đề tài tính khả thi của phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân mổ mật lại

Thương tổn giải phẫu hệ đường mật: Trong mổ sỏi mật lại do bệnh kéo dài tái đi tái lại, quá trình xơ hóa phát triển có thể làm ống mật hẹp lại, ngoài ra do mổ nhiều lần cũng làm cho đườn

1

SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM

BÁO CÁO NGHIỆM THU

TÍNH KHẢ THI CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI

Ở BỆNH NHÂN MỔ MẬT LẠI

PGS.TS BS NGUYỄN HOÀNG BẮC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG 11 / 2013

2

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ - 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN - 3

1.1 Đặc điểm bệnh sỏi mật ở Việt Nam - 3

1.2 Giải phẫu gan và đường mật - 7

1.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh của sỏi đường mật - 13

1.4 Nguyên nhân mổ lại, tổn thương giải phẫu bệnh và tai biến, biến chứng trong mổ sỏi mật lại - 22

1.5 Các phương pháp điều trị sỏi mật tái phát - 24

1.6 Các phương pháp can thiệp điều trị sỏi sót hay còn sỏi sau mổ - 33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu - 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu - 35

2.3 Kỹ thuật - 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - 44

3.1 Đặc điểm bệnh nhân - 44

3.2 Tiền sử bệnh - 44

3.3 Lâm sàng - 46

3.4 Cận lâm sàng - 46

3.5 Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng - 49

3.6 Phẫu thuật - 49

3.7 Tai biến và biến chứng của phẫu thuật - 55

3.8 Thời gian mổ - 56

3.9 Thời gian ăn lại sau mổ - 56

3

3.10 Thời gian nằm viện sau mổ - 57

3.11 Mổ lại - 57

3.12 Tử vong - 57

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN - 58

4.1 Đặc điểm bệnh nhân - 58

4.2 Đặc điểm lâm sàng - 60

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng - 61

4.4 Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng - 63

4.5 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật - 64

4.6 Phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân mổ mật lại - 65

4.7 Tai biến và biến chứng - 72

4.8 Chuyển mổ mở - 74

4.9 Thời gian mổ - 74

4.10 Thời gian nằm viện - 75

4.11 Điều trị sỏi còn lại sau mổ - 76

4.12 Tử vong - 78

4.13Chỉ định phẫu thuật nội soi mổ mật lại - 78

KẾT LUẬN - 80

TÀI LIỆU THAM KHẢO - 81

PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU - 97

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN - 103

5

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Thành phần sỏi túi mật và sỏi đường mật 4

Bảng 1.2 Thành phần sỏi đường mật 5

Bảng 1.3 Thành phần sỏi mật (TP Hồ Chí Minh) 5

Bảng 3.1: Phân bố theo giới tính 44

Bảng 3.2 Số lần mổ mở OMC lấy sỏi 44

Bảng 3.3 Tiền sử cắt túi mật 45

Bảng 3.4 Tiền sử mổ bụng 45

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng 46

Bảng 3.6 Xét nghiệm máu 47

Bảng 3.7 Kết quả siêu âm trước mổ 47

Bảng 3.8 Phân bố sỏi đường mật trong và ngoài gan 48

Bảng 3.9 Kích thước ống mật chủ qua siêu âm trước mổ 48

Bảng 3.10 Liên quan giữa kích thước OMC và vị trí sỏi 48

Bảng 3.11 Lấy sỏi OMC qua nội soi mật tụy ngược dòng trước mổ 49

Bảng 3.12 Số lượng trocar sử dụng 50

Bảng 3.13 Tình trạng dính 50

Bảng 3.14 So sánh kích thước OMC trong siêu âm và đo thực tế 51

Bảng 3.15 Phương pháp phẫu thuật 51

Bảng 3.16 Cắt túi mật kèm theo 52

Bảng 3.17 Cách lấy sỏi 52

Bảng 3.18 Soi đường mật trong mổ 52

Bảng 3.19 Siêu âm và chụp X quang đường mật kiểm tra sau mổ 53

Bảng 3.20 Kết quả lấy sỏi sau mổ qua đường hầm ống Kehr 54

Bảng 3.21 Nguyên nhân không lấy hết sỏi 54

6

Bảng 3.22 Khả năng lấy hết sỏi của phẫu thuật có hay không kết hợp lấy sỏi

qua đường hầm ống Kehr 54

Bảng 3.23 Tai biến trong mổ 55

Bảng 3.24 Biến chứng liên quan đến phẫu thuật 55

Bảng 3.25 Thời gian bệnh nhân ăn lại sau mổ 56

7

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu gan 9

Hình 1.2 Vi quản mật và các tiểu quản mật 10

Hình 1.3 Tam giác Calot và tam giác gan mật 13

Hình 1.4 Nối mật-da qua quai hỗng tràng kiểu Y 31

Hình 1.5 Nối mật-da qua túi mật 32

Hình 1.6 Nối mật-da qua quai ruột biệt lập 33

Hình 2.2 Vị trí các trocar 39

Hình 4.1 Hình ảnh siêu âm sỏi OMC trước mổ 62

Hình 4.2 Vị trí và số lượng trocar 66

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố biểu hiện lâm sàng 46

Biểu đồ 3.2 Thời gian mổ 56

Biểu đồ 3.3 Thời gian nằm viện sau mổ 57

là một phẫu thuật khó vì vùng ống mật chủ dính nhiều, khó phẫu tích và khó nhận định các mốc giải phẫu Phẫu thuật nội soi ở những bệnh nhân đã mổ bụng có thời gian mổ lâu hơn nhưng thời gian nằm viện giống như ở những bệnh nhân chưa có mổ bụng [119]

Ở những bệnh nhân mổ mật lại, phẫu thuật nội soi có an toàn, hiệu quả,

có nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở như mổ lần đầu hay không?

9

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tính khả thi của phẫu thuật

nội soi ở bệnh nhân mổ mật lại” nhằm tìm ra câu trả lời cho câu hỏi trên

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỉ lệ chuyển mổ mở, tỉ lệ tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi mổ mật lại

2 Xác định tỉ lệ sạch sỏi sau phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi và sau khi kết hợp lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr sau mổ

3 Tìm ra chỉ định thích hợp cho phẫu thuật nội soi ở những bệnh nhân mổ mật lại

10

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH SỎI MẬT Ở VIỆT NAM

Nguyên nhân gây sỏi mật ở Việt Nam được cho là liên quan đến chế

độ ăn nhiều carbohydrate, ít mỡ, ít protein, nhiễm ký sinh trùng đường ruột

(Clonorchis và Ascaris lumbricoides), nhiễm trùng đường mật và hẹp đường

mật [34]

Nghiên cứu 2090 trường hợp sỏi mật được điều trị phẫu thuật tại BV Việt Đức, tỉ lệ sỏi túi mật đơn thuần là 14% Sỏi OMC đơn thuần là 18% Sỏi trong gan đơn thuần là 14% Sỏi trong gan đơn thuần và sỏi trong gan phối hợp với sỏi ngồi gan là 61% [65]

Do tính chất sỏi phối hợp ở nước ta cao nên phẫu thuật được sử dụng nhiều nhất là phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi Tỉ lệ sĩt sỏi và sỏi tái phát rất cao Tỉ lệ mổ lại của Đỗ Kim Sơn là 35,09% [66], của Nguyễn Quang Nghĩa là 36,61% [59]

1.1.2 Thành phần cấu tạo của sỏi mật

11

Ở Việt Nam, trước năm 1945 công trình đầu tiên nghiên cứu về bệnh sỏi mật được công bố của Huard, Autret, Tôn Thất Tùng kết luận: sỏi cholesterol hiếm so với sỏi hỗn hợp và sắc tố mật, khả năng tạo sỏi quanh xác giun đũa [34] Các công trình nghiên cứu tiếp theo về bệnh lý sỏi mật ở Việt Nam của Tôn Thất Tùng [89], [90], Đỗ Kim Sơn [65], [67], Vương Hùng, Nguyễn Ngọc Bích [45], Phạm Duy Hiển [33], Lê Trung Hải [30], Lê Văn Cường [15], Trần Bảo Long [51], đã nêu bật đặc điểm bệnh lý sỏi mật nhiệt đới ở nước ta: Sỏi mật ở người Việt Nam chủ yếu là sỏi sắc tố, hình thành do nhiễm trùng đường mật, các mảnh xác giun, trứng giun là dị vật trên cơ sở đó phối hợp với nhiễm khuẩn làm lắng đọng sắc tố mật, ion kim loại hình thành sỏi

