động hoàn thành các mục tiêu, nhiệm vụ chuyên môn thông qua việc tái cơ cấu

về tổ chức và nhân sự Chính phủ cũng đã cho phép các đơn vị sự nghiêp công được huy động vốn, liên doanh liên kết để tổ chức hoạt động dịch vụ nhằm tăng cường năng lực cung ứng dịch vụ, đáp ứng nhu cầu đa dạng của người dân Cơ chế liên doanh liên kết có thể thúc đẩy tính sáng tạo, tích cực, và chủ động trong sử dụng các nguồn lực về cơ sở vật chất, năng lực chuyên môn và nhân sự một cách có hiệu quả, đồng thời có thể mở rộng dịch vụ, huy động thêm nguồn vốn từ xã hội và nâng cao chất lượng dịch vụ Các bệnh viện được trao quyền tự chủ về tài chính, được chủ động sử dụng nguồn ngân sách chi thường xuyên và các nguồn thu để thực hiện nhiệm vụ chuyên môn Các bệnh viện cũng được phép xây dựng và ban hành quy chế chi tiêu nội bộ phù hợp, làm tăng tính hiệu quả sử dụng các nguồn tài chính Nếu bệnh viện hoạt động tốt, nguồn thu tăng thêm, chi phí tiết kiệm, có chênh lệch thu chi thì được sử dụng một phần để chi trả thu nhập tăng thêm (ngoài lương theo ngạch bậc và mức lương tối thiểu do nhà nước quy định) cho cán bộ, điều này sẽ khuyến khích các cán bộ làm việc hiệu quả hơn; đồng thời được phép trích lập một số quỹ như: Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp (để tái đầu tư, mở rộng cơ sở, mua sắm trang thiết bị); Quỹ khen thưởng, quỹ phúc lợi, Quỹ dự phòng ổn định thu nhập

Nghiên cứu này cho thấy kể từ khi thực hiện Nghị định 10/2002/NĐ-CP và sau này là Nghị định 43/2006/NĐ-CP, một số tiến bộ đã được ghi nhận như nhiều đơn vị đã huy động được các nguồn vốn ngoài ngân sách để đầu tư, mua sắm trang thiết bị, tổ chức các hoạt động dịch vụ làm tăng năng lực cung ứng dịch vụ cho người dân, nhiều kỹ thuật y tế mới được triển khai, chất lượng dịch vụ tăng lên, thu nhập của cán bộ tăng lên, từ đó tạo ra tâm lý ổn định và hài lòng đối với các cán bộ y tế Tuy nhiên, kinh nghiệm và các bằng chứng quốc tế cho thấy việc thực hiện tự chủ bệnh viện cũng có một số kết quả không mong muốn do ảnh hưởng của việc phát triển và mở rộng các hoạt động dịch vụ với mục đích tăng nguồn thu cho bệnh viện Những kết quả không mong muốn này bao gồm tăng chi phí, lạm dụng dịch vụ Một số yếu tố đã chỉ

Trang 4

iv PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMGIỚI THIỆU PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMLỜI CÁM ƠN v

Báo cáo được thực hiện với sự cộng tác của Vụ Kế hoạch Tài chính (KHTC) – Bộ Y tế Việt Nam, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (VCL&CSYT), Ngân hàng Thế giới, và Tổ chức Y tế Thế giới Tác giả của báo cáo là bà Loraine Hawkins, chuyên gia của Ngân hàng Thế giới Báo cáo được dựa trên những kinh nghiệm quốc tế

và khảo sát của Vụ Kế hoạch Tài chính và Viện Chiến lược và Chính sách Y tế - Bộ Y tế Việt Nam do WHO tài trợ về tình hình thực hiện tự chủ bệnh viện theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP tại 18 bệnh viện công lập Kết quả sơ bộ của báo cáo này đã được trình bày trong Hội thảo: “Tự chủ bệnh viện: Các bài học cho Việt nam

từ kinh nghiệm quốc tế”, được tổ chức tại Hà Nội ngày 3 tháng 6 năm 2010 Chúng tôi xin được cám ơn những nhận xét và góp ý rất hữu ích cũng như những đóng góp quý báu trong suốt quá trình nghiên cứu của: PGS.TS Nguyễn Thị Kim Tiến, Bộ trưởng Bộ Y tế; PGS.TS.Phạm Lê Tuấn, Vụ trưởng Vụ KHTC; TS Nguyễn Hoàng Long, Phó Vụ trưởng KHTC, GS.TS Lê Quang Cường, Viện trưởng , VCL&CSYT; TS Trần Thị Mai Oanh, Phó Viện trưởng, VCL&CSYT; ông Graham Harrison và bà Nguyễn Thị Kim Phương, Tổ chức Y tế Thế giới; ông Toomas Palu, chuyên gia Y tế trưởng, Ngân hàng Thế giới tại Việt Nam (WB Việt Nam); bà Đào Lan Hương, chuyên gia Y tế, WB Việt Nam; ông Jack Langenbrunner, chuyên gia Kinh tế trưởng, WB; ông Gerard Martin

La Forgia, chuyên gia Y tế trưởng, WB; và bà Nguyễn Quỳnh Nga, Trợ lý Chương trình, WB Việt Nam

Chúng tôi cũng xin được trân trọng cám ơn nhóm nghiên cứu của Bộ Y tế Việt Nam đã thực hiện nghiên cứu khảo sát bệnh viện, bao gồm các cán bộ của Vụ Kế hoạch Tài chính, Bộ Y tế: PGS TS Phạm Lê Tuấn; ThS Nguyễn Nam Liên; ThS Lê Văn Quân; ThS Phạm Minh Nga; ThS Hoàng Thị Bích Ngọc; và các nghiên cứu viên của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế: GS.TS Lê Quang Cường; TS Trần Thị Mai Oanh; TS Trần Văn Tiến; ThS Nguyễn Khánh Phương; TS Khương Anh Tuấn; TS Dương Huy Lương;TS Hoàng Thị Phượng; ThS Trịnh Ngọc Thành; và ThS Vương Lan Mai

LỜI CÁM ƠN

ra Việt Nam cũng có thể mắc phải những vấn đề này khi thực hiện tự chủ bệnh viện, tuy nhiên để khẳng

