Hiện nay trên khắp thế giới, cả ở nước đã phát triển và đang phát triển thành phần dân số ngày càng tăng, tuổi thọ trung bình của nhiều quốc gia đã ở mức trên dưới 70 tuổi, riêng phụ nữ theo số liệu thống kê của một số nứơc như Hồng Kông, Nhật, Mỹ thì tuổi thọ trung bình ở vào khoảng trên dưới 80. Với tuổi mãn kinh trung bình 50 (Việt Nam là 48), người ta ứơc tính đến năm 2030 số người phụ nữ mãn kinh trên khắp thế giới sẽ tăng gấp đôi so với năm 1990 và đến 60 – 70% dân số này sẽ sống ở các nước đang phát triển. [14] [22].Qua đó cho thấy càng có nhiều phụ nữ sống gần 1/3 cuộc đời mình với tuổi hậu mãn kinh, ở cái tuổi mà nguy cơ tử vong do bệnh động mạch vành tăng lên rõ rệt so với trước mãn kinh. Aûnh hưởng của mãn kinh lên bệnh lý động mạch vành ở phụ nữ Châu Á cũng tương tự như phụ nữ các vùng khác trên thế giới. Một số nước khác như : Singapore, Indonesia, Maylaysia, Thái lan đã ghi nhận bệnh ĐMV là nguyên nhân gây tử vong quan trọng cho phụ nữ trong 10 năm qua [7]. Ơû Việt Nam theo thống kê của một số BV cho thấy : -BV Chợ Rẫy, theo PTS Lê Thị Thanh Thái và CS (1991 – 1999) có 464 ca NMCT cấp, đa số trên 60 tuổi (74%) trong đó phụ nữ chiếm gần 40%, tử vong chung 21%. -BV Hữu Nghị, theo PTS Ngô Xuân Sinh và CS (1961 – 1997) có 626 ca NMCT cấp, hầu hết trên 50 tuổi (86,6%), với nam trội hơn nữ, tử vong chung 33%. -BV Nguyễn Tri Phương, theo báo cáo của BS Nguyễn Thị Ngọc Dung và CS (1996 – 1997), có 267 ca MNCT tử vong 19,4% tỷ lệ bệnh ĐMV chiếm 25% trong tổng số bệnh tim mạch, trong đó nữ trội hơn nam với 88% là phụ nữ mãn kinh. Tình hình trên cho thấy, bệnh ĐMV có thể thành vấn đề sức khoẻ lớn nhất mà phụ nữ mãn kinh nước ta phải đối mặt. Tại sao phụ nữ mãn kinh có tần suất mắc bệnh ĐMV cao hơn so với phụ nữ tiền mãn kinh? Để giải thích điều này bên cạnh sự rối loạn chức năng nội mạc động mạch vành do thiếu estrogen, người ta cũng đã chứng minh vai trò của rối loạn chuyển hoá lipid và lipoprotein ỏ phụ nữ mãn kinh. Rối loạn chuyển hoá lipid và lipoprotein đã được nhiều công trình nghiên cứu lớn trên thế giới như Framingham heart stuty (1957), MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial Study, 1982), PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster Study, 1985)… khẳng định là YTNC chính của bệnh ĐMV. Việc giảm lượng chất estrogen sau khi mãn kinh dẫn đến việc phụ nữ bị mất thêm một khối lượng xương tùy ở mức độ khác nhau kéo dài khoảng từ 5 đến 8 năm. Do đó, phụ nữ thường bị loãng xương ở giai đoạn sớm hơn do khối lượng xương ban đầu của họ thấp hơn và do gia tăng việc phá huỷ xương theo sau sự mãn kinh. Vài năm sau quá trình này, khối lượng xương sẽ đạt mức thấp đến nỗi cấu trúc xương có độ xốp cao và gãy xương xảy ra. [38] Trong một cuộc nghiên cứu của những bệnh nhân ở độ tuổi trung bình, khoảng 73,27% người đã chết trong những năm đầu tiên sau khi việc gãy xương xuất hiện, 18% cao hơn mức độ tử vong trung bình ở độ tuổi này [33]. Những con số đưa ra từ Mỹ xác nhận rằng khoảng 10% bệnh nhân bị gãy cổ xương đùi chết trong vòng 6 tháng, do hoặc bị di chứng gãy xương hay những bệnh kèm theo nó. 39% những bệnh nhân này cần được chăm sóc lâu dài. Bệnh loãng xương là một trong những căn bệnh phổ biến nhất ở những nước công nghiệp hoá và là bệnh thường gặp nhất về chuyển hoá xương. Ở Đức, tổng Khảo sát rối loạn chuyển hóa lipid, lipoprotein và dấu ấn tiêu xương ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh cộng khoảng giữa 4 đến 6 triệu người bị ảnh hưởng do bệnh loãng xương, 80% họ là phụ nữ. Xảy ra cho khoảng 30% tổng số phụ nữ sau khi mãn kinh. Bởi vì bệnh loãng xương thường gặp chủ yếu ở người già, tần suất của nó gia tăng song song tùy theo điều kiện sống. Toàn bộ chi phí hàng năm cho việc điều trị bệnh gãy xương được dự đoán khoảng 15 ngàn triệu DM cho nước Mỹ, mỗi 1,5 ngàn triệu DM cho nước Anh và xứ Wales và 1,1 ngàn triệu DM cho nước pháp. Riêng ở Đức, chi phí hàng năm cho riêng việc điều trị bệnh gãy cổ xương đùi đã tới khoảng 600 triệu DM trong năm 1985 [33]. Để góp phần làm rõ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành khảo sát nồng độ lipid, lipoprotein và chất chỉ dấu sự tiêu xương Elecsys β- CrossLaps ơû phụ nữ mãn kinh và tiền mãn kinh đến khám tại phòng khám mãn kinh BV Từ Dũ trong vòng 6 tháng, từ tháng 10 năm 2005 đến tháng 3 năm 2006 với mục tiêu là: -Xác định nồng độ lipid và lipoprotein máu ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh tại Tp Hồ Chí Minh? Rút ra đặc điểm rối loạn chuyển hóa lipid và lipoprotein máu ở đối tượng nghiên cứu? Tìm hiểu xem sự rối lọan này có liên quan đến thời gian mãn kinh không? - Xác định nồng độ chất chỉ dấu sự tiêu xương Elecsys β- CrossLaps máu ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh tại Tp Hồ Chí Minh? Nồng độ chất chỉ dấu sự tiêu xương Elecsys β- CrossLaps có liên quan đến thời gian mãn kinh, tỉ số khối cơ thể (BMI) và mật độkhoáng của xương (BMD) không?
