phình động mạch chủ dưới động mạch thận- xác suất , đặc điểm dịch tể học, chỉ định điều trị, phương pháp phẫu thuật, kết quả điều trị đề tài nghiên cứu khoa học cấp thành phố

Nhóm bác sĩ phẫu thuật đã làm kỹ bệnh án các bệnh nhân phình ĐMC bụng, nghiên cứu xây dựng chỉ định điều trị thích hợp, tích cực điều trị các bệnh nền để bệnh nhân được mổ sớm, thực hiện

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP THÀNH PHỐ

(Đã chỉnh sửa theo góp ý của Hội Đồng Nghiệm thu)

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: PGS VĂN TẦN

- TP HỒ CHÍ MINH 2007 -

Hội đồng KHKT

PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG

DƯỚI ĐỘNG MẠCH THẬN: TẦN SUẤT,

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ, PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT,

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP THÀNH PHỐ

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: PGS VĂN TẦN

371 Điện biên phủ, quận 3, TP Hồ Chí Minh, Việt Nam

Điện thoại: 8394747 - 8330205 Email: binhdanhospital@hcm.vnn.vn

- TP HỒ CHÍ MINH 2007 -

− Trung tâm chẩn đoán Y khoa MEDIC

− Trung tâm Đào tạo và Bồi dưỡng CBYT TP HCM

10 Lê Thị Hồng CK II BS Hồi sức BV Bình Dân

14 Trần Thiện Hoà Thạc sĩ BS Ngoại TQ TTĐT&BD CBYT

Phình ĐMC bụng là nhóm bệnh mạch máu ngày càng gặp nhiều tại bệnh viện chúng tôi Mỗi năm có khoảng 100 bệnh nhân đến điều trị, đa số phải nhập viện cấp cứu vì đau bụng, có khi truỵ tim mạch do vỡ túi phình Mổ cấp cứu những trường hợp túi phình vỡ tốn kém rất nhiều mà kết quả thì chưa tốt do sốc mất máu và suy đa tạng, trái lại mổ kế hoạch những trường hợp túi phình chưa vỡ thì tốn kém ít và kết quả rất tốt

Nghiên cứu này có mục đích khuyến cáo bệnh nhân bị phình ĐMC bụng phải được định bệnh sớm, được làm bệnh án, làm xét nghiệm, chụp hình, được theo dõi, điều trị bệnh nền, được chỉ định điều trị thích hợp và được mổ đúng lúc nhằm giảm tỉ lệ vỡ túi phình, là một biến chứng đe doạ tính mạng Muốn đạt mục đích trên, chúng tôi thấy cần nghiên cứu: (1) xác định tần suất phình ĐMC bụng ở người > 50 tuổi tại TP Hồ Chí Minh để các nhà quản lý y tế có cơ sở lên

kế hoạch mua sắm trang thiết bị và yêu cầu đào tạo cán bộ, (2) biết những đặc điểm dịch tễ học bệnh phình ĐMC bụng để các bác sĩ tim - mạch nghiên cứu nguyên nhân, diễn tiến bệnh, cách phòng ngừa, tìm các chỉ định điều trị thích hợp và tìm phương pháp điều trị nội khoa, ngoại khoa hợp lý và hiệu quả nhất Nhóm nghiên cứu đã mang trang thiết bị hiện đại đi điều tra cơ bản tìm các trường hợp phình ĐMC bụng ở các quận huyện TPHCM trong suốt 10 tháng năm 2006 Nhóm bác sĩ phẫu thuật đã làm kỹ bệnh án các bệnh nhân phình ĐMC bụng, nghiên cứu xây dựng chỉ định điều trị thích hợp, tích cực điều trị các bệnh nền để bệnh nhân được mổ sớm, thực hiện cuộc mổ tỉ mĩ, cẩn thận khi phẫu thuật cấp cứu cũng như kế hoạch để không sai sót Nhóm cũng luôn nghiên cứu cải tiến các công đoạn phẫu thuật sao cho phù hợp với người Việt Nam, nghiên cứu ứng dụng các phương pháp phẫu thuật mới đã thực hiện trên thế giới, sau mổ ngày đêm luôn theo dõi sát bệnh nhân để phát hiện và điều trị biến chứng kịp thời

Sau 2 năm miệt mài làm việc, nhóm nghiên cứu đã tìm ra được những lời giải, đáp ứng được hầu hết các mục tiêu đề ra trong nghiên cứu

Được như vậy, một mặt là nhờ Sở KHCN & MT thành phố tận tình giúp đỡ, cung cấp kinh phí nghiên cứu, kế đến là nhờ sự hợp tác tích cực của TT MEDIC

mà BS Phan Thanh Hải, người trực tiếp góp phần, GS TS Lê Hoàng Ninh, GĐ Viện VSDT trung ương tận tình góp ý trong điều tra cơ bản; mặt khác, để thực hiện, nhờ sự tích cực hợp tác của các cán bộ giảng và sinh viên Bộ Môn Ngoại chung TT ĐT & BD CBYT, các BS trong khoa – Bộ Môn tại BV Bình Dân như khoa Ngoại Lồng Ngực - Mạch máu, khoa Chẩn đoán Hình ảnh, khoa Phẫu thuật, khoa SSĐB; và các bệnh viện bạn như khoa Lồng ngực - Mạch máu BV

175, khoa Lồng ngực - Tim mạch BV Thống Nhất Ngoài ra còn nhờ Ban Giám

Chúng tôi hết sức cám ơn sự giúp đỡ tận tình, hợp tác tích cực, khích lệ chân tình mà các vị đã dành cho chúng tôi trong quá trình nghiên cứu đề tài này

TP Hồ Chí Minh ngày 11/11/2007

CN đề tài: PGS Văn Tần

2 Kết quả nghiên cứu dịch tễ học và bàn luận 40

Phụ lục 4: Tần suất, yếu tố nguy cơ phình ĐMC bụng dưới ĐM thận 96 Phụ lục 5: Đặc điểm dịch tễ học phình ĐMC bụng dưới ĐM thận 110 Phụ lục 6: Bảng chỉ định điều trị phình ĐMC bụng dưới ĐM thận 121 Phụ lục 7: Kết quả điều trị nội khoa phình ĐMC bụng dưới ĐM thận 122

Bảng 1: Nguy cơ vỡ phình ĐMC bụng dưới ĐM thận / ĐK túi phình 4

Bảng 31: Tổn thương tim-mạch đi kèm ở các TH phẫu thuật 55

Hình 1: Phình ĐMC hình thoi 4

ĐẶT VẤN ĐỀ, MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Phình ĐMC bụng dưới ĐM thận là bệnh thường gặp ở người cao tuổi Các nghiên cứu cho thấy tuổi càng cao, phình ĐMC bụng càng nhiều Phình ĐMC bụng có liên hệ với xơ vữa thành mạch Diễn tiến tự nhiên lớn dần, dẫn đến vỡ túi phình Vỡ túi phình có liên hệ với bệnh phổi tắc nghẽn và cao HA tâm trương Vỡ túi phình ĐMC là BC trầm trọng, gây TV cao vì sốc mất máu cấp tính Những BN này thường không được quản lý, theo dõi và điều trị dự phòng [1][10][11]

Tại bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí Minh, trong thập kỷ 90, từ 1/3 đến 1/2 số bệnh phình ĐMC bụng dưới ĐM thận phải mổ cấp cứu vì túi phình đã vỡ hay dọa vỡ TV do mổ cấp cứu > 50%, chưa kể những BN TV ở nhà, trên đường đến bệnh viện và ở phòng cấp cứu trước mổ Riêng BN TV ở phòng hồi sức sau

mổ cấp cứu thì hầu hết do sốc mất máu kéo dài, rối loạn đông máu, suy hô hấp, suy thận, nhiễm trùng và suy đa tạng [1][10] Ngược lại, những BN được mổ kế hoạch, TV chỉ < 5% Đa số BN TV trong mổ có kế hoạch là do bệnh nền tim-mạch, bệnh phổi, bệnh thận, tiểu đường nặng, ung thư các tạng và các bệnh mãn tính khác [1][10] ở người cao tuổi

Ở Việt Nam, chưa có một điều tra cơ bản đúng phương pháp bệnh phình ĐMC bụng dưới ĐM thận để biết tần suất bệnh trong cộng đồng Một nghiên cúu về dịch tễ học và về những đặc điểm của bệnh hầu có thể phát hiện bệnh sớm, từ

đó, tìm ra các yếu tố thuận lợi làm cho bệnh hình thành, phát triển và vỡ để phòng ngừa Ở Việt Nam cũng chưa có 1 chỉ định điều trị thống nhất được các nhà chuyên khoa tim mạch công nhận và chưa có 1 phương pháp điều trị thích hợp với những đặc thù người bệnh cũng như chưa có một kết quả điều trị đáng tin cậy được công bố, vì vậy chúng tôi thấy cần phải nghiên cứu các vấn đề sau:

Mục tiêu nghiên cứu

1- Xác định tần suất phình ĐMC bụng dưới ĐM thận dựa vào ĐK ngang trung bình ĐMC bụng ngay dưới ĐM thận ở người trên 50 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh

2- Khảo sát đặc điểm dịch tễ học (lâm sàng và cận lâm sàng) của BN bị phình ĐMC bụng dưới ĐM thận

3- Xác lập các chỉ định điều trị (ngoại và nội khoa) thích hợp cho từng nhóm đối tượng

4- Đánh giá kết quả điều trị (phẫu thuật và nội khoa)

xơ vữa, tăng hoạt động men protease trong thành mạch, rối loạn tổng hợp sợi collagen và fibrillin Bệnh thường xảy ra ở nam giới, hút thuốc lá, diễn tiến nhanh khi có khí phế thủng và cao HA [41][42]

Ở các nước công nghiệp, tỷ lệ phình ĐMC bụng ở người cao tuổi là 2% Mới đây, một điều tra cơ bản ở Mỹ, có 2 - 9% người > 65 tuổi bị phình ĐMC [42][43] Các nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ phình ĐMC bụng tăng rõ qua mỗi thập kỷ, một phần là do tuổi thọ tăng và phần khác là do phương tiện chẩn đoán hình ảnh ngày càng tốt hơn Nam chiếm ưu thế, tỷ lệ nam/nữ là từ 3/1 đến 8/1, nhưng từ

70 tuổi trở lên thì nam nữ gần như nhau Yếu tố gia đình của bệnh phình ĐMC

đã được xác định rõ [4]: di truyền, có liên hệ với giới tính Phình ĐMC bụng dưới

ĐM thận ở giới nữ hầu như luôn có tiền căn gia đình Nguy cơ của những thành viên thế hệ sau cao gấp 11.6 lần thành viên thế hệ trước có cùng giới và tuổi Vì vậy, nên tầm soát bằng SA cho những thành viên nữ trong gia đình BN phình ĐMC bụng Ở nữ giới, phình ĐMC gia đình có khuynh hướng xảy ra ở độ tuổi trẻ hơn [4]

Xơ vữa thành mạch là nguyên nhân chính gây phình ĐMC bụng Xơ vữa thành mạch cũng là bệnh chung cho cả hệ thống ĐM, thường gây hẹp các ĐM trung bình và nhỏ Vì thế khi phát hiện phình ĐMC bụng, có thể có nhiều tổn thương

ở các ĐM khác, chưa hoặc đã gây ra triệu chứng như ĐM vành là từ 33 đến 68%, ĐM các chi dưới là 25%, ĐM cảnh là 20%, ĐM thận là 15% [9] Các yếu tố thúc đẩy túi phình ĐMC bụng phát triển nhanh và vỡ là cao HA, hút nhiều thuốc

lá và bệnh phổi tắc nghẽn Điều này được chứng minh trong các nghiên cứu giải phẫu tử thi ở người cao HA và hút thuốc lá, tỷ lệ phình ĐMC bụng chưa vỡ là từ

38 đến 60% và vỡ là 75% [9]

Diễn tiến tự nhiên

Theo định nghĩa, phình ĐMC bụng là một đoạn ĐMC bụng dãn lớn ít nhất 50%

ĐK ĐMC bình thường ngay trên túi phình của người đó Vì ĐK ĐMC bụng lớn dần theo tuổi và rất khác biệt giữa nam và nữ nên trong thực tế, ở các nước phương Tây, khi ĐK đoạn ĐMC dãn > 30mm thì gọi là phình Độ dãn thường chậm và từ từ qua nhiều năm rồi thình lình vỡ do sự đàn hồi của thành mạch kém hơn áp lực máu tác động lên thành mạch từ bên trong mỗi lần tâm thu

Phình ĐMC đoạn dưới ĐM thận thường gặp nhất, chiếm hơn 80% các TH phình ĐMC Nhiều nghiên cứu về sự hình thành và phát triển túi phình ĐMC đoạn dưới ĐM thận cho thấy: 1- Đoạn ĐMC này có ít lớp mô-tế bào đàn hồi (elastic lamellae) so với các đoạn ĐMC phía trên, 2- Thành mạch đoạn này ít máu nuôi (vasa vasorum) lại thường bị xơ vữa nên đàn hồi kém, 2- Huyết động học tác động lên thành mạch mạnh hơn ở các đoạn trên, vì đoạn ĐMC này không có mạch nhánh lớn và dòng chảy dội lại khi vấp phải chỗ chia đôi ĐM chậu, 4- Đoạn ĐMC này di động nhiều hơn so với đoạn trên

Dạng phình ĐMC bụng dưới ĐM thận điển hình là hình thoi, thường phát triển ngay dưới ĐM thận kéo dài đến chỗ chia đôi của ĐMC- chậu (H.1)

Trong quá trình phát triển, qua nhiều năm, túi phình không gây ra triệu chứng cho đến khi đủ lớn mới có triệu chứng Đau là triệu chứng thường gặp Đau nhiều, liên tục ở vùng túi phình là triệu chứng báo hiệu túi phình sắp vỡ Khi đường kính túi phình > 50mm, nguy cơ vỡ hàng năm là từ 20 đến 40% TV chung khi túi phình vỡ vẫn là > 90%, mặc dù ngày nay PT và hồi sức có nhiều tiến bộ TV mổ cấp cứu cho những BN bị vỡ túi phình là từ 50 đến 70% [44][46], trong khi mổ kế hoạch TV chỉ < 5% [45][47] Vì vậy, các túi phình có ĐK từ 45mm trở lên nên chỉ định mổ [48] Ở Mỹ, mỗi năm có 45.000 BN bị phình ĐMC bụng được mổ kế hoạch và TV do vỡ phình ĐMC bụng hắng năm là 15.000 người [48]

2 BC quan trọng khác của túi phình là thuyên tắc lòng túi phình do huyết khối

và thuyên tắc xa do cục huyết khối trên thành túi phình tách ra, trôi theo dòng máu đến các ĐM chi dưới gây hoại tử chi, nếu không cứu chữa kịp thời

BN phình ĐMC bụng khi theo dõi hơn 5 năm, nguy cơ vỡ là 20% mỗi năm Trong một nghiên cứu giải phẫu tử thi với số lượng lớn, Darling [5] ghi nhận vỡ túi phình ĐMC dưới ĐM thận có ĐK từ 40-70mm là 25% và ĐK< 40mm là 9.5%

Bảng 1: Nguy cơ vỡ phình ĐMC bụng dưới ĐM thận / ĐK túi phình [5][6][8]

Kích thước túi phình Nguy cơ vỡ trong 5 năm

< 30mm, không có giảm chức năng phổi, nguy cơ vỡ chỉ có 2% Ngược lại,

H1: Phình ĐMC hình thoi

H2: Phình ĐMC lớn

H3: Phình ĐMC vỡ (cắt ngang)

H4: Phình ĐMC vỡ (cắt dọc)

nguy cơ vỡ là 100% cho những TH huyết áp tâm trương > 105mmHg, kích thước ban đầu > 50mm và thể tích khí thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1) < 50% mức bình thường

Nghiên cứu về sinh hoá và quá trình phân hủy protein cho thấy sự hình thành và diễn tiến túi phình từ nhỏ đến lớn và vỡ tự nhiên như sau

Các giai đoạn diễn tiến lâm sàng-bệnh lý của phình ĐMC bụng dẫn đến vỡ (Thompson R et al: Surgery of Aorta & its Branches, Gewertz & Schwartz, Saunders company, Edit 2000) [51]

Chỉ định điều trị

Trong hơn 25 năm qua, nhờ tiến bộ về gây mê và hồi sức, Crawford [6] ghi nhận

tỷ lệ TV mổ kế hoạch phình ĐMC bụng dưới ĐM thận giảm dần từ 19.2% còn 1.9% Vì thế, đã có những điều chỉnh về chỉ định PT dựa trên ĐK túi phình Ngày nay, ở các nước phương Tây, chỉ định PT cho túi phình ĐMC bụng dưới

ĐM thận có ĐK từ 50mm trở lên (thay vì > 60mm trước đó) Ngoài ra, cũng cần điều chỉnh chỉ định PT dựa vào ĐK ĐMC của mỗi sắc dân Khi ĐK túi phình bằng hay lớn hơn 2.5 lần ĐK ĐMC ngay trên túi phình là có chỉ định mổ Ở các nước phương Tây [7], qua điều tra cơ bản ĐK ĐMC và NC đối chứng so sánh kết quả điều trị 2 nhóm BN có túi phình cùng kích thước được PT hay theo dõi, không PT, khuyến cáo rằng phình ĐMC bụng dưới ĐM thận có ĐK ≥ 50mm là

có chỉ định mổ Ở các nước Châu Á, chỉ định PT còn có thể điều chỉnh với ĐK

Hủy Elastin và tăng sinh Collagen

Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III

Sơ đồ 1: Diễn tiến bệnh lý-lâm sàng của phình ĐMC

túi phình nhỏ hơn vì ĐK ĐMC ở người Á Châu không như ĐK ĐMC của người phương Tây [1][10][31] Có nhiều nghiên cứu cố gắng liên kết kích thước túi phình

ĐMC bụng dưới ĐM thận với chỉ số khối cơ thể (BMI) của BN về nguy cơ vỡ Đơn giản và thực tế hơn, Ouriel và CS [7] dùng CT scan đo ĐK ngang của thân đốt sống thắt lưng 3 và tính tỷ lệ đường kính ngang túi phình / đường kính ngang thân đốt sống thắt lưng 3 (H.5, H.6) Ông đã thấy dù đã ghi nhận có TH

ĐK túi phình ĐMC bụng dưới ĐM thận 35mm đã vỡ nhưng chưa có TH nào vỡ khi tỷ lệ túi phình / thân đốt sống thắt lưng 3 < 1 Chỉ định PT cũng cần thay đổi khi BN bị phình ĐMC dưới ĐM thận có HA tâm trương cao và có bệnh phổi tắc nghẽn

Túi phình ĐMC dưới ĐM thận lớn dần theo thời gian Trung bình mỗi năm, túi phình ĐMC dưới ĐM thận lớn thêm 5mm ĐK [49][50], túi phình càng lớn thì tốc

độ lớn càng nhanh Phình có thể lớn nhanh bất thường phụ thuộc vào nhiều yếu

tố khác như HA tâm trương cao, hút thuốc lá, bệnh phổi tắc nghẽn, suy tim nặng

và lớn tuổi Vì vậy, nếu túi phình lớn nhanh, đau bụng (sắp vỡ), gây BC tại chỗ (hẹp, nghẹt, rò) hay gây BC xa (thuyên tắc) thì nên chuẩn bị PT

Lâm sàng và định bệnh

Ở nhóm BN được khám bệnh định kỳ, đa số phình ĐMC dưới ĐM thận (75%) được phát hiện khi chưa có triệu chứng như thấy hay sờ được một khối u bụng (H.7) đập theo nhịp tim hay SA thấy được

Khám lâm sàng cẩn thận vẫn là phương pháp chẩn đoán chính trong phần lớn

TH phình ĐMC bụng dưới ĐM thận Túi phình ĐMC bụng dưới ĐM thận thường sờ thấy quanh rốn Theo De Bakey, nếu bờ trên túi phình sờ được ở dưới

bờ sườn, túi phình ĐMC chắc hẳn nằm dưới ĐM thận (H.8) Ở những BN ốm, đặc biệt ở những người cột sống ưỡn, có thể sờ thấy ĐMC, dễ nhầm với ĐMC bị phình, ĐMC ngoằn ngoèo lệch trái, di động được là những tính chất giúp phân biệt với túi phình ĐMC Túi phình ĐMC có thể nằm lệch phải đường giữa cũng

H5: Đường kính ngang túi phình

≈ thân đốt sống TL3

H6: Đường kính ngang túi phình

> thân đốt sống TL3

như lệch trái Sờ túi phình sẽ có cảm giác một khối u co dãn theo chiều ngang Kích thước túi phình có thể ước lượng được khi sờ, ở những BN ốm Ở những

BN mập khi túi phình sờ được thì thường lớn hơn 60mm

Túi phình đau thường gặp do có máu đông ép vào thành mạch và 1 mảng của lớp trong thành mạch (intima) hay cả lớp giữa (media) tách ra, lớp ngoài (adventice) bung lớn, khiến cho hình ảnh khối phình không đều do áp lực mạnh bên trong (hình MSCT tái tạo 3 chiều cho thấy túi phình hình thoi vách không đều), sẽ là nguy cơ sắp vỡ

Túi phình lớn có thể chèn ép hổng tràng hay tá tràng gây nghẹt ruột cao Định bệnh nhờ chụp hình bụng đứng không sửa soạn và siêu âm bụng

Túi phình viêm thường gây đau bụng và đau lưng âm ỉ, mơ hồ ở 2/3 trường hợp

BN còn có các triệu chứng mệt mỏi, mất ký, chán ăn, tốc độ máu lắng cao trong

¾ BN Chèn ép các tạng do mô xơ viêm quanh túi phình có thể xảy ra với tá tràng, tĩnh mạch chủ dưới và niệu quản

Đáng sợ nhất là túi phình vỡ tự do trong ổ bụng, hầu hết BN bị TV trước khi đến bệnh viện hay ở phòng cấp cứu do trụy tim mạch Rất may là đa số TH túi phình

vỡ sau phúc mạc và ít ra thì ban đầu máu chảy được khu trú Các triệu chứng gồm đau bụng khu trú hay lan tỏa, đau lưng, đau hông Khối phình lan rộng và

sờ đau, giới hạn không rõ Đau lưng là do khối máu tụ căng, ép vào xương sống hay do túi phình ăn mòn xương sống từ trước, đau hông cũng do khối máu tụ căng, ép vào và thường lan xuống bìu theo đường đi của niệu quản Có khi BN đến với mạch, HA bình thường nên nhầm với đau xương sống lưng nên cho bệnh về rồi trở lại trong tình trạng cấp cứu vì sốc mất máu do túi phình vỡ Khó định bệnh nhất là BN bị trụy tim mạch ngay khi nhập viện cấp cứu, bụng căng,

ấn đau, siêu âm có dịch trong ổ bụng, chụp hình bụng thấy dấu hiệu liệt ruột, chọc dò bụng có máu Nếu không biết BN có túi phình ĐMC bụng thì thường nghi là vỡ tạng đặc do khối u ác tính Mổ bụng thấy máu đầy trong ổ bụng và

H7: Khối u bụng H8: Dấu hiệu DeBakey

sau phúc mạc từ hố chậu đến cơ hoành, mạc treo ruột cũng tẩm nhuận đầy máu thì mới biết là BN bị vỡ túi phình ĐMC bụng Nếu kíp mổ và gây mê không có kinh nghiêm về PT mạch máu thì đa số BN sẽ TV trên bàn mổ

SA là phương tiện chẩn đoán hình ảnh (H.9, 10) đơn giản, an toàn, rẻ tiền, được

sử dụng trước tiên để chẩn đoán và để theo dõi túi phình ĐMC dưới ĐM thận

Độ sai biệt khi SA ở 1 túi phình cùng một bác sĩ thực hiện chỉ là 3mm SA tốt còn được dùng để đánh giá dòng chảy các ĐM thận, ĐM các tạng và ĐM chậu-

đùi Tuy nhiên SA không cho thầy đầy đủ thông tin về đoạn ĐMC cạnh thận và trên thận, cũng như túi phình ĐMC dưới ĐM thận ở những BN mập hay ở những BN có nhiều hơi trong ruột non

H9: Siêu âm phình ĐMC H10: Siêu âm phình ĐMC vỡ

H11: Hình MSCT thẳng H12: Hình MSCT chếch

CT có cản quang có thể cung cấp chính xác những đặc điểm của toàn bộ ĐMC Những phần mềm CT xoắn và nhất là MSCT (H.11, 12) giúp tái tạo hình ảnh 3 chiều của túi phình và của ĐMC Độ chính xác của CT không bị ảnh hưởng bởi hơi trong ruột, tình trạng béo phì CT cung cấp thông tin chính xác về đặc điểm,

độ dày của thành mạch, vị trí của các ĐM thận và ĐM chậu để dự kiến vị trí cắt

- ghép CT đặc biệt hữu ích khi khảo sát tình trạng vỡ, tách vách, lòng mạch, mô chung quanh (viêm, máu nằm ngoài lòng ĐMC) CT còn được dùng trong giai

đoạn hậu phẫu để phát hiện, đánh giá các BC nghi ngờ của mạch ghép Chống chỉ định CT có cản quang ở người bị suy thận và người bị dị ứng với thuốc cản quang có iodine

MRI (H.13) cung cấp hình ảnh chi tiết hơn SA và CT Hình ảnh 3 chiều cho phép quan sát lòng túi phình, các cấu trúc giải phẫu bên ngoài theo 4 hướng nhìn khác nhau, cho phép bác sĩ PT thấy được chỗ hẹp, ĐM thận và mối liên hệ với cấu trúc quanh ĐM Tuy nhiên khảo sát ĐMC bằng MRI cũng có những hạn chế như khi chưa có phần mềm hỗ trợ thích hợp, tốn kém, hạn chế kỹ thuật ở BN mập hay ở BN có đặt máy tạo nhịp tim Cho nên, MRI chỉ nên sử dụng thay cho

CT có cản quang hay chụp hình ĐMC xóa nền (DSA) ở những BN bị dị ứng thuốc cản quang hay BN bị suy thận nặng

Chụp hình ĐM, nhất là DSA (H.14) tuy không cho biết chính xác kích thước cũng như có phình ĐMC hay không nhưng khá hữu ích khi khảo sát đặc điểm giải phẫu của ĐMC, đặc biệt là các ĐM thận, ĐM tạng và ĐM tuỷ sống Trước kia, khi chưa có CT xoắn hay MSCT, chụp hình ĐMC để biết những chi tiết cần thiết của ĐMC và các nhánh trước khi PT là cần thiết Vì chụp hình ĐMC có thể gây BC như tách vách, thuyên tắc ĐM ở chỗ luồn kim nên không có chỉ định đại trà Ngày nay MSCT 64 có phần mềm, tái tạo 3 chiều có thể cho thấy gần toàn

bộ các mạch nhánh lớn nhỏ, kể cá các tuần hoàn bàng hệ và các chỗ rò trong các khối u mạch máu Do đó, có thể chỉ dùng MSCT có cản quang là đủ để định bệnh và đủ để chỉ định điều trị và PT (trừ TH suy thận thì phải dùng MRI)

H14: Hình chụp ĐSA H13: Hình ảnh MRI

Tầm soát các bệnh nền trước mổ

Để cho PT phình ĐMC bụng dưới ĐM thận an toàn, BS PT không chỉ xem xét cẩn thận tình trạng túi phình và ĐMC mà còn phải khám cẩn thận các bộ phận khác như tim (gồm cơn đau thắt ngực, loạn nhịp, suy tim ứ máu, đã mổ tim), phổi, (gồm COPD, nhiễm trùng phổi mới, hen suyển, hút thuốc lá), thận (gồm cao HA, suy thận, đã cắt bỏ thận), bệnh mạch máu não (gồm stroke, TIA, suy tuỷ-não, chấn thương tuỷ sống) và rối loạn đông máu Các bệnh đường tiêu hoá

đã mổ hay chưa mổ, các thuốc BN thường sử dụng nhất là thuốc tim-mạch, dị ứng với thuốc mê hay chất cản quang cũng cần phải xem xét

Một thí dụ cụ thể ở bệnh viện Barnes-Jewiish 1986-1997, các biến số trước mổ ở

máu, các xét nghiêm đông máu, phân tích nước tiểu, ECG và chụp hình phổi, xem có gì bất thường không

- Lượng giá nguy cơ tim trước mổ: Bệnh tim là nguyên nhân gây TV hàng đầu sau mổ, nhất là bệnh mạch vành chưa được điều trị đúng mức Khi tiến hành PT phình ĐMC ở những BN này, nguy cơ nhồi máu cơ tim là 5-10% gây phù phổi cấp 5-10%, TV do tim trong vòng 30 ngày 5-10% Ngược lại, nguy cơ tim chỉ có 1-3% ở những BN không có bệnh mạch vành Tái lập tuần hoàn cơ tim trước mổ

ở những BN có bệnh mạch vành, nguy cơ TV do PT giảm đến mức tối đa ở những BN mổ phình ĐMC bụng

