Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và định típ virus trên bệnh nhân Herpes sinh dục tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương

ĐẶT VẤN ĐỀ Các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (NTLTQĐTD) (STIs) và HIV là một trong những vấn đề sức khoẻ được quan tâm hiện nay. Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới (WHO), mỗi ngày trên thế giới có khoảng một triệu ca mắc các NTLTQĐTD được phát hiện [74], trong đó loét sinh dục là một hội chứng thường gặp và có nguy cơ lây truyền HIV cao. Cũng theo tổ chức y tế thế giới, chẩ n đoán và điều trị hiệu quả các NTLTQĐTD, đặc biệt là các bệnh có loét đường sinh dục là một trong những biện pháp giảm lan truyền HIV [42]. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, hiện nay herpes sinh dục là một trong những STI thường gặp trên thế giới và chiếm khoảng 70-80% các vết loét sinh dục [19]. Các tác giả Corey L, Fields B.N, Haibo Wang, Roizman B nhận thấy tỷ lệ kháng thể kháng herpes ở gái mại dâm và người có nhiều bạn tình lên tới 95% [24],[30,[35],[62]. Các nghiên cứu c ũng cho thấy hầu hết herpes sinh dục là do virus herpes simplex típ 2 (HSV-2) gây nên. Tuy nhiên một số thông báo gần đây cho thấy herpes sinh dục có thể gây nên bởi HSV-1 và xu hướng ngày càng tăng. Nhiễm herpes sinh dục là nhiễm suốt đời vì virus theo đường thần kinh cư trú tại các tế bào hạch cảm giác cạnh cột sống gây nên những đợt tái phát sau này và có thể để lại nhiều hậu quả cho người bệnh. Ở phụ nữ mang thai, nhất là những trường hợ p nhiễm HSV ở 3 tháng cuối thai có thể gây hậu quả nghiêm trọng cho thai nhi như xảy thai, thai chết lưu, dị tật bẩm sinh hoặc gây nhiễm herpes ở trẻ sơ sinh với tỉ lệ tử vong cao [31]. Herpes sinh dục cũng là gánh nặng y tế cho cộng đồng. Tâm lý lo lắng, căng thẳng, cảm giác đau rát, chi phí điều trị là những vấn đề ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống củ a người bệnh [26]. Nhiễm herpes có thể không biểu hiện triệu chứng lâm sàng, đặc biệt những trường hợp có tổn thương ở cổ tử cung, hậu môn, bệnh nhân không nhận biết được để có biện pháp đề phòng lây nhiễm và người bệnh vẫn lây truyền virus này ra cộng đồng. Theo các chuyên gia y tế, ở Việt Nam có hàng triệu người mắc herpes sinh dục nhưng vì nhiều lý do, có đến 3 phần 4 số người không đi khám và bệnh herpes sinh dục được cho là chưa đánh thức được sự quan tâm của cộng đồng. Kinh tế mở cửa, sự phát triển của công nghệ thông tin, giao lư u văn hoá giữa các nước trên thế giới tạo điều kiện cho những thay đổi về phong cách sống, hành vi tình dục của con người. Những sự thay đổi đó đã và đang ảnh hưởng tới tình hình nhiễm herpes sinh dục. Ở Việt nam, số các trường hợp nhiễm herpes sinh dục đang gia tăng, tuy nhiên tại Bệnh viện Da Liễu trung ương chưa có đề tài nào nghiên cứu về loét sinh dục do virus herpes simplex. Để chẩn đoán HSV phòng thí nghiệm, có nhiều kĩ thuật có thể triển khai như xét nghiệm tế bào Tzanck, ELISA, nuôi cấy, PCR... Áp dụng các kỹ thuật sinh học phân tử trong đó có kỹ thuật PCR chẩn đoán virus Herpes simplex đem lại cơ hội chẩn đoán chính xác các trường hợp nhiễm herpes có biểu hiện lâm sàng, đồng thời góp phần nghiên cứu về dịch tễ học các chủng herpes simplex gây bệnh. Với mong muốn tìm hiểu về bệnh herpes sinh dục và các týp virus gây bệnh, chúng tôi tiến hành đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và định típ virus trên bệnh nhân herpes sinh dục tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương, với 2 mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ nhiễm HSV và định típ virus bằng kĩ thuật PCR trên những bệnh nhân loét sinh dục đến khám tại Bệnh viện Da liễu TW từ 110/2010. 2. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến bệnh herpes sinh dục.

lê huyền my

Nghiên cứu đặc điểm lâm sμng

vμ định týp virus trên bệnh nhân herpes sinh dụC tại bệnh viện Da Liễu trung ương

Chuyên ngành: Da Liễu Mã số:60.72.35

luận văn thạc sỹ y học

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Trần Lan Anh

lê huyền my

Nghiên cứu đặc điểm lâm sμng

vμ định týp virus trên bệnh nhân herpes sinh dụC tại bệnh viện Da Liễu trung −ơng

luận văn thạc sỹ y học

Hà Nội - 2010

ư PGS TS Trần Hậu Khang, giám đốc bệnh viện Da liễu Trung Ương,

Chủ nhiệm Bộ môn Da liễu trường Đại học Y Hà Nội, người luôn tạo mọi

điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

ư PGS TS Trần Lan Anh, phó chủ nhiệm Bộ môn Da liễu trường Đại học

Y Hà Nội, trưởng phòng Đào tạo và nghiên cứu khoa học, bệnh viện Da Liễu Trung Ương, người thầy luôn tận tình dạy bảo tôi, luôn tin tưởng và động viên tôi trong quá trình thực hiện luận văn

ư PGS TS Phạm Văn Hiển, nguyên viện trưởng viện Da liễu Quốc Gia,

nguyên chủ nhiệm Bộ môn Da liễu trường Đại học Y Hà Nội, người đã luôn dạy bảo, hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn

ư ThS Trần Mẫn Chu, phó viện trưởng bệnh viện Da liễu Trung Ương

cùng toàn thể cán bộ Viện Da liễu, Bộ môn Da liễu đã luôn dạy bảo, hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình tôi học tập tại Viện và Bộ môn

ư Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình đã luôn chăm lo, động viên tôi, giúp tôi yên tâm học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn

1.1.4 C¸c loÐt sinh dôc kh«ng do c¸c nhiÔm trïng LTQ§TD 8

3.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân loét sinh dục do herpes sinh dục trong

số bệnh nhân khám

37

3.1.2 Tỷ lệ loét sinh dục do herpes trong số loét sinh dục 36

3.2 Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan 41

4.1 Tỷ lệ HSV trên bệnh nhân loét sinh dục và định típ HSV 55

4.2 Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan 63

Tµi liÖu tham kh¶o

MÉu phiÕu ®iÒu tra

T¾t

CDC Centers for Disease

Control and Prevention

Trung t©m phßng chèng bÖnh tËt Hoa Kú

DNA Deoxyribo nucleic acid

type 1

Virus herpes simplex tÝp 1

HSV2 Herpes simplex virus

type 2

Virus herpes simplex tÝp 2

t×nh dôc

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (NTLTQĐTD) (STIs) và HIV là một trong những vấn đề sức khoẻ được quan tâm hiện nay Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới (WHO), mỗi ngày trên thế giới có khoảng một triệu ca mắc các NTLTQĐTD được phát hiện [74], trong đó loét sinh dục là một hội chứng thường gặp và có nguy cơ lây truyền HIV cao Cũng theo tổ chức y tế thế giới, chẩn đoán và điều trị hiệu quả các NTLTQĐTD, đặc biệt là các bệnh có loét đường sinh dục là một trong những biện pháp giảm lan truyền HIV [42]

Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, hiện nay herpes sinh dục là một trong những STI thường gặp trên thế giới và chiếm khoảng 70-80% các vết loét sinh dục [19] Các tác giả Corey L, Fields B.N, Haibo Wang, Roizman B nhận thấy tỷ lệ kháng thể kháng herpes ở gái mại dâm và người có nhiều bạn tình lên tới 95% [24],[30,[35],[62] Các nghiên cứu cũng cho thấy hầu hết herpes sinh dục là do virus herpes simplex típ 2 (HSV-2) gây nên Tuy nhiên một số thông báo gần đây cho thấy herpes sinh dục có thể gây nên bởi HSV-1

và xu hướng ngày càng tăng

Nhiễm herpes sinh dục là nhiễm suốt đời vì virus theo đường thần kinh cư trú tại các tế bào hạch cảm giác cạnh cột sống gây nên những đợt tái phát sau này và có thể để lại nhiều hậu quả cho người bệnh Ở phụ nữ mang thai, nhất

là những trường hợp nhiễm HSV ở 3 tháng cuối thai có thể gây hậu quả nghiêm trọng cho thai nhi như xảy thai, thai chết lưu, dị tật bẩm sinh hoặc gây nhiễm herpes ở trẻ sơ sinh với tỉ lệ tử vong cao [31]

Herpes sinh dục cũng là gánh nặng y tế cho cộng đồng Tâm lý lo lắng, căng thẳng, cảm giác đau rát, chi phí điều trị là những vấn đề ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh [26] Nhiễm herpes có thể không biểu hiện triệu chứng lâm sàng, đặc biệt những trường hợp có tổn thương ở cổ tử

cung, hậu môn, bệnh nhân không nhận biết được để có biện pháp đề phòng lây nhiễm và người bệnh vẫn lây truyền virus này ra cộng đồng Theo các chuyên gia y tế, ở Việt Nam có hàng triệu người mắc herpes sinh dục nhưng

vì nhiều lý do, có đến 3 phần 4 số người không đi khám và bệnh herpes sinh dục được cho là chưa đánh thức được sự quan tâm của cộng đồng Kinh tế mở cửa, sự phát triển của công nghệ thông tin, giao lưu văn hoá giữa các nước trên thế giới tạo điều kiện cho những thay đổi về phong cách sống, hành vi tình dục của con người Những sự thay đổi đó đã và đang ảnh hưởng tới tình hình nhiễm herpes sinh dục Ở Việt nam, số các trường hợp nhiễm herpes sinh dục đang gia tăng, tuy nhiên tại Bệnh viện Da Liễu trung ương chưa có

đề tài nào nghiên cứu về loét sinh dục do virus herpes simplex Để chẩn đoán HSV phòng thí nghiệm, có nhiều kĩ thuật có thể triển khai như xét nghiệm tế bào Tzanck, ELISA, nuôi cấy, PCR Áp dụng các kỹ thuật sinh học phân tử trong đó có kỹ thuật PCR chẩn đoán virus Herpes simplex đem lại cơ hội chẩn đoán chính xác các trường hợp nhiễm herpes có biểu hiện lâm sàng, đồng thời góp phần nghiên cứu về dịch tễ học các chủng herpes simplex gây bệnh Với mong muốn tìm hiểu về bệnh herpes sinh dục và các týp virus gây bệnh, chúng tôi tiến hành đề tài

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và định típ virus trên bệnh nhân herpes

sinh dục tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương, với 2 mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ nhiễm HSV và định típ virus bằng kĩ thuật PCR trên những bệnh nhân loét sinh dục đến khám tại Bệnh viện Da liễu TW từ 1- 10/2010

2 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến bệnh herpes sinh dục

Chương I

TỔNG QUAN 1.1 LOÉT SINH DỤC

1.1.1 Khái niệm

Loét sinh dục là bệnh lý loét ở bộ phận sinh dục, gây nên do các NTLTQĐTD và không do NTLTQĐTD

Các loét sinh dục do các NTLTQĐTD thường gặp là giang mai giai đoạn

I, hạ cam, herpes sinh dục, u hạt bạch huyết hoa liễu (LGV), u hạt bẹn (Donovanosis) Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy, loét sinh dục do các tác nhân LTQĐTD làm tăng nguy cơ lan truyền HIV, vì vậy quản lý đối tượng này là rất cần thiết

Các loét sinh dục không do bệnh LTQĐTD gồm chấn thương, chốc loét, bệnh Behçet, hội chứng Stevens Johnson, hồng ban cố định nhiễm sắc, ung thư tế bào đáy, tế bào gai sinh dục, các bệnh da có bọng nước

1.1.2 Các loét sinh dục do các nhiễm trùng LTQĐTD [ 3],[15],[31]:

1.1.2.1 Giang mai giai đoạn I

Giang mai là một bệnh nhiễm trùng toàn thân gây nên do xoắn trùng

Treponema pallidum Giang mai giai đoạn I kéo dài từ 6-8 tuần, biểu hiện lâm

sàng gồm:

- Săng giang mai: Thường khu trú tại nơi xoắn trùng xâm nhập vào cơ thể,

là vết trợt nông do mất một phần thượng bì, hình tròn hay bầu dục, bề mặt bằng phẳng, màu đỏ thịt tươi, nền rắn mỏng như tờ bìa, không ngứa, không đau không hoá mủ, thường kèm theo viêm hạch Ở nam giới, vị trí thường gặp

là rãnh quy đầu, phanh dương vật, niêm mạc bao da quy đầu, bẹn, xương mu

Ở nữ hay gặp ở môi lớn, môi bé, mép sau âm hộ, lỗ niệu đạo, cổ tử cung

- Hạch: Hạch lân cận thường viêm, hạch rắn, có một hạch to hơn gọi là hạch chúa, không đau, di động, không dính vào da, không làm mủ

Thời kỳ này chia làm 2 giai đoạn:

+ Giai đoạn tiền huyết thanh : Trong vòng 12 ngày đầu, các phản ứng huyết thanh âm tính

+ Giai đoạn huyết thanh : Các phản ứng huyết thanh dương tính

1.1.2.2 Bệnh Hạ cam

Là một bệnh cấp tính, lây truyền qua đường tình dục, có thời gian ủ bệnh

ngắn 2-5 ngày Căn nguyên gây bệnh là trực khuẩn gram âm Haemophilus

ducreyi

Biểu hiện đầu tiên là sẩn mềm, xung quanh có quầng đỏ, sau 24-48 giờ tiến triển thành mụn mủ rồi trợt loét Vết loét đau, sói mòn, không cứng, bờ vòng cung, hàm ếch Nền phủ bởi dịch tiết mủ hoại tử vàng hoặc xám Số lượng vết loét có thể một hoặc nhiều do tính chất tự lây nhiễm Vị trí: Nam hay gặp ở bao quy đầu, rãnh quy đầu, thân dương vật Nữ hay gặp ở âm hộ, môi lớn, môi bé, âm vật, cổ tử cung, hậu môn Các vị trí ngoài sinh dục: Vú, đùi, niêm mạc miệng

Khoảng 1-2 tuần khi tổn thương đầu tiên xuất hiện hạch bẹn viêm đau, thường một bên Hạch sưng nóng, đỏ rồi mềm, lùng nhùng, vỡ tự nhiên, mủ đặc sánh như kem Triệu chứng toàn thân có thể sốt nhẹ, mệt mỏi

