Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,tế bào âm đạo nội tiết, progesteron, βhCG và siêu âm ở bệnh nhân dọa sẩy thai 3 tháng đầu tại BVPSTW từ 1-2010 đến 6-2010

ĐẶT VẤN ĐỀ Sẩy thai là hiện tượng thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước khi thai có thể sống được. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO - 1977), giới hạn tuổi thai bị sẩy là dưới 20 tuần hay cân nặng dưới 500gr. Ở Việt Nam theo chuẩn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản, tuổi thai bị sẩy được tính là dưới 22 tuần theo ngày kinh cuối cùng. Được gọi là sẩy thai sớm khi thai bị sẩy trước tuần thứ 12 và gọi là sẩy thai muộn khi thai bị sẩy trong khoảng 13 đến 22 tuần. Dọa sẩy thai là hiện tượng ra máu âm đạo trước tuần lễ 20 của thai kỳ. Theo Charles R.B. Berkmann, tất cả những chảy máu của tử cung trong nửa đầu thai kỳ, không có nguyên nhân thực thể thì đều gọi là dọa sẩy thai [42]. Tỷ lệ sẩy thai có khả năng tăng gấp 2,6 lần ở những thai phụ có dọa sẩy [69] và 17% trong số các trường hợp dọa sẩy được dự đoán là sẽ có biến chứng trong giai đoạn muộn hơn của thai kỳ [60]. Ở Việt Nam, theo thống kê của Nguyễn Thìn – Thanh Kỳ (1978), tỷ lệ sẩy thai là 10-12% [26]. Ở các nước phát triển, tỷ lệ sẩy thai chiếm 6-10% so với tổng số phụ nữ có thai và ở các nước đang phát triển tỷ lệ này là 10-12% [26]. Tỷ lệ dọa sẩy thai chiếm khoảng 20-40% các thai kỳ ở Việt Nam [26] [28]. Theo Schneider P.F, tỷ lệ dọa sẩy thai ở Mỹ là 13%. Theo Kennon R.W tỷ lệ dọa sẩy thai ở Anh là 15,53%. Chẩn đoán dọa sẩy thai trên lâm sàng thường không gặp nhiều khó khăn, tuy nhiên để đánh giá tình trạng thai cũng như để chẩn đoán được các nguyên nhân gây dọa sẩy thai phải dựa vào các xét nghiệm thăm dò. Năm 1847, Pouchet là người đầu tiên thực hiện xét nghiệm tế bào âm đạo nội tiết để đánh giá tình trạng nội tiết của thai phụ. Đến năm 1933, Papanicolaou đã hoàn thiện phương pháp nhuộm tế bào âm đạo (phương pháp nhuộm sau này mang tên ông) không chỉ để tìm các tế bào ác tính mà còn đánh giá được tình trạng nội tiết tác động lên các tế bào âm đạo. Năm 1958, Ian Donald dùng Siêu âm chẩn đoán phát hiện được thai trong bụng mẹ, từ đó kỹ thuật siêu âm chẩn đoán đã giúp rất nhiều trong ngành Sản phụ khoa trong đó có dọa sẩy thai và sẩy thai. Bên cạnh xét nghiệm tế bào âm đạo nội tiết và siêu âm, định lượng βhCG, progesteron rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi sự phát triển của thai. Trong những năm gần đây, những trung tâm sản khoa lớn hầu như không còn dựa vào xét nghiệm tế bào nội tiết âm đạo mà chỉ dựa vào siêu âm, progesteron và βHCG để đánh giá tình trạng thai nghén. Song không phải trung tâm sản khoa nào cũng có xét nghiệm βhCG hoặc progesteron vì vậy xét nghiệm tế bào nội tiết âm đạo vẫn còn rất nhiều giá trị. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, tế bào âm đạo nội tiết, progesteron, βhCG và siêu âm ở bệnh nhân dọa sẩy thai trong 3 tháng đầu tại BVPSTW từ 1/2010 đến 6/2010” với mục tiêu sau: 1. Đánh giá các đặc điểm lâm sàng, tế bào âm đạo nội tiết, siêu âm, progesteron và βHCG của những bệnh nhân dọa sẩy thai trong 3 tháng đầu tại BVPSTW từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2010. 2. Đối chiếu kết quả tế bào âm đạo nội tiết với đặc điểm lâm sàng, progesteron, siêu âm và βHCG.

TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà Nội

Trần thị sơn trà

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,

tế bào âm đạo nội tiết, progesteron, β hCG và siêu âm ở bệnh nhân dọa sẩy thai 3 tháng đầu

tại BVPSTW từ 1/2010 đến 6/2010

LUậN VĂN THạC Sỹ y học

Hà nội - 2010

TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà Nội

Trần thị sơn trà

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,

tế bào âm đạo nội tiết, progesteron, β hCG và siêu âm ở bệnh nhân dọa sẩy thai 3 tháng đầu

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp cho phép tôi ñược bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

- Ban Giám hiệu, Khoa sau ñại học Trường Đại học Y Hà Nội

- Ban Giám ñốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương ñã tạo mọi ñiều kiện cho tôi ñược tham gia và hoàn thành khóa học này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc Tiến sĩ Lê Trung Thọ,

Bộ môn Giải phẫu bệnh trường Đại học Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn luận văn cho tôi, ñã tận tình dạy dỗ, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quí báu và cho tôi những ñiều kiện thuận lợi nhất ñể thực hiện ñề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Lãnh Đạo cùng tập thể các CBCNVC bệnh viện Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới và Khoa Phụ sản ñã tạo mọi ñiều kiện giúp ñỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia

ñình, cùng bạn bè, ñồng nghiệp ñã luôn ñộng viên, khích lệ, giúp ñỡ tôi hoàn

thành luận văn

Hà Nội, ngày 09 tháng 11 năm 2010

Trần Thị Sơn Trà

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng ñược ai công

bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày 09 tháng 11 năm 2010

Tác giả luận văn

Trần Thị Sơn Trà

AD : Âm ñạo BS-CS : Biến số - chỉ số

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ DỌA SẨY VÀ SẨY THAI 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Nguyên nhân 3

1.1.3 Mét sè yÕu tè nguy c¬ 10

1.2 CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG DỌA SẨY THAI 11

1.2.1 Dọa sẩy thai 11

1.2.2 Sẩy thai thực sự 11

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ VÀ XÉT NGHIỆM 12

1.3.1 Thăm dò tế bào nội tiết âm ñạo 12

1.3.2 Định lượng βhCG 16

1.3.3 Siêu âm 17

1.3.4 Định lượng nội tiết tố progesteron và estrogen trong huyết thanh 19

1.3.5 Nhiễm sắc ñồ 22

1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ DỌA SẨY THAI 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 28

2.2.3 Cách chọn mẫu 28

2.2.4 Biến số nghiên cứu 29

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 30

2.2.6 Đối chiếu kết quả tế bào âm ñạo nội tiết với ñặc ñiểm lâm sàng, progesteron, siêu âm và βHCG 32

2.2.7 Xử lý số liệu 33

2.2.8 Sai số và cách khống chế sai số 33

2.2.9 Đạo ñức nghiên cứu 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 34

3.1.1 Tỷ lệ dọa sẩy thai theo nhóm tuổi 34

3.1.2 Tỷ lệ dọa sẩy thai theo nghề nghiệp 35

3.1.3 Tỷ lệ dọa sẩy thai theo ñịa dư 35

3.1.4 Tỷ lệ dọa sẩy thai theo tiền sử sản, phụ khoa, nội khoa 36

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 37

3.2.1 Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo tuổi thai 37

3.2.2 Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu cơ năng doạ sẩy thai 38

3.3 ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM 38

3.4 ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM βHCG VÀ PROGESTERON 39

3.4.1 Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo ñịnh lượng βHCG 39

3.4.2 Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo ñịnh lượng progesteron 41

3.5 PHÂN BỐ THEO KẾT QUẢ TẾ BÀO NỘI TIẾT ÂM ĐẠO 41

3.6 ĐỐI CHIẾU TẾ BÀO ÂM ĐẠO NỘI TIẾT VỚI LÂM SÀNG, SIÊU ÂM, βhCG VÀ PROGESTERON 43

3.6.1 Liên quan giữa tuổi thai và chỉ số IA, IP 43

3.6.2 Mối liên quan giữa chỉ số IA, IP với nhóm tuổi thai phụ 44

3.6.3 Liên quan giữa chỉ số IA, IP với ñộ sạch âm ñạo 45

3.6.4 Phân bố chỉ số IA,IP theo kết quả siêu âm 46

3.6.5 Đối chiếu tế bào âm ñạo nội tiết với dấu hiệu lâm sàng 47

3.6.6 Đối chiếu tế bào âm ñạo nội tiết với giá trị βhCG 48

3.6.7 Đối chiếu tế bào âm ñạo nội tiết với giá trị progesteron 48

Chương 4: BÀN LUẬN 49

4.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 49

4.1.1 Tuổi bệnh nhõn 49

4.1.2 Phõn bố bệnh nhõn dọa sẩy theo nghề nghiệp 49

4.1.3 Phõn bố bệnh nhõn dọa sẩy theo ủịa dư 50

4.1.4 Phõn bố bệnh nhõn dọa sẩy theo tiền sử sản khoa, phụ khoa 51

4.2 VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN DỌA SẨY THAI 53

4.2.1 Phõn bố bệnh nhõn dọa sẩy theo tuổi thai 53

4.2.2 Phõn bố bệnh nhõn theo dấu hiệu cơ năng doạ sẩy thai 54

4.3 ĐẶC ĐIỂM SIấU ÂM 55

4.4 VỀ phân bố theo kết quả định l−ợng βhCG 57

4.5 phân bố theo kết quả định l−ợng PROGESTERON 60

4.6 VỀ PHÂN BỐ THEO KẾT QUẢ TẾ BÀO NỘI TIẾT ÂM ĐẠO 61 4.7 ĐỐI CHIẾU TẾ BÀO ÂM ĐẠO NỘI TIẾT VỚI LÂM SÀNG, SIấU ÂM, βhCG VÀ PROGESTERON 64

