ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản là bệnh mãn tính đường hô hấp, một trong những bệnh mãn tính phổ biến nhất trên thế giới. Đặc biệt trong những thập niên gần đây số lượng người mắc hen phế quản ngày càng có xu hướng tăng lên. Hen gặp ở mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc trên khắp thế giới, ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ, học tập, lao động và hoạt động xã hội [7]. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO) hiện trên thế giới có khoảng 300 triệu người hen, 255000 người mắc hen bị chết trong 2005 [73]. Ở Việt Nam theo điều tra của hội hen, dị ứng - miễn dịch lâm sàng có khoảng 5 – 10% dân số bị hen, trong đó có 11% trẻ < 15 tuổi tương đương 4 triệu người bị hen và số người tử vong hàng năm không dưới 3000 người [3]. Tỉ lệ trẻ em có triệu chứng hen thay đổi từ 0 – 3% tùy theo điều tra ở từng khu vực trên thế giới. Các số liệu điều tra có liên quan đến trẻ em thường tập trung vào 3 nhóm là điều tra về tỉ lệ hen hiện hành, tỉ lệ hen đã được chẩn đoán và tỉ lệ trẻ khò khè trong 12 tháng gần đây. Theo tỉ lệ điều tra của ISAAC (The Internatimal Study of Asthma and Allergies in Childhood) về tỉ lệ bị khò khè trong 12 tháng gần đây ở lứa tuổi từ 13 – 14 tuổi trên toàn thế giới có 3 nước mắc cao nhất là ở Anh, New Zeland và Australia chiếm khoảng từ 20 - 35%. Trong khi đó 3 nước có tỉ lệ mắc thấp nhất là Indonexia, Albania và Romania có tỉ lệ < 5%. Tại nước ta theo điều tra ở thành phố Hồ Chí Minh tỉ lệ này là 29,1% [9]. Chẩn đoán và điều trị hen ở trẻ em còn gặp nhiều khó khăn đặc biệt là với trẻ dưới 5 tuổi. Phát hiện sớm hen ở trẻ em, đặc biệt ở trẻ nhỏ là rất khó bởi dựa chủ yếu vào triệu chứng lâm sàng, mặt khác bệnh cảnh lâm sàng Tỉ lệ tử vong của hen phế quản ngày càng tăng, đặc biệt là ở trẻ em và người già. Để góp phần khống chế hen phế quản ở trẻ em chủ yếu là trẻ nhỏ cần hiểu rõ đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt là ảnh hưởng của tình trạng nhiễm virus đường hô hấp qua đó đóng góp thêm những kinh nghiệm chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cơn hen phế quản cấp ở trẻ dưới 5 tuổi. 2. Ảnh hưởng của nhiễm virut đường hô hấp với tình trạng bệnh và thời gian điều trị cơn hen phế quản cấp.
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-♣♣ -
BÙI THỊ HOÀNG NGÂN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA NHIỄM VIRUS ĐẾN CƠN HEN PHẾ QUẢN
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-♣♣ -
BÙI THỊ HOÀNG NGÂN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA NHIỄM VIRUS ĐẾN CƠN HEN PHẾ QUẢN
CẤP Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2010
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ nhiệt tình của các bạn đồng nghiệp, sự động viên to lớn của gia đình và những người thân
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nhi-Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Nhi trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Nguyễn Tiến Trưởng Khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã tận tình dạy dỗ,trực tiếp hướng dẫn tôi từng bước trưởng thành trên con đường nghiên cứu khoa học, giúp tôi hoàn thành luận văn này
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể Bác sỹ,Y tá, Hộ lý, Khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu Tôi cảm ơn các bệnh nhi cùng gia đình trong đề tài nghiên cứu đã giúp tôi hoàn thành luận văn này
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS Vũ Tường Vân phó trưởng khoa Vi sinh Bệnh viện Bạch Mai, cùng tập thể nhân viên phòng PCR khoa
Vi sinh Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới tất cả các bạn thân, các bạn đồng nghiệp
đã nhiệt tình, động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
Cuối cùng tôi xin dành tấm lòng yêu thương và biết ơn sâu nặng nhất tới bố, mẹ hai bên, chồng, con và những người thân trong gia đình, những người luôn ở bên tôi, giành cho tôi những gì thuận lợi nhất để tôi học tập và
Trang 4hoàn thành luận văn này Đặc biệt với lòng kính yêu sâu nặng nhất tôi gửi tới
bố, người suốt đời hy sinh, tận tụy, chăm lo cho tôi từng bước trưởng thành trên con đường học tập, mong mỏi đến ngày tôi hoàn thành luận văn này nhưng không kịp Nơi chín suối, bố hãy mỉm cười vì con đã làm được những
gì bố mong muốn Con luôn yêu bố
Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2010
Bùi Thị Hoàng Ngân
Trang 5LỜI CAM ĐOAN
T«i xin cam ®oan ®©y lµ c«ng tr×nh nghiªn cøu cña riªng t«i, kh«ng trïng lÆp víi bÊt kú mét c«ng tr×nh nghiªn cøu khoa häc nµo kh¸c C¸c sè liÖu, kÕt qu¶ nghiªn cøu lµ trung thùc vµ ch−a ®−îc c«ng bè T«i xin chÞu tr¸ch nhiÖm vÒ lêi cam ®oan nµy
Bùi Thị Hoàng Ngân
Trang 6MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3U 1.1 Định nghĩa và lịch sử bệnh hen phế quản 3
1.1.1 Định nghĩa: 3
1.1.2 Vài nét về lịch sử 4
1.2 Dịch tễ học 5
1.2.1 Tỉ lệ mắc hen phế quản 6
1.2.2 Tỉ lệ tử vong 7
1.2.3 Hậu quả của hen phế quản 8
1.3 Nguyên nhân: .9
1.4 Phân loại hen phế quản 10
1.4.1 Phân loại theo nguyên nhân 10
1.4.2 Phân loại theo mức độ nặng cơn hen cấp theo GINA 2009 .11
1.5 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản : 11
1.5.1 Viêm là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của hen phế quản 11
1.5.2 Co thắt phế quản 12
1.5.3 Gia tăng tính phản ứng phế quản 13
1.6 Đặc điểm một số virus và ảnh hưởng của virus đến cơn HPQ: 14
1.6.1 Các nghiên cứu về ảnh hưởng virus đến cơn HPQ cấp: 14
1.6.2 Đặc điểm một số virus 14
1.6.3 Mối liên quan giữa nhiễm virus và HPQ 18
1.7 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hen phế quản 18
1.7.1 Lâm sàng: 18
1.7.2 Cận lâm sàng 19 1.7.3 Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi :Theo GINA 2009 [42]21
Trang 71.8 Điều trị: 23
