Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị laser quang đông bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch tái phát

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (HVMTTTD) là một trong nhữ ng bệnh thường gặp của bệnh lý võng mạc vùng trung tâm. Mặc dù không gây tổn hại chức năng thị giác nặng nề nhưng sự giảm thị lực kéo dài, diễn biến dai dẳng và tái phát thường xuyên của bệnh làm cho việc điều trị và tiên lượng bệnh gặp nhiều khó khăn [6], [13]. Bệnh thường gặp ở nam giới đang trong lứa tuổi lao động, đặc biệt là những người hay bị căng thẳng về cảm xúc và công việc [43] Trước đây việc chẩn đoán bệnh HVMTTTD đôi khi còn gặp khó khăn, đòi hỏi người thầy thuốc phải có nhiều kiến thức và kinh nghiệm trong khám lâm sàng. Tuy nhiên trong những năm gần đây với sự ra đời của các kỹ thuật chẩn đoán cận lâm sàng như chụp mạch huỳnh quang, chụp cắt lớp võng mạc đã giúp chẩn đoán bệnh dễ dàng hơn và hỗ trợ cho việc điều trị [4], [7], [8]. Vấn đề khó khăn trong điều trị bệnh HVMTTTD là hay tái phát. Bệnh tái phát nhiều lần làm tăng nguy cơ tổn thương các cấu trúc của võng mạc cũng như biểu mô sắc tố (BMST) không hồi phục, gây giảm thị lực trầm trọng [26]. Theo kết quả nghiên cứu của Joseph I. (1994) [34] thấy tỷ lệ tái phát bệnh HVMTTTD là 20% - 30%. Theo tác giả Cù Nhẫn Nại, nghiên cứu bệnh HVMTTTD trong 3 năm thấy tỷ lệ tái phát khoảng từ 9% - 11% [3]. Điều trị bệnh HVMTTTD cho đến nay vẫn còn là một thách thức vì nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh còn chưa rõ ràng. Nhiều tác giả trong và ngoài nước đã nghiên cứu các phương pháp điều trị như dùng thuốc giãn mạch, an thần, thuốc ức chế giao cảm... thu được một số kết quả nhất định, tuy nhiên hiệu quả cũng chưa được chứng minh một cách chắc chắn. Trong thời gian gần đây cùng với sự phát triển của ngành vật lý, laser đã được ứng dụng rộng rãi trong y học đặc biệt là ngành nhãn khoa, mở ra hướng điều trị mới cho các bệnh lý mắt và võng mạc [10], [11]. Đối với bệnh HVMTTTD, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy laser quang đông tạo ra hiệu ứng nhiệt làm tiêu huỷ các tế bào BMST bất thường, làm sẹo hàn gắn lỗ rò qua BMST và tái lập lại hàng rào máu võng mạc, thúc đẩy quá trình tái hấp thu dịch dưới võng mạc làm rút ngắn thời gian khỏi bệnh, làm giảm tần xuất tái phát, giảm khả năng chuyển sang mạn tính và cải thiện được thị lực lâu dài [12], [50]. Nghiên cứu của tác giả Buhl và Jalkh [15] cho thấy laser quang đông vùng bệnh lý làm rút ngắn thời gian bệnh và hồi phục trong vòng 2 dến 4 tuần. Nghiên cứu của Picolino [48] chỉ ra rằng thời gian trung bình để bọng thanh dịch võng mạc trung tâm tiêu hết là 5 tuần và không có biến chứng nào trầm trọng. Ở Việt Nam nghiên cứu của tác giả Võ Quang Minh sử dụng laser 532 điều trị bệnh HVMTTTD, sau 4 tuần điều trị có tới 77% trường hợp dịch của bọng bong tiêu hết. Nghiên cứu cũng cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa thời gian lui bệnh và chức năng thị giác sau điều trị laser so với nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa [12]. Tuy nhiên, ở Việt Nam những nghiên cứu về bệnh HVMTTTD tái phát còn hạn chế trong khi số bệnh nhân bị bệnh HVMTTTD tái phát nhiều. Do vậy chúng tôi tiến hành "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị laser quang đông bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch tái phát " với các mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch tái phát. 2. Đánh giá kết quả ứng dụng laser 532 điều trị bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch tái phát.

Trường đại học y hμ nội

NGUYỄN THỊ MINH NGỌC

NGHIấN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LASER QUANG ĐễNG BỆNH HẮC VếNG MẠC TRUNG TÂM THANH DỊCH

TÁI PHÁT

Chuyên ngành : Nhón Khoa Mã số :

nguyÔn thÞ Minh NGỌC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LASER QUANG ĐÔNG BỆNH HẮC VÕNG MẠC TRUNG TÂM THANH DỊCH

TÁI PHÁT

luËn v¨n th¹c sü y häc

Hμ néi - 2010

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám ñốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Phòng Đào tạo sau ñại học, Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám ñốc Bệnh viện Mắt Bán công

Hà Nội ñã quan tâm giúp ñỡ, tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc ñối với PGS TS Hoàng Thị Phúc, người thầy ñã tận tâm hướng dẫn, giúp ñỡ tôi từng bước trưởng thành trên con ñường học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS TS Đỗ Như Hơn, Giám ñốc Bệnh viện Mắt Trung Ương,PGS TS Vũ Thị Thái, TS Cung Hồng Sơn, TS Lê Thị Kim Xuân, TS Phạm Trọng Văn ñã tận tình chỉ bảo và cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn TS Cung Hồng Sơn, phó giám ñốc, trưởng khoa Đáy mắt Bệnh viện Mắt Trung ương, cùng toàn thể các bác sỹ và nhân viên khoa Đáy mắt, nhân viên phòng chụp OCT ñã tạo ñiều kiện và nhiệt tình giúp ñỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình yêu thương và lòng biết ơn sâu nặng tới gia ñình, người thân ñã ñộng viên và luôn giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập

Nguyễn Thị Minh Ngọc

LĐCT : Lao ñộng chân tay

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I:TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu của võng mạc vùng trung tâm 3

1.1.1 Võng mạc 3

1.1.2 Võng mạc vùng trung tâm 4

1.2 Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch 7

1.2.1 Đặc điểm dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh 7

1.2.1.1 Dịch tễ học: 7

1.2.1.2 Cơ chế bệnh sinh 8

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng 10

1.2.2.1 Triệu chứng cơ năng 10

1.2.2.2 Dấu hiệu thực thể 10

1.2.3 Cận lâm sàng 12

1.2.3.1 Chụp mạch huỳnh quang 12

1.2.3.2 Chụp cắt lớp võng mạc (OCT) 15

1.2.4 Đặc điểm bệnh HVMTTTD tái phát 18

1.2.5 Chẩn đốn 19

1.2.6 Tiến triển và tiên lượng 20

1.2.7.ĐIềU TRị 21

12.7.1 Điều trị nội khoa 21

1.2.7.2 Điều trị Laser 21

1.3.Ứng dụng laser trong nhãn khoa 22

1.3.1 Laser quang đơng điều trị bệnh lý võng mạc 22

1.3.2 Laser quang đơng điều trị bệnh HVMTTTD 24

1.3.2.1 Chỉ định 24

1.3.2.2 Chống chỉ định 25

1.3.2.3 Phương pháp tiến hành 25

1.3.2.4 Các biến chứng của Laser quang đơng bệnh HVMTTTD 26

1.4 Các nghiên cứu về ứng dụng laser quang đơng, điều trị bệnh HVMTTTD ở Việt Nam và trên thế giới 27

CHƯƠNG II:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Cỡ mẫu 31

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 31

2.2.4 Các bước tiến hành 32

2.2.4.1 Hỏi bệnh 32

2.2.4.2 Khám lâm sàng 32

2.2.4.3 Chẩn đốn xác định bệnh HVMTTTD tái phát dựa trên: 35

2.2.4.4 Quy trình điều trị laser quang đơng 36

2.2.4.5 Quy trình tái khám 38

2.2.4.6 Tiêu chuẩn đánh giá sau điều trị 38

2.2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu 38

2.2.5.1 Các chỉ số lâm sàng 38

2.2.5.2 Các chỉ số kết quả điều trị laser 39

2.2.6 Phân tích và xử lý số liệu 39

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 40

CHƯƠNG III:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm của nhĩm bệnh nhân nghiên cứu 41