PT chương trình những BN có nguy cơ bệnh tim là một việc khó Chỉ số nguy

cơ tim Goldman bỏ sót một tỷ lệ khá lớn ECG thường qui không đủ để đánh giá bệnh tim tiềm ẩn Chụp ĐM vành tốn kém và có thể gây BC, không phải là phương pháp tầm soát thích hợp cho những BN không triệu chứng SA tim lúc nghỉ bỏ sót nhiều BN bị bệnh mạch vành tiềm ẩn và không phát hiện được đa số

TH mất khả năng bù trừ của tim SA tim kích thích bằng dobutamine hay xạ hình cơ tim bằng dipyridamole-thallium giúp phát hiện bệnh mạch vành tốt hơn

SA tim kích thích bằng dobutamine có thể khảo sát những thay đổi cử động thành cơ tim bằng cách tăng liều dobutamine, xạ hình tim bằng dipyridamole-thallium thường được sử dụng trước mổ rộng rãi hơn để đánh giá nguy cơ bệnh

cơ tim Kết quả xạ hình dựa trên vùng bắt đồng vị phóng xạ chọn lọc Bình thường, đồng vị phóng xạ được hấp thu đều khắp cơ tim, vùng nhồi máu cũ (sẹo) không bắt đồng vị phóng xạ, kể cả ở thời điểm chậm, vùng cơ tim thiếu máu còn khả năng sống, bắt đồng vị phóng xạ chậm do có sự phân phối lại máu Những TH có sự phân phối lại máu tăng nguy cơ tim hậu phẫu (15-35%)

Mới đây Eagles và CS đưa ra 5 yếu tố nguy cơ tim sau mổ: (1) BN > 70 tuổi; (2)

BN có tiền sử nhồi máu cơ tim với sóng Q rõ trên ECG; (3) BN bị tiểu đường; (4) BN bị CHF, (5) BN có cơn đau thắt ngực Các yếu tố trên cho biết hẹp-nghẹt mạch vành ở những bệnh nhân này cao và phải chụp hình mạch vành để điều trị mạch vành cùng lúc hay trước khi mổ cắt-ghép ĐMC bụng

Để giảm nguy cơ tim trong chu phẫu khi PT cắt-ghép phình ĐMC bụng, cần tuân thủ những cách thức sau: (1) BN không có tiền căn bệnh tim và ECG bình thường (30-40% BN phình ĐMC bụng) có thể tiến hành PT mà không cần làm

gì thêm (2) BN có biểu hiện lâm sàng rõ nhưng bệnh tim ổn định (50-60% BN phình ĐMC bụng) nên tiến hành SA tim với dobutamine hay xạ hình tim với dipyridamole-thallium (H.25) để đánh giá lại tình trạng cơ tim (3) Nếu có hẹp 3 nhánh ĐM vành hay hẹp ĐM vành trái, cần phải tái lập lưu thông ĐM vành (bắc cầu hay tạo hình ĐM qua da) trước PT cắt-ghép túi phình (4) Khi BN có biểu hiện lâm sàng bệnh tim nặng có thể tiến hành đặt stent hay tái lập lưu thông mạch vành ngay, không cần làm các chẩn đoán không xâm nhập trước (5) Có thể tiến hành PT phình ĐMC bụng ngay sau can thiệp ĐM vành qua da, nhưng

nếu bắc cầu ĐM vành hay sửa van tim thì có thể tiến hành PT phình ĐMC bụng sau từ 4 đến 6 tuần lễ (6) Hiếm TH phình ĐMC bụng có triệu chứng kèm bệnh mạch vành nặng được tiến hành cắt-ghép phình ĐMC và bắc cầu ĐM vành cùng lúc

- Lượng giá nguy cơ suy hô hấp trước mổ: Suy hô hấp là BC quan trọng trong các BC sau mổ Các nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm mổ ghép phình ĐMC bụng kế hoạch cho thấy suy hô hấp sau mổ là 8.4% Suy hô hấp, chẳng những làm tăng nguy cơ BC và TV mà còn kéo dài ngày nằm viện, tăng chi phí điều trị hơn cả bệnh tim Nếu trước mổ BN có khó thở khi gắng sức, PO2 < 50mmHg, PCO2 tăng hay FEV < 1, được xem là suy hô hấp và phải được điều trị hô hấp trước mổ BN phải thở oxy thường xuyên hay uống steroid để điều trị bệnh phổi

có nguy cơ suy hô hấp sau mổ rất cao Tất cả các BN có vấn đề hô hấp cần lượng giá chức năng hô hấp, chụp hình phổi, đo khí máu động mạch trước mổ

BN phải ngưng hút thuốc lá từ 1 đến 2 tuần, tập vật lý trị liệu lồng ngực, tập thở sâu, dùng thuốc dãn phế quản, phun khí dung steroids và kháng sinh Sau 1 thời gian tập luyện và điều trị, khảo sát lại chức năng hô hấp, khi nào vượt qua ngưỡng an toàn mới mổ

Gây tê ngoài màng cứng có thể giúp giảm BC hô hấp, kể cả BC tim trong mổ cắt-ghép ĐMC bụng Gây tê ngoài màng cứng còn giúp giảm đau sau mổ, giảm dịch truyền, giảm thời gian cho BN từ nằm qua ngồi, giảm thời gian ở khoa săn sóc, đặc biệt và giảm ngày nằm viện

Ngoài ra, nếu sau khi tập luyện, chức hô hấp vẫn chưa cải thiện đủ mà cần phẫu thuật gấp thì nên gây tê ngoài màng cứng, đặt stent-graft hay mổ đường sau phúc mạc

- Lượng giá nguy cơ suy thận trước mổ: Creatinine cao trên cơ địa cao HA nặng

là dấu hiệu báo trước tình trạng suy thận sẽ nặng thêm sau mổ Creatinine máu > 1.8mg/dl là yếu tố độc lập tăng tỷ lệ TV sau mổ cắt-ghép phình ĐMC bụng Suy thận trước mổ cũng liên hệ đến suy tim gây TV và cần lọc máu Như vậy, trước

mổ phải phân tích nước tiểu, đo creatinine và theo dõi HA

Ngừa suy thận nặng thêm khi chụp CTA hay chụp DSA bằng cách truyền saline 0.45% và PT sẽ được thực hiện ít nhất là sau 24 giờ Điều này cũng rất cần thiết đối với BN bị tiểu đường SA Doppler màu có thể thay thế CTA, MRA hay DSA cho những BN này

Trong lúc mổ, không để HA thấp, không để giảm thể tích tuần hoàn và không để lượng nước tiểu < 40ml/ giờ

Chọn chỗ kẹp ĐMC cẩn thận, đặc biệt là TH cổ túi phình bị xơ vữa nặng thì nên chọn chỗ kẹp ĐMC trên ĐM thân tạng, là đoạn ít xơ vữa nhất

Trong TH kẹp ĐMC trên ĐM thận quá 15 phút thì phải truyền dung dịch lạnh có heparine va ĐM thận để bảo vệ thận trong thời gian thiếu máu

Tóm lại, mổ ghép ĐMC bụng là một PT nặng và phức tạp Nguy cơ PT liên quan đến các bệnh nền chính của BN, kỹ thuật của bác sĩ PT và kíp gây mê-hồi sức Vì vậy, muốn PT an toàn, ngoài trang thiết bị, máu, dịch truyền, các yếu tố

đông máu, các thuốc cần thiết, cần chuẩn bị trước mổ hết sức chu đáo cho từng

BN Bác sĩ PT, BS gây mê-hồi sức cần có đủ khả năng đối phó kịp thời và hiệu quả với từng biến cố xảy ra trong quá trình mổ cũng như trong hồi sức, hậu phẫu

Bệnh đa ĐM (H.15) hay nghẹt ĐM cảnh, hẹp ĐM thận gây cao HA, đặc biệt là

HA tâm trương, thiếu máu chi dưới do hẹp hay nghẹt các ĐM chậu-đùi-cẳng chân, phình và hẹp các đoạn trên của ĐMC đều có ảnh hưởng đến PT cắt ghép phình ĐMC bụng, gây tăng BC và TV sau mổ, cho nên cần phải điều trị bệnh các ĐM này hoặc trước hoặc cùng lúc với PT phình ĐMC bụng, tùy tình huống bệnh lý, tùy tình trạng BN, tùy phương tiện hiện có vả khả năng chuyên khoa của bác sĩ

Bệnh suy tim ứ máu, bệnh van tim, nếu EF > 60% thì có thể mổ ghép phình

ĐMC bụng an toàn, nhưng nếu EF thấp hơn thì cần điều trị bệnh tim trước hay thay đổi kỹ thuật mổ và kỹ thuật vô cảm như ghép nội mạch, gây tê ngoài màng cứng và mổ đường sau phúc mạc

Bệnh cấp tính hay mạn tính các tạng trong ổ bụng (H 16), trong lồng ngực cần

điều trị trước, trừ TH vỡ túi phình thì phải mổ và điều trị các bệnh đó song song

H15: Tổn thương đa ĐM

H16: K Sigma / phình ĐMC

Lịch sử phẫu thuật phình ĐMC bụng

Cùng thời với Galen, ở thế kỷ thứ 2, Antyllus, người Hy lạp đã mô tả phình

ĐMC bụng và tìm cách điều trị Ông ta đã buộc 2 đầu túi phình rồi xẻ túi phình lấy hết máu cục và mảng xơ vữa ra Phẫu thuật này đã quên lãng, mãi đến năm

1363, Guy de Chaudiac mô tả kỹ thuật này trong Chirurgia Magna và cũng không ai nhắc đến cho đến năm 1888, Matas sử dụng lại kỹ thuật này để điều trị một túi phình do chấn thương tại ĐM cánh tay tại BV Charity ở New orleans Paré, người Pháp năm 1552 cũng điều trị vết thương ĐM bằng cách buộc 2 đầu, ông đã nói: tôi băng nó lại và chúa làm cho nó lành (“I dressed him and God healed him ”) Đối với phình ĐM do bệnh giang mai, ông điều trị bằng thuốc

mỡ có thủy ngân Harvey, một người Anh nổi tiếng đã mô tả hệ tuần hoàn và vận chuyển máu trong hệ tim-mạch Từ đó ông giải thích tại sao buộc garrot ở các chi trên vết thương sẽ cầm máu được Hallowell, một người Anh khác năm

1759 đề nghị khâu mạch máu, rồi Lambert năm 1761 đã khâu cổ của 1 túi phình giả thành công John và Hunter đã mô tả các tổn thương bệnh lý mạch máu từ

1750 khi mổ xác và đã đưa ra 1 bảng xếp loại các túi phình ĐM và các loại dò

đông mạch-tĩnh mạch nhưng điều trị thì vẫn phải buộc là chính Cooper, môn đệ của Hunter, năm 1817 đã mổ bụng để buộc ĐMC ngay trên chỗ chia, điều trị một túi phình ĐM chậu vỡ trên BN không gây mê và không kháng sinh BN TV sau 40 giờ, mổ xác thấy cả 2 ĐM chậu đều đầy máu cục Từ đó người ta biết thêm là máu đông trong ĐM là 1 nguyên nhân làm thiểu năng tuần hoàn chi Thật ra, người điều trị hiệu quả đầu tiên phình ĐMC bụng là Matas Năm 1880, ông đã mô tả cách tạo hình trong lòng túi phình (endoaneurysmorrhaphy) Năm

1923, ông đã phỏng theo phương pháp Antyllus, buộc 2 đầu 1 túi phình ĐMC bụng dưới ĐM thận ở một phụ nữ 29 tuổi, người bệnh sống hơn 1 năm Brooks năm 1924 rồi Dos Santos năm 1929 đã phát minh chất cản quang để chụp hình

ĐM Năm sau, Jabouley và Carrel, sau cái chết vì ám sát, do tổn thương tĩnh mạch cửa của Carnot, tổng thống nước Pháp, các ông cùng với Guthrie tìm cách khâu mạch máu và đắp miếng vá cho mạch máu khỏi bị hẹp sau khâu Ông được giải thưởng Nobel Môn đồ của Carrel là Le Riche nổi tiếng trong mô tả và điều trị hội chứng nghẹt chỗ chia ĐMC-chậu và gọi là hội chứng Le Riche Ông nghĩ

là vì co mạch do cường giao cảm nên đã cắt thần kinh giao cảm lưng nhưng ít hiệu quả Nhờ Dos Santos chụp được hình ĐMC thấy chỗ nghẹt, ông đã đề nghị tạo hình chỗ nghẹt cho rộng ra và đã thành công phần nào nhờ năm 1935 đã điều chế được thuốc chống đông heparine mà nếu không có nó thì phẫu thuật mạch máu khó thành công

Chính từ năm 1940 là thời kỳ mở ra các phương pháp điều trị phình ĐMC bụng ngày càng hữu hiệu Phương pháp chính là làm nghẹt lòng túi phình thay vì buộc

2 đầu để cho tuần hoàn bàng hệ phát triển Blakemore tìm cách quấn quanh túi phình ĐMC dưới ĐM thận bằng các băng cao su tổng hợp và 3 lớp polythene-

diethyl phosphate rồi ông nhét dây bạc vào trong lòng túi phính và đốt lên 80 độ Đến năm 1950, người ta tìm cách gây phản ứng viêm quanh túi phình bằng cách chích chất làm xơ sau phúc mạc quanh ĐMC như cellulophane Hồi đó, vì chưa

có ống ghép thay thế, các phương pháp PT chỉ nhằm tăng cường tính vững chắc của thành túi phình để ngừa vỡ, nhưng những phương pháp này đều gần như không hiệu quả

Năm 1951, Dubost [2] , nhà phẫu thuật người Pháp đầu tiên cắt bỏ túi phình

ĐMC bụng dưới ĐM thận và ghép thành công Ông thay thế đoạn ĐMC bằng một đoạn ĐMC đồng loại 15cm đã được tiệt trùng 1 năm sau, DeBakey và Cooley ở Mỹ và Brook ở Anh cũng báo cáo cắt-ghép thành công những TH tương tự Năm 1953, Henry Bahnson báo cáo 1 TH vỡ phình ĐMC dưới ĐM thận được mổ ghép thành công bằng mạch ghép đồng loại Tuy có những thành công bước đầu, phương pháp phẫu thuật dùng mạch ghép đồng loại không được phổ biến do các đoạn ĐMC ở người rất khó kiếm, khó bảo quản, thoái hoá nhanh sau khi ghép nên dễ vỡ…, các nhà phẫu thuật thấy cần phải chế tạo ra những ống ghép nhân tạo thay mạch ghép đồng loại

Năm 1952, Voohees và CS lần đầu tiên chế tạo và sử dụng thử một loại ống ghép nhân tạo với chất Vinylon-N, ghép thực nghiệm trên sinh vật có hiệu quả Ngay sau đó, Blakemore dùng loại ghép ống ghép này ghép ĐMC cho một bệnh nhân bị vỡ phình ĐMC bụng BN chết vì rối loạn đông máu, nhưng mổ xác thấy ống ghép hoạt động tốt Sau đó, Blakemore đã ghép thành công cho 1 BN bị phình ĐMC bụng dưới ĐM thận khác Đến năm 1954, Voohees và Blakemore

đã báo cáo sử dụng ống ghép Vinylon-N cho 16 BN phình ĐMC bụng, 56% TH thành công Từ đó, các hãng chế tạo vật liệu y học đã làm ra một số ống ghép bằng các chất liệu khác nhau Năm 1958, De Bakey và CS đã báo cáo một loạt

BN được ghép ĐM với mạch ghép dệt bằng sợi Dacron, tỷ lệ TV PT là từ 10 đến 15% Nhờ chọn bệnh cẩn thận, chuẩn bị trước mổ tốt, gây mê an toàn, theo dõi trong và sau mổ sát đã giúp giảm rất đáng kể tỷ lệ BC và TV trong mổ ghép phình ĐMC dưới ĐM thận Cắt-ghép ĐMC bụng dưới ĐM thận được ứng dụng phổ biến khắp thế giới với ống ghép ĐMC nhân tạo dệt bằng sợi dacron, hay đúc bằng PTFE

Phương pháp ghép-nối ĐMC thay túi phình từ trong lòng ĐMC, không cắt bỏ túi phình, được Creech và DeBakey [8] giới thiệu năm 1966, là phương pháp PT kinh điển, an toàn và hiệu quả, không thay đổi nhiều cho đến ngày nay (H.17) Mới đây, ghép nội mạch được đưa vào ứng dụng trong điều trị phình ĐMC, là một tiến bộ kỹ thuật, với ước mong giảm BC và TV nhiều hơn nữa

Trong thập kỷ 90, Parodi [19] rối sau đó, các trung tâm mạch máu lớn trên thế giới đã thực hiện đặt stent-graft (H.18) trong lòng túi phình, cả BN mổ kế hoạch lẫn BN mổ cấp cứu trì hoãn (vỡ sau phúc mạc) do vỡ túi phình khu trú, qua ĐM

đùi hay chậu thay vì mổ bụng kinh điển [12][13][14][15][16][17][21][22][30] đã đạt được những kết quả tương đương với mổ kinh điển

Cuối thập kỷ 90, mổ nội soi qua ổ bụng để ghép ĐMC thay túi phình cũng đã thực hiện thành công trên những bệnh chọn lọc ở các nước phương Tây [38][39][40] Mặc dù có nhiều tiến bộ trong PT kinh điển cắt ghép ĐMC bụng dưới ĐM thận,

tỷ lệ TV khi mổ các TH túi phình vỡ còn rất cao trong hơn 40 năm nay chưa được cải thiện Nhiều báo cáo cho thấy TV là 50%, thật ra TV do vỡ túi phình

ĐMC còn cao hơn nhiều do một số BN bị TV trước đến bệnh viện BN nào sống qua được PT thường cũng gặp nhiều BC Riêng mổ kế hoạch, tỉ lệ TV, qua thời gia, giảm rất đáng kể Trong những năm đầu cuối thập kỷ 50, tỉ lệ TV là 21%, tỷ

lệ này giảm dần sau 4 thập kỷ, nay chỉ còn khoảng 5% hay ít hơn Vì vậy, mổ kế hoạch cho các TH phình ĐMC bụng dưới ĐM thận lớn là cần thiết

Phương pháp phẫu thuật

- Vô cảm và chuẩn bị trước mổ: Có nhiều tiến bộ về điều trị nội khoa trước mổ

và vô cảm trong PT đối với BN mổ ghép phình ĐMC bụng Những BN khỏe mạnh có thể nhập viện vào ngày mổ, những BN có nguy cơ cao nên cho nhập

H17: Cắt ghép trong lòng ĐMC H18: Stent-graft nội mạch

viện sớm để điều chỉnh khối lượng tuần hoàn và tình trạng tim mạch cũng như các bệnh nền Có thể gây tê ngoài màng cứng để giảm liều thuốc mê và kiểm soát đau sau mổ; rút bỏ catheter ngay khi không cần thiết Ở những BN có tiền căn bệnh tim nên dùng catheter Swan-Ganz hay SA nội soi qua ngả thực quản trong lúc mổ để kiểm soát hoạt động của các buồng tim và van tim Sau khi dùng nitroglycerin dãn mạch, cần bù thể tích tuần hoàn bằng dung dịch điện giải trước khi kẹp ĐMC Nên truyền máu hoàn hồi, nếu chảy máu > 500ml để giảm dùng máu ngân hàng không tốt bằng máu tự thân Dùng kháng sinh ngay trước

mổ và tiếp tục cho đến khi các đường truyền tĩnh mạch trung tâm được rút bỏ chuẩn bị ruột như mọi cuộc mổ bụng thông thường

- Đường mổ: Qua đường trắng giữa (H.19) vào phúc mạc (BN nằm ngửa) hay qua đường hông-bụng trái (BN nằm nghiêng phải 45 độ) vào sau phúc mạc (H.20) Mổ vào phúc mạc được chỉ định khi cần thám sát ĐM thận phải, tổn thương thành mạch lan đến ĐM chậu phải hay cần thám sát đầy đủ các tạng trong ổ bụng Đường mổ sau phúc mạc thuận lợi cho những TH dính ruột phức tạp do mổ bụng nhiều lần hay cần bộc lộ ĐMC trên ĐM thận trong TH túi phình viêm, cổ túi phình bị xơ vữa nhiều, túi phình lên cao ngang hay trên ĐM thận, không thể kẹp ĐMC dưới ĐM thận được Ngoài những thuận lợi trên, nhiều nghiên cứu đối chứng giữa 2 đường mổ giữa trên dưới rốn qua phúc mạc và bên trái đi sau phúc mạc cho thấy đường sau phúc mạc có 2 lợi điểm là giảm BC liệt

dạ dày-ruột và giảm ngày nằm viện

- Thám sát: Với đường mổ vào bụng, cần thám sát toàn bộ các tạng trong ổ bụng Thám sát ĐMC-chậu để xác định vị trí, kích thước, tình trạng túi phình và tình trạng ĐM chậu bằng cách sờ (H.21) Ruột non được gói lại, dồn qua phải

H19: Đường mổ trắng giữa H20: Đường mổ sau phúc mạc

trong ổ bụng hay đưa ra ngoài và quay bàn cho bệnh nghiêng bên phải 30 độ Túi phình bày ra sau khi vén đại tràng ngang lên trên, cổ túi phình cũng như các

ĐM chậu có thể sờ thấy được

- Phẫu tích ĐMC và các ĐM chậu: Xẻ phúc mạc sau vài cm từ tĩnh mạch thận phải đi xuống, dùng ngón tay tách nhẹ mặt sau cổ túi phình từ bờ trái qua bờ phải ĐMC vừa đủ để đặt kẹp (H.22) Cần cẩn thận không làm tổn thương tĩnh mạch thận trái và nhánh của tĩnh mạch buồng trứng hay tinh hoàn trái Xẻ phúc mạc qua đường giữa 1cm trên chỗ chia ĐMC- chậu xuống dưới 3-4cm Tách phúc mạc ra 2 bên, ĐM chậu gốc lộ ra, lưu ý có niệu quản băng qua Không cần bóc trắng ĐMC ở cổ túi phình cũng như các ĐM chậu, không cắt ngang phúc mạc chậu Nếu có phình ĐM chậu, tiếp tục tách phúc mạc sau ra 2 bên và xuống dưới, ĐM chậu ngoài và ĐM chậu trong sẽ lộ ra

H 21: Thám sát túi phình

H23: Xẻ dọc mặt trước túi phình H24: Khâu cầm máu ĐM lưng

H 22: Xẻ phúc mạc trước túi phình

- Cắt- ghép ĐMC: Cho heparin tĩnh mạch (0.5-1mg/kgp) và kiểm tra HA trước khi kẹp ĐMC và 2 ĐM chậu Khi các ĐM 2 đầu túi phình đã kẹp, xẻ dọc mặt trước túi phình (H.23), tránh cắt ngang ĐM mạc treo tràng dưới và các tĩnh mạch đi song song Lấy bỏ sạch máu cục và các mảng xơ vữa rời ra trong lòng túi phình, khâu các lỗ mạch máu lưng đang chảy (H.24) Kẹp tạm ĐM mạc treo tràng dưới (H.25) Thám sát phần cổ túi phình và phần cuối túi phình Xác định

rõ đường khâu-nối đầu trên trong lòng ĐMC và đầu dưới để chọn ống ghép thẳng hay Y Đặt ống ghép trong lòng cổ túi phình rồi khâu nối mặt sau, lấy sâu qua hết các lớp của thành ĐMC Sử dụng chỉ prolene 3-0, khâu mũi liên tục (H.26) Khâu xong, kẹp ống ghép, nhả kẹp đầu trên cho máu chảy qua miệng nối, kiểm tra rò máu qua đường khâu, nếu có thì khâu tăng cường Thám sát lại đầu dưới thật cẩn thận xem các túi phình và các chỗ hẹp các ĐM chậu-đùi chung, ĐM chậu trong, tình trạng thành mạch Tùy tình huống tổn thương các

ĐM, chuẩn bị ống ghép cho vừa rồi tiếp tục khâu nối hoặc với chỗ chia ĐMC- chậu hoặc với các ĐM chậu, có khi với cả ĐM đùi chung (H.27) Khâu xong, chưa siết chỉ các mũi khâu mặt trước, bỏ kẹp các ĐM chậu hay đùi cho máu hồi lưu chảy qua đường khâu nối mặt trước Kẹp lại đầu dưới hay dùng 2 ngón tay

ép các ĐM chậu, bỏ kẹp ở ống ghép để máu chảy mạnh xuống, tống hết các mãng xơ vữa nhỏ, máu cục, khí trong lòng mạch ra ngoài qua dường nối, rồi siết chặt chỉ Bác sĩ gây mê điều chỉnh HA bằng cách bù đủ lượng dịch nước-điện giải và máu (nếu cần) trước khi nhả kẹp toàn phần hay 1 phần Tuy vậy, mở kẹp đầu trên sau khi ghép xong phải từ từ, dựa theo HA xâm lấn trên máy theo dõi

Bỏ kẹp quá nhanh có thể gây tụt HA nặng do thiếu thể tích tuần hoàn cấp tính và thay đổi thăng bằng kiềm-toan trong máu gây hậu quả nghiêm trọng Nếu máu chảy ra ngoài không đông thì nhờ gây mê cho Protamine sulfate, chờ cho máu

đông tốt, không còn thấm qua mạch ghép hay đường khâu (H.28) Kiểm tra cẩn thận tất cả các chỗ chảy máu khác, khâu hay đốt cầm máu thật tốt Sờ thấy rõ mạch ở các ĐM chậu đùi, khoeo và cổ chân

H 25: Kẹp tạm ĐM mạc treo

tràng dưới

H 26: Mũi khâu liên tục

ở đầu trên

- Phòng ngừa thiếu máu đại tràng: Tốt nhất là cắm lại ĐM mạc treo tràng dưới vào mạch ghép cho tất cả mọi TH Nếu ĐM mạc treo tràng dưới quá nhỏ thì chỉ cắm lại khi tuần hoàn đại tràng sigma đáng nghi ngờ (khó sờ mạch) hay thấy thiếu máu rõ, nhất là khi ĐM chậu trong bên phải nghẹt hay đã buộc Trong TH

đó phải theo dõi sát BN về ổ bụng, cả lâm sàng lẫn hình ảnh và nếu cần phải nội soi đại tràng sau mổ

- Bảo vệ mạch ghép và đóng bụng: Cắt xén bớt thành túi phình bên phải, dùng phần thành còn lại khâu ôm lấy mạch ghép và khâu phủ phúc mạc để tránh dính ruột vào mạch ghép hay đường nối Nếu không làm được điều này, có thể sử dụng mạc nối lớn che phủ mãnh ghép thay cho phúc mạc Thành bụng cần đóng cẩn thận, tránh nguy cơ bung thành bụng và thoát vị đường mổ

Phẫu thuật nội mạch phình ĐMC (Endovascular Repair of Aortic Aneuryms)

Nguyên tắc kỹ thuật này là đặt một ống ghép có giá đỡ gọi là "stent-graft" (H.29) vào trong lòng túi phình qua ĐM đùi hay chậu để loại bỏ túi phình Hệ thống stent-graft gồm 1 ống ghép mạch máu polyester và 1 giá đỡ bằng kim loại không rỉ giữ ống ghép đã khâu vào stent Stent graft được xếp nhỏ khoảng 18 -

24 French (0.5cm) Một hệ thống dẫn đường đưa stent-graft vào ĐMC qua ĐM

đùi hay ĐM chậu ngoài, xuyên da lên đúng vị trí cần ghép Hiện có nhiều loại stent-graft được sử dụng trong phình ĐMC và ĐMC-chậu Stent-graft được xếp gọn vào trong 1 cái bao có hình ống kích thước, dài ngắn tùy thuộc vào kích thước ĐMC-chậu dưới ĐM thận Stent -graft tự bung ra hay bung ra bằng 1 bóng bên trong phải bơm sau khi đặt đúng vào vị trí và bao ép bên ngoài được rút lui từ từ Phần giá đỡ ở trên và ở dưới không có mạch ghép khi bung sẽ mở rộng gắn chặt vào bên trong thành ĐM Nhờ ma sát mạnh, stent-graft không bị tuột Hệ thống dẫn đường ban đầu khá phức tạp, nhưng nay được chế tạo tinh tế

H 27: Mũi khâu liên tục

ở đầu dưới H 28: Kiểm tra cầm máu

hơn và đường kính ngoài của stent-graft có thể đặt được vào hầu hết các ĐM đùi hay ĐM chậu

Chỉ định của PT nội mạch phình ĐMC bụng cũng như mổ mở nhung phương pháp PT ít nặng nề hơn mổ mở nhiều Vấn đề đáng ngại của ghép nội mạch là rò máu vào túi phình qua miệng nối đầu trên hay đầu dưới, rò máu ở các ĐM lưng,

ở ĐM mạc treo tràng dưới và rò máu qua mạch ghép làm cho túi phình tồn tại (H.30) Nếu rò nhiều, áp suất trong túi phình lớn, dần dần có thể đè bẹp stent-graft, nhưng nếu rò ít thì các chỗ rò sẽ tự hết sau thời gian theo dõi ngắn hạn Những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng so sánh kết quả của PT phình ĐMC nội mạch và PT mở cho thấy PT nội mạch có kết quả tương đương với mổ mở nhưng ở những TH phình ĐMC có nguy cơ PT cao thì PT đặt stent-graft tốt hơn

do giảm được tỷ lệ BC và TV có ý nghĩa [15][16][19][30][37]

PHÌNH ĐMC BỤNG DƯỚI ĐM THẬN VỠ

TV do phình ĐMC bụng dưới ĐM thận vỡ là khoảng 90% Những BN có túi phình ĐMC bụng vỡ đến được bệnh viện thì TV trung bình là 50% hay hơn tùy thuộc vào đặc điểm của BN, bệnh nền kết hợp, tình trạng sốc hay không sốc, kiểu vỡ, kinh nghiệm của kíp mổ, kinh nghiệm của gây mê-hồi sức Triệu chứng

vỡ có thể là đau bụng, đau lưng hay hông lưng hoặc trụy tim mạch và túi phình không còn sờ được trên 1 ổ bụng căng đau Chẩn đoán có thể chậm trễ do nhầm với thủng ổ loét dạ dày tá tràng, cơn đau quặn thận, quặn mật, thoát vị đĩa đệm,

vỡ 1 tạng đặc nhất là khi BN chưa được chẩn đoán và theo dõi Túi phình có thể

vỡ sau phúc mạc (H.31), vỡ tự do vào ổ bụng, hoặc hiếm hơn là vỡ vào một tĩnh mạch lớn hay vào tá tràng, hổng tràng Một số TH đặc biệt túi phình vỡ khu trú sau phúc mạc thành túi phình giả, thường là do vỡ những túi phình hình túi, hình

H 30: Các loại rò bên trong lòng

túi phình

H 29 : Stent-graft nội mạch

thành do nhiễm trùng thành mạch, chỗ vỡ nhỏ và máu chảy từ từ nên các mô chung quanh bao lại nhờ phản ứng viêm

- Xử trí ở phòng cấp cứu: Là một cấp cứu nặng, BN phải được chẩn đoán, phải cần hồi sức tích cực bằng máu tươi, các yếu tố đông máu và phải mổ cấp cứu để cầm máu ngay lập tức Những yếu tố tăng nguy cơ TV là BN có bệnh tim, HA thấp lúc nhập viện, bệnh phổi mạn tính, suy thận, tiểu đường, kíp mổ thiếu kinh nghiệm

Thời gian cần thiết để chẩn đoán tùy thuộc vào tình trạng bệnh Khi BN bị sốc với một khối u bụng đập theo nhịp tim xóa đi trong lúc bụng căng dần và đã biết

có phình ĐMC bụng từ trước thì không cần phải làm thêm bất kỳ một xét nghiệm nào khác, BN phải được đưa ngay vào phòng mổ để vừa hồi sức vừa mở bụng để cầm máu Nếu BN bị sốc và chẩn đoán chưa rõ ràng thì nên SA bụng ngay tại khoa cấp cứu hay tại phòng mổ BN béo phì có dấu hiệu sinh tồn bình thường, đau bụng, đau lưng hay hông lưng nhiều thì phải chụp CT scan cấp cứu

Xử trí ở phòng mổ: Kíp mổ rửa tay, y cụ rửa thành bụng và sát trùng, trước khi gây mê HA có thể xuống thấp sau gây mê do tác dụng của các thuốc dãn mạch nên cần cho máu và dịch truyền chảy nhanh qua 2 đường truyền BS gây mê có thể luồn catheter có bóng qua ĐM quay vào ĐMC ngực xuống, khi bóng qua lỗ

cơ hoành thì bơm bóng căng và kép lên Mổ bụng rộng qua phúc mạc, nếu có máu tự do trong ổ phúc mạc và tụ máu lớn sau phúc mạc, cần nhanh chóng đè,

ép ĐMC trên ĐM thân tạng, ngay dưới cơ hoành, vào cột sống (H.32) hay dùng Foley 28 luồn qua chỗ vỡ túi phình đẩy lên trên lỗ cơ hoành, bơm bóng căng và kéo xuống (H.33, 34) Bằng những cách này, bác sĩ gây mê sẽ hồi sức BN tốt hơn Mở nhỏ khối máu tụ sau phúc mạc ngay bên ngoài góc Treitz, dùng ngón tay bóc tách cẩn thận vào mặt sau ĐMC, ngay dưới tĩnh mạch thận trái rồi kẹp

Lúc này có thể tạm ngưng mổ để hồi sức cho HA lên gần bình thường với lượng máu, dịch truyền bù đủ Tiếp tục mổ như TH mổ kế hoạch

BC sau mổ phình ĐMC bụng dưới ĐM thận

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị những nguy cơ trước mổ, nhiều tiến bộ về gây mê và phẫu thuật, mổ mở ghép nối phình ĐMC bụng dưới

ĐM thận vẫn còn nhiều BC nặng, kéo dài ngày nằm viện, có thể bị dư chứng và

TV BC nặng và TV trong mổ cấp cứu do vỡ túi phình cao gấp 12 lần so với mổ

kế hoạch Có khá nhiều BC không thể chữa khỏi hay chỉ đỡ phần nào Do vậy, cần biết rõ những nguy cơ trước mổ để tiên liệu kết quả sau mổ

- Các BC toàn thân:

BC tim: Bệnh mạch vành gây BC và TV chính sau mổ kế hoạch ĐMC bụng Nhồi máu cơ tim cấp, loạn nhịp tim và suy tim ứ máu đều có thể xẩy ra Một nghiên cứu ở Canada với 666 BN mổ kế hoạch phình ĐMC bụng dưới ĐM thận cho thấy 4.8% TV do bệnh mạch vành, chiếm 62.5% các trường hợp TV Tương

tự như trên, với 350 BN mổ kế hoạch phình ĐMC bụng dưới ĐM thận ở bệnh viện Cleveland Mỹ, TV do tim là 3.2% Như vậy để giảm những BC nghiêm trọng do tim, cần phải khảo sát cẩn thận tình trạng mạch vành và điều trị hiệu quả trước mổ

BC phổi: Hút thuốc lá và COPD, hen suyển, nhiễm trùng phổi là những nguyên nhân chính gây suy hô hấp sau mổ Ngưng hút thuốc 1-2 tuần trước mổ, lượng giá chức năng hô hấp, đo khí trong máu trước mổ cho các đối tượng trên là cần thiết Nếu chức năng hô hấp chưa đạt thì phải cho lý trị và các điều trị khác chừng nào chức năng hô hấp vượt ngưỡng cho phép mới mổ

H 33: Cầm máu tạm bằng Foley H 34: Cầm máu tạm bằng bóng

Các nghiên cứu cho thấy gây tê ngoài màng cứng đơn thuần hay kết hợp với gây

mê sẽ là giảm suy hô hấp và giảm cả BC tim sau mổ (nhờ giảm đau hiệu quả và không ảnh hưởng đến ho, khạc đàm nhớt như trong gây mê)

Trong TH mổ cấp cứu phình ĐMC bụng dưới ĐM thận vỡ, BC hô hấp rất cao Một báo cáo ở bệnh viên Mayo trong thời gian 1980-1989 cho thấy BC hô hấp dẫn đầu các BC sau mổ Suy hô hấp là 48% và 14% phải mở khí quản ra da Nhờ chăm sóc tốt ở phòng săn sóc đặc biệt, đa số BN ra khỏi BC nhưng thời gian nằm viện kéo dài và chi phí điều trị tăng cao

Suy thận: Có thể xảy ra 6% ở các TH mổ kế hoạch, và 75% các TH phình ĐMC

bụng vỡ mổ cấp cứu Hoại tử ống thận cấp là hậu quả của hạ HA kéo dài (do mất máu nhiều trước mổ vỡ túi phình, trong lúc mổ chảy máu nhiều do rối loạn

đông máu hay sau khi bỏ kẹp ĐMC), của thuyên tắc ĐM thận do mảng xơ vữa tróc ra từ những đoạn ĐM gần ĐM thận trong quá trình kẹp gây suy thận cấp thường gặp nhất Có thể tránh BC này bằng cách kẹp ĐMC đầu trên ở đoạn không bị xơ vữa nặng Những tổn thương này có thể thấy trước trên hình ảnh

CT, X quang bụng hay sờ được trong lúc mổ

- Các BC cục bộ:

Chảy máu: Chảy máu trong lúc mổ phình ĐMC bụng thường do lỗi kỹ thuật Chảy máu cần phải truyền máu nhiều sẽ dẫn đến rối loạn đông máu Ngoài ra, thời gian kẹp ĐMC lâu sẽ làm tăng BC và TV Chảy máu trong mổ hay sau khi

mổ thường là ở các lỗ của ĐM mạc treo tràng dưới hay ĐM sống lưng chưa khâu kỹ, từ đường khâu nối, từ đường xẻ vách túi phình, từ các tĩnh mạch quanh

cổ túi phình hay quanh các ĐM chậu Cần cầm máu cẩn thận tất cả các chỗ trên Rắc rối nhất là chảy máu do phẫu tích làm tổn thương các tĩnh mạch lớn như các tĩnh mạch tinh, tĩnh mạch thượng thận, nhánh của tĩnh mạch thận trái Nếu gặp khó có thể cắt-buộc các tĩnh mạch trên Tĩnh mạch thận trái cũng có thể kẹp-cắt tạm khi phẫu tích cổ túi phình và khâu nối lại sau khi ghép

