Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng mô bệnh học và kết quả điều trị ung thư âm hộ di căn hạch

Đặt vấn đề Ung thư âm hộ là bệnh ít gặp, chiếm 3-5% ung thư phụ khoa [19], [70]. Theo thống kê hàng năm ở Mỹ, ung thư âm hộ và âm đạo chỉ chiếm 1,7% số ca ung thư ở phụ nữ, tỷ lệ mắc mới của ung thư âm hộ là 1,46/100.000 dân [31], [39]. Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư của Hà Nội 1991-1995, ung thư âm hộ và âm đạo chiếm 1,7% ung thư ở phụ nữ [1], ghi nhận ung thư quần thể tại thành phố Hồ Chí Minh năm 1997, ung thư âm hộ chiếm 0,9% ung thư ở phụ nữ, tỷ lệ mắc là 1/100.000 dân [15] . Có lẽ do chỉ chiếm một vị trí khá khiêm tốn mà từ lâu bệnh ít được các tác giả trong nước quan tâm nghiên cứu. Phần lớn ung thư âm hộ xảy ra ở phụ nữ lớn tuổi, 80-85% sau mQn kinh [12], [28]. Trong ung thư âm hộ, ung thư biểu mô tế bào vảy chiếm trên 90% các trường hợp [10], [67], đây là loại hay di căn hạch, ở giai đoạn III, IV tỉ lệ di căn hạch tới 60 -100% [42]. Ung thư âm hộ là một ung thư bề mặt dễ phát hiện, nhưng ở Việt Nam điều ngạc nhiên đa số bệnh nhân được phát hiện và điều trị ở giai đoạn tương đối muộn đQ có di căn hạch, làm cho kết quả điều trị còn hạn chế, điều này do: Bệnh nhân e ngại, lo sợ không đi khám bệnh hoặc do một số nhân viên y tế ở tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu còn ít kinh nghiệm, ít hiểu biết về ung thư âm hộ nên chẩn đoán nhầm sang bệnh khác hoặc đQ cố thử chữa làm kéo dài thời gian phát triển bệnh. Di căn hạch là một yếu tố tiên lượng đặc biệt quan trọng và độc lập, tỷ lệ sống thêm 5 năm khi chưa có di căn hạch từ 80 - 90% nhưng khi có di căn hạch chỉ còn 40 - 60% [59], [70], do đó việc tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến di căn hạch có ý nghĩa trong chiến lược điều trị, di căn hạch cũng là một yếu tố để xây dựng phác đồ điều trị. Phẫu thuật là phương pháp cơ bản được áp dụng trong điều trị ung thư âm hộ, từ năm 1981 đa số các tác giả áp dụng phẫu thuật cắt âm hộ toàn bộ và vét hạch bẹn bằng các đường riêng rẽ do đó đQ làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng và tử vong do phẫu thuật [43], [51] . Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật cho ung thư âm hộ di căn hạch đQ làm tăng thêm kết quả điều trị [35]. Bệnh viện K Hà Nội đQ áp dụng phương pháp trên trong điều trị ung thư âm hộ di căn hạch song chưa có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị ung thư âm hộ di căn hạch”. Nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và một số yếu tố liên quan đến di căn hạch của ung thư âm hộ điều trị tại Bệnh viện K Hà Nội từ 1/2003 – 12/ 2007. 2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư âm hộ di căn hạch.

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu, Phó trưởng Bộ

môn Ung thư trường đại học Y Hà Nội, Phó giám ựốc bệnh viện K, người thầy

ựã dìu dắt, tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, cung cấp cho tôi những

kiến thức và kinh nghiệm trong quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn GS.TS Nguyễn Bá đức Ờ Chủ nhiệm Bộ môn

Ung thư trường đại học Y Hà Nội, Viện trưởng Viện Nghiên cứu và Phòng chống ung thư, ựã tạo ựiều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện ựề tài này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau ựại học, Bộ môn Ung thư Ờ đại học y Hà Nội ựã tạo ựiều kiện và giúp ựỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám ựốc Bệnh viện K, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Giải phẫu bệnh, Khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi sức, Khoa Ngoại phụ khoa, Khoa Xạ Vú Ờ Phụ khoa, ựã tạo ựiều kiện thuận lợi và giúp ựỡ tôi trong quá trình thực hiện ựề tài này

Tôi xin trân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia ựình người bệnh ựã tạo

ựiều kiện cho tôi trong quá trình thu thập thông tin phục vụ cho ựề tài này

Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, ựồng nghiệp ựã ựộng viên, giúp ựỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới những người thân trong gia ựình ựã ựộng viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Hộ Néi, ngộy 19 thịng 12 nẽm 2008