4.7.1 Mối liờn quan giữa chỉ số IA, IP với triệu chứng lõm sàng 64

4.7.2 Mối liờn quan giữa tế bào õm ủạo nội tiết với giỏ trị βhCG và progesteron 65

4.7.3 Mối liờn quan giữa hỡnh ảnh siờu õm với tế bào õm ủạo nội tiết 66

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tỷ lệ dọa sẩy thai theo nhóm tuổi 34

Bảng 3.2 Bảng tỷ lệ dọa sẩy thai theo nghề nghiệp 35

Bảng 3.3 Tỷ lệ dọa sẩy thai theo ñịa dư 35

Bảng 3.4 Tiền sử sản khoa của thai phụ dọa sẩy thai 36

Bảng 3.5 Tiền sử sẩy, thai chết lưu, nạo hút thai 36

Bảng 3.6 Tiền sử phụ khoa của bệnh nhân dọa sẩy thai 37

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo tuổi thai 37

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo kết quả siêu âm 38

Bảng 3.9 Giá trị trung bình βhCG huyết thanh theo tuổi thai 39

Bảng 3.10 Số lần tăng βhCG huyết thanh trong 48 giờ 40

Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân theo ñịnh lượng progesteron 41

Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo chỉ số IA, IP khi vào viện 41

Bảng 3.13 Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo chỉ số IA, IP sau 3 ngày 42

Bảng 3.14 Phân bố bệnh nhân dọa sẩy theo hình thái tế bào trên phiến ñồ 42

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa tuổi thai dọa sẩy theo chỉ số IA 43

Bảng 3.16 Phân bố chỉ số IP theo tuổi thai 43

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa chỉ số IA theo nhóm tuổi thai phụ 44

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa chỉ số IP theo nhóm tuổi thai phụ 44

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa chỉ số IA với ñộ sạch âm ñạo 45

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa chỉ số IP với ñộ sạch âm ñạo 45

Bảng 3.21 Phân bố chỉ số IA theo kết quả siêu âm 46

Bảng 3.22 Phân bố chỉ số IP theo kết quả siêu âm 46

Bảng 3.23 Đối chiếu chỉ số IA với dấu hiệu lâm sàng 47

Bảng 3.24 Đối chiếu chỉ số IP với dấu hiệu lâm sàng 47

Bảng 3.25 Đối chiếu tế bào âm ñạo nội tiết với giá trị βhCG 48

Bảng 3.26 Đối chiếu tế bào âm ñạo nội tiết với giá trị progesteron 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu ñồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu cơ năng doạ sẩy thai 38 Biểu ñồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo ñịnh lượng βHCG 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sẩy thai là hiện tượng thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước khi thai

cĩ thể sống được Theo tổ chức y tế thế giới (WHO - 1977), giới hạn tuổi thai

bị sẩy là dưới 20 tuần hay cân nặng dưới 500gr Ở Việt Nam theo chuẩn quốc gia về chăm sĩc sức khỏe sinh sản, tuổi thai bị sẩy được tính là dưới 22 tuần theo ngày kinh cuối cùng Được gọi là sẩy thai sớm khi thai bị sẩy trước tuần thứ 12 và gọi là sẩy thai muộn khi thai bị sẩy trong khoảng 13 đến 22 tuần Dọa sẩy thai là hiện tượng ra máu âm đạo trước tuần lễ 20 của thai kỳ Theo Charles R.B Berkmann, tất cả những chảy máu của tử cung trong nửa

đầu thai kỳ, khơng cĩ nguyên nhân thực thể thì đều gọi là dọa sẩy thai [42]

Tỷ lệ sẩy thai cĩ khả năng tăng gấp 2,6 lần ở những thai phụ cĩ dọa sẩy [69]

và 17% trong số các trường hợp dọa sẩy được dự đốn là sẽ cĩ biến chứng trong giai đoạn muộn hơn của thai kỳ [60]

Ở Việt Nam, theo thống kê của Nguyễn Thìn – Thanh Kỳ (1978), tỷ lệ sẩy thai là 10-12% [26] Ở các nước phát triển, tỷ lệ sẩy thai chiếm 6-10% so với tổng số phụ nữ cĩ thai và ở các nước đang phát triển tỷ lệ này là 10-12% [26]

Tỷ lệ dọa sẩy thai chiếm khoảng 20-40% các thai kỳ ở Việt Nam [26] [28] Theo Schneider P.F, tỷ lệ dọa sẩy thai ở Mỹ là 13% Theo Kennon R.W

tỷ lệ dọa sẩy thai ở Anh là 15,53%

Chẩn đốn dọa sẩy thai trên lâm sàng thường khơng gặp nhiều khĩ khăn, tuy nhiên để đánh giá tình trạng thai cũng như để chẩn đốn được các nguyên nhân gây dọa sẩy thai phải dựa vào các xét nghiệm thăm dị

Năm 1847, Pouchet là người đầu tiên thực hiện xét nghiệm tế bào âm đạo nội tiết để đánh giá tình trạng nội tiết của thai phụ Đến năm 1933, Papanicolaou đã hồn thiện phương pháp nhuộm tế bào âm đạo (phương pháp

nhuộm sau này mang tên ơng) khơng chỉ để tìm các tế bào ác tính mà cịn

đánh giá được tình trạng nội tiết tác động lên các tế bào âm đạo

Năm 1958, Ian Donald dùng Siêu âm chẩn đốn phát hiện được thai trong bụng mẹ, từ đĩ kỹ thuật siêu âm chẩn đốn đã giúp rất nhiều trong ngành Sản phụ khoa trong đĩ cĩ dọa sẩy thai và sẩy thai

Bên cạnh xét nghiệm tế bào âm đạo nội tiết và siêu âm, định lượng βhCG, progesteron rất cĩ giá trị trong chẩn đốn và theo dõi sự phát triển của thai Trong những năm gần đây, những trung tâm sản khoa lớn hầu như khơng cịn dựa vào xét nghiệm tế bào nội tiết âm đạo mà chỉ dựa vào siêu âm, progesteron và βHCG để đánh giá tình trạng thai nghén Song khơng phải trung tâm sản khoa nào cũng cĩ xét nghiệm βhCG hoặc progesteron vì vậy xét nghiệm tế bào nội tiết âm đạo vẫn cịn rất nhiều giá trị

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tơi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu

đặc điểm lâm sàng, tế bào âm đạo nội tiết, progesteron, βhCG và siêu âm

ở bệnh nhân dọa sẩy thai trong 3 tháng đầu tại BVPSTW từ 1/2010 đến

6/2010” với mục tiêu sau:

1 Đánh giá các đặc điểm lâm sàng, tế bào âm đạo nội tiết, siêu âm, progesteron và βHCG của những bệnh nhân dọa sẩy thai trong 3 tháng

2 Đối chiếu kết quả tế bào âm đạo nội tiết với đặc điểm lâm sàng, progesteron, siêu âm và βHCG

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ DỌA SẨY VÀ SẨY THAI

1.1.1 Khái niệm

Doạ sẩy thai là hiện tượng thai cĩ nguy cơ bị tống ra khỏi buồng tử cung trong 20 tuần đầu của thai kỳ Dọa sẩy với triệu chứng ra máu âm đạo trong giai đoạn 20 tuần đầu tiên của thời kỳ mang thai – là một biến chứng phổ biến nhất của thai nghén với tần suất khoảng 30-40% số trường hợp cĩ thai [69] Tỷ lệ sẩy thai cĩ khả năng tăng gấp 2,6 lần tỷ lệ nĩi trên [69] và 17% trong số các trường hợp dọa sẩy được dự đốn là sẽ cĩ các biến chứng

trong giai đoạn muộn hơn của thai kỳ [60] Theo Charles R.B Beckmann, tất

cả những chảy máu từ tử cung trong nửa đầu của thai kỳ, khơng cĩ nguyên

nhân thực thể thì đều gọi là doạ sẩy thai [42]

1.1.2 Nguyên nhân

Cĩ rất nhiều nguyên nhân gây dọa sẩy thai và sẩy thai, việc xác định nguyên nhân doạ sẩy thai là quan trọng nhưng thường khĩ khăn Để cĩ thể xác định được nguyên nhân dọa sẩy và sẩy thai cần hỏi kỹ tiền sử, khám tồn thân, khám phụ khoa, kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng như huyết học, sinh hố nội tiết, xét nghiệm mơ bệnh học tổ chức sẩy, chụp buồng tử cung ngồi thời kỳ cĩ thai, xác định nhiễm sắc đồ, yếu tố Rh, nhĩm máu [16] [50] [73] [78] [79]…Một số nguyên nhân thường gặp là:

1.1.2.1 Nguyên nhân do thai

Những bất thường của thai là nguyên nhân của hầu hết các trường hợp sẩy thai trong 3 tháng đầu thai kỳ Sẩy thai ở tháng thứ tư đến tháng thứ sáu của thai kỳ liên quan đến những bất thường của mẹ nhiều hơn là của thai [2]

Bỡnh thường, vào cuối thỏng thứ 3 của thai kỳ, thai nhi cú chiều dài khoảng 7,6 cm và nặng khoảng 14,17 gr Hai mắt di chuyển lại gần nhau ủể vào vị trớ của chỳng và tai cũng ở ủỳng chỗ của nú Gan tạo ra mật và thận tiết nước tiểu vào bàng quang Năm 1981, Poland và cộng sự nhận thấy rằng với những thai sẩy cú chiều dài ủầu mụng khoảng 30mm, tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể là 70%, tỉ lệ này là 25% nếu chiều dài ủầu mụng từ 30–180mm [ 2]

