Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của chúng trong viêm phúc mạc ngoại khoa

Đặt vấn đề Viêm phúc mạc (VPM) là một biến chứng thường gặp trong bệnh lý ngoại khoa tiêu hoá [ 15], [21]. Đây là một nhiễm khuẩn nặng, đặt ra nhiều thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng. Việc chẩn đoán sớm tình trạng VPM, đúng nguyên nhân gây bệnh và xử lý kịp thời, chính xác sẽ mang lại kết quả khả quan. Các vi khuẩn (VK) thường gặp trong VPM là VK ái khí, trong đó phần lớn là trực khuẩn Gram âm (Gr (-)) như E.coli, Klebsiella, Enterobacter và Pseudomonas [ 28], [54], [59]. Các tụ cầu Gram dương (Gr (+)) và VK k ị khí cũng đóng góp một tỷ lệ đáng kể trong bệnh nguyên gây VPM. Những BN đã dùng kháng sinh (KS) trước khi được chẩn đoán là VPM thì các VK hay gặp là các VK đa kháng với KS, rất khó điều trị. Các nguyên nhân gây VPM trong ngoại khoa phần lớn là hậu quả của nhiễm khuẩn do sự xâm nhập của VK từ đường tiêu hóa hoặc đường mật vào ổ bụng. VPM thứ phát là thể thường gặp nhất, có thể là VPM toàn thể hoặc khu trú. VPM thì 3 được xem như là giai đoạn sau của bệnh, khi VPM thứ phát không được được điều trị đầy đủ và tích cực, vẫn tồn tại bệnh cảnh lâm sàng nặng, sốc nhiễm khuẩn. VPM thì 3 hay gặp ở các bệnh nhân có suy giảm miễn dịch, đái đường, ung thư. Các mục tiêu của điều trị VPM bao gồm xác định nguyên nhân gây bệnh, xóa bỏ nguồn nhiễm, xác định các VK gây bệnh và dùng KS tiêu diệt VK [ 1], [63]. Điều trị các tổn thương ảnh hưởng toàn thân trong hồi sức cũng là vấn đề cần quan tâm trong điều trị VPM. Xử lý các nguyên nhân gây viêm phúc mạc bằng phẫu thuật như khâu lỗ thủng đường tiêu hóa, lau rửa ổ và dẫn lưu ổ bụng. Bên cạnh đó việc hồi sức và sử dụng KS hợp lý đóng vai trò quan trọng vào kết quả điều trị. Hiện nay với sự ra đời của nhiều KS mới phổ rộng đã giúp cho việc điều trị toàn thân VPM có nhiều tiến bộ, giảm đáng kể biến chứng và tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên các VK gây VPM ngày càng kháng với nhiều loại KS, kể ra các KS phổ rộng, thế hệ mới [ 36], [46], [50]. Việc sử dụng KS không đúng cách, không đúng liều lượng sẽ không đem lại hiệu quả điều trị, dễ gây hiện tượng kháng KS. Vì vậy xác định VK gây VPM trong dịch ổ bụng là một yêu cầu cấp thiết phải được đặt ra, điều này không chỉ giúp cho chẩn đoán mà còn đóng góp cho kết quả điều trị. Tìm mức độ kháng kháng sinh của các VK gây ra VPM sẽ giúp cho việc lựa chọn và sử dụng KS hợp lý, diệt được đúng VK gây bệnh, cũng như góp phần giảm chi phí điều trị. Tại các bệnh viện nói chung và bệnh viện Việt Đức nói riêng, tỷ lệ bệnh nhân VPM tương đối cao, trong đó có rất nhiều bệnh nhân nặng, đòi hỏi quá trình điều trị lâu dài, phức tạp và tốn kém. Chúng tôi nhận thấy cho đến nay cũng còn ít những nghiên cứu đề cập về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của chúng trong viêm phúc mạc ngoại khoa", với 2 mục tiêu: - Xác định các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn ổ bụng ở bệnh nhân viêm phúc mạc được điều trị phẫu thuật. - Đánh giá mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm phúc mạc.

[ \

lê đức thuận

Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn vμ mức độ kháng kháng sinh của chúng trong viêm phúc mạc ngoại khoa

luận văn thạc sĩ y học

Hμ Nội - 2009

Trường đại học y Hμ Nội

[ \

Lê đức thuận

Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn vμ

mức độ kháng kháng sinh của chúng trong viêm phúc mạc ngoại khoa

Hμ Nội - 2009

Trong quá trình học tập và nghiên cứu, tôi đã nhận được rất nhiều sự dạy dỗ, giúp đỡ, đóng góp của các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS

Nguyễn Thụ - Chủ tịch hội GMHS Việt Nam thầy đã hướng dẫn và tạo điều

kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Trịnh Văn Đồng - thầy đã tận

tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, trau dồi chuyên môn và thực hiện nghiên cứu này

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Hữu Tú – Chủ nhiệm Bộ môn GMHS, Phó hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội ,TS Bùi

Ích Kim, Ban chủ nhiệm, các thầy cô trong bộ môn GMHS đã dạy dỗ, truyền

đạt cho tôi những kiến thức quí báu, giúp tôi hoàn thành luận văn này

Xin chân thành cảm ơn PGS.TS Lê Hồng Hinh Bộ môn Vi sinh, PGS

TS Phạm Đức Huấn Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Khoa Hà Nội đã đóng

góp cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:

Các bác sĩ và tập thể nhân viên Khoa GMHS, Khoa phẫu thuật cấp cứu tiêu hoá, Khoa Vi sinh – Bệnh viện Việt Đức, Ban giám hiệu, Phòng sau đại học – Trường ĐHY Hà Nội

Ban giám đốc và toàn thể các anh chị em trong khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Ung Bướu Hà Nội, bệnh viện Saint Paul đã tạo điều kiện thuận

lợi cho tôi về mọi mặt trong học tập và cuộc sống.

Tôi vô cùng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bố mẹ, vợ và con gái, những bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, khích lệ, chia sẻ với tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 15 tháng 12 năm 2009

BS Lê Đức Thuận

Mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Bệnh học viêm phúc mạc 3

1.1.1 Khái niệm .3

1.1.2 Sinh lí bệnh .4

1.1.3 Phân loại viêm phúc mạc .5

1.2 Vi khuẩn trong viêm phúc mạc 6

1.2.1 Vi khuẩn ái khí 8

1.2.2 Vi khuẩn kị khí 12

1.2.3 Vi khuẩn sinh beta-lactamase phổ rộng 13

1.3 Nguyên nhân gây viêm phúc mạc thường gặp 14

1.3.1 Do viêm ruột thừa vỡ 14

1.3.2 Nhiễm trùng đường mật 15

1.3.3 Thủng dạ dày 15

1.3.4 Thủng ruột non 15

1.3.5 Thủng đại tràng 16

1.4 Tình hình nghiên cứu về vpm 16

1.4.1 Trong nước 16

1.4.2 Nước ngoài 17

1.5 Chẩn đoán lâm sàng 17

1.5.1 Sốt 18

1.5.2 Mạch nhanh 18

1.5.3 Tình trạng bụng 18

1.5.4 Thay đổi số lượng bạch cầu trong máu 18

1.5.5 Siêu âm bụng 18

1.5.6 Suy các tạng trong VPM 19

1.5.7 Các yếu tố nguy cơ xảy ra VPM sau mổ 20

1.6 Nguyên tắc điều trị trong VPM 20

1.7 Sử dụng kháng sinh trong điều trị vpm 21

1.7.1 Chọn kháng sinh 21

1.7.2 Theo dõi trong khi sử dụng kháng sinh 22

1.7.3 Cách thức sử dụng kháng sinh 22

1.7.4 Vi khuẩn và sự đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh 24

1.7.5 Các nhóm kháng sinh thường dùng trong điều trị VPM 26

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 28

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 28

2.2.4 Nuôi cấy, định danh vi khuẩn 30

2.2.5 Điều trị VPM bằng kháng sinh theo KSĐ 33

2.2.6 Một số định nghĩa về các tiêu chuẩn trong nghiên cứu 34

2.2.7 Các thời điểm và các thông số được thu thập trong nghiên cứu 35

2.2.8 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 35

2.3 Xử lý số liệu 36

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 37

3.1 Kết quả về phân bố bệnh nhân trong nghiên cứu 37

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 37

3.1.2 Liên quan giữa bệnh lý ổ bụng và VPM 38

3.2 Kết quả phân lập VK trong dịch ổ bụng của bệnh nhân vpm 39

3.2.1 Kết quả VK trong mỗi lần cấy dịch ổ bụng 39

3.2.2 Kết quả từng loại VK gây VPM 40

3.2.3 Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL theo từng loại VK 41