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 41

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 42

3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo nghề nghiệp 42

3.1.4 Thời gian từ khi tái phát đến khi điều trị 43

3.1.5 Tiền sử sử dụng Corticoid 43

3.1.6 Các yếu tố ảnh hưởng 44

3.2.Đặc điểm lâm sàng 44

3.2.1 Đặc điểm tình trạng tái phát 44

3.2.2 Mắt bị bệnh 45

3.2.3 Đặc điểm về thị lực 45

3.2.4 Đặc điểm về triệu chứng cơ năng 46

3.2.5 Đặc điểm dấu hiệu thực thể ở đáy mắt 46

3.2.6 Đặc điểm trên chụp mạch huỳnh quang 47

3.2.7 Đặc ñiểm trên chụp OCT 48

3.2.8 Tình trạng tái phát liên quan với một số các yếu tố 49

3.2.8.1 Tình trạng tái phát và nhóm tuổi 49

3.2.8.2 Tình trạng tái phát và giới tính 50

3.2.8.3 Tình trạng tái phát và nghề nghiệp 51

3.2.8.4 Tình trạng tái phát và thời gian ñến khám 51

3.2.8.5 Tình trạng tái phát và tiền sử dùng Corticoid 52

3.2.8.6 Tình trạng tái phát và mắt bị bệnh 53

3.2.8.7 Tình trạng tái phát và các yếu tố ảnh hưởng 54

3.3.Kết quả ñiều trị laser 54

3.3.1.Kỹ thuật ñiều trị laser 54

3.3.1.1 Số vết chạm 55

3.3.1.2 Đường kính vết chạm 56

3.3.1.3 Công suất laser 56

3.3.1.4.Thời gian chạm 57

3.3.2 Kết quả triệu chứng cơ năng 57

3.3.2.1 Diễn biến thị lực trước và sau ñiều trị t 57

3.3.2.2 Diễn biến ám ñiểm sau ñiều trị 58

3.3.3 Kết quả dấu hiệu thực thể 59

3.3.3.1 Diễn biến bong thanh dịch võng mạc sau ñiều trị trên soi ñáy mắt 59

3.3.3.2 Diến biến ñộ cao bọng bong thanh dịch sau ñiều trị trên OCT60 3.3.3.3 Diễn biến ñiểm rò trên CMHQ sau ñiều trị 3 tháng 61

3.3.4 Biến chứng và tái phát 62

CHƯƠNG IV:BÀN LUẬN 63

4.1.Đặc ñiểm của ñối tượng nghiên cứu 63

4.1.1 Đặc ñiểm về tuổi bệnh nhân 63

4.1.2 Đặc ñiểm về giới tính 64

4.1.3 Nghề nghiệp 65

4.1.4 Thời gian từ lúc tái phát bệnh ñến lúc tham gia nghiên cứu 66

4.1.5 Tình trạng sử dụng corticoid 66

4.1.6 Các yếu tố ảnh hưởng 67

4.2.Đặc ñiểm lâm sàng 67

4.2.1 Tình trạng tái phát 68

4.2.2 Mắt bị bệnh 68

4.2.3 Thị lực 68

4.2.4 Các triệu chứng cơ năng 69

4.2.5 Đặc ñiểm dấu hiệu thực thể trên soi ñáy mắt 70

4.2.6 Đặc ñiểm trên CMHQ 71

4.2.7 Đặc ñiểm tổn thương trên OCT 72

4.2.8 Mối liên quan giữa tình trạng tái phát và một số các yếu tố 74

4.2.8.1 Với tuổi và giới 74

4.2.8.2 Với nghề nghiệp 75

4.2.8.3 Với thời gian từ lúc tái phát bệnh ñến khi ñiều trị 75

4.2.8.4 Với tiền sử sử dụng corticoid 75

4.2.8.5 Với mắt bị bệnh 76

4.2.8.6 Với các yếu tố ảnh hưởng 76

4.3.Kết quả ñiều trị 77

4.3.1.Kỹ thuật ñiều trị laser 77

4.3.1.1 Số vết chạm 77

4.3.1.2 Đường kính vết chạm 77

4.3.1.3 Công suất laser 78

4.3.1.4 Thời gian chạm 79

4.3.2 Kết quả triệu chứng cơ năng 79

4.3.2.1 Thị lực trước và sau ñiều trị 79

4.3.2.2 Kết quả ñiều trị ám ñiểm 80

4.3.3 Kết quả dấu hiệu thực thể 81

4.3.3.1 Kết quả bong TDVM trên soi ñáy mắt 81

4.3.3.2 Kết quả ñộ cao bọng bong thanh dịch trên OCT 81

4.3.3.3 Kết quả CMHQ sau 3 tháng 82

4.3.4 Tái phát và biến chứng 82

KẾT LUẬN 84 HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Sơ ñồ các lớp võng mạc 3

Hình 1.2 Sơ ñồ cắt lớp hố trung tâm 3

Hình 1.3 Hình trung tâm võng mạc 6

Hình 1.4 Tổn thương rò fluorescein trên CMHQ 13

Hình 1.5 Tổn thương bong thanh dịch võng mạc 14

Hình 1.6 Hình ảnh bong TDVM và bong BMST trên OCT 16

Hình 1.7 Bong TDVM và bong BMST trên OCT 17

Hình 1.8 Bong TDVM và Bong BMST ở bệnh nhân tái phát nhiều lần trên OCT 18

Biểu ñồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 41

Biểu ñồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 42

Biểu ñồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo các yếu tố ảnh hưởng 44

Biểu ñồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo mắt bị bệnh 45

Biểu ñồ 3.5 Tình trạng tái phát và giới tính 50

Biểu ñồ 3.6 Tình trạng tái phát và tiền sử dùng Corticoid 52

Biểu ñồ 3.7 Tình trạng tái phát và mắt bị bệnh 53

Biểu ñồ 3.8 Tình trạng tái phát và các yếu tố ảnh hưởng 54

Biểu ñồ 3.9 Phân bố thị lực trước và sau ñiều trị 57

Biểu ñồ 3.10 Phân bố diễn biến ám ñiểm theo thời gian 58

Biểu ñồ 3.11 Phân bố diễn biến bong TDVM trên soi ñáy mắt 59

Biểu ñồ 3.12 Phân bố diễn biến ñộ cao bọng bong TDVM trên OCT 60

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn ñánh giá sau ñiều trị 38

Bảng 3.1 Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 42

Bảng 3.2 Thời gian từ khi tái phát ñến khi ñiều trị 43

Bảng 3.3 Tỷ lệ phân bố bệnh nhân sử dụng corticoid 43

Bảng 3.4 Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo số lần tái phát 44

Bảng 3.5 Tỷ lệ phân bố thị lực theo mắt 45

Bảng 3.6 Đặc ñiểm triệu chứng cơ năng 46

Bảng 3.7 Đặc ñiểm dấu hiệu thực thể ở ñáy mắt 46

Bảng 3.8 Đặc ñiểm trên chụp mạch huỳnh quang 47

Bảng 3.9 Tỷ lệ phân bố ñiểm rò fluorescein trên CMHQ 47

Bảng 3.10 Đặc ñiểm tổn thương trên hình ảnh OCT 48

Bảng 3.11 Độ cao của bọng bong thanh dịch trên OCT trước ñiều trị 48

Bảng 3.12 Tình trạng tái phát và nhóm tuổi 49

Bảng 3.13 Tình trạng tái phát và nghề nghiệp 51

Bảng 3.14 Tình trạng tái phát và thời gian ñến khám 51

Bảng 3.15 Thông số về số vết chạm 55

Bảng 3.16 Liên quan giữa số lượng ñiểm rò và số vết chạm 55

Bảng 3.17 Thông số về ñường kính vết chạm 56

Bảng 3.18 Thông số về công suất laser 56

Bảng 3.19 Thông số về thời gian chạm 57

Bảng 3.20 Diễn biến ñiểm rò trên CMHQ trước và sau ñiều trị 3 tháng 61

Bảng 4.1 Phân bố tỷ lệ nhóm tuổi giữa các tác giả 63

Bảng 4.2 Phân bố tỷ lệ nam nữ giữa các tác giả 64

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (HVMTTTD) là một trong những bệnh thường gặp của bệnh lý võng mạc vùng trung tâm Mặc dù khơng gây tổn hại chức năng thị giác nặng nề nhưng sự giảm thị lực kéo dài, diễn biến dai dẳng và tái phát thường xuyên của bệnh làm cho việc điều trị và tiên lượng bệnh gặp nhiều khĩ khăn [6], [13] Bệnh thường gặp ở nam giới đang trong lứa tuổi lao động, đặc biệt là những người hay bị căng thẳng về cảm xúc

và cơng việc [43]