định cần được nghiên cứu sâu thêm Việt Nam có thể tham khảo trong báo cáo này nhiều bằng chứng

quốc tế với những biện pháp chính sách có thể hạn chế được những tác động không mong muốn của tự

chủ bệnh viện Chúng tôi hy vọng báo cáo này sẽ là cơ sở cho những nghiên cứu tiếp theo và có thể giúp

cho những nhà hoạch định chính sách cân nhắc và điều chỉnh chính sách tốt hơn

Chúng tôi rất hoan nghênh báo cáo này và trân trọng được giới thiệu với độc giả, đặc biệt là những nhà

hoạch định chính sách, các nhà quản lý bệnh viện, cũng như các nhà nghiên cứu Chúng tôi cũng hy vọng

sẽ tiếp tục nhận được sự hỗ trợ và hợp tác của Ngân hàng Thế giới đối với sự phát triển của hệ thống y tế

Trang 5

PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAM

BACKGROUND

vi PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMMỤC LỤC

MỤC LỤC

A Bối cảnh 5

B Tổng quan kinh nghiệm quốc tế về cải cách bệnh viện 5

và tự chủ bệnh viện giai đoạn 1980-2009

Khung lý thuyết về Cải cách tổ chức bệnh viện 6

Quản trị và giám sát bệnh viện tự chủ 8

Các bằng chứng quốc tế về tác động của cải cách bệnh viện 9

Một số khó khăn về phương pháp luận khi đánh giá về cải cách và tự chủ bệnh viện 9

C Kinh nghiệm ban đầu của Việt nam về tự chủ bệnh viện: 17

khảo sát 18 bệnh viện công về việc thực hiện Nghị định 43 D Đề xuất các phương án chính sách để kiểm soát những tác động 19

không mong muốn của việc thực hiện tự chủ bệnh viện

1 Sử dụng các công cụ chính sách đa dạng để đạt được sự cân bằng giữa các mục 19

tiêu hoạt động của bệnh viện

2 Các nhà quản lý bệnh viện phải là được coi là những đối tác trong việc 20

đạt được mục tiêu hoạt động của bệnh viện 3 Các bệnh viện tự chủ cần phải được gắn kết để tạo ra một hệ thống y tế hiệu quả 21

4 Quy định mối quan hệ công – tư trong các bệnh viện tự chủ 21

5 Huy động và quy định đầu tư ở các bệnh viện tự chủ 23

6 Các phương án cấp ngân sách xây dựng cơ bản ở bệnh viện 23

7 Các phương án cấp kinh phí từ nguồn tư nhân cho đầu tư vốn ở bệnh viện công 24

E Kết luận và khuyến nghị 25

Tài liệu tham khảo 26

Bối cảnh

A

Trang 6

BỐI CẢNH

Chính phủ Việt Nam đã trao quyền tự chủ

cho các bệnh viện công như một phần

trong quá trình mở rộng cải cách hành

chính công với mục đích cải thiện kết

quả hoạt động của các bệnh viện này cũng như

giảm bớt gánh nặng đối với ngân sách nhà nước

Nghị định 10/2002/CP-NĐ năm 2002 đã cho phép

các bệnh viện và đơn vị có thu thuộc các lĩnh vực

khác nhau có quyền tự chủ trong sử dụng nguồn

thu ngoài ngân sách với điều kiện phải tuân theo

một số quy định Vào thời điểm này, một số bệnh

viện đã thực hiện Nghị định 10 – chủ yếu là các

bệnh viện khu vực thành thị, nơi có nhiều khả

năng hơn trong việc thu hút bệnh nhân thuộc

đối tượng tự trả phí khám chữa bệnh Năm 2006,

Chính phủ đã ban hành Nghị định

43/2006/NĐ-CP thay thế Nghị định 10 Nghị định 43 được áp

dụng cho tất cả các bệnh viện công Cùng lúc,

Chính phủ đã khuyến khích các bệnh viện thực

hiện “xã hội hóa nguồn vốn” nhằm huy động

nguồn đầu tư ngoài ngân sách từ các tổ chức tư

nhân và các cá nhân, bao gồm cả cán bộ bệnh

viện để triển khai các hoạt động dịch vụ đáp ứng

nhu cầu đa dạng của các tầng lớp nhân dân, trong

đó có hình thức liên doanh, liên kết đầu tư trang thiết bị Chính phủ cũng đã ban hành Nghị định

số 69/2008/NĐ-CP về chính sách khuyến khích

xã hội hóa, trong đó đã cho phép các bệnh viện công huy động vốn, góp vốn để thành lập đơn vị hạch toán độc lập thuộc bệnh viện công Các đơn

vị này có thể tự đặt ra mức phí cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh có chất lượng cao hơn

Tự chủ bệnh viện và liên doanh liên kết xã hội hóa

đã tạo ra những thay đổi đáng kể trong công tác tài chính nói riêng và quản lý bệnh viện nói chung Tuy nhiên, giống như hầu hết các nước thực hiện cải cách theo hình thức này, cũng có một số vấn đề liên quan đến tác động không mong muốn trong lĩnh vực tự chủ bệnh viện ví dụ như lạm dụng dịch

vụ, tăng phí dịch vụ và tăng gánh nặng chi phí chăm sóc sức khỏe đối với người dân và bảo hiểm

xã hội Gần đây, Bộ Chính trị Đảng Cộng sản Việt Nam cho rằng cần phải tiến hành một đánh giá

về vấn đề này Chính vì vậy, Bộ Y tế đã giao Viện Chiến lược và Chính sách Y tế phối hợp với Vụ Kế hoạch Tài chính tiến hành đánh giá việc thực hiện Nghị định 43 ở các bệnh viện công

Trang 7

Tổng quan kinh

nghiệm quốc tế về

cải cách bệnh viện và

tự chủ bệnh viện giai đoạn 1980-2009

B

Trang 8

TỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009

Trong 30 năm qua, những cải cách về tổ

chức và quản lý bệnh viện công đã diễn

ra ở mọi khu vực trên thế giới Cải cách

diễn ra nhằm giải quyết một số vấn đề

thường gặp ở bệnh viện công như hiệu quả hoạt

động thấp, lãng phí, không thỏa mãn nhu cầu

của người sử dụng, “chảy máu chất xám” của các

cán bộ có trình độ chuyển sang làm ở khu vực tư

nhân, tài sản xuống cấp và không có khả năng

phục vụ người nghèo

Ở nhiều nước, cải cách bệnh viện đã trao quyền

tự chủ nhiều hơn về quản lý và tài chính cho các

bệnh viện Cùng với những cải cách đó, quyền

tự chủ bệnh viện được coi là một trong những

giải pháp nhằm nâng cao chất lượng hoạt động

của bệnh viện Các bệnh viện thuần công chỉ có

nguồn thu từ ngân sách của Bộ Y tế hoặc chính

quyền địa phương, do đó thường phải đối mặt

với nhiều khó khăn liên quan đến hoạt động của

bệnh viện:

Do việc trả lương cho cán bộ nhân viên

không dựa trên hiệu quả và chất lượng công

việc nên không tạo được động lực làm việc

cho cán bộ;