Xét nghiệm nhuộm Gram dịch vết loét có thể thấy trực khuẩn bắt màu Gram âm giống như đàn cá bơi, nhưng thường khó phát hiện do lẫn nhiều vi

khuẩn khác Nuôi cấy trên môi trường thạch giàu dinh dưỡng có hemoglobin

và huyết thanh vi khuẩn mọc sau 2-4 ngày

1.1.2.3 Bệnh u hạt lympho sinh dục

Còn gọi là bệnh hột xoài hay Nicolas- Favre, do vi khuẩn Chlamydia

trachomatis týp L1, L2, L3 gây ra

- Thương tổn tiên phát là sẩn, loét nông hoặc chợt, thương tổn dạng

herpes hoặc viêm niệu đạo không đặc hiệu Nam hay bị ở dương vật hoặc hạ nang; nữ hay bị ở môi lớn, môi nhỏ, chạc âm hộ, tiền đình âm đạo Mạch bạch huyết viêm tạo thành hột xoài, sau có thể vỡ tạo nên các đường ngầm và lỗ rò niệu đạo gây xơ hoá, sẹo gây chít hẹp bao quy đầu ở nam, nữ bị phù nề sinh dục

- Giai đoạn thứ phát (Hội chứng bẹn= inguinal syndrome):

Bệnh có thể biểu hiện bệnh lý viêm trực tràng, quá sản tổ chức bạch huyết quanh trực tràng và ruột gây áp xe quanh trực tràng, gây các lỗ dò trực tràng-

âm đạo và trực tràng ụ ngồi, dò hậu môn và gây chít hẹp trực tràng (Hội chứng Jersild)

Chẩn đoán bằng phản ứng cố định bổ thể, thử nghiệm kháng nguyên Frei

và phản ứng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, PCR

Thời gian ủ bệnh từ 1 đến 4 tuần Tổn thương ban đầu là một sẩn cục, sau

đó loét ra tạo thành vết sùi, có mủ bẩn, bờ hơi nổi cao, sùi che lấp vết loét phía dưới Thường vết loét không đau, hạch không sưng to Giai đoạn cuối hạch bạch huyết bị tắc nghẽn gây phù voi ở bộ phận sinh dục

Nhuộm soi dịch vết loét hoặc sinh thiết có thể thấy thể Donovan hình gậy,

có 2 cục ở hai đầu như cục pin, nằm trong tế bào đơn nhân to Có thể nuôi cấy hoặc làm phản ứng kết hợp bổ thể

1.1.2.5 Loét cấp tính âm hộ

Được xếp vào nhóm các bệnh LTQĐTD, do sử dụng các dụng cụ kích thích vào âm vật, âm hộ gây sưng nề, loét, đau ở vùng âm hộ

1.1.2.6 Nhiễm HIV giai đoạn tiên phát

Có thể loét niêm mạc miệng, sinh dục

Loét sinh dục là tổn thương thường gặp trong các bệnh LTQĐTD, đặc biệt

ở các nước có khí hậu nhiệt đới Ở châu Phi, tỉ lệ bệnh nhân loét sinh dục là 10-30% trong tổng số bệnh nhân đến khám vì các bệnh LTQĐTD Tỉ lệ loét sinh dục ở Mỹ và châu Âu là 2-5%, còn ở Hồng Kông là 6% [49] Nhìn

chung, trên thế giới, loét sinh dục không được báo cáo, thống kê đầy đủ do đó khó có số liệu chính xác về tỉ lệ mắc và tỉ lệ lưu hành trên thế giới Hơn nữa, các nguyên nhân gây loét sinh dục (trừ giang mai), thường không đủ điều kiện phương tiện kỹ thuật cho chẩn đoán, nhất là ở các nước đang phát triển Ngay

cả khi có đủ các phương tiện để chẩn đoán, vẫn có từ 15-30% trường hợp không xác định được căn nguyên [54]

Loét sinh dục gặp nhiều ở các nước đang phát triển hơn ở các nước công nghiệp hoá Đồng thời các căn nguyên gây loét sinh dục cũng khác nhau giữa các quốc gia này Loét sinh dục do u hạt lympho hoa liễu và Donovanosis hay gặp ở vùng nhiệt đới Ở Canada [59], giang mai và u hạt lympho hoa liễu ít gặp, tuy nhiên gần đây tỷ lệ giang mai đang tăng ở một số vùng như Vancouver, the Yukon, Toronto, Montreal Loét sinh dục do bệnh hạ cam thường gặp ở châu Phi Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới các nguyên nhân gây loét sinh dục như điều kiện vệ sinh khi quan hệ tình dục, các yếu tố kinh tế xã hội, giới của bạn tình, số lượng bạn tình, tỷ lệ HIV, tình trạng sử dụng ma tuý, gái mại dâm… [20],[49],[56],[69]

1.1.3.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về loét sinh dục và herpes sinh dục Nghiên cứu của Lý Văn Sơn và cộng sự [4] cho thấy tỷ lệ loét sinh dục và herpes sinh dục trong số bệnh nhân nữ đến khám vì các bệnh LTQĐTD ở Trung tâm phòng chống bệnh xã hội Thừa Thiên Huế (2007) là 14,22% và 12,25%

Theo số liệu báo cáo hàng năm của Viện Da Liễu quốc gia cho thấy tình hình loét sinh dục trong 5 năm từ 2004-2008 như sau:

Bảng 1.1: Tình hình loét sinh dục theo thống kê của Viện Da Liễu

quốc gia trên toàn quốc trong 5 năm (2004-2008)

Như vậy theo số liệu báo cáo trên, ở Việt Nam loét sinh dục do herpes sinh

dục chiếm đa số (>90%) Loét sinh dục do các nhiễm trùng LTQĐTD như

giang mai I, hạ cam, hột xoài có xu hướng giảm dần hoặc hầu như rất ít gặp,

trong khi loét sinh dục do herpes sinh dục lại có xu hướng tăng lên

1.1.4 Loét sinh dục không do các bệnh LTQĐTD [3],[15],[31]

1.1.4.1 Aphthous và hội chứng Behçet

- Aphthous

Là một bệnh lý chưa rõ nguyên nhân, thường gặp, tái phát nhiều lần Biểu

hiện là vết loét ở niêm mạc miệng và/sinh dục Vết loét mềm mại, trợt hình

bầu dục, bờ đều đặn, đáy có màu vàng bơ, bao phủ bởi quầng viêm màu đỏ,

lành trong vòng 7-10 ngày Có thể có tiền triệu ngứa, rát ở vùng sắp mọc tổn

thương Đau nhưng ít có viêm hạch kế cận, trừ trường hợp bội nhiễm

dễ để lại sẹo Vị trí thường gặp ở bìu, dương vật, háng với nam và âm hộ, âm đạo, cổ tử cung với nữ

1.1.4.2 Các ung thư vùng sinh dục

- Ung thư tế bào đáy

Là loại ung thư thường gặp nhất trong các ung thư da, 1% có tổn thương ở

bộ phận sinh dục Biểu hiện đầu tiên là một vết trợt nhỏ, nông, dạng như một chỗ lõm rất bé (Bôđê), màu đỏ sẫm, giới hạn rõ, nền thâm nhiễm nhẹ, thường

có vẩy tiết phủ

Tiến triển chậm, ít khi xâm nhập vào hạch bạch huyết hoặc phổi, xương, thận, màng cứng tuỷ sống

