Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở những bệnh nhân có kết quả tế bào âm đạo – cổ tử cung bất thường tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý CTC rất phổ biến trong các bệnh lý phụ khoa bao gồm các tổn thƣơng lành tính CTC, các tổn thƣơng tiền ung thƣ và ung thƣ CTC. Các tổn thƣơng lành tính CTC bao gồm các tổn thƣơng viêm, lộ tuyến, vùng tái tạo của lộ tuyến và các khối u lành tính CTC. Các tổn thƣơng tiền ung thƣ bao gồm các loạn sản nhẹ, vừa và nặng tƣơng ứng với CIN 1, CIN 2 và CIN 3 [3], [48]. Hiện nay ung thƣ CTC vẫn đang đứng đầu trong các loại ung thƣ sinh dục nữ và là nguyên nhân gây tỉ lệ tử vong cao ở phụ nữ. Hàng n ăm, trên toàn thế giới có khoảng 520.000 trƣờng hợp mới mắc và khoảng 270.000 trƣờng hợp chết, trong đó hơn 80% xảy ra ở các nƣớc đang phát triển [30], [67]. Ngƣời ta nhận thấy căn bệnh này có sự tiến triển chậm, kéo dài trong nhiều năm qua từng mức độ nặng dần mà kết quả điều trị của nó phụ thuộc hoàn toàn vào giai đoạn phát hiện. Nếu đƣợc phát hiện sớm thì việc điều trị ít tốn kém lại rất hiệu quả, làm giảm tỷ lệ ung thƣ CTC xâm lấn và tỷ lệ tử vong vì căn bệnh này [22], [27]. Tỷ lệ tổn thƣơng tiền ung thƣ CTC ở nƣớc ta theo một số tác giả khoảng 3,38 - 24,8 % [11], [14], từ tổn thƣơng tiền ung thƣ sau 18 - 36 tháng trở thành ung thƣ biểu mô là 1,08 - 17,8% [4]. Do đó, việc chẩn đoán và điều trị sớm, triệt để viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới nói chung, các tổn thƣơng lành tính CTC nói riêng đã và đang trở thành một vấn đề quan trọng nhằm giảm tỷ lệ ung thƣ CTC [41], [47]. Để chẩn đoán các tổn thƣơng CTC ngƣời ta dựa vào phiến đồ CTC - ÂĐ, soi CTC, MBH và chỉ định điều trị dựa trên những kết quả đó [13], [39]. Phát hiện sớm các tổn thƣơng tiền ung thƣ CTC dựa vào tế bào ÂĐ và soi CTC ngày càng đƣợc quan tâm. Chẩn đoán đúng và áp dụng phƣơng pháp điều trị thích hợp để điều trị kịp thời, triệt để một số tổn thƣơng CTC sẽ thu đƣợc những kết quả tốt, tránh đƣợc những biến chứng đáng tiếc cho ngƣời phụ nữ, góp phần tích cực trong công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở những bệnh nhân có kết quả tế bào âm đạo – cổ tử cung bất thƣờng tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ƣơng" với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các bệnh nhân có tế bào âm đạo – cổ tử cung bất thường. 2. Đối chiếu tế bào học, soi cổ tử cung, mô bệnh học ở các bệnh nhân có tế bào âm đạo – cổ tử cung bất thường.

TRẦN THỊ THANH HỒNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ KẾT QUẢ

TẾ BÀO ÂM ĐẠO - CỔ TỬ CUNG BẤT THƯỜNG

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011

TRẦN THỊ THANH HỒNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ KẾT QUẢ

TẾ BÀO ÂM ĐẠO - CỔ TỬ CUNG BẤT THƯỜNG

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

CHUYÊN NGÀNH : SẢN PHỤ KHOA

MÃ SỐ : 60.72.13

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS CUNG THỊ THU THUỶ

HÀ NỘI - 2011

AGC : Atypical Glandular Cells

Tế bào tuyến không điển hình

AGUS : Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance

Tế bào tuyến không điển hình ý nghĩa chưa xác định AIS : Adenoma Insitu

Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ

ASC : Atypical Squamous Cells

Tế bào vảy không điển hình

ASC-H : Atypical Squamous Cells-cannot excluded high – grade of squamous intraepithelial lesion

Tế bào vảy không điển hình không loại trừ tổn thương nội biểu mô vảy độ cao

ASCUS : Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance

Tế bào vảy không điển hình ý nghĩa chưa xác định

BM : Biểu mô

BN : Bệnh nhân

BVPSTW : Bệnh Viện Phụ sản Trung ương

CIN : Cervical Intraepithelial Neoplasia

Tân sinh nội biểu mô cổ tử cung CIS : Carcinoma In Situ (Ung thư biểu mô vảy tại chỗ)

CTC : Cổ tử cung

HPV : Human papilloma virus (Virus sinh u nhú ở người)

HSIL : High grade squamous intraepithelial lesion

Tổn thương nội biểu mô vảy mức độ cao

giúp đỡ rất nhiều của nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- Ban Giám hiệu, Bộ môn Phụ sản, Phòng Đào tạo sau Đại học - Trường

Đại học Y Hà Nội

- Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Nghiên cứu khoa học Bệnh viện Phụ sản

Trung ương

- Khoa Khám bệnh, khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Phụ sản Trung ương

- Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Hà Tĩnh

Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

- TS Cung Thị Thu Thủy - người Thầy đã luôn tận tình chỉ bảo, truyền

đạt kiến thức cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

- PGS.TS Nguyễn Ngọc Minh, TS Đặng Thị Minh Nguyệt, TS Lê Trung

Thọ, TS Lưu Thị Hồng, TS Nguyễn Thành Khiêm - là những người Thầy trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp nhiều ý

kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè đã

dành sự quan tâm, động viên tôi trong suốt quá trình học tập

Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2011

Trần Thị Thanh Hồng

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu được sử dụng trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kì một công trình nào khác Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với cam đoan trên

Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2011

Trần Thị Thanh Hồng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý CTC rất phổ biến trong các bệnh lý phụ khoa bao gồm các tổn thương lành tính CTC, các tổn thương tiền ung thư và ung thư CTC Các tổn thương lành tính CTC bao gồm các tổn thương viêm, lộ tuyến, vùng tái tạo của lộ tuyến và các khối u lành tính CTC Các tổn thương tiền ung thư bao gồm các loạn sản nhẹ, vừa và nặng tương ứng với CIN 1, CIN 2 và CIN 3 [3], [48]

Hiện nay ung thư CTC vẫn đang đứng đầu trong các loại ung thư sinh dục nữ và là nguyên nhân gây tỉ lệ tử vong cao ở phụ nữ Hàng năm, trên toàn thế giới có khoảng 520.000 trường hợp mới mắc và khoảng 270.000 trường hợp chết, trong đó hơn 80% xảy ra ở các nước đang phát triển [30], [67] Người ta nhận thấy căn bệnh này có sự tiến triển chậm, kéo dài trong nhiều năm qua từng mức độ nặng dần mà kết quả điều trị của nó phụ thuộc hoàn toàn vào giai đoạn phát hiện Nếu được phát hiện sớm thì việc điều trị ít tốn kém lại rất hiệu quả, làm giảm tỷ lệ ung thư CTC xâm lấn và tỷ lệ tử vong

vì căn bệnh này [22], [27]

Tỷ lệ tổn thương tiền ung thư CTC ở nước ta theo một số tác giả khoảng 3,38 - 24,8 % [11], [14], từ tổn thương tiền ung thư sau 18 - 36 tháng trở thành ung thư biểu mô là 1,08 - 17,8% [4] Do đó, việc chẩn đoán và điều trị sớm, triệt để viêm nhiễm đường sinh dục dưới nói chung, các tổn thương lành tính CTC nói riêng đã và đang trở thành một vấn đề quan trọng nhằm giảm tỷ lệ ung thư CTC [41], [47] Để chẩn đoán các tổn thương CTC người ta dựa vào phiến đồ CTC - ÂĐ, soi CTC, MBH và chỉ định điều trị dựa trên những kết quả

đó [13], [39] Phát hiện sớm các tổn thương tiền ung thư CTC dựa vào tế bào

ÂĐ và soi CTC ngày càng được quan tâm Chẩn đoán đúng và áp dụng phương

pháp điều trị thích hợp để điều trị kịp thời, triệt để một số tổn thương CTC sẽ thu được những kết quả tốt, tránh được những biến chứng đáng tiếc cho người phụ nữ, góp phần tích cực trong công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng ở những bệnh nhân có kết quả tế bào âm đạo – cổ tử

cung bất thường tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương" với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các bệnh nhân có tế bào

âm đạo – cổ tử cung bất thường

2 Đối chiếu tế bào học, soi cổ tử cung, mô bệnh học ở các bệnh nhân

có tế bào âm đạo – cổ tử cung bất thường

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Cấu tạo giải phẫu, mô học và sinh lý CTC

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu CTC

Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu tử cung, CTC và ÂĐ [30]

CTC hình nón cụt, ống CTC được giới hạn bởi lỗ trong và lỗ ngoài CTC Lỗ ngoài CTC được phủ bởi biểu mô lát tầng không sừng hóa, có bề dày khoảng 0,5mm Ống CTC được phủ bởi một lớp biểu mô trụ có tác dụng chế nhầy Chất nhầy CTC có tác dụng bảo vệ, chống vi khuẩn xâm nhập vào buồng tử cung và góp phần bôi trơn ÂĐ trong hoạt động tình dục

1.1.2 Cấu trúc mô học của niêm mạc ÂĐ - CTC

Bình thường niêm mạc ÂĐ và mặt ngoài CTC là biểu mô lát tầng không sừng hóa, thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen theo từng lứa tuổi phụ nữ Thời kỳ sơ sinh do còn chịu tác dụng nội tiết của người mẹ, niêm mạc

ÂĐ và CTC dày, nhiều lớp, mọng nước và giàu glycogen Sau đẻ lượng

glycogen bắt đầu giảm dần khi tròn một tháng tuổi, hình ảnh niêm mạc CTC chỉ còn lại 1 - 2 lớp tế bào mầm và mất glycogen Đến tuổi dậy thì, lượng estrogen nội sinh tăng dần làm cho niêm mạc ÂĐ, CTC phát triển, gần giống như phụ nữ đang trong thời kỳ hoạt động sinh dục

Ở người phụ nữ đang hoạt động sinh dục bình thường, niêm mạc ÂĐ

và CTC gồm 5 lớp tế bào

Hình 1.2 Minh họa cấu trúc mô học

của biểu mô vảy CTC [31]

Hình 1.3 Minh họa vùng chuyển tiếp: mũi tên chỉ vị trí biểu mô vảy

cổ ngoài chuyển tiếp biểu mô trụ bao phủ ống CTC [31]

- Lớp tế bào đáy (C1): Gồm 1 hàng tế bào che phủ lớp đệm, nhân to và ưa kiềm

- Lớp tế bào đáy nông (C2): Gồm 2 - 3 hàng tế bào hình trụ hay hơi tròn, nhân tương đối to, ưa kiềm

- Lớp tế bào trung gian (C3): Gồm những tế bào dẹt, nhân nhỏ, dài và dẹt, các tế bào nối với nhau bằng nhiều cầu nối

- Lớp sừng hóa nội của Dierks (C4): Gồm những tế bào dẹt, nhân đông Thông thường lớp này rất nông nên khó nhìn thấy trên tiêu bản

- Lớp bề mặt (C5): Gồm những tế bào to, dẹt, nhân đông Lớp này thường thay đổi có chu kỳ dưới ảnh hưởng của các nội tiết buồng trứng

Các lớp tế bào của niêm mạc ÂĐ và CTC có đặc điểm:

- Giới hạn từ lớp này sang lớp khác rất từ từ

- Càng đi lên phía bề mặt các lớp tế bào càng dẹt lại, nguyên sinh chất càng lớn và nhân tế bào càng nhỏ lại

