ĐặT VấN Đề Có thai và sinh con là thiên chức của nữ giới nhưng đó cũng là tình trạng quan trọng đối với sức khoẻ của người phụ nữ. Sự thay đổi về sinh lý trong suốt quá trình mang thai và hậu sản có thể làm tăng nguy cơ bị tai biến mạch máu não. Tai biến mạch máu não phối hợp với thai kỳ đã được biết đến từ rất nhiều năm và đó là nguyên nhân của hơn 12% tử vong mẹ [12], [13]. Tỉ lệ mắc trung bình từ 4,3 tới 210 ca trên 100.000 sản phụ [16], [18]. Sự xơ vữa mạch máu thì thường rất hiếm ở người trẻ nhưng lại có sự gia tăng của các nguyên nhân khác. Những yếu tố sinh lý bệnh ở phụ nữ mang thai gồm: tăng đông do thay đổi hệ thống đông máu, thay đổi độ nhớt và thể tích máu của mẹ, tắc mạch ối có nguồn gốc thiếu máu não, tiền sản giật và sản giật, vỡ phình mạch và chảy máu dưới nhện, huyết khối tĩnh mạch, nghẽn mạch nghịch thường và các nguyên nhân khác… Nghiên cứu với cỡ mẫu lớn thực hiện bởi Jame A và cộng sự cho thấy tỉ lệ phụ nữ mang thai bị tai biến mạch máu não là 34,2 trên 100.000 ca sinh [19]. Nghiên cứu của Wiebers & Whisnant báo cáo tỉ lệ này cao hơn gấp 13 lần. Hầu hết các tai biến mạch máu não liên quan tới thai sản thường xảy ra vào ba tháng cuối và sau sinh, điều này đặc biệt đúng với huyết khối tĩnh mạch não. Theo Lanska DJ, Kryscio RJ thì có tới 89% tai biến mạch máu não xảy ra vào lúc sinh đẻ và sau sinh [16]. Theo Kittner có sự tăng 8,7 lần nhồi máu não sau sinh và nguy cơ bị chảy máu não tăng gấp 2,5 lần trong suốt quá trình mang thai và sau sinh là 23,8 lần [17]. Để góp phần tìm hiểu sự liên quan cũng như ảnh hưởng của tai biến mạch máu não ở phụ nữ mang thai và hậu sản chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhận xét chẩn đoán, xử trí Tai Biến Mạch Máu Não ở phụ nữ mang thai và thời kỳ hậu sản tại khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai (Từ 2004 – 2008)” nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tai biến mạch máu n∙o ở phụ nữ mang thai và trong thời kỳ hậu sản tại khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai từ 2004 - 2008. 2. Nhận xét chẩn đoán và xử trí tai biến mạch n∙o ở phụ nữ mang thai và thời kỳ hậu sản từ 2004 - 2008 tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai.
Trang 1=== [ \ ===
LÊ THỊ THU NGUYỆT
NhËn xÐt chÈn ®o¸n, xö trÝ tai biÕn m¹ch m¸u n·o
ë phô n÷ mang thai vμ thêi kú hËu s¶n
t¹i khoa thÇn kinh bÖnh viÖn b¹ch mai (tõ 2004 - 2008)
Chuyªn ngµnh : ThÇn kinh M· sè : 62.72.21
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Ng−êi h−íng dÉn khoa häc:
PGS.TS Ng« §¨ng Thôc
HÀ NỘI – 2009
Trang 2=== [ \ ===
LÊ THỊ THU NGUYỆT
NhËn xÐt chÈn ®o¸n, xö trÝ tai biÕn m¹ch m¸u n·o
ë phô n÷ mang thai vμ thêi kú hËu s¶n
t¹i khoa thÇn kinh bÖnh viÖn b¹ch mai (tõ 2004 - 2008)
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2009
Trang 3Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, các bộ môn và khoa phòng
Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu PGS.TS Ngô Đăng Thục – Bộ môn Thần Kinh Trường Đại học Y Hà Nội- người thầy đã trực tiếp hướng dẫn , hết lòng giúp đỡ tôi trong học tập và thực hiện đề tài này
PGS.TS Lê Quang Cường – Chủ nhiệm bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội
PGS.TS Lê Văn Thính – Trưởng khoa Thần Kinh ,Bệnh viện Bạch Mai,Phó chủ nhiệm bộ môn Thần Kinh Trường Đại Học Y Hà Nội
TS Nguyễn Văn Liệu - Phó chủ nhiệm bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, Phó trưởng khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai
PGS.TS Vương Tiến Hòa - Bộ môn Sản Phụ khoa Trường Đại học Y
Hà Nội
Ban chủ nhiệm cùng toàn thể các Giáo sư,Bác sỹ, Giảng viên ,cán bộ của
bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội đã truyền đạt cho tôi những kiến thức và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập
Ban Giám đốc Bệnh Viện Bạch Mai , Phòng KHTH , phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo cùng toàn thể các Bác sỹ , điều dưỡng viên ,nhân viên trong khoa Thần kinh – Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình giúp đỡ , tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn
Trang 4thành luận văn
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể gia đình, các bạn đồng nghiệp, bạn bè và người thân của tôi đã giành cho tôi sự giúp đỡ ,động viên và ủng hộ nhiệt tình trong suốt những tháng năm học tập.
Hà Nội , ngày thỏng 9 năm 2009 Tỏc giả
Lờ Thị Thu Nguyệt
Trang 5T«i xin cam ®oan ®©y lµ ch−¬ng tr×nh nghiªn cøu cña riªng t«i, c¸c sè liÖu nªu trong luËn v¨n ch−a tõng ®−îc c«ng bè d−íi bÊt cø tµi liÖu nµo
Trang 6Chương 1 : TổNG QUAN 3
1.1 Giải phẫu mạch máu não 3
1.1.1 Hệ thống động mạch não 3
1.1.2 Động mạch cảnh trong 3
1.1.3 Động mạch não trước 3
1.1.4 Động mạch não giữa 3
1.1.5 Động mạch thông sau 4
1.1.6 Động mạch mạch mạc trước 4
1.2 Động mạch thân nền 4
1.2.1 Động mạch tiểu não trên 5
1.2.2 Động mạch tiểu não trước dưới 5
1.2.3 Động mạch tiểu não sau dưới 5
1.2.4 Động mạch não sau 5
1.3 Tuần hoàn bàng hệ của não 5
1.4 Hệ tĩnh mạch não 6
1.5 Thay đổi sinh lý khi mang thai và sinh đẻ 9
1.5.1 Thay đổi về hệ thống tuần hoàn 9
1.5.2 Thay đổi hệ thống đông máu 10
1.5.3 Thay đổi sinh lý, sinh hoá và giải phẫu xảy ra suốt quá trình mang thai ảnh hưởng tới toàn bộ hệ cơ quan chính 10
1.6 Tai biến mạch máu não ở phụ nữ mang thai và sau sinh 11
1.6.1 Những yếu tố thuận lợi 11
1.6.2 Các thể tai biến mạch máu não đặc biệt ở phụ nữ mang thai và sau sinh 11
1.6.3 Tình hình nghiên cứu tai biến mạch máu não ở phụ nữ mang thai và sau sinh trên thế giới 16
1.7 Tình hình nghiên cứu tai biến mạch máu não ở phụ nữ mang thai và sau sinh tại Việt Nam 17
Chương 2 : ĐốI TƯợNG Vμ PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU 19
Trang 72.2 Phương pháp nghiên cứu 20
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20
2.2.2 Cách thức tiến hành 20
2.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 23
2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 23
Chương 3 : Kết quả nghiên cứu 24
3.1 Phân bố tuổi mẹ 24
3.2 Phân bố nghề nghiệp của mẹ 25
3.3 Phân bố số lần mang thai 26
3.4 Xếp loại thời điểm xảy ra Tai Biến Mạch Não đối với thời điểm thai, sản 27
3.5 Xếp loại thời điểm bị Tai Biến Mạch máu não trong năm 29
3.6 Bệnh lý nền của sản phụ trước khi mang thai .30
3.7 Triệu chứng lâm sàng thời kỳ khởi phát 31
3.8 Phân bố các triệu chứng lâm sàng thời kỳ toàn phát .32
3.9 Phân loại các nguyên nhân của Nhồi máu Não 33
3.10 Phân định theo thời gian của các trường hợp Nhồi máu Não trong suốt quá trình mang thai và sau sinh dựa theo nguyên nhân 34
3.11 Xếp loại các nguyên nhân gây Xuất Huyết Não theo từng năm ỏ phụ nữ mang thai và sau sinh 35
3.12 Phân định theo thời gian của những trường hợp Xuất Huyết Não trong suốt quá trình mang thai và sau sinh dựa theo nguyên nhân 36
3.13 Xếp loại thời điểm khởi phát so với thời điểm chụp phim 37
3.14 Xếp loại chỉ định điều trị tai Biến Mạch Máu Não ở mẹ 38
3.15 Xếp loại kết quả điều trị với mẹ bị Tai Biến Mạch Máu Não 39
3.16 Các ca tử vong mẹ 40
3.17 Liên quan giữa tử vong mẹ với kết quả chụp film 41
Trang 83.20 Bảng xếp loại xử trí với thai ở mẹ bị tai Biến Mạch Máu Não 42
Chương 4: Bμn luận 44
4.1 Tuổi mẹ bị Tai Biến Mạch Máu Não ở phụ nữ mang thai và sau sinh 44
4.2 Nghề nghiệp của mẹ 44
4.3 Số lần mang thai 45
4.4 Thời điểm xảy ra tai Biến Mạch Máu Não ở người mẹ mang thai và sau sinh 45
4.5 Thời điểm bị tai Biến Mạch Máu Não ở các tháng trong năm 45
4.6 Bệnh lý nền của sản phụ trước khi mang thai bị Tai Biến Mạch Máu Não 46
4.7 Triệu chứng lâm sàng 46
4.8 Chẩn đoán hình ảnh 46
4.9 Các thể tai Biến Mạch Máu Não 48
4.9.1 Nhồi máu não 49
4.9.2 Xuất huyết não 54
4.10 Các ca tử vong do tai Biến Mạch Máu Não 56
4.11 Phương pháp điều trị đối với mẹ bị Tai Biến Mạch Máu Não: 56
4.12.Các trường hợp tử vong mẹ 57
4.13 Kết quả xử trí đối với thai: 57
kết luận 58
kiến nghị 60 Tμi liệu tham khảo
Phụ lục
Trang 9AVM : Arterical venous malformation (Dị dạng động tĩnh mạch não)
CH : Cerebral hemorrhagic (Chảy máu não)
CT : Computer tomography (Chụp cắt lớp vi tính sọ não)
CVT : Cerebral venous thrombosis (Huyết khối tĩnh mạch não) DSA : Digital subtraction angiography (Chụp mạch số hoá xoá nền) icu : Intensive care uint (Khoa hồi sức cấp cứu)
IS : Ischemia stroke (Nhồi máu não)
LMWH : Low molecular weight heparin (Heparin trọng lượng phân tử thấp)MRI : Magnetique resonance imagerie (Chụp cộng hưởng từ sọ não)MSCT : Multiple slice computer tomography
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy SAH : Subarach noid hemorrhagic (Chảy máu dưới nhện)
UFH : Unfration Heparin (Heparin không phân đoạn)
Trang 10Bảng 2.2 Chẩn đoán tăng huyết áp theo bảng phân loại JNC - VII 21
Bảng 2.3 Phân loại mức độ di chứng theo Glasgow outcome 1975 22
Bảng 3.1 Phân bố tuổi mẹ 24
Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp của mẹ 25
Bảng 3.3 Phân bố số lần mang thai 26
Bảng 3.4 Xếp loại thời điểm xảy ra tai biến mạch máu não đối với thời điểm thai, sản 27
Bảng 3.5 Xếp loại thời điểm bị tai biến mạch máu não trong năm 29
Bảng 3.6 Bệnh lý nền của sản phụ trước khi bị tai biến mạch máu não 30
Bảng 3.7 Triệu chứng lâm sàng thời kỳ khởi phát 31
Bảng 3.8 Phân bố các triệu chứng lâm sàng thời kỳ toàn phát 32
Bảng 3.10 Phân loại các nguyên nhân của Nhồi Máu Não 33
Bảng 3.11 Phân định theo thời gian của các trường hợp nhồi máu não trong suốt quá trình mang thai và sau sinh dựa theo nguyên nhân 34
Bảng 3.12 Xếp loại các nguyên nhân gây xuất huyết não theo từng năm .35
Bảng 3.13 Phân định theo thời gian của những trường hợp Xuấ t Huyết Não trong suốt quá trình mang thai và sau sinh dựa theo nguyên nhân 36
Bảng 3.14 Bảng xếp loại thời điểm khởi phát so với thời điểm chụp phim 37
Bảng 3.15 Xếp loại chỉ định điều trị tai biến mạch máu não ở mẹ 38
Bảng 3.16 Xếp loại kết quả điều trị với mẹ bị tai biến mạch máu não 39