- Ung thư tế bào gai

Là loại ung thư khởi phát từ tế bào thượng bì của da, niêm mạc, chiếm khoảng 20% trong các ung thư da Biểu hiện là mảng đỏ hồng hoặc giống với màu da bình thường, bề mặt ướt, thâm nhiễm xuất hiện ở vùng hậu môn, sinh dục Có thể gặp vết loét sùi lâu lành tạo thành những nụ sùi, giãn mạch xung quanh thương tổn Cơ năng thấy đau, ngứa tại tổn thương Các loét dễ chảy

máu khi có sang chấn nhỏ, tiến triển nhanh và di căn nhiều hơn so với ung thư

tế bào đáy

Hồng sản Queyrat là ung thư tế bào gai khu trú ở niêm mạc sinh dục nam với biểu hiện là mảng đỏ giới hạn rõ, bề mặt ướt, vị trí ở quy đầu hoặc mặt trong vùng da quy đầu Thường gặp ở nam giới hẹp bao quy đầu, có thể liên quan tới virus gây u nhú ở người

- Bệnh Bowen

Là thể ung thư tế bào gai khu trú có thể gây tổn thương vùng sinh dục Lâm sàng là mảng cộp không thâm nhiễm màu đỏ, kích thước nhỏ, trên chứa vảy màu trắng hoặc hơi vàng, dễ bong, bề mặt đỏ chảy nước hoặc thấy các nhú, nhưng không chảy máu Tổn thương có bờ rõ, hình nhiều cung, hơi nổi cao trên mặt da

- Paget ngoài vú: là bệnh lý hiếm gặp ở sinh dục, hậu môn và những vùng

chứa nhiều tuyến mồ hôi đầu huỷ Biểu hiện ban đầu là mảng đỏ, giới hạn rõ, ngứa rất nhiều dẫn đến xuất hiện các vết xước Lâu ngày tạo thành các vết trợt, loét, đóng vảy tiết

1.1.4.3 Các tổn thương niêm mạc trong các hình thái dị ứng thuốc

Một số thể lâm sàng của dị ứng thuốc loại hình chậm gây loét sinh dục như hội chứng Stevens-Johnson, hồng ban đa dạng, hồng ban cố định nhiễm sắc, hội chứng Lyell, đỏ da toàn thân do thuốc

- Hội chứng Stevens-Johnson: Bọng nước tập trung chủ yếu vùng hốc

tự nhiên mắt, mũi, miệng, sinh dục có thể kèm theo bọng nước rải rác trên

người Toàn trạng bệnh nhân thường sốt cao, viêm phổi, rối loạn chức năng gan, thận

- Hồng ban đa dạng: tổn thương là sẩn phù, trên có bọng nước hoặc

mụn nước tập hợp hình bia bắn Vị trí chủ yếu ngoài da, một số trường hợp thấy tổn thương niêm mạc sinh dục gây trợt, loét vùng sinh dục

- Hồng ban cố định nhiễm sắc: bắt đầu là một dát đỏ, sau dần dần xuất

hiện bọng nước, dập vỡ, bong vảy để lại vết thâm Khi người bệnh sử dụng lại thuốc đã gây dị ứng thì tổn thương lại xuất hiện ở vị trí cũ

- Đỏ da toàn thân: Các vùng da đỏ bắt đầu từ chỗ kín, các nếp gấp rồi

lan ra khắp người Trên nền da đỏ có vảy bong thành đám (thể khô) hoặc có mụn nước, chảy nước (thể ướt), có thể loét niêm mạc sinh dục

- Hội chứng Lyell: tổn thương ban đầu giống ban dạng sởi hoặc tinh

hồng nhiệt, trên đó nhanh chóng hình thành bọng nước nông, lùng nhùng lan rộng toàn thân Bọng nước rất dễ bị trợt ra để lại nền đỏ, tiết dịch Dấu hiệu Nikolsky dương tính Viêm loét niêm mạc sinh dục, các hốc tự nhiên Toàn trạng nặng, rối loạn nước điện giải, chức năng gan thận, tỷ lệ tử vong cao

1.1.4.4 Các biểu hiện niêm mạc của nhóm bệnh da có bọng nước tự miễn

- Bệnh Duhring brocq: khởi phát thường ngứa tại vùng sắp nổi tổn thương Thương tổn cơ bản là bọng nước, dát đỏ, sẩn phù, mụn nước, bọng

nước tập trung thành đám trên nền dát đỏ, sẩn phù xắp xếp thành đám dạng herpes, phân bố đối xứng Hiếm khi có tổn thương niêm mạc Dấu hiệu Nikolsky âm tính

- Bệnh Pemphigus: tổn thương là bọng nước xuất hiện chủ yếu trên nền

da trông bình thường Ngoài các tổn thương da, niêm mạc miệng, sinh dục có

thể tổn thương, đặc biệt trong hình thái Pemphigus vulgaris, dấu hiệu Nikolsky dương tính

- Pemphigoid bọng nước: là bệnh da có tổn thương bọng nước ở dưới

thượng bì, tiến triển mạn tính, hay gặp ở người lớn tuổi Tổn thương là những bọng nước căng xuất hiện trên nền da đỏ hoặc da bình thường Dấu hiệu Nikolsky âm tính Tổn thương niêm mạc sinh dục có thể gặp

1.2 BỆNH HERPES SIMPLEX Ở DA VÀ NIÊM MẠC

Bệnh cũng được ghi nhận bởi các nhà hoa liễu học vào thế kỷ 19 Năm

1893 Unna chẩn đoán herpes sinh dục chiếm 9,1% trong 946 gái mại dâm đến khám tại phòng khám của ông Năm 1886 Diday và Doyon xuất bản chuyên khảo Les Herpes genitaux mô tả herpes sinh dục thường xuất hiện sau nhiễm trùng sinh dục như giang mai, hạ cam, lậu… chuyên khảo cũng mô tả trường hợp tái phát

Đầu năm 1960, Schneeweiss ở Đức, Dowdle và Nahmias ở Mỹ đó báo cáo HSV có thể tách ra thành 2 loại kháng nguyên nhờ xét nghiệm phản ứng trung

hoà kháng nguyên với vị trí lấy virus Quan sát này đã mở ra nghiên cứu chuẩn xác về herpes sinh dục vào cuối thập niên 1960

Theo báo cáo Hội nghị quốc tế của ủy ban Quốc tế về phép gọi tên virus (ICTV) năm 2002 tại New York, HSV được xếp vào họ Herpesviridae, dưới

họ Alphaherpesvirinae, giống simplexvirus, gồm hai loài HSV-1 và HSV-2 hay còn gọi HSV típ1 và típ2 HSV là những virus tạo hủy hoại nhanh và rõ ràng trên nuôi cấy tế bào, gây nhiễm tiềm tàng tại hạch thần kinh giao cảm, có khả năng tái hoạt động [5],[19],[30]

1.2.2 Virus Herpes simplex

Theo phân loại về các virus herpes gây bệnh ở người (Human Herpes virus- HHV) của A J Davison [9], có 8 loại HHV được kí hiệu từ HHV-1 đến HHV-8 Virus herpes simplex gồm hai loài là HSV-1 và HSV-2 hay chính là HHV-1 và HHV-2 Mỗi loại HHV có khả năng gây bệnh khác nhau Bảng thống kê dưới đây chỉ ra các loại virus herpes và khả năng gây bệnh của chúng

Bảng 1.2 Các virus herpes ở người - Human Herpes Virus (HHV)

HHV-1 Herpes simplex

virus-1 (HSV-1)