Đỗ Kim Sơn [66] và cộng sự nghiên cứu thành phần hóa học của sỏi mật bằng phương pháp quang phổ hồng ngoại cho kết quả:

Sỏi túi mật (n=30) có 50% là sỏi cholesterol, 50% là sỏi bilirubin

Sỏi đường mật (n=40) có 80% là sỏi sắc tố, 12,5% là sỏi cholesterol, 7,5% là sỏi hỗn hợp Thành phần cấu tạo bao gồm :

Bảng 1.1 Thành phần sỏi túi mật và sỏi đường mật

Thành phần Sỏi túi mật Sỏi đường mật

12

Bảng 1.2 Thành phần sỏi đường mật

Thành phần

Tổng (%)

canxi (%)

Bilirubinat (%)

Cholesterol (%)

Palmitate canxi (%)

Hạt thực vật (%) OMC 80,6 4,5 3,0 11,9 0 100

Bilirubinat canxi và cholesterol có ở lớp vỏ ngoài và vỏ giữa ở tất cả

các viên sỏi (100%), nhưng chỉ có trong nhân sỏi 75% mẫu Sự phân bố

bilirubinat canxi và cholesterol trội hơn ở lớp vỏ ngoài và vỏ giữa, palmitate

trội hơn ở nhân sỏi 100% sỏi đường mật là sỏi sắc tố, 15,1% sỏi đường mật

có chứa xác giun đũa

Lê Văn Cường, BV Bình Dân, sử dụng 2 phương pháp: quang phổ

hồng ngoại và quang phổ tán xạ để phân tích sỏi đường mật chính và các vị trí

khác cho kết quả như sau [15] :

Tóm lại qua các công trình nghiên cứu về sỏi mật ở người Việt nam

được tiến hành các tác giả nhấn mạnh đặc điểm nổi bật của sỏi mật ở nước ta

là sỏi sắc tố mật chiếm hầu hết các trường hợp Thành phần cấu tạo thường do

nhiều chất tạo nên như: bilirubinat canxi, cholesterol, palmitate canxi,

apatite… trong đó giun đũa đóng vai trò không nhỏ trong cơ chế hình thành

1.1.1.3 Số lượng, kích thước, hình thái, mật độ của sỏi

Sỏi trong ống mật có thể là 1 viên duy nhất nhưng hiếm gặp [8], [13], [75], thường là nhiều viên, đôi khi xếp chặt từ vùng thấp OMC lên tới cả các nhánh đường mật trong gan [5], [8], [13], [51] Sỏi thường có hình tròn, bầu dục hay hình đa diện với các kích thước khác nhau: như hạt gạo, hạt ngô, quả nhãn, quả trứng gà, hình điếu xì gà, đúc thành khuôn từ OMC lên tận 2 ống gan Sỏi thường có màu vàng, nâu sẫm hoặc đen, cạo nông lớp vỏ ra màu vàng Mật độ mềm, dễ vỡ nếu dùng kìm kẹp nhẹ hoặc bóp bằng tay Cắt ngang trong sỏi thấy những vòng tròn màu nâu sẫm xen lẫn vòng tròn màu vàng nâu nhạt [8], [15] Một số sỏi có lõi là xác giun hoặc là đám trứng giun

đũa thấy được qua kính hiển vi [69]

1.1.2 Đặc điểm của sỏi mật tái phát

Vị trí sỏi: Trong sỏi mật mổ lại có khác với sỏi mật mổ lần đầu là sỏi phối hợp chiếm tỉ lệ cao, đặc biệt sỏi trong gan chiếm Tỉ lệ rất cao 44-58% [41], [70], [72], [75], sỏi lại nằm ở nhiều vị trí trong gan có khi nghẹt đầy các ống mật hạ phân thùy trong gan, sỏi có thể chứa thành hốc, có khi khít chặt OMC Ngoài ra sỏi có thể kẹt ở bóng Vater

Thương tổn giải phẫu hệ đường mật: Trong mổ sỏi mật lại do bệnh kéo dài tái đi tái lại, quá trình xơ hóa phát triển có thể làm ống mật hẹp lại, ngoài

ra do mổ nhiều lần cũng làm cho đường mật tổn thương hẹp Người ta thường

14

thấy hẹp ở cơ Oddi, đoạn cuối OMC hoặc ở các ống mật trong gan Phía trên chỗ hẹp đường mật giãn rộng chứa đầy sỏi bị kẹt lại có khi tạo thành hốc to Theo Trần Bảo Long khi có sỏi, đường mật giãn tới 95% [41], Li LB và Cai

XJ thấy rằng sỏi trong gan gặp 50% hẹp đường mật và sỏi ngoài gan 35% hẹp đường mật [41], [73], [75], [95] Các tổn thương này gây khó khăn cho việc lấy sỏi cũng như vấn đề dẫn lưu đường mật

Tổn thương giải phẫu vùng dưới gan của sỏi mật mổ lại: mổ lại đường mật vì sót sỏi hoặc sỏi tái phát thường gặp nhiều khó khăn vì sẹo dính và cấu trúc giải phẫu vùng dưới gan bị thay đổi Tá tràng thường dính vào mặt trước cuống gan và mặt dưới gan Đại tràng và dạ dày cũng dính vào bờ trước của gan, gan bị ứ mật, to ra và che phủ cả cuống gan, do đó nếu không có kinh nghiệm phẫu thuật viên có thể gây những tổn thương ở tá tràng, đại tràng và các thành phần ở cuống gan

1.2 GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT

Giải phẫu gan được rất nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu

[51] Trong đó, công trình nghiên cứu về gan của Tôn Thất Tùng ở Việt Nam

từ những năm 1939-1962 đã góp phần rất quan trọng trong điều trị bệnh về gan mật ở Việt Nam và thế giới Hiểu biết tường tận giải phẫu học và những thay đổi của gan và đường mật giúp phẫu thuật viên chủ động giải quyết một cách hiệu quả các tình huống gặp trong phẫu thuật Nhận biết được những dạng bất thường về giải phẫu của hệ thống đường mật ngoài gan sẽ giúp chúng ta hạn chế tai biến của phẫu thuật

1.2.1 Phân chia thùy gan và hạ phân thùy

Có 2 trường phái: Trường phái Anh Mỹ (Gold Smisth và Healay) gọi gan phải hay gan trái là thùy phải hay thùy trái Trong khi đó các tác giả Pháp (Couinaud và Bismuth) gọi thùy gan phải và trái dựa vào gốc phân chia của dây chằng liềm

15

Gan phải được chia bởi khe bên phải thành 2 vùng mà đa số tác giả Anh, Mỹ (Gold Smisth và Healay) gọi là phân thùy trước và sau, và Couinaud gọi là khu cạnh-giữa phải và khu bên-phải Khe bên phải ứng với tĩnh mạch trên gan phải được xác định kém rõ ràng hơn ở bề mặt gan, đó là đường kẻ từ

bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới theo lá trên của mạc chằng vành, vòng xuống song song với bờ phải của gan, cách bờ đó 3 khoát ngón tay, đến bờ dưới của trung điểm giữa khuyết túi mật và góc trước phải của mặt dưới gan Rồi vòng qua mặt dưới gan đi song song bờ túi mật qua đầu phải của rãnh rốn gan đến bờ phải của rãnh tĩnh mạch chủ dưới

Gan trái được chia bởi khe tĩnh mạch rốn (ứng với mạc chằng liềm) thành 2 vùng là thùy giữa và phân thùy bên (Gold Smith và Healay) hay theo Couinaud là khu cạnh giữa-trái và khu bên-trái

Theo Healay và Schroy (1953), mỗi phân thùy lại chia thành 2 hạ phân thùy (phần trên và phần dưới) nên gan dược chia thành 8 hạ phân thùy nhỏ hơn, gọi là 8 vùng Các vùng được đánh số từ I đến VIII (Hình1.1)

- Một đường ngang chia phân thùy trước và sau thành 4 hạ phân thùy + Phân thùy trước thành hạ phân thùy V và VIII

+ Phân thùy sau thành hạ phân thùy VI và VII

+ Phân thùy giữa và phân thùy đuôi không chia nhỏ

+ Phân thùy bên được rãnh bên trái chia thành hạ phân thùy II và III Như vậy, gan có 5 phân thùy (bên, giữa, trước, sau và đuôi) và 8 hạ phân thùy

16

Hình 1.1 Giải phẫu gan [61]

1.2.2 Giải phẫu đường mật

1.2.2.1 Đường mật trong gan

Mật tiết ra từ tế bào gan đổ vào các vi quản mật, đến tiểu quản mật rồi đến các ống mật hạ phân thùy (Hình 1.2) Các ống mật hạ phân thùy kết hợp với nhau thành các ống phân thùy, các ống phân thùy kết hợp nhau tạo thành ống gan phải và ống gan trái, thoát ra ở cửa gan, và hợp lại thành ống gan chung Chiều dài ống gan phải là 9mm Chiều dài ống gan trái là 17mm

17

Hình 1.2 Vi quản mật và các tiểu quản mật [38]

1.2.2.2 Đường mật ngoài gan

Đường mật ngoài gan gồm ống gan chung (do ống gan phải và ống gan trái hợp thành), ống mật chủ, túi mật và ống túi mật Các ống gan và ống mật chủ tạo nên đường mật chính Túi mật và ống túi mật là đường mật phụ

Ống gan chung:

Ống gan phải và ống gan trái đi từ trong gan ra, nằm trong rãnh ngang

ở trước các cuống mạch, ống gan phải ngắn và to hơn ống gan trái Hai ống hợp lại ở trước chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa, theo một góc 45-800, tạo thành ống gan chung Ống gan chung dài 1,5-5cm, đường kính 4-6mm, khi đến bờ trên tá tràng sẽ nhận ống túi mật để tạo thành OMC Vị trí hợp lưu của ống gan để tạo thành ống gan chung có nhiều thay đổi Các ống gan thường kết nối với nhau ở rốn gan, nhưng có thể kết nối ở trong gan hay bất cứ nơi

nào giữa mặt dưới gan và tá tràng

18

vào bóng gan tụy cùng với ống tụy chính (50% trường hợp) Nơi đây có cơ vòng bóng gan tụy, OMC và ống tụy chính có thể đổ vào tá tràng bằng một lỗ chung hay riêng Thoạt tiên ở phía sau đoạn I tá tràng rồi lách ở sau đuôi tụy trong một rãnh nông hoặc sâu để đổ vào đoạn II tá tràng vào bóng Vater Vì thế có thể chia OMC làm 4 đoạn

+ Đoạn trên tá tràng: OMC nằm trong cuống gan, liên quan bên trái với động mạch gan riêng và phía sau với tĩnh mạch của Đây là đoạn thường dùng

để mở OMC khi phẫu thuật

+ Đoạn sau tá tràng: OMC đi phía sau phần trên của tá tràng

+ Đoạn sau tụy: OMC xẻ sau tụy một rãnh và xuống dưới

+ Đoạn trong thành tá tràng: OMC chui vào thành tá tràng ở đoạn II tá tràng chỗ nối 2/3 trên và 1/3 dưới

Kích thước của OMC trung bình dài 5–6cm đường kính đo được khoảng 4-8mm, chỗ hẹp nhất là bóng Vater (2-3mm) chỗ rộng nhất ở đoạn sau tá tràng Vì thế, ở đây ta có thể nối OMC với tá tràng Kích thước của OMC có thể thay đổi theo tuổi [50]

Về mặt thực hành, sỏi ở ống gan chung và ống mật chủ được gọi chung

là sỏi ống mật chủ

Túi mật: hình quả lê, nằm áp vào hố túi mật ở mặt tạng của gan, dài

7-10cm Túi mật có 3 phần:

- Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật ở bờ dưới gan

- Thân túi mật nằm giữa đáy và cổ Mặt trên dính vào gan, mặt dưới

là đại tràng ngang

- Cổ túi mật cong nhẹ và phình ra thành phễu hay túi Hartmann Cổ

túi mật dài khoảng 5-10mm, nối với gan bằng mạc treo trong có động mạch túi mật

Ống túi mật: bắt đầu từ cổ túi mật, hợp với ống gan chung thành OMC

19

Chiều dài ống túi mật thay đổi từ 0,5 đến 3cm Ống túi mật có rất nhiều thay đổi, có khi không có ống túi mật khi túi mật đổ trực tiếp vào ống gan chung,

có khi ống túi mật rất dài Ống túi mật có thể kết nối với ống gan chung ở bất

cứ vị trí nào từ hợp lưu ống gan phải và trái đến bóng gan tụy Khoảng 1%

ống túi mật đổ vào ống gan, thường là ống gan phải

Có 4 nhóm giải phẫu chính được mô tả:

- Ống túi mật đổ vào bên phải ống gan chung theo một góc nhọn

- Ống túi mật nối vào mặt sau hay mặt trước ống gan chung

- Ống túi mật xoắn đi vòng qua mặt sau hay trước ống gan chung trước khi đổ vào bờ trái ống này

- Ống túi mật chạy song song với ống gan chung

Tam giác Calot và tam giác gan mật:

Năm 1890, Francois Calot một phẫu thuật viên người Pháp 1944) đã mô tả một vùng giải phẫu có hình tam giác mang tên ông, tam giác Calot (hình 1.3) Tam giác này được giới hạn bởi cạnh ngoài là ống túi mật, cạnh trong là ống gan chung và cạnh trên là động mạch túi mật

(1861-Năm 1992 Hugh [114], mô tả tam giác gan mật là tam giác được tạo bởi cạnh ngoài là ống túi mật và túi mật, cạnh trên là thùy gan phải và cạnh trong là ống gan chung Tam giác gan mật được ứng dụng trong phẫu thuật đường mật, nhất là cắt túi mật với 2 lý do là trong tam giác gan mật có động mạch túi mật và phần lớn các dị dạng đường mật ngoài gan

20

Hình 1.3 Tam giác Calot và tam giác gan mật [88]

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CỦA SỎI ĐƯỜNG MẬT

âm mô, siêu âm có chích thuốc cản âm, siêu âm trong mổ nội soi… làm cho hiệu quả chẩn đoán ngày càng cao hơn

Siêu âm trong chẩn đoán sỏi túi mật cho tỉ lệ chính xác từ 90-97% với

độ nhạy từ 91-98%, độ đặc hiệu từ 94-100% [50], [60], [93], [125] Đối với sỏi ở đường mật ngoài gan, tỉ lệ chẩn đoán đúng từ 68-98% [49], [50], [78]

Tỉ lệ âm tính giả gặp từ 2,9-28% tùy thuộc vào chất lượng máy và trình độ người làm siêu âm Sỏi ở đoạn cuối ống mật chủ khó khảo sát trên siêu âm do

21

cửa sổ quan sát khó Với sỏi đường mật trong gan, chẩn đoán siêu âm dễ dàng

và chính xác hơn sỏi đoạn cuối OMC Nếu sỏi trong gan có đường kính

<3mm và không có bóng lưng, khó chẩn đoán phân biệt với hơi trong đường mật Nếu sỏi trong gan có đường kính >3mm thì siêu âm có khả năng phát

hiện được từ 90-95% [49], [78], [125]

Siêu âm có thể phát hiện được dễ dàng và chính xác tình trạng dãn đường mật trong và ngoài gan, là dấu hiệu gián tiếp do sỏi gây tắc nghẽn ống mật Trên siêu âm, đường mật trong gan không dãn khó có thể thấy được Đường mật trong gan dãn thể hiện là cấu trúc phản âm kém chạy song song với hệ thống cửa, với hình dạng ống không đều mà gãy khúc Nếu OMC có đường kính >7mm trên siêu âm, nên nghi ngờ có tắc nghẽn đường mật ngoài gan [38]

Tổng kết của Đỗ Kim Sơn [66] cho thấy tỉ lệ chẩn đoán đúng sỏi đường mật là 90%, chẩn đoán không phù hợp là 10% Vũ Quang Ngọ [60] có kết quả chẩn đoán sỏi đường mật bằng siêu âm với sự phù hợp 96%, không phù hợp 4%, tỉ lệ sót sỏi của siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật từ 5-20% tùy theo vị trí, trong đó cao nhất là OMC (20%) và thấp nhất là túi mật là (5%) Các công trình nghiên cứu gần đây nêu tỉ lệ chẩn đoán dương tính sỏi mật từ 76-95%, tỉ

lệ âm tính giả từ 7-23,4% [12], [27], [78]

