Ngưỡng nguy cơ của cấu trúc cơ thể, lối sống đối với bệnh đái tháo đường Type 2 ở người trung niên (40-60 tuổi) nội thành TP Hồ Chí Minh

Mức nguy cơ của của các điểm cắt chỉ số nhân trắc - - 20 đối với bệnh đái tháo đường và tình trạng đề kháng insulin Bảng 4.. Chỉ số nguy cơ Odds ratio đối với bệnh đái tháo đường- 21 tìn

1

Báo cáo thực hiện đề tài

NGƯỠNG NGUY CƠ CỦA CẤU TRÚC CƠ THỂ, LỐI SỐNG ĐỐI VỚI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 Ở

NGƯỜI TRUNG NIÊN (40-60 TUỔI), NỘI THÀNH, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ( Đã chỉnh sữa theo góp ý của hội đồng )

Chủ nhiệm đề tài: Tạ Thị Tuyết Mai

2

Báo cáo thực hiện đề tài

NGƯỠNG NGUY CƠ CỦA CẤU TRÚC CƠ THỂ, LỐI SỐNG ĐỐI VỚI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 Ở

NGƯỜI TRUNG NIÊN (40-60 TUỔI), NỘI THÀNH, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Chủ nhiệm đề tài: TS BS Tạ Thị Tuyết Mai

Thời gian thực hiện: 24 tháng, từ 11/2004 đến 11/2006

Cơ quan quản lý: Sở Khoa học và Công nghệ TP Hồ Chí Minh

3

MỤC LỤC

NHẬP ĐỀ - - - 1

MỤC TIÊU ĐỀ TÀI - - - 3

NỘI DUNG THỰC HIỆN - - - 4

1 Thiết kế nghiên cứu - - - 4

2 Đối tượng nghiên cứu - - - 4

3 Cõ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu - - - 5

4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu - - - 7

KẾT QUẢ-BÀN LUẬN - - - 11

1 Tình hình đái tháo đường và đề kháng Insulin - - - 11

1.1 Tình hình đái tháo đường - - - 11

1.2 Đặc điểm rối loạn đường máu - - - 13

1.3 Đề kháng insulin - - - 14

2 Chỉ số nhân trắc và đái tháo đường – đề kháng Insulin - - - - 16

2.1 Đặc điểm nhân trắc - - - 16

2.2 Điểm cắt nguy cơ của chỉ số nhân - - - 19

trắc đối với bệnh đái tháo đường 3 Hoạt động và đái tháo đường - - - 22

4 Thói quen ăn uống và đái tháo đường - - - 24

4.1 Đặc điểm khẩu phần - - - 24

4.1.1 Năng lượng, đạm, béo, tinh bột - - - 24

4.1.2 Vi chất - - - 28

4

4.1.3 Thực phẩm - - - 28

5 Tương quan giữa lối sống và chỉ số nhân trắc - - - 30

ở bệnh nhân đái tháo đường 5.1 Hoạt động và chỉ số nhân trắc - - - 30

5.2 Thói quen ăn uống và chỉ số nhân trắc - - - 32

KẾT LUẬN - - - 36

KHUYẾN NGHỊ - - - 37

TÀI LIỆU THAM KHẢO - - - 38

PHỤ LỤC 1 - - - 45

Kết quả chọn máy và que thử glucose mao mạch PHỤ LỤC 2 - - - 46

Danh sách 30 phường tiến hành điều tra PHỤ LỤC 3 - - - 47

Mẫu phiếu điều tra PHỤ LỤC 4 - - - 48

Hệ số hoạt động BẢNG-BIỂU Bảng 1A-B Sự phân bố về rối loạn đường máu - - - 12

và đề kháng insulin

Bảng 2 Đặc điểm chung của nhóm bệnh chứng - - -

15 Bảng 3 Mức nguy cơ của của các điểm cắt chỉ số nhân trắc - - 20 đối với bệnh đái tháo đường và tình trạng đề kháng insulin Bảng 4 Chỉ số nguy cơ (Odds ratio) đối với bệnh đái tháo đường- 21 tình trạng đề kháng insulin của các điểm cắt chỉ số nhân trắc

5

Bảng 5 Đặc điểm hoạt động - - -

- 23 Bảng 6 Đặc điểm tiêu thụ 3 nguồn thực phẩm chính - - - 26 đạm, béo, tinh bột

Bảng 7 Đặc điểm tiêu thụ vi chất - - -

Bảng11 Tương quan giữa khẩu phần và chỉ số nhân trắc - - - 34

Bảng12 Tương quan giữa thực phẩm và chỉ số nhân trắc - - - 35

Biểu 1 A Giá trị trung bình của đường huyết buổi sáng - - -

15 nhịn đói và 2 giờ sau uống 83.5 g glucose,

được phân theo quartiles của Insulin

B Tỷ lệ đái tháo đường và tiền đái tháo đường,

được phân theo quartiles của Insulin

Biểu đồ 2

Tỷ lệ thực phẩm/khẩu phần nhóm - - - 29 đái tháo đường và nhóm chứng so với chuẩn

CÁM ƠN

Xin chân thành cám ơn

- Sở Khoa học và Công nghệ đã cấp kinh phí và hổ trợ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện đề tài

- Thạc sĩ Nguyễn Thế Hiệp đã hổ trợ chúng tôi thực hiện và hoàn thành nghiên cứu

- Hội đồng khoa học của Sở đã có nhiều góp ý quý báu, giúp đề tài hoàn chỉnh hơn

- Trung tâm Dinh dưỡng chủ trì cho tôi thực hiện đề tài

- Cô Nguyễn thị Kim Hưng, nguyên giám đốc Trung Tâm Dinh dưỡng đã cố vấn chuyên môn cho tôi trong quá trình soạn thảo, bảo vệ đề cương, thực hiện khảo sát và viết nghiệm thu đề tài

6

- Công ty Abbott đã hổ trợ kinh phí và nhân lực

- Công ty Nutive đã hổ trợ quà giúp chúng tôi thuận lợi trong quá trình nghiên cứu

- Các bạn Dương Thanh Thảo, Lương thị Ngọc Hà đã cùng tôi chia sẽ khó khăn trong quá trình thực hiện khảo sát

- Các bác sĩ Phạm Gia Tiến, Trần Quốc Cường, Trần Thu Diệu, Trần Minh Hạnh, Phạm Hải Ly, Nguyễn thị Minh Kiều đã giúp đỡ nhiều cho tôi về mặt chuyên môn

- Phòng tài vụ Trung Tâm Dinh Dưỡng đã hổ trợ trong việc quản lý kinh phí

- Tập thể bác sĩ-điều dưỡng phòng khám TTDD đã hổ trợ cho quá trình chuẩn bị khảo sát

- Tổ bảo vệ TTDD đã giúp đỡ chúng tôi trong quá trình khảo sát

- Tổ xét nghiệm TTDD đã giúp chúng tôi thử test chọn máy đo đường huyết, lưu và gửi mẫu, đo đường huyết tại labor

- Ban giám đốc bệnh viện Nhân Dân Gia Định đã tạo điều kiện thời gian cho tôi thực hiện nghiệm thu đề tài

NHẬP ĐỀ

Đái tháo đường type 2 hiện nay là một trong những bệnh mạn tính không lây chủ yếu trên thế giới Tỷ lệ đái tháo đường tăng mỗi ngày, đặc biệt ở các nước đang phát triển Vào năm 1995, trên thế giới có 135 triệu người bị đái tháo đường và tổ chức y tế thế giới dự tính con số này sẽ là 300 triệu vào năm 2025 Và theo dự báo thì tốc độ tăng số bệnh nhân đái tháo đường của các nước đang phát triển (tăng 1.7 lần, từ 135 triệu thành 228 triệu người bị đái tháo đường) sẽ cao gấp 4 lần so với các nước phát triển trong vòng 30 năm từ 1995-2025 (chỉ tăng 0.4 lần, từ 51 triệu thành 72 triệu) (King, 1998) Ở thành phố Hồ Chí Minh, nam

Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường của năm 2001 là 6.6% (Sơn, 2004) đã

cao gấp 2.6 lần so với năm 1994 (2.5%) (Trạch, 1994), tức tốc độ tăng số bệnh

nhân đái tháo đường của Việt nam đã vượt con số 1.7 dự đoán của tổ chức y tế thế giới Khi so sánh với Singapore (Lee, 2000) (nước đã phát triển) về tốc độ tăng

tần suất bệnh nhân đái tháo đường thì Việt nam (tăng gấp 1.76 lần trong vòng 7 năm) tăng nhanh gấp 65 lần Singapore (tăng gấp 0.046 lần trong vòng 6 năm) trong cùng khoảng thời gian từ 1992-2001 Trong những nghiên cứu mới đây ở

2000), Indonesia (Guricci, 1998) và Nhật (Gallagher, 2000) người ta nhận thấy ở

người Châu Á khi so sánh với người Châu Âu có cùng BMI lại có thành phần mỡ

cơ thể cao hơn rất nhiều Khi so sánh với người Nhật có cùng mức BMI (21.2 và 21.5) thì người Việt Nam có thành phần mỡ cơ thể cao gấp rưỡi (30% và 24.8%) (Tomisaka, 2002) Và trên thế giới người ta đã nhận thấy các đối tượng có BMI

thấp nhưng thành phần mỡ cơ thể cao lại là đối tượng nguy cơ cao của bệnh

nhân đái tháo đường chưa điều trị tại thành phố Hồ Chí Minh tiến hành vào năm

2001 (Sơn, 2003) người ta cũng nhận thấy rằng BMI của người đái tháo đường

giống với nhóm chứng (22.5 ± 3.4 so với 22.9 ± 3.7 kg/m2) nhưng tỷ lệ mỡ toàn cơ thể (31.1 ± 5.8 so với 27.7 ± 6.2; P < 0.001) và chỉ số eo hông (0.91 ± 0.07 so với 0.86 ±

0.08; P < 0.01) cao hơn có ý nghĩa về mặt thống kê Một số nghiên cứu trên bệnh

7

nhân đái tháo đường Việt nam (Cường 2003; Đạt 2001; Hiệp 2003; Nga 2004; Nhạn

2001, Tuấn 2003; Vũ 2001; Thảo 2004), người ta nhận thấy chỉ số BMI của người đái

tháo đường Việt nam (BMI = 17-22) thấp hơn người đái tháo đường Châu Âu (Banerji 1995; Haffner1987; Han1998; Ohlson 1985) (BMI =26-30), nhưng chỉ số

eo/hông của người đái tháo đường Việt nam lại cao bằng người đái tháo đường Châu Âu (0.96 so với 0.98) Như vậy cấu trúc cơ thể của người Việt nam có khác biệt với người Châu Âu và các điểm cắt nguy cơ của chỉ số nhân trắc đối với bệnh đái tháo đường của người Việt nam cần được xác định chứ không thể tham khảo giá trị của người Châu Âu

Và đặc điểm khẩu phần, mức độ hoạt động có góp phần tạo nên sự khác biệt về tỷ lệ mỡ cơ thể và chỉ số béo phì trung tâm ở người có nguy cơ bị đái tháo đường hay không? Đây là những câu hỏi cần phải được giải đáp để có một khuyến nghị đúng đắn cho cộng đồng

Người ta nhận thấy ở Việt Nam (Sơn 2004 ; Trạch 1994 ; Quốc 1997 ), Trung

Quốc (Pan 1997), Triều Tiên (Park 1995), Đài Loan (Chay 2000, Lu 1998), Aán Độ

(Rama-Chandra 1997) tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường ở người ≥ 40 tuổi cao hơn

gấp 5 lần ở người < 40 tuổi Vì thế, đối tượng chúng tôi cần khảo sát trong nghiên cứu này là người Việt Nam trung niên lứa tuổi từ 40-60 tuổi mắc bệnh đái tháo đường so sánh với người Việt Nam trung niên lứa tuổi từ 40-60 tuổi không mắc bệnh đái tháo đường

8

MỤC TIÊU ĐỀ TÀI

™ Xác định ngưỡng của tỷ lệ mỡ cơ thể, chỉ số béo phì trung tâm tại đó có sự gia tăng đái tháo đường, đề kháng insulin

™ Xác định mối quan hệ của đặc điểm khẩu phần, mức độ hoạt động với đái tháo đường, tình trạng đề kháng insulin

™ Xác định mối quan hệ của đặc điểm khẩu phần, mức độ hoạt động với tỷ lệ mỡ cơ thể, chỉ số béo phì trung tâm trên bệnh nhân đái tháo đường và tình trạng đề kháng Insulin

™ Qua điều tra cắt ngang chúng tôi có thể xác định được tỷ lệ đái tháo đường mới mắc của người trung niên Việt nam năm 2005

9

NỘI DUNG THỰC HIỆN

Theo dự kiến chúng tôi sẽ tiến hành điều tra làm hai đợt, đợt một là điều tra cắt ngang để bắt ra các đối tượng bệnh và chứng cho đợt hai, và đợt hai sẽ tiến hành nghiên cứu bệnh chứng Sau khi tiếp xúc với cộng đồng để tiến hành nghiên cứu chúng tôi nhận được phản hồi từ cộng tác viên một số nội dung như sau:

- Việc mời đối tượng bệnh và chứng đến Trung Tâm Dinh Dưỡng để thực hiện điều tra đợt hai có khả năng nhiều người không tham gia (khả năng mất mẫu cao)

- Việc người bệnh và người chứng cùng được mời tái khám lại sau điều tra đợt một có thể tạo tâm lý xấu cho nhóm chứng (nhóm người bình thường)

Vì vậy chúng tôi đã tiến hành thu thập dữ liệu cả hai nhóm bệnh chứng tại thời điểm làm điều tra cắt ngang trong các điều kiện:

• Xác định glucose/máu mao mạch bằng máy tự động để có thể phát hiện được đối tượng bệnh ngay tại hiện trường

• Lấy máu tỉnh mạch về xét nghiệm lại tại labo của Trung Tâm Dinh Dưỡng tất cả các trường hợp bệnh chứng để chẩn đoán xác định bệnh Quá trình được tiến hành theo như nội dung dưới đây

I PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH

1 Thiết kế nghiên cứu:

- Điều tra cắt ngang: đo đường huyết khi đói và test dung nạp

glucose bằng glucose mao mạch để tìm các trường hợp đái tháo đường và từ đó chọn các trường hợp nhóm chứng Kết quả

được kiểm chứng lại bằng glucose tĩnh mạch Máy và que thử gluocse mao mạch được kiểm chứng trên 30 bệnh nhân (phụ lục 1)

- Nghiên cứu bệnh chứng: Thực hiện đo thành phần cơ thể, phỏng

vấn khẩu phần, phỏng vấn hoạt động thể lực, đo insulin/máu

2 Đối tượng nghiên cứu

- Điều tra cắt ngang: cư dân nội thành thuộc 30 phường (phụ lục

2), nội thành, thành phố Hồ Chí Minh lứa tuổi 40-60

- Nghiên cứu bệnh chứng:

chứng rối loạn đường máu lúc đói (được phát hiện bằng glucose máu mao mạch) và chưa điều trị

có đề kháng insulin thuộc lứa tuổi 40-60 và được bắt cặp về chỉ số khối

cơ thể (BMI), lứa tuổi, giới và địa phương

- Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có bằng chứng (giấy ra viện, kết

quả xét nghiệm) hoặc khám lâm sàng có triệu chứng nghi ngờ

Nhóm bệnh: Theo kết quả điều tra trước (Sơn 2003), mức chênh lệch về chỉ số

eo hông giữa người bị đái tháo đường và không bị đái tháo đường là 0.05 (effect size), với sai số chuẩn (SD) về chỉ số eo hông của nhóm không bị đái tháo đường là 0.08 Theo cách tính cở mẫu của một nghiên cứu Case-control bằng t test của Warren S (Warren, 1992) thì :

