Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên gây bệnh của tràn dịch màng phổi (TDMP) thanh tơ

đặt vấn đề Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích tụ dịch trong khoang màng phổi.Tràn dịch màng phổi thanh tơ là dịch tiết có phản ứng Rivalta dương tính và lượng protein trên 30g/l [ 54]. Chẩn đoán tràn dịch màng phổi không khó nhưng chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi vẫn còn gặp nhiều khó khăn: do lao, do ung thư và một số nguyên nhân khác. Tỷ lệ tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 5% - 30% các trường hợp [ 64]. Theo Sahn S.A (1998) nguyên nhân gây TDMP do ung thư tại phổi chiếm 36% [ 59]. ở Việt Nam theo Hoàng Long Phát TDMP do ung thư chiếm 34,8% [ 34]. Theo Hà Văn Như (1989) trong 290 bệnh nhân TDMP có tới 78,6% là do lao [ 31]. Có nhiều phương pháp xác định nguyên nhân như: vi sinh học, sinh hóa DMP, tế bào học DMP, mô bệnh học qua sinh thiết màng phổi… [ 12], [19], [ 55]. Phương pháp vi sinh để chẩn đoán nguyên nhân TDMP do lao như soi tìm trực khuẩn kháng cồn - kháng toan hay phương pháp nuôi cấy tìm trực khuẩn lao. Hiện nay áp dụng phản ứng PCR (Polymerase Chain Reaction) là phương pháp chẩn đoán phân tử, trong việc chẩn đoán nguyên nhân do lao với ưu điểm là cho kết quả nhanh. Trong chẩn đoán TDMP do ung thư bằng tế bào học( TBH) DMP chỉ đạt dương tính 25% - 50% [ 45]. Phương pháp mô bệnh học được thực hiện chủ yếu bằng kỹ thuật sinh thiết màng phổi (STMP) với kim Castelain, Abrams, Tru-cut. STMP có hiệu quả cao trong chẩn đoán TDMP do lao vì tỷ lệ tìm thấy nang lao tới 70% 75% [50], trường hợp TDMP khu trú xác định chính xác vị trí, số lượng dịch trong màng phổi có ý nghĩa tới sự thành công và làm giảm tỷ lệ tai biến. Việc sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là một kỹ thuật chẩn đoán tiên tiến cho phép tạo ảnh cấu trúc không gian 3 chiều có nhiều ưu điểm cho ta xác định vị trí tính chất của dịch màng phổi. Ngoài ra còn cho phép xác định tổn thương phức tạp của phổi hoặc màng phổi đặc biệt tràn dịch số lượng ít mà X - quang thường không nhìn thấy được. Triệu chứng lâm sàng thay đổi tuỳ theo căn nguyên gây TDMP thanh tơ, tuy nhiên bệnh nhân thường có các biểu hiện: ho, đau tức ngực, khó thở, hội chứng 3 giảm (rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm).... Do vậy chẩn đoán nguyên nhân TDMP thanh tơ còn gặp nhiều khó khăn, để góp phần làm rõ thêm lâm sàng - cận lâm sàng và căn nguyên gây bệnh chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên gây bệnh của TDMP thanh tơ ” với 2 mục tiêu sau: 1- Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi thanh tơ. 2- Nhận xét nguyên nhân gây bệnh của tràn dịch màng phổi thanh tơ.

Trường đại học y hμ nội

Bùi hưng thịnh

Nghiên cứu đặc điểm lâm sμng, cận lâm sμng

vμ căn nguyên gây bệnh của Trμn dịch

mμng phổi thanh tơ

luận văn thạc sỹ y học

Hμ nội - 2010

Trường đại học y hμ nội

Bùi hưng thịnh

Nghiên cứu đặc điểm lâm sμng, cận lâm sμng

vμ căn nguyên gây bệnh của Trμn dịch

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã cho phép tôi thực hiện đề tài này tại Bệnh viện

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiến hành đề tài

PGS.TS Ngô Quý Châu - Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai - Trưởng

khoa Hô Hấp - Trưởng bộ môn Nội tổng hợp - người thầy đã giành nhiều công sức chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

GS TS Nguyễn Việt Cồ, PGS.TS Trần Hoàng Thành, PGS TS Phạm Minh Thông, TS Hoàng Hồng Thái, TS Chu Thị Hạnh đã chỉ bảo

tận tình góp cho nhiều ý kiến quý báu giúp cho thành công của luận văn

TS Phan Thu Phương đã bổ xung ý kiến, tạo điều kiện và động viên

tôi trong những lúc khó khăn để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Tôi chân thành cảm ơn:

Tập thể TS, ThS, BS và các nhân viên khoa Hô Hấp, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi đạt được kết quả này

Các Khoa, Phòng, Ban của Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam đã tạo điều kiện cho tôi cả về vật chất và tinh thần trong quá trình học tập và nghiên cứu Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đã hợp tác nhiệt tình

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ông, bà, cha mẹ, anh chị

em, bạn bè, vợ và con gái tôi đã luôn động viên, khuyến khích tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu luận v¨n này

Hà Nội, ngày 07 tháng 10 năm 2010

Học viên thực hiện

Bïi H−ng ThÞnh

Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của tôi, do chính tôi thực hiện Những kết quả trong nghiên cứu này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào

Hà Nội, ngày 07 tháng 10 năm 2010

Học viên thực hiện

Bïi H−ng ThÞnh

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý học, sinh lý bệnh và các yếu tố nguy cơ 3