Tỉ lệ siêu âm gặp giun trong đường mật chiếm 19,7%, và chẩn đoán chính xác tới 95% [50]

1.3.2 X quang:

Chụp X quang đường mật qua đường tĩnh mạch

Chụp qua đường tĩnh mạch với iodipamide theo phương pháp của Puschel (1953) có ưu điểm là không phụ thuộc vào đường tiêu hóa nhưng cho hình ảnh không rõ, thường chỉ phát hiện các bóng sỏi ở ống gan chung hay ống mật chủ nên chỉ định rất hạn chế

Tony [141] đã sử dụng kỹ thuật chụp X quang đường mật qua đường tĩnh

22

mạch thường quy cho những bệnh nhân có chỉ định cắt túi mật nội soi để tìm kiếm sỏi đường mật 61 bệnh nhân vừa chụp X quang đường mật qua đường tĩnh mạch vừa chụp mật ngược dòng Tác giả nhận thấy độ nhạy của chụp X quang đường mật qua đường tĩnh mạch là 48%, độ đặc hiệu 97%, giá trị chẩn đoán dương tính 93%, độ chính xác là 73% So sánh với chụp mật ngược dòng, tác giả kết luận chụp X quang đường mật qua đường tĩnh mạch không thể thay cho chụp mật ngược dòng, trừ những nơi không được trang bị máy nội soi

Chụp X quang đường mật xuyên gan qua da

Trong giai đoạn trước khi có siêu âm, ở bệnh viện Việt Đức Trần Gia Khánh [48] đã chụp X quang đường mật xuyên gan qua da cho 262 bệnh nhân, thành công 226 lần, tỉ lệ 86,26% Tai biến phải mổ cấp cứu do lỗi kỹ thuật là 2,29% (4 viêm phúc mạc mật, 1 chảy máu ổ bụng, 1 chảy máu đường mật) Nguyên nhân tai biến phụ thuộc vào kinh nghiệm và do kích thước của kim

Okuda dùng kim Chiba có kích thước nhỏ, mềm, dẻo cho kết quả tốt hơn, ít biến chứng hơn Trong 5 năm (1990-1995) ở bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Đình Song Huy [43] đã thực hiện cho 344 trường hợp, cho kết quả thành công 99,05% khi đường mật dãn và 93,10% khi đường mật không dãn

Chụp X quang đường mật qua nội soi ngược dòng

Chụp X quang đường mật qua nội soi ngược dòng rất có giá trị và có thể lựa

chọn khi đường mật trong gan không dãn Chụp đường mật qua nội soi ngược dòng có kết quả trong hơn 90% trường hợp

Chụp X quang đường mật ngược dòng qua nội soi cho hình ảnh khá rõ, đặc biệt là đoạn thấp của đường mật, do đó có khả năng chẩn đoán chính xác sỏi mật ở đoạn cuối ống mật chủ và ở bóng Vater Sỏi ở các vị trí này, siêu âm thường khó phát hiện [49], [108]

Tỉ lệ biến chứng 5-10%, bao gồm viêm tụy, viêm đường mật, thủng, chảy

23

máu Tử vong chung 0,2-0,5% [3], [10]

Chụp X quang đường mật trong phẫu thuật nội soi

Năm 1931, Mirizzi [127] áp dụng phương pháp chụp đường mật trong khi mổ

để xác định vị trí giải phẫu, bệnh lý của hệ thống dẫn mật

Chụp X quang đường mật trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật nhằm mục đích phát hiện sỏi đường mật chính không triệu chứng cả về lâm sàng lẫn siêu âm trước mổ [85], [98] Chụp X quang đường mật còn cho biết vị trí, kích thước,

số lượng sỏi và hình ảnh bản đồ đường mật Thì chụp X quang được thực hiện trước khi cắt túi mật

Bouillot [100] ủng hộ chụp X quang đường mật trong mổ thường qui cho tất

cả các trường hợp cắt túi mật nội soi

Nhiều tác giả cho rằng chụp X quang đường mật trong mổ thường qui là không cần thiết [101], [130] Phương pháp này được thực hiện trong các trường hợp nghi ngờ có viêm đường mật, tiền sử đã bị vàng da tắc mật, không chụp đường mật ngược dòng trước mổ, đường kính ống mật chủ trên 1cm (trên siêu âm hay quan sát trong mổ), men tụy cao, bilirubin máu cao, giải phẫu đường mật không rõ ràng [130]

Nguyễn Trung Tín [83], trong nghiên cứu “Các yếu tố tiên lượng sỏi ống mật chủ trên những bệnh nhân cắt túi mật do sỏi túi mật” kết luận rằng: kích thước ống mật chủ qua siêu âm và bilirubin toàn phần có giá trị trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ không triệu chứng Đây là yếu tố quan trọng để phẫu thuật viên quyết định chụp X quang đường mật chọn lọc

Tỉ lệ phát hiện được sỏi đường mật không triệu chứng là từ 4% của Millat [126], 4,25% Tuấn [85], 7,4% Capelluto [103], đến 8,6% Bouillot [100] Đây

là lý do để các tác giả chụp X quang cho tất cả các trường hợp cắt túi mật nội soi hoặc chụp X quang đường mật ngược dòng trước mổ

Tỉ lệ thành công của phương pháp này tùy theo từng tác giả, từ 73-98% Tỉ lệ

24

chẩn đoán sai từ 2,9-5% [85]

Chụp X quang đường mật trong phẫu thuật mổ mở

Chụp X quang trong mổ để xác định sỏi, vị trí sỏi, thương tổn đường mật đi kèm trước khi quyết định mở ống mật chủ Nhưng thông thường chụp X quang được thực hiện sau khi đã lấy sỏi đường mật để đánh giá sót sỏi Một

số phẫu thuật viên lại chụp cả trước khi mở ống mật chủ và sau khi lấy sỏi

Để đánh giá kỹ hơn về sỏi trong gan, các tác giả còn đưa ra kỹ thuật chụp X quang chọn lọc từng nhánh mật trong gan bằng cách đặt ống thông Foley vào nhánh mật nghi ngờ có sỏi rồi bơm bóng chẹn không cho thuốc cản quang trào ngược ra để đánh giá sỏi và mức độ hẹp của đường mật

Nhờ chụp X quang đường mật trong mổ đã phát hiện thêm sỏi sót sau khi lấy sỏi, trít hẹp đường mật trong gan, trít hẹp cơ Oddi, hẹp đoạn cuối OMC, sỏi kẹt bóng Vater, tổn thương đường mật do phẫu thuật gây nên v.v Nhờ xác định hình ảnh, vị trí sỏi, phẫu thuật viên có thể lấy được thêm sỏi Khi có hẹp đường mật đoạn cuối là có chỉ định tạo hình Oddi hay nối mật-ruột

Lê Trung Hải [28] báo cáo 104 trường hợp chụp X quang đường mật kiểm tra sau khi lấy sỏi, phát hiện 6 trường hợp còn sỏi nhưng không lấy tiếp Sau mổ chụp X quang qua Kehr phát hiện 9 ca còn sỏi sót, như vậy có 3 trường hợp

âm tính giả của chụp đường mật trong mổ Theo các tác giả, tỉ lệ âm tính giả của phương pháp này là 2-5% Tác giả cũng cho biết khả năng phát hiện sỏi mật qua phương pháp chụp X quang trong mổ là 91,3% và giảm tỉ lệ sót sỏi xuống còn 8,7%

Như vậy giá trị của chụp đường mật trong mổ là rất lớn, giúp cho phẫu thuật viên đánh giá đường mật trong mổ, giảm đáng kể tỉ lệ sót sỏi, định ra hướng điều trị tiếp theo Đây là phương pháp rất nên làm khi phẫu thuật đường mật

Chụp X quang đường mật qua ống Kehr

Đây là phương pháp chẩn đoán bắt buộc sau mổ đối với bệnh nhân có mang

25

ống Kehr, là điều kiện bắt buộc trước khi quyết định rút bỏ ống Kehr

Chụp X quang đường mật qua ống Kehr thường sau ngày thứ 7, khi đã hình thành đường hầm quanh ống Kehr đoạn nằm trong ổ bụng

Tỉ lệ sót sỏi sau mổ qua phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi thay đổi từ 8-27% đối với sỏi đường mật nói chung và 46-67% đối với sỏi trong gan [73] Tỉ lệ này còn tùy thuộc vào phương pháp phát hiện sỏi, kỹ thuật chụp X quang đường mật qua ống Kehr, kinh nghiệm đọc phim X quang

Nguyễn Cao Cương [12], qua 670 trường hợp phẫu thuật sỏi mật, tỉ lệ phát hiện sỏi sót sau mổ qua chụp X quang đường mật qua ống Kehr là 19,7%

Đỗ Trọng Hải [26], chụp X quang qua Kehr phát hiện 26,9% sỏi sót trên 396 bệnh nhân

Đỗ Kim Sơn [68], kiểm tra sau mổ bằng chụp X quang đường mật qua Kehr trên 469 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ sót sỏi khoảng 30% (gan phải 39%, gan trái 29%, sỏi gan hai bên 15% cả trong gan và ống mật chủ 26%, ống mật chủ đơn thuần 6%)

1.3.3 Chụp cắt lớp vi tính (Computerized Tomography-CT)

Chụp cắt lớp vi tính là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị, chính xác trong việc phát hiện sỏi đường mật Nguyên lý của phương pháp này dựa trên sự đo lường độ hấp thụ tia X khác nhau giữa mô này với mô khác Nó cho phép ghi một hệ hình ảnh những lát cắt thẳng góc với trục thân thể, độ phân giải của máy cho phép phát hiện được những sỏi với đường kính 1mm Để tiến hành kiểm tra sỏi mật có thể sử dụng thêm thuốc cản quang bằng đường tĩnh mạch Chỉ định chụp cắt lớp vi tính gan mật khi siêu âm và/hoặc X quang không tìm được nguyên nhân tắc mật, áp xe gan do sỏi có

dự kiến cắt gan phối hợp hay sỏi kết hợp với hẹp đường mật, có tổn thương đi kèm phức tạp Các dấu hiệu đặc trưng trên chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán sỏi mật là dấu hiệu bia (target sign) với hình ảnh sỏi tăng tín hiệu ở giữa bao

Hình ảnh cộng hưởng từ dựa trên nguyên lý các phân tử trong tế bào và

tổ chức khác nhau có tính chất khác nhau, khi đưa vào một từ trường cực mạnh chúng sẽ dao động và những dao động đó được ghi lại bằng hình ảnh khác nhau của mỗi tổ chức, mỗi cơ quan khác nhau Cộng hưởng từ chống chỉ định trong các trường hợp bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim, mang nguyên liệu kết hợp xương bằng kim loại trong người

Chụp cộng hưởng từ đường mật-tụy được xem là phương pháp khảo sát đường mật không xâm lấn, thay thế cho phương pháp chụp mật-tụy ngược dòng qua nội soi Cộng hưởng từ đường mật có độ nhạy 81-93% và độ đặc hiệu từ 91-98% trong chẩn đoán sỏi OMC và sỏi trong gan, cao hơn chụp cắt lớp vi tính và siêu âm [39] Ưu điểm của cộng hưởng từ đường mật là cung cấp thông tin chính xác các bất thường giải phẫu của đường mật như dãn, hẹp đường mật, xơ teo thùy gan [39], [78]

Cho đến nay, áp dụng cộng hưởng từ đường mật trong chẩn đoán sỏi mật vẫn còn ít vì giá thành đắt hơn siêu âm 35 lần, chụp cắt lớp vi tính 2 lần

và thời gian thực hiện lâu hơn, ít cơ sở có máy chụp cộng hưởng từ

1.3.5 Các phương pháp chẩn đoán trong mổ

1.3.5.1 Chụp X quang đường mật trong mổ

Phương pháp này được áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật sỏi mật Chụp

X quang đường mật trong mổ trước khi lấy sỏi giúp chẩn đoán xác định sỏi,

Tỉ lệ thành công của phương pháp này từ 73-98% Tỉ lệ chẩn đoán sai

từ 2,9-5% [32], [85] Lê Văn Đương, Nguyễn Thanh Nguyện [23] đã chụp đường mật cho 64 trường hợp từ tháng 6/1991 đến tháng 6/1996 có đối chiếu với siêu âm và chụp đường mật sau mổ, tỉ lệ chính xác là 80,1%, tỉ lệ sót sỏi là 10,5% Theo các tác giả, đây là phương pháp thăm dò đường mật trong mổ có giá trị để hạn chế sót sỏi sau mổ

1.3.5.2 Siêu âm trong mổ

- Năm 1979, tại Mỹ, Machi J là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong

mổ Kỹ thuật này đã nhanh chóng được nhiều tác giả áp dụng và nêu những

ưu điểm [128]

- Siêu âm trong mổ cho phép chẩn đoán xác định sỏi và vị trí sỏi một cách chính xác ngay cả đối với những trường hợp mà siêu âm trước mổ gặp khó khăn (BN mập, bụng trướng, có sẹo mổ cũ…)

- Siêu âm chẩn đoán xác định vị trí sỏi:

ƒ Dấu hiệu trực tiếp của sỏi trong gan là hình tăng âm kèm bóng lưng phía sau, nằm trong đường mật

ƒ Dấu hiệu gián tiếp là đường mật phía trên giãn, tuy nhiên dấu hiệu giãn đường mật không thực sự đặc hiệu và mức độ giãn không tương ứng với kính thước và số lượng sỏi

Việc xác định vị trí của sỏi mật dựa vào vị trí của đầu dò đặt trực tiếp trên mặt gan trong lúc mổ

28

Siêu âm trong mổ cũng có giá trị làm giảm tỉ lệ sót sỏi như chụp X quang đường mật trong mổ So sánh siêu âm với chụp X quang đường mật trong mổ cho thấy siêu âm phát hiện sỏi sót ở đường mật trong gan cao hơn vì khi chụp X quang, đôi khi sỏi lấp đầy khiến ống mật không hiện hình nên không chẩn đoán được Độ đặc hiệu của siêu âm trong mổ từ 98 - 100% [6], [21], [32], [110]

Theo Võ Tấn Đức, siêu âm qua nội soi ổ bụng để chẩn đoán sỏi ống mật chủ có độ nhạy 92,86% và độ đặc hiệu 100% Các tác giả nước ngoài có

độ nhạy 80-96%, độ đặc hiệu 100% [22]

1.3.2.3 Soi đường mật trong mổ

Phương pháp này có nhiều ưu điểm vì có thể nhìn trực tiếp vào các ống mật Đầu tiên, người ta dùng ống soi cứng để soi đường mật, chủ yếu là quan sát ống mật chủ và 2 ống gan Từ thập niên 70 của thế kỷ trước, ống soi mềm được sử dụng, giúp quan sát đường mật toàn diện hơn và hiện nay, ống soi mềm đã thay thế hoàn toàn ống soi cứng

Harold Hopkins đã có sáng chế mang tính cách mạng cho hệ thống thấu kính nội soi Ngay sau đó, Công ty Karl Storz dùng hệ thống thấu kính hình trụ Hopkins để chế tạo ống soi cứng đường mật có phần đầu gập góc 900 và

có thêm kênh dụng cụ Ống soi cứng mới này cho hình ảnh đẹp, giúp nhìn thấy rõ ràng ống mật chủ và các ống gan Ống soi này được sử dụng rộng rãi tại nhiều trung tâm trên thế giới và làm giảm đáng kể tỉ lệ sót sỏi

Năm 1965, Shore and Shore sử dụng ống soi mềm để soi đường mật đầu tiên [96] Tuy nhiên, kết quả này ít gây được sự chú ý vì hình ảnh thấy được qua ống soi không rõ ràng và ống soi rất mau hư Sự tiến bộ của công nghệ sợi quang làm cho ánh sáng và hình ảnh qua ống soi mềm tốt hơn rất nhiều, cải tiến về thiết kế giúp ống soi mềm bền hơn Ống soi mềm dần dần thay thế ống soi cứng Ưu điểm của ống soi mềm là có thể soi vào các ống mật phân thùy,

29

hạ phân thùy và các ống mật nhỏ hơn Bệnh nhân châu Á có tỉ lệ sỏi trong gan cao hơn các nước Âu Mỹ nhiều nên việc sử dụng ống soi mềm lại càng cần thiết

Ban đầu, khi dùng ống soi mềm đường mật, người soi phải nhìn trực tiếp vào kính soi Đến những năm 1980, nhờ sự phát triển của kĩ thuật, các camera được thu nhỏ và có thể lắp vào ống soi để cho ra hình ảnh trên màn hình Hình ảnh được phóng to, rõ ràng giúp cho các thủ thuật lấy sỏi, tán sỏi được thực hiện dễ dàng hơn rất nhiều

Nguyễn Hoàng Bắc thực hiện mở ống mật chủ lấy sỏi nội soi với soi đường mật trong mổ bằng ống soi mềm trên 172 bệnh nhân, tỉ lệ sót sỏi là 2,9% và tỉ

lệ biết còn sỏi đường mật là 26,2%, tổng cộng 29,1% [5]

Qua nội soi đường mật trong mổ, ngoài việc chẩn đoán sỏi, vị trí sỏi, còn có thể thực hiện các phương pháp điều trị như lấy sỏi bằng rọ, tán sỏi, bơm rửa

để tăng khả năng lấy hết sỏi Trần Đình Thơ nhận thấy soi đường mật trong

mổ và tán sỏi điện thủy lực có thể làm giảm tỉ lệ sót sỏi trong gan từ 89% xuống còn 43,29% [80]

Tỉ lệ sót sỏi ở các nước Âu Mỹ sau khi soi đường mật bằng ống soi mềm thấp hơn nhiều so với các báo cáo trong nước ta [97] Nguyên nhân là

do sỏi đường mật của họ chủ yếu là sỏi ống mật chủ và thường là sỏi thứ phát

từ túi mật rơi xuống

1.4 NGUYÊN NHÂN MỔ LẠI, TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH VÀ

TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG TRONG MỔ SỎI MẬT LẠI

1.4.1 Nguyên nhân mổ lại (không kể do nguyên nhân kỹ thuật)

Sỏi sót và sỏi tái phát là nguyên nhân nguyên nhân chính phải can thiệp ngoại khoa lại

30

Bệnh nhân có thể nhập viện vì các biến chứng cấp tính của sỏi mật như viêm đường mật cấp, thấm mật phúc mạc hay viêm phúc mạc mật, sốc nhiễm trùng đường mật, viêm tuỵ cấp do sỏi [26], [29], [67], [77]

Tỉ lệ mổ cấp cứu theo các thống kê khác nhau ở Việt Nam có tỉ lệ cao

từ 40,4% - 67,38% [1], [27], [45] Khi mổ cấp cứu, tỉ lệ sót sỏi, nguy cơ xảy

ra tai biến, biến chứng và tử vong cao hơn nhiều so với mổ chương trình [26], [29], [51]

1.4.2 Tổn thương giải phẫu bệnh

Vị trí sỏi: sỏi thường gặp ở đường mật trong gan chiếm tỉ lệ cao từ 33,4 - 72,4%, sỏi OMC đơn thuần chiếm tỉ lệ ít hơn [26], [27], [51], [67]

Túi mật: túi mật thường căng to khi tắc mật cấp tính (50-60%) và viêm dày, có khi viêm hoại tử gây nên tình trạng viêm phúc mạc [27], [33]

Đường mật: do tắc mật lâu ngày và nhiễm khuẩn nhiều đợt kéo dài nên toàn bộ đường mật thường giãn to và viêm Có trường hợp OMC giãn to như quai ruột, thành dày tới 1cm, ít khi OMC không giãn, tuy nhiên khi OMC không giãn, mổ lại có khó khăn khi tìm và khó lấy sỏi trong gan Đường mật

có chỗ giãn to nhưng cũng có chỗ viêm hẹp, tỉ lệ hẹp đường mật trong sỏi đường mật từ 24–33,3 % [19], [26], [51[,[67] và lên tới 42,3–95,8 % nếu chỉ tính hẹp đường mật ở BN bị sỏi trong gan [128], [142]

Gan: do tắc mật làm gan to ra, nhiễm khuẩn kéo dài gây nên nhiều ổ áp

xe nhỏ rải rác khắp bề mặt của gan ít khi là một ổ áp xe lớn, muộn hơn nữa là hiện tượng xơ hoá lan từ khoảng cửa vào trung tâm tiểu thùy Vùng gan xơ hóa thường teo nhỏ, dễ dàng sờ được khối sỏi cứng bên trong ống mật

Ổ bụng: do viêm nhiễm kéo dài, các tạng xung quanh có thể có phản ứng viêm dính xung quanh túi mật và mặt dưới gan Lần mổ trước có thể làm dính vùng mạc chằng gan tá tràng, tá tràng, mạc nối, đại tràng vào mặt dưới gan Khi mổ lại, lúc nào cũng phải gỡ dính vùng này để tìm OMC, do đó có

31

nguy cơ làm tổn thương các cơ quan như tá tràng, đại tràng, động mạch gan…

[26], [29], [51]

1.4.3 Tai biến trong mổ

Tổn thương tạng lân cận trong quá trình phẫu tích tìm OMC chiếm tỉ lệ

từ 3,82-4,03% [26], [68] Trong đó, rách tá tràng là biến chứng có nguy cơ rò sau mổ cao, điều trị thường phức tạp dễ dẫn tới tử vong Ngoài ra có thể gặp một số biến chứng khác như: thủng đại tràng, thủng dạ dày, thủng ruột non, chảy máu [29], [51], [77], [86], [119], [120]

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT TÁI PHÁT

Điều trị sỏi đường mật tái phát gồm:

− Điều trị viêm đường mật (nếu có)

− Lấy sỏi đường mật trong và ngoài gan

− Phẫu thuật phòng ngừa tái phát và/hay tạo ra đường can thiệp dễ dàng khi có sỏi tái phát

1.5.1 Điều trị viêm đường mật

Điều trị viêm đường mật cấp gồm hai nội dung chính là kháng sinh diện rộng toàn thân và giải áp đường mật nếu có chỉ định Ngoài ra, cần lưu ý điều chỉnh các rối loạn toàn thân thường gặp ở người bệnh viêm đường mật tái diễn như rối loạn nước-điện giải, suy thận, suy gan, rối loạn đông máu

Các thủ thuật giải áp đường mật thường được sử dụng là dẫn lưu mật xuyên gan qua da và dẫn lưu mật qua nội soi tá tràng Các thủ thuật này có ưu điểm

là nhẹ nhàng, dễ thực hiện và hiệu quả, rất thích hợp trong tình huống cấp cứu

Phẫu thuật để giải áp đường mật và lấy sỏi ít được chọn lựa hơn giải áp bằng thủ thuật trong cấp cứu vì mổ lại thường khó khăn, thời gian mổ lâu, trong cấp cứu khó đánh giá được hết tình trạng đường mật và các tổn thương phối hợp như có hay không hẹp đường mật, vị trí hẹp…

32

Dẫn lưu mật xuyên gan qua da

Đây là phương pháp giải áp đường mật nhanh và hiệu quả, có thể áp dụng cho viêm đường mật cấp do sỏi trong và ngoài gan Bệnh nhân đã có phẫu thuật đường mật ít nhiều có dính vùng gan nên thủ thuật này ít xảy ra biến chứng như chảy máu, rò dịch mật vào xoang bụng, tụt ống dẫn lưu

Dẫn lưu mật qua nội soi tá tràng

Phương pháp này chủ yếu chỉ định cho viêm đường mật cấp do sỏi đường mật ngoài gan Các thủ thuật có thể thực hiện khi nội soi là cắt cơ thắt Oddi lấy sỏi, dẫn lưu mũi-mật hay đặt stent qua chỗ tắc

Tỉ lệ giải áp thành công viêm đường mật cấp nặng bằng đặt thông mũi-mật hoặc stent qua nội soi là 95%, tử vong 3% [132]

1.5.2 Các phương pháp lấy sỏi

1.5.2.1 Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng

W.C Watson (1966) lần đầu tiên nêu lên ứng dụng mới của nội soi ống mềm là chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (Endoscopic Retrograde Cholangio- Pancreatography: ERCP) Năm 1974, Classen và Demling ở Đức, Kawai ở Nhật Bản báo cáo lần đầu tiên thủ thuật cắt cơ thắt nội soi (ES: endoscopic sphincterotomy) áp dụng trong điều trị bệnh lý đường mật đặc biệt là sỏi đường mật ngoài gan

Tỉ lệ lấy hết sỏi ở OMC từ 85-96%, tỉ lệ không lấy được sỏi từ 4-15%, thất bại thường do sỏi quá to (≥ 1,5cm) không thể lấy được bằng rọ Dormia, khi có sỏi kẹt trên chỗ hẹp đường mật [3], [115]

Đối với sỏi đường mật ngoài gan tái phát, phương pháp này được chọn lựa đầu tiên nếu không có chống chỉ định Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng có thể thực hiện nhiều lần cho sỏi tái phát mà không gặp những khó khăn như mổ lại

33

Mavrogianiscắt lại cơ vòng để lấy sỏi tái phát cho thấy biến chứng thấp hơn

so với cắt cơ vòng lần đầu, đặc biệt là biến chứng viêm tụy (0% so với 4,8%)

và tăng amylase máu (3,7% so với 12,8%) Các biến chứng chảy máu, thủng

tá tràng, viêm đường mật cũng như cắt cơ vòng lần đầu [124] Nghiên cứu của Sugiyama hồi cứu kết quả lâu dài của lấy sỏi qua cắt cơ vòng nội soi lại cho

84 bệnh nhân sỏi ống mật chủ tái phát Thời gian theo dõi trung bình 11,7 năm (2,2-26 năm) Tỉ lệ tái phát sỏi ống mật chủ là 31%, viêm đường mật không có sỏi tái phát 4,7% Trong số bệnh nhân sỏi ống mật chủ tái phát, 57,7% không thấy vết tích của cắt cơ vòng Oddi, 42,3% có lỗ cơ vòng Oddi

mở rộng [139]

Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng là phương pháp tốt để lấy sỏi đường mật ngoài gan tái phát nhưng không có tác dụng ngăn ngừa tái phát Sugiyama nhận thấy sau cắt lại cơ vòng, thời gian tái phát sỏi trung bình là 3,4 năm ngắn hơn thời gian tái phát của lần trước là 4,4 năm đồng thời, khả năng tái phát sỏi cũng cao hơn so với lần trước [139] Tuy nhiên, do đặc điểm

ít xâm hại, có thể thực hiện lại nhiều lần, lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng là chỉ định thích hợp điều trị sỏi đường mật ngoài gan tái phát

1.5.2.2 Phẫu thuật lấy sỏi

Về cơ bản, phẫu thuật lại để lấy sỏi trên bệnh nhân có sỏi đường mật trong và ngoài gan tái phát giống như phẫu thuật lấy sỏi trên bệnh nhân mổ lần đầu Tuy nhiên, phẫu thuật lại khó hơn do dính, khó nhận định giải phẫu,

dễ tổn thương tạng Phẫu thuật thường được thực hiện là mở ống mật chủ lấy sỏi Mổ mở thường được thực hiện khi phẫu thuật lấy sỏi trên bệnh nhân mổ mật lại Phẫu thuật nội soi vẫn có thể được thực hiện thành công trên bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi mật 1-2 lần nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm và kỹ thuật tốt [5]

Cho tới nay có rất ít tác giả nói về phẫu thuật nội soi ở BN mổ sỏi mật lại Li LB (2008) báo cáo 39 trường hợp mở OMC nội soi lấy sỏi tỉ lệ thành

34

công 97,5% Phẫu thuật nội soi ở những bệnh nhân mổ sỏi mật lại có thời gian

mổ lâu hơn nhưng thời gian nằm viện giống như ở những bệnh nhân chưa có

mổ bụng [120], [140]

Phẫu thuật nội soi khó thực hiện các phẫu thuật phòng ngừa tái phát như nối mật ruột, nối mật-da qua túi mật, qua quai ruột biệt lập hay qua quai hỗng tràng…

1.5.2.3 Lấy sỏi qua da xuyên gan

Đây là phương pháp nội soi vào đường mật qua một đường hầm được tạo ra sau khi chọc mật qua da xuyên gan và nong dần đường hầm lên đến 18F Ống nội soi mềm đường mật có thể tiếp cận đến hầu hết các vị trí sỏi trong gan và ngoài gan lấy hết sỏi với tỉ lệ sạch sỏi trên 80% đối với sỏi trong gan và 100% đối với sỏi đường mật ngoài gan Lấy sỏi qua da xuyên gan có thể thực hiện trên bệnh nhân có thể trạng yếu không chịu được cuộc phẫu thuật lớn Tuy nhiên, phương pháp chỉ có thể thực hiện thuận lợi khi đường mật trong gan dãn từ 8 mm trở lên Hạn chế của phương pháp là tốn nhiều thời gian và phải qua nhiều lần thủ thuật [40]

Cắt gan có tác dụng điều trị triệt để trong trường hợp sỏi gan tái phát khu trú ở một hạ phân thùy hay phân thùy kèm theo thương tổn hẹp đường mật dưới sỏi Tuy nhiên, đối với trường hợp sỏi lan toả trong gan cả hai bên, khả năng tái phát cao, cắt gan cũng không phải là phương pháp điều trị triệt

để và cũng không thể ngăn ngừa tái phát

35

1.5.2.5 Ghép gan

Sỏi đường mật trong gan tái phát với viêm đường mật và áp xe gan đường mật tái diễn sẽ dẫn đến xơ gan ứ mật và tăng áp lực tĩnh mạch cửa Hiện tại đã có nhiều tiến bộ trong các phương pháp điều trị lấy sỏi nhưng khi đến giai đoạn xơ gan ứ mật, các phương pháp điều trị trên đều không có hiệu quả và có lẽ ghép gan là một lựa chọn thích hợp Kỹ thuật ghép gan đã phát triển nhiều tại các nước châu Á và trên thế giới nhưng cho đến nay chỉ có vài báo cáo về ghép gan trong điều trị sỏi trong gan với số liệu vài ca lâm sàng Pan báo cáo 4 trường hợp ghép gan cho bệnh nhân sỏi trong gan giai đoạn cuối với kết quả tốt ở cả 4 trường hợp Bệnh nhân sống khoẻ mạnh qua thời gian theo dõi dài nhất là 42 tháng [129] Strong cũng báo cáo 4 trường hợp thành công tương tự [138]

1.5.3 Phẫu thuật/thủ thuật phòng ngừa tái phát và/hay tạo ra đường

can thiệp dễ dàng khi có sỏi tái phát

Các phương pháp làm giảm tái phát sỏi gồm: nong và đặt stent qua chỗ hẹp đường mật trong gan, nối mật-ruột, cắt gan, ghép gan

Các phương pháp tạo ra đường can thiệp dễ dàng khi có sỏi tái phát gồm: nối OMC-tá tràng, nối ống gan chung-hỗng-tá tràng, nối mật-da qua túi mật, qua quai ruột biệt lập hay qua quai hỗng tràng kiểu Y

1.5.3.1 Xử trí hẹp đường mật bằng nong và đặt stent

Hẹp đường mật là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân có sỏi đường mật trong gan hay sỏi đường mật tái phát Tỉ lệ hẹp đường mật theo báo cáo của Đỗ Trọng Hải, Đặng Tâm là 40,7-49,2% [25], [73] Hẹp đường mật là một trong những nguyên nhân gây tái phát sỏi, nhất là sỏi trong gan Hẹp gây

ứ trệ mật và nhiễm trùng, đây là 2 yếu tố quan trọng trong cơ chế hình thành sỏi tái phát

Hẹp đường mật có thể được nong bằng ống hay bằng bóng Chỗ hẹp được nong rộng dần đến 16-18Fr Sau khi lấy hết sỏi trên chỗ hẹp, một stent

36

đường kính 16-18Fr được đặt qua chỗ hẹp và giữ trong thời gian 3-12 tháng

để tránh tái hẹp Mỗi 1-3 tháng cần thay stent 1 lần để tránh tắc stent

Sheen-Chen nghiên cứu 90 trường hợp hẹp đường mật trong gan do sỏi được nong và lưu stent da-mật 18-20Fr qua đường hầm ống Kehr trong thời gian ít nhất 3 tháng Tỉ lệ tái phát sỏi giảm còn 8% sau trung bình 43 tháng theo dõi [133]

1.5.3.2 Nối mật-ruột

Mục tiêu chính của nối mật-ruột là giải quyết tắc nghẽn, ứ đọng mật và trong trường hợp tái phát, hy vọng sỏi có thể qua miệng nối rơi xuống ruột, không gây tắc nghẽn Các phương pháp nối mật-ruột chỉ có hiệu quả làm thông mật và chống tái phát đối với trường hợp tắc hẹp ở đường mật ngoài gan chứ không có tác dụng đối với sỏi trong gan bởi vì nguyên nhân ứ trệ và sinh sỏi là ở ống mật trong gan, hoàn toàn nằm trên miệng nối

Chỉ định của nối mật-ruột trong điều trị sỏi đường mật là sỏi nguyên phát ống mật trong hoặc ngoài gan có hẹp đoạn cuối ống mật chủ

Các phẫu thuật thường được thực hiện là: nối ống mật chủ-tá tràng, nối

ống gan chung-hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y, nối ống gan chung-hỗng-tá

tràng

Vũ Mạnh thông báo 68 trường hợp nối OMC-tá tràng để điều trị sỏi mật từ năm 1955-1977 tại BV Việt Đức, tỉ lệ nhiễm trùng đường mật sau mổ

là 39,6% [56] Đỗ Kim Sơn thông báo 1139 trường hợp phẫu thuật sỏi mật tại

BV Việt Đức từ 1976-1985, tỉ lệ nối đường mật với đường tiêu hóa là 5% Trong đó, tỉ lệ nối OMC-tá tràng 17/47 trường hợp nối mật-ruột (chiếm 36,17%) [66] Trần Gia Khánh thông báo tỉ lệ nối mật-ruột trong điều trị sỏi mật trong 5 năm (1990-1994) là 55/1722 trường hợp, chiếm 3,2% Trong đó, nối OMC-tá tràng 15/55 trường hợp nối mật-ruột (chiếm 27,3%) [47] Đỗ Trọng Hải (1995) [26] thông báo tỉ lệ nối mật-ruột 16/124 trường hợp sỏi mật

mổ lại tại BV Chợ Rẫy từ 1986-1991 (chiếm 14,5%), nối OMC-tá tràng 15

37

trường hợp (chiếm 93,75% các trường hợp nối mật-ruột) Biến chứng thường gặp sau mổ là bục và rò miệng nối 5,8%, giun lên đường mật qua miệng nối 4,4% [56] Tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng đường mật sau mổ có thể hạn chế khi đảm bảo miệng nối rộng 2-2,5cm [12], [56], khi không còn sỏi sót và không

có hẹp ống gan kèm theo Theo Trần Gia Khánh [47], chỉ định nối OMC-tá tràng dành cho BN già yếu thường từ 65 tuổi trở lên do ưu điểm của phương pháp là tương đối đơn giản, thực hiện nhanh chóng

Phạm Anh Vũ [94], trong 725 phẫu thuật lấy sỏi mật tại Huế trong 5 năm 1999-2003, mở OMC dẫn lưu Kehr 92,3%, nối mật-ruột 5% (36 trường hợp) Các trường hợp do sỏi tái phát nhiều lần, không thể lấy hết sỏi trong gan

19 trường hợp và hoặc hẹp Oddi 18 trường hợp Tác giả kết luận là nên hạn chế nối mật-ruột vì đường dẫn lưu mật không hợp lý, có nhiều biến chứng Đặc biệt trong 23 BN nối ống mật chủ-tá tràng thì 13 nhiễm trùng ngược dòng, 9 sỏi tái phát, 3 hẹp miệng nối Tác giả khuyên nối OMC hay ống gan chung với hỗng tràng kiểu Roux-en-Y Tuy nhiên, nối ống gan chung-hỗng tràng không có hiệu quả trong điều trị sỏi sót và tái phát trong gan mà còn làm cản trở các biện pháp can thiệp lại sỏi trong gan Li theo dõi 123 bệnh nhân trong 2-12 năm sau nối ống gan chung-hỗng tràng để điều trị sỏi trong gan cho kết quả 18,7% viêm đường mật, trong đó 3 trường hợp hẹp miệng nối, 1 trường hợp ngược dòng, 16 còn sỏi và 3 sỏi tái phát [121]

1.5.3.3 Nối mật-da:

Nối mật-da nhằm tạo đường can thiệp lâu dài vào đường mật khi có sỏi sót hay sỏi tái phát Ưu điểm của phương pháp này là đường tiếp cận ngắn và trực tiếp, dễ dàng thao tác can thiệp khi dùng ống soi đường mật, không phải phẫu thuật lại khi có sỏi tái phát Phương pháp này thích hợp cho những bệnh nhân có sỏi đường mật trong và ngoài gan tái phát nhiều lần, tái phát sớm, có hẹp đường mật trong gan nhiều nơi

Hình 1.4 Nối mật-da qua quai hỗng tràng kiểu Y [40]

Tian đã thực hiện 46 trường hợp phẫu thuật nối mật-da qua túi mật từ

1994 đến 2003 Tác giả đã chứng minh ưu điểm của phương pháp này so với phẫu thuật lấy sỏi đơn thuần hoặc phẫu thuật nối mật-ruột như: giữ được chức năng sinh lý bình thường của túi mật, đường mật và ống tiêu hóa; không xảy

ra viêm đường mật ngược dòng; có thể can thiệp nội soi qua đường hầm túi mật để giải quyết sỏi sót và sỏi tái phát [123], [122] Đây là phương pháp có

kỹ thuật không phức tạp và hiệu quả tốt

39

Hình 1.5 Nối mật-da qua túi mật [40]

Phẫu thuật nối mật-da qua trung gian quai ruột biệt lập được Lithực hiện đầu tiên năm 1988 [123] Kỹ thuật nối là dùng một đoạn hỗng tràng biệt lập dài 5-10 cm được cắt ra từ đoạn đầu của hỗng tràng có cuống mạch mạc treo tương ứng đưa lên nối một đầu vào lỗ mở ở ống gan chung hay ống mật chủ, đầu kia đưa ra da Nếu có hẹp ở vùng ống gan chung hoặc đoạn đầu ống mật chủ, có thể kết hợp cắt và tạo hình ống mật ở đoạn hẹp này khi nối với ruột Phương pháp này tạo ra đường hầm vĩnh viễn để can thiệp đối với sỏi sót và sỏi tái phát mà không làm thay đổi cấu trúc của đường mật và tiêu hóa

Trong khoảng thời gian 15 năm (1988-2003), Li đã báo cáo 163 trường hợp với kết quả như sau: tỉ lệ sỏi tái phát 9,2%, tỉ lệ lấy sạch sỏi tái phát 96%, không có biến chứng loét tá tràng và viêm đường mật ngược dòng Về chức năng của đoạn ruột biệt lập, nghiên cứu cũng cho thấy có hoạt động dự trữ và tống xuất mật tương tự như túi mật [123]

40

Hình 1.6 Nối mật-da qua quai ruột biệt lập [40]

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ SỎI SÓT HAY CÒN SỎI SAU MỔ

Điều trị còn sỏi hay sót sỏi sau mổ thuận lợi hơn trước đây rất nhiều nhờ có soi đường mật bằng ống soi mềm Soi đường mật thấy trực tiếp các thương tổn của đường mật và sỏi, giúp xử trí sỏi rất hiệu quả Ống soi có thể tiếp cận đường mật qua đường hầm ống Kehr, qua đường nối mật-da hay qua

da xuyên gan

Khi có sỏi sót hay còn sỏi sau mổ và còn đường tiếp cận như qua đường ống Kehr hay qua đường mật-da, ta chọn phương pháp lấy sỏi bằng soi đường mật Nếu có sỏi sót hay còn sỏi sau mổ mà không còn đường tiếp cận,

ta phải áp dụng các phương pháp điều trị như đã đề cập ở trên nếu có chỉ định can thiệp lại

1.6.1 Lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr bằng ống soi mềm

Phương pháp này được chỉ định cho tất cả các trường hợp còn sỏi đường mật sau mổ có ống Kehr

Năm 1975, Sherman là người đầu tiên dùng ống soi phế quản để lấy sỏi sót qua đường ống Kehr cho 2 trường hợp Năm 1976, Yamakawa cùng với Olympus thiết kế, cải tiến ống soi đường mật và báo cáo 49 lần soi sau mổ