Trang 1PHẠM ĐỨC THỌ
KHẢO SÁT RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID, LIPOPROTEIN VÀ DẤU ẤN TIÊU XƯƠNG
Ở PHỤ NỮ TIỀN MÃN KINH VÀ MÃN KINH
LUẬN VĂN THẠC SỸ
CHUYÊN NGÀNH SINH LÝ ĐỘNG VẬT
TP HỒ CHÍ MINH-NĂM 2009
Trang 2Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
Danh mục viết tắt
Chương 1 - MỞ ĐẦU 1
Chương 2 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
2.1 Rối loạn chuyển hóa lipid và lipoprotein 4
2.1.1 Chuyển hóa lipid và lipoprotein 4
2.1.1.1 Các thành phần lipid máu 4
2.1.1.2 Cấu trúc của lipoprotein 7
2.1.1.3 Chuyển hóa lipid và lipoprotein 9
2.1.2 Rối loạn chuyển hóa lipid và lipoprotein 14
2.1.2.1 Định nghĩa rối loạn chuyển hóa lipid và lipoprotein 14
2.1.2.2 Phân loại rối loạn lipid máu 16
2.1.2.3 Vai trò của rối loạn lipid và lipoprotein trong XVĐM 17
Trang 32.2.1 Một số định nghĩa về mãn kinh 21
2.2.l.l Mãn kinh (Menopause) 21
2.2.1.2 Mãn kinh sớm: (Premature menopause) 21
2.2.1.3 Tiền mãn kinh (Menopausal transition) 22
2.2.1.4 Hậu mãn kinh 22
2.2.2 Sinh lý mãn kinh 22
2.2.2.1 Thời kỳ tiền mãn kinh 22
2.2.2.2 Thời kỳ mãn kinh 23
2.3 Rối loạn chuyển hóa lipid và lipoprotein ở phụ nữ mãn kinh 24
2.3.1 Vai trò của sự thiếu hụt estrogen trong rối loạn chuyển hóa lipid và lipoprotein ở phụ nữ mãn kinh 24
2.3.1.1 HDL 25
2.3.l.2 LDL 25
2.3.1.3 Lipoprotein(a) [Lp(a)] 25
2.3.2 Sự liên quan giữa mãn kinh và các YTNC bệnh động mạch vành 26 2.4 Chuẩn đoán bệnh loãng xương qua dấu ấn tiêu xương β-CrossLaps 29
2.4.1 Khái niệm về bệnh loãng xương 29
2.4.2 Sự phát triển xương giữa người trẻ tuổi và người già 30
2.4.2.1 Chức năng sinh lý của xương 30
2.4.2.2 Sự cân bằng canxi trong xương (calci homeostasis) 32
Trang 42.4.2.4 Xương già đi như thế nào 34
2.4.2.5 Aûnh hưởng của sự mãn kinh lên việc mất khối lượng xương và phát triển của bệnh loãng xương sau thời kỳ mãn kinh 35
2.4.3 Chẩn đoán bệnh loãng xương 38
2.4.4 Dấu ấn tiêu xương β-CrossLaps 45
2.5 Các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về rối loạn chuyển hóa lipid và lipoprotein của phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh 45
2.5.1 Các nghiên cứu nước ngoài 45
2.5.1.1 Nghiên cứu về mối liên hệ giữa RLCH lipid và bệnh ĐMV 46
2.5.1.2 Nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa lipid theo tuổi và giới 46
2.5.1.3 Nghiên cứu về RLCH lipid ở phụ nữ mãn kinh 46
2.5.l.4 Nghiên cứu HMTT trong phòng ngừa nguyên phát và thứ pháùt bệnh ĐMV… 47
2.5.2 Nghiên cứu trong mước .47
2.5.2.1 Nghiên cứu về RLCH lipid trên người bình thường 47
2.5.2.2 Nghiên cứu về RLCH lipid trên BN có YTNC bệnh ĐMV 47
Chương 3 - ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP 49
3.1 Đối tượng nghiên cứu 49
3.2 Phương pháp nghiên cứu 49
Trang 5Chương 4 – KẾT QUẢ
4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 61
4.1.1 Địa dư 61
4.1.2 Tuổi 61
4.1.3 Về tuổi mãn kinh 62
4.1.4 Về thời gian mãn kinh 62
4.1.5 Về đái tháo đường 63
4.1.6 Về huyết áp 63
4.1.7 Về chỉ số khối cơ thể (BMI) 63
4.2 Kết quả về CT, TG, HDL-C và LDL-C 66
4.2.1 Kết quả CT 67
4.2.2 Kết quả TG 68
4.2.3 Kết quả HDL-C 68
4.2.4 Kết quả LDL-C 69
4.2.5 Kết quả chỉ số xơ vữa: CA = (CT-HDL)/HDL 70
4.2.6 Kết quả CT/HDL 71
4.2.7 Kết quả LDL/HDL 72
4.3 Xử lý và so sánh kết quả thu được 73
4.3.1 Về Cholesterol toàn phần 73
Trang 64.3.2 Về Triglycerid 77
4.3.2.1 So sánh kết quả trung bình TG giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng của Phạm Thị Mai 77
4.3.2.2 So sánh kết quả trung bình TG giữa nhóm nghiên cứu với nghiên cứu PROCAM 79
4.3.3 Về HDL-C 80
4.3.3.1 So sánh kết quả trung bình của HDL-C giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng của Phạm Thị Mai 80
4.3.3.2 So sánh kết quả trung bình của HDL-C giữa nhóm nghiên cứu và nghiên cứu PROCAM 82
4.3.4 Về LDL-C 83
4.3.4.1 So sánh kết quả trung bình của LDL-C giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 83
4.3.4.2 So sánh kết quả trung bình của LDL-C giữa nhóm nghiên cứu và nghiên cứu PROCAM 85
4.3.5 Về chỉ số xơ vữa (CA) 86
4.3.6 Tổng số rối loạn lipid và lipoprotein theo nhóm tuổi và theo từng loại XN .86
4.3.7 Rối loạn lipid và lipoprotein theo thời gian mãn kinh 88
4.4 Tương quan giữa kết quaÛ CT, TG, HDL, LDL, CA với BMI 89
4.5 Dấu ấn tiêu xương 90
Trang 75.1.1 Về địa dư 94
5.1.2 Về tuổi 94
5.1.3 Về tuổi mãn kinh trung bình 96
5.1.4 Về thời gian mãn kinh 97
5.1.5 Về chỉ số khối cơ thể (BMI) 97
5.1.6 Về tăng huyết áp 99
5.1.7 Về đái tháo đường 99
5.1.8 Về các yếu tố nguy cơ khác 100
5.1.8.1 Hút thuốc 100
5.1.8.2 Tiền căn gia đình mắc bệnh mạch vành xảy ra sớm 100 5.1.8.3 Ít vận động thể lực 101
5.2 Bàn luận về đặc điểm của rối loạn lipid và lipoprotein ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh 101
5.2.1 Về Cholesterol toàn phần 102
5.2.2 Về Triglycerid 103
5.2.3 Về HDL-C 104
5.2.4 Về LDL-C 106
5.2.5 Về chỉ số xơ vữa (CA) 106
5.2.6 Về tỷ số CT/HDL-C và LDL-C/HDL-C 107
Trang 85.2.8 Đặc điểm của rối loạn CT, TG, HDL-C, LDL-C theo thời gian
mãn kinh và theo từng loại xét nghiệm 109
