Đánh giá tác dụng điều trị của viên nén “Tứ diệu định thống phong” trên bệnh nhõn gút

Theo Y học hiện đại, nền tảng sinh bệnh học của gút là sự tăng AU máu, dẫn đến tình trạng lắng đọng các vi tinh thể urat tại khớp và mô.. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh Yếu tố gia đình và c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh gút (Gout disease) là do rối loạn chuyển hóa purine, acid uric được sản sinh quá nhiều hoặc bài tiết quỏ ớt, gây nên sự lắng đọng các tinh thể muối acid uric (urate crystal) dẫn đến phản ứng viêm Bệnh gút gặp ở mọi quốc gia, mọi dân tộc, tỷ lệ mắc bệnh cao hay thấp bị ảnh hưởng bởi các nhân

tố như mức độ phát triển kinh tế của mỗi quốc gia, hoàn cảnh, tập quán sinh hoạt, chủng tộc, di truyền, trình độ y học… theo thống kê khu vực Âu Mỹ tỷ

lệ mắc chứng acid uric máu cao chiếm 2-18% dân số, bệnh gút chiếm 0,37% dân số; tỷ lệ giữa nam và nữ là 20/1, nam giới phát bệnh cao nhất từ 40-55 tuổi, nữ thường sau 50 tuổi

Theo Y học hiện đại, nền tảng sinh bệnh học của gút là sự tăng AU máu, dẫn đến tình trạng lắng đọng các vi tinh thể urat tại khớp và mô Lắng đọng tinh thể urat tại khớp gây phản ứng viêm cấp, biểu hiện lâm sàng là viêm khớp cấp Lắng đọng ở mô dưới da gây ra hạt tôphi Đặc biệt, lắng đọng vi tinh thể urat tại thận sẽ gây nên bệnh thận urat, sỏi thận và cuối cùng dẫn đến suy thận

Điều trị gút gồm hai mục tiêu chính:

1 Điều trị chống viêm giảm đau trong đợt cấp

2 Điều trị cơ bản bằng biện pháp hạ AU máu

Tại Việt Nam, gút là một bệnh lý thường gặp trong số các bệnh về xương khớp Tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai, từ năm 1991 đến 2000, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh gút điều trị nội trú chiếm 8,57%[13] Trong vài thập niên trở lại đây do đời sống ngày càng được nâng cao, nên chứng tăng AU máu và bệnh gút có xu hướng ngày càng tăng

Y học cổ truyền đã biết đến bệnh gút từ rất lâu, với các tên gọi khác nhau như “chứng tý”, “bạch hổ lịch tiết”, “thống phong” Nhưng đến đời nhà Minh

(Trung quốc), Chu Đan Khê mới đưa ra những luận điểm về bệnh nguyên bệnh sinh tương đối hoàn chỉnh, ông cho rằng bệnh chủ yếu do tiên thiên bất túc, chính khí hư hao, cảm thụ phong hàn thấp nhiệt tà, kốm thờm lao dục quá

độ, ẩm thực bất tiết gây nên Bệnh lâu ngày không khỏi làm cho huyết mạch ứ trệ, tân dịch ngưng tụ, đàm trọc ứ trệ ở kinh lạc, ông đã sáng chế ra bài thuốc

“Tứ diệu tỏn” để điều trị bệnh “thống phong” Đến nay, ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào về bài thuốc này Với phương châm kết hợp YHHĐ với YHCT, khai thác thác thế mạnh của YHCT, nhằm góp một phần vào công tác điều trị bệnh gút Dựa trên cơ sở bài thuốc này, chúng tôi tiến hành :

Đỏnh giá tác dụng điều trị của viờn nén “Tứ diệu định thống phong”

trên bệnh nhõn gút

Mục tiêu của đề tài:

1 Đánh giá tác dụng lâm sàng và một số chỉ số cận lâm sàng của viờn nộn “Tứ diệu định thống phong” trên bệnh nhân gút

2 Đỏnh giá tác dụng không mong muốn của thuốc

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 Bệnh gút theo YHHĐ

1.1.1 Định nghĩa và phân loại

Định nghĩa : Gút là tình trạng viêm khớp gây nên bởi sự lắng đọng các tinh

thể Monosodium urat trong dịch khớp hoặc mô

Tự phỏt,thiếu một hoặc hoàn toàn men HGPR; tăng hoạt động men PRPP synthetase

Giảm đào thải

Tăng sinh và giảm đào thải AU

Thiếu men glucose-6-phosphataseThiếu men fructose-1-phosphate-aldolase

Tăng AU

máu thứ

phát

Sản sinh quá nhiều AU

Chế độ ăn quá nhiều purin, bệnh lý tuỷ tăng sinh, tan máu

Giảm đào thải AU

Suy thận, toan chuyển hoá, mất nước, thuốc lợi tiểu…

Tăng sinh và giảm đào thải AU

Uống nhiều rượu bia

Phân loại theo thể lâm sàng : Gồm gút cấp tính và gút mạn tính [ 3 ].

Biểu hiện lâm sàng chính của gút cấp tính là cơn gút cấp Biểu hiện lâm sàng chính của gút mạn tính là viêm đa khớp mạn tính và hạt tụphi Trong gút mạn tính vẫn có những thời điểm bệnh vượng lên thành gút mạn tính đợt cấp.

1.1.2 Dịch tễ học

Bệnh gút gặp ở tất cả các nước trên thế giới Ở các nước Âu – Mỹ , bệnh gút chiếm tỷ lệ tới 5,8 % tổng số các bệnh về khớp [ 51 ]

Tỷ lệ hiện mắc bệnh gút tại Mỹ là 0,7% - 1,4% ở nam giới và 0,5% - 0,6% ở

nữ giới [25] Tỷ lệ này tăng lên 4,4% - 5,2% ở nam và 1,8% - 2,0% ở nữ trong độ tuổi trên 65 [35]

Tỷ lệ mắc bệnh gút tỷ lệ thuận với nồng độ AU máu: Tỷ lệ 4,9 % ở những người có nồng độ AU máu > 450 µmol/l; là 0,5 % ở những người có nồng độ AU máu từ 415 đến 535 µmol/l; là 0,1 % nếu nồng độ AU máu dưới

420 µmol/l [ 50 ], [ 41 ], [ 26 ]

Bệnh gút đa số gặp ở nam giới, chiếm tới 90 – 95 % ; ít gặp ở nữ, nếu

có thường gặp ở độ tuổi sau mãn kinh [3 ], [ 41], [51] Đa số được phát hiện ở

độ tuổi trên 40 trong đó tỷ lệ bệnh gút gặp nhiều nhất là từ 50 - 60 tuổi [ 5 ], [ 9 ], [ 30 ]

Ở Việt Nam, Tạ Diệu Yên (Khoa cơ xương khớp, bệnh viện Bạch mai; 1991-2000) thấy tỷ lệ bệnh nhân gút nằm điều trị nội trú chiếm 8,57% [ 23]

Lê Thanh Vân & CS (1999) qua nghiên cứu 412 sỹ quan quân đội thấy nam giới chiếm 89,09%; trong đó có 46,6% ở độ tuổi 51-60 [21 ]

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh

Yếu tố gia đình và chủng tộc : Các nghiên cứu gần đây cho biết, trong cơ thể có nhiều gen tham gia kiểm soát, duy trì nồng độ AU máu , các gen này

có thể nằm trên nhiễm sắc thể thường hoặc nhiễm sắc thể giới tính X Tăng

AU máu và bệnh gút tiờn phát có thể do bất thường của 1 gen đơn độc hoặc của nhiều gen