Những bất thường về phỏt triển thai nhi ủược chia làm 2 loại:

- Rối loạn nhiễm sắc thể: Các rối loạn nhiễm sắc thể bao gồm các rối

loạn về cấu trúc hoặc số lượng Đây là nguyên nhân thường gặp nhất trong các nguyên nhân gây sẩy thai, nhất là trong các tuần lễ đầu tiên, chiếm >50% các nguyên nhân đ0 biết [10] [20] [38] [57] Theo Goddijin M, Letchot N.J (2000), bất thường nhiễm sắc thể thai chiếm khoảng 50% các nguyên nhân gây sẩy thai trong 3 tháng đầu của thai kỳ Phần lớn là các bất thường về số lượng NST (86%), còn các bất thường về cấu trúc chỉ chiếm tỷ lệ rất thấp (khoảng 6%) [2] [40] Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ (1998), sẩy thai trong 6 tuần đầu tiên có nguyên nhân rối loạn NST chiếm 70% tổng số thai sẩy cùng tuổi thai Đến tuần thứ 10, sẩy thai có nguyên nhân rối loạn NST còn 50% Khi nghiên cứu về nguyên nhân gây sẩy thai do di truyền tế bào, người ta nhận thấy những bất thường về số lượng NST trong quá trình thụ tinh, phân chia tạo phôi (trisome 16,21,22; ủơn bội (45,X: hội chứng Turner); tam

bội (tam bội NST 16: thai trứng bỏn phần); tứ bội, monosome X, cỏc chuyển

ủoạn nhiễm sắc thể) là nguyên nhân gây sẩy thai tự phát và thường xảy ra trước tuàn thứ 8 của thai kỳ Thừa NST (47 NST) thường sẩy thai rất sớm nhưng thừa NST giới tính (hội chứng Klinefelter, quá nữ) thai có thể phát triển

đến đủ tháng [40]

- Bất thường gen: trong trường hợp này số lượng nhiễm sắc thể bỡnh

thường, sẩy thai thường muộn hơn (vào khoảng tuần thứ 12), tăng ủỏng kể

khi mẹ ≥ 35 tuổi Các nguyên nhân: ñột biến gen, một số yếu tố của mẹ hay của cha.

Trước ñây người ta cho rằng những bất thường nhiễm sắc thể là nguyên nhân chính gây sẩy thai tự phát và sẩy thai liên tiếp Trong những năm gần ñây với những nghiên cứu mới về di truyền - tế bào, người ta thấy rằng nguyên nhân này ngày càng thu hẹp ñặc biệt là sẩy thai liên tiếp [40] [41] Theo M.H.Houwert

có khoảng 9,5-15,4% những cặp vợ chồng bị sẩy thai liên tiếp có NST bất thường [57]

1.1.2.2 Nguyên nhân do mẹ

Yếu tố giải phẫu

Những bất thường về giải phẫu ở tử cung gây sẩy thai liên tiếp là nguyên nhân ñã biết rõ Theo E Malcolm Symonds và E Ian Symonds (1998) nguyên nhân này chiếm tỷ lệ 15-35% STLT [50] Ngoài ra yếu tố này còn liên quan tới ñẻ non tháng, thai chậm phát triển, ngôi thai bất thường [50] [63]

- Các bất thường về giải phẫu tử cung bẩm sinh bao gồm: Phân chia

ống Muller không hoàn toàn dẫn ñến các dị dạng của tử cung, bao gồm: Tử

cung hai sừng, tử cung ñôi, tử cung có vách ngăn, tử cung kém phát triển, tử cung gấp trước và ngả sau, hở eo tử cung, bất thường ở ñộng mạch tử cung [4] [14] [46]

- Những tổn thương mắc phải cũng gây biến ñổi về giải phẫu tử cung như: u cơ trơn tử cung, thường là u dưới niêm mạc có thể ngăn cản sự làm tổ của trứng cũng như cản trở sự phát triển của thai nhi Dính buồng tử cung do nhiễm trùng hoặc sau thủ thuật nạo buồng tử cung, lạc nội mạc tử cung trong

cơ tử cung, hở eo tử cung là nguyên nhân hay gặp trong sẩy thai ñặc biệt là STLT [2] [3]

Yếu tố nội tiết

Những yếu tố nội tiết ủề cập tại ủõy chủ yếu là nội tiết tố sinh dục Mặc

dự cỏc bệnh lý nội tiết (ủỏi thỏo ủường, suy hoặc cường giỏp trạng, hội chứng Cushing, rối loạn androgen, prolactin ) cũng cú khả năng ảnh hưởng ủến tỡnh trạng bệnh lý sẩy thai nhưng hiện nay ớt ủược ủề cập tới do tỷ lệ gặp ớt, bằng chứng về mối liờn quan khụng rừ ràng ngoại trừ những trường hợp bệnh lý nặng ủó cú ảnh hưởng tới toàn thõn (nhiễm ủộc giỏp trạng, xuất hiện khỏng thể khỏng giỏp rừ rệt) [6] [11] [15] [16] [94]

Theo D Mushell (1993) và nhiều tỏc giả khỏc, yếu tố nội tiết sinh dục

ủược xem là liờn quan nhiều ủến sẩy thai là tỡnh trạng thiểu năng hoàng thể

[40] [46] [67] [55] [94] Sự phỏt triển khụng ủầy ủủ của cỏc nang trứng cú lẽ

là do sự kớch thớch yếu của cỏc nội tiết tố hướng sinh dục tuyến yờn làm cho hoàng thể khụng cung cấp ủủ progesteron, khiến nội mạc tử cung khụng phỏt triển ủầy ủủ ủể giữ thai, tử cung tăng co búp Bỡnh thường, 7 ngày sau khi phúng noón nếu cú thụ thai thỡ hCG sẽ bắt ủầu cú tỏc dụng lờn thụ thể LH Dưới ảnh hưởng của hCG, hoàng thể sẽ trở thành hoàng thể thai nghộn Hoàng thể phỏt triển thành một cấu trỳc dạng nang Sản phẩm chủ yếu của hoàng thể là progesteron và một lượng vừa phải estradiol [39] Sự thiếu hụt

progesteron sẽ ảnh hưởng đến chất lượng màng rụng dẫn đến suy giảm sự nuôi dưỡng rau thai và dẫn đến sẩy thai Được coi là suy hoàng thể ở người

khụng cú thai khi chu kỳ hoàng thể khụng kộo dài quỏ 8 ngày; ở người phụ

nữ cú thai ủược hiểu là khi hoàng thể khụng thể sản xuất ủủ lượng progesteron [43] [75]

Cỏc nguyờn nhõn thiểu năng hoàng thể cú thể là:

- Bất thường trục dưới ủồi - tuyến yờn - buồng trứng do thiếu nội tiết tố hướng sinh dục FSH, tăng tiết Prolactin, LH [75]

- Sự tăng cao nội tiết tố nam như testosterone, đặc biệt là dehydroepiandrosteron (DHEA) Các nội tiết tố nam tăng cao vừa tác động làm thối triển hồng thể vừa tác động ức chế sự phát triển của nội mạc tử cung Biểu hiện của sự tăng cao nội tiết tố nam thường là chứng rậm lơng, mụn trứng cá, thiểu kinh hay vơ kinh [25] [78]

Chẩn đốn tình trạng thiểu năng hồng thể cĩ thể dựa vào các yếu tố sau:

- Theo dõi biểu đồ thân nhiệt: Thiết lập chẩn đốn dựa vào thân nhiệt dựa trên cơ sở gây tăng thân nhiệt của progesteron Thân nhiệt sẽ gia tăng 0,5ºC sau khi hình thành hồng thể [75]

- Nồng độ Progesteron huyết thanh thấp, thường <10ng/ml [11]

- Sinh thiết nội mạc tử cung thấy hình ảnh tăng sinh tuyến và chế tiết kém

- Niêm mạc tử cung mỏng (< 5mm) d−íi h×nh ¶nh siªu ©m

Một tình trạng nhiễm trùng dù tác nhân là vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng hay nấm đều cĩ thể là nguyên nhân gây sẩy thai Viêm màng ối, thường

là hậu quả của nhiễm trùng ngược dịng từ viêm âm đạo hay viêm cổ tử cung

đi lên là một nguyên nhân gây sẩy thai muộn trong 3 tháng giữa thai kỳ Tình

trạng sốt cao > 390C trong các nhiễm trùng cấp tính là yếu tố cĩ thể gây dị dạng thai và cĩ hại cho bào thai

Virus: Herpes simplex : tăng tỉ lệ sẩy thai nếu bị nhiễm Herpes sinh dục trong nửa đầu thai kỳ hoặc cĩ thai trong vịng 18 tháng sau khi bị nhiễm

Vi trùng: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum: đã cĩ bằng chứng về huyết thanh cho thấy cĩ gây ra sẩy thai, vì vậy cĩ tác giả điều trị bằng Erythromycin tỷ lệ thành cơng đạt tới 85% [50]

Những tác nhân khác như Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis: chưa kết luận ñược có phải là nguyên nhân gây ra sẩy thai hay không

Các yếu tố khác

* Yếu tố miễn dịch:

Nghiên cứu miễn dịch học về quá trình mang thai ñã chỉ ra rằng hoạt

ñộng của hệ thống miễn dịch ở phụ nữ mang thai là quá trình hoạt ñộng phức

tạp, thay ñổi theo từng giai ñoạn của thai kỳ Người ta nhận thấy rằng trong quá trình thai nghén của sự biến ñổi song hành của hai hệ thống:

Một là thay ñổi hệ thống miễn dịch theo chiều hướng hỗ trợ, kích thích cho sự phát triển của tử cung, rau thai, tạo thuận lợi cho trứng ñã thụ tinh có

ñiều kiện làm tổ và phát triển sau này Trong chiều hướng này có vai trò quan

trọng của các bạnh cầu ñơn nhân và các tế bào lympho thông qua các cytokin

mà chúng sản xuất ra Người ta ñã chứng minh ñược rằng phôi người sản xuất ra rất nhiều cytokin, có liên quan ñến các giai ñoạn phân chia khác nhau, trong ñó có Interleukin-1, Interleukin-6, colony stimulating factor Các cytokin này có vai trò nào ñó trong việc ñiều hòa sự phát triển của phôi giai

ñoạn sớm, sự làm tổ và sự ñiều chỉnh các cơ chế miễn dịch trong thai kỳ

(theo Zolti và cs- 1991)

Hai là biến ñổi của hệ thống miễn dịch người mẹ theo chiều hướng ức chế phản ứng thải loại giúp duy trì, tồn tại của thai trong tử cung như một mô ghép [67]

Hiện nay, yếu tố tự miễn có liên quan nhiều và cũng ñề cập nhiều nhất trong sẩy thai là kháng thể kháng Phospholipid (Anti phospholipid Antibodies – APA) Trong nghiên cứu thực nghiệm, Branch D.W và cs sử dụng kháng thể IgG kháng Phosphotidylserin tiêm cho chuột mang thai thì thấy tăng tỷ lệ sẩy thai hay thai chậm phát triển, trọng lượng bánh rau thấp [38]

Bệnh lý tự miễn: Bất ủồng nhúm mỏu Rh, OAB giữa mẹ và con: càng

ủẻ lần sau nguy cơ càng tăng rất cao [28]

Bệnh lý tự miễn của mẹ như lupus, viờm khớp dạng thấp, viờm ủa cơ,

xơ cứng bỡ cũng làm tăng khả năng dọa sẩy thai và sẩy thai

* Bệnh lý toàn thõn của mẹ: Bệnh tim mạch: tăng huyết ỏp, bệnh thận, bệnh

chuyển hoỏ: ủỏi thỏo ủường, cường giỏp, suy giỏp ủều cú thể gõy sẩy thai

* Tuổi mẹ: ≥ 35 tuổi, ủặc biệt >37 tuổi

* Mụi trường: Tiếp xỳc thường xuyờn với cỏc ủộc tố như chỡ, thuỷ ngõn,

ethylene oxide , dibromochloropropane trong mụi trường hay trong cụng việc hàng ngày làm tăng nguy cơ sẩy thai

* Nghiện rượu, ma tuý, thuốc lỏ, caffeine và dinh dưỡng đều cú liờn quan ủến

nguy cơ sẩy thai Dựng hai ly thức uống cú cồn hàng ngày làm tăng gấp ủụi nguy cơ sẩy thai so với phụ nữ khụng sử dụng thức uống cú cồn [82]

- Hỳt thuốc lỏ trờn ẵ gúi mỗi ngày hoặc hớt khúi thuốc lỏ nhiều làm tăng nguy cơ sẩy thai [82] Theo Amstrong (1992), tỷ lệ sẩy thai tăng theo

đường tuyến tính tỷ lệ 1,2 cho mỗi 10 điếu thuốc hút mỗi ngày Những hoá chất có trong thuốc lá không chỉ ức chế sự tổng hợp progesteron mà còn gây

độc với các tế bào hạt [82]

- Chồng nghiện rượu và thuốc lỏ làm tăng nguy cơ sẩy thai [82]

- Đối với caffeine, chỉ khi nào dựng trờn 300mg/ngày mới cú nguy cơ sẩy thai

- Những trường hợp suy dinh dưỡng nặng có thể gây sẩy thai [89]

* Thuốc sử dụng trong thai kỳ: Một số thuốc cú thể gõy ủộc cho thai và làm

chết thai Hậu quả của việc sử dụng diethylstilbestrol - DES (cỏc nghiờn cứu cho thấy tỡnh trạng phơi nhiễm với DES lỳc cũn nằm trong bụng mẹ do mẹ sử dụng thuốc thỡ tỷ lệ sẩy thai ở những phụ nữ này rất cao do tử cung kộm phỏt

triển hoặc hở eo tử cung bẩm sinh) Ngoài ra, DES còn là nguyên nhân gây ung thư sinh dục ở trẻ em gái [10]

* Hoạt ñộng thể lực vừa phải không ảnh hưởng ñến tiên lượng thai kỳ trên

phụ nữ khoẻ mạnh Tuy nhiên các hoạt ñộng thể lực với cường ñộ cao như chạy bộ, aerobic có thể ảnh hưởng tới thai kỳ do sự dịch chuyển một phần lưu lượng máu từ tử cung ñến các cơ ngoại biên

* Chấn thương trực tiếp vào vùng bụng, phẫu thuật hoặc thủ thuật chọc dò ối

qua thành bụng ñể sinh thiết gai rau có thể gây sẩy thai

1.1.2.3 Nguyên nhân do bố

Đảo ñoạn nhiễm sắc thể có thể gây sẩy thai Kulcsar và cộng sự (1991)

tìm thấy có Adenovirus và Herpes simplex virus ở tinh dịch những người vô sinh nam và trong mô sẩy thai [60]

- Sè lÇn cã thai: Nguy c¬ sÈy thai gia t¨ng theo sè lÇn cã thai

- §êi sèng kinh tÕ thÊp, lµm viÖc nÆng nhäc, c¨ng th¼ng cã nguy c¬ sÈy thai cao h¬n

- Tiền sử sản phụ khoa: Những thai phụ sẩy thai <3 tháng sau đó có thai trở lại có nguy cơ sẩy thai, đẻ non cao hơn 2,6 lần những phụ nữ có thai lại 6 tháng sau khi sẩy thai (theo Conder Agudelo)

1.2 CÁC HèNH THÁI LÂM SÀNG DỌA SẨY THAI

1.2.1 Dọa sẩy thai

Được gọi là doạ sẩy thai khi cú cỏc triệu trứng ủau tức hạ vị hoặc ra

mỏu õm ủạo trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ [3] [68]

Trong giai ủoạn này trứng cũn sống, chưa bị bong ra khỏi niờm mạc tử cung Điều trị sớm, tiờn lượng tốt, cú khả năng giữ ủược thai

Triệu chứng cơ năng:

- Ra mỏu õm ủạo số lượng ớt, màu ủỏ hay ủen, thường lẫn với dịch nhày

- Cú thể kốm theo triệu chứng nặng bụng dưới hay ủau lưng

Khỏm õm ủạo:

Âm ủạo cú ớt mỏu Cổ tử cung cũn dài, ủúng kớn Thõn tử cung to tương

ứng với tuổi thai

1.2.2 Sẩy thai thực sự

a, Triệu chứng cơ năng

- Ra mỏu õm ủạo nhiều ủỏ tươi, loóng lẫn mỏu cục chứng tỏ rau ủó bong nhiều [7]

- Đau bụng: ủau bụng vựng hạ vị, từng cơn, ủều hơn do cơn co tử cung

b, Khỏm õm ủạo

Cổ tử cung xoỏ mỏng và hộ mở Phần dưới tử cung phỡnh to do bọc thai

bị ủẩy xuống phớa cổ tử cung làm cổ tử cung cú hỡnh như con quay Đụi khi

sờ thấy bọc thai nằm ở lỗ cổ tử cung

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ VÀ XÉT NGHIỆM

1.3.1 Thăm dò tế bào nội tiết âm ñạo

1.3.1.1 Biểu mô âm ñạo

Niêm mạc âm ñạo là biểu mô lát tầng bao gồm nhiều lớp tế bào Từ sâu

ra nông có 3 lớp:

- Lớp tế bào ñáy, bao gồm 2 lớp nhỏ:

+ Lớp tế bào ñáy hay còn gọi là lớp tế bào mầm, ñóng vai trò sinh sản, nằm sát màng ñáy Các tế bào này hình tròn hoặc hình bầu dục, ñường kính khoảng 13-20µm, nhân lớn (8-10µm), nhân có nhiều hạt nhiễm sắc, thường rất ưa kiềm

+ Lớp tế bào cận ñáy: Các tế bào này nằm sát tế bào ñáy, là tế bào chuyển tiếp từ tế bào ñáy thành các tế bào trung gian và tế bào bề mặt Hình thái tế bào cận ñáy tương tự như tế bào ñáy nhưng kích thước lớn hơn (15-25µm) nhưng nhân nhỏ (6-9µm)

- Lớp tế bào trung gian: Các tế bào này dẹt, hình ña diện, ñường kính 30-50µ m, nhân tròn, không ñông, còn thấy rõ chất nhiễm sắc Bào tương bắt màu xanh hay ñỏ, có hiện tượng gấp bờ hay hình thuyền, nhân tế bào lệch tâm

- Lớp tế bào bề mặt: Đó là các tế bào hình ña diện, dẹt, kích thước lớn bào tương có nhiều hạt keratin, nhân tế bào ñông ñặc Nếu nhuộm ña sắc, hầu hết các tế bào có màu hồng (ái toan)