Trước đây việc chẩn đốn bệnh HVMTTTD đơi khi cịn gặp khĩ khăn,

địi hỏi người thầy thuốc phải cĩ nhiều kiến thức và kinh nghiệm trong khám

lâm sàng Tuy nhiên trong những năm gần đây với sự ra đời của các kỹ thuật chẩn đốn cận lâm sàng như chụp mạch huỳnh quang, chụp cắt lớp võng mạc

đã giúp chẩn đốn bệnh dễ dàng hơn và hỗ trợ cho việc điều trị [4], [7], [8]

Vấn đề khĩ khăn trong điều trị bệnh HVMTTTD là hay tái phát Bệnh tái phát nhiều lần làm tăng nguy cơ tổn thương các cấu trúc của võng mạc cũng như biểu mơ sắc tố (BMST) khơng hồi phục, gây giảm thị lực trầm trọng [26] Theo kết quả nghiên cứu của Joseph I (1994) [34] thấy tỷ lệ tái phát bệnh HVMTTTD là 20% - 30% Theo tác giả Cù Nhẫn Nại, nghiên cứu bệnh HVMTTTD trong 3 năm thấy tỷ lệ tái phát khoảng từ 9% - 11% [3] Điều trị bệnh HVMTTTD cho đến nay vẫn cịn là một thách thức vì nguyên nhân và

cơ chế bệnh sinh cịn chưa rõ ràng Nhiều tác giả trong và ngồi nước đã nghiên cứu các phương pháp điều trị như dùng thuốc giãn mạch, an thần, thuốc ức chế giao cảm thu được một số kết quả nhất định, tuy nhiên hiệu quả cũng chưa được chứng minh một cách chắc chắn

Trong thời gian gần đây cùng với sự phát triển của ngành vật lý, laser đã

được ứng dụng rộng rãi trong y học đặc biệt là ngành nhãn khoa, mở ra hướng điều trị mới cho các bệnh lý mắt và võng mạc [10], [11] Đối với bệnh

HVMTTTD, nhiều nghiên cứu trên thế giới ñã cho thấy laser quang ñông tạo

ra hiệu ứng nhiệt làm tiêu huỷ các tế bào BMST bất thường, làm sẹo hàn gắn

lỗ rò qua BMST và tái lập lại hàng rào máu võng mạc, thúc ñẩy quá trình tái hấp thu dịch dưới võng mạc làm rút ngắn thời gian khỏi bệnh, làm giảm tần xuất tái phát, giảm khả năng chuyển sang mạn tính và cải thiện ñược thị lực lâu dài [12], [50] Nghiên cứu của tác giả Buhl và Jalkh [15] cho thấy laser quang ñông vùng bệnh lý làm rút ngắn thời gian bệnh và hồi phục trong vòng

2 dến 4 tuần Nghiên cứu của Picolino [48] chỉ ra rằng thời gian trung bình ñể bọng thanh dịch võng mạc trung tâm tiêu hết là 5 tuần và không có biến chứng nào trầm trọng

Ở Việt Nam nghiên cứu của tác giả Võ Quang Minh sử dụng laser 532 ñiều trị bệnh HVMTTTD, sau 4 tuần ñiều trị có tới 77% trường hợp dịch của

bọng bong tiêu hết Nghiên cứu cũng cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa thời gian lui bệnh và chức năng thị giác sau ñiều trị laser so với nhóm bệnh nhân ñiều trị nội khoa [12]

Tuy nhiên, ở Việt Nam những nghiên cứu về bệnh HVMTTTD tái phát còn hạn chế trong khi số bệnh nhân bị bệnh HVMTTTD tái phát nhiều Do

vậy chúng tôi tiến hành "Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng và kết quả ñiều trị

laser quang ñông bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch tái phát " với

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu của võng mạc vùng trung tâm

1.1.1 Võng mạc

Võng mạc là một màng thần kinh nằm ở giữa hắc mạc và dịch kính, dàn trải từ vùng Ora serrata tới ñĩa thị giác, về phôi thai học võng mạc thuộc ngoại phôi Độ dầy của võng mạc thay ñổi từ 0,16 - 0,45 mm tùy theo vị trí, vị trí mỏng nhất tại trung tâm hoàng ñiểm [6], [9]

Hình 1.1 Sơ ñồ các lớp võng mạc [9]

Hình 1.2 Sơ ñồ cắt lớp hố trung tâm [9]

Võng mạc gồm 10 lớp từ ngoài vào trong gồm: Lớp biểu mô sắc tố, lớp tế bào cảm thụ ánh sáng, lớp giới hạn ngoài, lớp hạt ngoài, lớp rối ngoài, lớp hạt trong, lớp rối trong, lớp tế bào hạch, lớp sợi thần kinh, màng giới hạn trong Lớp biểu mô sắc tố (BMST): Cấu trúc một lớp gồm những tế bào sắc tố hình lục giác, mặt ngoài có những sợi xơ gắn chặt vào màng Bruch, mặt bên các

tế bào nằm sát nhau cũng gắn chặt với nhau Sự vận chuyển vật chất giữa mao mạch hắc mạc và võng mạc phải thông qua lớp tế bào này Lớp BMST ñược coi

là hàng rào máu võng mạc ngoài Trong tế bào chứa nhiều sắc tố melamin có tác dụng biến bên trong nhãn cầu thành một buồng tối

Các tổn thương của bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch khu trú chủ yếu ở giữa lớp BMST võng mạc và 9 lớp còn lại [6], [13]

+ Vùng hố trung tâm (Fovea) có ñường kính ngang 2mm, dọc 1mm Vùng này cách xa tận cùng các mạch máu chính của võng mạc, có diện tích bằng khoảng một diện tích của ñĩa thị, tại ñây sắc tố vàng Xantrophille có rất nhiều trong tế bào 2 cực và tế bào hạch

+ Vùng vô mạch (có ñường kính 0,3 - 0,5mm) là vùng võng mạc hơi trũng với những quai mạch tiếp nối với nhau thành một vòng ở ngoại vi và không có mao mạch Vùng vô mạch là mốc quan trọng ñể ñịnh vị trung tâm hoàng ñiểm trong chụp mạch huỳnh quang cũng như trong ñiều trị laser quang ñông [9]

+ Vùng ñáy hố trung tâm (Foveola ) có ñường kính 0,2 mm ñến 0,35 mm

Hình 1.3 Hình trung tâm võng mạc

1.2 Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch

1.2.1 Đặc ñiểm dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh

1.2.1.1 Dịch tễ học:

Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch là sự tách ra giữa lớp võng mạc cảm thụ và lớp biểu mô sắc tố khi có lớp dịch mỏng thuần khiết dưới võng mạc [6] Bệnh tái phát khi bệnh nhân ñã có tiền sử bị bệnh ít nhất một lần

và ñã ñược ñiều trị khỏi nay bị mắc bệnh lại

- Năm 1868 bệnh ñược mô tả lần ñầu tiên bởi Von Graefe với tên "Viêm võng mạc trung tâm tái phát" [56] Nhiều năm tiếp theo với nhiều nghiên cứu khác nhau của các nhà nhãn khoa trên thế giới, ñến năm 1982 Coscas và Binaghi gọi là bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch Đây cũng là tên gọi thường ñược dùng cho tới nay trong các tài liệu và y văn nhãn khoa [60]

- Tại Việt Nam, bệnh HVMTTTD ñã ñược biết ñến từ lâu và ñược mô tả

rõ hơn trong các nghiên cứu Năm 1985, Hoàng Thị Hạnh ñã có công trình nghiên cứu về những tổn thương trên 30 bệnh nhân bị bệnh HVMTTTD [5],

Cù Nhẫn Nại (1991) nghiên cứu ñánh giá kết quả ñiều trị bệnh HVMTTTD bằng minh mục hoàn [3]

- Theo dõi các bệnh nhân HVMTTTD từ 5 cho dến 15 năm, Wrong R và cộng sự [59] thừa nhận cho ñến nay bệnh này vẫn chưa ñược hiểu rõ một cách hoàn toàn

