thử nghiệm mô hình câu lạc bộ bệnh đái tháo đường tại tp.hcm

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ DỊCH THUẬT - AADE American Association of Diabetes Educators - ADA American Diabetes Association Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ - BHYT Bảo hiểm y tế - BM

THỬ NGHIỆM MÔ HÌNH CÂU LẠC BỘ BỆNH NHÂN

TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

(đã chỉnh sửa)

MỤC LỤC

1 Thiết kế nghiên cứu 14

3 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu 14

5 Phương pháp thu thập số liệu 15

7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 20

8 Tiêu chuẩn các dữ liệu nghiên cứu 20

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

21

2 Khảo sát về đặc điểm bệnh lý 24

3 Khảo sát về kiến thức, thái độ, thực hành KAP 35

- Nguồn cung cấp thông tin 49

4 Khảo sát về chỉ số sinh học 60

PHỤ LỤC 1 75

1 Câu lạc bộ bệnh nhân đái tháo đường 76

2 Tiêu chí câu lạc bộ chuẩn 78

PHỤ LỤC 2 80

1 Chẩn đoán và phân loại đái tháo đường 81

2 Những tiêu chuẩn chăm sóc y tế cho bệnh nhân ĐTĐ 85

3 Điều tra kiến thức, thái độ, thực hành KAP 88

PHỤ LỤC 3 89

1 Phiếu khảo sát đặc điểm bệnh lý BN ĐTĐ (mẫu số 1) 90

2 Phiếu khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành 94

của BN ĐTĐ (mẫu số 2) 3 Phiếu theo dõi bệnh nhân đái tháo đường (mẫu số 3) 99

PHỤ LỤC 4 108

1 Danh sách bệnh nhân nhóm 1 tham gia phỏng vấn 109

2 Danh sách bệnh nhân nhóm 2 tham gia phỏng vấn 117

PHỤ LỤC 5 125

1 Sơ đồ tổ chức ngành y tế TP Hồ Chí Minh 126

2 Sơ đồ MÔ HÌNH CÂU LẠC BỘ BỆNH NHÂN ĐTĐ 127

3 Kế hoạch tổ chức câu lạc bộ 128

của TTYT quận 1, 7, 10 và Bình Thạnh PHỤ LỤC 6 129

1 Nội dung 10 bài sinh hoạt câu lạc bộ

2 Câu hỏi lượng giá trước và sau giáo dục

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ DỊCH THUẬT

- AADE American Association of Diabetes Educators

- ADA American Diabetes Association

Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

- BHYT Bảo hiểm y tế

- BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

- BN Bệnh nhân

- BV Bệnh viện

- CLB Câu lạc bộ

- DCCT Diabetes Control and Complications Trial

- DSME Diabetes Self-Management Education

Giáo dục tự quản lý đái tháo đường

- ĐD Điều dưỡng

- ĐH Đường huyết

- ĐTĐ Đái tháo đường

- HA Huyết áp

- IDF International Diabetes Federation

Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới

- KAP Knowledge, Attitudes, Practices

Kiến thức, thái độ, thực hành

- NDGĐ Nhân dân Gia định

- NHANES National Health and Nutrition Examination

Survey

- NS Non-significant (Không có ý nghĩa thống kê)

- SMBG Self-monitoring of blood glucose

Tự theo dõi đường huyết

- TP HCM Thành phố Hồ Chí Minh

- TT Trung tâm

- TTGDSK Truyền thông giáo dục sức khoẻ

- TTYT Trung tâm y tế

- T4G Trung tâm truyền thông giáo dục sức khoẻ

- UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study

- WHO World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ

chăm sóc sức khoẻ của quốc gia, nhất là các nước đang phát triển như Việt Nam vì bệnh gia tăng nhanh chóng, gây hậu quả nặng nề và tốn kém Tỷ lệ bệnh đái tháo đường của các nhóm tuổi trên toàn cầu năm 2000 là 2.8%, dự báo sẽ tăng lên 4.4% vào năm

2030, trong đó tăng gấp đôi tại thành phố của các nước đang phát

sóc bệnh nhân đái tháo đường Nhiều nghiên cứu lâm sàng lớn

kiểm soát tốt đường huyết, huyết áp và rối loạn lipid máu Trên thế

giới, tại các nước tiên tiến đã áp dụng mô hình quản lý đái tháo

đường(76) (model of diabetes management) với hoạt động của đội

chăm sóc bệnh nhân (diabetes care team)(85, 87) gồm nhiều thành viên ở các chuyên khoa khác nhau để có thể can thiệp tích cực nhằm tối ưu hoá việc chăm sóc, đạt hiệu quả chung cuộc và nâng

đến giáo dục tự quản lý DSME (diabetes self-management

HCM đã có mô hình quản lý sức khoẻ cộng đồng như chương trình chống lao Nhưng không thể áp dụng mô hình này đối với bệnh đái tháo đường vì lao là một bệnh lây, can thiệp chủ động bởi nhân viên y tế trong một thời gian nhất định 6 - 9 tháng, khác với đái tháo đường là một bệnh mãn tính, không lây, cần phải điều trị, chăm sóc suốt đời Hiệu quả điều trị dựa chủ yếu vào sự thay đổi lối sống và kỹ năng tự chăm sóc của người bệnh hoặc thân nhân

Do đó, phải tổ chức giáo dục thường xuyên để bệnh nhân và gia

TỔNG QUAN Y VĂN

I TẦM QUAN TRỌNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1 Dịch tễ

nhóm tuổi trên toàn cầu năm 2000 là 2.8%, theo dự báo của WHO sẽ tăng lên 4.4% vào năm 2030, tức từ 171 triệu người sẽ tăng 366 triệu, tăng gấp đôi ở thành phố của các nước

(40.9 triệu), Trung Quốc (39.8 triệu), Hoa Kỳ (19.2 triệu), Nga

triệu người lớn mắc bệnh, đến năm 2025 số người mắc bệnh

mắc bệnh đái tháo đường ở lứa tuổi 30 - 64 chiếm 2.7% Ở các thành phố, tỷ lệ này cao hơn tới 4.4%

nhanh kinh tế, xã hội, công nghiệp và đô thị hóa diễn ra tại những nước đang phát triển làm thay đổi mô hình bệnh tật và lối sống, dẫn đến:

1 Gia tăng tuổi thọ, tỷ lệ các bệnh nhiễm trùng và thiếu dinh dưỡng đang giảm dần nhưng gia tăng tỷ lệ các bệnh mãn tính, không lây như bệnh đái tháo đường, tim mạch

2 Thừa cân, béo phì

- Khẩu phần ăn nhiều chất béo bão hòa, dư năng lượng

- Thiếu hoạt động thể lực

2 Tử vong

Đái tháo đường đứng hàng thứ tư về nguyên nhân gây tử vong

• Đái tháo đường là nguyên nhân thường nhất gây đoạn chi

4 Chi phí

la) ở thành phố và 6.260 rupi (142 đô la) ở nông thôn Chi phí chăm sóc ở thành phố tăng gấp đôi từ năm 1998 đến

II MÔ HÌNH QUẢN LÝ

1 Mô hình quản lý bệnh mãn tính

bệnh nhân mãn tính hoàn toàn khác với chăm sóc bệnh

- hợp tác tích cực giữa người bệnh và thầy thuốc

- người bệnh tự quản lý, có trách nhiệm với bệnh của mình

- thống nhất chăm sóc theo những hướng dẫn chuẩn, khuyến cáo dựa trên chứng cứ được cập nhật liên tục

- áp dụng không chỉ cho người bệnh mà cả trong cộng đồng

- không ngừng nâng chất lượng chăm sóc để đạt hiệu quả chung cuộc, giảm biến chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống với chi phí hợp lý

- nhưng thực hiện không hề dễ dàng

From "Chronic disease management: what will it take to improve care for

chronic illness?" Effective Clinical Practice, August/September 1998 1:2-4

2 Mô hình quản lý đái tháo đường

việc là do bệnh nhân tự chăm sóc, nhưng muốn đạt hiệu quả

đồng, phù hợp với văn hóa, nhu cầu và khả năng của bệnh nhân cũng như của nhà nước Từ những năm 1990, Mỹ và Aâu châu áp dụng mô hình quản lý đái tháo đường sau Nội dung của mô hình này gồm 2 phần chính:

1 Những can thiệp của hệ thống chăm sóc sức khoẻ (Health care system interventions) gồm:

- Quản lý bệnh (Disease management): từ này được dùng đầu tiên vào cuối thập niên 1980 tại Mayo Clinic

- Quản lý trường hợp bệnh (Case management): cho những ca phức tạp, khó kiểm soát và chi phí cao

2 Giáo dục bệnh nhân tự quản lý bệnh DSME (diabetes

- Ở cộng đồng (ngoài cơ sở điều trị, nhà, trường học hay nơi làm việc), dành cho người lớn đái tháo đường type 2

- Ngắn hạn 1 - 2 tuần ở trại hè, nơi làm việc, trường học

From “The effectiveness of disease and case management for people

“Hướng dẫn toàn cầu”, cung cấp cách chăm sóc bệnh nhân

tiêu chuẩn chăm sóc y tế bệnh nhân đái tháo đường và tiêu chuẩn quốc gia về chương trình giáo dục tự quản lý trên tạp

cải thiện trong 10 năm qua, nhưng vẫn cần tiếp tục cải thiện hơn nữa

Tại Mỹ năm 2002 cứ 5 bệnh nhân đái tháo đường thì còn 1 người chưa kiểm soát được đường huyết với HbA1c > 9%, 2

bệnh nhân ĐTĐ thì 1 người không được khám mắt hay bàn

sóc sức khoẻ ban đầu, chuyên khoa ), điều dưỡng và các chuyên viên khác có liên quan như dinh dưỡng, vật lý trị liệu, chuyên khoa bàn chân, dược sĩ, bảo hiểm y tế, nhà giáo dục, tâm lý v…v… Các thành viên trong đội phải hiểu rõ nhiệm vụ của mình, phối hợp chặt chẽ với nhau, áp dụng thống nhất tiêu chuẩn chăm sóc theo những hướng dẫn chuẩn, khuyến cáo dựa trên chứng cứ được cập nhật liên

và chăm sóc phải phù hợp với tuổi, thời khoá biểu học tập hay làm việc, chế độ luyện tập, thói quen ăn uống, tình trạng xã hội và cá nhân, yếu tố văn hoá, tôn giáo, có biến chứng hoặc

được các thành viên trong nhóm hiểu rõ và đồng ý hợp tác thực hiện Nhưng quan trọng nhất là “Giáo dục Tự quản lý” DSME (Diabetes Self Management Education) nghĩa là người bệnh và thân nhân được hướng dẫn những kỹ năng để tự theo

thống của đội chăm sóc sức khoẻ để ngăn ngừa, phát hiện và điều trị bệnh nhân ĐTĐ, gồm quy trình chăm sóc theo từng thời kỳ dựa trên những hướng dẫn thực hành của ADA, AADE, IDF, WHO SDM ra đời từ năm 1988, hiện áp dụng ở 800 địa

4 Giáo dục tự quản lý ĐTĐ

DSME Diabetes Self-Management Education

phim, bài báo cáo, kỹ thuật thay đổi hành vi… cũng đều tốt hơn là không giáo dục trong chăm sóc bệnh nhân bị bệnh mãn tính vì cải thiện được sự tuân thủ và hiệu quả điều trị Chương trình giáo dục không áp dụng giống nhau cho mọi bệnh

chỉ là sự thụ động của người tham dự ở những thập niên 1970

- 1980 sang chủ động Hình thức này tác động đến thái độ

chăm sóc đái tháo đường, vì tối ưu hoá việc kiểm soát rối loạn biến dưỡng, giảm biến chứng cấp và mãn, nâng chất lượng cuộc sống và giảm chi phí Sự thiếu hiểu biết hoặc hiểu không đúng, không có kỹ năng tự chăm sóc làm người bệnh vô tình

biết giáo dục bệnh nhân thử đường niệu mỗi ngày, chế độ ăn giảm năng lượng và tập thể dục

