Nghiên cứu lâm sàng, nội soi dạ dày - tá tràng trong hội chứng thận hư tiên phát điều trị Corticoid tại Khoa thận - tiết niệu, Bệnh viện Nhi trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn sinh lý bệnh trong các bệnh cầu thận tiên phát thể thận hư dẫn đến các rối loạn chuyển hóa các thành phần triglycerit, rối loạn quá trình đông máu dẫn đến xu hướng tăng đông hoặc ngay liệu trình điều trị thận hư có chỉ định glucocorticoid, lợi tiểu (Vd: Furosemid), thuốc suy giảm miễn dịch cũng thúc đẩy quá trình tăng đông có tăng co thắt các vi mạch nhỏ ở phúc mạc, ở mạc treo gây các cơn đau bụng không kể vị trí và phần lớn đau lâm dâm, khó xác định nguyên nhân nhưng ít gây các rối loạn tiêu hóa kèm theo (nôn, ỉa chảy…). Glucocorticoid là biện pháp hàng đầu điều trị hội chứng thận hư với liều cao và kéo dài, riêng liều tấn công ban đầu là 2mg/kg/24giờ trong 4 – 6 tuần sau đó kế tiếp liều duy trì 1mg/kg/24giờ x 5 ngày/tuần hoặc 2mg/kg/24 giờ cách nhật trong 6 – 8 tuần, sau đó chuyển dùng liều củng cố nh ằm, tránh tái phát, liều 0,3 – 0,5mg/kg/24giờ uống 4ngày/tuần kéo dài 6 – 8 tháng. Trong quá trình điều trị hội chứng thận hư bằng corticoid, khi dùng liều cao và dài ngày dễ gặp những tác dụng không mong muốn, trong đó prednisolon ức chế tổng hợp Prostaglandin trên đường tiêu hoá tức là làm mất tác dụng ức chế tiết acid dạ dày và bảo vệ niêm mạc dạ dày, nhiều tác dụng không mong muốn có liên quan đến tác dụng này của glucocorticoid sẽ dẫn đến viêm loét dạ dày – tá tràng, buồn nôn, nôn, chướ ng bụng, viêm loét thực quản, viêm tụy (Đ.T.N.Bính 1985 xuất huyết tiêu hóa, loét dạ dày – tá tràng, thủng dạ dày chiếm 2%{17/853 ca bệnh nghiên cứu}, T.Đ.Long và CS [14] thấy tỷ lệ tác dụng phụ của corticoid ở trẻ bị thận hư là 24%). Phòng loét dạ dày – tá tràng, do sử dụng thuốc corticoid trong hội chứng thận hư bằng các thưốc kháng Histamin, các thuốc ức chế bơm protein, hoặc băng niêm mac dạ dày (Gastrofugits) khi dùng liều cao corticorticoid. Biểu hiện tiêu hoá gặp trong 37 – 66% các trường hợp, đôi khi là khởi đầu của bệnh, đau bụng lan tỏa hoặc khu trú, đau vùng quanh rốn thường ít dữ dội, có thể đau thượng vị, và phản ứng hố chậu phải dẫn đế n chẩn đoán nhầm viêm ruột thừa, đau liên tục hoặc từng cơn dài hay ngắn, đau không liên quan đến chu kỳ ngày đêm. Kèm theo đau bụng thường có buồn nôn, nôn, có khi nôn ra máu, triệu chứng này có thể tới cuờng độ tối đa. Ỉa phân có máu, ỉa chảy hoặc táo bón, ngoài triệu chứng đường tiêu hóa đặc biệt hội chứng dạ dày – tá tràng, còn có thể gặp các triệu chứng của tắc mật, biến chứng gan mật, nhối máu đường mật, thủng túi mật, rỉ nước mật, viêm tụy, nhiều lỗ dò mật – mật. [31,35]. Để có một nhận xét và đánh giá toàn diện về hình ảnh tổn thương đường tiêu hóa (khu trú đường dạ dày – tá tràng trong HCTHTP). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu lâm sàng, nội soi dạ dày – tá tràng trong HCTHTP điều trị Corticoid tại khoa thận – tiết niệu, Bệnh viện Nhi trung ương”. với các mục tiêu như sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của tổn thương dạ dày – tá tràng trong HCTHTP có điều trị Corticoid. 2. Mô tả hình ảnh tổn thương nội soi, mô bệnh học của tổn thương dạ dày – tá tràng điều trị Corticoid ở bệnh nhân HCTHTP.

sam reth sokleang

Nghiªn cøu l©m sμng, NéI SoI d¹ dμy - t¸ trμng trong héi chøng thËn h− tiªn ph¸t ®iÒu trÞ CORTICOID t¹i khoa thËn - tiÕt niÖu, bÖnh viÖn nhi trung −¬ng

Chuyªn ngμnh: nHI M· sè: 60.12.16

Tôi xin chân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học

Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu

Tôi xin cảm ơn: Ban giám đốc, Phòng KHTH, Phòng lưu tữ hồ sơ và

các phòng ban Bệnh viện Nhi Trung ương đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện đề tai

Tôi xin chân trọng cảm ơn: Các thầy cô trong ban chủ nhiệm, các thầy cô trong bộ môn Nhi đã tận tình chỉ bảo, trực tiếp dìu dắt, trang bị kiến thức, giúp đỡ hướng dẫn tôi trong học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin cảm ơn: Các cháu bệnh nhi và cha mẹ của các cháu đã tạo điều

kiện cho tôi thực hiện đề tài

Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ vô , tận tình của các anh chị đi trước, bạn

bè, gia đình, những người luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn !

Hà Nội, ngày 23 tháng12 năm 2009

SAMRETH SOKLEANG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là của riêng tôi, chưa được công bố trong một công trình nào khác Nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả luận văn

SAMRETH SOKLEANG

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 HỘI CHỨNG THẬN HƯ 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.2 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 3

1.2.1 Vài nét lịch sử 3

1.2.2 Sơ lược tình hình nghiên cứu HCTH trên thế giới và trong nước 4

1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA HỘI CHỨNG THẬN TIÊN PHÁT 6

1.3.1 Cấu tạo của màng lọc cầu thận 6

1.3.2 Chức năng lọc của cầu thận 7

1.3.3 Cơ chế protein trong HCTH 8

1.3.4 Cơ chế phù trong HCTH 9

1.3.5 Thay đổi miễn dịch trong HCTHTP 9

1.4 BIẾN CHỨNG CỦA HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT 11

1.4.1 Nhiễm khuẩn 11

1.4.2 Châm lớn và thiếu dinh dưỡng 11

1.4.3 Giảm canci máu 12

1.4.4 Rối loạn nước và điện giải 12

1.4.5 Biến chứng tắc mạch 12

1.4.6 Biến chứng tiêu hóa 12

1.4.7 Biến chứng ở thận 12

1.5 TÁC DỤNG SINH LÝ VÀ TAI BIẾN CỦA CORTICOID 12

1.5.1 Tác dụng sinh lý của Corticoid 12

1.5.2 Tác dụng phụ của corticoid 14

1.6 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 17

1.6.1 Biểu hiện lâm sàng của HCTHTP 17

1.6.2 Biểu hiện lâm sàng của tiêu hóa và tôn thương mô bệnh học 17

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng 22

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu nội soi đường tiêu hóa trên 22

