Đặt vấn đề Trứng cá (Acne) là bệnh th−ờng gặp ở lứa tuổi thanh, thiếu niên. Có tới 80% ng−ời tr−ởng thành bị bệnh trứng cá. Bệnh th−ờng xuất hiện ở mặt, ngực, l−ng, tiến triển từng đợt, dai dẳng. Bệnh không nguy hiểm nh−ng vị trí tổn th−ơng th−ờng ở mặt nên gây trở ngại lớn về mặt thẩm mỹ, ảnh h−ởng tới tâm lý và chất l−ợng cuộc sống của bệnh nhõn[3], [6], [9], [10]. Hình thái lâm sàng của bệnh rất đa dạng. Dựa vào triệu chứng và tính chất của bệnh ng−ời ta chia ra nhiều loại trứng cá khác nhau: trứng cá thông th−ờng; trứng cá mạch l−ơn; trứng cá đỏ; trứng cá kê hoại tử; trứng cá sẹo lồi; trứng cá do thuốc…, trong đó trứng cá thông th−ờng chiếm đa số. Có nhiều nguyên nhân và yếu tố liên quan đến bệnh trứng cá. Nguyên nhân chủ yếu là do sự tăng tiết chất bV, trong đó có vai trò của androgen (hormon sinh dục nam) trong việc tăng tr−ởng và tăng bài tiết của tuyến bV; sự sừng hoá cổ nang lông tuyến bV; sự hiện diện của vi khuẩn. Ngoài ra yếu tố gia đình, tâm lý, môi tr−ờng, vệ sinh cá nhân, cách sử dụng thuốc và mỹ phẩm không hợp lý ... cũng là tác nhân gây bệnh và làm nặng thêm bệnh trứng cá ban đầu [9], [10], [25]. Do căn nguyên gây bệnh trứng cá rất phức tạp cho nên có rất nhiều ph−ơng pháp điều trị khác nhau. Các ph−ơng pháp đều nhằm mục đích: chống tăng tiết chất bV; chống sừng hoá tuyến bV; chống nhiễm khuẩn. ĐV có nhiều đề tài nghiên cứu về điều trị bệnh trứng cá thông th−ờng nh− điều trị bằng Doxycyclin [25], Klion [12], [21], kem con ong [7], Vitamin A acid [14]… Nh−ng tất cả các ph−ơng pháp điều trị này đều không tác động lên bài tiết chất bV qua cơ chế nội tiết. Hiện nay trên thế giới có áp dụng ph−ơng pháp điều trị bệnh trứng cá bằng cách tác động vào androgen. Androgen làm phát triển, tăng thể tích tuyến bV, kích thích tế bào tuyến bV hoạt động mạnh, dẫn tới sự bài tiết chất bV tăng lên. Cyproterone acetate (CPA) có trong thành phần của thuốc tránh thai Diane 35 có khả năng kháng androgen mạnh do CPA trong Diane 35 tác dụng trực tiếp lên mô đích bằng cách cạnh tranh lên receptor androgen ở nhân của tế bào đích [30], [48]. Tại Canada, Diane 35 là thuốc đ−ợc đ−a vào điều trị trứng cá ở phụ nữ. Ngoài tác dụng điều trị trứng cá Diane 35 còn đ−ợc sử dụng để tránh thai, ổn định chu kỳ kinh nguyệt cho nên Diane 35 rất phù hợp sử dụng cho các bạn gái bị bệnh trứng cá thông th−ờng, có rối loạn kinh nguyệt, hoặc có nhu cầu phòng tránh thai [30], [40], [48]. Tại Việt Nam, Diane 35 cũng đV và đang đ−ợc áp dụng điều trị bệnh trứng cá, song ch−a có đề tài nào nghiên cứu, đánh giá một cách hệ thống về kết quả điều trị trứng cá thông th−ờng và tác dụng không mong muốn do Diane 35 gây ra. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “B−ớc đầu đánh giá hiệu quả điều trị bệnh trứng cá thông th−ờng ở phụ nữ bằng Diane 35 ” với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng của Diane 35 trong điều trị bệnh trứng cá thông th−ờng ở bệnh nhân nữ đến khám tại Bệnh viện Da Liễu Trung Ương từ 3/2010- 9/2010. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của Diane 35.
Trang 1Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trường đại học y hà nội
Nguyễn thị huyền
Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh trứng cá thông thường ở phụ nữ bằng viên thuốc tránh thai Diane 35
luận văn thạc sĩ y học
Hà nội - 2010
Trang 2Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trường đại học y hà nội
Trang 3Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi ñã nhận
ñược sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự ñộng viên giúp ñỡ chân tình của
các anh chị, các bạn ñồng nghiệp và sự cảm thông, chia sẻ to lớn của những người thân
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
-Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau ñại học, Bộ môn Da liễu Trường
Đại học Y Hà nội
-Ban Giám ñốc bệnh viện Da liễu Trung ương
Đã cho phép và tạo mọi ñiều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành nghiên cứu này
Xin trân trọng cảm ơn TS Phạm Thị Lan - người thầy ñã truyền cho thế hệ trẻ chúng tôi niềm ñam mê khoa học, khát khao vươn tới những gì tốt ñẹp trong tương lai
Xin cảm ơn các Thầy Cô trong Bộ môn Da liễu, những nhà khoa học ñã tận tình giúp ñỡ, hướng dẫn và cho tôi nhiều ý kiến quí báu trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn thể cán bộ, nhân viên phòng khám, phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Da liễu Trung ương ñã nhiệt tình giúp ñỡ
và tạo ñiều kiện cho tôi trong quá trình học tập
Xin chân thành cảm ơn các anh chị ñi trước, các bạn bè ñồng nghiệp ñã luôn sẵn sàng giúp ñỡ tôi trong học tập và trong cuộc sống
Cuối cùng tôi xin dành tất cả tình yêu thương và lòng biết ơn sâu nặng tới những người thân yêu trong gia ñình- những người ñã luôn hết lòng vì tôi trong cuộc sống
Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2010
Nguyễn Thị Huyền
Trang 4LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng ñược ai công
bố trong bất kỳ công trình nào khác
Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2010
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Huyền
Trang 5C¸c ch÷ viÕt t¾t
CPA Cyproterone acetate
FSH Follicle Stimulating Hormone Hormon kÝch thÝch nang trøng IL-12 Interleukin 12
IL-1alfa Interleukin 1alfa
LH Luteinizing Hormone Hormon t¹o hoµng thÓ
P acne Propionibacterium acne Vi khuÈn g©y bÖnh trøng c¸
SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic
Trang 6Mục lục
Đặt vấn đề 1
Chương 1: Tổng quan 3
1.1 Đại cương 3
1.1.1 Căn sinh bệnh học bệnh trứng cá 3
1.1.2 Các yếu tố liên quan đến bệnh trứng cá 10
1.1.3 Các thể bệnh trứng cá 11
1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh trứng cá thông thường 14
1.2.1 Tổn thương không viêm 15
1.2.2 Tổn thương viêm 15
1.3 Phân loại mức độ bệnh trứng cá 16
1.4 Điều trị bệnh trứng cá Thông thường 17
1.4.1 Các thuốc điều trị trứng cá hiện nay 18
1.4.2 Thuốc điều trị trong nghiên cứu 22
1.5 Thuốc đối kháng Androgen - Diane 35 23
1.5.1 Đối tượng sử dụng thuốc: 23
1.5.2 Cơ chế tác dụng 23
1.5.3 Liều lượng và cách dùng 25