1.8.1.Thuốc giãn phế quản 23
1.8.2 Thuốc chống viêm .24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25U 2.1 Đối tượng và địa điểm 25
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu .25
2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 27
2.2 Phương pháp nghiên cứu: 27
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, so sánh giữa hai nhóm có nhiễm virus và không nhiễm virus 27
2.2.2 Cỡ mẫu 28
2.2.3 Dụng cụ và phương tiện nghiên cứu: 28
2.3 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu: 28
2.3.1 Các bước tiến hành: 28
2.4 Phân tích và xử lý số liệu: 33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34U 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH 34
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 34
3.1.2 Mức độ nặng nhẹ của cơn hen phế quản cấp 35
3.1.3 Tỷ lệ nhiễm virus 35
3.1.4 Tỷ lệ từng loại virus (+) theo tuổi 36
3.1.5 Tiền sử dị ứng bản thân 37
3.1.6 Triệu chứng cơn HPQ cấp 38
3.2 ẢNH HƯỞNG CỦA NHIỄM VIRUS VÀ ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH 40
3.2.1 Ảnh hưởng nhiễm virus và độ nặng 40
3.2.2 Ảnh hưởng của nhiễm virus phối hợpvà độ nặng 40
3.2.3 Ảnh hưởng của từng loại virus và độ nặng .41
Trang 83.3 MỐI LIÊN QUAN CỦA NHIỄM VIRUS VÀ TRIỆU CHỨNG LÂM
SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ 42
3.3.1 Liên quan giữa sốt và nhiễm virus 42
3.3.2 Liên quan giữa chảy mũi và nhiễm virus 43
3.3.3 Liên quan giữa kích thích và nhiễm virus 43
3.3.4 Liên quan giữa triệu chứng co kéo cơ hô hấp và nhiễm virus 44
3.3.5 Liên quan giữa tím và nhiễm virus 44
3.3.6 Liên quan giữa nhịp thở và nhiễm virus 45
3.3.7 Liên quan giữa mạch và nhiễm virus 45
3.3.8 Liên quan giữa SpO2 và nhiễm virus 46
3.3.9 Liên quan giữa số lượng bạch cầu và nhiễm virus 46
3.3.10 Liên quan giữa số lượng bạch cầu ưa axid và nhiễm virus 47
3.3.11 Liên quan giữa thời gian điều trị và nhiễm virus 48
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49
4.1 Một số đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu liên quan đến độ nặng của cơn HPQ 49
4.1.1 Tuổi và giới: 49
4.1.2 Tỉ lệ bệnh nhân nặng và tuổi .50
4.1.3 Tỉ lệ nhiễm vius: 51
4.1.4 Liên quan tiền sử dị ứng bản thân và độ nặng 52
4.1.5 Đặc điểm lâm sàng và tuổi .53
4.2 Ảnh hưởng của nhiễm virus và mức độ nặng cơn HPQ 55
4.2.1 Ảnh hưởng của virus (+) và virus (-) với độ nặng cơn HPQ 55
4.2.2 Ảnh hưởng từng loại virus và độ nặng .56
4.2.3 Ảnh hưởng số virus bị nhiễm và mức độ nặng 57
4.3 Liên quan nhiễm virus và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và thời gian điều trị cơn HPQ cấp .58
Trang 94.3.1 Liên quan triệu chứng sốt và nhiễm virus .58
4.3.2 Liên quan chảy mũi và nhiễm virus .58
4.3.3 Liên quan triệu chứng kích thích và nhiễm virus 58
4.3.4 Liên quan co kéo cơ hô hấp và nhiễm virus 58
4.3.5 Liên quan tím và nhiễm virus 59
4.3.6 Liên quan nhịp thở và nhiễm virus 59
4.3.7 Liên quan mạch và nhiễm virus 59
4.3.8 Liên quan SpO2 và nhiễm virus .59
4.3.9 Ảnh hưởng của nhiễm virus và triệu chứng cận lâm sàng .60
4.3.10 Liên quan nhiễm virus và thời gian điều trị .60
KẾT LUẬN 62
ĐỀ XUẤT 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 10CÁC CHỮ VIẾT TẮT
WHO ( world Health Organization) : Tổ chức y tế thế giới
GINA ( Global Intiative For Asthma) : Chiến lược toàn cầu về hen
PaCO2 : Áp lực riêng phần của carrbonic trong
máu động mạch PaO2 : Áp lực riêng phần oxy trong máu động
mạch SaO2 : Bão hoà oxy máu động mạch
HPQ : Hen phế quản
CNHH : Chức năng hô hấp
PEF ( Peak Exiratory Flow) : Lưu lượng đỉnh
FVC (Forced vital capacity) :Dung tích sống thở mạnh
PEF(Peak expiratory flow) : Lưu lượng đỉnh
FEV1(Forced expiratory volum in
the first one second)
:Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên
FEF25-75%(Forced expiratory flow
during the midle of FVC)
:Lưu lượng thở ra ở quãng giữa FVC
MEF50%(Maximal expiratory flow
when 50% of the FVC remain in the
Trang 11DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Tỷ lệ hen phế quản ở các nước khu vực Châu Á 6
Bảng 1.2 Phân loại mức độ nặng cơn hen phế quản cấp ở trẻ dưới 5 tuổi theo GINA 2009 22
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 34
Bảng 3.2 Mức độ nặng nhẹ của cơn hen phế quản cấp 35
Bảng 3.3 Tỷ lệ từng loại virus (+) theo tuổi 36
Bảng 3.4 Liên quan tiền sử bản thân và độ nặng cơn hen 37
Bảng 3.5 Triệu chứng cơn HPQ cấp 38
Bảng 3.6 Ảnh hưởng nhiễm virus và độ nặng 40
Bảng 3.7 Ảnh hưởng nhiễm virus phối hợp và độ nặng 40
Bảng 3.8 Ảnh hưởng nhiễm Adenovirus và độ nặng 41
Bảng 3.9 Ảnh hưởng nhiễm virus cúm A và độ nặng 41
Bảng 3.10 Ảnh hưởng nhiễm RSV và độ nặng 42
Bảng 3.11 Liên quan giữa sốt và nhiễm virus 42
Bảng 3.12 Liên quan giữa chảy mũi và nhiễm virus 43
Bảng 3.13 Liên quan giữa kích thích và nhiễm virus 43
Bảng 3.14 Liên quan giữa co kéo cơ hô hấp và nhiễm virus 44
Bảng 3.15 Liên quan giữa tím và nhiễm virus 44
Bảng 3.16 Liên quan giữa nhịp thở và nhiễm virus 45
Bảng 3.17 Liên quan giữa mạch và nhiễm virus 45
Bảng 3.18 Liên quan giữa SpO2 và nhiễm virus 46
Bảng 3.19 Liên quan giữa nhiễm virus và số lượng bạch cầu 46
Bảng 3.20 Liên quan giữa bạch cầu ưa axid và nhiễm virus 47
Bảng 3.21 Liên quan giữa thời gian điều trị và nhiễm virus 48
Trang 12DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nhiễm virus 35
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ nhiễm từng loại virus 36
Biểu đồ 3.3 Tiền sử dị ứng bản thân 37
Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ của các triệu chứng lâm sàng 39
Biểu đồ 3.5 Ảnh hưởng của nhiễm virus đến số ngày điều trị 48
Trang 13DANH MỤC ẢNH
Hình 1.1 Mô hình cấu trúc của Adenovirus 15
Hình 1.2 Mô hình cấu trúc của virus Cúm 16
Hình 1.3 Mô hình cấu trúc của virus hợp bào hô hấp 17