- Bệnh gặp nhiều ở nam giới ñang trong ñộ tuổi lao ñộng ñặc biệt là người lao ñộng trí óc [32] Theo nghiên cứu của Gackle tại Đức với tỷ lệ nam/nữ là 5/1, khởi bệnh thường trong khoảng tuổi từ 28 ñến 68 tuổi với tuổi trung bình là 43 tuổi [27]

- Bệnh thường bị một mắt nhưng có thể bị cả hai mắt Bệnh thường gặp

ở những người da sáng, ít gặp ở những người Mỹ gốc Châu phi [18]

- Yếu tố nguy cơ của bệnh: stress, tăng huyết áp Những bệnh nhân bị bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch thường biểu lộ một tính cách thiếu mạnh mẽ, hay bị căng thẳng về cảm xúc Nhiều báo cáo cũng xác ñịnh mẫu người có hành vi ứng xử loại A là yếu tố nguy cơ của bệnh [47]

- Nhiều tác giả ñã chứng minh ñược sự liên quan bệnh HVMTTTD với corticosteroid do ñược quan sát ở những bệnh nhân dùng corticosteroid, bệnh

hệ thống (lupus ban ñỏ) bệnh nhân ghép tạng và những trường hợp tăng cortison [17] máu khác do dùng thuốc hay do nội sinh, hội chứng Cushing Bệnh có thể gặp ở những phụ nữ có thai, sử dụng các loại thuốc cường giao cảm, căng thẳng tâm lý [41] và mắc bệnh trào ngược dạ dày thực quản [32] Với những hiểu biết sai lầm ñiều trị bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch với glucocorticoid ñã làm trình trạng lâm sàng nặng hơn [48], làm tổn thương hàng rào máu võng mạc trong và làm dễ vỡ của mao mạch, làm tăng tính thấm dẫn ñến rò rỉ dịch vào khoang dưới võng mạc

-Bệnh nhân bị bệnh HVMTTTD thường có khuynh hướng viễn thị nhẹ, nhưng không bị các bệnh về mắt khác [6]

trong quá trình khử cực của tế bào BMST, gây nên sự thay ñổi ion và lưu thông dịch [3], [23]

ñược khoang dưới võng mạc có nghĩa là BMST bị tổn thương [11]

* Khi sử dụng Laser ñể quang ñông vùng BMST bị tổn thương sẽ làm ngắn lại diễn biến tự nhiên của bệnh [10], [11]

* Bệnh HVMTTTD tái phát nhiều lần trở thành mạn tính là các trường hợp bong võng mạc cảm thụ kết hợp với các diện teo BMST võng mạc lan rộng hơn, sắc tố lốm ñốm kết hợp với tăng huỳnh quang tụ ñiểm hoặc khuếch tán ở BMST khi chụp mạch huỳnh quang

+ Một số phát hiện quan trọng trong thực nghiệm:

* Dịch nội nhãn thường di chuyển theo chiều dịch kính - võng mạc do những yếu tố sau: áp lực thuỷ tĩnh, áp lực keo cao ở hắc mạc và sự khử cực của tế bào BMST tạo dòng dịch từ võng mạc ñến hắc mạc

* Võng mạc cảm thụ tạo kháng lực với sự vận chuyển của fluorescein và nước cao hơn BMST Kháng lực ñặc biệt này giúp cho sự dính của võng mạc

* Sự phá huỷ tế bào biểu mô sắc tố làm cho dòng dịch thoát ra từ hắc mạc lớn hơn tạo nên bong võng mạc thanh dịch trên thực nghiệm

Gần ñây, một số tác giả dựa trên sự tái phát và tiến triển, bản chất lan tỏa

và thường bị hai mắt của bệnh HVMTTTD cho rằng bệnh có khuynh hướng

bẩm sinh phát triển, biểu hiện lâm sàng bởi sự phân hủy BMST võng mạc ở người trưởng thành [43]

Tóm lại, sự suy yếu khu trú và lan toả của các tế bào biểu mô sắc tố võng mạc ñã ñược công nhận là yếu tố chính trong cơ chế bệnh sinh của bệnh HVMTTTD

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng

1.2.2.1 Triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân ñã có tiền sử bị bệnh HVMTTTD một hoặc nhiều lần, ñã ñiều trị khỏi nay các triệu chứng này xuất hiện lại và có thể ở mức ñộ nặng hơn trước

Bệnh nhân có hội chứng hoàng ñiểm: nhìn mờ, thấy mọi vật tối ñi, có quầng tối xung quanh, hoặc thấy vật nhỏ ñi Một số bệnh nhân nhìn thấy vật bị biến dạng, méo mó hoặc nhìn ñường thẳng thấy cong, có thể nhìn thấy mầu sắc

bị thay ñổi, thường các mầu nhạt khó thấy, có ám ñiểm trung tâm dương tính [6] Tuy nhiên nếu bọng bong võng mạc nằm ngoài vùng hoàng ñiểm thì bệnh nhân có thể không có các triệu chứng trên

1.2.2.2 Dấu hiệu thực thể

a Giảm thị lực

- Bệnh nhân ñều có giảm thị lực và có nhiều mức ñộ giảm thị lực Nếu tái phát nhiều lần thị lực có thể giảm trầm trọng

- Khoảng 50% bệnh nhân có thị lực > 8/10, ít khi dưới 1/10 Khi ñược

ñiều chỉnh bằng kính cầu hội tụ thị lực tăng lên Một số bệnh nhân chỉ giảm

thị lực nhìn gần trong khi thị lực nhìn xa vẫn tốt, nếu bệnh tái phát thị lực sẽ giảm hơn lần ñầu, càng tái phát nhiều lần thị lực càng giảm thậm chí dưới mức 1/10

b Ám ñiểm trung tâm

Việc khám bệnh nhân bằng bảng lưới Amsler cho thấy hầu hết bệnh nhân ñều có ám ñiểm Bệnh nhân có sự thay ñổi thích nghi sáng tối, thời gian

thích ứng kéo dài Ám ñiểm trung tâm tồn tại tương ñối lâu ở giai ñoạn ñầu và mất ñi ở giai ñoạn hồi phục Bệnh nhân bị tái phát nhiều hoặc có tổn thương bong BMST thì ám ñiểm có thể trở thành tuyệt ñối

c Biến dạng hình

Bệnh nhân nhìn vật thấy hiện tượng bị biến dạng ở trung tâm hoặc gần trung tâm, thường thấy vật cong queo, nhỏ và xa ra Khi bệnh tái phát nhiều lần dấu hiệu này tồn tại vĩnh viễn Đa số bệnh nhân ñều có triệu chứng biến

ñổi sắc giác, triệu chứng này thường kéo dài cho dù thị lực ñã ñáp ứng

d Tổn thương ñáy mắt

- Bong võng mạc cảm thụ: vùng hoàng ñiểm hơi bị ñội lên, có giới hạn

rõ, mầu sẫm hơn so với võng mạc bình thường Võng mạc vùng bọng bong thường trong suốt và có ñộ dày bình thường, dịch vùng bong thường trong

- Lắng ñọng dưới võng mạc: mặt dưới của võng mạc có thể bong hoặc không bong, ñược bao phủ một phần bởi nhiều lắng ñọng chấm hơi vàng Những lắng ñọng này ñược giải thích là do lượng protein tích tụ lại sau khi dịch dưới võng mạc bong rút ñi, các chất này tiêu ñi chậm và không bao giờ nhập thành khối lớn

- Bong biểu mô sắc tố bên dưới bong thanh dịch võng mạc: vùng bong

có kích thước thay ñổi và ở một số bệnh nhân nếu không có CMHQ thì sẽ không phát hiện ñược, thường có hình tròn hay hình bầu dục, nhỏ hơn 1/4

ñường kính gai, màu hơi vàng, vị trí ít khi ở hố trung tâm

- Mất ánh trung tâm hoàng ñiểm:

Đây là dấu hiệu không ñiển hình của bệnh Nguyên nhân là do lõm

hoàng ñiểm bị ñẩy lên trong quá trình bệnh lý, làm mất ánh phản quang

Tuỳ theo giai ñoạn bệnh mà có thể có cả 4 dấu hiệu cùng lúc hoặc chỉ thấy một dấu hiệu ñơn thuần Trong giai ñoạn sớm chỉ có một dấu hiệu bong,

có khi cả bong và lắng ñọng hoặc chỉ có lắng ñọng ñơn thuần Trường hợp tái phát nhiều có thể quan sát ñược tất cả các dấu hiệu

1.2.3 Cận lâm sàng

1.2.3.1 Chụp mạch huỳnh quang

Chụp mạch huỳnh quang (CMHQ) là một xét nghiệm có hiệu quả,

ñánh giá tốt nhất các tổn thương trong bệnh này, cho phép bổ sung ñầy

ñủ về các triệu chứng học, cơ chế bệnh sinh và là cơ sở cho việc ñiều trị

laser [4], [22], [27]

Trong CMHQ người ta thấy một bên là những dấu hiệu phối hợp như mức ñộ che khuất của ñáy mắt, bên kia là vị trí và nguyên nhân của tổn thương hàng rào máu võng mạc [11] Hàng rào máu võng mạc ngoài là lớp BMST, giữ một vai trò lớn trong việc ñiều hoà sự chuyển hoá giữa võng mạc

và hắc mạc Phải tổn thương nặng nề hàng rào máu võng mạc thành một khối

mà không bù trừ ñược mới xuất hiện bong thanh dịch võng mạc

Hình ảnh CMHQ của bệnh HVMTTTD có nhiều dạng giúp xác ñịnh vùng BMST bị bong và nơi xuất hiện thanh dịch từ hắc mạc ñi vào khoang dưới võng mạc Các tổn thương thường gặp là: [4], [30]

* Rò fluorescein

Rò fluorescein là hiện tượng chất mầu thoát qua một lỗ nhỏ ở BMST, thường ở bờ hay ñôi khi là trong vòm BMST rồi ñi lên theo hình khói thuốc vào xuất tiết dưới võng mạc, thường gặp hình ảnh cái ô nhuộm bởi fluorescein hoặc hình chấm mực, cũng có thể gặp những hình ảnh không ñiển hình như một chấm tăng fluorescein [4] Những rò fluorescein này thường xuất hiện ở những thì sớm và tăng dần kích thước và ñậm ñộ ở những thì sau Phần lớn vị trí rò cách hố trung tâm trong vòng một ñường kính gai, ít khi gặp

ở hố trung tâm, thường gặp ở 1/4 mũi trên và ở bó gai hoàng ñiểm Tuy vậy

cũng nên chụp ở vùng cạnh hoàng ñiểm, ở cả hai mắt nhất là phía trên hoàng

ñiểm và gai thị ñể tìm lỗ rò ngoài tâm

Hình 1.4 Tổn thương rò fluorescein trên CMHQ [4]

* Bong võng mạc thanh dịch

- Trên chụp mạch huỳnh quang biểu hiện là một vùng tăng fluorescein bất thường xuất hiện tương ñối sớm, tăng dần kích thước và ñậm ñộ trong suốt các thì chụp mạch huỳnh quang và thấy rất rõ ở những thì muộn

- Vị trí và giới hạn của những vùng tăng fluorescein này thường tương

ứng với vùng bong thanh dịch võng mạc trên hình ảnh ñáy mắt thường

Hình 1.5 Tổn thương bong thanh dịch võng mạc [4]

* Bong BMST

- Bong BMST dạng bọng (thường gặp): fluorescein lan toả nhanh chóng khỏi mao mạch hắc mạc, qua màng Bruch và nhuộm xuất tiết bên dưới BMST tạo một vệt tròn tăng fluorescein rõ rệt tương ứng của biểu mô sắc tố bị bong Những vùng tăng fluorescein này thường xuất hiện chậm, ñến tận thì ñộng tĩnh mạch

- Trường hợp bong BMST thấp,vệt tăng fluorescein sẽ toả ra ñồng tâm trong quá trình chụp

- Một số trường hợp chất mầu khu trú trong khoang dưới BMST, một số trường hợp khác chất mầu có thể lan toả chậm qua BMST bong tạo nên một ñám

mờ nhạt fluorescein xuất tiết dưới võng mạc quanh biểu mô sắc tố bong

* Teo biểu mơ sắc tố

- Mất sắc tố của biểu mơ sắc tố sau bong võng mạc kéo dài biểu hiện trên chụp mạch huỳnh quang là những vùng lấm chấm tăng fluorescein, thường xuất hiện trong vùng cực sau của võng mạc ngay trong thì sớm của CMHQ Tổn thương này tạo thành một hiệu ứng cửa sổ, giới hạn rõ trong suốt quá trình CMHQ [19]

- Đây là một tổn thương phối hợp với các tổn thương khác trong CMHQ võng mạc, thường khơng thể quan sát được trên khám đáy mắt thường Những vùng teo biểu mơ sắc tố là do kết quả của những lần bong thanh dịch võng mạc trước đĩ gây ra, hậu quả dẫn dến hiện tượng teo biểu mơ sắc tố Khi chụp mạch huỳnh quang thấy được tổn thương này cĩ nghĩa là bệnh nhân trước đây đã cĩ thể từng bị bệnh HVMTTTD mà khơng được phát hiện hoặc chỉ ở thể nhẹ sau đĩ tự hồi phục

* Tổn thương phối hợp

Trên chụp mạch huỳnh quang, bệnh HVMTTTD tái phát cĩ thể biểu hiện bằng 2 hoặc nhiều hình thái tổn thương, trường hợp này thường dễ chẩn đốn nhầm với một số bệnh lý khác và điều trị tương đối khĩ khăn do thời gian

điều trị kéo dài, tỷ lệ tái phát cao và thị lực khơng phục hồi hồn tồn

1.2.3.2 Chụp cắt lớp võng mạc (OCT)

Chụp cắt lớp võng mạc là một kỹ thuật chẩn đốn mới, khơng "xâm lấn"

cĩ độ phân giải cao, cho phép phát hiện các thay đổi nhỏ về độ dầy của võng mạc, phát hiện các trường hợp bong võng mạc cảm thụ đặc biệt là các bong thanh dịch võng mạc dẹt Chụp cắt lớp võng mạc gĩp phần chẩn đốn và theo dõi sự tiến triển của bệnh lý HVMTTTD tái phát [ 7]

- Trên hình ảnh OCT, khoang thanh dịch dưới võng mạc biểu hiện bằng một vùng giảm phản xạ dưới ánh sáng đồng nhất, khác biệt với võng mạc cảm thụ phía trên Đặc điểm giảm phản xạ ánh sáng đồng nhất thể hiện dịch bong dưới võng mạc trong suốt (thanh dịch) [7], [8]

- Võng mạc cảm thụ bị đẩy lên cao so với lớp biểu mơ sắc tố

- Khơng những cĩ ý nghĩa chẩn đốn, OCT cịn giúp định lượng chiều cao bọng bong thanh dịch, thơng qua đĩ theo dõi tiến triển của bệnh

- Mức độ bong cao của bọng thanh dịch cĩ liên quan đến thị lực của bệnh nhân Bọng bong thanh dịch càng cao thì thị lực càng giảm [7]

- Sự tích tụ thanh dịch dưới võng mạc vùng hồng điểm gây hiện tượng giả viễn thị, làm giảm thị lực và gây ra các triệu chứng cơ năng như nhìn vật biến dạng, ám điểm dương tính, nhìn vật nhỏ đi Như vậy độ cao của bọng thanh dịch tương quan với thị lực của bệnh nhân cũng như mức độ trầm trọng của các triệu chứng

- Những bọng bong thanh dịch ngồi vùng hồng điểm thường khơng

ảnh hưởng tới thị lực

1 Lớp võng mạc bình thường 2 Lớp biểu mơ sắc tố bình thường

3 Bong thanh dịch võng mạc 4 Bong biểu mơ sắc tố

Hình 1.6 Hình ảnh bong TDVM và bong BMST trên OCT [7]

1

2

3

4

Hình 1.7 Bong TDVM và bong BMST trên OCT [7]

- Bong BMST thể hiện bằng sự tách của dải tăng phản xạ ánh sáng ra khỏi các lớp phía dưới Bong BMST thường đi kèm với bong thanh dịch võng mạc, cĩ thể nằm ngay trong hoặc ngồi diện bong thanh dịch võng mạc và là yếu tố nguy cơ của bong thanh dịch võng mạc tái phát OCT cĩ giá trị rất cao trong chẩn đốn xác định bong BMST

