nghiên cứu tầm soát ung thư đại - trực tràng trên người có nguy cơ cao bằng nội soi đại tràng tại bệnh viện

Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là thực hiện chương trình tầm soát, phát hiện và ngăn ngừa ung thư đại-trực tràng trên những người đến khám tổng quát tại bệnh viện Đại học Y Dược thành

MỤC LỤC

Tóm tắt nội dung nghiên cứu

Summary of research content

Mở đầu

Đặt vấn đề

Mục tiêu

Chương 1 Tổng quan tài liệu

1.1.Tình hình nghiên cứu trên thế giới

1.2.Tình hình nghiên cứu trong nước

1.3.Phương pháp tầm soát ung thư đại-trực tràng

1.3.1.Thử máu ẩn trong phân (FOBT)

1.3.2.X-quang đại tràng có cản quang

1.3.3.CT colonography

1.3.4.Nội soi đại tràng

1.4.Phân nhóm nguy cơ ung thư đại-trực tràng

Chương 2 Đối tượng & Phương pháp

2.1.Đối tượng nghiên cứu

2.2.Phương pháp nghiên cứu

2.3.Địa điểm và thời gian thực hiện

2.4.Tiêu chuẩn loại trừ

2.5.Cỡ mẫu ước tính

2.6.Thu thập và xử lý số liệu

2.7.Qui trình tiến hành nghiên cứu

Chương 3 Kết quả

3.1.ĐẶC ĐIỂM CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1.Tuổi

3.1.2.Giới

3.1.3.Từ chối nội soi

3.1.4.Tỷ lệ soi đến manh tràng

3.1.5.Đặc điểm lâm sàng của đối tượng trong

nghiên cứu 31 6.Tiềân sử gia đình

3.1.7.Các bệnh đại-trực tràng phát hiện qua nghiên cứu

3.1.8.Đặc điểm của ung thư đại-trực tràng phát hiện

trong nghiên cứu 3.1.9.Đặc điểm các trường hợp polyp đại-trực tràng phát

hiện trong nghiên cứu 3.2.PHÂN BỐ UNG THƯ VÀ POLYP ÁC TÍNH

3.2.1.Đặc điểm phân bố của ung thư và polyp ác tính

3.2.2.Phân bố ung thư và polyp có nguy cơ cao theo giới

3.2.3.Phân bố ung thư và polyp ác tính theo liên hệ huyết

thống 3.2.4.Nguy cơ ung thư theo hội chứng Lynch

3.3.PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

3.3.1.Điều trị ung thư đại-trực tràng phát hiện trong

3.3.2.Điều trị polyp đại-trực tràng phát hiện trong nghiên

cứu 3.3.3.Mô bệnh học của các trường hợp polyp được cắt

3.3.4.Vị trí và kích thước các polyp được cắt qua nội soi

3.4.TAI BIẾN-BIẾN CHỨNG TRONG THỦ THUẬT

Chuơng 4 Bàn luận

4.1.ƯU ĐIỂM NỘI SOI ĐẠI TRÀNG TẦM SOÁT UNG

THƯ 4.1.1.Những nhóm đối tượng nguy cơ cao cần nên tầm

soát 4.1.2.Vai trò nội soi đại tràng điều trị ung thư sớm,

polyp lớn hoặc đa polyp 4.2.HẠN CHẾ CỦA NỘI SOI ĐẠI TRÀNG TẦM SOÁT

4.2.1.Liên quan đến nhận thứcvề y tế trong cộng đồng

4.2.2.Liên quan đến phương pháp nội soi đại tràng tầm

soát 4.2.3.Tai biến và biến chứng của nội soi đại tràng

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ

VIỆT-ANH

*****

Polyp nhung mao (polyp tuyến nhánh) Villous adenoma, villous papilloma

Đa polyp do mô viêm Inflammatory polyposis

Đa polyp tăng sản Hyperplastic polyposis

DANH MỤC CÁC BẢNG-BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1 Lược đồ quy trình tiến hành nghiên cứu tầm soát 17

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới của đối tượng tầm soát 18

