Nghiên cứu điều chỉnh loạn thị giác mạc dựa theo vị trí đường rạch trong phẫu thuật phaco

Đặt vấn đề Trong những năm gần đây phẫu thuật thủy tinh thể (TTT) đã có những tiến bộ đáng kể, sự ra đời và phát triển kỹ thuật phaco đã mang lại sự phát triển cao của phẫu thuật, đem lại sự hài lòng cho bệnh nhân. Một trong những trở ngại lớn mà các nhà nhãn khoa trên thế giới cũng như Việt Nam gặp phải, đó là vấn đề loạn thị giác mạc (GM) sau phẫu thuật TTT, là nguyên nhân quan trọng làm hạn chế tăng thị lực của bệnh nhân. Để hạn chế hiện tượng này, các tác giả đã có nhiều nghiên cứu về yếu tố đường rạch, về cơ chế loạn thị sau phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến loạn thị GM và đề xuất các biện pháp nhằm làm hạn chế độ loạn thị sau phẫu thuật [ 2],[5],[36]. Trên thế giới, năm 1998, Huang FC, Tseng SH [ 32] đã nghiên cứu và so sánh loạn thị gây ra do phẫu thuật Phaco giữa đường rạch giác mạc (GM) phía thái dương không khâu với đường rạch củng mạc phía trên không khâu và rút ra kết luận thay đổi loạn thị là nhỏ và GM ổn định sớm hơn trong nhóm rạch củng mạc so với nhóm rạch GM. Năm 2002 Kohnen S, Neuber R, Kohnen T [ 42], khi nghiên cứu ảnh hưởng đường rạch hầm vùng rìa thái dương và phía mũi không khâu lên độ loạn thị GM sau mổ phaco đã kết luận loạn thị GM gây ra do đường rạch vùng rìa phía thái dương và phía mũi khác biệt có ý nghĩa thống kê. Các nghiên cứu thấy rằng: loạn thị sau phẫu thuật có liên quan nhiều yếu tố: loạn thị có trước mổ, vị trí, kích thước đường rạch, có khâu hay không khâu cũng như các yếu tố liền sẹo sau phẫu thuật và các yếu tố khác...Nhờ đó mà người ta đã đạt được những tiến bộ đáng kể trong phẫu thuật nhằm làm giảm loạn thị, mang lại chất lượng cao của phẫu thuật, và sự hài lòng của bệnh nhân.

Bộ giáo dục vμ đμo tạo bộ y tế

Trường đại học y hμ nội

Bộ giáo dục vμ đμo tạo bộ y tế

Trường đại học y hμ nội

Lời cảm ơn

Nhân dịp hoàn thành luận văn, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt -Trường Đại học Y Hà nội, Bệnh viện Mắt Trung ương, Sở Y tế, Bệnh viện Mắt Tỉnh Thái Nguyên, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tâp, nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và chân thành cảm ơn Phó giáo sư-Tiến sĩ Hoàng Thị Phúc và các thày cô trong hội đồng khoa học-Những người thầy gương mẫu, tận tụy trong công việc và nghiên cứu khoa học, tấm gương sáng để chúng tôi noi theo-học tập, đã đóng góp nhiều ý kiến quí báu trong quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Đỗ Như Hơn người thày

đã dày công dìu dắt tôi từ những bước đầu tiên khi thực hiện đề tài này Người thày đã dành trọn cho tôi tình thày trò, tình đồng nghiệp và giúp tôi trưởng thành Luận văn này được hoàn thành phần lớn cũng nhờ sự hướng dẫn, chỉ bảo tận tình của thày mà tôi không thể quên

Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Cung Hồng Sơn, người đã giúp đỡ tạo mọi

điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, đã chỉ bảo, đóng góp những

ý kiến quý báu, giúp tôi xây dựng và hoàn thành luận văn này

Xin cảm ơn bạn bè trong cuộc sống và trong công việc, mọi người luôn

động viên, trao đổi, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập

Tôi dành trọn tình yêu thương cho gia đình và luôn cố gắng học tập, làm việc

Cuối cùng xin chúc thày cô và các đại biểu Sức khỏe và Hạnh phúc

Hà nội, ngày 20 tháng 11 năm 2008

Nguyễn Mạnh Quỳnh

Mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Các đặc điểm cấu tạo và quang học của giác mạc .3

