xây dựng mạng lưới phòng chống ung thư phụ nữ (cổ tử cung và vú) tại tp.hcm

Trong những năm qua, tuy xuất độ ung thư vú trên thế giới ngày càng tăng nhưng tử suất lại giảm là nhờ những thành tựu của các chương trình tầm soát và phát hiện sớm ung thư vú được triể

SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

BÁO CÁO NGHIỆM THU

(Đã chỉnh sửa theo góp ý của Hội đồng nghiệm thu)

XÂY DỰNG MẠNG LƯỚI PHÒNG CHỐNG UNG THƯ PHỤ NỮ (CỔ TỬ CUNG VÀ VÚ)

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI

(Ký tên)

CƠ QUAN QUẢN LÝ CƠ QUAN CHỦ TRÌ

(Ký tên/đóng dấu xác nhận) (Ký tên/đóng dấu xác nhận)

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG 12/ 2009

Trang Tóm tắt đề tài

Mục lục

Danh sách các bảng

Danh sách các biểu đồ

Danh sách các hình

Phần mở đầu: Đặt vấn đề -Mục tiêu chương trình 1

Phần 1: Tổng quan tài liệu 4

1.1 Tần suất và tử suất của ung thư cổ tử cung và ung thư vú 4

1.2 Các phương tiện tầm soát ung thư cổ tử cung và ung thư vú 5

1.3 Các hướng dẫn tầm soát ung thư cổ tử cung và ung thư vú 17 1.4 Chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung và ung thư vú 22 Phần 2: Đối tượng và Phương pháp thực hiện 24

Bảng 1.2 Hướng dẫn tầm soát ung thư cổ tử cung 18 Bảng 3.3: Các quận huyện tham gia chương trình tầm soát

Bảng 3.4: Phân bố tuổi của nhóm tham gia tầm soát 28 Bảng 3.5: Trình độ học vấn 29 Bảng 3.6: Tuổi quan hệ tình dục lần đầu 30 Bảng 3.7: Tuổi lập gia đình 31 Bảng 3.8: Tuổi sanh con đầu 32

Bảng 3.10: Số lần khám phụ khoa trước đó 33 Bảng 3.11: Số lần làm xét nghiệm Pap trước đó 34 Bảng 3.12: Kết quả xét nghiệm Pap lần trước 34 Bảng 3.13: Kết quả xét nghiệm Pap 35 Bảng 3.14: Kết quả soi cổ tử cung và sinh thiết 36 Bảng 3.15: Các quận huyện tham gia chương trình tầm soát ung thư vú 36 Bảng 3.16: Phân bố tuổi của nhóm tham gia tầm soát ung thư vú 37 Bảng 3.17: Chẩn đoán lâm sàng 38 Bảng 3.18: Siêu âm 39 Bảng 3.19: Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) 40

và tuổi sanh con đầu với nguy cơ ung thư cổ tử cung 51

Bảng 4.22: Chiến lược tầm soát và phát hiện sớm ung thư vú

ở những nước có nguồn lực giới hạn 59

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của nhóm tham gia tầm soát ung thư cổ tử cung 28

Biểu đồ 3.2: Tuổi quan hệ tình dục lần đầu 30 Biểu đồ 3.3: Tuổi sinh con đầu 32 Biểu đồ 3.4: Kết quả soi cổ tử cung và sinh thiết 35 Biểu đồ 3.5: Phân bố tuổi của nhóm tham gia tầm soát ung thư vú 38

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 3.1: Bướm tuyên truyền vận động tầm soát ung thư cổ tử cung 27 Hình 3.2: Tuyên truyền vận động tầm soát ung thư cổ tử cung tại

Từ 11/2002 đến 11/2004, Bệnh viện Ung Bướu Tp.HCM đã kết hợp với 8 quận huyện trong thành lập mạng lưới tầm soát ung thư cổ tử cung và ung thư vú cho phụ nữ

Tám quận huyện tham gia gồm: quận 4, 5, 6, 8, 11, Gò Vấp, Phú Nhuận và huyện Hốc Môn Việc khám tầm soát triển khai đến tận các trạm y tế phường, xã ở các quận huyện này Phương tiện tầm soát đối với ung thư cổ tử cung là khám lâm sàng và xét nghiệm Pap, trong khi phương tiện tầm soát ung thư vú được lựa chọn

là khám lâm sàng tuyến vú và siêu âm Thêm vào đó, kết hợp với chương trình khám tầm soát là chương trình giáo dục sức khỏe cộng đồng tuyên truyền phòng chống ung thư

Tổng cộng có 19257 phụ nữ được khám và tư vấn, tầm soát ung thư cổ tử cung,

9110 phụ nữ được khám và tư vấn, tầm soát ung thư vú Đối với ung thư cổ tử cung nhóm tham gia tầm soát là phụ nữ đã có quan hệ tình dục, nhóm tuổi thường nhất là 35-44, tầng lớp lao động chân tay phổ thông Đối với ung thư vú, nhóm tham gia tầm soát có tuổi thường nhất là 35-55 là lứa tuổi dễ mắc bệnh lý này nhất

Kết quả có 43 trường hợp CIN 2/3 là các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung, 12 ca

ung thư cổ tử cung xâm lấn, 4 ca ung thư vú xâm lấn Ngoài ra chương trình còn phát hiện một số bệnh lý lành tính khác của cố tử cung và vú Tất cả các trường hợp này đều được chuyển về bệnh viện Ung Bướu điều trị theo phác đồ

Kỹ thuật làm phết mỏng tế bào cổ tử cung-âm đạo (xét nghiệm Pap) được thực hiện đạt yêu cầu (mẫu không đạt chỉ có 2,39%) và chuyển giao, tạo được một mạng lưới tầm soát rộng khắp Kỹ thuật khám lâm sàng tuyến vú cũng được chuyển giao

được chuyển giao Ngoài ra, qua chương trình còn phát hiện một số người có các tổn thương tiền ung thư và ung thư giai đoạn sớm, điều trị đạt hiệu quả cao

SUMMARY OF RESEARCH CONTENT

From November 2002 to November 2004, HCMC Oncology Hospital organized a cervical cancer and breast cancer screening network with the collaboration of 8 districts of Ho Chi Minh city

The 8 districts include: District 4, 5, 6, 8, 11, Go vap, Phu nhuan and Hoc mon The screening network has been taken place in the wards of the districts Pap test was performed for cervical cancer screening and clinical examination and ultrasound were the choice methods for breast cancer screening Educational program for cancer prevention was combined with the screening program

There were 19257 women examined and consulted in the cervical cancer screening program and 9110 women in the breast cancer screening program The target population of the cervical cancer screening program was sexual activity women (35-44 years old), that of the breast cancer screening program was 35-55 years old women

Results: 43 CIN 2-3 cases, 12 invasive cervical cancer cases, and 4 breast cancer

cases were detected Moreover, there were several benign cervical and breast diseases were diagnosed All the patients were referred to Oncology Hospital for treatment

the local staff with the aim to create a cervical and breast cancer prevention network

In conclusion, the program created a network for cervical and breast cancer prevention and screening in 8 districts of Ho Chi Minh city The technique has been transferred to local staff The program also detected pre-cancer lesions and

early stage cancers

Phần mở đầu: ĐẶT VẤN ĐỀ - MỤC TIÊU CHƯƠNG TRÌNH

Ung thư vú và ung thư cổ tử cung là hai loại ung thư thường gặp nhất ở phụ

nữ tính chung trên toàn thế giới với xuất độ chuẩn tuổi lần lượt là 37,4/100000

và 16,2/100000 Hằng năm trên thế giới có khoảng 1,1 triệu ca ung thư vú mới,

493000 ca ung thư cổ tử cung mới được chẩn đoán với số tử vong hằng năm do ung thư vú là 410000 phụ nữ, và tử vong do ung thư cổ tử cung là 273 000 phụ

nữ [1] Ung thư vú và ung thư cổ tử cung là vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng đối với tất cả các quốc gia trên toàn thế giới