Một số nghiên cứu cho thấy, tăng AU máu có liên quan chặt chẽ đến yếu

tố gia đình và chủng tộc Koh W.H (1998): 19/100 bệnh nhõn gút có liên quan đến yếu tố gia đình Zhang,-H-Y và cộng sự (2000): Thổ dõn các bộ tộc

ở Đài Loan mắc bệnh gút cao hơn so với người di cư từ nơi khác đến [56].Yếu tố tuổi và giới : Tăng AU máu và bệnh gút thường xuất hiện ở nam giới tuổi trên 30 Có thể gen ảnh hưởng tới nồng độ AU máu là gen trội và nằm trên nhiễm sắc thể giới tính X Hơn nữa , ở nam giới có nhiều thói quen liên quan đến tăng nguồn cung cấp và giảm thải trừ AU máu (uống nhiều rượu bia, hút thuốc lỏ….) và một số bệnh lý như béo phì, tăng huyết áp

Béo phì : Bệnh gút thường kết hợp với một số rối loạn chuyển hoỏ khỏc như : rối loạn lipid máu, béo phì, đái tháo đường, tăng huyết áp Tạ Diệu Yên, Trần Ngọc Ân ( bệnh viện Bạch Mai ), đã bước đầu nghiên cứu tình trạng béo phì liên quan đến bệnh gút Yu TF( 1989), Daniel và William (1993), Tickly, Koh (1998), Lin( 2002)… cũng đó nhiờn cứu và đi đến nhận xét : nếu béo phì có chỉ số BMI > 25 thì nguy cơ mắc bệnh gấp 5 lần so với người không béo phì [40],[52]

Tăng huyết áp và bệnh tim mạch: Tăng huyết áp làm giảm bài tiết AU qua thận làm cho AU máu cao và ngược lại tăng AU máu và bệnh gút làm tổn thương thận cũng có thể dẫn tới tình trạng tăng huyết áp[2]

Uống nhiều bia rượu: làm tăng dị hoá ATP thành AMP làm tăng acid lactic mỏu gõy giảm đào thải AU qua thận, tăng sản suất AU, ngoài ra bia rượu cũng là nguồn cung cấp purin ngoại sinh phong phú Kết quả cuối cùng

làm tăng AU máu[ 54] Ngoài khả năng làm tăng AU máu và gây bệnh gút, rượu bia còn là nguyên nhân khởi phát các đợt viêm cấp và làm giảm tác dụng của điều trị

Bệnh thận: Nhiều bệnh lý của hệ tiết niệu là nguyên nhân gây tăng AU máu và bệnh gút như: suy thận, lắng đọng urat rải rác ở nhu mô thận, sỏi thận, sỏi đường tiết niệu, thận đa nang Các bệnh thận gây tăng AU máu là do giảm

độ thanh lọc AU, giảm bài tiết AU, tăng tái hấp thu AU ở ống lượn xa [47] Thực tế lâm sàng một số bệnh nhân bị suy thận nhưng không thấy tăng

AU máu kèm theo đó là do khi suy thận các con đường đào thải AU ngoài thận sẽ tăng cường hoạt động bù trừ để duy trì sự cân bằng AU [52]

Thuốc dùng trong điều trị : Một số thuốc đã được khẳng định là có vai trò trong cơ chế gây tăng AU máu [2] ,[25]

+ Thuốc lợi tiểu: Pramingham nghiờn cứu thấy có 50% bệnh nhân gút có liên quan đến thuốc lợi tiểu nhóm thiazide Dùng kéo dài có thể làm tăng thêm AU máu từ 80- 110µmol / l.

+ Thuốc Salicylate : liều nhỏ dưới 2g/24h gây ức chế bài tiết urat ở ống thận, liều cao > 3g/24h gây ức chế tái hấp thu

+ Thuốc chống lao : pyrazinamide, ethambutol, acid nicotinic làm giảm thanh thải AU qua thận

+ Cyclosporin, levodopa, phenylbutazol, corticoid và một số thuốc cản quang cũng ảnh hưởng đến quá trình thanh thải AU ở thận gây tăng AU máu Tăng lipid máu: Kết quả nghiên cứu của Saggiani.F; Dilati.s ( 1996) cho thấy 31,2% bệnh nhân có tăng lipid máu kèm theo tăng AU máu Phần lớn

bệnh nhân có nồng độ Triglycerit >2,3 mmol/l thường có nồng độ AU máu tăng (Dyer.D.R- 1998)

Đái tháo đường : Có 20% bệnh nhõn tăng AU máu và 33% bệnh nhõn gỳt có rối loạn dung nạp glucose; 22,55% bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tăng AU máu (Schroder.H.E -1995) Tình trạng nhiễm toan ở bệnh nhân đái tháo đường có liên quan đến việc đào thải urat qua đường thận

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

1.1.4.1 Đại cương về nucleotid

Nucleotid là sự kết hợp của một base có nitơ ( pyrimidin hay purin ), một đường ribose ( hay dexyribose ) và acid phosphoric

Nucleotid được tổng hợp qua hai con đường:

* Con đường tân tạo: Trong phân tử purin thì: N1 có nguồn gốc từ acid

aspatic; C2 và C8 có nguồn gốc từ acid formic; N3 và N9 có nguồn gốc từ glutamin; C4, C5, N7 có nguồn gốc từ glycin; C6 có nguồn gốc từ CO2 Quá trình tổng hợp được chia thành 4 giai đoạn gồm 14 phản ứng Các purin: Adenin, guanin được hình thành đồng thời với sự tổng hợp AMP, GMP tương ứng Sự tổng hợp các purin nucleotid được điều hòa theo cơ chế ngược: nồng

độ các purin nucleotid được tạo thành ức chế lại các enzym tham gia phản ứng tổng hợp [36], [ 37 ]

* Con đường tận dụng: Các base purin được hình thành trong tế bào dưới

dạng tự do từ quá trình thoỏi giỏng của nucleotid được dùng lại theo con đường tận dụng

1.1.4.2 Đại cương về AU

AU là sản phẩm thoỏi giỏng cuối cùng của nucleotid có base là purin

AU là một acid yếu, kém hòa tan, dạng tinh thể có màu trắng, hình kim, hai đầu nhọn [ 2 ], [ 3 ], [ 34 ].