1.2 Khái niệm loạn thị, phương pháp xác định, phân loại, nguyên nhân gây ra loạn thị .5

1.2.1 Khái niệm loạn thị 5

1.2.2 Các phương pháp phát hiện loạn thị 5

1.2.3 Phân loại 8

1.2.4 Các nguyên nhân gây ra loạn thị 9

1.3 Nghiên cứu loạn thị Sau phẫu thuật phaco 9

1.3.1 Lịch sử loạn thị sau phẫu thuật phaco .9

1.3.2 Cơ chế loạn thị và các yếu tố ảnh hưởng đến loạn thị giác mạc do phẫu thuật phaco 10

1.3.3 Các biện pháp làm giảm độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật phaco 14

1.4 Phương pháp điều chỉnh loạn thị dựa theo vị trí đường rạch trong phẫu thuật phaco 18

1.4.1 Sơ lược lịch sử 18

1.4.2 Các nguyên tắc kỹ thuật – kết quả 20

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 25

2.2.3 Phương pháp tiến hành 28

2.2.4 Đánh giá kết quả .36

2.2.5 Xử lý số liệu .39

2.2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 40

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 41

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 41

3.1.1 Đặc điểm về giới 41

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 42

3.1.3 Đặc điểm mắt phẫu thuật 42

3.1.4 Đặc điểm về thị lực 43

3.1.5 Nhãn áp 46

3.2 Thay đổi loạn thị giác mạc trước và sau phẫu thuật 46

3.2.1 Sự thay đổi mức độ loạn thị giác mạc 46

3.2.2 Sự thay đổi kiểu loạn thị 54

3.2.3 Đánh giá chung 56

3.2.4 Biến chứng của phẫu thuật 58

3.3 Một số đặc điểm liên quan giữa kỹ thuật phẫu thuật với thay đổi khúc xạ giác mạc 60

3.3.1 Vị trí đường rạch 60

3.3.2 Kích thước và số lượng đường rạch phụ cạnh rìa GM .61

Chương 4: Bàn luận 62

4.1 Đặc điểm bệnh nhân 62

4.1.1 Đặc điểm về giới .62

4.1.2 Đặc điểm về tuổi 62

4.1.3 Đặc điểm về mắt phẫu thuật .62

4.1.4 Kết quả chức năng 62

4.2 Bàn luận về sự thay đổi loạn thị giác mạc trước và sau phẫu thuật 64

4.2.1 Bàn luận về độ loạn thị trước và sau phẫu thuật: 64

4.2.2 Bàn luận về thời gian ổn định loạn thị giác mạc 71

4.2.3 Bàn luận về liên quan giữa độ loạn thị do phẫu thuật với vị trí đường rạch: 72

4.2.4 Bàn luận về thay đổi kiểu loạn thị trước và sau phẫu thuật 75

4.2.5 Các yếu tố khác 76

4.3 Nhận xét một số đặc điểm liên quan giữa kỹ thuật phẫu thuật với thay đổi loạn thị 80

Kết luận 83

Hướng nghiên cứu tiếp 85 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

Danh môc ch÷ viÕt t¾t

danh mục bảng

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 42

Bảng 3.2 Tình trạng thị lực trước phẫu thuật 43

Bảng 3.3 Tình trạng thị lực sau phẫu thuật của nhóm loạn thị thuận 43

Bảng 3.4 Tình trạng thị lực sau phẫu thuật của nhóm loạn thị nghịch 44

Bảng 3.5 Tình trạng thị lực sau phẫu thuật của nhóm loạn thị chéo 45

Bảng 3.6: Nhãn áp trước và sau phẫu thuật 46

Bảng 3.7 Mức độ loạn thị trước phẫu thuật 47

Bảng 3.8 Mức độ loạn thị trước phẫu thuật theo kiểu loạn thị 47

Bảng 3.9 Phân loại mức độ loạn thị sau phẫu thuật 48

Bảng 3.10 Loạn thị giác mạc trước và sau phẫu thuậtcủa nhóm loạn thị thuận 49

Bảng 3.11 Loạn thị giác mạc trước và sau phẫu thuật của nhóm loạn thị nghịch 49

Bảng 3.12 Loạn thị giác mạc trước và sau phẫu thuật của nhóm loạn thị chéo 50

Bảng 3.13 Thay đổi độ loạn thị giác mạc trung bình trước và sau PT của các nhóm .51 Bảng 3.14 SIA của nhóm loạn thị thuận 52

Bảng 3.15 SIA của nhóm loạn thị nghịch 52

Bảng 3.16 SIA của nhóm loạn thị chéo .53

Bảng 3.17 Kiểu loạn thị giác mạc trước và sau phẫu thuậtcủa các nhóm loạn thị 54 Bảng 3.18 Sự thay đổi của kiểu loạn thị thuận trước PT .55

Bảng 3.19 Sự thay đổi của kiểu loạn thị nghịch trước PT 55

Bảng 3.20 Sự thay đổi của kiểu loạn thị chéo trước PT 56

Bảng 3.21 Kết quả phẫu thuật theo các mức độ 56

Bảng 3.22 Hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật 57

Bảng 3.23 Các biến chứng của phẫu thuật 58

Bảng 4.1 Thời gian ổn định loạn thị theo một số tác giả 72

Bảng 4.2: So sánh kết quả hài lòng của bệnh nhân 77

Bảng 4.3 Cảm nhận của bệnh nhân sau phẫu thuật 79

danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 41

Biểu đồ 3.2 Phân bố mắt phẫu thuật 42

Biểu đồ 4.1 Phân bố mức độ loạn thị trước mổ 65

Biểu đồ 4.2 Phân bố mức độ loạn thị trung bình của nhóm loạn thị thuận 66

Biểu đồ 4.3 Phân bố mức độ loạn thị trung bình của nhóm loạn thị nghịch 67

Biểu đồ 4.4 Phân bố mức độ loạn thị trung bình của nhóm loạn thị chéo .68

Biểu đồ 4.5 Thay đổi độ loạn thị trung bình theo kiểu loạn thị 69

Biểu đồ 4.6 Liên quan giữa SIA với vị trí đường rạch 74

Sau phẫu thuật 3 tháng với 1 đường rạch phụ cận rìa vị trí 6 giờ

MP Loạn thuận giảm xuống 0,25 D , trục loạn thị ít thay đổi

Đặt vấn đề

Trong những năm gần đây phẫu thuật thủy tinh thể (TTT) đã có những tiến bộ đáng kể, sự ra đời và phát triển kỹ thuật phaco đã mang lại sự phát triển cao của phẫu thuật, đem lại sự hài lòng cho bệnh nhân

Một trong những trở ngại lớn mà các nhà nhãn khoa trên thế giới cũng như Việt Nam gặp phải, đó là vấn đề loạn thị giác mạc (GM) sau phẫu thuật TTT, là nguyên nhân quan trọng làm hạn chế tăng thị lực của bệnh nhân

Để hạn chế hiện tượng này, các tác giả đã có nhiều nghiên cứu về yếu tố

đường rạch, về cơ chế loạn thị sau phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến loạn thị GM và đề xuất các biện pháp nhằm làm hạn chế độ loạn thị sau phẫu thuật [2],[5],[36]

Trên thế giới, năm 1998, Huang FC, Tseng SH [32] đã nghiên cứu và

so sánh loạn thị gây ra do phẫu thuật Phaco giữa đường rạch giác mạc (GM) phía thái dương không khâu với đường rạch củng mạc phía trên không khâu

và rút ra kết luận thay đổi loạn thị là nhỏ và GM ổn định sớm hơn trong nhóm rạch củng mạc so với nhóm rạch GM Năm 2002 Kohnen S, Neuber

R, Kohnen T [42], khi nghiên cứu ảnh hưởng đường rạch hầm vùng rìa thái dương và phía mũi không khâu lên độ loạn thị GM sau mổ phaco đã kết luận loạn thị GM gây ra do đường rạch vùng rìa phía thái dương và phía mũi khác biệt có ý nghĩa thống kê

Các nghiên cứu thấy rằng: loạn thị sau phẫu thuật có liên quan nhiều yếu tố: loạn thị có trước mổ, vị trí, kích thước đường rạch, có khâu hay không khâu cũng như các yếu tố liền sẹo sau phẫu thuật và các yếu tố khác Nhờ đó mà người ta đã đạt được những tiến bộ đáng kể trong phẫu thuật nhằm làm giảm loạn thị, mang lại chất lượng cao của phẫu thuật, và sự hài lòng của bệnh nhân

ở Việt Nam, loạn thị gây ra do phẫu thuật, là một vấn đề thời sự thu hút sự quan tâm của tất cả các phẫu thuật viên Đã có một số nghiên cứu về vấn đề này: Vũ Quốc Lương (1992) [7] áp dụng kỹ thuật mổ với các đường rạch, kỹ thuật khâu khác nhau để hạn chế độ loạn thị sau phẫu thuật Tạ Tiểu Hoa (2002) [4] dùng kỹ thuật điều chỉnh độ loạn thị GM trên bàn mổ bằng trụ Maloney để kiểm soát độ loạn thị xảy ra sau phẫu thuật Hà Trung Kiên (2006) [5] nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ GM sau phẫu thuật phaco theo các đường rạch khác nhau và đưa ra nhận xét độ loạn thị sau phẫu thuật thay

đổi tuỳ vào vị trí đặt đường rạch Nhìn chung các tác giả đã cố gắng áp dụng các kỹ thuật với mục đích làm giảm độ loạn thị xảy ra sau phẫu thuật

Sự thay đổi khúc xạ GM sau phẫu thuật Phaco, là sự kết hợp giữa hai yếu tố, đó là loạn thị có từ trước phẫu thuật và loạn thị xảy ra sau phẫu thuật,

mà chủ yếu do đường rạch của phẫu thuật Nghiên cứu sử dụng đường rạch

GM trong phẫu thuật phaco để điều chỉnh loạn thị GM là một ý tưởng hay, tuy nhiên cho đến nay chúng ta chưa có nghiên cứu nào