Bảng 3.4 Cấp liên hệ trong gia đình tiền căn ung thư 22

Bảng 3.5 Cấp liên hệ trong gia đình tiền căn đa polyp 22

Bảng 3.6 Phát hiện các loại bệnh lý đại-trực tràng 22

Bảng 3.7 Vị trí của tổn thương ung thư đại-trực tràng 23

Bảng 3.8 Dạng đại thể của tổn thương ung thư đại-trực tràng 24

Bảng 3.9 Số polyp đại-trực tràng phát hiện trong nghiên cứu 24

Bảng 3.10 Kích thước polyp phát hiện trong nghiên cứu 25

Bảng 3.11 Phân bố ung thư và polyp có nguy cơ cao theo tuổi 25

Bảng 3.12 Phân bố ung thư và polyp có nguy cơ cao theo giới 25

Bảng 3.13 Phân bố ung thư và polyp nguy cơ cao theo liên hệ

huyết thống

26

Bảng 3.14 Số người ung thư trong gia đình 26

Bảng 3.15 Phương pháp điều trị ung thư đại-trực tràng 27

Bảng 3.16 Phương pháp điều trị polyp đại-trực tràng 28

Bảng 3.17 Mô bệnh học của các trường hợp polyp được cắt 28

Bảng 3.18 Phân bố k1ch thước polyp theo vị trí trên khung đại

tràng

29

Bảng 3.19 Tai biến-biến chứng của thủ thuật 30

Bảng 4.20 Các báo cáo cho thấy nội soi giảm tỷ lệ tử vong 39

MỞ ĐẦU

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Trên thế giới, người mắc bệnh ung thư đại-trực tràng chiếm tỷ lệ rất cao, đứng hàng thứ ba ở nam và hàng thứ hai ở nữ trong các loại ung thư, với hơn 1,2 triệu trường hợp ung thư mới và có 608.700 trường hợp tử vong hàng năm do ung thư đại-trực tràng [12][15][22][23] Tại Việt Nam, bệnh cũng có khuynh hướng gia tăng nhanh, nhất là khi chúng ta hội nhập vào các nước phát triển với sự thay đổi rõ rệt của nếp sống công nghiệp hóa, chế độ làm việc, sinh hoạt ít vận động thể lực, ít ăn rau, chất xơ… nên ung thư đại-trực tràng cũng trở thành một trong những ung thư chiếm tỷ lệ cao [3][5][7][8][9][10][11] Trong đó, 95% tổn thương ung thư đại-trực tràng xuất phát từ polyp tuyến và có thời gian diễn tiến tiền ung thư kéo dài từ 3 – 15 năm không có triệu chứng lâm sàng Trên lý thuyết, đây là một trong những ung thư có thể phòng ngừa được để tránh viễn ảnh đen tối của một bệnh hiểm nghèo, bớt gánh nặng về kinh tế y tế cũng như những tổn thất về nhân lực cho xã hội, cho gia đình và cho bản thân người bệnh Nhiều nghiên cứu [13][14][16][18][19][20][24] đã chứng minh rằng việc tầm soát và cắt polyp, các tổn thương tiền ung thư giúp làm giảm rõ rệt nguy cơ mắc bệnh ung thư đại-trực tràng Ở Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu tầm soát ung thư đại-trực tràng và hầu hết bệnh nhân đến khám đã ở giai đoạn trễ [3]

Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là thực hiện chương trình tầm soát, phát hiện và ngăn ngừa ung thư đại-trực tràng trên những người đến khám tổng quát tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, thuộc diện có nguy

cơ cao gồm bản thân có polyp nguy cơ ác tính, đa polyp gia đình, viêm loét trực tràng hoặc đối tượng có quan hệ huyết thống với người bị ung thư hay đa

đại-polyp gia đình, bằng nội soi và cắt đại-polyp đại-trực tràng, với mục tiêu chuyên biệt là:

1- Xác định tỷ lệ từ chối nội soi đại tràng tầm soát trên những người có nguy cơ cao mắc bệnh ung thư đại-trực tràng

2- Đánh giá mức độ thành công và thất bại của thủ thuật (Tỷ lệ soi đến manh tràng, lý do không soi đến manh tràng, không cắt được polyp)

3- Xác định kết quả chẩn đoán ung thư và polyp nguy cơ ác tính phát hiện trong nghiên cứu tầm soát đại-trực tràng

4- Xác định vai trò Nội soi đại tràng điều trị ung thư sớm, polyp lớn hoặc

đa polyp đại-trực tràng phát hiện qua nội soi tầm soát

5- Đánh giá mức độ an toàn của thủ thuật (Tỷ lệ tai biến-biến chứng của nội soi và cắt polyp đại-trực tràng)

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI

Mối liên quan giữa polyp tuyến và ung thư đại-trực tràng đã được khẳng định chắc chắn, cắt polyp đại-trực tràng qua nội soi đã làm giảm đến 90% tỉ lệ bệnh mới của ung thư đại-trực tràng [23][24] Hầu hết ung thư đại-trực tràng đều xuất phát từ niêm mạc như các polyp tuyến và ở giai đoạn sớm thường không có triệu chứng [20][22] Hơn nữa, gian đoạn tiền lâm sàng này kéo dài rất lâu, từ 3 đến 10 hay 15 năm sau, do thời gian nhân đôi của tế bào ung thư đại-trực tràng lên đến 600 ngày so với tế bào ung thư của các cơ quan khác chỉ có từ 3 đến 17 ngày Do vậy, cần phát hiện và ngăn ngừa bệnh ngay khi còn ở giai đoạn sớm, chưa có triệu chứng bằng một chương trình tầm soát và cắt polyp, những tổn thương tiền ung thư đại-trực tràng với qui mô rộng rãi

Tại Mỹ hàng năm có khoảng 130.000 người mới mắc bệnh ung thư trực tràng và ½ số người này tử vong sau một thời gian ngắn [25][26][27][28][29] Ung thư đại-trực tràng đã tăng vọt trong những thập niên gần đây, chiếm hàng thứ hai sau ung thư phổi tại Hoa Kỳ [25]

đại-Ở các nước châu Âu đã thực hiện chương trình tầm soát rất chặt chẽ trên những đối tượng được đánh giá là có nguy cơ cao, bao gồm bản thân bị polyp đại-trực tràng, bệnh viêm loét đại-trực tràng xuất huyết, hoặc những đối tượng có thân nhân bị ung thư đại-trực tràng hay những ung thư khác như ung thư vú, ung thư tử cung, buồng trứng, ung thư hệ niệu…còn gọi là ung thư đại-trực tràng có tính di truyền không kèm đa polyp (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer – HNPCC) và bệnh đa polyp tuyến gia đình (Familial Adenomatous Polyposis – FAP)