được cung cấp kiến thức về sinh lý bệnh, cách nhận biết sớm những biến chứng, lợi ích và tác dụng phụ của thuốc, chế độ

kết quả, hoặc biết thay đổi chế độ điều trị khi bị bệnh cấp

thăm viếng tại nhà hàng tháng, tíếp xúc qua điện thoại hàng tuần về cách chỉnh liều insulin, theo dõi ĐH, BN báo cáo các kết quả tự theo dõi …

không chịu áp dụng thì việc giáo dục cũng chưa mang lại hiệu

thái độ và lối sống của BN được xem là chìa khoá thành công

những can thiệp thay đổi hành vi phải thực tế, dễ thực hiện, bệnh nhân thoải mái tự nguyện tham gia, mang lại hiệu quả lâu dài, cải thiện chất lượng cuộc sống với chi phí thấp

- 1999 đã tìm thấy 72 nghiên cứu ngẫu nhiên có chứng xác định hiệu quả của DSME đối với nhiều tiêu chí như kiến thức, tự theo dõi ĐH, thay đổi chế độ ăn, chất lượng cuộc sống

nhiên có chứng cho thấy giáo dục can thiệp hành vi làm giảm đường huyết 24 mg/dL, HbA1c 0.43% và cân nặng 3 lbs

IDF đề ra “Chiến lược toàn cầu để nâng cao sự hiểu biết về

(41)

• Có rất ít số liệu về mức độ hiểu biết về đái tháo đường ở các nước đang phát triển

III KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH

1 Khảo sát sự hiểu biết của cộng đồng về đái tháo đường

Aán Độ, với 5 câu hỏi, kiến thức rất hạn chế 25% không biết bệnh ĐTĐ, chỉ 22.2% biết bệnh có thể ngăn ngừa được và 19% biết bệnh gây nhiều biến chứng 47.5% đạt điểm kiến thức trung bình, trong đó điểm 0 là 14.4%, chỉ có 2.9% đạt điểm tối

đa Ngay nhóm người dân bị bệnh ĐTĐ đạt điểm tối đa cũng chỉ là 10.1%, trong đó 41% biết bệnh có thể ngăn ngừa được và

2 Khảo sát KAP của bệnh nhân đái tháo đường

bệnh viện Najran ở Saudi Arabia năm 1998 Kết quả về kiến thức, 56% BN biết các triệu chứng hạ ĐH, nhưng chỉ có 15% biết những biến chứng mãn Còn về kỹ năng tự chăm sóc, 6% tự thử đường niệu, 1% tự thử đường máu, nhưng có đến 76% tự

Kesihatan thuộc quận Manjung, Perak của Mã Lai năm 2003, 87% đạt ≥ 50% tổng số điểm về kiến thức, 98% có thái độ tích cực và 99% đạt ≥ 50% tổng số điểm về thực hành, nhưng chỉ

205 bệnh nhân ngoại trú và 122 bệnh nhân nội trú tại bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2000, tỷ lệ tốt chiếm 28.7% ở nhóm

IV KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT

• Đường huyết không ổn định thường ít biểu hiện lâm sàng khiến bệnh nhân không nhận biết được nếu bệnh nhân không theo dõi đường huyết thường xuyên và tình trạng tăng đường huyết

lâu dài sẽ gây nhiều biến chứng nghiêm trọng Mục tiêu của

điều trị là kiểm soát tốt được đường huyết đói và sau ăn mà

không gây hạ đường huyết

máu tương đối chính xác Đường huyết tương lúc đói là mẫu

trạng kiểm soát đường huyết trong thời gian 3 tháng trước đó HbA1c được tạo bởi sự glycate hoá aminoacid valin và lysine

Mối tương quan giữa HbA1c và đường huyết tương trung

ĐH trung bình A1C (%)

- Đường huyết tương lúc đói 90 - 130 mg/dL (5 - 7.2 mmol/L)

- Đường huyết tương 2 giờ sau ăn < 180 mg/dL (10 mmol/L)

- HbA1c (A1c) < 6.5%

- Đường huyết tương lúc đói 110 mg/dL (6 mmol/L)

- Đường huyết tương 1- 2 giờ sau ăn < 145 mg/dL (8 mmol/L)

nhiều yếu tố góp phần

- Tại Mỹ, theo một điều tra năm 1999 - 2000, chỉ có 37% bệnh

Grant khảo sát ở 30 trung tâm y khoa nổi tiếng, tỷ lệ BN có

nhân ĐTĐ type 2 giảm từ 44.5% (NHANES III 1988 - 1994)

- Ở châu Á, nghiên cứu cắt ngang của nhóm Diacare-Asia, khảo sát tình trạng kiểm soát ĐH của 24.317 bệnh nhân tại 230 trung tâm điều trị bệnh ĐTĐ của các nước Bangladesh, Trung quốc, Aán độ, Indonesia, Mã lai, Philippine, Singapore, Hàn quốc, Sri lanka, Đài loan, Thái lan và Việt nam vào năm 1998: HbA1c trung bình 8.6 ± 2%, với 55% bệnh nhân có HbA1c > 8% Nhóm có HbA1c cao hơn ở các nước Trung quốc, Aán độ, Philippine và Việt nam Tỷ lệ biến chứng mắt, thần kinh, đạm niệu cũng nhiều hơn ở nhóm này Nhiều bệnh nhân chưa từng được xét

- Tại Việt Nam, Diacare-Asia năm 2003 khảo sát 1.404 bệnh nhân ĐTĐ tại 24 cơ sở điều trị trên toàn quốc, ghi nhận có đến gần 80% được xếp vào loại kiểm soát ĐH kém, qua đánh giá HbA1c Kết quả cũng ghi nhận ĐH trung bình là 11.3 ± 5.1 mmol/L, trong đó ĐH đói là 8.9 ± 3.5 mmol/L và ĐH sau ăn