Để nâng cao thị lực cho bệnh nhân sau phẫu thuật phaco, không những làm giảm loạn thị hậu phẫu mà còn sửa được tật loạn thị đều có sẵn trước

mổ, chúng tôi chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu điều chỉnh loạn thị giác mạc dựa theo vị trí đường rạch trong phẫu thuật phaco" nhằm hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu sự thay đổi loạn thị giác mạc trong phẫu thuật phaco dựa theo vị trí đường rạch

2 Nhận xét một số đặc điểm liên quan giữa kỹ thuật phẫu thuật với thay đổi loạn thị

Chương 1 Tổng quan

1.1 Các đặc điểm cấu tạo vμ quang học của Giác Mạc

Giác mạc chiếm 1/5 trước vỏ ngoài cùng của nhãn cầu GM có hình chỏm cầu, trong suốt, nhẵn bóng, không có mạch máu và phong phú về thần kinh chức năng của GM là khúc xạ ánh sáng và cửa sổ bảo vệ ánh sáng xuyên qua màng trong suốt này để tới võng mạc

Vùng ngoại vi

Giác mạc có bán kính độ cong của mặt trước là 7,8mm theo chiều ngang và 7,7mm theo chiều dọc Mặt sau có bán kính độ cong trung bình là 6,7mm [1] Theo Ngô Như Hoà [3] thì độ cong GM trung bình ở người Việt Nam là 7,71mm Do mặt sau có bán kính cong hơn nên GM ở trung tâm mỏng hơn vùng ngoại vi

Độ dầy giác mạc tăng theo tuổi ở người dưới 25 tuổi, độ dày giác mạc ở trung tâm là 0,56 mm, nó tăng lên chậm và đạt tới 0,57 mm ở những người trên 65 tuổi Độ dày giác mạc tăng dần từ trung tâm ra ngoại vi Độ dầy giác mạc ở vùng rìa là 0,7 mm (Hình 1.2) [9] Độ dày giác mạc tăng cao nhất sau khi mắt nhắm một thời gian (chẳng hạn sau giấc ngủ) do thiếu oxy

Độ dày giác mạc hơi giảm khi mắt mở ra và giác mạc bị mất nước do tác dụng của không khí [38]

Hình 1.2: Độ dày giác mạc

Theo mô hình mắt của Gullstrand [1] thì mặt trước GM có công suất là +49D, mặt sau công suất phân kỳ là - 6D Như vậy công suất hội tụ chung của GM là +43D, chiếm 2/3 tổng công suất hội tụ của mắt Do công suất hội

tụ GM quá lớn nên bất kỳ một sự biến đổi nhỏ nào về cấu trúc hay độ cong

GM cũng tác động nhiều đến độ hội tụ của mắt Bán kính cong GM thay đổi 1mm sẽ làm thay đổi độ hội tụ ± 6D [9] Ngày nay với sự ra đời của máy chụp bản đồ GM có thể phát hiện được sự thay đổi từ ± 0,25D [1]

1.2 Khái niệm loạn thị, phương pháp xác định, phân loại, nguyên nhân gây ra loạn thị

1.2.1 Khái niệm loạn thị

- Mắt loạn thị là mắt không nhìn thấy rõ ở bất kỳ khoảng cách nào bởi vì ở những mắt này ảnh của một điểm không phải là 1 điểm mà là 2 đường tiêu Điều này xảy ra do bán kính độ cong của GM (hay của TTT) thay đổi theo các kinh tuyến

Đường tiêu trước là kinh tuyến có độ khúc xạ mạnh hơn và đường trên sau là của kinh tuyến có độ khúc xạ yếu hơn Hai đường trên này vuông góc với nhau và chúng không cùng nằm trên 1 mặt phẳng Các phương pháp

điều chỉnh loạn thị đều nhằm mục đích đưa 2 đường tiêu này hợp chung với nhau trong cùng một mặt phẳng

- Kính trục chéo Jarkson:

Kính trục Jackson cấu tạo gồm 2 kính trụ cùng công suất nhưng trái dấu và trục vuông góc với nhau được gắn trên một cán nghiêng 450 so với 2 trục chính Khi xoay nửa vòng cán kính trụ Jackson thì trục trụ (+ ) thay vào chỗ trục ( – ) và ngược lại Trục dương được đánh 2 dấu + hoặc 2 chấm trắng Trục âm được đánh 2 dấu - hoặc 2 dấu đỏ Công suất kính thường có các loại ± 0,25D, ± 0,5D, ± 1,0D

Kính trục Jackson cho phép tính chỉnh trục và công suất của kính trụ trong khi thử kính

1.2.2.2 Phương pháp khách quan

* Soi bóng đồng tử: là phương pháp đo khúc xạ khách quan, cho phép

đánh giá khúc xạ của toàn bộ quang hệ của mắt

- Soi bóng đồng tử có thể thực hiện ở mắt đã dùng thuốc liệt điều tiết (đối với trẻ em) hoặc không cần liệt điều tiết (đối với người lớn) vì khi

đồng tử giãn hay xuất hiện hiện tượng quang sai làm kết quả khó chính xác [11]

* Đĩa placido: trên đĩa gồm nhiều vòng sáng đồng tâm Một thấu

kính lồi được gắn ở trung tâm của đĩa Quan sát qua lỗ trung tâm của đĩa sẽ thấy ảnh được tạo ra bởi sự phản xạ ánh sáng lên mặt trước GM, ảnh phản chiếu có thể được phân tích để đánh giá định tính độ cong GM và những bất thường của mặt GM [1]

* Giác mạc kế:

Nguyên lý của máy là đo bán kính độ cong GM trung tâm và dùng các phép tính xấp xỉ để chuyển bán kính độ cong thành công suất khúc xạ của GM

- Giác mạc kế Javal Schiotz: sử dụng một hệ thống thấu kính và một lăng kính để nhân đôi hình ảnh, kích thước vật thay đổi để đạt được một kích thước ảnh chuẩn Máy này có thể đo công suất GM, trục và độ loạn thị của mặt trước GM nhưng không biết được cụ thể loạn thị theo kiểu nào [11],[14]

* Khúc xạ kế tự động: các khúc xạ kế tự động đo khúc xạ theo từng

kinh tuyến rồi tự động truyền ra điểm trung hoà khúc xạ Máy sử dụng tia hồng ngoại nên bệnh nhân không bị chói mắt, giảm điều tiết, nhưng bản thân máy cũng gây ra độ viễn thị sai lệch +0,75D đến +1,5D [14] Tuy nhiên máy khúc xạ kế tự động cho phép làm rất nhanh và tiện lợi, cho biết trục loạn thị tương đối chính xác [19]

* Chụp bản đồ GM:

Giác mạc kế chỉ đo độ cong của 3mm trung tâm GM Độ cong này không đại diện cho toàn bộ mặt GM, vì độ cong GM dẹt dần từ đỉnh tới vùng rìa GM Một "bản đồ" độ cong GM rất có ích cho việc lắp đặt kính tiếp xúc cũng như trong các phẫu thuật khúc xạ GM [1]

Máy chụp bản đồ OPD sử dụng hình tiêu gồm 20 vòng đồng tâm Placido Bờ của mỗi 20 vòng này được khảo sát chi tiết với khoảng 8000