Hình 2.1 Hình ảnh mẫu dương tính của virus Cúm A,B, RSV 32
Hình 2.2 Hình ảnh mẫu dương tính của Adenovirus 32
Hình 2.3 Máy RT-PCR (trái) và máy PCR (phải) 33
Trang 14Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO) hiện trên thế giới có khoảng 300 triệu người hen, 255000 người mắc hen bị chết trong 2005 [73]
Ở Việt Nam theo điều tra của hội hen, dị ứng - miễn dịch lâm sàng có khoảng
5 – 10% dân số bị hen, trong đó có 11% trẻ < 15 tuổi tương đương 4 triệu người bị hen và số người tử vong hàng năm không dưới 3000 người [3]
Tỉ lệ trẻ em có triệu chứng hen thay đổi từ 0 – 3% tùy theo điều tra ở từng khu vực trên thế giới Các số liệu điều tra có liên quan đến trẻ em thường tập trung vào 3 nhóm là điều tra về tỉ lệ hen hiện hành, tỉ lệ hen đã được chẩn đoán và tỉ lệ trẻ khò khè trong 12 tháng gần đây Theo tỉ lệ điều tra của ISAAC (The Internatimal Study of Asthma and Allergies in Childhood) về tỉ
lệ bị khò khè trong 12 tháng gần đây ở lứa tuổi từ 13 – 14 tuổi trên toàn thế giới có 3 nước mắc cao nhất là ở Anh, New Zeland và Australia chiếm khoảng từ 20 - 35% Trong khi đó 3 nước có tỉ lệ mắc thấp nhất là Indonexia, Albania và Romania có tỉ lệ < 5% Tại nước ta theo điều tra ở thành phố Hồ Chí Minh tỉ lệ này là 29,1% [9]
Chẩn đoán và điều trị hen ở trẻ em còn gặp nhiều khó khăn đặc biệt là với trẻ dưới 5 tuổi Phát hiện sớm hen ở trẻ em, đặc biệt ở trẻ nhỏ là rất khó bởi dựa chủ yếu vào triệu chứng lâm sàng, mặt khác bệnh cảnh lâm sàng
Trang 15Tỉ lệ tử vong của hen phế quản ngày càng tăng, đặc biệt là ở trẻ em và người già
Để góp phần khống chế hen phế quản ở trẻ em chủ yếu là trẻ nhỏ cần hiểu rõ đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt là ảnh hưởng của tình trạng nhiễm virus đường hô hấp qua đó đóng góp thêm những kinh nghiệm chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cơn hen phế quản cấp ở trẻ dưới 5 tuổi
2 Ảnh hưởng của nhiễm virut đường hô hấp với tình trạng bệnh và
thời gian điều trị cơn hen phế quản cấp
Trang 16Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Định nghĩa và lịch sử bệnh hen phế quản
1.1.1 Định nghĩa:
- Định nghĩa của hội lồng ngực Hoa Kì (AST) thường được áp dụng trong thực hành lâm sàng: Hen phế quản được nghĩ đến khi bệnh nhân có thở khò khè, ho, khạc đờm, nặng ngực hay mệt, đặc biệt khi các triệu chứng đó xảy ra cách quãng và nặng lên về đêm Chẩn đoán dương tính dựa trên sự phối hợp các triệu chứng gợi ý đó qua hỏi bệnh hay thăm khám với sự tắc nghẽn cây phế quản được phục hồi từng phần hay hoàn toàn một cách tự nhiên hay do điều trị Nếu các trị số đo CNHH bình thường thì nên tìm sự hiện diện của tăng đáp ứng phế quản không đặc hiệu với histamin, metacholen hoặc làm nghiệm pháp gắng sức Trước một tình trạng có tắc nghẽn đường hô hấp nặng, chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý tắc nghẽn mãn tính khác thường khó khăn Do đó một số chỉ tiêu chẩn đoán khác có thể được dùng như: có tế bào ái toan trong máu hay trong đờm
- Ngoài ra còn có rất nhiều định nghĩa hen phế quản: Định nghĩa về sinh lý bệnh hen phế quản, định nghĩa về dịch tễ học
Vì hen ở trẻ em có nhiều điểm khác biệt so với người lớn do đó hen phế quản ở trẻ em được định nghĩa theo GINA 2009 như sau: [42]
+ Trẻ có các triệu chứng: Khò khè, ho, thở ngắn hơi (với biểu hiện đặc trưng là hạn chế vận động) và các triệu chứng về đêm, gần sáng
+ Tiển sử: đối với trẻ nhỏ có các triệu chứng về hô hấp từng đợt, biểu hiện dị ứng: da, thức ăn,mũi họng
Trang 17+ Gia đình có người bị hen (đặc biệt là mẹ)
- Thực chất của hen phế quản là do chít hẹp phế quản và sau đó là hiện tượng giãn phế nang làm tăng thể tích khí cặn Chít hẹp phế quản được giải thích do ba yếu tố:
+ Co thắt cơ trơn phế quản
+ Phù nề thành phế quản kèm theo hiện tượng xung huyết, thâm nhiễm bạch cầu ái toan, kích thích bài tiết các tuyến nhờn trong biểu mô phế quản + Xuất tiết nhiều chất nhầy, dính thành nút gây tắc hẹp phế quản, những nút nhầy này chứa vòng xoắn Cushman, tinh thể Charcot, Leyden, bạch cầu ái toan…[ 42]
mô tả chi tiết hơn Ông cho rằng hen là một bệnh mãn tính có chu kỳ, có ảnh hưởng của thay đổi thời tiết và làm việc quá sức
- Từ thế kỷ thứ III đến thế kỷ XVII do ảnh hưởng của tôn giáo nên việc nghiên cứu về hen không được quan tâm nhiều
Năm 1615 Van Helmont thông báo các trường hợp hen do ảnh hưởng của phấn hoa
Năm 1698 John Floyer giải thích nguyên nhân khó thở này là do co thắt phế quản J.Cullen (1777) chú ý tới cơn khó thở về đêm, có liên quan đến thời
Trang 18tiết và di truyền Laennec (1819) xác định cơn khó thở là do co thắt cơ Reissessen Các thập kỷ sau, Samter (1860) chứng minh bệnh hen là do tiếp xúc với lông mèo, Blackley (1873) chứng minh phấn hoa và một số loại cỏ có thể là nguyên nhân gây hen [23]
- Từ thế kỷ XX, phát hiện của C.Richet (1902) về shock phản vệ trên thực nghiệm đã đặt cơ sở cho việc nghiên cứu sâu hơn về hen phế quản và các bệnh dị ứng như viêm mũi dị ứng, mày đay và các bệnh dị ứng ngoài da…
Năm 1914 Widal đưa ra thuyết dị ứng về hen phế quản Mãi đến 1932 mới có hội nghị lần thứ nhất về hen phế quản
- Từ sau hội nghị này nhiều tác giả đã nghiên cứu sâu hơn về bệnh này: Chakravarty tìm ra Serotonin vào năm vào năm 1936 Ado lưu ý đến vai trò của Acetylcholin (1940) Nhiều tác giả đã nghiên cứu các loại thuốc điều trị hen phế quản, các thuốc kháng histamin
- Từ năm 1962 – 1972 các công trình nghiên cứu sâu hơn về cơ chế bệnh sinh như Burnet, Miller Roitt nghiên cứu vai trò của tuyến ức , các tế bào T và B trong hen phế quản Ishisaka phát hiện IgE vào năm 1972
- Từ 1985 đến nay nhiều công trình nghiên cứu chứng minh rằng viêm đóng vai trò quan trọng trong hen phế quản dẫn đến tình trạng co thắt phế quản, tăng tính phản ứng phế quản và từ đó có những tiến bộ trong việc phòng
và điều trị hen phế quản [1,19,20]
1.2 Dịch tễ học
Hen phế quản là bệnh mãn tính hay gặp nhất ở trẻ em Tỉ tệ lưu hành gia tăng trong những năm gần đây làm ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng người bệnh và là gánh nặng cho người bệnh, gia đình và xã hội [41]
Trang 191.2.1 Tỉ lệ mắc hen phế quản
- Cách đây 10 năm, cả thế giới có khoảng 150 triệu người hen phế quản
với tỉ lệ 6 – 8% ở người lớn và 8 – 10% đối với trẻ em dưới 15 tuổi Cứ
khoảng 10 năm độ lưu hành của hen phế quản lại tăng lên 20 – 25%, có nơi
tăng 50%
Theo điều tra dịch tễ học ở Châu Á – Thái Bình Dương cho thấy tỉ lệ
hen phế quản ở trẻ em trong 10 năm (từ 1984 đến 1994) đã tăng lên gấp 3 – 4
lần [24]
Bảng 1.1.Tỷ lệ hen phế quản ở các nước khu vực Châu Á
Nước 1984 1994
Philippine 6% 18,8% Indonesia 2,3% 9,8%
Malaixia 6,1% 18%
- Tỉ lên mắc hen phế quản ở mỗi vùng và mỗi lứa tuổi khác nhau tuỳ
theo hoàn cảnh, địa lý, khí hậu, môi trường, song nhìn chung cao hơn ở các
nước phát triển, có đô thị hóa mạnh và thấp hơn ở các nước đang phát triển
Theo thống kê năm 1997 ở 65 nước trên thế giới, nước có tỉ lệ hen thấp nhất
là Uzebekistan (1,4%), cao nhất là Peru (28%) [1]
- Hiện nay cả thế giới có khoảng 300 triệu người bị hen phế quản, tỉ lệ
hen phế quản nói chung (cả người lớn và trẻ em) vẫn gia tăng nhiều mặc dầu
chương trình kiểm soát hen đã được triển khai và một số nước đã có kế hoạch
khống chế
Trang 20- Theo WHO năm 2005 tỉ lệ hen ở các nước như sau: tỉ lệ cao nhất là
xứ Wales (khoảng 17%), sau đó là New Zealand, Ireland, Costarica, Mỹ, Ecuador, Cộng hoà Czech, Clombia, Pháp, Nhật Bản, Thái Lan, Bỉ, Singapore, Uzebekistan, Hàn Quốc, Hy Lạp và Albania (khoảng 1,4%) [22]
Tại Việt Nam năm 2001, ước tính có khoảng 4 triệu người Tỉ lệ hen ở một số vùng dân cư Hà Nội năm 1997 như quận Hai Bà Trưng, Hoàn Kiếm, Thanh Xuân, Từ Liêm là 3,15% trong đó trẻ dưới 15 tuổi chiếm 73% [16]Một số tác giả nghiên cứu tỉ lệ hen ở Hà Nội, Hải Phòng, Hoà Bình, Lâm Đồng, Nghệ An, Thành phố Hồ Chí Minh (năm 2001), bằng phỏng vấn trực tiếp theo mẫu 8038 người thì thấy tỉ lệ hen thấp nhất ở Lâm Đồng là 1,1%, Hoà Bình là 5,35%, tỉ lệ hen trung bình 4,1% Những nghiên cứu gần đây của khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai dự báo tỉ lệ mắc hen phế quản ở nước ta là 6 – 7% Tỉ lệ ở học sinh một số trường trung học phổ thông tại Hà Nội năm 2006 là 8,74% [13]
1.2.2 Tỉ lệ tử vong
- Tỉ lệ tử vong không phụ thuộc vào độ lưu hành của hen Nước có tỉ lệ mắc hen thấp nhưng có thể có tỉ lệ tử vong cao Nước có tỉ lệ tử vong cao là Nga, Uzbekistan, Albani, Singapore…trong lúc tỉ lệ mắc hen ở những nước này không cao
- Cùng với sự tăng lên của tỉ lệ mắc hen phế quản, tỉ lệ tử vong cũng tăng lên rõ rệt, hàng năm có khoảng 20 đến 25 vạn người tử vong do hen, cứ
250 người tử vong có một người tử vong do hen [22]
- Ở các nước Anh, Pháp, Đức trung bình hàng năm có tới 2000 trường hợp tử vong (năm 1980 có 1480 trường hợp, năm 1990 có 1990 trường hợp, năm 1998 có 3000 trường hợp) Ở Mỹ hàng năm có khoảng 4000 – 5000 trường hợp tử vong do hen (trong đó khoảng 85% tử vong có thể tránh được)
Trang 21- Ở Việt Nam hiện nay chưa có số thống kê chính xác về tỉ lệ tử vong
do hen nhưng nếu dự tính khoảng 4 – 5% thì chúng ta có khoảng 4 triệu người
bị hen và chắc chắn tỉ lệ tử vong không phải là thấp, do độ lưu hành hen phế quản tăng, phát hiện điều trị không kịp thời, sử dụng thuốc không đúng, chủ quan coi nhẹ việc quản lý, kiểm soát hen phế quản tại cộng đồng
- Nguyên nhân của sự gia tăng tỉ lệ mắc và tử vong do hen:
Trên thế giới đã được nhiều tác giả nghiên cứu và nhận xét:
+ Tình trạng ô nhiễm môi trường sống và xã hội
+ Lạm dụng sử dụng thuốc, hoá chất trong chữa bệnh và đời sống sinh hoạt hàng ngày
+ Khí hậu và thời tiết thay đổi
+ Nhịp sống khẩn trương, hiện đại, nhiều stress
+ Thiếu kiến thức phòng chống hen, chương trình khống chế, kiểm soát hen chưa được triển khai tốt [22]
1.2.3 Hậu quả của hen phế quản
1.2.3.1 Đối với người bệnh:
Sức khoẻ giảm sút, mất ngủ, gầy sút, suy nhược thần kinh, nhiều khi bi quan lo lắng về bệnh tật của mình, năng suất lao động kém dễ mất việc, nghỉ học,
do phải đi khám bệnh nhiều lần, chất lượng cuộc sống giảm sút, ảnh hưởng đến hạnh phúc cá nhân và gia đình, nhiều trường hợp tử vong hoặc tàn phế
1.2.3.2 Đối với gia đình:
Do bệnh kéo dài, khó điều trị dứt điểm nên nhiều gia đình coi người bệnh như một gánh nặng, thiếu kiên trì động viên người bệnh điều trị Có hai
xu hướng hoặc là bi quan, chán nản hoặc cho là bệnh không điều trị được nên
lơ là ảnh hưởng đến việc khống chế, kiểm soát bệnh hen, ảnh hưởng đến kinh
tế, hạnh phúc gia đình…
Trang 221.2.3.3 Đối với xã hội:
- Chi phí cho việc khám bệnh, xét nghiệm, tiền thuốc….tốn kém Ngày nghỉ học, nghỉ làm việc tăng lên, năng suất lao động giảm sút, thiếu nhiệt tình, giới hạn hoạt động, thiếu hoà nhập với xã hội
- Theo con số ước tính chi phí cho điều trị hen phế quản lớn hơn chi phí điều trị của hai bệnh Lao và AIDS cộng lại
- Theo tài liệu của GINA thì chi phí trực tiếp (nằm viện, thuốc men, điều trị) chiếm 1 – 3% tổng chi phí y tế ở hầu hết các quốc gia Chi phí nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ nặng của bệnh và bệnh kèm theo, tuỳ theo kết quả của chương trình kiểm soát hen có được triển khai thường xuyên và triệt
1.3 Nguyên nhân: [14]
- Các dị nguyên hít: Các dị nguyên từ động vật (da, lông, chất thải,…), con mạt bụi nhà (dermatophagoides pteronyssinus), con gián, nấm mốc trong nhà, và các dị nguyên ngoài trời như: phấn hoa Ambrosia ở Mỹ, Canada, Mexico , cỏ cây thầu dầu ở Pháp, Rumani…
- Các dị nguyên mang tính nghề nghiệp làm bệnh khởi phát hoặc nặng lên ở nơi làm việc như: bụi bông, thuỷ tinh, sơn
