đánh giá mô hình tham vấn phối hợp giữa nhân viên y tế và nhân viên xã hội góp phần làm tăng hiệu quả của chương trình phòng ngừa lây truyền hiv-aids từ mẹ sang con tại bệnh viện hùng vương

kết quả PCR của con 3.6 Các yếu tố liên quan đến mất dấu phân tích đơn biến 41 3.7 Một số tình huống đặc biệt của đối tượng nghiên cứu 42 3.8 Đặc điểm của 20 thai phụ nhiễm HIV được phỏn

NGỪA LÂY TRUYỀN HIV/AIDS TỪ MẸ SANG CON

TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI

PGS TS.BS Vũ Thị Nhung

Sở Khoa học và Cơng nghệ Bệnh Viện Hùng Vương

TP HCM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG 8/ 2012

DNA (ADN) Desoxy ribonucleic Acid

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

FDA Food and Drug Administration

HAART Highly Active Antiretroviral Therapy

HIV Human Immunodeficiency Virus

HIV (-) HIV âm tính

HIV (+) HIV dương tính

HPV Human Papilloma Virus

LTMC Lây truyền HIV từ mẹ sang con

NVXH Nhân viên xã hội

PCR Polymerase Chain Reaction

PLTMC Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con

4

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT

Acquired Immunodeficiency Syndrome Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

Anti-retroviral Thuốc kháng retrovirus

kỳ

Kỳ

Human Immunodeficiency Virus Virút gây suy giảm miễn dịch ở người

Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi men

UNAIDS Chương trình phối hợp của Liên Hiệp Quốc về

HIV/AIDS World Health Organisation Tổ chức Y tế thế giới

kết quả PCR của con 3.6 Các yếu tố liên quan đến mất dấu (phân tích đơn biến) 41 3.7 Một số tình huống đặc biệt của đối tượng nghiên cứu 42 3.8 Đặc điểm của 20 thai phụ nhiễm HIV được phỏng vấn sâu 43 3.9 Kết quả xét nghiệm HIV của chồng phân bố theo

từng thời điểm làm Xét nghiệm HIV 44 3.10 Liên quan giữa kết quả đánh giá và thời điểm thai phụ

biết có HIV dương tính 45 3.11 Đánh giá sự hiểu biết về HIV trước và sau khi ĐTNC

tham gia chương trình PLTMC 46 3.12 Đánh giá thái độ liên quan đến HIV trước và sau khi

ĐTNC tham gia chương trình PLTMC 47 3.13 Đánh giá Thực hành liên quan đến HIV sau khi ĐTNC

tham gia chương trình PLTMC 48

3.14 Tổng hợp của Pre test và Post test tính theo số liệu bắt cặp

6

DANH MỤC CÁC HÌNH

2 Chu kỳ nhân lên của Vius 8

7

MUÏC LUÏC

Mở đầu ……….…… 1

Chương I: Tổng quan tài liệu……….……… 4

Chương II: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ………25

1 Thiết kế nghiên cứu 2 Đối tượng nghiên cứu 3 Tiêu chuẩn loại trừ 4 Thời gian nghiên cứu 5 Cỡ mẫu 6 Phương pháp tiến hành 7 Xử lý số liệu 8 Y đức Chương II: Kết quả ……… ………35

Chương IV: Bàn luận ………… ……… 52

Kết luận ……… 67

Đề nghị……… 68

Tài liệu tham khảo……… ……… 69

Phụ lục 1 : Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu

Phụ lục 2 : Mô tả mô hình tham vấn kết hợp

Phụ lục 3 : Bệnh án nghiên cứu

Phụ lục 4 : Các bảng kiểm

Phụ lục 5 : Bảng phỏng vấn Pretest (tiền sản)

Phụ lục 6 : Bảng phỏng vấn lúc ra viện

[pretest cho người đến sanh mới biết HIV (+)]

Phụ lục 7 : Bảng phỏng vấn posttest

Phụ lục 8 : Bảng phỏng vấn sâu

8

MỞ ĐẦU

Lây truyền từ mẹ sang con là nguyên nhân chính gây nhiễm HIV ở trẻ em Theo báo cáo của Tổ chức Y Tế Thế Giới [8], cho đến nay đã có gần 3 triệu trẻ em trên thế giới chết vì AIDS và có khoảng 1 triệu trẻ em đang sống chung với HIV/AIDS Ước tính mỗi ngày có 1600 trẻ sơ sinh nhiễm HIV Sự lây truyền này có thể xảy ra ở

3 giai đoạn của thai kỳ [3,7,18]: lây truyền qua tử cung thường gặp vào 3 tháng giữa thai

kỳ chiếm khoảng 30-50% Lây truyền cao nhất là trong giai đoạn chuyển dạ (60 – 65%) Lây truyền sau khi sanh ( trong giai đoạn cho con bú mẹ ) là 10-15% Nhiều nghiên cứu được tiến hành ở Hoa Kỳ, Châu Phi, Thái Lan cho thấy các thuốc ARV làm giảm nồng độ virus có tác dụng để phòng ngừa sự lây truyền này [19] Trước khi đưa ARV vào chương trình điều trị dự phòng , nguy cơ lây nhiễm HIV từ mẹ sang con

từ 15-25% ở các nước phát triển , có thể cao hơn ở những nước đang phát triển 35%)[51] Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của khả năng phòng ngừa cùa các thuốc kháng Retrovirus Nếu cho thuốc dự phòng và mổ lấy thai có thể làm giảm tỷ lệ lây truyền HIV còn 1% [36]

(25- Đối tượng nhiễm HIV/AIDS là đối tượng đặc biệt nhạy cảm nên vấn đề tham vấn đóng vai trò rất quan trọng Theo khuyến cáo của CDC [52] thì trước khi làm xét nghiệm tầm soát HIV, người bệnh phải được tham vấn và phải đồng thuận mới được làm, sau khi có kết quả dù âm tính hay dương tính cũng đều phải tham vấn Xét nghiệm này cần làm cho tất cả thai phụ và được xem giống như những xét nghiệm tiền sản khác Cần có tham vấn về phòng ngừa lây nhiễm bệnh và có những hoạt động hỗ trợ cho người có HIV

Thành phố Hồ Chí Minh vẫn là địa phương có số người nhiễm HIV/AIDS được báo cáo cao nhất, chiếm khoảng 23% số người nhiễm HIV/AIDS được báo cáo của cả nước [22] Từ năm 2005, chương trình PLTMC đã được thực hiện có qui mô tại

TP HCM qua các dự án Qũy toàn cầu , Life Gap Từ đó đến nay, những phác đồ dùng

để phòng lây truyền mẹ con đã thay đổi nhiều lần [20,21]. Tuy nhiên, vẫn chưa có những

số liệu cụ thể về tỷ lệ trẻ sơ sinh bị nhiễm HIV, vì để có con số chính xác, điều kiện

9

tiên quyết là phải có được kết quả xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV ở đứa trẻ sau 18 tháng hoặc xét nghiệm sinh học phân tử PCR - RNA đối với trẻ sau sanh 2 tháng , 6 tháng Muốn làm được điều đó, người mẹ phải thực hiện đúng yêu cầu của chương trình là họ sẽ đưa trẻ đến bệnh viện Nhi Đồng I hoặc Nhi Đồng II để làm các xét nghiệm nói trên cho trẻ Tình trạng mất dấu những trường hợp mẹ có HIV (+) rất cao – Khoảng 30% theo báo cáo đánh giá hiệu quả của chương trình tại Bệnh viện Hùng Vương trong 3 năm (2005-2008) [13]

Do đó, vấn đề đánh giá hiệu quả thật của

chương trình PLTMC rất khó thực hiện

Qua những nghiên cứu thực hiện trong và ngoài nước đều cho thấy vai trò quan trọng của công tác truyền thông, giáo dục để nâng cao kiến thức của mọi người nói chung và thai phụ nói riêng , đặc biệt là công tác tham vấn Đánh giá chung là công tác này còn thiếu và yếu ở nước ta [12] Đối tượng có HIV(+) thường mang mặc cảm

Họ hay tránh né tiếp xúc, che dấu bệnh của mình vì sợ bị phân biệt đối xử Vì thế, khi nhân viên y tế điện thoại đến nhà hay tìm họ tại nhà thường bị từ chối khéo là không

có họ để không tiếp xúc Do đó, một mô hình tham vấn mới hiện nay đã bắt đầu triển khai tại BV Hùng Vương do chương trình PLTMC của TP HCM tài trợ từ cuối năm

2008, trong đó, công tác tham vấn và tiếp cận không chỉ do cán bộ y tế thực hiện mà còn có sư tham gia hỗ trợ của nhân viện xã hội do một tổ chức xã hội chuyên chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS hợp đồng làm việc với Bệnh viện Dù mô hình này đã được triển khai khá thành công tại Thái Lan nhưng lần đầu tiên được triển khai thí điểm tại BV Hùng Vương Tuy nhiên, hiệu quả của mô hình này chưa được chứng

minh tại đây Nghiên cứu này nhằm trả lời câu hỏi: mô hình tham vấn có sự hỗ trợ

của nhân viên xã hội bên cạnh nhân viên y tế có giúp các bà mẹ tham gia vào chương trình PLTMC tốt hơn không? (gián tiếp làm giảm sự mất dấu bệnh nhân),

qua đó có thể cố vấn cho các cấp lãnh đạo trong việc nhân rộng mô hình này

Đề tài sẽ được thực hiện tại Bệnh viện Hùng Vương vì đây là một trong những

cơ sở y tế có số sanh hằng năm trên 35.000 trường hợp với số ca sanh có HIV (+) trên

300 trường hợp và là nơi nhận nhiều thai phụ nhiễm HIV từ các tuyến trước chuyển

về Các trường hợp sản phụ nhiễm HIV đến sanh tại đây được theo dõi chặt chẽ từ 15

10

năm nay và cũng là một trong những nơi được chọn để triển khai chương trình PLTMC sớm nhất của TP HCM từ 2005

Mục tiêu nghiên cứu

Đánh giá mô hình “Tham vấn phối hợp giữa nhân viên y tế và nhân viện xã hội” của chương trình phòng ngừa lây truyền HIV/AIDS từ mẹ sang con tại bệnh viện Hùng Vương (2010-2011)

Đánh giá dựa vào sự xác định:

1.Tỷ lệ các trường hợp bệnh nhân theo dõi được đến 6 tháng sau sanh:

2 Tỷ lệ trẻ được làm xét nghiệm PCR – RNA sau 1 tháng tuổi tại BV Nhi

Đồng I hoặc II

3 Sự khác biệt về kiến thức, thái độ, hành vi của bệnh nhân trước và sau khi tham gia chương trình phòng ngừa lây truyền HIV/AIDS từ mẹ sang con tại bệnh viện Hùng Vương

11

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về HIV/AIDS

1.1.1 Tình hình lây nhiễm HIV/AIDS trên thế giới

Từ cuối năm 1980 đến tháng 5 năm 1981, ở Los Angeles có 5 trường hợp viêm phổi do Pneumocystis Carinii ở những người đàn ông tình dục đồng tính được phát hiện Đồng thời cũng xuất hiện bệnh Sarcoma Kaposi trong nhóm những đối tượng này Đây là hiện tượng bất thường vì có nhiều bệnh nhân cùng mắc bệnh tương

tự và bệnh chỉ thường xảy ra ở người có suy giảm miễn dịch [17] Vì thế, CDC của Mỹ

đã khởi động chương trình giám sát đặc biệt để tìm hiểu về hội chứng này Qua chương trình này, người ta đã phát hiện rằng những người đàn ông sinh hoạt tình dục đồng tính thì có nguy cơ mắc bệnh cao nhất Sau đó, người ta cũng nhận thấy hội chứng suy giảm miễn dịch còn có thể gặp ở những người bệnh đã bị truyền máu và các chế phẩm của máu có nhiễm HIV và gặp ở người tiêm chích ma túy dùng chung kim tiêm với người có HIV

Tháng 5/1983 , Luc Montagnier và Cs ở viện Pasteur Paris đã phân lập được virút gây bệnh AIDS lần đầu tiên ở Trung Phi Năm 1985 người ta đã xác định 3 phương thức lây truyền của HIV là lây qua đường máu, đường tình dục và từ mẹ sang con [17]

UNAIDS dự đoán có khoảng 33,3 triệu người sống với AIDS vào cuối 2009

so với 26,2 triệu người năm 1999 và có khoảng 1,8 triệu người tử vong Từ 2001 số trường hợp mắc mới giảm khoảng 17% và tỷ lệ tử vong cũng giảm khoảng 10% nhờ

sự gia tăng số người được điều trị ARV[48] Theo ước tính của UNAIDS 2009 thì đến cuối 2008 có khoảng 31,3 triệu người lớn và 2,1 triệu trẻ em sống với HIV Nhờ sự hiệu quả của thuốc ARV, tỷ lệ tử vong giảm ở những nơi cung cấp thuốc đầy đủ trong khi tình trạng lây bệnh vẫn tiếp tục Do đó, số người sống với AIDS vẫn ngày càng tăng [48]

12

HIV có nhiều năm không có biểu hiện lâm sàng nhưng người bệnh mang HIV suốt đời và là nguồn lây bệnh cho người khác Thời gian diễn tiến từ HIV sang AIDS dài hay ngắn là tùy thuộc hành vi nguy cơ và khả năng miễn dịch của người bệnh Mặc dù chưa có thuốc chữa khỏi bệnh nhưng nhờ hiệu quả của thuốc ARV, tỷ lệ tử vong giảm ở những nơi cung cấp thuốc đầy đủ trong khi tình trạng lây bệnh vẫn tiếp tục

1.1.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam, kể từ khi trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào tháng 12 năm 1990 , số người được phát hiện có HIV tiếp tục tăng cao Số người nhiễm HIV ở Việt Nam đang tăng lên một cách nhanh chóng trong khoảng thời gian

từ 5 năm trở lại đây (tăng gấp 2,5 lần trong thời gian giữa 1999 và 2003)

Tính đến ngày 31/3/2011 [22], cả nước có 185.623 người nhiễm HIV/AIDS đang còn sống được báo cáo, trong đó có 44.701 bệnh nhân AIDS và tổng số người chết do AIDS đã được báo cáo là 49.912 người Cho đến nay, đã có trên 75,2% số xã, phường và 97,9% số quận/huyện và 63 tỉnh thành trong toàn quốc đã có báo cáo về người nhiễm HIV/AIDS[22] Tính riêng trong 3 tháng đầu năm 2011, toàn quốc đã phát hiện được 2.120 người nhiễm HIV, bệnh nhân AIDS là 1.114 và 435 người tử vong do AIDS Phân tích hình thái nguy cơ lây nhiễm cho thấy: trong số những người mới được phát hiện nhiễm HIV trong 3 tháng đầu năm 2011 có 45% bị nhiễm qua đường máu, 43% qua đường tình dục, 3% qua đường mẹ - con và khoảng 9% không rõ đường lây Tỷ lệ người nhiễm HIV là nam chiếm 69% và nữ chiếm 31% Phần lớn người nhiễm HIV được phát hiện là ở nhóm tuổi từ 20-39 (chiếm 81,3%), trẻ em dưới

15 tuổi chiếm 2,6%[22]

Thành phố Hồ Chí Minh vẫn là địa phương có số người nhiễm HIV/AIDS được báo cáo cao nhất, chiếm khoảng 24,4% số người nhiễm HIV/AIDS được báo cáo của cả nước Theo báo cáo đánh giá tình hình HIV/AIDS tại Thành phố Hồ Chí Minh của Văn phòng thường trực phòng chống AIDS Quốc Gia [15] đến 31/12/2011 thành

Theo kết quả giám sát dịch tễ trọng điểm năm 2003 tỷ lệ giảm còn 0,33% nhưng những năm sau đó tỷ lệ này lại tăng và đến năm 2010 thì tỷ lệ nhiễm HIV ở thai phụ

là 0,63% [15] Tuy nhiên, đối với HIV, có một vấn đề đặc biệt khiến việc phòng chống HIV gặp khó khăn: đó là sự kỳ thị và phân biệt đối xử với người nhiễm HIV

1.2 Cơ chế sinh bệnh của HIV

1.2.1 Sơ lược về cấu trúc của HIV

Human immunodeficiency virus (HIV) thuộc họ retrovirus được xếp vào nhóm virus nhân lên chậm (lentivirus) Đây là loại virus có vật liệu di truyền là ARN sẽ được chuyển thành 2 chuỗi ADN nhờ men sao chép ngược (reverse transcriptase)

HIV gồm 2 loại HIV-1 và HIV-2 Loại HIV-1 có khả năng truyền bệnh và độc tính cao hơn HIV-2 Loại HIV-1 được phát hiện trước tiên và được đặt tên là LAV và HTLV-III Virút này phổ biến trên toàn cầu.trong khi tần suất nhiễm HIV-2 ít hơn và chủ yếu xuất hiện ở Tây Phi[44]

Trên kính hiển vi điện tử, HIV có dạng hình cầu đường kính 100-120nm Phần lõi (nhân) gồm có chuỗi ARN, các men sao chép ngược và nhiều loại protein được đặt tên theo trọng lượng phân tử trong đó có loại p24 Lớp ngoài có các loại glucoprotein được đặt tên theo trọng lượng phân tử trong đó có gp41 liên kết với gp 120 là bộ phận của HIV có khả năng gắn kết với tế bào đích [16]

1.2.2 Các bước xâm nhập tế bào ký chủ

HIV gắn vào thụ thể những tế bào có phân tử CD4, đó là những tế bào thuộc

hệ miễn dịch của cơ thể chủ yếu là tế bào Lympho T CD4+, đại thực bào, tế bào có tua (dendritic cells) theo tiến trình:[27]

 gp120 gắn vào màng TB, gp41 trợ giúp quá trình hòa màng TB và đẩy ARN

của virus vào trong TB (bước 1) Tuy nhiên, sự kết gắn gp 120 với CD4 vẫn

14

chưa đủ để gây nhiễm tế bào, gp120 còn phải gắn với các chemokines tác dụng như những đồng thụ thể trên bề mặt tế bào (CCR5 , CXCR4 ) để hòa nhập màng tế bào [34]

Hình 1: Nguồn: IONIC SILVER 21July 2010 [54]

 ARN của Virus được men sao chép ngược sao chép thành sợi ADN bổ sung

của virus (Bước 2) Quá trình sao chép không hoàn hảo nên tạo đột biến trong

mỗi chu kỳ sao chép, vì thế HIV tránh được phản ứng của hệ thống miễn dịch

và tiếp tục tồn tại, kháng thuốc

 Sợi ARN và chuỗi ADN bổ sung kết hợp thành chuỗi kép ADN đi qua màng nhân tế bào và được gắn chèn vào nhiễm sắc thể của tế bào chủ với sự hỗ trợ

của men Integrase (Bước 3)

 Khi tế bào chủ phân chia thì ADN của Virus cũng được sao chép sang tế bào con ADN này có thể tồn tại lâu trong tế bào chủ dạng ngủ yên nên không có biểu hiện lâm sàng nhưng vẫn có thể lây bệnh cho người khác

 Sự sản sinh ra virus mới do tế bào chủ sinh ra nhờ men Protease (Bước 4)

Hậu quả của nhiễm HIV là số lượng tế bào T CD4+ giảm thấp theo 3 cơ chế chính:

CẤU TRÖC CỦA HIV

15

1 Tế bào nhiễm virus bị hủy diệt trực tiếp

2 Gia tăng lập trình chết tế bào (apoptosis) của tế bào bị nhiễm virus

3 Tế bào T CD4+ nhiễm virus bị diệt bởi tế bào lympho CD8

Khi nồng độ TCD4+ giảm dưới ngưỡng bình thường thì khả năng miễn dịch tế bào bị mất, cơ thể bệnh nhân sẽ dễ bị nhiễm trùng cơ hội.Sự lây nhiễm HIV cĩ thể xảy

ra do truyền máu, tiếp xúc với các loại dịch thể người nhiễm HIV như tinh dịch, dịch

âm đạo, dịch tiết ở dương vật trước khi xuất tinh, sữa mẹ Trong các dịch này, HIV tồn tại dưới dạng những vật thể tự do và virút ẩn trong tế bào lympho bị nhiễm

Chu kỳ nhân lên của virút

Hạt HIV

Gắn lên tế bào đích

Tế bào nhiễm

Hạt virú mới

CD4

Sao chép ngược

ARN HIV

Sao chép ADN từ ARN của virút

Intégrase

Protein virút Protéase

Weiss, R Nature, 2001 DNA provirut

Nguồn: EMBO reports [30]