điểm Các điểm này được 2 camera ghi hình lại rồi phân tích, tính toán để xác định độ cong của từng điểm, sau đó dữ liệu được mã hoá để cho ra hình

ảnh 3 chiều của GM

Máy tính còn tính giá trị SIM K (Sinulated keratometry) cho biết công suất và vị trí của các kinh tuyến cong nhất gọi là SIM K1 và kinh tuyến dẹt nhất (thường vuông góc với kinh tuyến trên) gọi là SIM K2

Người ta dùng thang mã hoá để biểu diễn độ cong GM với độ cong càng cao thì màu càng "nóng"

Màu xanh nhạt, xanh đậm: chỉ những vùng có độ công ít

Màu xanh lục: chỉ những vùng có độ cong trung bình

Màu vàng, cam, đỏ: chỉ những vùng có độ cong nhiều

Trong thang màu được chuẩn hoá, mỗi màu sẽ thay thế cho một khoảng cách từ +28 đến + 65,5D

1.2.3 Phân loại

1.2.3.1 Loạn thị đều:

- Nếu các kinh tuyến chính của loạn thị có hướng không đổi ở mọi

điểm qua đồng tử, và nếu mức độ loạn thị bằng nhau ở mỗi điểm thì tình trạng khúc xạ này được gọi là loạn thị đều loạn thị đều có thể điều chỉnh

được bằng kính trụ [1]

- Dựa vào sự tương quan công suất khúc xạ của các kinh tuyến chính

GM người ta phân ra một số kiểu loạn thị

+ Loạn thị thuận: khi kinh tuyến có lực khúc xạ mạnh hơn là kinh tuyến đứng và kinh tuyến ngang có lực khúc xạ yếu hơn

+ Loạn thị nghịch: khi kinh tuyến có lực khúc xạ mạnh hơn là kinh tuyến ngang [12]

1.2.3.2 Loạn thị không đều

Nếu hướng của các kinh tuyến chính của loạn thị thay đổi giữa các

điểm qua đồng tử, hoặc nếu mức độ loạn thị thay đổi từ điểm này sang điểm khác thì tình trạng này được gọi là loạn thị không đều Mặc dù các kinh tuyến chính đều vuông góc với nhau ở mỗi điểm, nhưng khi soi bóng đồng

tử hoặc đo khúc xạ GM thì có thể thấy các kinh tuyến chính của GM dường như không vuông góc với nhau Kính trụ ít tác dụng cải thiện trong những trường hợp này, mặc dù kính tiếp xúc cũng có thể có ích

1.2.4 Các nguyên nhân gây ra loạn thị

- Loạn thị có thể xảy ra tự nhiên (bẩm sinh) hay thứ phát sau chấn thương hoặc phẫu thuật… loạn thị GM thường gặp hơn loạn thị TTT

- Do mặt trước GM: khi các kinh tuyến không có cùng một bán kính

độ cong như nhau, nó thay đổi tuỳ theo kinh tuyến Loạn thị sinh lý thường gặp ở trẻ em khi độ loạn thị < 0,5D và độ loạn thị này thường được bù trừ bằng độ loạn thị ngược của TTT

- Do mặt sau GM: bề mặt sau GM cũng có độ cong không đều nhau, thay đổi tuỳ theo người và độ tuổi Tuổi càng lớn thì thị lực bị ảnh hưởng loạn thị mặt sau GM càng cao và cần phải được điều chỉnh

1.3 nghiên cứu loạn thị Sau phẫu thuật phaco

1.3.1 Lịch sử loạn thị sau phẫu thuật phaco

Năm 1962 bác sĩ Charler kelman đã nghiên cứu phương pháp tán nhuyễn TTT bằng sóng siêu âm (gọi tắt là phaco), nhưng mãi đến năm 1967 mới được áp dụng trên người Năm 1984 Gimbel và Neuhann đã đưa kỹ thuật xé bao trước TTT theo hình tròn liên tục Với các tiến bộ khác về phaco, chất nhầy, TTT nhân tạo (TTT NT) mềm, đường rạch GM có độ dài nhỏ từ 2,7 - 2,8mm, phương pháp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm dần dần thay thế kỹ thuật mổ ngoài bao Phương pháp phaco với ưu điểm đường rạch nhỏ, đặt TTT NT gấp lại được, thời gian mổ ngắn, giảm thiểu các biến chứng [10], [15], [18],[19], [42], [53],[65] Tuy nhiên, các phương pháp phẫu thuật TTT dù với kích thước đường rạch lớn hay nhỏ đều gây ra những biến đổi loạn thị trên GM ngoài ý muốn Tác động của kỹ thuật mổ gây ra những thay đổi loạn thị trên GM gọi là độ loạn thị gây ra do phẫu thuật [36], [62]

Bằng phương pháp phaco với các vị trí đường rạch khác nhau nhưng

có cùng kích thước rộng 2,8mm, Hoàng Thị Minh Châu và Hà Trung Kiên [5] đã theo dõi sự thay đổi khúc xạ GM theo các mốc thời gian và nhận thấy với sự can thiệp của đường rạch vào củng mạc hay GM đều gây ra một loạn thị cho phẫu thuật và độ loạn thị thay đổi theo vị trí đường rạch Từ sự kết hợp giữa kỹ thuật mổ phaco với điều chỉnh loạn thị với những ưu điểm của phương pháp phẫu thuật lấy TTT bằng siêu âm đã mở ra cho các nhà nhãn khoa một hướng mới đó là can thiệp loạn thị có trước mổ của bệnh nhân với sự điều chỉnh đường rạch, không những giải phóng được mù loà

mà còn mang lại thị lực tốt nhất cũng như sự hài lòng tốt nhất của bệnh nhân

1.3.2 Cơ chế loạn thị và các yếu tố ảnh hưởng đến loạn thị giác mạc do phẫu thuật phaco

Phẫu thuật lấy TTT dù được tiến hành theo phương pháp nào cũng làm mất tính ổn định của GM và gây ra loạn thị

Có rất nhiều yếu tố khác nhau ảnh hưởng tới tính chất và mức độ loạn thị nhưng đều thông qua 2 cơ chế là sự khép kín và há miệng của đường [41], [62]

1.3.2.1 Sự khép kín đường rạch

Với kỹ thuật mổ lấy TTT ngoài bao, khi mép vết thương bị ép (do khâu chặt hoặc do phù nề tổ chức) sẽ làm phẳng tổ chức GM ở vị trí chỉ đi qua, khi đó sẽ làm giảm bán kính độ cong GM ở kinh tuyến này, ở kinh tuyến vuông góc có hiện tượng ngược lại xảy ra, tức là bán kính độ cong và

đường kính GM tăng lên nhưng ở mức độ ít hơn Như vậy loạn thị được tạo

ra giữa hai hiện tượng trên là loạn thị thuận nếu đường rạch ở phía trên Tuy nhiên với kỹ thuật phaco hiện đại với đường rạch < 4mm không cần khâu thì

theo một số tác giả [30], [42], [53], [65] độ cong GM thay đổi không đáng

kể

1.3.2.2 Sự há miệng của đường rạch

Sự há miệng của đường rạch trong phẫu thuật TTT tác động gây loạn thị theo cơ chế ngược lại so với khép kín đường rạch Cụ thể khi mép vết thương há miệng sẽ làm cho bán kính cong GM tại vị trí rạch tăng lên, ở kinh tuyến song song với đường rạch có hiện tượng ngược lại xảy ra Tổng hai hiện tượng trên sẽ gây loạn thị ngược nếu đường rạch ở phía trên

Nhờ máy chụp bản đồ GM, người ta đã chứng minh được rằng loạn thị do vết thương có từ ngay ngày đầu sau phẫu thuật và giảm dần theo thời gian [52]

1.3.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến loạn thị GM gây ra do phẫu thuật phaco

Các phương pháp phẫu thuật TTT dù với kích thước đường rạch lớn hay nhỏ đều gây ra những biến đổi loạn thị trên GM ngoài ý muốn Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến loạn thị GM gây ra do phẫu thuật Những thay

đổi của loạn thị trên GM gây ra bởi kỹ thuật mổ gọi là độ loạn thị gây ra do phẫu thuật [36], [62]

Với kỹ thuật mổ lấy ngoài TTT ngoài bao, người ta thấy rằng hình dạng đường rạch và việc dùng các kỹ thuật khâu khác nhau, những loại chỉ khâu khác nhau đều ảnh hưởng đến loạn thị ở hậu phẫu sớm còn loạn thị gây

ra do phẫu thuật cuối cùng cũng chủ yếu bị ảnh hưởng bởi kích thước đường

mổ và vị trí đường mổ [56], [66]

Khi kỹ thuật phaco phát triển cùng với TTT mềm gấp được cho phép tạo đường mổ nhỏ hơn, không cần khâu vết thương thì loạn thị do phẫu thuật xảy ra ít hơn và ổn định nhanh hơn [27], [30], [31], [46], [65], [67]

™ ảnh hưởng đường rạch

Trong quá trình lấy TTT việc tạo đường rạch để đưa TTT đục ra ngoài

là yếu tố ảnh hưởng lớn nhất tới sự ổn định của nhãn cầu và tình trạng loạn thị GM gây ra do phẫu thuật Vị trí, độ dài và hình dạng đường rạch là những đặc tính rất quan trọng ảnh hưởng tới mức độ gây loạn thị GM của

đường rạch

* Vị trí đường rạch

Trong phẫu thuật phaco, thường được chia làm ba loại [19]:

- Đường rạch trực tiếp GM trong suốt: đường rạch được thực hiện trên

GM, phía trước các cung mạch tận của vùng rìa

- Đường rạch vùng rìa: từ quai mạch đầu tiên của vùng rìa tới ranh giới giữa củng mạc và GM

- Đường rạch củng mạc: được bắt đầu trên củng mạc xa rìa và mở vào tiền phòng ở vùng rìa hoặc GM

Vì có sự khác nhau về độ cứng giữa củng mạc và GM và vị trí của

đường rạch so với vùng trung tâm GM, nên theo Kock P.S [41] đường rạch càng xa trung tâm GM về phía củng mạc thì càng có xu hướng ít gây loạn thị, đường rạch càng gần về phía trung tâm GM thì càng có xu hướng ép vết thương khi làm kín vết thương và gây loạn thị

* Độ dài đường rạch

Theo Messiam C [53] khi nghiên cứu 622 mắt được chia vào 5 nhóm với các kích thước đường rạch khác nhau đã nhận thấy rằng đường rạch càng dài càng gây loạn thị nhiều hơn so với đường rạch ngắn Như vậy rút ngắn chiều dài đường rạch là một biện pháp quan trọng nhằm làm giảm loạn thị

GM gây ra do phẫu thuật [7] [18]

* Hình dạng đường rạch

Có rất nhiều loại hình dạng khác nhau của đường rạch được sử dụng trong phẫu thuật lấy TTT Hình dạng của đường rạch ảnh hưởng gián tiếp

đến loạn thị GM thông qua tác động của nhãn áp lên đường rạch

Trong phẫu thuật phaco ngày nay các phẫu thuật viên có xu hướng rạch đường hầm, như thế sẽ tạo ra một van làm cho áp lực dãn đều ra và có xu hướng ép hai mép mổ lại, làm giảm đáng kể độ loạn thị [19], [41], [42], [53]

™ ảnh hưởng của quá trình liền sẹo

Có rất nhiều yếu tố khác nhau ảnh hưởng đến quá trình liền sẹo và có thể gây loạn thị

- Tuổi: tuổi càng cao thì quá trình liền vết thương càng kéo dài

- áp lực nội nhãn tăng làm hở hai mép đường rạch

- Cầm máu: đốt cầm máu quá nhiều gây hoại tử tổ chức sẽ khó liền vết thương

- Dùng corticoit kéo dài tại chỗ sẽ làm giảm quá trình làm sẹo, làm chậm quá trình liền vết thương

- Các bệnh toàn thân như đái tháo đường, bệnh hệ thống tạo keo… sẽ

có nuôi dưỡng làm chậm quá trình làm sẹo

- Vị trí của TTT nhân tạo: khi TTT nhân tạo bị nghiêng một góc 150

so với bình diện mống mắt (do xơ, Fibrin co kéo…) thì sẽ gây ra một loạn thị xấp xỉ bằng 1D [61]

- Quai của TTT NT đặt ở tiền phòng sẽ tỳ vào bờ sau của đường rạch làm há miệng vết thương gây ra loạn thị

1.3.3 Các biện pháp làm giảm độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật phaco

Trong suốt thập niên vừa qua, người ta đã tập trung nhiều nỗ lực vào việc nghiên cứu, để biết các đường rạch trong phẫu thuật điều trị thể thuỷ tinh bị đục có ảnh hưởng thế nào về mặt loạn thị Như đã được ghi nhận, bằng cách điều chỉnh các thông số của đường rạch như thay đổi vị trí, kích thước, và hình dáng của đường rạch phaco [47]

Ngày nay cải thiện tật khúc xạ của mắt tới mức tinh sảo, trong lúc thực hiện phẫu thuật phaco, đang trở thành một thách thức quan trọng nhất,

mà các phẫu thuật viên phaco phải đối mặt Bệnh nhân ngày càng chờ đợi nhiều để có được một kết quả thị lực không cần đeo kính tốt hơn, và việc thay đổi khúc xạ đã trở thành một trong những nguyên nhân tranh tụng hàng

đầu, nảy sinh sau phẫu thuật mổ thể thuỷ tinh bị đục Nhờ có các cải thiện mới về cả hai mặt ứng dụng công nghệ và kỹ thuật mổ, mà chúng ta đã

đạt được các kết quả khúc xạ cuối cùng, mà trước đây chưa thực hiện

được

1.3.3.1 Các biện pháp trước phẫu thuật

Các tác giả đều thừa nhận tầm quan trọng của việc đo khúc xạ GM trước phẫu thuật Các phẫu thuật viên cần biết rõ tình trạng khúc xạ GM trước phẫu thuật để so sánh với kết quả sau phẫu thuật Điều này cho phép phẫu thuật viên biết được những biến đổi loạn thị GM do phẫu thuật gây ra,

từ đó đánh giá được kỹ thuật mổ của mình

1.3.3.2 Các biện pháp trong phẫu thuật

- Vị trí đường rạch: Theo Vũ Quốc Lương [7] thì đường rạch được thực hiện xa rìa về phía củng mạc và cân đối qua kinh tuyến 12h sẽ gây loạn thị ít

