Nghiên cứu giá trị của test bộ ba (AFP, hCG, uE3) trong sàng lọc một số dị tật bẩm sinh của thai nhi tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ Dị tật bẩm sinh là những bất thường của thai nhi khi thai còn nằm trong tử cung, cho dù những bất thường này có nguyên nhân do di truyền hay không di truyền đều dẫn tới bất thường của các cơ quan thai nhi và những ảnh hưởng này là vĩnh viễn. Trong quá trình hình thành và phát triển phôi thai chịu tác động của nhiều yếu tố có thể gây ra các DTBS. Tất cả các cặp vợ chồng bất kể ở lứa tuổi, chủng tộc, điều kiện sống khác nhau, đều có nguy cơ sinh con bị DTBS. Một số trường hợp thai nhi DTBS có thể chết ngay khi còn ở trong tử cung, một số chết ngay sau sinh, đa số chết trong năm đầu tiên của cuộc sống, số trẻ còn sống thường thiểu năng trí tuệ hoặc kém phát triển thể lực [3]. Nghiên cứu của Boy PA và cộng sự [35] (2005) tại bốn vùng của nước Anh cho thấy DTBS là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong chu sinh, chiếm 20% tổng số chết chu sinh và tử vong trẻ trong năm đầu tiên. Theo thống kê của Đinh Thị Phương Hòa [17] (2006) tỉ lệ chết sơ sinh do DTBS ở Việt Nam là 12,8%. Bởi vậy, hiện nay ở các nước trên thế giới nền y học chú trọng vào công tác phòng ngừa và phát hiện sớm bất thường thai nhi. Việc phát hiện sớm thai DTBS sẽ giúp thầy thuốc tư vấn cho thai phụ và gia đình chọn những phương pháp giải quyết thích hợp nhằm giảm nguy cơ tử vong, nguy cơ mắc bệnh của trẻ làm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội. Để giảm tỉ lệ chết sơ sinh và nâng cao chất lượng dân số cần phải cho ra đời những đứa trẻ hoàn thiện khỏe mạnh về thể chất và tinh thần. Đây cũng là một mục tiêu quan trọng trong chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản của nghành y tế nhằm nâng cao chất lượng dân số. Hiện nay, trên thế giới áp dụng nhiều phương pháp để sàng lọc trước sinh với mục đích phát hiện bất thường thai nhi ngay từ khi thai còn ở trong tử cung. Siêu âm là một biện pháp phát hiện dị tật hình thái thai nhi có hiệu quả cao. Gần đây, các xét nghiệm chất chỉ thị trong máu mẹ từ 15 - 20 tuần (test bộ ba gồm 3 chất AFP, hCG, uE ) có hiệu quả cao đặc biệt trong sàng lọc các DTBS nguyên nhân do bất thường NST [3]. 3 Từ những năm 1980 trở đi ở một số nước trên thế giới đã ứng dụng test bộ ba (AFP, hCG, uE ) trong sàng lọc các bệnh lý di truyền và dị tật ống thần kinh [45] và cho đến nay đã có thêm xét nghiệm PAPP-A kết hợp với siêu âm quý đầu để phát hiện sớm DTBS nhất là hội chứng Down [12]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy để phát hiện sớm thai nhi bất thường nhiễm sắc thể và dị tật ống thần kinh, sử dụng test sàng lọc bộ ba là cần thiết và có hiệu quả [43]. Nếu thai phụ chỉ làm test bộ ba đơn thuần thì đã phát hiện 80% thai HC Down. Kết hợp test này với siêu âm đã phát hiện 98% dị tật ống thần kinh (DTÔTK) [12], [29]. Việc phối hợp siêu âm với test sàng lọc và xét nghiệm di truyền học giúp việc phát hiện sớm, chẩn đoán các DTBS ngày càng trở nên chính xác hơn. Tại Việt Nam, một số trung tâm sản khoa lớn như: Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Hùng Vương sử dụng phần mềm T21(Gamma), Bệnh viện Phụ sản Trung ương hiện đang sử dụng phần mềm Prisca 4.02 phân tích kết quả test bộ ba (AFP, hCG, uE ) để tính nguy cơ trong sàng lọc các bệnh lý di truyền và DTÔTK trong vài năm gần đây. Bởi vậy, tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu giá trị của test bộ ba (AFP, hCG, uE33) trong sàng lọc một số dị tật bẩm sinh của thai nhi tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương” với hai mục tiêu: 1. Xác định tỉ lệ test bộ ba (AFP, hCG, uE ) dương tính. 2. Xác định giá trị của test bộ ba (AFP, hCG, uE ) trong sàng lọc một số dị tật bẩm sinh của thai nhi tại BVPSTƯ .

NguyÔn ThÞ Hång

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ CñA test Bé BA (AFP, hCG, uE ) 3TRONG SμNG LäC MéT Sè DÞ TËT BÈM SINH CñA THAI NHI T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG

luËn v¨n th¹c sü y häc

Hμ Néi - 2009

NguyÔn ThÞ Hång

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ CñA test Bé BA (AFP, hCG, uE ) 3TRONG SμNG LäC MéT Sè DÞ TËT BÈM SINH CñA THAI NHI T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG

s¶n phô khoa Chuyªn ngµnh :

60.72.13 M· sè :

luËn v¨n th¹c sü y häc

Ng−êi h−íng dÉn khoa häc:

TS LÊ ANH TUẤN

Hµ Néi - 2009

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi còn được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị, các bạn đồng nghiệp, những người thân trong gia đình và các cơ quan có liên quan

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

- Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

- Đảng uỷ, Ban giám đốc, Trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại Bệnh viện

- Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi được học tập và bồi dưỡng chuyên môn sau đại học

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

TS.BS Lê Anh Tuấn - Phó giám đốc Bệnh viện - Giám đốc Trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Người thầy đã tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ và cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này

TS.BS Trần Danh Cường - Phó giám đốc trung tâm chẩn đoán trước sinh - Cán bộ giảng dạy Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội người thầy đã cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh

cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập

Các nhà khoa học trong hội đồng thông qua đề cương, hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn

Tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung ương đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian học tập và quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu Cảm ơn chồng con, anh em

và những người thân trong gia đình, là nguồn cổ vũ, là chỗ dựa tinh thần vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong thời gian học tập và nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay

Cuối cùng con xin được bày tỏ lòng biết ơn và những tình cảm sâu nặng nhất đối với công lao sinh thành nuôi dưỡng và dạy dỗ của bố mẹ đối với con

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào

Tác giả

Nguyễn Thị Hồng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm và tình hình dị tât bẩm sinh 3

1.1.1 Khái niệm về dị tật bẩm sinh 3

1.1.2 Tình hình dị tật dị tật bẩm sinh 3

1.2 Nguyên nhân gây ra dị tật bẩm sinh ở người 4

1.2.1 Nguyên nhân di truyền 4

1.2.2 Nguyên nhân do mơi trường 7

1.2.3 Nguyên nhân do bất thường ở cơ thể bố mẹ 7

1.3 Thời gian cĩ khả năng phát sinh dị tật 7

1.3.1 Thời kỳ tạo giao tử 8

1.3.2 Thời kỳ tiền phơi 8

1.3.3 Thời kỳ phơi 8

1.3.4 Thời kỳ thai 9

1.4 Các phương pháp sàng lọc và chẩn đốn trước sinh 9

1.4.1 Test sàng lọc trước sinh 9

1.4.2 Siêu âm thai 18

1.4.3 Kết hợp siêu âm và test sàng lọc chẩn đốn bất thường NST 20

1.4.4 Các phương pháp chẩn đốn xác định thai bất thường di truyền 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25

