chuẩn đoán nguyên nhân táo bón và kết quả điều trị phẫu thuật

Tiêu chuẩn chọn bệnh là tất cả bệnh nhân trên 14 tuổi, không kể nam hay nữ đến khám và điểu trị tại khoa Hậu môn - Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM với chẩn đoán táo bón được phẫu thuật

Yhec Hore

SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ TP.HCM

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TÁO BÓN

VÀ KẾT QUÁ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: GS.TS.BS NGUYỄN ĐÌNH HỐI

CƠ QUAN CHỦ TRÌ: BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM

TRUNG TAM THONG TIN

KHOA HOC& CONG NGHỆ TP.HCM

No)

ncsttllnccglthite,

CHAN DOAN NGUYEN NHAN TAO BON

VA KET QUA DIEU TRI PHAU THUAT

Chủ nhiệm để tài GS.TS.BS Nguyễn Đình Hối

ThS.BS Dương Phước Hưng

ThS.BS Nguyễn Hoàng Bắc Th§.BS Nguyễn Văn Hậu ThS.BS Nguyễn Trung Tín

Cơ quan chủ trì Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

MỤC LỤC

J Tôm tắt

II Đặt vốn đê

lil, Mục liêu nghiên cứu

IV Phương phóp nghiên cứu

2 Phẫu thuột điêu trị sơ trực tròng kiểu túi

3 Phẩu thuật điều trị lỗng trực trùng hậu môn

I TOM TAT

1 Dat van dé

Bệnh táo bón là bệnh phổ biến nhưng không được chú ý về chẩn đoán

nguyên nhân và điều trị nguyên nhân Từ thập niên 90, có rất nhiều nghiên cứu về nguyên nhân của táo bón cũng như có nhiều phát triển về các phương

tiện chẩn đoán về hình ảnh lẫn chức năng Chúng tôi thực hiện để tài này

nhằm góp phần trong nghiên cứu về bệnh lý táo bón tại Việt Nam

2 Phương pháp

Thiết kế nghiên cứu được sử dụng trong nghiên cứu này là thiết kế

phối hợp giữa nghiên cứu cắt ngang và nghiên cứu can thiệp lâm sàng với

nhóm chứng tự thân Tiêu chuẩn chọn bệnh là tất cả bệnh nhân trên 14 tuổi, không kể nam hay nữ đến khám và điểu trị tại khoa Hậu môn - Bệnh viện

Đại học Y Dược TP.HCM với chẩn đoán táo bón được phẫu thuật điều trị sa

trực tràng kiểu túi và lổng trực tràng hậu môn

3 Kết quả

Chúng tôi thực hiện được 200 trường hợp X quang động đại tràng, kết quả giảm động đại tràng 15 (7,5%), bế tắc đường ra 19 (9,5%) X quang trực tràng động 1130, kết quả lồng trực tràng hậu môn 395 (34,9%), sa trực trang

kiểu túi 266 (23,5%) Về điều trị có 102 phẫu thuật điều trị sa trực tràng kiểu

túi, tuổi trung bình 42,9 tuổi, thời gian theo đối trung bình 16,9 thang va 118 phẫu thuật Delorme với tuổi trung bình 43,8, thời gian theo dõi trung bình 18

tháng Kết quả phẫu thuật điều trị sa trực tràng kiểu túi là tốt 22 (30,55%),

khá 25 (34,72%), trung bình 19 (26,38%), xấu 6 (8,33%) Kết quả 118 phẫu thuật Đelorme là tốt 20 (21,9%), khá 23 ca (25,2%), trung bình 19 (20,8%),

xấu 29 (31,8%)

4 Kết luận

X quang đại tràng động giúp chẩn đoán giảm động đại tràng X quang

trực tràng động chẩn đoán hình thể học bệnh lý bế tắc đường ra, không khảo

sát được chức năng sinh lý hoạt động của sự thoát phân Kết quả điều trị

phẫu thuật sa trực tràng kiểu túi và lồng trực tràng hậu môn có hiệu quả, tuy

nhiên kết quá còn giới hạn vì chưa đánh giá được chức năng cơ học của sự thoát phân bằng các phương tiện chẩn đoán hiện đại như EMG (Electromyogram), nghiệm pháp tống bóng và MRI (Magnetic Resonance Imaging) với endoanal coil

II ĐẶT VẤN ĐỀ

"Táo bón là bệnh rất phổ biến, ở Mỹ 2% dân số bị táo bón, mỗi năm có

từ 2-3 triệu người phải dùng thuốc nhuận trường, 92.000 người/năm điều trị

vì táo bón, mỗi năm có 900 ca tử vong liên quan hay kèm theo táo bón I4

Chẩn đoán và điều trị nguyên nhân táo bón chưa được để ý nhiều ở

các cơ sở y tế của Việt Nam Bệnh nhân táo bón thường được thây thuốc khuyên nên uống nhiễu nước, ăn nhiều chất xơ và được kê toa thuốc nhuận

tràng, thông khoan Hiện nay, khoảng 41% bệnh nhân táo bón có nguyên nhân thực thể, phát hiện qua chẩn đoán hình ảnh X quang động đại tràng

bằng viên Sitzmarks, X quang trực tràng động Từ đó, chẩn đoán nguyên

nhân táo bón như giảm động đại tràng hay tắc nghẽn đường ra Phẫu thuật

điều trị táo bón đã được thực hiện ở nhiều nước !!3: 31 !%.35.45 13.34.4331, Ở khụ

vực Đông Nam Á, chưa có nhiều công trình nghiên cứu về vấn để này, do đó

chúng tôi thực hiện công trình nghiên cứu điểu trị táo bón bằng phẫu thuật để góp phần nghiên cứu về bệnh táo bón ở Việt Nam.

II MỤC TIỂU NGHIÊN CỨU

1 Mục tiêu tổng quát

Xác định nguyên nhân táo bón bằng các kỹ thuật chụp X quang trực tràng động và X quang đánh dấu hoạt động đại tràng

Đánh giá kết quả điểu trị phẫu thuật các nguyên nhân táo bón phát

hiện qua các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh X quang

2 Mục tiêu chuyên biệt

Xác định tỷ lệ của các nguyên nhân gây táo bón như: lổng trực tràng ống hậu môn, sa trực tràng kiểu túi, anismus, giảm động đại tràng, táo bón cơ năng

Xây dựng chuẩn cho chụp X quang trực tràng động và X quang đánh dấu hoạt động đại tràng

Xác định tỷ lệ cải thiện về tình trạng táo bón theo từng chỉ số trong

thang điểm Wexner và Rome II

Xác định chỉ định phẫu thuật cho từng nguyên nhân táo bón.

IV PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu này là thiết kế phối hợp giữa

nghiên cứu cắt ngang và nghiên cứu can thiệp lâm sàng với nhóm chứng tự thân

Trong đó nghiên cứu cắt ngang thực hiện trong giai đoạn chẩn đoán nguyên nhân táo bón để xác định các nguyên nhân và chỉ định phương pháp phẫu thuật cụ thể cho từng nguyên nhân,

Phương pháp nghiên cứu can thiệp được thực hiện trong giai đoạn điều

trị, trong đó nhóm chứng là tự thân, tình trạng táo bón của từng bệnh nhân

trước mổ sẽ được so sánh với kết quả điều trị sau mổ

2 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân trên 14 tuổi, nam và nữ, đến khám tại bệnh viện Đại học Y

Dược TP.HCM vì táo bón

3 Tiêu chí chọn bệnh

Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu là những bệnh nhân có > 2 tiêu

chuẩn Rome II:

- _ Rặn >1⁄4 số lân đi cầu

- _ Phân lổn nhổn >1⁄4 số lần đi cầu

-_ Cẩm giác đi cầu không hết phân >1⁄4 số lần đi cầu

- _ Cẩm giác phân kẹt ở hậu môn >1⁄4 số lần đi cầu

- _ Phải dùng tay giúp đi cầu >1⁄4 số lần đi cầu

- _ Đi cầu < 3 lần/tuần

-_ Không tiêu phân lỏng và không đủ tiêu chí hội chứng ruột kích

thích

4 Tiêu chí loại trừ

Nghiên cứu không bao gồm những bệnh nhân có một trong những tiêu chí sau:

- _ Bệnh nhân táo bón do nguyên nhân u vùng tiểu khung

- Bệnh nhân đã được phẫu thuật điều trị táo bón tại một cơ sở hay

bệnh viện khác

-_ Bệnh nhân táo bón trong hội chứng ruột kích thích

-_ Bệnh nhân táo bón do sa trực tràng toàn phần hay bán phần

5 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu cho nghiên cứu được tính theo công thức tính:

N=Z212 (p *q)/ d2

Trong đó:

-_ Wlà cỡ mẫu ban đầu

- Zbằng 1,96 với độ tin cậy 95%

- p là đ lệ ước lượng trong dân số nghiên cứu

- _ đ]à sai số so với thực tế

Như vậy trong nghiên cứu cắt ngang để xác định nguyên nhân táo

bón, nếu tỉ lệ ước lượng nguyên nhân táo bón do tắc nghẽn đường ra là 25%,

và sai số so với thực tế là 1% thì cỡ mẫu ban đầu sẽ là 288

Do trong nghiên cứu sử dụng phương pháp phân tích đa biến để triệt

tiêu ảnh hưởng của các yếu tố gây nhiễu nên cỡ mẫu ban đầu sẽ tăng lên

25%, trong nghiên cứu ước lượng sẽ có 10% bệnh nhân không có đây đủ dữ liệu do đó cỡ mẫu sau cùng sẽ vào khoảng 400

Còn trong nghiên cứu can thiệp phẫu thuật táo bón nếu tỉ lệ ước lượng

thành công của phẫu thuật là 90%, và sai số so với thực tế là 10% thì cỡ mẫu ban đầu cho mỗi loại phẫu thuật sẽ là 72

Trong nghiên cứu này sử dụng phương pháp phân tích đa biến để triệt

tiêu ảnh hưởng của các yếu tố gây nhiều nên cỡ mẫu ban đầu sẽ tăng lên

25%, trong nghiên cứu ước lượng sẽ có 5% bệnh nhân không có đầy đủ dữ

liệu do đó cỡ mẫu sau cùng sẽ vào khoảng 100

6 Phương pháp phân tích thống kê

Trung bình và độ lệch chuẩn được tính cho các biến số định lượng

Tỉ lệ phần trăm sẽ được tính cho các biến số định tính

Phương pháp thống kê dựa trên phép kiểm McNemar và phép kiểm

7.1.1 X quang động đại tràng bằng viên Sitzmarks

-_ Ngày I: BN uống I viên thuốc Sitzmarks (hình 1), có 24 vòng cẩn

quang

-_ Từ ngày I đến ngày VI: không được uống nhuận tràng, không thụt tháo

- Ngay VI: chụp phim bụng, yếu tố và tư thế giống chụp bộ niệu

không chuẩn bị, không thông khoan (bình thường còn 20% số vòng cẩn

quang)

Hình 1 Viên thuốc Sitymarks

- Táo bón do hội chứng tắc nghẽn đường ra, số vòng cẩn quang còn

lai trén 80% (20 vòng) và nằm tập trung Ở trực tràng trên phim chụp bụng vào ngày thứ 6

7.1.2 X quang trực tràng động 119, 10, 55, 37, 45]

Bệnh nhân sau khi được bom 150 ml Baryt paste vao trực tràng sẽ

ngồi đi cầu trên ghế chụp có bệ ngổi đi cầu và được thực hiện với máy X quang tăng sáng truyền hình

Bệnh nhân được hướng dẫn rặn, nghỉ, nhíu hậu môn Quá trình hoạt động đi cầu của bệnh nhân sẽ được quay phim lại qua hệ thống X quang tăng

sáng truyền hình (hình 2, 3) Chụp tối thiểu 3 phim X quang ở 3 thời điểm:

ran tối đa, nghỉ, nhíu hậu môn Liễu tia X là 3 - 7 mSy (liều chiếu) Khoảng cách phim và đầu đèn tia X là 1m Khoảng cách đâu đèn tia X và bệnh nhân

là 0,75m Kích thước thật của tổn thương bằng chiều dài đo trên phim chụp X quang chia với 1,45

Hình 2 Ghế chụp X quang Hình 3 Hệ thống X quang trực tràng động tăng sáng truyén hình

7.1.3 Sa trực tràng kiểu túi (Rectocele)

Thành trước trực tràng sa vào thành sau âm đạo (nữ) (hình 4 a, b) hay

hốc tiền liệt tuyến (nam) Ở thì rặn tối đa, lúc gần hết baryt trong trực tràng,

luôn còn thuốc baryt trong túi sa Kích thước túi sa đo từ chỗ lỗi nhất đến giao điểm với đường đi qua trung tâm ống hậu môn Độ I: túi sa <Icm, độ II:

2cm < túi sa < 3cm, Độ II] túi sa >3cm

Hình 4a Hình 4b %a trực tràng kiểu túi

{V: Am đạo, r : trực tràng)

Có 3 kiểu sa trực tràng kiểu túi theo phân loại của Marti °* #1

-_ Loại I: Túi sa hình ngón tay hay thoát vị đơn độc qua vách trực

tràng âm đạo Kiểu hình ngón tay (hình 5 a, b)

(a)

Hình Sa Marti loail Hình 5b Hình ngón tay

-_ Loại II: Túi sa lớn, dãn vách trực tràng âm đạo, niêm mạc thành

trước trực tràng sa vào âm đạo, túi cùng Douglas hạ thấp, đôi khí có kèm

theo sa ruột non vào túi cùng (hình 6a,b)

-_ Loại III: Sa trực tràng kiểu túi có kèm theo lổng trực tràng ống hậu

môn hay sa trực tràng (hình 7a,b)

(c)

Hình 7a Marti HT Hình 7b Sa trực tràng kiểu túi 7.1.4 Lỗng trực tràng ống hậu môn (recto-anal IntussusceptionXhình 8a,b,c)

Thành trực tràng chui vào ống hậu môn mỗi khi bệnh nhân rặn, ở thì

rặn tối đa Lúc gần hết baryt trong trực tràng là lúc dễ thấy khối lỗng nhất

Đo từ “cánh mổ neo” đến chỗ thấp nhất của ruột chui vào ống hậu môn để

tính kích thước đoạn lồng Độ I: đoạn lồng < lcm, độ II: đoạn lỗổng >lcm

Hình 8a Hình 8b Ling trực tràng- — Hình 8c Lắng trực tràng-

ống hậu môn (độ H) ống hậu môn (độ 1)

-10-7.2 Phẫu thuật

7.2.1 Phẫu thuật phục hổi thành sau âm đạo trong điều trị sa trực tràng kiểu

túi 144, 31, 35]

- Chi dinh phau thuat, khi có 3 yếu tố sau:

« _ Có ít nhất 2 triệu chứng táo bón theo tiêu chuẩn Rome II

+ — Túi phổng to trên 3 cm

Còn sự hiện điện túi phổng ngấm barýt sau khi rặn hết

Bệnh nhân được nhập viện I ngày trước mổ và được chuẩn bị đại

tràng như mổ đại tràng Vô cảm: tê ống cùng

- _ Phương pháp mổ: chọn đường mổ tùy từng trường hợp cụ thể

-_ Mổ qua đường âm đạo: được chỉ định trong các trường hợp phụ nữ

sanh trên 2 lần, trên phim chụp defecography có túi sa to và được xếp loại I

& Il theo Marti Các phương pháp mổ được chọn:

Khâu phục hồi cơ nâng hậu môn

Đặt mảnh ghép Prolene Đặt mảnh ghép Vicryl -_ Mổ qua đường trực tràng: được chỉ định trong các trường hợp phụ

nữ chưa lập gia đình và trên phim chụp defecography được xếp loại IH theo

Marti Các phương pháp mổ được chọn:

Khâu phục hồi cơ nâng

Khâu phục hồi cơ nâng + Delorme

7.2.2 Phẫu thuật Delorme !?* 74 “4!

Chich dung dich Adrenaline 1/ 200.000 vao niém mạc ống hậu môn

theo hình vòng tròn, vị trí trên đường lược 2cm Rạch niêm mạc ống hậu môn

bằng dao điện theo đường vòng tròn bắt đầu từ vị trí trên đường lược 2cm,

bóc tách ống niêm mạc đến đoạn trực tràng sát nếp phúc mạc Cắt bỏ đoạn

niêm mạc ống hậu môn và trực tràng từ 10 đến 15cm Điểm trực tràng bắt

đầu lễng thường ở van Houston cách ria hậu môn từ 6 đến 8 cm (hình 9)

Hình 9 Đoạn niêm mạc ống hậu môn và trực tràng cất bó 10 ~ l3 cm

Nối trực tràng với ống hậu môn ở vị trí trên đường lược 2cm, duy trì đoạn niêm mạc chuyển tiếp của ống hậu môn trên đường lược 2cm nhằm

đám bảo chức năng phần xạ đi đại tiện của bệnh nhân (hình 10)

Hình10 Nối trực tràng với ống hậu môn ở vị trí trên đường lược 2cm

Bệnh nhân nhịn ăn uống 5 ngày sau mổ, nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch Chế độ ăn lỏng vào ngày hậu phẫu thứ 6, ăn đặc ngày thứ 7 Xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 7

§ Tái khám

Tái khám đánh giá sự cải thiện triệu chứng táo bón dựa trên bảng đánh giá ODS (Obstructed Defecation Score) và X quang trực tràng động

-12-Bang diém ODS

Tần số

Triệu chứng Không Hiếm Đôi khi Thường Luôn

<ilântháng |<l lẩntuẩn |>i lẫn4uẩn | >1 lần/ngày

âm đạo

(< 5 phúu | (5 ~ 10 phúo | (11-20 phúO | (2-29 phúU) | @>30 phú

Tổng số điểm

Kết quả

Tốt: ODS 0~ 3 điểm

Khá: ODS 4 - 6 điểm hay phải dùng < 2 đợt nhuận trường trong tháng

Trung bình: ODS 7 - 9 điểm hay phải dùng > 2 đợt nhuận trường trong tháng

Xấu: > 10 điểm, không thay đổi, biến chứng són phân, rò trực tràng âm đạo,

hẹp miệng nối,

-13-

V KẾT QUÁ

1 X quang động đại tràng và X quang trực tràng động

Chúng tôi thực hiện chụp X quang động đại tràng và X quang trực tràng động thời gian 18 tháng Kết quả đạt được như sau:

Chúng tôi thực hiện được 200 X quang động đại tràng trên các bệnh

nhân đến khám có ít nhất 2 triệu chứng táo bón theo tiêu chuẩn Rome II như

sau: số lần đi cầu < 2 lân“uần, khó đi cầu và rặn nhiều, cảm giác đi cầu không hết phân, cảm giác phân kẹt lại ở hậu môn, phân cục cứng lổn nhổn,

phải dùng tay trợ giúp hay phải uống thuốc xổ

Tổng số thực hiện là 200 với 51 nam, 149 nữ Kết quả thu được:

- Tỷ lệ nữ có triệu chứng táo bón cao gấp ba lần phái nam

- Bệnh nhân táo bón đến khám chiếm tỷ lệ cao nhất lại ở lứa tuổi

trung niên 60 (30%), lứa tuổi trên 60 tuổi là 45 (22,5%)

-_ Kết quả X quang động đại tràng bình thường chiếm tỷ lệ rất cao là

166/200 (83%) Số trường hợp có bệnh lý giảm động đại tràng là 15 (7.5%),

hội chứng bế tắc đường ra là 19 (9,5%) Với kết quả này chẩn đoán táo bón

chức năng trên X quang động đại trang chiếm tỷ lệ rất cao là 83%, so với kết

quả của tác giá Anthony Lembol'?! là 51%, với kết qua này chúng tôi đánh

giá kỹ thuật X quang động đại tràng cho kết quả chẩn đoán hạn chế hơn X quang trực tràng động trong chẩn đoán hội chứng bế tắc đường ra

~14-

Chúng tôi thực hiện 1130 trường hợp X quang trực tràng động trên các

bệnh nhân đến khám có ít nhất 2 triệu chứng táo bón như sau: số lần đi cầu <

2 lan/tudn, khó đi cầu và rặn nhiều, cảm giác đi cầu không hết phân, cảm giác phân kẹt lại ở hậu môn, phân cục cứng lổn nhổn, phải dùng tay trợ giúp

hay phải uống thuốc xổ

Kết quả thu được như sau :

-_ Tổng số chụp 1130 với 292 nam và 838 nữ

- Tỷ lệ bệnh nhân nữ cao gấp ba nam

-_ Tỷ lệ kết quả bình thường rất thấp 62 (5,4%), lổng trực tràng hậu

môn 395 (34,9%), sa trực tràng kiểu túi 266 (23,5%), co thắt cơ mu trực tràng

387 (34,2%), sa đại tràng chậu hông 20 ca (1,7%) Trong lô khảo sát này chúng tôi chưa phát hiện enterocele là bệnh lý mà nhiễu tác giả nêu trên y

văn kèm theo với sa trực tràng kiểu túi và lổng trực tràng ống hậu môn,

chúng tôi sẽ chú ý đến bệnh lý này trong khảo sát X quang trong các công

trình tiếp theo

- _ Tý lệ bình thường thấp trong khảo sát X quang trực tràng động so

với kết quá bình thường rất cao trong khảo sát X quang động đại tràng là vấn

để cần phải chú ý trong công tác chẩn đoán hình ảnh

Tất cá là nữ, không có trường hợp nam

Bảng 5 Phân loại theo độ tuổi, kích thước khối sa và phân loại theo Marti

-16-1.2.4 X quang sa đại tràng chậu hông

2 Phẫu thuật điều trị sa trực tràng kiểu túi va long trực tràng hậu môn

2.1 Phẫu thuật điều trị sa trực tràng kiểu túi

Bệnh nhân chọn trong phẫu thuật điều trị sa trực tràng kiểu túi dựa

trên chỉ định:

-_ Có ít nhất 2 triệu chứng táo bón theo định nghĩa táo bón tiêu chuẩn

Rome II

- Có khối phồng ở âm đạo khi thăm khám âm đạo

- C6 hinh anh sa trực tràng kiểu túi trên X quang trực tràng động

„ với điều kiện khối sa độ II và độ II, và đánh giá hình ảnh theo phân loại của Marti

Kết quả: Tổng số bệnh nhân phẫu thuật là 102, tất cả là nữ

2.1.1 Tuổi

Nhỏ nhất 16 tuổi, lớn nhất 84 tuổi Tuổi trung bình 42,9 + 11,0

2.1.3 Phương pháp phẫu thuật

Bảng 11 Phương pháp phẫu thuật

Khâu cơ nâng qua ngả hậu môn 39

Phục hồi thành sau âm đạo bằng mesh prolène 18

Phục hồi cơ nâng qua ngả âm đạo 1

I: 5 Khau co nang qua ngé hau mén 39] Wo: 2