Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rối loạn đông máu ở bệnh nhân sau đẻ điều trị tại khoa cấp cứu và hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai

đặt vấn đề Rối loạn đông máu đặc biệt là đông máu rải rác nội mạch (Disseminated Intravascular Coagulation - DIC ) là một biến chứng nặng, thường gặp trong sản khoa. Theo một số nghiên cứu thì trong số các nguyên nhân gây DIC thì sản khoa đứng hàng thứ 4 ( sau nhiễm trùng, ung thư, .....). Việc khắc phục còn gặp nhiều khó khăn. Cho đến nay mặc dù đã có nhiều tiến bộ nhưng việc điều trị rối loạn đông máu( RLĐM) vẫn còn là một vấn đề gây đau đầu cho các thầy thuốc. Nó để lại nhiều hậu quả nặng nề cho các sản phụ và góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong của mẹ trong sản khoa. Theo Phạm Thị Xuân Minh nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ là do chảy máu sau đẻ trong đó RLĐM chiếm 6,9% [22]. Theo Phạm Thị Hải nguyên nhân chủ yếu gây tử vong mẹ trong chảy máu sau đẻ là do RLĐM. [9] Cũng theo các tác giả trên thì nguyên nhân chủ yếu gây RLĐM sau đẻ là do mất máu quá nhiều không được xử trí kịp thời, hậu quả của thai chết lưu, rau bong non, nhiễm độc thai nghén...đây cũng chính là vấn đề được các nhà sản khoa rất quan tâm do hậu quả nặng nề mà nó gây ra cho mẹ. Tại khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai thường tiếp nhận các bệnh nhân RLĐM sau đẻ đến điều trị. Các trường hợp này đa số nhập viện trong tình trạng khá nặng. Các RLĐM trầm trọng và rất khó kiểm soát, thường có đông máu rải rác trong lòng mạch ( DIC). Do tính chất trầm trọng, hậu quả nặng nề mà các RLĐM gây ra cho sản phụ. Vì vậy công tác điều trị còn gặp nhiều khó khăn.Việc đánh giá các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của RLĐM ở bệnh nhân sau đẻ là hết sức cần thiết, sẽ cung cấp cho các thầy thuốc lâm sàng những thông tin quý giá và một cái nhìn khách quan về RLĐM ở bệnh nhân sau đẻ, giúp cho các bác sĩ lâm sàng có cơ sở để đánh giá và điều trị kịp thời, góp phần nhận dạng các mức độ và điều trị tốt. Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rối loạn đông máu ở bệnh nhân sau đẻ điều trị tại khoa cấp cứu và hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai ”, nhằm mục tiêu: - 1. Xác định tỷ lệ một số RLĐM sau đẻ thường gặp tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai từ 1/ 2006- 6/2009 - 2. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của RLĐM sau đẻ thường gặp tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai.

Mục lục

đặt vấn đề 1

Chương 1 3

Tổng quan 3

1.1 Sinh lý của quá trình đông máu 3

1.1.1 Cơ chế đông máu 3

1.1.2 Sinh lý quá trình tiêu fibrin 9

1.2 Rối loạn đông máu sau đẻ 11

1.2.1 Định nghĩa thời kỳ sau đẻ[6] .11

1.2.2 Các thay đổi về hệ thống đông máu ở người có thai và sau đẻ 11

1.2.3.Nguyên nhân gây RLĐM sau đẻ 12

1.2.4.RLĐM ở bệnh nhân sau đẻ 14

1.2.4.1.Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) và tiêu sợi huyết thứ phát 14

Chương 2 26

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu .27

2.2.4 Một số tiêu chuẩn liên quan tới nghiên cứu 31

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu .33

Chương 3 34

kết quả nghiên cứu 34

3.1 Đặc điểm chung 34

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 34

3.1.2 Phương pháp đẻ 35

3.1.3.Nơi chuyển đến 35

3.1.4 Đặc điểm về nguyên nhân gây RLĐM và tỷ lệ tử vong 36

3.3 Đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng RLĐM sau đẻ 38

3.3.1 Đặc điểm lâm sàng 38

3.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng .40

3.3.2.1.Đặc điểm xét nghiệm khi vào viện 40

3.3.2.2.Kết quả xét nghiệm đông máu 41

3.3.3 Đặc điểm RLĐM .45

3.3.3.1 Tỷ lệ các xét nghiệm đông máu bất thường ở nhóm DIC 45

3.3.5 Mối liên quan giữa RLĐM và tử vong 49

Chương 4 53

bμn luận 53

Qua nghiên cứu hồi cứu 42 bệnh nhân bị RLĐM sau đẻ điều trị tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai chúng tôi có một số ý kiến bàn luận sau đây : 53

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 53

4.1.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu 53

4.1.2 Phương pháp đẻ 53

4.1.3 Nơi chuyển đến và số lần đẻ 54

4.1.4 Đặc điểm về nguyên nhân gây RLĐM và tỷ lệ tử vong

.55

4.2 Tỷ lệ một số RLĐM sau đẻ 55

4.3 Đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng và RLĐM sau đẻ 56

4.3.1 Đặc điểm lâm sàng 56

4.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng .58

4.2.3.1 Đặc điểm cận lâm sàng chung 58

4.2.3.2 Kết quả xét nghiệm đông máu 59

4.3.3 Đặc điểm RLĐM ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 63

4.3.4 Mối liên quan giữa xét nghiệm đông máu và xuất huyết khi vào viện 65

4.3.5 Mối liên quan giữa RLĐM và tử vong 65

Kết luận 68 kiến nghị 69_Toc247436679

Tμi liệu tham khảo

PHụ LụC

đặt vấn đề

Rối loạn đông máu đặc biệt là đông máu rải rác nội mạch (Disseminated Intravascular Coagulation - DIC ) là một biến chứng nặng, thường gặp trong sản khoa

Theo một số nghiên cứu thì trong số các nguyên nhân gây DIC thì sản khoa đứng hàng thứ 4 ( sau nhiễm trùng, ung thư, ) Việc khắc phục còn gặp nhiều khó khăn Cho đến nay mặc dù đã có nhiều tiến bộ nhưng việc điều trị rối loạn đông máu( RLĐM) vẫn còn là một vấn đề gây đau đầu cho các thầy thuốc Nó để lại nhiều hậu quả nặng nề cho các sản phụ và góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong của mẹ trong sản khoa

Theo Phạm Thị Xuân Minh nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ là do chảy máu sau đẻ trong đó RLĐM chiếm 6,9% [22]

Theo Phạm Thị Hải nguyên nhân chủ yếu gây tử vong mẹ trong chảy máu sau đẻ là do RLĐM.[9]

Cũng theo các tác giả trên thì nguyên nhân chủ yếu gây RLĐM sau đẻ

là do mất máu quá nhiều không được xử trí kịp thời, hậu quả của thai chết lưu, rau bong non, nhiễm độc thai nghén đây cũng chính là vấn đề được các nhà sản khoa rất quan tâm do hậu quả nặng nề mà nó gây ra cho mẹ