Khi phẫu tích các ĐM chậu cũng phải rất cẩn thận để khỏi gây tổn thương tĩnh mạch chậu, thường rất lớn nằm sau ĐM Không nên phẫu tích các ĐM chậu phía sau để luồn dây hay kẹp nếu ĐM và tĩnh mạch dính với nhau quá chặt Trong trường hợp này nên luồn foley vào động mạch chậu qua đường mở túi phình, bơm bóng để chận máu chảy ngược

Tỷ lệ bất thường giải phẫu của tĩnh mạch thận trái là từ 2 đến 7% như tĩnh mạch

đi sau ĐMC, đi vòng cả rước lẫn sau ĐMC Những bất thường này làm cho tĩnh mạch dễ bị tổn thương khi phẫu tích cổ túi phình CT scan trước mổ có thể phát hiện những bất thường tĩnh mạch giúp phẫu tích và kẹp cổ túi phình an toàn hơn Chảy máu trong ổ bụng sau mổ thì phải mổ lại để cầm máu sớm nhưng cần chuẩn bị đầy đủ máu, các yếu tố đông máu, khảo sát chức năng đông máu Khi

mổ lại, nếu máu chảy khắp nơi ở phẫu trường thì thường là do hạ nhiệt độ, rối loạn đông máu, truyền nhầm nhóm máu hay dị ứng heparine

Tổn thương tĩnh mạch thận trái thường xảy ra khi mổ cấp cứu phình ĐMC bụng

vỡ, vì vậy cần kẹp tạm ĐMC trên ĐM thân tạng, phẫu tích cẩn thận cổ túi phình rồi chuyển kẹp xuống

Trong TH rối loạn đông máu do truyền nhiều máu thì cần truyền bổ sung các yếu tố đông máu thiếu, ủ ấm BN Đông máu nội mạch rãi rác (DIC) thường do truyền nhầm nhóm máu hoặc do do kẹp ĐMC lâu, nhất là kẹp ĐMC cao trên

ĐM thân tạng Điều trị gồm ngưng truyền máu, xét nghiệm lại nhóm máu, nếu nhóm máu truyền là đúng thì điều trị DIC theo kết quả phòng xét nghiệm Lưu ý

là có thể lầm lẫn với hội chứng tiêu sợi huyết (fibrinolyse)

Chi dưới bị thiếu máu và thuyên tắc mạch: Nếu trước mổ, ở mỗi chân, 4 mạch đều sờ thấy rõ, sau mổ chân bị thiếu máu, lạnh, tím, tê đau, liệt, mạch không sờ được là do kỹ thuật ghép nối Các nguyên nhân có thể là: (1) đầu nối trên nằm dưới chỗ hẹp ĐMC; (2) ống ghép bị xoắn, hay bị chèn ép; (3) nghẹt ĐM sau chỗ nối do xơ vữa; (4) nghẹt ĐM ngay chỗ nối hay dưới chỗ nối do mảng xơ vữa bong ra vì khâu hay kẹp; (5) nghẹt xa các ĐM lớn hay ĐM nhánh do máu cục trôi xuống hay hình thành tại chỗ tổn thương nội mạc; (6) cho thuốc kháng đông chưa đủ Ngoài các nguyên nhân trên, rất hiếm khi BN bị dị ứng heparine hay bệnh lý tăng đông do protein S, C, antithrombin III hay hiện diện kháng thể anticardiolipin Phòng tránh nguyên nhân gây BC thiếu máu chi là rất quan trọng Phẫu tích ĐMC và các nhánh phải nhẹ nhàng, tránh gây tróc các mảng xơ vữa Cho heparine trước khi kẹp ĐMC Kẹp ĐMC và ĐM chậu ở chỗ không bị

xơ cứng Kẹp ĐM chậu trước khi kẹp ĐMC Sau khi kẹp ĐMC, xẻ túi phình, nạo vét sạch các mảng xơ vữa và máu cục, đặc biệt ở gần miệng nối Mũi kim khâu đi từ trong lòng động mạch ra ngoài để tránh làm tách mảng xơ vữa Khâu nối xong, mở kẹp đầu dưới trước cho máu hồi lưu rồi dùng tay ép 2 ĐM chậu, nhả kẹp đầu trên cho máu phụt mạnh ra chỗ nối chưa siết chỉ để cho các mảng

xơ vữa và máu cục nhỏ trôi hết ra ngoài rồi siết chỉ và ngưng ép ĐM chậu

BC vết mổ và đường mổ: Điều kỳ lạ là sau mổ bụng điều trị phình ĐMC bụng dưới ĐM thận, thoát vị đường mổ cao hơn nhiều so với mổ bụng điều trị hẹp

ĐM chủ-chậu Nhiều báo cáo cho thấy thoát vị đường mổ ở PT phình là 37% cao hơn PT hẹp là 10% [53] Vì không rõ nguyên nhân, các tác giả cho rằng BN phình ĐMC bụng dưới ĐM thận có những bất thường về chuyển hoá mô liên kết So với đường mổ bụng giữa, đường mổ bụng-hông trái vào sau phúc mạc gây đau nhiều và sổ bụng (11%) gây mất cân đối do liệt cơ (tổn thương thần kinh liên sườn 11) Tuy nhiên, đường mổ sau phúc mạc giúp giảm ngày nằm viện và giảm BC ở ống tiêu hóa

Nhiễm trùng vết mổ khoảng 2% (nông 1.5% và sâu 0.5%) Đáng ngại nhất là nhiễm trùng mạch ghép, thường xảy ra ở chỗ nối đầu dưới ngay ở đùi hay chậu ngoài và nữ bị nhiều hơn nam

Vết mổ ở bẹn cũng có thể bị rò dưỡng trấp (khoảng 4%) làm cho BN phải nằm viện lâu Mổ tìm khâu hay chích xơ các chỗ nghi rò sẽ xuất viện sớm

Thiếu máu tủy sống: Liệt sau mổ phình ĐMC bụng dưới ĐM thận hiếm gặp, thường do ĐM chậu trong bị khâu hay tắc Liệt thường kèm theo thiếu máu đại tràng và hoại tử da vùng mông Cần phân biệt với liệt sau mổ phình ĐMC ngực

do khâu ĐM tủy Adamkiewicz Mặc dù BC này không thể phòng ngừa nhưng có thể làm giảm bằng cách tránh gây thuyên tắc ĐM chậu trong và phải bảo đảm ít nhất một ĐM chậu trong hoạt động tốt, trong đó có các nhánh ĐM chậu lưng và thiêng bên Trong TH cả hai ĐM chậu trong đều bị tắc thì phải cắm lại ĐM mạc treo tràng dưới

Rò dưỡng trấp trong ổ bụng gây báng bụng: là BC ít xảy ra Triệu chứng gồm chướng bụng sau mổ, siêu âm thấy có nhiều dịch, chọc dò rút được dịch trắng như sữa BC này thường do phẫu tích cổ túi phình làm rách bể Pecquet hay làm đứt các nhánh lớn của mạch bạch huyết Điều trị gồm chọc hút và nuôi dưỡng bằng dung dịch nghèo mỡ nhưng giàu triglycerides chuỗi trung bình Nếu không giảm thì thử nuôi dưỡng qua tĩnh mạch toàn phần Mô bụng, khâu chỗ rò khi các biện pháp trên không hiệu quả

Biến chứng tiêu hóa:. Thiếu máu đại tràng Sigma do buộc ĐM mạc treo tràng dưới là một BC đáng sợ trong PT cắt-ghép túi phình ĐM bụng, có thể gặp 1-6% Khi có các biểu hiện như tiêu ra máu, chướng bụng, bạch cầu tăng hay dấu hiệu viêm phúc mạc sau mổ thì cần soi đại tràng sigma ngay Đa số TH, tổn thương chỉ giới hạn ở niêm mạc Khi tổn thương lan đến lớp cơ, tình trạng chít hẹp sẽ xảy ra và phải cắt đoạn đại tràng trong những ngày sau đó Nếu tổn thương xảy

ra ở cả 3 lớp thành đại tràng, cần phải cắt bỏ lập tức đoạn đại tràng bị hoại tử, làm hậu môn nhân tạo nòng súng càng sớm càng tốt để tránh BC nhiễm trùng mạch ghép

Rối loạn cương dương

Theo nghiên cứu của Miles và CS [52], đa số bệnh nhân phình ĐMC bụng dưới

ĐM thận có tuổi cao nên 33% BN nam đã bị suy sinh dục Những BN còn lại,

suy sinh dục có thể do thần kinh hay do máu nuôi Về thần kinh, hệ giao cảm và đối giao cảm chạy dọc theo bờ trước trái ĐMC và băng qua ĐM chậu chung trái

khi bóc tách cần được bảo tồn Tổn thương các nhánh thần kinh này sẽ gây suy

sinh dục thêm 30% (H.35, 36) Về mạch máu, cần giữ lại 1 ĐM chậu trong thông tốt Ngoài ra, để tránh thuyên tắc các ĐM nhỏ ở sàn chậu, khi ghép xong, cần mở kẹp các ĐM chậu trước và cho máu trào ngược, đẩy các mảnh xơ vữa nhỏ rời ra và máu cục ra ngoài

Tử vong

TV chu phẫu trong mổ kế hoạch phình ĐMC bụng dưới ĐM thận giảm rất nhiều

nhờ những tiến bộ về chuẩn bị trước mổ, gây mê, phẫu thuật và hồi sức, nhất là

kỹ thuật không cắt bỏ túi phình và ghép từ trong lòng ĐMC Tổng hợp các báo cáo nghiêm túc cho thấy TV chu phẫu trong mổ kế hoạch là từ 4-6% và trong

mổ cấp cứu phình ĐMC bụng dưới ĐM thận vỡ là 50% TV muộn thêm 2%

Phân tích các nguyên nhân cho thấy, các BC dẫn đến TV trong chu phẫu với 383

TH mổ kế hoạch năm 1989 (Nhóm ARCHIV, Pháp) như sau:

H35: Tránh tổn thương thần kinh H36: Tránh tổn thương thần kinh