Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực

ĐẶT VẤN ĐỀ Trầm cảm ngày nay đang chiếm một tỷ lệ cao trong cơ cấu bệnh lý tâm thần cũng như trong chăm sóc sức khoẻ ban đầu ở cộng đồng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tới năm 2020, trầm cảm là bệnh thường gặp xếp hàng thứ hai sau bệnh lý tim mạch và sẽ trở thành gánh nặng bệnh tật và nguyên nhân gây tử vong [47]. Trên lâm sàng, trầm cảm biểu hiện rất đa dạng và phong phú bằng nhiều triệu chứng kết hợp, có trong rối loạn cảm xúc là chủ yếu và ở các rối loạn tâm thần khác, trong đó trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực chiếm một tỷ lệ rất đáng kể. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC) thường gặp trong bệnh lý rối loạn cảm xúc với những giai đoạn lặp đi lặp lại của hưng cảm và trầm cảm. Karno và cộng sự (1987) nhận thấy ở Los Angeles, tỷ lệ RLCXLC là 1% trong khi đó tỷ lệ của trầm cảm đơn cực là 6%. Năm 1994, Kessler và cộng sự thấy tỷ lệ RLCXLC tại 48 bang ở Mỹ là 1,6%. Năm 1996, Weissman và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu cắt ngang ở cộng đồng (38000 người) cho thấy tỷ lệ mắc trong đời của trầm cảm thay đổi theo từng nước từ 1,5% (Đài Loan) đến 19% (Beirut), còn tỷ lệ mắc trong đời của RLCXLC từ 0,3% (Đài Loan) đến 1,5% (New Zealand) [99]. Theo nghiên cứu mới nhất của Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia Mỹ có khoảng 5,7 triệu người (2,6% dân số từ tuổi 18 trở lên) mắc RLCXLC [96]. Tại Viện Sức khỏe Tâm thần Việt Nam năm 2001 có khoảng 8,7% số bệnh nhân điều trị được chẩn đoán là RLCXLC [16]. Bệnh cảnh của RLCXLC rất phong phú, đa dạng. Cơn đầu tiên của RLCXLC thường là trầm cảm (khoảng 60%) [84]. RLCXLC có khuynh hướng tái phát, thời kỳ thuyên giảm ngắn, người bệnh gặp nhiều khó khăn trong học tập, lao động và chất lượng cuộc sống bị giảm sút sau mỗi giai đoạn rối loạn cảm xúc tái phát, đặc biệt là sau pha trầm cảm. Trầm cảm trong RLCXLC có nguy cơ tự sát cao (khoảng 11% ở Mỹ) và thúc đẩy tình trạng lạm dụng rượu và ma túy. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm là khá cao (hơn 60% là trầm cảm đơn cực) và thời gian trung bình từ khi khám bệnh lần đầu tiên đến khi được chẩn đoán xác định RLCXLC thường là trên 10 năm [54]. Điều đó đã ảnh hưởng đến quá trình điều trị cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh. Như vậy, trầm cảm trong RLCXLC đã trở thành vấn đề lớn ảnh hưởng đến sức khoẻ cộng đồng và việc nhận diện các biểu hiện lâm sàng của trầm cảm trong RLCXLC có ý nghĩa thực hành to lớn. Hiện nay ở nước ta đã có nhiều nghiên cứu về rối loạn trầm cảm nhưng chưa có công trình nghiên cứu nào sâu về trầm cảm trong RLCXLC. Chính vì vậy, chúng tôi chọn đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực" nhằm hiểu biết rõ hơn về trầm cảm trong RLCXLC, đặc biệt là ngay từ khi có các triệu chứng báo hiệu sớm, cơn trầm cảm đầu tiên. Khi đó sẽ có những biện pháp chăm sóc và điều trị thích hợp, hiệu quả nhằm giảm bớt những thiệt thòi cho người bệnh, gia đình và xã hội. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là: Mô tả đặc điểm lâm sàng trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN KIM VIỆT

Hμ Néi - 2008

T«i xin cam ®oan ®©y lµ c«ng tr×nh nghiªn cøu cña riªng t«i C¸c

sè liÖu vµ kÕt qu¶ nghiªn cøu nªu trong luËn v¨n nµy lµ trung thùc vµ ch−a tõng ®−îc ai c«ng bè trong bÊt kú mét ch−¬ng tr×nh nµo

T¸c gi¶ luËn v¨n

Vò Minh H¹nh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm RLCXLC và rối loạn trầm cảm (RLTC) 3

1.2 Các quan niệm và phân loại 4

1.2.1 Theo phân loại của ICD - 10 4

1.2.2 Theo phân loại của DSM - IV (Mỹ, năm 1994) 7

1.3 Trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực 8

1.3.1 Dịch tễ học 8

1.3.2 Bệnh nguyên, bệnh sinh 12

1.3.3 Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực 17

1.3.4 Tiến triển, hậu quả 24

1.3.5 Chẩn đốn 27

1.3.6 Điều trị 28

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 32

2.2 Đối tượng nghiên cứu 32

2.2.1 Cỡ mẫu 32

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 33

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.3 Phương pháp nghiên cứu 35

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.3.2 Cơng cụ thu thập thơng tin để chẩn đốn và đánh giá 36

2.3.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 37

2.3.4 Kỹ thuật thu thập thơng tin 38

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 38

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 39

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của nhĩm bệnh nhân nghiên cứu 40

3.1.1 Đặc điểm giới tính, hơn nhân, trình độ văn hố, nghề nghiệp 40

3.1.2 Đặc điểm về tiền sử gia đình 41

3.1.3 Đặc điểm phân bố tuổi phát bệnh lần đầu 42

3.1.4 Đặc điểm phân bố tuổi của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu 43

3.1.5 Đặc điểm giai đoạn đầu tiên khi mắc bệnh 44

3.1.6 Số cơn của nhĩm bệnh nhân nghiên cứu 45

3.1.7 Thời gian từ khi phát bệnh đến khi được chẩn đốn xác định 45

3.1.8 Chẩn đốn trước khi vào viện 46

3.2 Đặc điểm lâm sàng trầm cảm trong RLCXLC 46

3.2.1 Các thể bệnh phân loại theo ICD- 10 của nhĩm bệnh nghiên cứu 46

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng thời kỳ khởi phát của giai đoạn trầm cảm 47

3.2.3 Đặc điểm lâm sàng thời kỳ tồn phát 48

3.2.4 Trắc nghiệm Beck, Zung của nhĩm bệnh nhân nghiên cứu 54

3.2.5 Điều trị 54

Chương 4 BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm chung của nhĩm bệnh nhân nghiên cứu 57

4.1.1 Đặc điểm giới tính, tình trạng hơn nhân, tiền sử gia đình, trình độ văn hố, nghề nghiệp 57

4.1.2 Đặc điểm về tiền sử gia đình của nhĩm nghiên cứu 58

4.1.3 Đặc điểm phân bố tuổi khởi phát của nhĩm bệnh nhân 59

4.1.4 Đặc điểm phân bố tuổi của nhĩm bệnh nhân nghiên cứu 60

4.1.5 Đặc điểm khởi phát bệnh lần đầu 61

4.1.6 Số cơn tính đến thời điểm nghiên cứu 61

4.1.7 Chẩn đốn trước khi vào viện và thời gian từ khi phát bệnh đến khi được chẩn đốn xác định 62

4.2 Đặc điểm lâm sàng trầm cảm trong RLCXLC 64

4.2.1 Các thể bệnh phân loại theo ICD- 10 của nhĩm bệnh nghiên cứu 64

4.2.2 Đặc điểm lâm sàng thời kỳ khởi phát của giai đoạn trầm cảm 64

4.2.3 Đặc điểm lâm sàng thời kỳ tồn phát giai đoạn trầm cảm 66

4.2.4 Trắc nghiệm tâm lý 74

4.2.5 Nhận xét điều trị ở nhĩm bệnh nhân nghiên cứu 74

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ 79

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

(Sổ tay Thống kê và Chẩn đoán các Rối loạn tâm thần)

ICD: International Classification Disease (Phân loại bệnh Quốc tế) RLCXLC: Rối loạn cảm xúc lưỡng cực

RLTC: Rối loạn trầm cảm

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc trong đời của rối loạn cảm xúc lưỡng cực 9

Bảng 1.2 So sánh hướng dẫn điều trị đợt cấp của trầm cảm trong RLCXLC 31

Bảng 3.1: Phân bố giới tính, tình trạng hơn nhân, trình độ văn hố, nghề nghiệp của nhĩm bệnh nhân nghiên cứu 40

Bảng 3.2: Đặc điểm về tiền sử gia đình 41

Bảng 3.3: Phân bố tuổi phát bệnh lần đầu 42

Bảng 3.4: Tuổi khởi phát trung bình theo giới 42

Bảng 3.5: Phân bố tuổi của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu 43

Bảng 3.6: Tuổi khởi phát trung bình theo giới 43

Bảng 3.7: Đặc điểm giai đoạn đầu tiên khi mắc bệnh 44

Bảng 3.8: Số cơn của nhĩm bệnh nhân nghiên cứu 45

Bảng 3.9: Thời gian từ khi phát bệnh đến khi được chẩn đốn xác định 45

Bảng 3.10: Chẩn đốn trước khi vào viện 46

Bảng 3.11: Các triệu chứng biểu hiệu sớm khởi phát giai đoạn trầm cảm 47

Bảng 3.12: Tính chất xuất hiện của các triệu chứng khởi phát 48

Bảng 3.13: Các triệu chứng đặc trưng của giai đoạn trầm cảm 48

Bảng 3.14: Các triệu chứng cơ thể của giai đoạn trầm cảm 49

Bảng 3.15: Đặc điểm rối loạn giấc ngủ 50

Bảng 3.16: Rối loạn hình thức tư duy 51

Bảng 3.17: Đặc điểm của triệu chứng loạn thần 51

Bảng 3.18: Rối loạn hành vi của nhĩm bệnh nhân nghiên cứu 52

Bảng 3.19: Ý tưởng và hành vi tự sát ở nhĩm bệnh nhân nghiên cứu 52

Bảng 3.20: Sự chi phối của hoang tưởng và ảo giác đến ý tưởng và hành vi tự sát 53

Bảng 3.21: Các triệu chứng khác 53

Bảng 3.22: Kết quả các trắc nghiệm tâm lý 54

Bảng 3.23: Thời gian điều trị trung bình của nhĩm bệnh nhân nghiên cứu 54

Bảng 3.24: Các loại thuốc điều trị của nhĩm bệnh nhân nghiên cứu 55

Bảng 3.25: Sử dụng thuốc chống trầm cảm kết hợp chỉnh khí sắc 56

Bảng 3.26: Tiến triển của giai đoạn trầm cảm 56

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu ñồ 1.2: Phân bố tuổi của bệnh nhân 44 Biểu ñồ 3.2: Phân bố các thể bệnh phân loại theo ICD- 10 46 Biểu ñồ 3.3: Các triệu chứng phổ biến của giai ñoạn trầm cảm 49

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC) thường gặp trong bệnh lý rối loạn cảm xúc với những giai đoạn lặp đi lặp lại của hưng cảm và trầm cảm Karno và cộng sự (1987) nhận thấy ở Los Angeles, tỷ lệ RLCXLC là 1% trong khi đĩ tỷ lệ của trầm cảm đơn cực là 6% Năm 1994, Kessler và cộng sự thấy tỷ lệ RLCXLC tại 48 bang ở Mỹ là 1,6% Năm 1996, Weissman và cộng

sự đã tiến hành nghiên cứu cắt ngang ở cộng đồng (38000 người) cho thấy tỷ

lệ mắc trong đời của trầm cảm thay đổi theo từng nước từ 1,5% (Đài Loan)

đến 19% (Beirut), cịn tỷ lệ mắc trong đời của RLCXLC từ 0,3% (Đài Loan) đến 1,5% (New Zealand) [99] Theo nghiên cứu mới nhất của Viện Sức khỏe

Tâm thần Quốc gia Mỹ cĩ khoảng 5,7 triệu người (2,6% dân số từ tuổi 18 trở lên) mắc RLCXLC [96] Tại Viện Sức khỏe Tâm thần Việt Nam năm 2001 cĩ khoảng 8,7% số bệnh nhân điều trị được chẩn đốn là RLCXLC [16]

Bệnh cảnh của RLCXLC rất phong phú, đa dạng Cơn đầu tiên của RLCXLC thường là trầm cảm (khoảng 60%) [84] RLCXLC cĩ khuynh hướng tái phát, thời kỳ thuyên giảm ngắn, người bệnh gặp nhiều khĩ khăn trong học tập, lao động và chất lượng cuộc sống bị giảm sút sau mỗi giai đoạn

rối loạn cảm xúc tái phát, đặc biệt là sau pha trầm cảm Trầm cảm trong RLCXLC cĩ nguy cơ tự sát cao (khoảng 11% ở Mỹ) và thúc đẩy tình trạng lạm dụng rượu và ma túy Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị chẩn đốn nhầm là khá cao (hơn 60% là trầm cảm đơn cực) và thời gian trung bình từ khi khám bệnh lần đầu tiên đến khi được chẩn đốn xác

định RLCXLC thường là trên 10 năm [54] Điều đĩ đã ảnh hưởng đến quá

trình điều trị cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh Như vậy, trầm cảm trong RLCXLC đã trở thành vấn đề lớn ảnh hưởng đến sức khoẻ cộng

đồng và việc nhận diện các biểu hiện lâm sàng của trầm cảm trong RLCXLC

cĩ ý nghĩa thực hành to lớn Hiện nay ở nước ta đã cĩ nhiều nghiên cứu về rối loạn trầm cảm nhưng chưa cĩ cơng trình nghiên cứu nào sâu về trầm cảm

trong RLCXLC Chính vì vậy, chúng tơi chọn đề tài "Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực" nhằm hiểu biết rõ

hơn về trầm cảm trong RLCXLC, đặc biệt là ngay từ khi cĩ các triệu chứng báo hiệu sớm, cơn trầm cảm đầu tiên Khi đĩ sẽ cĩ những biện pháp chăm sĩc

và điều trị thích hợp, hiệu quả nhằm giảm bớt những thiệt thịi cho người bệnh, gia đình và xã hội

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là:

Mơ tả đặc điểm lâm sàng trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm RLCXLC và rối loạn trầm cảm (RLTC)

RLCXLC là rối loạn cảm xúc ñược ñặc trưng bằng sự lặp ñi lặp lại các giai ñoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ xen kẽ với các giai ñoạn trầm cảm

ñiển hình trong quá trình phát triển của bệnh, người bệnh có thể hồi phục

hoàn toàn giữa các giai ñoạn bệnh [4]

Trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối loạn cảm xúc ñược ñặc trưng bởi khí sắc trầm, mất quan tâm hay thích thú, giảm năng lượng dẫn ñến

dễ mệt mỏi và giảm hoạt ñộng Phổ biến là bệnh nhân mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một sự cố gắng nhỏ và biểu hiện này tồn tại trong một khoảng thời gian kéo dài ít nhất 2 tuần Những biểu hiện này ñược coi là những triệu chứng ñặc trưng có ý nghĩa lâm sàng ñặc biệt, và thường gặp ở bất kỳ mức ñộ nào của một giai ñoạn trầm cảm Những triệu chứng phổ biến khác là: Giảm sút sự tập trung và sự chú ý, giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin, ý tưởng bị tội và không xứng ñáng, nhìn vào tương lai ảm ñạm và bi quan, ý tưởng và hành vi

tự hủy hoại hoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ, ăn ít ngon miệng Ngoài ra còn có các triệu chứng cơ thể [10]

1.2 Các quan niệm và phân loại

Bệnh loạn thần hưng trầm cảm được thừa nhận từ thời Hyppocrates, những bệnh nhân được mơ tả là “hưng cảm” và “sầu muộn” Năm 1899, Emil Kraepelin đã định nghĩa rối loạn hưng - trầm cảm và nhận thấy ở những bệnh nhân này cĩ khuynh hướng tái phát, tiên lượng tốt và khơng cĩ chứng mất trí như ở bệnh tâm thần phân liệt Đến năm 1962, Leonhard và cộng sự đề xuất phân loại rối loạn cảm xúc thành 2 thể: rối loạn cảm xúc đơn cực (Monopolar) và rối loạn cảm xúc lưỡng cực (Bipolar) [63] Các nghiên cứu

độc lập của Angst, Perris, Winokur (1966) đã phân biệt 2 thể đơn cực và lưỡng

cực cĩ sự khác biệt về: yếu tố nguy cơ, bệnh căn, các đặc trưng sinh lý bệnh, các

đặc trưng về lâm sàng, sự khác biệt về điều trị và phịng tái phát [94]

Hiện nay cĩ hai hệ thống chẩn đốn chủ yếu định rõ RLCXLC đĩ là: Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD - 10) của Tổ chức Y tế Thế giới năm

1992 và Hướng dẫn Chẩn đốn và thống kê các rối loạn tâm thần của Hiệp hội Tâm thần học Mỹ năm 1994 (DSM - IV) Hai hệ thống này dùng hầu hết các tiêu chuẩn chẩn đốn tương tự như nhau [10], [46]

1.2.1 Theo phân loại của ICD – 10 (1992)

Triệu chứng của rối loạn cảm xúc lưỡng cực gần giống như “loạn thần hưng trầm cảm” Các giai đoạn hưng cảm và rối loạn trầm cảm thường xảy ra sau các stress Tuy nhiên stress khơng nhất thiết phải cĩ để chẩn đốn Rối loạn hưng cảm xen kẽ rối loạn trầm cảm cĩ thể tuần tự hoặc cĩ vài pha rối loạn hưng cảm mới cĩ một pha rối loạn trầm cảm hoặc ngược lại Giai đoạn rối loạn hưng cảm thường bắt đầu đột ngột, kéo dài từ 2 tuần đến 5 tháng Giai đoạn rối loạn trầm cảm cĩ khuynh hướng kéo dài hơn, thời gian trung bình khoảng 6 tháng, hiếm khi kéo dài đến 1 năm [5], [13], [10] Tần số các

giai ñoạn bệnh với sự thuyên giảm rất ña dạng, nhưng thời gian thuyên giảm

có khuynh hướng ngày càng ngắn hơn

Thể bệnh:

- F31.0 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai ñoạn hưng cảm nhẹ

+ Giai ñoạn hiện nay phải có ñầy ñủ các tiêu chuẩn cho hưng cảm nhẹ (F30.0)

+ Phải có ít nhất một giai ñoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp) trước ñây

- F31.1 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai ñoạn hưng cảm không có triệu chứng loạn thần

+ Hiện tại phải có ñầy ñủ tiêu chuẩn của hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần (F30.1)

+ Ít nhất có giai ñoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp) trong quá khứ

- F31.2 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai ñoạn hưng cảm có triệu chứng loạn thần

+ Giai ñoạn hiện tại phải có ñầy ñủ các tiêu chuẩn của hưng cảm có các triệu chứng loạn thần (F30.2)

+ Phải có ít nhất một giai ñoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp) trong quá khứ

- F31.3 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai ñoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa (không có triệu chứng cơ thể và có triệu chứng cơ thể)

+ Giai ñoạn hiện tại phải có ñầy ñủ các tiêu chuẩn cho một giai ñoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa (F32; F32.1)

+ Phải cĩ ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm hoặc hỗn hợp trong quá khứ

- F31.4 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng khơng

- F31.6 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hỗn hợp

+ Hiện tại bệnh nhân cĩ ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp trong quá khứ

+ Hiện tại biểu lộ hoặc pha trộn hoặc thay đổi nhanh chĩng các triệu chứng hưng cảm, hưng cảm nhẹ và trầm cảm

+ Chỉ làm chẩn đốn này nếu cả hai nhĩm triệu chứng đều nổi bật trong phần lớn giai đoạn hiện tại của bệnh và nếu giai đoạn này kéo dài ít nhất 2 tuần

- F31.7 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn thuyên giảm

+ Bệnh nhân cĩ ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp trong quá khứ

+ Thêm vào đĩ ít nhất một giai đoạn cảm xúc khác: Hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp nhưng hiện nay bệnh nhân khơng cĩ một rối loạn cảm xúc nào

đáng kể và khơng cĩ như vậy trong nhiều tháng

- F31.8 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực khác

Bao gồm: Rối loạn cảm xúc lưỡng cực II

Các giai đoạn hưng cảm tái phát

- F31.9 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực khơng biệt định

- F34.0 Khí sắc chu kỳ

1.2.2 Theo phân loại của DSM - IV (Mỹ, năm 1994)

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực bao gồm: RLCXLC I, RLCXLC II, khí sắc chu kỳ và RLCXLC khơng biệt định khác

- RLCXLC I: là rối loạn cĩ đặc trưng với sự xuất hiện một hoặc nhiều giai đoạn hưng cảm hoặc các giai đoạn pha trộn (hỗn hợp) và một hoặc nhiều giai đoạn trầm cảm điển hình rõ rệt tương phản sâu sắc với các giai đoạn hưng cảm, dẫn đến suy giảm trầm trọng các chức năng Đây là loại RLCXLC nặng nhất [46], [63]

- RLCXLC II: là rối loạn cĩ đặc trưng bằng một hoặc nhiều giai đoạn trầm cảm điển hình với ít nhất một giai đoạn hưng cảm nhẹ dẫn đến suy giảm chủ yếu chức năng xã hội hay chức năng nghề nghiệp [46] RLCXLC II thường bị chẩn đốn nhầm là giai đoạn trầm cảm hoặc trầm cảm tái diễn vì đa

số bệnh nhân khơng nhớ đến các giai đoạn hưng cảm nhẹ nếu như khơng cĩ

sự gợi ý từ bạn bè hoặc người thân Vì vậy, trong khi thăm khám bệnh các thơng tin thu thập được từ người cung cấp thơng tin đĩng vai trị quan trọng trong việc xác định chẩn đốn RLCXLC II [46], [63]

- Khí sắc chu kỳ: là một trạng thái khí sắc khơng ổn định kéo dài, bao gồm nhiều thời kỳ rối loạn trầm cảm nhẹ và rối loạn hưng cảm nhẹ Các trạng thái khí sắc cĩ thể thay đổi nhanh từ ngày này sang ngày khác Khí sắc chu kỳ hình thành bởi một rối loạn khí sắc dao động, mạn tính và áp dụng cho một số giai đoạn của các triệu chứng hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm nhưng khơng đủ

về số lượng, độ nặng, độ dài để thỏa mãn các tiêu chuẩn cho một giai đoạn hưng cảm hoặc một giai đoạn trầm cảm điển hình Sự bất ổn này thường phát triển sớm ở lứa tuổi thành niên và tiếp tục tiến trình mạn tính, mặc dù đơi lúc khí sắc cĩ thể bình thường và ổn định trong nhiều tháng liên tục Bệnh nhân thường cho rằng, các dao động khí sắc này khơng liên quan gì đến các sự kiện đời sống Chẩn đốn sẽ khĩ khăn nếu khơng cĩ thời kỳ quan sát dài hoặc khơng cĩ những thơng tin tốt về tác phong trước kia của bệnh nhân [63], [76] Khoảng 5- 15% những người bị RLCXLC sẽ tiến triển thành chu kỳ nhanh [57], [63]

Trạng thái hỗn hợp cĩ một tỷ lệ nhỏ những bệnh nhân dường như cĩ bước chuyển tiếp ở pha hưng cảm sang pha trầm cảm, các triệu chứng xuất hiện cùng một lúc cả trầm cảm và hưng cảm Ở những bệnh nhân khác, mỗi cơn hưng cảm hoặc trầm cảm khác tiếp theo cĩ sự biến đổi nhanh, liên tục Griesinger (1876) đã mơ tả và Kotin; Goodwin (1972) đã nhấn mạnh lần nữa

tại một thời ñiểm là 2- 3% dân số và ở nhiều nước là từ 3 - 5% Nghiên cứu của M.M Weissman và của nhiều tác giả khác cho thấy tỷ lệ mắc trong ñời của rối loạn trầm cảm từ 1,5% - 19,0% dân số và tỷ lệ mắc hàng năm từ 0,8 - 5,8% [52], [95], [99]

Tỷ lệ RLCXLC chiếm khoảng 1% dân số [100] Theo nghiên cứu của Klerman và Weissman (1989); Kessler và cộng sự (1994) cho thấy tỷ lệ mắc RLCXLC ngày càng gia tăng Ở Mỹ, tỷ lệ rối loạn lưỡng cực là 1- 1,6% trong suốt cuộc ñời bao gồm tất cả các kiểu rối loạn khác nhau gặp ở những người trưởng thành (khoảng 2,5 triệu người mắc) Trong ñó, 0,8% RLCXLC I và 0,5% RLCXLC II Trên thế giới, tỷ lệ mắc trong ñời của RLCXLC khoảng 0,3- 1,5%, tỷ lệ mắc mới hàng năm là 0,009 - 0,015% ñối với nam và 0,007 - 0,03% ñối với nữ RLCXLC I hoặc RLCXLC II với chu kỳ nhanh có tới 5-15% trong số những người bị RLCXLC Một số nghiên cứu lại cho thấy tỷ lệ mắc trong ñời của tất cả các loại RLCXLC là 3 -12% Nghiên cứu của Akiskal (2000) cho thấy tỷ lệ của toàn bộ RLCXLC là 5 - 7% [17], [31], [47], [99]

Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc trong ñời của rối loạn cảm xúc lưỡng cực

Có khoảng 25- 50% trường hợp RLCXLC có ý tưởng tự sát và 11% dẫn

ñến tự sát Tự sát thành công chiếm tỷ lệ 10 - 15% tổng số bệnh nhân

RLCXLC I [50], [63] Một số nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ RLCXLC II cĩ

ý tưởng tự sát và tự sát thành cơng cao hơn so với RLCXLC I và RLTC Đặc biệt tự sát thường xảy ra ở giai đoạn trầm cảm điển hình do liên quan đến sự thất bại trong học tập, cơng việc hay trong lĩnh vực hơn nhân [50], [62], [63]

1.3.1.2 Tuổi

Nhìn chung, tuổi khởi phát của RLCXLC thường sớm hơn RLTC điển hình mặc dù các giai đoạn trầm cảm cĩ thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào Hiện nay nhiều tác giả thấy khoảng 20% các bệnh nhân RLCXLC cĩ các triệu chứng khởi đầu ở thời kỳ giữa tuổi niên thiếu và tuổi trưởng thành Tuy nhiên tuổi khởi phát của RLCXLC biến thiên rất lớn, phạm vi tuổi khởi phát đối với RLCXLC I và RLCXLC II từ tuổi vị thành niên (cĩ thể sớm ở 5 - 6 tuổi) đến

50 tuổi (thậm chí cịn già hơn ở một vài trường hợp), trung bình khoảng 21 tuổi Phần lớn các trường hợp khởi phát ở lứa tuổi từ 15- 19 tuổi, tiếp đến là lứa tuổi từ 20 - 24 Một số bệnh nhân được chẩn đốn là trầm cảm tái diễn mà thực chất là RLCXLC và cĩ cơn hưng cảm đầu tiên sau 50 tuổi [50], [63],[99] Goodwin và Jamison (1990) đánh giá tuổi trung bình RLCXLC giai

đoạn tồn phát khoảng 30 tuổi [52] Tuổi khởi phát trung bình của trầm cảm điển hình khoảng 40 tuổi, với 50% bệnh nhân cĩ giai đoạn khởi phát từ 20 -

50 tuổi Một số nghiên cứu dịch tễ học gần đây nhận thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh của trầm cảm điển hình tăng lên ở những người trước lứa tuổi 20, cĩ thể liên quan tới tình trạng lạm dụng/ nghiện rượu, ma túy [52], [63], [100]

1.3.1.3 Giới

Tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm điển hình ở nữ nhiều hơn so với nam (2/1) Ngược lại, khơng cĩ sự khác biệt về tỷ lệ mắc RLCXLC giữa nam và nữ (1/1) Theo Weissmann và cộng sự, RLCXLC I ở nam giới cĩ tỷ lệ 0,7%, ở

nữ là 0,9%; RLCXLC II gặp ở nam giới 0,4%, ở nữ 0,5% [99] Ở nam giới,

giai đoạn đầu tiên thường là hưng cảm, cịn giai đoạn đầu tiên ở nữ giới thường là trầm cảm điển hình Ở nữ với RLCXLC I cĩ nguy cơ cao kết hợp với loạn thần trong giai đoạn sau đẻ Khi các giai đoạn hưng cảm xảy ra ở nữ giới thường là bệnh cảnh của giai đoạn hỗn hợp hưng cảm - trầm cảm và thường nhiều hơn so với nam giới Ở nữ cũng cĩ một tỷ lệ cao hơn với dạng chu kỳ nhanh, tới 4 cơn hoặc hơn nữa trong một năm [43], [62]

1.3.1.4 Tình trạng hơn nhân

Nhìn chung, trầm cảm điển hình thường gặp ở những người ít cĩ mối quan hệ cá nhân hoặc ở những người ly thân, ly hơn RLCXLC I phổ biến hơn

ở những người ly hơn so với người cĩ gia đình Sự khác biệt này cĩ thể phản

ánh sự khởi phát sớm của bệnh trước khi lập gia đình hoặc mối quan hệ bất hịa của hơn nhân cĩ thể là đặc trưng của RLCXLC [24], [63], [73]

1.3.1.5 Tình trạng kinh tế - xã hội

Khơng cĩ sự liên quan giữa tình trạng kinh tế - xã hội và rối loạn trầm cảm điển hình Một số nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ mắc RLCXLC I cao hơn ở nhĩm kinh tế xã hội cao nhưng cĩ thể là do chẩn đốn chưa đúng trong thực hành lâm sàng RLTC phổ biến ở nơng thơn hơn so với thành thị RLCXLC phổ biến hơn ở những người chưa tốt nghiệp các trường lớp so với những người đã tốt nghiệp, một thực tế phản ánh sự liên quan với giai đoạn khởi phát sớm của bệnh Khơng cĩ sự khác biệt giữa các chủng tộc, dân tộc về tỷ lệ rối loạn khí sắc Nghiên cứu của Weissmann và cộng sự (1991) cho thấy RLCXLC I ở người da trắng cĩ tỷ lệ mắc là 0,8%, người da đen là 1,0%, dân tộc Bồ Đào Nha là 0,7% RLCXLC II ở người da trắng cĩ tỷ lệ mắc là 0,4%, người da đen là 0,6% và dân tộc Bồ Đào Nha là 0,5% [97], [99]

1.3.2 Bệnh nguyên, bệnh sinh

Nói chung hiện nay bệnh nguyên, bệnh sinh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực vẫn chưa ñược sáng tỏ hoàn toàn Có một số giả thuyết góp phần vào giải thích căn nguyên của bệnh

1.3.2.1 Giả thuyết về yếu tố di truyền

Nghiên cứu về gia ñình: cho thấy nguy cơ cao ở những người cùng

huyết thống ở mức ñộ 1 (bố mẹ, con, anh chị em) và giảm ñi ở những người

có quan hệ họ hàng với người bệnh (mức ñộ 2) Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong RLCXLC I hơn rối loạn trầm cảm Khoảng 50% bệnh nhân RLCXLC I có ít nhất một cha hoặc mẹ bị rối loạn khí sắc, thường là trầm cảm nặng Nếu một người cha hoặc mẹ mắc RLCXLC I sẽ có 25% con bị rối loạn khí sắc Nếu cả cha và mẹ ñều mắc RLCXLC I thì con của họ có nguy cơ bị rối loạn khí sắc là 50 - 75% [43], [63]

Nghiên cứu về các cặp sinh ñôi : nhận thấy ở những trẻ sinh ñôi cùng trứng và những trẻ có bố, mẹ trong tiền sử ñã bị RLCXLC có nguy cơ bị bệnh cao Trẻ sinh ñôi cùng trứng mắc RLCXLC nhiều hơn trẻ sinh ñôi khác trứng [4], [46] Price (1968) ñã kết luận rằng tỷ lệ cùng mắc loạn thần hưng trầm cảm là 68% ñối với trẻ sinh ñôi cùng trứng và 23% ñối với trẻ sinh ñôi khác trứng Một số nghiên cứu gần ñây ñưa ra một tỷ lệ khoảng 40% ñối với trẻ sinh ñôi cùng trứng và dưới 10% ñối với trẻ sinh ñôi khác trứng [63] Ở trẻ sinh ñôi cùng trứng tỷ lệ bị RLCXLC I là 33 - 90%, còn tỷ lệ bị RLTC là 50% Ngược lại, trẻ sinh ñôi khác trứng chỉ có 5 - 25% mắc RLCXLC I và 10

- 25% mắc RLTC [5], [7], [46]

Nghiên cứu về con nuôi : các nghiên cứu về con nuôi ñã chứng minh vai trò của di truyền trong RLCX Những người con nuôi (bố mẹ nuôi hoàn toàn bình thường) chịu ảnh hưởng rõ rệt từ bố mẹ sinh học (bố mẹ ñẻ) của chúng

Nếu bố mẹ ñẻ bị RLCXLC thì nguy cơ bị RLCX ở những ñứa con này là 2 - 3 lần, trong khi nguy cơ bị RLCX ở bố mẹ nuôi chỉ giống tỷ lệ bệnh của quần thể chung [63]

Nghiên cứu về liên kết gen: Sự liên quan giữa các RLCX, ñặc biệt là

RLCXLC I với các gen di truyền ñược nhận thấy ở các NST số 5, 11, 18 và NST giới tính X Với sự nghiên cứu về di truyền học ở những bệnh nhân RLCXLC ñang ñược tiến hành và hy vọng sẽ ñược thuận lợi bởi sự tiến bộ gần ñây trong công nghệ gen, một phần bởi bản ñồ hệ gen con người sẽ làm sáng tỏ bệnh nguyên và bệnh sinh của RLCXLC [63]

1.3.2.2 Giả thuyết về rối loạn các chất dẫn truyền thần kinh

Nhiều nghiên cứu gần ñây về cơ chế bệnh sinh của RLCX cho thấy có liên quan với hệ thống chất dẫn truyền thần kinh trong hệ thần kinh trung

ương Các Amine sinh học như norepinephrin và serotonin là hai chất dẫn

truyền thần kinh liên quan nhất trong sinh lý bệnh của các RLCX Việc tăng hoặc giảm các Amine sinh học này có thể gây ra sự thay ñổi về hành vi, cảm xúc [14], [61], [62]

Giả thuyết Amine sinh học nhận thấy Reserpine là chất gây trầm cảm, làm giảm các Amine sinh học (Cathecholamines) và Indoleamines trong khi các thuốc chống trầm cảm (CTC) làm tăng các Amine sinh học Tuy nhiên, các nghiên cứu chỉ ra sự thay ñổi không giống nhau trong rối loạn ñiều hòa chất dẫn truyền thần kinh Người ta ñã tìm thấy những bất thường trong chuyển hóa Cathecholamine và Indoleamine (5-hydroxyindoleacetic acid [5HIAA], Homovanillic acid [HVA], 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol [MHPG] trong máu, nước tiểu, dịch não tủy ở những bệnh nhân rối loạn khí sắc [62], [79], [97]

Norepinephrin: Sự tương quan ñược chỉ ra bởi các nghiên cứu sự ñiều

chỉnh của thụ cảm β - adrenergic và những ñáp ứng lâm sàng của thuốc CTC cho thấy vai trò trực tiếp của hệ thống noradrenergic trong trầm cảm Trong trầm cảm, mật ñộ thụ thể β - adrenergic giảm sút ñáng kể so với người bình thường Bằng chứng khác cũng thấy có sự liên quan ñến receptor trước synape β2 - adrenergic trong trầm cảm, khi hoạt hoá thụ thể này sẽ làm giảm bớt lượng norepinephrine ñược giải phóng Receptor trước synape β2 - adrenergic ñược xác ñịnh nằm trên các neuron thần kinh serotonergic và ñiều hoà lượng serotonin Hiệu quả lâm sàng các thuốc CTC tác dụng lên noradrenergic như Sertraline làm tăng cường vai trò của norepinephrine trong sinh lý bệnh các triệu chứng của trầm cảm [59], [63]

Serotonin: Người ta nhận thấy trong rối loạn trầm cảm, nồng ñộ

Serotonin tại khe synap thần kinh ở vỏ não giảm sút so với người bình thường (có trường hợp chỉ còn bằng 30% so với người bình thường) Bên cạnh ñó, nồng ñộ các sản phẩm chuyển hóa của Serotonin trong máu, trong dịch não tủy cũng giảm thấp Giảm Serotonin có thể làm suy nhược cơ thể nặng thêm

và một số bệnh nhân có ý tưởng thôi thúc tự sát, có sự giảm tập trung các chất chuyển hóa Serotonin ở dịch não tủy và giảm tập trung ở vị trí hấp thụ Serotonin trên tiểu cầu Tác dụng ức chế chọn lọc tái hấp thu Serotonin (SSRIs) như Fluoxetine sẽ làm tăng nồng ñộ Serotonin ở khe synap và có tác dụng trong ñiều trị trầm cảm Hơn nữa SSRIs và các thuốc CTC khác giải phóng Serotonin cũng có hiệu quả trong ñiều trị chống trầm cảm Như vậy Serotonin trở thành chất dẫn truyền thần kinh sinh học phổ biến nhất liên quan ñến sinh lý bệnh của trầm cảm [59], [63]

Dopamine: chất dẫn truyền thần kinh Dopamine không ñóng vai trò lớn

trong trầm cảm như Norepinephrine và Serotonin Nhiều bằng chứng cho thấy hoạt tính của Dopamine giảm trong trầm cảm và tăng trong hưng cảm Khám

phá các kiểu thụ thể Dopamine mới và tăng hiểu biết về sự ñiều tiết trước synap và sau synap ñược phong phú hơn khi tiến hành nghiên cứu mối liên quan giữa Dopamine và các rối loạn khí sắc Các thuốc làm giảm ñộ tập trung Dopamine như Reserpine (Serpasil) và các bệnh giảm dopamine như bệnh Parkinson có sự liên quan với các triệu chứng trầm cảm Ngược lại, các thuốc làm tăng ñộ tập trung dopamine như Tyrosine, Amphetamine và Bupropion (Wellbutrin), làm giảm các triệu chứng của trầm cảm Hai học thuyết gần ñây

về Dopamine và trầm cảm là thuyết dẫn truyền trung gian hệ viền có thể hoạt

ñộng khác thường trong trầm cảm và thuyết thụ thể D1 Dopamine có thể giảm hoạt ñộng trong trầm cảm [59], [63]

Các yếu tố hóa học thần kinh khác: Mặc dù các số liệu cho ñến nay vẫn

chưa thuyết phục, acid amine dẫn truyền thần kinh (ñặc biệt là γ- aminobutyric acid) và hoạt ñộng các peptid thần kinh (vasopressin và các opiate nội sinh) liên quan ñến bệnh sinh của các rối loạn khí sắc Các nhà nghiên cứu ñã chỉ ra rằng hệ thống ñiều chỉnh thông tin thứ hai như adenylate cyclase, phosphatidylinositol và calcium cũng có thể vừa là nguyên nhân vừa

là hậu quả Các acid amin glutamate và glycine là chất kích thích dẫn truyền thần kinh chủ yếu trong hệ thống thần kinh trung ương Glutamate và glycine tập trung ở vị trí liên kết với thụ thể N-methyl-D aspartate (NMDA) và khi thừa quá có thể gây hậu quả nhiễm ñộc thần kinh Hồi hải mã có sự tập trung cao thụ thể NMDA, thêm vào ñó là glutamate có sự liên quan ñến tăng cortisol máu làm ảnh hưởng khả năng nhận thức do stress mạn tính [62], [63]

1.3.2.3 Giả thuyết về những bất thường thần kinh nội tiết

Hoạt ñộng của hệ limbic có vai trò trung gian liên quan ñến các trạng thái cảm xúc ñiều khiển giải phóng các hormone tuyến yên - một tuyến quan trọng trong hệ thống nội tiết các hệ trục: "Dưới ñồi - tuyến yên - tuyến giáp"

(HPT), "dưới ñồi - tuyến yên - thượng thận" (HPA) và "dưới ñồi - tuyến yên - tuyến sinh dục" (HPGH) Hormone tăng trưởng (GH) khi bị rối loạn sẽ dẫn

ñến thay ñổi về nội tiết và có liên quan ñến RLCX Sự bài tiết GH tăng về ñêm và giảm trong ngày, GH giảm ñáp ứng với Clonidine và Apomorphine

xảy ra ở các bệnh nhân trầm cảm Sự tăng hoạt ñộng của hệ trục HPA ñược nhận thấy ở ít nhất 50% bệnh nhân trầm cảm: khi mất ñiều hòa hệ thống HPA làm tăng cortisol trong máu dẫn tới làm giảm serotonin Test giảm Dexamethasone không ñặc hiệu cho bệnh trầm cảm Rối loạn hoạt ñộng của trục HPT cũng ñược nhận thấy ở bệnh nhân trầm cảm: TRH của vùng dưới

ñồi kích thích tuyến yên giải phóng TSH - có vai trò ñiều hòa sản xuất

hormone tuyến giáp T3, T4 Khi TSH tăng cao dẫn tới rối loạn cảm xúc lưỡng cực Khoảng 4% bệnh nhân rối loạn cảm xúc có tăng nồng ñộ TSH, hơn nữa

có khoảng 25 - 70% bệnh nhân giảm ñáp ứng TSH ñối với TRH [13], [63] Một số nghiên cứu nhận thấy rối loạn trầm cảm hay gặp ở phụ nữ, các giai ñoạn trầm cảm thường xuất hiện liên quan với các thời kỳ dậy thì, có thai, sau sinh ñẻ, chu kỳ kinh nguyệt [13]

1.3.2.4 Hình ảnh của não

Hiện nay nghiên cứu não trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) cho thấy ở bệnh nhân RLCXLC I (chủ yếu ở nam giới) có sự giãn rộng các não thất, ñặc biệt là các bệnh nhân trầm cảm có loạn thần thì hình

ảnh giãn não thất càng rõ ràng hơn Nghiên cứu bằng chụp cộng hưởng từ

(MRI) cho thấy có hình ảnh teo nhân ñuôi, thùy trán và có sự bất thường ở thể trai so với nhóm chứng [63]

1.3.2.5 Các yếu tố tâm lý xã hội

Một số nghiên cứu nhận thấy người có nhân cách lo âu, phụ thuộc, cảm xúc không ổn ñịnh, ám ảnh, phô trương hay bị trầm cảm Ngược lại trầm cảm

cũng có thể phát sinh và ảnh hưởng tới bất kỳ loại nhân cách nào Tuy nhiên, bất kể nhân cách nào cũng có thể bị trầm cảm trong hoàn cảnh khó thích

từ nhiều quốc gia cho thấy có 8- 20% những người rối loạn cảm xúc nghiện rượu kết thúc cuộc sống của họ bằng tự sát (Ritson 1977) [55] Có khi có những hành vi vi phạm pháp luật từ nhẹ như gây rối trật tự xã hội ñến hành vi giết người [54]

1.3.3 Đặc ñiểm lâm sàng của trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực

1.3.3.1 Biểu hiện sớm một giai ñoạn trầm cảm [20], [55], [59]

Những dấu hiệu sớm của giai ñoạn trầm cảm hoặc tái phát trầm cảm:

- Giảm khí sắc, giảm chú ý

- Thay ñổi giấc ngủ (thức giấc sớm hoặc ngủ nhiều)

- Giảm những sở thích vốn có của bản thân

- Giảm quan hệ trong gia ñình, xã hội

- Giảm năng lượng

- Dễ cáu giận, dễ bị kích thích

- Khó khăn trong việc tập trung, ghi nhớ hoặc ñưa ra quyết ñịnh

Các nhà nghiên cứu cho rằng việc phát hiện những dấu hiệu sớm của bệnh kết hợp với can thiệp kịp thời trong 1-2 tuần ñầu, khi mức ñộ trầm trọng của triệu chứng và mức ñộ giảm sút chức năng còn nhẹ sẽ làm tăng hiệu quả

ñiều trị với thời gian thuyên giảm nhanh hơn

1.3.3.2 Biểu hiện lâm sàng thời kỳ toàn phát

* Theo mô tả kinh ñiển [13], [17]

Hội chứng trầm cảm ñiển hình là trạng thái biểu hiện quá trình ức chế toàn bộ tâm thần (Nguyễn Việt - 1984), gồm có : cảm xúc bị ức chế, tư duy bị

ức chế và vận ñộng bị ức chế

- Cảm xúc bị ức chế : khí sắc giảm thấp, buồn rầu, ủ rũ, khóc lóc, mất mọi quan tâm thích thú cũ, nhìn xung quanh thấy ảm ñạm, bi quan về tương lai Bệnh nhân cảm thấy một nỗi buồn có nhiều sắc thái Nỗi buồn có thể kèm theo hiện tượng mất cảm giác tâm thần Đôi khi kèm theo các hiện tượng giải thể nhân cách, tri giác sai thực tại

- Tư duy bị ức chế : suy nghĩ chậm chạp, liên tưởng khó khăn Tự cho mình là hèn kém, mất tin tưởng vào bản thân Trường hợp nặng có hoang tưởng bị tội hay tự buộc tội, dễ ñưa ñến ý tưởng và hành vi tự sát

- Vận ñộng bị ức chế : bệnh nhân ít hoạt ñộng, ít nói, ăn uống kém, thường nằm hay ngồi lâu ở một tư thế, mặt mày ñau khổ, trầm ngâm suy nghĩ Trường hợp nặng có thể có hiện tượng bất ñộng Bệnh nhân có thể có cơn xung ñộng trầm cảm (kích ñộng, la hét, lăn lộn,…)

Ngoài ra, bệnh nhân có thể có một số triệu chứng tâm thần khác : sự chú

ý trì trệ, tập trung vào nỗi ñau khổ bên trong, hoặc có các rối loạn thần kinh

thực vật, rối loạn tiêu hóa (chán ăn, buồn nôn, táo bón, ñi lỏng), rối loạn tim mạch Ở phụ nữ có thể mất kinh, rối loạn kinh nguyệt

* Theo mô tả của ICD - 10

Giai ñoạn trầm cảm ñược biểu hiện bởi các triệu chứng ñặc trưng và phổ biến sau [10]:

- 3 triệu chứng ñặc trưng của trầm cảm:

+ Giảm khí sắc: bệnh nhân cảm thấy buồn vô cớ, chán nản, ảm ñạm, thất vọng, bơ vơ và bất hạnh, cảm thấy không có lối thoát Đôi khi nét mặt bất

ñộng, thờ ơ, vô cảm

+ Mất mọi quan tâm và thích thú: là triệu chứng hầu như luôn xuất hiện Bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các hoạt

ñộng sở thích cũ hay trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không hài lòng với

mọi thứ Thường xa lánh, tách rời xã hội, ngại giao tiếp với mọi người xung quanh

+ Giảm năng lượng dẫn ñến tăng mệt mỏi và giảm hoạt ñộng: là một triệu chứng ñặc trưng Biểu hiện phổ biến bằng mệt mỏi, yếu ớt, thiếu sinh lực, bất lực Bệnh nhân chậm chạp về ngôn ngữ, giao tiếp và vận ñộng Các công việc hàng ngày trở nên khó khăn, có khi không hoàn thành ñược, thậm chí phải

bỏ hoàn toàn công việc Một số bệnh nhân giảm năng lượng biểu hiện bằng giảm hoặc mất dục năng Ức chế nặng sẽ biểu hiện giống trạng thái sững sờ

- 7 triệu chứng phổ biến của trầm cảm:

+ Giảm sút sự tập trung và chú ý

+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin

+ Những ý tưởng bị tội, không xứng ñáng

+ Nhìn vào tương lai thấy ảm ñạm, bi quan

+ Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát

+ Rối loạn giấc ngủ: ngủ nhiều hoặc ngủ ít, thức giấc lúc nửa ñêm hoặc dậy sớm

+ Ăn ít ngon miệng

- Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm:

+ Mất quan tâm ham thích những hoạt ñộng thường ngày

+ Thiếu các phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh mà khi bình thường vẫn có những phản ứng cảm xúc

+ Thức giấc sớm hơn ít nhất 2 giờ so với bình thường

+ Trầm cảm nặng lên về buổi sáng

+ Chậm chạp tâm lý vận ñộng hoặc kích ñộng, có thể sững sờ

+ Giảm cảm giác ngon miệng

+ Sút cân (thường ≥ 5% trọng lượng cơ thể so với tháng trước)

+ Giảm hoặc mất hưng phấn tình dục, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ

- Các triệu chứng loạn thần:

Trầm cảm nặng thường có hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ Hoang tưởng, ảo giác có thể phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị tội, bị thiệt hại, bị trừng phạt, nghi bệnh, nhìn thấy cảnh trừng phạt, ảo thanh kết tội hoặc nói xấu, lăng nhục, chê bai bệnh nhân) hoặc không phù hợp với khí sắc ( hoang tưởng bị theo dõi, bị hại)

Ngoài ra, bệnh nhân có thể có lo âu, lạm dụng rượu, ma tuý và có triệu chứng cơ thể như ñau ñầu, ñau bụng, táo bón… sẽ làm phức tạp quá trình

ñiều trị bệnh

* Theo mô tả của DSM - IV (1994) [46]

Rối loạn trầm cảm ñiển hình, ñặc trưng là sự có mặt của một hay nhiều giai ñoạn trầm cảm ñiển hình Hội chứng trầm cảm là một hội chứng phức tạp

về khí sắc, tư duy, vận ñộng và cơ thể:

- Khí sắc trầm: bệnh nhân cảm thấy buồn rầu, ñau khổ, mất hy vọng, giảm khí sắc Bệnh nhân không tự xác ñịnh ñược bệnh và có nhiều rối loạn cơ thể như ñau, bỏng rát ở các vùng khác nhau trong cơ thể

- Mất hứng thú và sở thích: mất hứng thú với mọi hoạt ñộng hoặc vô cảm với mọi sở thích trước khi bị bệnh Bệnh nhân mất hứng thú với mọi khía cạnh của cuộc sống như thành công trong nghề nghiệp, quan hệ với người thân, ñời sống tình dục, chăm sóc bản thân Bệnh nhân bi quan, mất hy vọng, mất ham muốn ñược sống, xuất hiện khuynh hướng xa lánh xã hội và giảm khả năng thu nhận thông tin

- Rối loạn sự chú ý: có sự giảm sút chú ý rõ rệt, khả năng tập trung chú

ý kém là triệu chứng người bệnh than phiền nhiều nhất

- Rối loạn trí nhớ: giảm khả năng nhớ chính xác các thông tin, hiện tượng này liên quan chặt chẽ với rối loạn sự chú ý Bệnh nhân thường than phiền giảm khả năng nhớ, các ký ức bị ảnh hưởng của khí sắc trầm cảm Bệnh nhân ñặc biệt nhớ các sự kiện không ñược thích thú cho lắm và các thất bại trong

ñời sống hàng ngày, trong khi ñó các sự kiện khác lại ñược ghi nhớ rất kém

- Rối loạn tri giác: xuất hiện ảo giác trong rối loạn trầm cảm nặng, thường phù hợp với giảm khí sắc

- Rối loạn tư duy: xuất hiện cả rối loạn hình thức tư duy và nội dung tư duy + Nhịp tư duy chậm, bệnh nhân thường suy nghĩ chậm chạp, có cảm giác ý nghĩ bị tắc nghẽn, không rõ ràng, khó có hệ thống và khó biểu hiện Lời nói chậm, thiếu tính tự ñộng, chậm trả lời các câu hỏi, nội dung ñơn ñiệu, nghèo nàn

+ Bệnh nhân khó hoặc không ñưa ra ñược quyết ñịnh của mình và không tự tin vào bản thân Bệnh nhân nhìn tương lai một cách ñầy bi quan, không hy vọng, cho rằng mình có tội lỗi Nội dung mang màu sắc của rối loạn trầm cảm, xuất hiện sự sụp ñổ, tự ti

+ Ý nghĩ không tự tin vào bản thân mình, bệnh nhân cảm thấy mất khả năng sống thoải mái, mất các hoạt ñộng bình thường Bệnh nhân cho rằng cuộc sống là một chuỗi dài những thất bại của bản thân và chất lượng cuộc sống giảm rõ rệt

+ Có ý tưởng và hành vi tự sát, có ý nghĩ về cái chết, ñi ñến tự sát và tự sát nhiều lần

- Rối loạn tâm thần vận ñộng: vận ñộng chậm chạp như trả lời chậm, nói chậm, nhịp tư duy chậm, có thể có trạng thái sững sờ hoặc kích ñộng trầm cảm

- Rối loạn về ăn uống: bệnh nhân thường kém ăn nhưng một số lại

1.3.3.3 Một số nét khác biệt về lâm sàng giữa trầm cảm ñơn cực (MD: Monopolar Depression) và trầm cảm trong RLCXLC (BD: Bipolar Depression)

- Tỷ lệ trầm cảm trong RLCXLC ít hơn so với trầm cảm ñơn cực (1% so với 5

- 10%) [37]

- Tuổi khởi phát và giới: tuổi khởi phát của RLCXLC thường là 30, tỷ lệ giữa hai giới nam và nữ là như nhau Trong khi ñó tuổi khởi phát của trầm cảm

ñơn cực là 40, gặp ở nữ giới nhiều hơn 2 lần so với nam giới [63]

- Các yếu tố nguy cơ: BD: 75 - 80% có yếu tố gia ñình ( rối loạn tâm thần)

Theo Philip Michell, Gordn Parker, Ian Hickie, Kerry Jamieson (1992) trong trầm cảm ñơn cực thì thời gian cơn dài hơn, chậm chạp tâm thần vận

ñộng nhiều hơn, ít kích ñộng hơn RLCXLC [20]

Theo Philip Rutger, Gin S Malhi (2001): Các nét khơng điển hình của trầm cảm như ngủ nhiều, ăn nhiều, bồn chồn, thu rút, cách ly; các biểu hiện loạn thần; các biểu hiện khác như lo âu, khĩ tập trung chú ý, cảm giác bối rối biểu hiện ở trầm cảm trong RLCXLC nhiều hơn so với trầm cảm đơn cực [20]

Khơng cĩ tính chất đặc trưng riêng của trầm cảm trong RLCXLC so với trầm cảm đơn cực Tuy nhiên cĩ những triệu chứng phổ biến của trầm cảm trong RLCXLC giống tiêu chuẩn trầm cảm khơng điển hình như: ngủ nhiều, ăn nhiều, dị cảm, chậm chạp tâm thần vận động, triệu chứng loạn thần, khí sắc dao động Hơn nữa, bệnh nhân trầm cảm trong RLCXLC thường cĩ giai đoạn khởi phát sớm với giai đoạn trầm cảm, cĩ nhiều giai đoạn trầm cảm hơn, giai đoạn trầm cảm ngắn hơn và tỷ lệ tiền sử gia đình cao hơn Trong khi

đĩ trầm cảm đơn cực với các triệu chứng phổ biến là mất ngủ đầu giấc hoặc

giảm nhu cầu ngủ, ăn khơng ngon miệng, sụt cân, vận động bình thường hoặc tăng, nhiều triệu chứng cơ thể, khởi phát muộn, các giai đoạn kéo dài, ít cĩ tiền sử gia đình Sự phân biệt này giúp cho chẩn đốn sớm và điều trị thích hợp (Mitchell P B.; Goodwin, G M.;Johnson G F.; Hirschfeld R M - 2008) [82]

Tỷ lệ tự sát ở RLCXLC cao hơn so với trầm cảm đơn cực (15 - 20% so với 6%) [81]

1.3.4 Tiến triển, hậu quả

1.3.4.1 Tiến triển

* Giai đoạn bệnh: đa số bệnh nhân RLCXLC gồm cả 2 giai đoạn hưng

cảm và trầm cảm, cĩ khoảng 10-20% trường hợp chỉ cĩ các giai đoạn hưng cảm, thường khởi phát đột ngột trong vài ngày đến hai tuần Đơi khi bệnh nhân chỉ cĩ một cơn hưng cảm đơn độc và hồi phục hồn tồn trong suốt cuộc

đời RLCXLC thường khởi đầu bằng giai đoạn trầm cảm (nữ 75%, nam 67%)

và thường là tái diễn, phần lớn bệnh nhân cĩ nhiều giai đoạn trầm cảm hơn

hưng cảm [31] Nghiên cứu theo dõi trong 15 năm của Judd nhận thấy số tuần

mà RLCXLC I và RLCXLC II có cơn trầm cảm là 31% và 52% Ngược lại, hưng cảm nhẹ, hưng cảm và giai ñoạn hỗn hợp chỉ chiếm 10% số tuần ñối với RLCXLC I và 1,6% ñối với RLCXLC II Cơn hưng cảm kéo dài từ 3 ñến 5 tháng, trung bình khoảng 4 tháng Các cơn trầm cảm kéo dài hơn, trung bình kéo dài khoảng 6 tháng, hiếm có trường hợp kéo dài hơn 1 năm, ngoại trừ người cao tuổi Giai ñoạn trầm cảm trong RLCXLC thường ngắn hơn giai

ñoạn của rối loạn trầm cảm tái diễn Trạng thái căng trương lực có thể gặp

trong RLCXLC ở cả hưng cảm hoặc trầm cảm [25], [62]

* Giai ñoạn thuyên giảm: giữa các giai ñoạn của bệnh, bệnh nhân không

có các triệu chứng, có thể làm việc bình thường Thời gian của giai ñoạn này dài ngắn khác nhau tùy theo từng cá thể, quá trình ñiều trị và ñáp ứng với ñiều trị Tần số xuất hiện các giai ñoạn, mô hình thuyên giảm và tái phát trở lại có

sự thay ñổi rất lớn, có thể rất nhiều năm mới tái phát hoặc chỉ sau một thời gian ngắn Thường là thời gian giữa các cơn ngày càng ngắn lại, nghĩa là cơn trở nên thường xuyên hơn Theo Kaplan & Sadock, ñộ dài của của thời kỳ thuyên giảm ñầu tiên giảm so với tuổi khởi phát, khởi phát muộn thì thời gian thuyên giảm sẽ ngắn, thời gian thuyên giảm của cơn ñầu tiên là 48 tháng, cơn thứ hai là 31 tháng Nghiên cứu của Ziss và cộng sự nhận thấy thời gian trung bình giữa cơn thứ nhất và cơn thứ hai là 36 tháng, rồi giảm xuống còn 24 tháng, sau ñó là 12 tháng Nói chung, sau khoảng 5 cơn thời gian ổn ñịnh giữa các cơn từ 6 - 9 tháng [5], [13], [94], [95]

1.3.4.2 Hậu quả

* Tự sát: trầm cảm trở thành yếu tố nguy cơ lớn của tự sát Những cảm

giác chung dẫn ñến cái chết ở những người trầm cảm là sự ñau ñớn thất vọng,

ý nghĩ tội lỗi, cảm thấy cuộc sống không còn giá trị, không có lối thoát Sự

tách biệt xã hội, bệnh lý cơ thể, thời kỳ thai sản và tình trạng lạm dụng, nghiện rượu và ma túy cũng làm tăng nguy cơ tự sát [42], [51] Khoảng 48% bệnh nhân RLCXLC có ít nhất một lần toan tự sát và tỷ lệ tử vong do tự sát cao gấp 15 - 20 lần so với quần thể chung [50] Phần lớn các trường hợp tự sát ở bệnh nhân RLCXLC xảy ra ở pha trầm cảm, ñặc biệt khi có triệu chứng loạn thần kèm theo và hầu hết xảy ra trong những năm ñầu tiên của giai ñoạn khởi phát [50] Tỷ lệ toan tự sát ở nữ giới cao gấp 3 lần so với nam giới, nhưng ngược lại tỷ lệ tự sát thành công ở nam giới lại cao gấp 4 lần so với nữ giới Thanh thiếu niên và người già là những nhóm tuổi có nguy cơ tự sát cao nhất [56] Tỷ lệ tử vong cao ở những bệnh nhân không ñược ñiều trị và còn cao hơn ở những bệnh nhân có lạm dụng rượu, ma túy Mặc dù có tỷ lệ lớn tự sát liên quan ñến RLCXLC nhưng có thể làm giảm xuống nhờ ñiều trị và có

sự ñánh giá, quản lý tốt

* Tái phát, tái diễn: theo Kaplan & Sadock chỉ có 7% bệnh nhân

RLCXLC không bị tái phát, tái diễn Khoảng 45% có từ hai giai ñoạn bệnh trở lên, 40- 50% có cơn hưng cảm thứ hai trong vòng 2 năm sau cơn thứ nhất

và tỷ lệ bệnh nhân có các rối loạn mạn tính ñến 40% Khoảng 5 - 15% bệnh nhân có 4 hoặc nhiều hơn các giai ñoạn trong năm Một bệnh nhân có thể bị

từ 2-30 giai ñoạn bệnh Sau mỗi một giai ñoạn tái phát, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ngày càng suy giảm: 36,5% phải ngừng lao ñộng do một giai

ñoạn bệnh, 23% phải nhập viện ñiều trị Tái phát nhiều còn thúc ñẩy tỷ lệ

nghiện rượu, ma túy gia tăng, sức khỏe về thể chất và tâm thần giảm xuống [55] Như vậy trong chiến lược ñiều trị cần phải có dự phòng sự tái phát, tái diễn của bệnh

* Mạn tính: Theo G Sachs có khoảng 22% bệnh nhân trở thành mạn

tính [50] Nhiều nghiên cứu khác theo dõi lâu dài cho thấy tỷ lệ mạn tính là trên 25%

* Các hậu quả khác:

- Kháng thuốc, tăng tỷ lệ nghiện rượu, ma túy

- Suy giảm chất lượng cuộc sống, suy giảm sức khỏe chung

- Ảnh hưởng đến kinh tế gia đình, xã hội

- Xung đột trong hơn nhân dẫn đến ly hơn, ly thân

1.3.5 Chẩn đốn

Chẩn đốn RLCXLC thường gặp khĩ khăn bởi triệu chứng của nĩ cĩ thể gặp ở các rối loạn tâm thần khác như tâm thần phân liệt, rối loạn phân liệt cảm xúc, nghiện chất…và chưa cĩ được xét nghiệm sinh học hay chẩn đốn hình ảnh não để đưa ra chẩn đốn xác định Mặt khác, các bệnh đồng thời cũng gây khĩ khăn cho việc chẩn đốn chính xác như lạm dụng rượu, thuốc, rối loạn lo âu, rối loạn hoạt động và chú ý ở trẻ em,….Do vậy phải dựa vào

đánh giá lâm sàng về các triệu chứng học, diễn biến bệnh và cả tiền sử cá

nhân, gia đình để cĩ được chẩn đốn đúng

Cĩ khoảng 69% bệnh nhân bị chẩn đốn nhầm trong đĩ: 60% chẩn đốn

là trầm cảm điển hình, 26% là rối loạn lo âu, 18% là tâm thần phân liệt và 17% là rối loạn nhân cách (Hirschfeld, Lewis,Vormik) Thời gian trung bình

từ lúc đi khám bệnh lần đầu đến khi được chẩn đốn xác định là RLCXLC là

10 năm hoặc hơn nữa gặp ở 1/3 số bệnh nhân Trung bình mỗi bệnh nhân đã khám qua 4 bác sĩ và cĩ 3,5 chẩn đốn sai trước khi được chẩn đốn xác định

và điều trị đúng [20], [54] Sự chậm trễ trong chẩn đốn xác định cĩ thể kéo dài trong nhiều năm cho đến khi xuất hiện giai đoạn hưng cảm hay hưng cảm nhẹ ở bệnh cảnh rối loạn trầm cảm tái diễn hay các bệnh khởi phát muộn [24] Hậu quả là làm trì hỗn điều trị và làm gia tăng các vấn đề như khĩ khăn

trong giao tiếp, học tập, cơng việc, hơn nhân, nghiện rượu/ma túy, khĩ khăn

về tài chính và các vấn đề sức khỏe chung [25]

RLCXLC cĩ thể nhầm lẫn với bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn loại phân liệt hay trầm cảm cĩ loạn thần Hậu quả của chẩn đốn nhầm dẫn đến điều trị trầm cảm trong RLCXLC bằng thuốc chống trầm cảm đơn thuần dẫn đến hưng cảm ở 30-40% bệnh nhân và nguy cơ chuyển “pha” nhanh, dẫn đến kháng thuốc, tự sát và lạm dụng chất [20]

Do vậy cần phải chẩn đốn sớm và chính xác RLCXLC để bệnh nhân

được điều trị càng sớm càng tốt ngay từ giai đoạn đầu tiên của bệnh, tránh

những thiệt thịi đáng tiếc cho người bệnh Để phát hiện và chẩn đốn sớm cĩ thể sử dụng cơng cụ sàng lọc MDQ Hiện nay, chẩn đốn dựa trên tiêu chuẩn của ICD -10 [10] hoặc theo tiêu chuẩn của DSM- IV [46] kết hợp với thang

đánh giá trầm cảm của BECK

* Chẩn đốn phân biệt:

- Trầm cảm sau phân liệt

- Rối loạn phân liệt cảm xúc, loại trầm cảm

- Rối loạn khí sắc do bệnh cơ thể, nghiện chất, sang chấn tâm lý

1.3.6 Điều trị

1.3.6.1 Liệu pháp hố dược

* Thuốc chỉnh khí sắc:

- Lithium được phát hiện năm 1817 Thuốc cĩ thể kiểm sốt hưng cảm

và ngăn ngừa sự tái phát của cả giai đoạn hưng cảm và trầm cảm Nhiều nghiên cứu cho thấy Lithium cĩ thể làm giảm nguy cơ tự sát ở bệnh nhân RLCXLC tới 77% Lithium cĩ hiệu quả ở 79% các trường hợp trầm cảm của

RLCXLC, tuy nhiên thời gian ñáp ứng ñiều trị dài hơn (6 - 8 tuần) Lithium

có thể dùng thuần túy ñể ñiều trị trầm cảm nhẹ trong RLCXLC [12], [50]

- Các thuốc chống co giật như Valproat hoặc Carbamazepine có hiệu quả trong ñiều trị RLCXLC dai dẳng, chu kỳ nhanh và trạng thái hỗn hợp Tuy nhiên Valproat ít có hiệu quả với trầm cảm và Carbamazepine có tác dụng vừa phải trên trạng thái trầm cảm trong RLCXLC

Những thuốc chống co giật mới, bao gồm Lamotringine (Lamictal), Gabapentin (Neurontin) và Topiramate (Topamax) hiệu quả tốt với trầm cảm trong RLCXLC và giai ñoạn trầm cảm của khí sắc chu kỳ nhanh Các thuốc chống co giật có thể ñược sử dụng kết hợp với liệu pháp Lithium làm tăng hiệu quả ñiều trị [12], [59]

- Thuốc chống loạn thần: Các thuốc chống loạn thần mới như Risperdal, Seroquel, Olanzapine, Quetiapine, Ziprasidone, Aripiprazole, Clozapine ñược dùng ñể ổn ñịnh khí sắc và ñiều trị các hoang tưởng, ảo giác trong hưng cảm nặng hoặc trầm cảm có loạn thần Sử dụng các thuốc chỉnh khí sắc (Valproate, Lithium…) kết hợp với các thuốc chống loạn thần mới (Olanzapine, Risperidone) có hiệu quả vượt trội hơn ñiều trị từng loại thuốc [19], [20], [86], [76]

- Các thuốc nhóm Benzodiazepine như Clonazepam, Diazepam giúp

ñiều chỉnh giấc ngủ và có thể làm giảm tăng ñộng, tuy nhiên chỉ dùng trong

giai ñoạn ngắn

* Thuốc chống trầm cảm: có hiệu quả khoảng 2/3 số bệnh nhân

Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu ñiều trị trầm cảm trong RLCXLC bằng thuốc CTC ñơn thuần sẽ dẫn ñến hưng cảm ở 30 - 40% bệnh nhân Một số thuốc CTC như: Bupropion, Paroxetine, Venlafexine, Sertraline, [18], [20], [50]

* Các thuốc khác ñiều trị RLCXLC như: thuốc ức chế kênh canci,

chủ vận receptor β - adrenergic (Clonidin)

1.3.6.2 Sốc ñiện

Chỉ ñịnh trong trường hợp trầm cảm nặng hoặc ñe doạ ñến tính mạng người bệnh, trầm cảm có hoang tưởng, ảo giác, sững sờ hoặc kích ñộng, có hành vi tự sát hoặc người bệnh không dùng thuốc hướng thần ñược

1.3.6.3 Điều trị dự phòng [20], [50]

Với mục tiêu làm giảm tỷ lệ tái phát, tái diễn, giảm tỷ lệ tử vong do tự sát của RLCXLC, làm ngắn lại, nhẹ bớt các giai ñoạn bệnh và bệnh nhân

ñược phục hồi tốt hơn giữa các giai ñoạn bệnh Tuy nhiên thuốc ổn ñịnh cảm

xúc có hiệu quả trong ngăn ngừa tái phát khoảng 80% các bệnh nhân

Thuốc ñiều trị: thuốc chỉnh khí sắc, thuốc CTC và các thuốc chống loạn thần mới, kết hợp với liệu pháp gia ñình, liệu pháp nhận thức và các can thiệp tâm lý xã hội

Bảng 1.2 So sánh hướng dẫn ñiều trị ñợt cấp của trầm cảm trong RLCXLC

Hội Tâm

thần học Mỹ,

1994

Hội Tâm thần học Mỹ,

2002

Dự án ñiều trị học Texas, 2002

Hội Dược học Anh,

2003

Hiệp hội Tâm thần Thế giới

Hàng

ñầu

Lithium Lithium

hoặc Lamotrigine hoặc

Lithium + CTC, ECT

Lithium, Valproat, Olanzapine

ñơn thuần hoặc

(Lithium, Valproat, Olanzapine) + SSRI hoặc Lamotrigine

Nặng: SSRIs + Lithium, Valproat, chống loạn thần

Nhẹ:

Lamotrigine, Lithium, Valproat)

CTC (SSRIs) + Chỉnh khí sắc

Lithium, Lamotrigine, Valproat, Carbamazepi

ne Hàng

ñầu với ECT

Kết hợp hai hoặc nhiều thuốc hàng

ñầu

Thuốc chống trầm cảm ba vòng + ECT

Kết hợp các thuốc hàng

ñầu + ETC

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại:

+ Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai

+ Bệnh viện Tâm thần Trung ương I

- Thời gian nghiên cứu từ 9/2007 đến 9/2008

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân đến khám và điều trị nội trú được chẩn đốn xác định là RLCXLC, hiện tại giai đoạn trầm cảm

2.2.1 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo cơng thức “Ước tính một tỉ lệ trong quần thể” [15]

2 / 1

) (

) 1 ( ε

α

p

p p

−

Trong đĩ:

n : là cỡ mẫu nghiên cứu

p : là tỷ lệ cĩ giai đoạn trầm cảm đầu tiên, theo nghiên cứu trước đĩ = 0,60 [84]

α : ước tính trong nghiên cứu = 0,05 ứng với độ tin cậy là 95%

Z21 -α/2 : là hệ số tin cậy = 1,96 (với α = 0,05)

ε: khoảng sai lệch mong muốn giữa mẫu và quần thể Ước tính = 0,26

Do vậy n tối thiểu = 38