Sự hiểu biết về cơ chế sinh sản virút giúp ích cho điều trị cĩ hiệu quả nhờ các thuốc kháng Retrovirus cĩ tác dụng ngăn chận sự phát triển của virút ở từng bước xâm nhập của virút vào tế bào :

16

 Quá trình sao chép ngược được ngăn chận bởi nhóm thuốc kháng retrovirus (thuốc ức chế men sao chép ngược RTI) có 2 nhóm :

 Thuốc ức chế men sao chép ngược Nucleoside (NRTI)

 Thuốc ức chế men sao chép ngược Non-Nucleoside (NNRTI)

 Nhóm thuốc ức chế Integrase (Bước 3):

 Nhóm thuốc ức chế protease (PI) ngăn sự sản sinh virus mới (bước 4):

Tuy nhiên, không có thuốc nào lọai bỏ hoàn toàn HIV vì ADN của virus đã được ghép vào ADN tế bào chủ nên không bị ảnh hưởng Vì thế, đã nhiễm HIV thì không được “chữa khỏi”

I.3 Tình hình nhiễm HIV/AIDS ở phụ nữ và thai phụ

Trên thế giới, sự lây nhiễm HIV là do trẻ bị lây từ mẹ có HIV (khoảng 11%), 10% thuộc nhóm đối tượng tiêm chích ma túy, 5-10% do quan hệ đồng tính nam, 5-10% xảy ra tại cơ sở y tế, số còn lại là do quan hệ tình dục nam-nữ (chiếm 2/3 những trường hợp nhiễm mới)

Phụ nữ nhiễm HIV/AIDS ngày càng tăng, họ có thể lây từ chồng, từ bạn tình đồng thời họ có thể lây cho bạn tình khác và nhất là họ có thể lây cho con của họ Đối với quan hệ tình dục khác phái, tỷ lệ lây nhiễm từ nam sang nữ nhiều lần lớn hơn từ

nữ sang nam Nếu có viêm nhiễm sinh dục nhất là khi có vết loét sinh dục do các bệnh lây truyền qua đường tình dục (Giang mai, lậu, Herpes simplex…) thì khả năng lây bệnh càng cao Nguyên nhân có thể do HIV có nhiều trong tinh dịch và nằm lâu trong

âm đạo, khi giao hợp dễ có những chấn thương sinh dục là tiền đề cho viêm nhiễm Sự viêm loét sinh dục làm gia tăng sự tiếp xúc giữa HIV và các tế bào viêm trong đường sinh dục như TCD4, các đại thực bào Các loại tế bào này khi bị nhiễm HIV sẽ làm tăng lây nhiễm HIV Qua nhiều nghiên cứu, người ta xác nhận rằng lây nhiễm HIVcao nhất qua đường hậu môn – trực tràng, kế tiếp là đường âm đạo và sau nữa là đường miệng [1]

Ngoài đường lây qua quan hệ tình dục, phụ nữ có thể bị nhiễm HIV do truyền máu đã bị nhiễm bệnh, do tiêm chích ma túy Một điều đáng quan tâm là sự lây truyền HIV từ mẹ sang con (LTMC) khi người phụ nữ mang thai

17

 Ảnh hưởng của thai kỳ trên tình trạng nhiễm HIV/AIDS:

Khi mang thai, có hiện tượng suy giảm miễn dịch tạm thời nơi bà mẹ nhằm mục đich bảo vệ thai nhi không bị tống xuất ra khỏi cơ thể mẹ nhưng đồng thời lại làm nặng thêm những bệnh nhiễm khuẩn khác như bại liệt, viêm gan siêu vi Tuy nhiên, không hẳn thai kỳ làm nặng tình trạng nhiễm HIV vì có những nghiên cứu cho thấy sau sanh số lượng CD4 vẫn tiếp tục giảm [2] Một số nghiên cứu cho thấy thai kỳ

có ảnh hưởng ít trên nồng độ HIV trong huyết tương Theo Burns và cs trong một nghiên cứu bệnh chứng với 192 thai phụ nhiễm HIV và 148 thai phụ không nhiễm HIV thì trong nhóm bệnh, số tế bào CD4 giảm trong thai kỳ và trong giai đoạn hậu sản Trong nhóm chứng thì CD4 giảm trong thai kỳ nhưng có khuynh hướng tăng trong 3 tháng cuối và một năm sau sanh, tế bào CD8 tăng trong thai kỳ nhưng trở về bình thường 6 tháng sau sanh.Chưa có bằng chứng xác định thai kỳ làm bệnh diễn tiến sang AIDS nhanh hơn[2]

 Ảnh hưởng của điều trị chuyên biệt (HAART) trên thai kỳ

Một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu kéo dài 14 năm của Pat Tookey và cs tại Anh [46] được báo cáo tại Hội nghị về thuốc điều trị HIV ở Glasgow tháng 11/2004 cho thấy điều trị chuyên biệt (HAART) nói chung không làm tăng dị tật bẩm sinh (khoảng 3%) Tuy nhiên, nếu xét riêng từng loại thuốc thì loại NNRTIs (non-

nucleoside reverse transcriptase inhibitors) hay loại efavirenz (Sustiva) có thể ảnh

hưởng trên thai nhi Từ 2001 là năm HAART bắt đầu được thực hiện, có 13% thai kỳ xảy ra trước 37 tuần – gấp 1,47 lần ở những thai phụ được điều trị chuyên biệt so với những thai phụ chỉ được dùng một loại thuốc nhưng không có sự khác biệt đối với thai chết lưu hay tử vong chu sinh Nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ sẩy thai tự nhiên tăng với 23% các trường hợp sẩy thai ở tuần 20-23 Theo tác giả Pat Tookey thì nguyên nhân có thể do sự gia tăng áp dụng HAART cho thai phụ nhiễm HIV[46]

Thuốc ARV đã giúp ngăn sự lây truyền HIV từ mẹ sang con một cách đáng kể

Từ năm 2001, đã có khoảng 200.000 trẻ tránh không bị nhiễm bệnh từ mẹ Tại Boswana, 80% bệnh nhân được điều trị Tỷ lệ tử vong do AIDS giảm hơn 50% cũng như tình trạng trẻ mồ côi giảm vì cha mẹ chúng không chết do AIDS Số trường hợp

18

nhiễm mới ở Cận Saharan (Phi Châu) giảm gần 15%, ở Đông Á giảm gần 25% , ở Nam và Đông Nam Á giảm gần 10% (2008) [38]

I.4 Vấn đề kỳ thị và phân biệt đối xử với người nhiễm HIV:

1.4.1 Nguyên nhân của sự kỳ thị và phân biệt đối xử

Trong khi càng lúc các nhà khoa học càng hiểu rõ hơn về HIV thì người ta càng quan tâm nhiều hơn về sự lây truyền bệnh và thậm chí đã có sự hiểu sai về sự lây bệnh như ở San Fransisco vào khoảng 1983,cảnh sát đã phải trang bị khẩu trang đặc biệt, đeo bao tay khi giao tiếp với những người bị nghi ngờ là bệnh nhân mắc bệnh AIDS., chủ đất đuổi những người mắc bệnh AIDS và cơ quan an ninh thì phỏng vấn bệnh nhân qua điện thoại chứ không nói chuyện mặt đối mặt [31,41] Vào tháng 6/1987

Y tế Hoa kỳ xếp AIDS vào danh sách những bệnh mà người nào mắc phải sẽ bị trục xuất khỏi nước này Trẻ em nhiễm HIV (thường là do mắc bệnh huyết hữu (hemophilie) và bị truyền máu có nhiễm HIV) không được nhận vào trường học.[39] Ngày 2/4 năm 1989, một người Hòa Lan bệnh AIDS tên Hans Verhoef bị bắt vào tù ở

Minnesota[32] - theo luật Liên bang, du khách nhiễm HIV không được vào nước Mỹ - Hội nghị cộng đồng AIDS Quốc tế (IAS) (International AIDS Society) tuyên bố sẽ không tài trợ tổ chức Hội nghị ở những quốc gia nào cấm du khách nhiễm HIV vào nước đó Vì vậy, sau năm 1990 không có những Hội nghị quốc tế quan trọng nào được tổ chức tại Hoa Kỳ.[50]

mãi cho đến gần đây Mỹ mới bỏ luật cấm này

Tại sao lại có sự kỳ thị đối với người nhiễm HIV? Nguyên nhân là do:

Sợ bị lây HIV là căn bệnh chết người, chưa có thuốc chữa

Lây nhiễm HIV có liên quan đến tệ nạn xã hội như nghiện ma túy, mại dâm và hiện tượng quan hệ đồng tính mà dư luận xã hội chưa chấp nhận

Do không hiểu rõ cách lây truyền bệnh, hiểu lầm về những nguy cơ lây bệnh

Nhiễm HIV thường được nghĩ là hậu quả của sự vi phạm đạo đức, vô trách nhiệm (quan hệ tình dục không lành mạnh)

19

Việc tuyên truyền không đúng đắn trong một thời gian dài với những hình ảnh ghê rợn đi kèm tạo cảm giác sợ hãi cho người xem như đầu lâu, lưỡi hái tử thần

Chính sách nhà nước cũng chưa đúng khi gắn kết phòng chống AIDS với phòng chống tệ nạn xã hội

1.4.2 Hậu quả của sự kỳ thị và phân biệt đối xử

Sự kỳ thị làm người nhiễm và gia đình sợ bị tiết lộ thông tin về tình trạng nhiễm HIV

Người có nguy cơ nhiễm HIV không dám xét nghiệm

Người nhiễm không dám áp dụng các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm cho người khác vì sợ bị phát hiện (ví dụ trường hợp người chồng bất chợt thay đổi hành vi như dùng bao cao su trong sinh hoạt vợ chồng sẽ dễ bị vợ nghi ngờ…)

Sự kỳ thị và phân biệt đối xử sẽ cản trở mọi nỗ lực hoạt động phòng chống AIDS, làm cho dịch HIV càng phát triển nhanh và mạnh hơn Đó chính là lý

do tại sao chủ đề được chọn trong ngày AIDS thế giới năm 2002 - 2003 là “Vượt qua rào cản của sự kỳ thị và phân biệt đối xử: Hãy sống và giúp nhau sống”

