Tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường và các yếu tố liên quan ở phụ nữ 18-60 tuổi tại huyện bình chánh năm 2008

Chọn mẫu theo phương pháp ngẫu nhiên phân tầng Kết quả: Mẫu nghiên cứu có 19 trường hợp phết tế bào cổ tử cung bất thường, chiếm tỷ lệ 1,53%, bao gồm 9 trường hợp ASC-US, 1 trường hợp A

Ấ Ƣ

-

Nguyễn Duy Tài*, Lê Thị Kim Tuyến**

Ó Ắ

Mục tiêu: Đánh giá tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường và các yếu tố

liên quan ở phụ nữ 18-60 tuổi tại huyện Bình Chánh – TP Hồ Chí Minh năm 2008.

Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang tiến hành trên 1.244 phụ nữ trong thời

gian từ tháng 8 đến tháng 12 năm 2008 Chọn mẫu theo phương pháp ngẫu nhiên phân tầng

Kết quả: Mẫu nghiên cứu có 19 trường hợp phết tế bào cổ tử cung bất

thường, chiếm tỷ lệ 1,53%, bao gồm 9 trường hợp ASC-US, 1 trường hợp AGUS,

4 trường hợp LSIL, 1 trường hợp HSIL và 4 trường hợp ung thư tế bào gai Các yếu tố liên quan với phết tế bào cổ tử cung bất thường bao gồm: phụ nữ mãn kinh và cổ tử cung có tổn thương.

Kết luận: Tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường ở phụ nữ 18-60 tuổi tại

huyện Bình Chánh – TP Hồ Chí Minh năm 2008 là 1,53% Các yếu tố liên quan: phụ nữ mãn kinh và cổ tử cung có tổn thương.

Từ khóa: Phết mỏng tế bào cổ tử cung, phết tế bào cổ tử cung bất

thường, ung thư cổ tử cung, mn kinh, cổ tử cung có tổn thương

RATES OF ABNORMAL PAP’SMEAR AND RELATING FACTORS IN WOMEN AGED 18-60 YEARS AT BINH CHANH DISTRICT IN 2008

Nguyen Duy Tai, Le Thi Kim Tuyen

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 1 - 2010: 333 - 340

Objectives: To determine the prevalence of abnormal Pap smear and

associated factors of women from 18 to 60 years old in Binh Chanh District, Ho Chi Minh City.

Method: A cross-section study conducted on 1,244 women from August to

December, 2008

Results: The study sample has 19 cases of abnormal Pap smear including 9

cases ASCUS, 1 case AGUS, 4 cases LSIL, 1 case HSIL and 4 cases squamous cell carcinoma The factors which associated to abnormal Pap smear are menopause women, injurious cervix.

Conclusion: The prevalence of abnormal Pap smear of women from 18 to

60 years old in Binh Chanh District, Ho Chi Minh City is 1.53% The factors associated are menopause women, injurious cervix.

Keywords: Papanicolaou smear, anormal Pap smear, cervical cancer,

menopause, injurious cervix

ĐẶ Ấ ĐỀ

Ung thư cổ tử cung là ung thư phụ khoa thường gặp nhất ở phụ nữ và được

Tổ chức Y tế Thế giới xếp ưu tiên trong chương trình kiểm soát ung thư Năm

2005, thế giới có 500.000 trường hợp ung thư được phát hiện và có 250.000 trường hợp tử vong, 80% xảy ra ở các nước đang phát triển(6) Ở Hoa Kỳ, năm

2007 có 11.150 trường hợp mới mắc và 3.670 trường hợp tử vong(4)

Ung thư cổ tử cung có thể điều trị và phòng ngừa với chương trình tầm soát rộng rãi Ở Bắc Mỹ và Tây Âu, tần suất ung thư cổ tử cung đã giảm đáng kể so với các nước đang phát triển nhờ hiệu quả của chương trình này(3,4,6)

Phết mỏng tế bào cổ tử cung (Pap smear) là một xét nghiệm thường qui, sử dụng để phát hiện sớm những biến đổi bất thường ở cổ tử cung trước khi những

tế bào này chuyển thành tế bào ung thư(8) Từ một biến đổi tân sinh trong biểu

mô cổ tử cung có thể cần trên 10 năm mới chuyển thành ung thư cổ tử cung(9,12,19) Những trường hợp diễn tiến nhanh hơn thường do không thực hiện tầm soát hoặc những trường hợp bất thường phát hiện được khi tầm soát

mà không được theo dõi hợp lý Vì vậy, việc thực hiện tầm soát ung thư cổ tử cung định kỳ làm giảm khả năng diễn tiến thành ung thư xâm lấn đến 95%(15) Ung thư cổ tử cung được giả định là một tiến trình tiếp diễn từ tân sinh trong biểu mô qua ung thư tại chỗ đến xâm lấn Vì vậy, việc tầm soát ung thư cổ tử cung hiệu quả có ý nghĩa trong việc làm giảm tỷ suất mới mắc và tử vong do ung thư cổ tử cung xâm lấn bằng cách loại bỏ các tổn thương tiền xâm lấn(20) Ngày nay, ung thư cổ tử cung có thể được phát hiện bằng nhiều cách, trong

đó Pap smear thường là phương pháp đầu tay được lựa chọn trong bước đầu tầm soát nhằm phát hiện sớm các biến đổi bất thường của tế bào cổ tử cung Đây là phương pháp gợi ý chẩn đoán đơn giản, dễ thực hiện, rẻ tiền, phù hợp với kinh

tế các nước đang phát triển và khả thi để thực hiện tầm soát trong cộng đồng

Trong chương trình tầm soát ung thư giai đoạn 2000-2010 tại Việt Nam, tầm soát ung thư cổ tử cung đặc biệt được chú trọng

Bình Chánh là một huyện vùng ven thành phố Hồ Chí Minh Tính đến cuối năm 2007, tổng số dân là 294.468 người, trong đó có 56.060 phụ nữ độ tuổi

18-60 (Nguồn: Ủy Ban Dân Số Gia Đình Huyện Bình Chánh)

Từ năm 2006, Bệnh Viện Bình Chánh chúng tôi tiến hành làm Pap smear đại trà để tầm soát ung thư cổ tử cung cho phụ nữ đến khám phụ khoa tại Bệnh Viện Năm 2007, tỷ lệ Pap bất thường chung cho mọi lứa tuổi là 5,1% (số liệu thu thập tại Khoa Sản Bệnh Viện Bình Chánh) Con số này thực chất không phản ánh được tỷ lệ bệnh lưu hành trong cộng đồng cũng như không nói lên được các yếu tố liên quan với bệnh lý này tại địa phương chúng tôi Vậy phụ nữ huyện Bình chánh từ 18-60 tuổi có tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường trong năm 2008 là bao nhiêu? Có yếu tố nào liên quan đến phết tế bào cổ tử cung bất thường không? Hiện tại, chúng tôi hiện chưa có nghiên cứu nào để trả lời cho câu hỏi này Với số lượng đáng kể 56.060 phụ nữ tuổi từ 18 đến 60, việc đặt ra vấn đề tầm soát ung thư cổ tử cung cho đối tượng này hoàn toàn phù hợp và cần thiết Là những người hàng ngày trực tiếp làm công tác khám và điều trị phụ khoa, chúng tôi thấy mình phải có trách nhiệm quan tâm đến sức khỏe sinh sản của phụ nữ tại đây

Chúng tôi xin được phép tiến hành đề tài nghiên cứu « ỷ lệ phết tế bào cổ

tử cung bất thường và các yếu tố liên quan ở phụ nữ - tuổi tại huyện ình hánh năm » Với kết quả có được, chúng tôi sẽ đưa ra những giải

pháp cụ thể góp phần vào việc phát hiện sớm, theo dõi và điều trị có hiệu quả những trường hợp tế bào cổ tử cung biến đổi bất thường trước khi chúng chuyển thành ung thư cổ tử cung

Đ ƢỢ - ƢƠ Ứ

Đây là nghiên cứu cắt ngang thực hiện từ 1/8/08 đến 31/12/08 tại huyện Bình Chánh, Thành phố Hồ Chí Minh

iêu chuẩn nhận vào

Phụ nữ có hộ khẩu tại huyện Bình chánh hoặc định cư ở huyện Bình chánh

từ 6 tháng trở lên, từ 18-60 tuổi, đã lập gia đình, có tên trong danh sách quản lý tại địa phương

Không quan hệ tình dục, thụt rửa âm đạo, đặt thuốc âm đạo trong vòng 24 giờ trước đó