Lương của cán bộ bệnh viện được tính theo

bậc lương cán bộ chung do nhà nước quy

định và thường là thấp (dựa vào bằng cấp và

số năm kinh nghiệm) Do vậy, khi hệ thống

y tế tư nhân phát triển, điều này đã tạo ra

một khoảng cách lớn giữa lương ở bệnh viện

công và thu nhập của cán bộ y tế làm việc ở

khu vực tư nhân;

Nếu bệnh viện tiết kiệm được chi phí, bất

cứ khoản ngân sách nào chưa sử dụng đến

cũng phải trả lại cho Bộ Tài chính/Kho bạc;

hoặc việc cắt giảm biên chế cán bộ dư thừa

cũng làm cho ngân sách bệnh viện bị giảm

đi, và vì vậy các bệnh viện không có động lực tiết kiệm chi phí;

Cơ cấu giá viện phí chưa có kinh phí duy tu bảo dưỡng tài sản và trang thiết bị nên nhiều đơn vị không có kinh phí để duy tu, bảo dưỡng hoặc mức chi thấp so với nhu cầu nên tài sản đầu tư xuống cấp, hiệu quả sử dụng của các dự án thường chưa cao

Chi xây dựng cơ bản từ ngân sách được coi là

“hàng miễn phí” – vì vậy, bệnh viện nào cũng muốn vận động hành lang để có được mức chi xây dựng cơ bản cao cho các hạng mục xây dựng mới, nhưng lại không có động cơ duy tu bảo dưỡng và tận dụng có hiệu quả hơn tài sản hiện có của bệnh viện

Kinh nghiệm quốc tế về tự chủ bệnh viện đã chỉ

ra rằng chỉ riêng tự chủ không thể khiến các bệnh viện cải thiện được dịch vụ nhằm hướng tới các mục tiêu chính sách xã hội như chất lượng cao hơn, hiệu quả hơn và tăng khả năng tiếp cận của người nghèo đến các dịch vụ bệnh viện Tự chủ thường chỉ là một khía cạnh của những cải cách mang tính toàn diện Cải cách bệnh viện thường bao gồm các nội dung sau:

Tăng cường năng lực và hệ thống quản

lý, bao gồm cả việc tăng cường quản lý hệ thống thông tin Điều này được thực hiện tốt

ở các nước đổi mới thành công

Cải cách tài chính và phương thức chi trả, thông thường hệ thống bảo hiểm y tế xã hội hoặc các cơ chế tương tự mà có sự tách riêng giữa bên mua và bên cung ứng dịch vụ được thực hiện cùng lúc với cải cách bệnh viện; các phương thức thanh toán mới như thanh toán theo trường hợp bệnh hoặc hợp đồng trọn gói cũng đã được thực hiện ở nhiều nước

Trang 9

8 PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH TỰ CHỦ BỆNH VIỆN TRÊN THẾ GIỚI VÀ THỰC TẾ Ở VIỆT NAMTỔNG QUAN KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ CẢI CÁCH BỆNH VIỆN VÀ TỰ CHỦ BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN 1980-2009 9

Tính tự chịu trách nhiệm của các bệnh viện

tự chủ hoặc bệnh viện được cổ phần hóa cần thay đổi từ hình thức tuân theo chỉ đạo và

“xin phép” các cấp khác nhau trong chính phủ sang tự chịu trách nhiệm về kết quả thực hiện với các cơ quan trực tiếp liên quan – bao gồm việc tuân thủ hợp đồng và quy định, và

tự chịu trách nhiệm với hội đồng quản trị, chủ sở hữu và công chúng;

Trách nhiệm xã hội của các bệnh viện tự chủ

hoặc bệnh viện được cổ phần hóa (ví dụ như chăm sóc miễn phí hoặc có trợ cấp cho người nghèo hoặc người không được bảo hiểm, tuân thủ theo quy định về y đức, đáp ứng các

ưu tiên về sức khỏe công cộng, giảng dạy và nghiên cứu) – cần được hợp đồng một cách rõ ràng và được cấp kinh phí đầy đủ thay vì một

sự kỳ vọng không rõ ràng hoặc “một nhiệm vụ bắt buộc mà không được cấp kinh phí”

Thấp: nhiều

Ngân sáchcho đầu vào Thanh toán Theo đầu ra

Bộ Tài chínhKho bạc Bệnh viện(Cổ đông)Các cấp kiểm

soát trực tiếp Tự chịutrách nhiệmKhông rõ ràng

Cần được cấp kinh phí

Tự chủ trong công tác quản lý

Bệnh viện

Sơ đồ tóm tắt được trình bày trong Hình 1 1

Hình 1: Các nội dung cải cách bệnh viện

1 Các thuật ngữ sử dụng trong Hình 1 để mô tả các mức độ tự chủ khác nhau của bệnh viện được định nghĩa như sau: Bệnh viện thuần công – là bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế hoặc chính quyền địa phương, được cấp kinh phí hoàn toàn từ nguồn ngân sách, tuân theo những quy tắc và sự kiểm soát của chính phủ;

Bệnh viện tự chủ – là bệnh viện nhà nước thực hiện tự chủ theo hình thức tự đảm bảo toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên hoặc thực hiện tự chủ theo hình thức đảm bảo một phần chi phí hoạt động thường xuyên; giám đốc bệnh viện do nhà nước bổ nhiệm; bệnh viện có thể có một ban giám sát độc lập;

Bệnh viện cổ phần hóa – là bệnh viện trở thành một doanh nghiệp hoặc công ty với cấu trúc pháp lý và tài chính cũng như các quy định giống với bệnh viện tư nhân nhưng vẫn thuộc quyền sở hữu của nhà nước; bệnh viện được cổ phần hóa có hội đồng quản trị độc lập, thường do chủ sở hữu (chính phủ) hoặc một ủy ban các doanh nghiệp nhà nước bổ nhiệm; Bệnh viện tư nhân – quyền sở hữu bệnh viện và ra quyết định được chuyển cho các tổ chức tư nhân, ngoài quốc doanh có

tư cách pháp nhân hoặc cổ đông tư nhân Tổ chức tư nhân có thể là một tổ chức phi lợi nhuận.

