Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học một số khối u lành tính của dây thanh

ĐẶT VẤN ĐỀ U lành tính dây thanh là những khối u xuất phát từ dây thanh có xét nghiệm mô bệnh học lành tính. Đây là nhóm bệnh lý rất hay gặp và chiếm tỷ lệ khá cao. Theo thống kê của viện Tai Mũi Họng Trung Ương hàng năm có khoảng 1000 ca đến khám và điều trị. U lành tính dây thanh thường gây khàn tiếng, ảnh hưởng đến sự giao tiếp của cá nhân trong đời sống xã hội, đặc biệt đối với những người phải sử dụng giọng nhiều như ca sĩ, phát thanh viên, giáo viên, mậu dịch viên, tiếp thị viên… do đó ảnh hưởng đến chất lượng công việc và chất lượng cuộc sống. Khi khối u dây thanh có kích thước lớn có thể che lấp vào đường thở gây nên triệu chứng khó thở. Một số u lành tính ở dây thanh như bạch sản dây thanh, papilloma thanh quản có thể tiến triển ác tính hoá. Để điều trị hiệu quả cũng như hạn chế các biến chứng do u lành tính dây thanh gây ra thì việc chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời là điều hết sức cần thiết. Muốn vậy, việc hiểu rõ đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học các khối u lành tính ở dây thanh là rất quan trọng. Từ trước tới nay, có nhiều phương pháp được sử dụng để đánh giá các khối u lành tính ở dây thanh bao gồm: Phương pháp soi thanh quản gián tiếp qua gương, phương pháp soi thanh quản bằng ống nội soi cứng có phóng đại trên màn hình. Gần đây, với sự tiến bộ về khoa học kỹ thuật, ống soi mềm đã được ứng dụng để chẩn đoán các khối u lành tính ở thanh quản. Với nhiều ưu điểm như dễ sử dụng, ít gây khó chịu cho bệnh nhân, quan sát bệnh tích rõ ràng…ống soi mềm ngày càng được sử dụng rộng rãi trong chuyên ngành Tai Mũi Họng. Cho đến nay, ở Việt Nam, chưa có báo cáo nào về việc sử dụng phương pháp nội soi ống mềm để đánh giá các khối u lành tính ở dây thanh. Do vậy, đề tài này được thực hiện nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi ống mềm và mô bệnh học một số khối u lành tính dây thanh. 2. Đối chiếu hình ảnh nội soi ống mềm với mô bệnh học một số khối u lành tính ở dây thanh.

Trường đại học y hμ nội

Vò Toμn Th¾ng

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

MÔ BỆNH HỌC MỘT SỐ KHỐI U LÀNH

TÍNH CỦA DÂY THANH

Chuyên ngành : Tai Mũi Họng

Mã số : 60.72.53

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lương Thị Minh Hương

HÀ NỘI - 2009

Để hoμn thμnh luận văn nμy, tôi xin trân trọng cảm ơn:

• Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng

Trường Đại học Y Hà Nội

• Ban Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

• Ban Giám đốc sở Y tế Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Thanh Nhàn

Đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Với tất cả tấm lòng kính trọng vμ biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Lương Thị Minh Hương, người thầy đã hướng dẫn, truyền đạt

kiến thức cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

• PGS.TS Nguyễn Đình Phúc, Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng, trưởng

khoa U Bướu, Bệnh viện Tai Mũi họng TƯ

• TS Nguyễn Văn Hưng, Chủ nhiệm Bộ môn Giải Phẫu Bệnh, Trường

Đại học Y Hà Nội

• TS Phạm Trần Anh, Bộ môn TMH, Trường Đại học Y Hà Nội

• TS Lương Hồng Châu, Bộ môn TMH, Trường Đại học Y Hà Nội

• TS Lê Minh Kỳ, Khoa Ung bướu, Bệnh viện Tai Mũi họng TƯ

Những thầy đã tạo mọi điều kiện, dạy bảo, truyền đạt kiến thức cũng như

đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thμnh cảm ơn

• Khoa Nội soi, Bệnh viện Tai Mũi Họng TƯ

• Phòng KHTH, Phòng Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Tai Mũi Họng TƯ

Đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thμnh cảm ơn: Các anh, chị đồng nghiệp và bạn bè đã đóng góp

ý kiến, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi xin dμnh tất cả tình cảm yêu quý vμ biết ơn tới: Người thân

trong gia đình, những người đã hết lòng giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá

trình học tập và nghiên cứu

Hà nội, tháng 01 năm 2010

Vũ Toàn Thắng

Lêi cam ®oan

T«i cam ®oan c«ng tr×nh nghiªn cøu nµy lµ do b¶n th©n t«i thùc hiÖn t¹i

viÖn Tai Mòi Häng trung −¬ng, trong thêi gian häc Cao häc kho¸ 2007 –

2009, Tr−êng §¹i häc Y Hµ néi Nghiªn cøu nµy kh«ng trïng lÆp víi bÊt kú

c«ng tr×nh nghiªn cøu nµo cña c¸c t¸c gi¶ kh¸c C¸c sè liÖu trong luËn v¨n lµ

hoµn toµn trung thùc vµ ch−a tõng ®−îc c«ng bè trong bÊt kú mét nghiªn cøu

nµo kh¸c

Hµ néi, th¸ng 01 n¨m 2010

Vò Toµn Th¾ng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 : TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU- SINH LÝ THANH QUẢN 3

1.1.1 Giải phẫu thanh quản 3

1.1.2 Mô học thanh quản 11

1.1.3 Cấu trúc vi thể dây thanh 12

1.1.4 Sinh lý thanh quản 14

1.2 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NỘI SOI THANH QUẢN ỐNG MỀM 16

1.3 BỆNH HỌC CÁC KHỐI U LÀNH TÍNH Ở DÂY THANH 17

1.3.1 Polyp dây thanh 17

1.3.2 Hạt xơ dây thanh 19

1.3.3 U nang dây thanh 21

1.3.4 Papillom thanh quản 23

1.3.5 U hạt dây thanh .27

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.2.1 Phương tiện nghiên cứu 29