- Tại TP HCM, Hồ Bích Thủy năm 2000, khảo sát tình trạng kiểm soát đường huyết của 205 bệnh nhân ngoại trú (đo đường huyết đói) và 122 bệnh nhân nội trú (đo HbA1c) tại bệnh viện Nhân dân Gia Định, cho thấy mức độ kiểm soát đường huyết rất kém, 61.95% bệnh nhân ngoại trú có đường huyết > 1.4 g/l và

- Tại Huế, theo tác giả Nguyễn Hải Thủy 1999-2000, nồng độ HbA1c của bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại bệnh viện trung ương là 9.96 ± 3.38% cao gấp hai lần so với nhóm chứng (4.87 ± 0.28%) mà nguyên nhân chủ yếu là do không kiểm soát đường huyết sau ăn và không được kiểm tra đường huyết thường

• Cứ giảm 10 mmHg huyết áp tâm thu trung bình giảm 13% nguy

cơ tương đối của biến chứng mạch máu nhỏ, 15% của bất kỳ tử

của ADA quá thấp

- Ngay tại Mỹ 1999 - 2000, 35.8% đạt HA tâm thu < 130mmHg và

HA tâm trương < 80mmHg, 51.8% có cholesterol ≥ 200 mg/dL và chỉ có 7.3% bệnh nhân đái tháo đường đạt 3 mục tiêu điều

- Grant khảo sát ở 30 trung tâm y khoa nổi tiếng, 65.1% có

mg/dL, nhưng chỉ 34% đạt HbA1c < 7%, 33% đạt HA < 130/80

- Còn theo tác giả Saaddine, tỷ lệ BN kiểm soát kém đường

VI TÌNH HÌNH QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐTĐ TẠI TP HCM

1 Đặc điểm địa lý: TP HCM gồm 24 quận huyện (19 nội thành và

5 ngoại thành), được chia thành 3 khu vực:

Thạnh, Gò Vấp

Thủ Đức, Hóc Môn, Củ Chi, Bình Chánh, Bình Tân, Nhà Bè, Cần Giờ

2 Tổ chức ngành y tế TP HCM: (phụ lục 5)

- 24 TTYT quận huyện, gồm 19 nội thành và 5 ngoại thành

- 317 trạm y tế phường xã trực thuộc, gồm 254 trạm y tế phuờng và 63 trạm y tế xã

3 Tình hình quản lý bệnh nhân ĐTĐ tại TP HCM

nhận điều trị ngoại hoặc nội trú bệnh nhân ĐTĐ Mạng lưới y tế TP HCM khá hoàn chỉnh: phần lớn TTYT đều có bác sĩ chuyên khoa nội tiết, trạm y tế đều có bác sĩ nội tổng quát Bệnh viện đa khoa được phân công chỉ đạo tuyến về chuyên

môn cho TTYT

Trung tâm y tế là cơ sở thực hiện chương trình phòng chống bệnh Từ năm 2003, thành phố đã triển khai Chương trình phòng chống bệnh mãn tính không lây như đái tháo đường, tim mạch

hình, truyền thanh, internet, sách báo Về giáo dục có các câu lạc bộ bệnh nhân đái tháo đường tại một số nơi tổ chức như Hội Nội tiết, Trung tâm Dinh dưỡng, các bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Tri Phương… nhưng chủ yếu chỉ là truyền thông, chưa thể hiện rõ tính can thiệp tích cực nhằm thay đổi lối sống, chưa lượng giá kỹ năng thực hành tự chăm sóc của người bệnh Chưa có khảo sát đầy đủ về kiến thức, thái độ, thực hành KAP của bệnh nhân ĐTĐ

sự phối hợp thành hệ thống giữa các chuyên khoa, chưa có đội chăm sóc ĐTĐ như các nước Nhân viên y tế chưa chủ động can thiệp tích cực, nhất là cho số BN chưa đạt mục tiêu

MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI

I Mục tiêu Tổng quát:

Thử nghiệm mô hình câu lạc bộ bệnh nhân đái tháo đường tại Trung tâm y tế quận huyện TP HCM từ tháng 12.2005 đến tháng 4.2007

II Mục tiêu Chuyên biệt:

1 Xây dựng mô hình câu lạc bộ bệnh nhân đái tháo đường tại trung tâm y tế quận huyện TP HCM

2 Khảo sát đặc điểm bệnh lý và thực trạng quản lý của nhóm chứng và nhóm can thiệp

3 Khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) của nhóm chứng và nhóm can thiệp

4 Khảo sát chỉ số sinh học của BN chưa đạt mục tiêu điều trị của nhóm chứng và nhóm can thiệp

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

I THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: Thử nghiệm can thiệp cộng đồng

II ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

1 Câu lạc bộ bệnh nhân đái tháo đường tổ chức tại trung tâm y tế

quận huyện TP HCM

2 Bệnh nhân đái tháo đường đã được xác định bệnh (phụ lục 2) và

đang điều trị tại trung tâm y tế quận huyện TP HCM

III CỠ MẪU VÀ KỸ THUẬT CHỌN MẪU

1 Câu lạc bộ bệnh nhân đái tháo đường:

hình gồm 02 TTYT thuộc các quận nội thành, 01 TTYT ở vùng ven và 01 TTYT ở các quận mới hoặc huyện ngoại thành

Tiêu chuẩn loại trừ: CLB hoạt động không đúng tiêu chí (phụ lục 1)

lạc bộ Số lượng chọn TTYT thuộc 3 khu vực (nội thành, vùng ven, ngoại thành) của TP HCM cũng tương tự như nhóm can thiệp

2 Khảo sát KAP kiến thức, thái độ, thực hành

buổi sinh hoạt của câu lạc bộ tổ chức tại 04 TTYT được chọn

Cỡ mẫu cho nhóm can thiệp: 100 bệnh nhân tại mỗi TTYT Tiêu chuẩn loại trừ: BN vắng mặt ≥ 3 buổi sinh hoạt câu lạc bộ

có mô hình câu lạc bộ được chọn

Cỡ mẫu cho nhóm chứng: 100 bệnh nhân tại mỗi TTYT

Tiêu chuẩn loại trừ:

IV GIAI ĐOẠN NGHIÊN CỨU

1 Xây dựng mô hình Câu lạc bộ bệnh nhân đái tháo đường tại

trung tâm y tế quận huyện TP HCM

2 Khảo sát KAP lần 1: tiến hành ở cả 2 nhóm 1 và 2 tại cùng một

thời điểm, ngay trước khi bắt đầu sinh hoạt câu lạc bộ Trên cùng một bệnh nhân, phỏng vấn theo 2 phiếu đặc điểm bệnh lý (mẫu số

1) và KAP (mẫu số 2) (phụ lục 3)

3 Khảo sát chỉ số sinh học: từ kết quả đặc điểm bệnh lý, chọn 80

BN cho mỗi nhóm Lập phiếu theo dõi BN (mẫu số 3) (phụ lục 3)

như lần 1 (ĐH đói, cholesterol, triglycerid, LDL-C, HDL-C,

Điểm khác biệt giữa 2 nhóm:

độ ăn, tập luyện, theo dõi và tuân thủ điều trị

vấn

4 Khảo sát KAP lần 2: tiến hành phỏng vấn mẫu số 2 trên bệnh

nhân tham gia câu lạc bộ đều, sau khi 04 TTYT được chọn tổ chức đủ 10 buổi sinh hoạt

V PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

1 Câu lạc bộ bệnh nhân đái tháo đường: kế hoạch triển khai thực

hiện, danh sách ban tổ chức và ban chủ nhiệm, lịch sinh hoạt, chương trình mỗi buổi sinh hoạt, họ tên người hướng dẫn, nội dung giáo dục, câu hỏi lượng giá trước và sau buổi học, danh sách bệnh nhân tham dự mỗi buổi

2 Khảo sát KAP và đặc điểm bệnh lý: dữ liệu thu thập dựa trên

bảng phỏng vấn đã thiết kế sẵn (2 phiếu khảo sát)

các dữ liệu về đặc điểm dân số xã hội và nhân trắc của bệnh nhân, 26 câu hỏi để thu thập thông tin về yếu tố nguy cơ, tiền sử bệnh đái tháo đường, đặc điểm bệnh lý và thực trạng quản lý bệnh

3): gồm các dữ liệu về đặc điểm dân số xã hội của bệnh nhân,

20 câu hỏi về kiến thức, 10 câu hỏi về thái độ và 10 câu hỏi về thực hành, 02 câu hỏi về nguồn cung cấp thông tin

3 Khảo sát chỉ số sinh học: dữ liệu thu thập dựa trên phiếu theo dõi

đã thiết kế sẵn (mẫu số 3) (phụ lục 3), gồm khám đánh giá ban

đầu, sau 3, 6, 9 tháng và kết quả xét nghiệm lần đầu, lần cuối sau

9 tháng

VI BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

1 Các biến số liên quan đến đặc điểm dân số xã hội

- Nhóm tuổi trẻ: từ 16 - 40 tuổi

- Nhóm tuổi trung niên: từ 41 - 60 tuổi

- Nhóm tuổi già: > 60 tuổi

- Kinh

- Hoa hoặc các dân tộc khác

- Không lao động: gồm nhóm nghỉ ở nhà

- Có lao động: gồm những nhóm còn lại

- ≤ cấp II : gồm không biết chữ, cấp I và cấp II

Bảng 1: Thang điểm đánh giá các kiến thức đúng:

máu

người xung quanh

(10 mmol/L) có nghĩa

trong máu

chính và 2-3 bữa ăn phụ)

1

nhóm bệnh nhân ĐTĐ

thử

khám chuyên khoa mắt định kỳ

móng chân

Insulin lúc nào?

Chỉ dùng khi thuốc uống không hiệu quả

1

nghiệm đường máu đói và HbA1c còn cần

theo dõi đường máu sau ăn

Điểm kiến thức được chia thành 3 nhóm:

- Nhóm kiến thức tốt > 70% tổng số điểm (15 - 20 điểm)

- Nhóm kiến thức trung bình 50 - 70% tổng số điểm (10 - 14 điểm)

- Nhóm kiến thức hạn chế < 50% tổng số điểm (0 - 9 điểm)

b Thang điểm đánh giá thái độ:

Trong một câu hỏi phỏng vấn, quy định chỉ có 1 lựa chọn đúng Thái

độ đúng được tính 1 điểm và thái độ chưa đúng được tính 0 điểm

Bảng 2: Thang điểm đánh giá các thái độ đúng

khoẻ nếu hiểu biết về bệnh và biết cách tự chăm sóc

1

phải kiểm soát tốt đường máu (giữ đường máu

gần mức bình thường)

kg, nên thử đường máu để phát hiện sớm

ĐTĐ thai kỳ

thường xuyên và lâu dài

mỡ máu, chỉ cần dùng thuốc hạ đường máu là

đủ

Bảng 3: Thang điểm đánh giá các thực hành đúng:

1

như thế nào?

Tùy vào từng trường hợp, tuân theo lời dặn của bác sĩ

1

nào?

Tránh thừa cân, béo phì và tập thể dục đều đặn

1

Điểm thực hành được chia thành 2 nhóm:

- Nhóm thực hành đúng ≥ 50% tổng số điểm (5 - 10 điểm)

3 Các biến số nhân trắc và sinh học: vòng eo, vòng hông, huyết áp

tâm thu, huyết áp tâm trương, BMI, đường huyết đói, cholesterol,

triglycerid, LDL-C, HDL-C, HbA1c

đỉnh mào chậu

đói sau một đêm Được đo bằng phương pháp enzyme với

glucose oxidase (GOD-PAP Method Enzymatic Colorimetric Test)

chromatography)

- Cholesterol, Triglycerid, HDL-C được đo bằng phương pháp

enzyme (Enzymatic Colorimetric Test)

LDL-C = TC (total cholesterol) − HDL-C − (TG triglycerid / 2.2)