Trang 23- Các yếu tố kích thích: khói thuốc lá, khói than, khói hương, ô nhiễm môi trường như SO2, NO2, tro bụi và các phần tử trong khí diesel, nhiệt độ lạnh và khô, hơi nước
- Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ trầm trọng của bệnh: viêm mũi – xoang; trào ngược thực quản – dạ dày; mẫn cảm với aspirin, các thuốc kháng viêm không steroid, các chất sulfit, một số loại thuốc ức chế beta trong các thuốc nhỏ mắt Đặc biệt viêm đường hô hấp do virus như virus hợp bào hô hấp, rhinovirus, influenza…là một yếu tố quan trọng gây trầm trọng cơn hen Ngoài ra còn phải kể đến tình trạng gắng sức, yếu tố thần kinh-nội tiết (xúc động mạnh,lo lắng, sợ hãi…) thường dễ khởi phát hen Trẻ bị Addison, nhiễm độc giáp hen thường nặng hơn
Ngoài ra ở những gia đình có tiền sử HPQ, sổ mũi dai dẳng, viêm da atopic, nồng độ IgE trong máu cao cũng là yếu tố quan trọng làm khởi phát bệnh
1.4 Phân loại hen phế quản [19,23,42]
1.4.1 Phân loại theo nguyên nhân
1.4.1.1 Hen phế quản không dị ứng: Có thể do các yếu tố sau:
- Yếu tố di tuyền
- Thay đổi thời tiết, nhiệt độ, độ ẩm, biến động từ môi trường, áp suất khí quyển
- Rối loạn tâm thần, nội tiết
- Aspirin và thuốc chống viêm không Steroid
- Cảm xúc mạnh (vui, buồn quá mức)
1.4.1.2 Hen phế quản dị ứng:
+ Hen phế quản dị ứng không nhiễm khuẩn:
- Dị nguyên đường hô hấp: bụi nhà, khói bếp, khói thuốc lá…, lông chó mèo
- Dị nguyên thức ăn: tôm, cua, cá, trứng, sữa…
Trang 24- Lông vũ
- Phấn hoa, cây cỏ (Ambrona, hướng dương, ngô, thầu dầu)
+ Hen phế quản dị ứng nhiễm khuẩn ( typ IV):
- Vi khuẩn, đặc biệt là các vi khuẩn không điển hình như: Mycoplasma, pneumonia …
- Virus: Arbovirus, cúm, á cúm, RSV…
- Nấm mốc: Alternaria, cladosporium, Aspergillus…
1.4.2 Phân loại theo mức độ nặng cơn hen cấp theo GINA 2009
1.5 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản :
Hiện nay người ta biết rõ hơn cơ chế bệnh sinh của hen phế quản Có 3 hiện tượng bệnh lý cơ bản: viêm, co thắt và gia tăng tính phản ứng phế quản
1.5.1 Viêm là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của hen phế quản [2,12,20,22,23]
- Viêm mãn tính niêm mạc đường thở với nhiều bạch cầu ái toan là nét đặc trưng phân biệt giữa viêm của hen với viêm của bất kỳ bệnh lý hô hấp nào khác
- Các tế bào gây viêm như đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, bạch cầu ưa kiềm, mastocyte, tế bào T và B, tế bào monocyte, tiểu cầu…
- Nhiều Cytokin gây viêm được giải phóng từ đại thực bào, tế bào B như
IL4, IL5, IL6, 6MCSF (Gramnulocyte marcophage colony stimulating factor) gây viêm dữ dội làm tổn thương vận chuyển nhung mao niêm mạc đường hô hấp Leucotrien B4 kéo bạch cầu ưa acid khi bị hoạt hóa sẽ sản xuất ra Leucotrien C
và yếu tố hoạt hoá tiểu cầu trực tiếp gây hẹp và phù nề phế quản
- Các yếu tố gây viêm, các dị nguyên như là một kháng nguyên vào cơ thể kết hợp với kháng thể trên bề mặt dưỡng bào (tế bào mast) làm thoái hoá hạt, giải phóng nhiều chất trung gian hóa hoặc tiên phát và thứ phát như:
Trang 25Histamin, serotonine, bradykine, thromboxan A2 (TX A2), prostaglandin (PGD2, PGE2, PGF), leucotrien (LTB4, LTC4, LTD4) có tác dụng làm tăng tính thấm thành mạch, tăng tính phản ứng phế quản, tăng tiết nhầy…
- Yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (Platelet activating factor: PAF) gây co thắt, viêm nhiễm phù nề phế quản
- Các neuropeptid do các eosinophil tiết ra một số chất trung gian như MBP (Major basis protein), ECP (Eosinophil cationic peptid) làm tróc biểu
mô giải phóng các meuropeptid gây viêm như chất P (substance P), VIP, CGERP, ET1…
- Các phân tử kết dính (Adhension Molicule: AM) được phát hiện trong những năm gần đây gồm nhiều họ khác nhau, có mối quan hệ gắn bó với các cytokinestrong quá trình viêm dị ứng có tác dụng gắn kết các tế bào với nhau
ở trong các mô, tổ chức, tạo điều kiện cho các tế bào di tản đến vị trí viêm dị ứng, chủ yếu là phân tử kết dính liên bào 1 và 2
1.5.2 Co thắt phế quản
- Hậu quả của hiện tượng viêm gây nên tình trạng co thắt phế quản Ở trẻ hen phế quản thụ thể β2 bị suy giảm làm cho enzym Adenylcyclase kém hoạt hoá, gây nhiều thiếu hụt AMPc ở cơ trơn phế quản Tình trạng này làm cho ion calci xâm nhập vào tế bào, đồng thời dưỡng bào bị thoái hoá hạt, giải phóng các chất trung gian hoá học gây co thắt phế quản
- Rối loạn hệ thần kinh tự động giao cảm làm tăng tiết cholin kích thích
hệ cholinergic làm giải phóng các chất trung gian hoá học và tăng GMPc nội bào gây phản xạ co thắt phế quản
- Trong tế bào và các chất hoá học trung gian gây viêm cần lưu ý vai trò của leucotrien, đó là những sản phẩm chuyển hoá của acid arachidonictheo đường 5 – lipooxygenase hình thành 2 typ leucotrien: sulfido – peptide
và LTB4 Thực chất các sulfido – peptide là chất SRS – A (Slow – reacting
Trang 26substance of anaphylaxic) có tác dụng co thắt phế quản rất mạnh Các leucotrien sulfid – peptid trên phế quản cô lập, có tác dụng co thắt mạnh hơn
1000 lần so với histamin và quá trình co thắt phế quản kéo dài hơn
- Prostaglandine, đặc biệt là PGD2 do mastocyte tiết ra thúc đẩy sự giải phóng histamin từ basophile cũng chịu trách nhiệm về sự co thắt và gia tăng tính phản ứng của phế quản PAF là 1 yếu tố thứ phát làm co thắt phế quản
1.5.3 Gia tăng tính phản ứng phế quản
- Là đặc điểm quan trọng trong bệnh sinh hen phế quản
- Tăng tính phản ứng phế quản làm mất cân bằng giữa hệ adrenegic và
hệ cholinergic, dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể α so với β, tăng ưu thế của GMPc so với AMPc nội bào, biến đổi hàm lượng enzym phosphodiesterase nội bào, rối loạn chuyển hoá prostaglandin
- Sự gia tăng tính phản ứng phế quản là cơ sở để giải thích sự xuất hiện cơn hen phế quản do gắng sức, do khói các loại (bếp than, thuốc lá…), không khí lạnh và các mùi khó chịu khác