Tại Việt Nam theo ước tính của cơ quan Quốc tế nghiên cứu ung thư (IARC), ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ với xuất độ chuẩn tuổi

là 20,2/100000 và tử suất là 11,2/100000, ung thư vú là ung thư thường gặp thứ hai ở phụ nữ với xuất độ chuẩn tuổi là 16,2/100000 và tử suất là 7,1/100000 Ước tính năm 2002 tại Việt Nam có 6224 ca mới mắc và 3334 ca tử vong do ung thư cổ tử cung, 5268 ca mới mắc và 2284 ca tử vong do ung thư vú [2] Theo ghi nhận ung thư quần thể Tp.Hồ Chí Minh năm 1997, ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp nhất ở nữ với xuất độ chuẩn tuổi là 28/100000, ung thư vú là ung thư thường gặp thứ nhì với xuất độ chuẩn tuổi là 11,2/100000 [3] Đến năm 2003, kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại Tp Hồ Chí Minh cho thấy ung thư vú là ung thư thường gặp nhất ở nữ với xuất độ chuẩn tuổi là 19,4/100000, ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp thứ nhì với xuất độ chuẩn tuổi là 16,5/100000 [4]

Bệnh viện Ung Bướu TPHCM mỗi năm điều trị cho trên 1500 ca ung thư

vú mới và trên 1400 ca ung thư cổ tử cung mới Đại đa số bệnh nhân được phát hiện khi đã có triệu chứng lâm sàng và chưa từng được tầm soát trước, trong đó rất nhiều ca ở giai đoạn trễ [5,6]

Đây là 2 loại ung thư có thời gian tiền ung thư kéo dài, diễn tiến chậm, có những phương tiện giúp tầm soát và phát hiện sớm Các tổn thương tiền ung thư hay ung thư giai đoạn sớm của vú và cổ tử cung được điều trị rất hiệu quả Chương trình tầm soát và phát hiện sớm ung thư cổ tử cung ở nhiều quốc gia cho thấy có thể giảm đến 70% tần suất và tử suất [8] Đối với ung thư vú, chương trình tầm soát và phát hiện sớm giúp phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, cải thiện tiên lượng rõ rệt Trong những năm qua, tuy xuất độ ung thư vú trên thế giới ngày càng tăng nhưng tử suất lại giảm là nhờ những thành tựu của các chương trình tầm soát và phát hiện sớm ung thư vú được triển khai ở nhiều nước Như vậy, nếu có chương trình tầm soát được tổ chức tốt sẽ giảm tử suất của hai loại ung thư này

Tuy nhiên ở các nước đang phát triển, khó triển khai chương trình hiệu quả do nhiều cản trở về nguồn lực, nhân lực, nhất là khó khăn trong việc tuyên truyền vận động người dân tham gia chương trình

Chìa khóa để phát hiện sớm ung thư cổ tử cung là khám phụ khoa định

kỳ và làm xét nghiệm Pap

Đối với ung thư vú có sự khác biệt giữa các nước phát triển và các nước đang phát triển có nguồn lực hạn chế Ở các những phát triển, các phương tiện tầm soát ung thư vú được đặt ra là nhũ ảnh, khám vú lâm sàng và tự khám vú Cho đến nay, chỉ có nhũ ảnh là phương tiện đã được các nghiên cứu ngẫu nhiên

có nhóm chứng cho thấy đem lại ích lợi rõ rệt trong việc tầm soát ung thư vú

Do đó, các hướng dẫn về tầm soát ung thư vú ở các nước này luôn nhấn mạnh vai trò của nhũ ảnh

Tuy nhiên, ở những nước đang phát triển thì việc triển khai tầm soát ung

thư vú bằng nhũ ảnh là một nhiệm vụ khó khăn do bị hạn chế về nguồn lực Mặt khác ở những nước này nhiều trường hợp người phụ nữ chỉ tiếp cận được cơ sở

y tế khi bướu đã biểu hiện trên lâm sàng và mục tiêu của phát hiện sớm ung thư

vú là không chỉ để phát hiện bệnh chưa có triệu chứng mà còn là để hạ thấp giai đoạn của ung thư vú Do đó, tại các nước đang phát triển người ta vẫn xem vai

trò của tự khám tuyến vú, khám lâm sàng, siêu âm là những phương tiện quan

trọng trong công tác phát hiện sớm bệnh lý ung thư vú

Tại thành phố Hồ Chí Minh chưa có chương trình tầm soát ung thư vú và ung thư cổ tử cung cho cộng đồng Muốn triển khai được chương trình cần có sự phối hợp đồng bộ, hiệu quả giữa việc tuyên truyền vận động người dân hiểu rõ lợi ích của việc tham gia chương trình, xét nghiệm phải thuận lợi cho bệnh nhân,

có thể liên lạc được với bệnh nhân, và phải có đội ngủ cán bộ Y tế được huấn luyện đúng mức để phỏng vấn, khám lâm sàng, thực hiện xét nghiệm và đọc kết quả Như vậy cần phải có sự phối hợp giữa tuyến Y tế cơ sở và Y tế chuyên sâu

Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh là cơ sở chuyên khoa sâu về Ung thư phụ trách phòng chống ung thư các tỉnh phía Nam Các trung tâm Y tế quận huyện là nơi chăm sóc sức khỏe ban đầu, là tuyến đầu và cơ sở cho việc phòng chống ung thư cho nhân dân trong địa phương Kết hợp giữa bệnh biện Ung Bướu và các Trung tâm y tế quận huyện trong phòng chống ung thư vú và cổ tử

cung là có lợi ích thiết thực và tính khả thi cao

Chúng tôi thực hiện chương trình này nhằm

1 Huấn luyện và chuyển giao kỹ thuật tầm soát ung thư cổ tử cung và ung thư vú đến các trung tâm y tế quận huyện tại Tp Hồ Chí Minh

2 Tăng độ phủ dân số nguy cơ

3 Xác định một số đặc điểm dịch tễ

4 Phát hiện sớm và điều trị các tổn thương

Phần 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TẦN SUẤT VÀ TỬ SUẤT CỦA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG VÀ UNG THƯ VÚ Tính chung trên toàn thế giới, ung thư vú là ung thư thường gặp nhất với xuất

độ chuẩn tuổi là 37,4/100 000 Ước tính hằng năm trên thế giới có khoảng 1,1 triệu người mới mắc và 410 000 người tử vong do ung thư vú [1] Bệnh có tần suất cao

ở các nước phát triển ở Bắc Mỹ và Tây Âu với xuất độ chuẩn tuổi trên 100/100 000 phụ nữ Các nước đang phát triển có tần suất thấp hơn nhưng cũng có xu hướng đang gia tăng

Ung thư cổ tử cung là ung thư thường thứ hai ở phụ nữ tính chung trên toàn thế giới với xuất độ chuẩn tuổi là 16,2/100000 Ước tính hằng năm trên thế giới có khoảng 493000 người mới mắc và 273 000 người tử vong do ung thư cổ tử cung [1] Bệnh có tần suất cao ở các nước đang phát triển nhất là ở các nước Mỹ Latin, Châu Phi, Nam Á và Đông Nam Á Nếu chỉ tính ở phụ nữ các nước đang phát triển, đây là loại ung thư thường gặp nhất

Việt Nam cũng giống như các nước đang phát triển khác, ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp nhất ở nữ với xuất độ chuẩn tuổi ước tính là 20,2/100000, tử suất là 11,2/100000 Trong khi đó, ung thư vú là ung thư thường gặp thứ hai ở phụ

nữ với xuất độ chuẩn tuổi là 16,2/100000 và tử suất là 7,1/100000 Ước tính năm

2002 tại Việt Nam có 6224 ca mới mắc và 3334 ca tử vong do ung thư cổ tử cung,

5268 ca mới mắc và 2284 ca tử vong do ung thư vú [2]

Tại thành phố Hồ Chí Minh gần đây xuất độ hai loại ung thư này có thay đổi theo xu hướng các nước phát triển, xuất độ ung thư vú gia tăng và xuất độ ung thư

cổ tử cung có giảm Theo ghi nhận ung thư quần thể Tp.Hồ Chí Minh năm 1997, ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp nhất ở nữ với xuất độ chuẩn tuổi là 28/100000, ung thư vú là ung thư thường gặp thứ nhì với xuất độ chuẩn tuổi là