Lế TrÝ Chinh

đặt vấn đề 1

Chương I Tổng quan tài liệu 3

1.1 giải phẫu 3

1.1.1 Hình thể ngoài 3

1.1.2 Mạch máu 5

1.1.3 Thần kinh 5

1.1.4 Cấu trúc bạch huyết 5

1.2 dịch tễ học, bệnh sinh 8

1.2.1 Dịch tễ học 8

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ 9

1.3 Tiến triển tự nhiên của ung thư âm hộ 10

1.3.1 Phát triển tại chỗ 10

1.3.2 Lan tràn tới hạch vùng 10

1.3.3 Di căn xa 11

1.4 lâm sàng và cận lâm sàng 12

1.4.1 Lâm sàng 11

1.4.2 Cận lâm sàng 11

1.3.3 Chẩn đoán xác định 12

1.4.4 Một số loại ung thư khác ở âm hộ 12

1.5 mô bệnh học 13

1.5.1 Mô học 13

1.5.2 Phân loại mô bệnh học 14

1.5.3 Phân độ mô học 15

1.6 xếp loại giai đoạn 16

1.7 các phương pháp điều trị 18

1.7.1 Phẫu thuật 18

1.7.2 Xạ trị 21

1.7.3 Hóa trị 23

1.7.4 Ung thư tái phát 24

2.1 đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 27

2.2.2 Đặc điểm mô bệnh học 29

2.2.3 Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến di căn hạch 29

2.2.4 Xếp loại TNM và giai đoạn bệnh 30

2.2.5 Nghiên cứu về kết quả điều trị ung thư âm hộ di căn hạch 30

2.3 xử lý số liệu 32

Chương III Kết quả nghiên cứu 33

3.1 đặc điểm lâm sàng 33

3.1.1 Tuổi măc bệnh 33

3.1.2 Nghề nghiệp, nơi ở 34

3.1.3 Tình trạng kinh nguyệt 34

3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 35

3.1.5 Đặc điểm tổn thương khối u 37

3.2 đặc điểm mô bệnh học 40

3.2.1 Mô bệnh học 40

3.2.2 Phân độ mô học 41

3.3 một số yếu tố liên quan đến di căn hạch 43

3.3.1 Liên quan giữa kích thước u với di căn hạch 43

3.3.2 Liên quan giữa giai đoạn T với di căn hạch 43

3.3.3 Liên quan giữa vị trí u với di căn hạch 44

3.3.4 Liên quan giữa độ mô học với di căn hạch 44

3.4 các phương pháp điều trị ung thư âm hộ di căn hạch 45

3.5 kết quả điều trị ung thư âm hộ di căn hạch 46

3.5.1 Biến chứng sớm và muộn 46

3.5.2 Kết quả theo dõi thời gian sống thêm 47

Chương IV Bàn luận 59

4.1 Đặc điểm lâm sàng 59

4.1.1 Tuổi mắc bệnh 59

4.1.2 Nghề nghiệp, nơi ở 60

4.1.3 Tình trạng kinh nguyệt 60

4.1.4 Triệu chứng lâm sàng 60

4.1.5 Đặc điểm tổn thương khối u 63

4.2 đặc điểm mô bệnh học 65

4.2.1 Mô bệnh học 65

4.2.2 Độ mô học 66

4.3 một số yếu tố liên quan đến di căn hạch 67

4.3.1 Liên quan giữa kích thước u với di căn hạch 67

4.3.2 Liên quan giữa giai đoạn T với di căn hạch 68

4.3.3 Liên quan giữa vị trí u với di căn hạch 68

4.3.4 Liên quan giữa độ mô học với di căn hạch 68

4.4 kết quả điều trị ung thư âm hộ 69

4.4.1 Biến chứng sớm và muộn 69

4.4.2 Sống thêm sau điều trị 70

4.4.3 Tái phát và di căn sau điều trị 74

Kết luận 77

Kiến nghị 78 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

Phụ lục 1 Mẫu bệnh án nghiên cứu

Phụ lục 2 Mẫu phiếu tìm hiểu tình hình bệnh nhân

Phụ lục 3 Danh sách bệnh nhân ung thư âm hộ

Trang

Bảng 1.1: Cách tính điểm độ mô học 15

Bảng 1.2: Xếp giai đoạn theo FIGO 18

Bảng 2.1: Trình bày số liệu trong tính tỷ suất chênh 29

Bảng 3.1: Phân bố ung thư theo tuổi 33

Bảng 3.2: Nghề nghiệp, nơi ở 34

Bảng 3.3: Tình trạng kinh nguyệt 34

Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng 35

Bảng 3.5: Đặc điểm tổn thương khối u 37

Bảng 3.6: Mô bệnh học 40

Bảng 3.7: Phân độ mô học 41

Bảng 3.8: Liên quan giữa kích thước u với di căn hạch 43

Bảng 3.9: Liên quan giữa giai đoạn T với di căn hạch 43

Bảng 3.10: Liên quan giữa vị trí u với di căn hạch 44

Bảng 3.11: Liên quan giữa độ mô học với di căn hạch 44

Bảng 3.12: Các phương pháp điều trị ung thư âm hộ di căn hạch 45

Bảng 3.13: Biến chứng sớm và muộn 46

Bảng 3.14: Tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ 47

Bảng 3.15: Tỷ lệ sống thêm theo giai đoạn bệnh 48

Bảng 3.16: Tỷ lệ sống thêm theo giai đoạn T 49

Bảng 3.17: Tỷ lệ sống thêm theo vị trí di căn hạch 50

Bảng 3.18: Tỷ lệ sống thêm theo độ mô học 51

Bảng 3.19: Tỷ lệ sống thêm theo phương pháp phẫu thuật 52

Bảng 3.20: Tỷ lệ sống thêm theo có hoặc không xạ u sau mổ 53

Bảng 3.21: Tỷ lệ sống thêm theo có hoặc không xạ hạch sau mổ 54

Bảng 3.22: Tỷ lệ tái phát 55

Bảng 3.23: Đặc điểm tái phát 55

Bảng 3.24: Một số yếu tố liên quan đến tái phát tại u 56

Bảng 3.25: Một số yếu tố liên quan đến tái phát tại hạch 57

Bảng 3.26: Đặc điểm di căn hạch 58

Bảng 4.1: Độ mô học theo một số tác giả 66

Bảng 4.2: Liên quan giữa độ mô học với di căn hạch theo một số tác giả 68

Trang

Biểu đồ 3.1: Phân bố ung thư theo tuổi 33

Biểu đồ 3.2: Triệu chứng lâm sàng 36

Biểu đồ 3.3: Kích thước u 38

Biểu đồ 3.4: Hình thái u 39

Biểu đồ 3.5: Mô bệnh học 40

Biểu đồ 3.6: Độ mô học 41

Đồ thị 3.1: Sống thêm 5 năm toàn bộ 47

Đồ thị 3.2: Sống thêm theo giai đoạn bệnh 48

Đồ thị 3.3: Sống thêm theo giai đoạn T 49

Đồ thị 3.4: Sống thêm theo vị trí di căn hạch 50

Đồ thị 3.5: Sống thêm theo độ mô học 51

Đồ thị 3.6: Sống thêm theo phương pháp phẫu thuật 52

Đồ thị 3.7: Sống thêm theo có hoặc không xạ u sau mổ 53

Đồ thị 3.8: Sống thêm theo có hoặc không xạ hạch sau mổ 54

Trang

ảnh 1.1: Đáy chậu và âm hộ 3

ảnh 1.2: Vị trí hạch bẹn nông và sâu 6

ảnh 1.3: Hạch bạch huyết của chậu hông và cơ quan sinh dục nữ 8

ảnh 3.1: Khối u sùi âm hộ trên diện bạch biến 36

ảnh 3.2: Khối u sùi loét âm hộ 39

ảnh 3.3: UTBM vẩy, độ mô học I 42

ảnh 3.4: UTBM vẩy, độ mô học II 42

ảnh 3.5: UTBM vẩy, độ mô học III 42

ảnh 3.6: UTBM vẩy, độ mô học IV 42

ảnh 3.7: Phẫu thuật cắt âm hộ toàn bộ + vét hạch bẹn 2 bên bằng các đường riêng rẽ 45

Đặt vấn đề

Ung thư âm hộ là bệnh ít gặp, chiếm 3-5% ung thư phụ khoa [19], [70] Theo thống kê hàng năm ở Mỹ, ung thư âm hộ và âm đạo chỉ chiếm 1,7% số

ca ung thư ở phụ nữ, tỷ lệ mắc mới của ung thư âm hộ là 1,46/100.000 dân

[31], [39] Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư của Hà Nội 1991-1995, ung

thư âm hộ và âm đạo chiếm 1,7% ung thư ở phụ nữ [1], ghi nhận ung thư quần thể tại thành phố Hồ Chí Minh năm 1997, ung thư âm hộ chiếm 0,9% ung thư

ở phụ nữ, tỷ lệ mắc là 1/100.000 dân [15] Có lẽ do chỉ chiếm một vị trí khá khiêm tốn mà từ lâu bệnh ít được các tác giả trong nước quan tâm nghiên cứu

Phần lớn ung thư âm hộ xảy ra ở phụ nữ lớn tuổi, 80-85% sau mQn kinh

[12], [28] Trong ung thư âm hộ, ung thư biểu mô tế bào vảy chiếm trên 90%

các trường hợp [10], [67], đây là loại hay di căn hạch, ở giai đoạn III, IV tỉ lệ

di căn hạch tới 60 -100% [42]

Ung thư âm hộ là một ung thư bề mặt dễ phát hiện, nhưng ở Việt Nam

điều ngạc nhiên đa số bệnh nhân được phát hiện và điều trị ở giai đoạn tương

đối muộn đQ có di căn hạch, làm cho kết quả điều trị còn hạn chế, điều này do: Bệnh nhân e ngại, lo sợ không đi khám bệnh hoặc do một số nhân viên y

tế ở tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu còn ít kinh nghiệm, ít hiểu biết về ung thư âm hộ nên chẩn đoán nhầm sang bệnh khác hoặc đQ cố thử chữa làm kéo dài thời gian phát triển bệnh