Sự gia tăng tính phản ứng phế quản cùng với hiện tượng viêm và co thắt dần dần làm thay đổi hình thái tổ chức giải phẫu bệnh trong lòng phế quản của trẻ bị hen phế quản
+ Thâm nhiễm tế bào viêm (dưỡng bào, tế bào lymphoT, bạch cầu ái toan và các tế bào khác) có vai trò quan trọng trong viêm
+ Phù nề mô kẽ, thâm nhiễm bạch cầu ái toan
+ Phá huỷ biểu mô phế quản và làm dày lớp màng đáy
+ Tăng số lượng tế bào tiết nhầy và phì đại các tuyến dưới niêm mạc + Phì đại và tăng sinh tế bào cơ trơn phế quản
+ Giãn mạch
+ Nút nhầy trong lòng phế quản
Như vậy viêm là quá trình bệnh lý chủ yếu trong hen phế quản, nhất là
Trang 27trẻ em dễ có quá trình viêm nhiễm đường hô hấp trên, có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định hướng điều trị các cơn khó thở
1.6 Đặc điểm một số virus và ảnh hưởng của virus đến cơn HPQ:
1.6.1 Các nghiên cứu về ảnh hưởng virus đến cơn HPQ cấp:
- Nhiễm virus đường hô hấp là nguyên nhân chủ yếu gây khởi phát cơn HPQ ở cả trẻ em và người lớn , đặc biệt ở trẻ em Các virus hay gặp là : RSV, virus cúm, Rhinovirus, Adenovirus [40,50,51]
- Trên thế giới có nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm virus có liên quan tới các đợt khò khè tái phát cũng như khởi phát và làm nặng cơn HPQ :
+ Nghiên cứu của Nino Khetsuriani [51] cho thấy tỉ lệ nhiễm virus ở trẻ
có cơn HPQ cấp là 63,1% Nhưng cũng theo nghiên cứu này, tỉ lệ nhiễm virus
bị ảnh hưởng theo mùa, mỗi virus có một thời điểm gọi là “đỉnh” hoạt động (của virus cúm là 3 tuần tháng 12 )
+ Theo Johnston và cộng sự [50] thì 80-85% trẻ có khò khè hoặc cơn hen cấp bị nhiễm virus đường hô hấp, được phân lập bằng phương pháp nuôi cấy, huyết thanh chẩn đoán và PCR
+ Nghiên cứu của Glezen [41]: hầu hết trẻ < 5 tuổi khởi phát cơn hen cấp
do virus RSV,cúm, Rhinovirus, Adenovirus đều phải nhập viện
Trang 2870-+cầu với đường kính 4nm là một ngưng kết tố hồng cầu và là nơi gắn thụ thể của tế bào mẫn cảm Khi mỗi phần tự do các sợi sẽ gây độc tế bào người
- Có 52 typ huyết thanh, trong đó hơn một nửa là nguyên nhân gây bệnh
- Có 41 type kháng nguyên được biết Các sợi protein tạo nên các type kháng nguyên đặc hiệu Tất cả họ adenovirus có một type kháng nguyên đặc hiệu chung được tạo ra từ protein vòng
- Adenovirus có thể lây truyền quanh năm, nhưng nhiều hơn vào mùa Đông và Xuân với đường lây trực tiếp từ dịch tiết hô hấp, nước, phân…
- Trẻ < 4 tuổi nhiễm Adenovirus có 2-7% bị bệnh đường hô hấp cấp,
trong đó 10% phải nhập viện với các triệu chứng của bệnh: viêm phế quản, viêm tiểu phế quản, viêm phổi Tỉ lệ này cao hơn ở Argentina, tuỳ thuộc vào điều kiện của bệnh viện Đặc biệt bệnh nặng ở trẻ sơ sinh với tỉ lệ 16% và cao
hơn có liên quan đến Adenovirus typ 3 và 7
Hình 1.1 Mô hình cấu trúc của Adenovirus
Trang 291.6.2.2 Virus cúm: [10,44,74]
- Là thành viên của họ orothomyxoviridae, gồm 3 type A, B, C Virus cúm A được chia thành nhiều phân type dựa trên bề mặt ngưng kết hồng cầu Hemogglutimin (H) và neuramindase (N) Về hình thái học virus cúm A, B, C tương tự nhau, các virus là những phân tử hình cầu bề mặt không đồng đều đường kính 80 – 120 nm và có một lớp vỏ lipit trên bề mặt, nơi xuất hiện những glycoprotein H và N Kháng thể của kháng nguyên H là yếu tố quyết định chủ yếu sự miễn dịch đối với virus cúm, trong khi những kháng thể của kháng nguyên N lại giới hạn sự lây truyền và góp phần làm giảm nhiễm virus
Bộ gen virus cúm A và B gồm 8 đoạn ARN đơn có 890 đến 2341 nucleotid,
mã hoá các protein cấu trúc và phi cấu trúc, virus cúm rất dễ biến dị nhất là virus cúm A, còn cúm C chỉ có 7 đoạn Do biến dị nên virus cúm gồm nhiều phân type Mỗi lần virus biến dị kháng nguyên HA và NA bị biến đổi do đó gây khó khăn trong việc sản xuất vắc xin phòng bệnh cúm Có 16 loại kháng nguyên H (H1 đến H16) và 9 loại kháng nguyên N (N1 đến N9) nghĩa là có tất
cả 144 tập hợp các loại virus cúm A
Hình 1.2 Mô hình cấu trúc của virus Cúm
Trang 301.6.2.3 RSV ( Respiratory Syncytial Virus): [41,46,55,64]
- RSV được xếp vào Paramyxovirus hình cầu, đường kính 150 – 300nm chứa sợi ARN, sợi đơn RSV có vỏ bọc là lipid kép với cấu tạo 8 Protein cấu trúc và 2 Protein không cấu trúc, thành phần RSV có ít nhất 10 loại Protein: + Protein N,P,L nằm bên trong nucleocapsid: Protein P,L có hoạt tính polymeraza dùng cho phiên mã và sao chép,trong đó Protein P được phosphorl hoá mạnh, còn Protein L có kích thước lớn (250kDal) Protein N có kích thước trung bình, là Protein chính của nucleocapsid
+ Protein F,G là gai bề mặt,trong đó có Protein G cần cho sự hấp phụ,còn Protein F cần cho sự xâm nhập của virus vào tế bào
+ RSV có 3 chuỗi Protein bề mặt: Protein bám dính,protein nhỏ kỵ nước và Fusion Protein giúp cho virus hoạt động phá vỡ màng tế bào trong môi trường nuôi cấy
- Nhiều nghiên cứu cho rằng sự đáp ứng của các tế bào miễn dịch với RSV có liên quan đến bệnh HPQ, đặc biệt tế bào Th2 và bạch cầu ưa acid [55,72]
Hình 1.3 Mô hình cấu trúc của virus hợp bào hô hấp
Trang 311.6.3 Mối liên quan giữa nhiễm virus và HPQ: [14, 35]
85% các trường hợp HPQ nặng lên ở trẻ em tuổi học trò có liên quan đến nhiễm virus đường hô hấp, trong đó có 2 loại Rhinovirus và coronavirus
là chủ yếu Các nhiễm virus đường hô hấp cũng liên quan chặt chẽ với sự nhập viện vì HPQ ở cả người lớn và trẻ em Cơ chế thông qua nhiễm virus đường hô hấp trên dẫn tới trầm trọng hơn HPQ vẫn còn chưa sáng tỏ hoàn toàn Các nghiên cứu thực nghiệm gần đây cho thấy nhiễm Rhinovirus dẫn tới tăng số lượng bạch cầu ái toan và lymphote (CD4+) trong niêm mạc phế quản