1.5.4 Chống chỉ định 25
1.5.5 Tương tác thuốc 26
1.5.6 Tác dụng phụ 26
1.6 Tình hình nghiên cứu điều trị trứng cá bằng diane 35 26
1.6.1 Thế giới 26
1.6.2 Việt Nam 27
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28
2.1 Đối tượng nghiên cứu 28
2.1.1 Đối tượng 28
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 28
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 29
2.2 Phương pháp nghiên cứu 29
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 29
Trang 72.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 29
2.2.3 Vật liệu nghiên cứu 30
2.2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 30
2.2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 32
2.2.6.Các bước tiến hành nghiên cứu 32
2.2.7 Cách đánh giá kết quả điều trị 32
2.2.8 Khảo sát tác dụng phụ của thuốc 33
2.3 Kỹ thuật phân tích số liệu 33
2.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 33
2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 33
2.6 Hạn chế của đề tài 34
Chương 3: Kết quả nghiên cứu 35
3.1 Đánh giá tác dụng của diane 35 trong điều trị bệnh trứng cá thông thường 35 3.1.1 Đặc điểm đối tượng hai nhóm nghiên cứu 35
3.1.2 Đánh giá kết quả điều trị của 2 phương pháp 41
3.2 Đánh giá tác dụng phụ của diane 35 54
Chương 4: bàn luận 55
4.1 Một vài nhận xét về sử dụng diane 35 trong điều trị trứng cá 55
4.2 Đặc điểm đối tượng của hai nhóm nghiên cứu 56
4.3 Kết quả điều trị 58
4.3.1 Kết quả điều trị bệnh trứng cá thông thường bằng Diane 35, Doxycyclin và bôi Eryfluid 58
4.3.2 Kết quả điều trị bệnh trứng cá thông thường bằng Doxycyclin và bôi Eryfluid 60
4.3.3 So sánh kết quả điều trị bệnh trứng cá thông thường của 2 nhóm 62 4.4 Những thay đổi về xét nghiệm 63
4.5 Tác dụng không mong muốn của Diane35 64
Kết luận 66
Kiến nghị 67 Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Trang 8danh mục các bảng
Bảng 3.1: Bảng phõn bố tuổi 35
Bảng 3.2 Bảng phõn bố nghề nghiệp 36
Bảng 3.3: Thời gian mắc bệnh trứng cỏ 37
Bảng 3.4: Tỡnh trạng hụn nhõn 38
Bảng 3.5: Tỉ lệ bệnh nhõn bị rối loạn kinh nguyệt 39
Bảng 3.6: Sự phõn bố về mức ủộ trứng cỏ của cỏc nhúm trước ủiều trị 40
Bảng 3.7: Kết quả ủiều trị theo từng thỏng của nhúm nghiờn cứu 41
Bảng3.8: Kết quả giảm nhờn theo từng thỏng của nhúm nghiờn cứu 43
Bảng3.9: Tỏc dụng khụng mong muốn ở bệnh nhõn nhúm nghiờn cứu 43
Bảng 3.10: Giỏ trị trung bỡnh của cỏc chỉ số xột nghiệm trước và sau 3 thỏng ủiều trị của nhúm nghiờn cứu 44
Bảng 3.11: Kết quả ủiều trị theo từng thỏng của nhúm ủối chứng 46
Bảng3.12: Kết quả giảm nhờn theo từng thỏng của nhúm ủối chứng 47
Bảng 3.13: Kết quả xột nghiệm trước và sau ủiều trị của nhúm ủối chứng .47
Bảng 3.14: Kết quả ủiều trị của nhúm nghiờn cứu và nhúm ủối chứng sau 1 thỏng.49 Bảng 3.15: Kết quả ủiều trị của nhúm nghiờn cứu và nhúm ủối chứng sau 2 thỏng 49
Bảng 3.16: Kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng sau 3 tháng điều trị 50
Bảng 3.17: Kết quả ủiều trị nhúm bệnh nhõn nặng của 2 nhúm sau 3 thỏng 51
Bảng3.18: Kết quả ủiều trị bệnh nhõn mức ủộ bệnh vừa của 2 nhúm sau 3 thỏng 51
Bảng 3.19: Kết quả ủiều trị của nhúm bệnh nhõn cú rối loạn kinh nguyệt của 2 nhúm nghiờn cứu sau 3 thỏng 52
Bảng 3.20: Kết quả giảm nhờn của 2 nhúm sau 1 thỏng, 2 thỏng, 3 thỏng ủiều trị 53
Bảng 3.21: Tỉ lệ bệnh nhõn bị tỏc dụng phụ của thuốc sau 1 thỏng, 2 thỏng, 3 thỏng ủiều trị của 2 nhúm 54
Trang 9danh mục các biểu đồ
Biểu ủồ 3.1: Phõn bố nhúm tuổi của bệnh nhõn 2 nhúm nghiờn cứu 36
Biểu ủồ 3.2 Phõn bố nghề nghiệp của 2 nhúm nghiờn cứu 37
Biểu ủồ 3.3 Phõn bố theo thời gian mắc bệnh trứng cỏ 38
Biểu ủồ 3.4: Tỡnh trạng hụn nhõn của bệnh nhõn nghiờn cứu 39
Biểu ủồ 3.5: Tỉ lệ RLKN của bệnh nhõn nghiờn cứu 40
Biểu ủồ 3.6 Phõn bố mức ủộ bệnh 41
Bảng ủồ 3.7: Kết quả ủiều trị của nhúm nghiờn cứu 42
Biểu ủồ 3.8: So sỏnh kết quả ủiều trị sau ba thỏng của hai nhúm 50
Biểu ủồ 3.9: So sỏnh kết quả ủiều trị bệnh nhõn trứng cỏ vừa của hai nhúm nghiờn cứu 52
Biểu ủồ 3.10: Tỉ lệ bệnh nhõn giảm tiết nhờn của hai nhúm nghiờn cứu 53
Trang 11Đặt vấn đề
Trứng cá (Acne) là bệnh thường gặp ở lứa tuổi thanh, thiếu niên Có tới 80% người trưởng thành bị bệnh trứng cá Bệnh thường xuất hiện ở mặt, ngực, lưng, tiến triển từng đợt, dai dẳng Bệnh không nguy hiểm nhưng vị trí tổn thương thường ở mặt nên gây trở ngại lớn về mặt thẩm mỹ, ảnh hưởng tới tâm lý và chất lượng cuộc sống của bệnh nhõn[3], [6], [9], [10] Hình thái lâm sàng của bệnh rất đa dạng Dựa vào triệu chứng và tính chất của bệnh người ta chia ra nhiều loại trứng cá khác nhau: trứng cá thông thường; trứng cá mạch lươn; trứng cá đỏ; trứng cá kê hoại tử; trứng cá sẹo lồi; trứng cá do thuốc…, trong đó trứng cá thông thường chiếm đa số
Có nhiều nguyên nhân và yếu tố liên quan đến bệnh trứng cá Nguyên nhân chủ yếu là do sự tăng tiết chất bV, trong đó có vai trò của androgen (hormon sinh dục nam) trong việc tăng trưởng và tăng bài tiết của tuyến bV; sự sừng hoá cổ nang lông tuyến bV; sự hiện diện của vi khuẩn Ngoài ra yếu tố gia đình, tâm lý, môi trường, vệ sinh cá nhân, cách sử dụng thuốc và mỹ phẩm không hợp lý cũng là tác nhân gây bệnh và làm nặng thêm bệnh trứng cá ban đầu [9], [10], [25]
Do căn nguyên gây bệnh trứng cá rất phức tạp cho nên có rất nhiều phương pháp điều trị khác nhau Các phương pháp đều nhằm mục đích: chống tăng tiết chất bV; chống sừng hoá tuyến bV; chống nhiễm khuẩn ĐV có nhiều
đề tài nghiên cứu về điều trị bệnh trứng cá thông thường như điều trị bằng Doxycyclin [25], Klion [12], [21], kem con ong [7], Vitamin A acid [14]… Nhưng tất cả các phương pháp điều trị này đều không tác động lên bài tiết chất bV qua cơ chế nội tiết
Trang 12Hiện nay trên thế giới có áp dụng phương pháp điều trị bệnh trứng cá bằng cách tác động vào androgen Androgen làm phát triển, tăng thể tích tuyến bV, kích thích tế bào tuyến bV hoạt động mạnh, dẫn tới sự bài tiết chất
bV tăng lên Cyproterone acetate (CPA) có trong thành phần của thuốc tránh thai Diane 35 có khả năng kháng androgen mạnh do CPA trong Diane 35 tác dụng trực tiếp lên mô đích bằng cách cạnh tranh lên receptor androgen ở nhân của tế bào đích [30], [48] Tại Canada, Diane 35 là thuốc được đưa vào
