Báo cáo khoa học : Đánh giá hiệu quả của dụng cụ vệ sinh mũi cá nhân cải tiến trên bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi xoang (Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM )

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG CỦA BỘ DỤNG CỤ VỆ SINH MŨI CÁ NHÂN TRONG VIỆC LÀM GIA TĂNG CHẤT LƯỢNG SỐNG VÀ RÚT NGẮN THỜI GIAN LÀNH THƯƠNG SAU MỔ NỘI SOI MŨI XOANG TÓM TẮT Mục đích : Đánh gi

UỶ BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA DỤNG CỤ VỆ SINH MŨI CÁ NHÂN CẢI TIẾN TRÊN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI : PGS TS PHẠM KIÊN HỮU

CƠ QUAN QUẢN LÝ : SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ TP HỒ CHÍ MINH

CƠ QUAN CHỦ TRÌ : ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

THỜI GIAN THỰC HIỆN : Từ tháng 10/2010 đến tháng 07/2012

(Quyết định xét duyệt số 194/HD – SKHCN ngày 9 tháng 11 năm 2010)

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG 7 NĂM 2012

UỶ BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

BÁO CÁO NGHIỆM THU

(Đã chỉnh sửa theo góp ý của Hội đồng nghiệm thu)

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA DỤNG CỤ VỆ SINH MŨI CÁ NHÂN CẢI TIẾN TRÊN BỆNH NHÂN

SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI

PGS TS PHẠM KIÊN HỮU

CƠ QUAN QUẢN LÝ CƠ QUAN CHỦ TRÌ

(Ký tên/đóng dấu xác nhận) (Ký tên/đóng dấu xác nhận)

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

MỤC LỤC

Trang Tóm tắt đề tài/dự án (gồm cả tiếng Việt và tiếng Anh) I Mục lục IV Danh sách bảng VIII Danh sách hình X Danh sách sơ đồ XI

PHẦN MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 BỆNH VIÊM MŨI XOANG 5

1.1.1 Sinh lý bệnh viêm xoang 5

1.1.2 Phân loại bệnh viêm mũi xoang 6

1.1.3 Chẩn đoán đánh giá độ lan rộng của bệnh viêm xoang 8

1.2 PHẪU THUẬT NỘI SOI XOANG VÀ DIỄN BIẾN QUÁ DIỄN BIẾN QUÁ TRÌNH LÀNH THƯƠNG SAU MỔ NỘI SOI XOANG 9

1.2.1 Phẫu thuật nội soi xoang 9

1.2.2 Quá trình lành thương sau mổ nội soi mũi xoang 11

1.2.3 Quy trình theo dõi, săn sóc sau mổ nội soi xoang 14

1.3 MỘT SỐ BIỆN PHÁP ĐÃ VÀ ĐANG ĐƯỢC THỰC HIỆN NHẮM GIẢM CÁC TRIỆU CHỨNG KHÓ CHỊU VÀ GIA TĂNG KẾT QUẢ SAU MỔ NỘI SOI MŨI XOANG 14 1.3.1 Săn sóc làm sạch hố mổ 14

1.3.2 Dùng steroid toàn thân sau mổ 15

1.3.3 Xịt steroid vào hố mổ 15

1.3.4 Bơm rửa hố mổ 15

1.4 VAI TRÒ CỦA BƠM RỬA MŨI BẰNG NƯỚC MUỐI TRONG ĐIỀU

TRỊ BỆNH VIÊM MŨI XOANG 15

1.4.1 Sơ lược về các dụng cụ tưới rửa hốc mũi 15

1.4.2 Cơ chế tác động của việc rửa hốc mũi bằng dung dịch nước muối sinh lý 16

1.4.3 Ưu, nhược điểm của một số dụng cụ bơm rửa mũi hiện đang được dùng

17

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 MỤC TIÊU THỨ NHẤT: CÁC THÔNG SỐ KỸ THUẬT CỦA DỤNG CỤ VỆ SINH MŨI CẢI TIẾN 21

2.1.1 Đánh giá áp lực và lưu lượng mỗi lần xịt 21

2.1.1.1 Đánh giá áp lực phun mỗi lần xịt 21

2.1.1.2 Đánh giá chỉ số áp lực mỗi lần xịt 21

2.1.2 Đánh giá độ an toàn bộ vệ sinh mũi 21

2.1.2.1 Đánh giá chỉ số an toàn sức khoẻ 21

2.1.2.2 Đánh giá độ an toàn về vi sinh và độ pH của dung dịch rửa mũi 21

2.2 MỤC TIÊU THỨ HAI: ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BỘ VỆ SINH MŨI TRÊN QUÁ TRÌNH LÀNH THƯƠNG SAU MỔ NỘI SOI XOANG 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 22

2.2.3.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 22

2.2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 24

2.2.5 Các bước tiến hành 24

CHƯƠNG III KẾT QUẢ 36

3.1 MỤC TIÊU THỨ NHẤT: CÁC THÔNG SỐ KỸ THUẬT VÀ ĐỘ AN TOÀN CỦA BỘ VỆ SINH MŨI 36

3.1.1 Kiểm nghiệm về độ an toàn với vi khuẩn 36

3.1.2 Kiểm nghiệm độ pH của nước pha dung dịch vệ sinh mũi 36

3.1.3 Kết quả kiểm nghiệm độ thôi nhiễm kim loại nặng của bình Nasarin 37

3.1.4 Đo áp suất trung bình của bình Neil Med và bình nasarin 37

3.2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU THỨ 2: ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BỘ VỆ SINH MŨI TRÊN QUÁ TRÌNH LÀNH THƯƠNG SAU MỔ NỘI SOI XOANG 38

3.2.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 38

3.2.1.1 Đặc điểm dịch tể học 38

3.2.1.2 Đặc điểm lâm sàng 41

3.2.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 44

3.2.2.1 Đặc điểm triệu chứng cơ năng sau phẫu thuật 44

3.2.2.2 Đánh giá tình trạng hố mổ sau mổ nội soi 48

3.2.2.3 Đánh giá tác tác dụng không mong muốn của việc bơm rửa mũi 52

CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 53

4.1 MỤC TIÊU THỨ NHẤT 53

4.1.1 Các cải tiến của bình xịt mũi Nasarin so với nguyên mẫu bình Neil Med

53

4.1.2 Về các thông số kỹ thuật và độ an toàn của bộ vệ sinh mũi 54

4.2 MỤC TIÊU THỨ 2: ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BỘ VỆ SINH MŨI

LÊN QUÁ TRÌNH LÀNH THƯƠNG SAU MỔ NỘI SOI XOANG 54

4.2.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 54

4.2.1.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu trước khi can thiệp 54