Bảng 3.17 Các ca tử vong mẹ 40
Bảng 3.18 Liên quan giữa tử vong mẹ với kết quả chụp film 41
Bảng 3.19 Thời điểm tử vong mẹ so với thời gian lúc khởi phát 41
Bảng 3.20 Tỷ lệ tử vong mẹ theo từng năm 42
Bảng 3.21 Bảng xếp loại xử trí với thai ở mẹ bị tai biến mạch máu não 42
Bảng 4.1 So sánh với các nghiên cứu trên Thế giới 48
Trang 11Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi mẹ 24
Biểu đồ 3.2 Phân bố nghề nghiệp của mẹ 26
Biểu đồ 3.3 Số lần mang thai 26
Biểu đồ 3.4 Thời điểm xảy ra Tai biến mạch máu não 28
Biểu đồ 3.5 Xếp loại thời điểm xảy ra tai biến mạch máu não ở phụ nữ mang thai và sau sinh 30
Biểu đồ 3.6: Kết quả điều trị 39
Trang 12Hình 1.1 Động mạch não nhìn từ trước 6Hình 1.2 Sơ đồ hệ thống động mạch não .7Hình 1.3 Sơ đồ hệ thống tĩnh mạch não .8Hình 1.4 Hình ảnh tổn thương não ở bệnh nhân nữ 26 tuổi có tăng huyết áp và co
giật trong khi sinh được chẩn đoán: 13Hình 4.1 Chụp fim CT của bệnh nhân Nguyễn Thị D 48Hình 4.2 Hình ảnh MRI sọ não của bệnh nhân Trần Thị D 52
-5,9-12,14-22,24,26,28,30-
Trang 13ĐặT VấN Đề
Có thai và sinh con là thiên chức của nữ giới nhưng đó cũng là tình trạng quan trọng đối với sức khoẻ của người phụ nữ Sự thay đổi về sinh lý trong suốt quá trình mang thai và hậu sản có thể làm tăng nguy cơ bị tai biến mạch máu não
Tai biến mạch máu não phối hợp với thai kỳ đã được biết đến từ rất nhiều năm và đó là nguyên nhân của hơn 12% tử vong mẹ [12], [13] Tỉ lệ mắc trung bình từ 4,3 tới 210 ca trên 100.000 sản phụ [16], [18] Sự xơ vữa mạch máu thì thường rất hiếm ở người trẻ nhưng lại có sự gia tăng của các nguyên nhân khác Những yếu tố sinh lý bệnh ở phụ nữ mang thai gồm: tăng
đông do thay đổi hệ thống đông máu, thay đổi độ nhớt và thể tích máu của
mẹ, tắc mạch ối có nguồn gốc thiếu máu não, tiền sản giật và sản giật, vỡ phình mạch và chảy máu dưới nhện, huyết khối tĩnh mạch, nghẽn mạch nghịch thường và các nguyên nhân khác…
Nghiên cứu với cỡ mẫu lớn thực hiện bởi Jame A và cộng sự cho thấy
tỉ lệ phụ nữ mang thai bị tai biến mạch máu não là 34,2 trên 100.000 ca sinh [19] Nghiên cứu của Wiebers & Whisnant báo cáo tỉ lệ này cao hơn gấp 13 lần Hầu hết các tai biến mạch máu não liên quan tới thai sản thường xảy ra vào ba tháng cuối và sau sinh, điều này đặc biệt đúng với huyết khối tĩnh mạch não Theo Lanska DJ, Kryscio RJ thì có tới 89% tai biến mạch máu não xảy ra vào lúc sinh đẻ và sau sinh [16] Theo Kittner có sự tăng 8,7 lần nhồi máu não sau sinh và nguy cơ bị chảy máu não tăng gấp 2,5 lần trong suốt quá trình mang thai và sau sinh là 23,8 lần [17]
Để góp phần tìm hiểu sự liên quan cũng như ảnh hưởng của tai biến mạch máu não ở phụ nữ mang thai và hậu sản chúng tôi thực hiện đề tài:
Trang 14“Nhận xét chẩn đoán, xử trí Tai Biến Mạch Máu Não ở phụ nữ mang thai và thời kỳ hậu sản tại khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai (Từ
2004 – 2008)” nhằm hai mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tai biến mạch máu n∙o ở phụ nữ mang thai và trong thời kỳ hậu sản tại khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai từ 2004 - 2008
2 Nhận xét chẩn đoán và xử trí tai biến mạch n∙o ở phụ nữ mang thai
và thời kỳ hậu sản từ 2004 - 2008 tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai
Trang 15Chương 1 TổNG QUAN
1.1 Giải phẫu mạch máu n∙o
1.1.1 Hệ thống động mạch não [2], [7]
Não được nuôi dưỡng bởi hai hệ thống động mạch:
- Hệ động mạch cảnh trong: ở phía trước, cung cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não
- Hệ động mạch thân nền: ở phía sau, nuôi dưỡng cho thân não, tiểu não
và một phần phía sau của bán cầu đại não
Giữa hai hệ động mạch này có sự nối tiếp ở nền sọ tạo đa giác Willis
1.1.2 Động mạch cảnh trong
Động mạch này bắt nguồn từ xoang cảnh của động mạch cảnh gốc, đi
thẳng lên chui vào trong sọ, đi qua xương đá vào xoang tĩnh mạch hang, sau
đó chia ra 4 nhánh tận là động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước
1.1.3 Động mạch não trước
Động mạch này tá́ch ra từ động mạch cảnh trong đi ra phớa trước chia
cỏc nhỏnh nhỏ nuụi dưỡng cho nóo Cỏc nhỏnh nụng cấp mỏu cho khu vực vỏ nóo và dưới vỏ Nhỏnh sõu (động mạch Heubner) tưới mỏu cho phần trước
của bao trong, phần đầu của nhõn đuụi và nhõn bốo xỏm
1.1.4 Động mạch não giữa
Động mạch này đi qua tam giỏc khứu giỏc uốn quanh thuỳ đảo và chạy
ra phớa sau vào rónh Sylvius Cỏc nhỏnh sõu từ chỗ xuất phỏt đi qua khoảng rỏch trước vào tưới mỏu cho bao trong, thể võn và phớa trước đồi thị Cú một
Trang 16nhỏnh rất hay vỡ khi huyết ỏp tăng cao hoặc xơ cứng mạch, gõy chảy mỏu dữ dội gọi là động mạch Charcot hay “động mạch chảy mỏu nóo” Cỏc nhỏnh nụng ở vỏ nóo cấp mỏu cho phần bờn của diện hố mắt thuộc thuỳ trỏn, thuỳ trước trung tõm thấp, phần giữa cuốn trỏn lờn, thuỳ đỉnh (trừ mộp trờn của bỏn cầu thuộc động mạch nóo trước) Cú 2 đến 3 nhỏnh thỏi dương tưới mỏu cho thuỳ thỏi dương
1.1.5 Động mạch thông sau
Động mạch này rất ngắn nối giữa hệ động mạch cảnh và hệ sống nền,
xuất phỏt ngay chỗ động mạch cảnh trong đi ra khỏi xoang hang, cấp mỏu cho đồi thị, dưới đồi, cỏnh tay sau bao trong, thể Luys và chõn cuống nóo Động mạch thụng sau là nơi hay cú tỳi phỡnh động mạch ở chỗ nối với động mạch cảnh Tỳi phỡnh này cú thể gõy liệt dõy III một bờn hoặc gõy cỏc cơn nhức nửa đầu
1.1.6 Động mạch mạch mạc trước
Động mạch này bắt nguồn từ động mạch cảnh trong phớa trờn động
mạch thụng sau, cấp mỏu cho hạnh nhõn, hồi hải mó, phần đuụi nhõn đuụi, phần giữa của thể nhạt, phần bụng bờn của đồi thị, phần bờn của thể gối và đỏm rối mạch mạc của sừng thỏi dương nóo thất bờn
1.2 động mạch thân nền
Được tạo nờn bởi sự hợp nhất của hai động mạch sống, nằm ở mặt trước cầu nóo, giữa hai dõy thần kinh VI ở dưới và hai dõy thần kinh số III ở trờn Đến bờ trờn của cầu nóo thỡ chia đụi thành hai động mạch nóo sau Động mạch này cú một số nhỏnh nhỏ cho cầu nóo, cho ống tai trong và cho động mạch tiểu nóo trờn Động mạch ống tai trong đi cựng dõy thần kinh ống tai trong đến tưới mỏu cho tai trong Ở khỳc tận động mạch này phõn hai nhỏnh: một tưới mỏu cho tiền đỡnh, một tưới mỏu cho xoỏy ốc
Trang 171.2.1 §éng m¹ch tiÓu n·o trªn
Động mạch này xuất phát từ gần chỗ tận của động mạch thân nền và đi
ngang ra phía bên dưới dây III rồi vòng quanh cuống não và tưới máu cho phần trên tiểu não Nó cũng có một số nhánh quan trọng cho tiểu não và tuyến tùng
1.2.2 §éng m¹ch tiÓu n·o tr−íc d−íi
1.2.3 §éng m¹ch tiÓu n·o sau d−íi
1.2.4 §éng m¹ch n·o sau
Động mạch này bắt nguồn từ đỉnh của động mạch nền nối với hệ cảnh
qua động mạch thông sau Động mạch não sau đi vòng quanh cuống não đến lều tiểu não, mặt trên tiểu não và ở đó tách ra các nhánh đi lên trên tưới máu cho thuỳ thái dương và thuỳ chẩm Các động mạch xuyên của nó tưới cho các vùng quan trọng của não Một số xuyên qua phần rách sau để tưới cho phần trước đồi thị, thành bên của não thất III, não thất bên Một số nhánh tưới máu cho vòm (Fornix) còn một số khác tưới máu cho cuống não, phần sau đồi thị, tuyến tùng, củ não sinh tư và phần giữa thể gối Các nhánh nông tưới cho bề mặt của mặt dưới thuỳ thái dương hồi hải mã, phần giữa bề mặt thuỳ chẩm và cực chẩm
1.3 TuÇn hoμn bμng hÖ cña n∙o
Tưới máu cho não được đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ Trong nhu mô não khu vực trung tâm và ngoại vi có rất ít hoặc không có những nhánh mạch nối có tầm quan trọng về lâm sàng Ngược lại giữa ngoài sọ và trong sọ mạng nối các mạch lại rất quan trọng và phát triển nhiều đến mức khi
có sự tắc mạch kể cả các mạch lớn vùng cổ vẫn không gây các triệu chứng lâm sàng Mạng nối này có ba mức khác nhau
Mức 1: sự nối thông giữa hai động mạch cảnh trong và cảnh ngoài qua
động mạch võng mạc trung tâm
Trang 18Mức 2: giữa động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống-thân nền
qua đa giác Willis
Mức 3: ở tầng nông bề mặt vỏ não Các động mạch tận thuộc hệ động
mạch cảnh trong và hệ thống đốt sống - thân nền vùng vỏ hình thành một mạng nối chằng chịt trên bề mặt vỏ não Mạng nối này được coi là nguồn tưới máu bù quan trọng giữa khu vực động mạch não trước và não giữa, động mạch não giữa và não sau, động mạch não trước và não sau
1.4 hÖ tÜnh m¹ch n∙o
Hệ tĩnh mạch não gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và tĩnh mạch não Tĩnh mạch não bao gồm tĩnh mạch não và tĩnh mạch trong sâu Các xoang tĩnh mạch gồm: xoang tĩnh mạch dọc trên, dọc dưới, xoang thẳng, xoang ngang, xoang chẩm, xoang sigma và xoang hang Các xoang tĩnh mạch này dẫn lưu máu não đổ vào tĩnh mạch cảnh trong
H×nh 1.1 §éng m¹ch n∙o nh×n tõ tr−íc (tr¸n)
Trang 19Hình 1.2 Sơ đồ hệ thống động mạch n∙o [7]
Trang 20Hình 1.3 Sơ đồ hệ thống tĩnh mạch n∙o [8]
Trang 211.5 Thay đổi sinh lý khi mang thai vμ sinh đẻ [1], [9]
1.5.1 Thay đổi về hệ thống tuần hoàn
1.5.1.1 Về tần số và lưu lượng tim:
Nhịp tim nhanh lên khi có thai và tăng tới mức tối đa ở tuần thai thứ 30 Trung bình tần số tim ở phụ nữ có thai nhanh hơn 10 nhịp/1 phút So với nhịp
đập trung bình ở phụ nữ không có thai là 78
Một số tác giả như Hamilton (1949), Palmer và Walker (1949), Bader
và cộng sự (1955) đã chứng minh rằng lưu lượng tim tăng từ tháng thứ 3 hay thứ 4 Bình thường trước khi có thai lưu lượng tim tăng khoảng 4,5 lit/phút Khi có thai vào tháng thứ 3 và tháng thứ 4 lưu lượng tim tăng tới 5,5 lit/phút Sau đó tăng tới 6,5lit/phút ở giai đoạn giữa thời kỳ thai nghén Trong hai tháng cuối lưu lượng tim giảm đi một chút vào khoảng 5 lit đến 5,5 lit/phút Nói chung nhiều tác giả đều thống nhất nhận xét lưu lượng tim tăng rõ ở quý đầu tiên khoảng 30% và tới 40% ở đầu quý 3 Trong trường hợp thai đôi còn phải tăng thêm 5% nữa Sau khi đẻ lưu lượng tim sẽ giảm xuống và trở lại bình thường trong vòng hai tuần lễ
Himbert đã nêu lên những giả thuyết giải thích cơ chế của sự tăng lưu lượng tim:
a Cơ chế thứ nhất: Do yêu cầu tiêu thụ oxy của người mẹ tăng trong khi khối thai và tử cung phát triển Do yêu cầu oxy tăng nên lưu lượng tim tăng
b Cơ chế thứ hai: Do khối lượng máu tăng chủ yếu là tăng khối lượng huyết tương
Do tăng nước ở trong máu, độ quánh của máu giảm và hematocrit giảm
c Cơ chế thứ 3: Do tuần hoàn của bụng của thai nhi tăng lên trong khi
Trang 221.5.1.2 Huyết áp tĩnh mạch:
Huyết áp ở vùng cánh tay không thay đổi nhưng huyết áp ở tĩnh mạch
đùi lại rất cao (Do thai chèn ép)
1.5.2 Thay đổi hệ thống đông máu
Tăng nồng độ cỏc yếu tố đụng mỏu; luụn cú mặt quỏ trỡnh tạo thrombin với một nồng độ thấp và kộo dài; giảm hoạt tớnh tiờu fibrin do tăng nồng độ chất ức chế yếu tố hoạt hoỏ plasminogen (PAI) và giảm nồng độ chất hoạt hoỏ plasminogen tổ chức … [5]
1.5.3 Thay đổi sinh lý, sinh hoá và giải phẫu xảy ra suốt quá trình mang
thai ảnh hưởng tới toàn bộ hệ cơ quan chính
Hệ thống đông máu và fibrinolitic trải qua sự thay đổi trong suốt quá trình thai nghén sự thay đổi này dẫn tới sự tăng đông Sự thay đổi này góp phần vào bệnh lý phức tạp trong thai nghén như là huyết khối tĩnh mạch và tai biến mạch máu não
Tăng đông, ngưng trệ lòng mạch và tổn thương nội mạch là bộ ba của nguy cơ được mô tả bởi Virchow cho sự tăng nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch Điều này đều có thể xảy ra trong tất cả các trường hợp mang thai Trong suốt quá trình mang thai có sự tăng tập trung của các yếu tố đông máu,
đặc biệt yếu tốVon Willebrand yếu tố VII và fibrinogen có sự đề kháng tăng dần hoạt động protein phản ứng C và sự giảm trong protein.Tăng sinh lý trong tập trung prolactin trong suốt quá trình mang thai chuẩn bị cho sinh đẻ và cho con bú và sự tăng prolactin máu là nguyên nhân tăng độ tập trung tiếu cầu thông qua hoạt hoá ADP ở cả in vitro và in vivo
Sự thay đổi về giải phẫu ở phụ nữ mang thai làm ứ trệ tĩnh mạch, đó là hậu quả của sự đèn ép khối thai vào xương chậu Các nghiên cứu qua siêu âm
về hệ thống tĩnh mạch trong quá trình mang thai đã cho thấy có giảm tốc độ
Trang 23dòng chảy và tăng đường kính của tĩnh mạch sâu chi dưới Các can thiệp sản khoa và mổ đẻ làm kéo dài thời gian nằm viện, giảm tốc độ dòng máu ở hai chân làm tăng nguy cơ huyết khối Nhiễm trùng và mất nước thứ phát sau sinh làm tồi thêm giai đoạn prothrombotic
Mặc dù việc có thai tự nó không có liên quan tới tổn thương nội mạch, nhưng ở một cấp độ nào đó sự đe doạ với tĩnh mạch chậu vẫn xảy ra trong suốt quá trình sinh đẻ nó góp phần làm tăng nguy cơ phát triển huyết khối tĩnh mạch
1.6 Tai biến mạch máu n∙o ở phụ nữ mang thai vμ sau sinh 1.6.1 Những yếu tố thuận lợi [11], [19]
1.6.1.1 Về tuổi:
Yếu tố nguy cơ tai biến mạch máu não xảy ra liên quan tới phụ nữ mang thai và hậu sản thường ở phụ nữ hơn 35 tuổi
1.6.1.2 Về số lần đẻ: Tăng so với số lần đẻ
1.6.1.3 Theo tuổi thai: tai biến mạch máu não thường xảy ra ở thời kỳ ba
tháng cuối và sau sinh
1.6.1.4 Yếu tố thuận lợi khác: tai biến mạch máu não thường xảy ra ở cộng
đồng người da đen, tăng huyết áp, bệnh tim, hút thuốc lá, đái tháo đường, lupus, người nghiện rượu và nghiện chất khác, đau đầu migraine, mổ đẻ, rối loạn nước và điện giải, nhiễm trùng sau sinh, thrombophilia, sử dụng thuốc tránh thai, người mang kháng thể kháng phospholipidaza, đột biến yếu tố V Leiden …
1.6.2 Các thể tai biến mạch máu não đặc biệt ở phụ nữ mang thai và sau sinh
1.6.2.1 Tiền sản giật và sản giật [27], [28], [29], [31], [32], [33], [34], [35],
[36], [37], [38], [39]
Tiền sản giật là một tình trạng thai nghén đặc biệt do sự rối loạn của nhiều hệ cơ quan chúng tấn công từ 2 - 10% phụ nữ mang thai và được định
Trang 24nghĩa như là sự bắt đầu mới của tăng áp lực máu với protein niệu sau 20 tuần mang thai Sản giật là tình trạng co giật mới xảy ra ở phụ nữ bị tiền sản giật Mối quan hệ giữa sản giật và chảy máu não đã được phát hiện từ năm 1881 và
được báo cáo là nguyên nhân phổ biến gây tử vong ở bệnh nhân bị sản giật Sharsharetal đã tìm ra rằng sản giật có quan hệ với chảy máu não và nhồi máu não và có các nghiên cứu sau đó được báo cáo có sự tăng nguy cơ bị tai biến mạch máu não với cả hai thể nhiễm độc thai nghén và sản giật Tỉ lệ giữa bệnh nhân bị tai biến mạch máu não liên quan tới thai sản có bị sản giật hay tiền sản giật là 25 - 45%, nguy cơ bị thiếu máu não liên quan với nhiễm độc thai nghén xuất hiện rõ ràng ở phụ nữ mang thai và sau sinh, và theo số liệu của Brown DW và cộng sự cho thấy phụ nữ với tiền sử bị tiền sản giật có tới 60% nguy cơ bị thiếu máu não so với phụ nữ không mang thai, [30]
Dường như sự tăng huyết áp riêng nó không chỉ là nguyên nhân duy nhất cho nguy cơ bị tai biến mạch máu não, chảy máu não có quan hệ rất hiếm với phụ nữ bị nhiễm độc thai nghén, thậm chí với sự chịu đựng một tình trạng tăng huyết áp nặng Dẫu sao thì các ca gần đây được báo cáo bởi James và cộng sự chỉ ra rằng 80% bệnh nhân bị tai biến mạch máu não có bị nhiễm độc thai nghén không có huyết áp tâm thu dưới 105mmHg so với trước khi bị tai biến mạch máu não
Sinh lý bệnh chính xác của nhiễm độc thai nghén chưa được biết đến một cách rõ ràng, có các gợi ý cho rằng nhiễm độc thai nghén và sự xơ vữa mạch có sự tương xứng liên quan Có khoảng 4 - 14% phụ nữ bị nhiễm độc thai nghén biểu hiện bởi sự tan máu, tăng men gan và giảm tiểu cầu (hội chứng HELLP) giáng hoá fibrin và tập trung tiểu cầu Tai biến mạch máu não
là nguyên nhân gây tử vong ở phụ nữ bị HELLP ủng hộ vai trò của rối loạn chức năng nội mô ở bệnh nhân bị tai biến mạch máu não có liên quan với tiền sản giật Gia đình có tiền sử bị bệnh tim mạch hay tai biến mạch máu não tăng
Trang 25nguy cơ bị tiền sản giật, điều này gợi ý một yếu tố nguy cơ do gien cùng với
sự xơ vữa mạch
Cơ chế tự điều hoà của não giúp cho duy trì được huyết áp trung bình dao động từ 60 - 150 mmHg, cơ chế này thay đổi khi mang thai như là kết quả của sự tăng thông khí mạn tính Rối loạn cơ chế tự điều hoà não hậu quả làm tăng áp lực tưới máu não được cho là có quan hệ với nhiễm độc thai nghén và sản giật, điều này gây hậu quả chấn thương do khí và tổn thương thành mạch Trong nhiễm độc thai nghén và sản giật sự cô đặc máu do mất dịch trong lòng mạch vào khoang thứ ba và sự hoạt động của phá huỷ hệ thống đông máu với
sự hình thành micro-thrombi cũng góp phần vào bức tranh toàn cảnh của sự giảm tưới máu và tăng nguy cơ bị tai biến mạch máu não
Về mặt điều trị sử dụng thuốc hạ huyết áp và dự phòng cơn co giật.Hydralazine là nhóm thuốc hạ áp được lựa chọn, magnesium sulphate là hàng thuốc thứ nhất chống co giật và nó phòng tránh co thắt mạch máu
a Hình ảnh MRA thì T1 có hình phù não,
não thất và các rãnh cuộn não nhỏ lại
b Hình ảnh thì T2 trên fim MRI có tăng tín hiệu ở nhân đậu và nhân đuôi,ưu thế bên phải.
Hình 1.4 Hình ảnh tổn thương n∙o ở bệnh nhân nữ 26 tuổi có tăng huyết
áp và co giật trong khi sinh được chẩn đoán: sản giật [63]
Trang 261.6.2.2 Vỡ phình mạch n∙o và xuất huyết dưới nhện [11], [17], [42], [44], [51]:
Chảy máu dưới nhện là nguyên nhân thứ ba dẫn đến tử vong mẹ ở phụ nữ không liên quan tới thai nghén Hầu hết các ca chảy máu dưới nhện là do
vỡ phình mạch não, với các triệu chứng điển hình như là: đau đầu dữ dội, nôn vọt, co giật và hôn mê dần Các triệu chứng này khi xuất hiện ở phụ nữ mang thai dễ bị nhầm với sản giật và chẩn đoán cần làm với chẩn đoán hình ảnh và chọc dò dịch não tuỷ Tỉ lệ mắc chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch ở phụ nữ mang thai dao động từ 3-11 ca trên 100.000 phụ nữ mang thai Nguy cơ chảy máu trong sọ trong lúc mang thai và 6 tuần sau sinh dược báo cáo là tăng gấp 5,6 lần so với các bệnh nhân không liên quan tới thai nghén và 50% vỡ phình mạch hàng năm ở phụ nữ là có liên quan tới thai sản Vỡ phình mạch thường xảy ra vào những tháng mang thai cuối và sau đẻ, tỉ lệ tử vong cao hơn nhiều so với bệnh nhân không mang thai
Sự thay đổi huyết động ở phụ nữ mang thai dường như góp phần vào sự không ổn định của phình mạch và làm tăng nguy cơ bị chảy máu dưới nhện Thể tích máu tăng lên hơn 30% vào ba tháng cuối, tăng gánh tim, làm tăng stress cho thành mạch yếu Phụ nữ mang thai cũng có thể bị tăng sản lớp cơ trong thành mạch máu và mất đi sự đàn hồi của lớp sợi cơ dọc càng góp phần vào việc làm yếu đi thành mạch máu Các yếu tố chuyển hoá và nội tiết cũng
có ảnh hưởng chảy máu dưới nhện không do phình mạch được báo cáo trong hoàn cảnh mang thai gây nên tăng huyết áp và sản giật
Điều trị vỡ phình mạch gây chảy máu dưới nhện bằng phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch sẽ cải thiện được tiên lượng tốt cho cả mẹ và con
1.6.2.3 Huyết khối tĩnh mạch n∙o [11], [14], [16], [21], [22], [46], [47], [48], [49]:
Huyết khối tĩnh mạch não có các biểu hiện lâm sàng rất khác nhau tuỳ thuộc vào vị trí liên quan Sự tắc nghẽn của các tĩnh mạch ở vỏ não thể gây
Trang 27nên sự nhồi máu tĩnh mạch với các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh khu trú Tắc nghẽn các xoang tĩnh mạch lớn để lại hậu quả làm tăng áp lực nội sọ do tăng áp lực tĩnh mạch và giảm tái hấp thu dịch não tuỷ, làm cho bệnh nhân bị
đau đầu, nôn và phù gai thị huyết khối của xoang tĩnh mạch hang có thể gây nên đau mắt và lồi mắt
Phụ nữ mang thai có sự thay đổi hệ thống đông máu, sự thay đổi này tồn tai cả giai đoạn sau sinh kết quả là tạo ra một giai đoạn prothrombotic Có rất nhiều yếu tố quan trọng góp phần làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch não ở phụ nữ mang thai và sau sinh Ca bệnh huyết khối tĩnh mạch não ở phụ nữ có thai được mô tả đầu tiên vào năm 1828 bởi Donalson JO và kể từ sau đó mối quan hệ giữa huyết khối tĩnh mạch não và phụ nữ mang thai đã được nhiều tài liệu mô tả Tai biến mạch máu não có nguồn gốc tĩnh mạch ở phụ nữ mang thai lớn hơn rất nhiều lần phụ nữ không mang thai ở cùng độ tuổi và đã
có thời gian dài người ta cho răng tai biến mạch máu não ở phụ nữ mang thai
có nguồn gốc là huyết khối tĩnh mạch não Khái niệm này đã được thay đổi từ năm 1968 nhờ Cross và cộng sự người đã tìm ra trong số 31 ca bị tai biến mạch máu não liên quan tới thai nghén thì chỉ có một ca bị huyết khối tĩnh mạch não Nhưng các nghiên cứu sau này lại chỉ ra rằng có tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch não cao hơn, mặc dù có chú ý rằng các nhồi máu não ở phụ nữ mang thai có nguồn gốc do tắc động mạch
Nguy cơ bị nhồi máu tĩnh mạch liên quan tới thai nghén đặc biệt cao hơn vào thời kỳ sau sinh Theo Lanska DJ, Kryscio RJ ước tính khoảng 11,6
ca sau sinh bị huyết khối tĩnh mạch não trên 100.000 sản phụ Jaigobin và Sliver xác dịnh 21 ca nhồi máu não ở phụ nữ mang thai trên 17 tuổi, 13 ca có nguồn gốc là động mạch và 8 ca có nguồn gốc là tĩnh mạch, 7 trong số 8 ca nhồi máu tĩnh mạch là xảy ra sau sinh Gần đây nghiên cứu ở phụ nữ Đài Loan thực hiện bởi Jeng JS và cộng sự cho thấy11 ca huyết khối tĩnh mạch não liên quan tới thai nghén, 73% trong tổng số ca này xảy ra sau sinh Hầu
Trang 28hết các ca này bị di truyền bệnh lý đông máu Trong tổng số 113 ca được xác
định là huyết khối tĩnh mạch não tại Mexico City thực hiện bởi Cantu C và cộng sự cho thấy 73 ca liên quan tới thai nghén, 61 ca xảy ra sau sinh Và các nghiên cứu khác ở ấn Độ thực hiện bởi Srinvaska K 20% ca đột quỵ ở phụ nữ trẻ là huyết khối tĩnh mạch não sau sinh
Nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch não sau sinh tăng lên cùng với tăng huyết áp, tuổi mẹ cao, mổ đẻ, nhiễm trùng và nôn nhiều trong khi mang thai
Tỉ lệ tử vong do huyết khối tĩnh mạch não ở phụ nữ liên quan tới thai sản ít hơn tỉ lệ tử vong do huyết khối tĩnh mạch não nói chung là 2 - 10% Khi mà tử vong mẹ xảy ra thường là do chảy máu thứ phát trong sọ
Điều trị CVT ở phụ nữ mang thai rất phức tạp Theo khuyến cáo của Hiệp hội Tim Mạch và Đột qụy Hoa Kỳ khuyến cáo điều trị cho phụ nữ mang thai bị CVT sử dụng UFH trong thời kỳ mang thai và theo dõi thời gian thromboplastin, dùng LMWH theo dõi yếu tố Xa Hoặc dùng UFH , LMWH
được lặp lại cho tới khi sinh [ 14 ]
1.6.2.4 Các thể tai biến mạch máu n∙o khác [50], [11]