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu MBH 24

2.2.4 Phương pháp chẩn đoán HP 25

2.2.5 Các kỹ thuật và xét nghiệm trong nghiên cứu 25

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Dịch tễ học 26

3.1.1 Phân bố theo tuổi 26

3.1.2 Giới tính 26

3.1.3 Lý do vào viện 27

3.1.4 Số lần vào viện 28

3.2 CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TIÊU HÓA 28

3.2.1 Đau bụng 29

3.2.2 Nôn, nôn máu 30

3.2.3 Ỉa phân đen 31

3.2.4 Chướng bụng 31

3.2.5 Tiêu chảy 32

3.2.6 Triệu chứng ợ hơi ợ chua 32

3.2.7 Liều Corticoit (Prednisolone) đang dùng gặp triệu chứng dạ dày – tá tràng 33

3.2.8 Sự liên quan giữa đau bụng với sử dụng corticoid 33

3.3 CẬN LÂM SÀNG 34

3.3.1 ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI 34

3.3.2 NỘI SOI TIÊU HÓA 34

3.3.3 Liên quan tổn thương đại thể với triệu chứng lâm sàng 39

3.3.4 Liên quan tổn thương dạ dày – tá tràng với các triệu chứng tiêu hóa 40

3.3.5 Liên quan liều corticoid với vị trí tổn thương đai thể 40

3.4 GIẢI PHẪU BỆNH 41

3.5 HP 44

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 46

4.1 Dịch tễ học 46

4.1.1 Tuổi 46

4.1.2 Giới 46

4.1.3 Lý do vào viện 47

4.1.4 Số lần vào viện 48

4.2 Triệu chứng tiêu hóa 48

4.2.1 Liên quan đau bụng với sử dụng corticoid 49

4.2.2.Tính chất đau bụng 49

4.2.3 Vị trí đau bụng 49

4.2.4 Cường độ đau bụng 50

4.2.5 Xuất huyết tiêu hóa 50

4.2.6 Chướng bụng 51

4.2.7 Tiêu chảy 51

4.2.8 Ợ hơi, ợ chua 51

4.2.9 Liều corticoid 51

4.3 NỘI SOI TIÊU HÓA 52

4.4 TỶ LỆ NHIỄM HP Ở BỆNH NHÂN SỬ DỤNG CORTICOID 55

KẾT LUẬN 56

KIẾN NGHỊ 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BVSKTE: Bệnh viện sức khỏe trẻ em

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố tuổi 26

Bảng 3.2: Phân bố lý do vào viện 27

Bảng 3.3: Phân bố số lần vào viện 28

Bảng 3.4: Biểu hiện triệu chứng tiêu hóa 28

Bảng 3.5: Tính chất đau bụng 29

Bảng 3.6: Vị trí đau bụng 29

Bảng 3.7: Cường độ đau 30

Bảng 3.8: Triệu chứng nôn, nôn máu 30

Bảng 3.9: Các bệnh nhân có triệu chứng ỉa phân đen 31

Bảng 3.10: Triệu chứng chướng bụng 31

Bảng 3.11: Triệu chứng tiêu chảy 32

Bảng 3.12: Triệu chứng ợ hơi ợ chua 32

Bảng 3.13: Liều Prednisolone ở bệnh nhân HCTHTP có tổn thương TH 33

Bảng 3.14: Thời gian đau bụng so với sử dụng corticoid 33

Bảng 3.15: Kết quả soi có tổn thương 34

Bảng 3.16: Tổn thương trên nội soi 34

Bảng 3.17: Tổn thương dạ dày và tá tràng trên nội soi: 35

Bảng 3.18: Các vị trí tổn thương 37

Bảng 3.19: Tổn thương đại thể trên hình ảnh nội soi 37

Bảng 3.20: Liên quan tổn thương đại thể trên nội soi với triệu chứng dạ dày – tá tràng: 39

Bảng 3.21: Liên quan liều corticoid với vị trí tổn thương đai thể 40

Bảng 3.22: Tổn thương vi thể 41

Bảng 3.23: Liên quan mức độ tổn thương viêm trên GPB và một số triệu chứng lâm sàng 42

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: phân bố theo giới tính 27

Biểu đồ 3.2: Tổn thương dạ dày – tá tràng với các tiệu chứng tiêu hóa 40

Biểu đồ 3.3: Mức độ tổn thương trên GPB 42

Biểu đồ 3.4: Test nhanh tìm HP 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn sinh lý bệnh trong các bệnh cầu thận tiên phát thể thận hư dẫn đến các rối loạn chuyển hóa các thành phần triglycerit, rối loạn quá trình đông máu dẫn đến xu hướng tăng đông hoặc ngay liệu trình điều trị thận hư có chỉ định glucocorticoid, lợi tiểu (Vd: Furosemid), thuốc suy giảm miễn dịch cũng thúc đẩy quá trình tăng đông có tăng co thắt các vi mạch nhỏ ở phúc mạc, ở mạc treo gây các cơn đau bụng không kể vị trí và phần lớn đau lâm dâm, khó xác định nguyên nhân nhưng ít gây các rối loạn tiêu hóa kèm theo (nôn, ỉa chảy…)

Glucocorticoid là biện pháp hàng đầu điều trị hội chứng thận hư với liều cao và kéo dài, riêng liều tấn công ban đầu là 2mg/kg/24giờ trong 4 – 6 tuần sau đó kế tiếp liều duy trì 1mg/kg/24giờ x 5 ngày/tuần hoặc 2mg/kg/24 giờ cách nhật trong 6 – 8 tuần, sau đó chuyển dùng liều củng cố nhằm, tránh tái phát, liều 0,3 – 0,5mg/kg/24giờ uống 4ngày/tuần kéo dài 6 – 8 tháng Trong quá trình điều trị hội chứng thận hư bằng corticoid, khi dùng liều cao

và dài ngày dễ gặp những tác dụng không mong muốn, trong đó prednisolon

ức chế tổng hợp Prostaglandin trên đường tiêu hoá tức là làm mất tác dụng ức chế tiết acid dạ dày và bảo vệ niêm mạc dạ dày, nhiều tác dụng không mong muốn có liên quan đến tác dụng này của glucocorticoid sẽ dẫn đến viêm loét

dạ dày – tá tràng, buồn nôn, nôn, chướng bụng, viêm loét thực quản, viêm tụy (Đ.T.N.Bính 1985 xuất huyết tiêu hóa, loét dạ dày – tá tràng, thủng dạ dày chiếm 2%{17/853 ca bệnh nghiên cứu}, T.Đ.Long và CS [14] thấy tỷ lệ tác dụng phụ của corticoid ở trẻ bị thận hư là 24%)

Phòng loét dạ dày – tá tràng, do sử dụng thuốc corticoid trong hội chứng thận hư bằng các thưốc kháng Histamin, các thuốc ức chế bơm protein, hoặc băng niêm mac dạ dày (Gastrofugits) khi dùng liều cao corticorticoid

Biểu hiện tiêu hoá gặp trong 37 – 66% các trường hợp, đôi khi là khởi đầu của bệnh, đau bụng lan tỏa hoặc khu trú, đau vùng quanh rốn thường ít dữ dội, có thể đau thượng vị, và phản ứng hố chậu phải dẫn đến chẩn đoán nhầm viêm ruột thừa, đau liên tục hoặc từng cơn dài hay ngắn, đau không liên quan đến chu kỳ ngày đêm

Kèm theo đau bụng thường có buồn nôn, nôn, có khi nôn ra máu, triệu chứng này có thể tới cuờng độ tối đa Ỉa phân có máu, ỉa chảy hoặc táo bón, ngoài triệu chứng đường tiêu hóa đặc biệt hội chứng dạ dày – tá tràng, còn có thể gặp các triệu chứng của tắc mật, biến chứng gan mật, nhối máu đường mật, thủng túi mật, rỉ nước mật, viêm tụy, nhiều lỗ dò mật – mật [31,35]