ở cả đối tượng bình thường cũng như cơ địa dị ứng Tuy nhiên ở những đối tượng HPQ sự thâm nhiễm bạch cầu ái toan tồn tại dai dẳng tới ít nhất 6 tuần sau khi nhiễm trùng, trong khi những đối tượng không phải HPQ số lượng bạch cầu ái toan sẽ trở về mức cơ bản ở cùng thời điểm này Kết quả này cho thấy đáp ứng bệnh sinh khác nhau trong HPQ có thể giải thích được bằng sự khác nhau trong vai trò của các Cytokin, của các lympho T giúp đỡ (TH) được hoạt hoá bởi virus Đồng thời các lympho T gây độc tế bào (CD8 +) sẽ bị hoạt hoá thông qua sự nhận diện các quyết định kháng nguyên của virus được trình diện trong sự hạn chế bởi phức hợp MHC lớp I trên các tế bào bị nhiễm Hơn nữa các tế bào giết tự nhiên (NK) cũng bị mẫn cảm
Sự lây nhiễm giới hạn ở biểu mô đường hô hấp, nơi giải phóng ra các yếu tố trung gian, tạo nên sự đáp ứng miễn dịch và sinh lí bệnh đặc hiệu với từng virus, gây hiện tượng viêm, co thắt phế quản và tăng đáp ứng đường thở[35]
1.7 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hen phế quản
1.7.1 Lâm sàng:
- Triệu chứng lâm sàng đa dạng, tuỳ thuộc lứa tuổi của bệnh nhân và từng thời điểm của bệnh Thường khởi phát với những triệu chứng sau: ho, khó thở, thở ngắn hơi, nặng ngực, trẻ nhỏ thường có khò khè Ho nhất là vào
Trang 32đêm về sáng, phải thức giấc ban đêm
- Các triệu chứng này thường lặp đi lặp lại, có thể hết tự nhiên hoặc do điều trị nhưng có khi nặng lên với các biểu hiện:
+ Khó thở liên tục, thường xuyên, chủ yếu khó thở ra, khò khè, cò cử + Mạch nhanh
+ Co kéo cơ hô hấp: rút lõm lồng ngực, rút lõmhõm ức
+ Nghe phổi có ran rít, ran ngáy cuối thì thở ra, có thể có ran ẩm cả 2 thì thở vào và thở ra
- Trong cơn khó thở nặng còn có các dấu hiệu ho liên tục, tím tái, vã
mồ hôi, đầu gật gù theo nhịp thở, khóc yếu, mạch đảo… Trường hợp nặng hơn do các biến chứng: tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất…
+ Trẻ có cơn hen kéo dài có những hậu quả lồng ngực hình “ ức gà”, ngón tay dùi trống, chậm phát triển thể chất…
+ Ngoài ra có thể thấy triệu chứng kèm theo với viêm mũi dị ứng (hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi), chàm, mày đay…[1,19,20,22,23,54]
+ Cơn hen thường xuất hiện nửa đêm về sáng, sau tiếp xúc với dị nguyên hoặc thay đổi thời tiết, sau gắng sức, tiếp xúc khói bụi hoặc dùng thuốc: aspirin…
- Triệu chứng lâm sàng của hen phế quản phản ánh mức độ tắc nghẽn phế quản và tiểu phế quản làm thay đổi thông khí
- Khai thác tiền sử cá nhân và gia đình phát hiện bệnh dị ứng kèm theo: chàm, dị ứng thức ăn, viêm mũi dị ứng, viêm da… hoặc thành viên khác trong gia đình cũng bị hen và các bệnh dị ứng (đặc biệt là mẹ)
1.7.2 Cận lâm sàng
1.7.2.1 Thăm dò chức năng hô hấp:[4,11,54,63,70 ]
- Có giá trị trong việc đánh giá mức độ hen, mức độ tắc nghẽn hô hấp
Trang 33- Trẻ em từ 1 – 3 tuổi người ta tiến hành đo chức năng hô hấp trong khi ngủ bằng Hidrat cloral, Nembutan Thực hiện tiến hành không đau và có thể tiến hành ngay khi bệnh nhân có tắc nghẽn phế quản vừa phải Ở lứa tuổi này người ta đã dùng phương pháp đo sức cản đường hô hấp Thăm dò chức năng bằng phế dung kế, trong cơn hen cấp các chỉ số PEF, FVC, FEV1, chỉ số FEV1/FVC đều giảm (PEF, FVC, FEV1 đo được nhỏ hơn 80% số đối chiếu, FEV1/FVC có trị giá nhỏ hơn 75%), biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn phế quản nhỏ (đường kính nhỏ hơn 2-3 mm), chỉ số PEF nhạy hơn FEV1 và FEV1/FVC Các thông số FEF25-75%, MEF50%, MEF25% cũng giảm dưới 80%
số đối chiếu khi có tắc nghẽn phế quản nhỏ và vừa Khi đợt cấp của bệnh hết, bệnh nhân không khó thở, FVC và FEV1 có thể tăng lên, nhưng PEF vẫn giảm đáng kể Trong hen, nói chung PEF tương hợp với FEV1, chúng có giá trị như nhau trong việc đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở của người bệnh Khi PEF hoặc FEV1 < 50% giá trị lý thuyết, chứng tỏ tắc nghẽn nặng đường thở
1.7.2.2 X quang phổi và một số xét nghiệm khác
- Hình ảnh chụp X quang phổi trong cơn khó thở cho thấy tình trạng phổi quá sáng do ứ trệ khí, lồng ngực căng, nếu bị lâu có tình trạng khí phế thũng do dãn phế nang, tâm phế mãn…[19, 23]
- Phân tích khí máu trong cơn khó thở cho thấy SpO2 và PaO2 giảm Trường hợp khó thở nặng, kéo dài có biểu hiện tăng PaCO2, tình trạng rối loạn thăng bằng kiềm toan Ngoài cơn khó thở, các thông số khí máu có thể trở về bình thường [19,43]
- Một số xét nghiệm khác: [23]
Trang 34+ Tăng bạch cầu ái toan, thường tăng trên 5%, có thể lên đến 30 – 40% trong hen nặng, kéo dài…phù hợp mức độ nặng của bệnh
+ Tăng IgE toàn phần trong máu: gặp 50% người lớn và 80% trẻ em bị hen có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị hen do Aspergillus
+ Điện giải đồ: trong trường hợp hen nặng kéo dài, thường giảm
+ Xét nghiệm đờm có nhiều bạch cầu ái toan, tinh thể Charcot – leyden
và vòng xoắn Cushman
1.7.3 Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi :Theo GINA 2009 [42]
1.7.3.1.Chẩn đoán bệnh HPQ:
- Chẩn đoán HPQ ở trẻ em dưới 5 tuổi rất khó khăn, chủ yếu dựa vào các
triệu chứng cơ năng, thực thể , yếu tố tiền sử, bệnh sử:
+ Lâm sàng: Khò khè thường xuyên (> 1 lần 1 tháng), không biến đổi theo mùa, không liên quan đến các đợt nhiễm siêu vi
Ho hay khò khè do vận động hoặc ho về đêm trong các đợt không nhiễm siêu vi
+ Tiền sử: Nếu trẻ có các biểu hiện dị ứng như chàm hoặc trong gia đình có bố hoặc mẹ bị chàm hoặc có các cơ địa dị ứng khác thì khả năng trẻ bị hen nhiều hơn Một chỉ số lâm sàng đơn giản dựa trên việc xuất hiện khò khè trước 3 tuổi và sự có mặt của một yếu tố nguy cơ chính (tiền căn gia đình có cha mẹ bị hen hay chàm) hay 2 trong 3 yếu tố nguy cơ phụ (tăng bạch cầu đa nhân ái toan, khò khè trong đợt không bị cảm cúm, viêm mũi dị ứng) là các
triệu chứng tiên đoán xuất hiện bệnh hen khi trẻ lớn hơn
- Các triệu chứng trên thường xảy ra và nặng hơn về đêm, làm trẻ thức giấc hoặc khi: Tiếp xúc với lông súc vật, hoá chất, thay đổi thời tiết, bụi nhà, thuốc,