5.3 Bàn luận về kiểu rối loạn lipid và lipoprotein 110
5.4 Bàn luận về rối loạn chuyển hóa lipid và các YTNC 111
5.4.1 Về tỷ lệ các YTNC ở đối tượng nghiên cứu 112
5.4.2 Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở đối tượng nghiên cứu có thêm YTBC khác (ngoài mãn kinh) 112
5.4.2.1 Phụ nữ MK có tăng HA 112
5.4.2.2 Phụ nữ MK bị đái tháo đường 112
5.4.2.3 Phụ nữ MK bị đái tháo đường kèm với tăng HA 112
5.4.2.4 Phụ nữ mãn kinh bị thừa cân 113
5.4.3 Về số lượng các YTNC trên từng cá thể 113
5.5 Bàn luận về dấu ấn tiêu xương β-CrossLaps 114
5.5.1 Về nồng độ β-CrossLaps theo nhóm tuổi 114
5.5.2 Về nồng độ β-CrossLaps theo tình trạng mãn kinh 115
5.5.3 Về nồng độ β-CrossLaps theo tỉ số khối (BMI) cơ thể 115
5.5.4 Về nồng độ β-CrossLaps theo số năm mãn kinh 116
5.5.4 Về nồng độ β-CrossLaps theo mật độ khoáng xương 117
Trang 96.1 Kết luận 119 6.2 Đề xuất 121
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 10
Bảng 2.1: Thành phần và tính chất của lipoprotein 7
Bảng 2.2: Phân loại Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C và Triglycerid theo NCEP-ATP III 15
Bảng 2.3: Phân loại rối loạn chuyển hóa lipid kiểu Fredrickson 16
Bảng 2.4: Sự liên quan giữa mãn kinh và các yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV 27
Bảng 2.5: Những kỹ thuật đo mật độ xương 41
Bảng 3.1: Các trị số trung bình của lipid ở phụ nữ bình thường theo nghiên cứu của Phạm Thị Mai 57
Bảng 3.2 Các trị số trung bình của lipid ở phụ nữ thay đổi theo tuổi trong nghiên cứu PROCAM 57
Bảng 4.1: Tỷ lệ địa dư của đối tượng nghiên cứu 60
Bảng 4.2: Tỷ lệ các nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 60
Bảng 4.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian MK 61
Bảng 4.4: Chỉ số khối cơ thể theo thời gian mãn kinh 64
Bảng 4.5: Kết quả trung bình của các chỉ số lipid máu 65
Bảng 4.6: Kết quả CT 66
Bảng 4.7: Kết quả TG 67
Bảng 4.8: Kết quả HDL-C 67
Bảng 4.9: Kết quả LDL-C 68
Bảng 4.10: CA theo tuổi 69
Bảng 4.11: CT/HDL theo thời gian mãn kinh 70
Bảng 4.12: LDL/HDL theo thời gian mãn kinh 71
Trang 11và nhóm chứng theo tuổi 73
Bảng 4.14: Số người trong nhóm nghiên cứu có mức CT vượt quá mức CT bình thường 74
Bảng 4.15: So sánh với nghiên cứu PROCAM 75
Bảng 4.16: TG trung bình theo nhóm tuổi 76
Bảng 4.17: Kết quả TG theo thời gian mãn kinh 77
Bảng 4.18: Kết quả trung bình TG giữa nhóm nghiên cứu với nghiên cứu PROCAM 78
Bảng 4.19: Kết quả trung bình của HDL-C giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng của Phạm Thị Mai 79
Bảng 4.20: HDL-C theo thời gian mãn kinh 80
Bảng 4.21: Kết quả trung bình của HDL-C giữa nhóm nghiên cứu và nghiên cứu PROCA 81
Bảng 4.22: LDL-C theo nhóm tuổi 82
Bảng 4.23: LDL-C theo thời gian mãn kinh 83
Bảng 4.24: Kết quả trung bình của LDL-C giũa nhóm nghiên cứu và nghiên cứu PROCAM 84
Bảng 4.25: So sánh kết quả của CA giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng.85 Bảng 4.26: Kết quả so sánh về trị số trung bình của các thông số lipid trong nghiên cứu này với trị số trung bình của các thông số lipid trong nghiên cứu Phạm Thị Mai theo từng nhóm tuổi 86
Bảng 4.27: Rối loạn lipid và lipoprotein theo thời gian mãn kinh 87
Trang 12Bảng 4.30: Kết quả thử nghiệm dấu ấn tiêu xương theo nhóm mãn kinh 90 Bảng 4.31: Liên quan giữa tình trạngbéo phì và dấu ấn tiêu xương 91 Bảng 4.32: Liên quan giữa số năm mãn kinh và dấu ấn tiêu xương 92 Bảng 4.32: Liên quan giữa mật độ xương (BMD)
và dấu ấn tiêu xương 93 Bảng 5.1: Tuổi mãn kinh trung bình ở một số nghiên cứu 98 Bảng 5.2: Số người và tỉ lệ % bị rối loạn TG, CT,LDL-C và HDL-C 113
Trang 13Biểu đồ 2.1: Sự tiến triển của xương theo độ tuổi (theo H.Fleisch) 35
Biểu đồ 2.2: Bệnh loãng xương ở phụ nữ theo độ tuổi và mức độ nghiêm trọng của bệnh (Theo A.C Locker và cs) 37
Biểu đồ 4.1: Tỷ lệ % đối tượng nghiên cứu phân bố theo thời gian mãn kinh 62
Biểu đồ 4.2: Tỷ lệ % đối tượng nghiên cứu phân bố theo chỉ số khối cơ thể (BMI) 63
Biểu đồ 4.3: Tỷ lệ % phân bố béo phì và thừa cân theo thời gian MK 65
Biểu đồ 4.4: Tỷ lệ % phân bố tỷû số CT/HDL-C theo thời gian MK 71
Biểu đồ 4.5: Tỷ lệ % phân bố tỷû số LDL-C/HDL-C theo thời gian MK 72
Biểu đồ 4.6: Phân phối % tăng CT theo thời gian MK 75
Biểu đồ 4.7: Tỷ lệ % tăng TG phân phối theo thời gian mãn kinh 78
Biểu đồ 4.8: Tỷ lệ % giảm HDL-C phân phối theo thời gian mãn kinh 81
Biểu đồ 4.9: Tỷ lệ tăng LDL-C phân phối theo thời gian mãn kinh 84
Biểu đồ 4.10: Tỷ lệ rối loạn lippid và lipoprotein theo thời gian mãn kinh 88
Trang 14Hình 2.1: Công thức cấu tạo của Cholesterol 5
Hình 2.2: Điện di lipoprotein 6
Hình 2.3: Cấu trúc của lipoprotein 8
Hình 2.4: Chuyển hóa lipoprotein qua đường nội sinh và ngoại sinh 9
Hình 2.5: Chuyển hóa LDL bằng con đường thụ thể LDL 12
Hình 2.6: Vận chuyển ngược Cholesterol 14
Hình 2.7: Cơ chế hình thành XVĐM 21
Hình 2.8: Sinh lý mãn kinh 24
Hình 2.9: Vai trò bảo vệ tim mạch của estrogen 26
Hình 2.10: Định nghĩa về bệnh loãng xương (Theo Fleisch) 29
Hình 2.11: Qui tắc của việc tổ chức lại xương (Theo K.Bard) 32
Hình 2.12: Kiểm soát bằng Hormon của nồng độ ion Ca trong huyết tương 33
Hình 2.13 Bệnh loãng xương liên quan đến những thay đổi của cấu trúc xương (theo H.Fleisch) 36
Hình 2.14: Sự tuần hoàn của Oesteocalcin (Theo A.Desmer và cs) 42
Hình 2.15: Thí nghiệm căn bản nghiệm Elecsys N – MID Osteocalcin 43
Hình 2.16: Việc hình thành β-collagen (collagen loại 1) trong tế bào tạo xương 44
Hình 3: Thử nghiệm cơ bản của β-CrossLaps/serum test 54
Trang 15Chương 1
LỜI MỞ ĐẦU
Trang 16Hiện nay trên khắp thế giới, cả ở nước đã phát triển và đang phát triển thành phần dân số ngày càng tăng, tuổi thọ trung bình của nhiều quốc gia đã ở mức trên dưới 70 tuổi, riêng phụ nữ theo số liệu thống kê của một số nứơc như Hồng Kông, Nhật, Mỹ thì tuổi thọ trung bình ở vào khoảng trên dưới 80
Với tuổi mãn kinh trung bình 50 (Việt Nam là 48), người ta ứơc tính đến năm
2030 số người phụ nữ mãn kinh trên khắp thế giới sẽ tăng gấp đôi so với năm 1990 và đến 60 – 70% dân số này sẽ sống ở các nước đang phát triển [14] [22].Qua đó cho thấy càng có nhiều phụ nữ sống gần 1/3 cuộc đời mình với tuổi hậu mãn kinh, ở cái tuổi mà nguy cơ tử vong do bệnh động mạch vành tăng lên rõ rệt so với trước mãn kinh
Aûnh hưởng của mãn kinh lên bệnh lý động mạch vành ở phụ nữ Châu Á cũng tương tự như phụ nữ các vùng khác trên thế giới Một số nước khác như : Singapore, Indonesia, Maylaysia, Thái lan đã ghi nhận bệnh ĐMV là nguyên nhân gây tử vong quan trọng cho phụ nữ trong 10 năm qua [7] Ơû Việt Nam theo thống kê của một số
BV cho thấy :
-BV Chợ Rẫy, theo PTS Lê Thị Thanh Thái và CS (1991 – 1999) có 464 ca NMCT cấp, đa số trên 60 tuổi (74%) trong đó phụ nữ chiếm gần 40%, tử vong chung 21%
-BV Hữu Nghị, theo PTS Ngô Xuân Sinh và CS (1961 – 1997) có 626 ca NMCT cấp, hầu hết trên 50 tuổi (86,6%), với nam trội hơn nữ, tử vong chung 33% -BV Nguyễn Tri Phương, theo báo cáo của BS Nguyễn Thị Ngọc Dung và CS (1996 – 1997), có 267 ca MNCT tử vong 19,4% tỷ lệ bệnh ĐMV chiếm 25% trong tổng số bệnh tim mạch, trong đó nữ trội hơn nam với 88% là phụ nữ mãn kinh
Trang 17Tình hình trên cho thấy, bệnh ĐMV có thể thành vấn đề sức khoẻ lớn nhất mà phụ nữ mãn kinh nước ta phải đối mặt
Tại sao phụ nữ mãn kinh có tần suất mắc bệnh ĐMV cao hơn so với phụ nữ tiền mãn kinh? Để giải thích điều này bên cạnh sự rối loạn chức năng nội mạc động mạch vành do thiếu estrogen, người ta cũng đã chứng minh vai trò của rối loạn chuyển hoá lipid và lipoprotein ỏ phụ nữ mãn kinh
Rối loạn chuyển hoá lipid và lipoprotein đã được nhiều công trình nghiên cứu lớn trên thế giới như Framingham heart stuty (1957), MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial Study, 1982), PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster Study, 1985)… khẳng định là YTNC chính của bệnh ĐMV
Việc giảm lượng chất estrogen sau khi mãn kinh dẫn đến việc phụ nữ bị mất thêm một khối lượng xương tùy ở mức độ khác nhau kéo dài khoảng từ 5 đến 8 năm Do đó, phụ nữ thường bị loãng xương ở giai đoạn sớm hơn do khối lượng xương ban đầu của họ thấp hơn và do gia tăng việc phá huỷ xương theo sau sự mãn kinh Vài năm sau quá trình này, khối lượng xương sẽ đạt mức thấp đến nỗi cấu trúc xương có độ xốp cao và gãy xương xảy ra [38]
Trong một cuộc nghiên cứu của những bệnh nhân ở độ tuổi trung bình, khoảng 73,27% người đã chết trong những năm đầu tiên sau khi việc gãy xương xuất hiện, 18% cao hơn mức độ tử vong trung bình ở độ tuổi này [33] Những con số đưa ra từ Mỹ xác nhận rằng khoảng 10% bệnh nhân bị gãy cổ xương đùi chết trong vòng 6 tháng, do hoặc bị di chứng gãy xương hay những bệnh kèm theo nó 39% những bệnh nhân này cần được chăm sóc lâu dài
Bệnh loãng xương là một trong những căn bệnh phổ biến nhất ở những nước công nghiệp hoá và là bệnh thường gặp nhất về chuyển hoá xương Ở Đức, tổng
Trang 18cộng khoảng giữa 4 đến 6 triệu người bị ảnh hưởng do bệnh loãng xương, 80% họ là phụ nữ Xảy ra cho khoảng 30% tổng số phụ nữ sau khi mãn kinh
Bởi vì bệnh loãng xương thường gặp chủ yếu ở người già, tần suất của nó gia tăng song song tùy theo điều kiện sống
Toàn bộ chi phí hàng năm cho việc điều trị bệnh gãy xương được dự đoán khoảng 15 ngàn triệu DM cho nước Mỹ, mỗi 1,5 ngàn triệu DM cho nước Anh và xứ Wales và 1,1 ngàn triệu DM cho nước pháp
Riêng ở Đức, chi phí hàng năm cho riêng việc điều trị bệnh gãy cổ xương đùi đã tới khoảng 600 triệu DM trong năm 1985 [33]
Để góp phần làm rõ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành khảo sát nồng độ lipid, lipoprotein và chất chỉ dấu sự tiêu xương Elecsys β- CrossLaps ơû phụ nữ mãn kinh và tiền mãn kinh đến khám tại phòng khám mãn kinh BV Từ Dũ trong vòng 6 tháng, từ tháng 10 năm 2005 đến tháng 3 năm 2006 với mục tiêu là:
-Xác định nồng độ lipid và lipoprotein máu ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh tại Tp Hồ Chí Minh? Rút ra đặc điểm rối loạn chuyển hóa lipid và lipoprotein máu ở đối tượng nghiên cứu? Tìm hiểu xem sự rối lọan này có liên quan đến thời gian mãn kinh không?
- Xác định nồng độ chất chỉ dấu sự tiêu xương Elecsys β- CrossLaps máu ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh tại Tp Hồ Chí Minh? Nồng độ chất chỉ dấu sự tiêu xương Elecsys β- CrossLaps có liên quan đến thời gian mãn kinh, tỉ số khối cơ thể (BMI) và mật độkhoáng của xương (BMD) không?
Trang 19Chương 2
TỔNG QUAN
TÀI LIỆU
Trang 202.1 Rối loạn chuyển hóa lipid và lipoprotein
2.1.1 Chuyển hóa lipid và lipoprotein
2.1.1.1 Các thành phần lipid máu
Lipid trong cơ thể sinh vật gồm các dạng sau đây: Triglycerid (TG), phospholipid, cholesterol (CT) và một số chất khác ít quan trọng hơn [2]
Lipid của tế bào: Lipid trong tế bào gồm hai thành phần chính, lipid cấu trúc (là thành phần của màng tế bào và các phần khác trong tế bào) và mỡ trung tính được dự trữ trong các tế bào mỡ Khi nhịn đói cơ thể sẽ huy động mỡ dự trữ nhưng vẫn duy trì các lipid cấu trúc
Lipid trong huyết tương: Các lipid trong huyết tương không lưu thông dưới dạng tự do Acid béo tự do (do sự thuỷ phân TG trong mô mỡ) gắn kết với albumin; còn CT,TG và phospholipid được chuyên chở dưới hình thức các tiểu phân lipoprotein (LP)
Trang 21Phospholipid được tổng hợp tại gan và tế bào ruột Phospho từ thức ăn không được hấp thu mà bị phospholipase trong dịch tiêu hoá ruột thuỷ phân cho
ra lypophosphatid và acid béo
*Cholesterol :
Khác hẳn cấu trúc của một số dạng lipid chính của cơ thể như TG và phospholipid, cholesterol có cấu trúc nhân vòng steroid (Hình 2.1), nhóm ở vị trí thứ 3 có thể tự do hoặc kết hợp với một gốc acid béo, vì vậy có 2 loại cholesterol là cholesterol tự do và cholesterol ester hoá [37]
Hình 2.1: Công thức cấu tạo của Cholesterol
Chức năng của cholesterol: cholesterol là thành phần cần thiết của màng
tế bào, cần thiết cho sự vận chuyển qua màng của các LP trong huyết thanh, cần thiết cho sự vận chuyển TG Cholesterol là tiền chất của acid mật, các steroid thượng thận và các hormone sinh dục
Cholesterol không thể vận chuyển tự do trong huyết tương vì là chất không tan trong nước [2], [11], [32] cho nên nó phải vận chuyển trong những phức hợp với protein gọi là lipoprorein Protein trong thành phần của LP được gọi là apoprotein
Trang 22Phân loại bằng phương pháp điện di :
- Từ cực âm sang cực dương, chúng ta có :
+ Chylomicron
+ β lipoprotein tương ứng với LDL
+ Pre β lipoprotein tương ứng với VLDL
+ α lipoprotein tương ứng với HDL
Hình 2.2: Điện di lipoprotein [17]
Ngoài các thành phần trên, người ta phát hiện thêm Lipoprotein (a),
lipoprotein này do gan tổng hợp với số ít có cấu trúc tương tự như LDL nhưng có thêm một protein gắn vào ApoB100 gọi là Apo(a) Apo(a) là một lycoprotein có phân tử lượng cao, có cấu trúc rất giống plasminogen và có thể gắn với fibrin ngăn sự ly giải fibrin, khởi đầu cho quá trình tạo mãng xơ vữa từ fibrin đọng ở các vị trí tổn thương mạch máu và tạo điều kiện cho tắc mạch Theo nghiên cứu hiện nay Lp(a) có thể là YTNC độc lập của bệnh ĐMV, nếu nồng độ > 25-
30mg/d [8], [13]
Trang 23Bảng 2.1: Thành phần và tính chất của lipoprotein [17]
0,9-1,006 20-400 30-100
7-13 50-60 13-18 12-19
1,006-1,063 0-20
21-25
21-25 10-12 35-45 22-24
1,063-1,210
<0 7-15
45-55 3-7 17-22 27-30
2.1.1.2 Cấu trúc của lipoprotein
Lipoprotein là những tiểu phân hình cầu gồm phần lõi kỵ nước có chứa TG, cholesterol ester không phân cực được bao quanh bởi lớp vỏ gồm phospholipid, cholesterol tự do (không ester hóa) và apoprotein
Trang 24Hình 2.3: Cấu trúc của lipoprotein [2]
Các Apolipoprotein
Apolipoprotein được viết tắt là Apoprotein Các Apoprotein được đặt tên theo chữ cái Latinh và chữ số kèm theo như ApoA1, ApoA2, ApoB48, ApoB100, ApoCI, ApoE …
Apoprotein có các chức năng sau
+ Vận chuyển lipid
+ Hoạt hóa hoặc ức chế một số ezym trong chuyển hóa lipoprotein như ApoA1 hoạt hóa LCAT, ApoCIII ức chế LPL, …
+ Nhận diện các thụ thể trên bề mặt tế bào là lipoprotein được gắn kết thu nạp vào tế bào và sau đó được chuyển hóa
Apoprotein gắn kết không đồng hóa trị với lipid và nằm trên bề mặt của hạt lipoprotein Thành phần Apoprotein khác nhau tùy loại lipoprotein
Ví dụ: LDL có ApoB100, HDL có ApoA1, ApoA2
Trang 252.1.1.3 Chuyển hóa lipid và lipoprotein [2], [13], [17]
Lipoprotein được chuyển hóa theo 2 con đường: ngoại sinh và nội sinh
Hình 2.4: Chuyển hóa lipoprotein qua đường nội sinh và ngoại sinh [12]
* Đường ngoại sinh
Chylomicron (CM)
Chylomicron được hình thành từ ruột non chứa nhiều TG có nguồn gốc thức ăn CM được hấp thu qua niêm mạc ruột vào mạch bạch huyết rồi vào ống ngực trước khi vào hệ thống tuần hoàn
Trang 26- Trong máu, dưới tác dụng của men LPL, 70-80% TG trong nhân của CM được thủy phân Chính sự thủy phân này đã phóng thích acid béo tự do cho mô sử dụng
- CM sau khi bị thủy phân TG gọi là CM tàn dư (Remnant) có thành phần cholesteryl ester cao hơn TG CM tàn dư được TB gan nhận dạng giữ lại (qua thụ thể CM tàn dư) và thoái hóa trong TB gan Quá trình chuyển hóa CM kéo dài 8-
10 giờ (lấy máu XN lúc đói, cách bữa ăn cuối cùng 12 giờ, sẽ không có CM trong huyết tương)
CM và CM tàn dư chuyên chở lipid trong khẩu phần ăn từ ruột Đây là đường chuyển hóa ngoại sinh
* Đường nội sinh
Các lipoprotein: VLDL, IDL, LDL và HDL được chuyển hóa theo con đường nội sinh và thông qua con đường này các lipoprotein làm nhiệm vụ vận chuyển cholesterol theo những con đường trái ngược nhau:
- VLDL, IDL và LDL vận chuyển cholesterol từ gan tới các TB ngoại biên
- Ngược lại HDL có nhiệm vụ vận chuyển lượng cholesterol từ TB ngoại biên về gan để gan oxy hoá và đào thải ra ngoài theo đường mật
Chuyển hóa VLDL
VLDL được tổng hợp ở gan
Nhân VLDL chứa chủ yếu là TG, vỏ ngoài của VLDL gồm có phospholipids, cholesterol không ester và ApoB100
Gan phóng thích VLDL vào huyết tương Trong huyết tương, dưới tác dụng của men LPL (ở nội mạc mao mạch), thành phần TG trong VLDL được thuỷ phân Sự thủy phân này xảy ra từ từ làm cho VLDL nhỏ dần và đặc dần lại Phần tàn dư của VLDL gọi là IDL
Trang 27Chuyển hóa IDL
Chuyển hóa của IDL cũng giống như CM tàn dư, một phần bị bắt giữ ở gan, phần IDL còn lại tiếp tục bị thủy phân bởi LPL chuyển thành LDL
Như vậy, lượng LDL trong huyết tương bị ảnh hưởng trực tiếp bởi sự tổng hợp và thoái giáng của VLDL
Chuyển hóa LDL
- LDL được tạo ra từ sự chuyển hóa của IDL
- IDL bị lấy đi nhiều TG trong nhân, nhiều protein bề mặt và nhận thêm cholesterol ester để chuyển thành LDL Vậy khi LDL được hình thành thì nhân của nó chủ yếu là cholesterol ester trong khi nhân của VLDL và IDL chủ yếu là
TG và apoprotein B100 là protein bề mặt duy nhất còn lại từ các protein bề mặt của VLDL
- Chức năng chính của LDL là vận chuyển cholesterol đến gan và các tế bào ngoài gan để tạo cấu trúc cơ thể và chuyển hóa Mặc dù có kích thước nhỏ nhưng nó chuyên chở vào khoảng 70% tổng lượng cholesterol trong huyết tương
- Khoảng 80% LDL bị loại khỏi huyết tương qua thụ thể LDL ở tế bào gan và ở tế bào ngoại biên (không phải tế bào gan)
+ Ở cơ thể người bình thường, LDL thoái giáng chủ yếu theo con đường receptor nội bào Con đường này được điều hòa trực tiếp bởi lượng cholesterol tự
do nội bào
Khi cholesterol trong nội bào tăng, TB sẽ tự điều hòa theo 3 cơ chế :
(l) Ức chế HMG-CoA reductase, làm giảm cholesterol nội bào
(2) Ức chế tổng hợp thụ thể LDL, làm giảm quá trình bắt giữ LDL và giảm lượng cholesterol tự do nhập TB
(3) Kích thích quá trình tạo cholesterol ester nhờ enzym ACAT
Trang 28Khi lượng cholesterol dự trữ bị cạn, cơ chế ức chế ngược sẽ mất đi và tế bào bắt đầu tạo ra thụ thể LDL mới (để tăng thu nhận LDL) và tiếp tục sinh tổng hợp cholesterol nội bào
Hình 2.5: Chuyển hóa LDL bằng con đường thụ thể LDL [2]
Tuy nhiên có một số LDL bị biến đổi dưới tác nhân hóa học trong máu Những tác nhân này tác động trên lớp vỏ LDL, làm lớp apo bị biến đổi khiến cho các thụ thể LDL (ở tế bào gan và các tế bào có nhân khác) không nhận dạng được, nên tiếp tục đi lơ lửng trong máu và lại tiếp tục bị biến đổi LDL càng bị biến đổi thì càng trở nên xa lạ và cuối cùng bị TB thực bào nuốt
TB thực bào cũng có thụ thể nhận dạng LDL biến dạng nhưng không điều hòa được Vì vậy TB thực bào nuốt LDL liên tục TB thực bào này len lõi vào nội mạc mạch máu để bắt đầu tiến trình XVĐM Ở người bình thường chỉ có 10% LDL thoái giáng theo con đường này
+ Ở người bệnh, trong trường hợp LDL bị thay đổi do tác động của gốc tự
do (peroxy hóa,đường hóa) làm tăng thoái giáng LDL theo con đường thực bào và do đó nguy cơ XVĐM cũng tăng
Trang 29Một số bệnh di truyền như thiếu thụ thể LDL, dẫn đến LDL tích tụ nhiều trong máu, LDL đi lang thang trong máu nên dễ bị oxy hóa và bị TB thực bào nuốt, từ đó khởi đầu cho quá trình XVĐM
Chuyển hóa HDL (Sự vận chuyển ngược cholesterol)
Thành phần cholesterol trong tế bào cũng được điều hoà một phần bởi hệ thống vận chuyển ngược Apoprotein chủ yếu của HDL là ApoA-I được tổng hợp tại gan và ruột non Các HDL mới được tổng hợp này sẽ tương tác với các tế bào ngoại biên để lấy đi CT tự do dư thừa ở màng tế bào, ở các tế bào chết và cholesterol được phóng thích từ các tế bào tái sinh Cholesterol này, dưới tác dụng của men LCAT, sẽ được ester hoá thành cholesterol - ester bằng cách chuyển các acid béo từ phospholipid tới gắn vào nhóm OH của cholesterol [53] Quá trình này xảy ra ở trong những đĩa HDL mới được hình thành để tạo ra đĩa HDL có hình cầu lớn hơn gọi là HDL3 HDL3 tiếp tục bị men LCAT chuyển hoá tích tụ thêm cholesterol - ester để thành phân tử HDL2
Trang 30Hình 2.6: Vận chuyển ngược Cholesterol HDL2 có thể chuyển chọn lọc các cholesterol - ester của nó cho gan hoặc cho các LP có thành phần Apo B100 dưới tác dụng của CETP Gan thu nhận LDL nên các cholesterol - ester này cuối cùng cũng trở về gan Ngoài ra HDL2
có thể bị thuỷ phân thành HDL3 dưới tác dụng của HL Tại gan, cholesterol - ester có nguồn gốc từ HDL2 hoặc LDL đều tập trung vào hồ chứa cholesterol của gan để dùng cho việc tổng hợp acid mật Cuối cùng CT được bài tiết ra khỏi
cơ thể dưới dạng acid mật hay dạng cholesterol tự do trong mật
2.1.2 Rối loạn chuyển hóa lipid và lipoprotein
2.1.2.1 Định nghĩa rối loạn chuyển hóa lipid và lipoprotein [26],[30], [42]
Trang 31- HDL-Cholesterol > 40 mg/dl (<40 mg/dl là thấp; > 60mg/dl là cao)
- Đo CT, TG, HDL-C và LDL-C có thể giúp biện luận rối loạn chuyển hóa lipid trong đa số trường hợp
- Thông thường, người ta chỉ XN CT, TG và HDL-C, từ đó tính ra LDL-C theo công thức của Friedwald :
và Triglycerid theo NCEP-ATP III
Cholesterol toàn phần:
- Gần tối ưu
- Giới hạn cao
Trang 322.1.2.2 Phân loại rối loạn lipid máu
Bảng 2.3: Phân loại rối loạn chuyển hóa lipid kiểu Fredrickson [13]
Chylomicron (CM)
++
BT LDL
++
++
LDL VLDL
+ ++
-Tàn dư VLDL Tàn dư CM
BT/+
++
VLDL
+ +++ VLDL
CM và tàn
dư CM
Phân loại theo Degennes
- Tăng CT đơn thuần: CT > 200mg/dl và TG < 200mg/dl
- Tăng TG đơn thuần CT < 200mg/dl và TG > 200mg/dl
Trang 33- Tăng lipid máu hổn hợp: CT > 200mg/dl và TG > 200mg/dl
Nhược điểm của cả hai phân loại này là không đề cập đến HDL-C thấp, mặc dù HDL-C thấp thường đi kèm với TG tăng, nhưng cũng không ít trường hợp HDL-C thấp đơn thuần, mà HDL-C thấp được nhiều công trình chứng minh là YTNC độc lập của bệnh ĐMV
2.1.2.3 Vai trò của rối loạn lipid và lipoprotein trong XVĐM [2], [13], [17], [20]
* Tăng TG
Lipoprotein chuyên chở TG bao gồm: Chylomicron ( CM ) và VLDL Tuy nhiên tăng CM nguyên phát thì ít bị XVĐM, ngược lại tăng VLDL nhất là VLDL tàn dư có khả năng gây XVĐM cao
Theo các nghiên cứu trước đây thì tăng TG yếu tố nguy cơ kết hợp đối với bệnh ĐMV Nghiên cứu PROCAM trên 1000 người trên 6 năm cho thấy tỷ lệ bệnh ĐMV tăng gấp đôi khi có sự kết hợp tàng TG với tỷ số LDL-C / HDL-C >
5 so với chỉ có tỷ số LDL-C / HDL-C > 5
Tuy nhiên trong những nghiên cứu gần đây (kể từ năm 1995) lại cho biết tăng TG là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh ĐMV
Tác dụng gây XVĐM của LDL, chủ yếu do :
+ LDL nhỏ đậm đặc
+ LDL oxy hóa
Trang 34+ Những thụ thể LDL ở TB gan và các TB có nhân khác
Khi thụ thể LDL giảm thì sự dị hoá LDL sẽ giảm, dẫn đến lăng LDL trong máu : Nguy cơ gây XVĐM khi nồng độ LDL-C từ 100mg/dl trở lên
* Giảm HDL
HDL cao là yếu tố bảo vệ tim thiên nhiên thông qua các cơ chế :
- Duy trì chức năng nội mạc, làm chậm XVĐM
- Giảm tiếp nhận LDL
- Chống tạo huyết khối
HDL bảo vệ tim cả khi tồn tại rất nhiều yếu tố nguy cơ
* Tăng Lp (a)
Theo nghiên cứu hiện nay tăng Lp(a) là YTNC độc lập của bệnh ĐMV Tăng Lp(a) được tìm thấy ở 15-20% BN có bệnh ĐMV xảy ra sớm
2.1.2.4 Sinh bệnh học của XVĐM
* Giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của xơ vữa ĐM [13]
Hiện nay có 2 giả thuyết nổi bật về cơ chế bệnh sinh của XVĐM:
+ Giả thuyết thứ nhất: Lipid thặng dư trong máu dưới hình thức
lipoprotein thấm vào thành mạch, giả thuyết này có cơ sở dịch tể và có xác định được một số lipoprotein sinh XVĐM
+ Giả thuyết thứ hai: Nội mạc bị tổn thương sẽ biểu lộ bề mặt cho tiểu
cầu kết dính Sau khi kết dính, tiểu cầu sẽ tiết ra yếu tố tăng trưởng dẫn xuất từ tiểu cầu (PDGF), chất này sẽ kích thích sự tăng sinh và di chuyển của tế bào cơ trơn Đây là sang thương khởi đầu Rào cản nội mạc không còn, lipoprotein sẽ vào trong thành mạch
Ngày nay người ta chấp nhận cả 2 giả thuyết, tuy nhiên các TB nội mạc không cần phải bị mất đi cho mảng xơ vữa được thành lập, vì các lipoprotein sinh xơ vữa có thể thấm qua lớp nội mạc còn nguyên vẹn để vào thành mạch
Trang 35* Quá trình XVĐM [2][13]
Khởi đầu cho quá trình XVĐM là đơn bào dính vào TB nội mạc
Sự kết dính này có lẽ do tác động của LDL bị oxy hóa, các lipoprotein sinh
xơ vữa và có thể của cả các sang thương nhỏ ở lớp nội mạc
Đơn bào làm thay đổi bề mặt của nội mạc và làm biểu lộ các phần tử kết dính BC cầu (VAM 1)
Sự thâm nhập của LDL
Sau khi kết dính, đơn bào sẽ di chuyển vào lớp dưới nội mạc và biệt hóa thành đại thực bào LDL, các lipoprotein sinh xơ vữa ĐM cũng thấm vào vùng này và vào đến lớp áo trong của thành mạch Một phần LDL sẽ xuyên hẳn qua lớp áo giữa và lại đi vào máu qua hệ ĐM nuôi các mạch máu
Tuy nhiên, phần lớn LDL bị giữ lại ở lớp áo trong của thành động mạch bởi
vì thành phần chất nền của lớp áo trong, nhất là glycoaminoglycans có ái tính với ApoB100 của LDL Như vậy bất cứ loại lipoprotein nào chứa ApoB100 (như LDL,IDL,VLDL) đều có tiềm năng tạo ra XVĐM
Sự biến đổi của LDL
Khi bị giữ lại ở lớp áo trong của thành động mạch, LDL trải qua một quá trình biến đổi Có 2 kiểu biến đổi của LDL:
(l) Oxy hóa: Đại thực bào trong thành động mạch tiết ra superoxide Superoxide này tấn công ApoB100 và giáng hóa chúng bằng cách oxy hóa Lúc này thì LDL không còn nguyên vẹn nữa và trở nên hấp dẫn đối với các đại thực bào
(2) Phái sinh (derivatization) Apo B100 của LDL: Thông thường nhất là gắn một maloaldehyde vào ApoB100 làm cho LDL biến đổi và trở thành đối tượng thực bào của các đại thực bào
Sự tạo thành tế bào bọt
Trang 36- Các đại thực bào cũng có các thụ thể để thu nhận LDL đã bị biến đổi và quá trình thu nhận này không được kiểm soát theo cơ chế ức chế ngược (như cơ chế tổng hợp cholesterol nội bào) Sự thu nhận liên tục LDL đã bị biến đổi này ở các đại thực bào dẫn đến hình thành nhiều giọt cholesteryl ester có kích thước lớn trong TB có hình bọt và được gọi là TB bọt ( Foam cell)
- Khi nhiều TB bọt tích tụ trong thành động mạch thì sẽ hình thành sợi mỡ (Fatty streak) Các sợi mỡ sẽ tiến triển thành các sang thương sợi hoặc tăng sinh phát triển vào đường kính mạch máu
Mảng xơ vữa được thành lập
- TB bọt chết (có lẽ do tích tụ quá nhiều cholesterol) làm lắng đọng lipid ngoại bào và hình thành lõi lipid, sau đó sẽ có sự tổng hợp collagen, di chuyển và tăng sinh tế bào cơ trơn , tăng sinh mô xơ xung quanh lõi lipid để dần dần hình thành vỏ xơ và cuối cùng mảng xơ vữa được thành lập
- Mảng xơ vữa tiếp tục tiến triển khi trong huyết tương có nhiều chất sinh
xơ vữa ĐM và thực nghiệm cho thấy khi loại trừ những yếu tố này thì mảng xơ vữa có thể thoái triển
- Mảng xơ vữa gây biến chứng: làm thành mạch yếu đi, mất tính đàn hồi nên dễ gây ra các túi phình mạch máu; chiếm lòng động mạch; huyết khối làm tắc nghẽn động mạch
Trang 37Hình 2.7: Cơ chế hình thành XVĐM [20]
2.2 Mãn kinh
2.2.1 Một số định nghĩa về mãn kinh [21], [27], [29], theo WHO (1994) 2.2.l.l Mãn kinh (Menopause)
Mãn kinh là hiện tượng ngưng hẳn kinh nguyệt mỗi tháng ở người phụ nữ
do buồng trứng không còn khả năng hoạt động một cách bình thường nữa Đây là một chuẩn đoán hồi cứu chỉ được khẳng định sau khi một phụ nữ ngưng kinh 12 tháng liên tục mà không có lý do nào rõ ràng về bệnh lý hay sinh lý
Mãn kinh có thể là:
-Mãn kinh tự nhiên: Mãn kinh tự nó xuất hiện
-Mãn kinh do tác động bên ngoài: Mãn kinh do phẩu thuật cắt buồng trứng hai bên hay do điều trị hóa chất
2.2.1.2 Mãn kinh sớm: (Premature menopause)
Trang 38Mãn kinh sớm là mãn kinh xuất hiện trước tuổi mãn kinh trung bình của quần thể dưới một số năm hơn 2 độ lệch chuẩn (Tuổi mãn kinh trung bình của người Việt Nam là 48,7 tuổi) Dựa vào các điều tra nhân khẩu học tuổi 40 được xem là tuổi nhỏ nhất của hiện tượng mãn kinh tự nhiên
Vậy mãn kinh trước 40 tuổi là mãn kinh sớm
2.2.1.3 Tiền mãn kinh (Menopausal transition)
Khoảng thời gian chu kỳ kinh không đều cho đến kỳ kinh cuối cùng, thời gian này kéo dài từ 2 đến 5 năm Đây là giai đoạn đặc trưng của sự suy giảm hoặc thiếu progesterone
2.2.1.4 Hậu mãn kinh
Khoảng thời gian còn lại sau khi chấm dứt kinh tự nhiên hay do tác động bên ngoài Những rối loạn xảy ra trong những năm sau mãn kinh gọi là rối loạn hậu mãn kinh, thường gọi tắt là rối loạn mãn kinh, là hậu quả của sự thiếu hụt estrogen
2.2.2 Sinh lý mãn kinh [21], [27], [29]
2.2.2.1 Thời kỳ tiền mãn kinh
Giai đoạn tiền mãn kinh kéo dài khoảng 2 đến 5 năm trước khi kinh nguyệt dừng hẳn
Nguồn gốc của sự thay đổi trong thời kỳ này là do sự giảm đáp ứng của buồng trứng đối với các nội tiết tố hướng sinh dục (gonadotropin), dẫn đến sự rối loạn trong sự trưởng thành của noãn bào
Điều này sẽ đưa đến những chu kỳ kinh không rụng trứng hoặc rụng trứng khó khăn Do đó đầu tiên lượng progesterone giảm, rồi đến lượng estrogen giảm Ngược lại FSH và LH lại tăng tiết
FSH càng tăng khi chất inhibin (chất ức chế được tiết từ TB hạt của buồng trứng có tác dụng ngăn sự tổng hợp và phóng thích FSH) giảm đi
Trang 39Chất inhibin giảm được giải thích như sau :
- Có khoảng 400.000 noãn bào trên buồng trứng vào tuổi dậy thì
- Mỗi chu kỳ, một số noãn bào này được kích thích phát triển
- Theo thời gian số lượng noãn bào giảm dần
Sau tuổi 35 buồng trứng bắt đầu giảm trọng lượng và kích thước, chứa ít noãn bào, nhiều mô đệm và noãn bào thoái hóa Giảm noãn bào dẫn đến giảm dần estrogen và inhibin
Hậu quả của sự vắng dần những chu kỳ kinh có rụng trứng và cơ chế ức chế ngược âm (Negative feedback mechanism) là tình trạng cường estrogen tương đối với những biểu hiện lâm sàng như sau :
- Tăng tính thấm thành mạch: Đau vú, phù
- Chất nhờn tử cung trong và loãng suốt chu kỳ (giống như ở giai đoạn trước rụng trứng), tăng hoạt động phân bào ở mô vú và nội mạc tử cung, có thể dẫn đến tổn thương dị dưỡng hoặc tăng sinh làm rối loạn kinh nguyệt (chu kỳ kinh ngắn hoặc thưa ra, rong kinh, rong huyết, cường kinh) thậm chí tiến triển đến ung thư
- HC tiền kinh xuất hiện hoặc nặng thêm nếu có sẵn: tăng cân, chướng bụng dưới, đau vú, rối loạn tâm tính (lo âu, căng thẳng, bất ổn)
2.2.2.2 Thời kỳ mãn kinh
Tắt kinh vĩnh viễn là dấu hiệu chính Vào thời kỳ này :
- 17-β-estradiol (E2) giảm
- FSH tăng gấp 10 lần, LH tăng gấp 3 lần và vẫn duy trì ở mức độ cao trong nhiều năm để kích thích một cách vô vọng các nang noãn của buồng trứng
- Estrone(El) tăng > 45pg/ ml Estrone ít bị ảnh hưởng bởi hiện tượng suy giảm chức năng buồng trứng vì chủ yếu được chuyển đổi ở mô ngoại vi (da, mỡ, cơ) từ chất androstenedione tiết ra ở tuyến thượng thận (95%)
Trang 40- Androgen, Δ-4 androsterone và testosterone vẫn được sản xuất từ tuyến thượng thận và buồng trứng (từ mô đệm và từ TB Berger), những chất này cũng được chuyển hóa thành estrone tại mô mỡ
Sự mãn kinh có thể xảy ra một cách êm đềm hoặc đầy xáo trộn tùy thuộc vào nhiều yếu tố như giáo dục, trình độ văn hóa xã hội và tùy mức độ chuyển hóa androgen thành estrogen
Xáo trộn thời kỳ mãn kinh bao gồm những triệu chứng như: chóng mặt, nhức đầu mệt mỏi, tê các đầu chi, tăng cân, thay đổi tâm lý
Hình 2.8: Sinh lý mãn kinh
2.3 Rối loạn chuyển hóa lipid và lipoprotein ở phụ nữ mãn kinh
2.3.1 Vai trò của sự thiếu hụt estrogen trong rối loạn chuyển hóa lipid và lipoprotein ở phụ nữ mãn kinh [15], [24], [55]
