Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học chảy máu dưới nhện ở người cao tuổi

ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu dưới nhện (CMDN) hay chảy máu màng não là một thể của tai biến mạch não máu chảy vào khoang dưới nhện và hoà lẫn với dịch nãotuỷ-bao gồm chảy máu dưới nhện tiên phát và thứ phát. CMDN tiên phát là máu chảy trực tiếp vào khoang dưới nhện còn CMDN thứ phát là máu từ trong nhu mô não tràn vào khoang dưới nhện. Khoảng 85% CMDN nguyên nhân do dị dạng mạch não [ 39], [69], [72], [75], [76]. Tai biến mạch não nói chung và CMDN nói riêng là vấn đề sức khỏe toàn cầu. Hàng năm ở Anh có khoảng 5.000 người bị CMDN do vỡ phình mạch [ 43], ở Bắc Mỹ là 30.000 trong đó tỷ lệ tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề là 40%-60% [ 46]. Theo một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ CMDN chiếm khoảng 5% tổng số trường hợp tai biến mạch não [ 66], [75], [42]. Nghiên cứu của The Across Group ở Ôxtrâylia và Niu Dilân từ 1995 đến 1998 ở 2,8 triệu dân cho kết quả như sau: tỷ lệ mới mắc là 8,1/100.000 dân/năm, tỷ lệ tử vong trong 28 ngày đầu là 39%, trong đó 76% có phình mạch não, 59% được điều trị phẫu thuật trong vòng 48 giờ đầu [ 26]. Một nghiên cứu khác của Rooij N K và cộng sự năm 2007 thấy tỷ lệ mới mắc xấp xỉ 9/100.000 dân/năm, tỷ lệ này còn cao hơn nữa ở Nhật Bản (22,7/100.000 dân) và Phần Lan (19,7/100.000 dân) [ 66]. Nghiên cứu của Pobereskin năm 2001 ở Devon và Cornwall (thuộc Vương quốc Anh) với dân số 1.504.847 người cho kết quả: có 800 bệnh nhân CMDN, tỷ lệ mới mắc hàng năm là 9,71/100.000 dân, 21% tử vong trong 24 giờ đầu, 37% tử vong trong tuần đầu, 44% tử vong trong tháng đầu, 3/4 tử vong xảy ra trong ba tháng đầu của bệnh. Tỷ lệ CMDN ở người trên 60 tuổi cao hơn gấp 2,95 lần so với người dưới 60 tuổi [ 63]. CMDN có tỷ lệ tử vong cao, những người sống sót thường mang di chứng nặng nề, không những ảnh hưởng tới đời sống sinh hoạt lao động của bản thân người bệnh mà còn là gánh nặng về kinh tế, tinh thần cho gia đình và xã hội trong việc điều trị, chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh. Ngày nay với sự phát triển không ngừng của nền kinh tế xã hội, sự tiến bộ vượt bậc của y học, nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao nên tuổi thọ trung bình trong dân số tăng lên, số người già bị CMDN càng nhiều.V ấn đề điều trị, chăm sóc nhằm hạn chế tỷ lệ tử vong và để lại di chứng ở người cao tuổi gặp rất nhiều khó khăn vì tuổi càng cao thì các yếu tố nguy cơ càng nhiều và tiên lượng càng nặng. Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị CMDN như của Nguyễn Văn Đăng, Lê Văn Thính, Phạm Thị Hiền, Đàm Duy Thiên đánh giá một số yếu tố tiên lượng của bệnh nhân CMDN trong đó tuổi cao cũng là một yếu tố tiên lượng nặng [ 16]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu chính thức nào đề cập đến vấn đề CMDN ở người cao tuổi. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh chảy máu dưới nhện ở người cao tuổi. 2. Nhận xét một số nguyên nhân của chảy máu dưới nhện ở người cao tuổi.

Trường đại học y Hμ Nội

Hμ Nội - 2008

Trường đại học y Hμ Nội

Lời cảm ơn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau

đại học trường Đại học Y Hà Nội, Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Sở Y tế Tỉnh Hải Dương, Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương đã cho phép và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy giáo trong hội đồng chấm đề cương và hội đồng chấm luận văn đã chỉ bảo, giúp đỡ tôi tận tình trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Để có được thành quả này tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Phương Mỹ người thầy đã chỉ bảo và luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai đặc biệt là đơn vị điều trị tai biến mạch máu não, phòng KHTH, phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi luôn luôn nhớ ơn sự giúp đỡ vô tư, tận tình của bạn bè, đồng nghiệp những người đã động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tụi vụ cựng biết ơn những người thõn trong gia đỡnh,bạn bố, đồng nghiệp đó động viờn, chia sẻ, tạo điều kiện cho tụi trong quỏ trỡnh học tập và nghiờn cứu

Hà Nội, thỏng 2 năm 2009

Đặng Hồng Minh

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh

học chảy máu dưới nhện ở người cao tuổi" là đề tài do tự bản thân tôi thực

hiện Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng công

bố ở bất kỳ một công trình nào khác

Đặng Hồng Minh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Vài nét đại cương về người cao tuổi 3

1.1.1 Định nghĩa người cao tuổi 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Đặc điểm sinh lý ở người cao tuổi 3

1.1.4 Đặc điểm bệnh lý ở người cao tuổi 4

1.2 Đặc điểm dịch tễ học chảy máu dưới nhện 5

1.3 Tình hình nghiên cứu CMDN ở Việt Nam và trên thế giới 6

1.3.1 Thế giới 6

1.3.2 Việt Nam 7

1.4 Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang dưới nhện và mạch máu não .9

1.4.1 Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang dưới nhện 9

1.4.2 Hệ thống động mạch não 12

1.4.3 Hệ tĩnh mạch não 15

1.5 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của CMDN 16

1.5.1 Các nguyên nhân gây CMDN .16

1.5.2 Cơ chế bệnh sinh của CMDN 17

1.6 Lâm sàng CMDN 18

1.6.1 Tính chất khởi phát bệnh 18

1.6.2 Triệu chứng lâm sàng 18

1.6.3 Các biến chứng của CMDN 20

1.7 Xét nghiệm cận lâm sàng 22

1.7.1 Xét nghiệm dịch não-tuỷ 22

1.7.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ-não 23

1.7.3 Chụp cộng hưởng từ 24

1.7.4 Chụp mạch máu não số hóa xóa nền 24

1.7.5 CCLVT nhiều dãy đầu dò 25

1.7.6 Siêu âm Doppler xuyên sọ 25

1.7.7 Các xét nghiệm cận lâm sàng khác trong CMDN 26

1.8 Chẩn đoán 26

1.8.1 Chẩn đoán xác định 26

1.8.2 Chẩn đoán phân biệt 26

1.9 Điều trị 27

1.9.1 Điều trị ngoại khoa 27

1.9.2 Điều trị nội khoa 29

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Các biến nghiên cứu 33

2.2.3 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu 37

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học CMDN ở người cao tuổi 38

3.1.1 Một số đặc điểm chung của nhóm nhiên cứu 38

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 40

3.1.3 Đặc điểm hình ảnh học 45

3.1.4 Điều trị 49

3.1.5 Tiến triển của CMDN 50

3.2 Nhận xét một số nguyên nhân CMDN ở người cao tuổi 50

3.2.1 Nhận xét đặc điểm của CMDN ở người cao tuổi do nguyên nhân phình mạch não 51

3.2.2 Nhận xét đặc điểm của CMDN ở người cao tuổi do nguyên nhân dị dạng thông động-tĩnh mạch não 52

3.2.3 Nhận xét đặc điểm của CMDN ở người cao tuổi do nguyên nhân chấn thương 53

Chương 4 BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học CMDN ở người cao tuổi 54

4.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .54

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 57

4.1.3 Đặc điểm hình ảnh học của CMDN 69

4.2 Nhận xét một số nguyên nhân gây CMDN 75

KẾT LUẬN 78 TÀILIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CHỮ VIẾT TẮT

CLVT Cắt lớp vi tính

CMDN Chảy máu dưới nhện

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Thời gian vào viện sau tai biến 39

Bảng 3.2 Một số yếu tố nguy cơ và tiền sử 39

Bảng 3.3 Hoàn cảnh khởi bệnh 40

Bảng 3.4 Tính chất khởi phát 40

Bảng 3.5 Triệu chứng khởi phát 41

Bảng 3.6 Các triệu chứng thời kỳ toàn phát 41

Bảng 3.7 Tình trạng ý thức 42

Bảng 3.8 Tình trạng cơ tròn 42

Bảng 3.9 Tình trạng huyết áp khi vào viện 42

Bảng 3.10 Nhiệt độ 43

Bảng 3.11 Các biến chứng thường gặp 43

Bảng 3.12 Thời gian xuất hiện biến chứng 44

Bảng 3.13 Các bệnh đồng diễn 44

Bảng 3.14.Thời điểm chụp CLVT so với thời điểm khởi phát bệnh 45

Bảng 3.15 Trên phim chụp CLVT sọ-não 46

Bảng 3.16 Số lượng túi phình ở một bệnh nhân 47

Bảng 3.17 Kích thước túi phình 48

Bảng 3.18 Kích thước cổ túi phình 48

Bảng 3.19 Vị trí túi phình 49

Bảng 3.20 Phương pháp điều trị 49

Bảng 3.21 Tiến triển của CMDN 50

Bảng 3.22 Nguyên nhân CMDN 50

Bảng 3.23 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của CMDN ở người cao tuổi do nguyên nhân phình mạch não 51

Bảng 3.24 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của CMDN do dị dạng

thông động-tĩnh mạch não 52

Bảng 3.25 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của CMDN do chấn thương 53

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 38Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 38Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh theo bảng phân loại CMDNcủa Hunt và Hess 45Biểu đồ 3.4 Kết quả chụp CLVT theo phân loại của Fisher 46Biểu đồ 3.5 Kết quả chụp mạch não 47

11-12,16,28-29,38,45-47,67,74

1-10,13-15,17-27,30-37,39-44,48-66,68-73,75-103

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu dưới nhện (CMDN) hay chảy máu màng não là một thể của tai biến mạch não máu chảy vào khoang dưới nhện và hoà lẫn với dịch não-tuỷ-bao gồm chảy máu dưới nhện tiên phát và thứ phát CMDN tiên phát là máu chảy trực tiếp vào khoang dưới nhện còn CMDN thứ phát là máu từ trong nhu mô não tràn vào khoang dưới nhện Khoảng 85% CMDN nguyên nhân do dị dạng mạch não [39], [69], [72], [75], [76]

Tai biến mạch não nói chung và CMDN nói riêng là vấn đề sức khỏe toàn cầu Hàng năm ở Anh có khoảng 5.000 người bị CMDN do vỡ phình mạch [43], ở Bắc Mỹ là 30.000 trong đó tỷ lệ tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề là 40%-60% [46] Theo một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ CMDN chiếm khoảng 5% tổng số trường hợp tai biến mạch não [66], [75], [42] Nghiên cứu của The Across Group ở Ôxtrâylia và Niu Dilân từ 1995 đến

1998 ở 2,8 triệu dân cho kết quả như sau: tỷ lệ mới mắc là 8,1/100.000 dân/năm, tỷ lệ tử vong trong 28 ngày đầu là 39%, trong đó 76% có phình mạch não, 59% được điều trị phẫu thuật trong vòng 48 giờ đầu [26] Một nghiên cứu khác của Rooij N K và cộng sự năm 2007 thấy tỷ lệ mới mắc xấp

xỉ 9/100.000 dân/năm, tỷ lệ này còn cao hơn nữa ở Nhật Bản (22,7/100.000 dân) và Phần Lan (19,7/100.000 dân) [66] Nghiên cứu của Pobereskin năm

2001 ở Devon và Cornwall (thuộc Vương quốc Anh) với dân số 1.504.847 người cho kết quả: có 800 bệnh nhân CMDN, tỷ lệ mới mắc hàng năm là 9,71/100.000 dân, 21% tử vong trong 24 giờ đầu, 37% tử vong trong tuần đầu, 44% tử vong trong tháng đầu, 3/4 tử vong xảy ra trong ba tháng đầu của bệnh Tỷ lệ CMDN ở người trên 60 tuổi cao hơn gấp 2,95 lần so với người dưới 60 tuổi [63]

CMDN có tỷ lệ tử vong cao, những người sống sót thường mang di chứng nặng nề, không những ảnh hưởng tới đời sống sinh hoạt lao động của

bản thân người bệnh mà còn là gánh nặng về kinh tế, tinh thần cho gia đình và

xã hội trong việc điều trị, chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh

Ngày nay với sự phát triển không ngừng của nền kinh tế xã hội, sự tiến

bộ vượt bậc của y học, nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao nên tuổi thọ trung bình trong dân số tăng lên, số người già bị CMDN càng nhiều.Vấn đề điều trị, chăm sóc nhằm hạn chế tỷ lệ tử vong và để lại di chứng ở người cao tuổi gặp rất nhiều khó khăn vì tuổi càng cao thì các yếu tố nguy cơ càng nhiều

và tiên lượng càng nặng

Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị CMDN như của Nguyễn Văn Đăng, Lê Văn Thính, Phạm Thị Hiền, Đàm Duy Thiên đánh giá một số yếu tố tiên lượng của bệnh nhân CMDN trong đó tuổi cao cũng là một yếu tố tiên lượng nặng [16]

Tuy nhiên chưa có nghiên cứu chính thức nào đề cập đến vấn đề CMDN ở người cao tuổi

Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh chảy máu dưới nhện ở người cao tuổi

2 Nhận xét một số nguyên nhân của chảy máu dưới nhện ở người cao tuổi

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Vài nét đại cương về người cao tuổi

1.1.1 Định nghĩa người cao tuổi

Người cao tuổi là người từ 60 tuổi trở lên (theo qui ước chung của Liên

hiệp quốc và Pháp lệnh người cao tuổi của nước ta) [24], [11]

Mỹ (6,82%) và ít nhất ở châu Úc (0,57%) vào năm 2025 [11]

- Sự phân bố người cao tuổi cũng không giống nhau giữa nông thôn và thành thị, số người cao tuổi ở thành thị ngày càng nhiều hơn ở nông thôn

- Ở Việt Nam (1999), tổng số dân là 76.327.900 người, số người từ 60 tuổi trở lên là 6.199.600 người (8,12%), trong đó nam chiếm 41,53% còn nữ 58,54% [11]

1.1.3 Đặc điểm sinh lý ở người cao tuổi

- Qua một thời gian dài phát triển và tồn tại, cơ thể có những biến đổi nhất định dẫn đến tuổi già, đó chính là quá trình lão hóa, quá trình này diễn ra

ở mức tế bào, mô và cơ quan

- Lão hóa liên quan với những biến đổi nhịp sinh lý của các mô, khả năng phục hồi nhịp sinh lý chậm chạp Khi tuổi đã cao, sự già hóa vây bọc tất

cả các cơ quan, hệ thống cả về hình thái lẫn chức năng nhưng đặc biệt ở hệ thống thần kinh và tuần hoàn

- Sự già hóa hệ thần kinh không chỉ chi phối sự lão hóa cơ thể nói chung, lão hóa các chức năng não bộ sẽ làm biến đổi khả năng tổng hợp, điều hòa mối tương quan giữa các trung tâm

- Đặc điểm chung của sự lão hóa, là tính không đồng đều, không đồng thì, không đồng tốc

- Ngoài ra tuổi càng tăng thì sự điều chỉnh cân bằng nội môi càng giảm dẫn đến tình trạng rối loạn cân bằng nội môi kéo dài là nguyên nhân gây ra bệnh tật

1.1.4 Đặc điểm bệnh lý ở người cao tuổi

- Ở người cao tuổi có sự giảm khả năng và hiệu lực các quá trình tự điều chỉnh thích nghi của cơ thể, giảm khả năng hấp thu và dự trữ các chất dinh dưỡng đồng thời có rối loạn chuyển hóa, giảm phản ứng tự vệ đối với các yếu tố gây bệnh như nhiễm khuẩn, nhiễm độc…Do đó tuổi cao không phải là bệnh nhưng tạo điều kiện cho bệnh phát sinh và phát triển

- Tính chất đa bệnh lý: người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh cùng một lúc do đó phải hết sức thận trọng trong khám, chẩn đoán và điều trị tránh những sai sót đáng tiếc

- Ở người cao tuổi, bệnh thường không điển hình do đó dễ sai lạc chẩn đoán cũng như đánh giá tiên lượng

- Khả năng hồi phục kém: Do đặc điểm cơ thể già đã suy yếu đồng thời lại mắc nhiều bệnh cùng một lúc, trong đó có nhiều bệnh mạn tính nên mặc

dù đã qua giai đoạn cấp tính nhưng thường hồi phục rất chậm do đó công tác điều trị và phục hồi chức năng gặp rất nhiều khó khăn

1.2 Đặc điểm dịch tễ học chảy máu dưới nhện

Dịch tễ học CMDN ở các vùng, miền và mỗi quốc gia có những đặc điểm khác nhau [66]

Nghiên cứu của Pobereskin năm 2001 ở Devon và Cornwall thuộc Vương quốc Anh với dân số 1.504.847 người cho kết quả như sau: có 800 bệnh nhân CMDN, tỷ lệ mới mắc hàng năm là 9,71/100.000 dân Trong số bệnh nhân tử vong có 21% tử vong trong 24 giờ đầu, 37% tử vong trong tuần đầu, 44% tử vong trong tháng đầu, 3/4 số tử vong xảy ra trong ba ngày đầu của bệnh Tỷ lệ CMDN ở người trên 60 tuổi cao hơn gấp 2,95 lần so với người dưới 60 tuổi [63]

Theo nghiên cứu của Wood MJ và Nowitzke AM năm 2005 ở Ôxtraylia trên 3,7 triệu dân thấy tỷ lệ mới mắc của CMDN là 9,4/100.000 dân/năm.Tỷ

lệ mắc tăng lên theo lứa tuổi, ở độ tuổi trên 80 là 38,8/100.000 dân, tử vong 33,1% (6% tử vong trước khi đến viện) [77]

Ở Hoa Kỳ CMDN chiếm 2-5% tổng số trường hợp tai biến mạch não mới, tỷ lệ mới mắc 10.5/100.000 dân/năm, tỷ lệ này tăng dần theo tuổi (trung bình là 55), tỷ lệ tử vong là 51% và một phần ba để lại di chứng cần được chăm sóc lâu dài, tử vong chủ yếu xảy ra trong hai tuần đầu (10% tử vong trước khi đến viện, 25% tử vong trong 24 giờ đầu của bệnh) [72]

Năm 2007 Rooij N K và cộng sự đã phân tích 51 nghiên cứu ở 21 quốc gia trên 45.821.896 người/năm thấy : tỷ lệ mới mắc ở Nhật Bản là 22,7/100.000 dân/năm, Phần Lan là 19,7/100.000 dân/năm, Nam Mỹ và Trung Mỹ là 4,2/100.000 dân/năm, 9,1/100.000 dân/năm ở những vùng khác

Tỷ lệ mới mắc tăng từ 0,1 (nhóm tuổi dưới 25) đến 1,61 (nhóm tuổi trên 85).Ở nữ tỷ lệ mới mắc cao hơn nam 1,24 lần, sự khác biệt này bắt đầu ở độ tuổi 55 và tăng lên theo tuổi [66]

Ở Việt Nam còn ít tài liệu nghiên cứu về vấn đề này

1.3 Tình hình nghiên cứu CMDN ở Việt Nam và trên thế giới

1.3.1 Thế giới

Chảy máu dưới nhện cũng như tai biến mạch não nói chung là vấn đề thời sự đã được các nước nghiên cứu từ lâu

Trong cuốn “Historiae apoplecticorum” được ghi chép năm 1658 Wepfer

đã mô tả chi tiết bốn trường hợp chảy máu trong sọ nhưng không có trường hợp CMDN nào được làm rõ [62]

Theo Pearce J M S những trường hợp CMDN đầu tiên đã được mô tả từ thời vua Bible đệ nhị mà theo cách diễn đạt của Hippocrat là sự ngập máu não, nhưng đó chỉ là những gợi ý chưa được chứng minh cụ thể Phải đến năm

1718, trường hợp CMDN đầu tiên mới được Dionis mô tả một cách rõ ràng [62], [9 ]

Năm 1761, Morgagni thông báo một trường hợp chảy máu màng não và cho rằng nguyên nhân do phình mạch não [62]

Năm 1764, Domenico đã mô tả dịch não-tủy trong khoang dưới nhện và chỉ ra dịch não-tủy lưu thông trong các não thất [62]

Năm 1813, John Blackall mô tả chi tiết CMDN ở một phụ nữ với các triệu chứng lâm sàng điển hình [62]

Năm 1819, Serres phân biệt chảy máu trong não và CMDN [62]

Năm 1828, John Abercrombie đã chia bệnh nhân thành ba nhóm lâm sàng:

- Chảy máu não tiên phát

- Nhồi máu não hay thiếu máu não cục bộ

- Chảy máu dưới nhện

Năm 1891, Quincke phát minh phương pháp chọc dò dịch não-tuỷ đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán CMDN là chọc dò dịch não-tuỷ có máu không đông [9]

Chụp mạch não đã được Egas Monis đưa vào từ năm 1927 cho phép nhận thấy tận gốc các dị dạng mạch não ở bệnh nhân CMDN

Năm 1953, Seldinger phát minh phương pháp chụp mạch mới cho phép chụp chọn lọc tất cả các mạch máu ngoại vi và trung tâm cơ thể Phương pháp này được áp dụng rộng rãi trong nhiều chuyên khoa như Tim-mạch, Thần kinh, Hô hấp, Tiêu hoá [65]

Năm 1965, Mayazaki và Kato đã sử dụng siêu âm Doppler để đánh giá tình trạng các mạch máu não đoạn ngoài sọ Kỹ thuật này không cho phép đánh giá tình trạng mạch máu não đoạn trong sọ [18], [19], [20] Năm 1982, Aaslid và cộng sự đã sử dụng máy siêu âm Doppler đầu dò với tần số thấp

2 MHz cho phép sóng siêu âm xuyên qua được cấu trúc của xương sọ và đo tốc độ dòng máu ở các động mạch não của đa giác Willis [20]

Ngày 1 tháng 10 năm 1971 Hounsfield cùng Ambrose (Anh) cho ra đời chiếc máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên Ban đầu để tạo một quang ảnh cần phải mất hai ngày.Từ đó kỹ thuật này liên tục phát triển và hoàn thiện, tới

năm 1995 với thời gian một giây có thể tạo 64 quang ảnh (lớp cắt), phần mềm

tái tạo hình ảnh chất lượng cao ở nhiều mặt cắt và ảnh ba chiều, cho phép xác định rõ: vị trí, kích thước, số lượng, cấu trúc của dị dạng mạch, đánh giá được động mạch đến, tĩnh mạch dẫn lưu trong dị dạng thông động-tĩnh mạch, các loại phình mạch kèm theo ở bệnh nhân CMDN với độ chính xác cao [12], [64], [30]

Hiện nay trên thế giới, có rất nhiều công trình nghiên cứu về các vấn đề lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, xử trí các biến chứng, tiên lượng CMDN

1.3.2 Việt Nam

Từ thập kỷ 60 thế kỷ XX, những nghiên cứu về CMDN đã được tiến hành ở Việt Nam

Nguyễn Thường Xuân, Nguyễn Văn Đăng và Nguyễn Văn Diễn đã nêu một số nhận xét về lâm sàng, tiên lượng và điều trị phẫu thuật phình động mạch não (1962) [6]

Năm 1975, Nguyễn Văn Đăng đã áp dụng kỹ thuật chụp động mạch sống-nền theo phương pháp Seldinger để phát hiện các dị dạng mạch não Dựa vào những kỹ thuật mới Nguyễn Văn Đăng và cộng sự đã đi sâu nghiên cứu về các dị dạng mạch máu não và các biến chứng của nó Năm 1982 ông

đã thông báo kết quả 25 trường hợp dị dạng mạch máu não với biến chứng chảy máu và thiếu máu cục bộ [7] Luận án Phó tiến sĩ của Nguyễn Văn Đăng (1990) “Góp phần nghiên cứu lâm sàng chẩn đoán và xử trí chảy máu trong sọ

ở người trẻ dưới 50 tuổi”, đề cập đến một phần CMDN và cho thấy chảy máu dưới nhện chiếm 63,33% trong tổng số chảy máu trong sọ [8]

Năm 1991, phương pháp chụp cắt lớp vi tính sọ-não được áp dụng đã góp phần không nhỏ trong chẩn đoán CMDN

Năm 1993, Phạm Thị Hiền trong luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp II đã đưa ra một số nhận xét về lâm sàng, chẩn đoán và xử trí CMDN [9]

Năm 1996, Lê Văn Thính và cộng sự đã đưa ra một số nhận xét về lâm sàng của CMDN [17]

Năm 2000 kỹ thuật Doppler xuyên sọ được ứng dụng đầu tiên tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, phương pháp này không gây nguy hại, có thể tiến hành liên tục, ngay tại giường bệnh để theo dõi co thắt mạch, có độ đặc hiệu cao đặc biệt đối với động mạch não giữa

Năm 2002 Lê Văn Thính và cộng sự nghiên cứu 96 bệnh nhân CMDN điều trị nội trú tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2001 đến tháng 6 năm 2002 đã đưa ra nhận xét về lâm sàng, chẩn đoán và xử trí chảy máu dưới nhện và một số biến chứng của nó [21]

1.4 Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang dưới nhện và mạch máu não

1.4.1 Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang dưới nhện [13]

Ngoài cột sống và hộp sọ, tuỷ sống và não còn được ba màng bao bọc và bảo vệ là:

1.4.1.1 Màng cứng

Màng cứng gồm hai lá: lá ngoài dính chặt vào xương sọ, lá trong là một màng xơ bền chắc dày 1-2mm, rất dai do đó hiếm thấy màng cứng bị rách trong các chấn thương ở sọ Mặt trong của màng cứng nhẵn bóng được tạo thành nhiều vách ngăn ở những vùng khác nhau của não, đó là lều tiểu não, lều tuyến yên, lều của hành khứu, liềm não

1.4.1.2 Màng nhện

Màng nhện là một màng có hai lá, nằm giữa màng cứng và màng mềm Giữa hai lá của màng nhện có khoang nhện, đó là khoang ảo

Phần màng nhện ở não có đặc điểm đi bắt ngang qua các khe các rãnh trên bề mặt của não mà không đi sâu vào rãnh như màng mềm (trừ rãnh gian bán cầu) Ở phía trên của bán cầu đại não, màng mỏng và trong suốt, ở nền não thì dày hơn

1.4.1.3 Màng mềm

Màng mềm là lớp màng mỏng bao bọc não và tuỷ sống.Nó đi sâu vào các khe, các rãnh ở bán cầu đại não cũng như tiểu não Cùng với các mạch máu, màng mềm tạo nên các đám rối màng mạch não thất bên, não thất III và đám rối màng mạch não thất IV

Trên bán cầu đại não màng mềm còn bao bọc các mạch máu nhỏ đi vuông góc vào trong não và các nhân xám dưới vỏ (đi theo các động mạch trung ương)

Phía dưới thông với khoang dưới nhện của tuỷ sống

Phía trên thông với bể gian cuống

- Bể gian cuống là khoang ở giữa hai cuống đại não Trong bể có vòng động mạch não (đa giác Willis), trước bể có giao thoa thị giác Bể hố bên đại não hay bể Sylvius ở thung lũng Sylvius, có chứa động mạch màng não giữa được hình thành do màng nhện bắt ngang qua rãnh bên ở mỗi bán cầu đại não

- Bể vòng quanh (bể của tĩnh mạch não lớn hay bể trên) là khoang nằm giữa khối thể chai và mặt trên của tiểu não Bể này chứa tĩnh mạch não lớn và tuyến tùng

Ngoài ra còn có các bể nhỏ như: bể trước giao thoa thị giác, bể sau giao thoa thị giác, bể của mảnh cùng và bể trên thể chai

1.4.1.5.Hạt nhện

Hạt nhện hay hạt Pacchioni là các nụ nhỏ, phát sinh từ màng nhện, tạo thành từng búi Các hạt này xuyên qua màng cứng lồi thành cục dọc theo các xoang tĩnh mạch sọ

Các hạt nhện có thể đào sâu vào mặt trong các xương sọ não Trên mặt của các hạt nhện có một lớp tế bào trung mô Dịch não-tuỷ qua hạt nhện được

hấp thụ vào các xoang tĩnh mạch sọ

1.4.1.6 Các mạch máu của màng não

Động mạch nuôi cho màng cứng được tách ra từ nhiều nguồn

- Hố sọ trước được nuôi dưỡng bởi nhánh màng não trước tách từ nhánh sàng trước và nhánh sàng sau, động mạch mắt và một nhánh tách từ động mạch màng não giữa

- Hố sọ giữa được nuôi bởi nhánh màng não giữa và nhánh màng não

phụ (là nhánh của động mạch hàm trên)

- Hố sọ sau được nuôi dưỡng bởi các nhánh được tách từ động mạch đốt sống và động mạch hầu lên

Động mạch nuôi cho màng nhện và màng mềm là các nhánh tách ra từ các động mạch não

Hình 1.1 Giải phẫu màng não [15]

Hình 1.2 Sơ đồ màng nhện [15]

1.4.2 Hệ thống động mạch não [3], [13]

Não được hai hệ thống động mạch nuôi dưỡng:

-Hệ động mạch cảnh trong: ở phía trước, cung cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não

-Hệ động mạch sống- nền: ở phía sau,nuôi dưỡng cho thân não, tiểu não

và mọt phần phía sau của bán cầu đại não

Giữa hai hệ động mạch này có sự nối tiếp ở nền sọ tạo đa giác Willis

1.4.2.1 Động mạch cảnh trong

Động mạch này bắt nguồn từ xoang cảnh của động mạch cảnh gốc, đi

thẳng lên chui vào trong sọ, đi qua xương đá vào xoang tĩnh mạch hang, sau

đó chia ra bốn nhánh tận là động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước

Động mạch não trước:

Động mạch này tách ra từ động mạch cảnh trong đi ra phía trước chia các

nhánh nhỏ nuôi dưỡng cho não Các nhánh nông cấp máu cho khu vực vỏ não và dưới vỏ Nhánh sâu (động mạch Heubner) tưới máu cho phần trước

của bao trong, phần đầu của nhân đuôi và nhân bèo xám

Động mạch não giữa:

Động mạch này đi qua tam giác khứu giác uốn quanh thuỳ đảo và chạy

ra phía sau vào rãnh Sylvius Các nhánh sâu từ chỗ xuất phát đi qua khoảng rách trước vào tưới máu cho bao trong, thể vân và phía trước đồi thị Có một nhánh rất hay vỡ khi huyết áp tăng cao hoặc xơ cứng mạch, gây chảy máu dữ dội gọi là động mạch Charcot hay “động mạch chảy máu não”, Các nhánh nông ở vỏ não cấp máu cho phần bên của diện hố mắt thuộc thuỳ trán, thuỳ trước trung tâm thấp, phần giữa cuốn trán lên, thuỳ đỉnh (trừ mép trên của bán cầu thuộc động mạch não trước) Có hai đến ba nhánh thái dương tưới máu cho thuỳ thái dương

Động mạch thông sau:

Động mạch này rất ngắn nối giữa hệ động mạch cảnh và hệ sống-nền,

xuất phát ngay chỗ động mạch cảnh trong đi ra khỏi xoang hang, cấp máu cho đồi thị, dưới đồi, cánh tay sau bao trong, thể Luys và chân cuống não Động mạch thông sau là nơi hay có túi phình động mạch ở chỗ nối với động mạch cảnh Túi phình này có thể gây liệt dây III một bên hoặc gây các cơn đau nửa đầu

Động mạch mạch mạc trước:

Động mạch này bắt nguồn từ động mạch cảnh trong phía trên động mạch

thông sau, cấp máu cho hạnh nhân, hồi hải mã, phần đuôi nhân đuôi, phần giữa của thể nhợt, phần bụng bên của đồi thị, phần bên của thể gối và đám rối mạch mạc của sừng thái dương não thất bên

1.4.2.2 Động mạch sống:

Động mạch này xuất phát từ động mạch dưới đòn đi lên trong lỗ mỏm

ngang các đốt sống cổ, chui qua lỗ chẩm vào trong sọ, đi ở mặt trước hành tủy đến rãnh hành - cầu hai động mạch sống sát nhập thành động mạch thân nền

1.4.2.3 Động mạch thân nền:

Được tạo nên do sự nối liền của hai động mạch sống, nằm ở mặt trước cầu não, giữa hai dây thần kinh VI ở dưới và hai dây thần kinh số III ở trên Đến bờ trên của cầu não thì chia đôi thành hai động mạch não sau Động mạch này có một số nhánh nhỏ cho cầu não, cho ống tai trong và cho động mạch tiểu não trên Động mạch ống tai trong đi cùng dây thần kinh ống tai trong đến tưới máu cho tai trong Ở khúc tận động mạch này phân hai nhánh: một tưới máu cho tiền đình, một tưới máu cho ốc tai

Động mạch tiểu não trên:

Động mạch này xuất phát từ gần chỗ tận của động mạch thân nền và đi

ngang ra phía bên dưới dây III rồi vòng quanh cuống não và tưới máu cho phần trên tiểu não Nó cũng có một số nhánh quan trọng cho tiểu não và tuyến tùng

Động mạch não sau:

Động mạch này bắt nguồn từ đỉnh của động mạch nền nối với hệ cảnh

qua động mạch thông sau Động mạch não sau đi vòng quanh cuống não đến lều tiểu não, mặt trên tiểu não và ở đó tách ra các nhánh đi lên trên tưới máu cho thuỳ thái dương và thuỳ chẩm Các động mạch xuyên của nó tưới cho các vùng quan trọng của não Một số xuyên qua phần rách sau để tưới cho phần trước đồi thị, thành bên của não thất III, não thất bên Một số nhánh tưới máu cho vòm (Fornix) còn một số khác tưới máu cho cuống não, phần sau đồi thị, tuyến tùng, củ não sinh tư và phần giữa thể gối Các nhánh nông tưới cho bề

mặt của mặt dưới thuỳ thái dương hồi hải mã, phần giữa bề mặt thuỳ chẩm và cực chẩm

Tuần hoàn bàng hệ của não

Tưới máu cho não được đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ Trong nhu mô não khu vực trung tâm và ngoại vi có rất ít hoặc không có những nhánh mạch nối có tầm quan trọng về lâm sàng Ngược lại giữa ngoài sọ và trong sọ mạng nối các mạch lại rất quan trọng và phát triển nhiều đến mức khi

có sự tắc mạch kể cả các mạch lớn vùng cổ vẫn không gây các triệu chứng lâm sàng Mạng nối này có ba mức khác nhau:

Mức 1: nối thông giữa hai động mạch cảnh trong và cảnh ngoài qua

động mạch võng mạc trung tâm

Mức 2: nối thông giữa động mạch cảnh trong và động mạch đốt

sống-thân nền qua đa giác Willis

Mức 3: ở tầng nông bề mặt vỏ não Các động mạch tận thuộc hệ động

mạch cảnh trong và hệ thống đốt sống-thân nền vùng vỏ hình thành một mạng nối chằng chịt trên bề mặt vỏ não Mạng nối này được coi là nguồn tưới máu

bù quan trọng giữa khu vực động mạch não trước và não giữa, động mạch não giữa và não sau, động mạch não trước và não sau

1.4.3 Hệ tĩnh mạch não

Hệ tĩnh mạch não gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và tĩnh mạch não Tĩnh mạch não bao gồm tĩnh mạch não và tĩnh mạch trong sâu Các xoang tĩnh mạch gồm: xoang tĩnh mạch dọc trên, dọc dưới, xoang thẳng, xoang ngang, xoang chẩm, xoang sigma và xoang hang Các xoang tĩnh mạch này dẫn lưu máu não đổ vào tĩnh mạch cảnh trong

Hình 1.3 Sơ đồ hệ thống động mạch não [15]

1.5 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của CMDN

1.5.1 Các nguyên nhân gây CMDN [75], [4] [76]

Những nguyên nhân chính gây CMDN gồm:

* Vỡ phình mạch:

Chiếm 85% các trường hợp CMDN [30], [69], [72], [75], [76]

Phình mạch thường có hình túi Thành của túi phình chỉ bao gồm lớp nội

mô và lớp áo ngoài, không có lớp cơ và lớp chun trong nên túi phình rất dễ bị

vỡ, đặc biệt ở đáy túi

Vị trí hay gặp là những chỗ phân nhánh của các động mạch, nhất là các mạch máu của đa giác Willis (80-90% phình mạch thuộc hệ cảnh trong, chỉ 10-20% phình mạch thuộc hệ sống-nền) [5], [22], [23], [30]

Túi phình động mạch có kích thước to nhỏ nhau Có thể có một hoặc nhiều túi phình động mạch

Phình mạch còn có dạng hình nấm, hình ống, hình bầu dục hay hình thoi

* Dị dạng thông động-tĩnh mạch Đây là một loại dị dạng bẩm sinh phức tạp trong đó có sự nối thông trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch làm cho lưu lượng máu khu vực này tăng lên, máu động mạch chảy vào tĩnh mạch làm tĩnh mạch giãn mạnh gây chảy máu vào khoang dưới nhện

* Các nguyên nhân khác như: Chảy máu não (do tăng huyết áp động mạch hoặc do bệnh mạch máu não nhiễm tinh bột), u não, các rối loạn đông máu, viêm động mạch, sử dụng các chất gây nghiện

* Một số trường hợp CMDN không tìm thấy nguyên nhân

1.5.2 Cơ chế bệnh sinh của CMDN [2], [1], [39]

CMDN do vỡ phình mạch não đã được xác định: khi phình mạch phát triển dần, kích thước to ra, thành mỏng hơn và cuối cùng khi không chịu được

áp lực của dòng máu nữa sẽ vỡ ra gây chảy máu vào khoang dưới nhện Đa số

là do tự vỡ, tuy nhiên huyết áp tăng lên làm cho nó dễ vỡ hơn

Hoạt động thể lực mạnh, gắng sức: chỉ có 27% bệnh nhân chảy máu dưới nhện khi hoạt động thể lực mạnh, CMDN không thường xuyên kèm theo gắng sức, thậm chí 13% bệnh nhân CMDN xuất hiện khi ngủ [27]

Chấn thương sọ-não: những trường hợp này nếu chụp mạch thấy có phình mạch thì yếu tố chấn thương là yếu tố khởi phát gây vỡ phình mạch, chứ không phải là nguyên nhân gây CMDN

CMDN do dị dạng động-tĩnh mạch não: do tuần hoàn của dòng máu ở đây bị rối loạn, lưu lượng máu tăng cao, áp lực máu từ động mạch sang tĩnh mạch cao làm các tĩnh mạch giãn mạnh và gây chảy máu

Vỡ phình mạch tái phát do không được kẹp hoặc gây tắc phình mạch sau khi vỡ lần đầu tiên

CMDN khu trú quanh thân não không do phình mạch còn chưa rõ nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh, nhiều tác giả còn cho rằng chủ yếu do chảy máu ở các tĩnh mạch ở khu vực này

sử cũng không có nhức đầu đáng kể, không có triệu chứng thần kinh khu trú Nếu phình mạch hoặc thông động-tĩnh mạch lớn thì khởi phát bệnh có thể có cơn động kinh cục bộ hoặc cục bộ toàn thể hoá, cũng có thể có tiền triệu như mệt mỏi, nhức đầu, nhìn mờ

1.6.2 Triệu chứng lâm sàng

* Hội chứng màng não

- Nhức đầu đột ngột, dữ dội, lúc đầu có thể đau khu trú, sau đau ra toàn đầu, đau nhiều hơn ở vùng chẩm, đau xiên ra hai hố mắt, bệnh nhân không chịu nổi, kích thích vật vã, dùng thuốc giảm đau thông thường không đỡ

Nhức đầu là triệu chứng thường gặp nhất và xuất hiện sớm trong chảy máu dưới nhện Nghiên cứu của Lê Văn Thính và cộng sự ở 96 bệnh nhân CMDN thấy 98% có triệu chứng nhức đầu [21] Theo Pearce JMS và cộng sự, nhức đầu xuất hiện ở 97% bệnh nhân CMDN [62]

- Nôn, nôn vọt, không liên quan đến bữa ăn.Bệnh nhân có thể mất nước

do nôn nhiều, đôi khi chỉ buồn nôn hoặc không Linn và cộng sự gặp 69% bệnh nhân có triệu chứng nôn [51], tỷ lệ này là 77% theo Pearce JMS và cộng sự [62]

- Táo bón và rối loạn cơ tròn bàng quang là triệu chứng thường gặp nhưng muộn hơn các triệu chứng trên

- Khám thấy rõ các triệu chứng: dấu hiệu gáy cứng, dấu hiệu Kernig, dấu hiệu Brudzinski, dấu hiệu vạch màng não

* Rối loạn ý thức

Đa số trường hợp bệnh nhân có rối loạn ý thức Theo Grieve JP 30% có rối loạn ý thức trong đó 17% hôn mê [39] Thường gặp bệnh nhân trong trạng thái kích thích vật vã, trạng thái lú lẫn, ngủ gà

* Cơn động kinh

Tỷ lệ có cơn động kinh co giật trong chảy máu dưới nhện không cao: Linn

và cộng sự gặp 7% [50] Theo Michael R và cộng sự 10-27% có cơn co

giật, có thể là cơn động kinh cục bộ hoặc cơn động kinh toàn thể [57]

* Dấu hiệu thần kinh khu trú

Trong CMDN có thể chỉ có hội chứng màng não và rối loạn ý thức mà không có triệu chứng liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ não

Những trường hợp có triệu chứng liệt nửa người, liệt dây VII cùng bên thường nhiều hơn tổn thương các dây thần kinh sọ não khác như dây III, IV,

VI [21], [30]

* Rối loạn thần kinh thực vật

- Sốt là triệu chứng âm tính quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt với viêm màng não, viêm não nhưng từ ngày thứ ba trở đi thường có sốt nhẹ hoặc vừa

- Huyết áp tăng: bệnh nhân có hay không có tiền sử tăng huyết áp thì khi

bị CMDN huyết áp thường tăng cao hơn, đây là phản xạ tăng huyết áp xảy ra khi CMDN

- Mạch nhanh do mất điều hoà giữa thần kinh giao cảm và phó giao cảm, mạch nhanh đi đôi với tăng huyết áp

- Rối loạn hô hấp, thở nhanh, trường hợp nặng có rối loạn nhịp thở

- Táo bón hoặc bí đại tiểu tiện, đây cũng là một triệu chứng của hội chứng màng não Triệu chứng táo bón có thể kéo dài, còn bí đại tiểu tiện có thể hết khi dùng thuốc chống co thắt cơ vòng và giảm đau

Biểu hiện trên lâm sàng là tình trạng người bệnh đã ổn định hoặc thuyên giảm lại trở nên nặng hơn với trạng thái ý thức lú lẫn, thiếu sót thần kinh khu trú như liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ não, rối loạn ngôn ngữ

Biến chứng co thắt mạch não gây hậu quả nhồi máu não là nguyên nhân thường gặp nhất gây tỷ lệ tử vong cao

- Cơ chế gây co thắt mạch não thứ phát sau chảy máu dưới nhện như sau: Trong dịch não-tủy: hồng cầu chuyển từ Oxyhemoglobin thành Deoxyhemoglobin rồi Methemoglobin cuối cùng thành Bilirubin, các chất này kích thích thành mạch gây co mạch

Khi vỡ phình mạch não, lớp nội mạc tăng sinh, dày lên, hoại tử sợi cơ và

xơ hoá lớp áo giữa, tăng sinh cơ trơn, lắng đọng colagen, tăng kết dính tiểu cầu dẫn đến dày thành động mạch gây hẹp lòng mạch, rối loạn các yếu tố vận mạch, mất khả năng tự điều hoà vận mạch dẫn đến co thắt mạch não

1.6.3.2 Chảy máu tái phát

Đây là biến chứng nguy hiểm nhất gây tỷ lệ tử vong cao nhất và di chứng nặng trong chảy máu dưới nhện Biến chứng này hay xảy ra nhất trong vòng 24 giờ đầu và cuối tuần lễ thứ nhất đầu tuần lễ thứ hai [28], [4]

Tình trạng lâm sàng đang ổn định đột ngột nặng lên: bệnh nhân bị rối loạn ý thức, nhức đầu dữ dội, có dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt nửa người, liệt thần kinh sọ não, hội chứng màng não Cần chụp cắt lớp vi tính sọ não để khẳng định chẩn đoán

1.6.3.3 Tràn dịch não

Là hậu quả của chảy máu trong não thất gây tắc các lỗ Magendie và Luschka gây giãn não thất hoặc gây tắc khoang dưới nhện do máu cục [4] Lâm sàng biểu hiện với tình trạng tăng áp lực trong sọ, ý thức ngày càng xấu dần Chụp cắt lớp vi tính sọ não có hình ảnh giãn não thất và phù não

1.6.3.4 Co giật

Co giật động kinh xảy ra khoảng 10% đến 27% bệnh nhân sau chảy máu dưới nhện Các cơn co giật thường xảy ra ở những bệnh nhân có tổn thương thần kinh nặng, các phình mạch của động mạch não giữa, nhồi máu não thứ phát sau co thắt mạch, tràn dịch não Khoảng 15% cơn co giật sẽ trở thành mạn tính [57]

1.6.3.5 Viêm dính màng nhện não

Là một biến chứng ít gặp nhưng có thể để lại di chứng kéo dài, bệnh nhân nhức đầu dai dẳng, rối loạn ngôn ngữ, bán manh, mất đọc, mất viết, rối loạn ý thức, tổn thương thần kinh sọ não, nặng gây tràn dịch não giai đoạn muộn

Hồng cầu ở khoang dưới nhện thoái hoá và xuất hiện quá trình thực bào hồng cầu, gây phản ứng viêm màng nhện, tiếp theo là quá trình xơ hoá màng nhện, để lại di chứng viêm dính màng nhện về sau

1.6.3.6 Hạ Natri máu (Na máu dưới 130 mmol/l)

Là hậu quả của sự bài tiết không thích hợp hormon chống bài niệu ADH, hội chứng này có thể gặp trong một số bệnh lý (trong đó có chảy máu dưới nhện) gây rối loạn bài tiết ADH Cơ chế là do tăng bài tiết vasopressin quá mức gây hậu quả tăng tái hấp thu nước nhưng không kèm tái hấp thu natri ở ống thận dẫn tới tăng thể tích dịch ngoại bào của cơ thể và natri trong huyết tương bị pha loãng Biến chứng này làm cho bệnh cảnh lâm sàng nặng nề

và công thức bạch cầu giống của máu, có thể phát hiện có chảy máu dưới

nhện bằng cách tìm sắc tố màu vàng (xanthochromia) trong dịch não- tủy (một loại sắc tố máu do hồng cầu ly giải) nhờ quang phổ kế [75], [72], [30], [35], [74] Do vậy trong một nghiên cứu năm 2004 Mohamed M cùng cộng sự

đã cho rằng “xét nghiệm dịch não-tủy vẫn là công cụ không thể thiếu cho việc chẩn đoán chảy CMDN” [58]

Xét nghiệm dịch não-tuỷ còn có giá trị để chẩn đoán phân biệt CMDN với viêm màng não

1.7.2 Chụp cắt lớp vi tính (CCLVT) sọ-não

Là xét nghiệm đầu tiên được thực hiện để chẩn đoán CMDN, có độ nhạy cao (phát hiện chính xác hơn 95% các trường hợp) đặc biệt trong 24-48 giờ đầu sau CMDN [72], [29], [74], [75], [78] Độ nhạy giảm xuống còn 85% sau

ngày thứ năm của CMDN [74]

Chụp CLVT sọ-não cung cấp thông tin nhanh nhất để chẩn đoán CMDN

và gợi ý tới vị trí phình mạch bị vỡ Vị trí của phình mạch não có thể được phát hiện rõ với kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính có độ phân giải cao, chụp có bơm thuốc cản quang

Chụp CLVT còn cho thấy biểu hiện phù não, ổ thiếu máu cục bộ do biến chứng co thắt mạch của CMDN gây ra, xác định vị trí CMDN, chảy máu não thất hoặc tổ chức não, giãn não thất, tràn dịch não

Hình ảnh trên phim chụp CLVT sọ-não trong CMDN: ở tuần lễ đầu thấy hình ảnh tăng đậm ở các bể não, bể đáy, bể lớn, bể thái dương, bể quanh cầu, cuống não, các rãnh, khe của não tăng đậm như rãnh liên bán cầu, rãnh Sylvius kèm theo máu có thể ở não thất hay mô não

Tuy nhiên nếu máu chảy ít ở khoang dưới nhện nền sọ rất khó xác định Nếu chụp muộn sau một tuần thì máu đã tiêu, không thấy hình ảnh tăng đậm nữa Khi hình ảnh chụp CLVT không rõ cần chọc dò dịch não-tuỷ

1.7.3 Chụp cộng hưởng từ [1]

Hình ảnh chụp cộng hưởng từ có hai cách tạo ảnh, ảnh T1 được coi như

ảnh giải phẫu, thể hiện rõ cấu trúc trong sọ, ảnh T2 được coi như ảnh phát hiện ổ bất thường, vì các ổ bệnh lý thường có hàm lượng nước cao hơn mô

thường nên tăng tín hiệu rõ trên ảnh

Tiến triển về hình ảnh của khối máu tụ theo thời gian phụ thuộc quá trình

tiêu hủy hồng cầu: từ oxyhemoglobin đến deoxyhemoglobin, methemoglobin

và hemosiderin

- Trong 12 giờ đầu đồng tín hiệu với nhu mô não trên cả T1, T2

- Từ 1đến 7 ngày giảm hoặc đồng tín hiệu trên T1, giảm tín hiệu trên T2

- Từ 7 đến 15 trên T1 thấy giảm tín hiệu trung tâm, tăng tín hiệu ngoại vi

và trên T2 thấy giảm tín hiệu ở ngoại vi

- Từ 15 đến 21 ngày tăng tín hiệu cả trên T1 và T2

- Sau 21 ngày trên T1 và T2 đều tăng tín hiệu trung tâm, giảm tín hiệu ngoại vi

* CMDN trong giai đoạn cấp khó phát hiện trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ vì thường không hình thành máu cục, nồng độ deoxyhemoglobin trong dịch não-tuỷ thấp Tuy nhiên chụp cộng hưởng từ rất có giá trị trong việc xác định CMDN ở giai đoạn bán cấp hay mạn tính (khi đó chụp cắt lớp

vi tính đã trở về bình thường)

* Chụp cộng hưởng từ mạch phát hiện được các dị dạng mạch máu và các phình mạch lớn (đường kính trên 25mm) ở các động mạch chính của não, đặc biệt là đa giác Willis.Các túi phình có đường kính nhỏ hơn 5mm thì khả năng phát hiện của chụp cộng hưởng từ rất thấp

1.7.4 Chụp mạch não số hóa xóa nền (DSA)

Chụp mạch máu não không những có chỉ định cho bệnh CMDN mà còn

có chỉ định khi nghi ngờ có phình mạch hay dị dạng mạch não chưa bị vỡ Chụp mạch ở bệnh nhân CMDN có thể phát hiện khoảng 85% do vỡ phình mạch não

- Chụp mạch não với cản quang theo phương pháp xoá nền cho ta hình ảnh rõ nét cả động mạch, mao mạch và tĩnh mạch Theo Kirkpatrick P J và Grieve JP, đây là tiêu chuẩn vàng để xác định nguyên nhân của chảy máu dưới nhện [39], [44]

Tai biến liên quan đến chụp mạch rất thấp (dưới1%) bao gồm : nhồi máu não, chảy máu tại nơi chọc kim, suy thận Phần lớn các biến chứng gặp ở người già hoặc người có mạch máu xơ vữa nhiều

1.7.5 Chụp CLVT nhiều dãy đầu dò

Đây là kỹ thuật chụp có tốc độ nhanh (64 lớp cắt trong một giây), phần mềm tái tạo hình ảnh chất lượng cao ở nhiều mặt cắt và ảnh ba chiều

Cho phép xác định rõ: vị trí, kích thước, số lượng, cấu trúc của dị dạng mạch, đánh giá được động mạch đến, tĩnh mạch dẫn lưu trong dị dạng thông động-tĩnh mạch, các loại phình mạch kèm theo ở bệnh nhân CMDN

Kỹ thuật này có độ nhậy 77% đến 97%, độ đặc hiệu 87% đến 100% [39]

Có thể xác định được 40% đến 91% khối dị dạng mạch có kích thước nhỏ hơn 3mm [64]

Đây là biện pháp thăm dò không xâm nhập có thể áp dụng rộng rãi, rất

có ý nghĩa trong chẩn đoán giúp thầy thuốc điều trị định hướng khả năng can thiệp mạch hay phẩu thuật

Hiện nay kỹ thuật này được áp dụng sàng lọc rộng rãi để chẩn đoán nguyên nhân, có thể thay thế được chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) [30]

1.7.6 Siêu âm Doppler xuyên sọ

Đây là phương pháp dùng đầu dò phát sóng có tần số thấp 2 MHz thăm

dò các dòng chảy của máu trong động mạch

Hiện nay trên thế giới đã có siêu âm Doppler xuyên sọ với hình ảnh dòng máu màu và theo ba chiều không gian cho phép biết được bản đồ của các mạch máu trong não theo ba bình diện khác nhau

- Nghiên cứu huyết động học trong não: siêu âm Doppler xuyên sọ được

Trong CMDN cần tiến hành đánh giá: Công thức máu toàn phần, điện giải

đồ máu, đường máu, urê máu, creatinin máu, thời gian máu chảy, thời gian máu đông, tỷ lệ Prothrombin, lipid máu, điện não đồ, chụp X quang tim phổi

1.8 Chẩn đoán

1.8.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán CMDN dựa vào :

- Lâm sàng (với các dấu hiệu và triệu chứng đã mô tả ở trên)

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não, chọc dò dịch não-tuỷ (khi cần thiết)

- Chụp động mạch não xác định nguyên nhân của CMDN

1.8.2 Chẩn đoán phân biệt

- Sốt xảy ra trước hoặc cùng với hội chứng màng não

- Chẩn đoán xác định dựa vào dịch não-tuỷ, chụp cắt lớp vi tính sọ não

1.8.2.2 Chảy máu não

Lâm sàng nổi bật là các triệu chứng liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ não ngay sau cơn đột quỵ não Có thể có hội chứng màng não Chẩn đoán xác định dựa vào chụp cắt lớp vi tính sọ não

1.8.2.3 Ngoài ra cần phân biệt với hội chứng tăng áp lực trong sọ, huyết khối tĩnh mạch não

1.9 Điều trị

1.9.1 Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật giữ vai trò quan trọng trong điều trị chảy CMDN do vỡ phình mạch não, xử trí biến chứng tràn dịch não cấp sau chảy máu dưới nhện, viêm dày dính màng nhện gây tràn dịch não giai đoạn muộn

* Đặt kẹp (clip) vào cổ của túi phình là biện pháp điều trị hiệu quả nhất được lựa chọn

Phẫu thuật sớm (48 đến 72 giờ sau khi chảy máu) rất hiệu quả để phòng ngừa chảy máu tái phát, cho phép điều trị hiện tượng co thắt mạch một cách tích cực hơn khi các vị trí phình mạch đã được giải quyết

Mặt khác phẫu thuật sớm có khó khăn hơn so với phẫu thuật ở ngày thứ 10 đến 14 vì có phù não nhiều và máu cục bám chắc xung quanh vị trí phình mạch Tuy nhiên, hầu hết các nhà phẫu thuật thần kinh đều khuyến cáo phẫu

thuật sớm trong vòng 72 giờ để giải quyết phình mạch ở các bệnh nhân

CMDN có tình trạng lâm sàng nhẹ (mức độ I, II, III, theo phân loại Hunt – Hess/Liên hội Phẫu thuật thàn kinh Quốc tế )

Hình 1.5 Phương pháp loại bỏ túi phình bằng kẹp (clip) [30]

* Thủ thuật nút mạch não chỉ định đối với những dị dạng thông động-tĩnh mạch, những phình mạch cổ túi phình nhỏ, những dị dạng có vị trí không có chỉ định phẫu thuật

Đây là một biện pháp điều trị thay thế cho phẫu thuật, nhanh chóng loại

bỏ được khối dị dạng ra khỏi vòng tuần hoàn trong sọ

Kỹ thuật này dùng các cuộn dây kim loại mềm (coil) luồn vào trong lòng các khối phình mạch thông qua ống thông (catheter), sau đó các cuộn dây này

sẽ được tách ra khi đã nằm được vào đúng vị trí, tiến hành làm đông điện tạo thành khối máu đông quanh mạng lưới cuộn kim loại (coil) Mục đích của đặt cuộn kim loại là làm tiêu hoàn toàn túi phình Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ tiêu túi phình Trong thủ thuật nút mạch yếu tố quan trọng nhất là tỷ lệ giữa đường kính của cổ túi phình với đáy túi, túi phình có cổ hẹp thì có kết quả điều trị tốt hơn

Các hạn chế của phẫu thuật sớm đối với CMDN được giảm thiểu bằng kỹ thuật nút mạch

Một số bệnh nhân có thể giải quyết được hoàn toàn bằng nút mạch Tuy nhiên một số bệnh nhân được thực hiện biện pháp này như là giải pháp tạm thời để tránh chảy máu tái phát và cho phép điều trị co thắt mạch một cách tích cực trước khi tiến hành phẫu thuật để giải quyết triệt để Chỉ định nút mạch cần tiến hành sớm trong vòng 72 giờ

Dẫn lưu não thất trong trường hợp có biến chứng tràn dịch não sau CMDN

Hình 1.6 Phương pháp nút coil vào túi phình [30]

1.9.2 Điều trị nội khoa

* Đảm bảo hô hấp

Là biện pháp hàng đầu trong cấp cứu CMDN Khi bệnh nhân hôn mê sâu thì chức năng hô hấp bị suy yếu và bệnh nhân có thể bị ngừng thở trước khi ngừng tim ngoài ra thông khí tốt có tác dụng chống phù não

- Khai thông đường thở: hút đờm rãi khi có tăng tiết nhiều đờm rãi, mở khí quản khi cần thiết

- Tăng cường cung cấp oxy: cho bệnh nhân thở oxy ngắt quãng 2 đến 4 lít/phút để đảm bảo độ bão hoà oxy trong máu ở mức trên 95%, vừa đảm bảo oxy cho não, vừa chống phù não

- Hô hấp hỗ trợ: khi bệnh nhân khó thở đã khai thông đường thở nhưng vẫn không đảm bão oxy phân áp oxy máu thì cần tiến hành hô hấp hỗ trợ bằng cách đặt nội khí quản hoặc mở khí quản rồi bóp bóng hoặc thở máy

* Đảm bảo tuần hoàn

Tăng huyết áp phản ứng thường có sau CMDN kể cả bệnh nhân huyết áp bình thường hay có tăng huyết áp trước đó Kiểm soát huyết áp là rất cần thiết, nhưng phải cân nhắc thận trọng, không hạ huyết áp xuống đột ngột, không hạ huyết áp xuống quá mức cần thiết, vì huyết áp xuống quá nhanh và quá mức cần thiết sẽ làm giảm lưu lượng tuần hoàn não và gây thiếu máu não, thiếu oxy não

Trường hợp hạ huyết áp sau chảy máu dưới nhện là tiên lượng xấu cần xử trí ngay để tăng cung lượng tim, tăng thể tích tuần hoàn như truyền dịch đẳng trương, dùng Dopamin hoặc Dobutamin nếu cần thiết với liều 2,5 đến 10µg/kg/phút

* Chống phù não

Sau CMDN có thể phù não gây tăng áp lực trong sọ vậy chống phù não

là cần thiết đối với trường hợp có tăng áp lực trong sọ

Các liệu pháp:

- Liệu pháp thẩm thấu: dung dịch Mannitol 20% x 0,025 đến 0,05g/kg cách 4 đến 6 giờ một lần hoặc dùng lợi tiểu Furosemid, glycerol

- Tăng thông khí có kiểm soát

- Barbiturat liều gây mê: nếu các biện pháp trên không kiểm soát được

áp lực trong sọ có thể tính đến việc sử dụng Barbiturat liều gây mê Tuy nhiên biện pháp này chỉ nên được coi như là một sự lựa chọn chứ không phải là một chuẩn mực trong điều trị tăng áp lực trong sọ

* Hạn chế nguy cơ gây chảy máu tái phát

- Người bệnh cần được nằm nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, hạn chế các kích thích như: ánh sáng, tiếng động, gắng sức