Những nghiên cứu trên thế giới gần đây [30][31][32]nhậân định rằng tỷ lệ polyp đại-trực tràng ở nam nhiều hơn nữ, do mối liên quan thói quen hút thuốc, uống rượu, ăn ít chất xơ của nam trong khi nữ có estradiol có tác dụng làm giảm sự hình thành tổn thương polyp, tiền ung thư nên phụ nữ ít mắc bệnh ung thư đại-trực tràng hơn Các tác giả cũng nhận thấy ở các nước phát triển, tỷ lệ ăn nhiều chất béo, thịt và ít vận động thể lực, gây nên tình trạng béo phì gia tăng cũng làm tăng nguy cơ bị ung thư đại-trực tràng Khi BMI trên 26 thì khả năng

bị polyp đại-trực tràng cũng chiếm tỷ lệ cao hơn [30][31][32]

Những nghiên cứu tiên tiến trên thế giới hiện nay về polyp đại-trực tràng tập trung vào các hướng chính như:

- Nghiên cứu của Liberman [19] về mối tương quan giữa các yếu tố nguy

cơ với polyp đại-trực tràng, đưa ra phương pháp theo dõi chuẩn mực như tuổi cao, nam, BMI, hút thuốc lá, rượu, chế độ vận động, dinh dưỡng

- Nghiên cứu của Gryfe [16] về quá trình phát triển, diễn biến của polyp đại-trực tràng qua nội soi, giải phẫu bệnh và sự phát triển của hóa mô miễn dịch

- Nghiên cứu của Lasser [17] về ứng dụng những kỹ thuật tiên tiến để chẩn đoán và điều trị polyp đại-trực tràng như phương pháp nội soi nhuộm màu (chromoendoscopy)

- Nghiên cứu của Neklason [21] về cắt polyp và theo dõi qua nội soi để phòng ngừa ung thư đại-trực tràng

Các nghiên cứu tầm soát ung thư đại-trực tràng khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, công bố gần đây cho thấy bệnh ung thư đại-trực tràng có khuynh hướng gia tăng, thường gặp ở lứa tuổi trẻ hơn 50 tuổi và có sự khác biệt đáng kể giữa các chủng tộc ngay trong khu vực Châu Á [30] Tuy nhiên, vấn đề chọn

lựa lứa tuổi và phương pháp nào để thực hiện tầm soát đối tượng có nguy cơ trung bình và thấp vẫn là một câu hỏi còn bỏ ngõ

1.2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC

Ung thư đại-trực tràng là một ung thư thường gặp tại Việt Nam Theo báo cáo năm 2006 tại hội nghị phòng chống ung thư của Thành phố Hồ Chí Minh, bệnh hiện đứng hàng thứ tư ở nam giới và thứ năm ở nữ giới trong số các ung thư thường gặp nhất [1][3][9][10][11] Các số liệu thống kê mới cho thấy tỉ suất bệnh của ung thư đại-trực tràng tại Việt Nam cũng như các nước khác trong vùng Châu Á – Thái Bình Dương có khuynh hướng tăng nhanh [30] Khi ung thư đã lan rộng, di căn sang các cơ quan lân cận, Y học ngày nay vẫn chưa có một phương pháp nào có thể chữa trị triệt để, mặc dù áp dụng những kỹ thuật mổ nội soi tối tân, đắt tiền hay những phương pháp phối hợp hóa trị liệu đa mô thức, cũng chỉ đem lại hy vọng kéo dài và nâng chất lượng cuộc sống trong thời gian ngắn cho người bệnh

Ở nước ta, bệnh nhân ung thư đại-trực tràng thường đến bệnh viện trong tình trạng muộn Theo một nghiên cứu trước đây của chúng tôi [7], có 606 trường hợp mắc bệnh trong tổng số 1015 trường hợp được nội soi đại tràng, có

29 % trường hợp ung thư, trong đó bướu quá lớn chiếm 71% và có 64,3 % ở giai đoạn Dukes D mà theo y văn, tiên lượng sống sau năm năm chỉ dưới 10 % Tỉ lệ polyp được phát hiện là 37,3 %, trong đó polyp ác tính và nguy cơ ác tính là 28,3 % Bệnh nhân đã mất rất nhiều thời gian trước khi được chẩn đoán và điều trị đúng, trung bình từ 8 tuần lễ mới phát hiện có bệnh ung thư, 18 tuần lễ mới phát hiện có bệnh polyp Nguy hiểm nhất là bệnh ung thư đã bị chẩn đoán nhầm 109 trường hợp, tỷ lệ 62% Riêng triệu chứng tiêu máu đã được chẩn đoán và điều trị nhầm với bệnh trĩ có 48 trường hợp, chiếm tỷ lệ 44%

Các công trình nghiên cứu trước [5][6] cũng đã chứng minh được tính hiệu quả và độ an toàn cao của nội soi đại tràng trong chẩn đoán ung thư đại-trực tràng và cắt polyp Qua nghiên cứu 1015 trường hợp nội soi đại tràng bằng ống soi mềm cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp này đạt 88,2 % với độ nhạy là 95,2 và độ đặc hiệu là 96,5 Có 43,5 % người đang có những bệnh kèm theo dù không ở giai đoạn nặng được soi đến manh tràng, có 68,8 % tuổi rất cao từ 80 - 90 tuổi không có tai biến hay biến chứng nào trong nội soi [7]