1.3.1.2 Ảnh hưởng của nội tiết tố sinh dục lên tế bào biểu mô âm ñạo

Biểu mô âm ñạo chịu tác ñộng của estrogen và progesteron Khi lượng estrogen tăng, các lớp biểu mô âm ñạo xuất hiện nhiều hơn, ña diện hơn và tách rời nhau Bờ tế bào không gấp mà phẳng, dẹt Các tế bào ưa axit tăng số lượng, kích thước nhân giảm dần và tiến tới ñông ñặc Hiện tượng nhân ñông cũng xuất hiện ở các tế bào ưa kiềm ở bề mặt Nhiều tác giả cho rằng, hiện

tượng thay ñổi số lượng tế bào ưa axit rất nhạy cảm với sự thay ñổi nội tiết sinh dục [94] Tuy nhiên, sự thay ñổi này còn phụ thuộc vào các yếu tố khác:

kỹ thuật làm phiến ñồ (phiến ñồ khô, thời gian cố ñịnh dài sẽ làm tăng lượng

tế bào ưa axit), âm ñạo bị viêm cũng gây hiện tượng tăng các tế bào ưa axit

mà không liên quan tới sự thay ñổi nội tiết Khi chỉ số IA/IP >1 thì có thể là tình trạng âm ñạo viêm nặng [33] Vì vậy, Pundel cho rằng chỉ số nhân ñông mình nó ñủ dánh giá tình trạng nội tiết một cách ñúng ñắn [80] Khi lượng estrogen giảm, lượng tế bào ưa axit giảm, các tế bào nhân ñông cũng giảm nhưng chậm hơn

Khi lượng progesteron trội lên, chiếm ưu thế trên phiến ñồ âm ñạo là các tế bào trung gian ưa kiềm, tập hợp thành ñám dày và nhân không ñông [85] Bờ các tế bào này gấp rõ, có thể thấy các tế bào hình thoi Tỷ lệ tế bào

ưa axit và nhân ñông ít [33] Pundel [80] [81] ñã phân ra 4 ñộ phản ánh mức

ñộ hoạt ñộng của progesteron như sau:

- Độ 0: Không có tác ñộng của progesteron, trên phiến ñồ chỉ có các tế bào phẳng, riêng rẽ

- Độ 1: Hoạt ñộng của progesteron yếu, phiến ñồ âm ñạo có các loại tế bào: + Một số tế bào phẳng, riêng rẽ

+ Tế bào trung gian có bờ gấp, thành ñám

- Độ 2: Hoạt ñộng của progesteron trung bình, trên phiến ñồ âm ñạo hầu hết là các tế bào có bờ gấp, tập trung thành mảng khá dầy

- Độ 3: Hoạt ñộng của progesteron mạnh, trên phiến ñồ âm ñạo nhiều tế bào có bờ gấp, tập trung thành mảng khá dầy, có tế bào hình thoi

1.3.1.3 Vai trò của chỉ số IA, IP trong ñánh giá phiến ñồ âm ñạo nội tiết

+ Chỉ số ái toan (IA) là chỉ số các tế bào có bào tương ưa toan, bắt màu hồng ñồng ñều Pundel và Isaac Wurch tính chỉ số ái toan bằng cách tính tỷ lệ

% của các tế bào ưa toan trên 300 tế bào âm ñạo

+ Chỉ số nhân ñông (IP) thường ñược tính bằng tỷ lệ % của những tế bào có nhân ñông trên 300 tế bào âm ñạo Tuy nhiên, có một số tác giả ñưa ra cách tính khác: Weid và Bibbo [94] tính tỷ lệ nhân ñông so với tế bào trung gian còn Papanicolaou và Shorr lại tính tính theo tỷ lệ ái toan trưởng thành so với tế bào ái kiềm [78] [88]

Theo kết quả của nhiều nghiên cứu, tỷ lệ nhân ñông và ái toan có sự khác biệt trong một phiến ñồ tế bào âm ñạo Theo Vũ Thục Nga, chỉ số IP luôn luôn cao hơn IA khoảng 20% qua một vòng kinh [22] Theo Pundel và Isaac Wurch, chỉ số IP cũng thường cao hơn IA từ 15-20% [81]

Theo Raun Pame, phiến ñồ âm ñạo có hình thể riêng biệt sau 10 ngày chậm kinh ở những phụ nữ có thai Ở phiến ñồ này, tỷ lệ tế bào ưa axit giảm xuống <10% và tỷ lệ nhân ñông không quá 40% Tế bào trung gian rụng tăng, xuất hiện ngày càng nhiều tế bào hình thoi của thời kỳ thai nghén [78]

Trong 2 tháng ñầu thường xuất hiện các ñợt tăng tế bào ưa axit tới 20%, tế bào nhân ñông tăng lên 30-50% Những ñợt tăng tế bào bề mặt này thường trùng với những ngày ñáng lẽ sản phụ rụng trứng nếu vòng kinh trước ñó

ñều Các ñợt tăng này tương ứng với với thời ñiểm thường sẩy thai tự nhiên

Tháng thứ 3, phiến ñồ âm ñạo của phụ nữ có thai có tính cân bằng Phiến ñồ gồm hầu hết là các tế bào âm ñạo trung gian mà hầu hết là tế bào hình thoi thai nghén Các tế bào rụng thành ñám dầy, bờ tế bào gấp rõ Chỉ số

tế bào ái toan <6% và chỉ số nhân ñông không vượt quá 15%, tuy nhiên chỉ số

tế bào ái toan sẽ tăng nếu có tình trạng viêm âm ñạo

Đôi khi phiến ñồ âm ñạo có hình ảnh tiêu bào rõ, chỉ còn lại các mảnh

bào tương và nhân trần trên nền phiến ñồ nhiều trực khuẩn Doderlein

Trên thực hành lâm sàng, việc tính chỉ số ái toan và nhân ñông là cần thiết và ñược coi như một yếu tố quan trọng khi theo dõi thai Nghiên cứu của

Pundel và Vanmeelsen [81] trên 343 trường hợp phụ nữ có thai cho kết quả như sau:

* 258 trường hợp thai phụ có phiến ñồ tế bào âm ñạo bình thường, có 4 trường hợp thai hỏng (không có nguyên nhân nội tiết)

* 85 trường hợp phiến ñồ âm ñạo không bình thường chỉ có 37 trường hợp sinh con ñủ tháng và còn sống

Các tác giả cho rằng, những thay ñổi bất thường về tế bào âm ñạo thường xảy ra trước khi có biểu hiện lâm sàng từ 10 ngày tới 3 tháng

Kết quả nghiên cứu của Pundel và Raun Pame, của Weid và Bibbo, sự tăng cao của các chỉ số IA và IP (IA> 20% và IP > 50%), xuất hiện tế bào ñáy sau sinh là dấu hiệu ñáng lo ngại của thai nghén [81] [94]

1.3.1.4 Cách xét nghiệm và ñánh giá phiến ñồ âm ñạo nội tiết [84], [88]

+ Nhuộm phiến ñồ tế bào âm ñạo (ñơn sắc hoặc ña sắc)

+ Nhận ñịnh kết quả trên kính hiển vi quang học

1.3.2 Định lượng βhCG

hCG là một glycoprotein cĩ trọng lượng phân tử 38 kDa Phân tử gồm

2 chuỗi protein khơng cân nhau, một chuỗi α khơng đặc hiệu cĩ 92 axit amin

và một chuỗi β đặc hiệu cĩ 145 axit amin Do cĩ sự giống nhau khá lớn về cấu trúc phân tử giữa hCG và LH cùng gắn vào một thụ thể, tuy nhiên hCG cĩ

ái lực cao hơn LH trên thụ thể đĩ Do được glycosyl hĩa nên hCG là một hormone mạnh, cĩ thời gian bán hủy dài (96 giờ) Ngay từ trước khi làm tổ, phơi bào người đã cĩ khả năng tổng hợp nên hCG nhưng chỉ với số lượng ít Sau khi hồn thành việc làm tổ, hCG được sản xuất từ các hợp bào nuơi mới

được đưa vào trong tuần hồn mẹ với một số lượng lớn đáng kể (95%) Trong

máu mẹ, nồng độ hCG đạt đến giá trị tối đa vào tuần thứ 10 (khoảng 100.000 UI/l) và sau đĩ giảm xuống đến 10.000-20.000 và kéo dài thành dạng cao nguyên trong khoảng từ tuần thứ 16 đến lúc sinh Nhiệm vụ chính của hCG là thơng qua tác động lên hồng thể đảm bảo sự tồn tại và phát triển của phơi thai βhCG được chế tiết chủ yếu từ các tế bào lá nuơi nên hàm lượng của nĩ phản ánh chức năng hoạt động của lá nuơi trong giai đoạn sớm của thai kỳ

Định lượng βhCG cĩ giá trị trong chẩn đốn và theo dõi sự phát triển của thai,

nĩ cĩ độ nhạy và độ đặc hiệu cao [Nguyễn Việt Hùng -1999]

βhCG cĩ thể xuất hiện trong máu và nước tiểu chỉ 8 đến 9 ngày sau thụ

tinh, khi các dấu hiệu lâm sàng chưa xuất hiện [Phan Thị Minh Đức – 2001]

Thời gian tăng gấp đơi trong thai nghén bình thường:

Thai phát triển bình thường sau 48 giờ nồng độ βhCG tăng từ 1,4 đến 2 lần so với nồng độ lúc ban đầu nghĩa là ≥66%

Pittaway [79] đã phát hiện được hCG trong máu mẹ sau khi phĩng nỗn từ 7 đến 10 ngày Ơng đã đưa ra một cơng thức tính thời gian tăng gấp

đơi (TGTGĐ) hCG như sau:

Log2hCG khoảng cách thời gian giữa các ngày TGTGĐ =

hCG 1 Log 2

hCG 2

hCG 1: Lượng hCG xét nghiệm lần 1

hCG 2: Lượng hCG xét nghiệm lần 2

Kadar đã đưa ra một cơng thức tính đơn giản hơn:

Nồng độ hCG ở 48 giờ - Nồng độ hCG ban đầu

Nồng độ hCG lúc ban đầu Trong thai nghén bình thường thời gia tăng gấp đơi hCG từ 36-48 giờ

