Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm trong ung thư biểu mô tuyến giáp

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ tuyến giáp là loại ung thƣ vùng đầu cổ, chiếm tỷ lệ khoảng 1% trong tổng số ung thƣ nói chung. Đây là loại ung thƣ phổ biến nhất trong ung thƣ hệ nội tiết của cơ thể với tỷ lệ trên 90% [2], [5], [61]. Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam giới, xuất hiện ở mọi lứa tuổi song nhóm tuổi hay gặp nhất là 7 - 20 tuổi và 40 - 65 tuổi. Trên thế giới tỷ lệ mắc ung thƣ tuyến giáp khoảng 0,5 - 10/100.000 dân, tỷ lệ này tùy thuộc vào vùng miền và quốc gia [38], [56], [58], [61]. Ở Việt Nam số liệu thống kê cho thấy tại Hà Nội tỷ lệ ung thƣ tuyến giáp là 1,9/100.000 dân, tỷ lệ ở nữ cao hơn nam giới là 2,6 lần, tại Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ ung thƣ tuyến giáp là 1,5/100.000 dân đối với nam và 2,8/100.000 dân đối với nữ [2], [18]. Các yếu tố nguy cơ gây ung thƣ tuyến giáp nhƣ tiền sử tia xạ vùng đầu cổ, gia đình có ngƣời bị ung thƣ tuyến giáp, sống trong vùng bị ảnh hƣởng bức xạ hạt nhân… Ung thƣ tuyến giáp thƣờng phát triển âm thầm, chủ yếu phát triển tại chỗ và di căn hạch cổ. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tiên lƣợng là tuổi, di căn hạch, xâm lấn các cấu trúc vùng cổ xung quanh, di căn xa, có tiền sử tiếp xúc tia xạ và thể loại mô bệnh học ung thƣ [46], [58]. Việc đánh giá một u giáp ác tính không phải dễ dàng nhất là đối với những trƣờng hợp u nhỏ chƣa có biểu hiện trên lâm sàng. Do vậy khi thăm khám cần phải thận trọng, tỷ mỉ và phối hợp với cận lâm sàng. Ngày nay có nhiều phƣơng pháp để giúp chẩn đoán nhƣ siêu âm, chụp xạ hình tuyến giáp, xạ hình toàn thân, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hƣởng từ, xét nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ... Trong đó siêu âm và xét nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ là hai phƣơng pháp thông dụng để chẩn đoán ung thƣ tuyến giáp. Các phƣơng pháp này có thể thực hiện đƣợc ở các cơ sở y tế, chỉ định cho mọi bệnh nhân, không gây nguy hiểm, không có biến chứng đáng kể, thực hiện đơn giản, nhanh và cho kết quả tƣơng đối chính xác. Sinh thiết tức thì trong mổ cũng đóng một vai trò rất quan trọng. Kết quả của xét nghiệm giúp cho phẫu thuật viên ra quyết định phƣơng pháp phẫu thuật trong mổ, đặc biệt là khi kết quả đọc là ung thƣ tuyến giáp. Tuy nhiên, xét nghiệm này chỉ thực hiện ở các bệnh viện và trung tâm lớn có trang bị máy và ngƣời đọc có nhiều kinh nghiệm. Việc phát hiện sớm ung thƣ tuyến giáp giúp đƣa ra những chỉ định điều trị kịp thời, hạn chế tiến triển và những biến chứng của bệnh. Trƣớc kia phẫu thuật tuyến giáp do các chuyên khoa Ngoại nội tiết và Ngoại lồng ngực thực hiện. Ngày nay xu hƣớng trên thế giới, ung thƣ tuyến giáp đƣợc xếp vào loại ung thƣ vùng đầu cổ và phẫu thuật đƣợc thực hiện bởi chuyên khoa Tai Mũi Họng do đặc điểm cấu trúc và vị trí giải phẫu của tuyến giáp liên quan nhiều đến các bộ phận vùng cổ nhƣ cơ quan phát âm, hô hấp. Nhiều tác giả [38], [50] đã cho rằng phẫu thuật tuyến giáp đƣợc thực hiện bởi các bác sĩ Tai Mũi Họng thì những tai biến làm ảnh hƣởng đến chức năng phát âm, hô hấp... sau phẫu thuật sẽ đƣợc giảm thiểu . Tại Việt Nam, trong chuyên ngành Tai Mũi Họng bệnh lý u tuyến giáp nói chung và ung thƣ tuyến giáp nói riêng đang còn khá mới mẻ và chƣa đƣợc quan tâm nghiên cứu nhiều. Hiện nay mới chỉ có ít công trình nghiên cứu về phẫu thuật bƣớu giáp lành tính [4] mà chƣa có nghiên cứu về ung thƣ tuyến giáp. Nhằm giúp các bác sĩ Tai Mũi Họng có thêm kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp, đề tài đƣợc tiến hành với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả các xét nghiệm: siêu âm, chọc hút tế bào kim nhỏ, sinh thiết tức thì trong ung thư biểu mô tuyến giáp. 2. Đối chiếu lâm sàng và các xét nghiệm trên với kết quả mô bệnh học sau mổ để rút kinh nghiệm cho chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

- -

NGUYỄN XUÂN PHONG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ MỘT SỐ XÉT NGHIỆM TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội - 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-

NGUYỄN XUÂN PHONG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ MỘT SỐ XÉT NGHIỆM TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁ

LỜI CẢM ƠN

Sau quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành luận văn tốt nghiệp và kết thúc chương trình đào tạo Thạc sỹ y khoa

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Khoa Đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu

- Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương đã cho phép tôi được học tập trong quá trình đào tạo

- Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Khoa Tai Mũi Họng, Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào bệnh học Bệnh viện Bạch Mai đã cho phép tôi được nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

- TS Lê Công Định - Người Thầy đã tận tâm dạy dỗ, đóng góp nhiều ý kiến

quý báu và dìu dắt tôi từng bước trong quá trình học tập, thực hiện luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- PGS.TS Nguyễn Đình Phúc, Nguyên Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng,

trường Đại học Y Hà Nội

- PGS.TS Lương Thị Minh Hương, Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng,

trường Đại học Y Hà Nội

- PGS.TS Phạm Tuấn Cảnh, Phó Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng, trường

Đại học Y Hà Nội

- TS Võ Thanh Quang, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

- PGS.TS Tạ Văn Tờ, Bệnh viện K Hà Nội

Các Thầy, Cô đã quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình học tập, hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng biết ơn BS Vũ Trung Lương cùng toàn thể các anh chị bác

sỹ, các cán bộ nhân viên Khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới những người thân trong gia đình, các anh chị đi trước, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2011

Nguyễn Xuân Phong

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2011

Nguyễn Xuân Phong

CHỮ VIẾT TẮT

AJCC : American Joint Committee on Cancer

BN : Bệnh nhân

CS : Cộng sự

FNA : Fine Needle Aspiration

TNM : Tumor Nodes Metastasis

UTBMTG : Ung thƣ biểu mô tuyến giáp

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 22

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ TUYẾN GIÁP 22

1.1.1 Trên thế giới 22

1.1.2 Việt Nam 23

1.2 GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP 24

1.2.1 Giải phẫu mô tả của tuyến giáp 24

1.2.2 Mạch máu của tuyến giáp 26

1.2.3 Liên quan giải phẫu ứng dụng của tuyến giáp 28

1.3 SINH LÝ TUYẾN GIÁP 32

1.3.1 Sinh tổng hợp hormon T3, T4 32

1.3.2 Tác dụng của T3, T4 33

1.3.3 Tác dụng của Calcitonin 33

1.3.4 Cơ chế hình thành kháng thể Thyroglobulin (Tg) và Anti Thyroglobulin (Anti Tg) 33

1.4 BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP 34

1.4.1 Dịch tễ 34

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ 34

1.4.3 Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp 35

1.4.4 Triệu chứng lâm sàng 36

1.4.5 Cận lâm sàng 37

1.4.6 Chẩn đoán 43

1.4.7 Điều trị 45

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 48

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48

2.2.1 Các bước tiến hành 49

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 51

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu 51

2.2.4 Xử lý số liệu 51

2.2.5 Sơ đồ nghiên cứu 52

2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 52

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ TUỔI, GIỚI VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 53

3.1.1 Phân bố theo tuổi 53

3.1.2 Phân bố theo giới 54

3.1.3 Các yếu tố nguy cơ 55

3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 55

3.2.1 Lý do khám bệnh và triệu chứng cơ năng 55

3.2.2 Triệu chứng thực thể 57

3.3 CẬN LÂM SÀNG 61

3.3.1 Siêu âm tuyến giáp 61

3.3.2 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ 63

3.3.3 Chẩn đoán khối u trước mổ 65

3.3.4 Sinh thiết tức thì 66

3.4 KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC SAU MỔ 67

3.4.1 Kết quả mô bệnh học sau mổ 67

3.4.2 Kết quả di căn hạch sau mổ 70

3.4.3 Chẩn đoán giai đoạn ung thư tuyến giáp 71

3.5 ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG - MÔ BỆNH HỌC SAU MỔ 71

3.5.1 Đối chiếu giữa triệu chứng cơ năng với kết quả mô bệnh học sau mổ 71

3.5.2 Đối chiếu giữa mật độ u với kết quả mô bệnh học sau mổ 72

3.5.3 Đối chiếu giữa ranh giới u với kết quả mô bệnh học sau mổ 72

3.5.4 Đối chiếu hạch cổ trên lâm sàng, di căn hạch sau mổ với kết quả mô bệnh học sau mổ 73

3.5.5 Đối chiếu giữa kết quả siêu âm với kết quả mô bệnh học sau mổ 73

3.5.6 Đối chiếu kết quả chọc hút tế bào với kết quả mô bệnh học sau mổ 74

3.5.7 Đối chiếu kết quả sinh thiết tức thì với kết quả mô bệnh học sau mổ 75

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 76

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ TUỔI, GIỚI VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 76

4.1.1 Tuổi và giới 76

4.1.2 Các yếu tố nguy cơ 77

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 78

4.2.1 Lý do đi khám bệnh 78

4.2.2 Về tình trạng toàn thân 79

4.2.3 Triệu chứng cơ năng 79

4.2.4 Triệu chứng thực thể 79

4.3 CẬN LÂM SÀNG 82

4.3.1 Siêu âm tuyến giáp 82

4.3.2 Kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ 85

4.3.3 Sinh thiết tức thì 86

4.3.4 Kết quả mô bệnh học sau mổ 88

4.3.5 Chẩn đoán giai đoạn ung thư tuyến giáp 88

4.4 ĐỐI CHIẾU TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, SIÊU ÂM, CHỌC HÚT TẾ BÀO KIM NHỎ, SINH THIẾT TỨC THÌ VỚI KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC SAU MỔ 89

4.4.1 Đối chiếu giữa triệu chứng cơ năng với kết quả

mô bệnh học sau mổ 894.4.2 Đối chiếu giữa triệu chứng thực thể với kết quả mô bệnh học 894.4.3 Đối chiếu giữa kết quả siêu âm với kết quả mô bệnh học 904.4.4 Đối chiếu kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ với mô bệnh học 904.4.5 Đối chiếu giữa kết quả sinh thiết tức thì với kết quả

mô bệnh học sau mổ 91

KẾT LUẬN 92 KIẾN NGHỊ 95 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Sự phân bố theo tuổi 53

Bảng 3.2 Sự phân bố theo giới 54

Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ 55

Bảng 3.4 Lý do khám bệnh 55

Bảng 3.5 Tình trạng toàn thân 56

Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng 56

Bảng 3.7 Vị trí khối u tuyến giáp 57

Bảng 3.8 Mật độ U 57

Bảng 3.9 Ranh giới U 58

Bảng 3.10 Kích thước U 58

Bảng 3.11 Hạch cổ qua khám lâm sàng 59

Bảng 3.12 Vị trí và tính chất hạch cổ 60

Bảng 3.13 Đánh giá sự di động của dây thanh 60

Bảng 3.14 Siêu âm tuyến giáp 61

Bảng 3.15 Độ nhạy của các dấu hiệu trên siêu âm 62

Bảng 3.16 Hạch cổ trên siêu âm 63

Bảng 3.17 Kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ 63

Bảng 3.18 Chẩn đoán khối U trước mổ 65

Bảng 3.19 Kết quả sinh thiết tức thì 66

Bảng 3.20 Phân loại mô bệnh học sau mổ 67

Bảng 3.21 Tỷ lệ di căn của hạch sau mổ 70

Bảng 3.22 Kết quả giai đoạn ung thư tuyến giáp 71

Bảng 3.23 Đối chiếu giữa triệu chứng cơ năng với kết quả mô bệnh học sau mổ 71

Bảng 3.24 Đối chiếu giữa mật độ u với kết quả mô bệnh học sau mổ 72

Bảng 3.25 Đối chiếu giữa ranh giới u với kết quả mô bệnh học sau mổ 72Bảng 3.26 Đối chiếu hạch cổ trên lâm sàng, di căn hạch sau mổ

với kết quả mô bệnh học sau mổ 73Bảng 3.27 Đối chiếu giữa kết quả siêu âm với kết quả

mô bệnh học sau mổ 73Bảng 3.28 Đối chiếu kết quả chọc hút tế bào với kết quả

mô bệnh học sau mổ 74Bảng 3.29 Đối chiếu kết quả sinh thiết tức thì với kết quả

mô bệnh học sau mổ 75

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố theo tuổi 53

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố theo giới 54

Biểu đồ 3.3 Hạch cổ qua khám lâm sàng 59

Biểu đồ 3.4 Kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ 64

Biểu đồ 3.6 Phân loại mô bệnh học sau mổ 70

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 52

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Tuyến giáp nhìn từ trước 25

Hình 1.2 Mạch máu tuyến giáp nhìn từ trước 27

Hình 1.3 Tuyến giáp nhìn từ sau 30

Hình 1.4 Phân nhóm vùng hạch cổ theo Hiệp hội Đầu Cổ Hoa Kì 32

Hình 1.5 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ 39

DANH MỤC ẢNH

Ảnh 3.1 Hình ảnh: khối nhân đặc, giảm âm, ranh giới rõ,

vi vôi hóa qua siêu âm 61

Ảnh 3.2 Hình ảnh: khối nhân đặc, giảm âm, vi vôi hóa, ranh giới không rõ qua siêu âm 62

Ảnh 3.3 UTBMTG thể nhú với các tế bào u sắp xếp thành các đám 64

Ảnh 3.4 Hình ảnh sinh thiết tức thì UTBMTG thể nhú với cấu trúc nhú điển hình 66

Ảnh 3.5 UTBMTG thể nhú với cấu trúc nhú điển hình 68

Ảnh 3.6 Thể cát trong UTBMTG thể nhú 68

Ảnh 3.7 Tế bào nhân khía trong UTBMTG thể nhú 69

Ảnh 3.8 UTBMTG thể nang xâm nhập vỏ 69

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU UNG THƯ TUYẾN GIÁP

SHBA:

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: ……… 2 Tuổi…………3 Giới………

4 Nghề nghiệp………

5 Địa chỉ:……….…Điện thoại:……….…

6 Ngày vào viện:……….7 Ngày ra viện………

8 Nơi giới thiệu:………

II CHUYÊN MÔN: 1 Lý do vào viện Khối sưng phồng vùng cổ □

Nuốt vướng □

Nuốt nghẹn □

Khàn tiếng □

Khó thở □

Khác □

* Thời gian từ khi phát hiện dấu hiệu đầu tiên đến khi vào viện (tháng)… 2 Triệu chứng cơ năng Nuốt vướng Có □ Không □ Nuốt nghẹn Có □ Không □ Khàn tiếng Có □ Không □ Khó thở Có □ Không □ Khác □

3 Toàn thân

- Thể trạng:

- Da, niêm mạc:

- Gầy sút:…… kg/….…tháng

- Khó thở:

4 Tiền sử

4.1 Tiền sử bản thân

- Tiếp xúc tia xạ Có □ Không □

- Sống trong vùng có bướu cổ địa phương lưu hành Có □ Không □

- Tiền sử có bệnh lý tuyến giáp Có □ Không □

Thâm nhiễm da Có □ Không □

- Xâm lấn tổ chức xung quanh Có □ Không □

5.2 Hạch cổ trên lâm sàng:

Có □ Không □

- Vị trí hạch

Nhóm I □

Nhóm II □

Nhóm III □

Nhóm IV □

Nhóm V □ Nhóm VI □

5.3 Soi thanh quản

- Sự di động của hai dây thanh:

Bình thường □

Hạn chế: Cùng bên với u □ Đối bên với u □

Cố định: Cùng bên với u □ Đối bên với u □

- Dấu hiệu xâm lấn thanh – khí quản:

Có □ Không □

6 Cận lâm sàng

6.1 Siêu âm:

6.1.1 Siêu âm u tuyến giáp

- Canxi hóa vi thể trong u

- Khác □

6.1.2 Hạch cổ trên siêu âm Có □ Không □

- Vị trí hạch Nhóm I □

Nhóm II □

Nhóm III □

Nhóm IV □

Nhóm V □

Nhóm VI □

6.2 Kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ Lành tính □

Ác tính □ Thể: Không xác định □

Nghi ngờ □ Thể: 6.3.Kết quả sinh thiết tức thì Lành tính □

Ác tính □ Thể: Nghi ngờ □

6.4 Kết quả mô bệnh học sau mổ: 6.4.1 Kết quả mô bệnh học u giáp sau mổ - Ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể nhú □

- Ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể nang □

- Ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể tủy □

- Ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể không biệt hóa □

- Ung thƣ tế bào Hurthle □

- Khác □

6.4.2 Di căn hạch cổ sau mổ Có di căn □ Không di căn □

6.5 Chẩn đoán giai đoạn (TNM)

6.6 Chẩn đoán xác định

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp là loại ung thư vùng đầu cổ, chiếm tỷ lệ khoảng 1% trong tổng số ung thư nói chung Đây là loại ung thư phổ biến nhất trong ung thư hệ nội tiết của cơ thể với tỷ lệ trên 90% [2], [5], [61] Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam giới, xuất hiện ở mọi lứa tuổi song nhóm tuổi hay gặp nhất là 7 - 20 tuổi và 40 - 65 tuổi Trên thế giới tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp khoảng 0,5 - 10/100.000 dân, tỷ lệ này tùy thuộc vào vùng miền và quốc gia [38], [56], [58], [61] Ở Việt Nam số liệu thống kê cho thấy tại Hà Nội tỷ lệ ung thư tuyến giáp là 1,9/100.000 dân, tỷ lệ ở nữ cao hơn nam giới là 2,6 lần, tại Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ ung thư tuyến giáp là 1,5/100.000 dân đối với nam và 2,8/100.000 dân đối với nữ [2], [18] Các yếu tố nguy cơ gây ung thư tuyến giáp như tiền sử tia xạ vùng đầu cổ, gia đình có người bị ung thư tuyến giáp, sống trong vùng bị ảnh hưởng bức xạ hạt nhân…

Ung thư tuyến giáp thường phát triển âm thầm, chủ yếu phát triển tại chỗ và di căn hạch cổ Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng là tuổi, di căn hạch, xâm lấn các cấu trúc vùng cổ xung quanh, di căn xa, có tiền sử tiếp xúc tia xạ và thể loại mô bệnh học ung thư [46], [58] Việc đánh giá một u giáp ác tính không phải dễ dàng nhất là đối với những trường hợp u nhỏ chưa có biểu hiện trên lâm sàng Do vậy khi thăm khám cần phải thận trọng, tỷ mỉ và phối hợp với cận lâm sàng Ngày nay có nhiều phương pháp để giúp chẩn đoán như siêu âm, chụp xạ hình tuyến giáp, xạ hình toàn thân, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, xét nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ Trong đó siêu âm và xét nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ là hai phương pháp thông dụng để chẩn đoán ung thư tuyến giáp Các phương pháp này có thể thực hiện được ở các cơ sở y tế, chỉ định cho mọi bệnh nhân, không gây nguy hiểm, không có biến chứng đáng kể, thực hiện đơn giản, nhanh và cho kết quả tương đối chính

xác

Sinh thiết tức thì trong mổ cũng đóng một vai trò rất quan trọng Kết quả của xét nghiệm giúp cho phẫu thuật viên ra quyết định phương pháp phẫu thuật trong mổ, đặc biệt là khi kết quả đọc là ung thư tuyến giáp Tuy nhiên, xét nghiệm này chỉ thực hiện ở các bệnh viện và trung tâm lớn có trang bị máy và người đọc có nhiều kinh nghiệm

Việc phát hiện sớm ung thư tuyến giáp giúp đưa ra những chỉ định điều trị kịp thời, hạn chế tiến triển và những biến chứng của bệnh

Trước kia phẫu thuật tuyến giáp do các chuyên khoa Ngoại nội tiết và Ngoại lồng ngực thực hiện Ngày nay xu hướng trên thế giới, ung thư tuyến giáp được xếp vào loại ung thư vùng đầu cổ và phẫu thuật được thực hiện bởi chuyên khoa Tai Mũi Họng do đặc điểm cấu trúc và vị trí giải phẫu của tuyến giáp liên quan nhiều đến các bộ phận vùng cổ như cơ quan phát âm, hô hấp Nhiều tác giả [38], [50] đã cho rằng phẫu thuật tuyến giáp được thực hiện bởi các bác sĩ Tai Mũi Họng thì những tai biến làm ảnh hưởng đến chức năng phát

âm, hô hấp sau phẫu thuật sẽ được giảm thiểu

Tại Việt Nam, trong chuyên ngành Tai Mũi Họng bệnh lý u tuyến giáp nói chung và ung thư tuyến giáp nói riêng đang còn khá mới mẻ và chưa được quan tâm nghiên cứu nhiều Hiện nay mới chỉ có ít công trình nghiên cứu về phẫu

thuật bướu giáp lành tính [4] mà chưa có nghiên cứu về ung thư tuyến giáp

Nhằm giúp các bác sĩ Tai Mũi Họng có thêm kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thư tuyến giáp, đề tài được tiến hành với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả các xét nghiệm: siêu âm, chọc hút tế bào kim nhỏ, sinh thiết tức thì trong ung thư biểu mô tuyến giáp

2 Đối chiếu lâm sàng và các xét nghiệm trên với kết quả mô bệnh học sau mổ để rút kinh nghiệm cho chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ TUYẾN GIÁP

1.1.1 Trên thế giới

Từ những năm cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX người ta mới bắt đầu nghiên cứu nhiều tới ung thư tuyến giáp Năm 1883 J.Beck là người đầu tiên báo cáo một trường hợp ung thư tuyến giáp Năm 1904 Klink và Winship – hai nhà lâm sàng Thụy Điển nói tới ung thư tuyến giáp thể ẩn Năm 1907 Langhans - tác giả người Đức nói tới ung thư biểu mô tuyến giáp nhưng chưa phân loại về giải phẫu bệnh lý Năm 1909 Hedinger nêu ra sự sắp xếp giải phẫu bệnh lý, mặc dù đến thời kỳ này sự hiểu biết về ung thư tuyến giáp còn nhiều hạn chế Từ những năm 1940 trở đi mới có nhiều tác giả nghiên cứu về ung thư tuyến giáp, Marchant G là người có công lớn trong việc phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp Đầu những năm 1960 Abramov, Myren C (1962), Nilsson L.R (1964), Crile G (1966), Gharib H, Goellner J.R (1993)

đã dùng phương pháp chọc hút kim nhỏ làm tế bào học để chẩn đoán các bệnh tuyến giáp [38], [43], [48]

Sau hội nghị quốc tế chống ung thư tại Genever năm 1968 phương pháp

tế bào học được coi là phương pháp quan trọng nhất trong chẩn đoán các khối

u tuyến giáp Sau đó có rất nhiều tác giả nghiên cứu và xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán trong lĩnh vực này như: Nikitina N.M năm 1970, Zaza M năm

1974, Kriksk và cộng sự năm 1976… Những năm trở lại đây nhiều tác giả vẫn tiếp tục nghiên cứu về tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học cho những typ mới hoặc biến thể mới của các khối u tuyến giáp như: J.K.C Chan năm 1995, John Macdonald và cộng sự năm 1995 – 2000 [38], [40], [59]

Về mô bệnh học, theo Macdonald, ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, nang chiếm từ 81 – 87%, ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy chiếm khoảng 6 – 8 %, các loại ung thư không biệt hóa, kém biệt hóa chiếm khoảng 5% Theo J.K.C Chan, ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú chiếm > 60%, thể nang chiếm < 20%, còn lại là các ung thư khác , một số tác giả khác cũng cho kết quả tương tự [23], [25], [58], [59]

Ngày nay, có nhiều nghiên cứu chuyên sâu về ung thư tuyến giáp, các phương pháp thăm dò, chẩn đoán như: chụp đồng vị phóng xạ, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ…, các phương pháp sinh hóa, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ, sinh thiết tuyến giáp được ứng dụng khá rộng rãi trong việc chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến giáp

Về điều trị, Kocher là người tiên phong phẫu thuật tuyến giáp và tới năm 1946 Seidlin là người đầu tiên điều trị ung thư tuyến giáp bằng đồng vị phóng xạ I131 [38], [44], cho đến nay đã có nhiều phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp như phẫu thuật, xạ trị, hóa trị liệu, hormon liệu pháp… bằng một hoặc nhiều phương pháp phối hợp

1.1.2 Việt Nam

Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có các bệnh về tuyến giáp Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp [14], [23], [28]

Năm 1993 đến 1995 Phạm Văn Choang và cộng sự đánh giá kết quả siêu âm tuyến giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho biết siêu âm có thể phát hiện được những khối u rất nhỏ (0,5 – 1 cm) nằm ở sâu trong tuyến giáp

mà khi thăm khám lâm sàng dễ bỏ sót [14]

Mai Trọng Khoa (2000) nghiên cứu nhấn mạnh vai trò của sự thay đổi nồng độ Thyroglobulin trong máu của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp

thể nhú [24]

Trần Đình Hà và cộng sự (2002) nghiên cứu việc dùng I131 trong chẩn đoán điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, nang vì hai loại tế bào này đều có khả năng tập trung iod như tế bào nang giáp bình thường, do vậy người ta vẫn có thể xác định phần tuyến còn lại và / hoặc ung thư tuyến giáp

di căn sau phẫu thuật [20]

Năm 2000, Tạ Văn Bình nghiên cứu các đặc điểm của bướu giáp nhân qua siêu âm cho biết các bướu giáp nhân có tỷ lệ ung thư từ 5 – 18%, bướu nhân ở tuổi càng trẻ thì khả năng ung thư càng cao (từ 14 – 61%) [7]

Ngoài ra các tác giả khác như: Lê Trung Thọ, Nguyễn Mạnh Hùng, cũng công bố nghiên cứu tế bào học của ung thư tuyến giáp [23], [32]

Về điều trị, các tác giả: Trịnh Thị Minh Châu, Trương Xuân Quang cho thấy kết quả khả quan trong việc giảm tỷ lệ di căn và/hoặc mất hẳn các ổ di căn của ung thư biểu mô tuyến giáp khi điều trị phẫu thuật kết hợp với I131

trị liệu [29]

1.2 GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP

1.2.1 Giải phẫu mô tả của tuyến giáp [22], [33], [38]

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở phần trước khí quản cổ gồm hai thùy: thùy phải và thùy trái, hai thùy này được nối với nhau bởi eo tuyến giáp Đôi khi có một phần tuyến giáp hình tam giác gọi là thùy tháp, kéo dài từ bờ trên eo tuyến giáp lên trên Thùy tháp nằm lệch sang trái so với đường giữa và nối với xương móng bằng một dải xơ là dấu vết của ống giáp lưỡi

Eo tuyến giáp nằm bắt ngang phía trước vòng sụn khí quản thứ 2, 3, 4 gồm hai bờ trên và dưới Dọc theo bờ trên eo giáp có nhánh nối giữa hai động mạch giáp trên hai bên, bờ dưới eo giáp có các nhánh tĩnh mạnh giáp dưới thoát ra Liên quan của eo tuyến giáp ở phía trước từ nông vào sâu gồm: da,

cơ bám da cổ, tĩnh mạch cảnh trước, lá nông của mạc cổ, các mạc cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp Liên quan phía sau là mạc trước khí quản và

khí quản

Hình 1.1 Tuyến giáp nhìn từ trước [31]

Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình tháp, dài 4 – 5 cm, dày 1 – 2 cm, rộng

2 – 3 cm, trọng lượng trung bình tuyến giáp từ 20 – 30g Mỗi thùy bên gồm một đỉnh, một đáy, ba mặt và hai bờ

Đỉnh: hướng lên trên, ra ngoài, tới ngang mức đường chếch của sụn giáp Liên quan với động mạch giáp trên, được che phủ bởi cơ ức giáp và ức móng

Đáy: ở ngang mức vòng sụn khí quản 5, 6 phía trên bờ trên cán ức khoảng 1 – 2 cm, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực

Ba mặt gồm: mặt ngoài, mặt trong và mặt sau ngoài

Mặt ngoài: được phủ từ nông vào sâu bởi bụng trên cơ vai móng, cơ ức

móng và cơ ức giáp

Mặt trong: liên quan với thanh quản, khí quản, thực quản, nhánh ngoài

của thần kinh thanh quản trên và thần kinh thanh quản quặt ngược

Mặt sau ngoài: liên quan với bao cảnh

Hai bờ gồm: bờ trước và bờ sau, bờ trước liên quan với nhánh của động mạch giáp trên, bờ sau liên quan với các tuyến cận giáp, động mạch giáp dưới

và nhánh nối giữa động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới

Dây chằng treo trước và sau, treo các thùy bên tuyến giáp vào khung sụn thanh khí quản Dây chằng treo trước bám từ mặt trước của các vòng sụn khí quản đầu tiên tới dính vào eo tuyến giáp, dây chằng treo sau (dây chằng Berry) là một phần tích tụ của bao giáp và cân trước khí quản đến bám vào mặt sau của các vòng sụn khí quản trên Do các dây chằng này nên tuyến giáp

di động lên trên khi nuốt vào, điều này giúp chẩn đoán phân biệt bướu giáp với các khối u vùng cổ khác vốn không di động theo nhịp nuốt

Tuyến giáp được bao bọc trong vỏ giáp là lớp mô sợi liên kết bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi sâu vào trong tạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy đồng thời mang theo các vi mạch, nhánh giao cảm của tuyến Ngoài cùng là bao giáp được hình thành bởi các lớp cân cổ giữa và cân tạng Giữa bao giáp và các thành phần xung quanh là tổ chức liên kết dễ bóc tách

Về vi thể: Tuyến giáp gồm những nang tuyến là đơn vị chức năng của tuyến Hình ảnh nang tuyến là các tế bào có nhân tròn đồng nhất trong lòng nang có chất keo, trong chất keo có chứa Thyroglobulin là một loại Glycoprotein do tế bào nang chế tiết và là nơi tổng hợp dự trữ hormon

1.2.2 Mạch máu của tuyến giáp [22], [38]

Tuyến giáp được cung cấp máu bởi bốn động mạch

Động mạch giáp trên: Là nhánh tách ra từ động mạch cảnh ngoài, trong một số trường hợp nó tách ra từ động mạch cảnh chung ngay trước khi động mạch cảnh chung chia ra động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài Từ nguyên ủy động mạch giáp trên chạy xuống dưới tới đỉnh (cực trên) mỗi thùy tuyến giáp rồi chia ba nhánh vào mặt ngoài, bờ trước, bờ sau của mỗi thùy bên sau đó cho các nhánh nhỏ vào nhu mô tuyến

Động mạch giáp dưới: Là nhánh của thân động mạch giáp cổ, thân động mạch này tách ra từ động mạch dưới đòn ở ngay mức xương sườn thứ nhất,

chạy vào mặt sau mỗi thùy bên tuyến giáp rồi chia làm hai nhánh, một nhánh

đi vào phần sau trong mỗi thùy bên, một nhánh đi dọc lên trên nối với động mạch giáp trên ở gần cực trên Thần kinh thanh quản quặt ngược thường đi cùng các nhánh của động mạch giáp dưới khi đi trong rãnh khí thực quản

Hình 1.2 Mạch máu tuyến giáp nhìn từ trước [31]

Ngoài ra, tham gia cung cấp máu cho tuyến giáp còn có thể có động mạch giáp dưới cùng tách ra từ thân động mạch cánh tay đầu hoặc cung động mạch chủ, từ nguyên ủy động mạch giáp dưới cùng đi lên trên trước khí quản vào eo

tuyến giáp

- Tĩnh mạch của tuyến giáp:

Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thùy bên tuyến giáp, từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch giáp dưới đổ vào thân tĩnh mạch cánh tay đầu

- Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp:

Dẫn lưu bạch huyết cho tuyến giáp phần lớn các mạch bạch huyết đổ vào các hạch bạch huyết cổ ngang, nhóm gai, nhóm cảnh, nhóm cạnh khí quản

và trước khí quản

- Thần kinh chi phối tuyến giáp:

Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ các sợi giao cảm cổ trên, giữa, dưới

1.2.3 Liên quan giải phẫu ứng dụng của tuyến giáp [22], [33], [38]

1.2.3.1 Liên quan tuyến cận giáp

Mỗi người có thể có từ 2 đến 6 tuyến cận giáp nhưng thường là có 4 tuyến, mỗi bên có 2 tuyến, một ở trên, một ở dưới của bờ sau mỗi thùy tuyến giáp Tuyến cận giáp có hình dạng dẹt, hình quả lê, đôi khi hình bầu dục dẹt, màu nâu vàng, cam hay lục nhạt Tuyến có kích thước: 5 x 3 x 1mm, trọng lượng trung bình 35 - 40mg

Tuyến cận giáp được cung cấp máu chủ yếu bởi các động mạch giáp dưới, đôi khi các nhánh nhỏ của động mạch giáp trên cũng tham gia cung cấp máu cho tuyến cận giáp

Tuyến cận giáp trên thường nằm ở giữa hoặc cao hơn ở bờ sau tuyến giáp, ngay mức bờ dưới sụn nhẫn

Tuyến cận giáp dưới có thể nằm ở trong bao tuyến, phía dưới động mạch giáp dưới, có thể nằm ngoài bao tuyến, sát trên động mạch giáp dưới, có

thể nằm trong nhu mô tuyến giáp, gần đầu dưới của bờ sau tuyến giáp

1.2.3.2 Liên quan thần kinh thanh quản quặt ngược [22], [38]

Thần kinh thanh quản quặt ngược trái tách ra từ dây thần kinh X trái tại

vị trí phía trước dưới cung động mạch chủ, từ nguyên ủy thần kinh thanh quản quặt ngược trái chạy vòng phía dưới bắt chéo ra sau cung động mạch chủ rồi

đi ngược lên trên Vì vậy, thần kinh thanh quản quặt ngược trái có một đoạn đi

ở ngực

Thần kinh thanh quản quặt ngược phải tách ra từ dây thần kinh X phải, tại vị trí phía trước dưới động mạch dưới đòn phải, từ nguyên ủy, thần kinh thanh quản quặt ngược phải bắt cuộn vòng quanh phía dưới, ra sau sau động mạch dưới đòn phải rồi đi ngược lên trên

Hình 1.3 Tuyến giáp nhìn từ sau [31]

Ở cổ, thần kinh thanh quản quặt ngược có thể đi trong, ngoài rãnh khí quản - thực quản và cho các nhánh nhỏ chi phối khí quản, thực quản Khi tới thanh quản, thần kinh thanh quản quặt ngược đi giữa sừng dưới sụn giáp và cung sụn nhẫn rồi đi xuyên qua màng giáp nhẫn vào thanh quản

Thần kinh thanh quản quặt ngược cho các nhánh chi phối cho hầu hết các cơ của thanh quản trong đó có hai cơ nhẫn phễu sau – cơ mở duy nhất của thanh quản, chỉ duy nhất cơ nhẫn giáp thần kinh thanh quản quặt ngược không chi phối (cơ này do thần kinh thanh quản trên chi phối)

1.2.3.3 Liên quan thần kinh thanh quản trên

Nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên đi cùng động mạch giáp trên khi tới sát thùy giáp thần kinh thanh quản trên chạy vào trong đi dưới cơ ức giáp tới chi phối cho cơ nhẫn giáp [22], [38]

1.2.3.4 Giải phẫu phân vùng hạch cổ và phân nhóm

Theo Hiệp hội Đầu Cổ Hoa Kì, hạch cổ được chia làm 6 nhóm [42]:

Nhóm này được chia ra IIa, IIb bởi thần kinh XI Mốc lâm sàng phía

trên cơ nhị thân và xương móng Mốc phẫu thuật là chỗ phân đôi của động mạch cảnh chung

Nhóm III: Hạch cảnh giữa

Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng Phía sau: bờ trước cơ ức đòn chũm Phía trên: ngang mức xương móng Phía dưới: cơ vai móng

Nhóm IV: Nhóm cảnh thấp

Giới hạn trên: cơ vai móng Phía dưới: xương đòn Phía trước: bờ ngoài

cơ ức móng Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm

- Nhóm IVa: Dọc theo tĩnh mạch cảnh trong và sâu dọc đầu ức của cơ

ức đòn chũm

- Nhóm IVb: Dọc theo đầu đòn của cơ ức đòn chũm

Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các hạch gắn với tĩnh mạch cảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và phía sau của cơ ức đòn chũm Đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI

Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau

Gồm những hạch khu trú dọc theo nửa thấp của thần kinh XI và động mạch cổ ngang

Giới hạn trước: bờ sau cơ ức đòn chũm Phía sau: bờ trước cơ thang

Phía dưới: xương đòn Bụng dưới cơ vai móng chia nhóm V làm:

- Nhóm Va: hạch chạy dọc theo thần kinh XI

- Nhóm Vb: hạch chạy dọc động mạch cổ ngang

Nhóm VI: nhóm hạch Delphian

Gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản

Giới hạn ngoài: bao cảnh Phía trên: xương móng Phía dưới: hõm thượng đòn

Hình 1.4 Phân nhóm vùng hạch cổ theo Hiệp hội Đầu Cổ Hoa Kì [42]

1.3 SINH LÝ TUYẾN GIÁP

1.3.1 Sinh tổng hợp hormon T3, T4

Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dưới đồi và tuyến yên Các tế bào nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormon Triiodothyronin (T3) và Tetraiodothyronin (T4) Các tế bào cạnh nang tuyến giáp tổng hợp nên hormon Calcitonin

Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:

- Giai đoạn bắt Iod

- Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử

- Giai đoạn gắn Iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành hormon ở dạng gắn với Thyroglobulin

- Giai đoạn giải phóng T3, T4 và máu

Hormon tuyến giáp giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3 (7%) Sau đó một vài ngày T4 sẽ bị khử bớt nguyên tử Iod để tạo nên T3 Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương do gan sản xuất, chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3,

FT4) trong đó FT3 là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào [16], [27]

1.3.2 Tác dụng của T3, T4

- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể

- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể

- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ

- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp

- Tác dụng lên cơ quan sinh dục

- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác

Điều hòa sinh tổng hợp hormon T3, T4 được thực hiện theo cơ chế điều hòa ngược giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích tuyến giáp TSH được sản xuất tại tuyến yên Ngoài ra, T3, T4 còn được điều hòa bài tiết theo cơ chế tự điều hòa khi có sự thay đổi nồng độ Iod vô cơ, hữu cơ trong tuyến giáp [16], [27]

1.3.3 Tác dụng của Calcitonin

Calcitonin có tác dụng làm giảm nồng độ canxi huyết do cơ chế tăng lắng đọng canxi ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình thành các tế bào tủy xương Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm đáp ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể [16]

1.3.4 Cơ chế hình thành kháng thể Thyroglobulin (Tg) và Anti

Thyroglobulin (Anti Tg)

Thyroglobulin là một chất được tổng hợp bởi tế bào tuyến giáp và được tiết vào lòng nang tuyến Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành phần khác của cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó Trong trường hợp bị tổn thương các nang tuyến giáp Tg được giải phóng vào máu và được cơ thể coi như là một chất lạ sẽ kích thích hệ liên võng nội mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Tg) [9], [16], [24]

1.4 BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP

1.4.1 Dịch tễ

Ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 1% các loại ung thư và là loại ung thư phổ biến nhất của các tuyến nội tiết với tỷ lệ chiếm khoảng 90% [2], [5], [61]

Tại Mỹ, ung thư tuyến giáp có tỉ lệ 45/1.000.000 dân, chiếm 1,3% các bệnh ác tính và 0,4% các bệnh ung thư gây chết người [5]

Tỷ lệ mắc bệnh ít có sự khác biệt giữa các vùng miền trên thế giới, tuy nhiên tỷ lệ này cao hơn ở một vài cộng đồng dân cư như Hawail, phụ nữ ở quần đảo Pacific Polynesia, một số vùng của Nhật Bản (Hiroshima, Nagasaki) [5], [61]

Ung thư tuyến giáp gặp ở mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7 – 20 tuổi và

40 – 65 tuổi, tỷ lệ nữ/nam xấp xỉ 3/1 [5], [40], [61]

Ở Việt Nam, các số liệu thống kê năm 2000 cho thấy tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp là 0,9% ở nam và 2,5 % ở nữ Ở Hà Nội tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 0,8/100.000 dân, ở nữ là 2,5/100.000 dân, ở Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 1,5/100.000 dân và ở nữ là 2,8/100.000 dân Tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp trung bình hàng năm chiếm 4 - 5 % tổng số các bệnh ung thư và điều trị tại bệnh viện K [18]

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ

Hầu hết các trường hợp ung thư tuyến giáp không tìm thấy được nguyên nhân bệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy một số yếu tố nguy cơ liên quan như sau [19], [38], [40], [61]

- Yếu tố được đề cập nhiều nhất là những người có tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu, cổ đặc biệt là lúc còn nhỏ thì sẽ có nguy cơ phát triển nhân giáp (khoảng 25% các trường hợp) và 25% trong số này là ung thư tuyến giáp Hoặc bị nhiễm phóng xạ, cũng làm tăng tỷ lệ ung thư tuyến giáp Delisle M.J, Schwart C, Theobald S (1996), theo dõi hai thời kỳ trước và sau tai nạn nhà máy điện nguyên tử Chernobyl của Ukraina thấy tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp

từ 0,13 lên 0,45/100.000 dân/1 năm ở lứa tuổi 10 – 14 và từ 0,49 lên 1,8/100.000 dân/1 năm ở lứa tuổi từ 15 – 19 tuổi [45]

- Những người sống ở nơi có đủ Iod trong thực phẩm khi có u đơn nhân giáp trạng dễ bị ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú hơn những người sống ở những nơi thiếu Iod

- Bướu cổ đơn thuần: vùng có bướu cổ đơn thuần có tỷ lệ ung thư tuyến giáp cao hơn các vùng khác, đặc biệt là sự gia tăng của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú

- Tiền sử gia đình: Khoảng 20 đến 50% bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy có thể có yếu tố liên quan đến di truyền và do một loại gen (RET nằm trên nhiễm sắc thể số 10) bất thường gây ra

1.4.3 Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp

Theo tổ chức Y tế Thế giới, ung thư tuyến giáp được chia ra các loại [5], [8], [51]:

Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú:

Chiếm khoảng 60 – 70% các loại ung thư tuyến giáp, chủ yếu gặp ở nữ, tiến triển chậm, xu thế phát triển theo hệ bạch huyết và có thể di căn xa vào phổi, xương

Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang:

Chiếm khoảng 20 – 25 % các loại ung thư tuyến giáp, thường gặp ở người đứng tuổi, nhiều ở vùng thiếu Iod và bướu cổ lưu hành, tiến triển chậm, giai đoạn cuối có thể di căn theo đường máu đến xương, phổi và hệ thần kinh trung ương

Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy:

Chiếm khoảng 5 – 10% các loại ung thư tuyến giáp, bệnh tiến triển chậm, sàng lọc định kỳ bằng định lượng nồng độ Calcitonin cho phép chẩn đoán sớm ung thư tuyến giáp thể tủy

Ung thư biểu mô tuyến giáp không biệt hóa:

Chiếm khoảng 10% các trường hợp ung thư tuyến giáp

Ung thư tế bào Hurthle:

Ít gặp, thường được xếp vào với ung thư tuyến giáp thể nang vì có đặc điểm và tiên lượng tương đối giống nhau

Các loại ung thư khác như: ung thư tổ chức liên kết (sarcom), lympho,

và do di căn từ các cơ quan khác đến chiếm tỷ lệ thấp (<1%)

Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú – nang được xếp vào loại ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú

1.4.4 Triệu chứng lâm sàng

1.4.4.1 Triệu chứng cơ năng [13], [38]

Giai đoạn đầu: Triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít giá trị Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện hiện tượng nuốt vướng, nuốt nghẹn, đôi khi

có khàn tiếng hoặc khó thở, trong một số trường hợp bệnh nhân đến khám vì thấy xuất hiện khối sưng phồng vùng cổ…, điều quan trọng cần ghi nhận là hoàn cảnh, thời gian phát hiện các dấu hiệu đó

Khối u lớn nhanh gợi ý là ung thư (đặc biệt gần đáy tuyến) nhưng lưu ý những u tuyến và nang cũng có thể to nhanh

Trong trường hợp xuất huyết trong u gây đau cấp tính và to nhanh thường ở thể giả viêm của ung thư tuyến giáp

Giai đoạn muộn: Khối u lớn, xâm lấn, bệnh nhân thường có biểu hiện nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng Ung thư thể không biệt hóa có thể phát triển nhanh, u to dính vào mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở

hợp có hạch cổ đối bên hoặc cả hai bên Vị trí hạch: hạch thượng đòn, hạch rãnh cảnh, hạch dưới hàm, hạch dưới cằm, hạch gai với đặc điểm hạch rắn, di động, không đau Ở người trẻ hạch cổ xuất hiện gợi ý ung thư tuyến giáp ngay

cả khi không sờ thấy u tuyến giáp nhưng thực ra ung thư tuyến giáp có thể đã

có nhiều năm [5], [38]

Một số trường hợp đến vì một di căn xa qua thăm khám mới phát hiện được ung thư tuyến giáp Các di căn xa thường gặp là ở phổi, xương, trung thất, não… [5], [50], [51], [61]

1.4.5 Cận lâm sàng

1.4.5.1 Xét nghiệm về hormon [9], [13], [24], [38], [51]

- Định lượng T3 (FT3), T4 (FT4), TSH

Nồng độ các hormon trên thường ở mức bình thường đối với các bệnh nhân

có nhân tuyến giáp ác tính Trong trường hợp nồng độ T3, T4 tăng cao, nồng độ TSH giảm thấp, ghi hình bằng Iod phóng xạ thấy xuất hiện nhân nóng thì có thể tiến hành phẫu thuật cắt bỏ vì hiếm có trường hợp nhân nóng là ác tính

- Định lượng Thyroglobulin (Tg) và Anti Thyroglobulin (Anti Tg)

Trong những trường hợp bệnh nhân bị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa thì nồng độ Tg thường tăng cao

Nồng độ Anti Tg cao nhất thường ở những bệnh nhân ung thư tuyến giáp di căn xương tiếp đến là di căn phổi và thấp nhất ở những bệnh nhân di căn hạch

- Định lượng Calcitonin, CEA (Carcino embryoniv antigen)

Bình thường trong máu Calcitonin gần như không có

Nồng độ Calcitonin, CEA tăng cao trong trường hợp ung thư tuyến giáp thể tủy

1.4.5.2 Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ [14], [57], [65]

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán có lợi điểm an toàn, không độc hại,

rẻ tiền và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc của tuyến giáp

Siêu âm có thể giúp phát hiện các khối u tuyến giáp nhỏ, ở vị trí sâu dễ

bị bỏ sót trong thăm khám lâm sàng

Siêu âm có thể giúp xác định dạng tổn thương của u tuyến giáp là nang hay nhân, dạng hỗn hợp nang nhân, một hay nhiều nhân Tổn thương nhân có nguy cơ ác tính hóa khoảng 20% Dạng hỗn hợp nang nhân có nguy cơ ác tính hóa cao khoảng 30%, ngược lại tổn thương nang có nguy cơ ác tính hóa thấp

Siêu âm có thể giúp đánh giá kích thước, thể tích của khối u và của tuyến giáp

Siêu âm giúp theo dõi về sự thay đổi kích thước, mật độ của u tuyến giáp trong điều trị nội khoa, sớm phát hiện được nhân tiềm tàng hay tái phát

Siêu âm có thể giúp đánh giá mức độ chèn ép mạch máu, khí quản, thực quản và đánh giá hạch cổ

Siêu âm giúp định hướng chính xác đường đi của kim trong chọc hút tế bào học

Siêu âm có thể giúp gợi ý một số yếu tố nguy cơ ác tính như: xâm lấn, phá vỡ vỏ bao giáp, vi vôi hóa bên trong u giáp, có viền bất thường, tăng sinh mạch trong khối u trên phổ Doppler, có hạch vùng cổ

* Trong hội nghị khoa học về ung thư tuyến giáp năm 2005 tại

Washington DC các nhà khoa học Mỹ đã đưa ra giá trị của siêu âm trong ung thư tuyến giáp [47]:

Siêu âm Độ nhạy Độ đặc hiệu Giá trị chẩn đoán dương tính

Calci hóa vi thể 26,1-59,1% 85,8-95,0% 24,3-70,7%

Khối nhân đặc 69,0-75,0% 52,5-55,9% 15,6-27,0%

1.4.5.3 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA - Fine needle Aspiration) [8], [23], [38], [41], [48]

Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán khối u giáp, nó được phổ biến rộng rãi và được áp dụng tốt với rất ít tai biến khi thực hiện Việc sử dụng xét nghiệm này đã làm giảm đáng kể số lượng phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ cũng như việc phải mổ lại trong phẫu thuật tuyến giáp Chọc hút tế bào kim nhỏ có thể thực hiện dưới hoặc không dưới sự hướng dẫn của siêu âm nhưng sẽ chính xác hơn nếu dưới sự hướng dẫn của siêu âm Đây là phương tiện rất có ích để đánh giá một u giáp với những ưu điểm như:

- Kỹ thuật đơn giản

- Độ nhạy, độ đặc hiệu cao

- Thực hiện nhanh, ít tốn kém

- An toàn, ít gây tai biến

Kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ gồm: ác tính, lành tính, không xác định

và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (nghi ngờ)

Hình 1.5 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ [41]

Theo Cibas, khả năng dự đoán ung thư tuyến giáp dựa trên kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ [41] là:

Tế bào học Nguy cơ ác tính (%)

Đặc điểm tế bào học của ung thư tuyến giáp [8], [38]:

* Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú

Tế bào u thuộc loại biểu mô hình tròn, đơn dạng, nhân to ra, tăng sắc, màng nhân dày và không đều, bào tương sáng, ưa acid trong khi nhân lại nhạt màu, lì đi giống hình “thủy tinh mờ” Mức độ bất thường của tế bào u biểu hiện vừa phải, chúng sắp xếp thành từng ổ nhỏ, đám đặc hay cấu trúc nhú, hợp bào nhiều nhân, chất keo chủ yếu ở ngoài tế bào, đôi khi ở giữa nhú

* Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang

Tế bào u hình tròn hay bầu dục, tỷ lệ nhân trên bào tương tăng, nhân to ra tăng sắc, màng nhân dày không đều, lưới nhiễm sắc thô, hạt nhân nổi rõ, đôi khi

có góc cạnh, múi, hiếm hình nhân chia Tế bào u đứng riêng rẽ, xếp thành ổ nhỏ hay đám đặc

* Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy

Tế bào u hình tròn hay đa diện, có khi hình thoi, có thể đứng rải rác hay xếp thành bè, dây, ổ nhỏ Tế bào có nhân lệch một bên khá rõ với một số lớn

tế bào chứa từ 2 – 4 nhân, hạt nhân nhiều, to, nổi rõ, hạt nhân khổng lồ bắt màu kém, đường kính nhân to hơn so với tế bào bình thường

* Ung thư biểu mô tuyến giáp thể không biệt hóa

Tế bào ung thư dày đặc, có nhiều hình nhân quái nhân chia với các hạt nhân phì đại