Một số nghiên cứu ở cả ba miền, Bắc, Trung, Nam [1][2][3][4][8] về đặc điểm lâm sàng nội soi và mô bệnh học của polyp đại-trực tràng và kết quả cắt polyp đều nhấn mạnh vai trò hữu hiệu của phương pháp nội soi đại tràng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và ngăn ngừa bệnh ung thư đại-trực tràng Tuy vậy, các công trình nghiên cứu về ung thư đại-trực tràng từ trước đến nay [9[10][11] đều tập trung vào đối tượng bệnh nhân đến khám tại bệnh viện do đã có biểu hiện bất thường trên đường tiêu hóa, như đi cầu máu, đàm nhớt thậm chí bướu lớn gây tắc ruột Tại Việt Nam cho tới nay vẫn chưa có nghiên cứu nào tiến hành tầm soát trên những người không có triệu chứng về bệnh ung thư đại-trực tràng, một trong những bệnh ung thư có thời gian tiềm ẩn rất dài nên có thể phòng ngừa và ngăn chặn được Một chương trình tầm soát ung thư đại-trực tràng rộng rãi để khuyến cáo người dân khám định kỳ, hầu có thể phòng ngừa và ngăn chặn khi bệnh chưa quá muộn Nhiều trường hợp có người trong cùng một gia đình bị ung thư đại-trực tràng hay những ung thư khác, bản thân hay thân nhân người bệnh lo lắng và lúng túng trong việc tìm kiếm phương pháp tầm soát và chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm để ngăn ngừa[6][7]

Với tình hình thực tế hiện nay, kỹ thuật nội soi đại tràng được đào tạo và huấn luyện phổ cập, đang ngày càng phát triển thuận lợi và dễ dàng thực hiện

tận các trung tâm y tế quận, huyện hay các bệnh viện tư nhân trong thành phố

và các tỉnh Chính vì vậy, đề tài "Nghiên cứu tầm soát ung thư đại-trực tràng trên người có nguy cơ cao bằng nội soi đại tràng tại Bệnh viện Đại học Y Dược

TP HCM” là rất cấp thiết, có tiềm năng ứng dụng rộng rãi nhằm giúp phòng

ngừa và chẩn đoán phát hiện bệnh ở giai đoạn tiền lâm sàng, nhất là trên đối tượng có nguy cơ cao, nhờ đó cải thiện đựơc tỷ lệ bệnh tật và tử vong của ung thư đại-trực tràng

1.3 PHƯƠNG PHÁP TẦM SOÁT UNG THƯ ĐẠI-TRỰC TRÀNG

Nhiều phương pháp khác nhau được ứng dụng trong việc tầm soát bệnh ung thư đại-trực tràng như:

1.3.1 Thử máu ẩn trong phân (Fecal Occult Blood Test – FOBT) đã và

đang được dùng rộng rãi trên toàn thế giới vì phương pháp đơn giản và ít tốn kém, trên cơ sở xác định sự hiện diện của hemoglobin trong phân Tuy nhiên, kỹ thuật này không thiết thực vì không phải lúc nào những polyp hay những tổn thương tiền ung thư cũng gây chảy máu Hơn nữa, có nhiều yếu tố gây nhiễu làm kết quả xét nghiệm kém chính xác hoặc sai lầm như khi ăn các thức ăn có thịt, thuốc uống có sắt, Aspirin, vitamin C Trên thực tế, chỉ có một số báo cáo nghiên cứu [19][20][23]sàng lọc bằng FOBT cho nhóm đối tượng nguy cơ trung bình là những người trên 50 tuổi Khi FOBT dương tính thì phải nội soi đại tràng, nhưng nếu âm tính thì cũng không thể yên tâm được Các thửû nghiệm đã chứng minh FOBT giúp giảm 15-33% tỷ lệ tử vong do ung thư đại-trực tràng

1.3.2 X-quang đại tràng có cản quang (Barium enema) cho hình ảnh

khung đại tràng gián tiếp, 2 chiều, với độ nhạy là 54,4 và độ đặc hiệu là 88,2 trong việc phát hiện ung thư đại-trực tràng [7] X-quang đại tràng đối quang kép chỉ cho thấy những tổn thương lớn hơn 10mm trên thành đại tràng, với tỷ lệ

48-53% khi so sánh với nội soi toàn bộ khung đại tràng Đoạn đại tràng chậu hông, các góc gan, góc lách dễ bị bỏ sót thương tổn do lớp baryt quá dày, che lấp hoặc do đoạn ruột dài, gập góc, cuộn vào nhau khiến những tổn thương nhỏ không thể phát hiện được Tại Việt Nam, hiện nay việc chuẩn bị và chi phí cho kỹ thuật này tương đương với kỹ thuật nội soi đại tràng [7]

1.3.3 CT colonography (Computer Tomography Scan) và Soi đại tràng

ảnh ảo (Virtual colonoscopy) là những kỹ thuật mới, áp dụng vi tính để quan sát đại tràng một cách gián tiếp Mặc dầu khá đắt tiền nhưng chỉ có 90% bướu kích thước lớn hơn 10mm quan sát được qua CT colonography, tỷ lệ này giảm còn 60% ở những bướu có kích thước dưới 5mm [24][30] Soi ruột ảnh ảo, người ta có thể quan sát được đại tràng với hình ảnh 3 chiều tương tự như nội soi đại tràng thay vì chỉ có 2 chiều như X-quang đại tràng cản quang và CT colonography, với giá đắt gấp 7 lần, nhưng vẫn không quan sát được sự thay đổi bất thường trên mạch máu hay những polyp quá nhỏ trên niêm mạc, ngoài ra còn nhược điểm là không thể thực hiện sinh thiết để biết được bản chất của tổn thương