3.2.4 Liên quan của các VK sinh ESBL với việc dùng KS trước mổ 42

3.2.5 Liên quan của các VK sinh ESBL với các loại VPM 42

3.3 Kết quả độ nhạy và kháng kháng sinh của từng loại VK 43

3.3.1 E coli 43

3.3.2 Klebsiella 44

3.3.3 Pseudomonas aeruginosa 45

3.3.4 Enterobacter 47

3.3.5 Enterococcus 48

3.3.6 Proteus 49

3.3.7 Citrobacter 51

3.3.8 Acinetobacter 52

3.3.9 Bacteroids 52

3.3.10 Clostridium 53

3.3.11 Aeromonas 53

3.3.12 Các VK sinh men ESBL 54

3.4 Kết quả điều trị 55

Chương 4: Bàn luận 57

4.1 Một số đặc điểm về bệnh nhân 57

4.2 Kết quả vi khuẩn gây viêm phúc mạc 58

4.2.1 Tỷ lệ các loại VK trong những lần cấy dịch ổ bụng 58

4.2.2 Kết quả từng loại VK gây VPM 58

4.2.3 Vi khuẩn sinh men ESBL 60

4.2.4 So sánh kết quả VK giữa VPM thì 3 và VPM thứ phát 61

4.3 Mức độ kháng kháng sinh của VK 61

4.3.1 Tình hình VK kháng KS 61

4.3.2 Mức độ kháng KS của E coli 63

4.3.3 Mức độ kháng KS của Klebsiella 64

4.3.4 Mức độ kháng KS của P aeruginosa 65

4.3.5 Mức độ kháng KS của Enterococcus 66

4.3.6 Mức độ kháng KS của các VK kị khí 66

4.4 Sử dụng kháng sinh trong điều trị vpm 67

4.5 Kết quả điều trị vpm 69

Kết luận 71 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

danh mục bảng

Bảng 1.1: Các loại VK gây VPM 7

Bảng 1.2: Bảng điểm SOFA trong đánh giá suy đa tạng 19

Bảng 3.1: Phân bố tuổi, giới của các BN nghiên cứu 37

Bảng 3.2: Liên quan VPM với các tổn thương ở ổ bụng và sốc 38

Bảng 3.3: Sự kết hợp VK được thấy trong mỗi lần cấy dịch ổ bụng 39

Bảng 3.4: Sự phân bố số lần phân lập được các loại VK trong mỗi lần cấy 40

Bảng 3.5: Các VK sinh men ESBL 41

Bảng 3.6: Liên quan của các VK sinh ESBL với việc dùng KS trước mổ 42 Bảng 3.7: Liên quan của các VK sinh ESBL với các loại VPM 42

Bảng 3.8: Kết quả độ nhạy và kháng KS của E Coli 43

Bảng 3.9: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Klebsiella 44

Bảng 3.10: Độ nhạy và kháng KS của P Aeruginosa 45

Bảng 3.11: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Enterobacter 47

Bảng 3.12: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Enterococcus 48

Bảng 3.13: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Proteus 49

Bảng 3.14: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Citrobacter 51

Bảng 3.15: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Acinetobacter 52

Bảng 3.16: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Bacteroids 52

Bảng 3.17: Kết quả độ nhạy và kháng KS của Clostridium 53

Bảng 3.18: Kết quả độ nhạy và kháng của Aeromonas 53

Bảng 3.19: Độ nhạy và kháng KS của các VK sinh men ESBL 54

B¶ng 3.20: KÕt qu¶ ®iÒu trÞ VPM 55

B¶ng 3.21: Liªn quan gi÷a kÕt qu¶ ®iÒu trÞ vµ viÖc chän KS ban ®Çu 56

B¶ng 3.22: Liªn quan gi÷a kÕt qu¶ ®iÒu trÞ vµ sèc 56

B¶ng 4.1 Tû lÖ kh¸ng KS cña mét sè VK t¹i BV B×nh D©n 62

B¶ng 4.2 So s¸nh kÕt qu¶ kh¸ng KS cña E coli víi c¸c t¸c gi¶ kh¸c 63

B¶ng 4.3 So s¸nh kÕt qu¶ kh¸ng KS cña Klebsiella víi c¸c t¸c gi¶ kh¸c 64

danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 37

Biểu đồ 3.2 : Tỷ lệ VPM với tổn thương ổ bụng 38

Biểu đồ 3.3 : Tỷ lệ kết hợp VK thấy trong mỗi lần cấy dịch ổ bụng .39

Biểu đồ 3.4: Sự phân bố số lần phân lập được các loại VK sau mỗi lần cấy 41

Biểu đồ 3.5 : Độ nhạy của E Coli với KS 43

Biểu đồ 3.6 : Độ nhạy của Klebsiella với KS 45

Biểu đồ 3.7 : Độ nhạy của Pseudomonas với KS 46

Biểu đồ 3.8 : Độ nhạy của Enterobacter với KS 47

Biểu đồ 3.9 : Độ nhạy của Enterococcus với KS 48

Biểu đồ 3.10 : Độ nhạy của Proteus với KS 50

Biểu đồ 3.11 : Độ nhạy của VK sinh ESBL với KS 55

Đặt vấn đề

Viêm phúc mạc (VPM) là một biến chứng thường gặp trong bệnh lý ngoại khoa tiêu hoá [15], [21] Đây là một nhiễm khuẩn nặng, đặt ra nhiều thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng Việc chẩn đoán sớm tình trạng VPM,

đúng nguyên nhân gây bệnh và xử lý kịp thời, chính xác sẽ mang lại kết quả khả quan Các vi khuẩn (VK) thường gặp trong VPM là VK ái khí, trong đó

phần lớn là trực khuẩn Gram âm (Gr (-)) như E.coli, Klebsiella, Enterobacter

và Pseudomonas [28], [54], [59] Các tụ cầu Gram dương (Gr (+)) và VK k ị

khí cũng đóng góp một tỷ lệ đáng kể trong bệnh nguyên gây VPM Những BN

đã dùng kháng sinh (KS) trước khi được chẩn đoán là VPM thì các VK hay gặp là các VK đa kháng với KS, rất khó điều trị Các nguyên nhân gây VPM trong ngoại khoa phần lớn là hậu quả của nhiễm khuẩn do sự xâm nhập của

VK từ đường tiêu hóa hoặc đường mật vào ổ bụng

VPM thứ phát là thể thường gặp nhất, có thể là VPM toàn thể hoặc khu trú VPM thì 3 được xem như là giai đoạn sau của bệnh, khi VPM thứ phát không được được điều trị đầy đủ và tích cực, vẫn tồn tại bệnh cảnh lâm sàng nặng, sốc nhiễm khuẩn VPM thì 3 hay gặp ở các bệnh nhân có suy giảm miễn dịch, đái đường, ung thư

Các mục tiêu của điều trị VPM bao gồm xác định nguyên nhân gây bệnh, xóa bỏ nguồn nhiễm, xác định các VK gây bệnh và dùng KS tiêu diệt

VK [1], [63] Điều trị các tổn thương ảnh hưởng toàn thân trong hồi sức cũng

là vấn đề cần quan tâm trong điều trị VPM Xử lý các nguyên nhân gây viêm phúc mạc bằng phẫu thuật như khâu lỗ thủng đường tiêu hóa, lau rửa ổ và dẫn lưu ổ bụng Bên cạnh đó việc hồi sức và sử dụng KS hợp lý đóng vai trò quan trọng vào kết quả điều trị

Hiện nay với sự ra đời của nhiều KS mới phổ rộng đã giúp cho việc điều trị toàn thân VPM có nhiều tiến bộ, giảm đáng kể biến chứng và tỷ lệ tử vong Tuy nhiên các VK gây VPM ngày càng kháng với nhiều loại KS, kể ra các KS phổ rộng, thế hệ mới [36], [46], [50] Việc sử dụng KS không đúng cách, không đúng liều lượng sẽ không đem lại hiệu quả điều trị, dễ gây hiện tượng kháng KS Vì vậy xác định VK gây VPM trong dịch ổ bụng là một yêu cầu cấp thiết phải được đặt ra, điều này không chỉ giúp cho chẩn đoán mà còn

đóng góp cho kết quả điều trị Tìm mức độ kháng kháng sinh của các VK gây

ra VPM sẽ giúp cho việc lựa chọn và sử dụng KS hợp lý, diệt được đúng VK gây bệnh, cũng như góp phần giảm chi phí điều trị

Tại các bệnh viện nói chung và bệnh viện Việt Đức nói riêng, tỷ lệ bệnh nhân VPM tương đối cao, trong đó có rất nhiều bệnh nhân nặng, đòi hỏi quá trình điều trị lâu dài, phức tạp và tốn kém Chúng tôi nhận thấy cho đến nay cũng còn ít những nghiên cứu đề cập về vấn đề này Vì vậy chúng tôi tiến

hành đề tài "Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của chúng trong viêm phúc mạc ngoại khoa", với 2 mục tiêu:

- Xác định các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn ổ bụng ở bệnh nhân viêm phúc mạc được điều trị phẫu thuật

- Đánh giá mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm phúc mạc

được chia làm 2 tầng bởi mạc treo đại tràng ngang: tầng trên và dưới đại tràng ngang

Phúc mạc bao gồm một lớp tế bào trung biểu mô dẹt bao phủ mô liên kết Mô liên kết chứa một hệ thống giàu các mạch máu, mạch bạch huyết, các đầu dây thần kinh và các tế bào miễn dịch đặc biệt là các tế bào lympho và đại thực bào

Bình thường số lượng dịch trong khoang phúc mạc ít hơn 50 ml, lượng dịch này giúp cho các tạng trong ổ bụng di chuyển dễ dàng Chỉ một số lượng nhỏ dịch được dịch chuyển thông qua bề mặt phúc mạc trong điều kiện ổn

định Dịch phúc mạc là dịch siêu lọc, với thành phần điện giải, các chất hòa tan tương tự như dịch kẽ và lượng protein dưới 30 g/l, chủ yếu là albumin Thêm vào đó, dịch phúc mạc còn chứa một số lượng nhỏ các tế bào trung mô

và nhiều tế bào miễn dịch mà chủ yếu là tế bào đơn nhân

VPM là một phản ứng viêm cấp tính của lá phúc mạc với tác nhân VK hay hóa học VPM thường gây nên bởi một nguồn nhiễm khuẩn vào trong môi trường phúc mạc vô khuẩn qua lỗ thủng của đường tiêu hóa hoặc cũng có thể

do chất kích thích hóa học như dịch dạ dày, tụy Khi có tác nhân xâm nhập, phúc mạc sẽ phản ứng dưới 3 dạng:

- Phản ứng của các đại thực bào tiêu diệt tác nhân tại chỗ

- Hệ tĩnh mạch cửa chuyển tác nhân tới các tế bào Kuffer ở gan

- Hệ bạch mạch

1.1.2 Sinh lí bệnh [52]

VPM làm giảm hoạt động tiêu sợi huyết và gây ứ đọng fibrin trong ổ bụng Việc sản sinh dịch rỉ viêm có fibrin được coi là một phần quan trọng trong cơ chế tự bảo vệ của cơ thể VK sẽ bị cách ly trong mạng lưới fibrin và làm chậm quá trình lan tỏa của VK trong ổ bụng nhưng cũng tạo điều kiện cho hình thành ổ abscess hay VPM khư trú Sự hình thành ổ abscess được xem như là một phản ứng tự bảo vệ của cơ thể chống lại sự lan tràn của VK, tuy nhiên quá trình này có thể dẫn đến nhiễm khuẩn dai dẳng, đe dọa tính mạng Vai trò của cytokines trong đáp ứng miễn dịch của cơ thể, trong sự phát triển của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, suy đa tạng đang được nghiên cứu trong những năm vừa qua Nồng độ cao của một số cytokines như TNF-alpha (yếu tố hoại tử u alpha), interleukin 6 có liên quan với tiên lượng xấu của VPM

VPM gây ra những tác động tới các cơ quan:

- Hệ tuần hoàn: giảm khối lượng tuần hoàn do mất dịch, ứ trệ dịch trong lòng ruột do liệt ruột, kết hợp với giãn mạch do độc tố VK

- Hô hấp: do bụng chướng nên cơ hoành bị đẩy lên cao, hạn chế thở sâu, giảm thông khí Tổn thương màng trong và phù phổi do độc tố VK cũng gây suy hô hấp

- Thận: trong những ngày đầu do giảm khối lượng tuần hoàn và độc tố của VK suy thận cơ năng sẽ xuất hiện với biểu hiện đái ít, ure máu cao Giai

đoạn sau tổn thương thực thể thận sẽ xuất hiện

- Tổn thương gan: do giảm khối lượng tuần hoàn, thiếu oxy máu, tan máu

do độc tố VK làm suy tế bào gan, tăng các men gan trong máu, hạ đường máu, rối loạn đông máu

- Các biểu hiện khác: rối loạn thần kinh, chảy máu đường tiêu hóa

1.1.3 Phân loại viêm phúc mạc [38], [41], [52], [59]

VPM thường được phân chia thành: VPM nhiễm khuẩn, VPM vô khuẩn hoá học Nguyên nhân thường gặp nhất của VPM nhiễm khuẩn là do viêm ruột thừa, thủng ống tiêu hóa do bất cứ nguyên nhân gì mà được phát hiện muộn, hoại tử túi mật và tắc ruột hoại tử VPM hoá học do thoát men tụy, dịch

vị hoặc mật sau chấn thương Tùy theo thời gian và nguyên nhân gây VPM mà người ta chia VPM nhiễm khuẩn ra thành 3 loại sau:

1.1.3.1 Viêm phúc mạc nguyên phát (Primary Peritonitis)

Là nhiễm khuẩn của khoang phúc mạc không liên quan trực tiếp đến những bất thường ở trong ổ bụng, mà do sự thẩm lậu của VK từ máu, đường tiêu hóa và hạch vào ổ bụng

VPM nguyên phát thường gặp ở những người có dịch cổ chướng ở ổ bụng Dịch cổ chướng này là môi trường tốt cho VK phát triển

Tỷ lệ VPM nguyên phát khoảng 1-2%, thường gặp ở trẻ nhỏ, người xơ gan, lao

1.1.3.2 Viêm phúc mạc thứ phát (Secondary peritonitis)

Là hậu quả của nhiễm khuẩn do sự xâm nhập của VK từ đường tiêu hóa hoặc đường mật vào ổ bụng

Các nguyên nhân thường gặp:

- Do thủng bệnh lí trong phúc mạc: thủng dạ dày, ruột, hoại tử thành ruột, túi mật, viêm ruột thừa vỡ

- Thủng ruột do nội soi, X quang can thiệp

- Sau chấn thương bụng gây thủng ruột

- Sau mổ: bục miệng nối ruột non, đại tràng, bục chỗ khâu, mỏm cụt, mỏm tá tràng

VPM thứ phát là thể thường gặp nhất, có thể là VPM toàn thể hoặc khu trú

1.1.3.3 Viêm phúc mạc thì 3 (Tertiary peritonitis)

VPM thì 3 được xem như là giai đoạn sau của bệnh, khi VPM thứ phát không được được điều trị đầy đủ và tích cực, vẫn tồn tại bệnh cảnh lâm sàng nặng, sốc nhiễm khuẩn VPM thì 3 hay gặp ở các bệnh nhân có suy giảm miễn dịch, đái đường, ung thư

1.2 Vi khuẩn trong viêm phúc mạc [25], [28], [42], [52]:

Khoảng 10-30% bệnh nhân xơ gan có dịch acit tiến triển gây VPM nguyên phát Tỷ lệ này tăng lên khi nồng độ protein trong dịch acit dưới 1g/dl Hơn 90% BN bị VPM nguyên phát gây nên bởi một loại VK VK hay gặp nhất

là trực khuẩn Gr (-) như E coli 40%, Klebsiella pneumoniae 7%, Proteus,

Pseudomonas, những trực khuẩn Gr (-) khác 20% và cầu khuẩn Gr (+) như Streptococcus pneumoniae 15%, Streptococcus 15%, Staphylococcus 3% VK

kị khí được tìm thấy ít hơn 5% các trường hợp và nhiễm đa VK ít hơn 10% Trong khi VPM nguyên phát thường là do nhiễm một loại VK thì VK học của VPM thứ phát lại phức tạp hơn VK gây VPM thứ phát xuất phát từ

đường tiêu hóa nên thường là nhiễm nhiều loại VK Các VK thường gặp là các

VK ái khí như trực khuẩn Gr (-) như E coli, Enterobacter, Klebsiella, cầu khuẩn Gr (+) như Enterococcus, Streptococcus VK kị khí như Bacteroids,

Clostridium Số lượng và các loại VK tăng lên khi nguyên nhân gây VPM

càng gần về cuối đường tiêu hóa VPM do thủng đại tràng có mật độ VK cao nhất và tỷ lệ VK kị khí cũng cao hơn [59], [62]

B¶ng 1.1: C¸c lo¹i VK g©y VPM [47], [52]

Vi khuÈn Lo¹i VPM

Gr (-)

E coli (40%)

K pneumoniae (7%) Pseudomonas (5%) Proteus (5%)

Gr (+)

Streptococcus (15%) Staphylococcus (3%)

Nguyªn ph¸t

Anaerobic ( <5%)

Gr (-)

E coli Enterobacter Klebsiella Proteus

Gr (+) Streptococcus Enterococcus Thø ph¸t

KÞ khÝ

Bacteroides fragilis Clostridium

Gr (-)

Enterobacter Pseudomonas Enterococcus

Đặc điểm của bệnh nhân có thể cho ta một vài gợi ý về VK gây bệnh Nếu bệnh nhân được nhập viện trước đó và dùng KS thì những VK kháng KS

như Pseudomonas, VK sinh men betalactamase phổ rộng (ESBL) hoặc nấm sẽ

trở thành nguyên nhân gây bệnh quan trọng VPM do nhiễm khuẩn từ cộng

đồng thường đa VK và liên quan cả VK ái khí và kị khí

1.2.1 Vi khuẩn ái khí

1.2.1.1 Trực khuẩn gram âm [4]

* E coli

E coli là trực khuẩn Gr (-), kích thước trung bình 2 đến 3 μm x 0,5 μm

Trong những điều kiện không thích hợp (ví dụ trong môi trường có KS), VK

có thể rất dài như sợi chỉ Rất ít chủng E coli có vỏ, nhưng hầu hết có lông và

có khả năng di động

Cấu trúc kháng nguyên: có khoảng 160 yếu tố kháng nguyên O, 100 yếu

tố kháng nguyên K và 50 yếu tố kháng nguyên H

Trong đường tiêu hoá E coli chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các VK hiếu khí (khoảng 80%) Tuy nhiên, E coli là một VK gây bệnh quan trọng, nó

đứng đầu trong các VK gây VPM, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật và

nhiễm khuẩn huyết E coli có thể gây nhiều bệnh khác như viêm phổi, viêm

màng não, nhiễm khuẩn vết thương

Phương pháp chẩn đoán chủ yếu là nuôi cấy phân lập Bệnh phẩm được cấy trên môi trường có chất ức chế chọn lọc như Endo, Mac Conkey Sau khi

đã phân lập được VK thì xác định tính chất sinh vật hoá học và định loại bằng kháng huyết thanh mẫu

* Klebsiella

Klebsiella là trực khuẩn Gr (-), hiếu kị khí tuỳ tiện Đại diện điển hình

của giống Klebsiella là loại K Pneumoniae K Pneumoniae không có lông

nên không có khả năng di động, có vỏ, thường đứng thành đôi

Dựa vào kháng nguyên O, K pneumoniae được chia thành 5 nhóm,

dựa vào kháng nguyên K vi khuẩn này được chia thành 80 typ huyết thanh khác nhau

ở một số người bình thường, có thể gặp K pneumoniae trong phân hoặc

đường hô hấp trên Bệnh quan trọng nhất do K pneumoniae gây ra là viêm

phổi, thường gặp ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ tử vong rất cao nếu không được điều trị sớm Ngoài ra còn có khả năng gây VPM, viêm đường mật, viêm màng não, viêm tai giữa và viêm xoang

* Enterobacter

Enterobacter là các trực khuẩn Gr (-) thường có lông và có khả năng di

động, hiếu kị khí tuỳ tiện

Trong số các loài thuộc giống Enterobacter đã biết, 2 loại E cloacea và

E aerogenes được biết đến nhiều nhất, trong đó E cloacae được chọn là đại

biểu điển hình của giống này

Enterobacter có thể mọc dễ dàng ở các môi trường nuôi cấy thông

thường Sau khi phân lập được VK thì xác định tính chất sinh vật hoá học

*Proteus

Proteus là các trực khuẩn Gram (-) có lông ở xung quanh thân và có khả

năng di động Hiếu khí nhưng có thể phát triển ở điều kiện kị khí Không lên men lactose, có khả năng lên men một số loại đường có sinh hơi

Proteus gồm 2 loại chính: P vulgaris và P mirabilis

ở người bình thường có thể phân lập được Proteus trong phân, đôi khi còn gặp ở hốc tự nhiên như ở ống tai ngoài Chúng là VK gây bệnh cơ hội Chúng có thể gây viêm đường tiết niệu, viêm tai giữa, nhiễm khuẩn huyết viêm mủ vết thương

* Citrobacter

Đại diện điển hình của giống này là C freundii

C freundii là VK bình thường ở đường tiêu hoá của người và động vật

Người ta có thể phân lập được VK này trong nước và thức ăn bị nhiễm bẩn ở

người C freundii thường phân lập được ở trong phân, hiếm hơn ở trong nước

tiểu, mủ

Citrobacter không gây bệnh đường ruột, hiếm gặp gây nhiễm trùng tiết

niệu, nhiễm trùng máu

* Pseudomonas aeruginosa

P aeruginosa là một trong những nguyên nhân gây ra các nhiễm trùng

cơ hội rất khó điều trị vì chúng kháng lại nhiều KS

P aeruginosa là trực khuẩn Gram (-) thẳng hoặc hơi cong nhưng không

xoắn, hai đầu tròn Kích thước từ 0,5 - 1,0 μm x 1,5 - 5,0μm Có một lông duy

nhất ở một cực Các pili của P aeruginosa dài khoảng 6 mm, là nơi tiếp nhận

nhiều loại phage và giúp cho vi khuẩn gắn vào bề mặt của tế bào vật chủ

P aeruginosa là VK hiếu khí, trên môi trường lỏng chúng hình thành

váng Tuy nhiên có một số chúng có thể mọc trong môi trường kị khí

P aeruginosa là loại VK gây bệnh có điều kiện Khi cơ thể bị suy giảm

miễn dịch (tự nhiên hoặc mắc phải), bị mắc các bệnh ác tính hoặc mạn tính, dùng lâu dài corticoid, kháng sinh hoặc các chất chống ung thư thì dễ mắc

bệnh nhiễm trùng nội sinh hoặc ngoại sinh do P aeruginosa

* Aeromonas

Aeromonas được xếp vào họ Aeromonadaceae là một họ vi khuẩn mới

Nước là nguồn chứa chủ yếu của Aeromonas VK này có trong nước

uống, nước ngọt, nước mặn và nước thải Có thể có trong đất ẩm, rau xanh, sữa tươi, thịt và hải sản

Giống Aeromonas gồm có rất nhiều loài, mỗi loài có tính chất sinh hoá

học khác nhau Trong đa số trường hợp có thể dùng những kỹ thuật và môi

trường chẩn đoán Enterobacteriaceae để phát hiện Aeromonas

Tuy những môi trường này không phải là phù hợp nhất Hiện nay có thể dùng bộ kít chẩn đoán API 20 NE chẩn đoán được dễ dàng

Cơ chế gây bệnh của Aeromonas bao gồm các chất tiết ngoại bào, đó là

hemolysin gây tiêu huyết, độc tố gây độc tế bào (cytotoxin) và độc tố ruột (enterotoxin)

1.2.1.2 Cầu khuẩn Gram dương [2]

*Enterococcus

Enterococcus là những cầu khuẩn Gr (+) xếp thành đôi hoặc thành chuỗi,

thường thấy chúng xếp thành chuỗi trong canh thang nuôi cấy, hiếu khí kị khí tuỳ tiện Có mặt kháng nguyên nhóm D, có thể tan trong máu Phát triển và có màu đen trên thạch esculin, phát triển trong canh thang có 6,5 % NaCl

Enterococcus là một thành viên của vi khuẩn chí bình thường ở ruột, có

được coi như ít gây bệnh so với giống Streptococcus Tuy nhiên vì

Enterococcus thường đề kháng cao với KS nên việc điều trị những nhiễm

trùng do chúng gây ra đôi khi rất khó khăn Enterococcus, đặc biệt là E

faecalis, thường phân lập được riêng rẽ hoặc phối hợp cùng các vi khuẩn khác

trong các nhiễm trùng sau: viêm tai, viêm xoang, VPM, vết thương mủ của phẫu thuật bụng, nhiễm khuẩn máu có điểm khởi đầu từ nhiễm khuẩn tiết niệu, sản khoa, đường mật, răng miệng Những nhiễm khuẩn tiết niệu cũng là

cửa vào gây viêm màng trong tim nhất là của người già E facalis cũng là một

nguyên nhân không thường xuyên gây nhiễm độc thức ăn do có mặt một độc

tố hoạt động giống enterotoxin của Staphylococcus aureus Thường gặp những nhiễm khuẩn bệnh viện do Enterococcus đề kháng với nhiều loại KS

Cơ chế gây bệnh của Enterococus là do các enzym và độc tố

1.2.2 Vi khuẩn kị khí

* Bacteroides

Bacteroides thuộc họ Bacteroidaceae Họ này gồm các trực khuẩn Gram

(-) kị khí không có nha bào Bacteroides thuộc vi khuẩn chí đường ruột người bình thường, bao gồm các VK lên men đường ở mức độ khác nhau và không lên men đường Phân loại các loại dựa trên các tính chất sinh vật hoá học, đặc biệt khả năng lên men đường của chúng Những VK giống này thường có mặt trong các mủ abscess

Đặc biệt trong giống Bacteroides có nhóm B fragilis hay gặp nhất B

fragilis là trực khuẩn Gram (-) đa hình thái từ cầu trực khuẩn đến trực khuẩn

đứng thành đám, thành đôi, thành chuỗi, kích thước 0,6 - 1,0 x 1,5 - 0,8μm

Đôi khi chúng bắt màu fuchsin không đều Sau khi nuôi cấy phân lập, có thể chẩn đoán xác định bằng kít RAPID 32 A

Những VK kị khí chiếm khoảng 10% những nhiễm khuẩn do VK nói

chung B fragilis có thể gây nhiễm khuẩn tiêu hoá, sinh dục, nhất là sau phẫu

thuật abscess khung chậu, abscess đại tràng, có thể là căn nguyên của nhiễm khuẩn huyết thứ phát sau một can thiệp ngoại khoa hoặc nhiễm khuẩn sản khoa Những nhiễm khuẩn máu này có thể là nguyên phát ở những cơ địa nhạy cảm: đái tháo đường, ung thư

* Clostridium

Clostridium gồm hơn 90 loài Đây là trực khuẩn Gram (+) có nha bào

Vì Clostridium dễ nuôi cấy và có thời gian phân chia tế bào rất nhanh

(6-12 phút/lần) nên các bệnh phẩm nghĩ đến có Clostridium nên cấy lên môi

trường thạch máu để dễ quan sát tính chất tan huyết (một tính chất quan trọng

để chẩn đoán phân biệt khuẩn lạc trên đĩa nuôi cấy) và quan sát ngay sau nuôi

cấy qua đêm C perfringens có thể sản sinh ra nhiều loại độc tố, trong đó α,

β, ε và là các độc tố chính

Ngoài ra, một số ít trường hợp có thể do nấm gây ra VPM

1.2.3 Vi khuẩn sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL) [6], [12]

1.2.3.1 Lịch sử

Men beta-lactamase phổ rộng - extended spectrum beta-lactamase - (ESBL) được tìm thấy lần đầu tiên năm 1983 tại Đức, thường gặp trong các

chủng VK đường ruột đặc biệt là Klebsiella, E coli Khi các chủng VK sinh

ESBL thì đồng nghĩa với việc chúng kháng lại rất nhiều KS, đặc biệt là nhóm cephaslosporin Đây là gánh nặng thực sự trong điều trị nhiễm khuẩn do trực khuẩn Gram (-) Những VK sinh ESBL có thể mắc do lây truyền từ người này sang người khác, hoặc do đột biến chọn lọc qua việc dùng KS Vì vậy việc phòng chống, giảm thiểu những vấn đề do những VK đó gây nên chính là việc chống nhiễm khuẩn tốt tại các trung tâm chăm sóc đặc biệt và sử dụng KS hợp

lý cho những bệnh nhân phải điều trị dài ngày

1 2.3.2 Men beta-lactamase phổ rộng

Men beta-lactamase phổ rộng (ESBL) có nguồn gốc từ sự đột biến của các beta-lactamase nguyên thủy như: TEM, SHV, CTX-M (TEM, SHV là tên viết tắt của các beta-lactamase được tìm thấy đầu tiên Ví dụ: TEM là tên cô

gái người Hy lạp mà người ta phân lập được chủng E coli đầu tiên có

beta-lactamase) Đây là men trung gian cho plasmid Men này được tìm thấy lần

đầu tiên năm 1983 tại Đức, thường gặp trong các chủng VK đường ruột đặc

biệt là Klebsiella, E coli Bản chất hoạt lực của ESBL chính là khả năng thủy

phân các cephalosporin trừ cephamycin, các penicillin trừ temocyllin, thủy phân aztreonam và monobactam Nhóm carbapenem như imipenem, meropenem, ertapenem đều bền vững với ESBL Với các biến thể TEM khác nhau thì chúng có hoạt lực khác nhau với các cephalosporin, TEM-3 và đa số SHV đều có hoạt lực mạnh chống lại cefotaxime và ceftazidime Trong khi đó với các biến thể khác (khác biệt về trình tự acid amin bị thay thế) như TEM-10

và TEM-26 ít có hoạt lực chống lại cefotaxime và ceftriaxone

Trái lại, đa số men CTM-M có hoạt lực mạnh chống lại cefotaxim và ceftriaxone Người ta cho rằng một số chủng VK có ESBL nhưng vẫn nhạy cảm với một số kháng sinh cephalosporin trên kết quả kháng sinh đồ Tuy nhiên, trong lâm sàng nếu chúng ta dùng các cephalosporin đó điều trị cho bệnh nhân thì vẫn thất bại

Plasmid mang gen ESBL tương đối lớn khoảng 80Kb hoặc hơn, điều đặc biệt là trên plasmid đó thường có một số các gen kháng KS khác, tạo nên hiện tượng đồng kháng rất nguy hiểm Đồng kháng thường gặp trong các chủng có ESBL là kháng aminoglycosid, fluoquinolon, tetracyclin, chloramphenicol và sulfamethoxazol-trimethoprim

Có nhiều lớp ESBL với các biến thế khác nhau nhưng hay gặp nhất là các lớp sau:

- SHV (A): các đột biến penicillinase, ở Klebsiella pneumoniae thì xuất phát từ NST, chúng có trên 50 biến thể

- CTX-M: có 40 biến thể trong 5 phân lớp, các phân lớp đều xuất phát từ NST rồi chuyển động nhờ các trình tự chèn

- VEB, PER, OXA-15 là những lớp ít gặp hơn và có rất ít biến thể < 3 biến thể

- TME (A): là các đột biến TEM penicillinase có nguồn gốc không rõ, chúng có trên 100 biến thể

1.3 Nguyên nhân gây viêm phúc mạc thường gặp

1.3.1 Do viêm ruột thừa vỡ

Theo nghiên cứu của Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức [17], [18] trong 3 năm (1972-1974) với 3390 trường hợp mổ cấp cứu có 1486 trường hợp viêm ruột thừa, chiếm tỉ lệ 44%, trong đó có 109 trường hợp VPM và tỉ lệ chết do ruột thừa vỡ là 0,6%, riêng của VPM là 7%

VK trong dịch ổ bụng lấy trong lúc mổ phân lập được thường là E coli,

Bacteroides fragilis, ngoài ra còn Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus, Enterobacter, một số trực khuẩn đường ruột khác và VK kị khí Một số tác

giả nước ngoài cấy dịch trên mẫu viêm ruột thừa thì E coli chiếm

70%-88%[28], [40]

1.3.2 Nhiễm trùng đường mật [12], [60]

Viêm do VK chiếm tỷ lệ 50- 85%, VK từ đường ruột theo giun đũa lên

đường mật qua cơ vòng Oddi hoặc từ ruột vào máu theo hệ cửa về hệ thống

gan mật Những VK này chủ yếu là E coli, Klebsiella, Pseudomonas,

Enterococcus và Proteus, đôi khi có cả Bacteroides và Clostridium Những

KS có hiệu quả là nhóm cephalosporin, metronidazole, phối hợp với nhóm aminoglycoside

1.3.3 Thủng dạ dày

Phân lập VK ngay sau khi thủng dạ dày, khoang phúc mạc tràn ngập dịch

vị gây ra VPM hóa học, nuôi cấy sớm thì chưa có VK mọc hoặc có một ít

Streptococcus, sau 12 - 24 giờ diễn tiến tới VPM nhiễm khuẩn [17]

Đáng lưu ý là có sự hiện diện của nấm Candida trong dịch ổ bụng của

những BN thủng dạ dày đến muộn (trên 12 giờ), những bệnh nhân này dễ bị nhiễm khuẩn vết mỗ, nằm viện lâu ngày và tỉ lệ tử vong cao

1.3.4 Thủng ruột non [15], [63]

- Sau chấn thương gây thủng ruột

- Sau mổ: bục miệng nối ruột non, bục chỗ khâu, mỏm cụt, mỏm tá tràng

- Thủng ruột do nội soi, Xquang can thiệp

- Hoại tử ruột non do tắc ruột, tắc mạch mạc treo gây thiếu máu nuôi dưỡng ruột

1.3.5 Thủng đại tràng

- Sau chấn thương gây thủng đại tràng

- Thủng đại tràng do u đại tràng Lâm sàng BN có dấu hiệu bán tắc ruột hay rối loạn phân như ỉa máu, mũi nhày, mót rặn Toàn trạng giảm sút, ăn uống kém

- Sau mổ: bục miệng nối đại tràng, bục chỗ khâu, mỏm cụt

1.4 Tình hình nghiên cứu về vpm

1.4.1 Trong nước

Nhận xét về 719 bệnh nhân VPM trong 7 năm (1988 - 1994 ) tại khoa tổng hợp, bệnh viện Xanh Pôn - Hà Nội, Lê Ngọc Quỳnh và Lê Minh Sơn [16] ghi nhận

họ VK đường ruột: E coli 63%, K pneumoniae 28%, Enterobacter 6% Tỉ lệ

VK tiết men ESBL cao > 30%

Võ Thị Chi Mai và Nguyễn Thanh Sơn tiến hành cấy dịch ổ bụng của 93

trường hợp VPM [19], từ tháng 10 -1997 đến tháng 10 - 1999 chiếm đa số là E

coli 41,67%, Enterobacter 13,89%, Enterococci 0,93%, Candida albican

2,78%

Đỗ Thị Mỹ Oanh [10] khảo sát 100 bệnh nhân VPM ruột thừa khu trú từ tháng 12 năm 2002 đến tháng 5 năm 2004 tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình

Dương Kết quả cấy dương tính 82%, trong đó E coli chiếm tỷ lệ 49%,

Pseudomonas 10%, Enterobacter 10%, Staphylococcus aureus 4%, Klebsiella pneumoniae 8%, Proteus 2%

1.4.2 Nước ngoài

Theo tác giả Solomkin JS [55] E Coli chiếm 56,80%, Enterobacter 13,50% và Pseudomonas aeruginosa chiếm 14,80%

Trong nghiên cứu của tác giả Mosdell DM [46] E Coli chiếm 68,40%,

Enterobacter 6,10% và Pseudomonas aeruginosa chiếm 19,10%

Toni HAU [59] nghiên cứu 385 trường hợp VPM cho kết quả E coli 60%, Klebsiella 26%, Proteus 22%, Enterococcus 17% và tỷ lệ VK kị khí

cũng khá cao 38%

1.5 chẩn đoán lâm sμng [1], [29], [32], [43], [52]:

Chẩn đoán VPM chủ yếu dựa vào lâm sàng Về cơ bản, tất cả các bệnh nhân đều có đau bụng ở các mức độ khác nhau Đau bụng có thể đột ngột hay âm ỉ Lúc đầu cơn đau thường không rõ rệt và ít khư trú, sau đó sẽ tăng lên và khư trú hơn Vị trí và tính chất cơn đau có thể cho ta một vài gợi ý về nguyên nhân gây VPM Đau bụng vùng hố chậu phải thường do viêm ruột thừa, đau hạ sườn phải kèm vàng da, vàng mắt do sỏi mật, viêm túi mật Chán ăn, buồn nôn cũng thường xuyên xuất hiện và có thể có trước triệu chứng đau Nôn xuất hiện do bệnh l í của các cơ quan trong ổ bụng hay thứ phát do kích thích phúc mạc

Triệu chứng toàn thân là tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc nếu đến muộn: vã mồ hôi, vẻ mặt xanh tái, hơi thở hôi Trường hợp nặng có thể li bì hay vật vã, kích thích

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống:

1.5.1 Sốt

Khám thực thể, sốt trên 380C là triệu chứng thường gặp Những BN bị nhiễm khuẩn nặng có thể có hạ nhiệt độ

1.5.2 Mạch nhanh

Là hậu quả của việc giải phóng các chất gây viêm và thiếu khối lượng tuần hoàn bởi chán ăn, nôn, sốt, mất nước vào khoang bụng Với tiến triển của mất nước, bệnh nhân có thể có hạ huyết áp, biểu hiện bằng giảm số lượng nước tiểu

1.5.3 Tình trạng bụng

- Bụng chướng: đây là triệu chứng thường gặp, phản ánh tình trạng ruột

bị giãn ra, giảm nhu động

- Phản ứng thành bụng: khi khám bụng, BN thường có phản ứng thành bụng Tại vị trí mà phản ứng thành bụng rõ nhất sẽ gợi ý tổn thương bên trong ổ bụng

- Cảm ứng phúc mạc: khi khám bụng, ấn tay xuống và thả tay ra thì BN

có cảm giác đau tăng

- Thăm trực tràng, âm đạo: túi cùng Douglas phồng và đau chói

1.5.4 Thay đổi số lượng bạch cầu trong máu

Số lượng bạch cầu trong máu > 12 000/mm3 hoặc < 4 000/mm3, tăng bạch cầu đa nhân trung tính

1.5.5 Siêu âm bụng

Dịch tự do ổ bụng là dấu hiệu thường gặp trong siêu âm bụng ở bệnh

nhân có VPM

<70 mmHg

Dopamin≤ 5 hoÆc Dobutamin bÊt

cø liÒu nµo

Dopamin > 5 hoÆc Adrenalin ≤ 0,1 mcg/kg/phót hoÆc Nordrenalin

≤ 0,1 mcg/kg/phót

Dopamin >15

hoÆc Adrenalin

> 0,1 hoÆc Nordrenalin

Creatinin (mmol/l)

hoÆc n−íc tiÓu

hoÆc < 400 ml / ngµy

> 440 hoÆc < 200 ml / ngµy 5.Gan

1.5.7 Các yếu tố nguy cơ xảy ra VPM sau mổ [3], [8], [47], [63]

- Mổ hữu trùng hay cấp cứu

- ức chế miễn dịch:

+ Người già + Suy dinh dưỡng + Ung thư

- Những khó khăn trong phẫu thuật

Lau rửa ổ bụng không sạch, còn để lại dịch, mật, máu, giả mạc cũng làm tăng nguy cơ VPM sau mổ

Nguy cơ bục miệng nối tùy thuộc vào từng loại phẫu thuật Với phẫu thuật đại trực tràng tỷ lệ là từ 2 đến 15% Nguy cơ bục miệng nối tăng gấp 5-

6 lần khi nó nằm rìa hậu môn

Phẫu thuật tá tràng, tụy là loại có nguy cơ cao gây bục miệng nối khi bệnh nhân cao tuổi, vàng da, suy dinh dưỡng, thời gian mổ lâu, loại miệng nối

và bản chất tổn thương trước mổ

Vỡ ruột non do chấn thương tỷ lệ bục miệng nối sau mổ là 2-3%

1.6 Nguyên tắc điều trị trong VPM [24], [32], [45], [61]

Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn là yêu cầu bắt buộc, có thể bằng phẫu thuật hoặc các biện pháp không phẫu thuật

Phẫu thuật được chỉ định để giải quyết các nguyên nhân gây ra VPM như cắt ruột thừa, khâu lỗ thủng dạ dày, ruột non, đại tràng, cắt túi mật hoại tử Ngoài ra phẫu thuật còn nhằm mục đích để làm giảm số lượng VK trong ổ bụng như lau rửa ổ bụng bằng huyết thanh, đặt dẫn lưu

Các biện pháp không phẫu thuật bao gồm:

- Chống lại tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn và shock , đảm bảo tưới máu và cung cấp oxy cho tổ chức

- Điều trị bằng kháng sinh sớm để diệt các vi khuẩn chưa được loại trừ hết bằng phẫu thuật Liệu pháp kháng sinh cần được lựa chọn sao cho tiêu diệt

được các chủng vi khuẩn gây bệnh như trực khuẩn Gr (-), cầu khuẩn Gr (+), vi khuẩn kị khí

- Phòng ngừa và điều trị suy đa tạng

- Dinh dưỡng đầy đủ: đường tĩnh mạch và đường ruột phối hợp, đảm bảo

- VK gây nhiễm khuẩn và độ nhạy của thuốc KS Khi chưa có kháng sinh

đồ (KSĐ) người thầy thuốc phải hiểu dịch tễ học của bệnh, tần suất của VK gây bệnh tại nơi nhiễm khuẩn và sự kháng KS của các loại VK đó

- Người bệnh: Dựa vào khả năng hấp thu, phân phối và thải trừ của thuốc KS và sự chịu đựng của người bệnh với KS, nhất là các tình trạng bệnh lý

1.7.1.2 Nguyên tắc chọn KS trong điều trị VPM

Chọn KS để điều trị VPM được tiến hành trong hai hoàn cảnh khác nhau

Điều trị KS ban đầu theo kinh nghiệm và điều trị theo KSĐ sau khi đã nhận dạng được VK Điều trị theo kinh nghiệm được tiến hành trước hoặc sau mổ, cần phải xác định xem:

+ VPM do nguyên nhân gì

+ VPM có liên quan tới yếu tố nguy cơ nào

+ Bệnh nhân có được dùng thuốc KS trước hay không

+ Dịch tễ của VK gây VPM

Sự lựa chọn thường được kết hợp KS nhóm betalactam với fluoroquinolon hoặc aminoglucosid

Khi đã xác định được VK và KSĐ, tiếp tục KS đã lựa chọn hoặc thay bằng KS có phổ hẹp (nếu như kết quả KSĐ phù hợp với những KS đó) Thay đổi ngay KS theo kết quả KSĐ (nếu kết quả KSĐ không phù hợp với

+ Phát hiện các tác dụng phụ về lâm sàng cũng như về sinh hóa

+ Điều chỉnh liều KS, thời gian dùng KS khi có định lượng được KS trong máu

Đường tiêm tĩnh mạch trực tiếp là đường chủ yếu cho điều trị VPM Sử dụng đường này thuốc có nồng độ cao trong máu nhanh nhưng cũng giảm nhanh (một số betalactam), vì thế cần phải tiêm ngắt quãng nhiều lần trong ngày

Tĩnh mạch chậm (từ 30-60 phút): dùng bơm tiêm điện hoặc giỏ giọt Đây cũng là đường được sử dụng nhiều loại KS trong điều trị VPM: vancomycine, ertapenem

+ Độ nhạy của VK với KS

+ Dược động học của KS

+ Bản chất nơi bị nhiễm khuẩn

+ KS được dùng kết hợp hay đơn độc

1.7.3.3 Kết hợp kháng sinh

Trong VPM nặng, điều trị phải dùng kết hợp KS với mục đích:

+ Mở rộng phổ hoạt động của KS vì các VK kháng nhiều với KS

+ Tìm tác dụng hiệp đồng: kết hợp betalactam - aminosid có tác dụng hiệp đồng với vi khuẩn Gr (-), betalactam với fluoroquinolon, vancomycine khi VPM là VK Gr (+)

+ Dự phòng xuất hiện kháng đột biến trong khi điều trị Hay gặp các VK

gây đột biến kháng KS trên lâm sàng là Pseudomonas aeruginosa,

Acinetobacter

Trong thực tế lâm sàng kết hợp KS được dùng trong các trường hợp sau: + Điều trị trong thời gian chờ đợi kết quả KSĐ

+ ở bệnh nhân VPM nặng

+ Nhiễm khuẩn do Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, tụ cầu

kháng methicilin

+ VPM sau mổ nhiều VK và với các VK đa kháng

1.7.4 Vi khuẩn và sự đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh [23]

1.7.4.1 Cơ chế VK kháng KS

Kháng KS của VK được biểu hiện qua các cơ chế chính như sau:

- Thuỷ phân KS nhờ các enzym của VK, như enzym betalactamase (penicilinase, cephalosporinase)

- Do thay đổi protein gắn với penicilin (PBP) dẫn đến thay đổi đích hoạt

động của KS

- Thay đổi tính thấm của màng tế bào VK với KS

- Thay đổi đích riboxom của VK

- Thay đổi tiền chất của thành tế bào đích

Tuỳ từng nhóm KS khác nhau, cơ chế kháng KS cũng khác nhau Có hai loại kháng KS:

+ Kháng chromosom: Do VK đột biến chọn lọc và đột biến cảm ứng sinh

ra enzym (betalactamase)

Cảm ứng: Quá trình VK sinh betalactamase là một quá trình hồi phục, nó

đòi hỏi phải có phân tử gây cảm ứng, thường là do betalactam Quá trình này

bị ngừng lại khi phân tử gây cảm ứng được lấy bỏ VK có thể được bảo vệ trong một thời gian ngắn Trong thực tế nếu VK kháng với một loại KS nào đó

do sử dụng quá nhiều, nhưng sau một thời gian ta không sử dụng nữa thì có thể VK đó lại nhạy với các KS này

Chọn lọc: Là quá trình sinh betalactamase không hồi phục vì nó là quá

trình đột biến xảy ra tự nhiên trong điều trị Quá trình này sinh ra một số lượng lớn betalactamase thu được từ sự tiêu diệt tất cả VK nhạy với betalactam Thực tế quá trình kháng KS chọn lọc vẫn tồn tại thậm chí không

sử dụng KS

+ Kháng plasmid:

Plasmid: Thông tin di truyền có thể được khu trú hoặc trên nhiễm sắc thể (NST) của VK hoặc trên đoạn ADN không phải của NST Đoạn ADN ngoài NST này gọi là plasmid Plasmid cho phép VK thay đổi thông tin di truyền để

đảm bảo sự sống còn Nó được coi như một gen tự do Plasmid có thể chứa thông tin di truyền được mã hoá các betalactamase

Quá trình sinh betalactamase do cảm ứng, được coi như là hậu quả của việc sử dụng KS nhóm cephalosporin rộng rãi, đặc biệt là cephalosporin thế hệ

3 Sử dụng rộng rãi các KS này trong điều trị ban đầu cho BN sẽ dẫn đến NK

do VK sinh ESBL (Klebsiella, E coli) kháng nhiều KS

1.7.4.2 Sự kháng chéo

VK kháng một loại thuốc nào đó cũng có thể kháng với một loại thuốc khác có cùng cơ chế tác động Thường gặp ở những thuốc có thành phần hóa học gần giống nhau, nhưng cũng có thể tìm thấy ở những thuốc không có sự liên hệ về cấu trúc hóa học

1.7.4.3 Các biện pháp giới hạn sự kháng thuốc

Vấn đề kháng thuốc trong nhiễm khuẩn có thể được giảm thiểu bởi:

- Duy trì liều lượng trong mô đủ cao để ức chế cả vi khuẩn ban đầu lẫn những vi khuẩn đột biến bước đầu

- Sử dụng đồng thời hai loại thuốc không có phản ứng chéo Mỗi loại sẽ

làm giảm thiểu những chủng đột biến đối với loại kia

1.7.5 Các nhóm kháng sinh thường dùng trong điều trị VPM [11]

- Nhóm ức chế thành lập vách tế bào: penicillin, cephalosporin,

cycloserine, vancomycin

- Nhóm ức chế nhiệm vụ của màng tế bào: colistin, polymicin,

imidazoles

- Nhóm ức chế sự tổng hợp protein: chloramphenicol, lincomycins,

tetracylines, aminoglycosides (amikacin, gentamicin, netilmicin, tobramycin)

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

• Sau khi mổ ra chẩn đoán không phải là VPM

• Kết quả cấy VK dịch ổ bụng âm tính

• Không thu thập đủ số liệu nghiên cứu, thông tin không rõ ràng

2.2 phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

• Nghiên cứu tiến cứu, mô tả

• Địa điểm và thời gian nghiên cứu :

Nghiên cứu được được tiến hành tại khoa gây mê hồi sức và khoa vi sinh bệnh viện Việt Đức, Hà Nội

Thời gian thực hiện từ tháng 2 năm 2009 đến tháng 9 năm 2009

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Trong thời gian từ tháng 2 năm 2009 đến tháng 9 năm 2009, chúng tôi lựa chọn được 73 BN đạt tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân

• Các BN ngay khi được chẩn đoán là VPM, có chỉ định mổ cấp cứu sẽ

được hỏi bệnh để khai thác tiền sử, diễn biến của bệnh lý ổ bụng có liên quan

• Khám và đánh giá tình trạng lâm sàng của BN, thu thập số liệu tình trạng trước mổ vào phiếu nghiên cứu

• Giải thích cho BN về diễn biến cuộc mổ và quá trình nghiên cứu để BN

an tâm, đồng ý tham gia nghiên cứu

• Hoàn thành hồ sơ , xét nghiệm và liên hệ phòng mổ cấp cứu

2.2.3.2 Gây mê, phẫu thuật

Tất cả bệnh nhân đều được vô cảm bằng phương pháp gây mê nội khí quản (NKQ)

+ Isofluran MAC 1 hoặc Servofluran MAC 0,5-1

• Lấy bơm tiêm hút dịch ổ bụng (5ml)

• Đuổi hết khí ra khỏi bơm tiêm

• Bơm ngay dịch ổ bụng vào ống nghiệm, đậy nắp kín

• Đưa ngay bệnh phẩm đến phòng xét nghiệm vi sinh

Dùng KS ban đầu cho bệnh nhân dựa theo kinh nghiệm [34], [35]

• Đối với trường hợp VPM thể nhẹ, vừa:

Augmentin 1,2g (TM) x 3 lọ, chia 3 lần/ngày

Metronidazol 0,5g (TM) x 2 lọ, chia 2 lần/ngày

• Đối với trường hợp VPM thể nặng, sốc nhiễm khuẩn:

Sulperazone 1g (TM) x 3 lọ, chia 3 lần/ngày

Metronidazol 0,5g (TM) x 2 lọ, chia 2 lần/ngày