Di căn hạch là một yếu tố tiên lượng đặc biệt quan trọng và độc lập, tỷ

lệ sống thêm 5 năm khi chưa có di căn hạch từ 80 - 90% nhưng khi có di căn hạch chỉ còn 40 - 60% [59], [70], do đó việc tìm hiểu một số yếu tố liên quan

đến di căn hạch có ý nghĩa trong chiến lược điều trị, di căn hạch cũng là một yếu tố để xây dựng phác đồ điều trị

Phẫu thuật là phương pháp cơ bản được áp dụng trong điều trị ung thư

âm hộ, từ năm 1981 đa số các tác giả áp dụng phẫu thuật cắt âm hộ toàn bộ và

vét hạch bẹn bằng các đường riêng rẽ do đó đQ làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng và tử vong do phẫu thuật [43], [51] Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật cho ung thư âm hộ di căn hạch đQ làm tăng thêm kết quả điều trị [35] Bệnh viện K

Hà Nội đQ áp dụng phương pháp trên trong điều trị ung thư âm hộ di căn hạch song chưa có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị ung thư âm hộ di căn hạch” Nhằm mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và một số yếu tố liên quan đến di căn hạch của ung thư âm hộ điều trị tại Bệnh viện K Hà Nội

từ 1/2003 – 12/ 2007

2 Đánh giá kết quả điều trị ung thư âm hộ di căn hạch

đàn hồi của môi lớn

- Môi lớn: là hai nếp da lớn chạy từ gò mu ra sau, tận cùng ở đáy chậu tạo nên giới hạn bên của AH, kích thước 7-9 cm chiều dài, 2-4 cm chiều rộng Phía ngoài liên quan với mặt trong đùi, phía trong ngăn cách với môi nhỏ bởi rQnh gian môi Hai môi lớn gặp nhau ở phía trước tạo nên mép môi trước, ở phía sau tạo nên mép môi sau Da môi lớn có sắc tố, chứa cả nang lông, tuyến

mồ hôi và tuyến bQ

- Môi bé là hai nếp da nhỏ, mỏng, dài 5cm, rộng 0,5-1cm, nằm phía trong môi lớn Phía trước tách thành hai nếp da nhỏ trên và dưới Nếp trên vòng chụp lên âm vật Nếp dưới vòng dưới âm vật tạo thành hQm âm vật Da của môi bé không có tổ chức mỡ và nang lông, ít tuyến mồ hôi, giàu tuyến bQ

- Âm vật là một tạng nhỏ hình trụ nằm phía trên tiền đình, cấu tạo gồm

da, mạc âm vật và vật hang Hai vật hang có cơ ngồi hang bao bọc Thân hai vật hang nhỏ chụm lại, tận cùng nhô ra thành đầu âm vật, có nếp da của môi

bé phủ phía trên và dưới

- Tiền đình âm đạo nằm ở trung tâm của AH, giới hạn hai bên bởi mặt trong môi bé, trước là âm vật, sau là hQm môi AH Trong vùng này có các thành phần:

+ Lỗ niệu đạo: dưới lỗ niệu đạo có chỗ lồi lên gọi là củ niệu đạo

+ Lỗ âm đạo: là một khe dọc hình bầu dục, phía trên là củ niệu đạo, phía dưới là hố thuyền nằm trước mép sau môi bé

+ Màng trinh: là một lá chắn ngang đầu ngoài âm đạo gồm hai lá niêm mạc gấp nếp lại, ở giữa có lỗ thủng

+ Hành âm đạo: hay hành tiền đình nằm hai bên lỗ niệu đạo và âm đạo, dài 3,5 cm, cao 1,5 cm, rộng 1 cm Hai hành âm đạo được nối thông với nhau

+ Tuyến Batholin: là tuyến tiết nhầy nhỏ nằm trong tổ chức dưới da ở phần sau môi lớn, hai bên âm đạo, ống tuyến đổ vào phần sau ngoài của tiền

đình trong rQnh giữa màng trinh và môi nhỏ

- Đáy chậu sinh dục là phần ngăn cách giữa tiền đình âm đạo và hậu môn, tạo nên giới hạn sau của AH [5], [16], [62], [70]

1.1.2 Mạch máu

Động mạch cấp máu cho vùng AH gồm:

- ĐM thẹn ngoài: tách từ ĐM đùi, cấp máu cho vùng gò mu, môi lớn, môi bé

- ĐM thẹn trong: tách ra từ ĐM chậu trong, cho các nhánh đáy chậu nông, nhánh hang và nhánh mu âm vật cấp máu cho âm vật, hành tiền đình và các tuyến tiền đình

- Tĩnh mạch: đổ vào TM mu nông, mu sâu rồi đổ vào các đám rối TM

để về TM thẹn trong và TM thẹn ngoài [5], [16], [70]

1.1.3 Thần kinh

Thần kinh của gò mu và môi lớn là các nhánh sinh dục của dây TK chậu bẹn và TK sinh dục đùi Các phần khác là các nhánh đáy chậu của TK thẹn Có một số sợi giao cảm và thực vật từ đám rối hạ vị đi vào hành tiền

đình, tuyến tiền đình và vật hang âm vật [1], [16], [70]

1.1.4 Cấu trúc bạch huyết

Bạch huyết của AH đổ vào các hạch bẹn nông, sâu và hạch chậu ngoài

Hệ bạch huyết của AH được Way [72] mô tả năm 1948 sau đó được Parry - John [56] nghiên cứu năm 1963 , tiếp đó là nghiên cứu của Iversen và Aas đQ

đóng góp rất nhiều cho việc điều trị Iversen và Aas [48] đQ dùng Technetium phóng xạ trước mổ tiêm vào vùng trước và sau của môi lớn, môi nhỏ, âm vật

và đáy chậu cho thấy không có sự khác biệt nào về đường dẫn bạch huyết của các vị trí này tới hạch bẹn và hạch chậu Chỉ có âm vật và đáy chậu có lưu thông bạch huyết với bên đối diện Điều này giải thích di căn hạch bẹn hai bên

có thể gặp ở những khối u còn khu trú một bên AH Di căn hạch bẹn đối bên rất hiếm gặp khi hạch bẹn cùng bên ch−a bị di căn Các nghiên cứu cũng gợi ý rằng bạch huyết của niệu đạo, âm đạo và đáy chậu đổ vào hạch chậu qua bạch huyết của AH [16], [67], [70]

+ Hạch bẹn nông: nằm dưới cân Camper và ở trên cân sàng, có 8-20 hạch xếp thành 4 nhóm

- Nhóm hạch TM hiển: nhận bạch huyết của chi dưới

- Nhóm hạch TM mũ chậu nông: nhận bạch huyết phía sau ngoài của

+ Hạch bẹn sâu: Có từ 1- 4 hạch, nằm dưới cân sàng dọc theo bó mạch

đùi, ở ngay phía trên và dưới chỗ đổ của TM hiển vào TM đùi Hạch Cloquet hay hạch Rosenmuler là hạch ở vị trí trên nhất trong các hạch bẹn sâu

+ Hạch chậu: nhận bạch huyết của vùng bẹn và các cơ quan trong chậu hông Hạch chậu ngoài vị trí ở xung quanh bó mạch chậu ngoài, nhận bạch huyết của cơ quan sinh dục ngoài, hạch bẹn, phần sâu của thành bụng, tử cung

và nhóm hạch hạ vị, chia 3 nhóm chính :