- Nhân tế bào các lớp dưới ưa kiềm, càng lên phía bề mặt càng ưa axit

mô lát tầng và biểu mô trụ có thể vượt ra bề mặt cổ ngoài tạo nên hình ảnh lộ tuyến bẩm sinh Ở thời kỳ thiếu niên ranh giới này tụt sâu vào ống CTC, đến thời kỳ dậy thì ranh giới này lại từ từ tiến ra ngoài Thời kỳ hoạt động sinh dục thì ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ ở vị trí bình thường (lỗ ngoài CTC) Thời kỳ mãn kinh ranh giới đó lại chui sâu vào ống CTC và niêm mạc ngoài teo đét lại

Bình thường pH dịch CTC kiềm nhẹ pH = 7 - 7,5, dịch ÂĐ có tính axit nhẹ và thay đổi từ 3,8 - 4,6 Môi trường axit tự nhiên này không những liên quan đến số lượng trực khuẩn Doderlein có trong ÂĐ với nhiệm vụ sinh lý cơ bản là chuyển glycogen thành axit lactic mà còn liên quan đến số lượng glycogen của biểu mô lát tầng niêm mạc ÂĐ, CTC cũng như phụ thuộc vào

sự chế tiết estrogen của buồng trứng Với các môi trường pH này có khả năng bảo vệ niêm mạc ÂĐ và CTC, chống các tác nhân gây bệnh từ bên ngoài [3]

1.2 Các tổn thương CTC

Các tổn thương CTC bao gồm các tổn thương sinh lý và bệnh lý ở CTC

mà đặc biệt thường xảy ra ở ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ Nhiều tác giả chia các tổn thương CTC ra làm 3 loại [3], [8], [17]:

Nguồn gốc lộ tuyến do bẩm sinh hoặc do sang chấn CTC sau sẩy, đẻ, nạo hút hoặc do các tuyến hoạt động mạnh Đây là hậu quả của thay đổi pH

ÂĐ hoặc một tình trạng cường estrogen gây tăng sinh và tăng tiết các tế bào

cổ trong Khi mọi thay đổi trở lại bình thường thì lộ tuyến CTC cũng dần dần biến mất – đó là sự tái tạo lại của CTC

- Tái tạo lành tính CTC

Vùng tái tạo là vùng lộ tuyến cũ trong đó biểu mô lát tầng ở cổ ngoài lan vào lấn át và che phủ các tuyến gọi là sự tái tạo của biểu mô lát hay biểu mô hóa Quá trình tái tạo có thể xảy ra nhanh chóng và thuận lợi nếu

được chống viêm và đốt diệt tuyến Tuy nhiên trong những trường hợp không thuận lợi, biểu mô lát không tiêu diệt được hoàn toàn biểu mô trụ vì vậy trong vùng tái tạo có thể tồn tại những di chứng lành tính (nang Naboth, cửa tuyến, đảo tuyến…)

- Các khối u lành tính CTC

+ Polyp CTC: là những u nhỏ có cuống, có thể xuất phát từ cổ ngoài hoặc ống CTC, thò ra ngoài, màu hồng đỏ, có thể là đơn độc hoặc nhiều polyp nhỏ kết hợp thành polyp chùm

+ U xơ CTC: hiếm gặp, u xơ CTC hầu như đơn độc và có thể lớn đủ để lấp đầy toàn bộ hố chậu, chèn ép bàng quang, trực tràng và niệu quản

1.2.2 Các tổn thương nghi ngờ CTC

Tổn thương nghi ngờ là những hình ảnh tái tạo không bình thường của lộ tuyến CTC vì tiên lượng quá trình tiến triển của chúng chưa biết trước (có thể khỏi, tồn tại vĩnh viễn hoặc thành ác tính) Nguồn gốc phát sinh các tổn thương nghi ngờ là xuất phát từ các tái tạo bất thường của lộ tuyến do dị sản tế bào dự trữ thành biểu mô lát tầng ở ranh giới giữa biểu mô lát và biểu mô trụ Nếu quá trình dị sản này gặp những điều kiện không thuận lợi như: sang chấn, viêm nhiễm hay thay đổi pH ÂĐ… thì biểu mô lát tái tạo

có thể tiến triển thành tổn thương nghi ngờ

- Các tổn thương nghi ngờ về mặt TBH:

+ Theo Phân loại Papanicolaou (1943): PAP III

+ Theo Bethesda (2001): ASC, ASC-H, AGC, LSIL, HSIL

- Các tổn thương nghi ngờ qua soi CTC [17]:

+ Tổn thương sừng hóa: vết trắng ẩn, vết trắng thực sự, lát đá, chấm đáy, cửa tuyến viền, giọt trắng, hình khảm

+ Tổn thương hủy hoại: vùng trợt, vùng loét, nụ sùi, vùng đỏ không điển hình + Các tổn thương phối hợp

- Các tổn thương nghi ngờ về MBH theo Richard (1980):

+ CIN 1: Tế bào bất thường chiếm 1/3 dưới bề dày biểu mô lát

+ CIN 2: Tế bào bất thường chiếm 2/3 dưới bề dày biểu mô lát

+ CIN 3: Loạn sản nặng, đảo lộn cấu trúc toàn bộ biểu mô

1.2.3 Ung thư CTC

Ung thư CTC thường gặp ở lứa tuổi 30 – 59, triệu chứng hay gặp là ra máu bất thường, ra máu sau giao hợp hay ra máu sau mãn kinh Ở giai đoạn muộn thì khí hư có lẫn máu, mủ hay mùi hôi Khi đặt mỏ vịt quan sát có thể thấy dạng sùi như hoa súp lơ, mủn nát, dễ chảy máu Ung thư CTC thường xuất hiện ở vùng chuyển tiếp, có 90 – 95% trường hợp là ung thư biểu mô vảy, từ 5 – 10% là ung thư biểu mô tuyến [17], [30]

1.2.3.1 Tiến triển tự nhiên, nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy ung thư CTC:

Ung thư CTC là một trong những ung thư ít có biến đổi về hình thái bệnh học theo thời gian nhất và người ta đã biết rất rõ lịch sử tiến triển tự nhiên của nó từ hơn 50 năm nay Từ biểu mô CTC bình thường, để trở thành ung thư xâm nhập, nó trải qua một chuỗi các giai đoạn tuần tiến: dị sản, loạn sản các mức độ (còn gọi là các tổn thương tiền ung thư), ung thư tại chỗ, ung thư vi xâm nhập và kết thúc cuộc đời người bệnh ở giai đoạn ung thư xâm nhập Quá trình này có thể kéo dài nhiều chục năm, tùy từng cá thể Điều quan trọng là, trước khi tổn thương trở thành ung thư thực sự, các tế bào CTC

có một giai đoạn biến đổi tiền ung thư (loạn sản các mức độ hoặc CIN các các mức độ) Ở giai đoạn tiền ung thư này, các tổn thương có thể thoái lui, nghĩa

là từ loạn sản nặng về loạn sản vừa, từ vừa về nhẹ và từ nhẹ về bình thường (đây là điều không thể xảy ra ở các tế bào ung thư thật sự) Chính điều này là

cơ sở cho sàng lọc phát hiện sớm ung thư CTC và người ta coi là giải pháp tốt nhất nhằm giảm tỷ lệ mắc ung thư CTC trên toàn cầu [50], [55]

Mặc dù đã từ lâu người ta biết rõ về lịch sử tiến triển tự nhiên của ung thư CTC song về nguyên nhân gây ung thư CTC mới được biết chính xác trong chưa đầy một thập kỷ Trước đây, người ta cho rằng ung thư CTC có nhiều nguyên nhân (các yếu tố nguy cơ) như quan hệ tình dục sớm, quan hệ tình dục với nhiều người, đẻ dày, đẻ sớm, viêm nhiễm mạn tính CTC, các bệnh lây truyền qua đường tình dục Ngày nay, người ta thấy rằng có 99,7% các trường hợp ung thư CTC loại tế bào vảy là do HPV (các type nguy cơ cao, nhất là type 16, 18) gây ra Các yếu tố mà trước đây cho là yếu tố nguy

cơ như nêu ở trên là các yếu tố thúc đẩy [64], [77], [78], [83]

1.2.3.2 Liên quan của HPV đối với ung thư CTC

- Các nghiên cứu lâm sàng đã xác nhận HPV là nguyên nhân hàng đầu của ung thư CTC và ADN của virus hiện diện trong hầu hết các mẫu mô ung thư CTC Nghiên cứu của Walboomers và cộng sự (1999) cho thấy HPV-DNA được tìm thấy trong 99,7% trên tổng số 932 ung thư CTC được khảo sát trên toàn thế giới Hiện nay đã có hệ thống xét nghiệm có thể xác minh được

sự hiện diện của các chủng HPV khác nhau được biết là nguyên nhân dẫn đến ung thư CTC xâm lấn Có trên 100 chủng HPV đã được mô tả hoàn chỉnh nhưng cho đến nay chỉ có 13 chủng nguy cơ cao được biết có phối hợp với sự tiến triển của tổn thương từ tiền xâm lấn sang ung thư CTC [14] Đó là các type: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 và 68 [38], [87], [88]

Sơ đồ 1.2 Sự biến đổi của tế bào vảy CTC sau nhiễm HPV

Sơ đồ 1.3 Tiến triển của nhiễm HPV [83]

1.3 Các phương pháp phát hiện tổn thương CTC

CIN 2/CIN 3 UTCTC

ÂĐ” (Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smear) Từ đó, phương pháp này đã được gọi theo tên của người khởi xướng ra nó, xét nghiệm PAP

Về sau, J.Ernest Ayre, bác sĩ người Canada đã sử dụng quẹt Ayre để lấy tế bào trực tiếp từ CTC Từ cuối những năm 1940, các phòng xét nghiệm TBH được mở ra và phát triển, phương pháp sàng lọc bằng phiến đồ PAP được mở rộng Khi Papanicolaou công bố cuốn sách “Alát TBH bong” (Atlas of Exfoliative Cytology) vào năm 1951, nó đã trở thành kỹ thuật TBH không chỉ phát hiện tổn thương CTC- ÂĐ mà còn mở rộng đến hầu hết các tạng Từ đó đến nay, phương pháp xét nghiệm PAP đã có nhiều cải tiến để tăng tính chính xác và hiệu quả và được dùng rộng rãi để tầm soát ung thư CTC trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam [18], [60], [75]

1.3.1.1 Phân loại TBH

Nguyên tắc chẩn đoán TBH CTC- ÂĐ là dựa vào sự biến đổi về hình thái của tế bào (bao gồm kích thước tế bào, kích thước nhân, tỷ lệ nhân/bào tương, chất nhiễm sắc, màng nhân, màng bào tương, tính chất bắt màu thuốc nhuộm, tính kết dính của tế bào, tính chất sừng hóa hay chế nhầy), số lượng

và cách sắp xếp của chúng để xác định hình thái của tổn thương [44], [62], [86]

Một số hình ảnh TBH trên phiến đồ được minh họa dưới đây [33]

Hình 1.6 HSIL PAP x 400 Hình 1.7 Ung thư biểu mô vảy PAP x 250

Kể từ 1953, đã có nhiều phân loại TBH CTC được công bố như của Papanicolaou, Reagan, Richart và hệ Bethesda Sự tương quan giữa các hệ phân loại TBH được thể hiện khái quát ở bảng sau:

Papanicolaou

(1953)

Reagan (1954) WHO (1973)

Richart (1966) WHO (1988)

Tỷ lệ tiến triển thành UTCTC của các bất thường biểu mô [65]:

1.3.1.2 Giá trị của TBH

Phương pháp chẩn đoán TBH là xét nghiệm thường qui ở các cơ sở y tế,

nó có vai trò quan trọng trong các chương trình phát hiện bệnh hàng loạt, đặc biệt là phát hiện và chẩn đoán sớm các tổn thương tiền ung thư và ung thư CTC, đáp ứng được 5 yêu cầu [54], [58], [76]:

- Đơn giản: Thực hiện dễ dàng, nhanh chóng, có thể làm nhiều lần trên

một bệnh nhân, không gây đau đớn và đảm bảo an toàn

- Nhạy: Có khả năng chẩn đoán đúng so với giải phẫu bệnh đạt tỷ lệ

85 - 99,8%

- Đặc hiệu: Đáng tin cậy với tỷ lệ dương tính giả (không phải ung thư) là

2%, với âm tính giả (là ung thư) là từ 12 - 15%

- Có hiệu suất: Áp dụng rộng rãi trong các chương trình phát hiện bệnh

hàng năm cho các loại ung thư ở những vị trí khác nhau

- Tiết kiệm: Giá cả chi phí cho một xét nghiệm vừa phải, không tốn kém

1.3.2 Soi CTC

Đây là phương pháp dùng dụng cụ quang học phóng to với luồng ánh

sáng mạnh để đánh giá lớp biểu mô CTC-ÂĐ của bác sĩ người Đức

Hinselman Soi CTC cho phép đánh giá lớp biểu mô ÂĐ-CTC bình thường

hoặc phát hiện được các tổn thương viêm, các tổn thương lành tính, các tổn

thương tiền ung thư và ung thư CTC Soi CTC giúp xác định vị trí tổn thương

để làm sinh thiết và cho kết quả giải phẫu bệnh lý chính xác [19], [49], [85]

1.3.2.1 Phân loại hình ảnh soi CTC

Hệ phân loại soi CTC theo Liên đoàn Quốc tế về soi CTC và bệnh học

5 Vùng loét trợt 6 Dạng mạch máu không điển hình

III Nghi ngờ ung thư biểu mô xâm nhập qua soi CTC

IV Kết quả soi CTC không thỏa đáng

1 Không thể thấy được 2.Viêm nặng hoặc 3 Không thể

vùng chuyển tiếp teo nặng thấy CTC

V Những kết quả soi CTC khác:

1 Bề mặt có vi nhú không vết trắng ẩn 2 Condyloma sùi

3 Viêm 4 Teo 5 Loét 6 Tổn thương khác

Hình 1.8 Vùng tổn

thương CTC sau bôi

acid axetic 3% [48]

Hình 1.9 Tổn thương CIN 2 trên soi CTC [32]

Hình 1.10 Hình ảnh tế bào HSIL của bệnh nhân

ở hình 1.9

1.3.2.2 Giá trị của phương pháp soi CTC

Chỉ cần soi CTC mà không cần làm xét nghiệm gì khác cũng chẩn đoán xác định được là CTC hoàn toàn bình thường hay có những tổn thương lành tính có thể điều trị ngay được (các loại viêm, lộ tuyến và các tổn thương loạn dưỡng) Soi CTC giúp ta phát hiện các tổn thương tiền ung thư, khu trú các tổn thương đó để có thể sinh thiết đúng chỗ giúp cho chẩn đoán tổ chức học được xác định chính xác hơn [12], [49]

1.3.3 Sinh thiết CTC – xét nghiệm MBH

1.3.3.1 Sinh thiết CTC

Sau khi soi CTC và xác định có tổn thương nghi ngờ hoặc có kết quả

tế bào không bình thường, sinh thiết CTC là cần thiết Dùng kìm sinh thiết cắt hai mảnh, một mảnh ở vùng chuyển tiếp, một mảnh ở chính giữa tổn thương [11], [32] Sinh thiết CTC dưới sự hướng dẫn của soi CTC, ở những vùng nghi ngờ nhất Có thể phải sinh thiết nhiều mảnh ở nhiều vị trí nếu cần thiết, thông thường để sinh thiết người ta dùng kìm sinh thiết, nhưng khi lỗ ngoài CTC hẹp, hoặc khi nghi ngờ tổn thương trong ống CTC thì dùng thìa Keruokian nạo sinh thiết Khi các tổn thương nằm hoàn toàn trong CTC → Khoét chóp CTC với mục đích chẩn đoán là cần thiết Mảnh sinh thiết đem cố định trong dung dịch formol 10% và mảnh sinh thiết có đủ bề dày (bao gồm

cả tổ chức lành) nhờ đó có thể xác định sự lan tràn của tổn thương loạn sản so với màng đáy [61], [69], [79]

1.3.3.2.Phân loại MBH của TCYTTG năm 2003

Đã có nhiều phân loại mô học các u CTC như của Reagan, Reachard, của TCYTTG vào các năm 1973, 1993 và lần gần đây nhất là vào năm 2003

Hiện nay, tất cả các nước trên thế giới đều sử dụng theo phân loại cập nhật của TCYTTG năm 2003, theo đó các u biểu mô cổ tử cung được chia thành các nhóm sau :

- Biểu mô vảy:

+ Ung thư biểu mô tế bào vẩy không thể định rõ khác được

+ Ung thư biểu mô tế bào vẩy mới xâm nhập (vi xâm nhập)

+ Tân sản nội biểu mô vẩy (CIN)

+ Các tổn thương tế bào vẩy lành tính

- Biểu mô tuyến

+ Ung thư biểu mô tuyến

+ Ung thư biểu mô tuyến mới xâm nhập

+ Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ

Hình 1.11 CIN 1 [20] Hình 1.12 CIN 3[20]

1.4 Điều trị tổn thương CTC

1.4.1 Phương pháp đặt thuốc ÂĐ

1.4.2 Phương pháp diệt tuyến

- Phương pháp đốt nhiệt

- Phương pháp đốt điện

- Điều trị bằng phương pháp Laser

- Phương pháp bức xạ quang nhiệt

- Phương pháp áp lạnh

1.4.3 Phương pháp khoét chóp hoặc cắt cụt CTC

1.4.4 Phương pháp cắt tử cung

1.5 Theo dõi tổn thương nghi ngờ CTC

1.5.1 Những trường hợp cần theo dõi

- Những trường hợp viêm nặng

- Có kết quả TBH CTC- ÂĐ là ASC hoặc AGC

- Soi CTC có vùng nghi ngờ tổn thương

- Kết quả sinh thiết những vùng tổn thương hoặc nghi ngờ không thấy tổn thương và không phù hợp với dấu hiệu lâm sàng