- Độ dài đường rạch: đường rạch càng ngắn thì độ loạn thị càng ít

- Tạo các mép đường rạch hầm củng mạc hoặc GM đều đặn, làm thuận lợi cho sự áp lại chính xác của 2 mép vết thương [41]

- Nhiều biện pháp khác nhau có thể được ứng dụng, bắt đầu từ việc cải tiến đường rạch phaco, nhằm làm cho vùng có đường rạch này dẹt đi được một phần nào[40] Tuy nhiên, kỹ thuật này lại có các thách thức đòi hỏi phải tính toán phức tạp, cho nên nó đã bị thay thế bởi các biện pháp khác Mục

đích của điều trị loạn thị trong phẫu thuật làm sao duy trì được dạng hình cầu trước phẫu thuật của giác mạc, làm giảm mức độ của tật loạn thị có sẵn trước phẫu thuật, hoặc làm giảm tật loạn thị nặng trước phẫu thuật và có xu hướng dịch chuyển kinh tuyến của tật này sang kinh tuyến có lợi cho thị lực của bệnh nhân Kết quả được xét đến đó là sự điều chỉnh loạn thị của GM sau khi đã can thiệp đường rạch vào GM có kinh tuyến khúc xạ lớn nhất Để tính toán loạn thị gây ra do phẫu thuật đã có nhiều phương pháp được đưa ra như [36]:

* Phương pháp phân tích vectơ:

Giác mạc có hai kinh tuyến chính vuông góc với nhau và có công suất

trung bình là 43D Khi hai kinh tuyến chính có công suất bằng nhau thì GM

không có loạn thị, khi công suất hai kinh tuyến chính không bằng nhau thì

GM sẽ có loạn thị ở phương pháp này người ta dựa trên cơ sở đã biết giá trị

của hai kính trụ chéo nhau để tính ra giá trị của kính trụ còn lại Cả 3 kính

trụ được biểu diễn bằng 3 vectơ trên một đồ thị với mỗi độ dài mỗi vectơ là

độ loạn thị của kính trụ tương ứng, còn góc của vectơ hợp với trục hoành

đem chia đôi sẽ là số đo của trục loạn thị tương ứng

- Nối đỉnh K1 – K2 ta có độ dài của vectơ K3là 1,5 đơn vị

- Kẻ một đường thẳng đi qua giao điểm của K1 - K3 song song với trục

hoành Góc tạo bởi đường thẳng mới tạo và K3 chính là 2α3 = 1700 Chia đôi

* Về kiểu loạn thị:

Dựa theo sơ đồ phân loại của Nigel Morlet [56]:

- Loạn thị thuận: Khi kinh tuyến có công suất khúc xạ lớn nhất

1.3.3.3 Các biện pháp sau phẫu thuật

ắ Các phương pháp phẫu thuật để điều chỉnh loạn thị giác mạc

Nguyên lý của phẫu thuật để điều chỉnh loạn thị GM là làm giảm bớt

độ cong của kinh tuyến có độ cong ít hơn Dựa vào nguyên lý này các phẫu thuật được chia làm 2 loại chính:

- Loại thứ nhất là các phương pháp tác động chủ yếu lên kinh tuyến

có bán kính cong nhỏ nhất (công suất khúc xạ lớn nhất)

- Loại thứ hai là phương pháp tác động chủ yếu lên kinh tuyến có bán kính cong lớn nhất (công suất khúc xạ nhỏ nhất)

Gần đây trên thế giới và tại Việt Nam đã ứng dụng khá hiệu quả kỹ thuật quang khúc xạ điều trị tật khúc xạ Laser excimer ra đời, ban đầu chỉ dùng điều trị cận thị và loạn cận thấp

Sau đó nhiều phần mềm ra đời có thể điều trị cả viễn thị và loạn viễn thấp đến trung bình

đường kính nhỏ không thể điều chỉnh được độ loạn thị cao

1.4 Phương pháp điều chỉnh loạn thị dựa theo vị trí đường rạch trong phẫu thuật phaco

phía thái dương (TD), mà thường tạo nên trục cong ở gần với trục 90 độ (tức

là loạn thị theo-quy tắc kinh điển)[24],[37] Loạn thị theo-quy tắc được coi

là ưu thế hơn, vì nó hay cho phép duy trì được thị lực chưa hiệu chỉnh tốt hơn [23] Đường rạch ở phía thái dương còn có lợi điểm nữa là loạn thị trái-quy tắc thường gặp phổ biến hơn ở nhóm các đối tượng đã đến tuổi thể thuỷ tinh bị đục, từ đó đường rạch phía thái dương sẽ làm cho độ loạn thị trung bình giảm bớt, vì đường rạch này làm cho trục nằm ngang của giác mạc dẹt thêm Về mặt ảnh hưởng loạn thị, thì đường rạch ở phía thái dương được coi

là tốt hơn, so với các đường rạch ở phía trên-ngoài và đường rạch ở phía mũi (phía trong) [60],[42] Các nghiên cứu khác đề nghị rằng, nên thực hiện

đường rạch ở kinh tuyến có trục cong, nhằm làm giảm bớt tật loạn thị giác mạc có sẵn [52] Một cách thay thế khác nữa là rạch giác mạc đồng thời làm

đường vào của phẫu thuật mổ thể thuỷ tinh đục ở trên trục cong nhất, và lựa chọn cách thay đổi đường rạch ở củng mạc hoặc giác mạc phụ thuộc vào tật loạn thị có sẵn từ trước [48],[43] Ngoài ra, còn có đề nghị thực hiện một

đường rạch ở giác mạc trong suốt phía đối diện với đường vào phẫu thuật phacô, để chỉnh sửa tật loạn thị có sẵn [45]

Thực hiện các đường rạch bổ sung nới-giãn giác mạc là khái niệm mà Osher và các tác giả khác [57],[49] mô tả, thì đã có từ giữa thập niên những năm 1980 Mới đây hơn, các đường rạch này đã được thay đổi chút ít để cho

dễ được chấp nhận hơn, bằng cách chuyển dịch chúng ra phía chu biên hơn (phía gần chu vi của giác mạc hơn), đó là các đường rạch ở vị trí nội rìa (intra-limbal); các đường rạch này còn được gọi là các đường rạch nới giãn vùng rìa hay là đường rạch phụ cạnh rìa (“LRIs”: limbal relaxing incisions)

Hiện nay đã có nhiều phương pháp cho việc điều trị loạn thị, bao gồm: thay đổi vị trí đường rạch, thay đổi chiều dài và cấu trúc của đường rạch, rạch giác mạc, thực hiện các đường rạch nới giãn ở vùng rìa và ở giác mạc (LRIs và CRIs), và đặt thấu kính nội nhãn hình cầu-trụ Những ưu điểm của các đường rạch phụ ở vùng rìa là duy trì chất lượng quang học của giác

mạc, ít nguy cơ gây ra loá mắt (quầng chói), bệnh nhân ít bị khó chịu và thị lực hồi phục nhanh chóng [59]