* Nguồn gốc AU: AU được cung cấp từ 3 nguồn:

- Tổng hợp các purrin từ con đường nội sinh: Đõy là con đường chính

chiếm tới 70 - 80 % tổng lượng AU [ 24 ], [ 27 ]

- Thoỏi giáng từ các acid nhân do chết tế bào

- Thoỏi giỏng cỏc nhõn purin từ thức ăn

* Chuyển hóa và thải trừ AU

Lượng AU mỏu luụn được đổi mới, ở người bình thường lượng AU máu như sau: Nữ giới từ 150-360 àmol / l, ở nam giới từ 180-420 àmol/l Ở

tuổi dậy thì, nam giới có nồng độ AU máu cao hơn nữ từ 60-120 àmol/l,

nhưng sau thời kỳ mãn kinh nồng độ AU máu của nữ sẽ tương đương với nam [3], [2]

Trong cơ thể, gần 98 % lượng AU tồn tại dưới dạng MSU tự do với pH = 7,4.Trong huyết tương MSU bão hòa với nồng độ 416,5 àmol/l, ở nồng độ cao hơn sẽ tạo thành kết tủa dưới dạng tinh thể urat

Tuy purin nucleotid được tổng hợp và thoỏi giỏng trong tất cả cỏc mụ nhưng urat chỉ được tạo ra ở cỏc mụ cú enzym xanthine oxydase ( có chủ yếu

ở gan và ruột non ) [ 9 ], [ 39 ], [46 ]

AU được thải trừ chủ yếu qua đường nước tiểu ( 70 % ), còn lại được thải trừ qua đường ruột và các đường khác ( 30 % ) [ 32 ], [ 33 ]

1.1.4.3 Quá trình lắng đọng AU và hình thành viêm do tinh thể

Tăng AU máu được định nghĩa khi nồng độ AU mỏu trờn 416àmol/l ở nam và phụ nữ sau mãn kinh, trên 360 àmol/l ở phụ nữ chưa mãn kinh [7]

Tăng AU mỏu kéo dài sẽ dẫn tới lắng đọng tinh thể MSU trong các tổ chức: Dịch khớp, màng hoạt dịch, sụn, bao khớp, da, gan, thận Tại khớp qua chỗ sụn bị tổn thương, các tinh thể MSU xõm nhập tới tận lớp xương dưới sụn, gõy phá hủy xương tạo thành những ổ khuyết xương hình cầu Sự lắng đọng các tinh thể ở da tạo thành hạt tôphi dưới da, lắng đọng tinh thể ở kẽ thận dẫn đến tổn thương thận như: Viêm thận kẽ, xơ húa cầu thận, sỏi thận cuối cùng gõy suy thận.

Về cơ chế gõy viêm của các tinh thể MSU, nhiều tác giả giải thích như sau: Khi các tinh thể kết tủa trong khớp và các mô tạo thành những dị vật vi tinh thể nhỏ kích thích các đại thực bào và dưỡng bào, dẫn đến hoạt húa và giải phóng các cytokines, TNF-α, hoạt húa yếu tố bổ thể, sinh ra các gốc tự do kết quả làm tăng tớnh thấm thành mạch, rối loạn vi tuần hoàn các yếu

tố này kết hợp với nhau để duy trì phản ứng viêm [ 2 ], [ 26 ], [ 29 ], [ 31 ] Tuy nhiên tại sao và khi nào cơn gút đầu tiên xảy ra vẫn còn chưa được sáng tỏ [27] Có giả thuyết cho rằng nó liên quan đến tình trạng tăng đột ngột hoặc giảm đột ngột nồng độ AU máu (trên nền tăng AU máu) hơn là tình trạng tăng AU máu cao kéo dài từ từ

1.1.5 Lâm sàng, cận lâm sàng

1.1.5.1 Cơn gút cấp

* Lâm sàng

Cơn gút cấp điển hình gồm các triệu chứng sau [ 2 ], [ 9 ], [ 10 ], 31]:

- Viêm khớp xảy ra đột ngột, thường khởi phát vào ban đêm Vị trí khớp thường gặp nhất là khớp bàn ngón chân cái ( 60 - 70 % )

- Cú các dấu hiệu báo trước ( gặp 50 % ) như: Đau đầu, mệt mỏi, sốt nhẹ, đái nhiều và nóng buốt

- Khớp sưng, nóng, đỏ, đau dữ dội, tăng nhậy cảm, những cử động dù nhỏ cũng có thể gây đau Thời gian cơn gút cấp kéo dài từ vài ngày đến 10 ngày, biểu hiện viêm khớp dần mất đi cho dù không được điều trị.

* Cận lâm sàng :

- AU máu tăng trong khoảng 60 - 70% các trường hợp [2 ]

- Dịch khớp viêm rất giàu tế bào( trên 50000bạch cầu/1 mm 3) chủ yếu

là bạch cầu đa nhõn thoỏi hoỏ Nếu tìm thấy tinh thể MSU, cho phép chẩn đoán xác định gút Đó là tinh thể nhọn hai đầu, số lượng thay đổi, nằm ở trong hoặc ngoài bạch cầu, dưới kính hiển vi phân cực, tinh thể này phân cực rõ

- Bạch cầu tăng, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng Tốc độ máu lắng tăng cao

- Hạt tụphi

Hạt tôphi hình thành do sự lắng đọng MSU ở xung quanh khớp, màng hoạt dịch, đầu xương, sụn Kích thước hạt tôphi to nhỏ không đều, đường kớnh từ vài milimét đến vài centimét, dớnh vào dưới da nên không di động

Vị trí hạt tôphi thường thấy trên các khớp: Bàn ngún chõn cái, gối, cổ chõn,

đốt ngún gần, bàn ngún tay, cổ tay, khuỷu; không thấy ở khớp cột sống, vai, háng; đặc biệt, hạt tôphi hay xuất hiện trên sụn vành tai [ 4 ], [ 10 ], [ 54 ].

Tỷ lệ xuất hiện hạt tụphi có liên quan dến nồng độ AU máu Gutman nghiên cứu 722 bệnh nhân có nồng độ AU máu là 546 àmol/l không thấy có hạt tụphi, ở

456 bệnh nhân có nồng độ từ 600 - 660 àmol/l có hạt tụphi nhỏ và vừa, ở 111 bệnh nhân có nồng độ > 660 thấy có hạt tụphi lớn Kích thước và số lượng của hạt tụphi cũng phụ thuộc vào quá trình điều trị, giảm nồng độ AU mỏu đó làm giảm

sự xuất hiện của hạt tụphi ở những bệnh nhân gút [ 35], [54]

- Lắng đọng MSU ở một số cơ quan khác

Zhang.K Liu L-HanY (2000) báo cáo 11 trường hợp tìm thấy tinh thể MSU lắng đọng ở dịch màng phổi [56]

Yen.H.L, Cheng CH, Liu J W (2002) báo cáo 1 bệnh nhân bị gút mạn

có lắng đọng MSU tại các đĩa đệm cột sống cổ C4-C5 gây chèn ép tuỷ [55 ]

* Cận lâm sàng

- X quang ở giai đoạn sớm thường là bình thường, sau đó thấy những vùng khuyết xương hình hốc ở các đầu xương, hay gặp là xương đốt ngón chân, ngón tay, xương bàn tay, bàn chân, đôi khi ở cổ tay, khuỷu và gối Khuyết lúc đầu ở dưới sụn và vỏ xương, khe hớp hẹp rõ rệt, sau cùng hình khuyết lớn dần và tạo nên hình huỷ xương, xung quanh có những vệt vụi hoỏ [4]

- Trên phim chụp MRI cho thấy những hình ảnh cụ thể về sự lắng đọng

AU tại khớp [29 ]

1.1.5.3 Tiến triển của gút

Cơn gút cấp tính thông thường xuất hiện từ 1-2 cơn mỗi năm Khoảng cách giữa các cơn này ngắn lại dần, các lần sau thường kéo dài và nặng hơn các lần trước Lúc đầu viêm chỉ xuất hiện ở một khớp sau xuất hiện ở nhiều

khớp Gút mạn tiến triển chậm và kéo dài, bệnh tăng dần Sau khoảng 10-20 năm kể từ cơn gút đầu tiên xuất hiện các hạt tụphi làm hạn chế vận động , dần dần gây biến dạng khớp dẫn tới tàn phế Theo Gutmann thỡ có 62% số bệnh nhân có cơn gút tái phát trong năm đầu tiên, 16% tái phát trong vòng 2 năm, 11% trong vòng từ 2-5 năm, 4% trong vòng từ 5 - 10 năm và 7% không

có cơn tái phát trong vòng 10 năm

1.1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn Bennett và Wood (1968)[2]:

A Hoặc tìm thấy tinh thể MSU trong dịch khớp hoặc trong các hạt tô phi

B Hoặc có từ 2 tiêu chuẩn sau đây trở lên:

+ Tiền sử hoặc hiện tại có hai đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần

+ Trong tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với tính chất như tiêu chuẩn trên

+ Tìm thấy hạt tô phi

+ Có đáp ứng nhanh (trong vòng 48 giờ) với điều trị bằng colchicin trong tiền sử hoặc hiện tại

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn A hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn B

* Chẩn đoán phân biệt

- Trong cơn gút cấp, cần phân biệt với một số bệnh nhiễm khuẩn như : viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm tổ chức liên kết dưới da, thấp tim

- Gút mạn dễ nhầm với giả gút (viêm khớp do các tinh thể calcium pyrophosphate), viêm khớp dạng thấp, bệnh phong thể củ

1.1.7.2 Điều trị hạ AU mỏu

Liệu pháp điều trị hạ AU mỏu là điều trị cơ bản, có tác dụng ngăn ngừa

sự hình thành và lắng đọng các tinh thể urat; làm giảm kích thước hạt tôphi;

dự phòng cơn gút cấp tớnh tái phát [ 22 ], [ 24 ], [ 27 ], [ 53 ]

* Chế độ ăn uống, sinh hoạt

Hạn chế uống bia, rượu; nên tránh các thức ăn chứa nhiều purin như: Hải sản, phủ tạng động vật, các loại thịt đỏ Nên ăn nhiều rau, hoa quả và uống nhiều nước

Bệnh nhõn nên duy trì tập thể dục, tập dưỡng sinh thường xuyên, tránh lao động nặng

* Thuốc

Thuốc ức chế tổng hợp AU

Allopurinol: Thuốc ức chế men xanthine oxidase, làm giảm AU máu ở bệnh nhân tăng AU máu do giảm đào thải và đặc biệt là do tăng sản sinh AU

Thuốc tăng thải AU đường niệu.

Probenecid, Sulfinpyrazon, Benzbromarone: Thuốc làm tăng thải AU qua thận, ức chế tái hấp thu AU ở ống thận, làm giảm AU mỏu

1.2 Bệnh gút theo quan điểm YHCT

1.2.1 Nghiên cứu về bệnh danh , lịch sử

Bệnh gút thuộc phạm trù “chứng tý” của y học cổ truyền, bệnh danh này có từ rất sớm thấy trong sách “Nội kinh” “Tố vấn tý luận” chỉ rõ: “Phong hàn thấp tam khí tập hợp mà thành chứng tý, phong khí thịnh thành hành khí, hàn khí thịnh mà thành thống tý, thấp khí thịnh mà thành trọc tý” Cũn núi:

“Ẩm thực cũng là nơi xuất xứ của bệnh” Thời Đông Hán (Trung Quốc) Trương Trọng Cảnh gọi là “bệnh lịch tiết” cũng là một loại của chứng tý, cũng có thể gọi “cốt tý”, ụng núi: “Cỏc khớp chi đau nhức, chân sưng nề, hoa mắt đoản khí, sốt, buồn nôn, Quế chi thược dược tri mẫu thang chủ trị ” Và sáng tạo ra Cam thảo phụ tử thang, Ô đầu thang, Quế chi thược dược tri mẫu thang đến nay trên lâm sàng vẫn thường dùng Nhà Tùy (Trung Quốc), Sào Nguyên Phương trong “Chủ bệnh nguyên hậu luận”, trên cơ sở “Tố vấn – Tý luận” phân chứng tý thành “phong thấp tý”, “phong tý”, “phong bất nhõn”,

“phong hàn”… các chứng hậu, cho rằng “khớ huyết hư gặp phong thấp mà thành bệnh”, điều này đối với hậu thế có ảnh hưởng rất lớn Đến thời đại Kim nguyên (Trung Quốc); Lý Đụng Viờn, Chu Đan Khờ đó loại bỏ các bệnh danh chứng tý, bệnh lịch tiết, lấy tờn khỏc “thống phong”, Lý thị cho rằng:

“Nguyờn nhân gây bệnh thống phong chủ yếu do huyết hư” Chu Đan Khê cũng cho rằng thống phong có huyết hư, huyết nhiệt, phong thấp, đàm ứ… khác nhau Đời nhà Minh, Thanh (Trung Quốc) sau này, gọi bệnh danh

“chứng tý” , đời Minh, Du Gia Ngôn cho rằng chứng tý phần nhiều thuộc hư

chứng; Trương Trọng Cảnh cho rằng chứng tý hàn chứng nhiều nhiệt chứng

ít Đời Thanh, Ngụ Cỳc Thụng cho rằng chứng tý nguyên do hàn tà dựng tõn

ụn Ngày nay chứng tý do hư chứng hay gặp, phong hàn, thấp nhiệt tý ít gặp hơn, mà sau khi phát bệnh đến lúc điều trị thỡ đó chuyển thành hư chứng Bệnh sinh của hư chứng liên quan với khí hư, đàm, ứ kết Ngoài ra, bệnh thống phong với chứng tý tương tự của nhiệt tý, lịch tiết, bạch hổ lịch tiết…

mà cũn cú hạt dưới da, giống như đàm kết của YHCT; các hội chứng bệnh lý của tạng thận, sỏi đường tiết niệu, phân biệt với các phạm trù hư lao, thạch lâm của YHCT…

1.2.2 Nghiên cứu về bệnh nguyên, bệnh sinh

1.2.2.1 Bệnh nguyên

(1) Bẩm tố tỳ khí hư: Do tiên thiên bẩm tố bất túc, gọi là “Bệnh từ khí

thai mà thành” Tỳ khí hư nhược, tỳ vị lấy hậu thiên làm gốc, tỳ chủ vận hóa thủy thấp, tỳ vị hư nhược tất kiện vận mất điều hòa, thủy thấp không được vận hóa gây nên thấp tà nội sinh, thấp uất lâu ngày hóa nhiệt mà thành bệnh

(2) Ẩm thực bất tiết

Do lâu ngày ăn uống không điều độ đói no thất thường, ăn uống quá

độ, ăn nhiều đồ lạnh sống làm tổn thương tỳ vị, làm mất chức năng vận hóa của tỳ vị mà gây nên thấp tà nội sinh, thấp tà lâu ngày hóa nhiệt, hoặc ăn nhiều đồ cao lương mỹ vị hoặc uống rượu nhiều, làm tăng sinh thấp nhiệt, thấp nhiệt lưu trú tại quan tiết kinh lạc mà thành bệnh

(3) Cảm thụ ngoại tà

Nguyên nhân do hàn thấp tà từ ngoài xâm nhập vào kinh mạch rồi uất kết lâu ngày hóa nhiệt hoặc thấp nhiệt tý trở trệ kinh lạc xương khớp mà gây

bệnh Tính của thấp xu thế xuống dưới, nên đa phần thường thấy phát bệnh ở các khớp chi dưới của bệnh nhân, dai dẳng, tái phát nhiều lần.