Để có một nhận xét và đánh giá toàn diện về hình ảnh tổn thương đường tiêu hóa (khu trú đường dạ dày – tá tràng trong HCTHTP) Chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu lâm sàng, nội soi dạ dày – tá tràng trong HCTHTP điều trị Corticoid tại khoa thận – tiết niệu, Bệnh viện Nhi trung ương”

với các mục tiêu như sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của tổn thương dạ dày – tá tràng trong HCTHTP có điều trị Corticoid

2 Mô tả hình ảnh tổn thương nội soi, mô bệnh học của tổn thương

dạ dày – tá tràng điều trị Corticoid ở bệnh nhân HCTHTP

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

và nghiên cứu

- Năm 1982, Richard Bright là người đầu tiên mô tả bệnh cảnh lâm sàng của những bệnh nhân phù có protein niệu cao và protein máu giảm Vì vậy thời kỳ này người ta gọi bệnh cầu thận đó là Bright

- Năm 1905, Priedrich Von Muller nhận thấy trên hình ảnh mô bệnh học của cầu thận ở nhóm bệnh nhân có phù, có protein niệu cao không thấy những tổn thương viêm, cầu thận gần như bình thường hoặc chỉ có thoái hóa

- Từ năm 1912 đến 1937, Epstein qua hàng loạt công trình đã cho là các biểu hiện của thận hư nhiễm mỡ không phải chỉ là bệnh của thận mà có thể rối

loạn chuyển hóa như tổn thương tuyến giáp Tuy nhiên lúc này các quan niệm

về lâm sàng, mô bệnh học, rối loạn chuyển hóa đều chưa được đầy đủ

- Năm 1913, Munk tìm thấy có hiện tượng thoái hóa ở thận nên đưa ra thuật ngữ “ thận hư nhiễm mỡ” (Lipoid nephrose)

- Năm 1914, Volhard và Farh cũng tìm thấy sự thoái hóa mỡ ở ống thận nên cho rằng thận hư là bệnh lý của ống thận

- Năm 1928, Govaerts (người Bỉ) và năm 1929, Bell (người Mỹ) cho rằng tổn thương chủ yếu của bệnh nhân thận hư là ở cầu thận

- Năm 1950, Perez là người đầu tiên sinh thiết thận qua da để xác định các tổn thương thận và chẩn đoán mô bệnh học Tác giả đã thông báo đây là một phương pháp xét nghiệm lâm sàng đơn giản và là phương pháp duy nhất đánh giá chính xác tổn thương hình thái của các bệnh thận Sự kiện này được các nhà lâm sàng và các nhà mô bệnh học đặc biệt quan tâm Ngày sau đó, năm 1951, Iversen và Brun đã ủng hộ và khẳng định vai trò của sinh thiết thận trong chẩn đoán phân loại các bệnh thận Từ đó, việc chẩn đoán và phân loại các bệnh thận được rõ ràng, chi tiết và có những tiêu chuẩn cụ thể hơn

- Từ khi kính hiển vi điện tử và kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang ra đời thì những hình thái tổn thương và các cơ chế bệnh sinh ngày càng sáng tỏ thêm

- Vì thế thuật ngữ “hội chứng thận hư” ra đời và được định nghĩa là một hội chứng lâm sàng gồm phù, protein niệu cao, giảm protid và tăng lipid máu

1.2.2 Sơ lược tình hình nghiên cứu HCTH trên thế giới và trong nước:

Hội chứng thận hư đã được nghiên cứu gần suốt thế kỷ XX, nhưng đến nay cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được sáng tỏ Vì vậy việc điều trị còn gặp rất nhiều khó khăn mặc dù đã có rất nhiều biện pháp điều trị được áp dụng

Khi nghiên cứu sự đáp ứng của các bệnh nhân thận hư đối với liệu pháp điều trị bằng glucocorticoid, đa số các tác giả có nhận xét rằng ở những bệnh

nhân có tổn thương cầu thận tối thiểu thì cảm thụ tốt với corticoid Broyer và

CS [43] cho thấy số bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn trong thể này là 90% là sau 4 tuần điều trị bằng corticoid Các loại tổn thương khác nhau như xơ hóa cầu thận từng phần hoặc cục bộ thì thường đáp ứng kém với steroid Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân ở thể tổn thương tối thiểu cũng kháng lại liệu pháp corticoid Vì vậy, không thể dựa hoàn toàn vào tổn thương mô bệnh học để tiên lượng các bệnh nhân thận hư một cách chắc chắn Về mặt lâm sàng và sinh học thì các tác giả như Schwarts, Georger và CS nhận xét rằng tiên lượng của bệnh nhân thận hư không liên quan đến tuổi mắc bệnh, giới tính, thời gian bị bệnh trước khi điều trị hoặc tới mức độ hạ protid máu hay tăng lipid máu Những trẻ có tiên lượng xấu hơn thường có những bệnh cảnh lâm sàng của viêm cầu thận như tăng urê máu, tăng huyết áp, hay đái ra máu

Bên cạnh đó, người ta tiếp tục nghiên cứu các biện pháp điều trị khác nhau như sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch thế hệ mới như trong các công trình [20], [52], [55], [56] Đặc biệt là người ta tập trung giải quyết những trường hợp thận hư kháng steroid bằng cách phối hợp nhiều biện pháp điều trị, trong đó có sử dụng thuốc methylprednisolone trong công trình của các tác giả [50], [51]

Tuy vậy, kết quả của các nhà nghiên cứu nêu ra cũng chưa nhất quán và

cơ chế bệnh sinh của bệnh vẫn là một vấn đề cần được nghiên cứu Ở nước Việt Nam nững năm 1974, nghiên cứu về HCTH con hạn chế về phương diện

mô tả lâm sàng và sinh hóa trong giai đoạn toàn phát của bệnh qua các cong trình của các tác giả: Nguyễn Gia Khánh và Nguyễn Phúc Nghị [12], Đặng Phương Kiệt và Vũ Khánh [9], Đỗ Hoài Nam [24]

Từ năm 1975 đến nay, tai khoa thận Viện Nhi, có nhiều công trình nghiên cứu về HCTHTP được tiến hành như:

- Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng [24]

- Các biến đổi sinh học và mối tương quan và các triệu chứng lâm sàng [8]

- Đối chiếu lâm sàng và tổn thường giải phẫu bệnh qua sinh thiết thận [23]

- Tiến triển, biến chứng và tiên lượng lâu dài

- Ảnh hưởng của corticoid lên công thức máu ngoại biên của trẻ bị HCTHTP

- Biến đổi globulin miễn dịch ở trẻ em bị thận hư

- Một số biến chứng của liệu pháp corticoid trong HCTH ở trẻ em (Trần Đình Long và Đỗ Bích Hằng) [14]

1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA HỘI CHỨNG THẬN TIÊN PHÁT:

1.3.1 Cấu tạo của màng lọc cầu thận:

Màng lọc cầu thận được cấu tạo gồm 3 lớp:

+ Lớp tế bào nội mô và các lỗ nhỏ

+ Màng đáy cầu thận gồm 3 lớp

+ Lớp tế bào biểu mô

Biểu mô không được cấu tạo một cách lien tục, khoảng cách giữa các tế bào biểu mô nằm kề nhau hoặc các tế bào có nhân được chia thành các khoang rõ ràng, có thể nhìn thấy được dưới kính hiển vi điện tử Màng đáy cầu thận là một cản trở lớn cho việc lọc Màng đáy có dạng Thiotropicgel, là dạng mang các nhú nhỏ kết hợp cấu trúc dạng tổ ong nhằm làm chậm khả năng vướt qua của các phân tử lớn Độ thanh thải của thận đối với các phân tử lớn liên quan với bán kính phân tử từ 20 – 50 A˚ ở người Tuy nhiên, khả năng vượt qua màng lọc cầu thận còn chịu ảnh hưởng của hình phân tử, dạng phân tử, sự biến dạng và tính mềm dẻo của phân tử Sự thấm một cách có chọn lọc cũng bị thay đổi bởi yếu tố huyết động học ở cầu thận, vì việc lọc xảy ra bằng cả cơ chế đối lưu và khuyếch tán