- Standardized effect size = effect size/SD

- = 0.05/0.08=0.625

- Tra theo bảng t với α (2 đuôi)=0.05 và β=0.05 ta có n = 72

Vì nghiên cứu trên 2 giới nam và nữ, số người đái tháo đường cần chọn nghiên cứu là:

- Nếu số người đái tháo đường <160 (=n) thì tỷ lệ nhóm bênh : nhóm chứng

(x) sẽ được tính bằng công thức

X = 160 2n -1

Và tạm thời kinh phí sẽ được tính xem như tỷ lệ giữa nhóm bênh : nhóm chứng =

1 : 2 ,nhóm chứng = 160×2= 320 Và cỡ mẫu cho điều tra đợt 2 là 160 + 320 = 480

Để có tỷ lệ đái tháo đường và rối loạn dung nạp đường chưa điều trị xấp xỉ 4.3% ở đối tượng trung niên tuổi 40-60 (2) và số trường hợp bệnh là 160, số người cần tham gia nghiên cứu là

160×100/4.3 = 3720

Vì có khả năng 10% bệnh nhân bỏ cuộc nên cỡ mẫu phải là 3720×100/90 =

4134 Như vậy cỡ mẫu khoảng 4150

3.2 Kỹ thuật chọn mẫu

3.2.1.1 Phương pháp chọn mẫu nhiều giai đoạn

Giai đoạn 1: Chọn chùm (phường) theo phương pháp PPS (Population Proportionate to Size) với số chùm = 30 chùm

¾ Lập danh sách 238 phường của 17 quận nội thành TPHCM

¾ Số ngẫu nhiên được chọn Nx (đảm bảo < Kx)

¾ Điều kiện chọn cụm phường :

- Phường đầu tiên trong danh sách được chọn có số hộ dân cộng dồn vừa vặn lớn hơn Nx

- Phường kế tiếp được chọn có số hộ dân cộng dồn vừa vặn lớn hơn Nx + Kx, Nx + 2Kx … Ỵ cho đến khi đủ 30 phường Danh sách 30 phường được chọn được trình bày trong phụ lục 2

Giai đoạn 2: Chọn mẫu cho mỗi chùm Vì

¾ Tổng số mẫu là 4150

¾ Tổng số chùm là 30

→ Cỡ mẫu của 1 chùm là 4150 / 30 = 138

Để bảo đảm tỷ lệ nam : nữ = 1 :1, ở mỗi chùm chúng tôi sẽ chọn 69 nam và 69 nữ và 69 người ở lứa tuổi 40-50 và 69 người ở lứa tuổi 50-60 theo phương pháp ngẫu nhiên hệ thống

- Bước 1 : Lập bảng theo dõi số trường hợp đái tháo đường hoặc kém dung nạp glucose hay rối loạn đường huyết lúc đói (nhóm bệnh) phân nhóm theo BMI và tuổi

Nhóm BMI gồm 5 nhóm : Suy dinh dưỡng : < 18.5

12

- Có 2331 người tham gia điều tra cắt ngang

- Có 841 trường hợp bệnh (260 trường hợp đái tháo đường và 544 trường hợp tiền đái tháo đường, 40 trường hợp đề kháng insulin đơn thuần) và 601 trường hợp chứng được đưa vào nghiên cứu

4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

4.1 Các biến số thu thập

4.1.1 Điều tra cắt ngang

4.1.1.1 Nhân trắc

- Cân nặng: được đo bằng cân điện tử Tanita có độ lệch chuẩn là 100g Khi cân không mang điện thoại di động, chìa khóa, đồng hồ, dây nịt Trừ áo quần mỏng 500g, quần jean 1000g

- Chiều cao: sẽ được đo bằng thước đo chiều cao di động Microtose có độ lệch chuẩn là 0.1 cm Khi đo đi chân không, đứng thẳng sao cho 5 điểm chạm vách: gót, bắp chân, mông, lưng, đầu

- BMI ( Body mass index), chỉ số khối cơ thể, được tính bằng công thức

4.1.1.2 Sinh hóa

- Test dung nạp glucose

• Đối tượng được dặn nhịn đói hoàn toàn từ 20-22 giờ đêm trước buổi

sáng làm xét nghiệm

• Thử đường huyết lần 1 (glucose máu mao mạch tại hiện trường và

lấy mẫu máu về làm Glucose máu tĩnh mạch tại labor)

• Uống 82.5g glucose monohydrate (Roferose M BP98 USPXXIII EP 3, M

E843B 361 101 182 J, Roquette Freres 62136 Lestrem France) pha trong 250-300 ml nước, uống trong vòng 5 phút

• 2 giờ sau khi uống glucose sẽ được thử đường huyết lần 2 (glucose

máu mao mạch tại hiện trường và lấy mẫu máu về làm Glucose máu tĩnh mạch tại labor)

• Trong thời gian làm test nghĩ ngơi tại chỗ và không hút thuốc

- Glucose máu tĩnh mạch (kiểm chứng)

• Bảo quản mẫu máu: Mẫu được bảo quản bằng sodium fluoride (12

mg/ống/2ml máu ) và quay ly tâm tách huyết thanh tại hiện trường Mẫu được bảo quản trong thùng lạnh trong vòng 3-5 giờ trong khi chờ xét nghiệm

• Thực nghiệm: phương pháp glucose oxidase (GOD-PAP Human

Germany)

- Glucose máu mao mạch: Được đo bằng

• Máy: One Touch Sure Step Life Scan Johnson and Johnson company,

Milpitas CA 95035 USA, 2003 Life Scan Inc Rev 8/2003, AW: 052-977-034

• Que: One Touch Sure Step, Life Scan Johnson and Johnson company,

Milpitas CA 95035 USA, 2003 Life Scan Inc Rev 8/2003, APC/TSCTN/SSH 021-041, AW: 063-281-01A

13

- Giá trị chẩn đoán theo WHO 1999

(mmol/lít)

Glucose huyết thanh 2 giờ sau uống 82.5 g đường

(mmol/lít)

4.1.2 Nghiên cứu bệnh chứng

4.1.2.1 Khẩu phần

Đặc điểm khẩu phần được xác định bằng phương pháp phỏng vấn hồi

tưởng thực phẩm đã ăn trong 24 giờ qua Dữ liệu khẩu phần 24 giờ được

tính toán bằng phần mềm EXCEL EIYOKUN, version 08.E, được xây dựng bởi

Tiến sĩ Yukio Yoshimura, Đại học Shikoku, Nhật bản Dữ liệu thực hiện chương

trình được sử dụng từ “Thành phần dinh dưỡng thức ăn Việt nam”, (Từ

Giấy, 2000)

Việt nam RDA, (Lien, 1998), được sử dụng làm chuẩn để đánh giá khẩu

phần Tiêu chuẩn của Việt nam cho đường đơn (sugar hoặc simple

carbohydrate) và chất xơ chưa có chúng tôi dùng chuẩn của người Nhật

(RDA, DRI of Japan, 2001)

Năng lượng nhu cầu đuợc tính theo công thức:

Năng lượng nhu cầu = Năng lượng nhu cầu cơ bản/kg

× cân nặng chuẩn × (1 + 0.1 + hệ số hoạt động của từng cá nhân)

Cân nặng chuẩn = chiều cao (m) × chiều cao (m) × 22, tham khảo theo

chuẩn Nhật bản (RDA, DRI of Japan, 2001) Và 0.1 là hệ số tiêu hóa

“Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt nam”, (Viện dinh dưỡng,

2003) được sử dụng làm chuẩn để đánh giá về mức sử dụng thực phẩm

của các đối tượng trong nghiên cứu

4.1.2.2 Mức độ hoạt động thể lực: thời gian hoạt động trong tuần gồm các loại

hoạt động như làm việc nhà, làm việc nơi công sở, rảnh rỗi, ngũ hay hầu

như không hoạt động được xác định bằng phương pháp phỏng vấn tần

suất hoạt động trong tuần theo bảng câu hỏi (phụ lục 3)

- Hệ số hoạt động được tính bằng công thức:

Hệ số hoạt động= Σ (Thời gian từng loại hoạt động (phút)/tuần × hệ số hoạt động riêng từng loại hoạt động)/7/1440

Hệ số hoạt động của từng loại hoạt động được trình bày trong phụ lục 4, tham khảo theo RDA and DRI of Japanese, 2001

14

- Chỉ số hoạt động ở nhà, chỉ số hoạt động tại công sở, chỉ số hoạt động khi rảnh/ngày rỗi được tính bằng công thức:

× hệ số hoạt động từng hoạt động)/7

4.1.2.3 Nhân trắc

- Cân nặng, chiều cao, BMI: sử dụng kết quả trong điều tra cắt ngang

- Vòng cánh tay: được đo thước dây không dãn, độ dãn 0.1 cm.