1.2.2.2 Bệnh sinh

(1) Phát bệnh: nhìn chung thời gian phát bệnh chậm, thời gian chứng tăng

AU máu thường xuất hiện rất lâu sau khi có biểu hiện lâm sàng Tuy nhiên cũng

có thể khởi bệnh đột ngột, khớp xương đột nhiên sưng nóng đỏ đau

(2) Bệnh vị: sơ khởi bệnh ở xương khớp kinh lạc, lâu ngày bệnh nhập

can, bàng quang và tỳ , thận

(3) Tính chất của bệnh: thuộc bản hư tiêu thực , tỳ khí hư nhược và

thận hư là bản, thấp nhiệt là tiêu Thời kỳ sớm của bệnh thỡ tiờu thực là chính, thời kỳ muộn bản hư tương đối rõ

(4) Xu thế bệnh tật: bản bệnh do thấp nhiệt tà gây nên Ban đầu phạm

vào xương khớp kinh lạc, lâu ngày xâm nhập vào tạng phủ, bệnh có xu thế biểu lý đồng bệnh

(5) Chuyển hóa bệnh sinh: bệnh trình ngắn, thường do tà khí thực là

chính Bệnh sinh chủ yếu là do tà phạm vào xương khớp làm tắc trệ khí huyết; bệnh trình dài, do chính khí hao tổn, tà khí thịnh, cơ chế bệnh sinh là chính hư

tà thực, hoặc hư chứng là chính [65]

Sách “Y học nhập mụn” cho rằng thể chất không đồng với cơ chế sinh bệnh và có sự khác nhau, “hỡnh thể gầy yếu, đa phần do huyết hư có hỏa; hình thể béo khỏe, đa phần do phong thấp sinh đàm”, lại nói: “đau là do đàm hỏa, sưng là do phong thấp” Các y gia cận đại như Phương Kiến Bình cho rằng thống phong thuộc thấp nhiệt độc tà uất kết bên trong hóa nhiệt thành nhiệt tý, phong hàn thấp tà uất kết lâu ngày, phong hóa hỏa, hàn hóa nhiệt, thấp hóa đàm, cũng gây nên nhiệt tý; Chung Hồng … cho rằng thống phong

nguyờn phỏt bản tại tỳ, tiêu tại thấp trọc, bên ngoài tập trung tại bì nhục các khớp xương, bên trong lưu trú ở tạng phủ mà phát bệnh; Chu Lương Xuân đề xuất luận điểm “Tựa phong phi phong”, cho rằng thống phong là do trọc độc lưu trệ ở trong huyết, không được tiết lợi, lúc đầu chưa phát bệnh, nhưng do tích tụ lâu ngày, hoặc gặp ngoại tà tương hợp, cuối cùng thành ứ kết mà gây tổn thương, hoặc tắc trệ kinh lạc mà thấy khớp xương đau như cắt, hoặc đàm ngưng gây ra biến sinh thành hạt thống phong , đàm trọc ứ lâu ngày gây hoại

tử, đàm ứ giao cố, mà gây ra phù cứng và biến dạng Do vì tà uất bế mà dễ hóa nhiệt, đàm trọc uẩn nhiệt có thể thấy niệu huyết kết thạch Trọc độc đình trệ lâu, tổn thương tỳ thận, hàn nhiệt thác tạp làm tắc nghẽn tam tiêu, mà cú cỏc biểu hiện nặng nề ở khớp Chu Thị cho rằng: trọc độc tà không phải do cảm thụ từ bên ngoài , mà chủ yếu do nội sinh, chức năng chuyển hóa thanh trọc của tỳ thận bị rối loạn, thủy cốc không được dung nạp và vận hóa đúng ,

vì thế mà trọc độc sinh ra, thấp trệ ở lại trong huyết, cuối cùng gây ứ kết mà sinh bệnh [59]

Ở Việt Nam, Tuệ Tĩnh( thế kỷ 14), Hải Thượng Lãn Ông (thế kỷ 18) cũng đã viết về thống phong

Trong chương tê thấp Tuệ Tĩnh viết : Nguyên nhân gây bệnh là do nguyên khí suy yếu; phong hàn thấp ba khí xâm nhập vào mà gây bệnh, nó xâm nhập vào kinh lạc trước, sau xâm nhập vào xương thì nặng nề, vào mạch thì huyết đọng không lưu thông, vào gõn thỡ co mà không duỗi được, vào thịt thì tê dại cấu không biết đau, vào da thì lạnh Phát bệnh vào buổi sáng là do khí trệ dương hư, phát bệnh vào buổi chiều là do huyết nhiệt âm tổn [18 ] Như vậy thống phong là một chứng có đặc điểm “Bản hư , tiêu thực” Bản là công năng của các tạng phủ suy giảm chủ yếu là 3 tạng : can, thận, tỳ; tiờu là đàm trọc, huyết ứ

Túm tắt cơ chế bệnh sinh, bệnh nguyên của bệnh thống phong

Thương

tỳ

Can khắc tỳ

Thương thận

Thương can

Vận hoá thất điều

Không vận hoá thủy dịch

Can uất khí trệ

Đàm trọc nội sinh

Kinh lạc

Ngoại nhân

(phong, thấp)

Đàm trọc huyết ứ ngưng tụ

-Da, gân, cơ, khớp-Thận

Thống phong

1.2.3 Nghiên cứu về biện chứng luận trị, phương dược

1.2.3.1 Thể thấp nhiệt trệ

- Triệu chứng lâm sàng: Khớp ngón chân cái đột nhiên sưng nóng đỏ

đau, cự án, sờ tại chỗ nóng nhiều, nằm yên tĩnh đỡ đau Bệnh lâu ngày các khớp sưng đau thậm chí biến dạng Kèm theo phát sốt miệng khỏt, tõm phiền bất an, tiểu tiện vàng Lưỡi đỏ rêu vàng bẩn, mạch hoạt sác

- Pháp điều trị: thanh nhiệt thông lạc, khứ thấp chỉ thống.

- Bài thuốc: Nhị diệu tán <Đan khờ tõm phỏp> hợp Bạch hổ quế chi

thang <Kim quỹ yếu lược> gồm : hoàng bá 12g, thương truật 15g, sinh thạch cao 30g, tri mẫu 12g, ngạnh mễ 12g, quế chi 10g, cam thảo 6g Ngày 1 thang sắc uống

Gia giảm: thêm thổ phục linh 15g, tỳ giải 15g, trạch lan 12g, ý dĩ nhân 20g, trạch tả 10g, xa tiền tử 12g, … có tác dụng tiết trọc hóa ứ lợi niệu, tăng cường bài tiết acid uric máu Nhiệt thịnh nhiều gia hoàng bá 10g, nhẫn đông đằng 15g có tác dụng thanh nhiệt thông lạc; sưng đau nhiều gia thổ phục linh 15g, ý dĩ nhân 20g, tần giao 15g, hải đụng bỡ 15g, nhũ hương 6g, một dược 6g, toàn yết 5g, ngô công 3g… có tác dụng trừ thấp hóa lạc, thông tý chỉ thống; nhiệt nhiều làm tổn thương tân dịch gia sinh địa 15g, huyền sâm 12g, mạch môn 15g… , hoặc dùng tê giác tán gia giảm để tư âm thanh nhiệt sinh tân; nếu thấp nhiệt tê trở là chớnh ; nờn thanh nhiệt trừ thấp, thông lạc chỉ thống, dụng phương Tứ diệu tán hợp Long đởm tả can thang gia giảm Chi dưới đau nhiều gia ngưu tất 15g, độc hoạt 15g, mộc qua 12g, có tác dụng thông đạt các khớp chi dưới; chi trên đau nhiều gia khương hoạt 15g, khương hoàng 12g, uy linh tiên 12g, … có tác dụng sơ thông kinh lạc ở trên

1.2.3.2 Thể phong hàn thấp tý

- Triệu chứng lâm sàng: Khớp sưng đau, co duỗi khó khăn, hoặc thấy

dưới da kết hạt Phong tà thiên thịnh khớp đau di chuyển… hàn tà thiên thịnh tất khớp lạnh đau kịch liệt, đau cố định ; thấp tà thiên thịnh, toàn thân khớp đau nặng nề, đau cố định một chỗ, cơ phu tờ bỡ Rờu lưỡi trắng hoặc trắng bẩn, mạch huyền khẩn hoặc nhu hoãn

- Pháp điều trị: khu phong tán hàn, trừ thấp thông lạc.

- Bài thuốc: Ý dĩ nhân thang gồm: khương hoạt 15g, độc hoạt 15g,

phòng phong 12g, thương truật 12g, đương quy 10g, xuyên khung 10g, quế chi 10g, ma hoàng 10g, ý dĩ nhân 20g, xuyờn ụ chế 10g, sinh khương 6g, cam thảo 6g Sắc uống mỗi ngày 1 thang

+ Gia giảm: phong tà thiên thịnh, gia hải phong đằng 20g, tần giao 15g,

cú tỏc dụng khu phong thông lạc; hàn tà thiên thịnh, gia phụ tử chế 6g, can khương 6g, tế tân 3g hoặc dùng Ô đầu thang gia giảm có tác dụng ôn kinh tán hàn; thấp tà thiên thịnh, gia phòng kỷ 10g, tỳ giải 15g, mộc qua 12g,… có tác dụng tăng cường hóa thấp thông lạc Dưới da kết hạt thống phong, có thể gia thêm các vị thuốc có tác dụng khứ đàm hóa thạch thông lạc như nam tinh chế 10g, xuyên sơn giáp chế 10g…

1.2.3.3 Thể đàm trọc trệ

- Triệu chứng lâm sàng: Khớp đau tái phát nhiều lần, lâu ngày không

khỏi, bệnh lúc nặng lúc nhẹ, hoặc đau như kim châm, cố định không di chuyển, thậm chí khớp biến dạng, co duỗi khó khăn, hoặc thấy dưới da kết hạt sắc da không thay đổi, hoặc sắc da tím sẫm, hoặc phỏ loột, mạch huyền hoặc trầm sáp, chất lưỡi đạm bệu hoặc tím sẫm, rêu trắng mỏng hoặc trắng bẩn

- Pháp điều trị: hoạt huyết hóa ứ, trừ đàm thông lạc

- Bài thuốc: Đào hồng ẩm hợp nhị trần thang gồm đào nhân 15g, hồng

hoa 10 g, đương quy 12g, xuyên khung 15g, phục linh 15g, trần bì 6g, bán hạ chế 12g, uy linh tiên 15g, cam thảo 4g Sắc uống mỗi ngày 1 thang

+ Gia giảm: dưới da kết hạt gia thiên nam tinh 10g, bạch giới tử 10g, có tác dụng hóa đàm tán kết; khớp đau nhiều gia nhũ hương 6g, một dược 6g, kê huyết đằng 15g, diên hồ sách 12g, địa long 10g hoặc dùng Huyết phủ trục ứ thang gia giảm có tác dụng hành khí hoạt huyết, khứ ứ chỉ thống; khớp sưng nhiều gia phòng kỷ 10g, thổ phục linh 15g, hoạt thạch 15g, xa tiền tử 12g, có tác dụng lợi thủy hóa thấp tiêu thũng; khớp đau lâu ngày không dứt thậm chí

co cứng biến dạng, gia toàn yết 5g, ngô công 3g, ụ tiờu xà 10g, xuyên sơn giáp 10g, cú tỏc dụng khu phong dẹp tà trừ tê chỉ thống; nhân đàm phỏ loột gia sinh kỳ 20g có tác dụng bổ khớ thỏc độc sinh cơ

1.2.3.4 Thể can thận âm hư

- Triệu chứng lâm sàng: Khớp đau tái phát nhiều lần, lâu ngày không

khỏi, bệnh lúc nặng lúc nhẹ, khớp biến dạng, co duỗi khó khăn, lưng gối mỏi yếu, chóng mặt ù tai, tinh thần mệt mỏi không có lực, mạch trầm tế huyền vô lực

- Pháp điều trị: ích can thận, bổ khí huyết, khu phong thấp, chỉ thống

- Bài thuốc: Độc hoạt ký sinh thang gồm độc hoạt 15g, khương hoạt

15g, tang ký sinh 20g, đỗ trọng 15g, ngưu tất 12g, tế tân 3g, tần giao 12g, phục linh 15g, nhục quế 5g, phòng phong 12g, xuyên khung 15g, đảng sâm 20g, đương quy 12g, bạch thược 15g, thục địa 15g, cam thảo 6g Sắc uống mỗi ngày 1 thang

1.3 Bài thuốc “Tứ diệu tán”

1.3.1 Nguồn gốc xuất xứ

Bài thuốc “Tứ diệu tỏn” được ghi trong sách “Đan khờ tõm phỏp” do Chu Đan Khê đời nhà Minh biên soạn [63]

1.3.2 Thành phần cấu tạo của bài thuốc

Uy linh tiên 15gam

Thương truật 10gam

Bạch giới tử 10gam

Dương giác 6 gam

1.3.3 Công dụng: hóa đàm, thông lạc, lý khí chỉ thống.

1.3.4 Chủ trị: thống phong, thể huyết ứ đàm trọc và thấp nhiệt trệ

1.3.5 Các vị thuốc

*Uy linh tiên

- Tên khoa học: Clematis Chinensis Osbeek, thuộc họ Hoàng liên

( Ranunculaceae )

- Bộ phận dùng : Rễ

- Tính vị quy kinh : Cay, mặn, ấm vào kinh bàng quang

- Công dụng : Trừ phong thấp, thông kinh lạc

- Thành phần hoá học : Trong rễ cây có 1,87% chất gần giống acide cryzophanic và acide trangunic, đó là hoạt chất của cây có tên gọi : Rinacatin.protoanemonin (0,25%), sterols, saccharides, saponin, endoenzyme phenol…

- Tác dụng dược lý : Các nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh rằng uy linh tiên có tác dụng: kháng khuẩn, kháng viêm, chấn đau, giãn cơ trơn, hạ huyết

áp, có khả năng ức chế miễn dịch, giảm đường máu, kháng ung thư, giảm cholesterol máu, lợi mật [60]

* Bạch giới tử

- Tên khoa học : Brassica campestris, thuộc họ cải (Barassicaceae)

- Bộ phận dùng : Hạt

- Tính vị quy kinh : tõn, ụn; vào kinh phế, vị

- Công dụng : Ôn phế, trừ đàm, tiờu viờm, chỉ thống, tán kết tiêu thũng

- Thành phần hoá học : Sinigrin, sinapin, men, chất đạm, dầu béo, chất dính

- Tác dụng dược lý : Chữa đau lưng, đau cổ gỏy, các khớp sưng đau, chân tay tờ bỡ, ngực đầy sườn đau, đàm thấp trệ, ho có nhiều đờm, chữa mụn nhọt và áp xe lạnh

* Thương truật

- Tên khoa học : Atractylodes lancea, thuộc họ cúc ( Asteraceae).

- Bộ phận dung : Rễ

- Tính vi quy kinh : Cay, đắng, ấm, vào tỳ, thận , can kinh

- Công dụng : Có tác dụng táo thấp kiện tỳ, khu phong tán Chủ yếu dùng cho bụng đầy chướng , tiết tả, không muốn ăn, thủy thũng, cước khí, cảm mạo phong hàn, quáng gà…

- Thành phần hoá học : Tinh dầu, thành phần chủ yếu của tinh dầu là : atractylon, hinesol, inulin, vitamin A, B và rất nhiều các yếu tố vi lượng

- Tác dụng dược lý : Ngoài ra còn có tác dụng bảo vệ gan, kháng khuẩn, kháng virus, giảm đường huyết [61]

*Dương giác

- Tên khoa học : Cornu caprae hircus L, thuộc họ sừng rỗng ( Bovidae).

- Bộ phận dùng : sừng con dê núi, rửa sạch, bổ thành từng miếng nhỏ, sấy khô, sao vàng

Bệnh viện trung y Thiờn Tõn từ 1995-2001 đã nghiên cứu điều trị gút bằng bài thuốc: “Bạch hổ gia quế chi thang” phối hợp với “tứ diệu tỏn” So sánh với nhóm chứng được điều trị bằng colchicin, kết quả cho thấy :

+ Trong 58 ca điều trị bằng thuốc đông y: Kết quả rõ rệt 65,61%; đỡ nhiều 24,14%; không đỡ 10,35%

+ Nhóm chứng: Kết quả rõ rệt 40%; đỡ nhiều 33.33%; không đỡ 26,67%Hiệu quả điều trị của thuốc đông y cao hơn nhóm chứng với p<0,01

Từ Vĩ (2000) điều trị chứng tăng AU máu và bệnh gút bằng bài thuốc

“ Tiết trọc trừ tý thang”, kết quả: AU máu trước điều trị là 539,86±98,88 àmol/l, sau điều trị là : 330,22±78,59 àmol/l, sau điều trị AU máu giảm (với p trước- sau <0,01)

Lan Hộ Phòng ( 2000) dùng bài thuốc “Binh tằm thang” điều trị cho 65 bệnh nhân gút, kết quả hạ AU mỏu: Loại tốt: 24,62 %; loại khá: 46,16 %; loại trung bình: 27,69 %, loại kém: 1,54 %; hiệu quả điều trị chung đạt 98,46% Lạc Phong (2003) dùng bài thuốc “cấp thống thang” điều trị cho 110 bệnh nhân gút, kết quả hạ AU mỏu: Loại tốt: 27,27 %; loại khá: 47,27 %; loại trung bình: 20,91 %; loại kém: 4,55%; hiệu quả điều trị chung đạt 95,45%

Lý Minh Tinh (2003) dùng bài thuốc “ Thanh nhiệt lợi thấp thông lạc kiện tỳ thang” điều trị cho 46 bệnh nhân gút , kết quả hạ AU mỏu: loại tốt: 43,48%; loại khá: 30,43 %; loại trung bình: 23,91 %, loại kém: 2,17 %; hiệu quả điều trị chung đạt 97,83%

* Tại Việt Nam

Cũn ớt cỏc công trình nghiên cứu về các thuốc YHCT điều trị gút

Nguyễn Minh Hà (2005 ), nghiờn cứu bài thuốc “thống phong hoàn” bài thuốc gồm các vị: sinh địa 20 gam, xích thược 12 gam, đương quy 12 gam, xuyên khung 08 gam, đào nhõn 12 gam, hồng hoa 12 gam Tác giả điều trị cho 93 bệnh nhân trong đó có 52 bệnh nhân gút và 41 bệnh nhân tăng acid uric máu đơn thuần Cho thấy thuốc “thống phong hoàn” có tác dụng hạ acid uric mỏu trờn cả bệnh nhân gút và bệnh nhân tăng acid uric máu đơn thuần Sau 30 ngày điều trị kết quả loại tốt và khá chiếm 76,3%; không kết quả chiếm 5,6% [9]

Hoàng Văn Bính (2008), nghiờn cứu bài thuốc “GLP hạ acid uric mỏu”, bài thuốc gồm các vị: huyền sõm 10 gam, rễ cõy dõy gối 5 gam, thạch vĩ 10 gam, ý dĩ 10 gam, uy linh tiên 10 gam, kê huyết đằng 15 gam, nấm linh chi 5 gam, kim ngõn hoa 10 gam, phòng kỷ 10 gam, thiên niên kiện 10 gam, bạch hoa xà thiệt thảo 5 gam, đương quy 10 gam Tác giả điều trị cho 60 bệnh nhân

gút, sau 30 ngày điều trị kết quả như sau : loại tốt 16,66%; khá 51,56% ; trung bình 26,66% ; kém 5% [5]

CHƯƠNG 2 CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.1 Chất liệu nghiên cứu:

Thuốc dùng trong nghiên cứu:

+ Nguồn thuốc: Các vị thuốc được cung cấp bởi Công ty cổ phần

dược liệu Trung ương 1

+ Nơi sản xuất: Khoa Đông y - Bệnh viện Bạch Mai

+ Dạng thuốc: Viờn nén hàm lượng 0,3g/viờn; đúng lọ 100 viên/ lọ.+ Tên thành phẩm: Từ bài thuốc “Tứ diệu tán ” chúng tôi đặt tên thành phẩm là “Tứ diệu định thống phong”

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

+ Địa điểm nghiên cứu: Khoa YHCT Bệnh viện Bạch Mai

+ Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 3/2009 đến tháng 11/ 2009

2.3 Đối tượng nghiên cứu

2.3.1.Cỡ mẫu

Đối tượng nghiên cứu gồm 45 bệnh nhân được chẩn đoán là gút theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bennett và Wood ( 1968) Điều trị ngoại trú tại khoa YHCT Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/2009 đến tháng 11/2009

2.3.2.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

+ Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán là gút mạn tính đợt cấp theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bennett và Wood 1968 và có tăng AU máu.

+ Các bệnh nhân thuộc thể thấp nhiệt trệ theo YHCT

+ Đồng ý tham gia và tự giác chấp hành các quy định

2.3.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu

+ Các bệnh nhân gút mạn tính đợt cấp nhưng không tăng AU máu.

+ Bỏ điều trị quá 03 ngày

+ Tự ý dựng cỏc phương pháp điều trị khác trong thời gian nghiên cứu.+ Các bệnh nhân gút đang mắc các bệnh nội khoa nặng: Viờm phổi, lao, suy gan, suy thận độ II trở lên

+ Rối loạn hành vi nhận thức

+ Phụ nữ mang thai

+ Các bệnh nhân gút thứ phát

2.3.4.Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định gút theo YHHĐ

Dựa theo tiờu chuẩn của Bennett và Wood (1968)

Tiêu chuẩn Bennett và Wood (1968)[2]:

A Hoặc tìm thấy tinh thể MSU trong dịch khớp hoặc trong các hạt tô phi

B Hoặc có từ 2 tiêu chuẩn sau đây trở lên:

+ Tiền sử hoặc hiện tại có hai đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần

+ Trong tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với tính chất như tiêu chuẩn trên

+ Tìm thấy hạt tô phi

+ Có đáp ứng nhanh (trong vòng 48 giờ) với điều trị bằng colchicin trong tiền sử hoặc hiện tại.

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn A hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn B

2.3.5 Chẩn đoán theo YHCT

Bệnh nhân được khám tứ chẩn: Vọng, văn, vấn, thiết và dựa vào tứ chẩn để chẩn đoán thống phong thể thấp nhiệt trệ theo YHCT

Vọng Khớp sưng, nóng, đỏ, đau, gặp ở một hoặc nhiều khớp, rêu lưỡi

vàng bẩn, chất lưỡi đỏ, tiểu tiện vàng

Văn Bình thường

Vấn Đa phần là có sốt

Thiết Mạch hoạt sác

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1.Thiết kế nghiên cứu:

Nghiờn cứu thử nghiệm lâm sàng mở theo thiết kế dọc, so sánh trước và sau điều trị, khụng cú lô đối chứng

2.4.2 Quy trình nghiên cứu

+ Khám lâm sàng toàn diện, tỷ mỉ cho bệnh nhân ( có bệnh án nghiên cứu riêng) đặc biệt chú ý đến các biểu hiện lâm sàng tại khớp

+ Làm các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết

+ Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định gút theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bennett và Wood 1968 và chẩn đoán thể bệnh theo YHCT.

+ Cho bệnh nhân uống viờn nộn “Tứ diệu định thống phong”

+ Theo dừi cỏc biểu hiện lâm sàng : Các chỉ số lâm sàng được đánh giá trước khi điều trị (D0), sau 15 ngày (D15) và sau 30 ngày điều trị (D30) + Theo dõi các tác dụng không mong muốn của thuốc trong quá trình điều trị

+ Các xét nghiệm sinh học được làm vào các thời điểm: Trước khi điều trị( D0) và sau 30 ngày điều trị ( D30)

+ Tiến hành so sánh kết quả trước và sau điều trị tại các thời điểm D0, D15, D30

MÔ HÌNH NGHIấN CỨU

2.4.3 Phương pháp dùng thuốc

Uống 7 viên/ lần x 3 lần/ ngày, trong 30 ngày liên tục, sau bữa ăn

2.4.4 Chỉ tiêu theo dõi

2.4.4.1 Chỉ tiêu theo dõi về lâm sàng

Đánh giá trước điều trị, sau 15 ngày điều trị và sau 30 ngày điều trị các chỉ tiêu sau:

• Chiều cao (m), cân nặng (kg), huyết ỏp(mmHg)

• Mức độ đau theo đánh giá của bệnh nhân (đau tự nhiên) được tính theo thang điểm VAS:

- Không đau : 0 điểm

Bệnh nhân gút mạn tính đợt cấp có tăng AU máu theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bennett và Wood 1968 ( YHHĐ) và thống phong thể thấp nhiệt trệ(YHCT)

+ Đánh giá các chỉ số CLS sau 30 ngày điều trị

+ Đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc

2.4.4.2 Chỉ tiêu theo dõi về cận lâm sàng

Sinh hoỏ mỏu

2.4.4.3 Chỉ tiêu theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc trên lâm sàng

Buồn nôn, đầy bụng, đau bụng, chán ăn, ỉa chảy, táo bón, sẩn ngứa

2.4.4.4 Chỉ tiêu theo dõi YHCT

Dùng tứ chẩn để khám và biện chứng theo YHCT, sau đó chỳng tôi sử dụng chỉ tiêu huyết ứ làm chỉ tiêu theo dõi

Chứng huyết ứ cho điểm theo bảng điểm của Trần Khả Ký, Vương Giai (Trung quốc , 1999)[57] như sau:

Chất lưỡi đỏ tím Nặng: 10; nhẹ: 8

Kinh nguyệt sắc đen(ở nữ) Nặng: 10; nhẹ: 8

• ≥ 50 điểm là huyết ứ nặng, tối đa là 114 điểm

2.4.5 Phương pháp đánh giá kết quả

Hiệu quả giảm đau: Đỏnh giá kết quả bằng cách so sánh số điểm VAS

trước và sau điều trị

Hiệu quả giảm sưng : Đỏnh giá kết quả bằng cách so sánh chu vi khớp

trước và sau điều trị

AU máu: Bằng cách so sánh nồng độ AU máu trước điều trị( Do) với

AU máu sau điều trị ( D30) Hiệu lực hạ AU máu được đánh giá theo quy định của Bộ y tế Trung Quốc ban hành năm 2001[ 58] như sau:+ Loại tốt: Sau điều trị AU máu giảm > 30%

+ Loại khá: Sau điều trị AU máu giảm 15- 30%

+ Loại trung bình: Sau điều trị AU máu giảm < 15%

+ Loại kém: Sau điều trị AU máu không giảm hoặc tăng

2.4.6 Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc

• Tốt:

- Lâm sàng: bệnh nhân thấy thoải mái, dễ chịu khi dùng thuốc, không

có tác dụng không mong muốn

- Cận lâm sàng: AST, ALT,Creatimin máu không thay đổi hoặc thay đổi không đáng kể

2.5 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y sinh học, sử dụng chương trình SPSS 15.0

Với : p < 0,05: Có ý nghĩa thống kê

p >0,05: Không có ý nghĩa thống kê

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

+ Nghiên cứu được sự đồng ý, tự nguyện hợp tác của đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu hoàn toàn có quyền từ chối tham gia nghiên cứu.+ Trong quá trình điều trị bằng thuốc nghiên cứu nếu bệnh nhân đau không chịu được hoặc có nguyện vọng, sẽ được chuyển sang điều trị theo phác đồ của YHHĐ

+ Khách quan trong đánh giá và phân loại, trung thực khi xử lý số liệu

+ Đề cương nghiên cứu đã được thông qua hội đồng chấm đề cương cao học của trường Đại học y Hà Nội và đã được thông qua đề cương nghiên cứu khoa học cấp cơ sở của hội đồng khoa học kỹ thuật bệnh viện Bạch Mai

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Phân bố theo giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nhận xét:

- Nam giới chiếm đa số ( 93,4% ), tỷ lệ nam/nữ là 42/3

3.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Tuổi trung bình chung là: 59 ± 11,3 tuổi , ( Min= 37 ; Max= 78 )

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Tuổi

Nhận xét :

- Đa số bệnh nhân nghiên cứu ở độ tuổi trên 40 ( chiếm 93,4 %), trong

đó độ tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (46,7 %)

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

- Bệnh nhân là cán bộ - văn phòng chiếm tỷ lệ cao nhất (42,2%)

3.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.2.1 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh gút

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh gút

3.2.2 Yếu tố nguy cơ

Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

(Ghi chú : Một bệnh nhân đồng thời có thể có nhiều đặc điểm )

Nhận xét:

- Đa số bệnh nhân có uống nhiều rượu, bia ( 82,2 % ) và có chế độ ăn nhiều thịt ( 77,8% ); 46,7% bệnh nhõn gút mạn tính có tăng huyết áp

3.2.3 Vị trí khớp viêm trước điều trị

Bảng 3.4 Vị trí khớp viêm trước điều trị ( n = 45 )

Phía tổn thương

- Ở giai đoạn gút mạn tính đợt cấp vị trí khớp viêm gặp nhiều nhất là :

Khớp gối (82,2 % ), cổ chân (88,9 % ) và bàn ngón chân cái (57,8 % )

- Khớp có tổn thương hai bên cao nhất là khớp cổ chân ( 60 % )

- Ở chi trên khớp bàn ngón tay và khớp khuỷu bị tổn thương nhiều nhất

(44,4 % )