Đồng ý tham gia nghiên cứu (đồng ý phỏng vấn, khám phụ khoa, phết mỏng

tế bào cổ tử cung)

iêu chuẩn loại trừ

Đang ra huyết âm đạo

Đang bị viêm nhiễm đường sinh dục cấp

Đang có thai hoặc bệnh nặng, bệnh tâm thần

Đã cắt tử cung hoàn toàn

Phết tế bào cổ tử cung không đạt

ỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu

Cỡ mẫu

Mục đích chủ yếu là xác định tỷ lệ tế bào cổ tử cung bất thường trong cộng đồng, vì vậy mẫu nghiên cứu được ước lượng theo công thức:

Trong đó:

 = 0,05 (độ tin cậy 95%)

Z: Trị số từ phân phối chuẩn

Z (1-á/2): giá trị ngưỡng của độ tin cậy, Z (1-á/2) =1,96, p: Tỷ lệ bệnh ước

tính trong quần thể:

Độ chính xác tuyệt đối d = 1% = 0,01

Vậy n=827 phụ nữ Vì đây là nghiên cứu cộng đồng, để cỡ mẫu có tính hiệu

ứng thiết kế chúng tôi nhân mẫu lên 1,5 lần Do đó, cỡ mẫu cần có là N=1.244

Cách chọn mẫu

Chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng

Kỹ thuật

Để xét nghiệm đạt giá trị tối đa, phết cần được bảo quản tốt và có sự hiện diện của tế bào từ vùng chuyển tiếp, nơi phát sinh của hầu hết ung thư cổ tử cung Nếu được, mẫu nên lấy ở nửa đầu chu kỳ, khi đó tác dụng của Estrogen làm hình ảnh tế bào rõ ràng hơn Với điều kiện hiện tại, que Ayre được chọn lựa

để lấy bệnh phẩm cổ ngoài và cổ trong

Người phụ nữ không được giao hợp, thụt rửa âm đạo, đặt thuốc hay dùng bôi trơn trong vòng 24 giờ trước đó, không đang hành kinh hay rong kinh rong huyết

Việc lấy mẫu nên tiến hành trước khi khám âm đạo hay làm xét nghiệm khác Điền đầy đủ các thông tin và mã số nghiên cứu vào phiếu xét nghiệm tế bào học

Lame: Tên, tuổi, mã số nghiên cứu, CN (cổ ngoài) hoặc CT (cổ trong)

Đặt mỏ vịt, bộc lộ rõ cổ tử cung

Một tay cầm 2 lame đã được kẹp dính vào nhau Đặt đầu ngắn của que Ayre tựa chắc lên cổ tử cung xoay một vòng 360 độ (hoặc hơn), phết mặt que (cùng bên với chiều xoay) lên mặt lame CN dài độ 2/3 dọc thân lame, trải mỏng, đều

và nhanh tay Sau đó, đặt đầu dài que vào kênh cổ tử cung, tựa vào thành kênh xoay một vòng 360 độ (hoặc hơn), phết tương tự lên lame CT Đặt ngay 2 lame vào dung dịch cồn 95 độ sao cho ngập hết phần lame có tế bào

Chú ý, nắp lọ dung dịch cồn luôn được đậy kín để cồn không bay hơi và cố định tế bào tốt

Thời gian từ lúc lấy mẫu cổ ngoài cho đến lúc cố định 2 lame không quá 1 phút vì để lâu ngoài không khí mẫu tế bào sẽ bị khô và biến dạng Cố định bệnh

phẩm trong cồn 95 độ ít nhất là 30 phút Bệnh phẩm được nhuộm theo phương pháp Papanicolaou và đọc theo hệ thống Bethesda

hân tích thống kê

Xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được nhập, mã hóa và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 11.5 và Stata 10

Phân tích số liệu

Sử dụng thống kê mô tả như tần số, tỷ lệ phần trăm để mô tả đặc tính mẫu và

tỷ lệ Pap bất thường

Sử dụng phương pháp phân tích đơn biến để phát hiện mối liên quan thô giữa các biến độc lập với phết tế bào cổ tử cung bất thường Kiểm định bằng phép kiểm chi bình phương hoặc Fisher chính xác Sau đó, chúng tôi sử dụng phương trình hồi quy đa biến để loại bỏ tác động của các yếu tố gây nhiễu, nhằm xác định mối liên quan thật sự với phết tế bào cổ tử cung bất thường Kết quả các phép kiểm định với giá trị p<0,05 được xem là có ý nghĩa về mặt thống kê

Trị số PR (Prevalence Ratio) và khoảng tin cậy 95% được dùng đo lường các mối liên quan

Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng bảng phân phối và biểu đồ minh họa

K Ả Ứ

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại 16 Trạm Y tế xã- thị trấn trong huyện Bình Chánh, thời gian từ tháng 8/2008 đến hết tháng 12/2008 Chúng tôi chọn vào mẫu 1.244 đối tượng nghiên cứu, tuổi từ 18 đến 60 Tất cả phụ nữ được chọn đều đến tham gia nghiên cứu qua 2 đợt khám tại Trạm Như vậy, có 1.244 phụ nữ đã được phỏng vấn, khám phụ khoa và làm phết tế bào cổ tử cung Kết quả nghiên cứu được trình bày như sau:

ỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường

Biểu đồ1: Biểu đồ phân nhóm kết quả phết tế bào cổ tử cung

Nhận xét: Mẫu nghiên cứu có 19 trường hợp phết tế bào cổ tử cung bất

thường, chiếm tỷ lệ 1,53%, bao gồm 9 trường hợp ASC-US, 1 trường hợp AGUS, 4 trường hợp LSIL, 1 trường hợp HSIL và 4 trường hợp ung thư tế bào gai

ối liên quan giữa các đặc điểm nghiên cứu và kết quả smear bất thường (PAP +)

Bảng 1: Bảng phân tích đơn biến

Nhóm tuổi

18-25

26-35

36-45

46-60

TĐ học vấn

Mù chữ, cấp 1

Cấp 2

Cấp 3

Hôn nhân

Sống với

chồng

Ly dị/ l thân/

góa

Tuổi qhtd lần

đầu

<18

18-30

>30

Kinh nguyệt

Còn kinh

Mãn kinh

Số lần sanh

2 lần

>2 lần

Tt ctc hiện tại

Trơn láng

Có tổn thương

3 (2,34)

3 (0,81)

5 (1,25)

8 (2,32)

10 (1,8)

8 (1,6)

1 (0,5)

16(1,41)

3 (2,83)

6 (3,35) 12(1,24)

1 (1,02)

11(1,06)

8 (3,92)

8 (1,01) 11(2,45)

5 (0,66) 14(2,85)

1 0,34 0,53 0,98

1 0,93 0,29

1 2,01

1

0,37

0,30

1

3,70

1

2,43

1

4,27

0,07-1,68 0,12-2,20 0,26-3,67

0,36-2,37 0,03-2,35

0,59-6,79

0,14-0,97

0,03-2,49

1,51-9,10

1,01-5,80

1,55-11,8

0,18 0,38 0,98

0,87 0,25

0,21*

0,044

0,26

0,007*

0,046

0,002

*Phép kiểm chính xác Fisher

Nhận xét:Khi tiến hành phân tích đơn biến, có 4 yếu tố liên quan có ý nghĩa

thống kê với phết tế bào cổ tử cung bất thường với p < 0,05

Sau đây, chúng tôi sẽ tiến hành phân tích đa biến Chúng tôi đưa vào phương trình hồi quy đa biến 4 biến số có giá trị p <0,05 (bao gồm: tuổi quan hệ tình dục lần đầu, kinh nguyệt, số lần sanh, tình trạng cổ tử cung) và kết quả Pap smear

Bảng2: Bảng phân tích hồi quy đa biến

Tuổi

QHTD lần

đầu

Kinh

nguyệt

Tt ctc hiện

tại

Nhận xét: Sau khi tiến hành phân tích hồi quy đa biến, chúng tôi nhận thấy:

- Tuổi quan hệ tình dục lần đầu và số lần sanh không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với phết tế bào cổ tử cung bất thường, các giá trị p đều > 0,05

- Nhóm phụ nữ mãn kinh có tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường cao gấp 3,65 lần so với nhóm còn kinh (tương tự 3,70 trong phân tích đơn biến) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vớip=0,012; PR=3,65; khoảng tin cậy 95% là 1,33-10,01

- Nhóm phụ nữ có tổn thương cổ tử cung có tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường cao gấp 4,95 lần so với người cổ tử cung trơn láng (trong phân tích đơn

biến là 4,27) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,002; PR=4,95; khoảng tin cậy 95% là 1,79-13,70

Vậy qua phân tích hồi quy đa biến còn lại 2 yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với phết tế bào cổ tử cung bất thường trong nghiên cứu của chúng tôi

là tình trạng mãn kinh và cổ tử cung có tổn thương

Ậ

Huyện ngoại thành Bình Chánh là cửa ngõ phía Tây Nam thành phố Hồ Chí Minh đi về các tỉnh đồng bằng sông Cửu Long Đây là huyện có diện tích lớn nhất nhì thành phố, bao gồm 15 xã và 1 thị trấn

Tại đây, hàng tháng Khoa Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản Huyện đều có kế hoạch đi khám phụ khoa định kỳ miễn phí cho chị em phụ nữ, nhưng chưa thể làm phết tế bào cổ tử cung định kỳ cho chị em vì không có nguồn kinh phí hỗ trợ Chúng tôi tiến hành nghiên cứu cắt ngang phụ nữ 18-60 tuổi đã có gia đình hầu xác định tỷ lệ tế bào cổ tử cung bất thường và các yếu tố liên quan ở các đối tượng này Qua đó, chúng tôi sẽ cùng ngành Y tế và Chính quyền địa phương lên kế hoạch cho việc vận động chị em phụ nữ đã có quan hệ tình dục đi khám phụ khoa và làm phết tế bào cổ tử cung định kỳ bằng ý thức của chính mình, ngay cả khi không được miễn phí Có như vậy mới góp phần nâng cao sức khỏe sinh sản cho phụ nữ nông thôn vốn đã có nhiều chênh lệch với phụ nữ thành thị Nghiên cứu của chúng tôi nhận được hỗ trợ nhiệt tình của Bệnh Viện Bình Chánh, Khoa Sản Bệnh Viện Bình Chánh, Khoa Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản Huyện Bình Chánh, Ủy Ban Dân Số Huyện, cán bộ y tế các xã cùng đội ngũ cộng tác viên nhiệt tình, năng nổ Ghi nhận có 100% phụ nữ tham gia vào nghiên cứu Chúng tôi không thể hoàn thành nghiên cứu nếu không được sự giúp đỡ quí báu này

àn luận về tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường

Hiện nay, việc phết tế bào cổ tử cung bằng que Ayre rồi nhuộm theo phương pháp Papanicolaou và phân loại theo hệ thống Bethesda vẫn là một xét nghiệm đáng tin cậy để tầm soát ung thư cổ tử cung tại nước ta Tầm soát ung thư cổ tử cung không phải là vấn đề mới nhưng hiện nay vẫn là vấn đề thời sự

Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau 2 đợt khám, số liệu thu thập được là 1.244 mẫu Pap

Mẫu nghiên cứu có tất cả 19 phết tế bào cổ tử cung bất thường, chiếm tỷ lệ 1,53% Trong đó nhiều nhất là ASC-US có 9 trường hợp, có 1trường hợp AGUS, 4 trường hợp LSIL, 1 trường hợp HSIL và 4 trường hợp ung thư tế bào gai Tuổi trung bình của nhóm phụ nữ có Pap bất thường là 41,3 Người nhỏ nhất là 24 tuổi, lớn nhất là 60 tuổi Cả 4 phụ nữ bị ung thư tế bào gai có tuổi từ 50- 60

Bảng3: So sánh tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường qua một số nghiên cứu

trong nước:

Ng C.Hùng(16)

H Văn Nhàn (10)

P.T N Xuân (18)

P Hồng Vân (17)

L.T.Kim Tuyến

2000 2001 2005 2007 2008

TP HCM B.Đăng T.Thừa H.Thành B.Chánh

10.112 625 625 1.126 1.244

1,21 2,24 1,44 6,04 1,53 Tất cả các nghiên cứu trên đều sử dụng que Ayre làm phết tế bào cổ tử cung, lấy bệnh phẩm cổ ngoài và cổ trong, nhuộm theo phương pháp Papanicolaou

Tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường trong nghiên cứu chúng tôi (1,53%) tương tự tác giả Phạm Thị Ngọc Xuân (1,44%) Có lẽ vì cùng là vùng nông thôn lại gần gũi nhau về địa bàn, điều kiện sống, phong tục tập quán nên 2 tỷ lệ này cũng gần giống nhau

Tỷ lệ của chúng tôi (1,53%) cao hơn của tác giả Nguyễn Chấn Hùng (1,22%),