2.3 Biến số nghiên cứu 26

2.3.1 Biến số độc lập 26

2.3.2 Biến số phụ thuộc 27

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu 27

2.4.1 Đối với test bộ ba: 27

2.4.2 Đối với siêu âm 28

2.4.3 Kết hợp siêu âm và test bộ ba 30

2.4.4 Kết quả phân tích NST từ tế bào ối 30

2.4.5 Chẩn đốn thai DTBS 30

2.5 Phương tiện nghiên cứu 31

2.6 Các bước tiến hành và thu thập số liệu: 31

2.7 Xử lý số liệu 32

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 34

3.1.1 Đặc điểm độ tuổi thai phụ 34

3.1.2 Đặc điểm về nơi ở của thai phụ 35

3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp 35

3.2 Kết quả sàng lọc 36

3.2.1 Sàng lọc bằng test bộ ba 36

3.2.2 Sàng lọc bằng siêu âm 37

3.4 Kết quả chọc hút nước ối 38

3.4.1 Chỉ định chọc hút nước ối 38

3.4.2 Tuổi thai ở thời điểm chọc hút nuớc ối 39

3.4.3 Kết quả phân tích nhiễm sắc thể tế bào ối 39

3.4.4 Tai biến của chọc hút nước ối 40

3.5 Đánh giá giá trị của sàng lọc với kết quả NST tế bào ối 41

3.5.1 Giá trị của test bộ ba trong sàng lọc thai hội chứng Down 41

3.5.2 Giá trị của test bộ ba trong sàng lọc hội chứng Down theo tuổi mẹ 42

3.5.3 Giá trị của kết hợp nguy cơ HC Down theo test bộ ba và nguy cơ HC Down theo tuổi mẹ trong sàng lọc thai HC Down 43

3.5.4 Giá trị của test bộ ba trong sàng lọc thai hội chứng Edwards 44

3.5.5 Giá trị của test bộ ba trong sàng lọc thai bất thường NST 45

3.5.6 Giá trị của sàng lọc bằng siêu âm với thai HC Down 46

3.5.7 Giá trị của sàng lọc bằng siêu âm với thai bất thường NST 47

3.5.8 Giá trị của kết hợp test bộ ba và siêu âm trong sàng lọc thai hội chứng Down 48

3.5.9 Giá trị của kết hợp test bộ ba và siêu âm trong sàng lọc thai bất thường NST 49

3.7 Đối chiếu kết quả sàng lọc với kết quả phân tích NST thai 50

3.8 Giá trị của test bộ ba trong sàng lọc thai dị tật ống thần kinh 53

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc ñiểm của ñối tượng nghiên cứu 55

4.1.1 Đặc ñiểm ñộ tuổi 55

4.1.2 Đặc ñiểm nơi ở của thai phụ 55

4.1.3 Đặc ñiểm nghề nghiệp của thai phụ 56

4.2 Bàn luận về kết quả sàng lọc: 56

4.2.1 Kết quả sàng lọc bằng test bộ ba 56

4.2.2 Kết quả sàng lọc bằng siêu âm 59

4.3 Kết quả chọc hút nước ối 60

4.3.1 Chỉ ñịnh và tuổi thai khi chọc hút nuớc ối 60

4.3.2 Kết quả nhiễm sắc ñồ thai từ tế bào ối 61

4.3.3 Các tai biến của chọc hút nước ối 62

4.4 Giá trị của sàng lọc với kết quả phân tích NST tế bào ối 64

4.4.1 Giá trị test bộ ba trong sàng lọc thai HC Down 64

4.4.2 Giá trị của test bộ ba trong sàng lọc thai HC Down theo tuổi mẹ 65 4.4.3 Giá trị của test bộ ba trong sàng lọc thai HC Edwards 67

4.4.4 Giá trị của test bộ ba trong sàng lọc thai bất thường NST 67

4.4.5 Giá trị của siêu âm trong sàng lọc thai hội chứng Down 68

4.4.6 Giá trị của siêu âm trong sàng lọc thai bất thường NST 68

4.4.7 Giá trị của kết hợp test bộ ba và siêu âm trong sàng lọc thai hội chứng Down 69

4.4.8 Giá trị của kết hợp test bộ ba và siêu âm trong sàng lọc thai bất thường NST 70

4.5 Đối chiếu kết quả sàng lọc với kết quả phân tích NST thai 70

4.5.1 Đối chiếu kết sàng lọc với những trường hợp thai hội chứng Down 70

4.5.2 Đối chiếu kết quả sàng lọc với những trường hợp thai hội chứng Edwards 72

4.5.3 Đối chiếu kết quả sàng lọc với những trường hợp thai bất thường NST khác 73

4.6 Giá trị của test bộ ba trong sàng lọc thai dị tật ống thần kinh 74

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ADN Acid deoxyronucleic

AFP Alpha- Fetoprotein

BVPSTƯ Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

BN Bệnh nhân

CDDG Chiều dày da gáy

CĐHT Chỉ điểm huyết thanh

OAPR Odds of being affected given a positive result

Khả năng có bệnh với kết quả sàng lọc dương tính

PAPP-A Pregnancy- Associated Plasma Protein A

PCR Polymerase chain reaction - phương pháp nhân bản ADN

uE3 unconjugated Estriol- Estriol không liên hợp

TTCĐTS Trung tâm chẩn đoán trước sinh GT(+) Giá trị tiên đoán dương tính GT(- ) Giá trị tiên đoán âm tính

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các loại test sàng lọc hội chứng Down 11

Bảng 1.2 Giá trị của các test 11

Bảng 1.3 Sự thay ñổi của AFP, hCG và uE3 với một số bệnh lý thai 15

Bảng 3.1 Phân bố ñộ tuổi thai phụ 34

Bảng 3.2 Kết quả test bộ ba 36

Bảng 3.3 Tỉ lệ thai có nguy cơ HC Down, HC Edwards, DTÔTK 36

Bảng 3.4 Các hình ảnh bất thường phát hiện qua siêu âm thai 37

Bảng 3.5 Các chỉ ñịnh chọc hút nước ối 38

Bảng 3.6 Tuổi thai ở thời ñiểm chọc hút nước ối 39

Bảng 3.7 Kết quả phân tích nhiễm sắc thể tế bào ối 39

Bảng 3.8 Tỉ lệ các tai biến của chọc hút nước ối 40

Bảng 3.9 Giá trị của test bộ ba trong sàng lọc thai HC Down 41

Bảng 3.10 Giá trị của test bộ ba trong sàng lọc HC Down theo tuổi mẹ 42

Bảng 3.11 Giá trị của kết hợp nguy cơ HC Down theo test bộ ba và nguy cơ HC Down theo tuổi mẹ trong sàng lọc thai HC Down 43

Bảng 3.12 Giá trị của test bộ ba trong sàng lọc thai HC Edwards 44

Bảng 3.13 Giá trị của test bộ ba trong sàng lọc thai bất thường NST 45

Bảng 3.14 Giá trị của siêu âm trong sàng lọc thai HC Down 46

Bảng 3.15 Giá trị của siêu âm trong sàng lọc thai bất thường NST 47

Bảng 3.16 Giá trị của kết hợp test bộ ba và siêu âm trong sàng lọc thai HC Down 48

Bảng 3.17 Giá trị của kết hợp test bộ ba và siêu âm trong sàng lọc thai

bất thường NST 49Bảng 3.18 Đối chiếu kết quả sàng lọc với những trường hợp thai HC Down 50Bảng 3.19 Đối chiếu kết quả sàng lọc với những trường hợp thai HC Edwards 51Bảng 3.20 Đối chiếu kết quả sàng lọc với những trường hợp thai bất thường

nhiễm sắc thể khác 52Bảng 3.21 Giá trị của test bộ ba trong sàng lọc thai dị tật ống thần kinh 54Bảng 4.1 Tỉ lệ dương tính với HC Down theo test bộ ba trong các nghiên cứu

ở Việt Nam và một số nước trên thế giới 58

Bảng 4.2 Giá trị của test bộ ba trong sàng lọc thai HC Down 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu ñồ 3.1 Phân bố theo nơi ở 35 Biểu ñồ 3.2 Đặc ñiểm nghề nghiệp của thai phụ 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị tật bẩm sinh là những bất thường của thai nhi khi thai còn nằm trong

tử cung, cho dù những bất thường này có nguyên nhân do di truyền hay không

di truyền ñều dẫn tới bất thường của các cơ quan thai nhi và những ảnh hưởng này là vĩnh viễn Trong quá trình hình thành và phát triển phôi thai chịu tác

ñộng của nhiều yếu tố có thể gây ra các DTBS Tất cả các cặp vợ chồng bất

kể ở lứa tuổi, chủng tộc, ñiều kiện sống khác nhau, ñều có nguy cơ sinh con bị DTBS Một số trường hợp thai nhi DTBS có thể chết ngay khi còn ở trong tử cung, một số chết ngay sau sinh, ña số chết trong năm ñầu tiên của cuộc sống,

số trẻ còn sống thường thiểu năng trí tuệ hoặc kém phát triển thể lực [3] Nghiên cứu của Boy PA và cộng sự [35] (2005) tại bốn vùng của nước Anh cho thấy DTBS là nguyên nhân hàng ñầu gây tử vong chu sinh, chiếm 20% tổng số chết chu sinh và tử vong trẻ trong năm ñầu tiên Theo thống kê của

Đinh Thị Phương Hòa [17] (2006) tỉ lệ chết sơ sinh do DTBS ở Việt Nam là

12,8% Bởi vậy, hiện nay ở các nước trên thế giới nền y học chú trọng vào công tác phòng ngừa và phát hiện sớm bất thường thai nhi Việc phát hiện sớm thai DTBS sẽ giúp thầy thuốc tư vấn cho thai phụ và gia ñình chọn những phương pháp giải quyết thích hợp nhằm giảm nguy cơ tử vong, nguy

cơ mắc bệnh của trẻ làm giảm gánh nặng cho gia ñình và xã hội Để giảm tỉ lệ chết sơ sinh và nâng cao chất lượng dân số cần phải cho ra ñời những ñứa trẻ hoàn thiện khỏe mạnh về thể chất và tinh thần Đây cũng là một mục tiêu quan trọng trong chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản của nghành y tế nhằm nâng cao chất lượng dân số