- OCT cĩ giá trị cao trong chẩn đốn bệnh HVMTTTD đặc biệt là những trường hợp bong thanh dịch thấp khơng phát hiện được trên lâm sàng hoặc bị nhầm với phù hồng điểm Tuy nhiên OCT cĩ thể khơng phát hiện được các bọng bong thanh dịch nằm cánh xa hồng điểm [7], [8]

Hình 1.8 Bong TDVM và Bong BMST ở bệnh nhân tái phát nhiều lần

trên OCT

1.2.4 Đặc ñiểm bệnh HVMTTTD tái phát

- Bệnh nhân ñã có tiền sử bị bệnh HVMTTTD một hoặc nhiều lần, ñã ñiều trị

khỏi nay các triệu chứng này xuất hiện lại và có thể ở mức ñộ nặng hơn trước

Có hội chứng hoàng ñiểm: nhìn mờ nhiều hơn lần trước, thấy mọi vật tối ñi,

có quầng tối xung quanh, hoặc thấy vật nhỏ ñi, nhìn thấy vật bị biến dạng,

méo mó hoặc nhìn ñường thẳng thấy cong, mầu sắc bị thay ñổi, thường các

mầu nhạt khó thấy, có ám ñiểm trung tâm dương tính [6]

- Bệnh nhân ñều có giảm thị lực và thị lực sẽ giảm hơn lần ñầu, càng tái

phát nhiều lần thị lực càng giảm Nếu tái phát nhiều lần thị lực có thể giảm

trầm trọng

- Ám ñiểm trung tâm xuất hiện sớm, tồn tại tương ñối lâu, bệnh nhân bị

tái phát nhiều hoặc có tổn thương bong BMST thì ám ñiểm có thể trở thành

tuyệt ñối

- Hiện tượng nhìn vật bị biến dạng ở trung tâm hoặc gần trung tâm,

thường thấy vật cong queo, nhỏ và xa ra, tái phát nhiều lần dấu hiệu này tồn

tại vĩnh viễn Đa số bệnh nhân đều cĩ triệu chứng biến đổi sắc giác, triệu chứng này thường kéo dài cho dù thị lực đã đáp ứng

- Tổn thương đáy mắt: Trường hợp tái phát nhiều cĩ thể thấy cả 4 dấu hiệu thực thể cùng lúc: bong thanh dịch võng mạc, bong biểu mơ sắc tố, lắng

đọng dưới võng mạc, mất ánh trung tâm hồng điểm

- Trên hình ảnh chụp mạch huỳnh quang, bệnh HVMTTTD tái phát cĩ thể biểu hiện bằng 2 hoặc nhiều hình thái tổn thương: cĩ một hoặc nhiều điểm

rị fluorescein, bong thanh dịch võng mạc, bong BMST, teo BMST Đặc biệt khi thấy hình ảnh teo BMST chứng tỏ trước đây bệnh nhân đã bị bệnh HVMTTTD mà khơng được phát hiện hoặc chỉ ở thể nhẹ sau đĩ tự hồi phục

- Chụp OCT võng mạc trung tâm: phát hiện bong thanh dịch võng mạc với độ cao thấp khác nhau, bong BMST Tái phát nhiều lần cĩ thể cĩ nhiều

điểm bong BMST nằm trong vùng bong thanh dịch võng mạc và là yếu tố

nguy cơ của bong thanh dịch võng mạc tái phát

- Trường hợp bệnh HVMTTTD tái phát thường hay tiến triển tới tình trạng giảm thị lực trầm trọng như: teo lớp biểu mơ sắc tố và lớp mao mạch hắc mạc, phù hồng điểm, thối hĩa hồng điểm dạng nang hoặc tăng sinh tân mạch ở hắc mạc [44]

- Ngồi dạng bệnh điển hình như đã nêu trên, bệnh HVMTTTD tái phát cịn được gặp trong những dạng khơng đặc hiệu sau: bệnh HVMTTTD mạn tính, bong võng mạc dạng bọng cấp, bệnh HVMTTTD kèm nếp gấp hắc võng mạc, bệnh HVMTTTD ở người lớn tuổi, bệnh HVMTTTD đi cùng với những bệnh khác [45]

1.2.5 Chẩn đốn

+ Bệnh nhân cĩ tiền sử bị bệnh HVMTTTD một hoặc nhiều lần

+ Cĩ hay khơng giảm thị lực

+ Cĩ hội chứng hồng điểm: biến dạng hình, hình nhỏ đi, biến đổi sắc giác

+ Ám ñiểm trung tâm dương tính

+ Có bong thanh dịch võng mạc trung tâm: dựa trên hình ảnh khám ñáy mắt, chụp võng mạc trung tâm bằng OCT và chụp mạch huỳnh quang

+ Có ñiểm rò trong vùng bong BMST

1.2.6 Tiến triển và tiên lượng

- Tiên lượng tốt nếu bị bệnh lần ñầu tiên hoặc tái phát lần ñầu và thị lực lớn hơn 6/10

Bệnh có thể tự hết sau vài tháng mà không cần ñiều trị, lỗ rò của BMST

tự ñóng lại, dịch dưới võng mạc tự tiêu và thị lực tự hồi phục trong vòng 1 -

6 tháng sau khởi phát bệnh [26], mặc dù có sự biến ñổi nhẹ về thị giác màu hay ñộ nhạy cảm tương phản Thị lực sau cùng thường rất tốt với khoảng 90% bệnh nhân ñạt thị lực sau cùng = 5/10 và những khiếm khuyết thị lực cũng lại có thể tiếp tục ñược cải thiện ñến 1 năm Tuy nhiên, có thể ñể lại một

số tổn hại vĩnh viễn như ám ñiểm tương ñối, hình ảnh bị nhỏ lại, biến dạng hình, biến ñổi về sắc giác

- Tiên lượng xấu nếu bong kéo dài và bị tái phát nhiều lần.Những bệnh nhân này thị lực giảm nhiều và có thể giảm vĩnh viễn , mỗi lần tái phát lại làm tăng nguy cơ tổn thương võng mạc và BMST hơn nữa

Một số bệnh nhân có thể bị teo BMST và giảm thị lực trầm trọng, tuy nhiên chỉ có 5% bệnh nhân trong số này có tiến triển xấu hơn, gây ra tân mạch dưới võng mạc hay bong mãn tính kèm theo phù hoàng ñiểm dạng nang [6], [49] Những mắt bị bong tái phát nhiều lần có thể thấy teo BMST toàn bộ vùng trung tâm của hố trung tâm Về tiên lượng trường hợp bong BMST cao

sẽ áp lại kém hơn bong BMST dẹt tuy nhiên cũng có thể ñạt thị lực tương ñối tốt sau vài tháng

1.2.7 Điều trị

12.7.1 Điều trị nội khoa

Trước ñây ñã có một số tác giả nghiên cứu ñiều trị bệnh HVMTTTD bằng phương pháp nội khoa, tuy nhiên chưa có một loại thuốc nào chứng minh ñược là làm giảm thời gian bong thanh dịch và thị lực cuối cùng Bệnh nhân ñược ñiều trị nội khoa bằng thuốc giãn mạch, tăng cường bền vững thành mạch, thuốc giảm phù nề, vitamin A [5] Tác giả Cù Nhẫn Nại ñã dùng minh mục hoàn ñiều trị bệnh HVMTTTD [3] Một số tác giả dùng châm cứu, thuốc an thần, thuốc kháng lao, kháng dị ứng, thuốc chẹn beta, Acetazolamid ñiều trị làm rút ngắn thời gian bệnh lý nhưng không có hiệu quả trên thị lực sau cùng hay mức ñộ tái phát của bệnh [4], [30]

1.2.7.2 Điều trị Laser

Điều trị laser quang ñông rút ngắn ñược thời gian bệnh và hồi phục

trong vòng từ 2 ñến 4 tuần [12] Một số tác giả cho rằng laser cũng làm giảm tần số tái phát, giảm khả năng chuyển sang mãn tính và do ñó cải thiện ñược thị lực lâu dài [32], [42]

Laser quang ñông trực tiếp lên ñiểm rò có tác dụng tiêu huỷ các tế bào biểu mô sắc tố bất thường, từ ñó các tế bào BMST bình thường sẽ lấp vào những vùng ñã ñược ñiều trị, tái lập hàng rào máu võng mạc Ngoài ra, sự loại

bỏ khu trú hàng rào biểu mô sắc tố bị tổn thương còn thúc ñẩy sự tái hấp thu dịch dưới võng mạc