11,2/100000 [3] Đến năm 2003, kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại Tp Hồ Chí Minh cho thấy ung thư vú là ung thư thường gặp nhất ở nữ với xuất độ chuẩn tuổi

là 19,4/100 000, ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp thứ nhì với xuất độ chuẩn tuổi là 16,5/100000 [4]

Đây là 2 loại ung thư có thời gian tiền ung thư kéo dài, diễn tiến chậm, có những phương tiện giúp tầm soát và phát hiện sớm, khi được phát hiện sớm có thể điều trị rất hiệu quả Như vậy, nếu có chương trình tầm soát được tổ chức tốt sẽ giảm tần suất và tử suất của hai loại ung thư này

1.2 CÁC PHƯƠNG TIỆN TẦM SOÁT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG VÀ UNG THƯ VÚ

1.2.1 Các phương tiện tầm soát ung thư cổ tử cung

Cho đến hiện nay, các phương pháp dùng để tầm soát ung thư cổ tử cung gồm:

¾ Tầm soát bằng tế bào học: Xét nghiệm phết mỏng tế bào cổ tử cung âm đạo (xét nghiệm Pap)

Xét nghiệm Pap dựa trên phết mỏng Xét nghiệm Pap dựa trên dung dịch Xét nghiệm Pap kèm xét nghiệm DNA của HPV

¾ Nhìn trực tiếp cổ tử cung sau bôi acid acetic (VIA)

1.2.1.1 Xét nghiệm phết mỏng tế bào cổ tử cung âm đạo: xét nghiệm Pap

Xét nghiệm Pap, đặt tên theo nhà bệnh học George Papanicolaou, được giới

thiệu vào năm 1949 và là xét nghiệm tế bào học đầu tiên được sử dụng trong tầm

soát ung thư cổ tử cung Mục đích và lợi ích của xét nghiệm Pap là phát hiện sớm (từ đó điều trị sớm) các bất thường tế bào cổ tử cung, các tổn thương tiền ung và ung thư cổ tử cung Thực tế ung thư cổ tử cung là ung thư hầu như có thể ngăn ngừa hoàn toàn và chữa khỏi nếu được phát hiện sớm

Vào năm 1925, George Papanicolaou bắt đầu một nghiên cứu có hệ thống về phết mỏng tế bào âm đạo ở những nữ công nhân tình nguyện tại Bệnh viện Phụ Nữ New York và phát hiện ra có thể thấy những tế bào ung thư trong mẫu phết mỏng ở người bị ung thư Năm 1939, Papanicolaou bắt đầu thử nghiệm lâm sàng thực hiện phết mỏng tế bào cổ tử cung âm đạo thường quy cho tất cả các phụ nữ nhập bệnh viện New York Kết quả là ông phát hiện ra ung thư cổ tử cung ở nhiều phụ nữ hoàn toàn không có triệu chứng và lâm sàng không nghi ngờ Nghiên cứu được đăng tải năm 1941 cùng với Herbert F Traut Kỹ thuật này sau này được chấp nhận trên toàn thế giới gọi là kỹ thuật “xét nghiệm Papanicolaou” hay thông dụng hơn thường được gọi là xét nghiệm Pap [9]

Các loại xét nghiệm Pap

Có hai cách chính được dùng để thu thập mẫu tế bào khi thực hiện xét nghiệm Pap: xét nghiệm Pap truyền thống (còn được gọi là xét nghiệm Pap dựa trên phết mỏng) và xét nghiệm Pap dựa trên dung dịch Dù xét nghiệm làm theo cách nào thì nguyên tắc chung cũng là lấy đủ mẫu thử các tế bào từ cổ ngoài và cổ trong cổ tử cung để đánh giá bất thường Trước khi lấy tế bào phải đặt mỏ vịt nhìn

rõ cổ tử cung Tùy thuộc vào tuổi và vị trí giải phẫu học, các tế bào cổ tử cung có thể được lấy bằng que gòn, bàn chải, hay que gỗ Bất cứ sang thương nghi ngờ nào thấy được khi khám và làm phết mỏng đều được sinh thiết Đối với xét nghiệm Pap truyền thống, các tế bào được phết bằng tay lên lam kính, cố định ngay bằng dung dịch phun cố định, nhuộm bằng phương pháp nhuộm Papanicolaou

Đối với xét nghiệm Pap dựa trên dung dịch, những tế bào lấy từ cổ tử cung như trên sẽ được cho vào lọ chứa chất cố định dựa trên dung dịch cồn Lọ này sẽ được đóng kín và gởi tới phòng xét nghiệm tế bào Tại đây, một máy chuyên dùng đặc biệt sẽ phân ly, tách và đặt các tế bào vào lam kính Những lam kính này sẽ được đọc giống như xét nghiệm Pap truyền thống Tuy nhiên, không giống xét

nghiệm Pap truyền thống, những tế bào này được phết lên lam thành một lớp đồng

nhất (do máy thực hiện) Có hai phương pháp xét nghiệm tế bào dựa trên dung

dịch đã được FDA chấp thuận là hệ thống PrepStain (TriPath® Imaging Inc.) và phương pháp xét nghiệm Pap ThinPrep® Pap (Cytyc Corp.) Hai hệ thống này dù

có một vài điểm khác nhau nhỏ trong cách chuẩn bị lam kính nhưng nguyên tắc thu thập và đọc tế bào rất giống nhau

Các lam kính sẽ được các nhà tế bào học hay bệnh học đọc dưới kính hiển vi

để tìm những bất thường Những bất thường đặc trưng của các tế bào tiền ung thư

và ung thư gồm: nhân lớn gấp vài lần so với bình thường, tăng tỉ lệ nhân trên tế

bào chất, phân bố bất thường của nhiễm sắc thể trong nhân, hình dạng nhân bất

thường, nhiễm sắc thể có dạng hạt thô hay mờ đục

Trước đây xét nghiệm Pap được đọc kết quả theo phân loại Pap gồm 5 nhóm

tế bào Đến năm 1991, được chuyển thành phân loại Bethesda (TBS), lần cập nhật gần đây nhất là vào năm 2001 [10]

Bảng 1.1: Phân loại Bethesda (TBS)

Tổn thương tế bào gai trong biểu mô grad thấp (LSIL)

Tổn thương tế bào gai trong biểu mô grad cao (HSIL)

Carcinôm tế bào gai

Biểu mô tuyến

Tế bào nội mạc tử cung lành tính của người đã mãn kinh

Tế bào tuyến không điển hình, không xác định không xác định ý nghĩa (AGUS)

Nghĩ do phản ứng

Nghĩ do bướu

Carcinôm tế bào tuyến cổ trong

Carcinôm nội mạc tử cung

Carcinôm tuyến ngoài tử cung

Carcinôm tuyến, NOS

Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm Pap

Có sự khác nhau khá lớn về độ nhạy, độ đặc hiệu, và giá trị dự đoán dương được báo cáo ở cả xét nghiệm Pap truyền thống lẫn xét nghiệm Pap dựa trên dung dịch

Độ nhạy của xét nghiệm Pap trong các công trình đã được công bố thay đổi từ 11 đến 99% (với khoảng trung bình độ nhạy là 55-80%) và độ đặc hiệu thay đổi từ 14-97% [11,12,13] Xét nghiệm Pap truyền thống có một số hạn chế sau:

• Khoảng 8% các mẫu thử không đủ, nghĩa là trên mẫu thử không thấy đủ các tế bào từ vùng chuyển tiếp

• Xét nghiệm Pap âm tính giả có thể gặp khi các tế bào bất thường không được chuyển lên lam kính hay khi kéo lam kính không đều tay và không đúng cách làm cho tế bào dính lại thành khối (không được phết mỏng)

• Phơi nhiễm với không khí và những chất vấy bẩn khác như máu, vi trùng, hay nấm làm hạn chế sự phát hiện các tế bào bất thường trên mẫu thử