Tỷ lệ tăng ít nhất là 66% Nếu tăng quá cao hoặc quá thấp hoặc khơng tăng là biểu hiện của một thai nghén khơng bình thường

Pittaway [79] khẳng định rằng: quy luật tăng gấp đơi chỉ đúng khi thai

được 6 tuần tuổi Khi tuổi thai trên 6 tuần và nồng độ hCG lớn hơn

6.000-10.000mUI/ml thì hCG tăng chậm hơn và khơng ổn định

Theo Phạm Thị Thanh Hiền [11] chẩn đốn sớm chửa ngồi tử cung: Lâm sàng (chậm kinh, đau bụng hạ vị, ra máu âm đạo) + Nồng độ βhCG huyết thanh

< 1500IU/l, độ nhạy : 88%, giá trị chẩn đốn dương tính: 97,5%;

Theo Jouppila P (2006) kết hợp giữa siêu âm và định lượng βhCG là phương pháp tốt nhất theo dõi sự phát triển của thai Nếu siêu âm cĩ hình ảnh thai tiếp tục phát triển, βhCG tăng thì được coi là tiên lượng tốt Nếu βhCG giảm, qua siêu âm thai khơng phát triển nữa thì tiên lượng xấu [71]

1.3.3 Siêu âm

Siêu âm trong sản phụ khoa rất cĩ giá trị trong chẩn đốn và theo dõi

điều trị sẩy thai Là phương pháp thăm dị khơng xâm nhập, sử dụng tiện lợi, đơn giản, giá thành rẻ nên được áp dụng rộng rãi [8] [15] [23] [24] [30] [31]

[34] Cĩ thể siêu âm đường bụng hoặc siêu âm đường âm đạo

Siêu âm cho thấy thai phát triển bình thường:

- Hình ảnh túi thai cĩ thể thấy được ở tuổi thai 4 - 4,5 tuần tính theo ngày kinh cuối qua siêu âm đường âm đạo và tuần thứ 6 qua siêu âm đường bụng Túi thai là một vịng trịn phản âm trống được viền một lớp phản âm sáng nằm trong lớp màng rụng của nội mạc tử cung, lệch một bên so với

đường giữa lịng tử cung Đường kính trung bình của túi thai tăng đơi sau 1

tuần Thai 5 tuần kích thước túi thai khoảng 5mm, thai 6 tuần: 10mm; thai 7 tuần: 20mm

- Túi nỗn hồng thấy được ở tuổi thai 5 - 5,5 tuần, là một vịng trịn

đều trống âm, bờ mỏng, nằm ngồi buồng ối trong khoang ngồi thai Mỗi

khoang ối chỉ cĩ một túi nỗn hồng, do đĩ số lượng túi nỗn hồng sẽ được dùng để tính số lượng túi ối trong trường hợp đa thai Kích thước túi nỗn hồng 2 - 8mm (khơng quá 10 mm) Túi nỗn hồng xuất hiện chứng tỏ thai sống

- Phơi thai thấy rõ ở tuổi thai 6-6,5 tuần Hình ảnh phơi là âm vang đậm

đặc, nằm trong buồng ối Khi phơi thai đo được 5mm nếu khơng cĩ hoạt động

của tim thai cĩ nghĩa là thai đã chết Phơi phát triển theo tuổi thai, lần lượt chúng

ta cĩ thể quan sát thấy: cực đầu, cực đuơi, mầm chi và cử động của thai

Theo dõi sự xuất hiện và phát triển của túi ối, túi nỗn hồng, phơi thai, hoạt động tim thai ta cĩ thể chẩn đốn thai sớm, thai cịn sống và phát triển bình thường khơng, qua đĩ tiên lượng thai nghén và đánh giá kết quả điều trị [35] [36] [56] [93]

Siêu âm cĩ thể phát hiện sự ngừng phát triển của thai trước khi cĩ dấu hiệu lâm sàng Những dấu hiệu thai cĩ tiên lượng xấu:

- "Trứng trống”: chỉ cĩ túi thai mà khơng cĩ phơi thai do thai khơng phát triển ngay từ sớm hoặc cĩ phát triển nhưng đã chết và phân huỷ

- Túi thai ≥10mm khi SA qua đường âm đạo hoặc >20mm khi SA qua

đường bụng mà khơng thấy túi nỗn hồng [70]

- Túi thai ≥18mm khi SA qua đường ÂĐ hoặc >25mm khi SA qua

đường bụng mà khơng thấy phơi thai

- Túi nỗn hồng cĩ hình dạng khơng trịn đều, bờ dầy hoặc calci hố, kích thước quá lớn hoặc quá nhỏ đều là những dấu hiệu bất thường [52] [67]

- Có túi ối nhưng không có phôi thai [73]

- Túi thai móp mép hoặc có hình “giọt nước”

- Lớp rụng kém phát triển: mỏng và phản âm không mạnh

- Xuất huyết quanh túi thai, bóc tách bánh rau >50% [77] Tuổi thai càng nhỏ khả năng sẩy sẽ càng cao [48] [72] [73]

- Kích thước tương ñối khối xuất huyết ñược tính theo công thức: dài (cm) x rộng (cm) x cao(cm) x 0,5 Nếu khối lượng <1/4 túi thai và < 60ml thì

có nhiều khả năng thai sẽ tiếp tục phát triển [87]

- 90% trường hợp có xuất huyết quanh túi thai khối lượng ít và tim thai nhi hoạt ñộng với nhịp tim bình thường sẽ tiếp tục tiến triển tới cuối thai kỳ

- Túi ối lớn theo công thức: Kích thước túi ối - Chiều dài ñầu mông > 8mm cũng thường gặp ở những thai ngừng phát triển [56]

- Thiểu ối sớm: túi ối nhỏ so với phôi thai

- Túi thai nằm thấp trong buồng tử cung

- Thai ngừng phát triển (thai chết): nếu có phôi thai nhưng không có hoạt ñộng của tim thai nhi

Tuy nhiên, khi có dấu hiệu nghi ngờ, siêu âm kiểm tra lại sau 5-7 ngày nếu thấy các dấu hiệu: Khối máu tụ giảm kích thước, nhịp tim thai bình thường ñều, các số ño tăng theo ñúng mức phát triển thai bình thường thì ñó

là những dấu hiệu tiến triển tốt

1.3.4 Định lượng nội tiết tố progesteron và estrogen trong huyết thanh

Mục ñích ñể xác ñịnh lượng hormon sinh dục nữ trong cơ thể Nếu nồng ñộ progesteron và estrogen thấp có thể nghĩ tới khả năng thiểu năng hoàng thể thai nghén

- Estrogen: Estrogen có thể ñược xem là loại hormon ñược biết ñến và

bàn luận rộng rãi nhất trong tất cả các loại hormon Thuật ngữ "estrogen" trong

thực tế dùng ñể chỉ một loại bất kỳ trong số các hormon có tính chất hóa học tương tự nhau; hormon estrogen ñôi khi bị hiểu lầm là loại hormon của nữ giới trong khi thực tế là trong cơ thể của cả nam lẫn nữ ñều sản xuất ra loại hormon này Tuy nhiên, vai trò của estrogen ở nam giới vẫn chưa hoàn toàn ñược rõ ràng Estrogen là một nhóm các hormon có tính chất hóa học tương tự nhau bao gồm: estrone, estradiol (có nhiều nhất ở những phụ nữ trong ñộ tuổi sinh sản) và estriol Nói chung, estrogen ñược sản xuất ở buồng trứng, tuyến thượng thận, và các mô mỡ Xét chi tiết hơn thì estradiol và estrone ñược sản xuất chủ yếu ở buồng trứng của những phụ nữ trước khi mãn kinh, còn estriol ñược sản xuất bởi nhau thai trong giai ñoạn mang thai Các hormon estrogen chịu trách nhiệm duy nhất cho sự lớn lên và phát triển của các ñặc ñiểm giới tính nữ và sự sinh sản ở cả người và ñộng vật Ở phụ nữ, estrogen ñi theo dòng máu ñến gắn vào các thụ thể estrogen ở các tế bào tại mô ñích, ảnh hưởng ñến không chỉ tuyến vú, tử cung mà còn tác ñộng ñến não, xương, gan, tim, và các loại mô khác Estrogen kiểm soát sự phát triển của nội mạc tử cung trong giai ñoạn ñầu của kinh nguyệt, gây ra những thay ñổi của vú ở tuổi dậy thì và lúc mang thai,

ñiều hòa nhiều quá trình chuyển hóa khác, bao gồm sự phát triển của xương và

nồng ñộ cholesterol Trong ñộ tuổi sinh sản, tuyến yên nằm bên trong não tạo ra những loại hormon làm cho trứng ñược phóng thích ra khỏi nang trứng mỗi tháng Khi nang trứng phát triển, nó sản xuất ra estrogen làm cho lớp nội mạc của tử cung dày lên Sự sản xuất progesterone gia tăng sau khi rụng trứng vào giữa chu

kỳ kinh nguyệt ñể chuẩn bị sẵn sàng cho lớp nội mạc tử cung có thể nhận và nuôi dưỡng ñược trứng ñã thụ tinh ñể nó có thể phát triển thành thai nhi

- Nguồn gốc progesteron và estrogen: Khi thai ñược 5-6 tuần,

progesteron và estrogen có nguồn gốc chủ yếu từ hoàng thể Trong thời gian

từ 7-12 tuần, rau thai bắt ñầu hoạt ñộng chế tiết progesteron và estrogen, ñảm

nhận dần vai trị của rau thai trong cơ thể Sau 12 tuần, rau là nguồn sản xuất chính của progesteron và estrogen trong thời kỳ thai nghén cho đến lúc sinh