1.3.4 Trên tất cả các phương pháp vừa kể, nội soi đại tràng

(Colonoscopy) là phương pháp duy nhất, hữu hiệu trong việc chẩn đoán sớm và ngăn ngừa ung thư đại-trực tràng, vì những tổn thương nhỏ không chỉ được thấy trực tiếp qua nội soi, còn được sinh thiết để biết rõ bản chất tổn thương Kỹ thuật nội soi đại tràng có 27% bỏ sót các polyp nhỏ hơn 5mm, và 6% bỏ sót các polyp lớn hơn 10mm Hơn thế nữa, những polyp hay tổn thương tiền ung thư, ung thư không quá lớn, chưa xâm lấn đến mạch máu và bạch huyết còn có thể được cắt bỏ một cách nhẹ nhàng và an toàn bằng phương pháp này Nguy cơ tai biến-biến chứng như chảy máu, thủng ruột khi nội soi cắt polyp từ 0,1- 2,7%,

tùy thuộc vào kinh nghiệm của nhà nội soi, vào sự tuân thủ dùng thuốc chuẩn bị ruột và trang thiết bị của đơn vị nội soi Đối với các nước tiên tiến, nội soi đại tràng là một trong những kỹ thuật cần sự chuẩn bị phức tạp và khá đắt tiền, khoảng 1,000-1,800 USD [12] thậm chí 20.000 USD [17] nên khó áp dụng một cách đại trà cho chương trình tầm soát rộng rãi được Tại Việt Nam, kỹ thuật này có khi không cần gây mê hay tiền mê, vẫn có thể soi được hết toàn bộ khung đại tràng với sự chuẩn bị ruột và chi phí tương đương với chụp X-quang đại tràng cản quang, khoảng 10-50 USD

1.4 PHÂN NHÓM NGUY CƠ UNG THƯ ĐẠI-TRỰC TRÀNG

Ung thư đại-trực tràng có tần suất cao hơn ở các nước phát triển, do các yếu tố nguy cơ liên quan nhiều với tuổi cao, chế độ ăn uống và lối sống như ăn nhiều chất béo, đạm động vật, ít chất xơ, ít rau quả tươi, ít vận động thể lực, béo phì Ngoài ra, nguy cơ mắc bệnh còn tăng nhiều, liên quan đến tiền sử bản thân có tổn thương tiền ung thư hay tiền sử gia đình có người cùng huyết thống mắc bệnh ung thư đại-trực tràng hay các ung thư khác do yếu tố di truyền như ung thư không polyp có tính di truyền, Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer-HNPCC, hội chứng Lynch hay bệnh đa polyp gia đình, Familial Adenomatous Polyposis-FAP, có nguy cơ cao gấp 10 lần so vơiù những người bình thường không có những yếu tố này Theo Winawer SJ và cộng sự [32][33] phân loại nhóm nguy cơ ung thư và lịch theo dõi các đối tượng như sau:

1.4.1 Nhóm nguy cơ trung bình: khả năng mắc bệnh từ 5-10%

Cả nam và nữ tuổi từ 50 trở lên đều có nguy cơ trung bình mắc bệnh ung thư đại-trực tràng Do đó, lịch tầm soát cho nhóm đối tượng này nên dùng phương pháp đơn giản như thử máu ẩn trong phân hoặc kỹ thuật chụp khung đại tràng đối quang kép hàng năm, dù có tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả khá

cao, nhưng hai kỹ thuật này có thể áp dụng rộng rãi trong cộng đồng một cách đơn giản với chi phí thấp Khi các kỹ thuật này dương tính thì phải chuyển sang nội soi đại tràng ngay Nếu kết quả nội soi đại tràng bình thường thì có thể mỗi

10 năm sau mới cần nội soi lập lại để kiểm tra

1.4.2 Nhóm nguy cơ cao: khả năng mắc bệnh từ 25-50%

1.4.2.1 Bản thân bị polyp tuyến đại-trực tràng hay ung thư đại-trực tràng đã được phẫu thuật; hay bị ung thư khác đường tiêu hóa như ung thư tửû cung, buồng trứng, ung thư phổi, ung thư gan, ung thư hệ niệu… khi dưới 60 tuổi, đã được điều trị; bản thân bị viêm loét đại-trực tràng kéo dài trên 8 năm hay mắc bệnh FAP

a) Theo dõi bệnh nhân sau cắt đại tràng do loét, ung thư:

 Xét nghiệm máu chỉ điểm ung thư mỗi 6 tháng sau mổ cho đến 5 năm

 Nội soi đại tràng kiểm tra 6 tháng sau mổ, cho năm thứ nhất

 Nội soi đại tràng kiểm tra cuối năm thứ 2, 3, 4 sau mổ

 Nội soi đại tràng kiểm cuối năm thứ 5 sau mổ, và mỗi 3 năm về sau

b) Theo dõi bệnh nhân FAP:

 Nội soi đại tràng ngay để cắt những polyp thưa thớt trên khung đại tràng Khi polyp lan tràn và dày đặc, chuyển phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng hay cắt đoạn đại-trực tràng tùy theo vị trí dày đặc và mức độ nghịch sản, nguy

cơ hóa ác của polyp

 Nội soi mõm trực tràng còn lại hàng năm, cắt những polyp xuất hiện

1.4.2.2 Đối tượng có quan hệ huyết thống với người bệnh ung thư đại-trực tràng hay có quan hệ huyết thống với người bệnh ung thư khác ngoài đường tiêu hóa thuộc hội chứng Lynch I và Lynch II hay thuộc phả hệ đa polyp gia đình-FAP