Tại khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai thường tiếp nhận các bệnh nhân RLĐM sau đẻ đến điều trị Các trường hợp này đa số nhập viện trong tình trạng khá nặng Các RLĐM trầm trọng và rất khó kiểm soát, thường có đông máu rải rác trong lòng mạch ( DIC)

Do tính chất trầm trọng, hậu quả nặng nề mà các RLĐM gây ra cho sản phụ Vì vậy công tác điều trị còn gặp nhiều khó khăn.Việc đánh giá các đặc

điểm lâm sàng và cận lâm sàng của RLĐM ở bệnh nhân sau đẻ là hết sức cần thiết, sẽ cung cấp cho các thầy thuốc lâm sàng những thông tin quý giá và một

cái nhìn khách quan về RLĐM ở bệnh nhân sau đẻ, giúp cho các bác sĩ lâm sàng có cơ sở để đánh giá và điều trị kịp thời, góp phần nhận dạng các mức độ

và điều trị tốt

Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rối loạn đông máu ở bệnh nhân sau đẻ điều trị tại khoa cấp cứu và hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai ”, nhằm mục tiêu:

- 1 Xác định tỷ lệ một số RLĐM sau đẻ thường gặp tại khoa Cấp cứu

và Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai từ 1/ 2006- 6/2009

- 2 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của RLĐM sau

đẻ thường gặp tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai

Chương 1

Tổng quan

1.1 Sinh lý của quá trình đông máu

Đông máu là một quá trình máu chuyển từ thể lỏng thành thể đặc, do sự chuyển fibrinogen thành fibrin không hòa tan làm máu đông lại Cục máu

đông hình thành có tác dụng bịt kín tổn thương một cách vững chắc Sự cân bằng giữa những yếu tố đông máu và những yếu tố ức chế đông máu là rất cơ bản, khi bị phá vỡ sẽ làm chảy máu hoặc gây huyết khối [23],[25],[63]

đồ đông máu đã xuất bản (ở đây chúng tôi xin giới thiệu sơ đồ của M.A.Laffan

và A.E Bradshaw in trong “Pratical hematology”:8th editon:1994)

Tham gia vào quá trình này chủ yếu là các yếu tố đông máu của huyết tương Đa số các yếu tố đông máu có mặt trong huyết tương dưới dạng tiền men chưa hoạt động, chúng sẽ được hoạt hoá và chuyển thành dạng men hoạt

động bởi các kích thích gây đông máu Theo đề nghị của Koller, năm 1954,

ủy ban Danh pháp Quốc tế đã dùng các số La mã để đặt tên và ký hiệu từ I

đến XIII, thứ tự các chữ số này có ý nghĩa lịch sử chứ không có ý nghĩa chức năng Tuy nhiên về sau đã có sự thay đổi: một số yếu tố đã bị bỏ đi như các yếu tố III, IV, VI vì không tương ứng với một protein riêng biệt nào, nhưng bên cạnh đó lại có một số yếu tố khác được phát hiện thêm như Prekallikrein, Kininogen trọng lượng phân tử cao

Dựa vào những đặc điểm tương đối giống nhau của một số yếu tố đông máu, có thể chia các yếu tố đông máu thành 3 nhóm:

• Nhóm 1: gồm các yếu tố I, V, VIII, XIII có đặc điểm chung là chịu tác động của thrombin, bị tiêu thụ trong quá trình đông máu cho nên không có trong huyết thanh (trừ yếu tố VIII) Yếu tố V, VIII mất hoạt tính trong huyết tương lưu trữ

• Nhóm 2: còn gọi là nhóm prothrombin gồm các yếu tố II, VII, IX, X có

đặc điểm chung là khi tổng hợp cần vitamin K, đòi hỏi Ca++ trong hoạt hoá, không bị tiêu thụ hoàn toàn trong quá trình đông máu Vì vậy còn có trong huyết thanh (trừ yếu tố II), nó bền vững, tồn tại trong huyết tương lưu trữ

• Nhóm 3: còn gọi là nhóm tiếp xúc gồm yếu tố XI, XII, prekallikrein, có

đặc điểm chung là không đòi hỏi Ca++ trong hoạt hoá, bền vững và tồn tại trong huyết tương lưu trữ

Bảng 1.1 Những yếu tố đông máu[20][25]

xuất

Phụ thuộc vitamin K

I (fibrinogen) Cơ chất đông máu Tế bào gan Không

V (Proaccelerin) Đồng yếu tố Tế bào gan Không

VIII (Anti hemophillia A) Đồng yếu tố Tế bào gan Không

IX (Anti hemophillia B) zymogen Tế bào gan Có

XI (Tiền chất thromboplastin

XIII (Yếu tố ổn định fibrin) chuyển amydase Tế bào gan Không

HMWK (kininogen trọng

lượng phân tử cao) Đồng yếu tố Tế bào gan Không

Trong quá trình đông máu, sự hoạt hoá các yếu tố đông máu xảy ra liên tiếp nhau như một dòng thác của một hệ thống khuếch đại sinh học, trong đó

từ một lượng rất nhỏ chất khởi đầu đã được hoạt hoá có tác dụng khuếch đại những yếu tố tiếp theo Khi đã được hoạt hoá, yếu tố sau lại hoạt hoá yếu tố sau nữa để cuối cùng tạo nên một mạng lưới fibrin lớn, bền vững, củng cố cho nút cầm máu ban đầu (nút tiểu cầu không bền vững) Các yếu tố đông máu

được hoạt hoá bằng phản ứng thủy phân protein, đa số dạng hoạt động (khi đã

được hoạt hoá) của các yếu tố đông máu là men serine protease

Quá trình đông máu diễn ra theo hai con đường là:

* Con đường đông máu nội sinh [2], [25]

Là con đường đông máu có sự tham gia của đa số các yếu tố đông máu

và theo quy luật diễn tiến mở rộng do vậy mà rất cơ bản và bền vững

- Giai đoạn tiếp xúc: đây là bước khởi đầu của con đường đông máu nội sinh Thác đông máu thực sự được hoạt hóa khi có sự cố định của các yếu tố XII, XI, Kallikrein, HMWK vào bề mặt tích điện âm (tổ chức dưới nội mạc, thủy tinh, kaolin, polymer…) Bắt đầu là sự tiêu protein của yếu tố XII để tạo

ra XIIa (XII hoạt hóa) Yếu tố XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyển prekallikrein thành kallikrein, sự hoạt hóa này qua vai trò trung gian của HMWK Kallikrein tạo ra lại xúc tác chuyển XII thành XIIa nhiều hơn, do sự khuyếch đại này mà chẳng bao lâu có thể tạo ra rất nhiều yếu tố XIIa Đồng thời XIIa sẽ xúc tác chuyển XI thành XIa Dưới tác dụng của yếu tố XIa và sự

có mặt của ion Ca++ yếu tố IX sẽ chuyển thành IXa

Yếu tố IXa sẽ cùng với yếu tố VIII hoạt hóa (VIIIa) với sự có mặt của ion Ca++ và phospholipid (yếu tố 3 tiểu cầu) sẽ xúc tác chuyển X thành Xa