4.2.1.2 Đặc điểm lâm sàng 55

4.2.2 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 58

4.2.3 So sánh diễn biến sự thay đổi điểm số đánh giá chất lượng cuộc sống (theo bảng SNOT 20) của 2 nhóm 59

4.3 VỀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG Ứ ĐỌNG CHẤT NHÀY, MÁU ĐÔNG TRONG HỐ MỔ VỚI TÌNH TRẠNG NIÊM MẠC HỐ MỔ CŨNG NHƯ TRIỆU CHỨNG KHÓ CHỊU SAU MỔ 60

4.4 HIỆU QUẢ KINH TẾ CỦA BỘ DỤNG CỤ VỆ SINH MŨI CÁ NHÂN 63 KẾT LUẬN 64

ĐỀ XUẤT 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO 67

PHỤ LỤC 75

DANH SÁCH CÁC BẢNG

3.3 Kết quả kiểm nghiệm độ thôi nhiễm kim loại nặng

3.11 Tần xuất xuất hiện các bất thường giải phẫu trong

hốc mũi

42

3.14 tần xuất độ nặng của triệu chứng nhức đầu nhóm

bơm rửa mũi

44

3.15 Tần xuất độ nặng của triệu chứng nhức đầu nhóm

chứng

45

3.16 Tần xuất độ nặng của triệu chứng nghẹt mũi nhóm

bơm rửa mũi

45

3.17 Tần xuất độ nặng của triệu chứng nghẹt mũi nhóm 46

chứng

3.18 Tần xuất độ nặng của triệu chứng chảy mũi sau

nhóm bơm rửa mũi

47

3.19 Tần xuất độ nặng của triệu chứng chảy mũi sau

nhóm bơm rửa mũi

47

3.20 So sánh chất lƣợng cuộc sống (qua so sánh điểm

trung bình theo thang điểm SNOT 20 của bệnh nhân)

2.1 Ảnh chụp bệnh nhân đang tự bơm rửa hố mổ với

chai vệ sinh mũi

25

ngoài khe mũi giữa (4 điểm)

28

2.3 Ảnh chụp máu đông chiếm gần hết khe mũi giữa,

chƣa lan ra bên ngoài khe mũi giữa (độ 3)

đầu cuốn mũi giữa

30

giữa, không thấy đƣợc khe mũi giữa)

30

2.8 Ảnh chụp niêm mạc phù nề ít (có thể thấy được khe

mũi giữa, khó quan sát đáy hố mổ)

31

2.10 Ảnh chụp tình trạng xơ dính nhiều, không thể tách

dính tại phòng soi, cần phải tách dính tại phòng mổ

(độ 3)

32

2.11 Ảnh chụp nhiều chỗ dính chưa ảnh hưởng đến dẫn

lưu dịch nhày, có thể tách dính ngay tuy khó thực

hiện, bệnh nhân đau nhiều lúc tách (độ 2)

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG CỦA BỘ DỤNG CỤ VỆ SINH MŨI CÁ NHÂN TRONG VIỆC LÀM GIA TĂNG CHẤT LƯỢNG SỐNG VÀ RÚT NGẮN THỜI GIAN LÀNH THƯƠNG SAU MỔ NỘI SOI MŨI XOANG

TÓM TẮT

Mục đích : Đánh giá có so sánh hiệu quả của bộ vệ sinh mũi cá nhân

(Nasarin) so với chai xịt mũi Sterimar trong việc làm giảm bớt các triệu chứng cơ năng, gia tăng chất lượng sống sau mổ và rút ngắn thời gian lành thương sau mổ nội soi mũi xoang

Phương pháp nghiên cứu : tiến cứu can thiệp lâm sàng có so sánh trên 220

bệnh nhân viêm đa xoang mạn tính hoặc tái phát có chỉ đinh mổ, trong đó các bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm : nhóm 1 (N1) gồm 110 bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi xoang thực hiện vệ sinh mũi bằng dụng cụ xịt rửa mũi cá nhân (nhóm bơm mũi) và nhóm 2 (N2) gồm 110 bệnh nhân thực hiện

vệ sinh mũi bằng các bình xịt mũi dạng phun sương STERIMAR (nhóm chứng) Các biến số cần theo dõi : sự thuyên giảm các triệu chứng cơ năng và chất lượng sống (theo bảng SNOT 20), tình trạng ứ đọng máu trong hố mổ, các triệu chứng, tác dụng ngoại ý, các biến chứng như viêm tai thanh dịch, đau tai, chảy máu mũi…

Kết quả : Nhóm bơm rửa mũi có sự thuyên giảm triệu chứng cơ năng và có sự

cải thiệu chất lượng sống nhiều hơn so với nhóm chứng, tình trạng ứ đọng nhày-máu đông, phù nề niêm mạc và tạo dính trong nhóm bơm rửa cũng thấp hơn so với nhóm chứng Không có tác dụng phụ, biến chứng có hại nào được ghi nhận

Kết luận : Các bệnh nhân trong nhóm được bơm rửa mũi có sự thuyên giảm

các triệu chứng nhanh chóng và có ý nghĩa trong 4 tuần đầu tiên sau mổ so

với các bệnh nhân được xịt mũi bằng dung dịch nước muối dạng phun sương, thời gian lành thương cũng nhanh chóng hơn so với nhóm chứng, không ghi nhận được có xảy ra các biến chứng sau bơm rửa mũi

EVALUATION THE SAFETY AND EFFICACY OF THE PORTABLE NASAL DOUCHING DEVICE (NASARIN) IN IMPROVING THE QUALITY OF LIVE AND REDUCING THE RECOVERING TIME IN PATIENTS AFTER ENDOSCOPIC SINUS SURGERY

SUMMARY

Purpose: Evaluating the safety and efficacy of the portable nasal douching

device (NASARIN) in compare with STERIMAR nasal douching device in improving post operation quality of live and reducing recovering time of patients post endoscopic sinus surgery

Method: 220 consecutive patients have been randomizing divided to two

groups: group one (G1) used NASARIN device and the other (G2) used STERIMAR for nasal douching after endoscopic sinus surgery These were evaluated prospectively on the following factors: post op symptoms and QOL (SNOT 20), blood clot, nasal mucosal edema, synechya as well as side effects such as otitis media with effusion, pain in the ear, epistaxis … also been investigated

Results: the patients in G1 have the post op symptoms eased up and QOL

also better in compare with patients in G2, the blood clot, mucosal edema and synechya also reduced correlatively faster in patients in G1 in compare with patients in G2 There is no side affect or complication documented