Hiện nay, trên thế giới áp dụng nhiều phương pháp ñể sàng lọc trước sinh với mục ñích phát hiện bất thường thai nhi ngay từ khi thai còn ở trong

tử cung Siêu âm là một biện pháp phát hiện dị tật hình thái thai nhi có hiệu

quả cao Gần đây, các xét nghiệm chất chỉ thị trong máu mẹ từ 15 - 20 tuần (test bộ ba gồm 3 chất AFP, hCG, uE3) cĩ hiệu quả cao đặc biệt trong sàng lọc các DTBS nguyên nhân do bất thường NST [3]

Từ những năm 1980 trở đi ở một số nước trên thế giới đã ứng dụng test

bộ ba (AFP, hCG, uE3) trong sàng lọc các bệnh lý di truyền và dị tật ống thần kinh [45] và cho đến nay đã cĩ thêm xét nghiệm PAPP-A kết hợp với siêu âm quý đầu để phát hiện sớm DTBS nhất là hội chứng Down [12] Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy để phát hiện sớm thai nhi bất thường nhiễm sắc thể và dị tật ống thần kinh, sử dụng test sàng lọc bộ ba là cần thiết và cĩ hiệu quả [43] Nếu thai phụ chỉ làm test bộ ba đơn thuần thì đã phát hiện 80% thai

HC Down Kết hợp test này với siêu âm đã phát hiện 98% dị tật ống thần kinh (DTƠTK) [12], [29] Việc phối hợp siêu âm với test sàng lọc và xét nghiệm di truyền học giúp việc phát hiện sớm, chẩn đốn các DTBS ngày càng trở nên chính xác hơn

Tại Việt Nam, một số trung tâm sản khoa lớn như: Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Hùng Vương sử dụng phần mềm T21(Gamma), Bệnh viện Phụ sản Trung ương hiện đang sử dụng phần mềm Prisca 4.02 phân tích kết quả test

bộ ba (AFP, hCG, uE3) để tính nguy cơ trong sàng lọc các bệnh lý di truyền

và DTƠTK trong vài năm gần đây Bởi vậy, tơi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu

giá trị của test bộ ba (AFP, hCG, uE 3 ) trong sàng lọc một số dị tật bẩm sinh của thai nhi tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương” với hai mục tiêu:

1 Xác định tỉ lệ test bộ ba (AFP, hCG, uE 3 ) dương tính

2 Xác định giá trị của test bộ ba (AFP, hCG, uE 3 ) trong sàng lọc một số

dị tật bẩm sinh của thai nhi tại BVPSTƯ

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm và tình hình dị tât bẩm sinh

1.1.1 Khái niệm về dị tật bẩm sinh

Theo Tổ chức y tế thế giới DTBS là tất cả những bất thường về cấu trúc, chức năng hoặc sinh hóa có mặt lúc mới sinh cho dù các bất thường này

có ñược phát hiện ở thời ñiểm ñó hay không

Khái niệm DTBS tùy theo mục ñích mà tác giả ñề cập ñến nhưng ñều thống nhất ở những ñiểm sau:

- Đều là những bất thường có nguyên nhân từ trước khi sinh

- Các bất thường này thể hiện ở mức ñộ cơ thể, mức ñộ tế bào hoặc phân tử

- Bất thường ở một hoặc nhiều cơ quan của cơ thể

- Những bất thường này thể hiện ngay sau khi mới sinh hay ở những giai

ñoạn muộn hơn[2], [3], [4]

1.1.2 Tình hình dị tật dị tật bẩm sinh

1.1.2.1 Trên thế giới

Thai bất thường là nguyên nhân hàng ñầu gây tử vong chu sinh, sau ñẻ và gây tàn phế trẻ Tổ chức y tế thế giới nghiên cứu tại 25 trung tâm thống kê dị tật của 16 nước thấy tỉ lệ DTBS là 1,73% Tại Hoa kỳ (1980) Chen và CS nghiên cứu trên 52332 trẻ sơ sinh thấy tỉ lệ DTBS khi mới sinh là 15,27% [40]

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam ñã có những nghiên cứu về DTBS của nhiều tác giả Theo Trần Danh Cường (2002) [5], tỉ lệ dị dạng thai nhi ñược phát hiện tại phòng siêu âm 3D là 5,4% Nguyễn Việt Hùng (2006) [18], tỉ lệ thai nhi bị

DTBS là 0,51% Lưu Thị Hồng (2008) tỉ lệ thai nhi bị DTBS phát hiện trên siêu âm là 4,55% [15] Theo Nguyễn Ngọc Minh (2009) tỉ lệ dị tật thai nhi trên siêu âm của nhĩm thai phụ doạ sẩy thai là 4,98% [23]

DTBS là một vấn đề lớn được cả xã hội quan tâm Trên thế giới cũng như ở Việt Nam cĩ nhiều trung tâm chẩn đốn trước sinh ra đời và ngày càng gĩp phần tích cực trong hoạt động chăm sĩc sức khỏe và nâng cao chất lượng dân số

1.2 Nguyên nhân gây ra dị tật bẩm sinh ở người

1.2.1 Nguyên nhân di truyền

DTBS do yếu tố di truyền thường được chia thành 2 loại, các DTBS do bất thường nhiễm sắc thể và đột biến gen

1.2.1.1 Bất thường NST

Bất thường NST là những bất thường liên quan đến những sai lệch so với bộ NST bình thường, bao gồm 2 loại chính là bất thường về số lượng và bất thường về cấu trúc NST

-Bất thường về số lượng NST: số lượng NST nhiều hơn hoặc ít hơn 46 NST gồm hai dạng đa bội và lệch bội [2], [3]

+ Các thể đa bội:

• Thể tam bội: là khi bộ NST là 3n, hiếm gặp thường là sẩy thai

• Thể tứ bội: 4n = 92 NST, hay gặp trong các túi thai rỗng thường sẩy thai sớm

+ Các thể lệch bội

• Hội chứng Down (trisomy 21): là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh rối loạn NST với tần suất là 1/700 trẻ sống, tỷ lệ theo giới là 3 nam/2 nữ HC Down thường liên quan đến tuổi mẹ, tuổi mẹ càng cao thì tỷ lệ sinh con mắc

HC Down càng nhiều Sau đĩ các nhà lâm sàng gọi là HC Down với 4 đặc

điểm chính: đặc điểm bộ mặt (mặt trịn, trán thấp, mắt xếch, gáy phẳng, giảm

sản xương sống mũi) Ngồi bộ mặt điển hình của hội chứng thường kèm theo

dị tật ở tim (46%), bất thường về ống tiêu hố (7 %), bệnh bạch cầu cấp (3 %)

và luơn kèm theo chậm phát triển trí tuệ, chỉ số IQ của người HC Down <50 Khi di truyền học tế bào phát triển, năm 1959 Lejeune và cộng sự đã tìm ra cơng thức NST ở bệnh nhân Down cĩ thừa NST 21, nam là 47,XY, +21; nữ là 47,XX, +21, năm 1960 mơ tả một trường hợp Down do chuyển đoạn Năm

1961 Clake, Edwards và Smallpice tìm ra một trường hợp Down thể khảm gồm 2 dịng tế bào: một dịng bình thường (46 NST), một dịng trisomy 21(47 NST) Do vậy, việc chẩn đốn trước sinh, phát hiện sớm HC Down là rất cần thiết để cĩ giải pháp thích hợp nhằm làm giảm tỉ lệ sinh con dị tật [2], [3]

• Hội chứng Edwards hay hội chứng 3 NST 18 (trisomy 18): tần suất hội chứng này là 1/4.000 - 1/8.000 trẻ đẻ sống Trong 100 trẻ bị hội chứng Edwards thì 80% là 3 NST 18 thuần, 10% là thể khảm và 10% là do chuyển

đoạn HC Edwards với triệu chứng lâm sàng: bị dị tật ở đầu, mặt thường kèm

theo dị tật tim, tâm thần vận động kém, bàn tay gập vào cẳng tay, ngĩn cái gấp vào bàn tay, tay nắm lại, ngĩn trỏ trùm lên ngĩn giữa, ngĩn út trùm lên ngĩn nhẫn Dị tật kèm theo: thường cĩ dị tật ở tim, cơ quan sinh dục, thốt vị rốn [2], [3]

• Hội chứng Patau hay hội chứng 3 NST 13 (trisomy 13): tần suất 1/5.000 đến 1/10.000 lần sinh, 80% thuần, 20% thể khảm, gặp ở nữ nhiều hơn nam [2], [3]

• Hội chứng Klinefelter: là dạng lệch bội thể 3 nhiễm hoặc 4 nhiễm, thuộc cặp NST giới tính XY (47,XXY; 48,XXXY) Đặc điểm là vơ sinh nam, teo tinh hồn, thối hố ống sinh tinh, nam vú to Tần suất là 1,8/1000 trẻ sơ sinh nam [2], [3]

• Hội chứng 3 NST X: (47,XXX) Biểu hiện lâm sàng thường là kinh nguyệt ít, mãn kinh sớm, cĩ thể bị thiểu năng trí tuệ Tần suất gặp 0,8/1.000 trẻ

sơ sinh gái [2], [3]

• Hội chứng Turner hay hội chứng 1 NST giới tính X (45,XO) Lệch bội thuần 57% Do bất thường cấu trúc 1 NST X như mất đoạn X, NST tồn nhánh ngắn hoặc nhánh dài (Xp-, Xq-, ….) là 27%, các trường hợp khảm 16% Tần suất gặp là 0,4/1.000 trẻ đẻ sống [2], [3]

-Bất thường cấu trúc NST bao gồm mất đoạn, chuyển đoạn, đảo đoạn, NST vịng, lặp đoạn [2], [3]

+ Đứt đoạn NST: đứt đoạn NST số 5 gây hội chứng mèo kêu Trẻ bị tật này cĩ đầu nhỏ, thiểu năng trí tuệ

+ NST vịng: khi một NST mất đoạn ở cả hai đầu và hai đầu cịn lại dính vào nhau tạo ra một vịng NST

+ Chuyển đoạn: đoạn NST bị mất nối trở lại vào một NST khác, do đĩ chất liệu di truyền vẫn đủ nhưng khi tạo giao tử thì cĩ bất thường và gây bệnh cho con

+ Đảo đoạn: một đoạn NST bị đảo ngược thứ tự Đảo đoạn quanh tâm cĩ thể gặp trong hội chứng Down

+ Thể khảm: là trường hợp một người cĩ ít nhất hai dịng tế bào cùng tồn tại theo một tỷ lệ nào đĩ Thường gặp trong các hội chứng Turner (46, XY/45,X), hội chứng Klinefelter (46,XY/47,XXY)

1.1.2.2 Bất thường ở mức độ gen

- Tỉ lệ DTBS do bất thường ở mức độ gen là 1% Bất thường ở mức độ gen gây ra DTBS tuân theo quy luật di truyền của Menden, nên khĩ tiên đốn chính xác khả năng mắc bệnh của con cái hay các thế hệ sau này của người bệnh Trong bất thường ở mức độ gen cĩ 3 kiểu di truyền, đĩ là di truyền trội

NST thường, di truyền lặn NST thường, di truyền liên kết NST giới tính X [2], [3]

1.2.2 Nguyên nhân do môi trường

- Các nhân tố ñộc hại của môi trường có thể tác ñộng ñến sự phát triển,

có thể gây DTBS ở bất cứ giai ñoạn nào, ñặc biệt là giai ñoạn phôi [3],[4]

+ Tác nhân vật lý: chất phóng xạ, tia rơnghen, tia tử ngoại, tia gamma + Các chất hóa học: hóa chất sử dụng trong chiến tranh, trong sản xuất Các kim loại nặng: thủy ngân, chì Các dược phẩm có 25 loại thuốc ñã ñược xác nhận là nguyên nhân gây ra DTBS

+ Các tác nhân sinh vật học: mẹ bị nhiễm virus, nhiễm vi khuẩn, ký sinh trùng trong thời kỳ thai nghén

1.2.3 Nguyên nhân do bất thường ở cơ thể bố mẹ

- Tuổi của cha mẹ: tuổi mẹ quá trẻ cũng tăng nguy cơ ñẻ con DTBS, người ta giải thích là do cơ quan sinh dục của mẹ chưa phát triển hoàn thiện vì không cân bằng hormon ảnh hưởng ñến sự phát triển không bình thường của thai gây ra các bất thường về hình thái Ngược lại, tuổi mẹ cao cũng là tăng nguy cơ ñẻ con DTBS liên quan ñến bất thường NST Tuổi cha quá cao cũng

là yếu tố làm tăng nguy cơ con DTBS, tuổi cha cao cũng ảnh hưởng tới sự xuất hiện ñột biến mới [16]

- Các bất thường của cơ thể mẹ khi mang thai: các bệnh chuyển hóa của

mẹ, chế ñộ dinh dưỡng trong thời kỳ có thai, yếu tố tâm lý tinh thần, ñiều kiện sống [2], [3]

1.3 Thời gian có khả năng phát sinh dị tật

Trong quá trình hình thành phát triển phôi thai, tế bào mô và quá trình sắp xếp hình thành các cơ quan ñều có thời kỳ dễ nhạy cảm với tác ñộng của

các yếu tố gây ra bất thường cho thai Đặc ñiểm của thời kỳ phôi thai có thể chịu ảnh hưởng của yếu tố gây hại là:

1.3.1 Thời kỳ tạo giao tử

Giai ñoạn tạo giao tử là một giai ñoạn ngắn trong quá trình phát triển cá thể, tuy nhiên các giao tử bất thường khá cao cho nên ñây có thể là giai ñoạn các tế bào dễ mẫn cảm với các tác nhân gây ñột biến Tuy nhiên, các giao tử bất thường thì ít hoặc không có khả năng thụ thai, vì vậy tỉ lệ bất thường bẩm sinh của phôi thai do giao tử bất thường không cao [3], [4]

1.3.2 Thời kỳ tiền phôi

- Giai ñoạn hợp tử: hợp tử hình thành và tồn tại trong một giai ñoạn rất ngắn nên các ñột biến xuất hiện lúc hình thành hợp tử rất ít Hợp tử chết sớm thường do noãn hoặc tinh trùng bất thường gây nên

- Giai ñoạn phân chia: ở giai ñoạn này, các tế bào phôi còn chưa hoặc ít biệt hóa các tác nhân ñộc hại gây ra tác ñộng theo 3 khả năng:

+ Gây tổn thương toàn bộ hay một số lớn các phôi bào, do ñó gây chết phôi hay sẩy thai

+ Một số ít phôi bào gây tổn thương và chết, số còn lại có khả năng phát triển thay thế phôi phát triển bình thường tới mức không có một dị tật nào xuất hiện

+ Một số phôi bào bị tác ñộng nhẹ, vẫn tồn tại bên cạnh những phôi bào bình thường khác tạo nên một cơ thể khảm hoặc toàn bộ các phôi bào cùng bị

ñột biến nhưng chưa tới mức chết phôi và kết quả là tạo ra một cơ thể bất

các dị tật về hình thái Tùy theo các yếu tố gây hại và tùy thời điểm đang biệt hĩa của các mơ và các cơ quan sẽ xuất hiện các dị tật khác nhau Mỗi mơ hay

cơ quan đều cĩ thời điểm dễ bị tổn thương ở mức tối đa được gọi là thời kỳ nhạy cảm của phơi, thường là vào lúc bắt đầu diễn ra sự biệt hĩa của mơ hay

cơ quan đĩ [3],[4]

1.3.4 Thời kỳ thai

Thời kỳ thai kéo dài từ tuần thứ 9 đến khi trẻ ra đời, ở thời kỳ thai các cơ quan đã hình thành về hình thái và đang dần hồn thiện về chức năng do đĩ tính cảm thụ với yếu tố gây hại giảm Nếu bị tác động bởi yếu tố cĩ hại sẽ ảnh hưởng tới chức năng hoạt động của cơ quan đĩ, nếu tác động mạnh cĩ thể làm thai chết lưu Tuy nhiên, vẫn cịn một số cơ quan đang tiếp tục biệt hĩa như vỏ não, tiểu não, hệ sinh dục Vì vậy ở thời kỳ thai, các yếu tố gây hại vẫn cĩ thể

ảnh hưởng tới hình thái và chức năng của những cơ quan này [3], [4]

1.4 Các phương pháp sàng lọc và chẩn đốn trước sinh

1.4.1 Test sàng lọc trước sinh

1.4.1.1 Mục đích của test sàng lọc

- Test sàng lọc trước sinh, nhằm mục đích xác định những thai phụ cĩ nguy cơ cao sinh con DTBS Việc sàng lọc chỉ là bước đầu phải cĩ phương pháp chẩn đốn xác định tiếp theo thì sàng lọc mới cĩ hiệu quả [3], [19]

- Sàng lọc các DTBS trong thời kỳ thai nghén hay gặp [3]:

+ Hội chứng Down (Trisomy 21)

+ Hội chứng Edwards (Trisomy 18)

+ Dị tật ống thần kinh

1.4.1.2 Lịch sử test sàng lọc

- Yếu tố tuổi mẹ đã được nhiều quan sát và nghiên cứu chứng minh là cĩ liên quan với hội chứng Down và được xem như một yếu tố sàng lọc đầu tiên trong chương trình sàng lọc ban đầu Cho đến nay, tại một số nước châu Âu,

châu Mỹ vẫn ñề nghị thực hiện chọc dò ối thường quy trên các bà mẹ lớn tuổi

≥ 35 tuổi Tuy nhiên, với một lượng dân số ñông và tỉ lệ sinh cao, chương

trình sàng lọc dựa trên tuổi mẹ ñơn thuần không khả thi, không kinh tế và không hiệu quả Hơn nữa, số sinh trong dân số phụ nữ trẻ lại cao hơn số phụ

nữ lớn tuổi, vì vậy mặc dù tần xuất sinh con hội chứng Down thấp ở các bà

mẹ trẻ nhưng không thể bỏ qua việc sàng lọc ở nhóm bà mẹ trẻ Một thống kê

về trẻ Down ở một số vùng của Anh trong thời gian 9 năm cho thấy hơn 40%

số trẻ Down ñược sinh ra từ các bà mẹ < 35 tuổi [12]

- Những năm tiếp theo, người ta nhận thấy có sự liên quan giữa thai nhi

có hội chứng Down với sự tăng hoặc giảm một số chất sinh lý (ñược gọi là chỉ

ñiểm huyết thanh - CĐHT) trong khi có thai Các chất này theo thứ tự lần lượt

phát hiện là AFP (alpha fetoprotein) (1984), hCG (human Chorionic Gonadotropin) (1987), uE3 (unconjugated Estriol) (1987), inhibin A (1996), PAPP-A (1990) Khi thai nhi có hội chứng Down, các chất này sẽ thay ñổi theo hướng khác với sinh lý Thai hội chứng Edwards cũng có thay ñổi ñặc trưng tuy không ñặc hiệu bằng thai hội chứng Down Các chương trình sàng lọc sau ñó ñược xây dựng từ việc xét nghiệm các CĐHT có tính kèm theo yếu

tố tuổi mẹ Mỗi chất chỉ ñiểm có ñơn vị sử dụng riêng khác nhau Các giá trị thô sẽ khó sử dụng, phân tích so sánh với các nghiên cứu khác Việc chuyển

ñổi sang bội số trung vị (MoM) sẽ cho giá trị trung bình mỗi chất tại một ñộ

tuổi thai Nhiều phần mềm ñã ñược phát triển ñể giúp tính nguy cơ dựa trên các thông số ñó như: Alpha (Logical Medical Systems), Prisca (DPC/SIMENS), T21 Soft (Gama) Ngưỡng nguy cơ ñược quy ñịnh tùy theo phòng xét nghiệm và tùy theo dân số Nếu chỉ số nguy cơ của thai phụ cao hơn ngưỡng quy ñịnh trong quần thể, thai phụ ñược xem là có nguy cơ cao và cần chọc hút ối phân tích NST [12]

- Nồng ñộ các CĐHT còn thay ñổi tùy theo trọng lượng mẹ khi mang thai, tình trạng bệnh tiểu ñường của mẹ, ñơn thai hay ña thai Chủng tộc là

yếu tố ảnh hưởng quan trọng Siêu âm cũng là một cơng cụ sàng lọc hội chứng Down Tuy nhiên các bất thường hình thái trong hội chứng Down thường phát hiện ở giai đoạn muộn của quý 2 Đơi khi cĩ bất thường về hình thái nhỏ dễ bị bỏ sĩt qua siêu âm Khoảng sáng sau gáy (KSSG) là dấu hiệu

được phát hiện từ (1990) cĩ liên quan bất thường NST, được phát hiện từ 11

tuần đến 13 tuần 6 ngày Kết hợp KSSG và PAPP-A cho phép chẩn đốn sớm hội chứng (HC) Down [12]

Bảng 1.1 Các loại test sàng lọc hội chứng Down

Loại test Áp dụng CĐHT được sử dụng Thời điểm

Double test 1988 AFP, hCG/uE3 15- 20 tuần Triplet test 1988 AFP, hCG, uE3 15 - 20 tuần Quadrpup test 1996 AFP, hCG, uE3, InhA 15 - 20 tuần Combined test 1997 KSSG + hCG + PAPP-A 11-13 tuần 6 ngày Intergated test 1999 PAPP-A + KSSG

Triple/Quadrpup

11-13 tuần 6 ngày + 15 - 20 tuần

Bảng 1.2 Giá trị của các test

Loại test Tỉ lệ phát hiện(%) Giá trị OARP

- Giá trị OAPR (Khả năng cĩ bệnh với kết quả sàng lọc dương tính): tỉ lệ

số người cĩ bệnh trên số người khơng bệnh khi cĩ kết quả sàng lọc dương tính

1.4.1.3 Test bộ ba (triple test: AFP, βhCG, uE 3 )

- AFP là một prôtein ñặc biệt của thai, ñược phát hiện ñầu tiên vào năm

1956 bởi Bergstant và Czar AFP là một glycoprotein có trọng lượng phân tử

69 kdalton, chứa 4% cacbonhydrat Thành phần protein của nó bao gồm 1 chuỗi α globin, có ñặc tính sinh học giống albumin Thời gian bán huỷ trong dịch ối khoảng từ 3-5 ngày AFP ñược sản xuất ra từ túi noãn hoàng và sau ñó

là gan của thai bài tiết ra Người ta cũng ñã nhận thấy AFP có trong các khối

u Nghiên cứu AFP ñặt nền móng trong lĩnh vực ung thư, tuy nhiên trong sản khoa vai trò của AFP ñược nhận biết muộn hơn Đầu tiên người ta thấy nồng

ñộ AFP tăng ở những thai có dị tật ống thần kinh sau ñó người ta thấy AFP

giảm trong những thai hội chứng Down AFP ñược ñịnh lượng trong huyết thanh thai, trong dịch ối hoặc trong huyết thanh mẹ Nhưng ñịnh lượng AFP trong huyết thanh mẹ phổ biến vì khi thực hiện xét nghiệm này không xâm phạm ñến thai, tránh những rủi ro có thể xảy ra với thai và với mẹ [20], [53]

+ AFP trong huyết thanh thai: ở những thai bình thường AFP có trong huyết thanh thai từ tuần thứ 6 với nồng ñộ 65-70µg/ml Trong huyết thanh mức AFP tăng dần, cao nhất ở tuần thai 12-14 (3-4mg/ml) Nồng ñộ AFP gần như hằng ñịnh tới tận tuần thai thứ 30.Song song với sự tăng ñột ngột thể tích máu thai, AFP giảm dần ở tuần thai thứ 35 chỉ còn 18µg/ml AFP trong huyết thanh thai ít sử dụng trong sàng lọc vì phải sử dụng ñến kỹ thuật xâm phạm thai ñể lấy ñược mẫu [18], [20], [37]

+ AFP trong dịch ối: AFP có trong dịch ối (1500 ng/ml) ở tuần thứ 6 của thai Đường cong nồng ñộ AFP chạy song song với mức huyết thanh thai, nhưng nồng ñộ chỉ khoảng 1/100 so với nồng ñộ trong huyết thanh thai Nồng

ñộ tăng cao nhất (30.000 ng/ml) ở giữa tuần thai 12-14 rồi giảm xuống

khoảng 10.000 ng/ml ở tuần 20, vì ở thời ñiểm này có tăng ñột ngột thể tích dịch ối Nồng ñộ AFP tăng ổn ñịnh từ tuần thai 15-20 AFP của thai có trong dịch ối bằng khuếch tán từ bào thai vào vòng tuần hoàn Nếu chỉ ñơn thuần xác ñịnh nồng ñộ AFP trong dịch ối thì kỹ thuật này cũng ít ñược áp dụng vì xâm phạm ñến thai, nhưng ñôi khi người ta sử dụng kỹ thuật này ñể ñịnh lượng lại nồng ñộ AFP hoặc Achetylcholinesterase trong những trường hợp nghi ngờ thai dị tật ống thần kinh ở giai ñoạn sớm

+ AFP trong huyết thanh mẹ: nồng ñộ AFP tăng từ tuần thai thứ 10 tới tuần thai 30 - 32 rồi lại giảm AFP có nguồn gốc từ thai, khuếch tán từ huyết thanh của thai hoặc từ dịch ối ñi qua bánh rau vào vòng tuần hoàn của mẹ AFP khuếch tán qua những phần không bánh rau và thành cơ tử cung là rất ít Nồng ñộ AFP tăng cao trong huyết thanh mẹ từ tuần thứ 12 - 14 và ổn ñịnh thường từ tuần thai 15 - 18, vì vậy người ta cũng thường ñịnh lượng AFP trong khoảng tuần thai này Nhìn chung nồng ñộ AFP trong huyết thanh của thai cao gấp khoảng 50.000 lần so với nồng ñộ AFP trong huyết thanh mẹ và cao gấp khoảng 150 lần so với nồng ñộ AFP dịch ối Giá trị trung bình của AFP ở tuần mang thai thứ 15 - 18:

- Huyết thanh thai: 1 510 000 ng/ml

- Dịch ối : 10 200 ng/ml

- Huyết thanh mẹ : 30,6 ng/ml

Nồng ñộ AFP thường giảm trong những thai hội chứng Down AFP trong huyết thanh mẹ ñược sử dụng nhiều nhất ñể xác ñịnh những thai có nguy cơ bất thường vì nó an toàn cho thai, cho mẹ và kỹ thuật lấy mẫu ñơn giản có thể thực hiện ñược ở mọi cơ sở y tế [3], [75]

+ Mối liên quan giữa nồng ñộ AFP và các dị tật do bất thường NST:

Trên cơ sở nồng ñộ AFP ñược ổn ñịnh ở các tuần thai kể từ tuần thứ

11 trở ñi ñặc biệt là từ tuần thứ 15 trở ñi, một số nghiên cứu ñã xác ñịnh AFP trong huyết thanh mẹ giảm trong một số bất thường NST: HC Down,

HC Turner, HC Edwards Nồng ñộ AFP trong huyết thanh mẹ giảm < 0,7 MoM [37]

+ Mối liên quan giữa nồng ñộ AFP và dị tật ống thần kinh:

Dị tật ống thần kinh (DTÔTK) hay gặp có thai vô sọ, thoát vị não, nứt

ñốt sống DTÔTK cũng là một bất thường bẩm sinh phổ biến trên thế giới

Nguy cơ gây DTÔTK có thể do di truyền và môi trường Trong những gia

ñình ñã sinh con DTÔTK thì tỉ lệ DTBS của những ñứa trẻ tiếp theo có thể

4-5 % Nồng ñộ AFP tăng cao trong huyết thanh mẹ >2,0 MoM [37] trong DTÔTK hở, thai vô sọ, thoát vị não, nứt ñốt sống có thể giải thích AFP có trong dịch não tuỷ của thai nhi ñã ñi vào dịch ối qua bánh rau ñi vào máu mẹ Với cơ sở trên người ta ñã sử dụng test sàng lọc AFP ñể sàng lọc những thai phụ có nguy cơ con dị tật ống thần kinh

- hCG là một glycoprotein với trọng lượng phân tử xấp xỉ 46.000 dalton gồm 2 chuỗi β, α Chuỗi α có trọng lượng phân tử 18.000 dalton, chuỗi β là 28.000 dalton, hCG do tế bào lá nuôi bài tiết ngay sau khi có hiện tượng trứng làm tổ Vào ngày thứ 8 sau khi thụ thai có thể thấy hCG trong nước tiểu, hCG tăng nhanh và tăng tối ña vào tuần thứ 8 - 10 sau ñó giảm từ tuần 11- 12 và duy trì nồng ñộ như vậy cho ñến khi ñẻ hCG tăng nhanh trong huyết thanh sau khi thụ thai là một dấu hiệu tốt ñể xác ñịnh

có thai và theo dõi sự có thai Người ta thường ñịnh lượng βhCG tự do ở trong giai ñoạn 3 tháng thai ñầu, còn hCG toàn phần thường ñược sử dụng

từ 3 tháng thai giữa

+ Mối liên quan giữa nồng ñộ βhCG và các dị tật do bất thường NST: năm 1887 Borgart và cộng sự ñã nhận thấy rằng nồng ñộ βhCG cao hay thấp cũng có liên quan ñến thai nhi bất thường NST Ở những thai hội chứng Down nồng ñộ hCG trong huyết thanh mẹ cao hơn so với những thai bình thường > 1,7 MoM ở những thai HC Edwards thì giảm < 0,7 MoM [37], [75]

• uE 3 (unconjugated estriol – Estriol không liên hợp)

- Estriol không liên hợp do hoàng thể và rau thai bài tiết Nồng ñộ tăng dần trong máu mẹ trong suốt thời kỳ mang thai, cao nhất vào tháng thứ 9 (khoảng từ 8 - 39 ng/ml) ñến gần ngày sinh thì giảm xuống Do có sự giao

ñộng lớn về nồng ñộ, khi ñánh giá giá trị uE3 ngoài việc so sánh nồng ñộ uE3

so với mức bình thường, người ta thường xét nghiệm hai lần ñể ñánh giá quá trình phát triển của thai Nồng ñộ uE3 giảm chứng tỏ tình trạng suy yếu của bánh rau và thai nhi, uE3 ñi qua bánh rau vào vòng tuần hoàn mẹ Thời gian bán huỷ của estriol trong máu mẹ khoảng 30 - 60 phút, ñiều này liên quan ñến bảo quản mẫu ñể ñịnh lượng estriol Ở thai HC Down và HC Edwards nồng

Ống thần kinh Tăng Bình thường Bình thường

HC Edward Giảm Giảm Giảm

• Kết hợp bộ ba AFP, βhCG, uE 3

- Từ năm 1988, theo tác giả Wald NJ, Cukle HS và CS thấy AFP, hCG,

uE3 được kết hợp với nhau trở thành test sàng lọc bộ ba và test sàng lọc này

được sử dụng rộng rãi trên thế giới [51] Các tác giả đều thống nhất rằng test

sàng lọc càng cĩ giá trị cao khi cĩ sự kết hợp đồng thời giá trị của cả bộ ba AFP, hCG, uE3

- Theo Hội sản phụ khoa Mỹ [43], test bộ ba là xét nghiệm rất quan trọng trong chẩn đốn trước sinh để sàng lọc những trường hợp DTƠTK và bất thường NST Dựa vào định lượng AFP đơn thuần cĩ thể phát hiện phần lớn trường hợp DTƠTK và phần nhỏ trường hợp HC Down cho các thai ở mọi lứa tuổi Thêm vào đĩ xét nghiệm hCG và uE3 sẽ làm tăng tỉ lệ phát hiện HC Down và HC Edwards (tăng 40-50%) Thủ thuật quan trọng để chẩn đốn di truyền là chọc ối, nhưng tỉ lệ sẩy thai sau chọc ối khoảng 1/200 vì vậy xét nghiệm huyết thanh học rất quan trọng, là thăm dị khơng can thiệp đầu tiên dùng cho những sản phụ cĩ nguy cơ cao mang thai bất thường Thơng thường sàng lọc phát hiện được những trường hợp DTƠTK, HC Down, HC Edwards [43], các dị tật khác chưa tìm được test thích hợp hoặc các thăm dị cịn quá

đắt nên chưa thể áp dụng trong cộng đồng

- Lamlerkittikul và cộng sự [55] sàng lọc bằng test bộ ba cho 999 trong thai phụ ở tuổi thai từ 14 đến 20 tuần Mọi dữ liệu được tính tốn trên phần mềm Prisca 3.5 DPC Nguy cơ Down quy định khi kết quả 1/250 hoặc lớn hơn Kết quả cĩ 119 trên 999 (11,9%) test bộ ba dương tính, 104 trong số 119 thai phụ đã đồng ý chọc ối (87,3%) Nhĩm thai phụ khơng chọc ối, trẻ sơ sinh

được theo dõi và chẩn đốn HC Down dựa vào hình thái bên ngồi của trẻ Ở

nhĩm này kết quả độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dương tính và giá trị tiên đốn âm tính bất thường NST 85,7%, 88,6%, 5% và 99,8% Tỉ lệ dương

tính giả 113 trên 992 trường hợp (11,6%) Trong khi đĩ độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dương tính và giá trị tiên đốn âm tính của hội chứng Down

là 100%, 88,4%, 3,4% và 100%

- Đánh giá giá trị test bộ ba ở những phụ nữ ≤ 35, Phillip [62] đã làm xét

nhiệm huyết thanh học 9.530 thai phụ cĩ tuổi thai 15 đến 20 tuần Kết quả nếu lớn hơn 1/274 được coi là dương tính, cĩ (7,2%) thai phụ dương tính với test sàng lọc Cĩ 379/9.530 phát hiện bất thường trên siêu âm, sau đĩ 214 thai phụ

được chọc ối Tác giả đã phát hiện 7 trường hợp Down; 1 trường hợp

monosomy; 3 trong 7 trường hợp Down xét nghiệm huyết thanh học dương tính; 1 trường hợp phát hiện Down dựa vào kết quả xét nghiệm AFP tuổi thai phụ Như vậy, ở những thai phụ tuổi < 35 dựa vào kết quả xét nghiệm AFP, hCG, uE3 cĩ thể sàng lọc được HC Down với độ nhạy 57% và giá trị dương tính giả 3,3%

- Nhằm đánh giá tỷ lệ bất thường NST của phụ nữ Đài Loan Chao A S

và cộng sự [39] đã tiến hành nghiên cứu 10.098 sản phụ cĩ tuổi thai từ 15 đến

22 tuần Tất cả các sản phụ này trước tham gia nghiên cứu đã được siêu âm xác định chính xác tuổi thai và những trường hợp cĩ bất thường lớn đã bị loại Kết quả coi như dương tính khi lớn hơn hoặc bằng 1/270 Cĩ 816 trường hợp test sàng lọc dương tính (8%), 670/816 trường hợp làm NSĐ (82,2%) Cĩ 12 trường hợp HC Down trong nhĩm sàng lọc dương tính với tỉ lệ phát hiện 67% (tỉ lệ dương tính giả 8%), 3 trường hợp HC Down phát hiện muộn ở quý 3 nằm trong nhĩm sàng lọc âm tính 7 trường hợp bất thường NST khác đều nằm trong nhĩm sàng lọc dương tính, 8 trường hợp sàng lọc dương tính với 3 NST 18, tất cả đều được chọc ối và cĩ 1 trường hợp được khẳng định chính xác Chỉ 3% trường hợp NST bất thường cĩ kết quả siêu âm bình thường, như vậy siêu âm cĩ vai trị quan trọng trong chẩn đốn trước sinh [19]

- Nghiên cứu của Đặng Lê Dung Hạnh và Nguyễn Vạn Thơng [13] đánh giá chương trình sàng lọc HC Down bằng test bộ ba (2006) tại bệnh viện Hùng Vương của 1480 thai phụ cho thấy: tỉ lệ test bộ ba dương tính với HC Down là 25,28%, cĩ 140 thai phụ cĩ test bộ ba dương tính chọc hút nước ối làm NSĐ thai, đã cĩ 9 trường hợp bất thường NST được phát hiện chiếm 6,42% Tuy nhiên, nghiên cứu của tác giả mới chỉ đưa ra tỉ lệ thai bất thường NST trong số những thai phụ cĩ test sàng lọc dương tính

- Nghiên cứu của Trần Thị Thanh Hương và cộng sự [19] (2006) định lượng AFP, βhCG, uE3 trong huyết thanh mẹ để sàng lọc trước sinh thai nhi DTBS thấy tỷ lệ phát hiện 76,32%, tỉ lệ dương tính giả là 36,12%

1.4.2 Siêu âm thai

- Siêu âm sản khoa là một phương tiện chẩn đốn quan trọng khơng thể thiếu được trong chẩn đốn trước sinh vì đây là phương tiện chẩn đốn khơng xâm lấn và tương đối an tồn nên được xem như một phương pháp chủ yếu để phát hiện dị tật thai nhi Cho nên, các tác giả đề nghị nên dùng siêu âm như một phương tiện chẩn đốn dị tật thai nhi ở tất cả phụ nữ mang thai bằng cách

ứng dụng ngày một nhiều hơn những tiến bộ mới của siêu âm Những dấu

hiệu liên quan đến bất thường NST được siêu âm phát hiện ngày càng chính xác hơn Siêu âm cĩ thể phát hiện được DTƠTK: 80% trường hợp nứt đốt sống hở: 100% thai vơ sọ [12], [57]

- Ở giai đoạn từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày, một số bất thường NST cĩ

liên quan đến khoảng sáng sau gáy (KSSG) theo Snijders và cộng sự [65]

- Giải phẫu học của KSSG: trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén, cĩ

sự tích tụ dịch ở vùng cổ thai nhi và sự tích tụ này cĩ thể nhìn thấy trên siêu

âm gọi là khoảng sáng sau gáy hay KSSG

Nghiên cứu của John Hyett [52] ghi nhận trên 200.000 thai phụ, có

871 thai nhi bị hội chứng Down, 77% trong số này có tăng KSSG trên siêu

âm, tỉ lệ dương tính giả là 4,2% Một nghiên cứu khác của Kyriaki Avgido [54], (2003) kết hợp giữa tuổi mẹ, KSSG và xét nghiệm (βhCG, PAPP- A) phát hiện

ñược 90,2% hội chứng Down ở tuổi thai 11- 14 tuần, với tỷ lệ dương giả là 5%

Theo nghiên cứu của Hà Tố Nguyên và cộng sự [24] (2006) tại bệnh viện Từ Dũ sàng lọc hội chứng Down dựa trên ño KSSG thai 11-13 tuần 6 ngày trên 1.606 thai phụ tỉ lệ phát hiện thai HC Down là 83%

- Siêu âm ở tuổi thai 18 - 22 tuần cho phép phát hiện hầu hết các bất thường về cấu trúc thai Siêu âm trong giai ñoạn này bắt buộc phải quan sát một cách có hệ thống toàn bộ giải phẫu của thai nhi bao gồm: vùng ñầu mặt, vùng cột sống vùng ngực và tay chân Trong quá trình kiểm tra ở quý 2, mỗi bất thường nhiễm sắc thể ñều có tập hợp kiểu hình bất thường riêng [58]

- Các hình ảnh siêu âm liên quan ñến bất thường NST ở quý 1 và quý 2 [6], [9], [11], [56], [59]

+ HC Down: liên quan với tăng KSSG, thiểu sản xương mũi, bất thường tim, hẹp tá tràng, ruột tăng âm vang, ứ nước thận, xương ñùi và xương cánh tay ngắn, chân dạng mang dép Sandal, dính ngón hay thiểu sản ñốt giữa ngón 5

+ HC Edwards: liên quan ñến nang ñám rối mạch mạc, giãn hố sau, HC Dandy - Walker, cằm nhỏ, nang bạch huyết vùng cổ, dị tật tim, thoát vị rốn, một ñộng mạch rốn, bất thường thận, ruột tăng âm vang, thai chậm phát triển, ngắn chi, chồng ngón và chân tay khoèo

+ HC Patau: liên quan ñến không phân chia não trước, bất thường mặt, bất thường tim, thoát vị rốn và ña ngón

+ Hội chứng Turner: liên quan tới nang bạch huyết vùng cổ, phù tồn thân, tràn dịch màng phổi, màng bụng nhẹ, bất thường tim và thận hình mĩng ngựa, giãn bể thận

+ Tam bội: thai chậm phát triển, dấu hiệu phổ biến là giãn não thất, cằm nhỏ, bất thường tim, đa ngĩn hoặc thiếu ngĩn biến dạng ngĩn

Với mục đích tìm độ nhạy, độ đặc hiệu dấu hiệu bất thường trên siêu

âm quý 2 của thai kỳ, Vintiizileo và cộng sự đã làm siêu âm hình thái cho hầu hết các thai phụ khám thai tại Peter Medical Center, Mỹ [71] Các dấu hiệu siêu âm xác định: Bất thường cấu trúc, xương đùi ngắn, xương cánh tay ngắn, giãn bể thận, dày da gáy, ruột tăng âm vang, tai bé Kết quả tỉ lệ phát hiện (độ nhạy) là 28% xưong đùi ngắn 31%, trong đĩ KSSG cĩ độ đặc hiệu cao nhất Theo Hồng Thị Ngọc Lan, Trần Danh Cường [21] hai dấu hiệu siêu âm thai liên quan nhiều với HC Down là tăng KSSG và hẹp tá tràng với tỉ lệ phát hiện tương ứng là 50% và 25%

1.4.3 Kết hợp siêu âm và test sàng lọc chẩn đốn bất thường NST

- Sierozewski và cộng sự [64] đã nghiên cứu một nhĩm gồm 775 sản phụ, các sản phụ này được theo dõi từ khi thai 10 tuần tuổi cho đến khi sinh Trong giai đoạn tuổi thai từ 11 tuần đến 14 tuần và giai đoạn từ 15 đến 20 tuần làm siêu âm đo chỉ số sinh học thai, đo KSSG Ở lần siêu âm đầu tiên người ta chú ý quan sát xem cĩ bất thường về mặt hình thái khơng (thai vơ sọ, khe hở thành bụng, đo KSSG) và làm xét nghiệm beta hCG tự do và PAPP-A Bước tiếp theo làm test bộ ba trong khoảng tuổi thai 15 tuần đến 19 tuần 6 ngày, làm cùng với với siêu âm hình thái học lần 2 Nguy cơ bất thường NST dựa trên kết hợp tuổi sản phụ kết hợp với KSSG và kết quả test bộ ba với giá trị mốc là 1/250 cho độ nhạy 100%, dương tính giả bằng 0,6% Theo nghiên cứu của Hồng Thị Ngọc Lan [20] (2006) trên 612 thai phụ cho thấy kết hợp

giữa sàng lọc huyết thanh mẹ và siêu âm thai đã phát hiện 12/12 thai hội chứng Down độ nhạy là 100%

1.4.4 Các phương pháp chẩn đốn xác định thai bất thường di truyền

Muốn chẩn đốn được bất thường NST bước đầu tiên phải lấy được các chất liệu di truyền của thai nhi từ các tế bào nước ối, tua rau, máu hoặc da của thai nhi Các tác giả Evan AM Evan MI, D, Alton ME [48] chia các kỹ thuật lấy mẫu tế bào của thai (fetal cell sampling) thành hai loại trực tiếp và gián tiếp

1.4.4.1 Các phương pháp lấy tế bào thai trực tiếp (invasive procedures)

Lần đầu tiên vào năm 1965, Kingler đã thực hiện thành cơng xét nghiệm nhiễm sắc đồ từ mẫu nước ối lấy ra được [10] Lấy nước ối xét nghiệm là kỹ thuật tiếp cận đến thai dễ dàng và phổ biến nhất hiện nay Chọc hút nước ối là thủ thật tương đối đơn giản, ít tai biến cho thai Các tiến bộ trong việc phân tích các mẫu nước ối làm cho kỹ thuật này ngày càng phổ biến [14] Người ta phân biệt thành:

+ Chọc hút nước ối sớm: giữa tuần thứ 13 và 15

+ Chọc hút nước ối kinh điển: giữa tuần thứ 16 và 20

+ Chọc hút nước ối muộn: sau 20 tuần

- Thời gian để tiến hành chọc hút nước ối thường ở tuổi thai 17 - 18 tuần, khi đĩ trong buồng ối cĩ khoảng 150 – 250ml nước ối Đây là thời điểm tối

ưu để chọc hút nước ối bởi vì kỹ thuật thực hiện tương đối dễ dàng, các tế bào

ối và tế bào bong của thai nhiều nhất Chọc hút nước ối sớm cho phép cĩ kết

quả khi thai cịn nhỏ dễ dàng phá thai nếu cĩ chỉ định

- Các tai biến của chọc hút dịch ối gồm cĩ sẩy thai (1%), rị nước ối (1%), nhiễm trùng ối sau khi chọc hút nước ối là hiếm gặp (0,5 – 1,5/ 1000

trường hợp), phản ứng Rh(+) Rh(-), chọc kim vào da thai nhi và dị tật cho thai nhi [49]

• Sinh thiết gai rau (chorionic villus sampling)

Tuổi thai để tiến hành sinh tiết gai rau cĩ thể tiến hành trong ba tháng giữa hoặc trong ba tháng đầu của thai nghén Smidt – Jensen năm 1991 sinh thiết gai rau cho 210 thai phụ, tỷ lệ sẩy thai là 0,4% [61] Tai biến của sinh tiết gai rau là sẩy thai (2-3%), chảy máu qua đường âm đạo (7 – 10%), nhiễm khuẩn và dị tật cho thai [63]

1.4.4.2 Phương pháp lấy tế bào thai gián tiếp từ máu mẹ

- Sự thu thập, phân tích những tế bào thai từ máu ngoại vi của mẹ để chẩn đốn tình trạng thai, tránh được nguy cơ cĩ thể xảy ra với thai khi sử dụng các kỹ thuật đụng chạm đến thai nhi, điều mà các cặp vợ chồng thường hay lo ngại mỗi khi được chỉ định làm chẩn đốn trước sinh

1.4.4.3 Một số kỹ thuật di truyền để áp dụng chẩn đốn thai bất thường NST

Sau khi lấy được tế bào thai theo phương pháp trực tiếp hoặc gián tiếp, các tế bào thai đĩ được dùng để chẩn đốn trước sinh, xác định xem thai nhi

cĩ bị bất thường NST hay khơng và bất thường ở mức độ tế bào hay ở mức độ phân tử

+ Nuơi cấy tế bào ối [3], [20]

Dịch ối là một tế bào khơng đồng nhất, phụ thuộc vào giai đoạn phát triển của thai, gồm các tế bào màng ối, tế bào da, tế bào đường tiết niệu,

đường hơ hấp, khoảng 0,5% là tế bào máu của mẹ và thậm chí cĩ cả tế bào

máu của thai Do đĩ, phân tích NST của tế bào nuơi cấy từ dịch ối được xem như là phương pháp thuận tiện nhất, tin cậy cho chẩn đốn trước sinh

Lượng nước ối cần ñể xét nghiệm NST ñược chia ñều vào 2 lọ nuôi cấy

Do các tế bào nước ối là các tế bào bong nên nuôi cấy cần một chế ñộ ñặc biệt như môi trường Chang, Amnio Max ñể tạo các tế bào sợi bám dính vào mặt bình nuôi cấy Nuôi cấy theo phương pháp hở trong tủ ấm 370C với 5% CO2

và 95% không khí cùng nguồn ẩm thời gian trung bình ñể có kết quả phân tích NST là 10 ñến 20 ngày

+ Nuôi cấy tế bào mô (tế bào tua rau, tế bào da, tế bào cơ thai) [3]

+ Nuôi cấy bạch cầu lympho[3], [66]

Các phương pháp di truyền học phân tử

+ Kỹ thuật FISH ( Fluorescence In Situ Hybridization) [3],[20], [70]

FISH là kỹ thuật lai giữa kỹ thuật tế bào và kỹ thuật phân tử, dùng một trình tự ngắn của chuỗi ADN sợi ñơn, ñược gọi là mẫu ADN dò (các mẫu ADN dò này ñược ñánh dấu bằng các ñồng vị phóng xạ) Các mẫu ADN dò này ñược lai với trình tự của ADN trên tiêu bản NST ở kỳ giữa, kỳ ñầu hoặc gian kỳ Qua sự lai của mẫu ADN dò với trình tự bổ xung, ta có thể phát hiện,

ñịnh vị ñược vị trí chuỗi ADN ñặc hiệu qua phân tích dưới kính hiển vi huỳnh

quang ñể xác ñịnh các bất thường của NST Ưu ñiểm của kỹ thuật FISH là phát hiện nhanh chóng những bất thường NST trong vòng 24 - 48 giờ do sử dụng trực tiếp tế bào ối, tế bào tua rau không cần qua nuôi cấy FISH có thể phát hiện các rối loạn NST nhỏ, các ñột biến gen mà phương pháp phân tích NST không phát hiện ñược

+ Phương pháp nhân bản ADN in vitro hay phản ứng chuỗi polymerae PCR (polymerase chain reaction) [3], [67]

Trong chẩn đốn trước sinh, PCR đựợc dùng để chẩn đốn các hội chứng:

HC Down, HC Edwards, HC Patau, hội chứng Tuner và một số bệnh khác như bệnh xơ nang, teo cơ Duchen

Như vậy, cĩ rất nhiều phương pháp để lấy được tế bào cĩ nguồn gốc từ thai nhưng phương pháp được sử dụng nhiều nhất là phương pháp nuơi cấy tế bào ối do cĩ nhiều ưu điểm và giá thành xét nghiệm dễ được chấp nhận hơn

so với các kỹ thuật khác

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Thai phụ ñến làm test bộ ba tại TTCĐTS-BVPSTƯ trong thời gian từ tháng 7 năm 2008 ñến hết tháng 6 năm 2009

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Là những thai phụ ñồng ý tham gia nghiên cứu

phù hợp với tiêu chuẩn sau:

- Tuổi thai từ 15 tuần ñến 19 tuần 6 ngày (tính từ ngày ñầu tiên của kỳ kinh cuối cùng)

- Có chu kỳ kinh nguyệt ñều (28-30 ngày), nhớ chính xác ngày ñầu tiên của kỳ kinh cuối cùng

- Một thai, thai sống

- Có kết quả siêu âm thai ở tuổi thai từ 11 tuần trở lên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

-Đa thai

-Những trường hợp thai phụ làm test bộ ba ở nơi khác

-Địa chỉ không rõ ràng, không liên lạc ñược với thai phụ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Theo phương pháp mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

n = 2

2 2 1

).p(

q.p

Trong ñó:

n : số ñối tượng nghiên cứu

α: mức ý nghĩa thống kê (chọn α = 0,05)

Z: hệ số tin cậy

Z2 (1- α /2) : giá trị Z = 1,96 tương ứng với α = 0,05

ε: giá trị tương ñối, chọn ε = 0,15

p: tỷ lệ test bộ ba dương tính của nghiên cứu trước

Một số DTBS mà nghiên cứu hướng tới là: HC Down, HC Edwards và

- Chồng hoặc vợ có bất thường về mặt di truyền

- Tiền sử thai nghén: sốt hoặc dùng thuốc không theo chỉ ñịnh của bác sỹ

trong 3 tháng ñầu của thời kỳ thai nghén