• Có một tỉ lệ nhỏ các tế bào tiền ung thư hay ung thư có thể không bong tróc đi đầy đủ từ sang thương và thoát khỏi việc lấy mẫu

• Những tế bào bất thường có thể bị bỏ sót giữa số lượng tế bào bình thường lớn hơn rất nhiều (50000–300000 tế bào trên mẫu thử)

Dù xét nghiệm Pap truyền thống không có độ nhạy cao, nhưng thực tế là sử dụng xét nghiệm này làm giảm đáng kể tần suất và tử suất ung thư cổ tử cung Bệnh sử tự nhiên các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung diễn tiến kéo dài (hàng chục năm), những sang thương bị bỏ sót ở lần xét nghiệm Pap này thường có thể phát hiện ở lần xét nghiệm Pap sau trước khi chúng phát triển thành ung thư cổ tử cung xâm lấn

Xét nghiệm Pap dựa trên dung dịch được sử dụng để làm tăng độ nhạy và giảm kết quả âm tính giả của xét nghiệm Pap truyền thống Xét nghiệm này đắt tiền hơn xét nghiệm Pap truyền thống và xử lý tế bào thành một lớp giúp cải thiện mẫu bệnh phẩm trên lam kính, tăng độ phát hiện những bất thường tế bào biểu mô Khi so sánh độ tương hợp với giải phẫu bệnh trên mẫu sinh thiết, khả năng dự đoán

sự hiện diện của dị sản tốt hơn nhiều so với xét nghiệm Pap truyền thống Một lợi điểm nữa của xét nghiệm Pap dựa trên dung dịch là mẫu bệnh phẩm lấy theo cách này có thể được dùng để xét nghiệm tầm soát HPV DNA khi cần

Mặc dù xét nghiệm Pap dựa trên dung dịch nhạy cảm hơn xét nghiệm Pap truyền thống trong việc phát hiện các sang thương tiền ung thư, độ đặc hiệu của hai phương pháp chưa được so sánh đầy đủ Hiện nay, cả Hội Ung thư Hoa Kỳ (American Cancer Society = ACS) và Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (American College of Obstetrics and Gynecology = ACOG) đều chấp thuận cả hai phương pháp đều có thể được dùng trong tầm soát ung thư cổ tử cung Nhóm Đặc nhiệm về

Y tế dự phòng Hoa Kỳ (The United States Preventive Services Task Force = USPSTF) cũng không thể khuyến cáo nên dùng phương pháp nào như là một

phương pháp tầm soát mới thống nhất Vì thế, chưa có phương pháp duy nhất nào trở thành phương pháp tiêu chuẩn để thu thập và xét nghiệm bệnh phẩm

Xét nghiệm Pap kèm theo tìm DNA của HPV (DNAwith Pap)= Xét nghiệm tìm DNA của HPV các típ nguy cơ cao ( Hybrid Capture 2 DNA HPV ) + xét nghiệm Pap

Nhiễm vi rút sinh u nhú người các típ nguy cơ cao là nguyên nhân của ung thư cổ tử cung Xét nghiệm này giúp phát hiện những người có bị nhiễm HPV các típ nguy cơ cao kèm theo thay đổi tế bào của xét nghiệm Pap giúp có hướng xử trí thích hợp

Kỹ thuật xét nghiệm DNA của HPV được chấp thuận dùng kèm trong xét nghiệm Pap là kỹ thuật lai phân tử (Hybrid Capture® 2 HPV = HC-2) Kỹ thuật

HC-2 được FDA chấp thuận vào tháng 3 năm 2000 giúp phát hiện được HPV DNA của 18 típ HPV gồm 13 típ nguy cơ cao (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,

52, 56, 58, 59, và 68) và 5 típ nguy cơ thấp (HPV 6, 11, 42, 43, và 44) Còn có một

phiên bản của xét nghiệm HC-2 chỉ phát hiện 13 típ HPV nguy cơ cao nêu trên gọi

là xét nghiệm “Hybrid Capture 2 DNA HPV nguy cơ cao”

Mẫu để làm xét nghiệm HC-2 là tế bào lấy từ cổ tử cung Mẫu tế bào có thể được lấy cùng lúc với mẫu xét nghiệm Pap nếu thực hiện lấy mẫu theo kỹ thuật dựa trên dung dịch (Thin-Prep Pap)

Lưu ý rằng xét nghiệm HC-2 không xác định 1 típ HPV chuyên biệt nào Nếu xét nghiệm “dương tính” với HPV nguy cơ cao, bệnh nhân có thể có nhiễm bất cứ một (hay nhiều hơn một) trong 13 típ HPV nguy cơ cao nêu trên Kỹ thuật giúp định danh các típ HPV là kỹ thuật phản ứng chuỗi men (PCR) chưa được FDA chấp thuận dùng trong tầm soát ung thư cổ tử cung, chỉ được chấp thuận dùng trong các nghiên cứu lâm sàng

Xét nghiệm HC-2 có độ nhạy cao hơn 90% trong việc phát hiện những sang thương trong biểu mô gai grad cao (HSIL) nên rất ít có âm tính giả Giá trị dự đoán

âm là 99%, tuyệt đại đa số bệnh nhân có xét nghiệm HC-2 âm tính không có tổn thương tế bào Ngược lại, xét nghiệm HC-2 có độ đặc hiệu thấp nghĩa là nhiều bệnh nhân có HC-2 dương tính nhưng không có tổn thương cổ tử cung [14] Nguyên nhân là hiện thượng nhiễm HPV thoáng qua rồi sạch nhiễm thường gặp ở

đa số những phụ nữ trẻ Điều này cũng giải thích tại sao xét nghiệm HC-2 không

được dùng như một xét nghiệm tầm soát vì có thể gây nhiều kết quả dương tính

hơn, gây nhiều lo lắng cho bệnh nhân mặc dù thật sự không có bệnh lý nghiêm trọng nào

Xét nghiệm Pap kèm theo tìm DNA của HPV (DNAwithPap) được FDA chấp

thuận tháng 03/2003 như là phương pháp tầm soát đầu tiên cho phụ nữ từ 30 tuổi

trở lên Có vài lý do tại sao chọn phụ nữ từ 30 tuổi Tỉ lệ HPV DNA dương tính cao nhất (đỉnh lưu hành) là trên dưới 20 tuổi Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp mới nhiễm HPV cho xét nghiệm HPV DNA dương tính trong nhóm tuổi này đều

tự sạch nhiễm Xuất độ của CIN 2/3 cao nhất ở phụ nữ trên dưới 30 tuổi Vì thế, nếu dùng xét nghiệm DNAwithPap ở phụ nữ dưới 30 tuổi, một số lớn phụ nữ có

thể có HPV DNA dương tính nhưng sẽ không tiến triển thành sang thương cổ tử

cung và hầu hết các trường hợp này sẽ tự sạch nhiễm Những phụ nữ có xét

nghiệm dương tính này có thể sẽ được chỉ định xét nghiệm soi cổ tử cung

(colposcopy) không cần thiết, hay thậm chí có thể nhận những điều trị không cần

thiết (quá lố) Ngược lại, xét nghiệm HPV DNA dùng trong tầm soát ung thư ở phụ

nữ trên 30 tuổi đã cho thấy có lợi ích về chi phí-hiệu quả

Ưu điểm của xét nghiệm: Xét nghiệm DNAwithPap có giá trị dự đoán âm cao

trên 99% Kết quả này có nghĩa là nếu một phụ nữ có cả 2 xét nghiệm âm tính (Pap

và HC-2), có thể khẳng định rằng phụ nữ này sẽ không bị (hay hầu như sẽ không

bị) tổn thương grad cao hay ung thư cổ tử cung trong vòng 3 năm tới nếu không có thay đổi trong yếu tố nguy cơ

Nhược điểm của xét nghiệm: Tương tự như nhược điểm của xét nghiệm HC-2,

một số phụ nữ có thể có xét nghiệm HPV DNA dương tính nhưng xét nghiệm Pap

âm tính Kết quả này gợi ý nhiều khả năng những phụ nữ này nhiễm HPV thoáng qua và có thể đã sạch nhiễm