- Giai đoạn hoạt hóa prothrombin

Sự hoạt hóa prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) được thực hiện

do một phức hợp gọi là prothrombinase gồm Xa, Va, Ca++ và phosphoslipid

Sự hoạt hóa này xảy ra tốt nhất ở bề mặt tiểu cầu đã hoạt hóa và bề mặt nội mạc huyết quản vì ở đó có chứa nhiều phosphoslipid và yếu tố V Kết quả của

sự hoạt hóa này là prothrombin chuyển thành thrombin Thrombin tạo ra có một vai trò cực kỳ quan trọng trong việc thúc đẩy hoạt động mở rộng của quá trình đông máu Thrombin có tác dụng lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V thành Va

* Con đường đông máu ngoại sinh[2], [25]

Xảy ra do máu tiếp xúc với yếu tố tổ chức (tissue factor = TF) Con

đường đông máu ngoại sinh xảy ra rất nhanh do các bước hoạt hóa để tạo thành thrombin ngắn và trực tiếp hơn so với con đường đông máu nội sinh

- Phức hợp yếu tố tổ chức - yếu tố VIIa (TF - VIIa)

Do TF có ái tính cao với yếu tố VII, cho nên khi có tổn thương mạch máu với sự có mặt của Ca++ thì TF kết hợp với VII tạo nên phức hợp (TF -VII)

đẳng phân Nhờ sự kết hợp này mà yếu tố VII được hoạt hóa (VIIa)

- Hoạt hóa yếu tố X và yếu tố IX

Phức hợp yếu tố tổ chức và VIIa (TF - VIIa) có thể xúc tác để hoạt hóa

được cả yếu tố X và yếu tố IX Tuy nhiên ái tính với yếu tố X hay IX là phụ thuộc vào nồng độ của TF

+ Khi nồng độ TF cao thì phức hợp TF - VIIa sẽ hoạt hóa trực tiếp yếu tố X + Khi nồng độ của TF thấp thì phức hợp TF - VIIa sẽ hoạt hóa yếu tố IX Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid và ion Ca++ sẽ hợp với VIIIa để hoạt hóa X thành Xa Yếu tố Xa hợp với Va với sự có mặt của Ca++

và phospholipid sẽ hoạt hóa II thành IIa (thrombin)

* Sự tạo thành fibrin[2], [25]

Thrombin được tạo ra qua hai con đường nội sinh và ngoại sinh là một enzym chuyển fibrinogen thành fibrin Thrombin đã cắt các mối liên kết peptid của fibrinogen để tạo ra các chuỗi fibrin monomer Các fibrin monomer liên kết với nhau để tạo thành các fibrin polymer Đây vẫn còn là các liên kết chưa bền vững do có sự chuyển đổi diễn ra theo cả hai chiều và vẫn còn một

số fibrin monomer còn tồn tại ở dạng tự do

Dưới tác dụng của thrombin, yếu tố XIII được hoạt hóa thành XIIIa nhờ xúc tác của Ca++ Chính yếu tố XIIIa làm cho fibrin polymer trở thành không tan Mặt khác, yếu tố XIIIa còn tạo ra mối liên kết không hồi phục giữa fibrin với các protein khác như fibronectin, α-antiplasmin nhờ đó mà cục máu đông vững chắc hơn

* Điều hòa quá trình đông máu[2], [25]

Đông máu là một cơ chế tự bảo vệ của cơ thể nhưng một khi đã phát

động có xu hướng tự nhiên lan rộng Để giữ cho cơ thể được an toàn luôn có một cơ chế tự bảo vệ khác Đó là cơ chế điều hòa đông máu thông qua việc khống chế các chất đông máu đã hoạt hóa bằng cách hòa loãng chúng trong tuần hoàn, rồi bất hoạt bằng những chất ức chế sinh lý trong huyết tương hay trong tế bào

- Antithrombin III (AT-III) có khả năng bất hoạt được phần lớn các yếu

tố đông máu đã được hoạt hóa thuộc con đường nội sinh (XIIa, XIa, IXa, Xa thrombin, kallikrein) plasmin và cả urokinase Trong đó có ý nghĩa quan trọng hơn cả là sự bất hoạt các yếu tố Xa, thrombin và phức hợp TF-VIIa

- Chất ức chế con đường yếu tố tổ chức (tissue factor pathway inbihitor

- TFPI) có tác dụng ức chế yếu tố Xa và yếu tố VIIa trong phức hợp TF - VIIa TFPI được tổng hợp ở tế bào nội mô chính và một số ở gan

- α2 -macroglobulin (α2 -MG) có khả năng ức chế thrombin và kallikrein

- Hệ thống protein C, protein S và thrombomodulin: có tác dụng bất hoạt Va và VIIIa, do đó gián tiếp kiểm soát sự tạo thành Xa và thrombin

1.1.2 Sinh lý quá trình tiêu fibrin

Quá trình tiêu fibrin được tóm tắt trong sơ đồ dưới đây

Hệ thống các chất ức

chế sự tiêu fibrin

Hệ thống các chất hoạt hoá plasminogen PLASMINOGEN

Sơ đồ 1.2: Tổng quát quá trình tiêu fibrin[25]

Tiêu sợi huyết xảy ra ngay sau khi hình thành nút cầm máu Đây cũng

là một phản ứng sinh lý của cơ thể, làm tan cục đông để trả lại sự lưu thông của dòng máu

1.1.3.1 Các yếu tố tham gia trong hệ thống tiêu fibrin

- Plasminogen: Được tổng hợp ở gan, có mặt trong huyết tương, tế bào

bạch cầu đoạn trung tính, tiểu cầu, bề mặt tế bào nội mạc Plasminogen là tiền tố bất hoạt của plasmin Khi có sự tác động của plasmin tự do thì glu-plasminogen có thể tách ra một số peptid nhỏ và tạo thành lys-plasminogen, dễ bị hoạt hóa và có ái tính cao hơn với fibrin

- Plasmin: có phổ tác dụng rất rộng, nó không chỉ phân hủy fibrin và

fibrinogen mà còn phân hủy được cả các yếu tố V, VIII, XIIIa, yếu tố Von - willerbrand, một số thành phần bổ thể và hệ liên võng nội bào [48]

- Các chất hoạt hóa plasminogen: Plasminogen muốn phát huy tác

dụng thì phải được hoạt hóa để chuyển thành plasmin Có rất nhiều chất có thể thực hiện việc hoạt hóa này

+ Chất hoạt hóa plasminogen tổ chức (tissue plasminogen activator=t-PA) t-PA là một serin protease được sản xuất chủ yếu ở tế bào nội mạc của tĩnh mạch, mao mạch, động mạch phổi [24],[30] Nó được thải trừ qua gan chủ yếu ở dạng có liên kết với yếu tố ức chế hoạt hóa plasminogen-1 (PAI-1) Ngoài ra t-PA còn được thải trừ bởi các tế bào thuộc hệ liên võng nội mô

+ Urokinase (human urokinase - type plasminogen activator = u - PA)

được sản xuất bởi tế bào thận dưới dạng tiên chất là pro-urokinase và được bài tiết ra nước tiểu Urokinase có tác dụng hoạt hóa plasminogen

Tác dụng này xảy ra dù có hay không có fibrin[49]

1.1.3.2 Quá trình tiêu fibrin [25]

+ Hoạt hóa plasminogen thành plasmin

Khi fibrin của cục máu đông xuất hiện lập tức xảy ra hiện tượng kích hoạt plasminogen Fibrin là chất kích thích chủ yếu và quan trọng nhất để khởi phát sự hoạt hóa plasminogen và từ đó sẽ dẫn đến quá trình tiêu fibrin Các chất hoạt hóa plasminogen (t-PA, u-PA) hoạt động theo cơ chế cắt mối liên kết peptid ở vị trí Arg 561 và Val 562 để tạo thành plasmin

Do cấu trúc đặc thù nên cả t-PA và plasminogen đều cùng gắn lên fibrin nên phản ứng hoạt hóa plasminogen thành plasmin xảy ra ngay tại chỗ

Plasmin mới tạo thành chỉ để thực hiện tiêu chính sợi fibrin đó, vì vậy không

có plasmin tự do lưu hành

+ Tác dụng của plasminogen lên quá trình tiêu fibrin

Plasmin làm phân hủy fibrin không hòa tan và tạo thành các sản phẩm thoái hóa có trọng lượng phân tử thấp, hòa tan Plasmin có tác dụng không chỉ với fibrin mà cả với fibrinogen Sự thoái giáng fibrin diễn ra nhiều giai đoạn

Giai đoạn sớm tạo ra các sản phẩm X và Y Các sản phẩm này ức chế sự trùng hợp các monomer của fibrin

Giai đoạn muộn (sau 24 giờ) tạo ra các sản phẩm D và E Chất D và E

có tác dụng làm tăng hiệu lực xúc tác của chất hoạt hóa plasminogen Tất cả các FDPs đều có hiệu lực chống ngưng tập tiểu cầu[25],[50]

Quá trình tiêu fibrin được điều hòa bởi các chất ức chế hoạt hóa plasminogen 1 và 2 (PAI-1, PAI-2) và các chất kháng plasmin sinh lý như α2antiplasmin (α2- AP)[25],[28],[29],[59]

1.2 Rối loạn đông máu sau đẻ

1.2.1 Định nghĩa thời kỳ sau đẻ[6]

- Trong thời kỳ có thai, các cơ quan sinh dục và vú phát triển dần dần Sau khi đẻ , trừ vú vẫn tiếp tục phát triển để tiết ra sữa còn các cơ quan sinh dục khác dần dần trở lại bình thường như trước khi chưa có thai

- Thời kỳ mà các cơ quan sinh dục dần dần trở lại trạng thái bình thường về giải phẫu và sinh lý gọi là thời kỳ sau đẻ Về phương diện giải phẫu

và sinh lý người ta cho thời kỳ sau đẻ là sáu tuần

1.2.2 Các thay đổi về hệ thống đông máu ở người có thai và sau đẻ

* ở người có thai, hệ thống đông máu có những biến đổi khác với người bình thường như :

- Thay đổi nồng độ các yếu tố đông máu:

Giảm tiểu cầu do máu bị pha loãng( do tăng thể tích huyết tương)

Yếu tố VII, X, fibrinogen tăng dần giữ vững từ tuần 36 cho đến khi sinh Các yếu tố khác: VIII, IX đều tăng Chỉ có yếu tố V, II không thay đổi Các yếu tố ức chế đông máu: AT III giảm nhẹ, proteinC tăng nhẹ Còn proteinS giảm nhiều bắt đầu từ quý 2, toàn bộ giảm đến 50-60%

- Luôn có mặt quá trình tạo thrombin với một nồng độ thấp và kéo dài .- Giảm hoạt tính tiêu fibrin do tăng nồng độ chất ức chế yếu tố hoạt hoá plasminogen và giảm nồng độ chất hoạt hoá plasminogen tổ chức Do đó ở

phụ nữ có thai, nguy cơ RLĐM cao hơn ở phụ nữ không có thai

* Trong quá trình, chuyển dạ xuất hiện một số yếu tố làm tăng nguy cơ

xuất hiện RLĐM sau đẻ :

- Do sự phóng thích các yếu tố tổ chức ( có rất nhiều trong rau thai, tử cung ), hoặc yếu tố X ( có nhiều trong dịch ối ) hoạt hoá đông máu theo con

đường ngoại sinh

- Do sốc, nhiễm trùng hoạt hoá đông máu theo con đường nội sinh

- Do chảy máu quá nhiều làm mất các yếu tố đông máu và tiểu cầu

- Do đó ở bệnh nhân có thai và sau đẻ thường tăng nguy cơ xảy ra RLĐM đặc biệt là DIC Nhất là trong những trường hợp sau đẻ bệnh lý như nhiễm độc thai nghén, đẻ thai lưu, rau bong non, chảy máu sau đẻ số lượng

nhiều thì nguy cơ RLĐM sau đẻ càngcao[3],[4],[11],[13],[16],[24],[45],[58] 1.2.3.Nguyên nhân gây RLĐM sau đẻ [3],[13],[14],[15],[16],[24],[38],[42]

* Chảy máu sau đẻ : Các trường hợp chảy máu sau đẻ nặng không

được xử trí kịp thời sẽ làm mất máu, mất yếu tố đông máu trầm trọng dẫn tới

RLĐM[32][38][55][61]

- Đờ tử cung sau đẻ

- Chấn thương đường sinh dục: Vỡ tử cung, rách tầng sinh môn

- Sót rau

Theo Phạm thị Hải , nguyên nhân chính gây tử vong mẹ trong chảy máu sau

đẻ là do RLĐM nặng[9]

* Rau bong non[14]

- Tỷ lệ gặp rau bong non ở Việt nam là 0,38 – 0,6%

- Nguyên nhân hiện nay vẫn còn chưa rõ nhưng người ta thường thấy ở những sản phụ cao tuổi, con dạ , tiền sử sản khoa nặng nề, NĐTN

- Rau bong non làm cho thromboplastin trong tuần hoàn máu mẹ lắng

đọng lại trên thành mạchthành từng mảng sợi huyết, gây ra thiếu sinh sợi huyết và chẩy máu vì thiếu hoặc không có sinh sợi huyết Quá trình chẩy máu nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời sẽ dẫn tới RLĐM trầm trọng có thể gây tử vong cho mẹ và con

- DIC xuất hiện ở 10-20% các trường hợp rau bong non

* Đẻ thai chết lưu[13]

- Trong thai chết lưu thromboplastin có rất nhiều trong nước ối, trong bánh rau và màng rụng đi vào tuần hoàn người mẹ, hoạt hóa quá trình đông máu, gây DIC và tiêu sợi huyết Một yếu tố nữa can thiệp vào quá trình đông máu là các yếu tố hoạt hóa thống tiêu sợi huyết có rất nhiều trong tổ chức thai chết Hiện tượng thromboplastin tràn ngập vào tuần hoàn người mẹ( Jiminez

và Pritchard 1968; Lerner và cộng sự 1967) đăc biệt hay gặp khi tử cung có cơn co, khi có can thiệp vào buồng tử cung

* Nhiễm độc thai nghén[5],[18],[55]

- ở Việt Nam , tỷ lệ NĐTN là 3,58% [18]

- RLĐM thường chỉ xảy ra ở những trường hợp nhiễm độc thai nghén nặng, có biến chứng Trong NĐTN nặng có hiện tượng co thắt mạch máu làm tổn hại lòng mạch gây lắng đọng tiểu cầu và sinh sợi huyết ở nội mạc, có thể làm phát động con đường đông máu nội sinh, nặng có thể dẫn tới DIC[5]

- Hội chứng HELLP : Là một thể lâm sàng đặc biệt của nhiễm độc thai nghén, thường xuất hiện vào 3 tháng cuối của thai kỳ và tuần đầu sau đẻ Gồm 3 triệu chứng :

+ Tan máu (Hemolysis) : Xảy ra ở các mao mạch máu, do sư chuyển vận của các tế bào hồng cầu trong lòng các mao mạch máu bị tổn thương

+ Tăng men gan (Elevated Liver enzymes) : Do thiếu máu tại gan

có thể dẫn tới nhồi máu gan Nặng có thể gặp tụ máu dưới bao gan

+ Giảm tiểu cầu (Low Plateles) : Do tổn thương vi mạch chủ yếu là tổn thương nội mạch và co thắt mạch hậu quả của serotonin,thromboxaneA2 làm tăng ngưng kết tiểu cầu trong lòng mạch

mạch (DIC ) và tiêu sợi huyết và là nguyên nhân có thể gây ra tử vong cho mẹ 1.2.4.1.Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) và tiêu sợi huyết thứ phát[1][24][36][41][44][68]

* Khái niệm về DIC

+ Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (Disseminated Intravascular Coagulation - DIC) hay đông máu tiêu thụ là một trạng thái bệnh

lý xảy ra do sự hình thành quá nhiều cục huyết khối trong lòng mạch, kèm theo các biến đổi fibrinogen thành fibrin trong vi tuần hoàn Trong DIC quá trình quan trọng xảy ra là hình thành nhiều thrombin làm đông máu trong lòng

mạch rải rác, gây giảm fibrinogen, giảm các yếu tố đông máu và tiểu cầu[24], [48], [54]

* Sự thay đổi của các yếu tố đông máu trong DIC

- Yếu tố II, V, thấy 90% giảm trong DIC Yếu tố VII, X bình thường [1], [24]

- Yếu tố V, VIII rất giảm trong DIC Một số tác giả nhận thấy yếu tố V trong ĐMRRTLM giảm đến tối đa trong giai đoạn cấp và có thể trở về bình thường trong 48h nếu được điều trị tốt

- Yếu tố IX, XI, XII và yếu tố prekallikrein chủ yếu vẫn trong giới hạn bình thường, riêng yếu tố XIII là giảm mạnh mẽ trong DIC

- Yếu tố I bình thường hoặc cao hơn trong giai đoạn đầu của DIC do nó

được sản xuất tăng cường trong giai đoạn phản ứng cấp hoặc điều trị các chế phẩm máu làm tăng giả tạo fibrinogen ở giai đoạn sau, khi thrombin được tạo thành trong vi tuần hoàn, thrombin phân hủy fibrinopeptide A và B tạo thành các fibrinmonomer hoặc fibrin hòa tan dẫn đến giảm nồng độ figrinogen trong huyết tương

+ Nồng độ fibrinogen huyết tương giảm gặp trong DIC theo nghiên cứu của AL Mondhiry là 66% [31], của Minna là 70%[60]

+ Nồng độ fibrinogen có thể trở về bình thường nhanh chóng sau 24h nếu

điều trị có hiệu quả bằng các chế phẩm máu

*.Các biểu hiên bất thường về xét nghiệm của DIC

- PT: PT dài khi giảm các yếu tố đông máu: II, V, VII, X và fibrinogen

ở giai đoạn đầu của bệnh ( giai đoạn tăng đông ) PT có thể ngắn hoặc bình thường, do sự xuất hiện của các yếu tố đông máu hoạt hóa, fibrin và các sản phấm phân hủy sớm của fibrin trong huyết tương PT sẽ giảm rất nhanh khi có RLĐM Nghiên cứu của một số tác giả cho biết số bệnh nhân có PT< 70% chiếm tỷ lệ cao, theo Larcan và cộng sự là 100%[54]

- APTT: APTT dài khi giảm các yếu tố đông máu đặc biệt là các yếu tố

V, VIII, IX, XI và khi fibrinogen<100mg

- TT: TT kéo dài trong các trường hợp giảm đông do giảm số lượng, chất lượng fibrinogen và một số chất ức chế thrombin Một số tác giả thấy TT kéo dài gấp đôi nhóm chứng trong DIC [1], [19], [24]

- Định lượng sản phẩm thoái giáng của fibrinogen và fibrin: Sản phẩm thoái giáng của fibrinogen và fibrin tăng ở bệnh nhân bị DIC FDP tăng 85-100% ở bệnh nhân bị DIC cấp.Trong nghiên cứu của Mina và Larcan A thấy FDP tăng ngay vài giờ khi DIC xuất hiện và tồn tại trong suốt quá trình tiến triển của bệnh Nồng độ D-Dimer huyết tương cũng tăng cao trong DIC đặc biệt khi có tiêu sợi huyết thứ phát[1], [24], [29]

- Nghiệm pháp rượu: Là một xét nghiệm có độ nhạy không cao lắm nhưng khá đặc hiệu, nó chứng tỏ trong máu có phức hợp hòa tan Nghiệm pháp rượu dương tính chủ yếu trong giai đoạn đầu của bệnh[24] Theo LarcanA tỷ lệ dương tính là 80%[54], theo Spero J.A là 75%[65]

- Nghiệm pháp Von-Kaulla( thời gian tiêu euglobullin): Định lượng hoạt tính của plasmin trong tuần hoàn ở giai đoạn đầu tăng đông và giảm đông đơn thuần thì thời gian tiêu euglobulin bình thường Sự rút ngắn của thời gian tiêu euglobulin biểu hiện đặc tính chung là vượt quá mức của sự tiêu fibrin phản ứng trong tuần hoàn Trong nghiên cứu của Spero J.A tỷ lệ bệnh nhân có nghiệm pháp Von-Kaulla (+) là 10%[65]

- Giảm tiểu cầu: Càng ngày càng giảm nặng Đây là triệu chứng vừa để chẩn đoán vừa để theo dõi tiên lượng Trong DIC tiểu cầu giảm chủ yếu là do tiêu thụ

* Hội chứng tiêu sợi huyết thứ phát

+ Hội chứng tiêu sợi huyết thứ phát thường diễn ra đồng thời xen kẽ với quá trình DIC ở đây tiêu fibrin được phát động bởi sự tạo ra thrombin đã kích thích tế bào nội mạc giải phóng ra các chất hoạt hóa plasmin Mặt khác khi fibrin của cục máu đông xuất hiện thì lập tức xảy ra hiện tượng kích hoạt plasminogen làm phân hủy fibrin không hòa tan và tạo ra các sản phẩm thoái hóa có trọng lượng phân tử thấp không hòa tan, plasmin có tác dụng không chỉ với fibrin mà cả với fibrinogen, quá trình giáng hóa xảy ra nhiều giai đoạn Giai đoạn sớm tạo ra các sản phẩm X và Y, giai đoạn muộn tạo ra các sản phẩm D và E Trong DIC, chính sự hình thành thrombin đã xúc tác tạo ra plasmin chính vì vậy tiêu sợi huyết trong DIC là tiêu sợi huyết thứ phát.Quá trình này càng ngày càng mạnh mẽ và được khuếch đại thêm do sự có mặt của các sản phẩm thoái hóa của fibrin, fibrinogen và các fibrin hòa tan, giảm tiểu cầu làm PAI-1 giảm xuống, đây là điều kiện tốt để hoạt hóa plasminogen, một

số chất chống plasmin như α2- antiplasmin bị giảm, thậm chí là hết hiệu lực xúc tác để tiêu fibrin của plasmin lại càng được mở rộng hơn Chính sự khuếch đại này của quá trình tiêu fibrin càng góp phần làm suy kiệt hệ thống

Bảng 1.2 Triệu chứng xét nghiệm theo giai đoạn trong DIC cấp [24]

tăng đông

Giai đoạn giảm đông

Giai đoạn tiêu fibrin thứ phát

1 Số lượng tiểu cầu Bình thường

hoặc tăng

Giảm Rất giảm

2 Tỷ lệ prothrombin (PT) Bình thường Bình thường

Kéo dài Kéo dài

4 Thời gian thrombin (TT) Bình thường Kéo dài Kéo dài

* Biểu hiện lâm sàng của DIC và tiêu sợi huyết thứ phát

- Xuất huyết: Đây là triệu chứng hay gặp nhất Tỷ lệ xuất huyết theo SperoJ.A là 77%[65], Mant M.J là 70% Nguyên nhân xuất huyết chính là do tình trạng giảm tiểu cầu và các yếu tố đông máu bị tiêu thụ quá mức đặc biệt

là ở các bệnh nhân bị DIC và tiêu sợi huyết thứ phát[1],[24],[48] Xuất huyết

có thể ở dưới da dạng chấm, nốt, mảng, ở niêm mạc, nơi tiêm,vết mổ, đường dưới hoặc phủ tạng Tùy theo mức rối loạn đông máu mà mức độ xuất huyết nặng hay nhẹ[24]

- Nghẽn mạch huyết khối: Biểu hiện là các bọng xuất huyết kèm theo hoại tử mô và đầu chi Nguyên nhân là do các huyết khối gây nghẽn các mạch máu, thường xảy ra ở các vi mạch hoặc các động mạch, tĩnh mạch.Cơ quan hay bị ảnh hưởng nhất là phổi, thận, sau đó là não, tim, gan

- Thiếu máu: Có thể xảy ra nhanh do tan máu trong lòng mạch cấp hoặc

do mất máu

- Sốc: Có thể sốc do mất máu cấp ( vỡ tử cung, đờ tử cung ), cũng có thể DIC gây ra sốc Sốc làm cho tình trạng RLĐM càng nặng nề hơn

- Tổn thương các cơ quan khác:

+ Thận: Biểu hiện thiểu niệu hoặc vô niệu( gặp ỏ 25-67% bệnh nhân

bị DIC ) nguyên nhân là do các huyết khối nhỏ gây thiếu máu vỏ thận, hoại tử ống thận cấp

+ Gan: Rối loạn chức năng gan ( gặp ở 24-51% các bệnh nhân bị DIC) Rối loạn chức năng gan làm cho RLĐM nặng nề hơn

+ Ngoài ra còn tổn thương cơ quan khác như phổi, thần kinh

* Cơ chế kiểm soát DIC

Trong cơ thể luôn có một số cơ chế kiểm soát DIC nhằm đề phòng xảy ra DIC hoặc điều chỉnh lại các hậu quả xấu do DIC đưa lại Nhờ những cơ chế kiểm soát này mà trong nhiều trường hợp mặc dù yếu tố bệnh nguyên có thể

đầy đủ nhưng vẫn không xảy ra DIC Các cơ chế đó bao gồm:

+ Thải loại, thủ tiêu hoặc hạn chế tác dụng của thrombin

Như đã thấy, thrombin có vai trò rất quan trọng trong quá trình bệnh sinh

để tạo ra DIC Tuy nhiên cơ thể có một cơ chế kiểm soát để hạn chế tác dụng của thrombin, chủ yếu thông qua vai trò của tế bào nội mạc - một bề mặt rất rộng lớn phủ lên mặt trong của tất cả mạch máu của cơ thể, bằng cách:

- Tạo ra phức hệ giữa thrombin với AT-III và với sự có mặt của

- Thrombin kết hợp với thrombomodulin trên bề mặt nội mạc

Nhờ đó mà:

- Thủ tiêu được hiệu lực của thrombin lên fibrinogen, yếu tố XIII và tiểu cầu

- Làm tăng sự hoạt hóa của protein C, rồi qua vai trò của protein C hoạt hóa này để ức chế Va và VIIIa

- Kích thích sự tiêu fibrin do việc trung hòa PAI-1

- Thrombin gắn vào tế bào nội mạc cũng kích thích sự phóng thích t-PA (bởi vậy làm tăng tiêu hủy fibrin) và phóng thích chất ức chế sự ngưng tập tiểu cầu là prostacyclin (PGI2) Vì vậy kết quả là duy trì được lưu thông dòng máu

+ Vai trò của chất ức chế theo con đường yếu tố tổ chức (TFPI)

Do hiệu lực của chất ức chế này xuất hiện sớm: khi chỉ mới có một lượng tương đối nhỏ, yếu tố tổ chức giải phóng vào tuần hoàn, bởi vậy đây cũng là một biện pháp hữu hiệu để kiểm soát việc xảy ra DIC

+ Vai trò của hệ thống thực bào đơn nhân

Nhờ khả năng thực bào một số thành phần như: yếu tố tổ chức hoặc phức hợp hòa tan của fibrin monomer mà hệ thống này có thể hạn chế được sự tác

động của các thành phần đó trong quá trình xảy ra DIC

+ Vai trò của tế bào nhu mô gan

Cũng tham gia điều chỉnh DIC bằng cách góp phần thải hết các yếu tố như IXa, Xa, XIa và t-PA ra khỏi tuần hoàn; mặt khác lại bổ sung thêm các thành phần đã bị tiêu thụ mất, như: Các yếu tố đông máu, plasminogen, α2antiplasmin, protein C, protein S và AT-III

+ Vai trò của tủy xương

Cũng đóng một vai trò rất quan trọng trong cơ chế kiểm soát DIC thông qua việc tạo ra tiểu cầu từ mẫu tiểu cầu có trong tủy xương.Trong những trường hợp có xảy ra DIC, các cơ chế kiểm soát DIC thường bị tổn thương nghiêm trọng

1.2.4.2.Tiêu sợi huyết tiên phát

- Theo Uri Sieligsohn thì tiêu fibrin tiên phát là một quá trình bệnh lý

mà trong đó plasmin tạo ra khi không hoặc chưa có DIC[68].Nói cách khác theo Williams E.C và Mosher D.F (1995): Tiêu fibrin tiên phát là một quá trình bệnh lý mà trong đó sự hoạt hóa hẹ thống tiêu fibrin xảy ra trước sự tạo

ra thrombin

- Việc tăng tiêu hủy fibrin quá mạnh sẽ dẫn đến tổn thương hệ thống

đông máu và hậu quả là gây chẩy máu trầm trọng

- Tiêu sợi huyết tiên phát là một hình thái hiếm thấy[1] Trong sản khoa thường chỉ gặp trong các trường hợp: thai chết lưu, rau bong non, tắc mạch ối [15]