Một nghiên cứu thực hiện bởi Trung tâm Quốc tế nghiên cứu về phụ nữ (ICRW)[17] cho thấy hậu quả của vấn đề kỳ thị là:

Mất thu nhập thất nghiệp

Hôn nhân đổ vỡ , mất quyền nuôi con Không được chăm sóc sức khỏe tốt tại cơ sở y tế

Mất sự chăm sóc trong gia đình

Tâm lý thất vọng, cảm thấy bản thân vô dụng

Mất danh dự

Bản thân người nhiễm HIV/AIDS tự xa lánh mọi người Sự khó tiếp cận này sẽ cản trở cho việc điều trị bệnh Bên cạnh đó, sự phân biệt đối xử khiến bệnh nhân khó hòa nhập vào cộng đồng: khó kiếm việc làm, trở ngại khi đi khám và điều trị

ở cơ sở y tế…Chính vì thế, để giúp người bệnh phòng chống bệnh hiệu quả, công tác

20

tư vấn đối với bệnh nhân HIV/AIDS cực kỳ quan trọng và rất khó khăn., đòi hỏi phải

có sự huấn luyện đặc biệt đối với người làm tư vấn

1.4.3 Các hành động cụ thể để phá bỏ rào cản của sự kỳ thị và phân biệt đối xử

Hội nghị Đại Hội đồng Liên Hợp Quốc khóa 65 về HIV/AIDS tổ chức ngày 9/6/2011 tại New York nhằm kiểm điểm những tiến bộ cùng những thách thức đối với cuộc chiến chống HIV/AIDS suốt 30 năm qua và định hướng những phản ứng toàn cầu trong tương lai đối với căn bệnh thế kỷ này trong 5 năm tới Kết quả cho thấy

tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS mới trên thế giới đã giảm đáng kể Đó là nhờ những nỗ lực lớn

mà các Quốc gia trên thế giới đã thực hiện trong đó có sự cố gắng tháo bỏ rào cản của

sự kỳ thị chẳng hạn như:

20 nước trên thế giới đã triển khai các dịch vụ ngăn lây truyền HIV/AIDS từ mẹ sang con Tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS mới trên toàn cầu đã giảm 25% trong 10 năm gần đây, số người tử vong vì HIV/AIDS đã giảm 20% trong 5 năm qua

và 6,6 triệu người ở các nước thu nhập thấp và trung bình đã được tiếp cận các liệu pháp điều trị HIV/AIDS

Ở Campuchia, một trong những nước có số người mắc HIV/AIDS cao nhất, các cơ quan chức năng cũng đã quan tâm đến hiện tượng phân biệt đối xử khiến cho virus dễ dàng lây lan

Việt Nam đã đưa ra luật phòng,chống nhiễm vi-rút gây ra hội chứng suy

giảm miễn dịch mắc phải ở người HIV/AIDS do Quốc Hội ban hành ngày 29/6/2006

trong đó có qui địnhcấm kỳ thị, phân biệt đối xử với người nhiễm HIV

Thái Lan cũng đã áp dụng một biện pháp nhằm xóa bỏ những điều cấm

kỵ liên quan đến HIV với những chiến dịch giáo dục đổi mới tư tưởng như cảnh sát giao thông phân phát bao cao su cho người dân Đây là một sáng kiến có tên gọi Cảnh sát và bao cao su Bên cạnh đó, họ còn đẩy mạnh việc vận động các nhà sản xuất thuốc quốc tế cung cấp thuốc HIV đắt hơn và mới hơn để điều trị cho các bệnh nhân

đã kháng thuốc cũ

bỏ, kỳ thị và phân biệt đối xử sẽ giảm một cách nhanh chóng”

I.5 Lây truyền HIV từ mẹ sang con:

Sự lây truyền HIV từ người mẹ nhiễm HIV sang con này có thể xảy ra ở 3 giai đoạn của thai kỳ: trong tử cung (khi mang thai), trong khi sanh và sau khi sanh (thời

kỳ cho con bú)

1.5.1 Cơ chế lây bệnh [18]

Trong tử cung: HIV đi từ mẹ sang thai qua bánh nhau.với tỷ lệ thấp vì bánh nhau có màng ngăn cách với tử cung mẹ không cho vi khuẩn, virút đi qua dễ dàng , giúp bảo vệ 60% thai nhi không bị nhiễm HIV từ mẹ

 Trong chuyển dạ: Thai nhi có thể bị nhiễm HIV vì các lý do sau:

 Cổ tử cung xóa mở sẽ bị tổn thương các mạch máu gây chảy máu vào

âm đạo làm tăng nồng độ virút có trong âm đạo nên thai nhi có nguy

cơ nhiễm HIV cao khi đi qua âm đạo

 Nếu sanh khó, phải giúp sanh bằng dụng cụ có thể làm tổn thương âm đạo gây chảy máu nhiều hoặc gây sang chấn trầy xước da thai nhi làm tăng nguy cơ nhiễm HIV cho thai nhi

 Khi đi qua âm đạo thai nhi có thể nuốt dịch âm đạo là chất chứa nhiều HIV



Sau sanh : HIV trong máu mẹ thẩm thấu qua các mạch máu vào các

nang sữa rồi vào sữa Mẹ cho con bú có thể làm truyền HIV cho con Ở Phi Châu, tỷ lệ trẻ nhiễm HIV qua sữa mẹ chiếm 16-42% (trung bình 29%) Vì thế, bà mẹ có HIV còn có thể phòng ngừa được sự lây bệnh

22

cho con sau sanh bằng cách không cho con bú mà nuôi con bằng sữa thay thế và cho trẻ uống thuốc dự phòng [26,48]

1.5.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ lây nhiễm HIV từ mẹ sang con

1.5.2.1 Những yếu tố liên quan đến HIV:

 Nồng độ HIV trong cơ thể mẹ: được xác định bằng số bản sao

HIV-RNA trong 1mLhuyết tương Nồng độ càng cao thì tỷ lệ lây nhiễm mẹ-con càng cao Thời điểm nồng độ HIV cao là lúc mới chuyển huyết thanh và giai đoạn cuối của AIDS Theo một nghiên cứu bệnh chứng với 19 trường hợp trẻ có HIV(+)và 60 trường hợp trẻ HIV (-) ở Bệnh viện Pitié Salpêtrière Paris trong thời gian 1997-2006 của Tubiana R và Cs thì những bà mẹ có nồng độ virus trên 100.000 bản sao/mL thì tỷ

lệ lây truyền mẹ-con rất cao (42% ) so với 11% đối với bà mẹ có nồng độ virus thấp Tuy nhiên vẫn có 0,4% bà mẹ có nồng độ virus dưới 50 bản sao/mL vẫn có thể lây bệnh cho con[43]

 Genotype và phenotype của HIV: subtype E làm tăng khả năng lây

nhiễm từ mẹ sang con Nếu trong máu mẹ có nhiều dòng HIV khác nhau thì mức độ lây cho con cao

 Khả năng kháng thuốc của HIV: Theo Trương T Xuân Liên và Vũ Thị

Nhung[8], đã có sự xuất hiện các chủng virút mang đột biến kháng thuốc trên thai phụ chưa từng uống ARV (0,63%) Sau khi uống ARV dự phòng , tỷ lệ virút mang đột biến kháng ARV ở thời điểm 2 tuần sau sanh là 17,53% và ở thời điểm 2 tháng là 3,06%

1.5.2.2 Những yếu tố liên quan đến mẹ:

 Tình trạng miễn dịch: Sự suy giảm miễn dịch nặng được đánh giá bằng

số lượng CD4 thấp, tỷ lệ % CD4 thấp, tỷ lệ CD4/CD8 cao Theo European Collaborative Study (ESC) nếu CD4 dưới 700/mm3 thìtỷ lệ lây nhiễm cao Nồng độ kháng thể trung hòa cao thì tỷ lệ lây nhiễm mẹ-con thấp

 Tình trạng dinh dưỡng : Trong một nghiên cứu ở Malawi cho thấy

nồng độ sinh tố A dưới 1,4µmol/L có nguy cơ lây nhiễm HIV 4,4 lần nhiều hơn có thể

23

là do sinh tố A có tác dụng kích thích miễn dịch và có liên quan đến sự toàn vẹn niêm mạc âm đạo

 Các thói quen của mẹ: hút thuốc , xì ke, quan hệ tình dục không bảo vệ

làm tăng tỷ lệ lây nhiễm mẹ-con

 Tình trạng lâm sàng của mẹ: Giai đoạn lâm sàng của mẹ càng nặng thì

tỷ lệ LTMC càng cao Trường hợp người mẹ ở giai đoạn nhiễm cấp tính , tuy chưa có triệu chứng lâm sàng nhưng do nồng độ virus trong huyết thanh cao nên vẫn làm tăng

tỷ lệ LTMC

 Điều trị đặc hiệu của mẹ (HAART) ) làm giảm lây cho con giúp giảm

tử vong do AIDS Phương pháp điều trị này tỏ ra rất hiệu quả Nghiên cứu cho rằng nếu điều trị sớm như vậy thì có thể kéo dài cuộc sống trên 30 năm kể từ khi nhiễm bệnh Nếu không điều trị HAART thì thời gian sống trung bình từ 9-10 năm [45]

1.5.2.3 Các yếu tố sản khoa làm tăng tỷ lệ lây nhiễm mẹ-con:

 Băng huyết sau sanh

 Thủ thuật sản khoa gây chấn thương cho mẹ (giác hút, forceps), cắt tầng sinh môn, rách âm đạo phức tạp…

 Cách sanh: một số ý kiến cho rằng nên mổ lấy thai trước khi chuyển dạ

để tránh cho trẻ không tiếp xúc lâu với chất nhầy âm đạo, với máu mẹ vì tỷ lệ trẻ mổ lấy thai bị lây nhiễm là 11,7% trong khi trẻ sanh qua đường âm đạo bị nhiễm HIV là 17,6% [4] Theo một nghiên cứu của Trịnh Dương và cộng sự ở Luân Đôn năm 1999

31,6% xuống 4,2% Theo Vũ thị Nhung đánh giá hiệu quả của chương trình PLTMC

thực hiện tại Bệnh viện Hùng Vương trong thời gian từ 2005 –2008 thì trẻ sanh giúp

có tỷ lệ nhiễm HIV (10%) cao hơn trẻ sanh thường (5,64%) hoặc sanh mổ (1,75%)