Trang 35chạy nhảy, khói thuốc lá, khói than, đặc biệt khi nhiễm virus đường hô hấp
- Các triệu chứng được cải thiện khi được điều trị
1.7.3.2 Chẩn đoán mức độ nặng của cơn hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi [42]:
Bảng 1.2.Phân loại mức độ nặng cơn hen phế quản cấp ở trẻ dưới 5 tuổi
- Chỉ cần 1 trong các dấu hiệu nặng thì được chẩn đoán là bệnh nặng
- SaO2 được đo trước khi thở oxy hoặc dùng thuốc dãn phế quản
- Bảng này chỉ đánh giá cho các trẻ phát triển bình thường
1.7.3.3 Chẩn đoán phân biệt hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi:
Hen phế quản có thể nhầm với một số bệnh sau:
- Bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp
+ Viêm đường hô hấp xảy ra từng đợt, viêm mũi xoang mãn tính, lao
- Bệnh bẩm sinh
Trang 36+ Nhuyễn khí quản, Xơ nang tuỵ, Loạn sản phế quản phổi, dị dạng bẩm sinh gây hẹp đường dẫn khí trong lồng ngực, hội chứng rối loạn vận động thể mi tiên phát, thiếu hụt miễn dịch, bệnh tim bẩm sinh
+ Các thuốc dãn phế quản để cắt cơn hen kịch phát
+ Thuốc chống viêm để kiểm soát căn nguyên và dự phòng tái phát
1.8.1.Thuốc giãn phế quản
1.8.1.1 Thuốc cường β2- Adrenergic
- Thuốc cường β2 chọn lọc: thuốc có tác dụng chọn lọc trên thụ thể β2,
được dùng rộng rãi trong điều trị HPQ hiện tại
Thuốc làm giãn cơ trơn phế quản bằng cách kích thích lên thụ thể β2 ở tế bào mặt cơ trơn của đường thở Thuốc không có tác dụng co mạch như thụ thể α và ít tác dụng phụ hơn trên hệ tim mạch như thụ thể β1 gây ra [1][18][39]
+ Đường uống: bắt đầu tác dụng sau 30-60 phút và kéo dài 4-6 giờ Hai chế phẩm được sử dụng phổ biến là salbutamol và terbutalin
+ Đường hô hấp: Ngày càng được sử dụng phổ biến trong điều trị cắt cơn HPQ ở mọi mức độ.Thuốc được đưa trực tiếp vào đường hô hấp với hiệu quả điều trị mạnh, thời gian tác dụng nhanh, tác dụng tối đa sau 30 phút, ít tác dụng phụ toàn thân so với đường uống và đường tiêm truyền [39] Thuốc được sử dụng qua đường hô hấp có 3 cách: khí dung, hít định liều, hít bột khô
Trang 37+ Đường tiêm: Ít được sử dụng vì không an toàn và gây nhiều tác dụng phụ
so với đường hô hấp Chỉ dùng trong cơn hen ác tính hoặc không thể dùng được đường hô hấp, có thể tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch [18]
- Thuốc cường β không chọn lọc:
Các thuốc này tác động lên cả receptor β1, β2 và α nên có tác dụng giãn phế quản mạnh Hai chế phẩm hay được dùng là: Adrenalin (nhiều tác dụng phụ nên chỉ dùng trong cơn hen nặng) và Ephedrin (tác dụng yếu, nhiều tác dụng phụ nên ít sử dụng) [18]
1.8.2 Thuốc chống viêm
Dùng để kiểm soát bệnh nguyên và dự phòng Việc sử dung hàng ngày loại thuốc này là phương tiện hiệu quả nhất trong kiểm soát phản ứng viêm niêm mạc đường thở ở tất cả thể hen Các thuốc này có tác dụng tốt trong các cơn cấp tính, khi tắc ngẽn đường dẫn khí không đỡ hoặc nặng hơn dù đã dùng thuốc giãn phế quản với liều tối đa
Có nhiều chế phẩm corticoid hít (ICS) có tác dụng tại chỗ mạnh và tạo điều kiện cho sự giảm liều thuốc uống, đồng thời có thể thay thế cho thuốc uống trong trường hợp hen có xu hướng nặng lên.Tuỳ mức độ nặng của bệnh
để lựa chọn chế phẩm và liều phù hợp [60]
Trang 38Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng và địa điểm
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
- Tất cả trẻ ≤ 5 tuổi được chẩn đoán hen phế quản, đang có cơn hen phế quản cấp vào điều trị tại Khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai
2.1.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán hen theo GINA 2009
- Bệnh nhân đang có cơn HPQ cấp
2.1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hen theo GINA 2009 [42]
- Lâm sàng: +Khò khè thường xuyên (> 1 lần 1 tháng), không biến đổi theo mùa
+Ho hay khò khè do vận động,ho về đêm trong các đợt không nhiễm siêu vi
- Tiền sử :
+ Nếu trẻ có các biểu hiện dị ứng như chàm, viêm mũi dị ứng hoặc trong gia đình có bố hoặc mẹ bị chàm hoặc có các cơ địa dị ứng khác thì khả năng trẻ bị hen nhiều hơn Một chỉ số lâm sàng đơn giản dựa trên việc xuất hiện khò khè trước 3 tuổi và sự có mặt của một yếu tố nguy cơ chính (tiền căn gia đình có cha mẹ bị hen hay chàm) hay 2 trong 3 yếu tố nguy cơ phụ (tăng bạch cầu đa nhân ái toan, khò khè trong đợt không bị cảm cúm, viêm mũi dị ứng) là các triệu chứng tiên đoán xuất hiện bệnh hen khi trẻ lớn hơn
Trang 39- Các triệu chứng trên thường xảy ra và nặng hơn về đêm, làm trẻ thức giấc hoặc khi:
+ Tiếp xúc với lông súc vật
+ Thay đổi thời tiết
+ Tiếp xúc với bụi nhà
+ Uống thuốc (Aspirin hoặc các thuốc chống viêm không streroid khác) + Gắng sức, chạy nhảy đùa nghịch nhiều
+ Tiếp xúc với dị nguyên hô hấp như phấn hoa
+ Nhiễm virus đường hô hấp
+ Hít phải khói thuốc lá, bếp than, củi, dầu…
+ Rối loạn cảm xúc mạnh như quá xúc động, quá vui, quá buồn…
- Các triệu chứng được cải thiện khi được điều trị bởi thuốc điều trị hen
2.1.1.3 Phân loại độ nặng của cơn hen cấp dựa vào các đặc điểm lâm sàng trước điều trị GINA 2009 [42]
Trang 402.1.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân trên 5 tuổi
Bệnh lý kèm theo khi tham gia nghiên cứu (thiếu máu, loạn nhịp, suy tim, tim bẩm sinh, bệnh gan, thận…)
Bệnh nhân bị nhiễm HIV, đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch, hoá trị liệu…
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
2.1.2.1 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3-2010 đến tháng 9-2010
2.1.2.2 Địa điểm nghiên cứu: được thực hiện tại Khoa Nhi, Khoa Vi sinh
Bệnh viện Bạch Mai
2.2 Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, so sánh giữa hai
nhóm có nhiễm virus và không nhiễm virus
+ Các chỉ tiêu nghiên cứu:
• Một số yếu tố liên quan đến đặc điểm lâm sàng
- Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm:
+ Nhóm 1: bao gồm những bệnh nhân nhiễm virus