1.2.4.3 Biểu hiện lâm sàng của RLĐM sau đẻ

.Huyết khối

Trong thai kỳ, do sự thay đổi các yếu tố đông máu về hướng tăng đông[3], [42] ngoài ra do huyết động, do ứ trệ tuần hoàn làm tăng nguy cơ huyết khối,

có thể dẫn tới đột quỵ trong thai kỳ và sau đẻ.Theo Treadwell S.D và cộng sự

đột quỵ chiếm tới 12% trong tử vong mẹNgoài ra huyết khối còn là hậu quả

của DIC [33], [37], [38], [40], [62], [64]

Chảy máu

Chảy máu sau đẻ có thể là nguyên nhân dẫn đến RLĐM nhưng có thể nó cũng là hậu quả của RLĐM Chảy máu có thể có nhiều hình thái : chảy máu tạng, chảy máu âm đạo , chảy máu vết tiêm truyền, dưới da Nó làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân

Thiếu máu :

ở phụ nữ có thai, khi Hemoglobin dưới 105g/l thì được coi là thiếu máu[4] Thiếu máu ở đây có thể do chẩy máu sau đẻ hoặc là hậu quả của DIC

1.2.6 Điều trị RLĐM sau đẻ

* Nguyên tắc:

- Không có một phác đồ chuẩn nào chung cho các trường hợp bị RLĐM

mà chỉ có những phác đồ cụ thể dựa trên những triệu chứng cụ thể

- Điều trị trước tiên cần tìm mọi cách loại trừ yếu tố bệnh nguyên

- Điều trị triệu chứng rất cần thiết giúp bệnh nhân vượt qua giai đoạn trầm trọng do RLĐM gây ra

Theo một số tài liệu[1],[24],[29],[35] điều trị RLĐM sau đẻ bao gồm:

1.5.1 Điều trị bệnh nguyên[1], [24]

- Đảm bảo huyết động ổn định: bù dịch, vận mạch

- Hỗ trợ hô hấp: thở ôxy, thở máy

- Điều chỉnh các rối loạn chức năng: suy thận, rối loạn nước điện giải, toan kiềm

- Kháng sinh nếu có nhiễm trùng

- Cầm máu nếu nguyên nhân gây RLĐM là chảy máu sau đẻ

- Điều trị các triệu chứng của nhiễm độc thai nghén

1.5.2 Điều trị thay thế[24], [29]

Là biện pháp rất quan trọng, cần sử dụng các biện pháp này khi có xuất huyết quá nặng và khi có bằng chứng cho thấy các yếu tố đông máu và tiểu cầu bị giảm nặng

- Truyền plasma tươi đông lạnh: ở bệnh nhân DIC không có chảy máu hoặc không có nguy cơ cao chảy máu thì không nhất thiết phải truyền plasma Chỉ truyền ở những bệnh nhân DIC hoặc bệnh nhân có chảy máu nghiêm trọng hoặc có nguy cơ chảy máu cao như phải can thiệp thủ thuật Liều lượng: thường dùng liều cao, có thể lên tới 6 đơn vị/24 giờ

- Truyền khối tiểu cầu: chỉ định khi SLTC < 20G/l hoặc khi có chảy máu

và SLTC < 50G/l

Liều lượng: 1-3 đơn vị /10 kg/ngày (1 đơn vị tiểu cầu có ≥ 5.109/40-80ml

huyết tương Có thể làm tăng số lượng tiểu cầu ở một người 70 kg lên 5-10.109/l)

- Truyền khối cryo tủa lạnh khi có giảm fibrinogen < 1 g/lít để duy trì

nồng độ fibrinogen ≥ 1,5 g/lít

- Truyền khối cô đặc anti-thrombin III (AT-III): trong DIC AT-III cũng

bị giảm, bởi vậy nhiều tác giả đề nghị truyền chế phẩm này Thường dùng liều

cao AT-III để đạt được nồng độ 150% so với nồng độ sinh lý

- Ngoài ra còn truyền khối hồng cầu khi có thiếu máu

1.5.3 Liệu pháp heparin[24], [29]

Chỉ định trong trường hợp bệnh nhân có DIC biểu hiện tăng đông

Mục đích: ngăn chặn sự lan rộng của huyết khối

Thận trọng với DIC có tổn thương sang chấn hoặc đang có vết mổ

Liều lượng: thường khuyến cáo dùng liều thấp heparin 300 - 500 UI/giờ,

truyền tĩnh mạch liên tục

Cần làm các xét nghiệm theo dõi điều chỉnh liều heparin Duy trì sao cho

APTT = 1,5 - 2,5 lần so với chứng

Trường hợp điều trị bằng heparin trọng lượng phân tử thấp, xét nghiệm

APTT không bị ảnh hưởng, nên cần theo dõi bằng xét nghiệm định lượng hoạt

tính kháng Xa

1.5.4 Sử dụng các chất chống tiêu fibrin[24]

Việc sử dụng các chất chống tiêu fibrin là rất có lợi vì trong DIC thường

có tiêu fibrin thứ phát

* Chỉ định sử dụng thuốc này khi:

- Có hội chứng tiêu sợi huyết tiên phát

- Bệnh nhân chảy máu nặng, không đáp ứng với điều trị thay thế

- Vẫn còn hiện tượng tiêu sợi huyết rất mạnh (thời gian tiêu euglobulin ngắn lại, FPDs tăng )

Theo một số tài liệu[24] , [57] người ta còn có thể dùng thêm một số thuốc sau:

- Khối protein C hoạt hoá cô đặc

- Kháng thể chống yếu tố tổ chức

- Kháng thể chống yếu tố hoại tử khối u (TNF)

- Các chất ức chế serin protease tổng hợp

Nghẽn mạch

huyết khối

Tiêu fibrin thứ phát

Tiêu thụ quá nhiều tiểu cầu và các yếu tố

đông máu

Các sản phẩm thoái hóa fibrin (FDPs)

ứ c chế đông máu

và chức năng tiểu cầu

Bạch cầu trung tính

Yếu tố tổ chức

Xúc tác theo con đường ngoại sinh

soát bị suy yếu

Sơ đồ 1.3 Sinh lý bệnh của đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) [21]

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu trên 42 bệnh nhân RLĐM sau đẻ điều trị tại Khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai từ 1/2006 đến 6/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

+ Các bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán là rối loạn đông máu

cấp tính sau đẻ thường, đẻ thủ thuật, mổ đẻ, đẻ thai chết lưu, điều trị tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian nghiên cứu của đề tài ( 1/1/2006 – 30/6/2009)

+ Bệnh nhân được chẩn đoán là RLĐM sau đẻ là các bệnh nhân sau đẻ

có các xét nghiệm về đông máu bất thường :