điều trị trứng cá ở phụ nữ Ngoài tác dụng điều trị trứng cá Diane 35 còn được
sử dụng để tránh thai, ổn định chu kỳ kinh nguyệt cho nên Diane 35 rất phù hợp sử dụng cho các bạn gái bị bệnh trứng cá thông thường, có rối loạn kinh nguyệt, hoặc có nhu cầu phòng tránh thai [30], [40], [48]
Tại Việt Nam, Diane 35 cũng đV và đang được áp dụng điều trị bệnh trứng cá, song chưa có đề tài nào nghiên cứu, đánh giá một cách hệ thống về kết quả điều trị trứng cá thông thường và tác dụng không mong muốn do Diane 35 gây ra Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị bệnh trứng cá thông thường ở phụ nữ bằng Diane 35 ” với 2 mục tiêu:
1 Đánh giá tác dụng của Diane 35 trong điều trị bệnh trứng cá thông
thường ở bệnh nhân nữ đến khám tại Bệnh viện Da Liễu Trung
Ương từ 3/2010- 9/2010
2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của Diane 35
Trang 13Chương 1 Tổng quan
1.1 Đại cương
Bệnh trứng cá là một bệnh của nang lông tuyến bV Bệnh có nhiều hình thái tổn thương khác nhau như: cục, sẩn, nhân, mụn mủ, nang trứng cá Bệnh tiến triển dai dẳng, từng đợt Nếu không được điều trị kịp thời, phù hợp bệnh trứng cá
có thể để lại hậu quả sẹo lõm, sẹo lồi, sẹo quá phát làm ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhõn [1], [6], [13], [27], [61] Hiện nay mọi phương pháp
điều trị đều dựa trên cơ sở giải quyết căn nguyên của bệnh trứng cá
1.1.1 Căn sinh bệnh học bệnh trứng cá
Để hiểu rõ căn sinh bệnh học bệnh trứng cá, chúng ta cần tìm hiểu về nang lông, tuyến bV, vị trí liên quan với bệnh trứng cá nói chung và bệnh trứng cá thông thường nói riêng
1.1.1.1 Đặc điểm của nang lông, tuyến b:
_Nang lông [6], [23]
+ Nang lông tơ: nằm rải rác trên toàn bộ da của cơ thể trừ lòng bàn tay,
lòng bàn chân Nang lông tơ có kích thước nhỏ, nhưng tế bào tuyến bV có thể tích lớn dẫn đến kích thước tuyến bV ở nang lông tơ lớn hơn ở nang lông dài
+ Nang lông dài: có ở da đầu, râu, lông nách, lông mu Những vị trí này
lông mọc toàn bộ, tuyến bV quanh nang lông không phát triển so với tuyến bV
ở nang lông tơ
_ Tuyến bã [1], [6], [7], [17], [23], [61]
+ Tuyến bV là chùm nang chia nhánh, nang tuyến bV có đường kính từ 0,2-2mm Tế bào tuyến bV có hai loại: tế bào chế tiết nằm phía trong (kích
Trang 14thước lớn, bào tương có nhiều hạt mỡ) và tế bào tuyến ít biệt hoá nằm sát màng đáy (có khả năng phân chia, chứa nhiều ARN và các loại men esterase, phosphatase) [1], [6], [17], [23], [27], [61]
+ Tuyến bV gắn vào nang lông (lòng bàn tay, bàn chân không có tuyến bV) Tuyến bV tiết ra chất bV đổ vào nang lông nhờ một ống dẫn rồi bài xuất lên mặt da Tuyến bV ở niêm mạc đổ thẳng lên bề mặt niêm mạc như hạt Fordyce và tuyến Tison
+ Tuyến bV là tuyến toàn huỷ, chất bV và tế bào tuyến được đào thải toàn
bộ, tế bào chế tiết của tuyến bV trong bào tương chứa nhiều hạt mỡ Các hạt
mỡ dần phát triển chiếm thể tích tế bào, tế bào mất bào quan, mất nhân trở thành hạt mỡ
+ Hoạt động của tuyến bV chịu tác động rất lớn của hormon (nhất là hormon sinh dục nam), ngoài ra còn phụ thuộc vào một số yếu tố khác như di truyền, kích thích [6], [23] Tuyến bV hoạt động mạnh lúc mới sinh do angdrogen của mẹ truyền qua rau thai hoạt hoá, sau đó gần như bất hoạt ở trẻ
em từ 2-6 tuổi Tuyến bV hoạt động trở lại từ 7 tuổi, phát triển mạnh ở tuổi dạy thì, giảm tiết ở tuổi 60-70 đối với nam, đối với nữ giảm ở độ tuổi 50 Hoạt động của tuyến bV theo nhịp ngày đêm: tuyến bV hoạt động mạnh và bài tiết nhiều chất bV nhất là cuối giờ sáng và đầu giờ chiều, giảm tiết chất bV nhất vào cuối giờ chiều và tối
+ Chất bV được sản xuất chủ yếu từ tuyến bV và một phần từ thượng bì Chất bV là một hợp chất vô khuẩn, được tiết ra lên trên bề mặt da, làm dẻo hoá màng sừng có tác dụng giữ độ ẩm chống nước bốc thoát khỏi da và chống nước xâm nhập từ ngoài vào Ngoài ra tuyến bV còn góp phần chống lại vi khuẩn, vi rút, nấm Thành phần của chất bV chủ yếu là acid béo dưới dạng este hỗn hợp [1], [6], [17], [23]
Trang 15+ Số lượng tuyến bV trên da: ở những vùng da khác nhau số lượng tuyến
bV khác nhau ở mặt, ngực, lưng 1cm2 da có từ 400-900 tuyến bV ở những vùng da khác số lượng tuyến bV ít hơn vì vậy trứng cá thường xuất hiện ở mặt, ngực, lưng nhiều hơn so với vùng da khác
1.1.1.2 Căn sinh bệnh học
Ngày nay căn sinh bệnh học của bệnh trứng cá đV được xác định khá rõ
và thống nhất liên quan đến các yếu tố chính gồm tăng sản xuất chất bV, dày sừng cổ tuyến bV, vai trò của vi khuẩn và đáp ứng phản ứng viêm tại chỗ Tuy nhiên ba yếu tố đầu được coi là yếu tố quan trọng quyết định căn sinh bệnh học của trứng cá[1], [3], [6], [7], [9], [10], [17], [23], [27], [38], [41], [61]
_ Tăng tiết chất bã và vai trò của chất bã:
Bình thường chất bV được tiết ra làm cho da, lông tóc mềm mại, mượt
mà, luôn giữ được độ ẩm Trong bệnh trứng cá, chất bV bài tiết quá nhiều Hoạt động bài tiết của tuyến bV có liên quan chặt chẽ với các hormon, trong
đó quan trọng là hormon sinh dục nam, đặc biệt là testosteron [6], [16], [20], [23], [24], [27], [29], [46], [51], [54], [61] Các hormon này làm phát triển, giVn rộng, tăng thể tích tuyến bV, kể cả các tuyến bV không hoạt động, kích thích tế bào tuyến bV hoạt động mạnh, dẫn tới sự bài tiết chất bV tăng lên rất nhiều so với bình thường Bên cạnh đó, sự bài tiết chất bV còn chịu tác động của một số yếu tố: di truyền, các stress, thời tiết Người ta đV nghiên cứu tính chỉ số chất bV [6], [17], [23], và xác định rằng: trung bình người bình thường tiết ra 1,00mg chất bV/10cm2/3giờ, vùng bị trứng cá nặng 3,28mg/10cm2/3giờ; trứng cá vừa 3,00mg/10cm2/3giờ; trứng cá nhẹ 2,20mg/10cm2/3giờ [1], [6], [17], [23] Trong bệnh trứng cá, chất bV tăng tiết một cách quá mức do cỏc yếu tố sau:
Trang 16+ Tăng hormon sinh dục nam (testosteron, ehydroepiandrosteron ) + Tăng việc gắn testosteron vào các thụ thể của tuyến bV
+ Tăng hoạt động của men 5α-reductase
+ L−ợng SHBG (Sexual Hormone Binding Globulin) trong máu giảm, dẫn đến l−ợng testosteron tự do đi đến tế bào tuyến bV tăng nhiều hơn
