Bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi u trung thất tại Bệnh viện Việt Đức

đặt vấn đề U trung thất (UTT) bắt nguồn từ những mô của một đến ba lá thai (ngoại bì, trung bì và nội bì) nằm lạc chỗ, chúng phát triển chậm, tiềm tàng trong một thời gian dài ở trung thất (TT). Khi UTT ch−a to tới mức gây hiện t−ợng chèn ép trong lồng ngực hoặc ch−a thoái hoá ác tính thì không xuất hiện những triệu chứng lâm sàng làm bệnh nhân lo ngại [ 37], [41]. Do vậy, UTT có thể tồn tại nhiều năm và có khi phát hiện đ−ợc là do tình cờ chụp XQuang ngực vì lý do khám sức khoẻ định kỳ [ 97]. Khi UTT đã đ−ợc chẩn đoán xác định thì phẫu thuật là ph−ơng pháp điều trị chủ yếu, nếu trì hoãn u sẽ tiếp tục phát triển, khối l−ợng u tăng dần gây chèn ép và tỷ lệ thoái hoá ác tính cao [ 41], [46] . Phẫu thuật lồng ngực (PTLN) cắt u trung thất là một loại phẫu thuật lớn, đ−ờng rạch mở ngực là đ−ờng mổ gây đau đớn rất nhiều cho bệnh nhân [ 34], làm kéo dài thời gian hồi phục tr−ớc khi bệnh nhân có thể hoạt động bình th−ờng và làm việc trở lại. Xu thế phẫu thuật ngày nay là phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, phẫu thuật qua lỗ khoá, nội soi điều trị nên chỉ trong một thời gian ngắn, phẫu thuật nội soi (PTNS) đã phát triển rất mạnh và đ−ợc chấp nhận rộng rãi trong hầu hết các phân môn ngoại nh− ổ bụng, tiết niệu, sọ não, chấn th−ơng chỉnh hình, lồng ngực…[ 95]. Khái niệm thực hiện những thủ thuật ngoại khoa chuẩn qua đ−ờng mổ giới hạn có những thuận lợi: quan sát rộng, ít xâm lấn, ít đau sau mổ, phục hồi nhanh, thẩm mỹ cao và đặc biệt làm giảm đáng kể những nguy cơ trong lúc mổ cũng nh− biến chứng của nó [ 66], [114]. Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) đ−ợc tiến hành lần đầu tiên trong thực hành y khoa vào năm 1910 khi H. C Jacobeus sử dụng để chẩn đoán các bệnh lý trong lồng ngực [ 81]. Ngày nay, cùng với sự phát triển và áp dụng của khoa học công nghệ điện tử, công nghệ kỹ thuật số… bên cạnh đó đ−ợc khích lệ bởi sự thành công trong PTNS ổ bụng thì PTNSLN đã đ−ợc thúc đẩy thành một ph−ơng pháp chẩn đoán và điều trị ngoại khoa trong hiện tại và t−ơng lai [ 27], [35], [44], [52], [56]. Năm 1996, PTNSLN lần đầu tiên đ−ợc ứng dụng ở n−ớc ta để lấy máu cục màng phổi trong điều trị vết th−ơng ngực tại Bệnh viện 103 [ 6]. Từ đó đến nay PTNSLN đã thu đ−ợc những thành tựu đáng khích lệ với những báo cáo về lấy máu cục màng phổi, xử lý tràn khí màng phổi, đốt hạch thần kinh giao cảm ngực điều trị bệnh ra mồ hôi tay, phẫu thuật sinh thiết u phổi nhỏ ngoại vi ch−a rõ bản chất, điều trị bệnh nhân đau do nguyên nhân tại tuỵ, xử lý tràn máu màng phổi do chấn th−ơng, nội soi sinh thiết chẩn đoán trong ung th− màng phổi... [ 2],[6],[12], [90], [91]. Và gần đây, vào ngày 14.11.2008 Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tiến hành thành công tr−ờng hợp cắt thuỳ phổi nội soi lần đầu tiên tại Việt Nam. Tuy nhiên, PTNSLN trong điều trị bệnh lý UTT mới chỉ đ−ợc thực hiện tại một vài cơ sở ngoại khoa lớn nh− Bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Việt Đức trong thời gian gần đây [ 2], [9], [11], [13], [21]. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài “B−ớc đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi u trung thất tại Bệnh viện Việt Đức” với mục đích: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của u trung thất đ−ợc phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả b−ớc đầu của phẫu thuật.

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

Trường đại học y Hμ Nội

[ \

Nguyễn sĩ khánh

Bước đầu ứng dụng Phẫu thuật nội soi

u trung thất tại bệnh viện việt đức

Luận văn thạc sĩ y học

Hμ Nội - 2008

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

Trường đại học y Hμ Nội

[ \

Nguyễn sĩ khánh

Bước đầu ứng dụng Phẫu thuật nội soi

u trung thất tại bệnh viện việt đức

Lời cảm ơn

Nhân dịp hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ngoại – Trường đại học Y Hà nội; Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp- Bệnh viện Việt Đức; Ban giám đốc, khoa ngoại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung Ương đã quan tâm giúp đỡ, tạo

điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn tới các thầy: GS Đặng Hanh Đệ, PGS TS Trần Bình Giang, PGS TS Phạm Đức Huấn, PGS

TS Nguyễn Phúc Cương, PGS TS Nguyễn Duy Huề, TS Nguyễn Hữu

Ước, TS Đoàn Quốc Hưng đã dành cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu

để tôi tiến bộ hơn trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Lê Ngọc Thành, thầy

đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, dày công rèn luyện cho tôi ngày càng trưởng thành hơn trong học tập và trong cuộc sống

Xin trân trọng cảm ơn tập thể y bác sỹ khoa Phẫu thuật Tim mạch và lồng ngực bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện cho tôi trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới những người thân yêu trong gia đình, bạn

bè và đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Nguyễn Sĩ Khánh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các

số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất

cứ công trình nghiên cứu nào khác

Nguyễn Sĩ Khánh

Mục lục

đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Định nghĩa và các khái niệm cơ bản về PTNSLN 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Các khái niệm cơ bản 3