1.2.1.2 Nhìn trực tiếp cổ tử cung với acid acetic (VIA)

Xét nghiệm Pap dù chứng tỏ rất có hiệu quả trong việc giảm tần suất và tử suất ung thư cổ tử cung xâm lấn nhưng có hạn chế là cần người đọc kết quả tế bào học, một trong những trở ngại chính ở các quốc gia nguồn lực hạn chế Một nguy

cơ khác của tầm soát bằng xét nghiệm Pap là mất dấu bệnh nhân sau khi có kết quả

tế bào học dương tính do không phải bệnh nhân nào cũng quay trở lại lấy kết quả Hiệu quả của tầm soát sẽ giảm vì bệnh nhân vẫn bị tiến triển thành ung thư cổ tử cung xâm lấn do không được điều trị đúng mức các tổn thương tiền ung

Một chiến lược mới thay thế cho tầm soát ung thư cổ tử cung ở những nước đang phát triển có thu nhập thấp là quan sát cổ tử cung dưới acide acetic (visual inspection with acetic acid = VIA) VIA thường được thực hiện bởi các y tá hay những nhân viên y tế khác bằng cách quan sát cổ tử cung bằng mắt thường (không kính phóng đại) sau khi bôi acid acetic 3-5% vào cổ tử cung Những sang thương

tiền ung thư có thể được phát hiện là một vùng trắng (acetowhite) sau khi chiếu

vào cổ tử cung bằng nguồn sáng mạnh VIA là xét nghiệm dễ thực hiện, chi phí rất thấp, nhanh chóng Chiến lược tầm soát bằng VIA sẽ kết hợp với điều trị ngay nếu VIA dương tính bằng phương pháp đốt lạnh (cryotherapy)

Những thử nghiệm lâm sàng thực hiện ở Thái Lan và Nam Phi cho thấy dùng VIA kèm đốt lạnh trên cơ sở khám một lần “thấy là điều trị” (“single visit

approach, see and treat), nếu VIA dương tính thì đốt lạnh ngay, VIA âm tính thì cho bệnh nhân về hẹn đến 5 năm sau tái khám, có giảm xuất độ các tổn thương trong biểu mô cổ tử cung grad cao (CIN 2-3) Tuy nhiên, số trường hợp thực hiện chưa nhiều (5999 ca ở Thái Lan và 2995 ca ở Nam Phi) và thời gian theo dõi chưa

đủ lâu (lâu nhất mới 6 năm) như các loạt nghiên cứu với xét nghiệm Pap Ở các quốc gia khác như Trung Quốc, Ấn Độ, Zimbabue, Philippine số ca thực hiện còn

ít hơn [15,16] Nhìn chung, các thử nghiệm lâm sàng cho thấy tầm soát bằng VIA

và điều trị ngay 1 lần khám bằng đốt lạnh có giảm 37-46% tần suất các tổn thương

cổ tử cung grad 2-3 sau theo dõi từ 6-12 tháng [17]

Tuy nhiên, nhiều tác giả vẫn chưa thống nhất với việc dùng VIA kèm điều trị ngay như là 1 phương tiện tầm soát ban đầu cho ung thư cổ tử cung vì:

¾ Tính hiệu quả và tương quan chi phí - hiệu quả của chương trình tầm soát dựa trên VIA trong việc giảm tần suất ung thư cổ tử cung xâm lấn chưa được xác định

¾ Nhiều người lo ngại điều trị ngay sẽ dẫn đến điều trị quá lố vì dễ có xu hướng sợ bỏ sót Nghiên cứu tại Thái Lan cho thấy tỉ lệ VIA dương tính và điều trị ngay là 13,3% Nghiên cứu tại Nam Phi cho thấy tỉ lệ VIA dương tính lên đến 25% (trung bình cứ 4 phụ nữ đến làm VIA thì có 1 người VIA (+) và được đốt lạnh), giá trị dự đoán dương của VIA trong nghiên cứu này chỉ là 12% (nếu 1 người có VIA (+) thì khả năng họ có tân sinh trong biểu

mô (CIN) chỉ là 12%)

¾ Ngược lại do điều trị bằng cách đốt lạnh không còn mẫu mô để thử giải phẫu bệnh lý sau thủ thuật nên có nguy cơ điều trị không đầy đủ đối với những tổn thương ung thư vi xâm lấn hay xâm lấn cổ tử cung làm ung thư tiếp tục tiến triển mà bệnh nhân không hay Một nghiên cứu tại Thái Lan đánh giá các tổn thương VIA và tương quan và giải phẫu bệnh lý thấy các tổn thương

VIA dương tính không kèm ung thư xâm lấn Tuy nhiên, mẫu của loạt này nhỏ (162 ca) và VIA được đánh giá bởi những người có kinh nghiệm [18]

Do đó việc huấn luyện cho người đọc VIA rất quan trọng Hiện nay quy trình hướng dẫn đọc VIA vẫn chưa có được tính thống nhất và hoàn thiện như quy trình và phân loại đọc kết quả xét nghiệm Pap

1.2.2 Các phương tiện tầm soát ung thư vú

đã không làm giảm đặc hiệu ung thư vú

Theo cơ quan đặc trách Phòng ngừa bệnh của Hoa kỳ thấy rằng không đủ chứng cớ để khuyến cáo tự khám vú Một nghiên cứu khác cho thấy rằng nhiều ung thư vú được phát hiện tình cờ bởi các phụ nữ được hướng dẫn để tự khám vú thường qui

Các thầy thuốc nên hướng dẫn bệnh nhân đúng mức về kỹ thuật tự khám vú Điều này cho phép bệnh nhân nỗ lực chăm sóc sức khỏe của họ Tự khám vú nên được khám vú lâm sàng tiếp sau đó Khi phụ nữ ghi nhận tình cờ sự thay đổi hoặc một khối u ở vú nên được tư vấn với bác sĩ

1.2.2.2 Khám lâm sàng

Các dữ liệu hiện nay cho thấy khoảng 50% ung thư vú được phát hiện đơn thuần bằng khám vú lâm sàng với độ nhạy 54% và độ đặc hiệu 94% Trong nghiên cứu cộng đồng chỉ có 4% phụ nữ có bất thường nghi ngờ ác tính bằng khám vú lâm sàng Các nghiên cứu tầm soát ung thư vú ở Canada chỉ dùng khám vú lâm sàng so

với khám vú lâm sàng và nhũ ảnh cho thấy tử vong tương tự nhau ở cả hai nhóm

Cơ quan đặc trách phòng ngừa bệnh của Hoa Kỳ cho rằng không đủ chứng cớ để ủng hộ hay bài bác khám vú lâm sàng Sự góp phần độc lập của khám vú lâm sàng khó xác định vì thiếu tiêu chuẩn hóa về kỹ thuật khám vú lâm sàng Sự khác biệt

về kỹ thuật khám vú cho thấy khác biệt 29% độ nhạy và 33% độ đặc hiệu Các bác

sĩ gia đình nên theo dõi các hướng dẫn và khuyến cáo mới nhất về kỹ thuật khám

vú tầm soát để đạt hiệu quả tối đa

Khám vú lâm sàng nên bao gồm: nhìn, đánh giá hạch nách và sờ nắn mô vú

có hệ thống Yếu tố quan trọng nhất của khám vú lâm sàng là đúng cách và tỉ mỉ

Hệ thống điện toán giúp đỡ phát hiện đã được thiết kế để giúp các nhà hình ảnh học đọc nhũ ảnh đã có ở nhiều trung tâm Mặc dù hệ thống này có khuynh hướng làm tăng độ nhạy, nhưng một nghiên cứu mới đây thấy rằng có sự gia tăng kết quả dương tính giả khi dùng hệ thống này.Các nghiên cứu ước đoán rằng độ nhạy của nhũ ảnh khoảng 60-90% Giá trị tiên đoán dương của nhũ ảnh cao hơn ở bệnh nhân có tiền căn gia đình ung thư vú Nhũ ảnh ít nhạy và ít làm giảm tỉ lệ tử

vong ở người trẻ vì độ dày của vú cao hơn ở nhũ ảnh và ung thư vú diễn tiến nhanh hơn ở người trẻ Điều này làm giảm lợi ích tầm soát của nhũ ảnh

Theo lý thuyết nhũ ảnh kỹ thuật số có kết quả cao hơn so với phim nhũ ảnh

Độ chính xác tương tự với phim nhũ ảnh Nhưng nhũ ảnh kỹ thuật số nhạy hơn ở phụ nữ dưới 50 tuổi trước mãn kinh và phụ nữ có đậm độ vú dày trên nhũ ảnh

1.2.2.4 Siêu âm

Nhũ ảnh ít nhạy ở người trẻ vì mô vú dày Siêu âm đã được xem là phương pháp tầm soát ung thư vú cho phụ nữ trẻ và có nguy cơ cao Ở Châu Âu, sự đồng thuận về tầm soát ung thư vú đã kết luận rằng không có bằng chứng hỗ trợ cho việc dùng siêu âm để tầm soát ở bất cứ lứa tuổi nào Siêu âm có vai trò trong đánh giá tổn thương sờ thấy và có thể có phối hợp các dấu hiệu siêu âm với nhũ ảnh hoặc hình cộng hưởng từ Đến nay không khuyến cáo siêu âm vú là phương tiện tầm soát Nhưng hệ thống chẩn đoán hình ảnh Hoa Kỳ hướng dẫn dùng siêu âm vú tầm soát ở phụ nữ nguy cơ cao

vú Hình cộng hưởng từ có khả năng chẩn đoán sớm hơn Trong nghiên cứu các phụ nữ có nguy cơ cao hình cộng hưởng từ cho thấy có vai trò tốt hơn để loại trừ ung thư nhưng có nhiều kết quả dương giả Phối hợp hình cộng hưởng từ và nhũ ảnh tốt hơn dùng đơn lẻ Hội ung thư Hoa Kỳ mới đây khuyến cáo rằng phụ nữ có nguy cơ cao ung thư vú được làm hình cộng hưởng từ tầm soát hằng năm với phối

hợp nhũ ảnh bắt đầu ở tuổi 30 Tuy nhiên tốn kém và kết quả dương giả đã làm cho hình cộng từ không phù hợp là phương tiện tầm soát cho dân số chung Một báo cáo vào tháng 1/2005, Hội thảo đồng thuận quốc tế đưa ra khuyến cáo hình cộng hưởng từ có thể hữu ích trong nhiều tình huống

lệ sinh thiết âm tính Xạ hình vú không có vai trò tầm soát

1.2.2.7 PET ( Positron Emission Tomography)

Dựa trên sự gia tăng sử dụng glucose của tế bào ung thư Trong đánh giá các tổn thương nghi ngờ PET scan đã cho thấy độ nhạy và đặc hiệu hợp lý nhưng có giới hạn trong một vài bướu vú liên hệ đến kích thước, hoạt tính biến dưỡng và tiểu nhóm mô học Không có bằng chứng cho thấy PET ưu thế hơn các chẩn đoán hình ảnh khác và giá thành cao đã giới hạn việc sử dụng phương tiện này

1.2.2.8 Rửa ống tuyến vú

Là phương pháp ít gây tổn hại để lấy các tế bào biểu mô ống tuyến Do đó

đã được xem xét vai trò tầm soát Tuy nhiên trong các bệnh nhân có ung thư vú, các nghiên cứu báo cáo độ nhạy khoảng 20% Do đó phương pháp này bị giới hạn không được khuyến cáo sử dụng tầm soát

1.3 CÁC HƯỚNG DẪN TẦM SOÁT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG VÀ VÚ

1.3.1 Hướng dẫn tầm soát ung thư cổ tử cung

Tầm soát bằng tế bào học: Xét nghiệm Pap

Do xét nghiệm Pap có độ nhạy không cao nên cần thiết phải làm lặp lại nhiều lần Một lý do khác để phải tầm soát nhiều lần là một người có xét nghiệm Pap âm tính lần này nhưng những lần sau có thể xét nghiệm dương tính do diễn tiến tự nhiên của bệnh Khám tầm soát lặp lại trong thời gian dài sẽ đạt hiệu quả cao hơn Hiện giờ chưa có khuyến cáo thống nhất về khoảng thời gian giữa 2 đợt tầm soát Điều này tùy thuộc vào nguồn lực của từng quốc gia hay từng vùng cụ thể Các tác giả đều cho rằng lý tưởng là mỗi năm tầm soát 1 lần sẽ đạt được giảm tỉ lệ ung thư cổ

tử cung xâm lấn nhiều nhất, có thể giảm đến 90-93% tần suất ung thư cổ tử cung xâm lấn [19] Tuy nhiên theo một nghiên cứu trong mẫu rất lớn dựa trên dữ liệu từ Chương trình phát hiện sớm ung thư quốc gia của Hoa Kỳ cho thấy việc giảm tử suất do ung thư cổ tử cung nhờ tầm soát mỗi năm so với tầm soát mỗi 3 năm là rất

ít [20]

Nếu một phụ nữ được tầm soát ung thư cổ tử cung thích hợp về thời gian, phương pháp thì những bất thường tế bào rất nhiều khả năng được phát hiện ở giai đoạn sớm, lúc bệnh hầu như chắc chắn điều trị khỏi Vài tổ chức ở Hoa Kỳ xuất bản hướng dẫn tầm soát ung thư cổ tử cung (nêu rõ tuổi bắt đầu tầm soát, tần suất tầm soát, và tuổi chấm dứt tầm soát) gồm ACS, ACOG, và USPSTF Các hướng dẫn này được tóm tắt như sau:

Bảng 1.2 Hướng dẫn tầm soát ung thư cổ tử cung

Hội Ung thư Hoa Kỳ (ACS)

Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG)

Nhóm đặc nhiệm về Y tế dự phòng Hoa Kỳ (USPFTS)

Bắt đầu Khoảng 3 năm sau lần quan hệ tình dục đầu tiên nhưng không trễ hơn 21 tuổi

Xét nghiệm

tầm soát

Xét nghiệm Pap truyền thống hay dựa trên dung dịch

Xét nghiệm Pap truyền thống hay dựa trên dung dịch

Không thể khuyến khích hay bài bác kỹ thuật mới

Có 3 chọn lựa:

- Tầm soát bằng tế bào học mỗi năm , hay

- Phụ nữ có 3 lần xét nghiệm Pap liên tiếp âm tính có thể tầm soát mỗi 2-3 năm**, hay

- Phụ nữ có cả xét nghiệm tế bào lẫn HPV DNA âm tính

có thể được tầm soát sau ≥ 3 năm

Tầm soát ít nhất là mỗi 3 năm 1 lần

Ngưng tầm

soát

Phụ nữ >70 tuổi có 3 lần xét nghiệm Pap liên tiếp bình thường hay không có kết quả bất thường trong 10 năm trước 70 tuổi có thể ngưng tầm soát *,+

Không có giới hạn tuổi; nếu tầm soát bị gián đoạn, nên đánh giá các yếu tố nguy cơ trong suốt quá trình tầm soát hằng năm để quyết định tầm soát lại thích hợp

Phụ nữ >65 tuổi sau nhiều lần xét nghiệm Pap bình thường, hằng định và không có những yếu tố nguy cơ cao ung thư cổ tử cung có thể ngưng tầm soát

* Phụ nữ tiếp xúc với diethylstilbestrol (DES) khi còn trong bào thai và/hoặc

những người có tổn thương hệ miễn dịch (bao gồm những người có HIV dương tính) nên tiếp tục tầm soát ung thư cổ tử cung cho đến khi nào sức khỏe còn tương đối tốt và chưa có tình trạng bệnh mạn tính giới hạn thời gian sống còn lại

+ Phụ nữ có tiền căn ung thư cổ tử cung đã điều trị nên được tiếp tục tầm soát

** Phụ nữ bất cứ lứa tuổi nào bị ức chế miễn dịch, nhiễm HIV, hay tiếp xúc với DES trong bào thai có thể cần xét nghiệm tầm soát thường xuyên hơn

Nhìn chung, người ta đồng ý rằng phụ nữ nên làm tầm soát tế bào học lần đầu khoảng 3 năm sau khi bắt đầu có quan hệ tình dục (giao hợp) hay khi đến 21 tuổi (tùy theo tiêu chuẩn nào đến trước) sau đó là tầm soát định kỳ thường xuyên ACOG và USPSTF khuyến cáo phụ nữ dưới 30 tuổi nên xét nghiệm mỗi năm trong khi ACS khuyến cáo làm xét nghiệm mỗi 2 năm

Có sự đồng thuận chung cho phụ nữ từ 30 tuổi trở lên có 3 lần xét nghiệm Pap liên tiếp nhau đều bình thường là xét nghiệm tiếp mỗi 2-3 năm, phụ nữ có tế bào học bất thường được tầm soát thường xuyên hơn ACOG cũng khuyến cáo phụ

nữ có xét nghiệm Pap bình thường và HPV DNA âm tính có thể được làm xét nghiệm tầm soát mỗi 3 năm hay hơn Ngưng các xét nghiệm tầm soát ung thư cổ tử cung ở phụ nữ lớn tuổi là hợp lý nếu họ đã được tầm soát đầy đủ và kết quả xét nghiệm bình thường Đối với tầm soát sau cắt tử cung, tất cả 3 hướng dẫn đều lưu

ý rằng nếu cắt tử cung được thực hiện vì những lý do khác hơn là do được phân loại là nguy cơ cao ung thư cổ tử cung (ví dụ: nhiễm HIV, tiền căn CIN) có thể ngưng tầm soát

Hướng dẫn ở nhũng quốc gia khác

Ở những nước phát triển như Anh, Canada, Phần Lan, Thụy Điển, Hà Lan, Đức, Đan Mạch, Autralia và New Zealand, tuổi bắt đầu tầm soát thay đổi giữa 18 đến 30 tuổi, và tuổi chấm dứt tầm soát từ 59 đến 64 tuổi (ở Đức không có giới hạn tuổi chấm dứt tầm soát) Xét nghiệm tế bào được thực hiện trên cơ sở mỗi năm một lần tại Đức, và tất cả các nước khác là mỗi 2-5 năm một lần

Mặc dù một số nước đang phát triển có thu nhập trung bình cũng đã bắt đầu thiết lập chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung dựa trên tế bào học, vẫn còn có nhiều khó khăn trong việc xây dựng chương trình này ở các nước đang phát triển có thu nhập thấp

Tầm soát bằng VIA

Gần đây được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo ở những nơi nguồn lực hạn chế chưa thể xây dựng chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung bằng tế bào học (xét nghiệm Pap) có thể xây dựng chương trình tầm soát dựa trên VIA

Lợi điểm chính của VIA là dễ thực hiện, có thể thực hiện ở mọi nơi có bàn khám phụ khoa và dung dịch acid acetic (dấm ăn) nên chi phí trang bị và duy trì hoạt động rất thấp Dụng cụ đốt lạnh rất đơn giản chỉ là 1 bình nhỏ chứa CO2 hay Nitơ lỏng nạp sẵn nối với 1 đầu kim loại áp vào cổ tử cung chi phí thấp Kỹ thuật đốt lạnh rất nhanh chóng, không cần vô cảm, rất hiếm biến chứng có thể thực hiện Bệnh nhân chỉ tới khám 1 lần, đặt mỏ vịt quan sát và được bôi acetic acid vào cổ tử cung Nếu có vết trắng thì tiến hành đốt lạnh ngay, nếu không có vết trắng thì bệnh nhân về ngay Khoảng cách giữa 2 lần tầm soát VIA là 5 năm

Lưu ý VIA là liệu pháp thay thế trong trường hợp không thể thực hiện tầm soát bằng tế bào học Ngay trong cùng một quốc gia ở những ở những thành phố đã có sẵn hệ thống cơ sở tầm soát bằng xét nghiệm Pap thì không nên chuyển qua tầm soát bằng VIA Ngược lại ở những vùng sâu, vùng xa nơi đại đa số người dân hầu như không có điều kiện để đi đến thành phố để được tầm soát ung thư cổ tử cung bằng xét nghiệm Pap và cũng không đủ nhân lực triển khai chương trình tầm soát bằng xét nghiệm Pap, VIA có thể là lựa chọn hợp lý

Một lưu ý nữa là dù VIA kèm đốt lạnh là thủ thuật đơn giản nhưng những người thực hiện cần phải được đào tạo bài bản và phải có quy trình kiểm tra thường xuyên để đảm bảo chất lượng tầm soát

1.3.2 Hướng dẫn tầm soát ung thư vú

Khi áp dụng các hướng dẫn tầm soát đối với cá nhân, đánh giá nguy cơ là quan trọng Viện ung thư quốc gia hoa kỳ đăng tải trực tuyến phương pháp để giúp thầy thuốc ước đoán nguy cơ ung thư vú http://www.cancer.gov/bcrisktool và phương pháp khác ở http://wwwbreastcancerprevention.org/raf-source.asp Phương pháp đặc hiệu cho phụ nữ có khiếm khuyết BRCA1 hoặc BRCA2 Nguy cơ ung thư vú 5 năm 1,66% hoặc cao hơn là nguy cơ cao

Đối với phụ nữ từ 40 tuổi trở lên có nguy cơ trung bình, hầu hết các cơ quan y tế lớn đồng ý tầm soát bằng nhủ ảnh 1 hoặc 2 năm và mỗi năm ở tuổi trên 50 khi còn khỏe mạnh, giới hạn trên không rõ mặc dù phân tích chi phí và lợi ích cho thấy tầm soát đến khi thời gian sống còn khoảng 5-10 năm

Khám lâm sàng có thể cũng quan trọng vì 10% ung thư vú có thể rõ khi khám lâm sàng trong khi không thấy trên nhũ ảnh.Đối với phụ nữ có nguy cơ cao, tầm soát nên thực hiện sớm hơn Đối với phụ nữ có đột biến gen ung thư vú, nhũ ảnh nên bắt đầu lúc 25 tuổi hoặc 10 năm sớm hơn trường hợp trẻ nhất được chẩn đoán ung thư vú trong gia đình Đối với bệnh nhân trong khoảng này, nhũ ảnh ít nhạy có ý nghĩa, siêu âm không cải thiện độ nhạy và mới đây được hội ung thư Hoa Kỳ khuyến cáo nên làm như là phương pháp tầm soát bổ sung trong các phụ nữ có nguy cơ cao

1.4 CHƯƠNG TRÌNH TẦM SOÁT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG VÀ VÚ

Chương trình tầm soát mục đích chính là giảm tần suất và tử suất của bệnh

Liên kết được tầm soát với điều trị

Điều trị các hiệu quả các tổn thương tiền ung

Độ phủ rộng của chương trình

Chương trình tầm soát hiệu quả cần phải

¾ Có độ phủ rộng dân số nguy cơ

¾ Liên kết được tầm soát với điều trị

¾ Điều trị hiệu quả các tổn thương tiền ung

Chương trình tầm soát tùy thuộc rất nhiều vào nguồn lực của từng quốc gia: gánh nặng bệnh tật, cơ sở nguồn lực, dân trí…để quyết định lựa chọn phương pháp tầm soát, hướng dẫn tầm soát phù hợp

Trọng tâm của chương trình tầm soát ở các nước đang phát triển có nguồn lực hạn

chế là tăng độ phủ rộng của chương trình lên dân số nguy cơ bằng cách tuyên

truyền vận động, tổ chức mạng lưới tầm soát ở cơ sở…Trong khi đó trọng tâm của chương trình tầm soát ở các nước phát triển là cải thiện các xét nghiệm tầm soát ngày càng tốt hơn

Phần 2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN

Nội dung xây dựng mạng lưới

2.1 Đối tượng: phụ nữ các quận huyện trong thành phố Hồ Chí Minh

Thời gian thực hiện từ tháng 11/2002 đến tháng 11/2004

Đối với ung thư cổ tử cung: đã quan hệ tình dục, tự nguyện khám phụ khoa tầm soát ung thư cổ tử cung, tổng cộng có 19527 người tham gia

Đối với ung thư vú: tất cả các phụ nữ muốn được khám và giáo dục cách tự khám

vú, siêu âm vú, tổng cộng có 9110 người tham gia

2.2 Cách thực hiện

Địa điểm: Trung tâm Y tế quận huyện hay trạm Y tế phường xã

Trung tâm Y tế quận huyện sẽ tuyên truyền vận động và lên lịch khám tầm soát cho các phụ nữ ở địa phương theo kiểu cuốn chiếu từng phường Mỗi quận huyện 3 tháng Các tờ bướm tuyên truyền do bệnh viện Ung Bướu cung cấp Tất cả việc khám bệnh, xét nghiệm đều được thực hiện miễn phí

Nhân lực: nhân viên bệnh viện Ung Bướu kết hợp nhân viên Y tế tại cơ sở

Mỗi phụ nữ tham gia chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung sẽ được:

Tuyên truyền giáo dục về lợi ích của tầm soát ung thư cổ tử cung

Phỏng vấn dịch tễ học Hỏi kỹ về các triệu chứng, tiền căn sản phụ khoa

Khám phụ khoa

Làm xét nghiệm Pap bằng que gỗ

Mẫu xét nghiệm Pap sẽ được đọc tại khoa giải phẫu bệnh bệnh viện Ung Bướu TPHCM theo hệ thống TBS Nếu Pap bất thường bệnh nhân sẽ được hẹn đến bệnh viện Ung Bướu để thực hiện tiếp các xét nghiệm chẩn đoán như soi cổ tử cung, sinh thiết hay khoét chóp bằng vòng cắt đốt

Nếu có ung thư xâm lấn bệnh nhân sẽ được điều trị tiếp tại bệnh viện Ung Bướu

Mỗi phụ nữ tham gia chương trình phát hiện sớm ung thư vú sẽ được:

Tuyên truyền giáo dục về lợi ích của tầm soát ung thư vú, phổ biến cách tự khám vú

Phỏng vấn dịch tễ học Khám lâm sàng tuyến vú

Khám siêu âm tuyếnvú

Thực hiện FNA nếu cần thiết

Trường hợp có chỉ định mổ sinh thiết chẩn đoán sẽ chuyển đến Bệnh viện Ung Bướu

Nếu có ung thư xâm lấn bệnh nhân sẽ được điều trị tiếp tại bệnh viện Ung Bướu

Tập huấn: trong thời gian khám tầm soát ở các trung tâm Y tế quận huyện, các

bác sĩ của bệnh viện Ung Bướu sẽ tập huấn cho các nhân viên tại các trung tâm Y

tế quận huyện về cách thăm khám phụ khoa và lấy mẫu Pap, cách khám lâm sàng tuyến vú

Phần 3 KẾT QUẢ 3.1 TẦM SOÁT VÀ PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 3.1.1 Xây dựng và chuyển giao kỹ thuật khám tầm soát

Trong thời gian từ 2002 đến 2004, ê kíp của bệnh viện Ung Bướu đã kết hợp với các ê kíp ở các trung tâm Y tế các quận huyện và trạm Y tế các phường xã tiến hành tầm soát bằng khám phụ khoa và xét nghiệm Pap cho 19527 phụ nữ Trong thời gian này kỹ thuật tầm soát ung thư cổ tử cung bằng khám phụ khoa

và xét nghiệm Pap cũng được huấn luyện và chuyển giao

Bảng 3.3: Các quận huyện tham gia chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung

Địa chỉ Số ca Tỉ lệ (%) Quận 4

Quận 5 Quận 6 Quận 8 Quận 11 Quận Gò Vấp Quận Phú Nhuận Huyện Hốc Môn

Khi đi đến các trạm y tế phường xã, ê kíp khám tầm soát cũng tuyên truyền giáo dục sức khỏe về mối nguy hiểm của ung thư cổ tử cung và lợi ích của việc tầm soát phát hiện sớm bằng cách nói chuyện trực tiếp, phát các tờ bướm, giải đáp các thắc mắc của người dân

Hình 3.1: Bướm tuyên truyền vận động tầm soát ung thư cổ tử cung

Hình 3.2: Tuyên truyền vận động tầm soát ung thư cổ tử cung tại Y tế cơ sở

3.1.2 Một số đặc điểm dịch tễ nhóm tham gia tầm soát

3.1.2.1 Tuổi:

Trung bình 41,75 tuổi Trung vị: 41 tuổi

Độ lệch chuẩn: 10 tuổi

Bảng 3.4: Phân bố tuổi của nhóm tham gia tầm soát Nhóm tuổi Số ca Tỉ lệ (%) 15-24

25-34

35-44

45-54 55-64 65-74 75-85

36,78

28,19 8,00 1,79 0,26

Tuổi đến khám nhiều nhất là 35-44 tuổi

3.1.2.2 Trình độ học vấn

Bảng 3.5: Trình độ học vấn Trình độ học vấn Số ca Tỉ lệ (%) Không đi học

Tiểu học

Trung học

Cao đẳng Đại học Không ghi nhận

58,6

1,3 4,9 2,4

Đa số có trình độ trung học

3.1.2.3 Nghề nghiệp

Trí thức: kỹ sư, bác sĩ, giáo viên… 1262 6,5%

Nhân viên Y tế 211 1,1%

Nhân viên hành chánh, văn phòng 3048 15,6%

Lao động chân tay phổ thông, công nhân 13154 67,4%

Đa số là lao động phổ thông

3.1.2.4 Tiền căn sản phụ khoa

Tất cả đều đã có quan hệ tình dục, trong đó có 5 trường hợp không lập gia đình 501 trường hợp đã ly hôn (2,6%), 927 trường hợp góa chồng (4,7%)

Tuổi quan hệ tình dục lần đầu

Trung bình: 24 tuổi Trung vị: 23 tuổi

Độ lệch chuẩn: 4,7 tuổi

Sớm nhất: 13 tuổi Trễ nhất: 55 tuổi

Bảng 3.6: Tuổi quan hệ tình dục lần đầu Nhóm tuổi Số ca Tỉ lệ (%)

<15 15-19

20-24

25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

≥ 50 Không ghi nhận

44,15

27,68 8,73 2,50 0,56 0,14 0,03 2,99

Tuổi quan hệ tình dục lần đầu thường nhất là 20-24 tuổi

Tuổi lập gia đình

Trung bình: 24 tuổi Trung vị: 23 tuổi Độ lệch chuẩn: 4,7 tuổi Sớm nhất: 13 tuổi Trễ nhất: 55 tuổi

Bảng 3.7: Tuổi lập gia đình Nhóm tuổi Số ca Tỉ lệ (%)

<15 15-19

20-24

25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

≥ 50 Không ghi nhận

44,15

27,68 8,73 2,50 0,56 0,14 0,03 2,99

Tuổi lập gia đình thường nhất là 20-24 tuổi

Tuổi sanh con đầu

Trung bình: 25,3 tuổi Trung vị: 25 tuổi

Độ lệch chuẩn: 4,6 tuổi

Sớm nhất: 15 tuổi Trễ nhất: 48 tuổi

Bảng 3.8: Tuổi sanh con đầu Nhóm tuổi Số ca Tỉ lệ (%) 15-19

20-24 25-29

30-34 35-39 40-44 45-49 Không ghi nhận

12,75 3,18 0,61 0,03 5,82

Tuổi sinh con đầu thường nhất là 20-29 tuổi 13879 ca (75,47%)

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000

>10 Không ghi nhận

Khám phụ khoa trước

Một số bệnh nhân đã có khám phụ khoa định kỳ hằng năm trước đó

Chi tiết số lần khám phụ khoa

Tổng cộng có 7480 trường hợp bệnh nhân đã có khám phụ khoa trước đó