Sơ ủồ 1.1: Cơ chế tỏc dụng của Testosteron trờn bệnh nhõn trứng cỏ
_ Sừng hoá cổ nang lông tuyến bã
Quá trình sừng hoá cổ nang lông tuyến bV chịu tác dụng của một số yếu tố: Hormon androgen (testosteron), thiếu hụt acid linoleic, tăng acid béo tự do
ở tuyến bV, vi khuẩn, và yếu tố di truyền [6], [9], [10], [17], [18], [23], [26], [27], [61]
Testosteron tăng tiết
Trang 17Sự phát triển của tuyến bV, bài tiết chất bV liên quan đến androgen, và chính androgen góp phần quan trọng vào sự sừng hoá cổ nang lông tuyến bV Trong bệnh trứng cá acid béo tự do tăng, vai trò quan trọng là hoá ứng
động quá trình viêm trực tiếp, kích thích làm tăng sự sừng hoá và gây xơ hoá
cổ tuyến bV Chính acid béo tự do tăng kết hợp với sự có mặt của vi khuẩn có men phân huỷ chất bV bị ứ trệ góp phần làm bệnh nặng thêm
Sự sừng hoá cổ nang lông còn liên quan đến sự hoạt động và hiện diện của interleukin-1alpha (IL-1alpha) và các cytokin khác [1], [6], [8], [23] Các yếu tố này làm cho quá trình sừng hoá ở cổ nang lông tuyến bV với nhịp độ luân chuyển tế bào tăng, tạo ra khối sừng ở cổ nang lông làm hẹp đường thoát chất bV lên mặt da, thậm chí gây bít tắc hoàn toàn Chất bV bị ứ đọng không
được bài tiết lên mặt da dễ dàng dù có đào thải cũng không hết Cùng lúc là sự thay đổi trong bản mẫu của quá trình sừng hoá trong lòng nang lông: ở đáy phễu nang lông, chất sừng trở nên đông đặc hơn, các hạt dẹt hình lá thưa thớt, các hạt sừng trong suốt tăng lên, một số tế bào có chứa chất vô định hình là chất mỡ được tạo ra trong quá trình sừng hoá Kết quả tuyến bV bị giVn rộng, chứa đầy chất bV, dẫn tới hình thành nhân trứng cá
_ Vai trò của vi khuẩn trong nang lông
Trong nang lông có Propionibacterium acnes (P acnes) còn gọi Corynebacterium acnes là một loại trực khuẩn có tính chất đa dạng và kị khí Bỡnh thường trong ủộ tuổi từ 11 đến 14 và 16-20 không tìm thấy P acnes ở những người không bị trứng cá Ngược lại, ở những bệnh nhân trứng cá trung bình có khoảng 114.800 P.acnes/cm2 [3], [6], [10], [23] Bằng sinh hoá và huyết thanh học, loại vi khuẩn này được phân thành hai nhóm: P acnes (trước
đây gọi là Corynebacterium typ1) và Propionibacterium grannulosum (P grannulosum - trước đây gọi là Corynebacterium typ 2) Các vi khuẩn P grannulosum chủ yếu gặp ở phần nang lông với số lượng rất ít Ngoài các vi
Trang 18khuẩn trên người ta còn thấy một số nấm men Pityrosporum ovale ở trong một
số nang tuyến bV
Vi khuẩn P acnes có khả năng phân huỷ lipid, giải phóng acid béo tự do gây viêm mạch Điều này đV được chứng minh trong thực nghiệm bằng cách tiêm P acnes sống vào trong các nang chứa đựng toàn acid béo đV este hoá Sau khi tiêm, các nang này bị vỡ, các tổ chức xung quanh bị viêm tấy nhiều Ngược lại, nếu tiêm các P acnes chết vào các nang nói trên thì thấy hiện tượng viêm không đáng kể Thậm chớ khi tiêm trực tiếp P acnes vào trung bì cũng chỉ gây viêm nhẹ hoặc trung bình Thí nghiệm đV chứng minh rằng men lipase của P acnes sống đV phân huỷ lipid, giải phóng acid béo tự do, gây viêm rõ rệt ở tổ chức dưới da [23]
Qua thực nghiệm và thực tế lâm sàng, người ta nhận thấy chất bV bị ứ
đọng là điều kiện thuận lợi cho hoạt ủộng của các vi khuẩn ở phần dưới cổ nang lông tuyến bV: P.acnes, P.grannulosum, S.blancs, S.albus, S.epidermidis
và nấm Pityrosporum ovale và Pityrosporum arbicular [3], [6], [9], [10], [17], [27], [61] So với P.acnes, P.grannulosum có khả năng phân huỷ lipid mạnh hơn nhiều nhưng số lượng ít hơn nhiều nên vai trò gây viêm yếu hơn [3], [6], [23] Những vi khuẩn này tiết ra men hyaluronidase, protease và lipase, lecitinase có khả năng gây viêm và các yếu tố hoá ứng động bạch cầu Các yếu tố hoá ứng động bạch cầu sẽ giải phóng hydrolase thấm vào thành và làm yếu thành nang lông gây viêm và vỡ cùng nhân trứng cá vào lớp trung bì Phản ứng viêm hình thành trứng cá sẩn, mụn mủ, cục và nang
Những nghiên cứu gần đây cho thấy P.acnes gắn vào các thụ thể (receptor) trên bề mặt các tế bào bạch cầu đa nhân và bạch cầu đơn nhân dẫn tới việc giải phóng nhiều cytokin có khả năng gây viêm: interleukin 8 (IL-8), interleukin 12 (IL-12), yếu tố hoại tử u (TNF) Sự gây viêm của một số vi khuẩn khác cũng bằng cách kích thích theo cơ chế miễn dịch [3], [6], [23], [27]
Trang 19Tóm lại, trên một thể trạng nhất định có tăng sản xuất chất bV dưới tác
động của nhiều yếu tố (testosteron, tuổi, môi trường ), kết hợp bị sừng hoá
cổ nang lông tuyến bV làm cho chất bV bị ứ trệ trong lòng tuyến tạo nên nhân trứng cá và điều kiện để các vi khuẩn trên da mà điển hình là P.acnes phát triển phân huỷ chất bV tạo ra nhiều acid béo tự do là nguyên nhân chính gây viêm tấy thành tuyến bV và lan tràn ra xung quanh tạo nên các sẩn viêm, mụn
mủ, những quá trình này phối hợp với nhau tạo thành vòng xoắn bệnh lý Do vậy việc lựa chọn thuốc trong điều trị bệnh trứng cá, đặc biệt đối trứng cá nặng phải đáp ứng được yêu cầu là giải quyết được các vấn đề trong cơ chế bệnh sinh trứng cá
Sơ ủồ 1.2: Sinh bệnh học bệnh trứng cỏ
TÍCH TỤ CHẤT BÃ NHỜN
TĂNG TIẾT CHẤT BÃ NHỜN
TỔN THƯƠNG KHễNG VIấM
TỔN THƯƠNG Cể VIấM
BèNH THƯỜNG
Trang 201.1.2 Các yếu tố liên quan đến bệnh trứng cá
Bệnh trứng cá chịu tác động của nhiều yếu tố Các yếu tố này có thể là nguyên nhân gây ra bệnh, nhưng cũng có thể là yếu tố góp phần làm cho bệnh nặng thêm
- Tuổi: bệnh trứng cá thường gặp ở tuổi thanh thiếu niên, 90% bệnh nhân ở
lứa tuổi 13-19, sau đó bệnh giảm dần, nhưng cũng có thể bắt đầu ở tuổi
20-30 hoặc muộn hơn thậm chí tới tuổi 50-59 [27], [61], [62]
- Giới: đa số các tác giả đều thấy nữ bị trứng cá nhiều hơn nam, nhưng hình
thái lâm sàng ở bệnh nhân nam thường nặng hơn ở bệnh nhân nữ Ngoài ra nữ còn gặp trứng cá ở thời kỳ mVn kinh [27], [61]
- Yếu tố gia đình: yếu tố gia đình có ảnh hưởng rõ rệt đến bệnh trứng cá
Andrew đV đưa ra nhận xét rằng yếu tố di truyền được khẳng định là cú vai trũ trong sinh bệnh học của trứng cỏ [27] Theo Goulden cứ 100 bệnh nhân
bị trứng cá thì 50% có tiền sử gia đình [41] Theo Phạm Văn Hiển nếu bố hoặc mẹ hoặc cả hai bị trứng cá thì 45% con trai của họ ở tuổi đi học bị trứng cá [9]