Tuy vậy, ở nước ta chưa có một phác đồ nào được thực hiện để khẳng định vai trò làm giảm sự lây truyền mẹ con nhờ mổ lấy thai[13]

1.5.2.4 Các yếu tố liên quan đến thai và phần phụ của thai: làm tăng

tỷ lệ lây nhiễm mẹ-con

 Thủ thuật gây sang chấn cho con

24

 Sanh non

 Ối vỡ trên 4 giờ gây nhiễm trùng ối Nguy cơ tăng khoảng 2% cho mỗi

giờ vỡ ối [16]

 Viêm màng ối, nhau tiền đạo

 Đa thai : đứa trẻ ra đầu tiên có tỷ lệ lây nhiễm cao gấp 2 lần so với

những trẻ sanh sau

 Yếu tố di truyền của thai nhi liên quan đến đồng thụ thể CCR5, CXCR4: đây là 2 đồng thụ thể cần thiết cho sự hòa màng của HIV vào tế bào ký chủ Khi có một sự dị biến cấu tạo protein của chúng thì có thể ngăn sự lây nhiễm HIV [1]

1.5.3 Các yếu tố liên quan đến trẻ sơ sinh

 Bú mẹ : theo khuyến cáo của WHO thì mẹ có HIV nuôi con bằng sữa

mẹ thì 5 - 20% trẻ có thể bị nhiễm HIV vì có sự hiện diện của HIV trong sữa mẹ Thời gian cho bú càng lâu thì càng tăng khả năng nhiễm bệnh cho trẻ.[37]. Nếu nuôi con bằng sữa thay thế mà kết hợp bú mẹ thì khả năng LTMC cao nhất sau đó mới đến nhóm nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn[18]

 Hệ thống miễn dịch của trẻ còn non yếu

 Niêm mạc đường tiêu hóa trẻ mỏng nên dễ nhiễm virút khi trẻ nuốt dịch

tiết âm đạo, sữa mẹ có HIV

1.6 Chương trình phòng lây nhiễm HIVtừ mẹ sang con

Tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con thay đổi từ nghiên cứu này sang nghiên cứu khác Ở các nước phát triển, người ta đã tiến hành nhiều nghiên cứu nhằm làm giảm lây nhiễm mẹ-con

1.6.1 Nguyên tắc sử dụng thuốc ARV:

 Những phụ nữ có thai chưa được điều trị ARV cần được dự phòng

LTMC bằng phác đồ phù hợp với thời điểm khám thai và thời điểm xác định nhiễm HIV Phụ nữ mang thai đã được điều trị ARV thì không cần áp dụng phác đồ dự phòng LTMC Theo khuyến cáo của WHO từ tháng 11/2009 [49]:

25

- Dự phòng ARV cần được bắt đầu sớm – ngay từ tuần thứ 14 của thai kỳ- hoặc càng sớm càng tốt khi bà mẹ đến khám ở giai đoạn muộn, lúc chuyển dạ sanh, kéo dài cho đến một tuần sau khi ngừng cho bú Dự phòng ARV bao gồm:

- AZT hàng ngày trước khi sanh

- NVP liều đơn lúc bắt đầu chuyền dạ

- AZT+3TC trong lúc chuyển dạ và khi sanh

- AZT+3TC trong 7 ngày sau khi sanh

 Khi nào điều trị ARV cho thai phụ ? Theo khuyến cáo của WHO từ

1.6.2 Dự phòng cho trẻ sơ sinh :

 Tất cả trẻ sinh ra từ mẹ có HIV đều phải dự phòng bằng ARV sau sanh

 Trẻ bú mẹ: Sử dụng NVP hàng ngày từ khi sanh đến khi được 6 tuần tuổi

 Trẻ không bú mẹ: sử dụng AZT hoặc NVP từ khi sanh cho đến khi được 6

tuần tuổi

I.7 Vai trò của tham vấn đối với bệnh nhân nhiễm HIV:

Tham vấn là quá trình trao đổi thông tin qua lại giữa người làm công tác tham vấn và người được tham vấn mà trong đó, người tham vấn sẽ giúp người được tham vấn hiểu rõ những vấn đề họ đang quan tâm để họ có thể tự xác định nhu cầu của họ,

tự quyết định giải pháp, hành động thích hợp với hoàn cảnh của mình

Đối với trường hợp bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, tham vấn giữ vai trò chính yếu như một phần của công tác chăm sóc sức khỏe cho người bệnh nhằm 2 mục tiêu chính là:

1 Phòng ngừa sự lây truyền bệnh

26

2 Hỗ trợ cho những người nhiễm bệnh

Khi một người biết mình nhiễm HIV thì họ phải chịu một sự khủng hoảng về tâm lý rất nặng nề: họ sợ bị từ bỏ, bị kỵ thị, bị phân biệt đối xử Hoàn cảnh đó đòi hỏi phải có những tham vấn viên được huấn luyện chính qui với tiêu chuẩn thực hành lâm sàng tốt để có thể tham vấn hiệu quả

Để giúp phòng ngừa sự lây truyền HIV/AIDS, tham vấn viên phải làm cho bệnh nhân hiểu kiểu cách sống của họ dẫn đến nguy cơ nhiễm bệnh và gieo rắc bệnh

Họ nhận diện được thế nào là hành vi nguy cơ và sự thay đổi hành vi nguy cơ thì có thể ngừa được khả năng lây bệnh cho người khác

Để hỗ trợ cho người nhiễm HIV, tham vấn viên phải tham vấn cho những người thân thiết trong gia đình người bệnh biết cách phòng ngừa sự lây truyền bệnh, giúp mọi người chia xẻ, đồng cảm với bệnh nhân, làm giảm áp lực tâm lý nơi người nhiễm bệnh, giúp giảm cảm xúc sợ hãi đối với HIV/AIDS

I.8 Tham vấn cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV/AIDS

Trong thời gian gần đây đã có nhiều tiến bộ đáng kể trong việc làm giảm tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con Hai hoạt động can thiệp quan trọng nhất áp dụng cho thai phụ có HIV là cung cấp thuốc kháng Retrovirus (ARV) cho họ trong khi đang mang thai và vận động nuôi con bằng sữa thay thế Để sự can thiệp thành công, thai phụ phải biết họ có bị nhiễm HIV hay không Muốn biết điều này thì họ phải được tham vấn về sự cần thiết phải làm xét nghiệm sàng lọc HIV, thai phụ phải không sợ sự

kỳ thị nếu bị nhiễm HIV để chấp nhận được xét nghiệm Dịch vụ cung cấp xét nghiệm phải dễ tiếp cận khi thai phụ đồng ý được làm xét nghiệm

Trước khi làm xét nghiệm sàng lọc HIV, thai phụ phải được giải thích về mục đích của xét nghiệm và ý nghĩa của xét nghiệm dương tính Khi thai phụ đã biết mình

có kết quả dương tính, tham vấn đầu tiên sau xét nghiệm là sự động viên, an ủi bệnh nhân vì lúc đó bệnh nhân dễ có khuynh hướng tự tử, rồi sau đó là sự hướng dẫn những qui trình về sự theo dõi, điều trị dự phòng lây truyền mẹ con hay điều trị với ARV nếu

đủ tiêu chuẩn., cách chăm sóc nuôi con sau khi sanh Họ phải hiểu về những hành vi nguy cơ dẫn đến sự lây bệnh cho người khác để tránh thực hiện những hành vi này

và thời gian chỉ vài phút cho người nguy cơ thấp Trong lần đầu, khách hàng được khuyến khích tự lượng giá mức độ nguy cơ nhiễm bệnh cho bản thân, họ nhận biết hoàn cảnh khiến họ có thể tăng nguy cơ nhiễm HIV Người tham vấn sẽ giúp họ tìm biện pháp giảm nguy cơ nhiễm bệnh Lần thứ hai, người tham vấn sẽ giúp khách hàng thảo luận về kết quả của Test, giúp họ nhận biết cách phòng tránh lây bệnh nếu test

âm tính Nếu test dương tính thì ngoài việc hướng dẫn giúp họ nhận biết cách phòng tránh lây bệnh, giảm nguy cơ tái nhiễm còn giới thiệu họ đến các phòng khám điều trị Trong công tác tham vấn, nên sắp xếp sao cho khách hàng khi trở lại được gặp người

đã tham vấn cho mình Điều này giúp tạo mối quan hệ tốt giữa đôi bên, giúp người bệnh cảm thấy yên tâm, an toàn , họ sẽ tuân thủ những hướng dẫn nhằm làm giảm hành vi nguy cơ [55]

Nên có bảng ghi các mục tiêu tham vấn để tham vấn viên không bỏ sót, có bảng kiểm về các bước thực hành để làm giảm nguy cơ lây bệnh Tham vấn viên phải

là người được huấn luyện đào tạo công tác tham vấn HIV thì tham vấn mới đạt chất lượng mà không phải chỉ đơn giản là ghi số liệu

Nghiên cứu tại Trung tâm chăm sóc sức khỏe thai phụ ở Ilesa (Nigeria) [23]về tham vấn và làm xét nghiệm HIV tự nguyện của phụ nữ mang thai cho thấy sự chấp nhận làm xét nghiệm là 80,6% và chỉ có 18,8% chấp nhận uống thuốc phòng lây truyền mẹ con mặc dù tỷ lệ thai phụ nhiễm HIV cao đến 9,5% Đề xuất của nghiên cứu là phải tăng cường công tác tham vấn, giáo dục tuyên truyền cho các bà mẹ có HIV để họ tham gia tích cực vào chương trình PLTMC

Nghiên cứu khác có liên quan đến vấn đề tham vấn tự nguyện và làm xét nghiệm tầm soát HIV ở Kigali (Rwanda) [40]

cũng cho thấy vai trò quan trọng của tham vấn giúp thai phụ hiểu biết để chấp thuận làm xét nghiệm HIV, PLTMC qua đó làm giảm sự lây lan bệnh trong cộng đồng

Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nơi áp dụng mô hình dùng những người nhiễm HIV cùng tham gia trong các hoạt động xã hội hỗ trợ cho bệnh nhân HIV/AIDS gọi là nhóm giáo dục đồng đẳng Công việc của những người này là hỗ trợ về tinh thần, tham vấn, tuyên truyền giáo dục nâng cao kiến thức cho người nhiễm HIV/AIDS, giới thiệu người bệnh tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các

tổ chức hỗ trợ cho người có hoàn cảnh khó khăn, tham gia những hoạt động chống kỳ thị và phân biệt đối xử Nghiên cứu của Moneyham và Cs (2005) ở Columbia [29] đã cho thấy vai trò của nhóm đồng đẳng hoạt động rất hiệu quả hơn cả những người chuyên môn y tế

Một nghiên cứu ở cắt ngang thực hiện từ tháng 5 đến tháng 8/2007 ở 12 cơ sở điều trị ART tại Ethiopia và Uganda (mỗi nơi 6 cơ sở) để đánh giá vai trò của nhân viên đồng đẳng trong hoạt động hỗ trợ cộng đồng chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS

đã cho thấy sự quan trọng của những người này trong nhiệm vụ làm cầu nối bệnh nhân với cơ sở y tế.nhưng đồng thời cũng cho thấy về phía những người này họ cũng cần được hỗ trợ khi làm việc về thù lao, được bồi dưỡng thêm kiến thức, cần có sự quản lý tốt của cơ sở y tế thì mới đạt kết quả tốt.[24]

Tại Thành phố Hồ Chí Minh cũng đã có nhiều tổ chức xã hội hoạt động rất sớm đưới hình thức các nhóm tự lực, tự nguyện chăm sóc hỗ trợ cho người có H như nhóm Mạng lưới tình thân xuất thân từ “Chương trình tình thân” thành lập từ năm

1996, các tổ chức Phật giáo (Ban điều phối HIV/AIDS học viện Phật Giáo VN tại TP

29

HCM, chùa Kỳ Quang II), tổ chức thuộc Công Giáo ( Mai Hòa, Mai Tâm), Xuân Vinh, mạng lưới tình bạn thống nhất phía Nam, mạng lưới tự lực Nắng Mai, Nhóm chăm sóc tại nhà gắn kết với Phòng khám ngoại trú, Hội phòng chống AIDS Thành phố HCM (2008)… những tổ chức này cũng sử dụng các nhân viên xã hội là những người có H làm công việc chăm sóc hỗ trợ người có H như chăm sóc sức khỏe, hỗ trợ tâm lý, tinh thần, hỗ trợ tuân thủ điều trị…

Từ năm 2005, chương trình PLTMC đã được thực hiện có qui mô tại TP HCM qua các dự án Qũy toàn cầu, Life Gap Qui trình được thực hiện thường qui trong chương trình phòng LTMC như sau:

Thời điểm khám tiền sản : Tất cả thai phụ đến khám thai hay nhập

viện chờ sanh đều được tham vấn để làm xét nghiệm tầm soát HIV, XN được thực hiện với sự đồng ý của thai phụ Nếu XN (+) thì họ sẽ được tham vấn lần thứ hai để làm tiếp 2 XN khác Nếu 2 test (+) thì họ sẽ được tham vấn để họ hiểu khả năng lây bệnh cho thai nhi như thế nào Những trường hợp thai nhỏ, có đủ điều kiện phá thai và thai phụ yêu cầu thì sẽ được chuyển sang khoa Kế hoạch gia đình Họ được hẹn khám thai định kỳ và cho uống thuốc ARV phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con theo công thức dành cho thai phụ giai đoạn tiền sản Nếu thai phụ được chuyển từ tuyến trước đến với 1 test đầu (+) thì họ cũng sẽ được tham vấn làm tiếp 2 test khác theo qui trình

đã nói trên Nếu họ đã có sẵn test khẳng định thì chỉ cần tiếp tục qui trình như đối với người đã làm đủ 3 test tại BV Hùng Vương

Thời điểm chuyển dạ sanh: Thai phụ chuyển dạ mới đến BV Hùng

Vương thì được tham vấn để làm xét nghiệm tầm soát HIV, XN được thực hiện với sự đồng ý của thai phụ Nếu XN sàng lọc (+) thì cho uống thuốc theo công thức 2 dành cho người có HIV(+) ở giai đoạn bắt đầu chuyển dạ Vấn đề tham vấn sẽ được thực hiện ở hậu sản Trừ trường hợp sanh quá nhanh thì không thể cho mẹ uống thuốc (do chưa có kết quả XN) nhưng sẽ cho con uống theo phác đồ dành cho con

Phác đồ dùng thuốc ARV phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con: đây

là phác đồ áp dụng theo Hướng dẫn Phác đồ điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con bằng thuốc kháng virut (ARV) của Bộ Y tế số 3003 /QĐ-BYT ban hành

30

ngày 19/8/2009 Phác đồ có thể thay đổi tùy từng giai đoạn ban hành của Bộ Y tế nhưng không ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu

Xét nghiệm PCR – DNA cho con: Sau khi sanh, mẹ được tham vấn

không cho con bú , được cấp sữa cho con và được chuyển đến BV Nhi Đồng I & II để theo dõi con Tại đây, con sẽ được làm Xét nghiệm PCR – DNA miễn phí vào tuần lễ thứ 4 Nếu PCR (-) 1 lần thì xem như con không bị nhiễm HIV Nếu PCR (+) 2 lần thì xem như trẻ bị nhiễm HIV Trường hợp mẹ không đưa con đi làm xét nghiệm theo lịch thì BV sẽ gửi thư hoặc điện thoại nhắc Sau nhiều lần liên hệ mà không được thì xem như mất dấu Chương trình PLTMC hiện nay đã có nhiều biện pháp tích cực để bệnh nhân gắn với chương trình như:

 Cấp ARV miễn phí cho mẹ và con

 Xét nghiệm CD4, chức năng gan, chức năng thận, huyết đồ, HbsAg

 Con được chích Hepabig miễn phí nếu mẹ HbsAg (+)

 Cấp sữa cho thai phụ từ tuần lễ 28 đến khi sanh, cấp sữa cho con 9 hộp sữa sau sanh và sau đó được nhận sữa ở BV Nhi Đồng đến 18 tháng tuổi

 Xét nghiệm PCR cho con sau sanh 1 tháng miễn phí

 Hỗ trợ 1.500.000đ trả viện phí cho sản phụ kinh tế khó khăn

 Cấp tiền xe về nhà khi xuất viện cho sản phụ nghèo

Tuy nhiên, một khoảng cách lớn khiến bệnh nhân còn cách biệt với chương trình là thiếu mối quan hệ đồng cảm , thiếu chỗ dựa tinh thần khi họ cần và sự mặc cảm với người xung quanh khiến họ muốn xa lánh mọi người., không muốn ai biết mình có bệnh vì sợ bị phân biệt đối xử ( khi nhận những sự hỗ trợ của chương trình : thuốc ARV, sữa) Vì vậy, tuy có những hỗ trợ về vật chất của chương trình nói trên những số mất dấu còn cao vì họ còn thiếu sự hỗ trợ về tinh thần thật sự Trên thực tế hơn 1/3 các bà mẹ vẫn không nhận sữa và không đưa con đi xét nghiệm Cũng trong thực tế, số sản phụ đi sanh thường không khai đúng địa chỉ thường trú nên khi muốn tìm kiếm liên lạc rất khó khăn, hầu như không tìm lại được nhất là khi họ ở tỉnh khác đến sanh rồi về quê Số thai phụ vào chuyển dạ mới được phát hiện nhiễm HIV chiếm gần 50% thai phụ nhiễm HIV [13]

31

Mô hình “tham vấn bởi nhân viên xã hội” đáp ứng nhu cầu này của bệnh nhân với những công việc làm của nhân viên xã hội là những người đồng cảnh ngộ như họ thì chắc chắn họ dễ chấp nhận tiếp xúc hơn là đối với tham vấn viên y tế

Nhân viên xã hội (NVXH) : là những người có HIV (+) đang làm việc cho một

tổ chức xã hội chuyên chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS, tổ chức này hợp đồng với bệnh viện gửi nhân viên đến hỗ trợ cho Bệnh viện trong công tác tham vấn, theo dõi, liên hệ với bệnh nhân nhiễm HIV dưới sự tài trợ của chương trình PLTMC tại Bệnh viện

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của chương trình PLTMC thực hiện tại Bệnh viện Hùng Vương trong thời gian từ 2005 –2008 cho thấy khi bà mẹ được phát hiện nhiễm HIV trong giai đoạn tiền sản thì họ được cho uống ARV dự phòng từ tuần thứ

28 trong chương trình PLTMC Đối với nhóm này, do họ có nhiều thời gian tới lui

BV, được tham vấn kỹ nên tỷ lệ mất dấu cũng thấp hơn so với nhóm đến BV sanh mới biết có HIV (17,34% so với 40,17% ở nhóm biết nhiễm HIV khi vào chuyển dạ và 50,65% ở nhóm không kịp uống thuốc vì sanh quá nhanh) [ 13]

32

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Thiết kế nghiên cứu :

Nghiên cứu dọc tiến cứu

2 Đối tượng nghiên cứu :

Những sản phụ có HIV (+) đồng ý sanh con tại BV Hùng Vương và chấp nhận tham gia vào chương trình PLTMC, có được điều trị dự

phòng cho mẹ hay không , con được uống thuốc dự phòng

3 Tiêu chuẩn loại trừ

Những người không có đủ 3 test HIV (+) theo qui định Những trường hợp HIV (+) phá thai, thai chết lưu, thai chết sau

sanh

Mẹ ở giai đoạn AIDS nặng tiên lượng xấu

4 Thời gian nghiên cứu : từ 01/09/2010 đến 01/3/2012

5 Cỡ mẫu : Tất cả các đối tượng đủ tiêu chuẩn được đưa vào chương trình

phòng lây truyền HIV/AIDS từ mẹ sang con đến sanh tại Bệnh viện Hùng Vương từ 1/9/2010 đến 15/5/2011 Ước lượng khoảng 200 thai phụ

Trong phần phỏng vấn 6 tháng sau sanh, chọn 20 bệnh nhân (10% mẫu nghiên cứu) để phỏng vấn sâu bằng cách chọn trong danh sách 200 bệnh nhân bắt đầu từ người số 1 và cách khoảng 9 người chọn người thứ 10 Nếu người được chọn không đến thì lấy người số kế tiếp Thu thập số liệu kết thúc vào tháng 12/2011