 FAP: Nội soi tất cả thành viên trong gia đình FAP bắt đầu từ 10 tuổi trở lên, hàng năm cho đến 24 tuổi, mỗi 2 năm đến 34 tuổi, mỗi 3 năm đến 44 tuổi Sau 45 tuổi, nội soi đại tràng mỗi 3-5 năm một lần

 Hội chứng Lynch: Nội soi bắt đầu khi trên 20-25 tuổi, hoặc ít hơn từ 5-10 tuổi so với người mắc bệnh trẻ nhất, mỗi 2 năm một lần Sau 40 tuổi, nội soi mỗi 3 năm một lần

 Xét nghiệm DNA giữa 2 lần nội soi đại tràng mỗi 5 năm

1.4.3 Nguy cơ rất cao: khả năng mắc bệnh từ 70-90%

1.4.3.1 Bản thân có polyp kích thước từ 10mm trở lên, không cuống, nghịch sản nặng hay mắc bệnh ung thư đại-trực tràng trước 50 tuổi; hoặc bản thân trên 50 tuổi đang mắc bệnh đa polyp gia đình

a-Theo dõi qua nội soi đại-trực tràng sau khi cắt polyp to, nguy cơ ác tính:

■ Mỗi 1 tháng trong 3 tháng đầu năm thứ nhất

■ Mỗi 3 tháng trong 9 tháng kế tiếp trong năm thứ nhất

■ Mỗi 6 tháng trong năm thứ hai

■ Mỗi một năm từ năm thứ ba

■ Mỗi ba năm từ năm thứ năm trở đi

b-Theo dõi qua nội soi đại-trực tràng ở bệnh nhân FAP:

 Nội soi đại-trực tràng hàng năm Cắt polyp tái phát ở mõm trực tràng còn lại, theo dõi giải phẫu bệnh tình trạng hóa ác của polyp

 Xét nghiêm nhặt chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ đại-trực tràng khi trên

50 tuổi vì nguy cơ hóa ác từ 70-90%

 Dùng các thuốc chống viêm non-steroid có khả năng làm giảm tỷ lệ polyp tuyến đại-trực tràng

1.4.3.2 Có quan hệ huyết thống với trên 2 bệnh nhân trong hội chứng Lynch trước 40 tuổi

 Theo dõi nội soi đại tràng ít hơn 5 tuổi so với người bệnh trẻ nhất, mỗi năm một lần

 Nội soi dạ dày bắt đầu từ 25 tuổi

 Xét nghiệm nước tiểu, kiểm tra hệ tiết niệu hàng năm

 Kiểm tra tử cung, buồng trứng qua siêu âm, xét nghiệm chỉ điểm ung thư hàng năm

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm bản thân người bệnh đã nội soi đại-trực tràng có polyp nguy cơ ác tính như lớn từ trên 10mm, không cuống, nghịch sản vừa hay nặng, hay viêm loét đại-trực tràng, đa polyp gia đình (FAP), hoặc những người có quan hệ huyết thống với bệnh nhân bị ung thư đại-trực tràng hay với bệnh nhân FAP, đã xác định chẩn đoán tại Khoa Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh được mời và đồng ý tham gia nghiên cứu

Các định danh dùng trong nghiên cứu:

- Quan hệ huyết thống: ông bà, cha mẹ, chú bác, cô dì, anh chị em ruột

- Liên hệ cấp I: cùng chung một thế hệ

- Liên hệ cấp II: cùng chung hơn một thế hệ

- Polyp nguy cơ ác tính: bằng hay lớn hơn 10mm, không cuống, nghịch sản vừa hay nặng

Chúng tôi thông báo và tư vấn về chương trình tầm soát cho đối tượng nghiên cứu bằng các hình thức sau:

- Tư vấn tại chỗ, phát tài liệu thông tin về chương trình tầm soát (phụ lục đính kèm)

- Thông tin về chương trình tầm soát trên tập san của Bệnh viện

- Đường dây nóng tư vấn của chương trình tầm soát đặt tại Khoa Nội soi Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp tiền cứu mô tả cắt ngang

2.2.1 Các phương pháp điều trị trong nghiên cứu:

2.2.1.1 Nội soi đại-trực tràng điều trị:

- Nội soi đại-trực tràng điều trị bằng thòng lọng: Chỉ định polyp ≤ 10 mm có

cuống hay cuống ngắn, không nghịch sản hay nghịch sản nhẹ

- Nội soi đại-trực tràng điều trị bằng kỹ thuật cắt niêm mạc (EMR): Chỉ định

polyp từ 10-20mm, không cuống, nghịch sản vừa hay nặng, chưa thâm nhiễm

lớp dưới niêm

2.2.1.2 Phẫu thuật nội soi cắt đoạn đại tràng: Tổn thương có kết quả giải

phẫu bệnh là carcinom hay polyp có tế bào ác tính thâm nhiễm qua lớp cơ

thành đại tràng

2.2.1.3 Phẫu thuật nội soi kết hợp với nội soi đại-trực tràng

- Nội soi đại-trực tràng hỗ trợ phẫu thuật nội soi để đánh dấu chân cuống polyp

ác tính khi cắt đoạn đại tràng - Nội soi

đại tràng điều trị cắt polyp lớn > 20mm, chưa thâm nhiễm lớp dưới niêm, dưới

sự theo dõi hỗ trợ của phẫu thuật nội soi

- Nội soi trực cắt polyp bổ sung mõm trực tràng sau khi cắt toàn bộ

đại-tràng, trong trường hợp đa polyp gia đình

2.2.2 Kế hoạch nội soi tầm soát theo dõi sau cắt polyp

Theo Winawer SJ [32][33] (phần tổng quan tài liệu)

2.3 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN THỰC HIỆN

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược

TP HCM từ tháng 3/2009 đến tháng 9/2011

2.4 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ

Có chống chỉ định của nội soi đại tràng (nhồi máu cơ tim mới dưới 6 tuần,

phình động mạch chủ bụng lớn, nghi ngờ viêm túi thừa đại tràng cấp tính hoặc

phình đại tràng nhiễm độc)

2.5 CỠ MẪU ƯỚC TÍNH

Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức

Với t = 1,96 (khoảng tin cậy 95%), d=0,05 (sai số cho phép)

p = 37% (tỷ lệ người phát hiện có polyp tuyến đại-trực tràng

qua nội soi trong những gia đình có tiền căn ung thư đại-trực tràng dựa theo nghiên cứu của Neklason và cộng sự [21])

Cỡ mẫu ước tính tối thiểu theo công thức nói trên = 359 trường hợp Ước tính 20% trường hợp được mời không đồng ý tham gia chương trình tầm soát và khoảng 10% trường hợp soi không đạt đến manh tràng, 10% chuẩn bị đại tràng không đủ sạch để đánh giá Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là: 359 x 120% x 110% x 110% = 522

Cỡ mẫu thực sự dự tính thực hiện (làm tròn) = 550 trường hợp

2.6 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

2.6.1 Thu thập số liệu: Số liệu thu thập theo mẫu Bảng thu thập dữ liệu

Chú thích trong « Danh sách bệnh nhân tham gia chương trình tầm soát »:

2.6.1.1 Giới

- Nam: 1

- Nữ: 2

2.6.1.2 Quan hệ huyết thống:

- Liên hệ cấp I: 1

- Liên hệ cấp II: 2; 3; 4

2.6.1.3 Kết quả nội soi:

(0) : Không tổn thương

(1) : Polyp

(2) : Polyp nguy cơ ác tính

(3) : Đa polyp

(4) : Ung thư

2.6.2 Xử lý số liệu:

Số liệu trong nghiên cứu được xử lý và phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 15.0 Các thống kê được thực hiện với độ tin cậy 95% (tức là 1 - ), với = 0,05 Điều này có nghĩa là tham số thu thập được phù hợp với giá trị thật sự của tập hợp trong 95% trường hợp

Chương trình Excel 2007 được sử dụng trong nghiên cứu này để hỗ trợ cho chương trình SPSS 15.0 khi vẽ các biểu đồ

2.7 QUY TRÌNH TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 2.1: Lược đồ quy trình nghiên cứu tầm soát

NỘI SOI ĐẠI TRÀNG TẠI KHOA NỘI SOI

BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Polyp nguy cơ ác tính,

Đa Polyp, Viêm loét ĐT

Ung thư Đại Tràng – Trực Tràng

Tư vấn mời bệnh nhân

tham gia chương trình

tầm sốt

Tư vấn mời thân nhân bệnh nhân tham gia chương trình tầm sốt

Khơng tham gia

- Lý do

Nội soi Đại Tràng

Tham gia

Khơng tổn thương Viêm loét

Nội soi định kỳ theo

chương trình tầm soát Hướng dẫn theo dõi Nội soi định kỳ

Tham gia

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 3/2009 đến tháng 9/2011 chúng tôi đã mời

619 đối tượng có nguy cơ cao bị ung thư đại-trực tràng Tuy nhiên, có 67

trường hợp từ chối và chương trình cịn thực hiện nội soi đại tràng cho 552 đối

tượng đồng ý tham gia chương trình tầm soát tầm sốt, trong đó: + Nhóm I: 76 trường hợp (13,76%) bản thân có polyp nguy cơ ác tính hay đa

polyp gia đình

+ Nhóm II: 476 trường hợp (86,23%) là những người thân có quan hệ huyết

thống với bệnh nhân ung thư đại-trực tràng, polyp nguy cơ ác tính hay đa

polyp gia đình

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1.Tuổi

- Tuổi trung bình: 42,3 ± 8

- Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất: 11 tuổi

- Bệnh nhân lớn tuổi nhất: 85 tuổi

3.1.2.Giới

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới của đối tượng tầm soát

- Nam chiếm tỷ lệ 44,2% (244/552), nữ chiếm tỷ lệ 55,8% (308/552) Tỷ lệ nam: nữ = 1:1,26

3.1.3 Từ chối nội soi:

Có 67 thân nhân bệnh từ chối tham gia chương trình tầm soát khi được

tư vấn, trong đó có 29 trường hợp là người thân của hội chứng đa polyp gia đình Lý do từ chối tầm soát theo bảng 3.1