- Nhóm hạch trước trên: liên quan trực tiếp với ĐM chậu ngoài

- Nhóm giữa: nằm giữa ĐM và TM

- Nhóm sau trong (nhóm bịt): liên quan với TM chậu ngoài

Hầu hết các tác giả đều công nhận các hạch bẹn nông là nhóm thường

bị di căn đầu tiên trong UTAH, sau đó đổ vào hạch bẹn sâu rồi đến hạch chậu ngoài [5], [56], [67], [70]

ảnh 1.3: Hạch bạch huyết của chậu hông và cơ quan sinh dục nữ [17]

1.2 dịch tễ học, bệnh sinh

1.2.1 Dịch tễ học

UTAH là loại ung th− hiếm gặp đứng hàng thứ t− trong các UT phụ khoa Tại Mỹ tỷ lệ mắc ung th− âm hộ hàng năm là 1,46/100.000 dân, tuổi trung bình phụ nữ bị ung th− xâm lấn âm hộ lúc chẩn đoán là 65 – 70 tuổi,

đỉnh cao gặp ở phụ nữ > 75 tuổi với tỷ lệ gần 20/100.000 [21], [31] Các nghiên cứu của Mỹ và Châu Âu cho thấy tỉ lệ mắc UT xâm lấn không thay

đổi nh−ng tỉ lệ mắc UT tại chỗ tăng gần gấp đôi từ đầu những năm 1970, sự gia tăng này đặc biệt là phụ nữ trẻ hơn 55 tuổi, có lẽ do liên quan với tăng tỉ lệ nhiễm HPV ở AH [68]

Hiện nay, người ta cho rằng UTAH có 2 nhóm đỉnh tuổi, nhóm thường gặp ở người trẻ tuổi (35 – 55 tuổi) liên quan đến nhiễm virus HPV và nhóm thường gặp ở những người lớn tuổi (55 – 85 tuổi), mQn kinh lâu năm, liên quan đến những rối loạn biểu mô do viêm nhiễm mQn tính, xơ teo AH [29],

[68], [71]

UT xâm lấn của AH có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở tuổi già, tuổi trung bình là 61, khoảng 15% xảy ra dưới tuổi 40 và rất hiếm gặp ở phụ nữ có thai [13], [73] UT tại chỗ của AH xảy ra ở lứa tuổi trẻ hơn, tuổi trung bình là 44 [68]

Biểu đồ 1: Tỷ lệ mắc ung thư âm hộ ở một số nước trên thế giới [31]

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ

Các nguyên nhân gây UTAH chưa được xác định rõ ràng nhưng có một

số yếu tố nguy cơ có vai trò nhất định trong UTAH [15], [19], [31], [70] :

- Yếu tố nội tiết: thường gặp ở phụ nữ chậm thấy kinh, sớm mQn kinh

- Nhóm phụ nữ có mức sống kinh tế xQ hội thấp

- Thuốc lá và chế độ ăn

- Suy giảm miễn dịch

- Bệnh đái đường, cao huyết áp

- Vai trò của virút:

Người ta đQ phân lập được DNA của virút gây u nhú ở người (HPV) ở các khối u vùng AH và cổ tử cung, phổ biến nhất là typ 16 và 18, typ 6 và 33 cũng được phân lập [53], [57]

Virút Herpes simplex (VHS) týp 2 cũng có liên quan đến các khối u của

AH và cổ tử cung [57], [70]

- Yếu tố gen: các nghiên cứu gần đây đQ phát hiện ra sự bất thường của gen PRAD1 ( gen kiểm soát chu kỳ tế bào nằm trên NST 11p13) và sự đột biến của gen p53 (gen ức chế sự phát triển u nằm trên NST 17) trong UTAH [31]

Bạch biến AH : từ lâu bạch biến AH được xem là một tình trạng có thể

đưa đến UTAH về sau Taussig [69] nghiên cứu 155 trường hợp UTAH có 50% bị bạch sản AH

1.3 Tiến triển tự nhiên của ung thư âm hộ

1.3.1 Phát triển tại chỗ

UTAH có xu hướng phát triển chậm tại chỗ nhưng cùng với thời gian, u

có thể xâm lấn vào các cấu trúc lân cận như âm đạo, niệu đạo, hậu môn, bàng quang, trực tràng, da quanh đùi, xương mu [15], [31], [70]

1.3.2 Lan tràn tới hạch vùng

Di căn hạch vùng có thể gặp ở giai đoạn sớm của bệnh do tế bào UT lan tràn bằng cách gây tắc bạch huyết Các tổn thương gần đường giữa có thể di

căn hạch bẹn hai bên Tổn thương ở âm vật và tuyến Batholin có thể di căn trực tiếp tới hạch bẹn sâu Tổn thương ở âm vật và niệu đạo có thể trực tiếp lan tới hạch chậu nhưng thực tế rất hiếm gặp di căn hạch chậu khi hạch bẹn chưa

bị di căn và chỉ có vài trường hợp được thông báo là có di căn hạch bẹn sâu khi hạch bẹn nông chưa bị di căn [15], [25], [67], [70]

1.3.3 Di căn xa

UTAH hiếm khi di căn theo đường máu khi hạch bẹn chưa bị di căn Sự tăng số lượng hạch bẹn bị di căn sẽ làm tăng nguy cơ di căn xa như di căn gan, phổi, xương [20], [31], [70]

1.4 Lâm sàng và cận lâm sàng

1.4.1 Lâm sàng:

Ung thư biểu mô tế bào vẩy chiếm trên 90% các trương hợp ung thư âm

hộ [10], [67], do vậy các triệu chứng lâm sàng mô tả của ung thư biểu mô vẩy:

- Tổn thương thường gặp ở môi lớn và bé, chiếm 70%, ở âm vật 15%, ở đáy chậu 4-5%, các vị trí khác hiếm gặp, dưới 1% [31], [70]

10 Ngứa AH là triệu chứng phổ biến, thường kéo dài nhiều tháng thậm chí nhiều năm trước khi được chẩn đoán Các triệu chứng kèm theo gồm đau rát vùng u, đau khi đi tiểu do kích thích của nước tiểu lên bề mặt u Chảy máu, chảy dịch có mùi hôi thường gặp ở những u có kích thước lớn bị hoại tử, nhiễm trùng

- Đa số bệnh nhân đến khám vì có u sờ thấy ở AH, hình thái u có thể sùi như súp lơ hoặc loét, nhiễm cứng Hạch bẹn có thể sờ thấy, đôi khi hạch khá lớn, vỡ loét ra da hoặc hạch to chèn vào đường bạch huyết, TM đùi gây phù bạch mạch, viêm TM huyết khối mQn tính Trường hợp u tiến triển lan rộng, xâm lấn vào niệu đạo, bàng quang, vách âm đạo, trực tràng có thể gây lỗ rò bàng quang - âm đạo, rò trực tràng- âm đạo [19], [26], [70]

1.4.2 Cận lâm sàng :

- Sinh thiết: Bấm sinh thiết u giúp chẩn đoán xác định

- Hạch nghi ngờ hoặc tổn thương di căn cần chọc hút làm tế bào học hoặc sinh thiết kim

- Soi bàng quang, soi trực tràng: nên làm với những tổn thương rộng, tổn thương gần niệu đạo, hậu môn