Sự tích điện ở màng lọc làm thay đổi sự vận chuyển các phân tử lớn qua cầu thận Vùng lọc cầu thận có các glycoprotein mang điện tích âm và phân

bố một cách đều đặn ở lớp màng trong suốt của màng đáy, các lỗ nhỏ của lớp

tế bào nội mô và bề mặt của các tế bào biểu mô, nhìn chung chúng là các điện tích âm cầu thận Sự tích điện âm ở màng lọc có ảnh hưởng đến việc vận chuyển một cách dễ dàng vật mang diện tích dương và hạn chế sự vận chuyển các vật mang diện tích âm Tóm lại các yếu tố quyết định đối với việc lọc qua cầu thận là các nhân tố cản trở, huyết động học cầu thận và tính tích điện ở màng lọc cầu thận Protein được giữ lại ở cầu thận cũng tương tự như việc giữ lại các phân tử lớn khác [20], [28]

1.3.2 Chức năng lọc của cầu thận:

Trong cơ thể con người, nước tiểu được thận bài tiết một cách thường xuyên, liên tục nhằm loại bỏ các chất độc, thận cũng tái hấp thu các chất cân thiết, duy trì hằng định nội mô Chức năng này gồm hai quá trình là: Quá trình lọc ở cầu thận và quá trình bài tiết, tái hấp thu ở ống thận

Nước tiểu muốn được lọc ở cầu thận phải phụ thuộc vào những áp lực được biểu diễn bằng công thức sau:

P1 = Pc – (Pk+Pn)

Trong đó:

- P1 là áp lực lọc

- Pc là áp lực máu tiểu động mạch đến cầu thận

- Pk là áp lực keo huyết tương

- Pn là áp lực của màng Bowman Bình thường áp lực máu tiểu động mạch đến cầu thận vào khoảng 70 mmHg Chống lại áp lực này là áp lực keo của đại phân tử ở trong huyết tương khoảng 30mmHg và áp lực của màng Bowman khoảng 5 mmHg Vậy

áp lực lọc hữu hiệu vào khoảng 35 mmHg Áp lực này bị giảm khi huyết áp

cơ thể giảm, ví dụ trong sốc Áp lực keo có thể tăng trong các trường hợp tăng protein huyết và máu bị cô Áp lực Bowman có thể tăng trong các trường hợp

có cản trở gây ứ nước tiểu như soi đường tiết niệu Những quá trình thay đổi trên

có tác dụng chống lại sự lọc ở cầu thận gây giảm số lượng nước tiểu [20], [28]

1.3.3 Cơ chế protein trong HCTH:

Trên bề mặt của màng lọc cầu thận có chất sialoglucoprotein tích điện

âm Chính vì vậy nó cho phép các phân tử tích điện dương đi qua một cách dễ dàng và ngăn cản các phân tử tích điện âm

Trong HCTH protein niệu được chọn lọc ở mức độ cao do:

+ Biến đổi cấu trúc của màng lọc, thoái hóa chân tế bào biểu mô và dày màng đáy Tăng khoảng cách giữa các tế bào biểu mô làm cho lỗ lọc mở rộng

Do đó mà các phân tử có thể qua dễ dàng

+ Vai trò của mất điện tích âm ở màng lọc cầu thận trong HCTH:

Nghiên cứu ở những bệnh nhân có tổn thương cầu thận tối thiểu gợi ý rằng: albumin niệu là do giảm điện tích âm của cầu thận còn xấp xỉ 50% Có thể mất anion này có thể do giảm hoặc trung hòa điện tích âm của cầu thận Hậu quả của mất protein niệu:

+ Giảm albumin máu: cơ chế chủ yếu là mất protein niệu Ngoài ra một

số nghiên cứu khác cho thấy sự tăng dị hóa ở ống thận Mất albumin qua đường tiêu hóa cũng đưa ra nhữn không chắc chăn có đóng góp làm giảm albumin máu

+ Tăng lipid và cholesterol máu: cơ chế là do tăng tổng hợp lipoprotein ở gan do giảm albumin máu Do tăng apoliprotein B100, làm tăng protein vận chuyển cholesterol Giảm dị hóa lipid vì hoạt tính men lipoprotein lipazza và lecithin – cholesterol acyltranferaza giảm do mất qua nước tiểu

+ Hậu quả mất protein khác: ngoài albumin ra còn có một số protein khác mất qua nước tiểu Các protein đó có kích thước tương đương hoặc nhỏ

hơn albumin Sự mất protein này có thể làm thay đổi chức năng của hệ thống nội tiết hoặc chuyển hóa Như mất yếu tố insulin – like growth làm cho trẻ bị thận hư kém phát triển thể chất Mất protein gắn thyroxin T3, T4 qua nước tiểu dẫn đến giảm T3, TBG (Thyroxin – binding – protein) huyết thanh Mất transcotin nước tiểu làm giảm nồng độ cortisol trong máu Mất protein gắn canci làm canci huyết thanh toàn phần giảm, kết hợp với liệu pháp corticoid kéo dài gây loãng xương ở trẻ thận hư Giảm albumin máu làm giảm sự gắn vào một số thuốc, làm tăng tính độc của thuốc như furosemit, digoxin… Do

đó cần lưu ý khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân thận hư [20], [26], [27], [28], [55]

1.3.4 Cơ chế phù trong HCTH:

Cơ chế phù trong hội chứng thận hư rất phức tạp, gồm có nhiều yếu tố tham gia Màng lọc cầu thận trong điều kiện sinh lý không cho các phân tử lớn đi qua Vì một nguyên nhân nào đó làm màng lọc bị tổn thương, điện thế của màng bị thay đổi thì protein sẽ lọt qua được

Mất protein qua nước tiểu gây giảm protein máu nhất là albumin làm giảm áp lực keo Nước thoát ra ngoài long mạch ứ động ở tổ chức kẽ Hậu quả làm giảm thể tích tuần hoàn hữu dụng và phù Từ đó gây hoạt hóa hệ thống renin – angiotensin – andosterol làm giữ muối và nước Ngoài ra mức lọc cầu thận giảm còn có tổn thương màng đáy cầu thận, làm biến đổi hệ số lọc của màng đáy Cuối cùng là do yếu tố tăng tính thấm thanh mạch nói chung là cho nước và natri dễ thoát ra khoảng gian bào [20], [26], [27], [28]

1.3.5 Thay đổi miễn dịch trong HCTHTP:

* Miễn dịch dịch thể: trong HCTH ít thay đổi các phức hợp miễn dịch lưu hành, nồng độ bổ thể nói chung và C3 nói riêng không giảm Ngoài ra ta cũng không tìm thấy các đám đọng globulin miễn dịch ở cầu thận, những

bằng chứng trên cho thấy miễn dịch dịch thể ít có vai trò trong bệnh sinh của HCTHTP Mặc dù các công trình nghiên cứu của nhiều tác giả trong nước cũng như trên thế giới Giangiacônm và CS (1975), Saxera và CS (1992) đều trong thấy HCTHTP có thay đổi về miễn dịch dịch thể Cụ thể là IgG huyết thanh giảm, IgM huyết thanh tăng, số lượng tế bào lympho B và IgG bề mặt, lympho B có IgM bề mặt tăng cao trong giai đoạn toàn phát của dịch

* Miễn dịch tế bào: Năm 1974, Shalhoub qua những nghiên cứu của mình và dựa trên những cơ sở sau:

- Bệnh nhân HCTH dễ bị nhiễm khuẩn do phế cầu

- Bệnh nhân HCTH thường đáp ứng với điều trị bằng glucocorticoid và các thuốc ức chế miễn dịch khác

- Sự thuyên giảm của HCTH sau khi bị bệnh sởi, một bệnh gây ức chế miễn dịch qua trung gian tế bào

- Sự phối hợp HCTH với bệnh Hodgkin, một bệnh có rối loạn tăng sinh

tế bào lympho T và sự xuật hiện HCTH sau ghép thận

Từ đó ông đưa ra giả thuyết về vai trò của miễn dịch qua trung gian tế bào trong cơ chế bệnh sinh của HCTHTP là do biến đổi bất thường của lympho T, tiết ra lymphokine gây tổn hại cho màng đáy cầu thận Những nghiên cứu của các tác giả tiếp theo đã góp phần chứng mình vai trò của miễn dịch tế bào trong cơ chế bệnh dinh của HCTHTP

Những năm gần đây, nhờ tiến bộ của miễn dịch học hiện đại, người ta đã xác định biến đổi của các loại tế bào dưới nhóm tế bào lympho T Việc xác định các dưới nhóm lympho T bằng các kháng thể đơn dòng chống lại kháng nguyên biệt hóa tế bào CD4+ (lympho T điều hoà), CD8+ (lympho T độc) đã được nêu lên là

có biến đổi Đặc biệt là T ức chế

* Yếu tố làm tăng tính thấm thành mạch: Việc tìm kiếm một yếu tố thể dịch làm mất điện tích âm màng đáy cầu thận và có thể làm mất điện tích âm trên các phân tử albumin huyết thanh đã được một số tác giả nghiên cứu theo gợi ý của shalhoub, yếu tố này có lễ là một lymphokine [28]

1.4 BIẾN CHỨNG CỦA HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT:

Biến chứng của hội chứng thận hư tiên phát có thể do bản thân quá trình bệnh lý ở thận hoặc do tác dụng phụ của thuốc điều trị [53], [54], [56], [57]

1.4.1 Nhiễm khuẩn:

Bệnh nhân thận hư dễ bị nhiễm khuẩn vì giảm miễn dịch dịch thể, giảm IgG huyết tương, giảm C3PA(yếu tố B) làm giảm khả năng thực bào, giảm miễn dịch tế bào cũng như dùng thuốc ức chế miễn dịch Các bệnh nhiễm khuẩn ngược lại cơ thể ảnh hưởng tiến triển của bệnh Các biến chứng nhiễm khuẩn thường gặp là:

+ Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

+ Nhiễm khuẩn huyết

+ Viêm mô tế bào

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Viêm phuc mạc tiên phát

1.4.2 Châm lớn và thiếu dinh dưỡng:

Thường gặp trẻ nhỏ Nếu không cung cấp đủ protein trong khẩu phần ăn

để bù vào lượng protein mất qua nước tiểu Mặt khác trẻ ăn nhạt thường chán

ăn, tình trạng dị hóa protein tăng do dùng thuốc glucocorticoid và các thuốc giảm miễn dịch khác

1.4.3 Giảm canci máu:

Canci máu giảm do protein máu giảm, do mất qua nước tiểu và giảm khả năng hấp thu canci ở ruột do dùng glucocorticoid Đôi khi có thể gây cơn co giật

1.4.4 Rối loạn nước và điện giải:

Tình trạng phù toàn thân, giảm natri máu có thể đưa đến trụy mạch, nhức đầu, co giật, phù phổi cấp Tình trạng hạ natri máu do an nhạt và dùng thuốc lợi tiểu kéo dài

1.4.5 Biến chứng tắc mạch:

Tuy ít gặp nhưng đôi khi gây tử vong như tắc nghẽn động mạch phổi, động mạch não, động mạch mạc treo

1.4.6 Biến chứng tiêu hóa:

Cơn đau bụng thường gặp trong đợt bột phát, cần phân biệt với viêm phúc mạc, tắc nghẽn mạch mạc treo, mất kali máu và hội chứng bán tắc ruột

1.4.7 Biến chứng ở thận:

Do phù toàn thân, giảm natri máu, giảm albumin máu có thể dẫn đến tình trạng suy thận cơ năng Đồng thời do một tình trạng tăng đông nên dễ gây huyết khối tĩnh mạch thận cấp, dẫn tới suy thận cấp Nếu không xử lý kịp thời rất dễ chuyển thành suy thận mãn và có thể tử vong

1.5 TÁC DỤNG SINH LÝ VÀ TAI BIẾN CỦA CORTICOID:

1.5.1 Tác dụng sinh lý của Corticoid:

- Trên chuyển hóa:

+ Chuyển hóa glucid: corticoid thúc đẩy tạo glucose, tập trung thêm glycogen ở gan, làm giảm sử dụng glucose của các mô, nên làm tăng glucose máu

+ Chuyển hóa protid: corticoid làm giảm nhập acid amin vào trong tế bào, tăng acid amin tuần hoàn, dẫn đến teo cơ, thăng băng nitơ (-) Do tăng dị hóa protid, nhiều mô bị ảnh hưởng: mô lien kết bền vững …

+ Chuyển hóa lipid: corticoid vừa có tác dụng hủy lipid trong các tế bào

mỡ, làm tăng acid béo tự do; vừa có tác dụng phân bố lipid trong cơ thể, làm cho mỡ lắng động nhiều

+ Chuyển hóa nước và điện giải:

* Na+: làm tăng tái hấp thu Na+ và nước tại ống thận, dễ gây phù và tăng HA

* K+: làm tăng thải K+ (và cả H+), dễ gây base máu giảm K+ (và cả base máu giảm Cl-)

* Ca++: làm giảm Ca++ qua thận, giảm hấp thu Ca++ ở ruột do đối kháng với vitaminD Khuynh hướng làm giảm Ca- máu này dẫn đến cường cận giáp phản ứng để kéo dài Ca++ từ xương ra

* Nước: nước thường đi theo ion

- Trên các cơ quan, mô:

+ Kích thích thần kinh trung ương, gây lạc quan (có thể là do cải thiện nhanh đựoc tình trạng bệnh lý)

+ Làm tăng đông máu, tăng số lương hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, nhưng làm giảm số lượng tế bào lympho do hủy các cơ quan lympho

+ Trên ống tiêu hóa: corticoid vừa có tác dụng gián tiếp, vừa có tác dụng trực tiếp làm tăng tiết dịch vị acid và pepsin, làm giảm sản xuất chất nhày, giảm tổng hợp prostaglandin E1, E2 có vai trò trong việc bảo vệ niêm mạc dạ dày

+ Do ức chế cấu tạo nguyên bào sợi, ức chế các mô hạt, corticoid làm chậm liền sẹo các vết thương

- Các tác dụng được ứng dụng trong điều trị:

Tỷ lệ tái biến và tác dụng phụ của corticoid ở trẻ là 10% [31] T.Đ.Long

và CS [14] thấy tỷ lệ tác dụng phụ của corticoid ở trẻ bị thận hư là 24%

• Tai biến về nội tiết:

+ Ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận: tác dụng phụ này xảy

ra khi dùng corticoid lâu ngày Thời gian có quá sản thượng thận hai bên cà tăng tiết corticoid, sau đó ức chế làm giảm tiết rồi ngừng tiết cuối cùng là teo thượng thận, đôi khi bị những cơn suy thượng thận cấp