- Nồng độ của progesteron: Ở phụ nữ khơng cĩ thai, trong giai đoạn

nang nỗn, nồng độ Progesteron <1ng/ml Khi quá trình thụ thai xảy ra, progesteron tăng dần từ 1-2ng/ml kể từ ngày phĩng nỗn và nhanh chĩng đạt tới nồng độ 10-35ng/ml sau 7 ngày Hàm lượng này giữ ổn định trong vịng

10 tuần đầu của thai nghén Sau 10 tuần đầu, hàm lượng của progesteron tiếp tục tăng đến khi thai đủ tháng, đạt nồng độ cực đại 100-300ng/ml

Trong giai đoạn thứ 2 của chu kỳ kinh nguyệt, các phụ nữ cĩ hàm lượng progesteron huyết thanh thấp hoặc chỉ kéo dài trong một thời gian ngắn (<12 ngày) thể hiện một tình trạng suy yếu hồng thể thường dẫn đến vơ sinh

Trong 3 tháng đầu thai kỳ, nồng độ progesteron thấp phản ánh một tình trạng thai nghén khơng được hồn hảo 80% sẽ cĩ khả năng sẩy thai khi nồng

độ progesteron <10ng/ml

Trong các trường hợp thai lạc chỗ, nồng độ progesteron thường thấp Trong thai trứng, hàm lượng progesteron tăng rất cao so với thai nghén bình thường, đặc biệt là ở giai đoạn từ tuần thứ 10-20 của thai nghén Nếu nồng

độ của hCG >320.000UI/l sau 14 tuần chậm kinh kết hợp với một nồng độ

progesteron tăng bất thường cĩ thể chẩn đốn một cách xác định đĩ là thai trứng

Nồng độ progesteron cũng gia tăng gấp 2 lần trong các trường hợp bất

đồng miễn dịch Rh giữa mẹ và thai nhi, nguyên do cĩ lẽ là do sự gia tăng thể

tích của rau thai một cách bất thường

Nồng độ của estrogen: Bình thường nồng độ estradiol trong huyết thanh ở giai đoạn hồng thể là 28 microgam/100ml Vào tuần thứ 36-38 của thai kỳ cĩ thẻ đạt tới 92microgam/ 100ml [8]

Định lượng nội tiết tố progesteron và estrogen là phương pháp tốt

nhưng giá thành cao nên ít được áp dụng ở nước ta

1.3.5 Nhiễm sắc ñồ

Đối với những trường hợp sẩy thai liên tiếp nghi ngờ do rối loạn nhiễm

sắc thể, lấy chất sẩy làm xét nghiệm hoặc làm xét nghiệm nhiễm sắc ñồ cho

cả vợ và chồng

1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ DỌA SẨY THAI

Năm 1973, Tulchinsky D và Hobel CJ ñã nghiên cứu về vai trò, hàm lượng của chorionic gonadotropin, estrone, estradiol, estriol, progesterone và

17 alpha-hydroxyprogesterone trong thai kỳ bình thường của con người Cũng trong năm này, Nygren KG, Johansson ED, Wong L ñã công bố kết quả nghiên cứu về nguy cơ dọa sẩy thông qua các xét nghiệm progesterone, chorionic gonadotropin và estradiol ở huyết tương thai phụ [72] Hsueh AJ, Peck EJ, Jr, Clark JH (1975) ñã nghiên cứu về vai trò ñối kháng của progesterone với các thụ thể estrogen và ñáp ứng tăng trưởng của nội mạc tử cung với estrogen [57] Khodr GS, Siler-Khodr TM (1980) công bố các nghiên cứu về luteinizing hormone, yếu tố phát sinh và tổng hợp của nó [60].Năm 1988, Hay DL, Lopata A có nghiên cứu về sự chế tiết của chorionic gonadotropin ở phôi thai người trong ống nghiệm Năm 1982, Carr BR, MacDonald PC, Simpson ER có nghiên cứu về vai trò của lipoprotein trong chế tiết progesterone của tuyến vàng của con người [41] Lenton EA, Neal

LM, Sulaiman R (1982) báo cáo kết quả về nồng ñộ chorionic gonadotropin trong huyết thanh phụ nữ mang thai từ thời ñiểm trứng làm tổ cho ñến tuần thứ hai của thai kỳ [64] Năm 1994, Shahani SK, Moniz CL, Bordekar AD và

CS có nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ dọa sẩy thai Theo các tác giả Laurent SL và Nunley WC (1994), các kết quả ñịnh lượng HCG và progesteron huyết thanh có khả năng dự báo nguy cơ dọa sẩy thai ở các thai phụ mang thai 3 tháng ñầu [63] Nghiên cứu của Bogart, MH, Pandian

và MR và Jones, W (2007) cho biết biểu hiện bất thường của lượng HCG trong huyết thanh của người mẹ cĩ liên quan tới tình trạng bất thường về nhiễm sắc thể [37]

Năm 1985, Westergaard JG, Teisner B, Sinosich MJ và CS cĩ cơng bố một nghiên cứu với tiêu đề “ Liệu siêu âm và xét nghiệm sinh hĩa đã lỗi thời trong các dự đốn suy thai sớm?” Các tác giả cho rằng chỉ sử dụng siêu âm

và các xét nghiệm HCG, progesteron là chưa đủ để đánh giá nguy cơ dọa sẩy thai [63] Theo nghiên cứu của Frates M., Doubilet P., D Brown (2006), siêu

âm cĩ vai trị quan trọng trong đánh giá tình trạng phát triển của thai và nguy

cơ dọa sẩy thai [53] Nhĩm tác giả Canada là Woolf SH, Battista RN, Angerson GM, AG Logan (1999) đã đề xuất các tiêu chuẩn siêu âm để đánh giá các biến chứng của thai trong ba tháng đầu Nghiên cứu của Anderson SG (1980) trên 158 bệnh nhân doạ sẩy thai về hoạt động tim thai cho thấy tim thai

được phát hiện ở tuần thứ 7 của thai kỳ và sau đĩ tần số tim thai tăng dần Hoạt động tim thai sau tuần thứ 7 cĩ thể đưa đến những tiên lượng về thai: 97,3%

thai phụ cĩ hoạt động tim thai ở tuần thứ 7 tiếp tục phát triển cho tới cuối thai

kỳ Ngược lại, 98,4% thai khơng cĩ hoạt động tim thai ở tuần thứ 7 bị sẩy [31] Nghiên cứu của Dickey R., Olar T., Curole D (2000) cho thấy mối quan hệ giữa biểu hiện ra máu âm đạo với tình trạng suy thai phát hiện được qua siêu

âm [47] Kết quả nghiên cứu của Chittacharoen A (2004), ở 240 phụ nữ cĩ dấu hiệu dọa sẩy trong 3 tháng đầu được làm siêu âm qua âm đạo cho thấy những thai phụ cĩ nhịp tim thai <120 chu kỳ/phút thì nguy cơ sẩy thai tăng lên [43] Theo Horrow M và cs, khoang ối rộng trên hình ảnh siêu âm cĩ thể

được coi là dấu hiệu thai ngừng phát triển

Năm 2003, Tannirandorn Y và cs nghiên cứu 87 bệnh nhân dọa sẩy thai

đã cĩ hoạt động tim thai, thấy số thai phụ bị sẩy thai trước 20 tuần chiếm

3,4% [93] Trong một nghiên cứu của Macso G và cs (2005) trên 184 bệnh

nhân cĩ máu tụ dưới màng nuơi cho biết: 14,3% sẩy thai; 7,7% thai chậm phát triển, cĩ 6,6% thai phụ sinh non Nhìn chung, khối máu tụ ở thai dưới 9 tuần làm tăng nguy cơ bất lợi cho sự phát triển của thai gấp 2,4 lần so với những trường hợp khơng cĩ biểu hiện này Tương tự như vậy, máu tụ dưới màng nuơi trước 9 tuần cũng làm tăng nguy cơ sẩy thai cĩ ý nghĩa so với các trường hợp khơng cĩ máu tụ dưới màng nuơi [93] Theo J Pedersen, Mantoni M, hình ảnh chảy máu trong túi ối trên siêu âm là dấu hiệu quan trọng chẩn đốn dọa sẩy thai Một nghiên cứu của Bennett GL và cs trên 516 thai phụ cĩ biểu hiện ra máu âm đạo, phát hiện dưới siêu âm thấy cĩ máu tụ dưới màng nuơi; kết quả:

Số thai phụ bị sẩy thai chiếm 9,3%, trong đĩ số thai phụ cĩ máu tụ dưới màng nuơi rộng cao xấp xỉ 2 lần so với nhĩm cĩ ổ tụ máu nhỏ và vừa (tương ứng là 18,8%, 7,7% và 9,2%) Các tác giả cũng cho rằng rau bong rộng cĩ thể làm tăng nguy cơ sẩy thai lên gấp 3 lần [35] Một nghiên cứu bệnh chứng của Ball

RH và cs (1996) cho thấy: Chảy máu dưới màng nuơi là 1,3% trong tổng số thai phụ và chiếm gần 20% ở những người cĩ ra máu ÂĐ, tỷ lệ sẩy thai ở nhĩm bệnh là 9,3% (OR = 2,8, 95%, CI 1,7- 7,4) Nguy cơ thai chết lưu , rau bong non và đẻ non ở nhĩm bệnh cũng tăng lên: chết lưu (OR = 4,4, 95%, CI 1,5- 13,2) rau bong non (OR = 11,2 ; 95%, CI 2,7- 46,4), đẻ non (OR = 2,6 ; 95%, CI 1,5- 4,6) [34] Cũng nghiên cứu về dấu hiệu ra máu âm đạo của thai phụ 3 tháng đầu, Pedersen JF và Mantoni M (1990) cho biết: trong 342 thai phụ với 62 trường hợp cĩ chảy máu âm đạo từ tuần thứ 9-20 nhưng vẫn cĩ dấu hiệu thai sống trên siêu âm thì cĩ 18% máu tụ dưới màng nuơi trên SA; kích thước trung bình của khối máu tụ là 20ml (2-150ml) Tỷ lệ sẩy thai tự nhiên ở cả nhĩm thai phụ cĩ chảy máu và nhĩm khơng chảy máu tương tự nhau (11% và 10%) Tương tự như vậy, tỷ lệ đẻ non là như nhau ở 2 nhĩm (đều là 11%) Khơng thấy mối liên quan giữa tỷ lệ sẩy thai và đẻ non với kích thước khối máu tụ

Như vậy, máu tụ dưới màng nuôi thấy trên SA ở những bệnh nhân ra máu AĐ

từ tuần thứ 9-20 là thường gặp và không quan trọng [77]

Những nghiên cứu về yếu tố nguy cơ cũng ñã ñược nhiều tác giả công bố trên y văn Năm 2000, nhóm các tác giả Lim, Jeong Hoon, Odukoya, Ajjan,

RA, Li, TC Weetman ñã ñề cập ñến vai trò của lympho bào T giúp ñỡ với nguy cơ sẩy thai Năm 2003, Bopp, B và Shoupe, D ñề cập ñến vai trò của tình trạng suy hoàng thể tới nguy cơ sẩy thai Các tác giả cho biết, suy hoàng thể cũng là một nguyên nhân quan trọng dẫn tới sẩy thai Một nghiên cứu bệnh chứng với số lượng bệnh nhân rất lớn của Kleinhaus K và cs (2006), cho biết: Có 1.506 thai phụ bị sẩy thai và 12359 thai phụ bình thường; trong nhóm nhóm thai dọa sẩy, tuổi bố <25 có nguy cơ sẩy thai so với tuổi 25-29 là OR = 0,59 (95%,CI 0,45-0,76, p< 0,0001) Nhóm có tuổi ≥ 40 có nguy cơ sẩy thai

là OR = 1,6 (95%,CI 1,2 -2,0, p< 0,0003) [62] Kết quả nghiên cứu của Rasch

V (2003), những thai phụ sẩy thai từ tuần 6-16, cho thấy nguy cơ sẩy thai ở những thai phụ có uống từ 5 ñơn vị rượu trở lên trong một tuần (1ñơn vị = 10ml (8g) ethanol) là OR = 4,84, (95%,CI 2,87- 8,16) Nguy cơ sẩy thai ở những thai phụ uống từ ≥ 375 mg caffein mỗi ngày là OR = 2,21, (95%,CI 1,53- 3,18) [82] Về nguy cơ sẩy thai tự nhiên, kết quả nghiên cứu của Bennett GL và cs (1996) cho thấy tỷ lệ sẩy thai tự nhiên ở phụ nữ trên 35 tuổi cao gấp 2 lần so với người trẻ (13,8% và 7,3%) [36]

Những nghiên cứu về tế bào nội tiết âm ñạo cũng ñã ñược nhiều tác giả nghiên cứu, công bố trên y văn Theo Rankoff AE và Takeda M (1979), phiến

ñồ tế bào nội tiết âm ñạo ñã ñược ứng dụng từ lâu ñể theo dõi dọa sẩy thai và

sẩy thai liên tiếp Đây là phương pháp ñơn giản, rẻ tiền, nhanh, khá chính xác

và là phương pháp xét nghiệm không xâm nhập cho hiệu quả cao Tuy nhiên, mức ñộ chính xác phụ thuộc vào kỹ thuật nhuộm phiến ñồ và khả năng của người nhận ñịnh kết quả

Theo Puldel và Raun Pame, sự tăng cao của các chỉ số IA, IP (IA >20%

và IP>50%) ñược coi là dấu hiệu ñáng báo ñộng của tình trạng thai nghén do nguy cơ sẩy thai cao Theo Weid- Bibbo, bên cạnh các ñặc trưng của chỉ số

IA, IP thì sự xuất hiện của các tế bào ñáy kiểu hậu sản cũng là dấu hiệu của dọa sẩy thai ở các thai phụ trong 3 tháng ñầu

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm các trường hợp cĩ thai trong 3 tháng đầu được khám, chẩn

đốn, xét nghiệm và điều trị tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương

Thời gian nghiên cứu: 1- 2010 đến 6-2010

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa

Thai phụ cĩ thai đến khám, điều trị tại Bệnh viện PSTƯ cĩ tiêu chuẩn sau:

- Cĩ thai cịn sống trong buồng tử cung ( chẩn đốn thai sống khi đã cĩ tim thai hoặc khi chưa cĩ tim thai dựa vào hình ảnh siêu âm kết hợp với định lượng βhCG), tuổi thai từ 13 tuần trở xuống

- Được chẩn đốn là dọa sẩy thai trên lâm sàng và cận lâm sàng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp khơng đủ tiêu chuẩn chọn lựa trên

- Trường hợp sẩy thai khĩ tránh:

• Đau bụng và ra máu trên 7 ngày mặc dù cĩ điều trị

• Cổ tử cung xố mỏng và hé mở, rau đã ở lỗ trong CTC

• Siêu âm cho thấy hình ảnh thai đã chết lưu

- Trường hợp đang sẩy:

• Ra máu âm đạo nhiều, đỏ tươi Đau bụng ngày càng tăng, co thắt từng cơn

• Cổ tử cung mở, rau và thai nằm trong âm đạo hoặc ống cổ tử cung

- Các trường hợp cĩ thai ra máu vì các nguyên nhân khác: Thai chết lưu, chửa trứng, chửa ngồi tử cung, bất thường thân tử cung, cổ tử cung (polip cổ tử cung, ung thư cổ tử cung )

- Đã sử dụng liệu pháp nội tiết trước khi ñến khám và ñiều trị

- Những trường hợp thai phụ từ chối và không hợp tác nghiên cứu 2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang, theo dõi tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong một quần thể:

p(1-p)

N = Z21- α /2

∆2

Trong ñó:

- N: Cỡ mẫu của nhóm nghiên cứu

- p: Tỷ lệ dọa sẩy thai của một nghiên cứu trước ñây

(Theo Nguyễn Thìn – Thanh Kỳ, tỷ lệ dọa sẩy khoảng 10% các thai kỳ)

Chúng tôi lấy tròn là 100 bệnh nhân vào nghiên cứu

2.2.3 Cách chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ

2.2.4 Biến số nghiờn cứu

Mục tiờu Biến số- chỉ số NC Định nghĩa BS-CS Phương phỏp thu

- Phõn bố theo tuổi thai

- Dấu hiệu cơ năng doạ sẩy

- Định lượng βhCG

- Định lượng progesteron

- Kết quả siờu õm

- Giỏ trị trung bỡnh của chiều dài phụi theo tuần tuổi thai

- Viờm CTC-AĐ, dớnh buồng TC,

u cơ trơn TC, viờm phần phụ,

ủiều trị vụ sinh

- Xột nghiệm

Đối chiếu kết

quả tế bào õm

ủạo nội tiết với

- Kết quả TBNT với siờu õm

- Kết quả TBNT với

βhCG

- Tỷ lệ IA,IP với ra mỏu õm ủạo,

ủau bụng hoặc cả hai

- Tỷ lệ IA,IP với kết quả ủịnh lượng progesteron

- Tỷ lệ IA,IP với kết quả siờu õm

- Tỷ lệ IA,IP với nồng độ βhCG

- Xét nghiệm tế bào

âm đạo, khỏm lâm sàng

- Xét nghiệm tế bào

âm đạo, xét nghiệm máu

- Xét nghiệm tế bào

âm đạo, siêu âm

- Xét nghiệm tế bào

âm đạo, xét nghiệm máu

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.5.1 Lập phiếu thu thập số liệu dựa vào các chỉ tiêu

Về ñặc ñiểm bệnh nhân bao gồm các yếu tố sau:

- Tuổi mẹ

- Nghề nghiệp

- Tuổi thai (Tính theo KCC, hoặc siêu âm)

- Tiền sử sản khoa: Số lần có thai, sẩy, thai lưu, ñẻ non, nạo hút thai

- Tiền sử phụ khoa: Viêm AĐ-CTC, ñốt ñiện gây sẹo, khoét chóp, cắt cụt

cổ tử cung, viêm nội mạc tử cung, dính buồng tử cung, u xơ tử cung, tử cung ñôi, tử cung hai sừng

2.2.5.2 Khám lâm sàng, siêu âm, ñịnh lượng βhCG

Các triệu chứng cơ năng: Ra máu AĐ, ñau bụng

Các triệu chứng cận lâm sàng:

- Siêu âm: Kích thước túi ối, kích thước ñầu mông thai, tim thai, dịch dưới màng nuôi Đánh giá kết quả: Bình thường: túi ối, túi noãn hoàng, phôi thai, tim thai phù hợp với tuổi thai Bất thường: có hình ảnh tụ máu sau rau

- Định lượng progesteron Bình thường: lượng progesteron phù hợp với tuổi thai

Bất thường: lượng progesteron giảm < 30ng/ml

- Định lượng βhCG Bình thường βhCG tương ứng với tuôỉ thai, tốc ñộ tăng sau 48h từ 1,4-2 lần Bất thường Khi βhCG thấp hơn tuổi thai, tốc ñộ tăng sau 48h < 1,4 lần hoặc giảm hoặc không tăng

2.2.5.3 Xét nghiệm tế bào AĐ nội tiết

- Cách xét nghiệm

+ Bệnh nhân không ñược giao hợp, thụt rửa hoặc ñặt thuốc AĐ trong

vòng 24 giờ trước khi lấy bệnh phẩm

+ Lấy tế bào âm ñạo ở túi cùng bằng quệt bẹt Ayre