Conclusion: It is likely that NASARIN could eased up the post op symptoms

and QOL also better in compare with STERIMAR, the blood clot, mucosal edema and synechya also reduced faster as well There is no side affect or complication documented

MỞ ĐẦU

Sau phẫu thuật mũi xoang, cho dù niêm mạc thoái hóa do bệnh trong xoang đã được giải quyết triệt để, hiện tượng thông khí và dẫn lưu của các xoang đã được vãn hồi nhưng phần đông người bệnh vẫn còn cảm giác nặng đầu, nghẹt mũi, vướng họng nhiều trong một khoảng thời gian 4 tuần sau mổ [14], [32] Các triệu chứng khó chịu là hậu quả của hiện tượng ứ đọng chất nhày - máu đông trong hố mổ, đè ép lên các thụ thể thần kinh trong niêm mạc vùng mũi xoang gây nên Chất nhày – máu đông ứ đọng còn có thể gây nên biến chứng nhiễm trùng sau mổ, kéo dài thời gian lành thương và cũng là một nguyên nhân quan trọng gây nên tình trạng xơ dính ảnh hưởng xấu đến kết quả sau mổ nội soi xoang

Chính vì thế mà vấn đề làm sạch máu đông và dịch nhày ứ đọng trong hốc mũi sau mổ có vai trò hết sức quan trong trong việc làm giảm bớt phản ứng viêm cùng với các triệu chứng làm người bệnh thấy khó chịu như nghẹt mũi, nặng đầu, chảy mũi, giảm nguy cơ xảy ra nhiễm khuẩn hố mổ và rút ngắn quá trình lành thương sau mổ Hơn nữa, việc bơm rửa mũi ngoài tác dụng rửa sạch chất nhày còn giúp loại bỏ bớt các yếu tố có hại thường xuyên từ luồng không khí hít vào bám dính vào niêm mạc mũi như : vi khuẩn, nấm mốc, bụi, các chất kích thích niêm mạc mũi đang bị tổn thương sau mổ giúp ngăn ngừa hiện tượng bội nhiễm hố mổ và rút ngắn quá trình hồi phục của lớp niêm mạc mũi sau mổ

Trên thế giới, hiện nay các công trình nghiên cứu về vấn đề giảm bớt các triệu chứng khó chịu sau mổ, gia tăng tỉ lệ kết quả tốt sau mổ, giảm các biến chứng sau mổ như nhiễm trùng, xơ dính, tái phát viêm xoang… đang được triển khai theo các hướng sau:

1 Chuẩn hóa quy trình săn sóc sau mổ và đánh giá hiệu quả [13], [31],

2 Bơm rửa vệ sinh hố mổ bằng dung dịch nước muối sinh lý [22], [23], [36], [41], [42], [56]

3 Dùng steroid tại chỗ hoặc toàn thân [10], [11], [17], [18], [30, [52], [54]

Hiện nay, ở nước ngoài, việc bơm rửa hốc mũi sau mổ đang được thực hiện phổ biến với các dụng cụ sau:

1 Các dụng cụ rửa mũi bằng dòng nước muối với áp lực dương liên tục (Neil Med)

2 Các dụng cụ rửa mũi bằng dòng nước muối dưới áp lực thủy tĩnh (Netti Pot), dạng phun sương (Sterimar, Xisat)

Đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tác dụng của các dụng cụ bơm rửa mũi cá nhân sau mổ trong việc giảm bớt các triệu chứng khó chịu sau mổ, rút ngắn thời gian lành thương trong thời gian hậu phẫu [12], [15], [16], [26] Trong nước: Từ hơn mười năm trở lại đây phẫu thuật các xoang cạnh mũi dưới nội soi đã được áp dụng và nhanh chóng phát triển được triển khai rộng rãi tại các cơ sở tai mũi họng lớn trong nước, bước đầu đã triển khai được các công trình nghiên cứu làm giảm triệu chứng khó chịu và gia tăng kết quả tốt sau mổ như:

1 Phẫu thuật xoang với các dụng cụ tinh tế (máy bào mô, thiết bị định vị trong lúc mổ) [5]

2 Chống dính sau phẫu thuật bằng đặt mytomycin C vào khe mũi giữa, gây dính chủ động cuốn giữa vào vách ngăn) [6]

3 Dùng Steroid tại chỗ (xịt vào hố mổ) [2], [3]

4 Sử dụng kháng sinh tại chỗ sau mổ nội soi xoang

Các công trình được áp dụng đã góp phần làm tăng hiệu quả điều trị của phẫu thuật nội soi trong điều trị các bệnh viêm xoang nói riêng và điều trị bệnh lý mũi xoang nói chung

Tuy thế, dù với kỹ thuật nội soi mũi xoang với ưu điểm là nhẹ nhàng và hiệu quả hơn so với phương pháp kinh điển, nhưng sau mổ người bệnh vẫn còn thấy còn nhức đầu, nghẹt mũi, vướng họng, ho, mệt mỏi nhiều Sau mổ, tuyệt đại

đa số bệnh nhân chỉ được rửa hố mổ bằng các dung dịch nước muối dạng phun sương (Sterimar, Xisat, Sinoarin….) do áp lực phun của dòng nước qua hốc mũi không đủ mạnh nên tình trạng ứ đọng chất nhày và máu đông trong hố mổ

sẽ kéo dài hơn, điều này dẫn tới hiện tượng phù nề niêm mạc gây nên các triệu chứng khó chịu như nghẹt mũi, nhức đầu, cũng như nguy cơ nhiễm trùng sau

mổ do bội nhiễm bởi các vi khuẩn qua đường không khí hít vào nên các bệnh nhân sau mổ vẫn còn cảm thấy khó chịu nhiều nhất là trong thời gian 3 tuần đầu tiên sau mổ

Cho đến nay, trong nước vẫn chưa có công trình nào báo cáo về hiệu quả của các dung dịch nước muối sinh lý xịt mũi trong trong giảm bớt các triệu chứng khó chịu cũng như rút ngắn quá trình hồi phục sau mổ nội soi xoang

Điều đó thúc đẩy chúng tôi đi sâu thử tạo ra một bộ dụng cụ vệ sinh mũi cá nhân có cải tiến từ các sản phẩm đang được sử dụng tại các nước Âu Mỹ với đặc điểm : tiện lợi, dễ sử dụng, có giá thành rẻ hơn so với các sản phẩm cùng loại, và đạt hiệu quả điều trị mong muốn