- Nếu tất cả các chỉ số bình thường, cần kiểm tra lại trong thời hạn từ 6 tháng đến 1 năm, khi có kết quả bình thường thì kiểm tra phiến đồ ÂĐ- CTC hàng năm

- Nếu các chỉ số theo dõi không bình thường, việc điều trị tổn thương còn sót lại phụ thuộc mức độ tổn thương ở và vị trí nào CTC để quyết định phương pháp thích hợp, cụ thể:

§ốt điện hoặc laser với các tổn thương CIN 1, II hoặc LSIL nhưng nhìn được hết vùng tổn thương khi soi CTC

Cắt bỏ tổn thương (khoét chóp, cắt cụt hoặc cắt TC) nếu tổn thương CIN 3, HSIL hoặc những tổn thương không nhìn thấy hết qua soi CTC [32]

1.6 Nghiên cứu đối chiếu tế bào, soi CTC và MBH

Có nhiều nghiên cứu về đối chiếu TBH với MBH về các tổn thương tiền UTCTC và UTCTC đã được y văn ghi nhận Kết quả phiến đồ ASC-H có nguy cơ bị tổn thương CIN độ cao nhiều hơn phiến đồ loại ASC [54], [74] Tác giả DeMay đã tập hợp kết quả nghiên cứu đối chiếu tế bào với MBH của nhiều phòng xét nghiệm TBH ở Mỹ cho thấy tỷ lệ tế bào loại ASC có kết quả MBH là CIN độ cao từ 5 – 20% và 60 - 75% HSIL phù hợp tế bào với MBH [54] Sooter SB, nghiên cứu sàng lọc tế bào cho thấy, tỷ lệ tế bào AGC là

0,11%, đối chiếu với MBH có 25% trường hợp có tổn thương có ý nghĩa lâm sàng bao gồm SIL và các loại quá sản nội mạc tử cung, ung thư nội mạc tử cung, AIS và UTBM tuyến CTC [74] Tổn thương nặng BM tuyến bao gồm

cả UTBM tuyến, tỷ lệ AIS phối hợp SIL là 63,2% [74]

Kết quả nghiên cứu của Trịnh Quang Diện cho thấy chẩn đoán TBH là HSIL có 75,5% kết quả phù hợp MBH Đối chiếu với MBH, tỷ lệ ASC- H thì

có 10,87% là CIN 2 và CIN 3 [11] Nghiên cứu của Phạm Hồng Hà, nhấn mạnh rằng kết hợp soi CTC với làm phiến đồ ÂĐ sẽ làm tăng độ nhạy của phương pháp TBH [14]

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thu Hương [20] cho thấy khả năng chẩn đoán TBH phù hợp với MBH tăng dần theo mức độ nặng của tổn thương, đối với tổn thương nội biểu mô vảy độ thấp (LSIL), tỷ lệ chẩn đoán phù hợp (CIN 1, condyloma) là 66,67%, với tổn thương nội biểu mô vảy độ cao (HSIL) phù hợp (CIN 2, CIN 3) là 73,08% Khả năng chẩn đoán về TBH qua đối chiếu với MBH của ung thư biểu mô vảy (93,68%) cao hơn với ung thư biểu mô tuyến (88,89%)

Tham khảo sự tương xứng kết quả soi CTC và phiến đồ ÂĐ - CTC của một số nghiên cứu khác cho thấy [20], [42], [74] :

* Khi kết quả tế bào không bình thường, soi CTC bình thường, trường hợp này không phải hiếm gặp, chiếm tỷ lệ từ 9 -23% và có thể giải thích với các khả năng sau:

- Nếu không có tổn thương CIN, đây sẽ là trường hợp dương tính giả của tế bào, hoặc là không còn tổn thương CIN

- Khi thực sự có tổn thương CIN, đây sẽ là âm tính giả của soi CTC, có thể do tổn thương quá bé trong ống CTC, không nhìn thấy được hoặc là trường hợp âm tính giả của MBH (hiếm gặp)

* Khoảng 57 – 84% trường hợp có kết quả không tương xứng giữa soi

CTC và MBH

- Kết quả soi CTC có nhận định nặng hơn so với chẩn đoán MBH khoảng 26 – 31%, và có nhận định tổn thương nhẹ hơn so với mức độ tổn thương MBH là 5- 16% Tỷ lệ âm tính giả của soi CTC là 1- 10% và dương tính giả từ 10 – 21%

- Nhận định trường hợp tổn thương ung thư vi xâm lấn tiền lâm sàng, qua tham khảo y văn, một nghiên cứu trên 119 trường hợp soi CTC thỏa đáng, chỉ 36% trường hợp có chẩn đoán phù hợp với kết quả MBH

- Ngược lại, trường hợp là tổn thương ung thư xâm lấn, có biểu hiện lâm

sàng thì chẩn đoán phù hợp giữa soi CTC và MBH từ 85 – 100% các trường hợp Điều này cho thấy cần có sự nhận định đúng và định vị chính xác vùng

tổ chức cần bấm sinh thiết để có sự tương xứng giữa kết quả MBH với mảnh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Có 293 bệnh nhân được lựa chọn để nghiên cứu là những bệnh nhân đến khám phụ khoa có tế bào CTC bất thường, được soi CTC tại BVPSTW

và đồng ý tham gia nghiên cứu Thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2011 đến tháng 8/2011

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân không đủ các điều kiện trên

- Những bệnh nhân bỏ dở quá trình khám, chẩn đoán bệnh

- Đang mang thai

- Đã đốt hoặc khoét chóp CTC

- Đã được xạ trị tại CTC trước đó

- Bệnh nhân có ung thư ở cơ quan sinh dục ngoài CTC

- Tâm thần hoặc giao tiếp không bình thường

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ:

n = 2 2

) 1 (

1

d

p) p(

Z

- p: ước tính tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương tế bào vảy độ cao (HSIL) là

14,4% trong tổng số bệnh nhân có bất thường TBH (theo nghiên cứu của

Nguyễn Thu Hương công bố năm 2009) [11], p = 0,144

- d: độ chính xác mong muốn, ta lấy d = 0,04

Từ công thức trên thay các giá trị tương ứng vào ta tính được n=293

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Bàn khám, đèn khám phụ khoa

- Các vật liệu làm phiến đồ: Spatula, tăm bông, lam kính

- Kìm kẹp bông, mỏ vịt, kìm Pozzi, kìm sinh thiết

- Mỏ vịt

- Nước muối sinh lý để thấm ướt bông lau sạch chất nhầy CTC

- Axít axetic 3%

- Dung dịch Lugol 2% gồm: Iod metaloidic 1g, Iodur kali 2g, nước cất 50g

- Dung dịch cố định cồn - ether theo tỷ lệ 1: 1 để cố định tiêu bản

- Dung dịch formol 10% để cố định bệnh phẩm sinh thiết CTC

- Bàn dụng cụ: một khay đựng các dụng cụ như: mỏ vịt, kìm cặp bông,

kìm sinh thiết, phiến kính, tăm bông, bông thấm nước muối sinh lý, bông khô

và gạc chèn, que gỗ bẹt Ayre để lấy bệnh phẩm làm tế bào

- Máy soi CTC: chúng tôi sử dụng máy soi CTC SLC 2000 của Mỹ, có 3

loại kính lọc nguồn sáng để quan sát hình ảnh, lúc soi đặt cách CTC 20 cm để điều chỉnh dễ Độ phóng đại 6 đến 50 lần Chúng tôi sử dụng độ phóng đại 15 lần Có ba nguồn ánh sáng: ánh sáng vàng để xem hình ảnh bình thường, ánh sáng trắng để xem tổn thương sừng hóa, ánh sáng xanh để xem hệ thống mạch máu Máy soi có hệ thống camera để ghi hình ảnh tổn thương

2.2.4 Các bước tiến hành:

2.2.4.1 Bước 1: Khi bệnh nhân đến khám, khai thác và ghi nhận các dữ liệu

về tiền sử, bệnh sử, các triệu chứng lâm sàng bao gồm:

- Hỏi bệnh:

+ Phần hành chính: Họ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp

+ Tiền sử sản phụ khoa: PARA

+ Tiền sử điều trị viêm CTC

+ Các triệu chứng cơ năng: ra khí hư, rong kinh rong huyết, ra máu sau giao hợp, ra máu sau mãn kinh

2.2.4.2 Bước 2: Tiến hành một số xét nghiệm cận lâm sàng:

* Kết quả soi tươi dịch CTC ÂĐ:

+ Bình thường

+ Nấm

+ Trichomonas

+ Viêm ÂĐ không đặc hiệu (tiêu chuẩn theo phân loại Amsel):

Khí hư loãng, đồng nhất dính vào thành ÂĐ nhưng có thể lau đi dễ dàng

Có TB Clue cells trong dịch ÂĐ

Test sniff dương tính

Trực khuẩn Gr âm (+)

* Tế bào ÂĐ - CTC:

+ Mẫu xét nghiệm TBH được lấy trước khi khám ÂĐ bằng tay

+ Không làm trơn mỏ vịt, bộc lộ ÂĐ nhẹ nhàng, không làm chảy máu + Quan sát toàn bộ CTC, vùng chuyển tiếp, ranh giới vảy - trụ, tìm những tổn thương bất thường khi chưa bôi acid acetic (nếu có)

+ Sau khi quan sát CTC rõ ràng, dùng đầu ngắn của spatula cào ở cùng đồ sau Rút spatula ra

Mẫu quệt bẹt Ayre

+ Dùng đầu dài của spatula cào toàn bộ chu vi cổ ngoài và ống CTC (xoay spatula 360o) Bắt đầu cào ở vị trí 9g, xoay 1 vòng theo chiều kim đồng

hồ, kết thúc ở vị trí 9g

+ Nhanh chóng phết tế bào trên đầu ngắn spatula lên một nửa lam ở kế bên phần kính mờ và phết tế bào trên đầu dài của spatula lên một nửa lam

phía đối diện với phần kính mờ Phết theo 1 chiều duy nhất Phết mỏng đều, sao cho chỉ có 1 lớp tế bào

Cách dàn bệnh phẩm tế bào + Cố định mẫu ngay lập tức: Để lam trong lọ có ethyl alcohol 95% bảo đảm phần bệnh phẩm trên lam nằm hoàn toàn trong dung dịch cố định

+ Nhuộm tiêu bản theo phương pháp Papanicolaou

+ Đọc phiến đồ trên kính hiển vi quang học với độ phóng đại trung bình và đọc kết quả theo danh pháp Bethesda 2001

Chúng tôi chỉ chọn các trường hợp có kết quả TBH bất thường để đưa vào mẫu nghiên cứu

Đánh giá theo tiêu chuẩn Hệ danh pháp Bethesda 2001

* Soi CTC cho tất cả đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân có kết quả TBH bất thường và sinh thiết nếu thấy có tổn thương bất thường khi soi CTC:

+ Đặt mỏ vịt, lấy mẫu soi tươi từ thành bên ÂĐ

+ Lau sạch dịch tiết ở ÂĐ, tránh làm tổn thương biểu mô và chảy máu + Bộc lộ toàn bộ CTC

+ Soi CTC không chuẩn bị: lau chất nhầy CTC bằng nước muối sinh

lý có thể phát hiện hình ảnh nghi ngờ loại sừng hóa và mạch máu bất thường + Soi CTC với độ phóng đại, dùng kính lọc xanh cho mạch máu

+ Chứng nghiệm Hinselmann với dung dịch acid acetic 3%: sau khi bôi acid acetic, chờ khoảng 30 giây – 1 phút sẽ cho phép nhận biết hình ảnh bình thường hoặc TT bất thường CTC Acid acetic sẽ hết tác dụng sau 1 phút, nếu soi lâu phải bôi lại

+ Chứng nghiệm Schiller: dùng tăm bông tẩm dung dịch Lugol 2% bôi lên CTC

 Chứng nghiệm Schiller dương tính: biểu mô vảy có màu nâu sẫm

 Chứng nghiệm Schiller âm tính: trường hợp mất biểu mô vảy, vùng tổn thương sẽ không có màu nâu sẫm

 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả soi CTC (dựa theo thuật ngữ soi CTC

của Liên đoàn Quốc tế về soi CTC và bệnh học CTC năm 2003):

- Kết quả soi CTC không thấy bất thường:

+ Bình thường: Biểu mô vảy nguyên thủy, vùng chuyển tiếp bình

thường, CTC trơn láng có màu hồng hoặc hồng nhạt sau khi bôi acid acetic và không thay đổi trong suốt quá trình soi, bôi lugol bắt màu nâu thẫm

+ Tổn thương lành tính: lộ tuyến, cửa tuyến, Nang Naboth, đảo tuyến,

tổn thương viêm, thiểu dưỡng, polyp

- Kết quả soi CTC bất thường

 Tổn thương sừng hóa: vết trắng ẩn, vết trắng thực sự, lát đá, chấm đáy, cửa tuyến viền, giọt trắng, tổn thương khảm

 Tổn thương hủy hoại: vùng trợt, vùng loét, nụ sùi, vùng đỏ không điển hình, các mạch máu bất thường

 Tổn thương phối hợp sừng hóa và hủy hoại

 Condyloma

- Kết quả soi CTC TT nghi ngờ ung thư xâm lấn

Vùng loét, sùi, tổn thương loét sùi

Những trường hợp soi CTC không nhìn thấy ranh giới giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ hoặc có tổn thương viêm nặng sẽ tiến hành soi lại hoặc soi khi hết viêm Những trường hợp không quan sát được CTC do ÂĐ hẹp sẽ loại khỏi nghiên cứu

Chúng tôi chỉ chọn những trường hợp có hình ảnh bất thường khi soi CTC để sinh thiết

+ Sinh thiết: Có 170 bệnh nhân sau khi soi CTC, có tổn thương bất

thường được tiến hành sinh thiết 2 vùng:

 Mảnh 1: vùng ranh giới vảy trụ hoặc vùng chuyển tiếp

 Mảnh 2: giữa vùng tổn thương

+ Cần bấm sâu, lấy cả chiều dày của biểu mô và tổ chức đệm ở dưới khi tiến hành sinh thiết CTC Mảnh sinh thiết được cố định trong dung dịch Formol 10% và gửi phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh

+ Kết quả MBH được đọc tại Khoa Giải phẫu bệnh lý Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương lành tính và tổn thương bất thường theo phân loại của TCYTTG năm 2003

+ Sơ đồ nghiên cứu

BN có TB ÂĐ- CTC bất thường

Khám, khai

Phân loại TB Bethesda

Soi CTC với

TB

TBH với MBH

TBH, Soi CTC với MBH

Kết luận

2.3 Thu thập và xử lý số liệu

2.3.1 Các chỉ số nghiên cứu (phụ lục III)

2.3.2 Thu thập và phân tích dữ liệu

- Các số liệu thu thập được xử lý trên phần mềm SPSS 16.0

- So sánh bằng phương pháp thống kê y học:

+ p<0,05 được coi là sự khác biệt có ý nghĩa

+ Để tìm mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tỷ lệ tổn thương CTC có TBH bất thường, chúng tôi sử dụng tỷ suất chênh (OR: Odds Ratio)

và dùng test χ 2 để kiểm định Khi OR > 1 và χ2

> 3,84 tương ứng giá trị p <

0,05 thì giữa nguy cơ và bệnh có sự liên quan chặt với nhau

2.4 Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Nghiên cứu được tiến hành với sự đồng ý và hợp tác của đối tượng

nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng khoa học của BVPSTW

và Trường Đại học Y Hà Nội

- Tuyệt đối giữ bí mật những thông tin do đối tượng cung cấp

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu không bị phân

biệt đối xử trong điều trị

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Bảng 3.1 Phân bố về tuổi

0,001

- Bệnh nhân ít tuổi nhất là 23 tuổi, nhiều tuổi nhất là 60 tuổi

- Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là từ 30-39 (44%), tiếp đến là nhóm tuổi 40-49 (30%) Thấp nhất là nhóm tuổi >49 với 7,8% Tuổi trung bình là 32,5 ± 7,8

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

- Nhóm bệnh nhân là nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất so với các nhóm

còn lại Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,01

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nơi cƣ trú

Bảng 3.3 Phân bố theo địa phương cư trú

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm bệnh nhân sống ở nông thôn và thành thị với p>0,05

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn

Có 118 trường hợp bệnh nhân chỉ học hết THCS, 100 bệnh nhân học hết THPT và 75 trường hợp có trình độ cao đẳng hoặc đại học

- Nhóm sinh 1-2 lần, nạo hút 1-2 lần chiếm tỷ lệ cao hơn so với các nhóm còn lại Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Nhóm có tiền sử điều trị viêm nhiễm phụ khoa cao hơn nhóm không điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01

3.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng

3.2.1.1 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng

- Có 256/293 bệnh nhân biểu hiện ra khí hư liên tục (87,4%) Các triệu

chứng ra máu bất thường hoặc không có triệu chứng chiếm tỷ lệ thấp (4,4%

và 2,4%)

- Số bệnh nhân có biểu hiện ra khí hư chiếm tỷ lệ cao so với các nhóm còn lại Sự khác biệt có ý nghĩa với p< 0,05

3.2.21 Kết quả soi khí hư

Bảng 3.7 Kết quả soi khí hư

Số bệnh nhân Kết quả soi khí hƣ n Tỷ lệ %