1.2 PTNSLN trong điều trị bệnh lý u trung thất 4

1.2.1 Trên thế giới 4

1.2.2 ở Việt Nam 5

1.3 Giải phẫu định khu trung thất 5

1.3.1 Giới hạn của trung thất 5

1.3.2 Giải phẫu định khu trung thất 6

1.4 Phân loại u trung thất 11

1.4.1 Phân loại theo đặc điểm giải phẫu bệnh lý 11

1.4.2 Phân loại theo vị trí và mối tương quan với giải phẫu bệnh lý 15

1.5 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh 18

1.5.1 Đặc điểm lâm sàng 18

1.5.2 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 22

1.6 Điều trị u trung thất và biến chứng của ptnsln 25

1.6.1 Điều trị u trung thất 25

1.6.2 Biến chứng của PTNSLN 26

Chương 2: Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.1.3 Số lượng bệnh nhân 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.3 Phẫu thuật nội soi lồng ngực 32

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 38

2.3 Xử lý số liệu 41

Chương 3: kết quả nghiên cứu 42

3.1 Dịch tễ học của u trung thất 42

3.1.1 Tuổi 42

3.1.2 Giới 42

3.1.3 Tần suất của các u trung thất 43

3.2 Các đặc điểm lâm sàng 43

3.3 Các đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 45

3.3.1 Đặc điểm khối u trên Xquang ngực thường quy 45

3.3.2 Đặc điểm khối u trên CLVT và CHT 46

3.3.3 Đối chiếu hình ảnh XQuang ngực thường quy với CLVT và CHT 49 3.4 Phẫu thuật nội soi lồng ngực 50

3.4.1 Đặc điểm phẫu thuật 50

3.4.2 Kết quả sớm sau mổ 54

Chương 4: bμn luận 57

4.1 Đặc điểm dịch tễ 57

4.1.1 Tuổi- Giới 57

4.1.2 Tần suất gặp của từng loại UTT 58

4.2 Đặc điểm lâm sàng 58

4.3 §Æc ®iÓm chÈn ®o¸n h×nh ¶nh 59

4.3.1 Phim Xquang ngùc th−êng quy 59

4.3.2 Phim CLVT vµ CHT 60

4.4 PhÉu thuËt néi soi lång ngùc 62

4.4.1.§Æc ®iÓm phÉu thuËt 62

4.4.2 KÕt qu¶ sím sau mæ 73

4.4.3 ¸p dông PTNSLN 76

kÕt luËn 81

KiÕn nghÞ 83 Tμi liÖu tham kh¶o

Phô lôc

PTNS : PhÉu thuËt néi soi

PTNSLN : PhÉu thuËt néi soi lång ngùc

TMCT : TÜnh m¹ch chñ trªn

TT : Trung thÊt

UTT : U trung thÊt

xquang : Phim X quang

Danh mục bảng

Bảng 1.1 Các loại UTT có tỷ lệ cao nhất 12

Bảng 1.2 Bảng phân loại u và kén trung thất nguyên phát 13

Bảng 1.3 Tỷ lệ các khối u trung thất của nhiều tác giả 14

Bảng 1.4 Vị trí giải phẫu của u và kén trung thất nguyên phát 16

Bảng 1.5 Sự phân bố về mô học và vị trí giải phẫu của các khối UTT 17

Bảng 1.6 Hội chứng toàn thân và các khối u nội tiết 20

Bảng 1.7 Hội chứng toàn thân liên quan đến khối u 21

Bảng 1.8 Các biến chứng chung sau PTNSLN 27

Bảng 2.1 Vị trí đặt trocar trong một số các bệnh lý trong lồng ngực 35

Bảng 3.1 Tần suất từng loại UTT theo kết quả GPB 43

Bảng 3.2 Lý do vào viện 43

Bảng 3.3 Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện 44

Bảng 3.4 Dấu hiệu lâm sàng 44

Bảng 3.5 Tính chất của bóng mờ trên XQuang 46

Bảng 3.6 Danh giới khối u trên CLVT và CHT 46

Bảng 3.7 Tỷ trọng của khối u 47

Bảng 3 8 Hình ảnh vôi hoá 48

Bảng 3.9 Mức độ ngấm thuốc cản quang 48

Bảng 3.10 Chèn ép cơ quan lân cận 49

Bảng 3.11 Vị trí khối u trên phim CLVT, CHT và XQuang 49

Bảng 3.12 Kích thước khối u đo trên phim XQuang và CLVT 50

Bảng 3.13 Phương pháp gây mê 50

Bảng 3.14 Phương pháp phẫu thuật 51

Bảng 3.15 Tổn thương phát hiện trong mổ 51

Bảng 3.16 Kích thước khối u và kỹ thuật mổ 52

Bảng 3.17 Chèn ép, đè đẩy trên CLVT, CHT và kỹ thuật mổ 52

Bảng 3.18 Tổn thương trong mổ và kỹ thuật mổ 53

Bảng 3.19 Đối chiếu thời gian phẫu thuật và kỹ thuật mổ 53

Bảng 3.20 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ 54

Bảng 3.21 Đối chiếu thời gian rút dẫn lưu và kỹ thuật mổ 55

Bảng 3.22 Đối chiếu thời gian nằm viện và kỹ thuật mổ 55

Bảng 3.23 Biến chứng trong và sau phẫu thuật 56

Bảng 4.1 Vị trí của khối u trên CLVT và CHT 60

Danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Phân bố độ tuổi 42

Biểu đồ 3.2 Phân bố về giới 42

Biểu đồ 3.3 Hình thể khối u trên phim XQuang 45

Biểu đồ 3.4 Tính đồng nhất của khối u 47

Danh môc h×nh

H×nh 1.1 PhÉu thuËt néi soi u trung thÊt 5

H×nh 1.2 Sù ph©n chia cña trung thÊt 7

H×nh 1.3 §−êng ranh giíi trung thÊt 8

H×nh 1.4 Trung thÊt: Nh×n bªn ph¶i 9

H×nh 1.5 Trung thÊt: Nh×n bªn tr¸i 10

H×nh 1.6 H×nh ¶nh khèi u trªn phim chôp ngùc th−êng quy vµ CLVT 24

H×nh 1.7 TÕ bµo u lan trµn ra mµng phæi vµ thµnh ngùc 28

H×nh 1.8 Tho¸t vÞ phæi qua ®−êng më ngùc tèi thiÓu 28

H×nh 1.9 Tô khÝ néi sä sau PTNSLN 29

H×nh 2.1 HÖ thèng mæ néi soi t¹i BÖnh viÖn H÷u NghÞ ViÖt §øc 33

H×nh 2.2 T− thÕ bÖnh nh©n 34

H×nh 2.3 C¸c vÞ trÝ cña dông cô vµ OKNS 38

H×nh 4.1 Catheter chuyªn dông lµm xÑp thïy phæi chän läc 64

H×nh 4.2 Khung n©ng x−¬ng øc 65

H×nh 4.3 ThiÕt bÞ chuyªn dông ®−îc Akinori Iwasaki sö dông 66

H×nh 4.4 BÖnh nh©n Lª V¨n H 68

H×nh 4.5 BÖnh nh©n NguyÔn Nh− B 69

H×nh 4.6 BÖnh nh©n Phan V¨n T 70

H×nh 4.7 BÖnh nh©n §Æng §×nh T 76

đặt vấn đề

U trung thất (UTT) bắt nguồn từ những mô của một đến ba lá thai (ngoại bì, trung bì và nội bì) nằm lạc chỗ, chúng phát triển chậm, tiềm tàng trong một thời gian dài ở trung thất (TT) Khi UTT chưa to tới mức gây hiện tượng chèn ép trong lồng ngực hoặc chưa thoái hoá ác tính thì không xuất hiện những triệu chứng lâm sàng làm bệnh nhân lo ngại [37], [41] Do vậy, UTT có thể tồn tại nhiều năm và có khi phát hiện được là do tình cờ chụp XQuang ngực vì lý do khám sức khoẻ định kỳ [97]

Khi UTT đã được chẩn đoán xác định thì phẫu thuật là phương pháp

điều trị chủ yếu, nếu trì hoãn u sẽ tiếp tục phát triển, khối lượng u tăng dần gây chèn ép và tỷ lệ thoái hoá ác tính cao [41], [46] Phẫu thuật lồng ngực (PTLN) cắt u trung thất là một loại phẫu thuật lớn, đường rạch mở ngực là

đường mổ gây đau đớn rất nhiều cho bệnh nhân [34], làm kéo dài thời gian hồi phục trước khi bệnh nhân có thể hoạt động bình thường và làm việc trở lại

Xu thế phẫu thuật ngày nay là phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, phẫu thuật qua lỗ khoá, nội soi điều trị nên chỉ trong một thời gian ngắn, phẫu thuật nội soi (PTNS) đã phát triển rất mạnh và được chấp nhận rộng rãi trong hầu hết các phân môn ngoại như ổ bụng, tiết niệu, sọ não, chấn thương chỉnh hình, lồng ngực…[95] Khái niệm thực hiện những thủ thuật ngoại khoa chuẩn qua

đường mổ giới hạn có những thuận lợi: quan sát rộng, ít xâm lấn, ít đau sau

mổ, phục hồi nhanh, thẩm mỹ cao và đặc biệt làm giảm đáng kể những nguy cơ trong lúc mổ cũng như biến chứng của nó [66], [114]

Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) được tiến hành lần đầu tiên trong thực hành y khoa vào năm 1910 khi H C Jacobeus sử dụng để chẩn

đoán các bệnh lý trong lồng ngực [81] Ngày nay, cùng với sự phát triển và áp dụng của khoa học công nghệ điện tử, công nghệ kỹ thuật số… bên cạnh đó

được khích lệ bởi sự thành công trong PTNS ổ bụng thì PTNSLN đã được thúc

đẩy thành một phương pháp chẩn đoán và điều trị ngoại khoa trong hiện tại và tương lai [27], [35], [44], [52], [56]

Năm 1996, PTNSLN lần đầu tiên được ứng dụng ở nước ta để lấy máu cục màng phổi trong điều trị vết thương ngực tại Bệnh viện 103 [6] Từ đó đến nay PTNSLN đã thu được những thành tựu đáng khích lệ với những báo cáo

về lấy máu cục màng phổi, xử lý tràn khí màng phổi, đốt hạch thần kinh giao cảm ngực điều trị bệnh ra mồ hôi tay, phẫu thuật sinh thiết u phổi nhỏ ngoại vi chưa rõ bản chất, điều trị bệnh nhân đau do nguyên nhân tại tuỵ, xử lý tràn máu màng phổi do chấn thương, nội soi sinh thiết chẩn đoán trong ung thư màng phổi [2],[6],[12], [90], [91] Và gần đây, vào ngày 14.11.2008 Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tiến hành thành công trường hợp cắt thuỳ phổi nội soi lần đầu tiên tại Việt Nam Tuy nhiên, PTNSLN trong điều trị bệnh lý UTT mới chỉ được thực hiện tại một vài cơ sở ngoại khoa lớn như Bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Việt Đức trong thời gian gần đây [2], [9], [11], [13], [21] Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi

thực hiện đề tài “Bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi u trung thất tại Bệnh viện Việt Đức” với mục đích:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của u trung thất

được phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Việt Đức

2 Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật

Chương 1 Tổng quan 1.1 Định nghĩa vμ các kháI niệm cơ bản về pTNSLN

1.1.1 Định nghĩa

1.1.1.1 Phẫu thuật nội soi (endoscopic surgery)

Phẫu thuật nội soi (PTNS) là một phương pháp phẫu thuật xâm nhập tối thiểu sử dụng các ống kính nội soi (scopes) và các dụng cụ nội soi chuyên dụng đi qua các lỗ nhỏ hoặc các lỗ tự nhiên trên cơ thể nhằm mục đích chẩn

đoán và điều trị Một thuật ngữ khác được dùng rộng rãi là phẫu thuật xâm nhập tối thiểu (minimally invasive surgery- MIS) [94]

1.1.1.2 Phẫu thuật nội soi lồng ngực

Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) là phương pháp phẫu thuật lồng ngực xâm nhập tối thiểu được thực hiện bởi tay và mắt qua trung gian là màn hình Video với sự trợ giúp của các dụng cụ nội soi chuyên dụng [85], [94]

1.1.2 Các khái niệm cơ bản

1.1.2.1 Phẫu thuật nội soi lồng ngực kín

Phẫu thuật nội soi lồng ngực kín (Closed thoracoscopic surgery- CTS)

là phương pháp phẫu thuật xâm nhập tối thiểu được tiến hành với sự hỗ trợ của ống kính nội soi (thoracoscope) và các dụng cụ phẫu thuật nội soi mà đường

mở ngực là tối thiểu (độ dài không quá 2cm) [4], [85]

1.1.2.2 Phẫu thuật lồng ngực với sự trợ giúp của video (Video- assisted thoracic surgery- VATS)

Là phẫu thuật lồng ngực kinh điển với đường vào tối thiểu (độ dài không quá 8cm) nhờ sự trợ giúp của nội soi được thực hiện qua sự phối hợp bởi ống kính nội soi và các dụng cụ phẫu thuật nội soi qua trung gian là màn hình video [4], [85] Ngày nay, khái niệm này đã được mở rộng với đường vào tối thiểu không quá 10cm [62]

- Năm 1991, Mouroux và cộng sự lần đầu tiên thông báo phẫu tích thành công kén phế quản trung thất bằng phẫu thuật lồng ngực với sự trợ giúp của video

- Năm 1992, Lewis đã mô tả những kỹ thuật trong phẫu tích cắt bỏ kén trung thất bằng PTNSLN

- Năm 1996, Downey và McComack thông báo 21 trường hợp khối u ác tính tái phát cũng như di căn sau mổ nội soi lồng ngực Từ đó tác giả nêu ra các yếu tố nguy cơ dẫn đến biến chứng này và cách phòng tránh

- Năm 1998, Demmy và cộng sự đã trình bày về kinh nghiệm cắt bỏ u trung thất bằng PTNSLN trên 48 bệnh nhân trong giai đoạn từ 1992- 1997

- Năm 2003, Francois Pons và cộng sự nhận thấy những khối u nằm ở máng sườn sống trên khi phẫu tích dễ làm tổn thương thần kinh và mạch máu nên đã

đề xuất sử dụng dao siêu âm trong phẫu tích những khối u ở vị trí này

- Năm 2004, Amar và Guignat cùng cộng sự đã khuyến cáo PTNSLN nên

được xem như là lựa chọn đầu tiên trong điều trị ung thư biểu mô tuyến cận giáp lạc chỗ trong trung thất

- Năm 2005, Yu- Jen Cheng cùng cộng sự nghiên cứu và nhận thấy những ưu

điểm hơn hẳn của PTNSLN so với phẫu thuật mở ngực kinh điển trong phẫu tích u tuyến ức giai đoạn II theo phân loại của Masaoka

- Năm 2007, Yu- Jen Cheng và cộng sự một lần nữa đã đặt một mốc mới trong lịch sử PTNSLN khi nêu ra những tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân để có thể phẫu tích thành công u tuyến ức

- Năm 2008, P F Alesina nhận thấy những ưu điểm của PTNSLN và đề xuất phương pháp này như là một phương pháp chuẩn mực trong điều trị quá sản chức năng tuyến cận giáp lạc chỗ trong trung thất

Cho đến nay, PTNSLN đã được ứng dụng để điều trị phần lớn các khối UTT và cho kết quả khả quan [47], [53], [67], [68], [70], [108], [110], [116]

Hình 1.1 Phẫu thuật nội soi u trung thất (mũi tên) [60]

1.2.2 ở Việt Nam [2], [6], [9], [11],[12], [13], [21], [90], [91]

Từ những năm 1996 trở lại đây thì tại một vài trung tâm ngoại khoa lớn trong cả nước như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Nhi trung ương, bệnh viện 103 và bệnh viện Chợ rẫy… đã ứng dụng PTNSLN trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý trong lồng ngực nói chung và u trung thất nói riêng, bước đầu đạt những kết quả đáng khích lệ

1.3 GiảI phẫu định khu trung thất

1.3.1 Giới hạn của trung thất [15]

Trung thất là phần lồng ngực nằm giữa hai lá phổi, mặt trước trung thất

là mặt sau xương ức và các sụn sườn, mặt sau là dây chằng sống che phủ mặt trước các đốt sống lưng, hai bên là màng phổi trung thất

Giới hạn trên là lỗ cổ ngực, giới hạn dưới là phần giữa cơ hoành

1.3.2 Giải phẫu định khu trung thất

1.3.2.1 Quan niệm cổ điển [15]: Trung thất được chia làm hai phần: trung thất trước và trung thất sau, mặt phẳng đứng ngang đi qua khí quản và hai phế

quản chính được quy ước là ranh giới giữa hai trung thất

1.3.2.2 Phân chia theo các tác giả trên thế giới

* Theo Bariety M và Coury C, trung thất được chia làm 9 phần bởi [120]:

- Hai mặt phẳng ngang: mặt tiếp giáp với đỉnh quai động mạch chủ và mặt đi qua chỗ phân đôi của khí quản, chia trung thất làm 3 tầng: trên, giữa và dưới

- Hai mặt phẳng đứng tiếp tuyến với mặt trước và sau khí quản chia ra:

+ Trung thất trước: từ sau xương ức đến mặt trước khí quản

+ Trung thất giữa: tương ứng với khí quản và hai rốn phổi

+ Trung thất sau: từ cột sống đến mặt sau khí quản, ở phía dưới kéo cho đến dây chằng tam giác

Felson có cách phân chia tương tự, chỉ khác ở chỗ giới hạn phía trước của trung thất sau là một mặt phẳng dịch ra sau mặt trước cột sống 1cm [5], [16]

* Theo quan điểm phẫu thuật, Shields chia trung thất ra làm 3 ngăn [105]:

+ Ngăn trước: từ mặt sau xương ức đến mặt trước tim và các mạch máu lớn + Ngăn tạng: chứa đựng tất cả các phần tử giải phẫu đã kể ở trên

+ Phía sau là máng sườn sống

Theo Shields, không nên chia thêm một phần gọi là trung thất sau kể từ mặt sau khí phế quản vì vùng này chỉ là vùng phụ cận của máng sườn sống

* Theo Sabiston trung thất chia làm 4 phần [97]:

1 Trung thất trên: Nằm trên mặt phẳng ngang từ góc Louis đến bờ dưới của

đốt sống ngực thứ 4

2 Trung thất dưới: Nằm dưới mặt phẳng nêu trên, được chia làm 3 phần:

- Trung thất trước: phía trước màng tim

- Trung thất giữa: Phần chiếm bởi tim, mạch máu lớn, khí phế quản

- Trung thất sau: mặt sau màng tim cho đến cột sống

* Phân chia theo các nhà giải phẫu [15]

Phân chia được thông qua ở hội nghị quốc tế các nhà giải phẫu, trung

thất được chia làm 4 khu (Hình 1.2) :

Hình 1.2 Sự phân chia của trung thất [15]

1.Trung thất trên; 2 Trung thất sau 3.Trung thất giữa; 4 Trung thất trước

- Trung thất trên (Superior mediastinum): nằm trên mặt phẳng ngang đi ngay trên khoang màng ngoài tim, tức là ngang mức khe gian đốt sống ngực IV và

V ở phía sau và qua góc giữa cán ức và thân xương ức ở phía trước (khớp giữa thân và cán ức)

- Trung thất trước (Anterior mediastinum): là một khoảng rất hẹp nằm giữa màng ngoài tim và mặt sau xương ức

- Trung thất giữa (Medium mediastinum): chứa tim, màng ngoài tim

- Trung thất sau (Posterior mediastinum): nằm sau tim và màng ngoài tim

đơn giản và phân loại chính xác hơn đặc điểm bệnh lý trong từng khoang, các

tác giả chia trung thất ra làm 3 ngăn theo chiều trước sau (Hình 1.3):

Hình 1.3 Đường ranh giới trung thất [39]

- Trung thất trước: Từ mặt sau xương ức tới mặt trước màng ngoài tim và các mạch máu lớn Các thành phần nằm trong trung thất trước bao gồm: tuyến ức, hạch bạch huyết, tổ chức mỡ, động mạch và tĩnh mạch vú trong, tuyến giáp lạc chỗ trong trung thất

- Trung thất giữa: nằm giữa trung thất trước và trung thất sau chứa đựng các thành phần giải phẫu như: tim, màng ngoài tim, động mạch chủ lên, quai động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên và dưới, động mạch thân cánh tay đầu, động mạch phổi, khí quản và phế quản gốc, hạch bạch huyết, thần kinh hoành, thần kinh phế vị và thần kinh quặt ngược trái

TT trước

- Trung thất sau: Được giới hạn phía trước bởi thành sau khí phế quản và mặt sau của màng ngoài tim, giới hạn sau bởi thân các đốt sống ngực Khoang này chứa đựng: thực quản, động mạch chủ xuống, tĩnh mạch đơn và quai tĩnh mạch đơn, ống ngực, thần kinh phế vị, thần kinh tạng, hạch bạch huyết và tổ chức mỡ

Hình 1.4 Trung thất: Nhìn bên phải [17]

Hình 1.5 Trung thất: Nhìn bên trái [17]

Hiện nay, hai hệ thống phân chia được sử dụng rộng rãi nhất là phân chia trung thất ra làm 3 ngăn và 4 ngăn như đã mô tả ở trên [48]

Tuy nhiên sự phân chia trung thất thành từng vùng chỉ là một quy ước

định khu về cấu tạo hình thái hoặc bệnh lý Sự thực, các vùng của trung thất thông với nhau và liên quan chặt chẽ với nhau, các mặt phẳng phân chia chỉ mang tính tương đối

1.4 Phân loại u trung thất

Có nhiều cách phân loại u trung thất theo các tác giả khác nhau dựa vào

vị trí giải phẫu, tính chất lành tính hay ác tính, đặc điểm giải phẫu bệnh lý và chỉ định phẫu thuật Tuy nhiên, dù là cách phân chia nào thì giữa chúng cũng

có mối tương quan chặt chẽ

1.4.1 Phân loại theo đặc điểm giải phẫu bệnh lý

Phân loại dưới đây của Bariety M (1958) [120] dựa trên 45 thống kê ở Pháp và nước ngoài, tổng cộng có 3.033 bệnh nhân thì có 3 loại u trung thất chính:

* U có nguồn gốc từ những tạng hay mô trưởng thành (47%):

Tần suất gặp đối với từng loại là mô thần kinh (22%), tuyến ức (10%), tuyến giáp (9%), mô liên kết (6%) bao gồm cả lành tính và ác tính

* U hạch (20%) bao gồm sarcoma lympho, sarcoma lưới, bệnh Hodgkin, lao

hạch trung thất, U hạt và bệnh Besnier- Boek- Schaumann (bệnh Sarcoid )

Theo thống kê của Christine L Lau và R Duane Davis [46] được tập

hợp từ nhiều tác giả (Bảng 1.2 và 1.3) thì mặc dù tỷ lệ của các khối u giữa các

tác giả là có khác nhau song tổng hợp lại trên 2504 bệnh nhân thì tỷ lệ hay gặp nhất lần lượt là u thần kinh (20%), u tuyến ức (19%), kén trung thất nguyên phát (18%), u lympho (13%) và u tế bào mầm (10%) Tỷ lệ này thay

đổi ở trẻ em với tần suất thường gặp đối với các khối u trung thất là: u thần

kinh (35%), u lympho (25%), u tế bào mầm (10%) và kén nguyên phát trung thất (16%) (n= 723) Trong khi ở trẻ em u thần kinh chủ yếu xuất phát từ tế bào hạch giao cảm thì ở người lớn u thần kinh phổ biến là u bao Schawnn và u xơ thần kinh Cũng theo tác giả thì tỉ lệ ác tính của u trung thất từ 25- 42%, trong đó hay gặp là u lympho, u tuyến ức, u tế bào mầm, ung thư biểu mô nguyên phát và u thần kinh Tỷ lệ ác tính cũng có sự khác nhau giữa các lứa tuổi, theo đó gặp cao hơn ở lứa tuổi từ 20- 40 trong đó phổ biến là u lympho

và u tế bào mầm Ngược lại trong 10 năm đầu đời thì các khối u trung thất chủ yếu là lành tính (73%)

Theo y văn trong nước , 3 loại u trung thất xếp hàng đầu là: U tuyến ức,

u tế bào mầm và u thần kinh (Bảng 1.1)

Bảng 1.1 Các loại UTT có tỷ lệ cao nhất [7], [10],[19], [22]

UTT Nguyễn Đình Kim

Theo một thống kê về các khối UTT được mổ tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi trung ương trong giai đoạn từ 1977- 1990, Nguyễn Đình Kim [10] nhận thấy tỷ lệ lành tính và ác tính của các khối UTT lần lượt là 80% và 20% (n= 50), trong đó khối u đã thoái hoá ác tính là 9 trường hợp (18%)

Kén

Kén phế quản Kén màng tim Nang ruột Nang tuyến ức Nang ống ngực Nang không đặc hiệu

Quá sản hạch lympho

Bệnh Castleman

U sụn Tạo huyết cầu ngoài tuỷ

Conkle and Adkins, 1972

Rubush et al, 1973 Vidne and L

Birkeland, 1979 Nandi et al, 1980

Adkins et al, 1984 Parish et al, 1984 Duke Medical

Tæng

sè

Tû lÖ (%)

1.4.2 Phân loại theo vị trí và mối tương quan với giải phẫu bệnh lý

Mỗi loại u trung thất thường có một vị trí hay gặp ưu tiên Một loại u còn có thể nằm lan sang tầng hay ngăn kế cận Khi nhận định và đánh giá một

u trung thất thì việc đầu tiên là phải xác định vị trí của khối u thuộc vào khu vực trung thất nào vì mỗi khu vực có những đặc điểm tổn thương khác nhau có thể giúp cho chẩn đoán và điều trị [46], [97], [105], [120]

Tuy nhiên chúng có thể nằm ở những vị trí khác thường và hiếm gặp như u tuyến ức nằm ở trung thất giữa, u thần kinh nằm ở trung thất trước, u tế bào mầm nằm ở trung thất sau… [61],[69], [113]

Theo cách phân chia trung thất ra làm 3 ngăn được nhiều tác giả sử dụng thì vị trí thường gặp của u trung thất như sau [43]:

* Trung thất trước

- Khoang trước mạch máu: bệnh bạch huyết, tuyến giáp nằm sau xương ức, tổn thương của tuyến ức ( u tuyến ức, ung thư biểu mô, quá sản, kén tuyến ức,

u mỡ tuyến ức ), các khối u có nguồn gốc tế bào mầm

- Khoang trước màng ngoài tim: u mỡ thượng tâm mạc, bướu cơ hoành, thoát

vị hoành, kén màng phổi màng tim, hạch quá sản

- Những tổn thương ít gặp: những dị tật về hệ bạch huyết và u máu

* Trung thất giữa

- Bệnh bạch huyết, phình quai động mạch chủ, tăng áp động mạch phổi, những kén có nguồn gốc từ ruột trước ( kén phế quản, kén thực quản, kén thần kinh ruột ), kén màng tim và tổn thương khí quản

* Trung thất sau

- Tổn thương thực quản, thoát vị hoành, tổn thương có nguồn gốc từ ruột trước, phình động mạch chủ ngực, u thần kinh, abscess cạnh sống, thoát vị màng não, u máu

Theo thống kê của trung tâm đại học y dược Duke [46] (n= 514) thì tỷ

lệ của các khối u trung thất trong từng khoang như sau (Bảng 1.4):

Bảng 1.4 Vị trí giải phẫu của u và kén trung thất nguyên phát [46]

Trung thất trước (n= 287) Trung thất giữa (n= 98) Trung thất sau (n= 129)

Theo quan điểm phẫu thuật, Ruediger Hoerbelt và cộng sự [101] chia

UTT ra làm 2 loại: thuộc hệ bạch huyết và không thuộc hệ bạch huyết Hầu

hết những khối UTT không thuộc hệ bạch huyết, thậm chí là lành tính đòi hỏi

phải phẫu thuật, phần lớn trong số này thì các phương pháp thăm dò xâm nhập

trước mổ là không cần thiết và tiềm ẩn nhiều nguy cơ Trong khi đó những

khối UTT thuộc hệ bạch huyết thì không có chỉ định mổ và cần phải phân loại

mô học một cách chính xác để áp dụng những phương pháp điều trị hiệu quả

Trong nghiên cứu của tác giả thì khối UTT thuộc hệ bạch huyết gặp ở 242

trường hợp chiếm tỷ lệ 80,9% (n= 299), khối UTT không thuộc hệ bạch huyết

gặp ở 57 trường hợp chiếm tỷ lệ 19,1% Tỷ lệ lành tính và ác tính trong nghiên

cứu tương ứng là 38,2% và 61,8% (Bảng 1.5)

B¶ng 1.5 Sù ph©n bè vÒ m« häc vµ vÞ trÝ gi¶i phÉu cña c¸c khèi UTT [101]

TÝnh chÊt VÞ trÝ khèi u trong trung thÊt Ph©n lo¹i

ở trẻ em, 78% những u đặc và u nang ở trung thất gây ra triệu chứng, nổi bật là các triệu chứng ho, thở rít, khó thở Mặc dù kích thước của khối u nhỏ nhưng vẫn là lớn so với thể tích lồng ngực nhỏ của trẻ em, vì vậy nó hay gâp chèn ép và nhiễm khuẩn đường thở [28]

ở người lớn, 56- 65% có biểu hiện lâm sàng Tuy khối u đã to nhưng bệnh nhân vẫn chịu đựng được vì các thành phần giải phẫu trong trung thất còn mềm mại, dễ di động, bị u đẩy lệch khỏi vị trí bình thường nhưng không

bị đè ép Trái lại khi u đã thoái hóa ác tính, chúng xâm nhiễm trở nên cứng, ít

di động, đè ép làm bệnh nhân khó thở, khó nuốt và có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ [28]

Đối với những tổn thương lành tính thì tỷ lệ không có biểu hiện lâm sàng là 54% trong khi tỷ lệ này ở những tổn thương ác tính chỉ là 15% Theo thống kê của trung tâm đại học y dược Duke (n= 514) thì những triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau ngực, sốt, ho và khó thở Dấu hiệu liên quan đến hiện tượng chèn ép và xâm lấn các thành phần giải phẫu trong trung thất như hội chứng chèn ép TMCT, hội chứng Horner, khàn giọng và đau ngực thường gợi ý đến tổn thương ác tính mặc dù ở những bệnh nhân có tổn thương lành tính thì đôi khi cũng biểu hiện những dấu hiệu này [46] Đoàn Quốc Hưng và

Đặng Hanh Đệ nhận thấy trong 22 bệnh nhân u trung thất có tổn thương hệ TMCT được mổ tại Bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn từ1/2000- 9/2002 thì

có tới 81,82% là tổn thương ác tính, chủ yếu là u tuyến ức [8]

Trong trường hợp khối u vỡ vào các nhánh phế quản thì bệnh nhân có thể ho khạc ra đờm lẫn máu hoặc một chất lỏng nhớt màu vàng có những hạt vôi hoá hoặc những mảnh của phần u bị hoại tử, hãn hữu bệnh nhân có thể khạc ra những sợi lông- với dấu hiệu đặc trưng này, ta có thể khẳng định bệnh nhân có một u nang bì trung thất [18], [45]

ở một diễn biến khác, khối u trung thất có thể vỡ vào khoang màng phổi hoặc vỡ vào trung thất gây nên triệu chứng cấp hoặc bán cấp tính như đau ngực và khó thở, thậm chí gây chảy máu và có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân Với những kén trung thất có dịch bội nhiễm vỡ vào khoang màng phổi, nếu không được chẩn đoán sớm và kịp thời thì sẽ gây viêm mủ màng phổi dẫn

đến rò phế quản màng phổi hoặc tạo thành ổ cặn màng phổi [42], [54], [76], [96], [107]

Một biến chứng hiếm gặp khác là khối u trung thất rò vào thực quản gây ra triệu chứng cấp tính là đau lưng và khó nuốt Cho đến năm 2005 trong

y văn mới có 5 trường hợp lâm sàng được thông báo về biến chứng này [92]

Nhìn chung có những hội chứng sau [1], [3], [24],[37],[41], [46], [97], [105]

1.5.1.1 Hội chứng chèn ép và xâm lấn vào các thành phần giải phẫu trong trung thất

- Chèn ép tuỷ sống và các dây thần kinh tuỷ sống

- Viêm phổi sau hẹp

1.5.1.2 Các hội chứng toàn thân liên quan đến hóc môn của khối u

Một số khối u tiết ra những hóc môn và kháng thể gây ra những triệu chứng toàn thân đặc hiệu, chẳng hạn hội chứng Cushing do việc tiết hóc môn adrenocorticotropic của các khối u thần kinh nội tiết, nhiễm độc giáp do tuyến giáp lạc chỗ trong trung thất, tình trạng cao huyết áp do u tế bào ưa crôm hay tăng Canxi máu thứ phát khi u tuyến cận giáp trong trung thất…

Bảng 1.6 Hội chứng toàn thân và các khối u nội tiết [46]

Cao huyết áp U tế bào ưa Crôm, U tiểu thể cảnh, U hạch thần kinh, U nguyên bào

thần kinh Hạ đường huyết U trung biểu mô, U quái, Sarcom xơ, Sarcom thần kinh

Tiêu chảy U hạch thần kinh, U nguyên bào thần kinh, U xơ thần kinh

Tăng Canxi máu U tuyến cận giáp, Ung thư biểu mô cận giáp, Bệnh Hodgkin

Nhiễm độc giáp U tuyến cận giáp, Ung thư biểu mô cận giáp

Vú to ở nam giới U tế bào mầm không tinh

1.5.1.3 Các hội chứng toàn thân khác liên quan đến khối u trung thất

ở những hội chứng này thì sinh lý bệnh học chưa được hiểu biết một cách đầy đủ Trong khi cơ chế thần kinh tự miễn được cho là nguyên nhân gây

ra hội chứng nhược cơ và thiếu máu ở những bệnh nhân u tuyến ức thì với các khối u khác người ta vẫn chưa biết được cơ chế bệnh sinh: bệnh xương khớp

và khối u thần kinh; đau sau khi uống rượu và sốt virus với bệnh Hodgkin, hội chứng thèm ăn ở những bệnh nhân có u nguyên bào thần kinh…

U x¬ thÇn kinh BÖnh Von Recklinghausen

U nguyªn bµo thÇn kinh Héi chøng thÌm ¨n, bÊt th−êng vÒ hång cÇu

Trong mét thèng kª víi 628 ca mæ u trung thÊt trong 43 n¨m cña Akashi A vµ céng sù (1993) t¹i BÖnh viÖn Osaka (NhËt B¶n) tØ lÖ biÓu hiÖn l©m sµng ë trÎ em lµ 51,9% (55/ 106) vµ ë ng−êi lín lµ 63,4% (331/ 522) [28]

Blegvad S (1990) ë Thôy §iÓn ®−a ra tû lÖ 39% (n= 129) kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sµng [38]

ë ViÖt Nam, tû lÖ u trung thÊt cã biÓu triÖu chøng l©m sµng lµ 73,4% (n= 45) theo NguyÔn Ngäc Th¾ng vµ céng sù (1991) vµ 90% (n= 50) theo NguyÔn §×nh Kim (1996) Theo Lª Ngäc Thµnh (2002), tû lÖ nµy ë BÖnh viÖn ViÖt §øc lµ 79% (n= 76) [10], [22], [23]

1.5.2 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh

1.5.2.1 Chụp XQ ngực thường quy [5], [16], [72], [73], [103]

* Trên phim chụp thẳng sau trước:

U trung thất thông thường là các u rắn, đặc toàn bộ hoặc một phần có nang chứa dịch Vì vậy trên phim XQ bóng mờ của u có đậm độ cao, bờ rõ và

có nhiều cung nếu bề mặt u có nhiều múi Khi u chứa dịch thì đậm độ của

phần có dịch thấp hơn và đồng đều

Hình thể nói chung của u trung thất có hình bán nguyệt, tròn hoặc trái xoan, tuy nhiên phần ranh giới về phía phế trường thì rõ còn ranh giới về phía trung thất thì không trừ khi nó vượt qua trung thất sang phế trường bên đối diện Nếu ta vẽ chu vi bóng mờ theo chiều các đường cong ta sẽ thấy chu vi này vượt ra ngoài phế trường vào địa phận của trung thất Đối với bóng mờ nằm chồng lên bóng tim cần phải phân tích các đặc điểm trên phim nghiêng

để loại trừ ung thư phế quản nằm ở phân thùy 10 hay thùy giữa

Trong nhiều trường hợp, u có hình thể khó xác định, nghĩa là bóng mờ của nó chiếm một nửa phế trường, thậm chí có khi tới 2/3 dưới, đồng thời bóng tim bị đẩy sang bên đối diện Tuy nhiên trên phim chụp nghiêng vẫn

thấy bóng sáng của nhu mô phổi ở phía sau, kể cả góc sườn hoành sau

Bóng mờ không rõ là một dấu hiệu đáng ngại vì nhiều khả năng u đã

thoái hóa ác tính nhất là khi bệnh nhân kêu đau ngực và khó thở nhiều

U trung thất thường phát triển về một phía cho nên ít khi bóng mờ lan sang cả 2 bên , trừ một số trường hợp như u tuyến ức, sarcome lympho và

bệnh Hodgkin

* Trên phim chụp nghiêng:

Các u tuyến ức, u tế bào mầm ( u nang bì, u quái ), kén phế quản nằm sát ngay sau xương ức và chiếm tầng trên, tầng giữa, các u quái to lan xuống cả tầng dưới Đặc biệt có thể thấy rõ các nốt vôi là các di tích xương và răng

1.5.2.2 Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ [73], [88], [89], [103]

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh không thể thiếu trong chẩn đoán bệnh lý u trung thất Mặc dù XQuang tim phổi thường quy có thể nhận biết được những bất thường về bệnh lý trung thất trong phần lớn các trường hợp song chúng có độ nhậy thấp và hạn chế về khả năng nhận biết vị trí, kích thước của khối u và đặc biệt là mối tương quan của chúng với các thành phần giải phẫu xung quanh Chỉ định của chụp CLVT lồng ngực trong bệnh lý u trung thất có thể chia ra làm 2 nhóm:

- Thường được sử dụng để xác định và nhận biết những bất thường của trung thất được chẩn đoán hoặc nghi ngờ trên phim XQuang ngực thường quy

- Dùng để đánh giá trung thất ở những bệnh nhân có phim XQuang tim phổi thường quy bình thường nhưng có những biểu hiện trên lâm sàng hướng đến bệnh lý trung thất như nhược cơ, tăng chức năng tuyến cận giáp…

Chụp cộng hưởng từ (CHT) được chỉ định hạn chế hơn, trong một số tình huống thì nó cung cấp thông tin giá trị hơn là CLVT và được lựa chọn như là phương thức chẩn đoán ban đầu Chỉ định ban đầu đặt ra khi:

- Tổn thương trung thất nghi ngờ liên quan đến mạch máu

- Đánh giá những khối u trung thất sau, những khối u cạnh cột sống và những khối u thần kinh

- Phân biệt khối u và tổ chức xơ ở những bệnh nhân được điều trị tia xạ (phân biệt với khối u tái phát)

Sở dĩ CHT được chỉ định ban đầu là vì những ưu điểm sau:

- Mô tả sinh động về hình ảnh mạch máu

- Phân biệt được những tổ chức khác nhau trong trung thất

- Quan sát được tổn thương theo nhiều bình diện

- Không phải dùng thuốc cản quang

Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp thì CHT là sự lựa chọn thứ hai trong chẩn đoán ở những trường hợp CLVT không phản ánh rõ ràng hoặc đòi hỏi thông tin về giải phẫu một cách chính xác

Hình 1.6 Hình ảnh khối u trên phim chụp ngực thường quy và CLVT [79]

A, B : Phim ngực thường quy (có dấu hiệu hình bóng Felson B)

C, D : Cửa sổ trung thất và cửa sổ phổi trên phim chụp CLVT

Về cơ bản thì giá trị của việc đem lại thông tin trong chẩn đoán giữa hai phương pháp là ngang bằng, tuỳ từng trường hợp lâm sàng mà mỗi phương pháp có những ưu điểm vượt trội song CLVT mới là phương pháp được sử dụng rộng rãi vì những lý do sau:

- Kinh tế và phổ thông hơn

- ít mất thời gian hơn

- Dễ thực hiện đối với những bệnh nhân có sức khoẻ yếu

- Cung cấp nhiều hơn những thông tin liên quan

- Có ưu điểm trong việc đánh giá tổng thể

Mặc dù CLVT và CHT không cho biết bản chất mô học của u trung thất song căn cứ vào các dấu hiệu lâm sàng (đau ngực, khó thở, chèn ép trung thất)

và đặc điểm của vị trí, ranh giới, tính chất lan tỏa ta có thể suy đoán có khả năng cắt bỏ được u hay không

Bên cạnh đó còn có các phương pháp chẩn đoán khác như sinh thiết xuyên thành dưới hướng dẫn của CLVT lồng ngực, soi trung thất, siêu âm nội soi thực quản và chụp TMCT, tuy nhiên đây là những phương pháp chẩn đoán gây sang chấn

1.6 Điều trị U trung thất vμ biến chứng của ptnsln 1.6.1 Điều trị u trung thất [37], [41]

1.6.1.1 Phẫu thuật nội soi lồng ngực

Phẫu thuật là phương pháp chủ yếu trong điều trị những khối UTT không thuộc hệ bạch huyết: mổ mở kinh điển trước đây và mổ nội soi ngày nay với những khối u có chọn lọc Mục đích của phẫu thuật là lấy bỏ và hạn chế đến mức tối đa tổn thương mô lành xung quanh Chỉ định phẫu thuật và nguyên tắc phẫu thuật phụ thuộc vào:

- Tuổi và tình trạng toàn thân của người bệnh

- Tính chất u, vị trí của khối u liên quan đến các vùng chức năng của trung thất và các mạch máu chính

- Điều trị kết hợp với phẫu thuật

- U trung thất tái phát ác tính

- U trung thất xâm lấn nhiều vào các tổ chức trung thất

- U trung thất có nhiều mạch máu tăng sinh

- Lymphoma

1.6.1.3 Hoá chất

- Phương pháp điều trị tiến hành bổ xung cho phẫu thuật

ở một số trường hợp thì tia xạ và hoá chất là sự lựa chọn ban đầu trong

điều trị những khối u trung thất thuộc hệ bạch huyết Trong điều trị bằng hoá chất để có hiệu quả một cách tối ưu thì bản chất mô học của khối u phải được phân loại một cách chính xác trước khi điều trị

1.6.2 Biến chứng của PTNSLN

1.6.2.1 Biến chứng liên quan đến gây mê hồi sức [25], [62], [99]

- Biến chứng liên quan đến tư thế: tổn thương áp lực, đau dọc trục xương sống

- Biến chứng liên quan đến thuốc gây mê: sốc thuốc, dị ứng thuốc…

- Biến chứng liên quan đến đặt NKQ: chấn thương miệng hầu, thanh quản, dây thanh âm, phù nề xung huyết phế quản, hẹp khí quản, nhuyễn khí quản hay thủng khí phế quản dẫn đến giảm Oxi máu, suy hô hấp và phù phổi sau phẫu thuật…

1.6.2.2 Biến chứng liên quan đến dụng cụ [4], [50]

- Tổn thương cơ hoành do đặt trocar

- Sai hỏng dụng cụ

- Kẹt hoặc gãy các dụng cụ dập ghim (Endo- GIA)

- Thương tổn thần kinh gian sườn do đặt trocar và thao tác dụng cụ trên thành ngực gây ra đau sau phẫu thuật do nguyên nhân thần kinh

1.6.2.3 Biến chứng liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật [75]

- Làm tổn thương động mạch vú trong gây chảy máu nặng

- Chọc trocar vào nhu mô phổi

- Làm tổn thương các mạch máu lớn Đây là một sai sót kỹ thuật không thể cho phép thậm chí ngay cả trong phẫu thuật mở

1.6.2.4 Các biến chứng chung sau phẫu thuật [50], [62], [75], [99]

Tỷ lệ biến chứng chung theo các tác giả trong PTNSLN dao động trong khoảng từ 3,5%- 12,5% Nhìn chung có một số biến chứng sau:

Bảng 1.8 Các biến chứng chung sau PTNSLN

-Tràn khí và hoặc tràn dịch màng phổi

- Viêm phổi

- Viêm mủ màng phổi

- Chảy máu sau mổ

- Hồi sức sau mổ kéo dài

- Rò khí kéo dài

- Xẹp phổi

- Thông khí hỗ trợ sau mổ kéo dài

- Phải sử dụng Oxi liệu pháp kéo dài

-Tràn khí dưới da trên lâm sàng nhiều

- Vị trí dẫn lưu không thích hợp cần phải đặt lại

- Dị cảm hoặc quá cảm ở thành ngực

Hình 1.7 Tế bào u lan tràn ra màng phổi

và thành ngực (tại vị trí đặt trocar) [36], [109]

* Thoát vị phổi qua đường mở ngực tối thiểu và qua lỗ mở trocar [64], [100]

Hình 1.8 Thoát vị phổi qua đường mở ngực tối thiểu [64]