Xuất phát từ công trình nghiên cứu của TS Stephen Hollis và bằng cách tinh giản toán-đồ (nomogram) của tác giả này, Louis D Nichamin [47]

đã dựa trên các nguyên lý của Thornton [64] để cộng thêm vào đó các chỉ số biến đổi theo tuổi bệnh nhân, dần dần đã dẫn tới một toán-đồ giành cho việc

sử dụng trong phẫu thuật phaco hiện đại Hiện nay sử dụng các đường rạch phụ ở rìa giác mạc (LRIs) đã được minh chứng là cực kỳ an toàn và đáng tin cậy [25]

1.4.2 Các nguyên tắc kỹ thuật – kết quả

Năm 1998 Tejedor và cộng sự [63] đã thực hiện một nghiên cứu dựa vào tật loạn thị có sẵn để lựa chọn vị trí đường rạch GM trong phẫu thuật phaco Phẫu thuật được thực hiện trên 40 mắt Tất cả các bệnh nhân đều có kinh tuyến giác mạc cong nằm ở giữa ở trục 70 độ và 110 độ, và có công suất loạn thị giác mạc trước phẫu thuật là dưới 1,5 đi-ốp Sau khi vô cảm tại chỗ, tất cả mọi trường hợp đều được sử dụng đường rạch giác-giác mạc ở phía trên, ba-bước với lưỡi dao 2,8 mm Thực hiện xé bao thể thuỷ tinh rộng

5 mm, tiến hành phaco theo kỹ thuật dừng-và-chẻ (stop-and-chop technique) Mở rộng đường rạch ở giác mạc ra tới 3,5 mm (sử dụng một dao cắt giác mạc “có khắc millimét” để mở rộng), để có thể đặt được thấu kính nội nhãn Trước phẫu thuật mổ đục thể thuỷ tinh, các tác giả thực hiện một

đường rạch phụ (ở rìa giác mạc) để nới-giãn giác mạc [25], đường rạch này nằm trên một trục thẳng góc với trục có đường rạch phía trên, tức là đường vào để lấy thể thuỷ tinh đục, sử dụng một đường rạch duy nhất phía thái dương, bằng cách chỉnh chiều sâu của lưỡi dao ở mức gần 95% của số đo bề dày giác mạc bằng siêu âm (tức là khoảng 0,6 mm) Sau 6 tháng theo dõi những mắt này đã làm giảm được độ loạn thị và làm tăng thêm thị lực chưa chỉnh kính sau phẫu thuật

Năm 2002 Carvalho và cộng sự [26] đã tiến hành nghiên cứu sử dụng các đường rạch nới giãn vùng rìa trong phẫu thuật phaco để điều chỉnh loạn thị có sẵn ở trên 50 mắt của 37 bệnh nhân (trong đó có 21 phụ nữ và 16 nam giới) Nghiên cứu bao gồm tất cả các bệnh nhân ≥ 40 tuổi, bị giảm thị lực do

đục thể thuỷ tinh ≤ 0,4 (logMAR), chụp bản đồ GM phát hiện có loạn thị từ 1,00 đến 4,00 Diop Các mắt được phân chia vào hai nhóm: nhóm các mắt

được phẫu thuật phaco với các đường rạch nới giãn ở vùng rìa giác mạc (cataract LIR group), và nhóm các mắt chỉ được phẫu thuật phaco (nhóm đối chứng)

Kỹ thuật: tất cả các bệnh nhân đều được gây tê tại chỗ ở mắt cần phẫu thuật, đường rạch ở giác mạc trong suốt dài 2,8mm, ở phía thái dương, không mở rộng Đối với các bệnh nhân bị loạn thị theo-quy-tắc thì, làm một

đường rạch hai lớp ở phía sau (posterior biplanar) giác mạc trong suốt để phẫu thuật phaco [28] Còn đối với các bệnh nhân loạn thị trái-quy-tắc thì, thực hiện đường rạch kiểu bản lề (hinge incision) ở phía thái dương của giác mạc để tiến hành phẫu thuật phaco [44]

Trong nhóm đục thể thuỷ tinh với đường rạch phụ cạnh rìa thì, các

đường rạch phụ cạnh rìa được thực hiện dựa theo toán đồ Nichamin

Toán đồ Nichamin cho đường rạch phụ cạnh rìa để chỉnh sửa tật loạn thị trong lúc

phẫu thuật phaco

Loạn thị trái-quy tắc – Cung của đường rạch chắn góc tương ứng

65

80 90*

Thực hiện đường rạch: tất cả các đường rạch phụ cạnh rìa đều được đặt một độ sâu là 600 μm Đối với các bệnh nhân bị loạn thị trái-quy-tắc thì,

đường rạch kiểu bản lề ở phía thái dương để phẫu thuật phaco, rạch theo hướng, sao cho đường rạch bản lề này thẳng hàng với chỗ sẽ đặt đường rạch phụ cạnh rìa Đường rạch phụ cạnh rìa được tạo ra bằng cách mở rộng đường rạch kiểu bản lề tới toàn bộ chiều dài của cung được tính toán dựa theo toán

đồ Nichamin

Kết quả: ở tất cả các thời điểm theo dõi khác nhau, thị lực hiệu chỉnh bằng kính tốt nhất ở cả hai nhóm bệnh nhân đều được cải thiện có ý nghĩa thống kê Tất cả các lần đánh giá kiểm tra theo dõi, các mắt được mổ đục thể thuỷ tinh với đường rạch phụ cạnh rìa đều có mức độ loạn thị giảm bớt

có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) Trong khi đó, ở các mắt thuộc nhóm đối chứng không thấy có thay đổi có ý nghĩa thống kê nào về mức độ loạn thị Phân tích vectơ loạn thị chứng minh rằng, vào 1 tháng sau-phẫu thuật thì, ở các mắt được mổ đục thể thuỷ tinh với đường rạch phụ cạnh rìa có tỷ lệ trung bình loạn thị do phẫu thuật gây ra (SIA: surgery-induced astigmatism) thấp hơn 22%, so với loạn thị do đích (TIA: target induced astigmatism); vào 3 tháng sau-phẫu thuật thì, mức chênh lệch này là 17%; và vào 6 tháng sau-phẫu thuật thì mức chệnh lệch này lại là 24%

Biến chứng sau-phẫu thuật: hay gặp nhất là hiện tượng đục bao sau thể thuỷ tinh, xảy ra ở 26,92% số trường hợp của nhóm mổ đục thể thuỷ tinh với

đường rạch phụ cạnh rìa, và xảy ra ở 29,16% trong nhóm mắt đối chứng, cả hai được đánh giá vào 6 tháng sau-phẫu thuật Một trường hợp (tức 3,8%) bị tăng nhãn áp thuộc nhóm mổ đục thể thuỷ tinh với đường rạch phụ cạnh rìa Hai mắt (tức 8,3%) trong nhóm đối chứng có biểu hiện thoái hoá hoàng

điểm do tuổi già xảy ra vào 6 tháng sau-phẫu thuật

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Đáy Mắt - MBĐ bệnh viện mắt trung ương từ tháng 01/ 2008 đến tháng 09/ 2008

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân đục thủy tinh thể có chỉ định mổ phaco

- Có loạn thị giác mạc ở mức độ từ 0,50 đến 4,00 diop

- Bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại ra khỏi nghiên cứu những bệnh nhân:

- Có loạn thị giác mạc không đều

- Có tiền sử chấn thương

- Đã mổ Glocom hoặc mổ bong võng mạc

- Có nhãn áp > 22mmHg hoặc < 8mmHg (đo theo phương pháp Goldmann)

- Có bệnh về GM trước đó như sẹo, mộng thịt, ghép GM…

- Mắc các bệnh toàn thân ảnh hưởng đến quá trình liền vết thương như: Đái tháo đường, bệnh hệ thống tạo keo…

- Các trường hợp phẫu thuật mép mổ phải khâu

- Có biến chứng sau phẫu thuật: viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp thứ phát không điều chỉnh bằng thuốc mà phải phẫu thuật Bong hắc mạc, xuất huyết tiền phòng, hở mép mổ phải khâu…

- Không có điều kiện theo dõi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Đây là phương pháp can thiệp lâm sàng không đối chứng

- Trong nghiên cứu sử dụng vị trí các đường rạch khác nhau dựa vào kết quả chụp bản đồ khúc xạ của GM

Chúng tôi lấy bệnh nhân của 2 phẫu thuật viên có kỹ năng phẫu thuật

và độ đảm bảo kỹ thuật tương đương nhau, các bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn thì được chọn vào nhóm của các phẫu thuật viên Chúng tôi chia làm 3 nhóm để phẫu thuật

• Nhóm I: các trường hợp loạn thị theo quy tắc có sẵn từ trước PT

• Nhóm II: các bệnh nhân bị loạn thị trái quy tắc sẵn từ trước PT

• Nhóm III: các bệnh nhân bị loạn thị chéo

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Tính theo công thức sau:

2

2 2 / 1

d

q p Z

Từ công thức trên, cỡ mẫu tối thiểu là 50 mắt Trong nghiên cứu tổng

- Máy chụp bản đồ giác mạc OPD Station của hãng Nidex

Hình 2.1 Máy chụp bản đồ GM (OPD Station)

- Máy siêu âm hệ thống A và B

- Máy javal đo khúc xạ GM

2.2.2.2 Phương tiện phẫu thuật

- Sinh hiển vi phẫu thuật

- Máy phaco

- Bộ dụng cụ vi phẫu

- Bộ dụng cụ và dao tạo đường rạch phụ cạnh rìa GM (đường

nới giãn vùng rìa GM) :

+ Dao kim cương: dao có 2 phần chính, đầu dao và cán dao Đầu dao

là nơi gắn lưỡi dao kim cương có thể điều chỉnh nhô ra hoặc thụt vào để tăng hoặc giảm đường rạch Lưỡi dao có một cạnh thẳng và một cạnh vát thành góc 450, ở hai bên lưỡi dao có 2 càng rất nhẵn để có thể trượt trên GM trong khi rạch mà không gây tổn hại biểu mô GM

Hình 2.3: Dao kim cương để nới dãn GM

+ Dụng cụ kiểm tra độ sâu lưỡi dao trong khi mổ: là một giá để đặt

dao mổ, trên đó có thang độ chính xác đến 10 micron.Trong khi mổ, có thể

đặt dao lên giá này và kiểm tra độ dài lưỡi dao trên sinh hiển vi (Hình 2- 4)

Hình 2.4 Dụng cụ kiểm tra độ sâu lưỡi dao

+ Dụng cụ cố định nhãn cầu: panh có răng, gồm có 2 nhánh cặp vào kết mạc để cố định nhãn cầu tại 2 điểm đối xứng qua GM (hình 2-5)

Hình 2.5 Dụng cụ cố định nhãn cầu

2.2.2.3 Thuốc

- Thuốc trước mổ:

+ Thuốc kháng sinh chống viêm tại chỗ + Thuốc giãn đồng tử

+ Thuốc hạ nhãn áp Acetazolamide 0,25g + Thuốc tê lidocain 2% + Hyaza 150 UI, Dicain 1%

Khám mắt: bao gồm cả phần trước và phần sau nhãn cầu, đặc biệt lưu ý phát hiện bệnh lí của giác mạc

Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann (nhãn áp ở mức bình thường < 20 mm Hg)

Đo thị lực chủ quan: Đánh giá thị lực không kính và thị lực có chỉnh kính với bảng thị lực vòng hở của Landolt

Xét nghiệm cơ bản: tất cả các bệnh nhân đều được làm các xét nghiệm thời gian máu chảy , máu đông Một số trường hợp khám thêm nội khoa, tai-mũi – họng, và X quang

Khám siêu âm: kết hợp hệ thống siêu âm A và B nhằm đánh giá tình trạng dịch kính , võng mạc, đo trục nhãn cầu, công suất thấu kính nội nhãn, để chuẩn bị cho phẫu thuật

Đo khúc xạ giác mạc : Bệnh nhân được chụp bản đồ GM bằng máy chụp bản đồ GM OPD station của hãng Nidex để

đánh giá mức độ loạn thị, kiểu loạn thị trước mổ

Hình 2.7 Bản đồ giác mạc

Xác định vị trí của trục loạn thị trên một bản đồ định khu của

GM, và sau đó ghi lại vị trí có liên quan với mốc ở kết mạc hoặc ở vùng rìa GM

Cách đánh dấu như sau: dùng một kim tiêm cỡ-25G ghi một dấu

mảnh, nhỏ, với chất màu là fluoreserin 1%, dọc trên kinh tuyến sẽ đặt đường rạch giác mạc, ở chu biên giác mạc, gần sát vùng rìa Để xác định đúng kinh tuyến sẽ đặt đường rạch, phải thu nhỏ chùm ánh sáng của đèn -khe và xoay

đèn cho tới tận khi nào chùm tia thích ứng với kinh tuyến cong nhất của

định khu giác mạc (kinh tuyến gây loạn thị), và sử dụng các dấu ghi ở trên của đèn-khe để làm mốc (có 6 điểm mốc, mỗi điểm cách nhau 30 độ)

Hình 2.8 Đánh dấu vị trí trục cong

+ Trước mổ một ngày: bệnh nhân đều được tra thuốc kháng sinh, chống viêm (6 lần/ngày)

+ Trước mổ 1 giờ, bệnh nhân được uống 2 viên Acetazolamid 0,25g,

và kháng sinh, nhỏ thuốc chống viêm và thuốc giãn đồng tử 3 lần, cách nhau

15 phút trước phẫu thuật

2.2.3.2 Cách thức phẫu thuật

Chúng tôi tiến hành phẫu thuật 60 mắt bị đục TTT và đồng thời với loạn thị giác mạc ở mức độ từ nhẹ đến trung bình

* Nguyên tắc sử dụng đường rạch điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật TTT

+ Để xác định vị trí đường rạch GM trong phẫu thuật phaco, chúng tôi dựa theo toán đồ (Nomogram) của Budak K, Friedman NJ, Koch DD [25]