Laser quang ñông gián tiếp tác ñộng vào dưới vùng bong thanh dịch, ra khỏi vùng hoàng ñiểm, xa vị trí lỗ rò cũng có thể làm vùng bong giảm ñi vì quang ñông tạo ñiều kiện cho dịch dưới võng mạc thấm vào lớp mao mạch dễ dàng hơn

1.3 Ứng dụng laser trong nhãn khoa

Định nghĩa: Laser là chữ viết tắt của Light Ampliphication by

Stimulated emssion of Radiamtion (chùm ánh sáng ñược khuyếch ñại bằng phát xạ cưỡng bức) [10], [11]

1.3.1 Laser quang ñông ñiều trị bệnh lý võng mạc

Laser quang ñông dựa trên hiệu ứng nhiệt với tổ chức, chiều dài sóng xác ñịnh sự hấp thụ của mô và ñộ sâu xuyên thủng của tia laser Bước sóng càng ngắn thì ñộ sâu xuyên thủng càng ít [11]

* Các loại laser ñược sử dụng ñể quang ñông võng mạc

ñặc biệt Tinh thể này có tính chất làm tăng gấp ñôi tần số ánh sáng do ñó ñộ

dài sóng của tia laser thứ cấp là 1064 nm/2 = 532 nm

- Được hấp thụ tốt bởi oxyhemoglobin

- Ít ñược hấp thụ bởi Xanthophill nên có thể quang ñông cạnh hoàng ñiểm

- Laser 532 ñi xuyên qua môi trường tốt hơn Argon nên ñòi hỏi công suất thấp hơn

* Cấu tạo của hệ thống laser trong nhãn khoa

- Hộp laser: Gồm nguồn laser, nguồn ñiện, hệ thống an toàn

- Hệ thống chuyển tia laser: thường là sợi quang học

- Sinh hiển vi (ñèn khe): Có lắp bộ phận phát tia laser trên hoặc dưới

ñèn khe, cũng có khi ở trước bộ phận chiếu sáng Đèn khe ñể nhìn ñược tia

laser hoặc tia ñịnh hướng và hội tụ ñến nơi cần xử trí một cách chính xác

- Nút bấm hoặc bàn ñạp: Hệ thống này sẽ khởi ñộng những kính bảo vệ trong sinh hiển vi ñể bảo vệ cho phẫu thuật viên

* Cơ chế của laser quang ñông

Tác dụng của laser quang ñông chủ yếu dựa trên hiệu ứng nhiệt của laser ñối với tổ chức, hiện tượng toả nhiệt và hiện tượng bốc hơi [10], [11] Trong các thể sắc của mắt gồm: Xanthophyll, Hemoglobin, Melamin thì sự hấp thụ quang ñông cũng có những sự khác biệt

- Xanthophyll

+ Xanthophyll có ở lớp rối trong và lớp rối ngoài của võng mạc

+ Ánh sáng xanh lam ñược hấp thụ tối ña

+ Melamin hấp thụ ña số các loại ánh sáng laser

+ Tác dụng của laser quang ñông lên võng mạc hầu hết là do sắc tố Melamin hấp thụ công suất laser sinh ra

Hiệu ứng nhiệt xảy ra khi ánh sáng cực tím hay ánh sáng nhìn thấy ñược hấp thu bởi sắc tố của mô Sự hấp thu năng lượng laser sẽ làm tăng nhiệt ñộ lên 10- 20 ñộ C và làm ñông hay biến ñổi thể mô hấp thu, sự tăng nhiệt ñộ

ñược khu trú cao ñộ và giới hạn trong khoảng trung tâm của ñiểm chạm, biểu

hiện trên lâm sàng là mô võng mạc bị trắng ñi Tác dụng nhiệt tỷ lệ thuận với cường ñộ, thời gian và sự hấp thu quang tử của mô ñích Quang ñông võng mạc hầu hết dựa trên hiệu quả của việc hấp thu năng lượng laser của Melamin của BMST võng mạc và hắc mạc Nhiệt ñộ tăng lên sau khi Melamin hấp thụ laser chuyển ñến các mô xung quanh như các tế bào cảm thụ ánh sáng và hắc mạc gây ra ñông ñặc tổ chức Sự hấp thu năng lượng của laser thấy ñược hay hồng ngoại tạo ra những tiếng nổ nhỏ khi nhiệt ñộ của nước tăng lên quá ñiểm sôi Đây là hiện tượng bốc hơi

Điều trị bệnh HVMTTTD, laser quang ñông tạo ra hiệu ứng nhiệt có tác

dụng làm tiêu huỷ các tế bào biểu mô sắc tố bất thường, từ ñó các tế bào BMST bình thường sẽ lấp vào những vùng ñã ñược ñiều trị này, tái lập hàng rào máu võng mạc Ngoài ra, sự loại bỏ khu trú hàng rào biểu mô sắc tố bị tổn thương còn thúc ñẩy sự tái hấp thu dịch dưới võng mạc, làm rút ngắn thời gian khỏi bệnh, làm giảm tần xuất tái phát, giảm khả năng chuyển sang mạn tính và cải thiện ñược thị lực lâu dài [12], [42]

1.3.2 Laser quang ñông ñiều trị bệnh HVMTTTD

1.3.2.1 Chỉ ñịnh

Trong một số thử nghiệm lâm sàng các tác giả nhận thấy:

Quang ñông vị trí bong hay chỗ rò của BMST có thể làm hết bong thanh dịch võng mạc trong vòng 3 ñến 4 tuần [12], [42] Tuy nhiên, không có bằng chứng nào cho thấy quang ñông sớm có thể ngăn chặn ñược giảm thị lực vĩnh viễn Vì vậy hầu hết các tác giả cũng không khuyến khích ñiều trị bằng quang

ñông sớm và ñưa ra những tiêu chuẩn chỉ ñịnh quang ñông như sau [12]

- Nếu bệnh nhân không có tiền sử bong thanh dịch trước ñó thì chờ bong

tự hết trong vòng 4 tháng

- Nếu lỗ rò BMST cánh hố trung tâm dưới 1/2 ñường kính gai thị thì chờ 6 tháng, không quang ñông

- Nếu tiền sử bệnh nhân có vài lần bong BMST ở cùng một mắt và sau mỗi lần ñó hoàng ñiểm vẫn hồi phục chức năng bình thường thì chờ 1 tháng bong tự hết

- Nếu lỗ rò cách trung tâm hố > 1/2 ñường kính gai thị thì tiến hành laser quang ñông khi

+ Thời gian bong thanh dịch võng mạc kéo dài > 4 tháng + Đã ñiều trị nội khoa nhưng:

Có bằng chứng mất bù BMST vĩnh viễn thấy trên CMHQ hay

tổn hại thị trường cạnh trung tâm do tình trạng bong kéo dài trước ñó

Bệnh tái phát một hoặc nhiều lần

Vì lý do nghề nghiệp bệnh nhân không thể làm việc ñược do

giảm chức năng thị giác

1.3.2.2 Chống chỉ ñịnh

Các môi trường trong suốt bị tổn thương

- Sẹo ñục giác mạc, tân mạch giác mạc

- Thuỷ dịch ñục do viêm, xuất huyết tiền phòng

- Đục thuỷ tinh thể khó soi ñáy mắt

- Viêm dịch kính, xuất huyết dịch kính

1.3.2.3 Phương pháp tiến hành

Để ñiều trị bệnh HVMTTTD các tác giả sử dụng 1 trong 2 phương pháp trực tiếp hoặc gián tiếp Nhưng theo các nghiên cứu gần ñây, cách ñiều trị trực tiếp ñược ưa chuộng hơn [11]

Phương pháp trực tiếp: xác ñịnh ñiểm rò của biểu mô sắc tố trên hình

ảnh chụp mạch huỳnh quang và bắn laser trực tiếp trên ñiểm rò nhằm tạo sẹo

ngăn sự thoát dịch từ lớp hắc mạc vào võng mạc [12]

+ Điều chỉnh các thông số kỹ thuật trên máy laser ñặc biệt chú ý ñến mức công suất và ñường kính vết bắn