- Tăng đông : PT > 140% và/ hoặc rAPTT < 0,9

- Giảm đông : PT < 70% và/ hoặc rAPTT > 1,2

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

+ Các bệnh án không có đủ thông tin

+ Có bệnh máu, ung thư

+ Tiền sử: suy thận, suy gan, bệnh hệ thống

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu mô tả

- Cỡ mẫu : Mẫu thuận tiện

2.2.2.§Þa ®iÓm nghiªn cøu

- C¸c bÖnh nh©n ®iÒu trÞ t¹i khoa CÊp cøu vµ khoa Håi søc tÝch cùc bÖnh viÖn B¹ch Mai

2.2.3 Kü thuËt thu thËp sè liÖu

- BÖnh ¸n nghiªn cøu x©y dùng dùa trªn môc tiªu nghiªn cøu, biÕn sè nghiªn cøu

- Thu thËp sè liÖu nghiªn cøu dùa trªn ghi chÐp hå s¬ bÖnh ¸n vµo bÖnh

¸n nghiªn cøu

*C¸c biÕn sè nghiªn cøu chÝnh :

1 Tuæi cña s¶n phô

- Sau đẻ có nhiễm độc thai nghén

- Rau bong non

- Nguyên nhân khác

7 Tình trạng lâm sàng: Ghi nhận kết quả lúc vào viện và mỗi ngày một lần

- Tri giác : Theo điểm Glasgow

partial thromboplastin time = APTT )[17], [26] :

• B×nh th−êng: APTT n»m trong kho¶ng: 30 - 40 gi©y

HoÆc tû sè rAPTT:

chøngAPTT

bÖnhAPTT

= 0,9 - 1,2

• KÐo dµi khi: > 8 - 10 gi©y so víi chøng

HoÆc tû sè rAPTT:

chøngAPTT

bÖnhAPTT

• Bình thường: Thời gian tiêu euglobulin (từ khi đông đến khi tan): > 3 giờ

• Biểu hiện tiêu fibrin khi thời gian tiêu euglobulin xảy ra trong vòng

1 giờ đầu Tùy mức độ:

• Tiêu fibrin nhẹ (tiềm tàng): Thời gian tiêu euglobulin 45 - 60 phút

• Tiêu fibrin vừa: 30 - 45 phút

• Tiêu fibrin bán cấp: 10 - 30 phút

• Tiêu fibrin cấp: < 10 phút

Trong DIC: ở giai đoạn đầu tăng đông và giảm đông đơn thuần thì thời gian tiêu euglobulin bình thường ở giai đoạn có tiêu fibrin thứ phát thì thời gian tiêu euglobulin bị rút ngắn có thể còn dưới 45 phút thậm chí chỉ còn dưới 30 phút

- Định lượng D- Dimer

Bình thường Dimer trong máu < 350 mcg/l Khi có DIC nồng độ Dimer sẽ tăng cao

- Các xét nghiệm này được ghi nhận kết quả lúc vào viện và mỗi ngày

một lần, lấy kết quả bất thường nhất

*Sinh hoá: ure, creatinin, đường máu, GOT, GPT, Bilirubin,điện giải

đồ, protein, albumin, khí máu Ghi nhận kêt quả lúc vào viện và ngày một lần, lấy kết quả bất thường nhất

* Chẩn đoán hình ảnh: XQ phổi, siêu âm ổ bụng Ghi nhận kết quả 3

ngày một lần

9 Chẩn đoán: - RLĐM không có DIC : Rối loạn PT, APTT

- Có DIC: Giai đoạn tăng đông, giảm đông, tiêu sợi huyết thứ phát

10 Điều trị

- Điều trị tuyến dưới

- Điều trị bệnh nguyên

- Điều trị thay thế : Truyền Plasma tươi

Truyền khối tiểu cầu

Truyền khối hồng cầu

- Liệu pháp Heparin

- Sử dụng các chất chống tiêu fibrin

11 Kết quả điều trị

- Thời gian nằm viện

- Thời gian điều chỉnh RLĐM

- Tình trạng ra viện

2.2.4 Một số tiêu chuẩn liên quan tới nghiên cứu

2.2.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán DIC cấp.[67][68]

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán DIC của Hiệp hội đông máu và tắc mạch quốc tế ( ISTH) năm 2001:

*Lâm sàng :

+ Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ DIC : Yếu tố nguy cơ bao gồm

- Nhiễm khuẩn : Nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn

- Chấn thương : Đa chấn thương, chấn thương sọ não

- Phá hủy tổ chức : Viêm tụy cấp, bỏng

- Bệnh ác tính : U ác tính

- Sản khoa : HELLP, rau bong non, tắc mạch ối, chẩy máu sau đẻ

- Rối loạn về mạch máu : Phình mạch máu lớn

- Tổn thương gan nặng

- Nhiễm độc hoặc phản ứng miễn dịch nặng: rắn cắn, tuyền nhầm nhóm máu, thải mảnh ghép

Nhiều hơn so với chứng ≤3 giây : 0 điểm

Nhiều hơn so với chứng >3 – 6 giây : 1điểm

Nhiều hơn so với chứng > 6 giây : 2 điểm

Gấp dưới 2 lần mức bình thường cao ( < 690mcg/l ) : 0 điểm

Gấp 2- 5 lần mức bình thường cao ( 690 - 1725mcg/l ) : 2 điểm

Gấp trên 5 lần mức bình thường cao ( > 1725 nmcg/l ) : 3 điểm

* Tổng điểm :

+ < 5 điểm : không DIC

+ ≥ 5 điểm : DIC

2.2.4.2 ChÈn ®o¸n ph©n biÖt víi tiªu sîi huyÕt tiªn ph¸t[24]

B¶ng 2.1 ChÈn ®o¸nph©n biÖt gi÷a DIC vµ tiªu sîi huyÕt tiªn ph¸t

ph¸t

Sè l−îng tiÓu cÇu Gi¶m/RÊt gi¶m B×nh th−êng

Chương 3

kết quả nghiên cứu

Từ 1/2006 đến 6/2009 có 42 bệnh án được chẩn đoán, điều trị RLĐM sau

đẻ tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai

Nhận xét : Chúng tôi không gặp trường hợp nào dưới 20 tuổi và từ 45 tuổi trở

lên Từ 20 đến 24 tuổi là 23,8%, từ 25 đến 29 tuổi là 26,2%, từ 30 đến 34 tuổi

và từ 35 đến 39 tuổi đều chiếm tỷ lệ 21,4% Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 30±6 tuổi

3.1.2 Phương pháp đẻ

Biểu đồ 3.2.Phương pháp đẻ

Nhận xét : Trong các bệnh nhân RLĐM thì mổ đẻ chiếm tỷ lệ cao nhất

47,6%, đẻ thường chiếm tỷ lệ 35,7%, đẻ thủ thuật chiếm tỷ lệ 16,7% Có thể

hiện tại chỉ định mổ đẻ được chỉ định rộng hơn, đặc biệt ở những trường hợp

có nguy cơ như : NĐTN, thai to

Nhận xét : Số bệnh nhân ở khu vực Hà nội chuyển tới chiếm tỷ lệ 45,2% Từ

các địa phương khác chuyển tới chiếm tỷ lệ 54,8%