VII PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

p < 0.05 là có ý nghĩa thống kê

VIII TIÊU CHUẨN CÁC DỮ LIỆU NGHIÊN CỨU

1 Tiêu chuẩn cá nhân bệnh nhân

Chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

I XÂY DỰNG MÔ HÌNH

KẾT QUẢ

1 NHÓM 1: gồm 04 TTYT quận 1, 7, 10 và Bình Thạnh, xây dựng:

mỗi tháng, từ tháng 03.2006 đến tháng 12.2006 (phụ lục 5, 6)

thể dục, theo dõi và tuân thủ điều trị cho bệnh nhân tham gia câu lạc bộ có bất thường về BMI, huyết áp, đường huyết đói, HbA1c, mỡ máu

2 NHÓM 2: gồm 05 TTYT quận 5, 8, 9, Phú Nhuận Vì TTYT quận 5 thiếu nhân sự để tiến hành khảo sát đủ số lượng nên chọn thêm TTYT quận 11

BÀN LUẬN

sở vật chất, trình độ nhân sự, phương tiện truyền thông để xây dựng mô hình chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ, vì những lý do sau:

- Về chức năng, nhiệm vụ thì TTYT là nơi vừa thực hiện chương trình phòng chống bệnh, vừa khám chữa bệnh

- Là cơ sở y tế chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân ngay tại địa phương, nhất là hiện nay, hầu hết BHYT tự nguyện đều đăng ký khám chữa bệnh tại TTYT Ngoài ra, TTYT còn được BV đa khoa và chuyên khoa tuyến trên hỗ trợ giải quyết những trường hợp vượt quá khả năng

- Về cơ sở vật chất, bất kỳ TTYT nào cũng có hội trường lớn để tổ

- Nhu cầu của người bệnh là mong muốn được BS, ĐD hướng dẫn và chăm sóc tận tình, nhất là trong tình trạng quá tải tại các BV lớn như hiện nay, thì TTYT là nơi thuận tiện nhất đáp ứng yêu cầu

- TP HCM là một thành phố công nghiệp lớn nên tần suất bệnh

phố tương đối có điều kiện về kinh tế và trình độ tiếp cận thông tin, nên quan tâm hiểu biết về bệnh và có thể tự chăm sóc bệnh, hợp tác với thầy thuốc hiệu quả

- Câu lạc bộ bệnh nhân là sân chơi của người bệnh, nơi người bệnh tự nguyện tham gia, nơi gặp gỡ nhau để giảm mặc cảm bệnh tật, để chia sẻ kinh nghiệm với nhau Là nơi người bệnh giữ vai trò chủ động Là nơi người bệnh được nhân viên y tế cung cấp những kiến thức đúng đắn về bệnh tật, hướng dẫn kỹ năng

“tự chăm sóc” ở nhiều cấp độ khác nhau Do đó, chính câu lạc bộ

BN là mô hình giáo dục tự quản lý DSME hiệu quả, vì theo

sẽ tác động mạnh đến việc thay đổi thái độ và hành vi Cung cấp kiến thức để dần dần thay đổi thái độ và lối sống của BN được

- Tổ chức ngay tại TTYT giúp người bệnh không phải đi xa, gặp ngay BS, điều dưỡng đang khám chữa bệnh cho mình tham vấn, giải đáp thắc mắc, nên dễ tham gia đầy đủ và gắn bó với CLB

- Kế hoạch sinh hoạt thường xuyên hàng tháng, theo từng giai đoạn càng có lợi điểm, giúp duy trì cải thiện kiểm soát ĐH, như

31 nghiên cứu ngẫu nhiên có chứng, đã chứng minh hiệu quả của DSME trên HbA1c, nhất là trong thời gian ngắn sau khi giáo dục và hiệu quả tăng nếu thời gian tiếp xúc với người bệnh tăng (giảm HbA1c 0.76% so với chứng ngay sau khi can thiệp, giảm 0.73% sau 1 - 3 tháng, giảm 0.26% HbA1c nếu DSME ≥ 4 tháng) và càng giảm nếu thời gian giáo dục càng dài (giảm 1% HbA1c cho 23.6 giờ tiếp xúc giữa BN và người giáo dục) Do đó, muốn hiệu quả, giáo dục DSME phải nhắc lại thường xuyên, đều đặn

cần thiết và lợi ích, vì những lý do sau:

- Chăm sóc cho BN ĐTĐ, giảm biến chứng và tử vong, nâng chất lượng cuộc sống, hạ gánh nặng kinh phí là sứ mạng của ngành

- Câu lạc bộ bệnh nhân là nơi nhân viên y tế thực hiện thành công việc truyền thông giáo dục sức khoẻ, là dịp tham vấn, giải đáp thắc mắc cho người bệnh mà việc này chưa thể làm được trong lúc khám chữa bệnh vì tình trạng quá tải hiện nay

- Giúp quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân chặt chẽ hơn, nâng hiệu quả chăm sóc và điều trị

- Tạo hiệu ứng vết dầu loang trong cộng đồng, người bệnh sẽ rủ người thân, bạn bè cùng tham dự, giúp người chưa bệnh biết cách phòng chống bệnh

- Giúp thầy thuốc hiểu rõ người bệnh cần gì và mong muốn điều gì? để đáp ứng một cách hiệu quả Từ đó, ngành y tế đưa ra những chiến lược, biện pháp chăm sóc phù hợp

hiệu quả chăm sóc BN theo khuyến cáo vừa phù hợp với hoàn cảnh thực tế hiện nay của TP HCM nói riêng và Việt Nam nói chung bằng 2 nội dung chính:

- giáo dục tự quản lý qua hình thức sinh hoạt CLB và

- can thiệp tích cực của y tế qua tham vấn, theo dõi, điều trị

ngay tại địa phương (phụ lục 5)

Làm tiền đề xây dựng mô hình quản lý ĐTĐ và đội chăm sóc

BN như các nước tiên tiến, càng thuận lợi khi TP HCM đang triển khai hệ thống BS gia đình

II KHẢO SÁT VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ

Thực hiện phỏng vấn theo mẫu số 1 từ tháng 2.2006 đến 15.3.2006

Số bệnh nhân đái tháo đường ở mỗi nhóm là 405 người (phụ lục 4)

1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

BÀN LUẬN

Về nơi cư ngụ: cả 2 nhóm đều đại diện cho 3 khu vực của TP HCM

Nhóm 1 Nhóm 2 Các quận nội thành cũ TTYT quận 1 và 10 TTYT quận 5, 11 và

Phú Nhuận

Các quận ven TTYT quận Bình Thạnh TTYT quận 8

Các quận mới và

huyện ngoại thành

- Giới: nữ nhiều hơn nam (tỷ lệ nữ/nam là 2.5 ở nhóm 1 và 1.9 ở

nhóm 2)

- Tuổi: chiếm chủ yếu ở tuổi già và trung niên (99% ở nhóm 1 và

97.3% ở nhóm 2)

- Trình độ văn hoá: trình độ từ cấp 2 trở xuống so với nhóm có

trình độ cấp 3 trở lên gấp đôi ở nhóm 1 và gấp 2.5 lần ở nhóm 2

- Dân tộc: chủ yếu là người Kinh, nhưng ở nhóm 2 dân tộc Hoa

chiếm đông hơn do ở nhóm này có TTYT quận 5, nơi cư ngụ của phần lớn người Hoa

- Nghề nghiệp: không lao động chiếm đa số, vì phần lớn bệnh

nhân thuộc tuổi già và trung niên

- Tình trạng kinh tế: nhóm đủ ăn, khá giả chiếm gấp đôi nhóm

người nghèo

tuổi, trình độ văn hoá và tình trạng kinh tế Đây là những yếu tố có thể ảnh hưởng đến KAP của người bệnh

giả Hồ Bích Thủy năm 2000 ở phòng khám bệnh viện Nhân Dân Gia Định (nữ / nam = 2/1, đa số 92.6% > 40 tuổi, 37.6% học vấn

2 Đặc điểm nhân trắc

KẾT QUẢ

ĐẶC ĐIỂM

Trung bình ± độ lệch chuẩn

(thấp nhất - cao nhất)

NHÓM 1 (n = 405)

NHÓM 2 (n = 405) p

( 23 - 83 )

61.48 ± 11.26 ( 26 - 89 )

thành phố của các nước đang phát triển, phần lớn trong nhóm

người ngày càng tăng, kéo theo tỷ lệ ngày càng tăng của bệnh

ĐTĐ ở người lớn tuổi”

- Đường huyết đói chưa kiểm soát tốt, trị số trung bình > 7 mmol/L

Kết quả này cũng tương tự như khảo sát Diabcare Asia 2003 tại

2 cao hơn nhóm 1 nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

3 Yếu tố nguy cơ

KẾT QUẢ

NHÓM 1 (n = 405) NHÓM 2 (n = 405) Tần số (n) Tỷ lệ (%) Tần số (n) Tỷ lệ (%) p

- đi bộ đều

- không tập luyện

• Không biết trị số HA

0.619 NS 0.509 NS 0.499 NS 0.001 0.010 0.000

0.099 NS 0.189 NS 0.001

BÀN LUẬN

số bệnh nhân ở mỗi nhóm

- Tỷ lệ hút thuốc và uống rượu không cao, nhất là ở nhóm 1, có thể

trong nghiên cứu này, giới nữ nhiều hơn nam mà phần lớn phụ nữ

Việt Nam không hút thuốc và uống rượu

- Tập luyện hiện nay được bệnh nhân quan tâm, nên tỷ lệ không tập

• Tỷ lệ BN hút thuốc, uống rượu, không tập luyện, không điều trị

tăng mỡ máu ở nhóm 2 cao hơn nhóm 1 và sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê, có thể bệnh nhân ở nhóm 1 quan tâm nhiều hơn đến

bệnh, tìm hiểu qua nhiều phương tiện truyền thông hoặc tham gia

CLB, nên biết hạn chế những yếu tố nguy cơ

4 Tiền sử bệnh đái tháo đường

KẾT QUẢ

NHÓM 1 (n = 405) NHÓM 2 (n = 405) Tần số (n) Tỷ lệ (%) Tần số (n) Tỷ lệ (%) p

Thời gian phát hiện bệnh

70

17

17.3 4.2

0.134

NS

Lý do nhập viện năm qua

• Hạ đường huyết

• Nhiễm ceton acid

• Nhiễm trùng (bàn chân,

phổi, đường tiểu, da)

• Tai biến mạch não

• Bệnh mạch vành

• Khác (không phải biến

0.3 4.9

0.5 2.5 8.2 0.003

BÀN LUẬN

- Thời gian phát hiện bệnh (tuổi bệnh) từ 1 - 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất Có một số bệnh nhân không trả lời vì không nhớ Nhưng thời gian bệnh thường không chính xác vì đa số BS lẫn

BN đều không biết rõ bệnh khởi phát từ lúc nào Kết quả của chúng tôi không khác nhiều so với các tác giả:

- Vì vậy, lý do nhập viện thường không phải là biến chứng của ĐTĐ, mà là bệnh khác Nếu do biến chứng của ĐTĐ thường gặp là nhiễm trùng và bệnh mạch vành

phát hiện bệnh, do nhóm 1 tỷ lệ tuổi bệnh dài hơn nhóm 2, trong khi nhóm 2 số người không nhớ tuổi bệnh đông hơn

5 Đặc điểm bệnh lý

KẾT QUẢ

NHÓM 1 (n = 405) NHÓM 2 (n = 405) Tần số (n) Tỷ lệ (%) Tần số (n) Tỷ lệ (%) p Type đái tháo đường

17

183

205

4.2 45.2 50.6

98

179

242

24.1 44.0 59.8

0.086 NS 0.065 NS

Đường huyết sau ăn

371

11

91.6 2.7 0.000

BÀN LUẬN

Type của bệnh: chủ yếu là type 2 Nhưng điều đáng ghi nhận có

một tỷ lệ khá cao bệnh nhân không biết type bệnh của mình, nhất là

ở nhóm 2 chiếm khoảng ½ (50.6%), gấp đôi nhóm 1 (20.6%) Thầy

thuốc nên lưu ý, dành thời gian thông tin cho bệnh nhân biết vì type của bệnh ảnh hưởng đến phương pháp điều trị

Về kiểm soát đường huyết:

- Khoảng hơn ½ bệnh nhân (53.3% ở nhóm 1 và 59.8% ở nhóm 2) có ĐH đói ≥ 7.8 mmol/L (150 mg/dL) Kết quả này cho thấy việc kiểm soát ĐH kém, phù hợp với nghiên cứu năm 2000 của tác

- Nhưng điều đáng ngại, tỷ lệ bệnh nhân chưa biết về tình trạng kiểm soát đường huyết của chính mình, ngay kết quả đường huyết đói cơ bản và đơn giản nhất cũng còn khoảng ¼ bệnh nhân chưa biết mà nhóm 1 (28.3%) nhiều hơn nhóm 2 (24.1%)

- Kiểm soát tốt đường huyết, ngoài đường huyết đói còn cần kiểm soát cả đường huyết sau ăn Tỷ lệ bệnh nhân không biết về kết quả xét nghiệm này khá cao (64.5% ở nhóm 1 và 83.9% ở nhóm 2), có thể do bác sĩ ít cho thực hiện

- 75.5% bệnh nhân nhóm 1 và 91.6% nhóm 2 không thử HbA1c, điều này có thể giải thích là do khá nhiều TTYT chưa triển khai xét nghiệm này tại ngay trung tâm hoặc BS chưa quan tâm Điều này sẽ ảnh hưởng đến chất lượng theo dõi, nhất là ở nhóm bệnh nhân này chưa có nhiều biến chứng nặng, thì việc kiểm soát tốt đường huyết rất quan trọng, làm giảm biến chứng, nâng chất lượng cuộc sống và hạ chi phí điều trị

Về biến chứng

- Do đặc điểm của mẫu khảo sát, nên tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng không cao, thường gặp biến chứng mắt (19.7 và 24.4%) và mạch máu lớn (22.7 và 31.9%) theo thứ tự ở nhóm 1 và 2

- Điều đáng lưu ý là hơn ½ BN ở cả 2 nhóm không biết biến chứng,

BN không được tái khám chuyên khoa định kỳ

nhiều hơn nhóm 2, có lẽ do TTYT quận 1, 10, Bình Thạnh đã triển khai xét nghiệm HbA1c

6 Thực trạng quản lý bệnh

KẾT QUẢ

NHÓM 1 (n = 405) NHÓM 2 (n = 405) Tần số (n) Tỷ lệ (%) Tần số (n) Tỷ lệ (%) p Đang điều trị bệnh

0.976 NS 0.000 0.023

0.002

Nơi khám chữa bệnh

• Trung tâm y tế

0.114 NS 0.834 NS 0.068 NS 0.715 NS

Thời gian tái khám

359

45

1

88.7 11.0 0.3

80

318

7

19.8 78.5 1.7 0.101 NS

259

2

43

64.0 0.5 10.6

BÀN LUẬN

- Do giới hạn của mẫu khảo sát là BN khám chữa bệnh tại TTYT nên không phản ánh được thực trạng quản lý bệnh ĐTĐ trong cộng đồng Phần lớn thuộc diện BHYT (85.1% ở nhóm 1, 78.5%

ở nhóm 2) vì hiện nay BHYT tự nguyện đều đăng ký tại TTYT quận huyện và thời gian tái khám là 10 ngày - 2 tuần (76% ở nhóm 1, 88.7% ở nhóm 2) do phải phụ thuộc vào quy định của BHYT Nhưng với tỷ lệ > 80% BN đang điều trị tại TTYT, nhà nước cần có những biện pháp đẩy mạnh BHYT toàn dân bằng cách khuyến khích người dân tham gia BHYT tự nguyện và dùng quỹ bảo trợ BN nghèo giúp cho người nghèo và cận nghèo mua thẻ BHYT Khi có BHYT toàn dân thì việc quản lý bệnh nhân ĐTĐ sẽ thuận lợi hơn

- Dù phần lớn thuộc diện BHYT nhưng khoảng ½ số BN còn gặp khó khăn khi điều trị vì nhiều lý do như kinh tế, chế độ ăn, luyện tập, biến chứng hoặc e ngại chính insulin, trong đó tỷ lệ khó khăn về kinh tế chiếm 28.3% ở nhóm 1, 14% ở nhóm 2, có thể là số người chưa tham gia BHYT hoặc có BHYT nhưng một số thuốc và kỹ thuật không được BHYT thanh toán

- Về điều trị: phần lớn sử dụng thuốc uống hạ đường huyết vì BN thuộc type 2 Tỷ lệ chích insulin thấp có thể do đa số BN thuộc dạng nhẹ và vừa, điều trị ngoại trú chưa có nhiều biến chứng, thời gian bệnh không quá lâu (> 10 năm có 13.8% ở nhóm 1 và 10.1% ở nhóm 2) Nhưng điều cần quan tâm là ĐH không kiểm soát tốt có thể do tâm lý e ngại chích insulin từ phía BN Ngoài ra, có thể bác sĩ chưa tích cực thay đổi toa thuốc, từ thuốc uống chuyển sang chích insulin để đạt mục tiêu điều trị, vì theo diễn tiến tự nhiên của ĐTĐ type 2 thì 60% bệnh nhân sẽ cần insulin

là một trong những kỹ thuật giúp kiểm soát ĐH Do đó, chúng ta cần khuyến khích nhóm BN chưa kiểm soát tốt ĐH nên tự theo dõi ĐH

- Điều đáng ngại là tỷ lệ khám chuyên khoa định kỳ để phát hiện sớm biến chứng còn thấp, nhất là nhóm 2 (37.7%)

- Về tham vấn, phần lớn do BS phụ trách, vai trò của điều dưỡng còn mờ nhạt Tỷ lệ BN yêu cầu tham vấn còn thấp, nhất là nhóm

2 (10.6%) Do đó, nhân viên y tế, nhất là BS phải chủ động tham vấn cho BN, quan trọng ở nhóm bệnh chưa đạt mục tiêu điều trị theo khuyến cáo

gian tái khám, khám chuyên khoa định kỳ và tham vấn Tỷ lệ BN

ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2, như đã đề cập ở trên, có thể bệnh nhân ở nhóm này quan tâm nhiều hơn đến bệnh