1.1.1 Giải phẫu màng phổi 3

1.1.2 sinh lý học màng phổi 4

1.1.3 Sinh lý bệnh 7

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ 7

1.2 Tình hình về nguyên nhân TDMP thanh tơ 8

1.2.1 Nguyên nhân do ung thư 9

1.2.2 Nguyên nhân do lao 10

1.3 Triệu chứng lâm sàng của TDMP thanh tơ 10

1.3.1 Triệu chứng toàn thân 11

1.3.2.Triệu chứng cơ năng 11

1.3.3 Triệu chứng thực thể 11

1.4 Về đặc điểm cận lâm sàng 12

1.4.1 Xét nghiệm vi sinh 12

1.4.2 Tính chất dịch màng phổi 13

1.4.3 Màu sắc dịch màng phổi 13

1.4.4 Xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi 13

1.4.5 Xét nghiệm PCR – BK dịch màng phổi 15

1.4.6 Xét nghiệm mô bệnh học (sinh thiết màng phổi) 15

1.4.7 X - quang phổi 17

1.4.8 Siêu âm màng phổi 19

1.4.9 Chụp CLVT trong TDMP thanh tơ 21

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang tiến cứu 27

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin 27

2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu 32

2.2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 33

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 33

3.2 Nguyên nhân 35

3.3 Lâm sàng và cận lâm sàng 37

3.3.1 Lâm sàng 37

3.3.2 Cận lâm sàng 40

Chương 4: Bàn luận 54

4.1 Đặc điểm chung TDMP thanh tơ 54

4.1.1.Tuổi và giới 54

4.1.2 Về nghề nghiệp 56

4.2 Bàn về căn nguyên gây bệnh của TDMP thanh tơ 56

4.3 Bàn về lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP thanh tơ 57

4.3.1 Lâm sàng 57

4.3.2 Cận lâm sàng 59

Kết luận 72 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

BC : B¹ch cÇu

BN : BÖnh nh©n Clvt : C¾t líp vi tÝnh C§ : ChÈn ®o¸n

K : Ung th−

L% : Tû lÖ b¹ch cÇu lympho MBH : M« bÖnh häc

NN : Nguyªn nh©n N% : Tû lÖ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh Stmp : Sinh thiÕt mµng phæi

Tbh : TÕ bµo häc Tdmp : Trµn dÞch mµng phæi

Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 34

Bảng 3.4 Phân bố nguyên nhân TDMP theo tuổi 35

Bảng 3.5 Chẩn đoán xác định về căn nguyên TDMP theo giới 36

Bảng 3.6 Diễn biến bệnh theo nguyên nhân (n =100) 37

Bảng 3.7 Triệu chứng toàn thân (n=100) 37

Bảng 3.8 Triệu chứng cơ năng (n=100) 38

Bảng 3.9.Triệu chứng thực thể (n=100) 39

Bảng 3.10 Kết quả phản ứng Mantoux 40

Bảng 3.12 Tốc độ máu lắng 1 h 42

Bảng 3.13 Tốc độ máu lắng 2h 42

Bảng 3.14 Màu sắc của DMP trong nghiên cứu 43

Bảng 3.15 Kết quả protein dịch màng phổi 44

Bảng 3.16 Kết quả xét nghiệm PCR -BK dịch màng phổi 45

Bảng 3.18 Kết quả tế bào học dịch màng phổi do lao (n =77) 46

Bảng 3.19 Kết quả xét nghiệm TBH dịch màng phổi do ung thư 46

Bảng 3.20 Kết quả mô bệnh học qua sinh thiết màng phổi 47

Bảng 3.21 Kết quả siêu âm màng phổi 48

Bảng 3.22 X - quang phổi 48

Bảng 3.23 Vị trí của TDMP trên X - quang phổi 49

Bảng 3.24 Tổn thương phối hợp trên X - quang phổi 50

Bảng 3.25 Tổn thương phối hợp trên phim chụp CLVT 51

Bảng 3 26 Độ dày lớp dịch trên CLVT 52

Bảng 3 27 Vị trí TDMP trên CLVT 52

Danh mục các hình

Hình 1.1: TDMP bên trái mức độ trung bình 18

Hình 1.2: TDMP bên phải mức độ nhiều……… 18

Hình 1.3: Tràn dịch màng phổi trên cửa sổ trung thất 23

Hình 1.4: Tràn dịch màng phổi trên cửa sổ nhu mô 23

đặt vấn đề

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích tụ dịch trong khoang màng phổi.Tràn dịch màng phổi thanh tơ là dịch tiết có phản ứng Rivalta dương tính

và lượng protein trên 30g/l [54]

Chẩn đoán tràn dịch màng phổi không khó nhưng chẩn đoán nguyên

nhân gây tràn dịch màng phổi vẫn còn gặp nhiều khó khăn: do lao, do ung thư

và một số nguyên nhân khác Tỷ lệ tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 5% - 30% các trường hợp [64]

Theo Sahn S.A (1998) nguyên nhân gây TDMP do ung thư tại phổi chiếm 36% [59]

ở Việt Nam theo Hoàng Long Phát TDMP do ung thư chiếm 34,8% [34] Theo Hà Văn Như (1989) trong 290 bệnh nhân TDMP có tới 78,6% là do lao [31]

Có nhiều phương pháp xác định nguyên nhân như: vi sinh học, sinh hóa DMP, tế bào học DMP, mô bệnh học qua sinh thiết màng phổi… [12], [19], [55]

Phương pháp vi sinh để chẩn đoán nguyên nhân TDMP do lao như soi tìm trực khuẩn kháng cồn - kháng toan hay phương pháp nuôi cấy tìm trực khuẩn lao Hiện nay áp dụng phản ứng PCR (Polymerase Chain Reaction) là phương pháp chẩn đoán phân tử, trong việc chẩn đoán nguyên nhân do lao với

ưu điểm là cho kết quả nhanh

Trong chẩn đoán TDMP do ung thư bằng tế bào học( TBH) DMP chỉ đạt dương tính 25% - 50% [45]

Phương pháp mô bệnh học được thực hiện chủ yếu bằng kỹ thuật sinh thiết màng phổi (STMP) với kim Castelain, Abrams, Tru-cut STMP có hiệu quả cao trong chẩn đoán TDMP do lao vì tỷ lệ tìm thấy nang lao tới 70% -75% [50], trường hợp TDMP khu trú xác định chính xác vị trí, số lượng dịch trong màng phổi có ý nghĩa tới sự thành công và làm giảm tỷ lệ tai biến

Việc sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là một kỹ thuật chẩn

đoán tiên tiến cho phép tạo ảnh cấu trúc không gian 3 chiều có nhiều ưu điểm cho ta xác định vị trí tính chất của dịch màng phổi Ngoài ra còn cho phép xác

định tổn thương phức tạp của phổi hoặc màng phổi đặc biệt tràn dịch số lượng

ít mà X - quang thường không nhìn thấy được

Triệu chứng lâm sàng thay đổi tuỳ theo căn nguyên gây TDMP thanh tơ, tuy nhiên bệnh nhân thường có các biểu hiện: ho, đau tức ngực, khó thở, hội chứng 3 giảm (rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm)

Do vậy chẩn đoán nguyên nhân TDMP thanh tơ còn gặp nhiều khó khăn, để góp phần làm rõ thêm lâm sàng - cận lâm sàng và căn nguyên gây bệnh chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên gây bệnh của TDMP thanh tơ ” với 2 mục tiêu sau:

1- Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi thanh tơ

2- Nhận xét nguyên nhân gây bệnh của tràn dịch màng phổi thanh tơ

Chương 1 Tổng quan

1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý học, sinh lý bệnh và các yếu tố nguy cơ

1.1.1 Giải phẫu màng phổi

1.1.1.1 Màng phổi gồm 2 lá: lá thành và lá tạng

- Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi ở rốn phổi, lá tạng quặt lại, liên tiếp với lá thành theo hình một cái vợt mà cán ở dưới (cấu tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác) Lá tạng lách vào các khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau Lá tạng dính chặt ở phía trong vào mặt phổi Mặt ngoài thì nhẵn bóng và áp vào lá thành Giữa lá tạng và lá thành màng phổi có một ít dịch thanh mạc làm cho sự cọ xát giữa hai lá được dễ dàng lúc thở Khi hít vào hay thở ra, phổi có thể to ra hoặc bé lại

- Lá thành bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực và liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi tới cơ hoành Lá thành quây lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt cũng như phổi

Lá thành được chia như sau:

+ Mặt sườn lá thành sườn dán sát vào mặt trong lồng ngực, lách giữa lá thành và thành ngực

+ Mặt hoành dính chặt vào mặt bên cơ hoành

+ Mặt trung thất tạo nên thành bên trung thất ở xung quanh rốn phổi

và kéo dài xuống dưới lá thành quặt ra liên tiếp với lá tạng

+ Đỉnh màng phổi là phần lá thành màng phổi tương ứng với đỉnh phổi + Túi cùng phế mạc lá thành màng phổi khi đi từ mặt này đến mặt kia thì quặt gấp lại và tạo nên các túi cùng phế mạc [18]

1.1.1.2 Về tổ chức học

Màng phổi có cấu trúc như sau: [38], [47]

- Lớp trung mô (mesothelium) là những tế bào hình dài liên kết chặt chẽ với nhau

- Lớp liên kết dưới trung mô ở lá thành có những khoang trong có tác dụng lưu thông với hệ thống bạch mạch với lớp dưới trung mô

- Lớp xơ chun nông

- Lớp liên kết dưới màng phổi có nhiều mạch máu và bạch mạch

- Lớp xơ chun sâu tiếp giáp với nhu mô phổi ở lá tạng và tiếp giáp với thành ngực ở lá thành

1.1.1.3 Hệ thống mạch máu và thần kinh của màng phổi

- Màng phổi thành được nuôi bởi các nhánh động mạch tách ra từ các

động mạch gian sườn, động mạch vú trong và động mạch hoành Các nhánh này thuộc đại tuần hoàn

- Máu trở về tim theo tĩnh mạch gian sườn, mạng lưới bạch mạch của màng phổi thành đổ về các hạch bạch huyết của trung thất dưới qua hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong

- Màng phổi thành có nhiều sợi thần kinh cảm giác tách từ các dây thần kinh gian sườn

- Màng phổi tạng được nuôi bởi các mao mạch của động mạch phổi, thuộc hệ thống tiểu tuần hoàn

Máu về tim bằng đường tĩnh mạch phổi, bạch mạch của màng phổi tạng

đổ về các hạch vùng rốn phổi, qua các hạch trung gian là hạch liên sườn

Màng phổi tạng không có sợi thần kinh cảm giác

1.1.2 sinh lý học màng phổi

- ở trạng thái sinh lý bình thường khoang màng phổi có áp suất âm khoảng - 4mmHg thay đổi theo nhịp thở, cuối thì hít vào bình thường ngực nở

thêm nên phổi nở theo thêm, sợi đàn hồi mô phổi bị căng thêm tạo sức co đàn hồi mạnh hơn nên áp suất khoang màng phổi âm thêm khoảng - 7mmHg Khi hít vào hết sức, áp suất màng phổi có thể xuống tới - 30mmHg Khi thở ra hết sức, áp suất vẫn còn hơi âm chừng - 1mmHg hoặc (xấp xỉ bằng áp suất khí quyển) [7]

- Bình thường trong khoang màng phổi có một lớp dịch lỏng khoảng 5 - 10ml để hai lá trượt lên nhau dễ dàng Sự tạo ra và tái hấp thu dịch tuân theo

định luật Starling [28]

Năm 1896 Starling phát biểu định luật vận chuyển của dịch trong cơ thể Năm 1963, Landis và Papenheimer biến đổi định luật trên trong nghiên cứu DMP

áp lực vận chuyển dịch =k [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)]

Trong đó:

K là hệ số lọc tính bằng ml/giây/cm2/cmH20

HPc là áp lực thuỷ tĩnh trung bình trong mao mạch tính bằng cmH20 HPif là áp lực thuỷ tĩnh trung bình quanh mao mạch tính bằng cmH20 (ở đây là áp lực trung bình trong khoang màng phổi)

COPc là áp lực thẩm thấu keo của huyết tương tính bằng cmH20

COPif là áp lực thẩm thấu keo quanh mao mạch tính bằng cmH20

(ở đây là áp lực thẩm thấu keo của DMP) Nếu theo công thức trên không tính đến hệ số lọc k thì công thức trên sẽ là:

áp lực vận chuyển dịch = [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)

= 9 cm H20 Như vậy nếu không kể đến tác dụng của trọng lực, áp lực vận chuyển dịch của màng phổi thành là 9 cm H2O Do vậy dịch mao mạch màng phổi thành có khuynh hướng được đẩy vào khoang màng phổi

+ ở màng phổi tạng

áp lực vận chuyển dịch = [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)]

HPc = 11 cmH20 HPif = - 5 cmH20 COPc = 32 cmH20 COPif =6 cmH20

áp lực vận chuyển dịch = [11 - (-5)] - (32 - 6)

= - 10 cmH20

Nếu không kể tác dụng của trọng lực, áp lực vận chuyển dịch của mao mạch màng phổi tạng sẽ là -10 cmH20 Do vậy mao mạch màng phổi tạng có khuynh hướng kéo dịch từ khoang màng phổi vào mao mạch màng phổi tạng Trong điều kiện sinh lý dịch thấm ra từ đầu mút mao mạch màng phổi thành được vào khoang màng phổi và hấp thu một phần ở mao mạch màng phổi tạng Còn phần lớn được hấp thu qua bạch mạch ở lá thành [28],[52] Bình thường dịch màng phổi chỉ có khoảng 5-10ml, có khoảng 1000-

5000 tế bào/mm³[52], trong đó:

Bạch cầu đơn nhân: 30 - 70%

Lymphoxit: 2-30%

Bạch cầu hạt : 10%

Tế bào biểu mô màng phổi: 3-70%

Glucose trong DMP gần như glucose huyết tương

LDH dưới 50% LDH của huyết tương

pH của DMP lớn hơn pH của huyết tương

Protein: 1- 2g/l

ưDMP tích lũy ở phần thấp của khoang màng phổi do trọng lực và do sự

nở của phổi, bờ trên của dịch là đường cong, mà bề lõm quay lên trên (Damoiseau), là do kết quả tổng hợp của các lực trong lồng ngực, trọng lực và sức nở của phổi tạo nên

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ

1.1.4.1 Thuốc lá

- Thuốc lá, thuốc lào gọi chung là thuốc lá

- Ngay từ những năm 1950 vai trò gây bệnh của thuốc lá đã được khẳng

định bằng các nghiên cứu dịch tễ học ung thư phổi, lao phổi Do đó các bệnh trên có mối liên quan với môi trường, chế độ ăn uống, hút thuốc lá, điều kiện lao động, ô nhiễm môi trường

- Trong khói thuốc lá có chứa 4000 hoá chất chủ yếu là hợp chất thơm có vòng đóng như benzopyrennes, nitrosamins, arsenic, niken, chrome tuỳ theo tuổi bắt đầu hút và lượng hút thuốc tính bằng đơn vị bao/năm Theo một số tác

giả nhận thấy có 86% ung thư phổi ở nam và 46% ung thư phổi ở nữ do thuốc lá [2], [3], [4]

- Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ chính gây nên ung thư phổi ở người hút thuốc lá nguy cơ ung thư phổi cao gấp 10 lần người không hút thuốc lá Nguy cơ bị ung thư phổi tăng cao không chỉ ở người hút thuốc lá mà cả những người hút thuốc lá thụ động

1.1.4.2 Amiăng và các yếu tố nguy cơ khác

* Amiăng:

Khi tiếp xúc với bụi này thì nguy cơ mắc ung thư phổi cao gấp 10 lần nếu kèm hút thuốc lá nữa thì nguy cơ gấp 100 lần Amiăng được tìm thấy trong rất nhiều các sản phẩm công nghiệp như các vật cách điện, mái nhà (tấm lợp fibrôximăng), trần nhà và rất nhiều các vật dụng khác

* Các yếu tố nguy cơ khác

- Vai trò lạnh trong TDMP do lao là ngẫu nhiên, phần đông các viêm màng phổi thanh tơ xảy ra vào cuối mùa đông và mùa xuân, như mọi bệnh lao yếu tố thuận lợi do sự quá yếu, lo âu tinh thần, dinh dưỡng kém

- ô nhiễm môi trường, không khí, do tiếp xúc với phóng xạ, tiếp xúc trực tiếp với những người mắc lao mạn tính mà không có biện pháp phòng hộ cá nhân

- Chấn thương lồng ngực

1.2 Tình hình về nguyên nhân TDMP thanh tơ

Tràn dịch màng phổi là một hội chứng thường gặp Tìm hiểu về nguyên nhân của TDMP đến nay vẫn còn được nhiều nhà khoa học quan tâm Tỷ lệ TDMP không rõ nguyên nhân vẫn còn cao từ 5 – 30% [49] Trong TDMP thanh tơ chủ yếu là do lao, ung thư, có thể do virut, vi khuẩn

theo các tác giả Việt Nam thì TDMP vàng chanh có tỷ lệ từ 66,2% [31]

đến 97% [30]

Nh− vËy, tuy tû lÖ cã kh¸c nhau tuú t¸c gi¶ nh−ng TDMP dÞch vµng chanh vÉn chiÕm tû lÖ cao nhÊt trong mäi TDMP

L©m sµng thÊy TDMP nhiÒu, t¸i ph¸t nhanh, trªn phim Xquang phæi th¼ng thÊy h×nh ¶nh l−íi c¶ 2 bªn tr−êng phæi biÓu hiÖn sù lan trµn b¹ch huyÕt

và do trực khuẩn lao đi tới bằng đường máu hoặc đường bạch huyết

+ Giả thuyết thứ hai cho rằng sự hiện diện của nang lao ở màng phổi gây

ra các phản ứng miễn dịch tạo ra prostaglandin, seretonin, interleukin và các chất hoá học trung gian khác gây TDMP

- ở các nước đang phát triển và chậm phát triển thì tỷ lệ TDMP do lao thường cao đứng hàng thứ nhất trong các nguyên nhân gây TDMP

- Theo Hà Văn Như (1989) trong 290 bệnh nhân TDMP có tới 78,6% là

do lao [31]

- Đặng Thị Hương, Hoàng Thị Thái, Nguyễn Đình Kim (1991) nhận xét qua 336 bệnh nhân thấy TDMP do lao chiếm tỷ lệ cao nhất [19]

1.3 Triệu chứng lâm sàng của TDMP thanh tơ

Quá trình tiến triển của bệnh nhân thường âm thầm đến khi có biểu hiện TDMP thì thường là đã muộn

Bệnh nhân đến khám vì các triệu chứng ho, sốt đau ngực, khó thở cũng

có khi tình cờ chụp X quang thấy mờ một góc của một ổ màng phổi hoặc một

đám mờ bất thường ở một bên phổi

Hầu hết các tác giả thấy rằng triệu chứng lâm sàng TDMP đều chia thành

ba nhóm triệu chứng chính: triệu chứng cơ năng, triệu chứng toàn thân và triệu chứng thực thể [15], [41], [42], [48]

1.3.3 Triệu chứng thực thể

Là những triệu chứng giúp cho chẩn đoán bệnh

Nhìn lồng ngực bên tràn dịch phồng lên, khoang liên sườn giãn rộng ra

và di động kém khi thở so với phổi lành

Sờ lồng ngực bên tràn dịch thấy rung thanh giảm hoặc mất hẳn

Gõ thấy đục rõ rệt, nếu gõ dọc theo các khoang liên sườn từ trên xuống dưới có thể thấy danh giới bên của vùng đục là một đường cong parabon có

điểm thấp nhất ở sát cột sống, và điểm cao nhất ở vùng nách và đi vòng xuống thấp ở phía trước ngực đường đó có tên là đường cong Damoiseau

Nếu tràn dịch nhiều thì thấy đường cong này biến thành đường thẳng ngang ngoài ra có thể thấy các tạng như gan, tim bị đẩy Tràn dịch màng phổi trái làm mất khoảng Traube

Nghe rì rào phế nang giảm nhiều hoặc mất hẳn ở vùng đục

Có thể nghe tiếng cọ màng phổi lúc đầu và giai đoạn rút nhiều nước Nếu tràn dịch ít và có đông đặc phổi có thể nghe thấy tiếng thổi màng phổi và một số tiếng ral nổ hoặc ral bọt

đạt tỷ lệ dương tính là 3,5% [22]

Việc xác định thấy BK trong DMP có giá trị lớn trong chẩn đoán TDMP

do lao nhưng tỷ lệ tìm thấy BK còn thấp và thời gian chẩn đoán lâu nên không phục vụ kịp thời cho công tác điều trị bệnh

Tìm AFB trong đờm ở bệnh nhân TDMP là một tiêu chuẩn để chẩn đoán nguyên nhân TDMP do lao Theo các tác giả thì tỷ lệ tìm thấy AFB trong đờm là

rất thấp, Trần Văn Sáu (1996) trong một nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ dương tính của AFB trong đờm bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp là 3,16% [38]

1.4.2 Tính chất dịch màng phổi

Dịch màng phổi thanh tơ là dịch tiết có phản ứng Rivalta dương tính và lượng protein trên 30g/l

Theo Light (1998) dịch tiết có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau đây [54]

- Tỷ lệ protein dịch màng phổi / protein máu lớn hơn 0,5

- Nồng độ LDH dịch màng phổi cao hơn 2/3 nồng độ LDH máu bình thường

Màu sắc dịch vàng chanh chiếm tỷ lệ cao nhất

1.4.4 Xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi

Là phương pháp cổ điển và thường quy Đây là kỹ thuật cho chẩn đoán nhanh, có tính chất quyết định và định hướng cho lâm sàng nghĩ tới căn

nguyên TDMP

1.4.4.1 TDMP do lao

Tìm thấy BK và tế bào Langhans hay tế bào bán liên trong DMP là rất khó và hiếm gặp vì vậy mà phương pháp TBH có giá trị định hướng tới nguyên nhân do lao

Nguyễn Ngọc Hùng và Nguyễn Vượng (1995) nghiên cứu tế bào trong DMP của 284 bệnh nhân TDMP do lao thấy [13]:

Lympho bào, thành phần thoái hoá hoại tử, sợi tơ huyết, hồng cầu gặp trong 100% các trường hợp; tế bào bán liên không điển hình là 48%; các thành phần tế bào sợi là 40%; lympho bào chuyển dạng 38%; tế bào trung biểu mô màng phổi 28%; tương bào 19%; bạch cầu đa nhân (xét trường hợp nếu có mặt trong tất cả các vi trường) thì chiếm 15%; tế bào bán liên điển hình 12%; tế bào Langhans không điển hình 9%; tế bào Langhans điển hình gặp ít nhất là 3,5% [12;13]

Theo Bùi Xuân Tám (1999) khi tỷ lệ lympho bào trên 70% trong dịch màng phổi có giá trị định hướng nguyên nhân do lao [31,39]

1.4.4.2.TDMP do ung thư

Tìm được tế bào ung thư trong DMP thực sự có ý nghĩa quan trọng để chẩn đoán nguyên nhân nhưng tỷ lệ này rất nhỏ

Theo Steven A.S (1998) chỉ khoảng 25% [62]

Nguyễn Ngọc Hùng (1996) nghiên cứu 512 bệnh nhân TDMP phát hiện

được 78 bệnh nhân TDMP do ung thư bằng phương pháp tế bào học DMP [12]

Nguyễn Duy Linh (1994) nghiên cứu 1055 mẫu dịch màng phổi 1991) phát hiện tỷ lệ dương tính tế bào ung thư là 15% số bệnh nhân [25]

(1989-Khi nghiên cứu về TDMP Lê Đình Roanh (1991) đã nhận thấy có sự tác

động qua lại giữa lympho bào và tế bào ung thư thông qua hiện tương tạo hoa hồng giữa lympho T với tế bào ung thư trong invivo [38]

1.4.5 Xét nghiệm PCR – BK dịch màng phổi

Xét nghiệm PCR- BK được tìm ra năm 1986 là kỹ thuật nhân một trình tự DNA đích đặc hiệu của vi khuẩn cần xác định trong một chuỗi chu kỳ tổng hợp lặp lại gồm 3 giai đoạn phản ứng là biến tính, lai ghép và tổng hợp với sự trợ giúp của men DNA - Polymerase chịu nhiệt, các đoạn mồi oligonucleotid

đặc hiệu và các deoxy - nucleotid triphosphat (dNTP)

Xét nghiệm PCR - BK áp dụng để nhận dạng DNA đặc hiệu của Mycobacteria Tuberculosis cho độ nhậy và độ đặc hiệu khá cao, có thể xác

định được DNA của M.Tuberculosis chỉ với nồng độ 10-12 g/ml, đồng thời cho phép trả lời kết quả chỉ trong thời gian 2 ngày Đây là phương pháp hỗ trợ cho việc chẩn đoán, đặc biệt đối với các thể lao ít vi khuẩn khó phát hiện bằng phương pháp thông thường như lao ngoài phổi

Hoàng Thị Phượng (1999) nghiên cứu 30 bệnh nhân TDMP do lao thấy xét nghiệm PCR - BK có độ nhạy là 73,3% và độ đặc hiệu là 100% [36]

1.4.6 Xét nghiệm mô bệnh học (sinh thiết màng phổi)

Đây là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đòi hỏi có kim sinh thiết (Castelain hoặc Abrams) nếu lấy đúng vào vùng tổn thương thì chẩn

đoán nguyên nhân gây bệnh rất cao đôi khi có thể gây nhiều tai biến như chảy máu, tràn khí màng phổi trong khi xét nghiệm tế bào học DMP có thể tiến hành nhiều lần mà rất ít tai biến

1.4 6 1 STMP kín (STMP mù)

- Phương pháp này dùng loại kim sinh thiết (Castelain) chọc qua thành ngực vào khoang màng phổi để lấy bệnh phẩm dưới hướng dẫn của siêu âm

Mảnh bệnh phẩm tuy nhỏ nhưng thường để chẩn đoán mô bệnh học chính xác, thủ thuật đơn giản Vì hiện nay nhiều nhà chuyên môn hay sử dụng STMP kín hơn STMP mở do ít tai biến hơn và dễ thực hiện hơn

ư Các loại kim STMP

+ Kim Vim - Silvermann (sáng chế năm 1950) Thường được sử dụng STMP trong các trường hợp dầy dính MP, hiện nay ít sử dụng vì gây nhiều biến chứng và lấy được bệnh phẩm nhỏ

+ Kim Cope và Abrams (1958) Ngày nay hai loại kim này vẫn được sử dụng, đặc biệt kim Abrams được các nhà khoa học Mỹ ưa sử dụng Nhược

điểm của kim là đường kính to (4mm) dễ gây tổn thương, mảnh bệnh phẩm

đôi khi dập nát do đầu tù của kim và một lần sinh thiết chỉ lấy được 1 mảnh

+ Kim Castelain (1964) được các nhà khoa học đánh giá cao vì ưu điểm

là đường kính nhỏ (3mm) có khả năng lấy được nhiều bệnh phẩm từ một vị trí chọc qua thành ngực, kim này được sử dụng nhiều ở Pháp

+ Kim Tru- cut ra đời vào thập kỷ 70

Các loại kim trên đều có ưu nhược điểm riêng nhưng đến bây giờ các nhà chuyên môn ưa dùng kim Castelain và Abrams hơn cả

ư STMP được chẩn đoán do lao đạt 57% - 90% trung bình 75%, còn với STMP được chẩn đoán do ung thư đạt từ 39 - 80% trung bình là 58%

ư Nguyễn Xuân Triều (1994) sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain cải tiến cho kết quả chẩn đoán nguyên nhân do lao đạt với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 100% Chẩn đoán nguyên nhân do ung thư đạt với độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 100% [45]

ư Trên thế giới đã có những báo cáo về STMP kín dưới hướng dẫn của siêu âm để định hướng vị trí nghi ngờ tổn thương nhằm mục đích nâng cao hiệu quả chẩn đoán của STMP và tránh được tai biến chảy máu

1.4 6 2 STMP mở

- Phương pháp này đòi hỏi phải mở màng phổi tối thiểu nhằm quan sát trực tiếp và cắt lấy màng phổi thành và màng phổi tạng để xét nghiệm mô bệnh học là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao vì lấy đúng vào vùng tổn thương

1.4 6 3 STMP khi soi màng phổi

Có thể soi bằng ống soi mềm hoặc ống soi cứng để quan sát trực tiếp màng phổi ở các vị trí khi nghi ngờ ta dùng kim sinh thiết để cắt bệnh phẩm ở lá thành hoặc lá tạng đặc biệt là tổn thương ở màng phổi trung thất hay màng phổi hoành

Đây là phương pháp hiện đại có hiệu quả cao để chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi

Kỹ thuật này đòi hỏi phải thực hiện tại phòng mổ và những nơi có trang thiết bị tốt

+ Tràn dịch nhiều mức dịch từ gian sườn 2 trở lên, tim và trung thất bị

đẩy sang bên lành và nhìn thấy hình ảnh mờ một bên lồng ngực

+ Tràn dịch trung bình mức dịch ngang bờ dưới xương bả vai

+ Tràn dịch ít hình ảnh dịch ở dưới mức trung bình

Hình 1.1: TDMP bên trái mức độ trung bình

Hình 1.2: TDMP bên phải mức độ nhiều

- TDMP tự do dịch tập trung tại vùng thấp, giới hạn trên của mức dịch lõm xuống và có ranh giới rõ (đường cong Damoiseau), bóng mờ của dịch xoá mờ góc sườn hoành

- Dầy dính màng phổi hình ảnh trên phim mờ góc sườn hoành nhưng chọc hút dịch không có, đôi khi thấy màng phổi dầy hơn bình thường Nguyên nhân

là do fibrin có nhiều trong dịch màng phổi lắng đọng, liên kết với nhau gây dầy dính và vách hoá màng phổi

- TDMP khu trú gồm có TDMP rãnh liên thuỳ, TDMP hoành, TDMP trung thất Hình ảnh X - quang là hình đám mờ đều khu trú ở một vị trí màng phổi bất kỳ và không thay đổi hoặc ít thay đổi khi bệnh nhân thay đổi tư thế

- Ngoài ra trên phim X - quang phổi còn có thể nhìn thấy tổn thương lao như: lao thể nốt, lao hang hoặc lao thâm nhiễm đỉnh phổi

- Dấu hiệu đậm rãnh liên thuỳ do lan tràn ung thư theo đường bạch huyết

Có thể nhìn thấy đám mờ ở phổi hoặc u lồi ra từ thành ngực sau khi chọc hút bớt dịch Có thể thấy hình ảnh TDMP kết hợp với xẹp phổi khi thấy hình ảnh TDMP mà tim và trung thất, cơ hoành không bị đẩy sang bên đối diện

1.4.8 Siêu âm màng phổi

- Trang thiết bị: máy siêu âm có độ phân giải cao, sử dụng các đầu dò tần

số cao từ 5 - 7,5 MHz, đầu dò hình dẻ quạt tạo điều kiện thăm khám qua khe liên sườn dễ dàng hơn

Theo Kinasewitz G.T (1998) khi siêu âm có tần số cao hướng trực tiếp vào khoang lồng ngực thì sóng siêu âm không được phản chiếu do nhu mô phổi chứa đầy khí nhưng khi trong khoang màng phổi có dịch thì sóng siêu âm

được phản chiếu do vậy trên màn hình xuất hiện khoảng trống âm Khoảng trống âm này thay đổi theo nhịp thở, nhìn thấy được giữa thành ngực và nhu mô phổi [52]

- Tư thế bệnh nhân có thể nằm hoặc ngồi Siêu âm vùng đáy phổi để phát hiện TDMP tự do và TDMP khu trú trên cơ hoành thì tư thế nằm là thuận lợi nhất Thăm khám siêu âm ở vùng màng phổi thành ngực thường được tiến hành ở tư thế bệnh nhân ngồi, vị trí thăm khám là các điểm thuộc khe liên sườn bắt đầu từ đường nách lần lượt từ dưới lên trên, ra phía sau và ra phía trước Để thăm khám siêu âm vùng đỉnh phổi nên thăm khám qua hố thượng

đòn và các khe liên sườn trước [1]

- Có thể chia thành ngực ra 3 vùng:

+ Thành ngực trước từ đường nách trước ra bờ xương ức

+ Thành ngực sau từ bờ nách sau tới bờ cạnh cột sống

+ Thành ngực bên vùng ngực giữa hai đường nách trước và nách sau

- Dấu hiệu về siêu âm màng phổi [33,53]

+ Một dải tăng âm trên cùng là mặt da và lớp mỡ dưới da

+ Các cung nhỏ cản âm và có mặt lõm quay vào phía trong và có bóng cản phía sau là mặt ngoài xương sườn

+ Hai đường tăng âm rõ nét và trượt lên nhau theo nhịp thở là lá thành và lá tạng màng phổi Chiều dầy của mỗi đường vào khoảng1± 0,2 mm, khi độ dầy của đường này > 3mm thì có thể kết luận màng phổi bị dầy

+ TDMP tự do thể hiện bằng một khoảng trống âm giữa hai lá của màng phổi Tư thế bệnh nhân nằm ngửa thì khoảng trống âm hình lưỡi liềm ở phía trên cơ hoành Khi tràn dịch nhiều có thể thấy cơ hoành nằm ngang, khi tràn dịch ít thấy khoảng trống âm trong góc sườn hoành bên ở tư thế ngồi

+ TDMP khu trú thấy hình ảnh trống âm ở vị trí bất kỳ trên thành ngực trong khi ở vùng thấp như góc sườn hoành lại không thấy hình ảnh trống âm

+ TDMP có vách ngăn thấy hình ảnh nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc các ổ thưa âm với kích thước không đều nhau, cách nhau bởi các bờ tăng âm

và nằm trong khoang màng phổi

+ U màng phổi thường được phát hiện trong siêu âm dưới dạng màng phổi dầy nhiều hay ít cũng có thể thấy hình ảnh khối tăng âm ở màng phổi lồi vào trong khoang màng phổi Tổn thương di căn ung thư vào màng phổi kích thước nhỏ hoặc dưới dạng thâm nhiễm rất khó phát hiện bằng siêu âm

+ Theo Sostman H.D và CS (2000), Bougeois J.M (1987) thì siêu âm không những cho những thông tin về số lượng dịch, vị trí chính xác mà còn cho biết tính chất của dịch, từ đó định hướng nguyên nhân [ 61,54]:

Hình ảnh siêu âm đồng nhất có thể gặp trong TDMP thanh tơ và TDMP dưỡng chấp

Hình ảnh siêu âm không đồng nhất có thể biểu hiện TDMP vách hoá hay gặp trong TDMP mạn hoặc viêm

Hình ảnh siêu âm thành từng đám có thể gợi ý TDMP máu hay mủ đang

tổ chức hoá

Theo Targhetta A.R và CS (1992) chọc hút DMP trong trường hợp TDMP khu trú dưới hướng dẫn của siêu âm có kết quả chính xác tới 93% Theo Nguyễn Văn Bản (1999) nếu chọc DMP khu trú dựa vào Xquang và lâm sàng thì độ nhạy 28% còn nếu chọc dịch dựa vào hướng dẫn của siêu

âm thì độ đặc hiệu 97,4% [1]

Heilo A (1996) sử dụng siêu âm để hướng dẫn sinh thiết phổi qua thành ngực thu được kết quả rất tốt [51], siêu âm giúp sinh thiết các khối u màng phổi, u nhu mô phổi tiếp xúc với màng phổi đạt hiệu quả hơn [60]

1.4.9 Chụp CLVT trong TDMP thanh tơ

1.4.9.2 Vai trò của CLVT trong TDMP thanh tơ

Chụp CLVT có vai trò quan trọng việc đánh giá TDMP đặc biệt trong ung thư hoặc trong lao

- Các lớp cắt được phân tích từ 2 cửa sổ là cửa sổ trung thất và cửa sổ nhu mô Cửa sổ nhu mô để đánh giá tình trạng nhu mô phổi

Cửa sổ trung thất trước và sau tiêm thuốc cản quang để đánh giá tình trạng thành ngực, màng phổi, trung thất và các mạch máu lớn

- Chụp CLVT cho thấy được những hình ảnh mà X quang thường không thấy được, cho biết độ dày độ vôi hoá của màng phổi và những tổn thương nhu mô phổi [16], [42], [59]

- Chụp CLVT còn hỗ trợ thêm cho một số kỹ thuật để chẩn đoán như sinh thiết xuyên thành ngực giúp đưa kim sinh thiết đến được tổn thương dễ dàng và chính xác hơn đặc điệt là những tổn thương ở ngoại vi hay rốn phổi các nốt nhỏ ở phổi bị bỏ sót hay khó xác định trên X quang thường

1.4.9.3 Hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT

- Tràn dịch khoang phế mạc:

+ Hình ảnh dịch màng phổi có dạng khum bờ rõ khu trú ở phần sau khoang phế mạc, đậm độ đồng đều tương tự như trên X quang phổi chuẩn + ở vùng vòm hoành để phân biệt dịch trong ổ bụng với dịch màng phổi

đôi khi có khó khăn, người ta phân biệt bằng dấu hiệu vòm hoành nghĩa là phân tích tương quan giữa dịch và vòm hoành, dịch màng phổi khu trú ở ngoại

vi của đỉnh vòm hoành và nhìn thấy ở sau vòm hoành bọc lấy vùng gan (khi tràn dịch bên gan), còn là dịch cổ chướng thì khu trú ở giữa chu vi của vòm hoành, tỷ trọng dịch màng phổi cao hơn dịch màng bụng [42]

+ Tràn dịch màng phổi một bên hoặc 2 bên mà không thấy phối hợp tổn thương nhu mô phổi ở người trẻ thường do lao, ở người già thường do

u [24]

Hình 1.2: Tràn dịch màng phổi trên cửa sổ trung thất

Hình 1.3: Tràn dịch màng phổi trên cửa sổ nhu mô

+ TDMP do u hay gặp nhất trong di căn màng phổi

+ Hình ảnh xẹp phổi

Là tình trạng tăng đậm độ phổi do dịch hoặc tổ chức được thay thế không khí và do đó bờ vùng xẹp phổi thể hiện tình trạng giảm mạnh thể tích phổi Xẹp phổi ở thuỳ dưới trái trên phim chụp CLVT sẽ thấy thuỳ phổỉ xẹp ở

- Dấu hiệu tổn thương thành ngực

Các tổn thương thành ngực thường xuất phát từ xương sườn hoặc tổ chức mềm ở khoang liên sườn bao gồm cả mạch máu và thần kinh tổn thương này có thể thành đám mờ hoặc khối đẩy màng phổi về phía trong của khoang thành ngực

Tổn thương thành ngực có thể do ung thư phổi ngoại vi, u trung biểu mô ác tính, hang lao đôi khi thấy hình ảnh huỷ xương đòn hoặc xương sườn [24], [42]

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 100 bệnh nhân TDMP thanh tơ được điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01- 2010 đến 8 - 2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các tiêu chuẩn để chẩn đoán TDMP thanh tơ

- X - quang phổi, CLVT ngực hoặc siêu âm màng phổi có hình ảnh TDMP

* TDMP do ung thư:

- X - quang phổi, CLVT ngực hoặc siêu âm màng phổi có hình ảnh TDMP

- Chọc dò màng phổi có dịch

Khi có một trong các tiêu chuẩn sau

- Tế bào học tìm thấy tế bào ung thư qua:

+ Xét nghiệm dịch màng phổi có tế bào ung thư

+ Chọc hút hạch ngoại biên bằng kim nhỏ làm xét nghiệm tìm thấy tế bào ung thư

- Mô bệnh học tìm thấy tổn thương do ung thư qua:

+ Sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain dưới hướng dẫn siờu õm + Sinh thiết qua soi phế quản

+ Sinh thiết hạch ngoại biên nếu có

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân không chọn vào nghiên cứu:

- TDMP dịch thấm: phản ứng Rivalta âm tính, định lượng protein < 30g/l

Xét nghiệm tế bào học chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính

- Cơ thể mệt mỏi gầy sỳt cõn

- Thân nhiệt chia theo các mức độ sau

3 Ho sâu khạc mạnh từ trong lồng ngực, khạc nhiều lần

4 Nhổ đờm vào lọ đủ 2 ml hoặc nhiều hơn

5 Không lấy nước bọt hoặc nước mũi

6 Đóng lắp lọ đờm

7 Đặt lọ đờm vào nơi quy định trước 7h 30phút sáng

- Nuôi cấy định danh vi khuẩn, AFB 3 lần, PCR - BK, cấy MGIT + Xét nghiệm phản ứng Mantoux:

Tiêm trong da mặt trước cẳng tay 10IU Tuberculin PPD đọc kết quả sau 72 giờ

• Có tế bào ung thư chẩn đoán TDMP do ung thư

• Có nhiều lympho bào nghĩ đến do lao

- PCR - BK, cấy MGIT

- Xét nghiệm MBH qua STMP: tổn thương nang lao điển hình →

do lao, tổn thương tế bào ác tính → do ung thư

+ Sinh thiết hạch, nội soi màng phổi nếu có

+ Đo chức năng thông khí, điện tâm đồ

* Xquang phổi phổi thẳng

X – quang phổi được chụp tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch mai

+ TDMP tự do: mờ góc sườn hoành, có đường cong Damoiseau + TDMP khu trú: đám mờ của dịch ở vị trí bất kỳ

+ TDMP vách hoá thành các ổ, có dầy dính: ranh giới giữa vùng

mờ và vùng lành không rõ ràng, không có đường cong Damoiseau

+ Tổn thương nhu mô phối hợp thâm nhiễm, hang lao…

+ Hình ảnh u phổi và di căn thả bóng, huỷ xương sườn…

* Siêu âm màng phổi

Siêu âm MP được thực hiện tại phòng siêu âm khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai

Thăm khám siêu âm ở các bình diện khác nhau: tư thế bệnh nhân nằm, ngồi Lần lượt thăm khám các vị trí: vùng đáy phổi, thành ngực trước, sau và bên

Nhận xét và ghi chép về các dấu hiệu siêu âm

+ Hình ảnh TDMP tự do: ổ trống âm hình liềm phía trên cơ hoành khi bệnh nhân được khám ở tư thế nằm ngửa

+ Hình ảnh TDMP có vách ngăn: nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc các

ổ thưa âm có hình dạng và kích thước khác nhau, ngăn cách giữa các ổ dịch là các vách (thể hiện là các dải tăng âm nằm trong khoang màng phổi)

+ Hình ảnh TDMP khu trú: ổ trống âm hoặc thưa âm thành mỏng hay dầy nằm ở các vị trí bất kỳ, ít thay đổi khi bệnh nhân chuyển tư thế

+ Hình ảnh dầy dính màng phổi khi thấy đường tăng âm màng phổi dầy

>3mm Không thấy ổ trống âm và không thấy sự trượt của hai đường tăng âm màng phổi khi thở

- Những bệnh nhân có chỉ định chụp CLVT sẽ được tiến hành hỏi bệnh

sử và khám lâm sàng tỷ mỉ, được làm xét nghiệm thường quy đầy đủ

- Giải thích cho bệnh nhân hợp tác

- Hỏi kỹ tiền sử dị ứng nếu có phải dự phòng dị ứng thuốc cản quang tiêm trước khi tiêm thuốc cản quang cho bệnh nhân 1 ống solumedrol hoặc depersolon (tiêm tĩnh mạch chậm)

- Tháo bỏ các vật dụng bằng kim loại và vật ép có tính chất cản quang ở vùng định chụp

* Các lớp cắt liên tiếp cách nhau 10mm, đôi khi cắt lớp mỏng hơn

Kết quả của chụp CLVT:

- Hình ảnh TDMP

- Hình ảnh xẹp phổi

- Xẹp phổi thuỳ dưới trái hoặc thuỳ trên trái

- Xẹp phổi thụ động dưới TDMP

- Xẹp phổi hình tròn

- Dấu hiệu tổn thương thành ngực

- Dấu hiệu huỷ xương đòn hoặc xương sườn

- Hình ảnh hạch rốn phổi, hạch trung thất cùng bên hoặc khác bên tổn thương

- Hình ảnh dày màng phổi, mảng vôi hoá màng phổi

- Hình ảnh u phổi, u màng phổi

- Độ dày lớp dịch

Tất cả cận lâm sàng được khai thác trong bệnh án khi vào viện cùng với

sự theo dõi diễn diến lâm sàng hàng ngày

* Tiền sử