+ Công suất bắn: khởi ñầu từ 50mW sau ñó tăng dần ñến khi ñạt ñược mức ñộ tác dụng, trung bình ñến 150mW

+ Đường kính vết chạm trung bình 50 µm - 100 µm

+ Thời gian trung bình 0,15 - 0,2s

+ Tuỳ trường hợp, thông thường bắn từ 1 - 5 vết chạm (spot) trực tiếp vào ñiểm rò xác ñịnh trên hình CMHQ

+ Mức ñộ tác dụng: làm trắng võng mạc ở mức tối thiểu

Phương pháp gián tiếp: laser quang ñông gián tiếp tác ñộng vào dưới vùng bong thanh dịch, ra khỏi vùng hoàng ñiểm, xa vị trí lỗ rò cũng có thể làm vùng bong giảm ñi vì quang ñông tạo ñiều kiện cho dịch dưới võng mạc thấm vào lớp mao mạch dễ dàng hơn

Đánh giá tác dụng của laser

- Dựa vào mức ñộ tạo sẹo ở vùng tổn thương rò của BMST

- Mức ñộ tác dụng làm trắng võng mạc ở mức tối thiểu (bỏng nhẹ ñộ 1)

1.3.2.4 Các biến chứng của Laser quang ñông bệnh HVMTTTD

Các biến chứng tạm thời: Có thể phục hồi trong một thời gian ngắn

- Cảm giác ñau, có thể ngất xỉu do phản xạ mắt tim Để tránh biến chứng này có thể tiêm tê hậu nhãn cầu cho bệnh nhân khi cần thiết

- Có thể có ám ñiểm hoặc loé sáng, một thời gian sau thì hết

- Có thể trợt giác mạc do kính tiếp xúc hoặc trên những bệnh nhân có cơ

ñịa hay trợt biểu mô giác mạc

- Bỏng giác mạc hay thể thuỷ tinh thể hiện bằng những vết ñục trắng nhỏ, không tiến triển thêm thường xảy ra khi dùng xung có cường ñộ cao

ñường kính vết ñốt nhỏ thời gian dài

- Bỏng mống mắt sẽ ñưa ñến teo mống mắt khu trú Có thể ñề phòng bằng cách phải giãn ñồng tử và hướng chùm tia qua lỗ ñồng tử

Những biến chứng nặng

- Xuất huyết nội nhãn do laser chạm vào mạch máu

- Quang ñông vào vùng hoàng ñiểm

- Viêm gai thị thiếu máu do quang ñông sát bờ ñĩa thị

- Sẹo co kéo võng mạc

Tóm lại ñể tránh các biến chứng do quá liều, nên sử dụng năng lượng quang ñông từ thấp rồi tăng dần các thông số lên tới khi thu ñược một nốt bỏng vừa ý

+ Bỏng nhẹ (ñộ 1) : võng mạc hơi trắng nhẹ

+ Bỏng vừa (ñộ 2) : võng mạc ñục như sương mù

+ Bỏng nặng (ñộ 3): võng mạc trắng ñục

+ Bỏng nặng (ñộ 4): võng mạc ñục trắng như lòng trắng trứng luộc

1.4 Các nghiên cứu về ứng dụng laser quang ñông, ñiều trị bệnh HVMTTTD

ở Việt Nam và trên thế giới

Trên thế giới ñã có những báo cáo cho thấy lợi ích của việc ñiều trị laser trong việc làm giảm bong thanh dịch hoàng ñiểm trong vòng 6 tuần [50] Bloom S ñã chứng minh quang ñông làm giảm thời gian bong thanh dịch một vài tháng mặc dù nó không ảnh hưởng lên kết quả thị giác cuối cùng hay

tỷ lệ tái phát [50]

Điều trị laser chỉ hiệu quả nếu tiến hành trực tiếp lên vị trí rò dưới võng mạc

Piccolino cho thấy rằng chỉ quang ñông những vị trí rò ngoài hố trung tâm ñã có thể làm giảm và hết bong thanh dịch hoàng ñiểm [48]

Watzke và cộng sự ñã thực hiện một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiến cứu gồm 20 bệnh nhân HVMTTTD có giảm thị lực ñã ñược

ñiều trị quang ñông Ruby trực tiếp lên 9 mắt và 11 mắt không ñược ñiều trị

quang ñông Theo dõi và kết quả cho thấy thời gian trung bình ñể giải quyết bong thanh dịch hoàng ñiểm ñiều trị là 5 tuần ñối với nhóm ñiều trị laser quang ñông và 23 tuần ñối với nhóm không ñiều trị

Leaver và cộng sự (1979) ñã tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiến cứu 67 mắt ñược quang ñông argon trực tiếp hay không ñiều trị một cách ngẫu nhiên Kết quả giảm bong thanh dịch hoàng ñiểm nhanh hơn ở những mắt ñược quang ñông 6 tuần còn những mắt không ñược quang

ñông là 16 tuần Không có sự khác biệt giữa hai nhóm và kết quả thị giác cuối

cùng hay tỉ lệ tái phát, thời gian theo dõi từ 6 ñến 12 năm [38]

Cũng theo Bloom và cộng sự 1984 qua nghiên cứu hồi cứu 97 mắt bị bệnh HVMTTTD với mất bù trừ biểu mô sắc tố võng mạc và thị lực giảm dưới 5/10, 41 mắt ñược ñiều trị quang ñông argon xanh lá cây ở những vùng

rò biểu mô sắc tố võng mạc khu trú hay rò ngoài hố trung tâm Kết quả cho thấy ñối với những mắt bị mất bù trừ biểu mô sắc tố võng mạc, quang ñông có lợi trong việc bảo tồn thị giác Thị giác ñược cải thiện hay duy trì 83% những mắt ñược quang ñông (theo dõi trung bình 1,6 năm) so với 9% những mắt không ñiều trị (theo dõi trung bình 2,1 năm) [50]

Gần ñây, nhiều tác giả trên thế giới ñã sử liệu pháp quang ñộng ñiều trị bệnh HVMTTTD và cũng thu ñược một số kết quả nhất ñịnh ban ñầu Liệu pháp quang ñộng là một phương thức có chọn lọc, làm tắc nghẽn tạm thời những mạch máu tăng sinh và ñể lại mô bình thường Tuy nhiên cơ chế chính xác của nó vẫn chưa rõ ràng [44]

Tại Việt Nam, mới chỉ có một công trình nghiên cứu về hiệu quả của laser quang ñông trong ñiều trị bệnh HVMTTTD của tác giả Võ Quang Minh

ñược báo cáo vào năm 2007 [12] Nghiên cứu ñược thực hiện trên 94 bệnh

nhân chia thành hai nhóm ngẫu nhiên ñiều trị laser quang ñông và ñiều trị nội khoa Kết quả cho thấy thời gian bong thanh dịch giảm rất nhanh trong nhóm

ñiều trị laser so với ñiều trị nội khoa Sự hồi phục nhanh của nhóm ñiều trị

laser có thể giải thích là do hiệu ứng của laser quang ñông tạo sẹo làm bịt kín

lỗ rò từ ñó làm ngưng quá trình thoát dịch vào biểu mô thần kinh, hơn nữa thanh dịch dưới võng mạc ñược hấp thu trở lại làm giảm bong khác với nhóm

ñiều trị nội khoa sự hồi phục bong có thể xem như là một quá trình tự nhiên

hoặc có sự tác ñộng ít nhiều của thuốc kháng viêm

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đốn bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch tái phát khám tại phịng khám đáy mắt và khoa đáy mắt Bệnh viện Mắt Trung

Ương từ tháng 11 năm 2009 đến tháng 10 năm 2010

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đốn xác định bệnh HVMTTTD và đã được điều trị khỏi nay bị tái phát

- Cĩ tổn thương rị nằm ngồi hố trung tâm (cách cửa hố trung tâm lớn hơn hoặc bằng 1/2 đường kính gai thị)

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân cĩ phối hợp với bệnh tồn thân: tiểu đường, cao huyết

áp, bệnh tim mạch

- Bệnh nhân cĩ thai

- Bệnh nhân cĩ bệnh lý đục mơi trường trong suốt: Sẹo giác mạc, đục thuỷ dịch, đục thuỷ tinh thể, đục dịch kính

- Bệnh nhân khơng phối hợp được khi thực hiện laser

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mơ tả lâm sàng, tiến cứu