Nghiên cứu điều trị một số trường hợp bong võng mạc nguyên phát bằng phương pháp không ấn độn ngoài củng mạc

Đặt Vấn Đề Trong các bệnh lý nh n khoa thì bong võng mạc là một bệnh nặng và điều trị khó khăn, đây là một trong những nguyên nhân gây mù loà và giảm thị lực trầm trọng. Tuy nhiên nếu được phát hiện và điều trị kịp thời thì khả năng chữa khỏi bệnh và phục hồi thị lực là rất khả quan. Có nhiều nguyên nhân gây bong võng mạc, trong đó nguyên nhân do vết rách võng mạc tạo điều kiện cho dịch kính hoá lỏng thoát qua vết rách đó và tích tụ ở khoang dưới võng mạc làm cho lớp võng mạc cảm thụ tách khỏi lớp biểu mô sắc tố dẫn đến bong võng mạc là nguyên nhân chủ yếu [14], [19], [21], [59]. Mục đích của điều trị bong võng mạc nguyên phát hay bong võng mạc có vết rách theo J. Gonin (1930) [46] là phát hiện, hàn gắn các vết rách võng mạc, làm cho võng mạc áp trở lại và hạn chế đến mức thấp nhất các biến chứng do phẫu thuật gây ra [6]. Trong điều trị bong võng mạc thì các yếu tố như phản ứng viêm dính hắc võng mạc, giữ cho võng mạc áp vào hắc mạc đóng vai trò rất quan trọng. Các yếu tố này được tạo ra bằng các kỹ thuật như điện đông, lạnh đông, quang đông, ấn độn, giải phóng sự co kéo dịch kínhvõng mạc. Tuỳ thuộc vào mức độ bong võng mạc, hình thái vết rách võng mạc, tình trạng dịch kính-võng mạc mà người ta lựa chọn các phương pháp phẫu thuật khác nhau như chọc tháo dịch dưới võng mạc, độn khí nội nh n, đai/độn củng mạc, cắt dịch kính kết hợp với các kỹ thuật hàn gắn vết rách võng mạc [1], [4], [5], [6], [7], [8], [20], [51], [56]. Phương pháp ấn độn ngoài củng mạc đơn thuần hoặc kết hợp độn khi nội nh n đ được sử dụng từ lâu để điều trị bong võng mạc [46]. Năm 1985 các tác giả Dominguez (Tây Ban Nha), Hilton và Gizzard (Mỹ) kết hợp các thuật hàn gắn vết rách võng mạc điều trị bong võng mạc đ giới thiệu một phương pháp hiện tại được sử dụng phổ biến trên thế giới để điều trị bong võng mạc có rách là Pneumatic Retinopexy (PR) [20], [32], [43]. Phương pháp này bao gồm xử lý vết rách võng mạc (retinopexy) bằng lạnh đông/quang đông, không ấn độn ngoài củng mạc mà chỉ độn một bóng khí (pneumatic) vào buồng dịch kính. Sau mổ bệnh nhân được hướng dẫn giữ đầu ở tư thế sao cho bóng khí nổi lên chèn ép vào vùng võng mạc có vết rách tạo thuận lợi cho tái hấp thu dịch dưới võng mạc và hình thành nên sự dính kết hắc võng mạc chắc chắn xung quanh vết rách làm cho võng mạc áp trở lại [20], [32], [64]. Phương pháp này có ưu điểm là dễ sử dụng, thời gian mổ tương đối nhanh, chi phí thấp, bệnh nhân không phải nằm viện lâu, thậm chí có thể nằm điều trị ngoại trú. Tuy nhiên để đảm bảo sự thành công ở mức cao nhất của phương pháp này thì khâu lựa chọn bệnh nhân và sự phối hợp của bệnh nhân trong quá trình điều trị là rất quan trọng [20], [32], [43]. Đ có nhiều tác giả trên thế giới sử dụng phương pháp này để điều trị BVM có rách. Tuy nhiên tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu theo các tác giả là không giống nhau, có những tác giả thì tỷ lệ thành công là rất cao ngay từ lần mổ đầu tiên (80- 95%) [32], [38], [39], [50], [56], [60], [63], [65], nhưng cũng có tác giả thông báo tỷ lệ thành công là không cao (54%) [12], (51%) [70]. ở Việt Nam, một số phẫu thuật viên cũng đ và đang sử dụng phương pháp không ấn độn ngoài củng mạc để điều trị một số hình thái bong võng mạc nguyên phát. Tuy nhiên cho đến thời điểm hiện nay vẫn chưa có đánh giá cụ thể nào về hiệu quả của phương pháp này, do vậy chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu điều trị một số trường hợp bong võng mạc nguyên phát bằng phương pháp không ấn độn ngoài củng mạc” với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật một số trường hợp bong võng mạc nguyên phát bằng phương pháp không ấn độn ngoài củng mạc. 2. Nhận xét một số đặc điểm kỹ thuật của phương pháp không ấn độn ngoài củng mạc.

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI

Nguyễn hữu dũng

Nghiên cứu điều trị một số trường hợp bong võng mạc NGUYÊN PHáT bằng phương pháp không ấn độn ngoài củng mạc

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI

Nguyễn hữu dũng

Nghiên cứu điều trị một số trường hợp bong võng mạc NGUYÊN PHáT bằng phương pháp không ấn độn ngoài củng mạc

luận văn thạc sỹ y học

Hà nội - 2009

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của các tập thể và cá nhân thân thiết Nhân dịp này, tôi xin trân trọng cảm ơn:

Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học và Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội

Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Đáy mắt, Khoa Phẫu thuật, Khoa chẩn đoán hình ảnh, thư viện cùng các anh, chị và các bạn đồng nghiệp tại các khoa/phòng khác của Bệnh viện Mắt TW đã cung cấp tư liệu và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:

PGS.TS Đỗ Như Hơn Giám đốc Bệnh viện Mắt TW, người thầy mẫu mực, tâm huyết đã chỉ bảo, dạy dỗ và trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin được trân trọng cảm ơn:

PG.TS Tôn Thị Kim Thanh Phó chủ tịch hội nhãn khoa Việt Nam, nguyên giám đốc Bệnh viện mắt TW, nguyên chủ nhiệm bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội

PGS.TS Hoàng Thị Phúc, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Mắt trường

Tôi xin được chân thành cảm ơn : Tiến sỹ Cung Hồng Sơn Trưởng khoa Đáy mắt cùng toàn thể anh chị em nhân viên Khoa

Đáy mắt Bệnh viên Mắt TW đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại khoa Đáy mắt bệnh Viện mắt TW

tiếp chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Tôi cũng xin được cảm ơn:

Thạc sỹ Đặng Trần Đạt, Thạc sỹ Trần Thị Thu Hà Khoa Đáy mắt Bệnh viện Mắt TW Thạc sỹ Thẩm Trương Khánh Vân Khoa Chấn thương Bệnh viện Mắt TW đã truyền thụ cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi biết ơn và trân trọng những sự động viên giúp đỡ về vật chất cũng như tinh thần của Thạc sỹ Nguyễn Hữu Lê, Giám đốc Trung tâm Mắt Nghệ An, Bác sỹ Hoàng Tiến Dũng Phó giám đốc Trung tâm Mắt Nghệ An cùng toàn thể ban lãnh đạo và nhân viên Trung tâm Mắt Nghệ An cùng nhiều bạn bè đồng nghiệp khác đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin dành trọn tình yêu thương và sự biết ơn sâu sắc đến bố mẹ tôi và những người thân trong gia đình đã động viên, chia sẻ, giúp tôi yên tâm học tập và nghiên cứu

Hà nội, tháng 12 năm 2009

Nguyễn Hữu Dũng

Mục lục

Đặt Vấn Đề

Chương 1: tổng quan

1.1 bệnh lý bong võng mạc

1.1.1 Khái niệm:

1.1.2 Chẩn đoán bong võng mạc

1.1.2 Xét nghiệm cận lâm sàng

1.1.3 Phân loại bong võng mạc

1.1.4 Điều trị bong võng mạc

1.2 Điều trị BVM nguyên phát bằng phương pháp không ấn độn ngoài củng mạc (độn khí nội nh1n)

1.2.1 Lịch sử

1.2.2 Lựa chọn bệnh nhân

1.2.3 Kỹ thuật mổ

1.2.4 Kết quả phẫu thuật

Chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

2.2.2 Kích thước mẫu nghiên cứu

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

2.2.4 Phương pháp tiến hành

2.2.5 Tiến hành phẫu thuật

2.2.6 Theo dõi hậu phẫu

2.2.7 Đánh giá kết quả điều trị

2.2.8 Xử lý số liệu

Chương 3: kết quả nghiên cứu

3.1 Một số ĐặC ĐIểM lâm sàng TRƯớC ĐIềU TRị

3.1.1 Tuổi, giới, nghề nghiệp và mắt bị bệnh

3.1.2 Các nguyên nhân gây bong võng mạc

3.1.3 Vị trí và số lượng các vết rách võng mạc

3.1.4 Thời gian bong võng mạc trước điều trị

3.1.5 Mức độ bong võng mạc và tình trạng võng mạc vùng hoàng điểm

3.1.6 Tình trạng thị lực trước điều trị

3.1.7 Tình trạng nhOn áp trước điều trị

3.1.8 Điều trị trước vào viện

3.1.9 Tình trạng TTT tại thời điểm vào viện

3.1.10 Khí nở sử dụng trong phẫu thuật

3.2 Kết quả điều trị

3.2.1 Kết quả giải phẫu

3.2.2 Kết quả chức năng

3.2.3 NhOn áp

3.2.4 Thời gian tiêu hết của bóng khí

3.3 Các biến chứng phẫu thuật

3.3.1 Biến chứng trong phẫu thuật

3.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật của phương pháp không ấn độn ngoài củng mạc

3.3.3 Liên quan giữa biến chứng và loại khí sử dụng

3.3.4 BVM tái phát theo thời gian

3.3.5 Tình trạng TTT sau mổ

3.3.6 Phẫu thuật lại do biến chứng

Chương 4: Bàn luận

4.1 Đặc điểm bệnh nhân trước điều trị

4.1.1 Tuổi, giới, nghề nghiệp và mắt bị bệnh

4.1.2 Thời gian, mức độ bong và tình trạng hoàng điểm

4.1.3 Nguyên nhân, hình thái và vị trí vết rách võng mạc

4.1.4 Thị lực và nhOn áp trước vào viện

4.1.5 Tình trạng dịch kính và thủy tinh thể trước vào viện

4.1.6 Sự lựa chọn khí nở trong điều trị

4.2 Nhận xét Kết quả điều trị

4.2.1 Kết quả giải phẫu

4.2.2 Kết quả về mặt chức năng

4.2.3 Các biến chứng của phẫu thuật

4.3 Nhận xét đặc điểm kỹ thuật

4.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

4.3.2 Tiến hành phẫu thuật

4.3.3 Theo dõi hậu phẫu

KếT LUậN

Kiến Nghị

Tài liệu tham khảo

BBT……… Bãng bµn tay

ST……… S¸ng tèi

TL……… ThÞ lùc

BÖnh nh©n Lª B¸ Thµnh N 14 tuæi – Nam BVM m¾t ph¶i do nhiÒu lç tho¸i hãa

vâng m¹c (tr−íc phÉu thuËt) vµ vâng m¹c ¸p - sÑo h¾c vâng m¹c

(sau phÉu thuËt 1 th¸ng)

BÖnh nh©n Ph¹m Minh P 38 tuæi – nam BVM m¾t ph¶i do lç tho¸i hãa vâng m¹c (tr−íc phÉu thuËt) vµ vâng m¹c ¸p - bãng khÝ néi nh8n (sau phÉu thuËt 2 tuÇn)

BÖnh nh©n §inh ThÞ C 64 tuæi – BVM toµn bé m¾t tr¸i do nhiÒu do vÕt r¸ch vâng m¹c h×nh mãng ngùa (tr−íc phÉu thuËt) vµ VM ¸p - bãng khÝ néi nh8n (sau phÉu

thuËt 2 tuÇn) cã xuÊt huyÕt d−íi vâng m¹c vïng hoµng ®iÓm

BÖnh nh©n Nh÷ V¨n T 26 tuæi – Nam BVM m¾t ph¶i do lç tho¸i hãa vâng m¹c

(tr−íc phÉu thuËt) vµ sÑo h¾c vâng m¹c (sau phÉu thuËt 3 th¸ng)

BÖnh nh©n Bïi Thi B 63 tuæi- N÷ M¾t ph¶i vâng m¹c ¸p - bãng khÝ néi nh8n (sau

mæ 2 tuÇn) vµ sÑo h¾c vâng m¹c (sau mæ 3 th¸ng)

BÖnh nh©n Tr−¬ng ThÞ H 51 tuæi – N÷ M¾t ph¶i BVM toµn bé cã vÕt r¸ch vâng m¹c h×nh mãng ngùa vµ h×nh ¶nh sÑo h¾c vâng m¹c (sau mæ 3 th¸ng)

Bệnh nhân Nguyễn Tiến H 41 tuổi – Nam BVM mắt phải , võng mạc áp - bóng khí nội nh8n (sau mổ 2 tuần) và hình ảnh vết đốt laser võng mạc dự phòng mắt kia

Bệnh nhân Nguyễn Trọng P 63 tuổi – Nam Mắt phải BVM 2 góc phần t− trên đ8 lan

đến hoàng điểm có vết rách võng mạc phía trên trong

BÖnh nh©n Bïi H÷u S 65 tuæi – Nam M¾t ph¶i BVM 2 gãc phÇn t− trªn, vÕt r¸ch vâng m¹c h×nh mãng ngùa phÝa trªn ngoµi Vâng m¹c ¸p - bãng khÝ néi nh8n

(sau mæ 2 tuÇn)

BÖnh nh©n §inh Thi Kim N 64 tuæi – N÷ M¾t ph¶i BVM toµn bé, vÕt r¸ch vâng

m¹c h×nh mòi gi¸o phÝa trªn ngoµi

BÖnh nh©n Pham ThÞ K 53 tuæi H×nh ¶nh cßn thanh dÞch d−íi vâng m¹c vïng

hoµng ®iÓm trªn OCT sau phÉu thuËt 3 th¸ng

BÖnh nh©n NguyÔn §ç K 51 tuæi - Nam H×nh ¶nh phï hoµng ®iÓm trªn OCT sau

phÉu thuËt 3 th¸ng

Đặt Vấn Đề

Trong các bệnh lý nhn khoa thì bong võng mạc là một bệnh nặng và

điều trị khó khăn, đây là một trong những nguyên nhân gây mù loà và giảm thị lực trầm trọng Tuy nhiên nếu được phát hiện và điều trị kịp thời thì khả năng chữa khỏi bệnh và phục hồi thị lực là rất khả quan Có nhiều nguyên nhân gây bong võng mạc, trong đó nguyên nhân do vết rách võng mạc tạo

điều kiện cho dịch kính hoá lỏng thoát qua vết rách đó và tích tụ ở khoang dưới võng mạc làm cho lớp võng mạc cảm thụ tách khỏi lớp biểu mô sắc tố dẫn đến bong võng mạc là nguyên nhân chủ yếu [14], [19], [21], [59]

Mục đích của điều trị bong võng mạc nguyên phát hay bong võng mạc

có vết rách theo J Gonin (1930) [46] là phát hiện, hàn gắn các vết rách võng mạc, làm cho võng mạc áp trở lại và hạn chế đến mức thấp nhất các biến chứng do phẫu thuật gây ra [6] Trong điều trị bong võng mạc thì các yếu tố như phản ứng viêm dính hắc võng mạc, giữ cho võng mạc áp vào hắc mạc

đóng vai trò rất quan trọng Các yếu tố này được tạo ra bằng các kỹ thuật như

điện đông, lạnh đông, quang đông, ấn độn, giải phóng sự co kéo dịch võng mạc Tuỳ thuộc vào mức độ bong võng mạc, hình thái vết rách võng mạc, tình trạng dịch kính-võng mạc mà người ta lựa chọn các phương pháp phẫu thuật khác nhau như chọc tháo dịch dưới võng mạc, độn khí nội nhn,

kính-đai/độn củng mạc, cắt dịch kính kết hợp với các kỹ thuật hàn gắn vết rách võng mạc [1], [4], [5], [6], [7], [8], [20], [51], [56]

Phương pháp ấn độn ngoài củng mạc đơn thuần hoặc kết hợp độn khi nội nhn đ được sử dụng từ lâu để điều trị bong võng mạc [46] Năm 1985 các tác giả Dominguez (Tây Ban Nha), Hilton và Gizzard (Mỹ) kết hợp các thuật hàn gắn vết rách võng mạc điều trị bong võng mạc đ giới thiệu một phương pháp hiện tại được sử dụng phổ biến trên thế giới để điều trị bong võng mạc có rách là Pneumatic Retinopexy (PR) [20], [32], [43] Phương pháp này bao

gồm xử lý vết rách võng mạc (retinopexy) bằng lạnh đông/quang đông, không

ấn độn ngoài củng mạc mà chỉ độn một bóng khí (pneumatic) vào buồng dịch kính Sau mổ bệnh nhân được hướng dẫn giữ đầu ở tư thế sao cho bóng khí nổi lên chèn ép vào vùng võng mạc có vết rách tạo thuận lợi cho tái hấp thu dịch dưới võng mạc và hình thành nên sự dính kết hắc võng mạc chắc chắn xung quanh vết rách làm cho võng mạc áp trở lại [20], [32], [64] Phương pháp này

có ưu điểm là dễ sử dụng, thời gian mổ tương đối nhanh, chi phí thấp, bệnh nhân không phải nằm viện lâu, thậm chí có thể nằm điều trị ngoại trú Tuy nhiên để đảm bảo sự thành công ở mức cao nhất của phương pháp này thì khâu lựa chọn bệnh nhân và sự phối hợp của bệnh nhân trong quá trình điều trị

là rất quan trọng [20], [32], [43] Đ có nhiều tác giả trên thế giới sử dụng phương pháp này để điều trị BVM có rách Tuy nhiên tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu theo các tác giả là không giống nhau, có những tác giả thì tỷ lệ thành công là rất cao ngay từ lần mổ đầu tiên (80- 95%) [32], [38], [39], [50], [56], [60], [63], [65], nhưng cũng có tác giả thông báo tỷ lệ thành công là không cao (54%) [12], (51%) [70]

ở Việt Nam, một số phẫu thuật viên cũng đ và đang sử dụng phương pháp không ấn độn ngoài củng mạc để điều trị một số hình thái bong võng mạc nguyên phát Tuy nhiên cho đến thời điểm hiện nay vẫn chưa có đánh giá

cụ thể nào về hiệu quả của phương pháp này, do vậy chúng tôi tiến hành

“Nghiên cứu điều trị một số trường hợp bong võng mạc nguyên phát bằng phương pháp không ấn độn ngoài củng mạc” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật một số trường hợp bong võng mạc nguyên phát bằng phương pháp không ấn độn ngoài củng mạc

2 Nhận xét một số đặc điểm kỹ thuật của phương pháp không ấn độn ngoài củng mạc

Chương 1 tổng quan

1.1 bệnh lý bong võng mạc

1.1.1 Khái niệm:

Bong võng mạc (BVM) là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh cảm thụ võng mạc bị tách khỏi lớp biểu mô sắc tố do sự tích luỹ dịch trong khoang dưới võng mạc [3], [55]

1.1.2 Chẩn đoán bong võng mạc [3], [9], [10], [19], [55]

1.1.2.1 Triệu chứng cơ năng

Dấu hiệu bong dịch kính sau: bao gồm hiện tượng chớp sáng trong mắt nhẹ nhàng thoáng qua khi thay đổi vị trí và hiện tượng ruồi bay do phối hợp xuất huyết dịch kính

Dấu hiệu rách võng mạc: cảm giác đom đóm mắt lặp đi lặp lại ở một vùng rõ rệt, gặp trong 1/2 trường hợp BVM Dấu hiệu này có thể được phát hiện sớm nếu các môi trường trong mắt còn trong suốt Rách võng mạc cũng

có thể hoàn toàn không có triệu chứng

Dấu hiệu xuất huyết dịch kính: bệnh nhân thấy có những mảng bong hoặc như mưa bồ hóng hay mảng màu đỏ nhạt gây cản trở vùng nhìn

Dấu hiệu BVM: khuyết thị trường và giảm thị lực đột ngột

- Khuyết thị trường tương ứng với vùng bong võng mạc Biểu hiện trên lâm sàng là một tấm màn đen di động che lấp một phần thị trường đối diện với vùng BVM Khi BVM phía trên làm mất vùng nhìn phía dưới, bệnh nhân thường đến khá sớm Ngược lại, khi BVM phía dưới, tổn thương thị trường ít

được để ý vì vậy bệnh nhân thường đến khám muộn nên sự hồi phục thị lực sẽ kém hơn

- Giảm thị lực đột ngột chỉ xảy ra khi BVM lan tới hoàng điểm hoặc kèm theo xuất huyết dịch kính Trước đó bệnh nhân có thể nhìn thấy hình bị biến dạng vì có ngấm dịch hoàng điểm, nhìn hình bị thu nhỏ hoặc loạn sắc

- Thị lực giảm trầm trọng khi vùng võng mạc bong lan tới hoàng điểm

1.1.2.2 Dấu hiệu thực thể

Nhn áp hạ, mắt mềm

Soi ánh đồng tử: có màu xám tương ứng với vùng võng mạc bong

Quan sát buồng dịch kính có thể thấy dịch kính vẩn đục, tăng sinh co kéo hay xuất huyết một phần hoặc toàn bộ buồng dịch kính

Soi đáy mắt khi gin đồng tử tối đa thấy võng mạc bong có màu xám hoặc hồng nhạt Võng mạc có thể mềm mại hoặc xơ cứng tuỳ thuộc vào thời gian BVM ngắn hay dài Soi đáy mắt với kính Goldmann 3 mặt gương có thể thấy được các tổn thương võng mạc chu biên như thoái hóa, vết rách, lỗ, đứt chân võng mạc

Hình ảnh hoàng điểm còn bình thường hay phù có màu đỏ nhạt bao quanh là những nếp hoặc hốc của phù dạng nang hoặc đôi khi là một hốc to ở trung tâm sẽ có màu vàng nhạt hay tối sẫm

1.1.2 Xét nghiệm cận lâm sàng

Siêu âm: có thể cho thấy hình ảnh của võng mạc bong cao hay thấp, bong toàn bộ hay một phần Ngoài ra siêu âm còn giúp chẩn đoán xác định BVM khi các môi trường trong suốt bị đục nhiều không thể quan sát được, giúp chẩn đoán phân biệt BVM với tách lớp võng mạc, xác định tình trạng dịch kính, hắc mạc

Thị trường: mất một phần hay toàn bộ thị trường phụ thuộc vào diện tích võng mạc bị bong Có thể thấy ám điểm trung tâm

Điện võng mạc: thường giảm sút hoặc tiêu huỷ tuỳ thuộc vào mức độ bong và thời gian bong

Hình 1.1: Hình ảnh BVM trên siêu âm 1.1.3 Phân loại bong võng mạc [3], [6], [55]

1.1.3.1 Phân loại

Có nhiều cách phân loại BVM Zavalia A (1968) và Bonnet M (1989) đ chia BVM thành 2 loại:

Bong võng mạc nguyên phát

BVM nguyên phát, hay còn gọi là BVM có vết rách Thuật ngữ

“Rhegmatogenous” bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp “Rhegma” có nghĩa là sự không liên tục hay sự đứt qung BVM nguyên phát thường xuất hiện khi có một hay nhiều vết rách hay lỗ rách võng mạc làm cho dịch kính lỏng thoát qua vết rách đó, tích tụ lại ở khoang dưới võng mạc gây sự tách giữa lớp biểu mô sắc tố và lớp tế bào cảm thụ Đây là loại BVM thường gặp nhất.

Hình 1.2: BVM có vết rách

BVM thứ phát

Sự tích luỹ chất lỏng ở khoang dưới võng mạc không do những vết rách của biểu mô thần kinh mà thứ phát do một quá trình bệnh lý của võng mạc, dịch kính hay màng bồ đào Có 2 loại BVM thứ phát:

- BVM do co kéo (tractional retinal detachment)

Do các tổ chức tân tạo dính bất thường lên mặt trong biểu mô thần kinh

của võng mạc co kéo gây nên BVM

- BVM xuất tiết (Exudative retinal detachment) hay BVM nội khoa do sự rối loạn hàng rào máu - võng mạc hay hắc - võng mạc

1.1.3.2 Các hình thái của rách võng mạc

- Rách võng mạc đơn thuần: là những lỗ hình tròn hoặc bầu dục hoặc nửa hình tròn màu đỏ ở đáy, nổi bật trên nền xám của bờ vết rách Chúng thường là hậu quả của sự gin mỏng của võng mạc do thoái hóa võng mạc, không có dây chằng co kéo ở vị trí này Nó đưa đến BVM khi mà dịch kính trên đó không giữ được vai trò nén nữa

Hình 1.3 BVM có rách do thoái hóa VM

- Rách võng mạc liên quan đến dịch kính:

+ Vết rách có nắp: thường có hình liềm, hình móng ngựa hay ngọn giáo mà đỉnh hướng về cực sau Nắp đầu mảnh rách bị co kéo về phía dịch kính lộ rõ đáy vết rách có màu đỏ của hắc mạc Có những sợi dịch kính hoặc dây chằng luôn dính chặt với nắp này Có khi nắp này hoàn toàn bong ra trong trường hợp vết rách gần giống như một lỗ tròn mà đằng trước nó phất phơ nắp võng mạc bị bật ra và trên nó luôn dính với dây chằng dịch kính nhưng đỡ co kéo hơn

+ Đứt chân võng mạc: đó là những vết nứt rất chu biên, xảy ra bởi sự

co kéo của nền dịch kính ở giới hạn trước hoặc sau Sự đứt cổ điển xảy ra ở Ora serata bờ sau của vòng cung răng cưa phù hợp với bờ trước của võng mạc

Đôi khi sự đứt nằm lùi ra sau Ora serata với bờ trước còn một mảnh nhỏ võng mạc Sự phát triển của đứt chân có thể có giới hạn ở một vùng tại Ora serata hoặc rộng ra 1/2 chu vi Khi nó đứt rộng thì xảy đảo lộn võng mạc - một nửa võng mạc bị kéo xuống có thể che lấp đĩa thị

Hình 1.4 BVM có vết rách võng mạc hình móng ngựa

+ Lỗ hoàng điểm thường gặp trên những mắt cận thị Tuy nhiên, lỗ hoàng

điểm có thể gặp sau chấn thương đụng dập do hoại tử võng mạc

1.1.4 Điều trị bong võng mạc

1.1.4.1 Nguyên tắc điều trị [6], [46]

Từ những năm 1930, Gonin J đ đưa ra 3 nguyên tắc phẫu thuật BVM:

Khám đầy đủ, tìm tất cả các vết rách, lỗ rách võng mạc

Hàn tất cả các vết rách và lỗ rách võng mạc (là nguyên nhân gây BVM)

Làm cho võng mạc áp lại đúng giải phẫu tạo điều kiện cho phản ứng

viêm dính hình thành

Dựa vào nguyên 3 tắc trên người ta đ đưa ra nhiều phương pháp để

điều trị BVM

1.1.4.2 Các kỹ thuật thực hiện các nguyên tắc trên [3], [6], [ 8], [ 46]

Kỹ thuật gây sẹo dính hắc võng mạc hàn vết rách võng mạc

- Điện đông:

Điện đông tạo nên sự bỏng lớp ngoài của võng mạc Điện đông gây

đông các mạch máu và huỷ diệt collagen Trong trường hợp này ngoài sự hoại

tử do thiếu máu, có sự tổn thương từ củng mạc, màng Bruch và võng mạc , tạo nên một sẹo xơ củng mạc - màng bồ đào - võng mạc

Imre (1930), Szily và Helmut Machemer (1934) dùng dòng điện 1 chiều

để tạo sẹo hắc võng mạc quanh vết rách

Dellaporta (1951) sử dụngđiện đông để hàn vết rách võng mạc qua pars plana kết hợp với độn củng mạc hoặc cắt củng mạc

* Kỹ thuật này hiện nay không được sử dụng nữa do xảy ra nhiều biến chứng

đông làm phá vỡ hành rào máu võng mạc ngoài do vậy các tế bào biểu mô sắc

tố dễ dàng khuếch tán vào trong buồng dịch kính gây nên tăng sinh dịch kính võng mạc

Guist (1931) hàn gắn vết rách võng mạc bằng cách áp que tẩm Kali Carbonat ngoài củng mạc tương ứng vết rách sau khi đ chọc củng mạc tháo dịch dưới võng mạc

Deutschmann (1933) sử dụng lạnh đông rắn carbon dioxide, Bietti (1934) sử dụng lạnh đông bằng hợp chất acetone để hàn gắn vết rách võng mạc Lincoff và cộng sự (1963) điều trị vết rách võng mạc bằng lạnh đông ở nhiệt độ -20 đến - 40 độ C, ông thấy rằng lạnh đông không làm tổn thương củng mạc như nhiệt đông Joule Thomson cải tiến kỹ thuật lạnh đông bằng carbon khí nitruos oxide hoặc nitruos dioxide thay thế carbon rắn, kỹ thuật này nhanh chóng phổ biến trên thế giới bởi tính hiệu quả, dễ sử dụng và tiện lợi của nó

- Quang đông (Photocoagulation)

Dùng tia leser tạo nhiệt tác động trực tiếp vào vùng xung quanh vết rách võng mạc tạo ra một viêm dính hắc võng mạc vô khuẩn làm cho vùng võng mạc xung quanh vết rách dính chắc vào biểu mô sắc tố Tuy nhiên để làm

được quang đông đòi hỏi võng mạc phải áp sát vào hắc mạc phía dưới, do vậy

kỹ thuật này thường được sử dụng để điều trị bổ sung hoặc điều trị dự phòng

và thường được thực hiện 2 - 3 ngày sau phẫu thuật

Maggiore (1927) thử nghiệm quang đông đầu tiên trên võng mạc bệnh nhân bằng cách hội tụ ánh sáng mặt trời trong vòng 10 phút trên võng mạc mắt bị khối u ác tính.Meyer-Schwickerath (1949) đ điều trị quang đông vết rách VM bằng đèn hồ quang carbon và ông được biết tới như là cha đẻ của kỹ thuật này; kỹ thuật này được phát minh khi tác giả quan sát thấy một vết sẹo võng mạc trên một bệnh nhân mới xem nhật thực Năm 1958 Meyer-Schwickerath cùng Littmann phát minh ra máy quang đông xenon và kỹ thuật này được ứng dụng trong nhn khoa 15 năm sau đó Maiman (1960), Zaret (1961) dùng tia laser hồng ngọc thử nghiệm trên mống mắt và võng mạc

động vật Campbell và cộng sự (1963) sử dụng laser hồng ngọc kết hợp quang

đông xenon trên võng mạc người Laser Argon được L’Esperance (1969) sau

đó là Little (1970) ứng dụng để điều trị vết rách võng mạc và kỹ thuật này nhanh chóng thay thế kỹ thuật quang đông hồ quang và quang đông xenon

Các kỹ thuật làm cho võng mạc áp lại

- ấn độn ngoài củng mạc: Ngoài các liệu pháp gây dính, cần thiết phải

làm cho võng mạc tiếp xúc vào biểu mô sắc tố bằng cách tạo một chỗ tựa vững chắc ngoài củng mạc đẩy hắc mạc và biểu mô sắc tố vào biểu mô thần kinh bong

Jess (1937) độn củng mạc tạm thời bằng gạc bông vô khuẩn dưới bao Tenon Custodis (1949) dùng chất liệu polyviol độn ngoài củng mạc sau khi

đ làm nhiệt đông vùng ngoài củng mạc tương ứng vết rách võng mạc nhưng

không chọc tháo dịch dướivõng mạc Schepens (1956) dùng đèn soi đáy mắt

hình đảo ngược tìm vết rách kết hợp với chọc tháo dịch dưới võng mạc và nhiệt đông sau đó dùng ống chất liệu polyethylene đai quanh nhn cầu Lincoff (1965) cải tiến phương pháp của Custodis, thay thế polyviol bằng dây silicon xốp, dùng lạnh đông thay cho nhiệt đông để hàn gắn vết rách võng mạc và cho kết quả khả quan

ở Việt Nam: từ năm 1960 - 1975 BVM được điều trị chủ yếu bằng phương pháp phẫu thuật đai/độn ngoài củng mạc với nhiều vật liệu sinh học như sụn tai, gân cơ, vỏ củng mạc của những mắt cắt bỏ nhn cầu sau chấn thương và gây dính võng mạc bằng nhiệt (điện đông), nhưng tỉ lệ thành công không cao Năm 1975 - 1990 : phương pháp ấn độn củng mạc bằng chất liệu cuống rốn của Cù Nhẫn Nại và L Huy Biền và gây dính võng mạc bằng điện

đông nhưng kết quả cũng hạn chế và rất khó khăn nếu BVM tái phát phải phẫu thuật lần hai Từ sau 1990 với chất liệu silicon thì kết quả giải phẫu cải thiện hơn rất nhiều, tuy nhiên phương pháp này thường làm thay đổi khúc xạ do đó kết quả thị lực còn hạn chế [5], [6], [7]

- Nén võng mạc từ phía trong: Khi nhn áp quá mềm hoặc dịch kính

lỏng quá hoặc vết rách quá lớn, võng mạc không áp vào được thì dịch kính lỏng vẫn đi qua vết rách đến khoang dưới võng mạc và võng mạc vẫn phất phơ giữa hai khối dịch kính lỏng - thì cần thiết phải nén võng mạc từ phía

trong

Aruruga (1935) bơm không khí vào nội nhn sau khi kết thúc phẫu thuật Rosengren (1938) khu trú vết rách, nhiệt đông bao quanh vết rách, chọc tháo dịch dưới võng mạc sau đó bơm khí vào buồng nội nhn để ép vào vết rách VM Later Norton sử dụng khí SF6 độn nội nhn thời gian kéo dài hơn không khí Các tác giả như Vygantas sử dụng C4F8, Lincoff sử dụng C2F6, C3F8, C4F10 có thời gian duy trì trong buồng nội nhn lâu hơn SF6 Cibis (1962), Haut (1978) sử dụng dầu silicone kết hợp cắt võng mạc Zivojnovic kết hợp phẫu thuật CDK với độn nội nhn dầu silicone điều trị các trường hợp BVM do tăng sinh DK-VM nặng, BVM do chấn thương Parke và Aaberg kết

hợp CDK, cắt võng mạc (retinotomy), laser nội nhn, ấn độn khí nội nhn

điều trị BVM có tăng sinh dịch kính- võng mạc Perfluorocarbon lỏng cũng

được sử dụng để trải võng mạc trong các trường hợp BVM phức tạp và BVM

có vết rách võng mạc khổng lồ

Vai trò của tháo dịch dưới võng mạc:

Vấn đề chọc tháo dịch dưới võng mạc cho đến nay vẫn còn nhiều bàn

luận, tuy nhiên với sự bổ trợ của siêu âm B thì vấn đề này thường được quyết

định một cách dễ dàng

- Khi BVM dẹt hay thấp thì dịch dưới võng mạc được hấp thụ nhanh

bởi biểu mô sắc tố

- Cần chọc tháo dịch khi:

+ BVM đ lâu, bong cao, nhiều dịch dưới võng mạc

+ Võng mạc xơ cứng mất đi sự mềm dẻo hoặc sẽ gấp nếp trên độn thì dịch dưới võng mạc khó tiêu

Các biến chứng có thể gặp khi chọc tháo dịch bao gồm: Xuất huyết hắc mạc, xuất huyết võng mạc, xuất huyết dịch kính, chọc xuyên thủng võng mạc, kẹt DK- VM, phát triển tân mạch hắc võng mạc

thuật, nguồn sáng nội nhn, camera nội nhn và máy sinh hiển vi phẫu thuật

điều khiển bằng chân do đó đ giải quyết được các hình thái BVM khó, nâng

tỷ lệ thành công của phẫu thuật BVM hiện nay là 90- 95%.

Từ năm 1990 đến nay: nhờ sự áp dụng các kỹ thuật tiên tiến trên thế giới như lạnh đông, quang đông, cắt dịch kính kèm theo các chất liệu ấn

độn nội nhn như khí nở, dầu silicone đ mang lại kết quả điều trị BVM tốt hơn (theo báo cáo của Đỗ Như Hơn 2002)[7] Các biện pháp khám phát hiện sớm những tổn thương dẫn đến BVM và điều trị dự phòng đ được áp dụng, góp phần hạn chế hậu quả của bệnh BVM

1.2 Điều trị BVM nguyên phát bằng phương pháp không ấn

độn ngoài củng mạc (độn khí nội nh1n)

1.2.1 Lịch sử [43]

Năm 1911 Ohm lần đầu tiên bơm khí nội nhn điều trị BVM, tuy nhiên tại thời điểm này tác tác giả chưa hiểu về cơ chế BVM, khí không được bơm qua par plana nên tạo thành vết rách mới

Năm 1938 Roossenger điều trị một số lượng lớn bệnh nhân BVM sau khi đ chọc tháo dịch và nhiệt đông nhưng tỷ lệ BVM tái phát vẫn cao (77%)

Năm 1957 Swalbach và cộng sự báo cáo kết quả sử dụng sulffur hexafluoride (SF6) bơm nội nhn và thấy rằng khí này không độc và có thể chấp nhận được

-Năm 1973 Jackson Memorial Lecture sau khi phẫu thuật đai củng mạc

và cắt dịch kính điều trị một số trường hợp BVM vết rách võng mạckhổng lồ, vết võng mạc rách cực sau, vết rách võng mạc cuộn đ kết hợp sử dụng SF6 Cùng năm đó Vygantas báo cáo kết quả lần đầu sử dụng C3F8 bơm nội nhn

điều trị BVM có rách thấy C3F8 tồn tại trong buồng dịch kính lâu hơn không khí và SF6 và không độc với nội nhn Sau đó Lincoff và cộng sự cùng một số tác giả khác (1981, 1983) báo cáo một số đặc điểm của C3F8 và họ nhấn mạnh tích chất nở và thời gian tồn tại của C3F8

Trong những năm sau nhiều tác giả khác báo cáo tình hình điều trị

BVM có rách bằng các phương pháp đai/độn củng mạc và cắt dịch kính kết hợp với khí nở nội nhn, nhưng rất ít báo cáo nói về các biến chứng của lạnh

đông và khí nội nhn

Năm 1985 các tác giả Dominguez (Tây Ban Nha), Hilton và Gizzard

(Mỹ) kết hợp các kỹ thuật điều trị BVM đ hoàn thiện một phương pháp để

điều trị BVM có rách là Pneumatic Retinopexy Phương pháp này bao gồm xử

lý vết rách võng mạc (retinopexy) bằng lạnh đông/quang đông, không độn ngoài củng mạc mà bơm một bóng khí vào buồng dịch kính (pneumatic) Sau

mổ bệnh nhân được hướng dẫn giữ đầu ở tư thế sao cho bóng khí nổi lên chèn

ép vào vết rách tạo thuận lợi cho tái hấp thu dịch dưới võng mạc và hình thành nên sự dính kết hắc võng mạc chắc chắn xung quanh vết rách làm cho võng mạc áp trở lại lâu dài [20], [32], [40], [43]

1.2.2 Lựa chọn bệnh nhân

Theo Dominguez (Tây Ban Nha), Hilton và Gizzard (Mỹ) đây là bước

đầu tiên quyết định tỷ lệ thành công của phẫu thuật BVM bằng phương pháp này, bóng khí ép vào vết rách phụ thuộc vào tư thế của bệnh nhân [20], [32], [40] Do vậy theo các tác giả trên bệnh nhân được lựa chọn là những bệnh nhân BVM có vết rách võng mạc chu biên ở vị trí 8 múi giờ phía trên, không

có tăng sinh DK-VM, nếu có 1 vết rách thì kích thước vết rách nhỏ hơn hoặc bằng 1 múi giờ, nếu có nhiều vết rách thì các vết rách cũng phải nằm trong cùng 1 múi giờ, vết rách võng mạc không có mạch máu bắc cầu ngang qua Các môi trường trong suốt phải đảm bảo đủ độ trong để có thể khám được chi tiết võng mạc ước tính có khoảng 30-50% số bệnh nhân bị BVM có vết rách

được lựa chọn điều trị bằng phương pháp này [20], [32]

1.2.3 Kỹ thuật mổ

Vô cảm: Tuỳ thuộc vào kích thước vết rách, số lượng vết rách và mức

độ rộng của vùng cần làm lạnh đông mà chọn phương pháp gây tê bề mặt, tê dưới bao Tenon, cạnh nhn cầu hoặc hậu nhn cầu

Mở kết mạc, đặt chỉ các cơ trực: để thao tác kỹ thuật được thuận lợi

Chọc tháo dịch dưới võng mạc: Nếu võng mạc bong cao, dịch dưới

VM nhiều

Hàn gắn vết rách võng mạc: Dùng đèn soi đáy mắt hình đảo ngược

Schepens kết hợp ấn củng mạc chu biên tìm số lượng, vị trí vết rách Lạnh

đông/ lazer quanh vết rách võng mạc ngay trong lúc phẫu thuật hoặc bổ sung sau phẫu thuật

Chọc tháo dịch tiền phòng: Để đề phòng biến chứng tăng nhn áp

Bơm khí nội nhãn: Bóng khí phải đủ lớn để có tác dụng bao phủ hoàn

toàn vết rách và ít bị lệch khi bệnh nhân không giữ đúng tư thế Kích thước bóng khí phải được duy trì trong buồng dịch kính ít nhất là một tuần để đảm bảo vết rách võng mạc được hàn gắn tốt nhất Nếu bóng khí quá to dễ gây nên các biến chứng thứ phát như vết rách mới, đục TTT, tăng nhn áp Ước tính kích thước bóng khí 0,3ml bao phủ được 90 độ võng mạc chu biên, 1ml thì bao phủ được 120 độ võng mạc chu biên, 3ml thì bao phủ được 180 độ võng mạc chu biên Trước đây người ta thường sử dụng bóng không khí nhưng bóng không khí có nhược điểm là thời gian duy trì trong nội nhn không lâu (3-4 ngày) Từ khi phát hiện ra tác dụng của các loại khí trơ không màu không mùi

và không độc với nội nhn như SF6 (Sulfur- hexafluorid) và C3F8 (Perfluoropropane) thì bóng không khí ít được sử dụng SF6 và C3F8 có tác dụng nhân lên về kích thước và duy trì lâu trong buồng nội nhn nên có tác dụng ép lâu hơn Tuy nhiên do duy trì lâu trong buồng dich kính nên thường gây biến chứng đục TTT khi bệnh nhân nằm ngửa SF6 nhân lên gấp hai lần trong vòng 36h và duy trì 10-14 ngày khi được tiêm vào buồng dịch kính do vậy thường được lựa chọn khi vết rách nằm phía trên trước xích đạo C3F8 nhân lên gấp 4 lần và duy trì trong buồng nội nhn từ 4-8 tuần nên thường được lựa chọn khi vết rách võng mạc lớn, vết rách nằm gần xích đạo, vết rách trên mắt cận thị nặng, nhiều vết rách, mắt không có TTT, mắt đ đặt TTT nhân tạo

Hình1.5: Bóng khí ép vào vùng võng mạc có vết rách [30]

Tư thế bệnh nhân: Đầu bệnh nhân được giữ ở tư thế sao cho bóng khí

nổi lên trên đè ép vào vùng võng mạc có vết rách Bệnh nhân phải giữ tư thế này trong vòng từ 7-14 ngày, một ngày ít nhất 16h [20], [32]

1.2.4 Kết quả phẫu thuật

Kết quả về mặt giải phẫu:

Có nhiều báo cáo về hiệu quả điều trị BVM có rách của phương pháp

độn khí nội nhn (không ấn độn ngoài củng mạc), tuy nhiên sự thành công của phẫu thuật về mặt giải phẫu theo các tác giả là không giống nhau, có tác giả thì tỷ lệ thành công cao (90%)[40] nhưng cũng có tác giả cho thấy kết quả hạn chế [12]

- Hilton, Gizzard (1986- 1987): báo cáo tỷ lệ thành công là 90% về mặt giải phẫu trong tổng số 20 mắt nghiên cứu và 84% trong tổng số 100 mắt nghiên cứu [40]

- Abecia E và cộng sự và cộng sự (2000): báo cáo tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu là 81,73 % với lần mổ đầu tiên và 98,89% với lần mổ thứ hai [13]

- Teresio Avitabile và cộng sự (2004): cho kết quả 81,3% với lần mổ

đầu và kết quả cuối cùng là 98% [66]

- San- Ni Chen, Jiunn-Feng Hwang (2006): Nghiên cứu trên đối tượng

thanh niên thấy tỷ lệ thành công là 84% [63]

- A A Zaidi và cộng sự (2006): Nghiên cứu 61 mắt cho tỷ lệ thành công

là 54% với lần mổ đầu tiên [12]

- Kaushal M và cộng sự (2007): Nghiên cứu 150 mắt cho tỷ lệ thành

công với lần mổ đầu là 76,7% và tỷ lệ 98,7% sau lần mổ cuối cùng [48]

Hình1.4: Sẹo hắc võng mạc do lạnh đông - võng mạc áp

Kết quả về mặt chức năng:

Theo các nghiên cứu của các tác giả thì tỷ lệ thành công về mặt chức

năng là tương đối cao, tuy nhiên còn phụ thuộc vào thời gian phát hiện và điều

trị bệnh sớm hay muộn Thị lực ≥ 3/10 nếu võng mạc đ bong qua hoàng điểm

chiếm 65% Nếu võng mạc chưa bong qua hoàng điểm thì thị lực giữ nguyên

hoặc tốt hơn trước khi mổ chiếm từ 86 - 88% Thị lực giảm dưới 2 dòng so

với trước mổ chiếm từ 12- 14% (do các biến chứng) [20], [32]

- Phï hoµng ®iÓm d¹ng nang

- DÞch d−íi vâng m¹c kh«ng tiªu hÕt

- Lç hoµng ®iÓm

- Viªm mñ néi nhn

Chương 2

đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân đến khám, được chẩn đoán BVM nguyên phát, điều trị tại khoa Đáy Mắt và Khoa Chấn Thương Bệnh Viện Mắt Trung Ương từ tháng 12/2008 đến tháng 7/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- BVM nguyên phát có vết rách võng mạc nhỏ hơn hoặc bằng 1 múi giờ,

nằm trên cung giờ 8h-4h phía trên, vết rách võng mạc nằm trước xích đạo

- Võng mạc bong chưa có tăng sinh dịch kính võng mạc, các môi trường

trong suốt phải đảm bảo đủ độ trong để có thể quan sát được chi tiết võng mạc

- Bệnh nhân là người đủ trình độ hiểu biết để tuân thủ phương pháp điều trị

- Bệnh nhân chấp nhận tham gia vào nhóm nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân BVM là trẻ em chưa đủ trình độ hiểu biết để tuân thủ

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng không đối chứng Bệnh nhân được khám, phẫu thuật, theo dõi từ khi nhập viện, sau khi ra viện 1 tuần, 1tháng, 2 tháng, 3 tháng và 6 tháng Các dữ liệu

được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu, có số bệnh án từ bệnh án lưu tại bệnh viện

2.2.2 Kích thước mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu được tính theo công thức:

2

.

2

2 / 1

d

q p

1 ư α

d là sai số mong muốn , chọn là 10%

Tính toán ra cỡ mẫu N = 35 mắt

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

2.2.3.1 Dụng cụ khám và đánh giá kết quả

- Bảng đo thị lực vòng hở Landolt và bảng hình

- Nhn áp kế Maclakop quả cân 10g

- Máy hiển vi khám bệnh với đèn khe

- Kính Volk soi đáy mắt hình đảo ngược (78D và 90D), kính

Goldmann 3 mặt gương

- Thuốc gin đồng tử: Mydrin-P, Atropin

- Máy siêu âm xác định tình trạng dịch kính, võng mạc

- Máy chụp ảnh đáy mắt

- Máy chụp cắt lớp kết quang (OCT)

- Bệnh án mẫu, bệnh án nhn khoa

2.2.3.2 Phương tiện phẫu thuật

- Máy hiển vi phẫu thuật

- Máy soi hình đảo ngược Schepens với kính Vold 20D hoặc 28D

- Bộ dụng cụ vi phẫu

- Thời gian xảy ra bệnh, nguyên nhân bệnh, mắt bị bệnh

- Những điều trị của bệnh nhân trước khi đến viện

- Tiền sử cá nhân: Có bị bệnh tại mắt và toàn thân không, đ điều

trị hay chưa

Khám lâm sàng:

- Các khám nghiệm chức năng: thị lực, nhn áp

- Khám xác định tình trạng giác mạc, tiền phòng, thể thuỷ tinh, DK

- Khám đáy mắt bằng kính Vold 90D hoặc 78D

- Đặt kính 3 mặt gương soi đáy mắt với đồng tử gin tối đa, để

đánh giá tình trạng DK-VM, vị trí và kích thước vết rách võng mạc, mức độ BVM, các tổn thương phối hợp trên mắt

- Chụp ảnh đáy mắt trước mổ và sau mổ (nếu có thể)

- Chụp OCT sau mổ (nếu có thể)

2.2.4.2 Đánh giá đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật

Đánh giá về thời gian BVM trước khi vào viện

- Dưới 1 tuần

- Từ 1 tuần đến dưới 2 tuần

- Từ 2 tuần đến dưới 1 tháng

- Từ 1 tháng đến 3 tháng

- Không xác định được

Đánh giá chức năng thị lực trước phẫu thuật

Sử dụng bảng phân loại của tổ chức Y tế thế giới năm 1977 theo những mức độ:

Đánh giá hình thái vết rách võng mạc

Phân loại các vết rách võng mạc theo 3 hình thái sau:

- Rách võng mạc do co kéo (rách hình móng ngựa, rách có nắp)

- Lỗ võng mạc hoặc rách võng mạc trên nền thoái hoá

- BVM 3 góc phần tư

- BVM 4 góc phần tư

Đánh giá võng mạc vùng hoàng điểm

- BVM chưa lan đến hoàng điểm

- BVM đ lan đến hoàng điểm

2.2.5 Tiến hành phẫu thuật

Các bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp gây phản ứng viêm dính tại vùng võng mạc rách, bơm khí nở nội nhn và áp dụng tư thế đầu sau mổ

- Chọc tháo dịch tiền phòng nếu nhn áp cao

- Khâu phục hồi kết mạc

2.2.6 Theo dõi hậu phẫu

- Hậu phẫu sớm, tuần thứ 2, tháng thứ 1, tháng thứ 2, tháng thứ 3,

tháng thứ 6

2.2.7 Đánh giá kết quả phẫu thuật

Đánh giá kết quả giải phẫu theo 2 mức độ:

- Tốt: võng mạc áp hoàn toàn

- Xấu: võng mạc không áp

Đánh giá kết quả giải phẫu theo các đặc điểm:

Theo thời gian sau mổ, theo hình thái vết rách võng mạc, theo tình

trạng võng mạc vùng hoàng điểm, theo tình trạng khúc xạ, theo thời gian bị bệnh trước điều trị, theo giới, theo mắt bị bệnh, theo thời gian BVM trước điều trị, theo loại khí sử dụng

Đánh giá kết quả thị lực

Đánh giá kết quả thị lực tốt nhất sau khi đ chỉnh kính và thị lực được coi là

biến đổi có ý nghĩa khi tăng hoặc giảm ít nhất một bậc so với trước điều trị

Đánh giá kết quả nhãn áp

Nhn áp được đo bằng nhn áp kế Maclakop theo 3 mức độ (Theo Tôn Thât Hoạt, Phan Dẫn và cộng sự – 1962):

Đánh giá liên quan đến các loại khí nở và biến chứng

Đánh giá các biến chứng phẫu thuật

Các biến chứng phẫu thuật tại từng thời điểm theo dõi: trong mổ và hậu phẫu: hậu phẫu sớm , sau 2 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng và 6 tháng

Các biến chứng trong mổ:

- Xuất huyết: dưới võng mạc, hắc mạc, dịch kính, DK-VM

- Tràn khí dưới võng mạc

- Kẹt dịch kính, võng mạc vào vết chọc tháo dịch dưới võng mạc

- Xuất huyết tiền phòng