Cải cách nâng cao chất lượng: áp dụng hệ

thống cấp phép hành nghề và kiểm định

bệnh viện Các phương thức giám sát kết quả

hoạt động của bệnh viện được tăng cường

Các hướng dẫn về đánh giá công nghệ y tế

và hướng dẫn điều trị được xây dựng

Hiện đại hóa cơ sở hạ tầng: Các nước tăng

trưởng nhanh phải đối mặt với nhu cầu xây

thêm bệnh viện mới và hiện đại hóa các

bệnh viện hiện có Các nước cũng đã thử

nghiệm một loạt cơ chế khuyến khích khu

vực tư nhân đầu tư vào bệnh viện công, áp

dụng các hình thức của mô hình cộng tác

công - tư

Cải cách tổ chức và quản trị: một loạt các

mô hình trao quyền tự chủ cho bệnh viện đã

được thực hiện ở nhiều nước Một số nước

đã chuyển đổi bệnh viện thành các tổ chức

hoặc đơn vị tự chủ phi lợi nhuận Một số đã

chuyển đổi bệnh viện công thành doanh

nghiệp nhà nước (công ty hóa) Một số nước

sát nhập bệnh viện thành những mạng lưới

hoạt động tự chủ thay vì trao quyền tự chủ

cho từng bệnh viện riêng lẻ Có khi những

mạng lưới này nằm dưới quyền của một cơ

quan phụ trách về mảng bệnh viện Một số

nước đã thuê các nhà quản lý tư nhân điều

hành bệnh viện công Một số nước lại cho

các tổ chức bệnh viện tư nhân thuê bệnh

viện công trong khuôn khổ hợp đồng điều

hành bệnh viện công

Khung lý thuyết về Cải cách tổ chức bệnh viện

Cải cách bệnh viện được kỳ vọng sẽ giải quyết các

vấn đề của bệnh viện công thông qua cải cách

một số nhân tố chính có tính chất thúc đẩy hoạt

động của bệnh viện: động cơ tài chính của cán bộ

quản lý và nhân viên bệnh viện; thẩm quyền trao

cho các cán bộ quản lý, năng lực của cán bộ quản

lý và nhân viên trong việc thực hiện các động cơ này, động lực bên trong hoặc tính chuyên nghiệp của cán bộ và trách nhiệm giải trình (Roberts, Hsiao, Berman và Reich 2001) Preker và Harding (2003) đã xây dựng khung phân tích cho thấy làm thế nào để cải cách bệnh viện có thể thay đổi những nhân tố chính có tính chất thúc đẩy công tác thực hiện ở bệnh viện Khung lý thuyết này xem xét 5 nội dung của cải cách ảnh hưởng đến hoạt động của bệnh viện, đó là:

Tự chủ trong công tác quản lý: Trong các

bệnh viện tự chủ hoặc bệnh viện được công

ty hóa, thẩm quyền ra quyết định được phân cấp từ Bộ Y tế hoặc chính quyền địa phương cho lãnh đạo hoặc hội đồng quản trị bệnh viện;

Các động cơ tài chính do cơ chế chi trả tạo ra: Các bệnh viện có nguồn thu từ việc

cung cấp dịch vụ và bệnh nhân được quyền chọn bệnh viện, vì vậy đẩy bệnh viện vào thế phải cạnh tranh Ngược lại, các bệnh viện thuần công lại nhận được hầu hết hoặc tất

cả nguồn thu thông qua phân bổ ngân sách cho chi phí đầu vào (lương, chi phí hoạt động khác, chi xây dựng cơ bản) do đó thiếu tính cạnh tranh trong hoạt động;

Các bệnh viện tự chủ hoặc bệnh viện được

cổ phần hóa được phép giữ lại một phần

hoặc tất cả khoản tài chính tiết kiệm được

từ cắt giảm chi phí hoặc từ tăng nguồn thu;

tuy nhiên các bệnh viện này khi tiến hành cải cách cũng phải đối mặt với tình trạng “ngân sách khó khăn” – bệnh viện phải tự chịu trách nhiệm về các khoản thâm hụt và khoản nợ của chính mình;

Trang 10

các hạng mục lớn về đầu tư xây dựng cơ bản, và

bổ nhiệm hội đồng của bệnh viện (hội đồng quản trị) Hội đồng thường ra quyết định bổ nhiệm giám đốc Đối với các bệnh viện công tự chủ, thường thì Bộ Y tế thực hiện trách nhiệm của chủ sở hữu với sự phối hợp của Bộ Tài chính và Văn phòng Chính phủ Việc thực hiện nhiệm vụ quản trị đối với bệnh viện công đòi hỏi phải có chuyên môn

ở trình độ cao, có dữ liệu tốt và có khả năng phân tích dữ liệu về kết quả hoạt động của bệnh viện

Các nhiệm vụ này đòi hỏi Bộ Y tế phải có năng lực

và những kỹ năng mới Một số nước (như đặc khu hành chính Hồng Kông và nhiều tỉnh, thành phố

ở Trung Quốc) đã thành lập cơ quan bán tự chủ, chuyên phụ trách mảng bệnh viện và thực hiện nhiệm vụ quản trị bệnh viện công của chính phủ Các cơ quan này có năng lực chuyên môn cao để

có thể giám sát được hoạt động của bệnh viện, đồng thời cũng giám sát việc bổ nhiệm và phát triển đội ngũ lãnh đạo bệnh viện Hình 3 tóm tắt những yếu tố chính của quản trị bệnh viện tự chủ một cách hiệu quả

Hình 3: Quản trị bệnh viện tự chủ

BỆNH VIỆN

Mục tiêu

Rõ ràngNhất quán

Có chỉ tiêu thực hiện

Giám sát

Hội đồng hoặc cơ quan độc lập Vai trò và nhiệm vụ rõ ràng Năng lực chuyên môn

Tính trách nhiệm

Hướng vào kết quả thực hiện Công bố báo cáo tài chính và hoạt động hàng năm

Các bằng chứng quốc tế về tác động của cải cách bệnh viện

Việc đánh giá và tổng hợp bằng chứng về tác động của tự chủ bệnh viện đã được thực hiện ở nhiều nước Các đánh giá này đã sử dụng khung

lý thuyết nêu trên và cố gắng tìm ra mối tương quan giữa các nội dung cải cách chính với việc

thực hiện và kết quả của việc cải cách Hầu hết các nước được nghiên cứu đều có mức chi cao cho y

tế và đã đạt/hoặc gần đạt mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân Những phát hiện thu được từ đánh giá này khó có thể hoàn toàn phù hợp hoặc khái quát cho tất cả các nước có bối cảnh rất khác nhau