- Đánh giá dụng cụ đã cải tiến dựa vào các thông số kỹ thuật như chỉ số

áp lực phun nước, lưu lượng nước phóng thích, các chỉ số an toàn về

- Đánh giá hiệu quả tác động của việc sử dụng dụng cụ vệ sinh mũi cá nhân cải tiến với các sản phẩm vệ sinh mũi đang đuợc sử dụng tại Việt Nam trên bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi xoang bao gồm cảm giác đau sau mổ, tình trạng chảy máu hố mổ, tình trạng hồi phục niêm mạc, thời gian lành thương, sự cải thiện chất luợng sống của bệnh nhân dựa trên thang điểm SNOT 20

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 BỆNH VIÊM MŨI XOANG

Viêm xoang là thuật ngữ dùng chỉ tình trạng viêm xảy ra ở lớp niêm mạc lót bên trong các xoang cạnh mũi [10] Bệnh viêm mũi xoang chiếm tỉ lệ cao trong dân số, theo một thống kê ở Hoa Kỳ, viêm xoang là bệnh đứng hàng thứ năm

về tỉ lệ mắc phải trong dân số đến khám tại các cơ sở Y tế Bệnh viêm xoang là chẩn đoán thường gặp trong các phòng khám đa khoa, phòng khám nhi, phòng khám về dị ứng miễn dịch và cả phòng khám tai mũi họng [17]

1.1.1 Sinh lý bệnh viêm xoang

Tổn thương đầu tiên và quan trọng nhất là tình trạng phù nề ở lớp niêm mạc trong các xoang Niêm mạc phù nề làm tắc nghẽn sự dẩn lưu và thông khí của các xoang, làm chất nhầy ứ đọng Khi đó áp lực trong xoang sẽ giảm xuống kết hợp với áp lực trong hốc mũi tăng lên do các động tác xì mũi, nhảy mũi sẽ làm

vi khuẩn thường trú trong hốc mũi xâm nhập vào trong các xoang gây nên tình trạng viêm xoang nhiễm trùng; tình trạng nhiểm trùng ngày càng nặng hơn dẫn đến vòng xoắn bệnh lý

“TẮC NGHẼN Ứ ĐỌNG NHIỄM TRÙNG PHÙ NỀ HƠN TẮC

NGHẼN HƠN”

Tắc nghẽn phức hợp lỗ thông khe

Tình trạng thiếu Oxy

Giãn mạch Lông chuyển bất động Giảm nước/dịch mũi

Tăng tiết dịch Chất nhầy ứ đọng Chất nhầy đặc lại

Hỗn hợp dịch nhầy đặc trong các xoang

Sơ đồ 1.1 Bệnh sinh của bệnh viêm xoang

Sơ đồ cho thấy quá trình hình thành dịch ứ đọng sau tắc nghẽn phức hợp lỗ thông khe vốn là yếu tố thuận lợi cho bệnh viêm xoang phát sinh và phát triển

1.1.2 Phân loại bệnh viêm mũi xoang

Bệnh viêm xoang được phân thành các thể bệnh để từ đó có hướng điều trị thích hợp cho từng trường hợp bệnh Cho đến nay, đã có nhiều phương pháp phân loại bệnh viêm xoang

1 Phân loại theo diển biến của bệnh

2 Phân loại theo vị trí viêm (xoang sàng, hàm, trán, bướm)

3 Phân loại theo mức độ lan rộng và gây biến chứng

4 Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh (dị ứng, nhiễm trùng, cấu trúc)

5 Phân loại theo tác nhân gây bệnh (siêu vi, vi khuẩn, nấm…)

Trong đó, phương pháp phân loại theo diển biến thường được sử dụng theo Lund và Kennedy, bệnh viêm xoang được phân làm:

- Viêm xoang cấp: (diển biến trong khoảng thời gian là 4 tuần) Bệnh

viêm xoang cấp thường được điều trị nội khoa là chủ yếu phẫu thuật chỉ được chỉ định trong những trường hợp viêm xoang cấp nếu có biến chứng hoặc đe dọa có biến chứng

- Viêm xoang bán cấp: bệnh viêm xoang diển biến trong khoảng thời

gian 1 tháng đến 3 tháng Bệnh viêm xoang bán cấp thường là bệnh viêm xoang cấp không được điều trị thích hợp hoặc không điều trị Những trường hợp viêm xoang bán cấp cần phải được điều trị nội khoa tích cực hoặc chỉ định điều trị phẫu thuật để lấy sạch mô bệnh và dịch nhày ứ đọng trong các xoang, tái tạo sự thông khí và dẫn lưu các xoang

- Viêm xoang mạn: bệnh viêm xoang diễn biến trong khoảng thời gian

hơn 3 tháng Bệnh viêm xoang mạn được phân thành các thể sau:

1 Phân loại theo diển biến lâm sàng: theo đó bệnh viêm xoang được phân làm các nhóm

Viêm xoang mạn tính tái phát: có ít nhất 4 đợt viêm xoang mỗi năm,

giữa các đợt viêm xoang bệnh nhân hết hẵn các triệu chứng

Viêm xoang mạn dai dẳng: có ít nhất 4 đợt viêm xoang mỗi năm,

giữa các đợt viêm xoang các triệu chứng có giảm bớt nhưng không hoàn toàn trở về bình thường

Viêm xoang mạn: các triệu chứng hoàn toàn không giảm

2 Phân loại theo biểu hiện niêm mạc (có hoặc không có polyp)

3 Phân loại theo tế bào bạch cầu ưu thế bên trong lớp niêm mạc các xoang viêm

Viêm xoang tăng bạch cầu đa nhân trung tính: thường do nguyên

nhân nhiễm trùng với các interleukin (IL): IL6, IL3, IL8

Viêm xoang tăng bạch cầu ái toan: thường liên quan đến tình trạng

dị ứng, nhiễm vi nấm có sự gia tăng IL5, IL 3

1.1.3 Chẩn đoán đánh giá độ lan rộng của bệnh viêm xoang

Bệnh viêm xoang được chẩn đoán dựa trên việc hỏi bệnh sử, đánh giá hốc mũi dưới nội soi, và hình ảnh trên phim CT scan các xoang cạnh mũi của bệnh nhân [48]

1 Theo triệu chứng lâm sàng

Bệnh viêm xoang được hỏi xem có hoặc không các triệu chứng viêm xoang như sau

Triệu chứng chính Triệu chứng phụ

Hơi thở hôi Mệt mỏi, giảm tập trung, giảm năng suất lao động

Bệnh nhân được chẩn đoán sơ bộ là viêm xoang khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 triệu chứng chính và ít nhất 2 triệu chứng phụ trong bảng trên

Để xác định chẩn đoán, bác sĩ cần phải có thêm thông tin từ kết quả nội soi

và hình ảnh học (phim CT scan) vùng mũi xoang

2 Đánh giá tình trạng niêm mạc

Niêm mạc được đánh giá và phân độ nặng (theo mức độ tăng dần) theo thang điểm của Kastenbauer

3 Đánh giá độ lan rộng bệnh tích trên phim CT scan

Việc nghiên cứu kỹ lưỡng hình ảnh các xoang cạnh mũi giúp các thầy thuốc đánh giá được tình trạng niêm mạc trong các xoang, vị trí các xoang bị viêm, các cấu trúc giải phẫu gây nên tình trạng tắc nghẽn sự dẫn lưu và thông khí là nguyên nhân gây nên bệnh viêm xoang qua đó có được các câu trả lời:

- Có bệnh viêm xoang hay không?

Để đánh giá tình trạng tái phát sau phẫu thuật và mức độ tổn thương sau

mổ, làm cơ sở cho đánh giá kết quả sau mổ

Cho đến nay, hình ảnh bệnh lý niêm mạc viêm của các xoang cạnh mũi được phân độ nặng theo thang điểm của Lund Mackey

Độ Vị trí tổn thương

1.2 PHẪU THUẬT NỘI SOI XOANG VÀ DIỄN BIẾN QUÁ TRÌNH LÀNH THƯƠNG SAU MỔ NỘI SOI XOANG

1.2.1 Phẫu thuật nội soi xoang

Phẫu thuật nội soi các xoang ra đời từ thập niên 70 của thế kỷ trước, với các ưu điểm là tiếp cận, chiếu sáng và trình bày rõ ràng các cấu trúc nằm sâu trong hốc mũi cũng như các xoang, giúp phẫu thuật viên xử lý chính xác các mô bệnh, bảo tồn mô lành theo phương châm “kết quả tối đa, sang thương tối thiểu” Phẫu thuật nội soi điều trị các bệnh lý vùng mũi-xoang đã nhanh chóng được công nhận và lan truyền ra khắp thế giới cho đến nay đã được xem như

kỹ thuật được chọn trong đại đa số trường hợp viêm mũi xoang cần điều trị phẫu thuật trên khắp thế giới

Phẫu thuật nội soi xoang chức năng:

Là phẫu thuật được thực hiện với mục đích lấy đi mô bệnh và xóa bỏ nguyên nhân khiến bệnh viêm xoang xuất hiện và phát triển, đó là sự tắc nghẽn hiện tượng dẫn lưu và thông khí ở các xoang, tạo điều kiện cho sự tái tạo một lớp niêm mạc mới với các chức năng của nó Theo nguyên lý chủ đạo này, tính chất và quy mô của phẫu thuật xoang thay đổi ở từng trường hợp, được qui định bởi vị trí và mức độ lan rộng của thương tổn niêm mạc ở các xoang

Kỹ thuật mổ nội soi xoang thường được sử dụng nhất là kỹ thuật mổ nội soi xoang theo hướng trước-sau của Messerklinger

Theo kỹ thuật này, đầu tiên mỏm móc được lấy đi để mở rộng lỗ thông xoang hàm, phễu sàng và phức hợp lỗ thông khe Sau đó các xoang sàng trước được

mở rộng dần theo hướng từ trước ra sau nếu có tình trạng thoái hóa niêm mạc không hồi phục bên trong các xoang liên quan Xoang bướm và phễu trán cũng

có thể được mở rộng nếu có các tổn thương gây tắc nghẽn và thoái hóa niêm mạc Các bất thường cấu trúc giải phẫu gây tắc nghẽn phức hợp lỗ ngách như vẹo vách ngăn, phồng cuốn mũi giữa, Tế bào Haller… Cũng được lấy đi trong phẫu thuật cuối cùng, Hố mổ được quan sát cẩn thận để xem có vị trí còn chảy máu hay không và đặt một miếng Merocel để cầm máu (nếu cần)

1.2.2 Quá trình lành thương sau mổ nội soi mũi xoang

Diễn biến quá trình lành thương xảy ra ở lớp niêm mạc xoang sau phẫu thuật Quá trình lành thương sau phẫu thuật nội soi xoang diển biến qua 4 quá trình [26] Bốn quá trình này không xuất hiện lần lượt, quá trình này tiếp nối quá trình kia mà cùng xuất hiện, đan xen với nhau tuy ở từng thời điểm một quá trình hoạt động mạnh hơn, chiếm ưu thế so với các quá trình còn lại, đó là:

- Quá trình thành lập cục máu đông

- Quá trình viêm

- Quá trình tăng sinh niêm mạc

- Quá trình biệt hóa tế bào

Quá trình thành lập cục máu đông

Hình 1.1 : Sơ đồ quá trình thành lập cục máu đông và ảnh chụp thực tế

Khi niêm mạc mũi bị tổn thương thì có sự giải phóng các hóa chất trung gian như PDGF, TGF-α, TGF-β và dưỡng bào… là các thành phần gây viêm Đồng thời, tiểu cầu thoát ra khỏi thành mạch, tiếp xúc với các tổ chức bị tổn thương

bị hoạt hóa và phóng thích các hóa chất trung gian như serotonin, bradykinin, histamine giúp hình thành các nút chặn tiểu cầu và hình thành các cục máu đông

Quá trình phản ứng viêm

Hình 1.2 Quá trình phản ứng viêm và hình ảnh thực tế

Phản ứng viêm xảy ra trong lớp mô liên kết của niêm mạc mũi gần như đồng thời với quá trình hình thành cục máu đông Tại đây, trong 24 – 48 giờ đầu, các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính kích thích giải phóng các collagenase, elastase tạo điều kiện tốt cho các tế bào viêm khác xâm nhập vào trong lớp mô

để dọn dẹp, làm sạch mô hoại tử, xác tế bào, tơ huyết, mô vụn… sau 3-5 ngày, các tế bào bạch cầu đơn nhân thay thế dần các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính làm nhiệm vụ thực bào và bài tiết ra các hóa chất trung gian như GFs, TGF, FGF, EGF, PDGF…quá trình này thường kéo dài khoảng 1 tuần

Trong trường hợp hố mổ mất chất rộng, phản ứng viêm sẽ kéo dài hơn nhiều tuần và mảnh liệt hơn dẫn đến sự hình thành mô xơ sẹo trong hố mổ

Quá trình tăng sinh niêm mạc

Hình 1.3: Quá trình tăng sinh niêm mạc và ảnh chụp thực tế

Các cytokines được tiết ra từ các tế bào viêm giúp lôi kéo các nguyên bào sợi đền vùng viêm, biệt hóa thành các sợi collagen, mucopolysacchride và sợi đàn hồi các sợi này biệt hóa thành mô sẹo làm lành vết thương