Xác định vị trí đo: đối tượng đứng hoặc nằm cẳng tay gập vuông góc với

cánh tay, bàn tay ngữa Dùng bút chấm điểm giữa của đầu vai và mỏm khuỷu cánh tay trái ở mặt sau

Tiến hành: đối tượng đứng hoặc nằm, cánh tay thả lỏng dọc thân ngưởi

Dùng thước dây đo vòng tròn quanh cánh tay sao cho vòng tròn vuông góc với cánh tay

- Chỉ số béo phì trung tâm: gồm vòng eo, vòng hông được đo bằng thước dây không dãn có độ lệch chuẩn là 0.1 cm

• Vòng eo: là vòng đi qua điểm giữa của bờ dưới xương sườn và

đỉnh mào chậu

• Vòng hông: vòng lớn nhất qua mông

- Thành phần cơ thể: được đo bằng phương pháp phân tích kháng trở điện sinh học (máy Tanita Body Composition Analyzer BC-118)

4.1.2.4 Sinh hóa

- Glucose huyết thanh tĩnh mạch buổi sáng, 2 giờ sau uống 82.5g glucose: sử dụng kết quả trong điều tra cắt ngang

- Tình trạng đề kháng insuline:

Xác định bằng 2 chỉ số insulin huyết thanh và glucose huyết thanh tĩnh mạch buổi sáng sau nhịn đói 12 giờ Insuline sẽ được đo bằng phương pháp ADVIA Centeaur Insulin (Abbott Japan) Glucose huyết thanh tĩnh mạch buổi sáng sau nhịn đói 12 giờ: sử dụng kết quả trong điều tra cắt ngang

Tình trạng đề kháng insuline được tính theo tiêu chuẩn HOMA-IR (homeostasis model assessment) (Fukushima 1999) với công thức tính như sau

Tình trạng đề kháng insuline = [Insulin huyết thanh khi đói (µU/ml)

× glucose huyết tương khi đói (mmol/l)]/22.5

o Nếu > 2.5 có tình trạng đề kháng insulin

o Nếu < 2.5 nhạy cảm với insulin

Các xét nghiệm này sẽ được làm tại Trung Tâm Chẩn Đoán Y Khoa Thành Phố Hồ Chí Minh

4.2 Xử lý số liệu

- Các giá trị như glucose máu hoặc huyết tương, tình trạng đề kháng insulin, tỷ lệ mỡ cơ thể và chỉ số béo phì trung tâm sẽ được nhập bằng EPIDATA và xử lý bằng chương trình SPSS-10

15

được sử dụng để ước lượng điểm cắt nguy cơ của tỷ lệ mỡ cơ thể, chỉ số béo phì trung tâm đối với đái tháo đường, đề kháng insulin Điểm cắt được chấp nhận khi giá trị dưới đường cong (AUC) ≥ 0.6 Mỗi điểm cắt đều được xác định độ nhạy cảm, độ đặc hiệu, giá trị ước đoán duơng, giá trị ước đoán âm Sau đó chúng tôi dùng logistic regression Odds ratios (ORs) xác định chỉ số nguy cơ của chỉ số nhân trắc theo điểm cắt mới đối với bệnh đái tháo đường và đề kháng insulin

- Độ nhạy của điểm cắt nguy cơ của tỷ lệ mỡ cơ thể, chỉ số béo phì trung tâm đối với đái tháo đường, đề kháng insulin được tính bằng công thức Số trường hợp bệnh thật/(Số trường hợp bệnh thật + Số trường hợp có bệnh mà không phát hiện được)

- Độ đặc hiệu của điểm cắt nguy cơ của tỷ lệ mỡ cơ thể, chỉ số béo phì trung tâm đối với đái tháo đường, đề kháng insulin được tính bằng công thức

Số trường hợp đúng không bệnh /(Số trường hợp đúng không bệnh + Số trường hợp không bệnh mà chẩn đoán có bệnh)

- Hiệu suất dương hay giá trị chẩn đoán dương của điểm cắt nguy cơ của tỷ lệ mỡ cơ thể, chỉ số béo phì trung tâm đối với đái tháo đường, đề kháng insulin được tính bằng công thức

Số trường hợp bệnh thật/(Số trường hợp bệnh thật + Số trường hợp không bệnh mà chẩn đoán có bệnh )

- Hiệu suất âm hay giá trị chẩn đoán âm của điểm cắt nguy cơ của tỷ lệ mỡ cơ thể, chỉ số béo phì trung tâm đối với đái tháo đường, đề kháng insulin được tính bằng công thức

Số trường hợp đúng không bệnh /( Số trường hợp đúng không bệnh + Số trường hợp có bệnh mà không phát hiện được)

- Pearson correlation coefficients được dùng để xác định mối quan hệ của mức độ hoạt động, đặc điểm khẩu phần với tỷ lệ mỡ cơ thể và chỉ số béo phì trung tâm

- Pearson correlation coefficients và logistic regression Odds ratios (ORs) được dùng để xác định mối quan hệ của đặc điểm khẩu phần, mức độ hoạt động với đái tháo đường, đề kháng insulin

16

KẾT QUẢ-BÀN LUẬN

Điều tra được thực hiện từ 19/5/2005 đến 9/7/2005 với tổng số đối tượng tham gia là 2400 người Có 69 đối tượng phải loại vì đã bị đái tháo đường, vẹo cột sống, liệt bán thân, thiếu chi, bị bệnh mãn tính như suy thận, suy gan… Trong 2331 người tham gia, không có sự khác biệt giữa tỷ lệ người thuộc lứa tuổi 40-50 và 50-60 (49.6% và 50.4%) Thế nhưng đối tượng nữ tham gia điều tra cao gấp đôi nam, 31% nam và 69% nữ, mặc dù chúng tôi đã mời số nam và nữ bằng nhau Điều này cũng xãy ra tương tự với các nghiên cứu trong nước (Sơn, 2004) và ngoài nước (H Ito, 2003) Có thể do nữ quan tâm đến sức khỏe nhiều hơn nam

Trong 2331 bệnh nhân tham gia điều tra cắt ngang có 260 bệnh nhân đái tháo đường (11.2%), 544 bệnh nhân tiền đái tháo đường (23.3%)

Trong 1445 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu bệnh chứng, có 260 bệnh nhân đái tháo đường, 544 bệnh nhân tiền đái tháo đường, 40 bệnh nhân chỉ đề kháng insulin đơn thuần, 601 bệnh nhân thuộc nhóm chứng (không đái tháo đường, không đề kháng insulin)

1 Tình hình đái tháo đường và đề kháng insulin

1.1 Tình hình đái tháo đường

- So sánh với cuộc điều tra của BS Sơn năm 2001 (Sơn, 2004) tỷ lệ đái tháo

đường mới (được phát hiện bằng glucose khi đói) của người trung niên đã tăng lên gấp 3.2 lần (8.7 % so với 2.7%) Và tỷ lệ tiền đái tháo đường phát hiện bằng tăng glucose khi đói hay rối lọan đường huyết lúc đói của người trung niên đã tăng lên gấp 1.8 (6.7% so với 3.7%) (Tính từ bảng 1) Như vậy chỉ trong vòng 4 năm tốc độ tăng của tỷ lệ đái tháo đường mới của người trung niên nội thành thành phố HCM đã tăng gấp hai lần con số dự đóan của tổ chức y tế thế giới (1.7) trong vòng 30 năm từ 1995-2025

- Tỷ lệ đái tháo đường mới trong điều tra chúng tôi (11.2%) bằng ½ Trung Quốc (24.9%, n=2934 người tuổi ≥ 40) (Wang, 2004) cũng như Ấn Độ (24% ở

người tuổi ≥ 40), (Ramachandran, 2005) Tỷ lệ tiền đái tháo đường cũng

(Ramachandran, 2005) (23.3% so với 49.8%) và Mỹ (National Diabetes Fact Sheet, 2005) (23.3% so với 40.1%) Đái tháo đường cũng như béo phì là một

trong những bệnh mãn tính có liên quan đến sự phát triển kinh tế Trung Quốc và Aán Độ phát triển hơn nước ta về kinh tế nên tỷ lệ đái tháo đường có cao gấp đôi, thế nhưng với tốc độ xuất hiện ca bệnh mới như hiện nay, gấp 3.2 lần trong vòng 4 năm, và nếu không có kế hoạch kiểm soát bệnh, chỉ trong vòng 2-4 năm có thể chúng ta sẽ đuổi kịp hai nước này về tần suất đái tháo đường mới

17

18

1.2 Đặc điểm rối loạn đường máu

- Có tỷ lệ khá cao bệnh nhân đái tháo đường và tiền đái tháo đường kém dung nạp glucose đơn thuần (IGT) (21.9% và 71.3% ) (Bảng 1A), tức chỉ phát hiện được bằng test dung nạp glucose Điều này phù hợp với nhận xét của Wahl (Wahl,1998) là tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường mới Châu Á,

cao tuổi (elderly) được phát hiện bằng test dung nạp glucose cao hơn người trung niên (middle-aged) Và điều quan trọng hơn nữa đây là nhóm có nguy cơ bệnh lý mạch máu, đặc biệt là bệnh tim mạch, cao

- Theo nghiên cứu của Wang, (Wang, 2004), độ thải albumin qua nước tiểu

(urinary albumin excretion µ g/phút) và tỷ lệ microalbumin niệu cao theo thứ tự, nhóm bệnh nhân đái tháo đường > tiền đái tháo đường vừa kém dung nạp glucose vừa tăng glucose máu vào buổi sáng (IGT/IFG) > tiền đái tháo đường có kém dung nạp glucose (IGT) Còn nhóm tiền đái tháo đường có tăng gluose máu buổi sáng (IFG) có độ thải albumin qua nước tiểu (urinary albumin excretion µ g/phút) và microalbumin niệu như người bình thường Như vậy, với đặc điểm người Châu Á, nếu không làm test dung nạp glucose trong tầm soát bệnh đái tháo đường và tiền đái tháo đường, chúng ta đã bỏ qua một khối lượng lớn đối tượng đái tháo đường (20-70%) và tiền đái tháo đường (70-85%) có nguy cơ bệnh mạch máu cao

19

1.3 Đề kháng insulin

- Vì chúng tôi không đo nồng độ insulin tất cả đối tượng tham gia (2331), chỉ

đo nồng độ insulin đối tuợng tham gia trong nghiên cứu bệnh chứng (1445), nên không xác định đựoc tỷ lệ đề kháng insulin trong quần thể

kháng insulin, và con số này lớn gấp đôi của nhóm tiền đái tháo đường (34.6% so với 16.4%) (Bảng 1B)

- Khoảng 75% bệnh nhân đái tháo đường và tiền đái tháo đường có kém dung nạp gluocose (IGT) kèm đề kháng insulin (Bảng 1B)

- Trong nghiên cứu chúng tôi không có mối tương quan thuận giữa nồng độ insulin/máu và đường huyết Nồng độ đường huyết không tăng theo sự gia tăng nồng độ insulin (biểu 1A) Ngoài ra giá trị trung bình của đề kháng insulin của nhóm đái tháo đường, tiền đái tháo đường tuy cao hơn nhóm chứng (p<0.05) nhưng thấp hơn giá trị 2.5 là nguỡng xác định đề kháng insulin (2.46 và 1.56) (Bảng 2) Hay nói cách khác cơ chế đề kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường do béo phì là không đúng đối với người Việt nam đái tháo đường

Glucose Ở quartile 75th của insulin máu, có hơn 70% trường hợp rối loạn dung nạp glucose Trong khi đó chỉ có 39% trường hợp rối loạn dung nạp glucose ở quartles 25th của insulin máu, điều này có ý nghĩa thống kê với p<0.05 (X2) (Biểu 1B)

21

2 Chỉ số nhân trắc và đái tháo đường – đề kháng insulin

2.1 Đặc điểm nhân trắc

- Cân nặng: nhóm đái tháo đường và đề kháng insulin có cân nặng lớn hơn

nhóm chứng và tiền đái tháo đường (59 và 61.9 so với 56.8; 55.9) (Bảng 2) (p<0.05) Cân nặng của nhóm đái tháo đường trong nghiên cứu thấp hơn trọng lượng người Hàn Quốc đái tháo đường (59 so với 66.3) (Kim, 2005)

- BMI: BMI của nhóm đề kháng insulin > nhóm đái tháo đường > tiền đái tháo đường > chứng với p<0.05 (Bảng 2), So sánh với điều tra của BS Sơn năm 2001 (Sơn, 2004), BMI của nhóm đái tháo đường trong nghiên cứu

của chúng tôi cao hơn (24.4 so với 22.5), có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi khu trú lứa tuổi 40-60, đối tượng nghiên cứu của Bs Sơn là

≥15 tuổi (bao gồm cả ngừơi trẻ); hoăc có thể nhóm đái tháo đường của chúng tôi có bao gồm cả bệnh nhân đái tháo đường được chẩn đoán bằng test dung nạp glucose (IGT), trong nghiên cứu của Bs Sơn thiếu nhóm đối tượng này nên dẫn đến khác biệt Điều này cũng xảy ra tương tự với các nghiên cứu của Bs Đạt (BMI=22.6), (Đạt, 2001), Bs Thảo (BMI=23) (Thảo, 2004) Số liệu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Singh, (Singh, 2004), tại Ấn độ trên đối tượng đái tháo đường tuổi ≥ 40 (24.4 so với 24.9),

thấp hơn nghiên cứu trên bệnh nhân Hàn Quốc lứa tuổi trung bình 50 (24.4

so với 25.6) (Kim, 2005)

- Vòng eo: nhóm đề kháng insulin có vòng eo không khác nhóm đái tháo

đường, vòng eo của cả hai nhóm cao hơn nhóm tiền đái tháo đường và nhóm chứng với p<0.05 (Bảng 2)

So sánh với nghiên cứu của Bs Đạt, (Đạt, 2001), vòng eo của nhóm bệnh

nhân đái tháo đường cũng tương đương (85 so với 84.6), và thấp hơn Hàn Quốc (85 so với 88.4) (Kim, 2005)

- Tỷ số eo hông (WHR): Giống BMI, WHR của nhóm đề kháng insulin > nhóm

đái tháo đường > tiền đái tháo đường > chứng với p<0.05 (Bảng 2), Trong nghiên cứu của Bs Sơn (Sơn, 2004), WHR của 2 nhóm đái tháo đường và

tiền đái tháo đường không khác nhau, và bằng với WHR của nhóm đái tháo đường chúng tôi (0.9) Khi so sánh với nghiên cứu của BS Đạt (Đạt, 2001), WHR nhóm đái tháo đường thấp hơn (0.96 so với 0.9), và cũng thấp

hơn khi so sánh với Hàn Quốc (0.9 so với 0.93) (Kim, 2005)

- Tỷ lệ mỡ cơ thể (BF) của nhóm đề kháng insulin cao hơn nhóm đái tháo

đường, tiền đái tháo đường và nhóm chứng, p<0.05 BF nhóm đái tháo đường không khác nhóm tiền đái tháo đường và cả hai đều cao hơn nhóm chứng, p<0.05 (Bảng 2),

Khi so sánh với Hàn Quốc (Kim, 2005), các chỉ số cân nặng, BMI, vòng eo,

WHR nhóm đái tháo đường của nghiên cứu chúng tôi đều thấp hơn, thế nhưng tỷ lệ mỡ cơ thể (BF) lại cao hơn Hàn Quốc nhiều (33 so với 29.2) và tương đương với người Carolina tuổi 38-86) (33 so với 34.8%) (Hsu, 2005)

- Tỷ lệ mỡ bụng (AF): AF của nhóm đề kháng insulin > nhóm đái tháo đường

> tiền đái tháo đường > chứng với p<0.05 (Bảng 2),

23

- Tỷ lệ mỡ bụng/mỡ chân (ALF): ALF của nhóm đái tháo đường cao hơn

nhóm chứng, p<0.05, (Bảng 2)

- Vòng cánh tay (AC): nhóm đề kháng insulin và đái tháo đường có AC lớn

hơn nhóm tiền đái tháo đường và nhóm chứng, p<0.05, (Bảng 2)

- Huyết áp tâm thu (SBP): SBP của nhóm đái tháo đường cao hơn nhóm tiền

đái tháo đường, SBP của cả hai nhóm đều cao hơn nhóm đề kháng insulin và nhóm chứng, p<0.05, (Bảng 2) Giá trị này vượt qua tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa của NCEP-ATP III (130 mm Hg) So sánh với nghiên cứu của Bs Sơn, (Sơn, 2004), SBP của nhóm bệnh nhân đái tháo

đường cao hơn (136 so 132) nhưng SBP của nhóm tiền đái tháo đường lại thấp hơn (129 so 132) có lẽ do tuổi đối nghiên cứu của Bs Sơn bao gồm cả người trẻ Khi so sánh với Hàn Quốc (Kim, 2005), SBP nhóm đái tháo đường

thấp hơn (132 so với 137)

- Huyết áp tâm trương (DBP): DBP của nhóm đái tháo đường cao hơn nhóm

tiền đái tháo đường, DBP của cả hai nhóm đều cao hơn nhóm đề kháng insulin và nhóm chứng, p<0.05, (Bảng 2) DBP trung bình của nhóm đái tháo đường xấp xĩ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa của NCEP-ATP III (85 mm Hg) Ngược với SBP, DBP của nhóm đái tháo đường trong nghiên cứu cao hơn người Hàn Quốc đái tháo đường (84.1 so với 81.7) (Kim, 2005) và nghiên cứu của Bs Sơn (84.1 so với 80), DBP nhóm tiền đái

tháo đường không khác với số liệu của BS Sơn (82 so với 80.7), (Sơn, 2004),

25

2.2 Điểm cắt nguy cơ của chỉ số nhân trắc đối với bệnh đái tháo đường

- Đái tháo đường: Các điểm cắt có độ nhạy cảm và đặc hiệu thấp,

khoảng 50-60%, giá trị tiên đoán không bệnh cao 70-80% OR của các điểm cắt khoảng 1.4-2.8, p<0.05-0.001 Các điểm cắt tuy không có giá trị trong chẩn đoán bệnh đái tháo đường nhưng có giá trị trong việc sàng lọc đối tượng nguy cơ đưa vào tầm soát Giá trị các điểm cắt:

Tình trạng tích mỡ toàn thân

• Cân nặng (kg): hai giới: 57.4, nam: 62.6 và nữ: 55.4

Tình trạng tích mỡ nội tạng

• Vòng eo (cm): hai giới: 82.4, nam: 86.4 và nữ: 80.9

• WHR: hai giới: 0.88, nam: 0.92 và nữ: 0.87

Khác

Theo Clegg có sự khác biệt về sự phân phối mỡ cơ thể giữa 2 giới, nam có khuynh hướng tích mỡ nội tạng và nữ tích mỡ dưới da Điều này đuợc giải thích bằng cơ chế não của nam đáp ứng nhạy với tác động đồng hóa của insulin, trong khi đó não của nữ đáp ứng nhạy với tác động đồng hóa của leptin (Clegg, 2003), Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả này, chỉ số mỡ toàn cơ thể đại diện cho sự tích mỡ toàn thân của nữ lớn hơn nam, nhưng các chỉ số đại diện cho sự tích mỡ nội tạng ở nam cao hơn nữ như vòng eo, chỉ số eo hông (Bảng 3),

So sánh với Nhật bản, điểm cắt BMI tương đương ở cả hai giới (23.5 so với 23.3 ở nam và 23.8 so với 23.3 ở nữ), vòng eo, chỉ số eo hông tương đương

ở nam giới (86.4 so với 85 và 0.92 so với 0.92), nhưng vòng eo, chỉ số eo hông của nữ Nhật bản thấp hơn (73 so với 79.5 và 0.81 so với 0.86) Điểm cắt tỷ lệ mỡ cơ thể của người Nhật bản cũng tương đương với điều tra của chúng tôi ở cả hai giới (22.1 so với 22.5 ở nam và 35 so với 35.6 ở nữ) (Ito, 2003)

So với Aán Độ, điểm cắt BMI của điều tra chúng tôi cao hơn (23.7 so với 22.3) (Singh, 2004),

So với Mỹ, điểm cắt BMI, vòng eo, chỉ số eo hông của người nam trung niên Việt nam đối với đái tháo đường thấp hơn, với BMI (23.5 so với 24.8), vòng eo (86.4 so với 94) và chỉ số eo hông (0.92 so với 0.94) (Youfa, 2005)

(Bảng 3-4)

26

3 Hoạt động và đái tháo đường

Tương tự các kết quả nghiên cứu trên thế giới (Monterrosa, 1995; Lynch, 1996; Wei, 1999), hệ số hoạt động tương quan nghịch với đường huyết

(pearson = -0.148, p<0.001) (Bảng 5) Tương ứng với kết quả nhận xét của perseghin (Perseghin, 1996), ít vận động có thể là 1 yếu tố nguy cơ của

bệnh đái tháo đường đối với người Việt nam Vì đây là một điều tra cắt ngang không có giá trị xác định mức độ nguy cơ mà chỉ có giá trị gợi ý, chúng tôi nhận thấy rằng hệ số hoạt động trung bình của nhóm đái tháo đường thấp hơn nhóm chứng (1.3 so với 1.42, p<0.05), thời gian ngũ hay không hoạt động trung bình của nhóm đái tháo đường dài hơn nhóm chứng (826 so với 769, p<0.05) và các đối tượng có độ hoạt động <1.27 có khả năng mắc bệnh đái tháo đường cao gấp 2 lần so với những người có mức hoạt động >1.27 (p<0.001), hoặc các đối tượng có thời gian không hoạt động (ngũ, xem ti vi…) >1008 phút/ngày có khả năng mắc bệnh đái tháo đường cao gấp 1.6 lần so với những người có thời gian không hoạt động (ngũ, xem ti vi…) <1008 phút/ngày (p<0.01 (Bảng 5) Hoạt động thể lực đóng vai trò quan trọng trong cải thiện độ nhạy của insulin và có tác dụng ngăn ngừa đái tháo đường (Perseghin, 1996) Hoạt động thể lực là

yếu tố chủ yếu giúp tạo nên sự cân bằng giữa năng lượng khẩu phần và năng lượng tiêu hao Hoạt động giúp cải thiện độ nhạy cảm của insulin thông qua cơ chế khác với sự giảm mỡ do làm tăng khả năng khởi động tổng hợp glycogen của insulin do làm tăng tốc độ vận chuyển và phosphoryl hóa glucose Hiệu quả này có được có thể do tăng hoạt của chất vận chuyển glucose GLUT4, tăng sự vận chuyển glucose từ mạch máu vào cơ, đặc biệt vào thành phần có độ nhạy cảm insulin cao hơn là sợi cơ, và như vậy làm tăng khối cơ (Perseghin, 1996 và Goodyear, 1998)

30

4 Thói quen ăn uống và đái tháo đường – đề kháng insulin

4.1 Đặc điểm khẩu phần

4.1.1 Năng lượng, đạm, béo, tinh bột

- Năng lượng khẩu phần

Theo nghiên cứu ở Châu Aâu, người ta nhận thấy thói quen ăn uống dư thừa năng lượng có thể dẫn đến đái tháo đường type 2 (Eeley, 1996),

điều này được lý giải bằng giả thuyết đề kháng insulin (tăng nồng độ insulin/máu) do tình trạng béo phì Thế nhưng nghiên cứu của Sone (Sone, 2003) nhận thấy năng lượng khẩu phần trung bình/kg hằng ngày của

người Nhật đái tháo đường cao hơn người người Châu Aâu đến 22% (27 kcal/kg/ngày so với 21.1 kcal/kg/ngày) mặc dù BMI của người Nhật thấp hơn người Châu Aâu đến 17% (23.1 so với 27.9) Và người ta cho rằng sự bất thường về bài tiết insulin có thể là nguyên nhân dẫn đến bệnh đái tháo đường ở người Châu Á như Nhật, Trung Quốc… hơn là sự đề kháng insulin (Sone, 2004) Năng lượng khẩu phần trung bình/kg hằng ngày của người

Việt nam đái tháo đường cũng thấp hơn Nhật bản (23.8 so với 27 kcal/kg/ngày) nhưng cao hơn Châu Aâu (23.8 so với 21.1) (Bảng 6), BMI của người Việt nam đái tháo đường cao hơn Nhật bản (24.4 so với 23.1) nhưng thấp hơn Châu Aâu (24.4 so với 27.9)(Bảng 2), như vậy ở người Việt nam đái tháo đường, vấn đề ăn quá mức dẫn đến béo phì không phải là yếu tố nguy cơ của đái tháo đường Ngoài ra trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ insulin/máu nhóm đái tháo đường có đề kháng insulin thấp hơn nhóm tiền đái tháo đường có đề kháng insulin và nhóm đề kháng insulin đơn thuần với p<0.05 (11.9 so với 14.9 và 14.5), như vậy ở người Việt nam đái tháo đường không có sự tăng tiết insulin mà có thể giống Nhật, Trung quốc, yếu tố nguy cơ của đái tháo đường có thể là những yếu tố dẫn đến sự bất thường về bài tiết insulin

Mặc dù năng lượng khẩu phần trung bình/kg hằng ngày của người đái tháo đường thấp hơn nhóm chứng (23.8 so với 26.1, p<0.001) nhưng tỷ lệ năng lượng đạt so với nhu cầu lại cao hơn nhóm chứng (89.5 so 86.2, p> 0.05) Như vậy người đái tháo đường không ăn quá mức nhu cầu mà do hoạt động quá ít (1.3 so với 1.42, p<0.05) (Bảng 5) Điều này có thể giải thích cho việc tuy năng lượng khẩu phần người đái tháo đường thấp hơn nhóm chứng (1374 so với 1422, p>0.05), (Bảng 6), người đái tháo đường lại mập hơn nhóm chứng, với BMI của người đái tháo đường cao hơn (24.4 so với 23.1, p<0.05), (Bảng 2), Điều này cũng được BS Sơn nhận thấy trong điều tra năm 2001 (Sơn, 2005)

- Đạm

(Shimakawa, 1993), Sơn (Sơn, 2005) nhận thấy có mối tương quan thuận

giữa đạm động vật và đường huyết Trong nghiên cứu của chúng tôi đạm động vật trung bình khẩu phần, chỉ số trung bình giữa đạm động vật/đạm thực vật của nhóm đái tháo đường cao hơn nhóm chứng (p<0.05) (Bảng 8) Đồng thời chúng tôi cũng tìm thấy mối tương quan thuận giữa đạm

31

động vật khẩu phần, đạm động vật/đạm thực vật với đường huyết (pearson 0.064; p<0.05 và pearson 0.07; p<0.01) (Bảng 8)

Carlson (Carlson, 1993) nhận thấy protein khẩu phần cao có thể là yếu tố

nguy cơ của bệnh đái tháo đường do gây tăng tiết glucagon Ăn nhiều protein sẽ làm tăng nồng độ của các acid amin tân tạo glucose, đây là chất kích thích sự bài tiết glucagon Và giả thiết này có thể giải thích cho

cơ chế tăng đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường khi người ta nhận thấy ở đối tượng này nồng độ glucagon cao mặc dù nồng độ insulin bình thường Protein khẩu phần đồng thời cũng kích thích sự bài tiết insulin(Carlson, 1993), và việc gia tăng nồng độ insulin có thể làm tăng sự

đề kháng insulin (Del Prato, 1994), đây được xem là yếu tố nguy cơ cho sự

phát triển bệnh đái tháo đường

- Béo

Anastasia (Anastasia, 2003) nhận thấy việc tăng lượng béo động vật khẩu

phần làm tăng nguy cơ bệnh đái tháo đường Nhưng trong điều tra của chúng tôi không tìm thấy tương quan trên Bằng điểm cắt quartiles của béo động vật khẩu phần là 6.62 (25%), 12.99 (50%) và 22.09 (75%) tỷ lệ đái tháo đường không khác nhau tại 4 vùng điểm cắt (171%, 17.5%, 17.1% và 20.2%, p>0.05)

- Chất xơ

Feskens (Fesken, 1994) và Ludwig (Ludwig, 1999) nhận thấy xơ khẩu phần

tương quan nghịch với nồng độ insulin huyết thanh Trong nghiên cứu chúng tôi chỉ tìm thấy mối tương quan nghịch giữa xơ khẩu phần và đường huyết (pearson=-0.097, p<0.001) (Bảng 8), không có mối tuơng quan giữa xơ khẩu phần và nồng độ insulin huyết thanh và xơ khẩu phần trung bình của nhóm đái tháo đường thấp hơn nhóm chứng (p<0.05), (Bảng 6)

- Cồn

Lượng cồn khẩu phần trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt thống kê và thấp hơn 30g/ngày, giá trị cồn khẩu phần có tác động lên độ nhạy cảm của insulin (Davies, 2002)(Bảng 6)

32

4.1.2 Vi chất

- Kẽm: Chúng tôi nhận thấy kẽm tương quan nghịch với đường huyết 2 giờ sau ăn (pearson=-0.057, p<0.05) (Bảng 8) Kẽm khẩu phần của nhóm đái tháo đường, tiền đái tháo đường thấp hơn nhóm chứng (4.8, 4.9 so với 5.2 mg/ngày, p<0.05) (Bảng 7) Theo Spreitsma (Spreitsma,1994), thiếu kẽm

khẩu phần sẽ làm giảm nồng độ kẽm trong tế bào β tuyến tụy và như vậy làm giảm khả năng tiết insulin của tuyến tụy trong kiểm soát đường huyết

do insulin được tiết đi đôi với kẽm Tình trạng này kéo dài sẽ làm tổn thương tế bàoβ tuyến tụy và dẫn đến đái tháo đường Và Engelbart (Engelbart,1970) phát hiện có sự giảm tiết insulin trên chuột thiếu kẽm Như

vậy thiếu kẽm khẩu phần có thể làm tăng nguy cơ đái tháo đường

- Ma-nhê: Salmeron (Salmeron, 1997), Lopez-Ridaura (Lopez-Ridaura,2004),

Song (Song,2004) nhận thấy ma-nhê có tác dụng ngăn ngừa sự tiến triển

thành bệnh đái tháo đường Allison (Allison, 2004) nhận thấy có mối tương

quan nghịch giữa đường huyết và ma-nhê khẩu phần Điều này cũng xãy

ra tuơng tự trong nghiên cứu của chúng tôi (pearson=-0.057, p<0.05)(Bảng 8)

- Selen: Selen có tác dụng giống insulin (insulin-like) trên sự chuyển hóa glucose như điều hoà sự vận chuyển glucose, hoạt động phosphodisesterase và phospho hóa protein ribosomal S6 Selen có tác dụng này do kích thích sự bài tiết men tyrosine kinase-một khâu tiếp nhận

xa trong chuổi tiếp nhận của insulin (Pillay, 1992; Stapleton, 1997; Hei, 1998; McKenzie, 2002) Trong nghiên cứu chúng tôi selen có tương quan nghịch

với đường huyết 2 giờ sau ăn(pearson=-0.065, p<0.05)(Bảng 8) , Selen khẩu phần của nhóm đái tháo đường, thấp hơn nhóm chứng (52.2 so với 58 µg/ngày, p<0.05)(Bảng 7)

- Vitamin C: Vitamin C có tác dụng đưa nồng độ sorbitol trong hồng cầu

(erythrocyte sorbitol concentration) về bình thường do ức chế men aldose reductase do đó có tác dụng ngừa đái tháo đường ở liều 250-600 mg mỗi

nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy có mối tương quan nghịch giữa vitamin C khẩu phần và đường huyết khi đói (pearson=-0.052, p<0.05)(Bảng 8) Không có sự khác biệt về vitamin C khẩu phần giữa hai nhóm đái tháo đường và nhóm chứng, đồng thời vitamin C khẩu phần của cả hai nhóm đều thấp hơn liều bảo vệ (97, 104 thấp hơn 250 mg)

4.1.3 Thực phẩm

- Nhóm đái tháo đường ăn đạt tiêu chuẩn nhóm thực phẩm giàu đạm như

thịt, cá nhưng chỉ ăn đạt 20% chuẩn về khoai củ, 60% chuẩn rau và 25% chuẩn trái cây (Biểu 2) Rau, thực phẩm giàu xơ và trái cây, thực phẩm giàu vitamin C có mối tương quan nghịch với đường huyết (pearson=-0.066 và -0.068, p<0.05) (Bảng 8)

36

5 Tương quan giữa lối sống và chỉ số nhân trắc/bệnh nhân đái tháo đường

5.1 Hoạt động và chỉ số nhân trắc

5.1.1 Mỡ toàn cơ thể (BMI, tỷ lệ mỡ toàn thân)

- Dixie (Dixie, 2003), Manjiang (Manjiang, 2003) trong nghiên cứu của mình

tìm thấy mối tương quan nghịch giữa tỷ lệ mỡ cơ thể và hoạt động Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số hoạt động tại cơ quan tương quan nghịch tỷ lệ mỡ cơ thể (Bảng 10)

5.1.2 Mỡ nội tạng (vòng eo, chỉ số eo hông, tỷ lệ mỡ bụng)

Béo phì được xem là kết quả của sự mất cân đối giữa năng lượng nhận vào cơ thể và năng lượng tiêu thụ thông qua hoạt động thể lực, sự mất cân đối này dẫn đến sự tích lũy mỡ quá mức trong cơ thể Bjorntorp, Krotkiewski (Bjorntorp,1989; Krotkiewski,1986) nhận thấy người mập bụng có khuynh hướng giảm mỡ cơ thể và tăng khối cơ nhanh hơn khi vận động Người Châu á như Trung Quốc (Wat, 2001), Hồng Không, Đài Loan, Thái Lan

(Pi-Sunyer,2004), Việt nam (Son, 2005) có khuynh hướng béo bụng, đây là

đối tượng nguy cơ cao của tình trạng đề kháng insulin nhưng lại đáp ứng tốt với hoạt động thể lực Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng nhận thấy có tương quan nghịch giữa độ hoạt động với các chỉ số đặc trưng cho béo bụng là vòng eo, chỉ số eo hông, tỷ lệ mỡ bụng Chỉ số hoạt động tại nhà tương quan nghịch với vòng eo (pearson=- 0.09, p<0.001), chỉ số eo hông (pearson=- 0.12, p<0.001), điều này cũng được phát hiện trong nghiên cứu của Dixie (Dixie, 2004), Martha (Martha,1992), Anwar (Anwar, 2001) Chỉ số hoạt động tại cơ quan tương quan nghịch với tỷ lệ mỡ bụng

(pearson=-0.2, p<0.001), điều này cũng được phát hiện trong nghiên cứu của D Enette(D Enette,1996), Như vậy đối với người Việt nam có béo bụng

tăng hoạt động là một biện pháp để giảm lắng đọng mỡ trong cơ thể và giảm nguy cơ đề kháng insulin (Bảng 10)

38

5.2 Thói quen ăn uống và chỉ số nhân trắc

5.2.1 Mỡ toàn cơ thể (BMI, tỷ lệ mỡ toàn thân)

- Năng lượng: Trong nghiên cứu của Nelson (Nelson,1996), Manjiang

(Manjiang, 2003) người ta nhận thấy năng lượng khẩu phần tương quan

thuận với tình trạng béo phì toàn thân Trong nghiên cứu của chúng tôi lại phát hiện mối tương quan ngược lại, có thể vì ở người Việt nam tình trạng thiếu vận động tác động chủ yếu lên mỡ toàn thân hơn là ăn thừa năng lượng, thừa béo (Bảng 11)

- Béo: Đến nay nhiều công trình nghiên cứu chứng minh rằng năng lượng khẩu phần từ béo là yếu tố chính liên quan đến tỷ lệ mỡ cơ thể Theo Tremblay (Tremblay, 1989) người có chế độ ăn mỡ cao sẽ có tỷ lệ mỡ

béo khẩu phần lại tương quan nghịch với tỷ lệ mỡ cơ thể, và theo Willett (Willett, 1998), Yao (Yao, 2001) thì béo khẩu phần nằm trong khoảng 18-

40% sẽ không ảnh hưởng lên cấu trúc mỡ cơ thể Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì béo khẩu phần tương quan nghịch với tỷ lệ cơ thể với pearson=- 0.14, p<0.001 (Bảng11), năng lượng từ béo của khẩu phần khoảng 22-24% (nằm trong khoảng 18-40%) ở cả nhóm bệnh và nhóm chứng, như vậy béo khẩu phần không phải là yếu tố nguy cơ của người Việt nam

- Đạm: Martha (Martha,1992) phát hiện đạm có mối tương quan thuận

với BMI Tương quan thuận giữa đạm và tỷ lệ mỡ toàn cơ thể được tìm thấy trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 11)

- Rau: Megan (Megan, 1999) nhận thấy nhóm người có thói quen ăn

nhiều rau có tỷ lệ mỡ cơ thể thấp hơn nhóm ăn ít rau và có mối tương quan nghịch giữa lượng rau khẩu phần và tỷ lệ mỡ cơ thể r=-0.31, p<0.01 Trong nghiên cứu của chúng tôi rau khẩu phần tương quan nghịch với tỷ lệ mỡ cơ thể với pearson=- 0.06, p<0.05, (Bảng 12), thế nhưng xơ khẩu phần lại tương quan thuận với tỷ lệ cơ thể, pearson= 0.13, p<0.001, (Bảng 11) Điều này cũng được phát hiện bởi Ruidavets (Ruidavets,2003 )

5.2.2 Mỡ nội tạng (vòng eo, chỉ số eo hông, tỷ lệ mỡ bụng)

- Năng lượng: quá mức nhu cầu sẽ được chuyển sang tích lũy ở dạng mỡ

đặc biệt ở nội tạng được biểu thị bằng vòng eo, chỉ số eo hông, tỷ lệ mỡ bụng Theo kết quả nghiên cứu chiều dọc của Stookey (Stookey, 2005)

nhận thấy người có năng lượng khẩu phần < 95% nhu cầu có sự gia tăng vòng eo ít hơn người có năng lượng khẩu phần đạt 95-125% Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tìm thấy mối tương quan thuận giữa năng lượng khẩu phần và vòng eo (pearson=0.07, p<0.01) (Bảng 11) và năng lượng khẩu phần đều đạt < 95% ở cả nhóm bệnh và chứng (Bảng 6), như vậy vấn đề ăn quá mức khẩu phần không là vấn đề trong quần thể nghiên cứu của chúng tôi,

- Đạm: Sự tiêu thụ đạm cũng được xem là có liên quan đến béo bụng trong một số nghiên cứu Anwar (Anwar, 2005) nghiên cứu trên 617 người

Canada gốc thổ dân, Nam Á, Trung quốc, Châu Aâu nhận thấy chỉ số eo hông tương quan nghịch với đạm khẩu phần Skov (Skov, 1999), nhận thấy