[Figueras, Jakubowski và Robinson 2005; Preker

và Langenbrunner 2005; Trường Y tế công cộng

Khi sử dụng khung này để phân tích kinh nghiệm

quốc tế về tự chủ bệnh viện, ta thấy rằng có hai

trong số năm nội dung, đó là động cơ tài chính và

việc giữ lại khoản chênh lệch thu chi là đặc biệt

quan trọng trong việc thúc đẩy hiệu quả hoạt

động của bệnh viện Khi cơ chế chi trả cho nhà

cung cấp dựa vào sự lựa chọn của khách hàng và

có sự cạnh tranh giữa các cơ sở cung cấp dịch vụ

y tế thì có thể giúp cải thiện các khía cạnh chất

lượng mà khách hàng có thể nhìn thấy được – ví

dụ như thái độ phục vụ lịch sự, cơ sở vật chất sạch

sẽ và hiện đại, trang thiết bị mới Trong khi đó, hai nội dung liên quan đến cải cách về tính trách nhiệm và trách nhiệm xã hội là đặc biệt quan trọng đối với việc thúc đẩy chất lượng khám chữa bệnh, sử dụng hợp lý nguồn lực y tế của bệnh viện và sự công bằng Điều này được minh họa trong Hình 2

Nguồn: Ngân hàng thế giới, Preker, et al., 2003

Quản trị và giám sát bệnh viện tự chủ

Nhiệm vụ giám sát và kiểm soát do chủ sở hữu

bệnh viện thực hiện, có thể còn được gọi là quản

trị Trong một bệnh viện thuần công, chủ sở hữu

– thường là chính phủ hoặc chính quyền địa

phương – kiểm soát trực tiếp giám đốc bệnh viện

và có quyền phê duyệt các quyết định về hoạt

động Chính phủ (do Bộ Tài chính hoặc Kho bạc

đại diện) với tư cách là chủ sở hữu sẽ thu nhận lại

khoản tài chính tiết kiệm được từ cắt giảm chi phí

hoặc từ tăng nguồn thu của bệnh viện Khi bệnh

viện có quyền tự chủ, chủ sở hữu (chính phủ hoặc chính quyền địa phương) sẽ rút ra khỏi việc tham gia vào các quyết định hoạt động thường nhật của bệnh viện, thay vào đó tập trung vào chính sách và chiến lược – đề ra mục tiêu cho bệnh viện, thống nhất các kế hoạch chiến lược và thực hiện kiểm tra, cân đối và giám sát có hiệu quả Như vậy chủ sở hữu sẽ tập trung hơn vào đánh giá kết quả sau khi thực hiện, và ít tập trung vào việc cấp phép

và phê duyệt trước khi thực hiện mang tính kiểm soát Chủ sở hữu của bệnh viện tự chủ thường chịu trách nhiệm phê duyệt và cấp kinh phí cho

Hình 2: Các khía cạnh về tổ chức và động cơ thực hiện trong cải cách bệnh viện

Efficiency, visible quality

Equity, clinical quality, rational use of services

Giữ lại khoản tiền

tiết kiệm

Tính trách nhiệm

Trách nhiệm xã hội

Trang 11

động lực cho các bệnh viện trong thực hiện các trách nhiệm xã hội và giảm bớt chi phí

Có một số trường hợp thành công trong tự chủ bệnh viện ở các nước áp dụng mô hình tự chủ một phần ở bệnh viện công Ở mô hình này, các bệnh viện công thường áp dụng hai loại quy định khác nhau – quy định “đơn vị ngân sách” cho các khoản bao cấp nhận được từ nguồn ngân sách và loại quy định khác mang tính tự chủ hơn (“đơn vị tự chủ”) cho các khoản ngoài ngân sách thu được từ bệnh nhân và quỹ bảo hiểm y tế Bệnh viện hoạt động với mô hình kết hợp giữa bệnh viện công

và tư Các đơn vị có cơ cấu tổ chức theo kiểu “kết hợp” như thế này được minh họa trong Hình 4

Các nước áp dụng cách tiếp cận này trong cải

Hình 4: Loại bệnh viện kết hợp công tư có nguồn thu từ ngân sách và ngoài ngân sách

Ghi chú: Loại “đơn vị ngân sách” có màu nâu; loại “đơn vị tự chủ” có màu đỏ.

cách đã gặp phải những vấn đề về tăng việc sử dụng dịch vụ một cách quá mức đối với các bệnh nhân tự trả phí do bị lợi nhuận chi phối Các bệnh viện tự chủ không tự chịu trách nhiệm, không tuân theo quy định, đã có những sự đầu tư lãng phí và trùng lắp vào các dịch vụ công nghệ cao mang lại lợi nhuận (ví dụ như ở Li-băng, Armenia)

Khi bệnh viện hoạt động theo mô hình kết hợp như minh họa trong Hình 4, nếu nguồn thu từ ngân sách giảm và khoản thu từ nguồn ngoài ngân sách tăng thì khoản kinh phí bao cấp từ ngân sách trở nên thiếu hiệu quả với vai trò đảm bảo chăm sóc cho người nghèo hoặc đảm bảo thực hiện các trách nhiệm xã hội khác của bệnh viện Ở nhiều nước, nguồn thu từ ngân sách giảm xuống mức chỉ nhỉnh hơn một chút so với

Bệnh việnthuần công

Tự chủ trong côngtác quản lý Động cơ tài chính

Động cơ giữ lại khoản tiền tiết kiệmTính trách nhiệmTrách nhiệm xã hội

Bệnh viện

tự chủ Bệnh việncổ phần hóa Bệnh viện tư

Harvard 1996; Preker và Harding 2003, La Forgia và

Couttolenc 2008; McKee và Healey 2001].

Đặc điểm của những cải cách bệnh viện

thành công

Cải cách bệnh viện ở các nước có thu nhập cao và

trung bình cho thấy rằng tự chủ bệnh viện đã cải

thiện được hiệu quả hoạt động nếu cải cách đi

kèm với các chính sách sau:

Kiểm soát ngân sách đáng tin cậy (ví dụ

hợp đồng trọn gói với một số hạng mục

thanh toán dựa trên kết quả hoặc hợp đồng

kiểm soát giá cả và khối lượng dịch vụ);

Cơ chế tuyển dụng và đề bạt cán bộ

quản lý dựa vào trình độ và kinh nghiệm

quản lý;

Đào tạo/tập huấn về quản lý bệnh viện;

Hệ thống thông tin tốt phục vụ công tác

quản lý, báo cáo tài chính và công tác khám

chữa bệnh;

Cán bộ quản lý tự chịu trách nhiệm nhiều

hơn về kết quả hoạt động của bệnh viện

(thường thì thành lập một hội đồng quản trị

hoặc một bộ phận giám sát cán bộ quản lý);

và

Tăng cường thẩm quyền quản lý để có

thể tạo được động cơ thúc đẩy người lao

động trong công việc (ví dụ: được tự do

thuê, đề bạt, giao nhiệm vụ và thời gian làm

việc, quyết định khen thưởng và kỷ luật);

Những kinh nghiệm cải cách bệnh viện

ít thành công hơn: Động cơ thiếu cân

đối ở các bệnh viện công có ngân sách

từ nhiều nguồn và khoản thu từ nguồn

tư nhân

Nhiều nước có thu nhập thấp hoặc trung thấp có kết quả kém khả quan hơn về tự chủ bệnh viện Nhiều nước chỉ thực hiện cải cách một phần hoặc chỉ tập trung vào nội dung tự chủ tài chính với mục tiêu tăng nguồn thu ngoài ngân sách bằng việc giao cho bệnh viện quyền xác định giá dịch vụ và giữ lại các khoản thu, bán thuốc có lãi, cung cấp các dịch vụ chất lượng cao hơn cho các đối tượng bệnh nhân tự trả tiền Nhiều nước đã cho bệnh viện quyền tự chủ cả về tài chính và quản lý trong việc sử dụng khoản thu từ nguồn thu ngoài ngân sách mà không đổi mới cách thức quản lý nguồn ngân sách Ví dụ như kết quả nghiên cứu về cải cách bệnh viện Swadana của Indonesia cho thấy việc cải cách chỉ tập trung vào

bình-tự chủ tài chính đã làm giảm tính công bằng và vẫn không giảm được nhu cầu từ ngân sách nhà nước cho hoạt động của bệnh viện Giai đoạn đầu trong cải cách bệnh viện của Trung Quốc cũng thực hiện theo hình thức này và cũng gặp những vấn đề tương tự (xem nội dung về nghiên cứu trường hợp ở Trung Quốc ở Hộp 2)

Theo kinh nghiệm quốc tế, bệnh viện tự chủ có thể làm giảm công bằng, giảm một

số khía cạnh của chất lượng mà khách hàng

có thể nhìn thấy được (thái độ phục vụ lịch

sự, cơ sở vật chất sạch sẽ và hiện đại, trang thiết bị mới) và góp phần làm tăng sử dụng các dịch vụ y tế bất hợp lý ở những lĩnh vực

có mang lại lợi nhuận trong điều trị Những bất cập này chỉ có thể được giải quyết khi việc cải cách được thực hiện một cách toàn diện và năng lực của đơn vị được nâng cao thì sẽ tăng được tính trách nhiệm trong việc đảm bảo công bằng và chi phí hiệu quả; cải cách tài chính và cơ chế chỉ trả sẽ tạo được

Trang 12

Những thách thức phổ biến trong quá trình thực hiện cải cách bệnh viện

Nhiều nước đã không thể thực hiện cải cách tự chủ bệnh viện theo như dự kiến thiết kế ban đầu

Một số vấn đề đã phát sinh trong quá trình thực hiện do có sự lo lắng của các bên liên quan trong thực hiện cải cách, dẫn đến việc các nhà hoạch định chính sách phải bỏ đi những nội dung cải cách còn gây tranh cãi hoặc thay đổi chính sách

Ở nhiều quốc gia, chính những bác sĩ lâm sàng lại thường bị bỏ quên hoặc không được tham gia vào quá trình cải cách; ở một số quốc gia khác, các nhà quản lý lại quá tập trung vào những thay đổi về cấu trúc và tổ chức, dẫn tới ít quan tâm đến những vấn đề về chất lượng và kết quả điều trị (ví

dụ như ở Anh, New Zealand) Những thách thức khác cũng nảy sinh do bệnh viện thiếu năng lực giải quyết những vấn đề mới và phức tạp về quản

lý trong quá trình giao quyền tự chủ, và Bộ Y tế cũng như các Bộ ngành trung ương khác không

đủ năng lực thực hiện các nhiệm vụ mới về giám sát và kiểm soát Hệ thống thông tin bệnh viện yếu, thiếu độ tin cậy trong công tác quản lý và

tự chịu trách nhiệm đã trở thành một trở ngại để việc thực hiện cải cách có hiệu quả ở nhiều nước

Những nước đã thực hiện cải cách thành công thường đã có sự đầu tư đáng kể vào tập huấn/

đào tạo quản lý, xây dựng hệ thống thông tin y tế, thành lập các cơ quan giám sát và kiểm soát bệnh viện tự chủ

Một nguyên nhân phổ biến gây ra các vướng mắc trong quá trình thực hiện cải cách bệnh viện là

sự thất bại trong việc tăng thẩm quyền của lãnh

đạo bệnh viện đối với mảng nhân sự Nhiều

nước đã không thể chuyển đổi cán bộ làm việc

ở bệnh viện công từ ngạch công chức sang hình thức hợp đồng với những điều khoản thuê nhân

sự linh hoạt hơn khi chuyển cán bộ đến làm ở

các khu vực tự chủ Tình trạng sợ mất sự ổn định nghề nghiệp của công chức, lương hưu và sự thay đổi nghề nghiệp đã dẫn đến việc cán bộ và các

tổ chức đoàn thể của bệnh viện ở nhiều nước đã phản đối cải cách (ví dụ như ở Pakistan) Một số nước đã có thể thương thảo với các tổ chức đoàn thể về các điều kiện có thể chấp nhận được khi chuyển cán bộ sang khu vực tự chủ Ví dụ, Anh đã

áp dụng chính sách bảo vệ quyền có việc làm khi chuyển cán bộ, và đã đưa ra phương án bảo vệ và

hỗ trợ cho bất cứ nhân viên nào bị dư thừa trong quá trình tái cơ cấu Anh cũng đã giữ những thỏa thuận về lương và xây dựng một chương trình lương hưu duy nhất có thể áp dụng cho tất cả các cán bộ y tế làm việc trong bệnh viện tự chủ Điều này đã giải quyết được những lo lắng của cán bộ

về sự mất mát khi thay đổi nghề nghiệp

Những điều kiện thuận lợi để cải cách bệnh viện thành công

Dưới đây là một số yếu tố về bối cảnh chính trị, xã hội và năng lực của cơ sở được coi là những yếu tố quan trọng có thể đóng góp cho việc đảm bảo cải cách bệnh viện thành công:

Tiếp cận một cách nhất quán và có sự hợp tác tốt để giải quyết những yếu tố phức tạp của cải cách bệnh viện Sự điều phối giữa các bên liên quan để thực hiện các chính sách về bệnh viện là một thách thức nhưng rất quan trọng khi các bệnh viện được giao quyền tự chủ: việc điều phối cần được thực hiện giữa

Bộ Y tế, cơ quan bảo hiểm y tế (hoặc bên chi trả), và các bộ/ cơ quan có trách nhiệm trong lập kế hoạch bệnh viện và đầu tư bệnh viện;

Năng lực lãnh đạo tốt, có khả năng giải thích

và bảo vệ những yếu tố còn tranh cãi trong chính sách cải cách bệnh viện;

mức trả lương cơ bản cho cán bộ Việc phân bổ

ngân sách và lương không dựa theo sản phẩm

hoặc kết quả hoạt động của bệnh viện nên đã

không tạo cho bệnh viện động lực cải thiện kết

quả hoạt động Sự kiểm soát quan liêu đã làm

cho cán bộ quản lý khó có thể chi tiêu ngân sách

một cách hiệu quả Trong những trường hợp

này, động cơ của bệnh viện công bị chi phối bởi

khoản thu từ nguồn ngoài ngân sách Khoản thu

từ nguồn ngoài ngân sách tạo ra những động

lực mạnh mẽ hơn vì liên quan đến việc cung

cấp dịch vụ và cũng dễ chi tiêu hơn: bệnh viện

công có nhiều tự chủ đối với khoản thu từ nguồn

ngoài ngân sách và có thể duy trì lợi nhuận từ

các dịch vụ có thu phí Vì vậy, ở nhiều khía cạnh,

bệnh viện công hoạt động giống như một bệnh

viện tư không tuân thủ theo quy định

Có một số ví dụ về bệnh viện có hoạt động tốt

do có những biện pháp hạn chế được những vấn

đề liên quan đến quyền tự chủ một phần ở khu

vực công với những quy tắc kết hợp giữa công

và tư trong kiểm soát khoản thu từ ngân sách và

ngoài ngân sách Ví dụ, Thổ Nhĩ Kỳ đã kiểm soát,

hạch toán và báo cáo chặt chẽ hơn các khoản thu

ngoài ngân sách của bệnh viện Thổ Nhĩ Kỳ cũng

đã quy định cách sử dụng nguồn thu và khoản

chênh lệch thu chi để thưởng cho cán bộ có kết

quả công tác tốt Thay vì trả thưởng cho nhân viên

dựa vào thu nhập từ phí theo giá dịch vụ của bệnh

viện, các khoản thưởng được tái phân bổ trong

khuôn khổ một chương trình áp dụng cho tất cả

nhân viên và trả cho họ một cách công bằng trên

cơ sở đóng góp của họ trong thực hiện mục tiêu

của bệnh viện, bao gồm các nhiệm vụ thu ngoài

ngân sách và mục tiêu xã hội

Nhiều nước đã thực hiện tự chủ bệnh viện mà

ít quan tâm tới việc đặt ra các quy chế giám sát

và đảm bảo trách nhiệm, và khi hệ thống thông

tin y tế chưa được củng cố để thu thập được các

số liệu giúp cho việc quản lý có hiệu quả Bằng chứng từ một số nghiên cứu trường hợp đã cho thấy ở những nước mà sự giám sát độc lập đối với các bệnh viện tự chủ còn yếu thì có tình trạng lạm dụng nguồn lực [Harding and Alvarado 2005] Ở những bệnh viện nhỏ thuộc khu vực nông thôn, khi năng lực quản lý tài chính còn hạn chế, thì các nhà cung ứng dịch vụ y tế có thể không có đủ khả năng đáp ứng được các yêu cầu về báo cáo tài chính và hoạt động liên quan đến tự chủ bệnh viện phục vụ cho công tác giám sát

Ở một số nước thiếu công cụ chính sách để kiểm soát nguồn ngân sách một cách đáng tin cậy đối với các nhà cung ứng dịch vụ ở khu vực tự chủ thì bệnh viện sẽ rơi vào tình trạng có chính sách ngăn chặn chi phí yếu kém Bệnh viện tự chủ ở một số nước thường xuyên bị thâm hụt ngân sách hoạt động và chỉ được khắc phục khi có những cơ chế quản lý chặt chẽ, kết hợp với sự điều phối tốt giữa

cơ quan bảo hiểm hoặc bên chỉ trả và giám sát tài chính của bệnh viện (như ở New Zealand, Anh) Ở một số nước thực hiện cơ chế chi trả theo phí dịch

vụ hoặc cơ chế thanh tóan theo trường hợp bệnh, các bệnh viện thực hiện tự chủ nhanh chóng tăng

số lượng dịch vụ dẫn tới việc tạo sức ép về chi phí cho hệ thống bảo hiểm y tế (ví dụ như Hungary

và Slovakia) Ở Indonesia và Trung Quốc, việc cho phép các bệnh viện liên doanh liên kết với các nhà thuốc hoạt động vì lợi nhuận đã gây ra tình trạng

kê đơn bất hợp lý

Một số nước thực hiện tự chủ trước khi thực hiện những cơ chế hiệu quả nhằm khuyến khích các bệnh viện công điều trị cho bệnh nhân nghèo

và bệnh nhân không có bảo hiểm Ví dụ như ở Armania, các bệnh viện bị rơi vào tình trạng công suất sử dụng thấp, nguồn thu hạn chế do mức phí dịch vụ quá cao và các khoản phí ngoài luồng đã khiến bệnh nhân không muốn đến bệnh viện

Trang 13

Hộp 2: Nghiên cứu điển hình Trung Quốc: Điều chỉnh cải cách bệnh viện dựa trên đánh giá kinh nghiệm

Trung Quốc đã thực hiện tự chủ một phần ở các bệnh viện công sau năm 1980 với mục tiêu giảm bớt gánh nặng tài chính của chính phủ và mở rộng, nâng cấp cơ sở vật chất bệnh viện Hầu hết các bệnh viện công vẫn

có mô hình quản trị và quản lý chính phủ-bộ chủ quản, ví dụ như vẫn tiếp tục trực tiếp can thiệp qua các cấp trong chính phủ Mặc dù bệnh viện được trao quyền tự chủ, chính phủ vẫn kiểm soát vấn đề nhân sự (cơ cấu

và ngạch bậc nhân sự) Nhìn chung, hầu hết các bệnh viện công đều dưới hình thức bệnh viện công-tư (tương

tự như Hình 3 ở trên) Bệnh viện được chi trả dựa trên hình thức phí dịch vụ thông qua bảo hiểm y tế và bệnh nhân chi trả trực tiếp Có một số bệnh viện tư khá mạnh nhưng thiếu sự cạnh tranh thực sự giữa các bệnh viện

Ở nhiều tỉnh, thành của Trung Quốc, nhiều mô hình cải cách bệnh viện khác nhau đã được thực hiện Cùng với cải cách bệnh viện, hệ thống bảo hiểm y tế đã được phát triển với những cơ chế mới trong việc cấp kinh phí và thanh toán cho bệnh viện Chính phủ cũng đã tiến hành những thay đổi về cơ chế để xác định và kiểm soát giá dịch vụ trong đó bao gồm cả giá thuốc Dựa vào những nghiên cứu và bài học thu được từ những kinh nghiệm trước đây, Trung Quốc đã xác định mô hình phù hợp nhất và chuyển sang những mô hình thống nhất trong quản lý bệnh viện công.

Giai đoạn đầu của cải cách bệnh viện: 1980 - 2005

Xã hội hóa nguồn vốn và nguồn tài chính từ thị trường vốn tư nhân: hình thức phổ biến là “hợp tác dự án” – một bộ phận của bệnh viện do nhà đầu tư điều hành hoặc do một công ty liên doanh thuê không gian

và vật tư trang thiết bị của bệnh viện điều hành, lợi nhuận được chia sẻ giữa nhà đầu tư và bệnh viện.

Bệnh viện được phép thu phí cao hơn đối với các dịch vụ chất lượng cao hơn Bệnh viện được phép thưởng cho cán bộ và giữ lại khoản chênh lệch thu chi để phát triển cơ sở vật chất Biểu phí dịch vụ đưa ra mức giá thấp hơn chi phí đối với các dịch vụ cơ bản, trong khi lại thu lợi nhuận cao hơn từ việc bán thuốc và cung cấp dịch vụ công nghệ cao

Bệnh viện tiếp tục được cấp ngân sách để trả lương cơ bản nhưng khoản ngân sách này sẽ ít dần đi trong tổng thu của bệnh viện (10%).

Các kết quả chính sách thu được qua việc đánh giá:

Tăng số lượng bệnh viện và khối lượng chăm sóc tại bệnh viện Nhiều thử nghiệm với các mô hình quản trị và quản lý thay thế, bao gồm: mô hình bệnh viện liên doanh liên kết, bệnh viện được cổ phần hóa, ký hợp đồng, thuê, góp vốn và thuê ngoài để thực hiện các chức năng hỗ trợ

Xây dựng các phương thức thanh toán mới cho nhà cung cấp, có xem xét các mô hình quốc tế

Tác động không mong muốn của chính sách thu được qua việc đánh giá:

Bệnh viện theo đuổi những lợi ích kinh tế và mở rộng cơ sở hạ tầng trang thiết bị một cách lộn xộn: sự phát triển và phân bố bệnh viện không cân đối: phát triển mạnh ở bệnh viện tuyến trên, gây ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc ban đầu và điều trị ngoại trú

Chi phí của bệnh viện tăng nhanh, vượt quá tỷ lệ tăng các nguồn thu từ bảo hiểm y tế và ngân sách;

Động cơ tự cấp kinh phí đã không khuyến khích nâng cao hiệu quả: hiệu quả hoạt động của bệnh viện bị giảm đi

Xã hội hóa nguồn vốn khiến sự kiểm soát quản lý lỏng lẻo hơn, dẫn đến sự phát sinh nhiều hoạt động thiếu chuẩn mực bị chính phủ cấm

Việc đề ra mức giá và bảo hiểm đã không đảm bảo được trách nhiệm xã hội của bệnh viện trong việc cung

Có năng lực quản lý bệnh viện và được đào

tạo tốt;

Có những đơn vị có năng lực giám sát, điều

hành và kiểm tra các bệnh viện tự chủ;

Có hệ thống thông tin y tế và quản lý bệnh

viện tốt để có thể thu được số liệu đáng tin

cậy về hoạt động bệnh viện một cách kịp

thời, và để cung cấp số liệu cơ bản cho hệ

thống chi trả bệnh viện;

Có được sự tham gia tích cực và hỗ trợ của

các nhân viên bệnh viện trong quá trình cải

cách bệnh viện

Kết luận: Những bài học thu được từ

kinh nghiệm quốc tế

Thiết kế chi tiết của cải cách tổ chức cần phải được

điều chỉnh cho phù hợp với bối cảnh địa phương

Đây là những cải cách phức tạp đòi hỏi phải có sự

nhất quán, ổn định về chính sách, phải có các cơ

quan chính phủ có năng lực thực hiện tốt cũng

như có sự tin cậy vào chính phủ Nếu áp dụng

một cách tiếp cận không toàn diện hoặc không

nhất quán trong quá trình cải cách, tức là chỉ thực

hiện một số (chứ không phải tất cả) năm nội dung

chính về cải cách tổ chức như nêu trong Hình 1 ở

trên (tự chủ trong công tác quản lý, động cơ thanh

toán cho nhà cung cấp, giữ lại khoản tiết kiệm, tự

chịu trách nhiệm và trách nhiệm xã hội) thì có thể

sẽ chỉ thu được những kết quả đáng thất vọng

hoặc không mong muốn Cải cách tổ chức đòi hỏi

phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa thiết kế chính

sách và thực thi Hầu hết các nước đã phải trải qua

một vài lần đánh giá và điều chỉnh để giải quyết

tất cả các khía cạnh của cải cách và để điều chỉnh

cải cách cho phù hợp với những thay đổi về bối

cảnh và các vấn đề ưu tiên: việc đánh giá tác động

của cải cách và điều chỉnh chính sách nên được coi là một việc cần làm và là một điểm mạnh của quá trình cải cách liên tục chứ không phải là sự thất bại (Xem nghiên cứu trường hợp về Trung Quốc trong Hộp 2.)

Những nước thiếu động lực để tạo ra thêm nguồn kinh phí cho bệnh viện ít có được thành công về cải cách bệnh viện Điều này không có nghĩa là phải đưa ra giới hạn cứng nhắc về chi tiêu hàng năm mà đòi hỏi phải kiểm soát việc tính “giá tăng thêm”, chấm dứt việc thanh toán theo phí dịch vụ,

và một số giới hạn hoặc đòn bẩy tác động đến khối lượng dịch vụ cung cấp Cải cách tổ chức bệnh viện cũng khó có thể thành công ở những nước hoặc chính quyền địa phương có năng lực yếu kém trong quản trị và tổ chức quản lý (kiểm soát, giám sát kết quả hoạt động và tự chịu trách nhiệm của các nhà cung cấp dịch vụ công), và

ở các bệnh viện có năng lực quản lý hạn chế và

hệ thống thông tin y tế thiếu tin cậy Việc tăng

cường hệ thống quản lý và kỹ năng quản lý là điều kiện tiên quyết để thực hiện thành công

Đánh giá xem bệnh viện (và các cơ quan y tế địa phương ở các nước thực hiện phân cấp)

có đủ các điều kiện này hay không;

Tiến hành thí điểm ở các bệnh viện/địa phương có đủ các điều kiện này; và

Tạo dựng những điều kiện chưa có trước khi thực hiện cải cách

Định dạng
Số trang	27
Dung lượng	2,04 MB