Quá trình tăng sinh biểu mô từ các vị trí ở rìa niêm mạc quanh vết thương tăng sinh trong khoảng thời gian sau mổ khoảng 24 giờ với mục đích là làm co hẹp dần miệng vết thương trong đó các tế bào trụ có lông chuyển và tế bào đáy tăng sinh mạnh mẽ Trong giai đoạn này, các mạch máu tăng sinh, phát triển vào vùng trung tâm vết thương để cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho quá trình tái tạo niêm mạc tạo thành mô hạt viêm trong hố mổ

Quá trình sửa sẹo

Hình 1.4: Quá trình sửa sẹo và ảnh chụp thực tế

Là quá trình biệt hóa các tế bào của lớp niêm mạc tân tạo thành các tế bào niêm mạc bình thường Quá trình biệt hóa tế bào thành tế bào trụ xuất hiện từ ngày thứ 5 - 7 và quá trình biệt hóa tế bào thành tế bào đài xuất hiện từ ngày thứ 12 -14 Quá trình tái tạo lớp niêm mạc thường được hoàn thành sau mổ 2 tháng

Trên lâm sàng quá trình lành thương phụ thuộc hoàn toàn vào quá trình làm sạch hố mổ vì các quá trình hình thành mô hạt và sửa sẹo chỉ có thể được xảy

ra một cách thuận lợi nếu hố mổ đã được làm sạch Vì thế việc săn sóc sau mổ, làm sạch dịch nhày, máu đông trong hố mổ có ý nghĩa hết sức quan trọng trong

việc rút ngắn quá trình hồi phục sau mổ và hạn chế hình thành mô xơ sẹo dính ảnh hưởng xấu đến kết quả lâu dài của phẫu thuật

1.2.3 Quy trình theo dõi, săn sóc sau mổ nội soi xoang

Săn sóc hố mổ sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, việc chăm sóc hố mổ đã đóng vai trò hết sức quan trọng trong việc lấy đi chất nhày, máu đông và mô hoại tử giúp giảm bớt phản ứng viêm với các triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân như nặng đầu, mệt mỏi, nghẹt mũi, vướng đàm, ho… ngoài ra việc định kỳ thăm khám vệ sinh hốc mũi sau mổ còn góp phần giảm bớt các biến chứng muộn gây khó chịu như sẹo xấu, nhiễm trùng…

Thuốc sau mổ

Sau mổ, bệnh nhân thường được cho dùng các loại thuốc như kháng sinh để phòng biến chứng nhiễm trùng, thuốc giảm đau hạ nhiệt (giảm triệu chứng khó chịu sau mổ cho bệnh nhân và steroid (đường xịt mũi hoặc đường uống nếu không chống chỉ định) và các dung dịch bơm rửa mũi để giúp làm loãng hỗn hợp dịch nhày-máu đông, hỗ trợ cơ chế làm sạch hố mổ của cơ thể qua đó rút ngắn thời gian lành thương của niêm mạc mũi-xoang sau mổ

1.3 MỘT SỐ BIỆN PHÁP ĐÃ VÀ ĐANG ĐƯỢC THỰC HIỆN NHẮM GIẢM CÁC TRIỆU CHỨNG KHÓ CHỊU VÀ GIA TĂNG KẾT QUẢ SAU MỔ NỘI SOI MŨI XOANG

Sau phẫu thuật xoang, nhiều công trình nghiên cứu đã được áp dụng nhằm gia tăng kết quả sau mổ cũng như làm giảm hết các triệu chứng khó chịu sau mổ

có thể kể các biện pháp

1.3.1 Săn sóc làm sạch hố mổ

Tiến hành chăm sóc hố mổ nội soi sau phẫu thuật với mục tiêu là giảm các triệu chứng khó chịu, giảm sẹo xấu và giúp cuốn giữa ở vị trí thích hợp cho dẫn lưu dịch nhày, máu đông sau mổ Dù có nhiều ưu điểm, thủ thuật này đòi

hỏi bệnh nhân phải có nhiều lần tái khám sau mổ và trong lúc thực hiện, có thể gây các biến chứng chảy máu, ngất, hoặc làm bệnh nhân khó chịu

1.3.2 Dùng steroid toàn thân sau mổ

Predsnisone 30mg được cho bệnh nhân uống trong khoảng thời gian từ 5 ngày trước mổ cho đến 9 ngày sau mổ Với ưu điểm làm giảm phản ứng viêm và tình trạng phù nề hố mổ, thuốc có nhiều tác dụng phụ không mong muốn như: mất ngủ, thay đổi trạng thái tâm lý, viêm dạ dày, tăng đường huyết

1.3.3 Xịt steroid vào hố mổ

Sau phẫu thuật, nếu bệnh nhân được dùng steroid với tác dụng tốt trong việc giảm phù nề niêm mạc, cải thiện nhanh chóng tình trạng hố mổ, giảm triệu chứng khó chịu, thuốc có một số tác dụng ngoại ý như: gây nhức đầu, chảy máu mũi và ho

1.3.4 Bơm rửa hố mổ

Việc bơm rửa hố mổ có tác dụng rất tốt trong việc làm giảm bớt các triệu chứng khó chịu và cải thiện nhanh chóng tình trạng hố mổ nhược điểm của phương pháp bơm rửa mũi là có thể gây nên triệu chứng đau đầu, đau tai, cảm giác nóng trong mũi (khi dùng dung dịch nước muối ưu trương) [23]

1.4 VAI TRÒ CỦA BƠM RỬA MŨI BẰNG NƯỚC MUỐI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM MŨI XOANG

1.4.1 Sơ lược về các dụng cụ tưới rửa hốc mũi

Dụng cụ rửa mũi đầu tiên có tên gọi là Netti Pot được các thầy thuốc người Anh du nhập từ Ấn Độ từ thập niên 60 của thế kỷ trước và được dùng để điều trị hỗ trợ bệnh viêm mũi xoang, dụng cụ này có tác dụng rất tốt trong làm sạch hốc mũi, giảm bớt các triệu chứng khó chịu của bệnh viêm xoang cũng như giảm bớt số lần mắc bệnh viêm xoang trong năm của các bệnh nhân viêm xoang mạn, tái phát Ngày nay, bình Netti pot được bày bán tự do ở các siêu thị như dụng cụ vệ sinh mũi cá nhân Dụng cụ vệ sinh mũi đã có thể thay thế

thủ thuật hoán chuyển thuốc vào trong các xoang (Proetz) trong việc làm sạch hốc mũi, giảm độ quánh của dịch tiết, tái tạo hoạt động dẫn lưu dịch tiết trong các xoang, làm tình trạng viêm trong các xoang được giảm hết nhanh chóng

Hình 1.5: Bình Netti pot

Các nghiên cứu gần đây đưa ra nhiều cải tiến về kiểu dáng bình xịt mũi ban đầu đã cho ra đời nhiều kiểu loại bình xịt mũi với các nguyên lý hoạt động khác nhau đã được thiết kế, có thể kể:

- Dụng cụ xịt mũi dạng phun sương (Sterimar, Physomer, Xisat, Sinomarin)

- Dụng cụ đưa nước vào mũi với áp lực âm (người bệnh tự hít dịch vào mũi)

- Dụng cụ bơm mũi với áp lực dương liên tục

- Dụng cụ bơm mũi cá nhân với áp lực dương cách quảng (Neil Med)

1.4.2 Cơ chế tác động của việc rửa hốc mũi bằng dung dịch nước muối sinh

lý

Việc tưới rửa (hay bơm mũi) có 3 tác động chủ yếu

- Giúp dòng dịch chuyển các chất nhày và máu đông hoàn tất lộ trình tự nhiên của chúng là từ trong các xoang ra mũi, xuống họng và được nhổ

ra hoặc được nuốt xuống bao tử dưới tác dụng của lực đẩy của dòng nước

- Làm loãng dịch nhày, giúp hoạt động dẫn lưu chất nhầy của các lông chuyển trên bề mặt niêm mạc hiệu quả hơn

- Làm giảm thiểu các chất trung gian gây viêm như histamine, leukotriens, histamin là nguyên nhân trực tiếp gây nên tình trạng phù nề niêm mạc cản trở quá trình thông khí và dẫn lưu các xoang

1.4.3 Ưu, nhược điểm của một số dụng cụ bơm rửa mũi hiện đang được

Bình phun dung dịch nước muối pha sẵn với áp lực dương liên tục

Hình 1.7: Dụng cụ bơm rửa mũi với áp lực dương liên tục

Một số công ty dược phẩm gần đây đưa ra thị trường một số bình phun bằng nhựa vận hành bằng cách bóp vào thành bình để phun nước vào mũi Nguyên

lý vận hành của bình loại này cũng tương tự với quả bóng cao su đã đề cập ở trên

Một số loại bình xịt đã được nạp dung dịch nước muối pha sẵn trong khi ở một

số loại khác cung cấp các túi muối và người sử dụng muốn dùng phải tự pha thêm nước ấm vào Trên các chai thuốc có ghi dung dịch đẳng trương (Xisat, Sterimar) hoặc ưu trương (Sinomarin) nhằm chỉ dung dịch được pha có nồng

độ Trên một số chai thuốc có ghi dung dịch đệm (buffer) hàm ý trong thành phần có thêm soda để thêm vào đó tính kiềm cho dung dịch

Ưu điểm của các loại bình xịt dạng này là tiện lợi, ít gây khó chịu khi xịt Nhược điểm là đắt tiền

Dụng cụ rửa mũi bằng dòng nước muối (Bình Neti)

Hình 1.8: Bình NeilMed

Bình Neti có dạng giống cái ấm uống trà với một cái quai một bên và một vòi bên kia Để rửa mũi bằng dụng cụ này, đầu tiên bạn đổ đầy bình bằng dung dịch nước muối pha sẵn, sau đó bạn hơi chồm đầu ra trước, nghiêng đầu qua một bên, trong khi vẫn thở bằng miệng, kê vòi ấm vào lỗ mũi phía bên trên Dòng nước chảy qua hốc mũi và được đổ xuống lỗ mũi bên dưới Sau đó bạn nghiêng đầu qua bên đối diện và cũng thực hiện các động tác tương tự với lỗ mũi bên trên

Lợi điểm nổi bật của bình Neti là ở độ bền của bình khi sử dụng

Ngày nay, trên thị trường có nhiều dạng bình neti: bằng sứ, bằng nhựa hay bằng thép, có thể dễ dàng luộc nó sau một thời gian sử dụng và dùng nó trong nhiều năm Nhược điểm của bình là không thể đưa ra một lực phun đủ mạnh, trong những trường hợp viêm xoang có chất nhày quá đặc thì việc rửa sạch bằng bình neti không có hiệu quả

Dụng cụ đưa nước muối sinh lý vào trong hốc mũi dạng phun sương

Đang được lưu hành trong và ngoài nước là các chai xịt mũi: Sterimar, Xisat, sinomarin Là các chai chứa sẵn nước muối sinh lý và khí nén bên trong khi ấn vào nắp, nước muối sẽ được phun ra ngoài dưới áp lực nén bên trong Ưu điểm

của các dụng cụ thuộc nhóm này là tiện lợi, dễ mang theo và sử dụng, áp lực yếu nên không làm khó chịu cho một số bệnh nhân nhạy cảm, nhƣợc điểm của các dụng cụ này là khá đắt tiền, áp lực không đủ mạnh để có thể đẩy chất nhày quá đặc để làm sạch hốc mũi

2.1.1 Đánh giá áp lực và lưu lượng mỗi lần xịt

2.1.1.1 Đánh giá áp lực phun mỗi lần xịt

2.1.1.2 Đánh giá chỉ sốáp lực mỗi lần xịt

2.1.2 Đánh giá độ an toàn bộ vệ sinh mũi

2.1.2.1 Đánh giá chỉ số an toàn sức khoẻ

- Nơi thực hiện thử nghiệm: Phòng thử nghiệm chi cục tiêu chuẩn đo lường chất lượng thành phố Hồ Chí Minh

2.1.2.2 Đánh giá độ an toàn về vi sinh và độ pH của dung dịch rửa mũi

- Thử nghiệm tiêu chuẩn vi sinh của dung dịch rửa mũi, độ pH được thực hiện tại Phòng kiểm nghiệm Hóa lý-Vi sinh viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh

2.2 MỤC TIÊU THỨ HAI: ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BỘ

VỆ SINH MŨI TRÊN QUÁ TRÌNH LÀNH THƯƠNG SAU

MỔ NỘI SOI XOANG

DÂN SỐ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính hoặc tái phát có chỉ định phẫu thuật nội soi xoang tại bệnh viện Đại học Y Dược

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng

2.2.2 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân sau mổ nội soi xoang mạn tại bệnh viện đại học Y Dược từ tháng 10/2010 đến tháng 01/2012

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Lần lượt có chọn lựa

Phương pháp nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng có nhóm chứng

Cỡ mẫu: 220 theo công thức

2

2

2 2

1 1

2 / 2 p ( 1 p ) Z p ( 1 p ) p ( 1 p )

Z

N

Với α = 0.05 , β =0.1,

p1 = 0.9 (hiệu quả của dụng cụ cải tiến)

p2 =0.7 (hiệu quả của dụng cụ vệ sinh mũi hiện nay)

N ≥106 bệnh nhân mỗi lô nghiên cứu (110 người)

2.2.3.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân được chọn vào lô nghiên cứu khi thỏa các tiêu chí sau:

Tiêu chuẩn về bệnh sử

Bệnh nhân được chọn vào lô nghiên cứu khi đạt tiệu chí về bệnh sử sau:

- Có ít nhất 4 lần viêm xoang mạn/năm

- Mỗi lần phát bệnh, bệnh nhân được khám và điều trị ít nhất 1 tuần ở các

cơ sở khám chuyên khoa

Tiêu chuẩn lâm sàng (triệu chứng cơ năng)

Bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng rõ ràng của bệnh viêm xoang như:

- Đau vùng giữa mặt, đau cạnh mũi, lan trán và/hoặc thái dương…

- Có vướng đàm sau họng

- Có nghẹt mũi

- Có giảm/mất khứu

Tiêu chuẩn về nội soi chẩn đoán

- Có hình ảnh tổn thương niêm mạc nhất là ở vùng khe mũi giữa (phù nề, sung huyết, thoái hóa polyp…)

- Dịch tiết bệnh lý trong hốc mũi:

- Phồng cuốn mũi giữa

- Cuốn mũi giữa cong ngược ra ngoài

Tiêu chuẩn hình ảnh học (trên phim CT scan)

- Có biểu hiện tắc nghẽn phức hợp lỗ thông khe

- Có thoái hóa niêm mạc hoặc ứ đọng dịch nhày của các xoang

2.2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Dưới 16 tuổi

- Có các bệnh nội khoa chống chỉ định phẫu thuật

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

Các bệnh nhân được chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm

Nhóm 1: sau mổ bệnh nhân được cho xịt mũi bằng dụng cụ vệ sinh mũi cá

nhân

Nhóm 2: sau mổ bệnh nhân được cho sử dụng nước muối dạng phun sương

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

Dụng cụ khám tai mũi họng thường quy

Bộ nội soi chẩn đoán bệnh tai mũi họng của hãng Karl Storz bao gồm:

Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi xoang

Dụng cụ chăm sóc hậu phẫu

Bộ dụng cụ vệ sinh mũi cá nhân (Nasarin)

2.2.5 Các bước tiến hành

Các bệnh nhân sau khi đã thỏa các tiêu chuẩn chọn vào lô nghiên cứu được khám đánh giá, làm các thử nghiệm tiền phẫu cũng như các xét nghiệm đánh giá toàn trạng để có thể phẫu thuật dưới vô cảm mê toàn thân và ghi nhận tất cả các thông số liên quan theo bệnh án mẫu

Quy trình phẫu thuật

- Chích thuốc tê xylocain vào hạch bướm khẩu cái

- Rạch mỏm móc

- Mở khe mũi giữa

- Mở sàng trước và sàng sau

- Mở rộng lổ thông xoang bướm và ngách trán nếu có chỉ định

- Chỉnh hình các bất thường giải phẫu gây tắc nghẽn sự dẫn lưu và thông khí các xoang nếu có chỉ định

- Kiểm tra lại hố mổ

Kết thúc phẫu thuật

- Theo dõi, chăm sóc sau mổ

- Bệnh nhân được nằm lại viện, theo dõi sinh hiệu đề phòng các biến chứng sau mổ như chảy máu, nôn ói, sốt…

Thuốc dùng sau mổ

- Kháng sinh Augmentin 1g uống mỗi 12 giờ/lần

- Giảm đau Paracetamol 500mg uống mỗi 6 -8 giờ/lần

- Chống phù nề: Solumedrol 40mg tiêm mạch 1 lần duy nhất

- Bệnh nhân được cho ra viện ngày hôm sau

Chăm sóc sau mổ

- Bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tại giường, hạn chế động tác gắng sức trong

- Nếu bệnh nhân được nhét Merocel vào hố mổ thì miếng Merocel đó sẽ được rút ra vào sáng hôm sau

- Ở ngày thứ nhất, trước khi merocel được rút ra, bệnh nhân được hỏi và đánh giá một số triệu chứng cơ năng sau mổ

- Ngoài toa thuốc ra viện, các bệnh nhân được hướng dẫn rõ ràng và thực hành thủ thuật xịt mũi cho đúng cách trước khi xuất viện (kể cả nhóm

bệnh nhân dùng thuốc Sterimar xịt mũi) Xem bảng hướng dẫn sử dụng

và bảo quản - phần phụ lục

Hình 2.1 Ảnh chụp bệnh nhân đang tự bơm rửa hố mổ với chai vệ sinh mũi

Quy trình theo dõi sau mổ

Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ theo lịch sau

Mỗi lần tái khám, các dữ liệu sau sẽ được ghi nhận

- Sự cải thiệu chất lượng sống và các triệu chứng khó chịu sau mổ (NOT–

20, triệu chứng nhức đầu, nghẹt mũi, chảy mũi sau)

- Sự lành thương hố mổ (tình trạng phù nề niêm mạc, ứ đọng dịch nhày, máu đông trong hố mổ, dính sau mổ…)

- Các tác dụng ngoại ý của việc sử dụng các dung dịch bơm rửa mũi Đánh giá sự cải thiện các triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng cơ năng cần được đánh giá: nhức đầu, nghẹt mũi, chảy mũi sau:

Phương pháp đánh giá các triệu chứng cơ năng theo bảng VAS trong đó

- Không đau = 0 điểm

- Đau nhẹ = 1-4 điểm

- Đau vừa = 5-7 điểm

- Đau nhiều = 8-10 điểm

Đánh giá chất lượng sống của người bệnh trong quá trình lành thương sau mổ nội soi mũi xoang dựa theo bảng điểm SNOT – 20 [46]

Bảng SNOT – 20

Mỗi bệnh nhân đƣợc yêu cầu tự đánh giá các triệu chứng cơ năng của mình theo thang điểm kể trên Điểm số sẽ là tổng số các điểm đƣợc ghi nhận (các triệu chứng không có đƣợc tính bằng điểm 0)

Đánh giá tình trạng ứ đọng máu đông trong hố mổ qua nội soi mũi

Dựa theo thang điểm sau

Chiếm hết khe mũi giữa, lan ra ngoài

khe mũi giữa

4

Chiếm gần hết khe mũi giữa, chƣa lan

ra bên ngoài khe mũi giữa

3