Với liều Prednisolon 5 mg/m2 diện tích da gây giảm chức năng trục dưới đôi – tuyến yên – thượng thận Với liều 10 – 15 mg/m2 diện tích da gây ức chế hoàn toàn

Hay gặp suy thượng thận cấp trong những trường hợp sau:

+ Bị một đả kích mạnh khi đang điều trị như nhiễm khuẩn, phẫu thuật, stress tuyến thượng thận không đáp ứng

+ Ngừng thuốc đột ngột

+ Sau khi ngừng thuốc lâu nhưng gặp một số kích thích mới mạnh hơn trước Biểu hiện suy thượng thận là: mệt mỏi, xanh tím, da lạnh, ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ, cortioid, ACTH huyết thanh giảm

Thời gian phục hồi chức năng hệ thống dưới đồi – tuyến yên – thượng thận từ 1 – 6 tháng tùy theo liều và thời gian điều trị [21], [22]

+ Ưu năng vỏ thượng thận: Việc sử dụng nhiều corticoid và chế phẩm của nó để điều trị, dẫn đến hội chứng Cushing do thầy thuốc Hội chứng này luôn đi kèm với ức chế hệ thống dưới đồi – tuyến yên – thượng thận Để chẩn đoán chúng ta dựa vào hỏi tiền sử sử dụng corticoid và các biểu hiện lâm sàng: béo phì ưu thế ở mặt và ngực Khuôn mặt tròn như mặt trăng, gáy đầy, mặt ửng hồng, có trứng cá Lông tóc rậm và dày, vết rạn ở da, có thể tăng huyết áp [17],[22],[40]

+ Đái đường corticoid: Người bệnh có biểu hiện đái thảo đường, tăng đường huyết khi đói Tăng đường huyết ở đây có ba tính chất: không toan huyết, hồi phục ngay khi ngừng corticoid, có tăng thải trừ nitơ

+ Chậm lớn: Một trong những tác dụng phụ thường gặp nhất trong liệu pháp corticoid kéo dài ở trẻ là chậm lớn Cớ chế gây chậm lớn của liệu pháp corticoid là:

- Ức chế sự tăng sinh và phân chia tế bào sụn đầu xương

- Tác dụng dị hóa, chống đồng hóa protid và bè xương thừa

- Giảm hấp thu canci ở ruột, cố định canci ở khung xương giảm

- Bài tiết GH giảm do rối loạn tương tác giữa các trục nội tiết khác nhau

• Loãng xương: Sự chậm lớn của xương kèm theo loãng xương, nguy

cơ này tăng lên khi có thêm một yếu tố tổn thương khớp do thấp, bất động Biểu hiện: Xương xốp, sụn tiếp hợp hẹp, vỏ thân xương mỏng, thân xương hẹp, tổn thương đót sống ở gần đầu xương Gẫy xương ở cổ xương đùi, đầu xương cánh tay Người ta cho rằng những biến đổi ở xương là một trong những nguyên nhân gây ra hoại tử vô khuẩn ở xương Hiện tượng loãng xương có liên quan với sự giảm hấp thu canci ở ruột, gây cường cận giáp trạng thứ phát làm tăng huy động canci ở xương, tăng bài tiết phốt phát Để điều trị biến chứng loãng xương có kết quả tốt nên cho thêm canci và các chất chuyển hóa của vitamin D (1-alpha-oxycholecalxiferol)

• Biến chứng nhiễm khuẩn: Những bệnh nhân dùng corticoid kéo dài dễ

bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn, do corticoid làm suy giảm miễn dịch, ức chế sự

đề kháng: không phả ứng viêm, giảm tính di động và hoạt tính thực bào và đại thực bào

• Rối loạn nước – điện giải: Do đặc tính dược lý của thuốc, nên dùng thuốc này dễ gây ứ muối và nước – biểu hiện cân tăng, phù, tăng huyết áp Hạ canci máu gây tetani Giảm kali máu gây mỏi cơ, chuột rút, bụng chướng Để

đề phòng biến chứng này phải cho uống corticoid kết hợp với vitamin D, canci và kali

• Tai biến về tiêu hóa: Các biến chứng trong hệ thống tiêu hóa khi dùng corticoid ngày càng gặp nhiều, ở dạ dày, tá tràng nhiều hơn ở nơi khác, đôi lúc có thủng đại tràng, viêm tụy cấp hay thoái hóa mỡ ở gan, nhưng tai biến này ít gặp hơn, cho nên trước khi dùng cần phải hỏi bệnh nhân một cách cẩn thận Có thể gặp loét dạ dày, hành tá tràng do dùng thuốc bằng đường uống hoặc đường tiêm, nhưng uống gặp nhiều hơn Về liều lượng cũng không tuân

theo một quy luật nào Có tai biến trầm trọng như chảy máu, thủng do chỉ uống vài liều nhỏ, ngược lại có người dùng liều cao dài ngày chỉ có tai biến nhẹ Có trường hợp xuất hiện loét thủng ngày trong những ngày điều trị đầu tiên,

có trường hợp lại rất muộn[14], [31], [40]

1.6 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:

1.6.1 Biểu hiện lâm sàng của HCTHTP:

Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng gồm các triệu chứng chính là:

• Phù to

• Nước tiểu có nhiều protein ≥ 50 mg/kg/24 giờ

• Protid máu < 56g/l

• Albumin máu ≤ 25g/l

1.6.2 Biểu hiện lâm sàng của tiêu hóa và tôn thương mô bệnh học:

Trong quá trình điều trị HCTHTP dùng liệu pháp corticoid, bên cạnh các triệu chứng của HCTHTP mà có biểu hiện về tiêu hóa từ nhẹ đến nặng là do tai biến và biến chứng của Corticoid như đau bụng từ âm ỉ đến dữ dội, buồn nôn, nôn, ợ hơi ợ chua, chướng bụng, xuất huyết tiêu hóa (nôn máu, ỉa phân đen), hoặc biểu hiện bệnh lý khác thuộc hệ thống tiêu hóa

1.6.2.1 Các thể lâm sàng của viêm loét dạ dày – tá tràng:

1.6.2.1.1.Viêm dạ dày mãn tính tiên phát:

- Là bệnh diễn biến kéo dài và có triệu chứng nghèo nàn

- Biểu hiện lâm sàng:

+ Đau bụng tái diễn + Buồn nôn, nôn + Xuất huyết tiêu hóa, có thể mất máu do nôn máu cấp

+ Thiếu mỏu thiếu sắt + Trẻ lớn nhiều khi khụng điển hỡnh chỉ cú biểu hiện như là: đầy bụng, khú thở, tức ngực, chướng bụng…

1.6.2.1.2 Viờm dạ dày cấp tớnh thứ phỏt:

- là bệnh diễn biến cấp tớnh, thường cú liờn quan đến sử dụng thuốc, nhiễm khuẩn nặng, shock…

- Cỏc biểu hiện lõm sàng:

+ Đau bụng dữ dội vựng thượng vị + Xuất huyết tiờu húa trờn cấp tớnh + Buồn nụn, nụn, chướng bụng + Trẻ mệt mỏi do mất mỏu, thiếu sắt

1.6.2.1.3 Cỏc thể viờm dạ dày đặc biệt:

- Viờm dạ dày tự miễn

- Viờm dạ dày phỡ đại Menetries

- Bệnh Crohn

- Viờm tỏ tràng

Nhưng cỏc thể đặc biệt này thường khụng liờn quan đờn việc sử dụng thuốc

1.6.2.2 Tổn thương mụ bệnh học của dạ dày – tỏ tràng: phân loại theo

Whitehead 1985

™ Viêm niêm mạc dạ dày cấp tính: Đợc chia làm 2 mức độ:

+ Mức độ nhẹ: biểu mô bề mặt còn nguyên vẹn, TB tăng chế nhầy,

có thoái hóa loạn dơng hoặc mất màng đỉnh Các tuyến không có sự thay đổi, hoặc thay đổi không đáng kể Lớp đệm phù vừa phải, xung huyết mức độ nhẹ hoặc vừa và xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính vừa phải Rải rác có bạch

cầu đa nhân nằm giữa các TBBM và trên màng đáy của lớp BM phủ hay BM tuyến

+ Mức độ nặng: BM bề mặt thoái hóa trợt, lòng tạo nên sự khuyết

lõm BM, nhng cha qua cơ niêm, có thể thấy TBBM tuyến bị thoái hóa loạn ỡng hoặc long vào trong lòng tuyến Mô đệm phù nề và xung huyết nặng, chảy máu, xâm nhập TB viêm nặng, nhiều bạch cầu đa nhân trung tính phân tán hay tập trung thành từng đám, xâm nhập vào giữa TBBM phủ, BM tuyến, vào các hố lõm, vào trong lòng tuyến TB viêm có thể xâm nhập toàn bộ chiều dày của niêm mạc tới cơ niêm

+ Viêm niêm mạc dạ dày mạn tính: Có sự xâm nhiễm toàn bộ bề

dày lớp niêm mạc Tổn thơng phối hợp của BM phủ và các khe tuyến Giảm bớt thể tích các lớp tuyến Chia 3 mức độ teo nhẹ, vừa, nặng Đồng thời xác

định DSR, LS nếu có

™ Viêm mạn nông: TBBM bề mặt có thể có những thay đổi loạn

d-ỡng hoặc có thể long từng chỗ Đặc biệt các khe có sự kéo dài, chứng tỏ một mức độ nào đó của sự phá huỷ và sửa chữa TB Các tuyến không có sự thay

đổi ở giai đoạn này, TB xâm nhập ở 1/3 trên của niêm mạc, gồm TB lympho, tơng bào Có sự hiện diện của bạch cầu đa nhân ở thể hoạt động, mô đệm phù

nề xung huyết

+ Viêm teo mạn nhẹ: Hình ảnh gần giống với niêm mạc nông, có tổn

thơng TB tuyến, có giảm thể tích tuyến nhng ít TB chính và TB thành có thể

bị hốc hoá, hoại tử và bị tiêu Mô đệm có xâm nhập lympho, tơng bào Tổn

th-ơng viêm teo nhẹ đôi khi còn đợc gọi là viêm kẽ, khi có xâm nhập viêm tạo thành nhiều nang lympho còn đợc gọi là viêm DD thể nang

+ Viêm mạn teo vừa: Gồm hình ảnh trung gian giữa viêm teo vừa và

viêm teo nặng Niêm mạc mỏng do teo tuyến, số lợng tuyến giảm Mô liên kết tăng sinh ở nơi tuyến bị teo làm cho khoảng cách các tuyến trở nên xa nhau, xâm nhập nhiều lympho, tơng bào, mô bào

+ Viêm teo nặng: Giảm hoặc mất hẳn mô tuyến Mô đệm phát triển

mạnh, các tuyến còn lại phân bố theo nhóm, có nơi TB tuyến biệt hoá kém, chiều dày niêm mạc giảm đi rõ

™ Dị sản ruột

Là sự biến đổi TB của niêm mạc DD sang trạng thái biểu mô ruột non với

sự xuất hiện TB chén chế nhầy và TB hấp thu có xu hớng hình thành nhung mao với viền bàn chải ở ngọn TB [20] ở viêm niêm mạc teo nhẹ thờng không

có dị sản ruột hoặc nếu có thì ở mức độ nhẹ Trong teo vừa và nặng thờng thấy

dị sản ruột và mức độ nặng hơn Dị sản ruột xuất hiện nhiều ở vùng hang vị hơn ở vùng thân vị Theo Ngô Quang Dơng có 63,6% trờng hợp UTDD kết hợp với dị sản ruột [8]

™ Loạn sản

Tế bào biểu mô có những biến đổi khác nhau về kích thớc, hình dạng và

sự định hớng sắp xếp Theo WHO 1980 chia loạn sản làm 3 mức độ:

+ Loạn sản nhẹ: Trên mô học thay đổi ít, TBBM phủ và tuyến hình trụ

tăng a kiềm, nhân TB còn tơng đối đồng dạng, thon dài và sắp xếp ở phía màng đáy, tỷ lệ nhân trên nguyên sinh chất tăng nhẹ

+ Loạn sản vừa: Biểu hiện bằng sự mất hoạt tính biệt hoá hoàn toàn của

TBBM Nhân TB tròn hơn, tỷ lệ nhân trên nguyên sinh chất tăng rõ, tăng chỉ số nhân chia Cấu trúc tuyến không còn giống bình thờng

+ Loạn sản nặng: Có những biến đổi không điển hình về TB và cấu trúc

tuyến, đa hình thái TB và nhân, xuất hiện nhiều nhân chia và có nhân chia không điển hình

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Mỗi bệnh nhân nghiên cứu có một bệnh án thu tập số liệu chung

- Tất cả các bệnh nhân được chẩn bệnh HCTH đang điều trị Corticoid có nội soi dạ dày-tá tràng và đã được chẩn đoán và điều trị tại khoa thận-tiết niệu viện Nhi Trung ương từ tháng 6 năm 2008 Đến tháng 6 năm 2009

¾ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Bệnh nhân được chẩn đoán HCTHTP đang điều trị corticoid tại khoa thận – tiết niệu bệnh viện Nhi Trung ương, có một hoặc nhiều các triệu chứng của bệnh lý ở dạ dày _ tá tràng, có chỉ định làm nội soi tiêu hóa (dạ dày – tá tràng) như:

ƒ Đau bụng

ƒ Buồn nôn, nôn

ƒ Ợ hơi, ợ chua

ƒ Chướng bụng, khó tiêu

ƒ Ỉa chảy, táo bón

ƒ Xuất huyết tiêu hóa (nôn hoặc ỉa phân đen) Được làm nội soi và mô bệnh học chẩn đoán có tổn thương dạ dày – tá tràng làm tiêu chuẩn để chọn bệnh nhân nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang Tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn trên được đưa vào nghiên cứu theo biểu mẫu đã định sẵn

- Từ tháng 6 năm 2008 đến tháng 2 năm 2009, nghiên cứu hồi cứu Dựa vào bệnh án sẵn có, tìm hiểu bệnh sử, khám lâm sàng, cận lâm sàng cũng như được nội soi dạ dày – tá tràng

- Từ tháng 3 năm 2009 đến tháng 6 năm 2009, nghiên cứu tiến cứu Mỗi bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn đều hỏi về tuổi, giới, bệnh sử, và thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng cũng như nội soi dạ dày – tá tràng theo mẫu bệnh án thống nhất

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng:

Bệnh nhân được chẩn đoán HCTHTP điều trị corticoid có triệu chứng

về bệnh lý tiêu hóa (dạ dày – tá tràng), làm nội soi đường tiêu hóa như:

ƒ Ỉa chảy, táo bón

ƒ Xuất huyết tiêu hóa (nôn hoặc ỉa phân đen)

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu nội soi đường tiêu hóa trên:

Do kÝp néi soi tiªu ho¸ cña BÖnh viÖn Nhi Trung −¬ng vµ được b¸c sü néi soi thùc hiÖn, lÊy mÉu bÖnh phÈm lµm urease test t¹i phßng néi soi, ®−a bÖnh phÈm lµm m« bÖnh häc

Dụng cụ nội soi, sinh thiết: sử dụng ống soi mềm loại nhìn thẳng của hãng OLYMPUS ký hiệu GIF - XQ 20 với bộ nguồn sáng CLK4, kìm sinh thiết loại FB - 54 KR đồng bộ của hãng OLYMPUS

Bệnh nhi cần được nhịn ăn ít nhất 6 giờ trước khi soi, được làm các xét nghiệm hỗ trợ như công thức máu nếu khám lâm sàng có nghi ngờ thiếu máu, xét nghiệm ký sinh trùng trong phân, khám các chuyên khoa khác để phát hiện bệnh kèm theo

Cú sự giải thớch cho bệnh nhõn và cha mẹ của bệnh nhõn để cú sự phối hợp giữa bệnh nhõn và cha mẹ với thầy thuốc trong khi tiến hành soi

Quy trỡnh soi được thực hiện tuần tự theo phõn bố giải phẫu của đường tiờu húa trờn, đỏnh giỏ trực quan giải phẫu và tỡnh trạng niờm mạc

Đưa ống soi xuống tá tràng qua môn vị để thăm dò tá tràng

Sinh thiết ở dạ dày được lấy nhất loạt 6 mảnh trong đó: ở hang vị 4 mảnh, cỏch lỗ mụn vị khoảng 3cm (2 mảnh làm mụ bệnh học, 2 mảnh làm urease test) Ở thõn vị: lấy 2 mảnh sinh thiết làm mụ bệnh học

Nếu qua nội soi phỏt hiện được tổn thương, cỏc mảnh sinh thiết được ưu tiờn lấy ở nơi cú tổn thương

Dụng cụ nội soi, sinh thiết được tẩy rửa, tiệt trùng bằng dung dịch Cidex theo quy trình của hãng Johnson & Johnson

Tiờu chuẩn đỏnh giỏ tổn thương qua nội soi đường tiờu húa trờn được dựa trờn những tiờu chuẩn của hệ thống phõn loại “Sydney system” năm 1990:

Định khu: viờm thõn dạ dày, viờm hang vị, viờm toàn bộ dạ dày

Mụ tả tổn thương (hỡnh ảnh tổn thương cơ bản): phự nề, xung huyết, niờm mạc chảy mỏu, trợt phẳng, trợt lồi, hỡnh hạt (hỡnh ảnh Nodule), phỡ đại niờm mạc, teo niờm mạc…

Cỏc Tổn thương trờn nội soi: phự nề xung huyết, viờm trợt, loột…

2.2.3 Phương phỏp nghiờn cứu MBH:

Mảnh sinh thiết được cố định trong dung dịch Formol 10%, chuyển tới phòng xét nghiệm, được vùi nến, làm đông sau đó được cắt mảnh hàng loạt dày 3 - 5 μm

Nhuộm Giemsa, Hematoxylin Eosin (HE), Periodic Acide Schiff (PAS), xanh Alcian, để phát hiện Helicobacter pylori và các tổn thương viêm của niêm mạc dạ dày

Đọc kết quả dưới kớnh hiển vi quang học với cỏc độ phúng đại khỏc nhau Xột nghiệm mụ bệnh học được thực hiện tại khoa giải phẫu bệnh của bệnh viện Nhi Trung ương Tiêu chuẩn đánh giá các tổn thương mô bệnh học của viêm dạ dày mãn tính dựa trên những tiêu chuẩn của hệ thống phân loại

“Sydney System” năm 1990 và một số nét bổ xung của hội nghị quốc tế tổ chức tại Houston năm 1994

+ Mức độ tổn thương: viờm nhẹ, viờm vừa, viờm nặng

Tiờu chuẩn đỏnh giỏ mức độ tổn thương viờm trờn mụ bệnh học

Viờm nặng: niêm mạc phù nề xung huyết nặng, xuất huyết rõ, thường

có sự hình thành các ổ áp xe nhỏ

Viờm vừa: là hình ảnh tổn thương ở mức độ trung gian giữa mức độ nặng và nhẹ Không có ổ áp xe

Viêm nhÑ: niªm m¹c d¹ dµy phï nÒ xung huyÕt nhÑ kh«ng cã xuÊt huyÕt X©m nhËp Ýt tÕ bµo viªm

2.2.5 Các kỹ thuật và xét nghiệm trong nghiên cứu:

¾ Các xét nghiệm: Các xét nghiệm máu, nước tiểu, phân được thực hiện ở khoa huyết học, sinh hóa của bệnh viện Nhi Trung Ương

¾ Xét nghiệm nội soi đường tiêu hóa, Clotest, được thực hiện tại phòng nội soi của bệnh viện Nhi trung ương hoặc của trường đại học Y Hà Nội trên máy nội soi OLYMPUS, xét nghiệm giải phẫu bệnh được đọc tại bệnh viện Nhi Trung Ương và bộ môn giải phẫu bệnh Trường đại học Y Hà Nội

¾ Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học Epi-info 6.04.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi thu thập được 42 bệnh án HCTHTP có biểu

hiện tiêu hóa trong quá trình điều trị corticoid từ (6/2008 đến 6/2009)

Trong đó: Tuổi nhỏ nhất là 2 tuổi

- Tuổi gặp nhiều nhất là 6 – 10 tuổi chiếm 42,9%

- Sau đó tuổi từ 11 – 15 tuổi chiếm 40,5%

- Hiếm hơn ở lứa tuổi từ 1 – 5 tuổi chiếm 16,6%

- Tuổi trung bình có triệu chứng dạ dày – tá tràng trong HCTHTP sử

Bảng 3.2: Phân bố lý do vào viện

Nhận xét: Qua nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng có 35 trường hợp

triệu chứng phù, chiếm 83.3% 14 trường hợp có triệu chứng tiêu hóa (đau

bụng, buồn nôn và nôn), chiếm 33.3%

3.1.4 Số lần vào viện:

Bảng 3.3: Phân bố số lần vào viện

Nhận xét: Qua nghiên cứu, chúng tôi cho thấy rằng: trên 42 bệnh nhi:

+ Số lần vào viện lần 1 và lần 2 chiếm tuyệt đại đa số (chiếm 79,6%)

3.2 CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TIÊU HÓA:

Bảng 3.4: Biểu hiện triệu chứng tiêu hóa

Nhận xét: Qua khai thác bệnh sử và thăm khám trên lâm sàng thường kết hợp

nhiều triệu chứng Đau bụng chiếm tỷ lệ cao nhất(85,7%), sau đó chướng

bụng chiếm (52,4%), buồn nôn và nôn chiếm (42,8%)

3.2.1 Đau bụng:

Chỉ có 6/42 trường hợp không có biểu hiện đau bụng, hầu hết trường hợp

có biểu hiện đau bụng 36/42 (Chiếm 85,7 %)

Nhận xét: Đau bụng âm ỉ gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 83,3%

3.2.2 Nôn, nôn máu

Bảng 3.8: Triệu chứng nôn, nôn máu

Nhận xét: Có 18 trường hợp có triệu chứng nôn (chiếm tỷ lệ 42,8%), trong đó

có 3 trường hợp nôn máu (chiếm tỷ lệ 7,1%)

3.2.3 Ỉa phân đen

Bảng 3.9: Các bệnh nhân có triệu chứng ỉa phân đen

Nhận xét: Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy rằng: trong số 42 bệnh nhân có

triệu chứng tiêu hóa, chỉ có 2 trường hợp có triệu chứng ỉa phân đen (chiếm tỷ