- Chụp hệ bạch huyết trước mổ: đánh giá tình trạng hạch bẹn, hạch chậu nhưng không đặc hiệu

- Chụp CT, IRM vùng chậu có thể đánh giá được sự lan rộng của u và hạch bẹn, hạch chậu Tuy nhiên độ nhậy và độ đặc hiệu thấp

- Chụp X – quang phổi, siêu âm ổ bụng: đánh giá di căn xa.Chẩn đoán

1.4.3 Chẩn đoán xác định

Bất cứ tổn thương nghi ngờ nào ở AH cũng cần sinh thiết để chẩn đoán xác định và phân loại mô bệnh học Bệnh phẩm sinh thiết cần lấy đủ sâu (đến lớp hạ bì) để đánh giá độ sâu của sự xâm lấn mô đệm Với tổn thương dưới 1cm nên cắt bỏ u để làm chẩn đoán mô bệnh học

1.4.4 Một số loại ung thư khác ở âm hộ

1.4.4.1 Tân sản nội biểu mô âm hộ VIN 3

Trước đây được gọi là bệnh Bowen, hồng sản Queyrat, ung thư biểu mô

đơn thuần, sần dạng Bowen, ung thư biểu mô tại chỗ

Tổn thương đơn độc hoặc nhiều ổ, sần hoặc vết Màu sắc rất khác nhau:

đen, trắng, xám, hồng hoặc đỏ Gồm 3 type: typ mụn cơm, type dạng đáy, typ biệt hóa Type mụn cơm và type dạng đáy hay gặp ở các bệnh nhân trẻ (tuổi trung bình 54) và liên quan đến nhiễm virus HPV type 16 và 18, type biệt hóa hay gặp ở các bệnh nhân già (tuổi trung bình 77), không liên quan đến nhiễm virus HPV [10], [20], [70]

Hiếm gặp, 25% tổn thương xâm nhập, 75% tổn thương nằm trong lớp biểu mô, tuổi thường gặp từ 60 – 80 tuổi Tổn thương có màu đỏ gạch, trong

có các đám màu trắng [20], [70]

Hiếm nhất trong các u ác tính của âm hộ, sinh ra từ các tuyến Bartholin, hoặc hiếm hơn từ ống Skene Tuổi trung bình 60 – 70 tuổi Vi thể: hình ảnh ung thư biểu mô tuyến, thường kém biệt hóa [10], [20], [70]

Chiếm 2% các ung thư âm hộ Tổn thương loét, bờ tròn, gờ cao, < 2 cm

đường kính thường gặp ở môi lớn Vi thể: Các đám tế bào đáy nhỏ, sắp xếp dạng hàng đậu và đồng đều ở ngoại vi Hiếm gặp di căn hạch Bệnh tiến triển chậm cắt rộng u tại chỗ có kết quả tốt [10], [20], [70]

- Tiền đình và màng trinh: được phủ bởi biểu mô lát tầng giống biểu mô âm

đạo Màng trinh là một màng xơ chứa nhiều sợi cơ trơn và được phủ ở cả hai mặt bởi biểu mô ở tiền đình có những tuyến chế nhày nhỏ

- Âm vật: có một cương giống ở thể hang Trong da âm vật có những tuyến nhỏ

- Các môi nhỏ và lớn: có cấu trúc giống như da và cũng có những tuyến bQ và tuyến mồ hôi Trong trục xơ chun của môi nhỏ còn chứa nhiều mạch Môi lớn

có cả lông và ở phần sau môi lớn có những sợi cơ trơn dọc Âm hộ được phân

bố nhiều đầu tận cùng thần kinh cảm giác trần và nhiều tiểu thể xúc giác, những tiểu thể Meissner thấy ở nhú chân bì Những tiểu thể Vater – Pacini thấy ở lớp sâu của mô liên kết môi lớn và trong thể hang của âm vật

- Những tuyến phụ thuộc âm hộ: gồm những tuyến quanh niệu đạo còn gọi là tuyến Skene, tương đương với tuyến tiền liệt của nam giới nhưng lại là tuyến kiểu chùm nho tiết nhầy, mở ra ngoài ở bên cạnh lỗ niệu đạo và tuyến âm hộ -

âm đạo còn gọi là tuyến Bartholin, tương đương với tuyến hành niệu đạo của nam giới (tuyến Cowper) Đó là những tuyến ống túi tiết nhầy Những tế bào tuyến tiết ra một chất nhầy ưa màu mucicarmin Mỗi tuyến âm hộ - âm đạo có một ống bài xuất dài tới 12 – 15 mm mở vào rQnh xen vào giữa màng trinh với môi nhỏ [9], [67]

1.5.2 Phân loại mô bệnh học

1.5.2.1 Các khối u biểu của âm hộ và các tổn thương liên quan (theo phân loại của tổ chức y tế thế giới) [63], [67], [75]

Các tổn thương vảy

- Tân sản nội biểu mô âm hộ (vulva intraepithelia neoplasia – VIN)

+ Loạn sản nhẹ (VIN 1): bất thường thấy ở 1/3 dưới của lớp biểu mô + Loạn sản vừa (VIN 2): bất thường thấy ở 2/3 dưới của lớp biểu mô + Loạn sản nặng hoặc UTBM tại chỗ (VIN 3): bất thường tế bào trên 2/3 chiều dày lớp biểu mô, gồm 3 typ: typ mụn cơm (dạng u lồi), typ dạng

đáy, typ biệt hóa

- UTBM tế bào vẩy: chiếm từ 85 – 90% các UTAH

+ Sừng hóa

+ Không sừng hóa

- UTBM cña tuyÕn Bartholin

- UTBM cña tuyÕn må h«i

- C¸c UTBM tuyÕn kh¸c

1.5.2.2 C¸c khèi u kh«ng ph¶i biÓu m«

- U h¾c tè: chiÕm kho¶ng 5 – 10% tr−êng hîp UTAH

- C¸c ung th− tæ chøc liªn kÕt: Sarcome mì, sarcome c¬ tr¬n, sarcome c¬ v©n, sarcome sîi

T×nh tr¹ng viªm

• Grade 1: > 75% tổn thương là biệt hoá cao

• Grade 2: 50 - 75% tổn thương là biệt hoá cao

• Grade 3: 25- 50% tổn thương là biệt hóa cao

• Grade 4: < 25% tổn thương là biệt hoá cao

Độ 1: Bệnh tiến triển chậm, xâm lấn ít và hiếm gặp di căn hạch Nhưng ở các

độ cao hơn, đặc biệt độ 3, 4 bệnh tiến triển nhanh, xâm lấn mạnh và di căn hạch cao [70]

1.6 Xếp loại giai đoạn

* Phân loại giai đoạn TNM theo UICC 1997 [19], [31], [70]

• Phân loại TNM :

U nguyên phát (T)

- Tx : U nguyên phát không đánh giá được

- To: Không có bằng chứng u nguyên phát

- Tis : UT biểu mô tại chỗ

- T1 : u giới hạn ở AH và/hoặc tầng sinh môn với đường kính lớn nhất của u ≤ 2cm

+ T1a : U xâm lấn mô đệm ≤ 1mm + T1b : U xâm lấn mô đệm > 1mm

- T2 : u giới hạn ở AH và/hoặc tầng sinh môn với đường kính lớn nhất của u > 2cm

- T3 : Khối u với bất kể kích thước nhưng xâm lấn một trong các thành phần sau: phần dưới niệu đạo và/hoặc âm đạo hoặc hậu môn