Đối với mục tiêu 3: đánh giá sự thay đổi về kiến thức, thái độ, hành vi của bệnh nhân trước và sau khi tham gia chương trình, công thức tính cỡ mẫu là:

n : số lượng bệnh nhân chọn vào nghiên cứu

2 2 1

2 2 / ) (

) )(

1 (

p p

Z Z

p p

n

33

p : (p1 + p2 =) /2 Theo NC của Trương Trọng Hoàng : trước can thiệp có 70% PNMT biết HIV

là siêu vi gây suy giảm miễn dịch, sau can thiệp tỷ lệ này tăng lên 80%.[6]

p1 = 0,7

p2 = 0,8

Zβ : 0,84 (tương ứng p=80%)

Zα/2 : 1,96 (α = 0,05) Thay số vào công thức  n = 147

Dự trù mất dấu 15% = 23  Cỡ mẫu tối thiểu là 170

Như vậy, với ước lượng cỡ mẫu là 200 thai phụ thì đáp ứng với cỡ mẫu cần

bộ y tế thực hiện mà còn có sư tham gia hỗ trợ của nhân viện xã hội do một tổ chức xã hội chuyên chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS hợp đồng làm việc với Bệnh viện

6.1.1 Yêu cầu đối với người làm công tác tư vấn là nhân viên xã hội:

Nhân viên xã hội là người cũng bị nhiễm HIV, được huấn luyện kỹ năng tham vấn bởi những tổ chức xã hội họ đang công tác và được tập huấn bổ sung tại Bệnh viện trước nghiên cứu Vì cùng hoàn cảnh, họ có sự đồng cảm với bệnh nhân, dễ tạo tình cảm với nhau, sự liên lạc sẽ thuận lợi hơn so với nhân viên Y tế

6.1.2 Yêu cầu đối với người làm công tác tư vấn là nhân viên xã hội

và nhân viên y tế:

34

 Biết lắng nghe và thông cảm với người nhiễm HIV/AIDS

 Tìm hiểu nhu cầu và tình cảm người được tư vấn

 Tôn trọng người được tư vấn và những ý kiến của họ

 Cung cấp thông tin đầy đủ, chính xác Điều này đòi hỏi người tư vấn phải

có kiến thức về HIV/AIDS, về bảo vệ sức khỏe

 Tạo niềm tin trong khi tư vấn

 Không đánh giá , phê phán người được tư vấn

 Tôn trọng nguyên tắc giữ bí mật cho người được tư vấn

6.1.3 Mô hình tham vấn trong nghiên cứu :

Tổ chức và quản lý mô hình tham vấn phối hợp

 Ban Giám Đốc bệnh viện tìm một tổ chức xã hội có thể cung cấp một nhân sự (NVXH) là người nhiễm HIV để ký hợp đồng hợp tác Chi phí hợp đồng hàng tháng do chương trình PLTMC tài trợ Lương của NVXH do tổ chức xã hội chi trả Trong nghiên cứu này , Bệnh viện đã hợp đồng với “Mái ấm Mai Tâm” là một trong những tổ chức xã hội đã có quá trình hoạt động chăm sóc người có H từ lúc bắt đầu có những hoạt động này tại Tp HCM khoảng 20 năm nay

 Vấn đề quản lý NVXH giao cho phòng tư vấn tự nguyện của bệnh viện

đề theo dõi ngày giờ công, giao nhiệm vụ và kiểm tra hoạt động theo qui định NVXH được giới thiệu với những người có trách nhiệm quản lý khoa Phòng để tạo điều kiện cho NVXH tiếp xúc, giúp đỡ bệnh nhân.tại Khoa

Nhiệm vụ của nhân viên y tế

Nữ hộ sinh: tham vấn trước xét nghiệm, hướng dẫn bệnh nhân ký giấy

đồng ý tham gia vào chương trình nghiên cứu này, cấp thẻ khám thai ưu tiên, hướng dẫn và theo dõi khám thai định kỳ, phát thuốc điều trị ARV theo phác đồ của Bộ Y tế, cấp sữa theo qui định của chương trình, liên lạc với sản phụ trong giai đoạn chuyển dạ.để hỗ trợ tinh thần cho họ Nếu bệnh nhân nghèo: giúp làm thủ tục duyệt rút tiền của chương trình để trả viện phí.Giúp làm thủ tục xuất viện Hướng dẫn cách cho mẹ

và con uống thuốc Tư vấn cách chăm sóc trẻ, không cho con bú mẹ sau sanh Đến ngày tái khám mà chưa thấy thai phụ thì gửi thư nhắc nếu không liên lạc điện thoại

35

được liên lạc với BV Nhi Đồng I & II để có thông tin về đối tượng nghiên cứu Cấp tiền xe của chương trình nghiên cứu nếu họ có kinh tế khó khăn Phỏng vấn trước xuất viện và 6 tháng sau sanh

Bác sĩ : tham vấn sau xét nghiệm khi test HIV(+).Tư vấn để giữ thai

hay bỏ thai đối với thai nhỏ hơn 12 tuần Hướng dẫn dùng ARV để phòng ngừa lây bệnh cho con Hướng dẫn dùng bao cao su để tránh tái nhiễm và tránh thai sau này Tham vấn vận động để chồng làm xét nghiệm HIV (nếu chưa làm) Viết giấy giới thiệu cho mẹ đến BV Nhiệt Đới theo dõi và cho con đến BV Nhi Đồng I hoặc II tùy

sự thuận tiện.Cấp thẻ xác nhận nhiễm HIV Phỏng vấn trước xuất viện và 6 tháng sau sanh

Nhiệm vụ của nhân viên xã hội:

Là cầu nối giữa bệnh nhân và nhân viên y tế , hỗ trợ cho công tác tham vấn của nhân viên y tế giúp bệnh nhân tin tưởng, gắn kết với chương trình PLTMC tốt hơn, là chỗ dựa tinh thần của người bệnh Mỗi lần thai phụ nhiễm HIV đi khám thai đều được chăm sóc, hỏi han, động viên, nhắc nhở sự tuân thủ theo qui định của chương trình.Tìm cách để biết rõ địa chỉ hay điện thoại để liên lạc với bệnh nhân Đến ngày tái khám thai mà chưa thấy thai phụ đến thì gọi ĐT nhắc nhở Tham vấn để bệnh nhân báo cho chồng hay người thân biết tình trạng bệnh của mình nếu mọi người chưa biết Hàng ngày thăm bệnh nhân nhiều lần tại khoa Sản bệnh (sau sanh) Hướng dẫn cách chăm sóc và cách cho bú sữa thay thế Đưa bệnh nhân về tận nhà nếu có nguy cơ mất dấu Gọi điện nhắc nhở khi không tái khám đúng ngày qui định ở BV NĐ nếu không liên lạc được thì tìm đến nhà Giúp đỡ bà mẹ đưa con đi làm XN nếu họ không có điều kiện tự đi Nếu bệnh nhân có hoàn cảnh khó khăn hay có nguy cơ mất dấu, giới thiệu

họ đến “Mái ấm Mai Tâm” là tổ chức xã hội hợp đồng với Bệnh viện để được giúp đỡ,

trợ cấp khó khăn Nguy cơ mất dấu là tình trạng bệnh nhân có dấu hiệu khó tiếp cận,

lẩn tránh không muốn gặp, trò chuyện thiếu cởi mở, không tái khám đúng hẹn, không muốn cho biết địa chỉ , không tuân thủ lời dặn về cách dùng ARV

Phỏng vấn qua điện thoại đối với người không chịu đến BV ở thời điểm

6 tháng sau sanh Vận động bệnh nhân dùng bao cao su để ngừa thai và ngừa lây bệnh

36

6.2 Qui trình tiến hành nghiên cứu

Chọn mẫu theo phương pháp tuần tự kế tiếp cho đến khi đủ số lượng mẩu cần thiết cho nghiên cứu

Thời kỳ tiền sản: tham vấn viên y tế chuyên trách và nhân viên xã hội

sẽ tiếp xúc với bệnh nhân ngay từ khi có XN khẳng định HIV (+) và mỗi khi thai phụ tái khám Họ sẽ được nhân viên xã hội đưa đi khám thai diện ưu tiên NVXH sẽ theo dõi họ đến khi sanh, hậu sản, xuất viện.và 6 tháng sau sanh Khi thai phụ ký giấy đồng ý tham gia vào chương trình nghiên cứu họ sẽ trả lời một bảng câu hỏi Pre test

(Phụ lục 5),

Giai đoạn chuyển dạ: Đối với những bệnh nhân chỉ biết có HIV khi

chuyển dạ thì nhân viên xã hội sẽ tiếp xúc ít nhất mỗi ngày 3 lần sau khi sanh cho đến khi họ xuất viện và 6 tháng sau sanh Sản phụ được giới thiệu về chương trình PLTMC, được hướng dẫn uống ARV, được cấp sữa để nuôi con Họ thường xuyên liên lạc với nhau, tham vấn viên theo dõi nhắc nhở, giúp đỡ bà mẹ đưa con đi làm

XN Những trường hợp có nguy cơ mất dấu thì nhân viên xã hội sẽ đi vãng gia ít nhất

1 lần tìm hiểu nguyên nhân bà mẹ và trẻ không tiếp tục tham gia chương trình để có những hỗ trợ kịp thời Trước khi sản phụ xuất viện họ sẽ trả lời một bảng câu hỏi về

sự hiểu biết và thái độ của họ đối với chương trình [Pre test đối với nhóm bệnh nhân

này (Phụ lục 6) ]

Theo dõi: nhân viên xã hội sẽ theo dõi bệnh nhân và con của họ cho đến

6 tháng sau sanh Nhân viên XH có nhiệm vụ nhắc nhở bà mẹ cho con đi làm xét nghiệm PCR-DNA khi bé được 4 tuần tuổi và đến 6 tháng sau sanh, bà mẹ sẽ được mời đến Bệnh viện để khám trẻ và trả lời một bảng câu hỏi về sự hiểu biết , thái độ và hành vi của họ đối với chương trình PLTMC Nếu bà mẹ không đến BV, họ có thể trả

lời qua điện thoại, ngay cả đối với trường hợp con chết sau sanh (Phụ lục 7) Gọi là

mất dấu khi không thể liên lạc được với đối tượng nghiên cứu bằng thư từ, điện thoại,

không thể gặp trực tiếp để biết được tình trạng hiện tại của họ và con của họ

Người tham vấn sẽ thực hiện theo nội dung tham vấn đã qui định và được chủ nhiệm đề tài theo dõi việc làm của họ bằng cách giám sát đột xuất các bảng

37

kiểm (Phụ lục 4) và các bảng câu hỏi phỏng vấn sản phụ trước khi xuất viện (Phụ lục

6) , 6 tháng sau xuất viện (Phụ lục 7) Phỏng vấn sâu 20 bệnh nhân có thu băng và

giải băng sau theo bảng câu hỏi gợi ý (Phụ lục 8)

PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

Đồng ý tham gia chương trình PLTMC

Trả lời Pretest

Chuyển dạ sanh

Nhập viện muộn

XN HIV (+)

Uống ARV vào tuần

28 hoặc ARV điều trị nếu TCD4 ≤ 250/mm3

Không kịp uống ARV Đồng ý tham gia CT Dưỡng thai

Tham vấn cho thai phụ đi khám thai hay nhập viện chờ sanh làm XN tầm soát HIV

Không đồng ý tham gia chương trình PLTMC Test (-)

Mẹ và con uống thuốc ARV Trả lời Pretest trước

khi xuất viện

Đưa con đi BV NĐ làm PCR sau 1 tháng

Trả lời post test sau 6 tháng

38

6.3 Biến số nghiên cứu

- Tuổi: biến số liên tục, tính theo năm dương lịch, chia thành 5 nhóm tuổi:

15 – 19 tuổi; 20 – 24 tuổi; 25 – 29 tuổi; 30 – 34 tuổi; >= 35 tuổi

Nghề nghiệp: biến số danh định, đựơc chia thành 6 nhóm:

Nội trợ; Buôn bán; Công nhân; Thợ may; Làm ruộng, rẫy; Khác;

Địa chỉ: Là biến số danh định được chia thành 3 nhóm: Nội thành; Ngoại thành; Tỉnh khác

Trình độ văn hoá: chia thành 6 nhóm:

Mù chữ; Biết chữ; cấp I; cấp II; cấp III; Đại học

Tuổi lập gia đình: biến số liên tục, tính theo năm dương lịch, chia thành 5 nhóm tuổi, hỏi về năm có quan hệ tình dục đầu tiên)

< 18 tuổi; 18 – 24 tuổi; 25 – 29 tuổi; 30 – 34 tuổi; >= 35 tuổi

PARA: Số lần mang thai, bao gồm cả những lần nạo phá thai, là biến số thứ tự chia thành 3 nhóm: Chưa có thai làn nào; mang thai 1 lần; mang thai từ 2 lần trở lên;

Mức sống: biến số danh định, chia theo mức thu nhập dựa vào 1 số yếu tố khi phỏng vấn:

Kém: Mức thu nhập không ổn định mỗi ngày dưới 50.000đ, làm thuê, nhà tôn

hay nhà lá , nhà không có xe gắn máy, không có TV, tủ lạnh …

Trung bình: Có thu nhập ổn định >= 100.000đ/ngày , nhà có ít nhất 2 xe gắn

máy , tủ lạnh TV, đầu máy, nhà kiên cố …

Khá giả : Thu nhập cao, có nhà lầu , xe hơi…

-Sử dụng ma tuý: là biến số nhị giá – Có hoặc không

Không: là không sử dụng

Có: là đã có sử dụng một trong hai loại – Hút hoặc chích

-Số bạn tình: là biến số liên tục, hỏi về số bạn tình đã qua quan hệ tình dục, được chia thành 3 nhóm: Có 1 bạn tình; từ 2-3 bạn tình; > 3 bạn tình

Tình trạng hôn nhân: biến số danh định, tính cả hôn nhân hợp pháp và sống không

có giá thú) chia thành 4 nhóm: Có chồng; Ly hôn; Goá chồng; Không chồng Chồng có xét nghiệm HIV chưa?: là biến số nhị giá:

Chưa: là chưa được xét nghiệm HIV lần nào

Có: Là đã được tư vấn và xét nghiệm trước đó:

Nếu có xét nghiệm HIV: là biến số danh định chia thành 3 nhóm

Dương tính; Am tính; không rõ(là bn không biết kết quả sau XN) Nơi làm xét nghiệm: là biến số danh định, chia thành 2 nhóm:

Làm tại BVHV; khác

Tuổi thai khi sanh: là biến số liên tục, được chia thành 4 nhóm

28-<32 tuần; 32-36 tuần; 37 – 40 tuần; > 40 tuần

39

Uống ARV dự phòng: là biến số liên tục, được chia thành 4 nhóm

4 tuần trước sinh, < 4 tuần trước sinh; Khi chuyển dạ; Không kịp uống

Uống ARV điều trị và con uống ARV sau sanh: là biến số nhị giá

Có hoặc không uống

Cách sanh: biến số danh định Chia thành 6 nhóm

Sanh thường; sanh hút; sanh kiềm; sanh mổ; nội xoay; sanh rớt

Cân nặng: là biến số liên tục chia thành 5 nhóm

< 2kg; 2- < 2.5kg; 2.5 -< 3kg; 3-< 3.5 kg; > 3.5 kg

Nuôi con bằng sữa mẹ: là biến số nhị giá có hoặc không cho con bú mẹ

Kết quả xét nghiệm PCR-RNA của con: là biến số danh định, chia thành 3 nhóm:

Dương tính; âm tính; không rõ Tái khám theo hẹn (hoặc liên lạc được qua điện thoại sau sanh 6 tháng): biến số nhị giá Có hoặc không

Thông tin cho chồng về tình trạng mình nhiễm bệnh: biến số nhị giá Có hoặc không Dùng bao cao su: biến số nhị giá Có hoặc không

Ngừa thai sau sanh biến số nhị giá Có hoặc không

Tuân thủ hướng dẫn của chương trình biến số nhị giá Có hoặc không

 Phòng lây truyền qua QHTD (bao gồm HIV): biến số nhị giá Đúng – Sai

 Phương pháp ngừa thai sau sanh (bao hàm phòng lây truyền HIV): biến

số nhị giá Đúng – Sai Đúng : dùng BCS

- Thái độ

o Đồng ý báo tin cho chồng tình trạng mình nhiễm HIV: biến số nhị giá

Có hoặc không

o Đồng ý vận động chồng làm XN: biến số nhị giá Có hoặc không

o Đồng ý được cấp thẻ : biến số nhị giá Có hoặc không

o Đồng ý tuân thủ điều trị : biến số nhị giá Có hoặc không

- Thực hành

Cho con bú sữa thay thế : biến số nhị giá Có hoặc không

Mẹ uống ARV dự phòng hay điều trị : biến số nhị giá Có hoặc không Cho con uống ARV: biến số nhị giá Có hoặc không

40

Đến BV Nhiệt đới hay phòng khám ngoại trú người lớn: biến số nhị giá

Có hoặc khôngCho con đến BV NĐ làm XN PCR và theo dõi : biến số nhị giá Có hoặc không

Dùng bao cao su khi quan hệ tình dục: biến số nhị giá Có hoặc không Báo tin cho chồng tình trạng mình nhiễm HIV: biến số nhị giá Có hoặc không

Chồng làm XN HIV : biến số nhị giá Có hoặc không Tái khám theo hẹn: biến số nhị giá Có hoặc không

6.4 Phương pháp đánh giá

 Đánh giá sự khác biệt về kiến thức, thái độ, hành vi dựa vào kết quả trả lời đúng sai của cùng một câu hỏi trong 2 lần trả lời pretest

và posttest của ĐTNC

 Đánh giá mức độ thay đổi về hành vi (sau 6 tháng) dựa vào sự trả

lời 11 câu hỏi sau đây:

Mỗi câu đúng được tính 1 điểm – Nếu không biết hay không thực hiện thì cho 0 điểm

1 Báo cho chồng biết tình trạnh nhiễm HIV của mình (Có thực hiện: đúng)

2 PLTMC bằng cách tuân thủ uống ARV dự phòng hay điều trị ARVcho mẹ (Có uống: đúng)

3 Phòng lây HIV/AIDS bằng bao cao su (Có thực hiện: đúng)

4 Đến BV Nhiệt đới hay phòng khám ngoại trú để được theo dõi (Có thực hiện: đúng)

5 Có ngừa thai sau sanh bằng bao cao su (Có thực hiện: đúng)

6 Chồng đã làm xét nghiệm HIV (Có thực hiện: đúng)

7 Không cho con bú mẹ hay không bú cùng lúc cả hai loại sữa mẹ và sữa bột (Có thực hiện: đúng)

8 PLTMC bằng cách cho con uống ARV dự phòng (Có thực hiện: đúng)

9 Đưa con làm xét nghiệm HIV – PCR sau sanh 1 tháng (Có thực hiện: đúng)

10 Đưa con đi chủng ngừa theo qui định (Có thực hiện: đúng)

11 Đưa con đi BV Nhi đồng để theo dõi (Có thực hiện: đúng)

7 XỬ LÝ SỐ LIỆU :

Dùng phần mềm Stata 8.0 để nhập số liệu và xử lý số liệu

8 Y ĐỨC :

Nghiên cứu không vi phạm y đức vì :

 Đây là một nghiên cứu nhằm tìm một phương pháp tăng cường hiệu quả của công tác tham vấn Nếu tham vấn tốt sẽ giúp thai phụ tuân thủ tốt những quy định của chương trình gián tiếp làm giảm tỷ lệ trẻ sơ sinh nhiễm HIV/AIDS trong cộng đồng làm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội

 Nghiên cứu thực hiện với sự đồng thuận tham gia của thai phụ Thai phụ có quyền từ chối và rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào

 Nghiên cứu không làm thay đổi công việc thường qui của chương trình PLTMC đã thực hiện tại bệnh viện từ trước đến nay, chỉ có khác là tham vấn viên được tăng cường NVXH

 Giữ nguyên tắc bảo mật, riêng tư: không để lộ cho người xung quanh biết tình trạng nhiễm HIV của bệnh nhân Người làm nhiệm vụ phỏng vấn sau 6 tháng là tham vấn viên đã quen mặt với bệnh nhân

 Đã thông qua Hội đồng xét duyệt của Sở KH và công nghệ Tp HCM và Hội đồng Khoa học công nghệ BV Hùng Vương