Bệnh Herpes simplex

ở da, niêm mạc, chủ yếu ở nửa trên cơ thể

ương/AIDS, carcinoma ở mũi họng, bạch sản lông (cùng HIV)

HHV-5 Cytomegalovirus

(CMV)

Hội chứng nhiễm trùng tăng bạch cầu đơn nhân, viêm võng mạc

HHV-6 Roseolovirus

(Virus Herpes ái tính với tế bào lympho)

virinae

HHV-8 Virus gây

Sarcoma một týp của Rhadinovirus (KSHV)

kaposi-Sarcoma Kaposi, bệnh Castleman

1.2.2.1 Cấu trúc virus Herpes simplex

Hạt virus hoàn chỉnh có kích thước 120-200 nm, đa số hình cầu, gồm 4 thành phần cấu trúc từ trong ra ngoài:

- Bộ máy di truyền (Genome)

Genome của HSV là 1 sợi ADN kép, trọng lượng phân tử khoảng 100 triệu Dalton, dài 152 kbp, tỉ lệ (G+C) chiếm 68% (HSV-1)- 69% (HSV-2), mã hóa

84 protein ADN được bao bọc bởi protein kiềm để cùng tạo nên lõi hạt virus

1.2.2.2 Sự nhân lên của virus [7]

vị trí nhiễm tiên phát hoặc ở gần đó Virus tái hoạt động có thể gây triệu chứng lâm sàng hoặc chỉ đơn thuần bài xuất virus Khác với các bệnh nhiễm trùng như sởi, rubella… kháng thể thường có vai trò bảo vệ, nhưng trong nhiễm HSV, cá thể có kháng thể trung hòa và miễn dịch tế bào vẫn có thể tái phát bọng nước Tái phát bệnh thường tự nhiên nhưng cũng có thể do sang

chấn tình cảm hay tác nhân vật lý, phơi nhiễm với tia cực tím, sốt, tổn thương

mô, ức chế miễn dịch [20],[30],[62]

1.2.2.4 Sinh bệnh học

HSV nhân lên tại các tế bào trung bì và thượng bì nơi virus xâm nhập, sau

đó gây nhiễm các đầu mút thần kinh, nucleocapsid virus được vận chuyển đến thân tế bào thần kinh giao cảm, nhân lên tại đây và các tổ chức thần kinh lân cận rồi gây nhiễm ngược trở lại bề mặt da, niêm mạc bằng con đường thần kinh giao cảm ngoại vi Không xác định được khoảng thời gian từ lúc nhiễm tới khi virus tới hạch thần kinh [20],[30]

Cả HSV-1 và HSV-2 đều có phiên mã liên quan tới nhiễm tiềm tàng với cấu trúc gần như tương tự nhưng đôi chỗ có trình tự khác nhau và là yếu tố quyết định sự khác biệt trong nhiễm tiềm tàng của 2 loài herpes Điều kiện bắt buộc của tái hoạt động là virus không còn ở trạng thái nhiễm tiềm tàng mà chuyển sang chu kỳ nhân lên hoàn thiện để tổng hợp virus mới Ở một mức

độ nào đó, các yếu tố phiên mã của tế bào, yếu tố làm hạn chế quá trình tổng hợp protein virus và đáp ứng vật chủ cũng góp một vai trò trong hiện tượng nhiễm tiềm tàng và tái hoạt động của virus [30]

1.2.2.5 Đáp ứng miễn dịch

- Đáp ứng miễn dịch dịch thể

Kháng thể IgM xuất hiện sau nhiễm virus khoảng 2 tuần và mất đi sau 8 tuần IgG và IgA xuất hiện muộn hơn nhưng tồn tại lâu hơn Kháng thể trung hòa kháng glycoprotein B, glycoprotein C, glycoprotein D và glycoprotein H/L [20]

Hầu hết các bệnh nhân đều có kháng thể kháng một số loại protein của virus, chủ yếu là glycoprotein vỏ và một số proteincapsid như glycoprotein B, glycoprotein C, glycoprotein D, glycoprotein E, VP5, VP16, ICP35 [20]

- Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào

Nhìn chung, tế bào CD4+ có thể tiết cytokin của đáp ứng miễn dịch phụ thuộc tuyến ức típ 1 gây tiết cytokin kháng virus và hoạt hóa tế bào CD8+ (INF- α, gamma, IL-2, IL-12) và típ 2 kích thích sản xuất kháng thể trung hòa qua tương tác với tế bào lympho B (IL-4, IL-5 và IL-10) hoặc cả hai loại Như vậy, đáp ứng miễn dịch phụ thuộc tuyến ức típ 1 chủ yếu khống chế nhiễm HSV, còn típ 2 lại khống chế quá trình lan truyền từ tế bào này sang tế bào khác [33],[44],[46]

- Đáp ứng miễn dịch tại chỗ

Ở niêm mạc mắt và đường sinh dục đều có đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào với phần tử virus gây nhiễm tại chỗ [30]

1.2.3 Đặc điểm lâm sàng [15],[31],[39]

1.2.3.1 Herpes môi, miệng

Thường gặp do HSV-1, có thể do HSV-2, biểu hiện:

- Sốt, đau họng, các mụn nước tập trung thành đám trên nền dát đỏ phù nề, tổn thương trợt, loét ở lưỡi, khẩu cái, lợi, niêm mạc miệng, môi

- Hạch to, thường gặp hạch cổ, hạch dưới hàm

- Khỏi trong vòng 2 tuần-3 tuần

- Tổn thương tái phát thường có tiền triệu ngứa, rát ở ranh giới với vùng môi đỏ

Vị trí thương tổn: hầu hết các bệnh nhân có thương tổn ở sinh dục ngoài, nhưng có khi tổn thương ở trong niệu đạo, gây đi tiểu buốt, đau và tiết dịch nhày, triệu chứng giống như viêm niệu đạo không đặc hiệu, nhưng tiểu buốt hơn

Ở nữ: thường gặp niêm mạc âm hộ, âm đạo Cổ tử cung sưng đỏ, tiết

dịch trong, có khi có mủ hoặc máu

Ở nam: thường gặp bao dương vật, rãnh quy đầu

Bệnh kéo dài 2 -3 tuần và tự ổn định sau 2 tuần

- Herpes tái phát:

Sau giai đoạn sơ nhiễm, HSV nằm tiềm tàng trong tế bào thần kinh của hạch cảm giác gây các đợt tái phát Tiền triệu đau, ngứa, rát ở vùng sắp mọc thương tổn giống như nhiễm tiên phát Tuy nhiên, triệu chứng nhẹ hơn nhiễm tiên phát, số lượng tổn thương không nhiều bằng, lượng virus tại tổn thương ít hơn và thời gian bị bệnh ngắn hơn (trung bình khoảng 1 tuần)

Thương tổn da, niêm mạc: thường ít thấy mụn nước, chủ yếu các vết trợt

đa cung và ít đau rát hơn giai đoạn tiên phát

Herpes sinh dục do HSV-2 tái phát nhiều hơn do HSV-1, trung bình 4 lần/năm Trung bình thời gian xuất hiện tổn thương tái phát lần đầu tiên là 50 ngày kể từ khi xuất hiện tổn thương tiên phát Nam gặp tái phát nhiều hơn nữ

Các yếu tố liên quan đến sự tái phát gồm mệt mỏi, chấn thương cơ giới, kinh nguyệt, stress, tiếp xúc với tia cực tím hay môi trường nóng hoặc lạnh quá

Một điểm cần lưu ý là HSV không triệu chứng chiếm 80% số bệnh nhân nhưng vẫn có thể lây truyền cho bạn tình nên điều trị sớm và đầy đủ có tầm quan trọng trong quản lí sự lây lan bệnh trong cộng đồng, góp phần vào giảm

sự lan truyền HIV

Các hình thái khác

- Nhiễm Herpes ở trẻ sơ sinh:

+ Nhiễm HSV ở phụ nữ có thai gây ảnh hưởng lớn tới thai nhi

+ Nguy cơ truyền bệnh cao nhất khi nhiễm HSV ở 3 tháng cuối thai kỳ, tại thời điểm sinh mẹ có tổn thương hoạt tính, vỡ ối kéo dài, đẻ đường âm đạo + Biểu hiện lâm sàng xuất hiện trong vòng 2 tuần sau đẻ, có thể chỉ tổn thương da, mắt, niêm mạc tới tổn thương toàn thể, não, phổi

+ Tỉ lệ tử vong 80% nếu không được điều trị

- Eczema herpeticum: Thường gặp trên các bệnh nhân có bệnh da mãn

tính như viêm da cơ địa, bệnh Darrier Những mụn nước lõm giữa xuất hiện trên vùng da có tổn thương từ trước, có thể kèm sốt, khó chịu, hạch lympho

to

- Viêm não do Herpes: Diễn biến đột ngột: sốt, đau đầu, lú lẫn, các dấu

hiệu tổn thương thuỳ thái dương như ảo khứu, thay đổi hành vi Dịch não tuỷ: tăng protein, tăng lympho bào Có thể làm điện não, chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ để chẩn đoán

- Hồng ban đa dạng do Herpes: Tổn thương hình bia bắn ở thân mình,

các chi, loét miệng, sinh dục, kết mạc, dễ tái phát

- Viêm nang lông do Herpes: Tổn thương mụn nước, mụn mủ vùng râu

Thường do khi cạo râu làm lan truyền virus tại tổn thương Herpes cạnh đó HSV-1 chiếm đa số, một số do HSV-2

- Nhiễm Herpes lan toả: hay gặp ở phụ nữ có thai, người suy giảm miễn

dịch Tổn thương có thể không điển hình gây khó khăn cho chẩn đoán

- Chín mé: Tổn thương mụn nước ở bàn tay, các ngón tay Thường gặp ở

nhân viên y tế, do bảo hộ lao động không tốt

- Viêm kết mạc sừng do Herpes

1.2.4 Các kỹ thuật chẩn đoán phòng thí nghiệm

1.2.4.1 Kỹ thuật chẩn đoán tế bào Tzanck [37]

Đây là một kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện ở những tuyến cơ sở, cho kết quả nhanh Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của kỹ thuật không cao Không phân biệt được nhiễm HSV hay Varricella virus

1.2.4.2 Phân lập virus [6]

Phân lập HSV trên nuôi cấy tế bào in vitro là tiêu chuẩn “vàng” vì:

- Dễ dàng phân lập HSV từ tổn thương bọng nước mới

- Phát hiện được những hạt virus có tính gây nhiễm thực sự

- Dễ lấy bệnh phẩm từ tổn thương hoặc dịch tiết

- Phân lập là phương pháp duy nhất để xác định nồng độ ức chế 50%

Tuy nhiên việc lấy, bảo quản, vận chuyển bệnh phẩm không đơn giản và không phải cơ sở y tế nào cũng thực hiện được

1.2.4.3 Phát hiện ADN virus

ADN của HSV được phát hiện bằng PCR Phương pháp này đặc biệt có ý nghĩa đối với bệnh phẩm dịch não tủy, được coi là phương pháp hàng đầu chẩn đoán viêm não do herpes [69],[70] Hơn nữa, phát hiện HSV bằng PCR

có thời gian trả kết quả nhanh hơn và ít tốn kém hơn so với nuôi cấy [40],[53],[64],[73]

1.2.4.4 Miễn dịch tế bào[6]

Hay được áp dụng hiện nay là phương pháp miễn dịch huỳnh quang (IFA), hay miễn dịch gắn men peroxydase hoặc phát hiện kháng nguyên bằng ELISA sử dụng kháng thể đơn dòng đặc hiệu Phương pháp này có ưu điểm nhanh nhưng có dương tính giả nếu nhuộm trực tiếp bệnh phẩm đồng thời không áp dụng được cho những trường hợp bài xuất virus không triệu chứng

1.2.4.5 Kính hiển vi điện tử [6]

Là phương pháp cho phép chẩn đoán nhanh họ Herpesviridae trong dịch bọng nước sau vài phút, nếu sử dụng kháng thể đơn dòng đặc hiệu loài đánh dấu miễn dịch (gắn vàng hoặc chất huỳnh quang) thì có thể xác định được từng loài herpes Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi phải có kính hiển vi điện tử, một thiết bị rất đắt tiền, không phải cơ sở y tế nào cũng có

1.2.5 Định típ virus

Việc định típ virus herpes simplex có ý nghĩa trong các nghiên cứu dịch tễ học, trong tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng của bệnh và sản xuất vacxin phòng ngừa Có nhiều phương pháp để định típ HSV:

- Western Blot: Sử dụng các kháng thể kháng lại những protein đặc hiệu cho HSV-1 hoặc HSV-2 trong dịch ly giải tế bào

- ELISA: Phát hiện các kháng thể đặc hiệu kháng glycoprotein G1 1) và glycoprotein G2 (HSV-2)

(HSV PCR: Phát hiện các đoạn ADN đặc hiệu cho HSV(HSV 1 hoặc HSV(HSV 2

Kỹ thuật ELISA và PCR là hai kỹ thuật được sử dụng nhiều hiện nay trong định típ virus herpes vì độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao Với những nghiên cứu dịch tễ học cộng đồng, ELISA được sử dụng để xác định kháng thể kháng từng típ HSV-1 hoặc HSV-2 Còn với những nghiên cứu trên các đối tượng có triệu chứng lâm sàng, PCR giúp phát hiện những đoạn ADN đặc hiệu cho từng típ, từ đó xác định tổn thương nhiễm virus HSV típ 1 hay típ 2

1.2.6 Tình hình Herpes sinh dục trên thế giới và Việt Nam

1.2.6.1 Trên thế giới

Có tới 70-80% loét sinh dục là do herpes sinh dục Thông thường căn nguyên chính gây herpes ở niêm mạc phần trên cơ thể là do HSV-1, còn HSV-2 gây herpes sinh dục Tuy nhiên hiện nay nhiều nghiên cứu đã chứng

tỏ tỷ lệ herpes sinh dục do HSV-1 gia tăng [21] Ước tính số người mắc herpes sinh dục ở Mỹ khoảng 67 triệu người Số ca mới phát hiện hàng năm

là gần 1 triệu Tỷ lệ người có huyết thanh dương tính với HSV-2 ở Mỹ tới

25% Tỷ lệ huyết thanh dương tính với HSV-2 của thanh niên Mỹ từ 12-15% Trong một nghiên cứu cộng đồng ở thành phố NewYork, 28% người trưởng thành đã từng nhiễm HSV-2 [65] Một nghiên cứu hồi cứu về tỷ lệ herpes sinh dục của sinh viên ở một trường đại học Mỹ lại chỉ ra herpes sinh dục do HSV-

1 gặp ở nữ nhiều hơn nam [61] Tỷ lệ huyết thanh dương tính với HSV-2 khác nhau tuỳ thuộc quần thể nghiên cứu, ở Mỹ gái mại dâm và đồng tính nam là hai đối tượng có tỷ lệ nhiễm HSV-2 cao nhất (75% và 83%) [54]

Nhiễm herpes sinh dục làm tăng tỉ lệ truyền HIV qua quan hệ tình dục do hàng rào niêm mạc bị tổn thương Những nghiên cứu cho thấy mặc dù đang điều trị thuốc kháng virus HAART, 30-50 % phụ nữ HIV tái phát tổn thương HSV ít nhất 3 tháng 1 lần Đồng nhiễm HIV và HSV có thể làm tăng tải lượng virus Hơn nữa, người nhiễm HIV, người cấy ghép tạng có thể nhiễm HSV với biểu hiện lâm sàng bất thường và nặng hơn [33]

HSV có thể truyền từ mẹ sang con, 7% trường hợp nhiễm HSV không triệu chứng thời kỳ mang thai gây nhiễm HSV ở trẻ sơ sinh Mẹ nhiễm HSV gần thời gian đẻ có thể truyền bệnh sang con từ 30-50%, trong khi nhiễm HSV khi có thai trong ba tháng đầu, ba tháng giữa tỉ lệ truyền sang con là 1% Phần lớn nhiễm HSV ở trẻ sơ sinh được truyền từ mẹ sang trong lúc đẻ khi trẻ qua đường sinh dục bị tổn thương Tỷ lệ herpes sơ sinh ở Mỹ là 1/3500-5000 Nhiễm HSV ở trẻ sơ sinh gây hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong [29], [33],[52]

1.2.6.2 Tình hình herpes sinh dục ở Việt Nam

Le HV và cộng sự đã nghiên cứu trên nhóm phụ nữ có gia đình tuổi 15-69 tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ nhiễm HSV lần lượt là 8,8%

và 30,8% Tại thành phố Hồ Chí Minh, các yếu tố tăng nguy cơ nhiễm HSV bao gồm hiện tại độc thân, nhiễm HPV, đang dùng thuốc tránh thai, có tiền sử

xảy thai, có nhiều bạn tình Các yếu tố bảo vệ là trình độ học vấn, tuổi quan

hệ tình dục lần đầu tiên lớn và tuổi có thai lần đầu tiên lớn [47] Một nghiên cứu của Đặng Hoàng Anh và cộng sự trên các bệnh nhân herpes sinh dục tái phát cho thấy nam giới mắc nhiều hơn nữ (84,85% và 15,15%), nguồn lây từ gái mại dâm chiếm tỷ lệ cao nhất (46,97%), các yếu tố liên quan đến sự tái phát là mệt mỏi, thức khuya, trầy xước trong quan hệ tình dục, căng thẳng tâm lý [1]

Theo số liệu thống kê của Viện Da Liễu Quốc gia, tổng số trường hợp herpes sinh dục trong 5 năm từ 2003 đến 2008 là 14.674 Số trường hợp herpes sinh dục phát hiện trong năm 2008 là 3158 trường hợp Cũng như trên thế giới, ở Việt Nam loét sinh dục nói chung hay herpes sinh dục có xu hướng gia tăng Thực tế, số liệu báo cáo trên chưa thật đầy đủ do báo cáo theo hội chứng và theo căn nguyên có phần chồng chéo Nhiễm herpes sinh dục có thể

tự khỏi nên nhiều khi bệnh nhân chưa ý thức được tầm quan trọng của bệnh

để đi khám Hơn nữa, do thói quen sống, nhiều bệnh nhân tự điều trị hoặc ra hiệu thuốc tư mua thuốc về điều trị Các bệnh lý ở bộ phận sinh dục khiến bệnh nhân ngượng ngùng khi phải đi khám do đó nhiều bệnh nhân thích khám

ở phòng khám tư nhân hơn là tới các cơ sở y tế Đó cũng là lý do khiến con số thực tế mắc herpes sinh dục có thể lớn hơn nhiều so với số liệu thống kê nêu trên

Chương II

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân có loét sinh dục hướng đến các bệnh lây truyền đường tình dục đến khám tại bệnh viện Da liễu Trung Ương từ tháng 1-10/2010, gồm 65 bệnh nhân

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ Bệnh nhân có vết loét sinh dục hướng đến loét do nhiễm trùng LTQĐTD như giang mai, herpes sinh dục, hạ cam (mục 1.1.2)

+ Có kèm theo các triệu chứng sưng hạch, đau rát tại tổn thương, sốt

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

+ Có biểu hiện loét sinh dục hướng đến các bệnh lây truyền đường tình dục

+ Không phân biệt tuổi, giới

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

+ Các bệnh nhân có loét sinh dục không do các bệnh LTQĐTD: dị ứng

thuốc, do các bệnh da bọng nước tự miễn, do ung thư đã xác định trên lâm sàng (xem mục 1.1.4)

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 VẬT LIỆU VÀ THIẾT BỊ NGHIÊN CỨU

2.2.1 Hóa chất, sinh phẩm, dụng cụ

- Bông, tăm bông, kim lấy máu, kim chích, lam kính

- Cồn tuyệt đối, thuốc nhuộm Giemsa

- Bộ sinh phẩm SFD-HIV của hãng Biorad

- Bộ sinh phẩm RPR – nosticon II của hãng Biomerieux

- Bộ tách chiết ADN của Qiagien

- Phản ứng PCR: Taq polymerrase 5 đơn vị/1µl, DNTP 2,5 mM, 10X Buffer, MgCl2, nước khử ion

- Điện di: Ethidium bromide, loading buffer, TBE buffer, 100bp marker, thạch

2.2.2 Trang thiết bị

- Máy lắc tròn, máy rung, kính hiển vi

- Bể ủ nhiệt, máy trộn Vortex, máy ly tâm lạnh, máy ly tâm ngắn

- Máy luân nhiệt PCR, máy điện di, cân điện tử, lò vi sóng

- Máy soi chụp ảnh gel, tủ lạnh sâu – 400C, pipette man các loại

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang

)1

(Δ

Δ = khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được và tỷ lệ quần thể, lấy giá trị 0,06

p = tỷ lệ loét sinh dục lấy theo Lo Kuen-Kong là 0.06

Theo công thức tính trên, cỡ mẫu cho loét sinh dục tối thiểu của nghiên cứu là n = 60

2.3.3 Các bước tiến hành

Bệnh nhân có loét sinh dục đến khám tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương

từ tháng 1-10/2010 được thực hiện theo các bước sau:

- Phỏng vấn để thu thập thông tin cá nhân, tiền sử, bệnh sử

- Khám lâm sàng để phát hiện triệu chứng bệnh và định hướng nguyên nhân gây loét sinh dục

- Làm một số xét nghiệm tìm nguyên nhân gây loét: tế bào Tzanck, PCR chẩn đoán HSV, xét nghiệm phát hiện bệnh giang mai RPR và HIV

- Những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm PCR dương tính với HSV sẽ được xác định tỉ lệ nhiễm và định típ virus gây bệnh đồng thời nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan

Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.3.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan

- Phỏng vấn bệnh nhân để thu thập thông tin

+ Các thông tin cá nhân: tên, tuổi, giới, địa chỉ, trình độ học vấn (mù chữ, PTCS, PTTH, đại học, sau đại học), nghề nghiệp (nông dân, công nhân HS-

SV, CBVC, không nghề ), tình trạng hôn nhân (độc thân, ly hôn/ly thân, kết hôn) thời gian mắc bệnh, nguồn lây (bạn tình, vợ/chồng, mại dâm, không xác định)…

+ Các yếu tố liên quan: tiền sử quan hệ tình dục, số lượng bạn tình, tình trạng sử dụng bao cao su

- Khám bệnh để phát hiện triệu chứng:

+ Cơ năng: Đau rát, bỏng rát, ngứa, nhạy cảm

+ Thực thể:

• Số lượng vết loét: ít (1-2), vừa (3-4), nhiều (> hoặc =5)

• Vị trí vết loét: sinh dục, hậu môn, vùng mu sinh dục, trên da, niêm mạc miệng, các vị trí khác

• Kích thước vết loét: nhỏ (1-2mm), vừa (3-4mm), to (≥ 5 mm)

• Hình dạng: tròn, oval, nhiều vòng cung, không xác định

• Tính chất: chắc, mềm

• Mật độ: dày, mỏng, có hoặc không thâm nhiễm

• Tính chất vảy tiết: có hoặc không vảy tiết

• Thời gian tồn tại: số ngày

• Số lần tái phát

2.3.4 Các kỹ thuật xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán, định típ HSV

2.3.4.1 Kỹ thuật chẩn đoán tế bào Tzanck

- Sát khuẩn vị trí tổn thương đã chọn bằng cồn 70o

- Lấy kim chủng chọc thủng bọng nước, dùng góc vuông của kim nạo nhẹ nhàng lên nền của bọng nước, phết bệnh phẩm lên lam kính theo hình tròn đồng tâm đường kính 0,5-1 cm

- Để bệnh phẩm khô tự nhiên ở nhiệt độ phòng

- Cố định bằng cồn tuyệt đối

- Nhuộm bằng dung dịch giemsa pha loãng 1/8 trong khoảng 8-10 phút

- Rửa dưới vòi nước chảy

- Để khô tự nhiên ở nhiệt độ phòng

Đọc dưới kính hiển vi quang học: dương tính khi thấy hình ảnh tế bào biểu mô có kích thước khổng lồ, nhiều nhân tụ lại thành đám, nhân xốp hoặc

có thể thấy tế bào biểu mô khổng lồ chỉ có một nhân (tế bào gai lệch hình, có

thể có thể vùi nằm trong nhân, xung quanh thể vùi có một vòng sáng)

2.3.4.2 Kỹ thuật PCR

Bệnh phẩm là dịch tiết vết loét lấy bằng tăm bông, ngâm trong tube đựng dung dịch PBS Sau đó, tiến hành chiết tách ADN bằng Kit Qiamp DNA Mini Kit của hãng Qiagen theo hướng dẫn của hãng

- PCR CHẨN ĐOÁN

+ Dùng phương pháp Nested PCR để xác định các trường hợp loét sinh dục do virus HSV

+ Thành phần của phản ứng PCR chẩn đoán HSV

* Vòng 1: * Vòng 2:

Tổng lượng dung dịch cho 1 lần khuyếch đại ADN là 25 μl

Các hoá chất của phản ứng PCR của hãng Bio-Rad – Hoa Kỳ

Mồi được tổng hợp bởi Invitrogen – Hồng Kông, mồi có trình tự như sau:

HSV vòng 1: 5’- GCACACCACCGACCTCAAGTAC-3’

HSV vòng 2: 5’- GCATCGTCGAGGAGGTGGAC-3’

Chu trình nhiệt vòng 1 Chu trình nhiệt vòng 2

Nhiệt độ Số chu kỳ Nhiệt độ Số chu kỳ

Nước khử ion 18.05μl

- PCR ĐỊNH TÍP

+ Với những bệnh phẩm có kết quả PCR dương tính với HSV, mẫu ADN

sẽ được sử dụng để định típ HSV Sử dụng 2 ống phản ứng PCR, mỗi ống chứa một cặp mồi đặc hiệu cho HSV-1 hoặc HSV-2 để định típ

+ Thành phần của phản ứng PCR của mỗi ống định típ:

Mồi xuôi 10mcM 1μl Mồi chẩn đoán

HSV1 hoặc HSV2 Mồi ngược 10mcM 1μl Taq 5UI/μl 0.2μl

Tổng lượng dung dịch cho 1 lần khuyếch đại ADN là 25 μl

Các hoá chất của phản ứng PCR của hãng Bio-Rad – Hoa Kỳ

Mồi định típ được tổng hợp bởi Invitrogen – Hồng Kông, có trình tự như sau [50]:

trong 1 phút Sau khi hoàn thành 35 chu kỳ, kết thúc phản ứng ở 72oC trong

10 phút

- Phát hiện sản phẩm khuyếch đại gen: Điện di sản phẩm PCR trên thạch agarose 1,5% trong dung dịch đệm TBE 1X (Invitrogen, Hoa Kỳ) Bản thạch sau khi chạy điện di được ngâm trong dung dịch ethidium bromide 0,5 μg/ml (Invitrogen, Hoa Kỳ) trong 30 phút rồi rửa qua nước cất Xem và chụp ảnh bản thạch trong buồng tối dưới ánh sáng cực tím của hệ thống Geldoc (Biorad, Hoa Kỳ), các băng ADN sẽ phát sáng So sánh kích cỡ của sản phẩm với thang ADN chuẩn để kết luận sản phẩm có đặc hiệu cho virus HSV hay không

2.3.5 Một số kỹ thuật xét nghiệm tìm các nguyên nhân LTQĐTD khác

2.3.5.1 Kỹ thuật sàng lọc giang mai

- Phản ứng RPR:

+ Bệnh phẩm là huyết thanh hoặc huyết tương

+ Nhỏ 0,05ml huyết thanh (hoặc huyết tương) vào 1 vòng tròn trên bìa phản ứng (để giọt rơi tự do)

+ Dùng que dẹt: dàn huyết thanh trong giới hạn vòng tròn

+ Lắc nhẹ lọ kháng nguyên rồi nhỏ 1 giọt kháng nguyên vào vòng tròn đã

có huyết thanh, không khuấy trộn

+ Lắc tốc độ 100 vòng/1 phút trong 8 phút rồi đọc kết quả

+ Kết quả âm tính khi thấy:

Đám than hoạt mịn tập trung ở giữa vòng tròn, màu xám đồng nhất + Kết quả dương tính: có hạt kết cụm màu đen trên khắp mặt vòng tròn bìa phản ứng

Khi kết quả phản ứng RPR dương tính, bệnh nhân sẽ được làm thêm kỹ thuật TPHA để khẳng định chẩn đoán giang mai

2.3.5.2 Kỹ thuật chẩn đoán HIV

Kỹ thuật ngưng kết hạt vi lượng (Microtiter Particle Agglutination )

- Dùng ống nhỏ giọt nhỏ 1 giọt (25 μl) dung dịch treo chứa hạt không gắn kháng nguyên vào giếng 2 và 1 giọt (25 μl) dung dịch treo chứa hạt có gắn kháng nguyên vào giếng 3

- Trộn đều dung dịch trong giếng thật kỹ bằng một máy trộn (máy rung lắc

tự động), đậy kín mặt khay, đặt vào một chỗ bằng phẳng và để ở nhiệt độ phòng (15-200C) trong vòng 2 h, sau đó đọc kết quả

- Việc xét nghiệm mẫu chứng dương cũng được tiến hành đồng thời để kiểm tra

- Khẳng định nhiễm HIV: bằng 3 kĩ thuật Serodia HIV, Genscreen V2, Uniform plus O

2.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu