phẫu thuật bảo tồn chi ung thư xương- bệnh viện chấn thương chỉnh hình thành phố hồ chí minh

PHẪU THUẬT BẢO TỒN CHI UNG THƯ XƯƠNG Lê Chí Dũng, Lê Văn Thọ, Nguyễn Quang Đạm, Nguyễn Văn Thắng, Nguyễn Văn Hiến, Diệp Thế Hòa, Đoàn Long Vân, Bùi Hoàng Lạc, Lê Vũ Quốc Hiền TÓM TẮT

ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM BỘ Y TẾ

SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BV CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH TP HCM

BÁO CÁO NGHIỆM THU

PHẪU THUẬT BẢO TỒN CHI UNG THƯ XƯƠNG

PGS TS BS LÊ CHÍ DŨNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG 6/ 2009

ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM

SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

BÁO CÁO NGHIỆM THU

(Đã c hỉnh sửa theo góp ý của Hội đồng nghiệm thu)

PHẪU THUẬT BẢO TỒN CHI UNG THƯ XƯƠNG

PHẪU THUẬT BẢO TỒN CHI

UNG THƯ XƯƠNG

Lê Chí Dũng, Lê Văn Thọ, Nguyễn Quang Đạm, Nguyễn Văn Thắng, Nguyễn Văn Hiến, Diệp Thế Hòa, Đoàn Long Vân, Bùi Hoàng Lạc, Lê Vũ Quốc Hiền

TÓM TẮT

Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu:

Ở Việt Nam, đoạn chi là phẫu thuật thường được sử dụng nhất để điều trị các ung thư xương trong khi khuynh hướng hiện nay của thế giới là bảo tồn chi Vì vậy, nghiên cứu nầy được thực hiện nhằm xác định tính khả thi cũng như kết quả của phẫu thuật bảo tồn chi trong điều kiện hiện nay của Việt Nam

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

Đây là nghiên cứu tiền cứu được thực hiện trong 11 năm từ 1996-2007 tại Khoa Bệnh Học Cơ-Xương-Khớp, Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh Phẫu thuật bảo tồn chi được thực hiện cho 112 bệnh nhân với 113 ung thư xương bao gồm 48 sarcôm tạo xương, 32 sarcôm sụn, 9 sarcôm cận vỏ, 7 sarcôm màng xương, 7 bướu ác mô bào sợi, 4 sarcôm Ewing, 3 bướu men răng, 2 sarcôm sợi và 1 sarcôm bề mặt độ ác cao Tất cả các bướu ác đều được cắt rộng Hóa trị tân hỗ trợ được sử dụng cho các ung thư độ ác cao Tái tạo cấu trúc xương sau đó được thực hiện bằng các kỹ thuật như ghép xương tự thân (tự do, có cuống mạch máu), ghép xương đồng loại (tươi hoặc đông khô), kéo dài cal xương, kết hợp xương, khớp nhân tạo, xi măng xương… hoặc phối hợp Có 28 trường hợp không cần tái tạo cấu trúc xương vì ung thư xảy ra ở các xương nhỏ, không chịu lực hoặc do phần xương còn lại bảo đảm được chức năng chi

Kết quả và thảo luận:

Qua theo dõi từ 2 năm đến 12 năm cho thấy: (1) có khả năng thực hiện phẫu thuật

bảo tồn chi ở Việt Nam một cách thường quy dù còn rất nhiều khó khăn và thiếu trang

thiết bị; (2) kết quả về ung thư học: 94 tốt, 19 xấu bao gồm 6 tử vong, 5 di căn phổi, 8 tái phát vì bướu quá lan rộng hoặc do không cắt rộng được mô bướu; (3) kết quả về chức

năng chi của 94 bệnh nhân còn sống và hiện không mang bệnh: 72 tốt, 16 trung bình và 6

xấu; (4) 4 trường hợp bị nhiễm trùng điều trị lành bằng kháng sinh và săn sóc vết thương

Kết luận:

Phẫu thuật bảo tồn chi có thể thực hiện ở Việt Nam để điều trị các ung thư xương Đây là phương pháp điều trị có hiệu quả, mang tính nhân bản cao

SUMMARY

LIMB-SALVAGE SURGERY FOR MALIGNANT BONE TUMORS

Le Chi Dung et al

Introduction and objectives of study:

In Vietnam, limb amputation is usually applied for malignant bone tumors although the actual tendency in the world is limb-salvage treatment The aims of study are to determine if the limb-salvage surgery can be realized in Vietnam and

to evaluate the results of this method of treatment for malignant bone tumors

Materials and methods of study:

This prospective study is done during 11 years from 1996 to 2007 at the Department of Orthopaedic Oncology, Hospital for Traumatology & Orthopaedics

of Hochiminh City The limb salvage surgery is applied for 112 patients with 113 malignant bone tumors including 48 osteogenic sarcomas, 32 chondrosarcomas, 9 parosteal sarcomas, 7 periosteal sarcomas, 7 malignant fibrous histiocytomas, 4 Ewing’s sarcomas, 3 adamantinomas, 2 fibrosarcomas and 1 high malignant surface sarcoma, The large resection is applied for all malignant tumors The neo-adjuvant chemiotherapy is used in the cases of high grade malignant tumors The bone reconstruction is realized by autografts (free, vascularized fibular grafts), allografts (frozen fresh, lyophilized), callostasis, prosthesis, internal fixation, bone cement or a combination of these techniques… There are 28 cases where the bone reconstruction is not needed

Results and discussion:

With the follow-up period from 2 to 12 years, the results show: (1) This method of treatment can be applied in Vietnam although there are many

difficulties and lack of equipments ; (2) oncological results: good in 94 cases, bad

in 17 other cases including 6 deaths, 5 lung metastasis and 8 recurrences because the lesion is too extensive or the large resection of tumor cannot be performed; (3)

limb functions of 94 disease-free cases: 72 good, 16 moderate and 6 bad cases; (4)

4 infections healed by antibiotics and local care

Conclusion:

The limb-salvage surgery could be applied in Vietnam for treating malignant bone tumors This is an effective method expressing a human philosophy of treatment against bone cancers

MỤC LỤC

Trang

Summary ii Mục lục iii

Danh sách bảng v

Danh sách hình ảnh vi

Phần mở đầu 1

CHƯƠNG II: NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 7

Mục tiêu nghiên cứu 7

Vật liệu và phương pháp nghiên cứu 7

Chương III: KẾT QUẢ và THẢO LUẬN 8

Xác định khả năng bảo tồn chi trong điều trị các ung thư xương 8

Phân loại các ung thư xương đã được điều trị bảo tồn chi 8

Giai đoạn các ung thư xương 9

Kỹ thuật giải phẫu 10

Điều trị theo loại ung thư xương sau cắt rộng bướu 12

Điều trị phối hợp 21

Kết quả về ung thư học, chức năng chi và các biến chứng 22

Kết quả về ung thư học 22

Biến chứng 24

Chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi 25

IV KẾT LUẬN & ĐỀ NGHỊ 26

Tài liệu tham khảo 27

DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT

VIẾT TẮT THUẬT NGỮ TIẾNG VIẾT

CT (CT-scan) Chụp cắt lớp điện toán KHX Kết hợp xương

MRI Hình ảnh cộng hưởng từ

PT Phẫu thuật SOFCOT Hội Chấn Thương Chỉnh Hình

Pháp

t Tuổi t.h Trường hợp

X-Q X-quang (tia X)

DANH SÁCH BẢNG

SỐ TÊN BẢNG SỐ LIỆU TRANG

1 Phân loại các ung thư đã được điều trị bảo tồn chi 6

2 Giai đoạn các ung thư xương 7

3 Các kỹ thuật giải phẫu và tái tạo xương sau cắt rộng

bướu (85 t.h.)

9

4 Các kỹ thuật giải phẫu và tái tạo xương sau cắt rộng

sarcôm tạo xương (48 t.h.)

10

5 Các kỹ thuật giải phẫu và tái tạo xương sau cắt rộng

sarcôm sụn (32 t.h.)

12

6 Vị trí các ung thư xương (113 t.h.) 15

7 Các biến chứng sau ghép xương đồng loại trong phẫu

thuật bảo tồn chi

22

8 Các biến chứng theo loại phẫu thuật bảo tồn chi 23

Nam 20t, sarcôm tạo xương đầu-đầu thân dưới xương

đùi, đã phẫu thuật bảo tồn chi năm 1999 và lành bệnh

sau 10 năm theo dõi

13

Ảnh

2

Nam 32t, sarcôm màng xương thân xương đùi, được mổ

cắt rộng bướu và ghép xương đồng loại…

19

PHẦN MỞ ĐẦU

Chủ nhiệm đề tài: PGS TS BS Lê Chí Dũng

Cơ quan chủ trì: Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP Hồ Chí Minh

Thời gian thực hiện: 12/2005 – 12/2007

Kinh phí đã cấp: 162.000.000đ theo TB số 273 / TB-SKHCN ngày 08 / 12 / 2005 (110.000.000đ) và TB số 62 / TB-SKHCN ngày 03 / 05 / 2007 (52.000.000đ)

2 Mục tiêu: 3:

1 Xác định khả năng bảo tồn chi

2 Xác định kết quả về ung thư học, về chức năng chi và các biến chứng

3 Chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi

3 Nội dung:

Nghiên cứu tiền cứu 112 bệnh nhân với 113 ung thư xương được điều trị tại Khoa Bệnh học Cơ-Xương-Khớp, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh từ 1996-2007 Thời gian theo dõi từ 2-13 năm (trung bình 6,9 năm), thời điểm 2 năm đủ để đánh giá hầu hết các trường hợp tái phát và di căn

1 Nhằm xác định khả năng bảo tồn chi, nghiên cứu đã phân loại, xác định giai đoạn cũng như vị trí các ung thư xương

2 Nhằm xác định kết quả về ung thư học, về chức năng chi và các biến chứng, nghiên cứu đã đánh giá kết quả về tỷ lệ tử vong, tái phát và di căn xa; về các biến chứng như nhiễm khuẩn, tổn thương mạch máu, thần kinh và về chức năng chi

3 Nhằm đề ra được các chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi, nghiên cứu dựa vào tiêu chí là tránh để bướu tái phát tại chỗ và bảo đảm chức năng của chi

4 Sản phẩm của đề tài:

1 Phác đồ bảo tồn chi ung thư xương

2 Các phương pháp tái tạo cấu trúc xương sau cắt rộng ung thư xương

3 14 bài báo cáo và đăng tạp chí chuyên ngành

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

I.1 Lược sử tình hình nghiên cứu ngoài nước 2,5,8,12,14,16,22,23,30,32,33,35,40,45,48,54:

- Ung thư xương đã được biết đến từ lâu trong lịch sử y học Các sarcôm xương cánh tay và xương đùi được tìm thấy trên các xác ướp đặt trong Kim Tự Tháp Ai Cập cách đây 5000 năm Năm 1920, Hội đồng về Bướu xương của Hội Phẫu thuật viên Hoa

Kỳ được thành lập gồm EWING, CODMAN, BLOODGOOD và đưa ra bảng phân loại đầu tiên Năm 1939, EWING đưa ra bảng phân loại bổ sung Bảng phân loại nầy ít hữu dụng vì còn nhiều thiếu sót nhưng là nền tảng cho những sửa đổi về sau

- Năm 1940, JAFFE đề ra “tam giác” hợp tác giữa 3 bác sĩ chuyên khoa lâm sàng, X-quang và giải phẫu bệnh trong việc xác định chẩn đoán và điều trị các bướu xương Quan niệm nầy được tất cả các chuyên gia về bướu xương đồng ý và vẫn còn giá trị cho đến nay.Năm 1951, LICHTENSTEIN ở California đã đề ra bảng phân loại khá đầy đủ về bướu xương trong đó ông chia làm 3 nhóm: bướu lành, bướu ác và một số bướu ác có hình ành vi thể giống với bướu lành Bảng phân loại của ông được nhiều người chấp nhận JAFFEE và LICHTENSTEIN đã đóng góp công lao rất lớn trong việc định danh và chẩn đoán các bướu xương

- Năm 1957, DAHLIN đã tổng kết 2.000 bướu xương ở Bệnh viện Mayo Clinic, Hoa Kỳ Năm 1963, AEGERTER ở Philadelphia đã nghiên cứu kỹ lại các bướu xương và chia ra làm 3 nhóm: tổn thương phản ứng, mô thừa dạng bướu và “bướu thật sự” đồng nghĩa với bướu ác

- Năm 1971, SPJUT, DORFMAN, FECHNER và ACKERMAN thuộc Viện Bệnh

lý học quân đội Hoa Kỳ đã xuất bản sách bằng hình ảnh về bướu xương và sụn Các ông đưa ra bảng phân loại dựa theo sự biệt hóa của tế bào và chất căn bản của mô bướu

- Các tác giả trên đây cũng như ASHLEY, CABANNE, FOREST, MIRRA… về sau nầy đã mô tả chi tiết những đặc điểm lâm sàng, hình ảnh y học và giải phẫu bệnh của từng loại bướu xương và đều đưa ra những bảng phân loại riêng

- COLEY, POSTEL, NEZELOF, SIMON, TRIFAUD đã giới thiệu các phương pháp chẩn đoán và nghiên cứu các bướu xương như sinh thiết, sinh thiết tức thì, động mạch đồ, nhiệt ký, nhấp nháy đồ… và đề ra các bước chẩn đoán các bướu xương

- Năm 1972, CORTES sử dụng Doxorubicin và sau đó JAFFEE và cộng sự đã dùng Methotrexate liều cao để điều trị Sarcôm tạo xương di căn phổi Từ đó, đa hóa trị đã

nâng tỷ lệ sống 5 năm của sarcôm tạo xương từ 0-5% của những năm trước 1970 lên đến 35-75% hiện nay Điều trị hỗ trợ có vẻ đạt kết quả nhờ tiêu diệt các tổn thương nhảy cóc

Điều nầy cho phép cắt rộng các ung thư có độ ác cao, đồng nghĩa với việc điều trị bảo

tồn chi thay vì phải đoạn chi Nhờ đó, ở các nước tiên tiến, phẫu thuật bảo tồn chi đã trở

thành thường quy từ hơn 20 năm nay và đạt nhiều kết quả khả quan, nhất là đối với sarcôm tạo xương 5,11,16,22,24,32,40,51,52,53

- Từ năm 1979, chụp XQ cắt lớp điện toán (CT-scan) và từ năm 1983, hình ảnh cộng hưởng từ nhân (MRI-scan) rồi PET-scan được sử dụng để nghiên cứu các bướu xương đặc biệt về mức độ lan rộng của bướu trong xương và xâm lấn vào phần mềm nên

đã giúp ích rất lớn trong việc điều trị và theo dõi bệnh nhân 5,8,11,16,33

- Các tác giả khác như CARNESAL, DELEPINE, DUBOUSSET, LANGLAIS, MERLE D’ AUBIGNÉ, SCHNEIDER, SHIVES… đã mô tả và phân tích các phương pháp điều trị kinh điển và hiện đại, đặc biệt về việc phối hợp phẫu-hóa-xạ trị và phương pháp bảo tồn chi cho các ung thư xương với việc sử dụng các khớp nhân tạo, ghép xương sụn đồng loại 9,11,13,22,32,33

I.2 Lược sử tình hình nghiên cứu trong nước 18,23,24,25,26,36,37,38,39,49:

Ở Việt Nam, công bố đầu tiên về bướu xương là của P HUARD, PHẠM BIỂU TÂM và TRẦN NGỌC NINH nhận xét về 13 bướu ác bộ xương ở Miền Bắc từ năm 1951-1954 Năm 1967, NGUYỄN THANH GIANG thống kê 71 bướu xương trong 8 năm từ 1956-1964 ở Bệnh viện Bình Dân Năm 1971, NGUYỄN VĂN BÍCH báo cáo 40 ung thư xương ở Bệnh viện Bình Dân, trong đó chỉ có 23 trường hợp có chẩn đoán giải phẫu bệnh ĐỖ BÁ HIỂN ở Bệnh viện K Hà Nội ghi nhận 240 ung thư xương, chiếm tỷ lệ 1,8% các ung thư từ năm 1955-1969 nhưng không cho biết rõ đặc điểm và loại bướu Ở Bệnh viện Ung Thư TP Hồ Chí Minh, LƯƠNG TẤN TRƯỜNG và cộng sự đã điều trị

275 ung thư xương trên tổng số 10.260 ung thư các loại từ năm 1976-1981, nhưng không phân loại các bướu nầy Năm 1986, LÊ CHÍ DŨNG đã báo cáo đối chiếu lâm sàng-X quang-giải phẫu bệnh 705 trường hợp bướu xương trong 28 năm (1955-1983) tại Bệnh viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh Tại các cơ sở điều trị tại Việt Nam, phẫu thuật đoạn chi, tháo khớp được áp dụng một cách thường quy cho các trường hợp ung thư xương Tỷ

lệ tử vong 5 năm của Sarcôm tạo xương từ 95-100% Từ thập niên 90 của thế kỷ 20, ở Trung tâm Chấn Thương Chỉnh Hình và Trung tâm Ung Bướu TP Hồ Chí Minh đã bắt đầu sử dụng hóa trị để điều trị hỗ trợ cho các ung thư xương nhưng chỉ có một báo cáo về hóa trị Sarcôm tạo xương của LÊ CHÍ DŨNG và ĐOÀN LONG VÂN Năm 1995, LÊ CHÍ DŨNG nghiên cứu 324 trường hợp đối chiếu giải phẫu bệnh-lâm sàng-X quang Năm 1999, Khoa Bệnh Học Cơ-Xương-Khớp Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP

Hồ Chí Minh đã tổ chức hội thảo “Điều trị bảo tồn chi bướu ác xương và phần mềm”

trong đó LÊ CHÍ DŨNG đã báo cáo kết quả ban đầu điều trị 35 ung thư xương với 2 trường hợp tái phát và 3 di căn xa sau thời gian theo dõi trung bình 25,5 tháng Năm

2000, LÊ CHÍ DŨNG nghiên cứu về xuất độ, giai đoạn của 1357 trường hợp bướu xương Năm 2003, NGUYỄN QUANG ĐẠM nghiên cứu về lâm sàng và hình ảnh học của 97 trường hợp Sarcôm tạo xương

Như vậy, ở Việt Nam các công trình nghiên cứu về bướu xương nói chung và ung thư xương nói riêng tập trung chủ yếu ở Bệnh viện Bình Dân và Chấn Thương Chỉnh Hình TP Hồ Chí Minh, rải rác ở một số bệnh viện khác Tuy nhiên, hầu hết chỉ là những

số liệu thống kê, bàn về phân loại hoặc đặc điểm lâm sàng, hình ảnh y học và giải phẫu bệnh Chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện một cách đầy đủ về phẫu thuật bảo tồn chi các ung thư xương với số lượng lớn và thời gian theo dõi lâu dài

I.3 Cơ sở lý luận cho phẫu thuật bảo tồn chi:

I.3.1 Sinh học và tăng trưởng của ung thư xương:

B

PHẪU THUẬT BẢO TỒN CHI ĐOẠN CHI

U XƯƠNG

BƯỚU XƯƠNG

-Cắt triệt để

-Cắt rộng

-Cắt trọn -Cắt trong tổn thương

BƯỚU PHẦN MỀM

Cắt triệt để

Cắt rộng

Cắt trọn Cắt trong tổnthương

Hình 1: Tăng trưởng của ung thư xương và các bờ phẫu thuật cắt bướu

Khi bướu phát triển thường tạo nên vỏ bao giả quanh tổn thương gồm các tế bào bướu

bị ép lại Bên ngồi vỏ bao giả, cơ thể phản ứng lại với tổn thương bằng vùng mơ phản

ứng sợi mạch gồm mơ hạt viêm, phù nề và mạch máu tân tạo Chiều dày của vùng phản

ứng khác nhau, tùy thuộc vào độ ác và loại sinh mơ của bướu Tất cả các bướu ác đều cĩ

tế bào ung thư trong vùng phản ứng Những đám tế bào nầy được gọi là tổn thương vệ

tinh Điểm khác biệt giữa bướu cĩ độ ác cao và bướu cĩ độ ác thấp là ung thư độ ác cao

cịn cho “ di căn trong khoang” ngồi vùng phản ứng Các vùng tổn thương nầy khơng liên tục với bướu chính và được gọi là tổn thương nhảy cĩc hay di căn nhảy cĩc Các ung thư đều cĩ thể cho di căn xa, thường đến phổi, đơi khi đến xương và các cơ quan

khác 1,5,7,8,9,14,17,21,27,40,43,44,45,46,47,51,52,53 Đây là cơ sở để Enneking phân giai đoạn và chọn được bờ phẫu thuật thích hợp cho các ung thư xương 12,47 Bảng phân giai đoạn các ung thư xương theo Enneking12:

- IA: Ung thư độ ác thấp, trong khoang ( trong xương )

- IB: Ung thư độ ác thấp, ngồi khoang

- IIA: Ung thư độ ác cao, trong khoang

- IIB: Ung thư độ ác cao, ngồi khoang

- IIIA: Ung thư trong khoang, cĩ di căn xa

- IIIB: Ung thư ngồi khoang, cĩ di căn xa

Bờ phẫu thuật được áp dụng cho cả 2 loại phương pháp mổ cắt bỏ chi và bảo tồn chi

bị bệnh Các bờ phẫu thuật tương ứng với các phương pháp phẫu thuật cắt bướu được xác định như sau 5,7,8,11,12,17,27,29,41,42,46,51,53,54:

- Bờ phẫu thuật trong tổn thương (intralesional margin) / Cắt trong tổn thương

(intralesional resection) : đường mổ xẻ dọc tổn thương và lấy bướu từ bên trong ra, ví

dụ nạo bướu Phương pháp phẫu thuật nầy để sót mô tổn thương nên chỉ có thể áp

dụng cho các tổn thương giả bướu hoặc các bướu lành không hóa ác

- Bờ phẫu thuật cắt trọn (marginal margin) / Cắt trọn bướu (marginal resection of the

tumor): lấy bướu cùng với vỏ bao giả Phương pháp phẫu thuật nầy để sót tổn thương

vệ tinh và tổn thương nhảy cóc nên chỉ áp dụng cho các bướu lành, không thể áp dụng cho các bướu ác

- Bờ phẫu thuật cắt rộng (large, wide margin) / Cắt rộng bướu (large, wide resection of

the tumor): lấy bướu cùng với vỏ bao giả và vùng tổn thương phản ứng xung quanh

Đường mổ nằm trong mô bình thường bao quanh bướu Phương pháp phẫu thuật nầy

để sót tổn thương nhảy cóc nên chỉ áp dụng cho các bướu ác có độ ác thấp, nếu dùng cho bướu độ ác cao thì có thể xảy ra tình trạng tái phát

- Bờ phẫu thuật cắt triệt để, tận gốc (radical margin) / Cắt triệt để bướu (radical

resection of the tumor): lấy bướu cùng với toàn bộ khoang chứa bướu Nếu bướu nằm

trong xương thì tháo khớp trên bướu, nếu bướu đã xâm lấn phần mềm thì phải cắt bỏ toàn bộ các cơ bị bệnh từ nguyên ủy cho đến nơi bám tận Như vậy, nếu khối ung thư xương đã xâm lấn phần mềm (giai đoạn IIB) thì phải đoạn chi, tháo khớp ít nhất là ở mức trên một khớp Phương pháp phẫu thuật nầy quá tàn phá, áp dụng cho các ung thư

độ ác cao nhưng trong thực tế ít khi thực hiện được đúng như lý thuyết

* Như vậy nếu chưa có di căn xa, phẫu thuật cắt rộng bướu điều trị được các bướu độ

ác thấp nhưng không đủ để trị khỏi các bướu độ ác cao vì còn để sót tổn thương nhảy

cóc

I.3.2 Tiến bộ về hóa trị liệu:

Trước kỷ nguyên hóa trị hỗ trợ, điều trị sarcôm tạo xương chủ yếu là đoạn chi, nên di căn đến phổi và các xương khác thường xuất hiện trong 24 tháng, tỷ lệ sống 2 năm từ 5-

20 %, sống 5 năm từ 0-5% Nhưng từ khi Cortes (1972) sử dụng doxorubicine, sau đó Jaffe và cộng sự dùng methotrexate liều cao để điều trị sarcôm tạo xương di căn phổi Từ

đó, đa hóa trị đã nâng tỷ lệ sống 5 năm của sarcôm tạo xương từ 0-5% của thập niên 1970 lên đến 30-75% hiện nay 5,7,8,14,20,21,22,24,27,29,31,33,42,44,45,47,53,54,55

Đối với các bướu độ ác cao, phẫu thuật cắt rộng thường để lại di căn nhảy cóc trong khoang Do hóa trị chủ yếu tác dụng lên giai đoạn phân bào của tế bào ung thư nên có thể

có hiệu quả trên bướu độ ác cao Hóa trị làm rõ giới hạn của mô bướu và có thể tiêu diệt các tổn thương nhảy cóc Vì vậy nếu hóa trị đạt hiệu quả trong trường hợp bướu độ ác

cao, thay vì phải cắt triệt để bướu thì chỉ cần cắt rộng bướu Hóa trị tuy không làm thay

đổi được giai đoạn của bướu nhưng giúp thay đổi bờ phẫu thuật Như vậy đối với các bướu độ ác cao, cần kết hợp phẫu trị với hóa trị hỗ trợ

Trong trường hợp bướu ác độ ác thấp, do mức độ sinh sản tế bào ít nên hóa trị không

có hiệu quả Như vậy, việc sử dụng hóa trị cho các loại bướu nầy vừa không có hiệu quả, vừa không cần thiết (vì phẫu thuật cắt rộng là đủ để loại bỏ bướu tại chỗ) và chỉ có hại cho bệnh nhân

Kết luận:

- Đoạn chi trong điều trị các bướu ác xương trong nhiều trường hợp là 1 phẫu thuật tàn phá và quá mức cần thiết

- Phẫu thuật bảo tồn chi áp dụng tốt cho:

• các bướu độ ác thấp (không cần hóa trị hỗ trợ)

• các bướu độ ác cao, nhạy với hóa trị hỗ trợ

CHƯƠNG II

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Đối với ung thư xương ở hầu hết các cơ sở điều trị tại Việt Nam, phẫu thuật đoạn

chi-tháo khớp vẫn được thực hiện một cách thường quy Đoạn chi là một phẫu thuật tàn

phá nặng nề về mặt thể xác lẫn tinh thần cho bệnh nhân cũng như thân nhân Tuy vậy, kết quả điều trị vẫn rất xấu với tỷ lệ sống 5 năm là 0-5% cho các sarcôm tạo xương Khoảng hai thập kỷ gần đây nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, hình ảnh y học, miễn dịch học, hóa trị liệu, sinh học phân tử…, triết lý điều trị đã có sự thay đổi, từ an ủi, chuẩn bị cho cái chết được báo trước, cũng như đoạn chi, đến cải thiện chất lượng sống và đặc biệt là

bảo tồn chi Ngày nay trên thế giới, đa hóa trị đã giúp cải thiện rất đáng kể dự hậu của

bệnh cũng như giúp thực hiện được việc bảo tồn tay chân bệnh nhân Ở Việt Nam, đã thực hiện hóa trị nên vấn đề bảo tồn chi đối với ung thư xương trở thành nỗi mong ước của bệnh nhân, thân nhân và thầy thuốc Chấn Thương Chỉnh Hình, Ung Thư nói chung và Bệnh học Cơ – Xương – Khớp nói riêng

II.1 Mục tiêu nghiên cứu:

Chúng tôi thực hiện công trình nầy nhằm 3 mục tiêu:

1 Xác định khả năng bảo tồn chi

2 Xác định kết quả về ung thư học, về chức năng chi và các biến chứng

3 Chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi

II.2 Vật liệu và phương pháp nghiên cứu:

II.2.1 Vật liệu:

Gồm 112 bệnh nhân với 113 trường hợp ( t.h) ung thư xương được phẫu thuật bảo tồn chi tại Khoa Bệnh Học Cơ - Xương - Khớp trong 11 năm từ 1996 đến 2007 Thời gian theo dõi từ 2 đến 13 năm (trung bình 6,9 năm) Thời gian 2 năm đủ để đánh giá các trường hợp tái phát và di căn xa

II.2.2 Phương pháp:

Nghiên cứu tiền cứu mô tả theo mẫu bệnh án thống nhất

* Xác định chẩn đoán dựa vào hình ảnh vi thể của bướu (giải phẫu bệnh) có kết hợp với các dữ kiện lâm sàng và hình ảnh y học

* Chỉ định phương pháp phẫu thuật và thực hiện kỹ thuật giải phẫu bao gồm:

da cơ, (7) xi măng… hoặc kết hợp một số phương pháp với nhau Hóa trị được

sử dụng phối hợp cho các ung thư độ ác cao (giai đoạn II)

• Đánh giá kết quả điều trị về ung thư học, chức năng chi

• Từ các kết quả và thảo luận sẽ đề ra các chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi cho ung

thư xương

CHƯƠNG III

KẾT QUẢ và THẢO LUẬN

III.1 XÁC ĐỊNH KHẢ NĂNG BẢO TỒN CHI TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC UNG

THƯ XƯƠNG:

III.1.1 Phân bố theo năm các trường hợp ung thư xương được phẫu thuật bảo

tồn chi:

- Năm 1996: 05 t.h - Năm 1997: 10 t.h - Năm 1998: 11 t.h

- Năm 1999: 07 t.h - Năm 2000: 04 t.h - Năm 2001: 06 t.h

- Năm 2002: 08 t.h - Năm 2003: 05 t.h - Năm 2004: 04 t.h

- Năm 2005: 22 t.h - Năm 2006: 18 t.h - Năm 2007: 12 t.h

Nhận xét: Phẫu thuật bảo tồn chi các ung thư xương được thực hiện đều đặn trong tất

cả các năm từ 1996 đến 2007

Ở Việt Nam, cho đến nay phẫu thuật bảo tồn chi cho các ung thư xương chỉ mới được

thực hiện tại Khoa Bệnh Học Cơ-Xương-Khớp, Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP

Hồ Chí Minh

III.1.2 Phân loại các ung thư xương đã được điều trị bảo tồn chi:

Bảng 1: Phân loại các ung thư đã được điều trị bảo tồn chi (113 t.h.)

Nhận xét: Phẫu thuật bảo tồn chi được thực hiện cho hầu hết các loại ung thư xương,

nhiều nhất là 2 loại có xuất độ cao nhất: sarcôm tạo xương và sarcôm sụn

Chẩn đoán, xếp loại và xác định đô mô học của ung thư xương dựa vào hình ảnh vi thể, có kết hợp với các dữ kiện lâm sàng và hình ảnh y học Trong các trường hợp khó và cần thiết như sarcôm Ewing, lymphôm…, sử dụng thêm hóa mô miễn dịch 1,5,9,23,27,30,45

III.1.3 Giai đoạn các ung thư xương:

Bảng 2: Giai đoạn các ung thư xương (113 t.h.)

UTX/ Giai đoạn IA IB IIA IIB Cộng

UTX/ Giai đoạn IA IB IIA IIB Cộng

71 độ ác cao (62,82%)

113 ung thư xương (100%)

- Không có trường hợp di căn xa nào được phát hiện khi nhập viện

Thảo luận:

Xếp giai đoạn trong điều trị các ung thư xương được thực hiện một cách thường quy trên thế giới 5,7,8,11,12,14,27,32,33,41,43,47,50,51,53,54 Tuy nhiên, tại Việt Nam đây là 1 bước đột phá trong điều trị các ung thư xương vì đã cho phép chọn lựa chiến lược điều trị thích hợp, dự hậu chính xác hơn, tiên đoán nguy cơ sẽ xảy ra cho bệnh nhân khi tiến hành điều trị, cung cấp một “tiếng nói chung”, tăng cường thông tin giữa các bác sĩ trong khoa cũng như các đơn vị bạn Ngoài ra, nó góp phần trong đánh giá kết quả điều trị và nghiên cứu sau nầy

Chúng tôi xếp giai đoạn theo ENNEKING vì hệ thống giai đoạn nầy phục vụ tốt cho phương pháp phẫu thuật 11,12,23,41,51

Việc xếp giai đoạn được thực hiện trước và sau sinh thiết, trước lần mổ chính thức

+ Trước sinh thiết:

Nếu X-Q kinh điển gợi ý một bướu ác, chúng tôi tiến hành thêm các kỹ thuật hình ảnh

y học khác (CT, MRI ) để xếp giai đoạn Dựa vào việc xếp giai đoạn tạm thời nầy sẽ cho

phép phỏng định ra một chiến lược điều trị thích hợp ( bảo tồn hoặc không bảo tồn chi)

kể cả dự kiến đường mổ sinh thiết (đường sinh thiết phải nằm trên đường mổ bảo tồn chi sau nầy)

+ Sau sinh thiết:

Khi có kết quả giải phẫu bệnh, chúng tôi tiến hành xếp giai đoạn chính thức và xác định chiến lược điều trị cho bệnh nhân Trong nghiên cứu nầy hầu hết các ung thư xương

ở ngoài khoang (IB, IIB) Điều nầy chứng tỏ đa số bệnh nhân đến trễ Đây là một yếu tố góp phần làm ảnh hưởng không tốt đến kết quả điều trị

Đối với trường hợp có hóa trị tân hỗ trợ, chúng tôi đánh giá đáp ứng của bướu với hóa trị trước khi tiến hành phẫu thuật bảo tồn chi dựa vào đáp ứng lâm sàng, so sánh tổn

thương trên X-Q qui ước, CT/MRI qua 2 lần chụp trước khi sinh thiết và trước khi mổ

III.1.4 Kỹ thuật giải phẫu:

III.1.4.1 Cắt rộng bướu đơn thuần (28 t.h.): áp dụng cho các bướu xảy ra ở:

- các xương nhỏ, ít chịu lực hoặc chức năng ít quan trọng như đầu dưới xương trụ, đầu trên xương mác…

- các xương lớn (đùi, chày…) nhưng phần xương còn lại sau khi cắt bướu đủ sức chịu đựng các lực tải mà không cần ghép xương

- xương bả vai

Ngoài ra có 2 trường hợp sarcôm tạo xương đầu trên xương cánh tay và 1 trường hợp cắt bán phần xương gót cho bướu ác mô bào sợi

III.1.4.2 Cắt rộng bướu kèm:

Bảng 3: Các kỹ thuật giải phẫu và tái tạo xương sau cắt rộng bướu (85 t.h.)

Loại phẫu thuật Số trường hợp Tỷ lệ %

Ghép xương tự thân + Kết hợp xương + Hàn khớp 6 07,06 %

Ghép xương tự thân + Thay khớp nhân tạo 3 03,53 %

- tự do: nguồn xương ghép chủ yếu từ mào chậu (xương vỏ và xốp),

xương mác (thân +/- đầu trên xương mác) và từ các xương dài lớn khác như xương đùi,

chày sử dụng cho các phẫu thuật hàn khớp gối sau cắt bướu (phẫu thuật Juvara cải tiến)

- có cuống mạch nuôi: tất cả xương ghép đều sử dụng xương mác

@ Ghép xương đồng loại tươi: sử dụng xương đùi hoặc chày Việc cung

cấp xương ghép đồng loại tươi rất hạn chế, thỉnh thoảng mới có (nguồn cung cấp từ Ngân

hàng Mô thuộc Viện Bỏng Quốc Gia Lê Hữu Trác, Hà Nội và Ngân hàng Mô Trường Đại

Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch TP Hồ Chí Minh

@ Kéo dài cal xương: theo nguyên lý Ilizarov, một ổ nếu đoạn khuyết

hổng xương ngắn hơn 10cm hoặc hai ổ nếu dài hơn 10cm (nhằm rút ngắn thời gian kéo)

@ Thay khớp nhân tạo: chỉ mới sử dụng khớp háng nhân tạo nhưng

chưa có loại dành riêng cho ung thư xương

@ Kết hợp xương khi cần thiết nhằm bất động xương: sử dụng đinh nội

tủy, nẹp ốc, bất động ngoài…

Nhận xét:

- Có rất nhiều phương pháp (đơn thuần hoặc kết hợp) để tái tạo xương, lấp đầy ổ

khuyết hổng sau cắt bướu đã được thực hiện

- Hai phương pháp được sử dụng nhiều nhất là ghép xương tự thân (đơn thuần

hoặc kết hợp với các kỹ thuật khác: 42 t.h # 49,41 %,) và kéo dài cal xương (32 t.h #

37,65 %)

Thảo luận:

Phẫu thuật bảo tồn chi là siêu phẫu thuật nên phải tuân thủ những chỉ định chung

liên quan đến phẫu thuật và riêng cho mổ ung thư xương Thực hiện được phẫu thuật nầy