Còn rất nhiều thể tai biến mạch máu não khác đã được báo cáo: Chảy máu trong sọ, huyết khối động mạch não giữa, bệnh lý mạch máu não sau sinh, nghẽn mạch nghịch thường và tai biến mạch máu não liên quan tới dùng thuốc, …
1.6.3 Tình hình nghiên cứu tai biến mạch máu não ở phụ nữ mang thai
và sau sinh trên thế giới
Tỉ lệ mắc tai biến mạch máu não của phụ nữ không mang thai trong độ tuổi từ 15 - 44 được báo cáo là 10,7 trên 100.000 phụ nữ mỗi năm [15] Trong khi đó tỉ lệ bị tai biến mạch máu não ở phụ nữ có liên quan tới thai sản là 4,3 -
210 ca trên 100.000 ca sinh [16,18] Gần đây có nghiên cứu trên một cờ mẫu lớn hơn thực hiện bởi Jame A và cộng sự thăm khám số liệu của gần 1.000 bệnh viện thì có tới 2.850 ca phụ nữ liên quan tới thai nghén bị tai biến mạch
Trang 29máu não với tỉ lệ là 34,2 trên 100.000 ca sinh [19] Số liệu từ phụ nữ không liên quan tới thai sản thì chưa được phân tích, nhưng so sánh với các nghiên cứu khác, Lanska DJ, Kryscio RJ đã ước tính rằng có sự tăng gấp ba lần tỉ lệ mắc tai biến mạch máu não ở phụ nữ mang thai so với không mang thai Một nghiên cứu gần đây được thực hiện bởi Wiebers & Whisnant cho thấy có tỉ lệ nguy cơ cao hơn (gấp 13 lần) [20]
Một nghiên cứu của Cantu C và Barinagarremtaria tiến hành tại Mêxico City cho thấy có hơn một nửa ca huyết khối tĩnh nạch não có liên quan tới thai nghén [21] Phụ nữ mang thai tăng nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch Phần lớn thiếu máu não là do bít tắc động mạch [14, 11] Nhồi máu não và chảy máu não thì được báo cáo là có tỉ lệ tương đương nhau [18], mặc dù Jaigobin & Silver báo cáo rằng có một tỉ lệ mắc IS cao hơn (18,8 trên 100.000 ca sinh) [14]
Hầu hết tai biến mạch máu não liên quan tới thai sản xảy ra vào ba tháng cuối và sau sinh, điều này đặc biệt đúng với nhồi máu tĩnh mạch Jaigobin & Silver đã nhận biết được 8 ca nhồi máu tĩnh mạch thì có tới 7 ca xảy ra sau sinh [14], và một nghiên cứu của Jeng JS và cộng sự tại Đài Loan cho thấy 73% huyết khối tĩnh mạch não xảy ra sau sinh [22] Có tới 89% tai biến mạch máu não liên quan tới thai sản xảy ra vào thời điểm sinh đẻ và sau sinh [11] Theo tác giả Lanska và Kryscio chỉ ra có 0.6% xảy ra trước sinh [16] Kittner và cộng sự đã chỉ ra không có sự tăng nguy cơ bị nhồi máu não trong khi mang thai, nhưng có sự tăng 8,7 lần sau sinh, và nguy cơ chảy máu não tăng 2,5 lần trong khi mang thai và tăng 23,8 lần sau sinh [17]
1.7 Tình hình nghiên cứu tai biến mạch máu n∙o ở phụ nữ mang thai vμ sau sinh tại Việt Nam
ở Việt Nam nghiên cứu về tai biến mạch máu não ở phụ nữ mang thai và sau sinh thì mới chỉ được đề cập tới ở một số khía cạnh Trong nghiên cứu của Lê Văn Thính trong số 37 bệnh nhân chảy máu não thất có 1 bệnh nhân trẻ 23 tuổi
Trang 30đang có thai tháng thứ 7 bị chảy máu vùng đồi thị bên phải và tràn máu não thất hai bên xuống não thất 3 và não thất 4.Bệnh nhân vào viện trong tình trạng hôn
mê , được xử trí cấp cứu chống phù não và chế độ theo dõi hộ lý nghiêm ngặt Lúc đầu tưởng như bệnh nhân không thể qua khỏi nhưng do chẩn đoán sớm và
điều trị kịp thời bệnh nhân dần dần tốt lên và sau một tháng điều trị bệnh nhân dần ổn định và được chuyển khoa sản để chờ mổ đẻ [3, 6] Còn toàn cảnh thì chưa được nghiên cứu nhiều Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
Trang 31Chương 2
ĐốI TƯợNG Vμ PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Tất cả những bệnh nhân nữ được chẩn đoán tai biến mạch máu não trong thời gian mang thai và sau sinh 6 tuần [9] nằm điều trị tại khoa Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai (từ ngày 01 tháng 01 năm 2004 đến ngày 31 tháng
12 năm 2008)
* Tiêu chuẩn chẩn đoán tai biến mạch máu não
Theo định nghĩa của WHO (1990): Tai biến mạch máu não là sự xảy ra
đột ngột các thiếu sót chức năng Thần kinh, thường khu trú hay lan tỏa tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trước 24 giờ , khám xét ngoại trừ nguyên nhân chấn thương
- Lâm sàng:
+ Đau đầu dữ dội, đột ngột, nôn có thể kèm theo rối loạn ý thức
+ Dấu hiệu màng não: Gáy cứng, Kernig
+ Dấu hiệu thần kinh khu trú như: Động kinh, liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ não
- Cận lâm sàng:
+ Chụp cắt lớp vi tính sọ não có tổn thương: thiếu máu não, chảy máu não, chảy máu dưới nhện
+ Chụp MRI sọ não có tổn thương: Tăng tín hiệu, giảm tín hiệu
+ Chụp CT 64 dãy: Có thể có các hình ảnh dị dạng mạch máu não
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân nữ bị tai biến mạch máu não không trong thời gian mang thai và hậu sản, ngoài độ tuổi sinh đẻ
Trang 322.2 phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang trong đó hồi cứu 30 bệnh nhân nữ mang thai
và sau sinh 6 tuần [9] được chẩn đoán xác định TBMMN điều trị tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01 tháng 01 năm 2004 đến 31 tháng 12 năm
2008 , thu thập số liệu dựa vào kết quả ghi chép trong hồ sơ bệnh án tại kho lưu trữ hồ sơ thuộc phòng Kế Hoạch Tổng hợp bệnh viện Bạch Mai
2.2.2 Cách thức tiến hành
* Thu thập dữ liệu:
- Lâm sàng:
+ Cách khởi phát: đột ngột hay từ từ
+ Nhức đầu: dữ dội hay âm ỉ, khu trú hay lan tỏa
+ Cứng gáy: sớm hay muộn
+ Rối loạn ý thức: có hay không, mức độ
+ Triệu chứng thần kinh khu trú: Liệt nửa người (có hay không, mềm hay cứng), liệt thần kinh sọ (dây III, dây VI, dây VII, …)
+ Sốt: có hay không, sớm hay muộn
+ Co giật: có hay không
+ Nhịp tim, huyết áp (liều thuốc vận mạch nếu có), nhịp thở
Trang 33B¶ng 2.1 иnh gi¸ về ý thức của bệnh nh©n chóng t«i dựa vào
thang điểm Glasgow
Đóng khi kÝch thÝch đau 5 Kh«ng đóng khi kÝch thÝch đau 4
Vận động
Tiªn lượng bệnh nh©n rất nặng khi Glasgow dưới 7 điểm
B¶ng 2.2 Chẩn đo¸n tăng huyết ¸p theo bảng ph©n loại JNC - VII [ 4]
Huyết ¸p t©m thu Huyết ¸p t©m trương
(mmHg)
Giai đoạn tăng huyết ¸p
(mmHg) Huyết ¸p b×nh thường Dưới 120 v Dưới 85
Giai đoạn tiền tăng huyết ¸p 120 - 139 hoặc 85 - 89
Tăng huyết ¸p giai đoạn I 140 - 159 hoặc 90 - 99
Tăng huyết ¸p giai đoạn II ≥ 160 hoặc ≥ 100
Trang 34Bảng 2.3 Phân loại mức độ di chứng theo Glasgow outcome 1975
Địa điểm thực hiện: Khoa Chẩn đoỏn hỡnh ảnh, Bệnh viện Bạch Mai
Máy chụp của hãng SIEMENS (Đức)
Thụng số kỹ thuật: chụp khụng tiờm thuốc cản quang, độ dày lớp cắt 8mm (trờn lều), 3mm (dưới lều)
+ Chụp cắt lớp vi tớnh sọ nóo đa dóy đầu dũ (64 dóy):
Địa điểm thực hiện: Khoa Chẩn đoỏn hỡnh ảnh, Bệnh viện Bạch Mai
Mỏy chụp: nhón hiệu SOMATOM SENSATION của hóng SIEMENS (Đức)
Thụng số kỹ thuật: chụp theo phương phỏp xúa nền, tiờm thuốc cản
quang, độ dày lớp cắt 0.6mm, tỏi tạo lại theo cỏc chương trỡnh MPR, VRT và mạch xúa nền Neuro DSA
+ Chụp mạch (DSA, MSCT, MRI mạch để xỏc định nguyờn nhõn)
+ Kết quả dịch nóo tủy:
Màu sắc: đỏ,vàng, trong
Áp lực: Tăng, bỡnh thường
Trang 35Tớnh chất: khụng đụng
Xột nghiệm sinh húa Dịch não tuỷ: Pr, Glu, Cl
Xột nghiệm tế bào Dịch Não Tuỷ: số lượng, BC, HC, thành phần bạch cầu + Xột nghiệm cụng thức mỏu, sinh húa mỏu:
Hồng cầu, Hematocrite, Hemoglobin, tiểu cầu, ure, creatinin, Glucose mỏu, bilirubin, điện giải, đông máu cơ bản: PT, fibrinogen, APTT,
2.3 phương pháp phân tích vμ xử lý số liệu
Số liệu được xử lý thụ nhằm hạn chế những sai số trong quỏ trỡnh thu
thập số liệu Sau đú số liệu sẽ được nhập và sử lý trờn mỏy tớnh sử dụng phần mềm Epi- Info 6.04 của WHO
Phương phỏp thống kờ tỷ lệ phần trăm
Kiểm định bằng test khi so sỏnh hai tỷ lệ đẻ xỏc định sự khỏc nhau
cú ý nghĩa hay khụng cú ý nghĩa thống kờ
2χ
2.4 Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện dựa trên số liệu có sẵn không can thiệp trực tiếp vào đối tượng vì vậy không vi phạm đạo đức nghiên cứu
Tất cả các thông tin đều được mã hóa và giữ bí mật
Trang 36Chương 3 Kết quả nghiên cứu
Sau khi tiến hành nghiên cứu 30 bệnh nữ bị Tai Biến Mạch
Máu Não trong khi mang thai và sau sinh 6 tuần điều trị tại khoa
Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01 tháng 01 năm 2004 đến
31 tháng 12 năm 2008 chúng tôi thu được các kết quả
2 40%
3 27%
4 13%
5 13%
Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi mẹ
Trang 37Ký hiệu: 1: Tuổi mẹ dưới 20 2: Tuổi mẹ từ 21- 25 3: Tuổi mẹ từ 26 – 30
4: Tuổi mẹ 31 – 35 5: Tuổi mẹ >35
Nhận xét: Trong 30 ca tai biÕn m¹ch m¸u ở phụ nữ mang thai và sau
sinh được nghiên cứu trong đề tài này có tuổi của người mẹ bị tai biÕn m¹ch
m¸u trung bình là 27 tuổi, trong đó tuổi mẹ trẻ nhất là 18 tuổi có 1 ca chiếm
3,3% và tuổi mẹ nhiều nhất là 43 tuổi có 1 ca chiếm 3,3% Trong đó nhóm
tuổi từ 21- 25 chiếm tỉ lệ cao nhất là 40% với 12 ca và nhóm tuổi dưới 20
chiếm tỉ lệ thấp nhất 6,6% với 2 ca Hai nhóm tuổi 31- 35 và > 35 tuổi chiếm
tỉ lệ ngang nhau là 13,4% đứng thứ 3 với số ca là 4 ca.Nhóm tuổi 26- 30
chiếm tỉ lệ 26,6% nhiều thứ 2 với số ca là 8 ca
làm công nhân và nhân viên có 5 người ,chiếm tỷ lệ 16,7% và nhiều ở mức
thứ 2.Còn lại các bà mẹ làm ruộng và các nghề tự do khác có 21 người, chiếm
tỷ lệ 70% và là nghề nghiệp có nhiều người bị tai biÕn m¹ch m¸u nhất
Trang 3813.3% 16.7%
70%
0 10 20 30 40 50 60 70
Cỏn bộ Cụng nhõn,
nhõn viờn
Làm ruộng, nghề khỏc
2 23%
3 30%
1 2 3
Biểu đồ 3.3 Số lần mang thai
Ký hiệu: 1 : Số bà mẹ mang thai lần 1; 2: Số bà mẹ mang thai lần 2
3: Số bà mẹ mang thai từ 3 lần trở lờn
Trang 39Nhận xột: Trong tổng số 30 bà mẹ bị tai biến mạch máu cú 14 bà mẹ bị
tai biến mạch máu khi mang thai lần 1, chiếm tỷ lệ 46,7% là cao nhất Cú 7
bà mẹ mang thai lần 2 chiếm tỷ lệ 23,3% và là thấp nhất.Số bà mẹ mang thai
lần 3 bị tai biến mạch máu là 9 chiếm tỷ lệ 30% đứng thứ 2
3.4 Xếp loại thời điểm xảy ra Tai Biến Mạch N∙o đối với
thời điểm thai, sản
Bảng 3.4 Xếp loại thời điểm xảy ra tai biến mạch máu n∙o đối với thời điểm
Nhận xột: Thời điểm xảy ra tai biến mạch máu ở phụ nữ mang thai và
sau sinh trong nghiờn cứu này cú 4 ca xảy ra trong 3 thỏng đầu của thai kỳ
chiếm tỷ lệ 13,3% và là tỷ lệ thấp nhất Xảy ra ở 3 thỏng giữa cú 5 ca bằng với
3 thỏng cuối chiếm tỷ lệ 16,7% đứng thứ 2 Cao nhất là tai biến mạch máu
xảy ra ở thời điểm sau sinh chiếm tỷ lệ 53,3% với tổng số 16 ca Trong đú sau
sinh 24 giờ và 6 tuần cú số lượng như nhau là 2 ca chiếm tỷ lệ 6,6% và là tỷ lệ
Trang 40thấp nhất Sau đú đến sau sinh 4 tuần cú 3 ca chiếm tỷ lệ 10% đứng thứ 2 Cao nhất là sau sinh 2 tuần cú 9 ca chiếm tỷ lệ 30%
Tỷ lệ tai biến mạch máu ở thời điểm ba thỏng cuối và sau sinh chiếm
tỷ lệ 70%
113%
217%
317%
4
5
29%
610%
77%
1 2 3 4 5 6 7
Biểu đồ 3.4 Thời điểm xảy ra Tai biến mạch máu n∙o
Ký hiệu : 1: Số ca bị tai biến mạch máu não trong 3 thỏng đầu; 2: Số
ca bị tai biến mạch máu ở 3 thỏng giữa; 3: Số ca bị tai biến mạch máu 3 thỏng cuối; 4: Số ca bị tai biến mạch máu sau sinh 24 giờ; 5: Số ca bị tai biến mạch máu sau sinh 2 tuần: 6: Số ca bị tai biến mạch máu sau sinh 4 tuần : 7: Số ca bị tai biến mạch máu sau 6 tuần