Bảng 3.1 Lý do từ chối tầm soát

Lý do Người thân

UT ĐT-TT

Người thân

Sợ đau 22 (32,84%) 2 (2,98%) 24 (35,82%) Sợ mắc bệnh 4 (5,97%) 13 (19,40%) 17 (25,37%) Sợ tốn tiền,

tốn thời gian 7 (10,45%) 1 (1,49%) 8 (11,94%) Chấp nhận

nguy cơ UT 2 (2,98%) 12 (17,91%) 14 (20,89%) Thiếu thông tin 3 (4,47%) 1 (1,50%) 4 (5,97%) Tổng số 38 (56,72%) 29 (43,28%) 67 (100%) Nhận xét: Trong 67 trường hợp (10,82%) từ chối nội soi đại tràng tầm soát lý

do sợ đau là 35,82%, phần lớn ở đối tượng có người thân UT ĐT-TT, do sợ mắc bệnh 25,37%, và chấp nhận rủi ro 20,89% chiếm đa số ở đối tượng người thân FAP Tỷ lệ thiếu thông tin và sợ tốn tiền, hay không có thời gian chiếm tỷ lệ rất thấp

3.1.4 Tỷ lệ soi đến manh tràng

Tỷ lệ soi đến manh tràng là 94,92% (524/552) Có 28 trường hợp không soi đến manh tràng vì 03 nguyên nhân chính là do đại tràng xoắn vặn nhiều 2,17%(12/552); do đại tràng còn phân 1,99% (11/552) và do người được nội soi

bị đau nhiều 0,90% (5/552) Những trường hợp này được chuẩn bị lại và nội soi thành công ở lần sau

3.1.5 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng trong nghiên cứu

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng*

Tổng cộng Bản thân Polyp

nguy cơ cao, FAP

Nhận xét: Trong 552 trường hợp nghiên cứu có 321 trường hợp, chiếm 58,15%

chưa có triệu chứng và 231 trường hợp, chiếm 41,84% có từ một đến nhiều triệu chứng trên lâm sàng, thường gặp nhất là đau bụng, rối loạn tiêu hóa và tiêu máu

3.1.6 Tiền sử gia đình

3.1.6.1 Trong nhóm I, có 76 trường hợp bản thân bệnh nhân có polyp nguy cơ ác tính hay đa polyp gia đình, có tiền sử gia đình là những người có quan hệ huyết thống như bảng 3.3:

Bảng 3.3 Tiền sử gia đình

Tiền sử gia đình Số người được tầm soát

Ung thư đại-trực tràng (HC Lynch I) 12 (15,78%)

Ung thư ngoài ĐT-TT (HC Lynch II) 14 (18,42%)

Tổng cộng 76 (100%)

Nhận xét: Trong 76 bệnh nhân có polyp nguy cơ ác tính hay đa polyp gia đình

thuộc hội chứng Lynch I, chiếm 15,78%, thuộc hội chứng Lynch II chiếm 18,42% hay đa polyp gia đình chiếm 14,47%

3.1.6.2 Nhóm II, có 476 trường hợp, trong đó 384 người có tiền căn gia đình là ung thư đại-trực tràng và 92 người có tiền căn đa polyp gia đình

a) Cấp liên hệ trong 384 người có tiền căn gia đình là ung thư đại trực tràng theo bảng 3.4:

Bảng 3.4 Cấp liên hệ trong gia đình tiền căn ung thư

Cấp liên hệ trong gia đình Số người được tầm soát

Tổng cộng 384 (100%)

b) Cấp liên hệ trong 92 người có tiền căn đa polyp gia đình theo bảng 3.5

Bảng 3.5 Cấp liên hệ trong gia đình tiền căn FAP

Cấp liên hệ trong gia đình Số người được tầm soát

Tổng cộng 92 (100%)

Nhận xét: Trong những người thân nhân bệnh nhân ung thư đại trực tràng có

liên hệ cấp I nhiều hơn những người thân nhân bệnh nhân bị đa polyp gia đình Ngược lại, thân nhân người bệnh đa polyp gia đình có liên hệ cấp II 68,48%, tức là rõ rệt có nhiều thế hệ có cùng hội chứng đa polyp

3.1.7 Các bệnh đại-trực tràng phát hiện qua nghiên cứu

Bảng 3.6 Phát hiện các loại bệnh lý đại-trực tràng

Nhận xét: Trong 321 trường hợp hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng, vẫn có 95 trường hợp có tổn thương như polyp (28,66%), ung thư và ung thư có polyp là 0,93% Chỉ có 226 trường hợp, 70,40% là bình thường

3.1.8 Đặc điểm của ung thư đại-trực tràng phát hiện trong nghiên cứu

Đặc điểm về vị trí và dạng đại thể của tổn thương được trình bày theo bảng 3.7 và 3.8

Bảng 3.7 Vị trí tổn thương ung thư đại-trực tràng

Vị trí ung thư BN không

triệu chứng

BN có triệu chứng

Tính chung

Trực tràng 0 (0%) 5 (38,46%) 5 (31,25%)

Đại tràng chậu hông 1 (33,33%) 3 (23,07%) 4 (25,00%)

Đại tràng xuống 1 (33,33%) 2 (15,38%) 3 (18,75%)

Đại tràng ngang 0 (0%) 1 (7,69%) 1 (7,69%)

Đại tràng lên 1 (33,33%) 2 (15,38%) 3 (18,75%)

Manh tràng 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Tổng cộng 3 (100%) 13 (100%) 16 (100%)

Bảng 3.8 Dạng đại thể của tổn thương ung thư đại-trực tràng

Dạng đại thể UT BN không

triệu chứng

BN có triệu chứng

Tính chung

Dạng polyp 2 (66,66%) 3 (23,07%) 5 (31,25%)

Dạng sùi 1 (33,33%) 2 (15,38%) 3 (18,75%)