2.2.2 Các bước nghiên cứu 30

2.2.3 Phương pháp xử lí số liệu 33

Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 34

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 34

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 35

3.1.3 Phân bố theo mức độ sử dụng giọng nói 36

3.1.4 Thời gian tiến triển và mắc bệnh 36

3.1.5 Mức độ khàn tiếng 37

3.1.6 Các triệu chứng khác kèm theo 38

3.1.7 Hình ảnh nội soi ống mềm các khối u lành tính dây thanh 39

3.2 ĐỐI CHIẾU HÌNH ẢNH NỘI SOI ỐNG MỀM VÀ MÔ BỆNH HỌC CÁC KHỐI U LÀNH TÍNH Ở DÂY THANH 43

3.2.1 Đối chiếu hình ảnh nội soi ống mềm với mức độ quá sản tế bào biểu mô 43

3.2.2 Đối chiếu hình ảnh nội soi ống mềm với mô đệm u lành tính dây thanh 44 3.2.3 Đối chiếu hình ảnh nội soi ống mềm với tổn thương màng đáy u lành tính dây thanh 46

Chương 4 : BÀN LUẬN 49

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC U LÀNH TÍNH DÂY THANH: 49

4.1.1 ĐẶC ĐIÊM LÂM SÀNG 49

4.1.2 MÔ BỆNH HỌC 59

4.2 ĐỐI CHIẾU HÌNH ẢNH NỘI SOI ỐNG MỀM VÀ KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC 64

KẾT LUẬN 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

HXDT : Hạt xơ dây thanh

MBH : Mô bệnh học

NC : Nghiên cứu

STTQ : Soi treo thanh quản

ULTDT : U lành tính dây thanh

VFTQ : Vi phẫu thanh quản

HPV : Human Papilloma Virus

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 34

Bảng 3.2 Sự phân bố bệnh nhân theo giới 35

Bảng 3.3 Sự phân bố theo mức độ sử dụng giọng 36

Bảng 3.4 Thời gian tiến triển và mắc bệnh 37

Bảng 3.5 Mức độ khàn tiếng 37

Bảng 3.6 Các triệu chứng khác 38

Bảng 3.7 Hình ảnh nội soi ống mềm các khối u lành tính của dây thanh 39

Bảng 3.8 Vị trí các khối u lành tính của dây thanh 41

Bảng 3.9 Đối chiếu hình ảnh nội soi ống mềm với mức độ quá sản tế bào biểu mô 43

Bảng 3.10 Đối chiếu hình ảnh nội soi ống mềm với mô đệm 44

Bảng 3.11 Đối chiếu hình ảnh nội soi ống mềm với tổn thương màng đáy 46

Bảng 3.12 Đối chiếu hình ảnh nội soi ống mềm và kết luận tổn thương mô bệnh học 47

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi 34

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 35

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh theo mức độ sử dụng giọng nói 36

Biểu đồ 3.4 Mức độ khàn tiếng 38

Biểu đồ 3.5 Hình ảnh nội soi các khối u lành tính của dây thanh 39

DANH MỤC HÌNH, ẢNH

Hình 1: Giải phẫu thanh quản 3

Hình 2: Sụn và khớp thanh quản 5

Hình 3: Các cơ thanh quản 7

Hình 4: Động mạch cấp máu cho thanh quản 9

Hình 5: Bạch huyết của thanh quản 10

Hình 6: Mô học thanh quản 11

Hình 7: Cấu trúc vi thể dây thanh 12

Hình 8: Polyp dây thanh 17

Hình 9: Mô bệnh học polyp dây thanh 18

Hình 10 Hạt xơ dây thanh 20

Hình 11: Mô bệnh học hạt xơ dây thanh 20

Hình 12: U nang dây thanh 21

Hình 13: U nang dây thanh 22

Hình 14: Papilloma thanh quản 24

Hình 15: Mô bệnh học papilloma thanh quản 25

Hình 16: U hạt dây thanh 27

Hình 17: Mô bệnh học u hạt dây thanh 28

Ảnh 1: Polyp dây thanh 42

Ảnh 2: U nhú biểu mô vảy lành tính 44

Ảnh 3: Hạt xơ dây thanh 45

Ảnh 4: Papilloma thanh quản 45

Ảnh 5: Polyp dây thanh 48

Để điều trị hiệu quả cũng như hạn chế các biến chứng do u lành tính dây thanh gây ra thì việc chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời là điều hết sức cần thiết Muốn vậy, việc hiểu rõ đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học các khối u lành tính ở dây thanh là rất quan trọng

Từ trước tới nay, có nhiều phương pháp được sử dụng để đánh giá các khối u lành tính ở dây thanh bao gồm: Phương pháp soi thanh quản gián tiếp qua gương, phương pháp soi thanh quản bằng ống nội soi cứng có phóng đại trên màn hình

Gần đây, với sự tiến bộ về khoa học kỹ thuật, ống soi mềm đã được ứng dụng để chẩn đoán các khối u lành tính ở thanh quản Với nhiều ưu điểm như

dễ sử dụng, ít gây khó chịu cho bệnh nhân, quan sát bệnh tích rõ ràng…ống soi mềm ngày càng được sử dụng rộng rãi trong chuyên ngành Tai Mũi Họng Cho đến nay, ở Việt Nam, chưa có báo cáo nào về việc sử dụng phương pháp nội soi ống mềm để đánh giá các khối u lành tính ở dây thanh Do vậy, đề tài này được thực hiện nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi ống mềm và mô bệnh học một số khối u lành tính dây thanh

2 Đối chiếu hình ảnh nội soi ống mềm với mô bệnh học một số khối u lành tính ở dây thanh

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU- SINH LÝ THANH QUẢN:

1.1.1 Giải phẫu thanh quản:

Hình 1: Giải phẫu thanh quản [6]

Thanh quản giống như một cái ống, phía trên thông với họng miệng, phía dưới thông với khí quản và là một thành phần quan trọng của ngã tư đường ăn

và đường thở Thanh quản được chia làm ba tầng: Tầng thượng thanh môn, thanh môn và hạ thanh môn [6][8][9]

- Tầng thượng thanh môn: Từ đường vào của thanh quản tới bình diện

ngang qua mặt trên của dây thanh với tiền đình thanh quản (ở trên) và buồng thanh quản (ở dưới) Bao gồm: mặt thanh quản sụn nắp thanh thiệt, bờ tự do sụn nắp thanh thiệt, nẹp phễu thanh thiệt, sụn phễu, băng thanh thất và buồng

thanh thất

- Tầng thanh môn: Là nơi hẹp nhất của thanh quản, liên tiếp tầng trên thanh môn đến phía dưới bờ tự do dây thanh khoảng 5mm, bao gồm: dây thanh, mép trước và mép sau

- Tầng hạ thanh môn: Tiếp theo tầng thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn Thành phần chủ yếu cấu tạo thanh quản: Sụn, màng, dây chằng, cơ, thần kinh và mạch máu

Sụn thanh quản:

- Sụn giáp:

Sụn giáp là sụn lớn nhất của thanh quản gồm hai mảnh hợp với nhau ở 2/3 trước dưới tạo nên một góc mở ra sau Phần trên của góc này hai cánh sụn giáp dính không hoàn toàn tạo thành khuyết gọi là khuyết giáp Phía sau mỗi cánh sụn giáp có sừng trên và sừng dưới Sừng trên tạo khớp với sừng lớn của xương móng còn sừng dưới tạo thành một khớp kiểu hoạt dịch với sụn nhẫn ( khớp nhẫn-giáp) Chỗ nối giữa sừng trên với cánh của sụn giáp được gọi là lồi

củ trên Lồi củ trên là một mốc giải phẫu quan trọng vì ở phía trên nó 1cm là nơi của động mạch và thần kinh thanh quản trên đi qua màng giáp móng vào thanh quản [8][9]

- Sụn nhẫn:

Sụn nhẫn có hình chiếc nhẫn với vòng nhẫn quay ra trước, mặt nhẫn ở phía

sau và là sụn duy nhất của đường thở có cấu trúc vòng kín [14]

+ Mỏm thanh (mấu thanh): Hướng nằm ngang ra phía trước, là nơi bám

của dây chằng thanh âm [45][54]

Có cấu trúc giống hình chiếc lá, nằm chéo lên phía sau lưỡi, xương móng

và ở phía trước thanh quản

Các khớp thanh quản:

- Khớp nhẫn - giáp: Là khớp giữa sừng dưới sụn giáp với mặt khớp giáp ở

hai bên mảnh sụn nhẫn

- Khớp nhẫn - phễu: Là khớp giữa mặt khớp phễu ở bờ trên mảnh sụn

nhẫn với đáy sụn phễu [45][54]

Hình 2: Sụn và khớp thanh quản

Đây là khớp động duy nhất của thanh quản, đóng vai trò quyết định cho sự vận động của thanh quản trong quá trình thở và phát âm

Khớp nhẫn- phễu là khớp trục, gồm hai động tác:

+ Sụn phễu trượt ở trên sụn nhẫn, xuống dưới, ra ngoài hoặc trượt lên trên

và vào trong

+ Sụn phễu quay theo một trục thẳng Lúc đó, hai mỏm thanh âm và mỏm

cơ của sụn phễu di chuyển ngược chiều nhau

Các dây chằng và màng thanh quản:

- Dây chằng nhẫn- giáp giữa:

Căng từ bờ trên của sụn nhẫn tới bờ dưới sụn giáp có tác dụng tăng cường cho khu vực giữa sụn nhẫn và sụn giáp ở phía trước thanh quản [14]

Cơ thanh quản:

Cơ thanh quản được chia làm hai nhóm chính là cơ ngoài thanh quản và cơ

nội tại thanh quản [6][8][9]

- Cơ ngoài thanh quản:

Các cơ này nối thanh quản với cấu trúc xung quanh và có chức năng kéo

thanh quản lên trong quá trình phát âm và nuốt, bao gồm:

+ Các cơ nâng thanh quản: Bao gồm các cơ: Cơ trâm móng, cơ nhị

thân, cơ hàm móng, cơ cằm móng, cơ giáp móng, cơ trâm họng, cơ khẩu cái họng, cơ vòi nhĩ họng Các cơ này khi co lại có tác dụng nâng thanh quản lên

+ Các cơ hạ thanh quản: Bao gồm các cơ: Cơ ức móng, cơ ức giáp, cơ

vai móng Các cơ này khi co lại có tác dụng hạ thanh quản xuống

- Cơ nội tại thanh quản:

Các cơ này được xếp thành ba nhóm chính là cơ khép dây thanh, cơ mở dây thanh và cơ căng dây thanh [6][8][9]

+ Cơ căng dây thanh: Cơ nhẫn-giáp kéo sụn giáp về phía trước và dưới

làm dây thanh kéo căng ra trước Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn-giáp

+ Cơ mở dây thanh: Cơ nhẫn-phễu sau tác dụng mở thanh môn Mỗi bên

thanh quản có một cơ nhẫn-phễu sau

+ Cơ khép dây thanh: Bao gồm cơ nhẫn-phễu bên, cơ giáp-phễu, cơ liên

phễu.Trong động tác phát âm, các nhóm cơ phối hợp hoạt động làm đóng, khép khe thanh môn lại và căng dây thanh kết hợp luồng thở từ phía dưới đi qua để tạo ra rung thanh

Tất cả các cơ này được chi phối bởi thần kinh thanh quản dưới (nhánh của dây thần kinh X) trừ cơ nhẫn - giáp do thần kinh thanh quản trên chi phối

Hình 3: Các cơ thanh quản [29]

Cấu trúc dây thanh

Dây thanh là một cấu trúc hình nẹp nằm ở tầng thanh môn của thanh quản màu

trắng ngà, nhẵn bóng và có thể khép mở hoặc rung động Cấu tạo của dây thanh gồm có niêm mạc, sợi đàn hồi và cơ đi từ trước (góc sụn giáp) ra sau (sụn phễu)

- Cơ cấu tạo dây thanh:

Dây thanh được cấu tạo bởi cơ giáp- phễu Cơ giáp-phễu đi từ mặt trong của sụn giáp tới sụn phễu theo chiều từ trước ra sau Với chức năng phát âm, cơ giáp-phễu có cấu trúc rất phức tạp Theo các công trình của Goerller, Delgalo, Olirier [10] thì cơ cấu tạo dây thanh gồm ba loại thớ đi theo ba chiều khác nhau:

+ Các thớ sợi đi song song từ trước ra sau, từ sụn giáp đến sụn phễu + Các thớ sợi đi chéo từ sụn giáp ra bám vào cân của dây thanh Đó là bó giáp thanh

+ Các thớ sợi đi chéo từ sụn phễu ra bám vào cân dây thanh Đó là bó phễu thanh

Các thớ sợi này song song với nhau khi thở và bắt chéo nhau khi phát âm

- Cơ vận động dây thanh:

+ Cơ căng dây thanh : Cơ nhẫn-giáp kéo sụn giáp về phía trước và dưới

làm dây thanh kéo căng ra trước Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn-giáp

+ Cơ mở dây thanh: Cơ nhẫn-phễu sau đi từ mặt sau sụn nhẫn đến mấu

cơ của sụn phễu có tác dụng quay sụn phễu ra ngoài xung quanh trục đứng thẳng làm mở thanh môn Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn-phễu sau [3][5]

+ Cơ khép dây thanh: Bao gồm ba cơ [8][9]:

* Cơ nhẫn-phễu bên: Đi từ bờ trên và trước của sụn nhẫn đến mấu cơ của sụn phễu, tác dụng kéo mấu cơ về phía trước làm cho sụn phễu quay về phía trong xung quanh trục thẳng đứng, mấu thanh hai bên khít lại gần nhau và thanh môn đóng lại

* Cơ liên-phễu: Nối hai sụn phễu bên trái và bên phải, tác dụng kéo hai sụn phễu lại gần nhau làm đoạn sau của thanh môn khít lại

* Cơ giáp-phễu: Có tác dụng làm căng dây thanh và làm hẹp thanh môn.Trong động tác phát âm, các nhóm cơ phối hợp hoạt động làm đóng,

khép khe thanh môn lại và căng dây thanh kết hợp luồng thở từ phía dưới đi qua để tạo ra rung thanh

- Các sợi đàn hồi:

Đi từ mép trước thanh môn, dọc theo bờ tự do của dây thanh tới mấu thanh Đây là nơi bám của các thớ cơ giáp thanh và phễu thanh [3]

Động mạch cấp máu thanh quản:

+ Động mạch thanh quản trên: Là nhánh của động mạch giáp trên

+ Động mạch thanh quản dưới: Động mạch thanh quản trước dưới là

nhánh tận của động mạch giáp trên Động mạch thanh quản sau dưới được tách từ động mạch giáp dưới

Hình 4: Động mạch cấp máu cho thanh quản [29]

Tĩnh mạch của thanh quản:

Đi kèm với động mạch tương ứng, tĩnh mạch thanh quản trên đổ vào tĩnh mạch giáp trên rồi đổ vào tĩnh mạch cảnh trong hoặc qua một thân chung với tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch lưỡi thành thân tĩnh mạch giáp lưỡi mặt Tĩnh

mạch thanh quản dưới đổ vào tĩnh mạch giáp dưới [6][8][9]

Bạch huyết của thanh quản:

Gồm hai mạng lưới phân bố khá rõ rệt là thượng thanh môn và hạ thanh môn phân giới bởi dây thanh

+ Mạng lưới thượng thanh môn: Bao gồm bạch mạch từ tiền đình thanh

quản đổ về thân bạch mạch chủ qua phần bên của màng giáp móng và tận cùng ở hạch cảnh trên [45][54]

+ Mạng lưới hạ thanh môn: Đổ vào một thân bạch mạch sau đó chia làm

hai nhánh: Nhánh trước xuyên qua màng nhẫn-giáp đổ về hạch trước và bên khí quản rồi đổ vào nhóm cảnh giữa Nhánh sau đi qua màng nhẫn khí quản

và tận cùng ở các hạch hồi quy rồi đổ vào nhóm cảnh dưới Riêng vùng dây thanh, hệ bạch mạch rất nghèo nàn, rải rác dọc theo dây thanh sau đó nối với mạng lưới của vùng tiền đình thanh quản hay hạ thanh môn [45][54]

Mạng lưới thượng thanh môn

Mạng lưới hạ thanh môn

Hình 5: Bạch huyết của thanh quản [29]

Thần kinh chi phối:

+ Chi phối cảm giác: Phần thanh quản ở trên nếp thanh âm do thần kinh

thanh quản trên chi phối Phần thanh quản dưới nếp thanh âm do thần kinh

quặt ngược thanh quản chi phối [14][45][54]

+ Chi phối vận động : Tất cả các cơ nội tại thanh quản (trừ cơ nhẫn-giáp) đều

do thần kinh thanh quản quặt ngược là nhánh của thần kinh lang thang chi phối Riêng cơ nhẫn –giáp do nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên chi phối [14]

1.1.2 Mô học thanh quản:

Thành thanh quản được cấu tạo từ ngoài vào bởi các sụn trong, sụn chun,

mô liên kết thưa, những bó cơ vân và niêm mạc với nhiều tuyến [1][3]

Niêm mạc thanh quản ở mỗi bên có hai nếp gấp lồi về phía lòng thanh quản gọi là băng thanh thất và dây thanh âm Tại băng thanh thất, lớp đệm của niêm mạc là mô liên kết thưa trong đó có nhiều tuyến kiểu chùm nho tiết nhầy hoặc pha Tại dây thanh, có một trục liên kết và những bó cơ vân (bó giáp phễu dưới và trong là thành phần cấu tạo dây thanh) [1][3] Toàn bộ niêm mạc thanh quản cấu trúc biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển riêng bờ tự do dây thanh thì niêm mạc có cấu trúc biểu mô lát tầng không sừng hoá giống biểu mô miệng thích nghi với những điều kiện đặc biệt (cọ xát, rung động khi phát âm) Do đặc điểm này nên khi khám thanh quản chúng ta thấy có hai màu sắc khác nhau: màu hồng toàn thanh quản riêng hai dây thanh có màu trắng bóng

1 Dây thanh giả

2 Đường bài xuất của tuyến pha

3 Dây thanh

4 Cơ

5 Biểu mô lát tầng

6 Tuyến niêm mạc

7 Biểu mô trụ có lông chuyển

Hình 6: Mô học thanh quản [1]

Giữa lớp niêm mạc lẻo Kể cả bờ tự do ha

sóng niêm mạc trong khi phát âm

g viêm

hức tạp, nó cho phép lớp biểu mô mềm

và lớp cơ là tổ chức liên kết lỏng

i dây thanh, dưới lớp niêm mạc lát tầng cũng có khoảng liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách gọi là khoảng Reinke [1][3] Chính sự có mặt của tổ chức đệm liên kết lỏng lẻo mà niêm mạc thanh quản:

+ Có khả năng rung động theo kiểu

+ Đồng thời cũng dễ bị những hiện tượng như viêm, phù nề xảy ra tron nhiễm, chấn thương thanh quản

1.1.3 Cấu trúc vi thể dây thanh:

Dây thanh âm có cấu trúc vi thể p

ại ở nông dễ dàng rung động tự do ngay cả khi dưới nó là một tổ chức dướniêm mạc cứng chắc hơn [12][25]

Hình 7: Cấu trúc vi thể dây thanh [25]

1.1

ớp biểu mô vảy giúp duy trì hình

mô học, cấu trúc dây thanh gồm ba lớp [1

.3.1 Niêm mạc dây thanh: Bao gồm:

- Lớp biểu mô vảy không sừng hoá L

ằm ở ng

ong cơ tương, các tơ cơ xếp song song với nhau suốt chiều dà

ng dây thanh, bảo vệ các mô nằm phía dưới đặc biệt là điều hoà nước cho dây thanh

- Lớp m

latin (bản chất là các chất chun) nên lớp này có vai trò như lớp đệm mềm dẻo và linh hoạt Đặc tính rung và đàn hồi của dây thanh chủ yếu là do các thành phần trong cấu trúc của lớp mô đệm nông tạo ra Ở dây thanh bình thường, lớp đệm nông giống như thạch, rất giàu Protein gian bào như acidhyaluronic, fibronectin

1.1.3.3 Lớp cơ dây thanh:

Lớp cơ dây thanh đi từ góc t

y thanh là tổ chức cơ vân Cấu tạo vi thể của cơ dây thanh bao gồm:

+ Màng sợi cơ được tăng cường ở ngoài bởi màng đáy Một lớp s

i tạo keo liên kết các sợi với nhau Màng sợi cơ có các lỗ thủng Đó là miệng của các ống ngang liên hệ với hệ thống lưới nội bào trong sợi cơ

+ Mỗi sợi cơ vân có nhiều nhân (trung bình khoảng 7000 nhân), n

oại vi khối cơ tương, dưới màng sợi cơ Vì vậy, mỗi sợi cơ vân được coi như một hợp bào

+ Tơ cơ vân: Tr

i sợi cơ và hợp thành từng bó Các bó tơ cơ ngăn cách với nhau bởi cơ tương Dọc trên mỗi tơ cơ có một đoạn sáng và đoạn tối ngăn cách với nhau theo chu kỳ Trên một sợi cơ, những đoạn sáng xếp thành hàng ngang và các đoạn tối cũng vậy Vì thế, nhìn toàn bộ sợi cơ có thể thấy các vân ngang

1.1.4 Sinh lý thanh quản:

Thanh quản có bốn chức năng chính: Phát âm, hô hấp, nuốt và bảo vệ đườn

Sự phát âm được thực hiện

át âm và những hoạt động rung động của dây thanh

Luồng thở phát âm:

Thở ra trong sinh lý

êm các cơ bụng khi phải nói to, nói mạnh, chủ động cả về thời gian khi cần phát âm ngắn hay dài, chủ động cả về khối lượng hơi thở ra tùy thuộc vào động tác phát âm mạnh hay yếu Luồng hơi thở ra là động lực chính cho phát

âm, nhờ những phương tiện đo và ghi hình ở thanh quản người ta thấy rõ rằng luồng hơi thở là động lực cần thiết để duy trì các rung động của dây thanh [3]

Hiện tượng rung của dây thanh:

Các thanh cơ bản được phát ra ở thanh qu

i có luồng hơi đi qua Muốn được như vậy, trước tiên hai dây thanh từ tư thế mở sẽ chuyển thành tư thế phát âm Tư thế phát âm cụ thể là: Hai dây thanh khép lại và đồng thời căng lên [3]

Với tư thế phát âm và luồng hơi thở đ

anh

Cơ chế phát âm:

Có rất nhiều thu

bốn thuyết chính:

- Thuyết cơ đàn hồi c

Sự rung của dây thanh là do sự m

i khép và áp lực của không khí ở hạ thanh môn Khi nói, hai dây thanh khép lại Áp lực khí ở hạ thanh môn đè vào hai dây thanh làm thanh môn hé mở, do

đó, một phần nhỏ không khí từ hạ thanh môn thoát lên trên Sau hiện tượng này hai dây thanh lại trở về trạng thái đóng ban đầu Sau đó, khi áp lực không

khí hạ thanh môn tăng trở lại, quá trình đóng, mở hai dây thanh lại được lặp lại Với sự liên tục khép – mở này tạo ra sự rung của dây thanh

Như vậy, theo thuyết cơ đàn hồi, âm thanh phát ra phụ thuộc vào không khí

ở

ng theo luồng thần kinh của Husson:

ây thanh là hai hoạt độ

xác minh vai trò chỉ huy thần kinh từ

rello-Smith:

ình cực nhanh, Sm

Perello-g runPerello-g niêm mạc nói lên vai trò quan trọnPerello-g của niêm mạc tronPerello-g sinh lý ph

hạ thanh môn, độ căng của cơ giáp-phễu và độ khít của hai dây thanh khi phát âm [10][17]

- Thuyết dao độ

Theo Husson, sự khép thanh môn và sự rung động của d

ng chứng minh rằng những luồng thần kinh liên tiếp từ não đi xuống chỉ huy cơ giáp- phễu, làm cơ này co theo nhịp kích thích từ các xung động thần kinh của dây hồi quy Vậy hoạt động điện của dây thần kinh hồi quy đồng thời với hoạt động phát âm của dây thanh

Thuyết thần kinh của Husson có giá trị

não nhưng không đầy đủ Nhờ những máy ghi đo điện thế, những nhà thực nghiệm đã thấy dây quặt ngược chỉ chuyển tải được những luồng điện thần kinh có nhịp độ dưới 500 chu kỳ/ giây nhưng với những luồng điện kích thích trên 1000 chu kỳ/ giây thì dây quặt ngược bị co cứng và không hoạt động được Đồng thời thuyết cũng chưa giải thích được sự phát âm không thành tiếng ở bệnh nhân đã mở khí quản [10]

- Thuyết sóng rung niêm mạc của Pe

Nhờ máy soi hoạt nghiệm dây thanh và máy chụp h

ith đã ghi thấy trong khi phát âm có xuất hiện những làn sóng trượt của niêm mạc trên lớp đệm của hai dây thanh đi từ phía dưới hạ thanh môn lên phía trên qua thanh môn Theo Hirano thì những sóng rung niêm mạc kết hợp với rung động của dây thanh làm thành phức hợp sóng rung để tạo ra rung thanh

Són

át âm Nó giải thích những tổn thương niêm mạc dây thanh gây ảnh hưởng nhiều tới chất lượng giọng nói [10]

- Thuyết của Louis Sylvestre và Mac Leod:

ại cơ không phối nhịp Nó khác hẳ

g, ru

đứng độc lập giải thích đầy đủ mà cá

trường đạ

Theo Sylvestre và Leod, cơ dây thanh thuộc lo

n với cơ vân thông thường có thể co bóp theo từng luồng thần kinh chỉ huy

Cơ dây thanh hoạt động giống như cơ của một số loại côn trùng như onồi… tức là hoạt động theo kiểu dao động con lắc hay âm thoa Các biến thiên của điện thế sẽ do dây quặt ngược mang tới Tần số rung động này phụ thuộc vào khối lượng và tuỳ thuộc vào tính chất đàn hồi của bộ phận đang được rung động mà không phụ thuộc vào tần số kích thích của dây quặt ngược Nhờ đặc điểm này mà dây thanh có thể rung động tới những âm tần cao Khi phát âm tần số thấp thì toàn bộ dây thanh rung động và có độ căng vừa phải, còn khi phát âm tần số cao thì chỉ có một phần dây thanh phía trước rung động và có độ căng rất lớn [10]

Tất cả các thuyết trên không thuyết nào

c thuyết đã bổ xung cho nhau để giải thích hoàn chỉnh cơ chế phát âm của dây thanh [10]

1.1.4.2 Chức n

Hai dây thanh mở, tạo ra th

ng thì hít vào và đi từ dưới lên trong thì thở ra [3]

1.1.4.3 Chức năng nuốt:

Thanh quản đóng vai tr

ớng đóng lại khi nuốt, ợ hoặc buồn nôn [3]

1.1.4.4 Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới:

Khi dị vật xâm nhập vào đường thở, thanh quả

m theo phản xạ ho mạnh tống dị vật ra ngoài để bảo vệ đường hô hấp dưới [3]

1.2 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NỘI SOI THANH QUẢN ỐNG MỀM:

Năm 1957, Basil Hirshowitz, Wilbur Peter và Lawrence Curtis ở

i học y khoa Michigan đã chế tạo thành công ống nội soi sợi thuỷ tinh mềm đầu tiên dựa trên một nguyên lý mà Heinrich Lamm đã chứng minh trước đó hơn ¼ thế kỷ (từ năm 1930) [31] Sáng chế này đã mở ra một kỷ nguyên mới của nội soi hiện đại trong chẩn đoán và điều trị bệnh ở nhiều chuyên ngành y

khoa, trong đó có chuyên ngành Tai-Mũi-Họng

Năm 1968, Sawahira và Hirose lần đầu tiên giới thiệu phương pháp soi th

hử nghiệm lâm sàng ở Anh sau đó (năm 1975) đã chứng minh ph

y phương pháp này mới được áp dụng nhưng đã có một vai trò

âm nội soi của cả nước Qua nội soi có thể

nang dây th

i u lành tính hay gặp nhất ở dây thanh

anh quản ống mềm trên thế giới Đây là phương pháp thăm khám xử dụng ống sợi thuỷ tinh mềm với các kích thước khác nhau kết hợp với ánh sáng sợi quang học đưa qua đường mũi hoặc họng để đánh giá các tổn thương thanh quản [31]

Những t

ương pháp nội soi ống mềm giúp chẩn đoán các bệnh lý thanh quản chính xác hơn Từ đó tới nay, phương pháp này ngày càng được xử dụng phổ biến trên thế giới [31]

Ở Việt Nam, Tu

vô cùng quan trọng trong chuyên ngành Tai Mũi Họng, đặc biệt trong chẩn đoán các bệnh lý của thanh quản

Kỹ thuật có thể thực hiện ở các trung t

đánh giá chính xác tổn thương để có thái độ điều trị đúng đắn và kịp thời

1.3 BỆNH HỌC CÁC KHỐI U LÀNH TÍNH Ở DÂY THANH:

Các khối u lành tính dây thanh thường gặp là : Polyp dây thanh, u

anh, hạt xơ dây thanh, u hạt dây thanh và u nhú thanh quản

1.3.1 Polyp dây thanh:

Là một trong những loạ

Hình 8: Polyp dây thanh [21]

1.3.1.1 Nguyên nhân:

ng được đề cập tới [17][18]:

amidal, viêm xoan

oặc hét nhiều khi dây thanh đang viêm

e Chất tơ huyế

Có ba nguyên nhân thườ

+ Lạm dụng tiếng nói: Nói nhiều, nói quá âm vực

+ Các viêm nhiễm: Viêm họng, viêm thanh quản, viêm

ạch máu trong mô đệm niêm mạc

- Dưới niêm mạc: Xơ hoá vừa ph

ục

+ Cá

+ Các tế bào nội mạc thường nổi rõ với những khoảng l

t, thường có nhiều ở cả trong lòng mạch lẫn ngoài thành mạch

- Dịch phù cũng như tơ huyết thường tập trung ở khoảng Reink

t có thể được mô hoá giống như trong huyết khối

Hình 9: Mô bệnh học polyp dây thanh [21]

oặc hét nhiều khi dây thanh đang viêm

dị

ứng lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng:

+ Khàn tiếng: Là

, có khi nói giọng đôi, ít khi bệnh nhân mất tiếng hẳn

+ Hiện tượng khó thở ít thấy

+ Không có nuốt khó

chứng thực thể:

+ Soi thanh quản th

ạo hoặc hạt ngô mọc ở dây thanh hoặc băng thanh thất U có thể có cuống hoặc không có cuống Nếu là u nhỏ và cứng thì có thể gây ra dầy dây thanh bên đối diện và gây ra sung huyết niêm mạc xung quanh khối u [9][17]

1.3.1.4 Tiến triển – tiên lượng:

Không ác tính hoá

Không gây nguy hại

Ảnh hưởng đến nghề nghiệp, giao tiế

.5 Điều trị:

Khi đã điều trị

ả phải can thiệp phẫu thuật lấy bỏ u [17][32]

1.3.2 Hạt xơ dây thanh:

1.3.2.1 Nguyên nhân:

Có ba nguyên nhân [8

+ Lạm dụng tiếng nói: Nói nhiều, nói quá âm vực

+ Các viêm nhiễm:Viêm họng, viêm thanh quản, viêm

g sau

+ Nói h

goài ra còn có một số yếu tố thuận lợi như: Stre

ứng

Hình 10 Hạt xơ dây thanh [21]

1.3.2.3 Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng:

+ Khàn tiếng: Đầu tiên bệnh nhân chỉ khàn tiếng khi nói nhiều, về sau khàn

tiếng trở nên thường xuyên hơn, bệnh nhân không nói lâu được vì chóng mệt [9]

Không gây nguy hại đến tính mạng

Ảnh hưởng đến nghề nghiệp, giao tiếp [33][36]

1.3.2.5 Điều trị:

Khi đã điều trị bảo tồn nội khoa (Kháng sinh, Corticoid) không có kết quả phải can thiệp phẫu thuật lấy bỏ u [51][55]

1.3.3 U nang dây thanh:

Hình 12: U nang dây thanh [21]

1.3.3.1 Nguyên nhân:

Có hai nguyên nhân thường được đề cập tới [25][26]:

+ Lạm dụng tiếng nói: Nói nhiều, nói quá âm vực

+ Các viêm nhiễm:Viêm họng, viêm thanh quản, viêm amidal, viêm xoang sau

Hình 13: U nang dây thanh [37]

1.3.3.3 Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng:

+ Khàn tiếng: Là dấu hiệu hay gặp Mức độ khàn tiếng phụ thuộc vào kích thước khối u và vị trí của khối u [17]

+ Có thể kèm theo cảm giác vướng nhẹ

Triệu chứng thực thể:

+ Soi thanh quản thấy khối u màu trắng đục, kích thước khoảng 2-3 mm hoặc to hơn, nằm ngay dưới lớp biểu mô, chứa chất nhầy [17]

+ Vị trí thường gặp ở một bên dây thanh

1.3.3.4 Tiến triển – tiên lượng:

Không ác tính hoá

Không gây nguy hại đến tính mạng

Ảnh hưởng đến nghề nghiệp, giao tiếp [40][42]

1.3.3.5 Điều trị:

Khi đã điều trị bảo tồn nội khoa (Kháng sinh, Corticoid) không có kết quả phải can thiệp phẫu thuật lấy bỏ u [51][55]

1.3.4 Papillom thanh quản:

Papillom biểu mô vảy là khối u lành tính hay gặp nhất ở thanh quản Do có các đặc tính lâm sàng là dễ tái phát và dễ lan tràn ra các mô lành xung quanh nên nó còn được gọi là papilloma đường hô hấp tái phát

1.3.4.1 Nguyên nhân:

Bệnh gây ra bởi human papilloma virus (HPV), typ 6 và typ 11 Đây là virus dòng ADN thuộc họ Papovaviridae Ullman đã đưa ra giả định về loại virus này vào năm 1923 khi cấy ghép thành công mảnh mô của một bệnh nhân chứa virus này vào chính cánh tay của mình Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, kháng nguyên và bộ gen của virus này đã được xác định nhờ công nghệ hoá mô miễn dịch và phản ứng tổng hợp chuỗi (phản ứng PCR) [36]

Các nghiên cứu hồi cứu đã chỉ ra khoảng 30 – 70% bệnh nhân mắc bệnh được sinh ra từ những bà mẹ có mụn cóc ở bộ phận sinh dục (Đây là những khối u cũng có nguyên nhân từ virus human papilloma).Vì thế, có khả năng những người mẹ có mụn cóc ở bộ phận sinh dục đã truyền virus cho con mình

mà không biết [36]

Kashima và các cộng sự đã chỉ ra rằng những bệnh nhân trẻ mắc papilloma

thường có ba đặc điểm lâm sàng nổi bật là: Đó là những đứa con đầu lòng, được sinh theo đường âm đạo và mẹ thường trẻ tuổi Ở các bà mẹ trẻ tuổi, do sinh lần đầu tiên, chuyển dạ kéo dài nên tăng nguy cơ tiếp xúc với virus Shah

và các cộng sự đã thống kê nguy cơ mắc bệnh từ các bà mẹ nhiễm virus HPV khi sinh chiếm tỉ lệ một trên vài trăm trường hợp [36]

Hình 14: Papilloma thanh quản [21]

Ở những người trưởng thành mắc papilloma, các yếu tố nguy cơ rất khó xác định Có thể những người này mắc bệnh từ khi sinh Sau khi sinh, virus tồn tại ở trong cơ thể và phát tác ở tuổi trưởng thành [36]

Người ta không tìm thấy mối liên quan của bệnh các anh chị em ruột cũng như sự lan truyền của bệnh ở các phòng chăm sóc trẻ sơ sinh

Mô đệm tăng sinh rất nhiều mao mạch, có hoặc không có tế bào viêm Lớp biểu

mô vảy bao phủ trục liên kết thường tăng sinh các tế bào đa diện ( lớp sợi) hoặc

lớp tế bào đáy nhưng trật tự mô học của biểu mô vảy vẫn được duy trì

Hình 15: Mô bệnh học papilloma thanh quản [39]

1.3.4.3 Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng:

+ Khàn tiếng: Là triệu chứng hay găp nhất Khàn tiếng nặng và có thể

mất tiếng nếu khối u có kích thước lớn

+ Khó thở: Ở trẻ em bệnh thường đưa đến khó thở Nếu khối u có kích thước lớn sẽ gây khó thở thanh quản liên tục

Triệu chứng thực thể:

+ Soi thanh quản thấy khối u màu hồng, sần sùi như quả dâu mọc từng chùm dọc theo dây thanh Khối u có thể lan ra khắp thanh quản từ thanh đai qua băng thanh thất lên đến thanh thiệt và tràn lên sụn phễu Khối u có thể chiếm hết tiền đình thanh quản và che lấp thanh môn Papillom có thể xâm

nhập vào khí quản [9][17]

1.3.4.4 Tiến triển và tiên lượng:

Tiến triển của bệnh khá phức tạp Một số bệnh nhân mắc papilloma tiến triển chậm với thời gian tái phát trung bình từ 2-3 năm trong đó một số trường hợp mắc bệnh tiến triển nhanh, lan rộng, nguy hiểm đến tính mạng Benjamin

và Parson đã mô tả một trường hợp mắc bệnh đã phẫu thuật 20 lần Sau đó, bệnh nhân chỉ phải trải qua chín lần phẫu thuật trong suốt phần đời còn lại

Không hiếm các trường hợp bệnh nhân phải trải qua 50-100 lần phẫu thuật để cắt khối u [36]

Ảnh hưởng của tuổi dậy thì đến sự phát triển của bệnh vẫn còn là một vấn

đề tranh cãi Một số cho rằng bệnh sẽ thoái triển ở tuổi dậy thì, thậm chí biến mất Một số khác cho rằng tuổi dậy thì không ảnh hưởng đến sự phát triển của bệnh

Ảnh hưởng của thời kỳ có thai đến bệnh cũng không rõ ràng Một số trường hợp có thai bệnh thuyên giảm trong khi một số trường hợp khác bệnh lại phát triển mạnh

Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân mắc bệnh này từ 4- 14% Nguyên nhân gây tử vong thường do khó thở, nhiễm trùng, biến chứng phổi hoặc có ung thư phối hợp [21]

Hiện tượng papilloma ung thư hoá xảy ra không nhiều.Trong một số trường hợp, ung thư xuất hiện tự nhiên Một số trường hợp khác ung thư xuất hiện do điều trị papilloma bằng tia xạ Ở những bệnh nhân nghiện rượu hay thuốc lá nặng cũng có nguy cơ bị ung thư hoá

Tỷ lệ ung thư hoá ở những bệnh nhân mắc papilloma không điều trị tia xạ

là 2% Với bệnh nhân mắc papilloma có điều trị tia xạ, tỉ lệ này là 14% Theo Lindeberg và Elbrond, nguy cơ mắc ung thư gấp 16 lần ở những bệnh nhân điều trị tia xạ [37]

Papilloma ung thư hoá thường xuất hiện ở phổi hoặc thanh quản Tiên lượng dựa vào mức độ di căn của ung thư hoặc khối u xuất hiện tự nhiên hay sau điều trị tia xạ

1.3.4.5 Điều trị:

Từ trước tới nay, đã có rất nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng để điều trị papilloma thanh quản Các phương pháp này bao gồm: Dùng thuốc, đốt điện, tia xạ, siêu âm, phẫu thuật bằng tia laser…Tất cả các phương pháp

này đều có những hiệu quả nhất định [36]

Theo Strong và các cộng sự, mục đích điều trị bao gồm [36]:

+ Duy trì đường thở và giữ được giọng nói, tránh phải mở khí quản + Cắt giảm khối u đến mức tối thiểu để giúp cơ thể loại bỏ khối u

+ Trong trường hợp mở khí quản, cần đảm bảo đường thở thông thoáng

và lưu canuyn ngắn nhất có thể

Hiện nay, phương pháp điều trị chuẩn là dùng pince hoặc laser để cắt khối u Biến chứng sau phẫu thuật có thể là xơ hoá, cố định sụn phễu và hẹp thanh quản Cách thức phẫu thuật chỉ là giải pháp mang tính tạm thời Rất nhiều trường hợp tìm thấy virus ở vùng niêm mạc ngoại vi hoặc gần vùng niêm mạc lành Điều này giải thích khả năng tái phát bệnh sau phẫu thuật

1.3.5 U hạt dây thanh (Granuloma): Là tổn thương giả u

Hình 16: U hạt dây thanh [21]

1.3.5.1 Nguyên nhân:

Có ba nguyên nhân thường được đề cập tới [20][23]:

+ Lạm dụng tiếng nói: Nói nhiều, nói quá âm vực

+ Hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản

+ Tổn thương dây thanh do chấn thương ( đặt ống nội khí quản, soi khí phế quản)

Ngoài ra còn có một số yếu tố thuận lợi như: Stress, rượu, thuốc lá cơ địa dị ứng

1.3.5.2 Mô bệnh học:

Hình 17: Mô bệnh học u hạt dây thanh [47]

U hạt gồm mô liên kết giàu mạch máu nhỏ và các tế bào viêm như lympho bào, tương bào, mô bào cũng như các tế bào xơ Biểu mô vảy thường có mức

độ quá sản khác nhau Trường hợp quá sản mạnh thường tạo nhú biểu mô kéo

dài xuống mô đệm phía dưới biểu mô

1.3.5.3 Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng:

+ Khàn tiếng: Là triệu chứng hay gặp Nếu khối u to có thể gây ra khàn

tiếng nặng và mất tiếng

+ Khó thở hiếm gặp

+ Có thể có nuốt vướng

Triệu chứng thực thể:

+ Soi thanh quản thấy khối u mầu trắng, to bằng hạt đậu, nằm ở một bên

dây thanh Vị trí thường ở 1/3 sau của dây thanh [9 ][17]

1.3.5.4 Tiến triển – tiên lượng:

Không tiến triển ác tính hoá

Không tự khỏi được

Ảnh hưởng đến nghề nghiệp, giao tiếp [42][49][51]

1.3.5.5 Điều trị:

Tư vấn cho bệnh nhân xử dụng giọng đúng mức

Điều trị hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản

Phẫu thuật bóc tách khối u

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Đối tượng nghiên cứu là 60 bệnh nhân u lành tính dây thanh ( Polyp dây thanh, u nang dây thanh, hạt xơ dây thanh, u hạt dây thanh, papilloma thanh quản) không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp đã được chẩn đoán lâm sàng,

mô bệnh học và được điều trị bằng soi treo vi phẫu thanh quản tại khoa Nội soi bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương từ tháng 4 năm 2009 đến tháng 7 năm 2009 thoả mãn tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân có triệu chứng khàn tiếng với đặc điểm khàn tiếng mềm,

liên tục tăng dần hoặc khàn tiếng lúc đầu thành đợt sau liên tục tăng dần

- Được chẩn đoán lâm sàng và có kết luận mô bệnh học là u lành tính dây thanh (Hạt xơ dây thanh, polyp dây thanh, u nang dây thanh, u hạt dây thanh, papilloma thanh quản) đồng thời được điều trị phẫu thuật lấy bỏ u tại khoa Nội soi – Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có tổn thương ác tính ở thanh quản: Ung thư thanh quản

- Bệnh nhân không có kết quả mô bệnh học

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp

2.2.1 Phương tiện nghiên cứu:

1 Bộ nội soi ống mềm thanh quản của hãng Karl Storz ( Đức)

2 Bộ soi treo thanh quản của hãng Karl – Storz ( Đức)

3 Nguồn sáng Halogen 600A- 150W

4 Optic Karl-Storz 0 độ phóng đại 10 lần

5 Bộ kẹp vi phẫu Collin ORL (France inox)

- Có đầy đủ xét nghiệm cơ bản và kết quả mô bệnh học

2.2.2.2 Thăm khám lâm sàng:

- Khai thác bệnh sử:

Tìm hiểu các triệu chứng khởi phát của bệnh, triệu chứng kèm theo, lí do

đi khám bệnh, những chẩn đoán trước đó và khai thác các triệu chứng cơ năng: + Khàn tiếng: Tính chất khởi phát, mức độ và diễn biến của khàn tiếng Khàn tiếng được chia làm ba mức độ: nhẹ (khi phát âm nghe âm sắc còn tương đối rõ), vừa (phát âm khi âm sắc khi có khi không) và khàn tiếng nặng (tình trạng mất tiếng, khi phát âm nghe không có âm sắc chỉ nghe tiếng phều phào)

+ Thời gian mắc bệnh

+ Khó thở: Mức độ và đặc điểm

+ Nói mất hơi, mau mệt

+ Rối loạn nuốt: Nuốt đau, nuốt vướng

+ Tiền sử viêm thanh quản, viêm họng, viêm Amydal

+ Tiền sử uống rượu, hút thuốc

+ Tiền sử đau dạ dày, trào ngược dạ dày – thực quản