- T4 : u xâm lấn một trong các thành phần sau: phần trên niệu đạo, niêm mạc bàng quang, niêm mạc trực tràng hoặc, và/hoặc xương chậu

- M1: Có di căn xa, bao gồm cả hạch chậu

Độ sâu của sự xâm lấn được đo từ chỗ nối giữa lớp biểu mô-mô đệm ở phần nhú chân bì nông nhất đến điểm sâu nhất của sự xâm lấn

• Phân loại giai đoạn:

Giai đoạn 0 : Tis No Mo

Giai đoạn IA: T1a No Mo

Giai đoạn IB: T1b No Mo

Giai đoạn II: T2 No Mo

Giai đoạn III: T3 No Mo

T1,2,3 N1 MoGiai đoạn IVA: bất kỳ T N2 Mo

T4 bất kỳ N Mo Giai đoạn IVB: bất kỳ T bất kỳ N M1

* Xếp giai đoạn theo FIGO (1995) [19], [31], [70]

Bảng 1.2: Xếp giai đoạn theo FIGO (1995)

Giai

0 Ung thư biểu mô tại chỗ, loạn sản nội biểu mô độ III

I Tổn thương ≤ 2 cm, giới hạn tại âm hộ hoặc âm hộ và tầng sinh

III Khối u với bất kể kích thước nhưng lan đến phần dưới niệu đạo

và/hoặc âm đạo hoặc hậu môn và hoặc di căn hạch vùng cùng bên

IVA Khối u xâm lấn tới bất kỳ bộ phận sau: phần trên niệu đạo, niêm

mạc bàng quang, niêm mạc trực tràng, và hoặc xương chậu và/hoặc di căn hạch vùng hai bên

IVB Di căn xa, di căn hạch chậu

1.7 Các phương pháp điều trị

1.7.1 Phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật kinh điển đối với UTAH là cắt AH toàn bộ và vét hạch bẹn 2 bên thành một khối theo phương pháp Taussig đề phòng tái phát ở tổ chức mô mềm giữa AH và hạch bẹn, được áp dụng từ đầu thế kỷ 20

đến 1980 Năm 1981, Hacker và cộng sự đQ đưa ra phương pháp phẫu thuật ít tàn phá hơn, tiến hành cắt AH và vét hạch bẹn bằng các đường riêng rẽ Phương pháp này cho tỷ lệ sống thêm tương đương với phương pháp kinh điển

và giảm đáng kể nguy cơ biến chứng [5], [31], [43], [51], [70], [74]

• Tổn thương T1:

- Phẫu thuật cắt AH triệt căn: được coi là phẫu thuật tiêu chuẩn nhưng nhược điểm của phẫu thuật cắt toàn bộ AH là gây ra những rối loạn về chức năng và tâm lý tình dục Do đó nhiều tác giả chỉ áp dụng với tổn thương T1

có kèm theoVIN

- Phẫu thuật lấy rộng u triệt căn: là phẫu thuật an toàn, ưu thế hơn phương pháp cắt toàn bộ AH do bảo tồn được AH Tỉ lệ tái phát không cao hơn phương pháp trên miễn là diện cắt phải đủ rộng Phương pháp này thích hợp với những tổn thương ở phía ngoài và phía sau của AH, cho phép bảo tồn

âm vật Với tổn thương ở âm vật hoặc gần âm vật, việc cắt bỏ âm vật sẽ ảnh hưởng đến tâm lý tình dục và có thể gây phù ở phần sau AH Do đó nên xem xét điều trị bằng tia xạ để bảo tồn âm vật ở những bệnh nhân trẻ

Kỹ thuật: phẫu thuật lấy rộng u triệt căn yêu cầu phải lấy đủ rộng và sâu Diện cắt nên cách bờ u 2cm mặc dù điều này khó đạt được với những tổn thương ở phần sau AH và đáy chậu Việc cắt bỏ nên lấy sâu đến lớp cân dưới của hoành niệu dục Khâu lại diện mổ làm 2 lớp

- Đối với hạch: việc vét hạch bẹn thường đi kèm với biến chứng nhiễm trùng, toác vết mổ và phù chi dưới mQn tính Mặc dù phương pháp vét hạch bằng các đường riêng rẽ đQ giảm đáng kể tỉ lệ nhiễm trùng và toác vết mổ nhưng biến chứng phù chi vẫn còn là một vấn đề nan giải

- Tổn thương T1a ( xâm lấn mô đệm <1mm): việc vét hạch bẹn có thể

bỏ qua vì những trường hợp này rất hiếm khi có di căn hạch Nếu có hạch bẹn

sờ thấy thì vét hạch ở vị trí liên quan

- Tổn thương T1b ( xâm lấn mô đệm >1mm): vét hạch bẹn được đặt ra với tất cả các trường hợp

Vấn đề đặt ra là với những u còn khu trú ở một bên mép AH có cần vét hạch bẹn đối bên hay không Nghiên cứu của Way [73] cho biết tỉ lệ di căn hạch bẹn 2 bên ở những trường hợp này là 20% nhưng chỉ có 5% có di căn hạch đối bên khi hạch cùng bên âm tính Một nghiên cứu khác trên 95 bệnh

nhân cho thấy di căn hạch đối bên không xảy ra khi u không liên quan đến âm vật hoặc chưa vượt quá đường giữa [67] Do đó có quan điểm vét hạch bẹn giới hạn đối với các tổn thương từ sau T1b là:

- Nếu tổn thương cách đường giữa ≥ 2cm và hạch bẹn không sờ thấy: vét hạch bẹn cùng bên làm sinh thiết tức thì trong mổ, nếu có di căn thì vét hạch đối bên

- Nếu tổn thương cách đường giữa < 2cm: vét hạch bẹn 2 bên

Kiểm soát những trường hợp hạch bẹn dương tính: nếu chỉ có 1 hạch dương tính thì tiên lượng khá tốt, theo dõi sát Nếu có trên 2 hạch dương tính

sẽ tăng nguy cơ tái phát tại hạch, cần điều trị tia xạ vào hạch bẹn, hạch chậu cùng bên và hạch bẹn đối bên

• Tổn thương T2:

Phẫu thuật được áp dụng là cắt AH triệt căn và vét hạch bẹn 2 bên

- Phẫu thuật cắt AH và vét hạch bẹn thành một khối: Marshall và Johns [56], [74] đQ mô tả phương pháp này với đường cắt hình cánh bướm đi

Parry-từ gai chậu trước trên hai bên, phía trên lấy trên xương mu 2cm, phía ngoài đi dọc theo bờ ngoài môi lớn đến đáy chậu, lấy bỏ tổ chức đáy chậu và phía trên hậu môn Phương pháp này có tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng và toác vết mổ rất cao, từ 40 - 80%

- Phẫu thuật cắt AH và vét hạch bẹn bằng các đường riêng rẽ: được

Kehree mô tả lần đầu tiên năm 1918 [74], ngày nay được áp dụng rộng rQi Vét hạch bằng đường cắt đi song song, ngang mức hoặc dưới dây chằng bẹn, cách gai chậu trước trên 3cm đến gần củ mu, lấy hết tổ chức mỡ và hạch giữa cân Camper và cân sàng (hạch bẹn nông) , qua lỗ mở của cân sàng lấy hết tổ chức mỡ, hạch quanh bó mạch đùi (hạch bẹn sâu) Cắt AH bằng đường rạch đi

từ gò mu dọc theo bờ ngoài môi lớn đến đáy chậu, đường rạch phía trong vòng quanh lỗ âm đạo tới phía trên lỗ sáo niệu đạo Có thể cắt một phần niệu đạo để

đạt được diện cắt rộng rQi

Hacker và cs [43] đQ nghiên cứu 100 bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp này thấy không có trường hợp nào tái phát tại tổ chức cầu nối da giữa vùng mu và bẹn Tỉ lệ toác vết mổ chỉ gặp 14% trường hợp

- Vét hạch chậu: trước đây việc vét hạch chậu được áp dụng thường qui nhưng các nghiên cứu sau đó đQ chỉ ra rằng di căn hạch chậu rất hiếm gặp khi hạch bẹn chưa bị di căn Nghiên cứu của Krupp và Bohm trên 195 bệnh nhân

được vét hạch chậu có 4,5% có di căn, trong đó chỉ có 1 trường hợp di căn hạch chậu khi hạch bẹn âm tính Các trường hợp hạch chậu di căn đều cùng bên với hạch bẹn bị di căn [66]

Hầu hết các tác giả đều đồng ý việc vét hạch chậu nên giới hạn ở những bệnh nhân được xác định trong mổ có hạch bẹn dương tính Một số tác giả đề xuất vét hạch chậu chọn lọc ở những bệnh nhân chụp C.T hoặc IRM trước

mổ có hạch chậu to ra

• Tổn thương T3 T4:

Phẫu thuật ngay từ đầu hoặc tia xạ trước rồi phẫu thuật

- Phẫu thuật ngay từ đầu: để đảm bảo lấy hết tổn thương phải thực hiện phẫu thuật siêu triệt căn gồm cắt toàn bộ AH và cắt bỏ phần cơ quan bị xâm lấn như cắt một phần niệu đạo, âm đạo, cơ thắt hậu môn Biến chứng cấp và mQn do phẫu thuật là đáng kể Phương pháp này được áp dụng cho những bệnh nhân có khả năng chịu đựng được cuộc phẫu thuật Tỷ lệ sống thêm 5 năm gần 50% [19], [31], [70]

- Tia xạ tiền phẫu: tia xạ tiền phẫu có hoặc không phối hợp với hoá chất làm giảm thể tích u, do đó tăng khả năng phẫu thuật triệt căn, cho phép bảo tồn một số cơ quan Thường là cắt AH triệt căn và vét hạch vùng [19], [49]

1.7.2 Xạ trị

1.7.2.1 Xạ trị đơn thuần

Vai trò của tia xạ đơn thuần trong UTAH vẫn còn bàn cQi vì thiếu những theo dõi lâu dài về kết quả điều trị và người ta cho rằng tổ chức AH

không chịu được liều xạ trên 60 Gy Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy bằng việc thu hẹp trường chiếu có thể nâng liều xạ lên 65- 70 Gy vào khối u AH Tia xạ đơn thuần vẫn thường được dùng với mục đích điều trị triệu chứng ở những bệnh nhân không còn khả năng phẫu thuật hoặc điều kiện sức khoẻ không cho phép phẫu thuật, một số trường hợp muốn bảo tồn âm vật

15 ngày đôi khi cần thiết để tránh bong da do tia xạ, sau đó nâng liều vào u 10-20 Gy Có thể dùng xạ trị áp sát đối với khối u AH Một nghiên cứu của trường Đại học Washington [] điều trị cho 20 bệnh nhân, tỉ lệ kiểm soát u tại chỗ là 100% với T1, T2, 80% với T3, 50% với T4 và u tái phát

• Với hạch:

Nếu u < 2cm : khả năng di căn hạch thấp, tia xạ vào hạch chậu có thể

bỏ qua trừ khi hạch bẹn có liên quan

1.7.2.2 Xạ trị tiền phẫu

Chỉ định với những trường hợp u lan rộng, xâm lấn vào các cơ quan lân cận không có khả năng cắt bỏ sạch tổn thương Mục đích làm giảm thể tích u

giúp cho việc cắt bỏ bằng phẫu thuật ít tàn phá hơn, cho phép bảo tồn bàng quang, trực tràng, giảm tỉ lệ biến chứng, tử vong do phẫu thuật

Nhược điểm của phương pháp này là tăng khả năng gây rò ở diện phẫu thuật trên nền tia xạ, tăng khả năng tái phát tiềm tàng ở ranh giới phẫu thuật

Liều trung bình : 45-50 Gy trong 5-6 tuần

Nghiên cứu của Romensch trên 16 bệnh nhân giai đoạn III, IV có 4 bệnh nhân không đáp ứng với tia xạ, 6 bệnh nhân tái phát, tỉ lệ sống thêm 5 năm là 45% [70]

Chỉ định cho những trường hợp được phẫu thuật triệt căn đối với u và hạch nhưng nguy cơ tái phát cao do diện cắt không đảm bảo đủ rộng (diện cắt cách bời tổn thương dưới 8 mm, xâm lấn mao mạch bạch huyết, tổn thương xâm lấn trên 5 mm chiều sâu) và những trường hợp có hạch dương tính sau phẫu thuật vét hạch

Liều vào u trung bình 50 Gy Nếu diện cắt còn tế bào UT trên vi thể hoặc còn u trên đại thể thì thu hẹp trường chiếu nâng liều thêm 15-20 Gy hoặc xạ trị áp sát

Liều vào hạch 50Gy Tăng liều 5-10 Gy tuỳ theo số lượng, kích thước hạch di căn, tình trạng phá vỡ vỏ của hạch

Các trường hợp có từ 2 hạch bẹn dương tính trở lên cần xạ trị cả hạch chậu

1.7.4 Hoá trị

Các nghiên cứu về vai trò của hoá chất trong điều trị UTAH còn rất ít

- Hoá trị ngay từ đầu: được xem là phương pháp không hiệu quả dù tỉ lệ

đáp ứng trên 50% đối với việc dùng đơn hoá chất [31], [70]

- Hoá trị phối hợp xạ trị: là phương pháp mới điều trị hiệu quả đối với UTAH tái phát và một số trường hợp u lan rộng không thuận lợi cho phẫu thuật Hoá chất được coi là yếu tố làm tăng tác dụng diệt tế bào UT của tia xạ

Tuy nhiên chưa có thử nghiệm lớn nào nghiên cứu vai trò của xạ trị đơn thuần

so với xạ trị phối hợp hoá trị [70]

- Eifel và cộng sự [34] điều trị 12 bệnh nhân UTAH có u lan rộng tại vùng bằng tia xạ 40 Gy phối hợp với Cisplatin và 5FU Sau điều trị có 8 bệnh nhân cắt bỏ được AH trong đó có 4 bệnh nhân không còn tổ chức UT ở bệnh phẩm được cắt bỏ, thời gian sống thêm không bệnh từ 17-34 tháng

Trường hợp UTAH có di căn xa đòi hỏi phải điều trị hoá chất nhưng chưa có phác đồ nào thành công với gian đoạn này

1.7.5 Ung thư tái phát

Trên 80% trường hợp tái phát xảy ra trong 2 năm đầu Hơn một nửa là tái phát tại chỗ gần tổn thương ban đầu, thường gặp ở trường hợp u có kích thước lớn > 4cm và/hoặc đQ di căn hạch vùng, nhất là có >3 hạch dương tính

[31], [66] Podratz và cs [59] nghiên cứu trên 224 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ tái

phát tại chỗ là 54%, còn lại là tái phát tại hạch bẹn, hạch chậu, di căn xa Tái phát ở giai đoạn I là 14% , ở giai đoạn IV 71%

Việc điều trị UTAH tái phát phụ thuộc nhiều vào phương pháp đQ điều trị trước đó và vị trí tái phát Nhiều trường hợp điều trị thành công bằng phẫu thuật cắt bỏ tại chỗ và/hoặc xạ trị áp sát Nếu tái phát tại hạch hoặc tái phát tại chỗ lan rộng hoặc có di căn xa rất khó điều trị, tiên lượng xấu Tái phát muộn

có tiên lượng tốt hơn Podratz và cs [59] thông báo tỉ lệ sống thêm 1 năm ở bệnh nhân tái phát trong 2 năm đầu là 50%, sau 2 năm là 94%

1.7.6 Biến chứng trong quá trình điều trị

1.7.6.1 Biến chứng sau phẫu thuật

- Nhiễm trùng vết mổ và hoại tử vạt da

- Tiết dịch vết mổ

- Phù bạch huyết

- Chảy máu sau mổ và huyết khối tĩnh mạch

- Hẹp lỗ âm đạo và giao hợp đau

- Tử vong do phẫu thuật: chủ yếu là do tắc mạch phổi Theo các tác giả nước ngoài, tỉ lệ tử vong từ 1,8-2,2%

- Các biến chứng khác: thoát vị bẹn, đùi, tê vùng đùi trước (do tổn thương thần kinh), nhiễm trùng tiết niệu, đái không tự chủ, rò trực tràng- đáy chậu [5], [31], [62], [70]

1.7.6.2 Biến chứng do xạ trị

Các biến chứng nặng có thể gặp là loét vùng chiếu xạ, áp xe, hoại tử xương mu và đầu trên xương đùi, hẹp niệu đạo, hẹp trực tràng Ngoài ra biến chứng xơ hóa, tăng sắc tố, giQn mao mạch, phù chi dưới có thể xảy ra sau điều trị tia xạ [31], [49], [70]

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 178 BN ung thư âm hộ, trong đó 78 BN có di căn hạch điều trị tại bệnh viện K Hà Nội từ tháng 1/2003 đến tháng 12/2007

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Có kết quả mô bệnh học khối u là ung thư âm hộ và mô bệnh học hạch bẹn 2 bên sau phẫu thuật

- Được phẫu thuật cắt AH toàn bộ và vét hạch bẹn 2 bên

- Chưa qua can thiệp ở tuyến trước

- Bệnh nhân điều trị tại bệnh viện K từ 1/2003 – 12/2007

- Hồ sơ được ghi chép đầy đủ về lâm sàng, điều trị và diễn biến trong thời gian nằm viện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp chẩn đoán là UTAH nhưng không có kết quả mô bệnh học khối u và hạch bẹn

- Không được phẫu thuật cắt AH toàn bộ và vét hạch bẹn 2 bên

- Bệnh nhân đQ can thiệp ở tuyến dưới bằng phẫu thuật Những trường hợp này khó xếp loại giai đoạn nên loại khỏi nghiên cứu

- Hồ sơ lưu trữ ghi chép không đầy đủ về lâm sàng, điều trị và diễn biến trong thời gian nằm viện

- Bệnh nhân cũ từ trước năm 2003, đến điều trị tiếp vì tái phát, di căn hoặc lý do khác

Chương II

2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

Các thông tin sau đ−ợc khai thác và thu thập ở tất cả các bệnh nhân :

) 1 (

Z n

( 0 , 3 0 , 4 ) 56

) 3 , 0 1 ( 3 , 0 96

Thời gian xuất hiện ngứa: < 6 tháng, 6 – 12 tháng, 13 – 24 tháng, > 24 tháng

Thời gian xuất hiện bạch biến: < 1 năm, 1 – 2 năm, > 2 – 3 năm, > 3 năm, rất lâu không rõ thời gian

Thời gian xuất hiện u đến lúc vào viện: < 6 tháng

6 – 12 tháng

13 – 24 tháng > 24 tháng

• Đặc điểm tổn thương khối u

- Vị trí u :

Bao gồm: Âm vật, môi lớn, môi bé, môi lớn + môi bé, u một bên mép

lan đến đường giữa, u hai bên mép lan đến đường giữa hoặc toàn bộ AH (Tổn

thương ở giữa gồm: tổn thương ở âm vật, tiền đình hoặc đáy chậu Tổn thương

1 bên AH gồm: tổn thương ở 1 bên môi lớn và/hoặc môi bé)

- Kích thước u : Chia làm 3 nhóm theo đường kính lớn nhất của u

2.2.2 Đặc điểm mô bệnh học

2.2.2.1 Mô bệnh học

Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới bao gồm:

- UTBM tế bào vẩy

- UTBM tế bào đáy

• Grade 1: > 75% tổn thương là biệt hoá cao

• Grade 2: 50 - 75% tổn thương là biệt hoá cao

• Grade 3: 25- 50% tổn thương là biệt hóa cao

• Grade 4: < 25% tổn thương là biệt hoá cao

2.2.3 Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến di căn hạch

• Từ các thông tin thu thập được, chúng tôi phân tích so sánh giữa nhóm di căn hạch và nhóm không di căn hạch, tìm hiểu xem có hay không có yếu tố liên quan đến di căn hạch

• Phương pháp: Theo các bước [14]

- Trình bày số liệu dưới dạng bảng 2 x 2 (Bảng 2.1)

Bảng 2.1: Trình bày số liệu trong tính tỷ suất chênh

Di căn hạch Yếu tố liên quan

Có Không Tổng

Không c d c + d

Tổng a + c b + d n= a + b + c + d

- Công thức tính tỷ suất chênh OR:

OR = ad/bc

d) c)(b

d)(a b)(c

+ +

Khi khoảng tin cậy không chứa giá trị 1 hoặc khi giá trị p của test χ2

nhỏ hơn 0,05, kết luận: OR thu được có ý nghĩa thống kê (2 biến có liên quan chặt chẽ) Ngược lại, khi khoảng tin cậy chứa giá trị 1 hoặc khi giá trị p của test χ 2 lớn hơn 0,05, giá trị OR thu được không có ý nghĩa thống kê (2 biến không có liên quan)

• Tập trung vào nghiên cứu một số yếu tố liên quan sau:

- Kích thước u

- Giai đoạn T

- Vị trí u

- Độ mô học

2.2.4 Xếp loại TNM và giai đoạn bệnh

Thông tin để xếp loại giai đoạn được ghi nhận từ thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, biên bản phẫu thuật và kết quả mô bệnh học, xếp loại TNM và giai đoạn bệnh dựa trên phân loại của UICC 1997 và FIGO 1995

2.2.5 Nghiên cứu về kết quả điều trị ung thư âm hộ di căn hạch

Việc phân loại phương pháp phẫu thuật dựa vào mô tả tổn thương phẫu thuật, cách thức phẫu thuật

• Các phương pháp điều trị bao gồm:

- Phẫu thuật cắt âm hộ toàn bộ, vét hạch bẹn 2 bên

- Phẫu thuật cắt âm hộ toàn bộ, lấy hạch bẹn 2 bên