- Yếu tố thời tiết: các yếu tố khí hậu nóng ẩm, hanh khô cũng liên quan đến
Trang 21- Các bệnh nội tiết: khi mắc một số bệnh nội tiết có thể bị trứng cá như bệnh
Cushing, bệnh cường giáp trạng, bệnh buồng trứng đa nang [6], [23]
- Thuốc: một số loại thuốc có thể làm tăng bệnh trứng cá, đó là corticoid,
isoniazid, thuốc có nhóm halogen (iod, brom), androgen, (testosteron), lithium, hydantoni [6], [9], [10], [18], [27], [37]
- Một số nguyên nhân tại chỗ: vệ sinh da mặt, chà xát, nặn bóp không đúng
phương pháp và lạm dụng mỹ phẩm làm ảnh hưởng đến bệnh trứng cá
1.1.3 Các thể bệnh trứng cá
Hình thái lâm sàng của bệnh rất đa dạng Dựa vào triệu chứng và tính chất của bệnh người ta chia ra nhiều loại trứng cá khác nhau: trứng cá thông thường; trứng cá mạch lươn; trứng cá đỏ; trứng cá kê hoại tử; trứng cá sẹo lồi; trứng cá do thuốc…
1.1.3.1 Trứng cá thông thường
Bệnh trứng cá thông thường, thường gặp ở cả hai giới đặc biệt lứa tuổi thanh, thiếu niên Vị trí tổn thương khu trú ở vùng da mỡ như ở mặt (trán, má, cằm), ở vùng giữa ngực, lưng, vai Tổn thương rất đa dạng, có thể là nhân trứng cá, sẩn đỏ, sẩn mủ, mụn mủ, cục, nang viêm tấy đỏ Có thể cú áp xe nông hoặc sâu tuỳ thuộc vào tác động của các yếu tố như tăng tiết bV nhờn, dày sừng cổ tuyến bV, phản ứng viêm, rối loạn thành phần chất bV và hoạt
động của vi khuẩn Các loại tổn thương này thường xuyên kết hợp với nhau và
có đầy đủ trên một bệnh nhân [3], [6], [7], [9], [10], [11], [18], [23], [57]
1.1.3.2 Trứng cá đỏ
Bệnh thường gặp ở những người có cơ địa da dầu, những người bị trứng cá thông thường nhưng điều trị bằng corticoid Tổn thương trứng cá thường ở giữa mặt, tiến triển qua nhiều giai đoạn theo trình tự bất kỳ Trên nền da đỏ xuất hiện từng đợt sẩn mủ, đôi khi cộm giống như u hạt, không có nhân, tổn
Trang 22thương xuất hiện hết đợt này đến đợt khác Sau nhiều đợt tiến triển, bệnh thường có phản ứng xơ, da mặt trở nên sần sùi, nhất là ở vùng mũi, thành mũi sư tử, cà chua (chứng mũi cà chua) Nguyên nhân của bệnh trứng cá đỏ rất phức tạp, có thể do chế độ ăn uống, yếu tố tâm thần kinh, và rối loạn chức năng tuyến
bV, yếu tố nhiễm khuẩn cũng đV được đề cập đến, đặc biệt là vai trò của Propionibacterium acnes và Demodex folliculorum [10], [5], [14], [21], [61]
1.1.3.3 Trứng cá mạch lươn
Bệnh thường bắt đầu sau tuổi dậy thì và tồn tại nhiều năm sau đó Vị trí tổn thương hay gặp ở gáy, da đầu, quanh hậu môn, mông, mặt, lưng, ngực Khởi đầu các mụn mủ ở nang lông, sau to dần và loét, các ổ mủ có thể nông, sâu tạo cục viêm từng cụm 2-3 cái, thành hang hốc với nhiều lỗ dò, tổn thương
có dịch vàng nhày lẫn máu Bệnh thường tiến triển dai dẳng, điều trị còn nhiều khó khăn [13], [14]
Chủ yếu gặp ở đàn ông, hay khu trú ở gáy, vùng rìa chân tóc Khởi đầu
là tổn thương viêm nang lông, về sau liên kết với nhau thành dải hình vằn vèo hay thẳng, sau đó tổn thương tiến triển thành củ xơ hoặc dải xơ phì đại gờ lên khỏi mặt da như sẹo lồi, có thể có một vài mụn mủ riêng rẽ trên bề mặt, có giVn mạch Bệnh tiến triển lâu dài, cuối cùng sẽ xẹp, sẹo phẳng và rụng lông tóc vĩnh viễn tại vùng có tổn thương [6], [10]
Trang 231.1.3.6 Trứng cá do thuốc
Có nhiều loại thuốc gây phát sinh phát triển bệnh trứng cá Các hormon androgen làm tăng hoạt động và phì đại tuyến bV, các steroid gây sừng hoá nang lông và bít tắc cổ nang lông, các halogen (muối iod và brom) có trong các muối điều trị bệnh tuyến giáp, thuốc long đờm, thuốc điều trị hen, thuốc cản quang, Phenobacbital, Cyclosporin, Cimetidin đều có thể gây bệnh trứng cá Tuy nhiên khi ngừng thuốc một thời gian các tổn thương bệnh trứng cá sẽ hết [6], [9], [10], [5], [27], [61]
1.1.3.7 Trứng cá nghề nghiệp
Do môi trường làm việc gây nên, bệnh nhân tiếp xúc với dầu mỡ, hắc
ín, bụi than, bụi mốc liên tục trong nhiều năm như công nhân sửa chữa máy móc, hầm lò Bệnh biểu hiện là các nhân, sẩn, mụn mủ và nang như trứng cá thông thường khu trú ở vùng da hở [23]
1.1.3.8 Trứng cá trước tuổi thiếu niên
Thể này được phân thành 3 loại sau [6], [23], [44]:
- Trứng cá sơ sinh: xuất hiện trong 4 tuần đầu sau đẻ, bé trai hay bị hơn
bé gái do nội tiết tố progesteron ở mẹ truyền sang Tổn thương có thể tồn tại trong vài tuần rồi tự khỏi không để lại đấu vết gì
- Trứng cá tuổi ấu thơ: xuất hiện từ tháng thứ hai sau ủẻ, cũng có thể là
do trứng cá sơ sinh tồn tại dai dẳng Trứng cá loại này có thể kéo dài thành trứng cá tuổi thiếu niên
- Trứng cá tuổi thiếu niên: nguyên nhân từ trứng cá trẻ em tồn tại dai dẳng Yếu tố gia đình đóng vai trò quan trọng
1.1.3.9 Các loại hình trứng cá khác
- Trứng cá trước chu kỳ kinh nguyệt: tổn thương là những sẩn mủ, có từ 5-10 tổn thương, xuất hiện trước khi có kinh một tuần, thường là do
Trang 24Luteinizing hormone (LH) ở đỉnh cao kích thích tổ chức đệm của buồng trứng tiết androgen
- Trứng cá do mỹ phẩm: thường gặp ở phụ nữ tuổi 25-30, do dùng các mỹ phẩm không thích hợp hoặc có thói quen sử dụng quá nhiều kem bôi mặt, dầu làm ẩm da, kem chống nắng [6], [9], [10] Tổn thương đồng đều, đứng sát nhau
- Trứng cá do yếu tố cơ học: thường gặp ở những cô gái trẻ, do có yếu tố tâm lý lo lắng hay nặn bóp, cào xước tổn thương làm cho bệnh trứng cá nặng hơn, kết quả để lại các vết sẹo thâm và sẹo teo da [6], [16], [22]
- Trứng cá nhân loạn sừng gia đình [6], [23]: là do rối loạn di truyền trội, với đặc điểm có nhiều nhân ở mặt, thân mình, các chi, có thể có sẩn đỏ, mụn nước, sau khi khỏi để lại sẹo sâu như hố băng, có khi xuất hiện đến giữa tuổi
40 Mô bệnh học thấy tiêu gai và tế bào loạn sừng ở trong thành của các lỗ chân lông
- Trứng cá vùng nhiệt đới [23]: loại trứng cá này có đặc điểm là tổn thương nang lớn, ủa dạng ở ngực, lưng và mông Bệnh xuất hiện ở vùng nhiệt
đới vào mùa hè khi thời tiết nóng ẩm
1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh trứng cá thông thường
Bệnh trứng cá thông thường chủ yếu gặp ở nam, nữ tuổi vị thành niên và trưởng thành Tiến triển của bệnh thường giảm, thậm chí khỏi hẳn sau tuổi 25-
30 Nhưng trên thực tế có rất nhiều yếu tố tác động như thuốc bôi, thuốc uống, thức ăn, tác động cơ học, vấn đề tâm lý cũng làm bệnh tiến triển kéo dài hay chuyển sang các thể nặng khác Lâm sàng của bệnh rất da dạng, có thể là nhân trứng cá, sẩn đỏ, sẩn mụn mủ, mụn mủ, cục, nang viêm tấy đỏ, có thể áp
xe nông sâu Dựa trên lâm sàng người ta chia tổn thương cơ bản của bệnh trứng cá thông thường ra làm hai loại:
Trang 251.2.1 Tổn thương không viêm
- Nhân mở hay nhân đầu đen: tổn thương là những kén bV (chất lipit)
kết hợp với những lá sừng của thành nang lông nổi cao hơn mặt da, làm cho nang lông bị giVn rộng [3], [6], [16], [23], [27], [34], [61] Do hiện tượng oxy hoá chất keratin nên đầu nhân trứng cá bị đen lại tạo thành những nốt đen hơi nổi cao Loại nhân trứng cá này có thể tự thoát ra tự nhiên, ít gây tổn thương trầm trọng, tuy nhiên cũng có thể bị viêm và thành mụn mủ trong vài tuần Chích nặn sẽ lấy được nhân có dạng giống trứng của cá mầu trắng ngà
- Nhân kín hay nhân đầu trắng: loại tổn thương này có kích thước nhỏ
hơn nhân đầu đen, thường mầu trắng hoặc hồng nhạt, hơi gồ cao và không có
lỗ mở trên mặt da Tổn thương này có thể tự biến mất hoặc chuyển thành nhân
đầu đen, những loại trứng cá này thường gây ra viêm tấy ở nhiều mức độ khác nhau [3], [6], [10], [17], [23], [27], [34], [61]
1.2.2 Tổn thương viêm
Tuỳ thuộc vào tình trạng viêm nhiễm, trên lâm sàng biểu hiện nhiều hình thái tổn thương khác nhau Đặc điểm chung của loại tổn thương này là viêm nhiễm ở vùng trung bì với các biểu hiện là sẩn viêm, mụn mủ, cục, nang [6], [9], [10], [13], [23], [27], [34], [61]
- Sẩn viêm đỏ: các nang lông bị giVn rộng và vít chặt lại, vùng kế cận
tuyến bV xuất hiện phản ứng viêm nhẹ Bệnh xuất hiện những đợt sẩn đỏ hình nón, gồ lên mặt da, sờ thấy được, mềm hơi đau gọi là trứng cá sẩn
- Mụn mủ: sau khi tạo sẩn, một số sẩn có mụn mủ ở trên tạo thành trứng
cá sẩn mụn mủ, mụn mủ sẽ khô đét lại hoặc vỡ ra, đồng thời sẩn cũng xẹp xuống và biến mất Đó là trứng cá mụn mủ nông
Trang 26- Cục: hiện tượng viêm nhiễm có thể xuống sâu hơn, tới trung bì sâu tạo
thành các cục hay nang viêm khu trú dưới trung bì có đường kính <1cm
- Nang: chính là các cục đứng thành 2-3 cái và quá trình viêm đV hoá
mủ hình thành khối chứa chất kem sền sệt mầu vàng lẫn máu, kích thước khoảng 1cm
- Dát và sẹo: quá trình tiến triển bệnh các thương tổn thuyên giảm để lại
các dát đỏ, dát thâm, nếu tổn thương có viêm nhiễm nhiều, sâu và hoá mủ có thể để lại sẹo Sẹo có thể là sẹo teo tạo vết lõm sâu, cũng có thể là sẹo lồi hoặc sẹo quá phát
Ngoài các tổn thương trên, ở những bệnh nhân trứng cá thông thường, người ta còn thấy có tình trạng da mỡ với các biểu hiện da mặt nhờn, bóng
mỡ, các lỗ chân lông giVn rộng, rụng tóc da dầu
1.3 phân loại mức độ bệnh trứng cá
Bệnh trứng cá là một bệnh khá phổ biến ở cộng đồng chính vì vậy cho
đến nay có khá nhiều cách phân loại mức độ bệnh trứng cá Nhưng các tác giả
đều dựa vào số lượng tổn thương và đặc điểm tổn thương trứng cá để phân mức độ bệnh
Theo phân loại của Cunliffe WJ và cộng sự (2003) chia bốn mức độ [33]
• Mức độ nhẹ: Các tổn thương không viêm, có thể có ít sẩn đỏ, mụn mủ nhỏ, tổng số tổn thương <10
• Mức độ vừa: Tổn thương không viêm, sẩn đỏ, mụn mủ, tổng số tổn thương 10-40
Trang 27• Mức độ nặng: Nhiều tổn thương viêm và không viêm, dưới 5 tổn thương viêm sâu (nang, cục), tổng tổn thương 40-100 Ngoài tổn thương ở mặt còn có ở ngực, lưng
• Mức độ rất nặng: Nhiều tổn thương viêm và không viêm Nhiều tổn thương viêm sâu (>5 tổn thương viêm sâu)
Hayashi và các cộng sự (2008) [43] sử dụng ảnh chụp và đếm tổn thương trên nửa khuôn mặt cũng chia mức độ bệnh trứng cá thành bốn mức độ: 0-5 tổn thương “nhẹ”; 6-20 tổn thương “vừa”; 21-50 “nặng”; >50 “rất nặng” Theo Karen McCoy (2008) [45] bệnh trứng cá được chia thành ba mức
độ bệnh
• Mức độ nhẹ: <20 tổn thương không viêm, hoặc < 15 tổn thương viêm, hoặc tổng số lượng tổn thương <30
• Mức độ vừa: 20- 100 tổn thương không viêm, hoặc 15- 50 tổn thương viêm, hoặc 30- 125 tổng tổn thương
• Mức độ nặng: >5 nang, cục hoặc >100 tổn thương không viêm, hoặc tổng tổn thương viêm >50, hoặc >125 tổng tổn thương
Theo giáo trình của Học viện Quân y (2001) chia cũng chia ba mức độ Nhẹ: dưới 50 mụn sẩn; Vừa: 50-100 mụn sẩn; Nặng:100-200 mụn sẩn [6]
1.4 Điều trị bệnh trứng cá Thông thường
Bệnh trứng cá phát sinh do rất nhiều nguyên nhân và chịu nhiều yếu tố tác động nên điều trị rất phức tạp Điều trị bệnh phải dựa vào cơ chế bệnh sinh, phải phối hợp thuốc bôi, thuốc uống để tác động vào các yếu tố gây bệnh Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị khác nhau Tuy nhiên, việc chọn lựa thuốc bôi cũng như thuốc uống phù hợp với từng bệnh nhân, từng thể
Trang 28bệnh và bệnh nhân phải tuân thủ theo chế độ điều trị của thầy thuốc, điều trị kiên trì mới hy vọng đạt được kết quả mong muốn Trong điều trị trứng cá phải lưu ý đến các yếu tố sau [1], [9], [11], [13]:
- Hình thái trứng cá (trứng cá đơn thuần hay phối hợp có biến chứng hay không)
- Mức độ bệnh (nặng, vừa, nhẹ)
- Các yếu tố liên quan (gia đình, nghề nghiệp, thuốc )
Mục đích của việc dùng thuốc trong điều trị trứng cá cần thoả mVn được các yêu cầu sau: giảm tiết chất bV, giảm ứ đọng chất bV, giảm sừng hoá, chống viêm và diệt khuẩn
1.4.1 Các thuốc điều trị trứng cá hiện nay
1.4.1.1 Thuốc bôi tại chỗ
_ Retinoids: (có 3 chất là Tretinoin, Adapalene, và Tazarotene)
+ Tretinoin: tác dụng tiêu nhân mụn và ngăn sự hình thành nhân mụn trứng cá, nhưng tác dụng thứ phát gây khô da, kích thích da, tróc vẩy da, tăng mụn trứng cá tạm thời
+ Adapalene: là một retinoid thế hệ mới trong điều trị mụn trứng cá tại chỗ, tác dụng phụ giống như Tretinoin, nhưng tỉ lệ ít gặp hơn
+ Tazarotene: một khảo sát gần đây tại Mỹ (2003) [55] so sánh hiệu quả giữa Tazarotene và Adapalene cho thấy Tazarotene có tác dụng nhanh và mạnh hơn Adapalene nhưng tác dụng phụ tương đương nhau
Nhúm Retinods cú tỏc dụng tiờu nhõn mụn, ngăn sự hỡnh thành nhõn mụn, chống viờm… nhưng do tỏc dụng phụ của nhúm thuốc này rất nhiều nờn trờn lõm sàng ớt ủược sử dụng Thuốc thường chỉ dựng cho những trường hợp nhõn mụn ủơn thuần cũn trường hợp cú viờm thỡ thường sử dụng khỏng sinh
Trang 29trước sau ñó mới dùng Tác dụng phụ thường gặp nhất của nhóm thuốc này là: khô da, ñỏ da, kích ứng da, hồng ban tróc vẩy, nhạy cảm ánh sáng… Tác dụng phụ thường gặp trong tháng ñầu ñiều trị nhưng cũng có thể gặp trong suốt quá trình ñiều trị nhất là những bệnh nhân sử dụng thuốc không ñều
_ Benzoyl peroxide
Là một chất có khả năng diệt khuẩn với phổ tác dụng rộng Thuốc ở
dạng cream, gel và chất làm sạch có nồng ñộ từ 2,5-10% Thuốc làm giảm ñáng kể P acnes và acide béo tự do ở tuyến bã, ngoài ra thuốc còn có tác
dụng chống viêm và tiêu nhân mụn Tác dụng phụ thường gặp nhất là khô
da và nhạy cảm ánh sáng Nên dùng thuốc buổi chiều ñể làm giảm nhạy cảm ánh sáng
_ Kh¸ng sinh:
Hai kháng sinh dùng tại chỗ là clindamycine và erythromycine ở dung dịch tan trong cồn (hydroalcoholic solutions) ñã ñược sử dụng rộng rải
trong hai thập kỷ qua Một chế phẩm mới hơn ở dưới dạng gels và lotions
có khuynh hướng làm giảm kích thích da Những thuốc này có tác dụng giảm sự tạo khúm của vi trùng P acnes cũng như có hiệu quả chống viêm
trực tiếp thông qua ức chế sự hóa ứng ñộng của neutrophil Trong một thử nghiệm lâm sàng mù ñôi ñã nhận thấy rằng ñiều trị mụn trứng cá với
clindamycine 1% (dạng solutions) thì có hiệu quả tương ñương với
tetracycline 250 mg x 2 lần/ngày (uống) Vi trùng có thể ñề kháng với
kháng sinh, trong trường hợp này sự phối hợp thuốc có thể làm giảm sự ñề
kháng (ví dụ: Erythromycine 3% với benzoyl peroxide 5% hay
clindamycine 1% với benzoyl peroxide 5%) Erythromycine cũng ñược dùng dưới dạng dung dịch 2% có kẽm Những kháng sinh tại chỗ khác như
Trang 30metronidazole, những hợp chất cú chứa sulfur thỡ cũng hữu ớch trong ủiều trị mụn trứng cỏ nhất là trong mụn trứng cỏ ủỏ
Có 4 nhóm hormon đ−ợc sử dụng để điều trị trứng cá [44], [58], [59], [60]
- Các hormon đối kháng androgen (Spironolactone, Flutamide, Cyproterone acetate) Nhóm này tác động vào sự bài tiết tuyến bV
- Các loại thuốc tránh thai: làm cho buồng trứng giảm sản xuất androgen
- Glucocorticoid: tác động tuyến th−ợng thận giảm sản xuất androgen
- Thuốc ức chế enzyme (5alpha-reductase)
- Hoặc liều khụng ủổi: 1 g /ngày
- Hiệu quả và khụng cú hại với liều Ê 1 g / ngày trong thời gian lõu dài
+ Doxycycline: 100 mg,
- Liều dựng: 1 – 2 viờn / ngày
Trang 31- Cũng có hiệu quả như Tetracycline
- Doxycycline liều thấp có tác dụng chống viêm 20 mg x 2 lần/ngày (liều tác dụng kháng khuẩn tổi thiểu của Doxycycline là 50 mg/ngày) thì có tác dụng tốt trong việc giảm sang thương mụn không viêm và viêm cũng như tổng số lượng sang thương
+ Kháng sinh khác:
- Erythromycin: liều dùng: 1,5 – 2 g / ngày
- Clindamycin: liều dùng: 300 – 600 mg / ngày
- Trimethoprim-sulfamethoxazole: liều dùng: 960 mg x 2 lần/ngày
Nhìn chung mỗi loại kháng sinh bằng ñường uống ñều có tác dụng phụ, nhưng các tác dụng phụ thường ñược chú ý nhất là: nhạy cảm ánh sáng khi dùng nhóm tetracycline (ñặc biệt là doxycycline), chóng mặt khi dùng minocycline, rối loạn tiêu hóa khi dùng nhóm erythromycine, dị ứng thuốc khi dùng trimethoprim-sulfamethoxazone Ngoài ra, tất cả các kháng sinh ñường uống ñều thúc ñẩy tình trạng nhiễm candida ñặc biệt là candida
âm ñạo
_Isotretinoin
Sau hai thập niên nghiên cứu về retinoid, isotretinoin vẫn là ñiều trị ñược lựa chọn ñối với những ca mụn trứng cá nốt nang kháng trị và thể trầm trọng hơn là mụn trúng cá cụm Isotretinoin có tác dụng ức chế sự sản xuất tuyến
bã, và cũng như cá retinoids khác nó cũng thúc ñẩy quá trình tiêu sừng Hiệu quả lâm sàng của isotretinoin trong ñiều trị acne thì rất ngoạn mục, thường làm giảm hơn 90% sang thương trong vòng 3 tháng ñiều trị; kết quả ñiều trị của nó kéo dài nếu dùng 1 ñợt ñiều trị trong 20 tuần sẽ ñạt ñược sự cải thiện của mụn trong vòng 3 năm hoặc hơn nữa trong 80% trường hợp Liều dùng
Trang 32+ Tấn cụng: 0,5 – 1 mg / kg / ngày trong 4 thỏng (tựy theo dung nạp)
+ Duy trỡ: 0,2 – 0,3 mg / kg / ngày thời gian dựng kộo dài hơn
Tỏc dụng phụ thường gặp là da, mụi, mũi, mắt khụ, chàm do retinoids cũng hay gặp nhất là ở mặt gấp bàn tay và cẳng tay Chỳ ý nờn kiểm tra chức năng gan, thận, bilan lipid trước và sau khi ủiều trị Bất lợi chớnh của thuốc là gõy quỏi thai, vỡ thế chỉ ủược cú con sau khi ngưng thuốc 1 thỏng
1.4.2 Thuốc điều trị trong nghiên cứu
1.4.2.1 Thuốc bôi tại chỗ
Erythromycin 4% (Eryfluid) là thuốc bôi có tác dụng diệt khuẩn, chống viêm
1.4.2.2 Kháng sinh toàn thân
- Doxycyclin [1], [4], [13], [17], [27], [34], [42], [47], [52], [56], [61] + Là kháng sinh bán tổng hợp thuộc họ Cyclin
+ Tác dụng ức chế vi khuẩn tổng hợp prôtein do gắn vào tiểu đơn vị 30s + Là kháng sinh phổ rộng, có phạm vi kháng khuẩn với vi khuẩn ưa khí
và kị khí Gram dương, Gram âm
+ Hấp thu tốt qua đường tiêu hoá 95% liều uống, đạt nồng độ tối đa sau 2 giờ, phân bố rộng trong cơ thể vào mô và dịch tiết Thuốc tích luỹ trong các tế bào lưới nội mô của gan, lách, tuỷ xương và trong xương, ngà răng, men răng chưa mọc Doxycyclin phần lớn được thải trừ qua phân mà không tích luỹ như các Tetracyclin khác
+ Liều 1 viên/ngày x 3 tháng
Trang 33+ Tác dụng phụ: Tiêu hoá (viêm thực quản, buồn nôn, ỉa chảy); da (các ban, mẫn cảm với ánh sáng); máu (giảm bạch cầu trung tính, tăng bạch cầu ưa eosin);
1.4.2.3 Hormon điều trị
Viên tránh thai Diane 35
1.5 Thuốc đối kháng Androgen - Diane 35
Tên biệt dược: Diane 35 : mỗi viên chứa 0.035mg Ethinylestradiol và
2mg Cyproterone acetate (CPA) [35]
1.5.1 Đối tượng sử dụng thuốc:
- Phụ nữ khoẻ mạnh trong độ tuổi sinh sản bị mụn trứng cá, da nhờn hoặc chứng rậm lông, muốn hoặc cần tránh thai
- Thanh thiếu nữ tuổi dậy thì bị mụn trứng cá và da nhờn
có nồng độ testosteron khoảng 20-50ng/100ml, ở thời điểm trước rụng trứng
có lượng tối đa 50ng/100ml (1,7 nmol/l) do nguồn gốc từ buồng trứng và tuyến thượng thận Testosteron đến cơ quan đích dưới tác dụng của 5 alpha reductase nó chuyển thành dihydrotestosteron [2],[15]
Trang 34Testosteron làm tăng độ dày và thô của lớp biểu bì, làm phát triển, giVn rộng, tăng thể tích tuyến bV, kể cả các tuyến bV không hoạt động, kích thích tế bào tuyến bV hoạt động mạnh, dẫn tới sự bài tiết chất bV tăng lên rất nhiều so với bình thường, gây ra tình trạng dư thừa chất nhờn ở da Chất nhờn này sẽ kết hợp với các tế bào chết làm tắc nghẽn các lỗ chân lông và gây nên mụn [6], [16], [20], [27], [54] Vì vậy việc sử dụng một chất có khả năng hạn chế bớt tác động của nó trên da là cần thiết Cyproterone acetate (CPA) là chất có khả năng kháng androgen mạnh CPA tranh chấp với Dihydrotestosteron để gắn vào receptor của mô đích Dạng acetate có tác dụng progesteron ức chế tăng tiết LH và FSH theo cơ chế điều hoà ngược nên tác dụng kháng androgen càng mạnh [15], [31]
Sơ ủồ 1.3: Cơ chế tỏc dụng của Diane 35
Trang 35CPA có trong thành phần của Diane 35 là thuốc uống tránh thai nên ngoài tác dụng điều trị mụn trứng cá còn được sử dụng để tránh thai, ổn định chu kỳ kinh nguyệt Do vậy thuốc chỉ sử dụng ở nữ giới
1.5.3 Liều lượng và cách dùng
Bắt đầu dùng thuốc vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh (ngày đầu tiên có kinh) Mỗi ngày uống một viên, vào một giờ nhất định, trong 21 ngày liên tục Nghỉ 7 ngày bắt đầu uống vỉ tiếp theo vào ngày thứ 8, nếu trong thời gian ngưng uống thuốc có hiện tượng kinh nguyệt Nếu trong thời gian 7 ngày ngưng thuốc không có kinh nguyệt phải chắc chắn không có thai mới được uống vỉ thuốc tiếp theo vào ngày bắt đầu có kinh của chu kỳ sau
1.5.4 Chống chỉ định
- Đang mắc hay có tiền sử mắc chứng nghẽn mạch huyết khối ở động mạch hoặc tĩnh mạch hoặc tai biến mạch máu nVo, có dấu hiệu bệnh nghẽn mạch (cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim,
đột quỵ, huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi)
- Tiền sử đau nửa đầu Migrain
- Tiểu đường, nguy cơ nghẽn mạch huyết khối động mạch, tĩnh mạch nghiêm trọng
- Hiện tại hoặc cú tiền sử viêm tuỵ, bệnh về gan
- Rối loạn các yếu tố đông máu, thiếu máu hồng cầu liềm
- Tăng Triglyceride trong máu, tăng huyết áp, mắc chứng phù mạch di truyền
- Có mắc hoặc nghi ngờ mắc bệnh ung thư như: ung thư cổ tử cung, ung thư nội mạc tử cung, ung thư vú, có liên quan đến hormon sinh dục,
Trang 36- Chảy máu âm đạo bất thường, có thai hoặc nghi ngờ có thai, phụ nữ
đang cho con bú
- Dị ứng thuốc
1.5.5 Tương tác thuốc
- Các thuốc chuyển hoá qua gan như thuốc gây cảm ứng enzym microsom làm tăng thải trừ Diane 35 (phenytoin, barbiturates, primidone…), các non-nucleoside, kháng sinh (penicillin) làm tăng thải trừ Diane 35 và có thể làm giảm tác dụng tránh thai của thuốc
1.5.6 Tác dụng phụ
- Chảy máu bất thường (rong kinh, chảy máu giữa chu kỳ)
- Rối loạn chức năng gan cấp tính và mVn tính
- Bệnh Crohn, viêm loét ruột kết,
Trang 37Liệu pháp sử dụng hormon trong điều trị trứng cá hiện nay đang được lựa chọn để điều trị cho những phụ nữ thất bại với các phương pháp điều trị trên
Có một số nhà nghiên cứu đV sử dụng hormon trong điều trị trứng cá và cho hiệu quả rất tốt R Greenwood (1985) và cộng sự đV điều trị Oestrogen-cyproterone acetate trong 6 tháng, kết quả 74% bệnh nhân bệnh giảm rõ rệt và khi điều trị phối hợp kháng sinh thì tỉ lệ giảm bệnh là 82%[53]
Aydinlik S (1990) đV dùng Diane 35 điều trị trứng cá thông thường có hiệu quả tốt, tỉ lệ bệnh nhân được chữa khỏi và cải thiện sau 6 tháng điều trị là 72.3% với tổn thương mụn ở mặt, 72.8% với mụn ở ngực [30] Gollick (1998) cũng nghiên cứu sự ảnh hưởng của Diane 35 với bệnh trứng cá [40] Layden J
điều trị trứng cá thông thường nhờ vào hoạt tính kháng androgen của CPA [48]
1.6.2 Việt Nam
Tại Việt Nam đV có nhiều nghiên cứu về điều trị trứng cá với nhiều phương pháp điều trị khác nhau, nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị bệnh trứng cá cũng như tác dụng phụ của Diane 35 mặc dù ở Việt Nam cũng đV áp dụng điều trị Diane 35 trong điều trị bệnh trứng cá
Trang 38Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng
Các bệnh nhân nữ đến khám tại phòng khám Bệnh viện Da Liễu Trung
Ương được chẩn đoán bệnh trứng cá thông thường
Tiêu chuẩn chẩn đoán trứng cá thông thường [23], [49]:
• Tổn thương thường khu trú ở vùng da dầu: mặt, ngực, lưng, vai
• Tổn thương cơ bản là nhân trứng cá, sẩn, mụn mủ, cục, nang trứng cá
• Mức độ bệnh: Theo Karen McCoy (2008) [45] phõn bệnh trứng cá thành ba mức độ:
- Mức độ nhẹ: <20 tổn thương không viêm, hoặc < 15 tổn thương viêm, hoặc tổng số lượng tổn thương <30
- Mức độ vừa: 20- 100 tổn thương không viêm, hoặc 15- 50 tổn thương viêm, hoặc 30- 125 tổng tổn thương
- Mức độ nặng: >5 nang, cục hoặc >100 tổn thương không viêm, hoặc tổng tổn thương viêm >50, hoặc >125 tổng tổn thương cú viờm hoặc khụng viờm
Trang 392.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Bệnh nhân có một trong các yếu tố sau:
Có thai, nghi ngờ có thai hoặc dự định có thai, đang cho con bú
Nghi ngờ mắc bệnh ung thư có liên quan đến hormon sinh dục, ra máu
âm đạo bất thường
Có tiền sử đau nửa đầu Migrain, bệnh gan, bệnh nghẽn mạch, tiểu
đường, bệnh tuỵ, ung thư, bệnh thần kinh, nhiễm HIV
Không đồng ý hợp tác nghiên cứu
Không tuân thủ điều trị đầy đủ
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu tính theo công thức nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng của tổ chức Y tế thế giới [8], [19]:
ư +
ư
ư
2 2 1
2 2 2 1 1 1
) (
} ) 1 ( ) 1 ( )
1 ( 2 2 / {
P P
P P P P Z P P
Trang 40Theo công thức trên ta dự kiến 62 bệnh nhân trứng cá thông thường Số bệnh nhân này được chia làm 2 nhóm theo phương pháp chọn ngẫu nhiên đơn Thực tế chúng tôi đV thực hiện trên 74 bệnh nhân và chia hai nhóm: nhóm nghiên cứu 35 bệnh nhân, nhóm đối chứng 39 bệnh nhân
2.2.3 Vật liệu nghiên cứu
- Diane 35: viên nén, đóng vỉ 21 viên có ghi lịch các ngày trong tuần, sản xuất ở Indonesia
- Doxycyclin: viên 100 mg, sản xuất tại Việt Nam
Thuốc bôi: Erythromycin 4% (Eryfluid) dung dịch bôi ngoài da, chai 30ml, sản xuất tại Pháp
*Tiến hành điều trị theo phác đồ:
• Eryfluid bôi 2 lần/ngày x 3 tháng
2.2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu
