Nghiên cứu đặc điểm hình thái học và một số yếu tố tiên lượng u nguyên bào thần kinh ở trẻ em

Đặt vấn đề U nguyên bào thần kinh (NBTK) là các u của hệ thần kinh (TK) giao cảm có nguồn gốc từ các tế bào phôi thai của mào TK, thường phát triển tại tuỷ thượng thận, hoặc từ các chuỗi hạch giao cảm cạnh sống. Đây là một trong các u đặc ác tính thường gặp nhất ở trẻ em, chiếm khoảng 8% các bệnh ung thư ở trẻ em theo các thống kê trên thế giới, đứng thứ 4 sau bạch cầu cấp, u não, và u lympho [15], [20]. Các khối u này chiếm khoảng 15% các khối u thống kê được ở trẻ dưới 4 tuổi và là nguyên nhân tử vong 15 % các trường hợp trẻ bị ung thư nói chung. Phần lớn u NBTK (90%) được chẩn đoán ở trẻ em dưới 5 tuổi [61]. ở nước ta, theo một nghiên cứu thống kê tỷ lệ bệnh ung thư được chẩn đoán và điều trị Tại Bệnh viện Nhi Trung Ương thì u NBTK đứng ở vị trí thứ 3 (6,8%) sau bạch cầu cấp (45,2%) và u não (13,5%) [2]. Chỉ tính riêng các u phôi ở trẻ em thì u NBTK chiếm tỷ lệ là 5,4% [1]. Hàng năm có vào khoảng 30 – 40 trẻ được chẩn đoán và điều trị u NBTK tại Bệnh viên Nhi Trung Ương. Một nghiên cứu tại trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh trong 2 năm 1996 – 1997 cho thấy u NBTK chiếm tỷ lệ 4,2% [4]. Hiện nay chưa có số liệu thống kê về tỷ lệ tử vong do u NBTK ở Việt Nam. U NBTK được biết đến với sự không đồng nhất về đặc điểm sinh học, phân tử và đặc điểm lâm sàng. Sự tự thoái hoá và biệt hoá của u NBTK đã được nói đến từ cuối thế kỷ XIX, đầu thế kỷ XX, tuy nhiên hiện tượng này vẫn chưa được hiểu một cách tường tận. Ngược lại với sự tự thoái hoá và biệt hoá, các khối u NBTK ở trẻ trên 1 tuổi thường có biểu hiện di căn và tiến triển rất ác tính. Một số typ mô học đặc biệt của u NBTK cũng được nhắc đến với độ ác tính rất cao và ít đáp ứng với các phác đồ điều trị [20], [52]. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng sự khác biệt về độ ác tính này có liên quan đến đặc điểm sinh học phân tử của từng khối u. Sinh học phân tử nghiên cứu về u NBTK có quá trình phát triển từ 30 năm nay đã phát hiện được những biến đổi NST và gen có thể dự báo độ ác tính và tiến triển của khối u [21], [48]. Những thành tựu này của y học là những bằng chứng thuyết phục giải thích và làm sáng tỏ dần bản chất và sự tiến triển thất thường của u NBTK. Năm1864 Virchow là người đầu tiên mô tả u NBTK, tại thời điểm đó u NBTK được cho là một khối u thần kinh đệm [76]. Từ đó đến nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về mô bệnh học u NBTK làm cho sự hiểu biết về u NBTK ngày càng sâu sắc hơn. Đặc biệt là các ứng dụng của hoá mô miễn dịch trong giải phẫu bệnh đã giúp cho việc chẩn đoán, phân loại u NBTK ngày càng chính xác. Cho đến nay đã có nhiều hệ thống phân loại u NBTK ra đời. Các phân loại ra đời sau thường có nhiều ưu điểm hơn so với phân loại trước đó nhờ tính kế thừa và sự hiểu biết hơn về bản chất của u NBTK. Năm 1999 các nhà giải phẫu bệnh học trên thế giới đã thống nhất đưa ra bảng phân loại MBH u NBTK, bảng phân loại sau đó được sửa đổi vào năm 2003 trong đó có đề cập đến yếu tố tiên lượng bệnh dựa trên các đặc điểm về độ mô học, chỉ số MKI và tuổi của bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán [59]. Bảng phân loại này là cơ sở quan trọng cho các nhà ung thư xác định được chiến lược điều trị nhằm đạt được hiệu quả điều trị cao nhất. ở Việt Nam tuy đã có một số công trình nghiên cứu về u NBTK nhưng chưa có công trình nào đi sâu nghiên cứu về hình thái MBH và yếu tố tiên lượng u NBTK dựa trên phân loại MBH u NBTK quốc tế. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm đại thể và các týp vi thể u nguyên bào thần kinh ở trẻ em theo phân loại của hội bệnh học u nguyên bào thần kinh quốc tế. 2. Xác định một số yếu tố tiên lượng bệnh dựa theo phân loại của hội bệnh học u nguyên bào thần kinh quốc tế.

Trường đại học y hμ nội

Trường đại học y hμ nội

-∞-∞ -

Hoμng Ngọc thạch

Nghiên cứu đặc điểm hình tháI học

vμ một số yếu tố tiên lượng u nguyên bμo thần

Tôi xin bμy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Văn Hợp, nguyên trưởng bộ môn GiảI Phẫu Bệnh trường Đại Học Y HμNội, Thầy đã dìu dắt chỉ bảo tôi kể từ khi tôi mới bước vμo nghề, đặc biệt Thẫy đã hướng dẫn

vμ bổ xung cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong quá trình thực hiện luận văn nμy

Toi xin trân trọng cảm ơn TS Nguyễn Văn Hưng, chủ nhiệm bộ môn Giải Phẫu Bệnh trường Đại Học Y HμNội, vμ toμn thể các thầy cô trong

bộ môn GiảI Phẫu Bệnh trường Đại Học Y HμNội, đã tận tình chỉ bảo hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập vμ nghiên cứu

Xin trân thμnh cảm ơn Ban Giám Hiệu, phòng Đμo tạo sau đại học trường Đại Học Y Hμ Nội đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong thời gian học tập vμ hoμn thμnh luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám Đốc bệnh viện Nhi trung

ương, Bác sĩ Ngô Văn Tín cùng toμn thể cán bộ khoa Giải Phẫu Bệnh bệnh viện Nhi trung ương, phòng kế hoạch tổng hợp vμ phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viên Nhi trung ương đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, lμm việc vμ thực hiện đề tμi

Xin bảy tơ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp, đặc biệt lμ vợ vμ con trai tôi đã luôn ủng hộ, động viên tôi hoμn thμnh tốt chương trình học tập vμ hoμn thμnh luận văn

Hμ nội, tháng 12 năm 2009

Hoμng Ngọc Thạch

Tôi xin cam đoan đề tài này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu, hình ảnh trong đề tài này là hoàn toàn trung thực, khách quan và ch−a từng đ−ợc công bố

Công trình này là do bản thân tôi thực hiện và hoàn thành Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Bác sĩ: Hoàng Ngọc Thạch

Đặt vấn đề……….……… ……1

Chương I: Tổng Quan……….……….3

1.1 Lịch sử phát triển bệnh……….… ………… 3

1.2 Yếu tố dịch tễ……… ……… 4

1.3 Nguyên nhân……….……… ……… 4

1.3.1 Yếu tố môi trường……… ……….…… 4

1.3.2 Yếu tố di truyền……….… ……… 4

1.4 Bệnh học u NBTK……… 5

1.4.1 Phôi thai học và quá trình tiến triển……….………… ….5

1.4.2 Di truyền tế bào và phân tử u NBTK……… … 8

1.5 Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng u NBTK……… …11

1.5.1 Biểu hiện lâm sàng……… ……… …… 11

1.5.2 Biểu hiện cận lâm sàng……… … …… 12

1.6 Phân loại mô bệnh học u NBTK……… …….……….……….… 14

1.6.1 Thuật ngữ và phân loại u NBTK trước 1982………….…….… ….14

1.6.2 Phân loại u NBTK theo Shimada và Joshi……….15

1.6.3 Phân loại u NBTK theo INPC……… …17

1.7 Đặc điểm giải phẫu bệnh u NBTK theo INPC……… ……… 18

1.7.1 U nguyên bào thần kinh (nghèo mô đệm schwan)……… …….…18

1.7.2 U hạch NBTK, thể nốt……… 20

1.7.3 U hạch NBTK thể hỗn hợp……….… …………21

1.7.4 U hạch thần kinh……… 22

1.8 Yếu tố tiên lượng trong u NBTK……….23

1.9 Hoá mô miễn dịch và chẩn đoán phân biệt u NBTK 25

Chương II: Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu…… … 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu……….……… 27

2.1.1 Đối tượng……….……….27

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ………27

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu……….…… …………27

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu……….……… ………….27

2.2.2 Thời gian nghiên cứu……….……… ………….27

2.3 Phương pháp nghiên cứu……….……… ………….28

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu……….……… …… 28

2.3.2 Chọn mẫu……… 28

2.3.3 Cỡ mẫu……….…… ………… 28

2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu……….………… …………28

2.3.5 Phân týp mô bệnh học……… …….…… 31

2.3.6 Yếu tố tiên lượng……… ……… 32

2.4 Xử lý số liệu……… 32

2.5 Khía cạnh đạo đức của đề tài……….……….33

Chương III: kết quả nghiên cứu……… ………….34

3.1 Đặc điểm phân bố bệnh theo tuổi và giới tính……… ….…… 34

3.1.1 Tuổi phát hiện bệnh……….……….………… …… 34

3.1.2 Giới……… ………35

3.2 Đặc điểm hình thái học………35

3.2.1 Đại thể……….……… …… 35

3.2.2 Đặc điểm vi thể……….… …….37

3.2.3 Kết quả nhuộm HMMD các trường hợp khó………43

3.3 Tiên lượng mô bệnh học……….……… ……44

3.4 Hình ảnh đại thể và vi thể u NBTK……….……… ….47

Chương IV: BμN LUậN……… … 55

4.1 Đặc điểm phân bố bệnh theo tuổi và giới tính……… … 55

4.2 Đặc điểm hình thái học……….…… 56

4.2.1 Đặc điểm đại thể……… ………56

4.2.3 §Æc ®iÓm vµ vai trß cña HMMD trong chÈn ®o¸n u NBTK…….….67

4.3 YÕu tè tiªn l−îng……… ………….68

KÕT LUËN……… …… ………72

KiÕn nghÞ…… ……… ……….74

Tμi liÖu tham kh¶o……… ….………

Phô lôc……… ………

CT : Chôp c¾t líp vi tÝnh

BDNF : Brain-derived neurotrophic factor

YÕu tè t¨ng tr−ëng thÇn kinh cã nguån gèc n·o

INPC : International Neuroblastoma Pathology Committee

Héi bÖnh häc u nguyªn bµo thÇn kinh quèc tÕ

: ChØ sè nh©n chia-nh©n tan

ChØ sè gi¸n ph©n

NBTK : Nguyªn bµo thÇn kinh

: YÕu tè t¨ng tr−ëng thÇn kinh

PNET : Primitive neuro ectodemal tumour

: U ngo¹i b× thÇn kinh nguyªn thuû

VIP : Vasoactive intestinal polypeptid

Đặt vấn đề

U nguyên bào thần kinh (NBTK) là các u của hệ thần kinh (TK) giao cảm có nguồn gốc từ các tế bào phôi thai của mào TK, thường phát triển tại tuỷ thượng thận, hoặc từ các chuỗi hạch giao cảm cạnh sống Đây là một trong các u đặc ác tính thường gặp nhất ở trẻ em, chiếm khoảng 8% các bệnh ung thư ở trẻ em theo các thống kê trên thế giới, đứng thứ 4 sau bạch cầu cấp, u não, và u lympho [15], [20] Các khối u này chiếm khoảng 15% các khối u thống kê được ở trẻ dưới 4 tuổi và là nguyên nhân tử vong 15 % các trường hợp trẻ bị ung thư nói chung Phần lớn u NBTK (90%) được chẩn đoán ở trẻ em dưới 5 tuổi [61]

ở nước ta, theo một nghiên cứu thống kê tỷ lệ bệnh ung thư được chẩn đoán và

điều trị Tại Bệnh viện Nhi Trung Ương thì u NBTK đứng ở vị trí thứ 3 (6,8%) sau bạch cầu cấp (45,2%) và u não (13,5%) [2] Chỉ tính riêng các u phôi ở trẻ em thì u NBTK chiếm tỷ lệ là 5,4% [1] Hàng năm có vào khoảng 30 – 40 trẻ được chẩn đoán

và điều trị u NBTK tại Bệnh viên Nhi Trung Ương Một nghiên cứu tại trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh trong 2 năm 1996 – 1997 cho thấy u NBTK chiếm tỷ lệ 4,2% [4] Hiện nay chưa có số liệu thống kê về tỷ lệ tử vong do u NBTK ở Việt Nam

U NBTK được biết đến với sự không đồng nhất về đặc điểm sinh học, phân tử và

đặc điểm lâm sàng Sự tự thoái hoá và biệt hoá của u NBTK đã được nói đến từ cuối thế kỷ XIX, đầu thế kỷ XX, tuy nhiên hiện tượng này vẫn chưa được hiểu một cách tường tận Ngược lại với sự tự thoái hoá và biệt hoá, các khối u NBTK ở trẻ trên 1 tuổi thường có biểu hiện di căn và tiến triển rất ác tính Một số typ mô học đặc biệt của u NBTK cũng được nhắc đến với độ ác tính rất cao và ít đáp ứng với các phác đồ

điều trị [20], [52] Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng sự khác biệt về độ ác tính này có liên quan đến đặc điểm sinh học phân tử của từng khối u Sinh học phân tử nghiên cứu về u NBTK có quá trình phát triển từ 30 năm nay đã phát hiện được những biến đổi NST và gen có thể dự báo độ ác tính và tiến triển của khối u [21], [48] Những thành tựu này của y học là những bằng chứng thuyết phục giải thích và làm sáng tỏ dần bản chất và sự tiến triển thất thường của u NBTK

Năm1864 Virchow là người đầu tiên mô tả u NBTK, tại thời điểm đó u NBTK

được cho là một khối u thần kinh đệm [76] Từ đó đến nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về mô bệnh học u NBTK làm cho sự hiểu biết về u NBTK ngày càng sâu sắc hơn Đặc biệt là các ứng dụng của hoá mô miễn dịch trong giải phẫu bệnh đã giúp cho việc chẩn đoán, phân loại u NBTK ngày càng chính xác Cho đến nay đã có nhiều hệ thống phân loại u NBTK ra đời Các phân loại ra đời sau thường có nhiều ưu

điểm hơn so với phân loại trước đó nhờ tính kế thừa và sự hiểu biết hơn về bản chất của u NBTK Năm 1999 các nhà giải phẫu bệnh học trên thế giới đã thống nhất đưa

ra bảng phân loại MBH u NBTK, bảng phân loại sau đó được sửa đổi vào năm 2003 trong đó có đề cập đến yếu tố tiên lượng bệnh dựa trên các đặc điểm về độ mô học, chỉ số MKI và tuổi của bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán [59] Bảng phân loại này

là cơ sở quan trọng cho các nhà ung thư xác định được chiến lược điều trị nhằm đạt

được hiệu quả điều trị cao nhất

ở Việt Nam tuy đã có một số công trình nghiên cứu về u NBTK nhưng chưa có công trình nào đi sâu nghiên cứu về hình thái MBH và yếu tố tiên lượng u NBTK dựa trên phân loại MBH u NBTK quốc tế Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với

Chương I Tổng quan 1.1 Lịch sử phát triển bệnh

U NBTK được Virchow lần đầu tiên mô tả vào năm 1864, khi đó u NBTK được

đồng nhất với u TK đệm [76] Năm 1891, Marchand nhận thấy có mối liên hệ giữa

đặc điểm mô học của u NBTK với hạch TK giao cảm [47] Đến năm 1914, bằng chứng về nguồn gốc TK của u NBTK đã lộ diện khi Herxheimer nhận thấy các sợi trong u bắt màu dương tính khi dùng phương pháp nhuôm ngấm bạc đặc biệt neron

TK [38]

Năm 1927, Cushing và Wolbach đã nhận thấy và mô tả sự biến đổi của u NBTK

từ thể ác tính sang một trạng thái khác lành tính của nó là u hạch NBTK [28] Tiếp sau đó, nghiên cứu của Everson và Cole đã chỉ ra rằng sự biến đổi trạng thái từ ác tính sang lành tính này rất hiếm gặp ở trẻ trên 6 tháng tuổi [34] Năm 1957, Mason

đã báo cáo một trường hợp trẻ u NBTK với nồng độ cao một số amines gây tăng huyết áp bao gồm cả adrenaline [51] Khám phá này là một đóng góp quan trọng cho

sự hiểu biết về bản chất u NBTK và củng cố thêm bằng chứng về nguồn gốc TK giao cảm của u

Năm 1963 Beckwith và Perrin đưa ra khái niệm u NBTK tại chỗ (in situ

neuroblastoma) để chỉ các nốt NBTK (neuroblastic nodule) tìm được ở thượng thận trẻ sơ sinh [11] Đó là các đám NBTK chưa biệt hoá xác định được dưới kính hiển vi quang học có kích thước dao động từ 0,7 – 9,5 mm Tỷ lệ xác định được u NBTK tại chỗ từ 0,4% – 2,5% các trường hợp khám nghiệm tử thi ở trẻ em, nhiều hơn 40 lần so với u NBTK trên lâm sàng Điều này đưa tới một gợi ý là phần lớn u NBTK tại chỗ

có thể đã biến đổi theo con đường thoái triển tự phát, thoái hoá hoặc tiếp tục biệt hoá trưởng thành Sự phân biệt giữa u NBTK tại chỗ và nốt NBTK đang trên đường biệt hoá trưởng thành thực sự có nhiều khó khăn Bolands cho rằng các nốt NBTK có kích thước trên 2 mm sẽ biểu hiện u NBTK sau đó, nốt có kích thước dưới 2 mm là phần chuyển tiếp hình thành tuỷ thượng thận [16], [71]

1.2 Yếu tố dịch tễ

Tần suất biểu hiện bệnh hàng năm vào khoảng 10,5/ 1 triệu trẻ dưới 15 tuổi, ước chừng có khoảng 600 ca mới mắc hàng năm ở Mỹ [66] ở Pháp có khoảng 130 ca mới mắc hàng năm U chiếm khoảng 8% - 10% ung thư ở trẻ em và là nguyên nhân của 15% các trường hợp tử vong do ung thư Dường như không có sự khác biệt về tần suất liên quan đến địa lý giữa Châu Âu và Bắc Mỹ, cũng không thấy có sự khác biệt

về chủng tộc Tần suất mắc bệnh ở nam không cao hơn nhiều so với nữ (1,2:1) U thường gặp nhất ở 0 – 4 tuổi với độ tuổi trung bình 23 tháng 40% trẻ có biểu hiện bệnh và được chẩn đoán trước 1 tuổi, 97% được chẩn đoán trước 10 tuổi Bệnh có tính chất tản phát, khoảng 1% – 2% các trường hợp u NBTK được cho là có yếu tố gia đình [43]

1.3 Nguyên nhân

1.3.1 Yếu tố môi trường

Nguyên nhân thực sự gây ra u NBTK hiện nay vẫn chưa dược biết rõ Phần lớn các u NBTK được phát hiện ở trẻ nhỏ nên có một số giả thiết cho rằng có thể có một

số yếu tố phơi nhiễm của môi trường đối với quá trình trước khi thụ thai hoặc trong khi mang thai Đã có những nghiên cứu đi vào tìm hiểu sự ảnh hưởng của một số yếu

tố lên quá trình phát triển phôi thai như: nghề nghiệp của bố mẹ, thuốc lá, thuốc an thần, thuốc trừ sâu, sóng điện từ.v.v Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đưa ra được bằng chứng về nguyên nhân gây bệnh [13], [24]

1.3.2 Yếu tố di truyền

U NBTK có tiền sử gia đình hiếm gặp, thống kê được khoảng 1% trong tất cả các trường hợp [43] Tuổi trung bình chẩn đoán là 9 tháng trong khi dộ tuổi trung bình chẩn đoán u NBTK tản phát là 2 – 3 năm Bệnh thường được phát hiện sớm và thường gặp u tiên phát ở nhiều vi trí nên nhiều giả thiết cho rằng có đột biến trên một allel của gen ức chế u Khi nghiên cứu sơ đồ phả hệ, sự giới hạn về số lượng các trường hợp mắc bệnh loại này cũng đã gây nhiều khó khăn cho việc xác định chính xác gen gây bệnh Nghiên cứu các trường hợp bệnh tại Bắc Mỹ, người ta cho rằng vị

trí liên quan là vùng 12 – 13 trên cánh ngắn NST 16 (16p12 – p13) [45], [49] Các nghiên cứu ở Châu Âu lại chỉ ra vị trí liên quan nằm trên cánh ngắn các NST 12 (12p) và NST 2 (2p) [46] Điểm chung trong các nghiên cứu là không thấy có sự biến

đổi tại gen cấu trúc

Ngoài ra, u NBTK còn được phát hiện đi kèm với một số bệnh như bệnh phình

đại tràng bẩm sinh, von Recklinghausen, hội chứng Cushing, điều này gợi ý rằng có

sự rối loạn quá trình phát triển dòng tế bào có nguồn gốc từ sừng TK [20], [52]

1.4 Bệnh học u NBTK

1.4.1 Phôi thai học và quá trình tiến triển

U NBTK phát triển từ các tế bào chưa biệt hoá có nguồn gốc từ mào TK Tại tuần thứ 5 của thời kỳ phát triển phôi và tạo mô cơ quan, các nguyên bào TK giao cảm nguyên thuỷ có nguồn gốc từ mào TK di cư đến vị trí mới biệt hoá tạo thành tuỷ thượng thận tương lai Các nguyên bào này cũng đồng thời di cư và phát triển tạo thành toàn bộ chuỗi TK giao cảm Vì thế u NBTK có thể xuất hiện bất cứ đâu dọc theo chuỗi TK giao cảm cạnh sống Mào TK cũng được cho là nơi đã tạo ra các dòng

tế bào biệt hoá thành tế bào của của hệ TK tự động, tế bào schwann, hắc tố bào, một

số dòng tế bào TK nội tiết, và thậm chí cả tổ chức trung mô vùng đầu và cổ [63] [42] Tên u NBTK bắt nguồn từ thực tế là các tế bào u mang đặc điểm giống các nguyên bào TK nguyên thuỷ

U NBTK được xếp loại là một trong những u phôi chính thường gặp ở trẻ em mặc dù quá trình phát triển u có thể xảy ra trong thời kỳ phôi thai hoặc phát sinh trong thời gian sau đẻ U NBTK cũng đã được biết đến với sự đa dạng về phương diện biến đổi sinh học, đó là: thoái triển tự phát; biệt hoá trưởng thành; tiến triển ác tính mạnh [20] [52]

cho là sự thoái triển tự phát Bằng chứng là có các ổ NBTK chưa biệt hoá bị chết đi trước khi chúng kịp biệt hoá hoàn toàn [57] Trong một số mẫu thí nghiệm, các tế bào chết và mất đi theo tiến trình này là hậu quả của sự mất cung cấp một số yếu tố

đặc biệt duy trì phát triểnTK, ví dụ yếu tố phát triển TK (nerve growth factor) [44] Trong quá trình phát triển tuỷ thượng thận, dưới kính hiển vi quang học xác

định được một số đám tập trung các tế bào chưa trưởng thành của mào TK được gọi

là các nốt NBTK Các nốt NBTK này có thể tìm thấy cả trong và ngoài tuyến thượng thận, chúng sẽ hoặc tiếp tục biệt hoá thành một phần cấu trúc tuỷ thượng thận hoặc

đi vào con đường tự thoái triển [71] [25] Thuật ngữ u NBTK tại chỗ (neuroblastoma

in situ) dùng để chỉ các nốt NBTK tìm thấy khi khám nghiệm tử thi với tần suất gặp

là 1: 220 tuyến thượng thận ở trẻ 3 tháng và dưới 3 tháng tuổi tử vong vì các nguyên nhân không liên quan đến u Tỷ lệ này cao hơn nhiều lần so với các u NBTK xác

định được có biểu hiện lâm sàng Điều này cho thấy rằng hầu hết các trường hợp u NBTK tại chỗ đã teo đi một cách tự phát Các trường hợp còn lại hoặc là vẫn tồn tại hoặc tiếp tục biệt hoá hoặc hoá u

Sự thoái triển tự phát còn sảy ra ở một số trường hợp u NBTK đã có biểu hiện lâm sàng Hiện tượng này được mô tả năm 1971 và xếp vào giai đoạn đặc biệt, giai

đoạn 4-S [36] Bolande cho rằng một cơ chế miễn dịch có thể giữ vai trò quan trọng trong tiến trình tự thoái triển Thiếu hụt yếu tố duy trì phát triền thần kinh có thể là nguyên nhân gây chết tế bào u trong các trường hợp này [17] Hiyama và cộng sự đã cho thấy rằng men telomerase không hoạt động trong các trường hợp u NBTK thoái triển giai đoạn 4S [39] Dẫu rằng giả thuyết về sự thoái triển tự phát dưới tác động của cơ chế miễn dịch vẫn chưa thực sự được hiểu biết đầy đủ, nhưng ngày càng có nhiều bằng chứng cho rằng yếu tố di truyền có vai trò quan trọng quyết định sự thoái triển

Sự biệt hoá trưởng thành

Sự biệt hoá của các u NBTK là một hiện tượng đã được nói đến trong một số nghiên cứu từ cuối thế kỷ XIX và trong những thập kỷ đầu tiên của thế kỷ XX [45]

[31] Cushing và Wolback đã báo cáo một trường hợp u NBTK trẻ em đã được chẩn

đoán qua sinh thiết, 10 năm sau phẫu thuật cắt bỏ u được tiến hành, chẩn đoán mô bệnh học đưa tới kết quả: u hạch thần kinh (TK) U hạch TK không phải là nhóm u riêng biệt mà nó là giai đoạn cuối cùng của quá trình biệt hoá NBTK U hạch TK hiếm thấy ở trẻ nhỏ mà thường gặp hơn ở trẻ lớn vì yếu tố thời gian đã tham gia vào quá trình biệt hoá trong cơ thể của u NBTK [35] Mặc dù một số u NBTK có khả năng tiếp tục biệt hoá trong cơ thể, chúng vẫn có thể di căn đến các hạch vùng, tại đó các NBTK được xác định có thể ở các giai đoạn khác nhau của quá trình biệt hoá thậm chí không còn dấu hiệu ác tính Phân tích gen đối với các NBTK đang biệt hoá,

tế bào hạch thần kinh, các NBTK thoái triển các nhà nghiên cứu nhận thấy chúng một số đặc điểm liên quan đến sự nguyên vẹn tại cánh ngắn NST 1, không có sự nhân lên của gen MYCN và bộ NST gần tam bội (near-triploid DNA) [8]

U NBTK được tạo thành từ các loại tế bào chính là: các NBTK/ tế bào hạch TK

và các tế bào Schwann Cả 2 nhóm tế bào này đầu tiên đều được cho là có nguồn gốc

từ dòng tế bào u của u NBTK, nhưng các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng các tế bào Schwann trong u có những đặc điểm đặc trưng của phản ứng tự nhiên được huy

động từ tổ chức quanh u [8] Nhờ những hiểu biết hơn về sự tác động qua lại lẫn nhau giữa các NBTK bình thường với các tế bào Schwann hoặc tế bào TK đệm mà các nhà khoa học cho rằng các NBTK trong u đã sản xuất ra những chất hoá ứng động và chất gây phân bào có vai trò huy động tế bào Schwann Các tế bào Schwann sau khi

đã được huy động và nhân lên trong u sẽ sản xuất ra các yếu tố kháng phát triển và yếu tố gây biệt hoá hướng các NBTK theo con đường biệt hoá Mô đệm Schwann là một yếu tố quan trọng cho tiên lượng bệnh liên quan đến tiến trình biệt hoá u NBTK [65]

Tiến triển ác tính mạnh

Phần lớn các u NBTK trên lâm sàng không tự thoái triển hoặc biệt hoá trưởng thành mà thường tiến triển ác tính ở các giai đoạn cao (giai đoan III, IV) Số ít các khối u giai đoạn 4-S có thể phát triển thành giai đoạn IV Có một mối liên quan giữa

mức độ tiến triển ác tính của u với một số bất thường đặc biệt của NST, ví dụ như: sự khuyếch đại của gen N-myc tương ứng với biểu hiện không thuận lợi, mất đoạn cánh ngắn NST 1 (1p36.3), thể NST lưỡng bội hoặc tứ bội [7], [19]

Giả thuyết tế bào nguồn ung thư trong u NBTK

Có một đặc điểm rõ ràng trong u NBTK là tính không đồng nhất về tế bào u Mặc dù sự thể hiện đa dạng tế bào trong u có thể giải thích bởi tác động của biến đổi gen tạo ra các dòng tế bào khác nhau, nhưng giả thuyết về tế bào nguồn ung thư cũng

đã thực sự được chú ý đến và cũng đưa ra được một cách lý giải khoa học về tính không đồng nhất tế bào trong u Giả thuyết cho rằng một số ít tế bào nguồn đa tiềm năng có vai trò quan trọng trong quá trình tự biến đổi, bộc lộ và phát triển bệnh Đến nay đã có những công bố về tế bào nguồn ung thư trong bệnh bạch cầu và một số u

đặc [56], [69], nhưng tế bào nguồn ung thư trong u NBTK vẫn chưa được xác định

Sự phát triển theo chương trình và sự điều khiển tái tạo tế bào của các tế bào nguồn thần kinh theo một số con đường như Wnt/βcatenin, Notch…đã được xác định trong quá trình hình thành u từ bào thai [6], [68] Điều này đưa đến một khả năng là các tế bào nguồn u NBTK từ mào thần kinh bình thường đã có một phần duy trì phát triển, một phần mất điều chỉnh theo các con đường sinh học trên Sự xác định tế bào nguồn ung thư trong u NBTK và các đặc điểm tiến triển của nó sẽ hứa hẹn một hướng mới

điều trị u NBTK hiệu quả

1.4.2 Di truyền tế bào và phân tử u NBTK

Bất thường di truyền tế bào

U NBTK có thể được chia thành 2 nhóm chính bao gồm nhóm có nhân chứa bộ NST gần lưỡng bội (45%) và nhóm có nhân chứa bộ NST gần tam bội (55%) U NBTK nhóm NST gần tam bội được đặc trưng bởi thêm hoặc mất NST/ đoạn NST mà không có sự sai lệch về cấu trúc gen Trên lâm sàng, u NBTK loại này thường khu trú

và có tiên lượng thuộc nhóm thuận lợi Trái lại, u NBTK nhóm gần lưỡng bội lại có những bất thường về gen, ví dụ: khuyếch đại gen NMYC, thêm đoạn cánh dài NST

17 (17q gain), và cả những thiếu hụt NST [21], [50] Gần đây, một nghiên cứu các

yếu tố tiên lượng u NBTK đã được công bố [60], dựa trên 3415 tài liệu nghiên cứu có

uy tín, Riley và cộng sự đã tổng hợp được 31 yếu tố tiện lượng trong đó có 6 dấu ấn

về biến đổi cấu trúc di truyền (đa bội thể, khuyếch đại NMYC, mất đoạn 1p, thêm

đoạn 17q, mất đoạn 14q, mất đoạn 11q), trong đó khuyếch đại gen NMYC và đa bội DNA có giá trị nhất về mặt tiên lượng (khuyếch đại NMYC và DNA gần lưỡng bội cho tiên lượng rất xấu) Các u NBTK giai đoạn 1 và 2 thường có DNA quá lưỡng bội hoặc gần tam bội

Thêm và khuyếch đại Allel

Trong u NBTK, gen ung thư NMYC thường bị tăng lên 25% - 35% số bản sao chép Giai đoạn 3, 4, khuyếch đại gen NMYC thấy trong 30% - 40% các trường hợp trong khi chỉ có 5% khuyếch đại gen này thấy ở các trường hợp u khu trú hoặc giai

đoạn 4s Khuyếch đại NMYC thường đi với u NBTK có độ ác tính cao tiên lượng không thuận lợi [21] [50]

Thêm toàn bộ NST 17 hoặc các phần của 17q thấy ở trên 60% các u NBTK Thêm một phần 17q thường là do chuyển đoạn không cân xứng 17q21-25 với NST khác (ví dụ NST1), tiên lượng không thuận lợi [18]

Bất thường các gen ức chế u

Biến đổi liên quan đến một số vùng gen ức chế u NBTK Các vùng hay gặp thường thấy trên NST1p (30%-40%), 4p (20%), 11q (25%), 14q (25%)

Mất đoạn 1p hay xảy ra đối với u NBTK ở trẻ lớn giai đoạn 3, 4 Hầu hết các trường hợp u NBTK có khuếch đại gen NMYC đều thấy mất đoạn 1p kèm theo, tuy nhiên mất đoạn 1p có thể không thấy khuyếch đại NMYC [23] Khi NMYC không

có khuyếch đại, mất đoạn 1p được dùng để xác định nhóm nguy cơ cao của u NBTK Mất đoạn 11q thấy ở khoảng 40% các trường hợp [21], [50] Mất đoạn 11q đặc biệt có liên quan đến khuyếch đại NMYC vì thế nó có vai trò quan trọng đóng góp thêm cho sự xác định nhóm nguy cơ cao ở các bệnh nhân u NBTK tiến triển, trẻ lớn, tiên lượng không thuận lợi

Các yếu tố phân tử

Các quá trình sinh học tác động đối với ung thư nói chung cũng có những ảnh hưởng đối với u NBTK nói riêng Đặc biệt quan trọng đó là các quá trình: biệt hoá u, chết theo chương trình, quá trình tạo mạch, di căn

Neurotrophin và hệ thống truyền thông tin có vai trò then chốt đối với sự phát triển của hệ thần kinh, đặc biệt là các neron Bên cạnh đó, vai trò quan trọng của tropomyosin-receptor-kinase (Trk) gồm TrkA, TrkB, TrkC trong việc điều khiển các loại đáp ứng sinh học khác nhau biểu hiện trên lâm sàng của hệ TK đã được nhắc đến trong rất nhiều nghiên cứu Thụ thể tương ứng của Trk receptors là các thụ thể họ neurotrophine bao gồm: nerve grow factor (NGF); brain-derived nerotrophic factor (BDNF); neurotrophin-3 (NT-3) Trk receptors đã được xác định là yếu tố tiên lượng quan trọng đối với u NBTK [55], [54] Biểu hiện cao của TrkA trong u NBTK tương ứng với hình thái sinh học thuận lợi, tiên lượng tốt Ngược lại, sự thể hiện cao của TrkB liên quan đến khuyếch đại NMYC tương ứng với u NBTK tiến triển [55], [10] Nghiên cứu trên mẫu nuôi cấy tế bào u NBTK, tác động sinh học của TrkA trong các quá trình biệt hoá neron và chết theo chương trình phụ thuộc vào sự có mặt hoặc vắng mặt của NGF, sự phát triển của u và sự tạo mạch NGF/TrkA lại có thể kích thích NBTK biệt hoá, thoái triển [73], [74] Điều này một phần lý giải quá trình thoái triển tự phát, diễn tiến của chết tế bào theo chương trình liên quan đến sự vắng mặt NGF trong vi môi trường

Sự hoạt hoá của TrkB bởi thụ thể của nó BDNF kích thích sự phát triển, xâm nhập, tạo mạch và kháng hoá trị liệu của các tế bào u NBTK Mất đáp ứng sinh học của TrkB thấy ở các khối u biệt hoá Không đáp ứng tại vị trí tiếp xúc giữa thụ thể NGF và TrkA lại thấy ở u NBTK tiến triển, hoặc sự gắn kết với các thụ thể ngoại lai lại kích thích tế bào sống sót, phát triển u, tăng sinh mạch [67]

Sự hoạt hoá chậm hoặc sự gián đoạn của con đường chết tế bào theo chương trình có thể là một hiện tượng có ý nghĩa quan trọng tác động vào quá trình thoái triển tự phát Các yếu tố quan trọng tham gia vào con đường chết theo chương trình

bao gồm các protein họ BCL-2, survivin, caspase-8 [22] [33].Trên thực tế đây là một quá trình rất phức tạp, có rất nhiều gen tham gia vào quá trình chết theo chương trình và đáp ứng trong trị liệu Đối với u NBTK, sự methyl hoá quá mức các gen khởi động là cơ chế thường gặp gây bất hoạt các chức năng bình thường của gen

đồng thời tác động đến các receptor gây chết theo chương trình Hiện nay tác động kháng u của tác nhân gây methyl hoá bao gồm cả decitabine vẫn đang được tiếp tục tìm hiểu trong nghiên cứu tiền lâm sàng [33] [75]

Sự tạo mạch quá mức trong u và biểu hiện cao của các yếu tố tiền tạo mạch (yếu

tố phát triển nội mô huyết quản, tăng sinh nguyên bào sợi) có liên quan chặt chẽ với

u NBTK thể tiến triển [32] Kìm hãm sự tạo mạch hiện là hướng điều trị đầy triển vọng đã được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu tiền lâm sàng

Mặc dù có đến 50% bệnh nhân u NBTK có biểu hiện xâm nhập và di căn tại thời điểm chẩn đoán nhưng những hiểu biết hiện nay về bản chất sinh học của hiện tượng xâm nhập và di căn vẫn còn hạn chế Một số tác nhân có vai trò chính kiểm soát sự xâm nhập vùng và di căn là metalloproteinase (chủ yếu là MMP9), sự hoạt hoá các enzym phân huỷ protein, các phân tử chi phối kết dính các tế bào u và chi phối quá trình xâm nhập gồm CD44 và NM23-H1 [5]

1.5 Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng u NBTK

1.5.1 Biểu hiện lâm sàng

Lâm sàng u NBTK phụ thuộc vào vị trí u tiên phát, độ lớn của u và các hội chứng cận u U NBTK có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào dọc theo hệ thống TK giao cảm, 65% trường hợp u phát hiện được ở ổ bụng trong đó hơn một nửa từ tuyến thượng thận Các ví trí khác ít gặp hơn là cổ, ngực, hố chậu Có một sự tương quan giữa tuổi và vị trí u tiên phát đó là ở trẻ em u thường gặp nhất là vùng ngực bụng và

cổ U ít gặp hơn ở hệ TK trung ương, TK chủ động và 1% bệnh nhân không xác định

được u tiên phát [58]

Có khoảng 50% các trường hợp u biểu hiện khu trú, sấp xỉ 35% có di căn hạch vùng tại thời điểm chẩn đoán Các trường hợp u khu trú thường không biểu hiện triệu

chứng, chẩn đoán do tình cờ phát hiện khi bệnh nhân được kiểm tra sức khoẻ hoặc vì các bệnh lý không liên quan đến u Các trường hợp khác thường thấy bụng to lên hoặc có khối bất thường trong ổ bụng kèm theo triệu chứng đau Bệnh nhân có u phát triển từ chuỗi hạch thần kinh cạnh cột sống cổ thường có kèm theo hội chứng Horner (sụp mi, hẹp đồng tử, loạn tiết mồ hôi) Chèn ép trong và ngoài tuỷ sống thấy ở 5% - 15% các u NBTK và có thể đi kèm các biểu hiện tổn thương TK khu trú [30]

U NBTK di căn thường đi theo đường bạch huyết và đường máu đến gan và tuỷ xương Các vị trí hay gặp di căn xương là thân xương dài, xương sọ và xương hố mắt Bệnh nhân thường có các triệu chứng toàn thân như mệt mỏi, sốt, giảm vận động thay vì các triệu chứng khu trú Một thể lâm sàng kinh điển của u NBTK ở trẻ em là hình ảnh sưng, bầm máu quanh hốc mắt, lồi mắt (racoon eyes-mắt gấu trúc) do ung thư di căn tới

1.5.2 Biểu hiện cận lâm sàng

1.5.2.1 Một số dấu ấn sinh học đặc hiệu

Các sản phẩm chuyển hóa do u tiết ra không những có vai trò quan trọng cho chẩn đoán mà còn là tiêu chuẩn xác định u NBTK

Hầu hết các u NBTK sản xuất catecholamines (chất vận mạch, tăng huyết áp), sản phẩm chuyển hoá của chúng có thể định lượng được trong nước tiểu Phenylalanine và tyrosin là các tiền chất của catecholamine, nhờ tác động của một số enzym mà chúng tiếp tục được chuyển hoá thành dihdroxyphenylalanine (DOPA), dopamine, norepinephrine, và epinephrine

DOPA và dopamine có sản phẩm chuyển hoá cuối cùng là homovanilic acid (HVA), trong khi đó sản phẩm cuối cùng của norepinephrine và epinephrine là vanillylmandelic acid (VMA) ở các u NBTK biệt hoá, nồng độ HVA thường cao hơn VMA Tỷ lệ VMA/ HVA thấp tương ứng với u ít biệt hoá tiên lượng không thuận lợi

Trong hội chứng Kerner-Morrison, bệnh nhân bị tiêu chảy xuất tiết khó kiểm soát Nguyên nhân là u NBTK tiết ra yếu tố gây tiêu chảy xuất tiết vasoactive

intestinal peptide (VIP) Hội chứng này thường thấy ở các trường hợp u hạch thần kinh và u hạch NBTK, tiên lượng tốt

Các kỹ thuật có độ nhạy cao hiện nay có thể xác định được sản phẩm chuyển hoá của catecholamine trong nước tiểu ở 90% - 95% các trường hợp bệnh nhân u NBTK góp phần quan trọng cho chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi bệnh [37]

1.5.2.2 Một số dấu ấn khác trong u NBTK

Neuron-specific enolase (NSE), lactic dehdrogenase (LDH), và ferritin là các yếu tố có vai trò xác định mức độ phát triển và tiên lượng bệnh [20], [52]

Khoảng 96% bệnh nhân có u NBTK di căn cho thấy có tăng nồng độ NSE trong máu tương ứng với tiên lượng không thuận lợi Ferritine có thể thấy tăng ở một số bệnh nhân có u phát triển nhanh LDH cũng được sử dụng như một yếu tố tiên lượng bệnh, LDH tăng cao phản ánh tình trạng u tiến triển nhanh, kích thước lớn

1.5.2.3 Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh ngoài giá trị xác định u tiên phát, di căn còn có vai trò theo dõi, đánh giá tiến triển bệnh Có nhiều phương thức chẩn đoán khác nhau ứng dụng cho từng trường hợp khác nhau gồm chụp bụng không chuẩn bị, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hưởng từ (MRI), chụp xương nhấp nháy đồ [52] [12] Chụp bụng không chuẩn bị và siêu âm là 2 xét nghiệm thường được ứng dụng

đầu tiên trước một khối u bụng ở trẻ em Chụp bụng không chuẩn bị có thể đánh giá

độ lớn, vị trí, liên quan của u với tổ chức xung quanh, đánh giá các tổn thương dạng nang hoặc nốt canxi hoá của u ở trong ổ bụng, trung thất và các tổn thương của xương kèm theo Siêu âm là một xét nghiệm dễ sử dụng và không xâm nhập có thể tìm thấy khối u, xác định vị trí u và tương quan của nó với các cơ quan lân cận (gan, thận, mạch máu sau phúc mạc ) U NBTK thường là u đặc, đậm độ âm không đều,

có các nốt canxi hoá tăng âm

CT và MRI thường được sử dụng sau siêu âm Đây là các phương pháp thăm dò

có xâm nhập và ít nhiều ảnh hưởng đến người bệnh, với trẻ nhỏ phải sử dụng thêm

thuốc an thần CT và MRI làm rõ hơn các thông tin mà siêu âm đem lại đồng thời cung cấp thêm thông tin về hạch vùng, sự xâm nhập mạch hay di căn xa của u

Chụp nhấp nháy đồ nghiên cứu các tổn thương của hệ xương thực sự có vai trò quan trọng trong u NBTK Metaiodobenzylguanidine (MIBG) là phức hợp gắn Iod sẽ kết hợp với các tế bào của hệ thần kinh giao cảm chế tiết catecholamines do đó MIBG cũng sẽ được giữ lại bới các tế bào u NBTK Chụp nhấp nháy đồ bằng MIBG rất đặc hiệu cho việc xác định di căn xương và mô mềm của u NBTK [53] Độ nhạy của phương pháp này lên đến 91% - 97% đối với các ổ di căn xương Chụp nhấp nháy đồ bằng Technetium 99 xác định tổn thương tại vỏ xương, thường được ứng dụng nếu MIBG âm tính tại xương Thực tế MIBG thường được làm kết hợp với tuỷ

đồ hoặc sinh thiết tuỷ xương

1.6 Phân loại mô bệnh học u NBTK

1.6.1 Thuật ngữ và phân loại u NBTK trước 1982

Từ trước năm 1982, mặc dù giải phẫu bệnh học u NBTK đã được mô tả trong nhiều tài liệu, nhưng đến thời điểm đó vẫn chưa có những thuật ngữ, tiêu chuẩn và phân loại chung nhất cho u NBTK Việc sử dụng các thuật ngữ và tiêu chuẩn phân nhóm, dưới nhóm của u NBTK có nhiều khác nhau giữa các tác giả (bảng 1.1)

Mặt khác, khi mô tả một u hạch NBTK điển hình, các tác giả đều cho rằng sự hiện diện của tế bào hạch thần kinh là một điều kiện cốt yếu cho chẩn đoán u hạch NBTK Tuy nhiên một số tác giả lại không đề cập đến sự hiện diện của xơ thần kinh

và tế bào schwann, các thành phần nổi bật và cốt lõi cho chẩn đoán loại u này Bên cạnh đó, còn có sự trùng lặp tiêu chuẩn chẩn đoán u hạch NBTK và u NBTK đang biệt hoá Một đặc điểm nữa là mặc dù u hạch thần kinh đã được xác định nhưng các thuật ngữ u hạch thần kinh chưa trưởng thành (immature ganglioneuroma) và u hạch NBTK biệt hoá đầy đủ (fully differentiated ganglioneuroblastoma) đã tạo ra sự lẫn lộn, một số trường hợp đã có những khó khăn giữa chẩn đoán u hạch thần kinh và u hạch NBTK [42]

Bảng 1.1 Các thuật ngữ được sử dụng trong định typ u NBTK trước 1982

Biệt hoá hơn

Chủ yếu biệt hoá

1.6.2 Phân loại u NBTK theo Shimada (1984) và Joshi (1992)

Năm 1984 Shimada và cộng sự đề xuất bảng phân loại u NBTK (bảng 1.2) dựa trên sự biến đổi hình thái học của u trong mối liên quan với sự biệt hoá, trưởng thành của tế bào, nhấn mạnh đến sự có mặt của mô đệm schwann [65] Đây là bảng phân loại quan trọng, là cơ sở tiếp theo cho các phân loại sau này bởi vì bảng phân loại đã

bám sát hơn vào bản chất của u và biến đổi hình thái học của u liên quan đến tiến triển và biểu hiện lâm sàng, đây cũng là cơ sở cho các nhà ung thư tiên lượng bệnh

và đưa ra phác đồ điều trị phù hợp hơn Tuy nhiên tại thời điểm bảng phân loại ra đời vẫn chưa có các nghiên cứu làm sáng tỏ vấn đề tiến triển ác tính bất thường và sự thoái triển tự phát diễn ra đối với u NBTK

Năm 1992, Joshi và cộng sự đã cho ra đời hệ thống phân loại mới chú trọng đến mối liên quan giữa hình thái học và tiên lượng [42] Thay vì phân loại thành 3 nhóm chính theo Shimada, U NBTK được phân loại thành 5 nhóm chính: U NBTK, u hạch NBTK thể nốt, u hạch NBTK thể hỗn hợp, u hạch NBTK thể giáp ranh, u hạch thần kinh (bảng 1.2) Tuy nhiên cho đến thời điểm này vẫn còn một số tranh cãi chưa đi

đến thống nhất về hệ thống phân loại của Joshi và Shimada, 2 hệ thống phân loại vẫn

được sử dụng song song

Bảng 1.2 Phân loại u NBTK theo Shimada (1984) và Joshi (1992)

1.6.3 Phân loại U NBTK theo hội bệnh học u NBTK quốc tế (International Neuroblastoma Pathology Committee-INPC)

Với mục đích thống nhất và chuẩn hoá phân loại u NBTK, hiệp hội u NBTK quốc tế (INPC) ra đời Bảng phân loại u NBTK năm 1999 (bảng 1.3) của INPC đã kế thừa được phân loại của Shimada và các phân loại khác, đồng thời chú trọng và gắn liền các đặc điểm hình thái học, sinh học và yếu tố tiên lượng của u NBTK với biểu hiện lâm sàng [63] Trong phân loại của INPC, u NBTK được chia thành 4 nhóm

chính: u NBTK (nghèo mô đệm schwann), u hạch NBTK thể hỗn hợp (giàu mô đệm schwann), u hạch thần kinh (nổi bật mô đệm schwann), u hạch NBTK thể nốt (bao

gồm giàu mô đệm schwann/nổi bật mô đệm schwann và nghèo mô đệm schwann) Các thuật ngữ sử dụng trong phân loại đã được biết đến rộng rãi trong lâm sàng, INPC cũng tin tưởng rằng các thuật ngữ “nghèo mô đệm schwann”, “giàu mô đệm schwann”, “nổi bật mô đệm” và “bao gồm…” sẽ thực sự cần thiết cho những hiểu biết xa hơn về đặc điểm của u Hiện nay phân loại này đang được ứng dụng rộng rãi trên thế giới

Bảng 1.3 Phân loại u NBTK theo INPC (1999)

- U NBTK (nghèo mô đệm schwann)

Không biệt hoá (a)

ít biệt hoá (b)

đang biệt hoá (c)

- U hạch NBTK thể nốt (bao gồm giàu mô đệm schwann/nổi bật mô đệm schwann và

nghèo mô đệm schwann) (d)

- U hạch NBTK thể hỗn hợp (giàu mô đệm schwann) (e)

- U hạch thần kinh (mô đệm schwann nổi bật)

Đang trưởng thành (f)

Trưởng thành (g)

Trích dẫn: Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology Lippincott Williams & Wilkins P 664

1.7 Đặc điểm giải phẫu bệnh u NBTK theo INPC

1.7.1 U nguyên bào thần kinh (nghèo mô đệm schwann)

1.7.1.1 Đặc điểm đại thể

Trên đại thể, U NBTK có một số điểm khác nhau Về kích thước, u có thể thay

đổi từ dưới 1cm đến những trường hợp khối u lấp đầy ổ bụng hoặc trung thất U thường có mật độ mềm, màu sắc có thể thay đổi từ trắng cho đến màu xám hồng Các khối u càng biệt hoá mật độ của chúng càng chắc đặc hơn và có màu vàng giống với u hạch thần kinh Khi tăng lên về kích cỡ, u thường có hình ảnh chảy máu, hoại

tử, có cấu trúc nang và các ổ canxi hoá Nang và ổ chảy máu cũng có thể thấy ở các khối u nhỏ U tiên phát ở thượng thận thường phát triển có hướng về phía đường giữa thậm chí sang bên đối diện U lớn bên phải có thể xâm lấn trực tiếp vào gan, các u lớn bên trái có thể xâm nhập trực tiếp vào nhu mô tụy

1.7.1.2 Đặc điểm vi thể

U NBTK được tạo bởi các đám tế bào nhỏ có riềm bào tương hẹp, nhân tăng sắc Trên vi thể có thể thấy hình ảnh các thuỳ tế bào do các đám tế bào u được vây quanh bởi các dải mỏng mô liên kết xơ mạch tạo thành Phụ thuộc vào mức độ biệt hoá mà

có thể thấy mạng lưới các sợi tơ (neuropil) giữa các tế bào u Dưới kính hiển vi điện

tử các sợi tơ này là các sợi trục không myelin Hình ảnh giả hoa hồng (Homer Wright pseudorosettes) thấy ở 30% các trường hợp, đó là các cấu trúc hướng tâm mà vùng trung tâm được tạo bởi các sợi tơ thần kinh (neuritic processes), bên ngoài là 1

đến 2 hàng tế bào u ở các trường hợp u có chảy máu kết hợp với hình ảnh giả hoa hồng hoặc ổ tế bào u, có thể tạo ra hình ảnh giống các nhú tế bào hoặc giống thể Schiller-Duvall trong u túi noãn hoàng

U NBTK không biệt hoá là các trường hợp mà tế bào u là các tế bào có kính

thước nhỏ hoặc trung bình riềm bào tương hẹp, ranh giới giữa các tế bào không rõ Nhân tế bào hình tròn hoặc hình bầu dục chứa các hạt nhiễm sắc thô tạo hình ảnh muối tiêu (salt and pepper), không rõ hạt nhân Mạng lưới tơ thần kinh không có trong phân nhóm u này Một số ổ hoại tử đông trong u có thể dẫn đến nhầm lẫn với mô nền tơ thần kinh Rất hiếm có thể thấy các tế bào nhân có hốc, hạt nhân nổi rõ là các tế bào đang biệt hoá có hướng thành tế bào hạch thần kinh Đây là dấu hiệu để phân biệt u NBTK với các u tế bào tròn nhỏ khác như Sarcoma Ewing/ PNET, sarcoma cơ vân, u tế bào tròn nhỏ sinh sợi, u Wilm týp tế bào mầm, u lympho Hoá mô miễn dịch và phân tích gen có vai trò quan trọng trong chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán xác định

U NBTK ít biệt hoá bao gồm hầu hết là các tế bào u không biệt hoá giống như

tế bào trong u NBTK không biệt hoá, các tế bào này tựa trên một mô nền là tơ thần kinh, số lượng tế bào đang biệt hoá theo hướng tế bào hạch thần kinh thường gặp hơn chiếm dưới 5% số lượng tế bào u Các tế bào u đang biệt hoá thể hiện đồng thời sự biệt hoá diễn ra ở nhân (nhân to ra lệch về một phía, hạt nhân nổi rõ) và bào tương (màu hồng ưa axit) Các tế bào này phải có kính thước ít nhất gấp 2 lần kích thước

của nhân Đôi khi có thể thấy một số tế bào đa hình có nhân lớn, hạt nhân nổi bật, các tế bào này có thể mang đặc điểm của tế bào cơ vân (rhabdoid features) dễ gây nhầm lẫn với các NBTK đang biệt hoá U NBTK ít biệt hoá có thể không hoặc chứa rất ít mô đệm của hạch thần kinh (ganglioneuromatous stroma)

U NBTK đang biệt hoá được tạo bởi sự có mặt của trên 5% tế bào u biệt hoá bao

gồm các NBTK đang biệt hoá và tế bào hạch thần kinh Thường thì u NBTK đang biệt hoá sẽ chứa nhiều tơ thần kinh hơn u NBTK ít biệt hoá mặc dù tiêu chuẩn quan trọng nhất là tỷ lệ về thành phần của các NBTK biệt hoá Tế bào hạch thần kinh và mô đệm schwann (thường thấy ở ngoại vi của khối u) có thể là thành phần khá nổi bật trong u hạch NBTK, tuy nhiên theo định nghĩa chúng chỉ chiếm dưới 50% khối u (trong u hạch NBTK thể hỗn hợp các thành phần này chiếm trên 50% khối u) Đôi khi, chẩn đoán phân biệt giữa u NBTK đang biệt hoá với u NBTK thể nốt cũng có những khó khăn, ngay cả việc xác định ranh giới vùng chuyển tiếp giữa u NBTK và thành phần u hạch NBTK cũng không phải là bao giờ cũng dễ dàng thực hiên được

1.7.2 U hạch NBTK, thể nốt (bao gồm giàu mô đệm schwann/mô đệm nổi bật

Tỷ lệ về thành phần và phân bố của 2 vùng cấu trúc khác nhau tuỳ từng khối u Thành phần cấu trúc giàu mô đệm schwann/mô đệm schwann nổi bật thường trội hơn, ở ngoại vi khối u và xen kẽ giữa các nốt u NBTK Tuy nhiên cũng có một số rất

ít trường hợp thấy các nốt u NBTK phân bố trội hơn ở vùng ngoại vi khối u Do đó việc xem xét kỹ lưỡng vùng ngoại vi ở những khối u loại này là điều cần thiết vì u hạch NBTK thể nốt được xếp vào nhóm mô học không thuận lợi, tiên lượng xấu Thành phần u giàu mô đệm schwann/nổi bật mô đệm schwann chỉ là một trong những yếu tố quyết định cho chẩn đoán Các trường hợp mà u tiên phát xác định là u hạch NBTK thể hỗn hợp hoặc u hạch thần kinh, nhưng vị trí di căn lại là u NBTK thì chẩn đoán cuối cùng là u hạch NBTK thể nốt

1.7.3 U hạch NBTK thể hỗn hợp

1.7.3.1 Đại thể

U hạch NBTK thể hỗn hợp có thể có các đặc điểm khác nhau tuỳ thuộc vào mức

độ biệt hoá Mức độ biệt hoá thấp, u có đặc điểm đại thể giống vứi u NBTK, mức độ biệt hoá cao u có đặc điểm đại thể giống với u hạch TK

1.7.4 U hạch thần kinh (u NBTK có mô đệm schwann nổi bật)

U hạch TK đang trưởng thành được cấu tạo bởi thành phần chính là mô đệm

hạch TK, thành phần ít hơn là các NBTK đang biệt hoá phân bố rải rác và/hoặc tế bào hạch TK đang trưởng thành kèm theo các tế bào hạch TK hoàn toàn trưởng thành U hạch TK đang trưởng thành phân biệt với u hạch NBTK thể hỗn hợp dựa vào đặc điểm là các NBTK không bao giờ tập trung thành đám riêng biệt mà thay vào đó là các NBTK đang biệt hoá trộn lẫn vào trong mô đệm hạch TK

U hạch TK trưởng thành có cấu tạo gồm các tế bào hạch TK trưởng thành và

mô đệm schwann nổi bật, bên cạnh đó là các vùng có số lượng khác nhau của thành phần collagen Có thể thấy một số tế bào hạch TK nhiều nhân Các tế bào schwann

và thành phần collagen thường xuất hiện kèm với nhau thành các dải hoặc bó Các tế bào hạch TK có thể phân bố lan toả hoặc đứng thành các đám nhỏ Các tế bào hạch

TK hoàn toàn trưởng thành thường được vây quanh bởi các tế bào vệ tinh U hạch TK trưởng thành hoàn toàn sẽ vắng mặt hoàn toàn các NBTK Các tế bào lympho

(nhuộm hoá mô miễn dịch dương tính với CD45) cũng thường thấy xuất hiện trong typ u này Trong chừng mực nhất định sự có mặt của lympho có thể dùng để loại trừ khả năng có mặt của thành phần NBTK

Điều trị u hạch TK bằng phẫu thuật cho kết quả tốt Một số ít trường hợp u hạch

TK trưởng thành có thể biến đổi thành u vỏ thần kinh ác tính (malignant peripheral nerve sheath tumour) tự phát Một số u NBTK và u hạch NBTK sau xạ trị cũng có thể

có nhưng biến đổi tương tự

1.8 Yếu tố tiên lượng trong u NBTK

Có nhiều yếu tố được sử dụng trong tiên lượng u NBTK Đó là các yếu tố về tuổi, phân độ mô học, giai đoạn bệnh, sinh học phân tử, gen, trong đó yếu tố tuổi và

độ mô học thực sự có vai trò quan trọng lại dễ áp dụng Tuổi tại thời điểm chẩn đoán

là một yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng có ý nghĩa dự đoán kết quả điều trị và thời gian sống thêm của bệnh nhân

Các phân loại cổ điển tiên lượng bệnh chủ yếu dựa vào mức độ biệt hoá tế bào và

độ mô học Beckwith và Martin chia u NBTK thành 4 độ: Độ I (> 50% thành phần tế bào đang biệt hoá); Độ II (5%-50% tế bào đang biệt hoá); Độ III (dưới 5% tế bào

đang biệt hoá); Độ IV (không có tế bào u đang biệt hoá) Tỷ lệ sống sót tương ứng là 100%, 75%, 32%, 4% [12] Hughes và cộng sự chia u NBTK thành 3 độ: Độ I (hỗn hợp thành phần của tế bào thần kinh biệt hóa hoàn toàn và không biệt hoá) với 60% sống sót; Độ II (hỗn hợp tế bào không biệt hoá) và biệt hoá một phần, tỷ lệ sống sót

là 24%; Độ 3 (tế bào không biệt hoá), tỷ lệ sống 10% [40]

Theo Shimada, u NBTK được phân loại thành u giàu mô đệm schwann và nghèo mô đệm schwann [42] U giàu mô đệm schwann tạo bởi số lượng rõ ràng tế bào schwann cùng với các NBTK tương ứng với u hạch NBTK U NBTK nghèo mô đệm schwann được chia thành 2 nhóm là không biệt hoá và đang biệt hoá, sau đó được tiếp tục đánh giá theo chỉ số nhân chia nhân tan (mitosis karyorrhexis index-MKI) dựa vào đếm số nhân chia và nhân tan trong tổng số 5000 tế bào MKI thấp, trung bình, cao tương ứng với số lượng nhân chia nhân tan dưới 100 (<2%), 100-200 (2%-

4%), trên 200 (>4%) U NBTK sẽ được xếp vào nhóm thuân lợi hay không thuân lợi căn cứ vào độ mô học, tuổi và MKI

Joshi đề xuất tiên lượng dựa vào tỷ lệ nhân chia và canxi hoá [41] Độ I: tỷ lệ nhân chia thấp (dưới 100 nhân chia trên 10 vi trường độ phóng đại 400 lần) và có canxi hoá Độ II: tỷ lệ nhân chia thấp hoặc có canxi hoá Độ III: Tỷ lệ nhân chia không thấp và không có canxi hoá Ban đầu tiên lượng u được kết hợp giữa yếu tố tuổi và tỷ lệ nhân chia, sau đó Joshi và Silverman cho rằng tỷ lệ nhân chia có thể

được dùng để tiên lượng độc lập với tuổi Tỷ lệ sống 5 năm của bệnh nhân u NBTK

độ I, II, III tương ứng là 89%, 77%, 33%

INPC đã sử dụng bảng phân loại mô học u NBTK hệ thống hơn các phân loại trước đó (bảng 1.3) kết hợp với yếu tố tuổi và chỉ số nhân chia nhân tan lập ra bảng yếu tố tiên lượng rất chi tiết hiện nay đang được sử dung rộng rãi trên thế giới U NBTK cuối cùng được xếp vào 2 nhóm tiên lượng là tốt (good-favorable histology)

và xấu (poor-unfavorable histology) U hạch TK và u hạch NBTK thể hỗn hợp có tiên lượng tốt, mô học thuận lợi, tỷ lệ sống 5 năm là 100% U hạch NBTK thể nốt có tiên lượng xấu, mô học không thuận lợi, tỷ lệ sống 5 năm là 51,9% Chi tiết về tiên lượng của u NBTK được trình bày trong bảng 1.4, nhóm có độ mô học thuận lợi và không thuận lợi có tỷ lệ sống 5 năm tương ứng là 97,8% và 35,6% [62]

Gần đây Ambros và cộng sự [8] cũng đưa ra đề xuất cho tiên lượng u NBTK dựa vào một số đặc điểm mô học bao gồm sự nổi bật của hạt nhân trong tế bào u NBTK không biệt hoá và ít biệt hoá, mật độ tế bào u và kích thước của nhân Tuy nhiên vẫn cần có thêm những nghiên cứu bổ sung cung cấp thêm bằng chứng cho yếu tố tiên

lượng này

Bảng 1.4 Liên quan tuổi và tiên lượng u NBTK theo phân loại INPC

Chú giải: +, tốt (mô học thuận lợi); -, xấu (mô học không thuận lợi)

Trích dẫn Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology Lippincott Williams &

Wilkins P 664

1.9 Hoá mô miễn dịch (HMMD) và chẩn đoán phân biệt đối với u NBTK

Chẩn đoán phân biệt u NBTK không biệt hoá và u NBTK ít biệt hoá với các u tế

bào tròn nhỏ khác thường gặp nhiều khó khăn nếu chỉ sử dụng phương pháp nhuộm

Hematoxylin và Eosin (H-E) truyền thống Trong những trường hợp khó khăn này,

HMMD thực sự có vai trò quan trọng cho chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt không đặt

ra đối với các týp mô học khác của u NBTK vì chẩn đoán xác định không khó khăn ở

các trường hợp u biệt hoá

U NBTK hầu hết nhuộm dương tính với kháng thể kháng neurofilament protein,

do vậy neurofilament thường là marker đầu tiên gợi ý cho chẩn đoán u NBTK Tuy

nhiên neurofilament có thể dương tính nhẹ với sarcoma Ewing/PNET và sarcoma cơ

vân, trong trường hợp này CD99 và desmin là 2 marker tương ứng cần thiết được nhuộm thêm vì chúng khá đặc hiệu cho 2 loại ung thư này [29]

Neuron-specific enolase (NSE) cũng cho kết quả nhuộm dương tính với hầu hết

u NBTK, nhưng NSE lại không đặc hiệu vì nó đồng thời có thể dương tính khi nhuộm các u thần kinh không đặc hiệu khác, thậm chí dương tính khá mạnh khi nhuộm cho u tế bào tròn nhỏ sinh sợi (Desmoplastic small round cell tumour) Neurofilament lúc này lại hữu dụng vì nó phản ứng dương tính với NBTK nhưng âm tính với u tế bào tròn nhỏ sinh sợi

Chromogranin và synaphtophysin là hai marker cũng phản ứng dương tính với u NBTK Chromogranin còn được dùng để phân biệt u NBTK với sarcoma Ewing/PNET vì nó hầu như chẳng bao giờ cho phản ứng dương tính với loại u này S100 là marker được cho là khá nhạy nhưng không đặc hiệu vì nó dương tính với nhiều loại tế bào khác nhau Mặc dù vậy nó vẫn được dùng trong u NBTK, S100 nhuộm âm tính đối với các NBTK, dương tính nổi bật đối với các tế bào trong mô

đệm schwann

U lympho và u Wilms (týp tế bào mầm chiếm ưu thế) là 2 khối u cũng cần được chẩn đoán phân biệt Có thể dùng leuco common antigen (LCA) và WT1 vì đây là 2 kháng thể khá nhạy và đặc hiệu cao tương ứng cho u lympho và u Wilms

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

• Bệnh nhân dưới 16 tuổi được phẫu thuật u tại Bệnh viện Nhi trung ương có chẩn

đoán mô bệnh học xác định là u NBTK

• Hồ sơ đầy đủ thông tin chi tiết về hành chính, tuổi, giới, kết quả chẩn đoán hình

ảnh, chẩn đoán lâm sàng, biên bản phẫu thuật, chẩn đoán mô bệnh học

• Còn tiêu bản và khối nến chứa mẫu bệnh phẩm

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

• Bệnh nhân không có đầy đủ thông tin nêu trên

• Các trường hợp chỉ xác định được vị trí di căn mà không xác định được u tiên phát

• Các trường hợp u tái phát mà không có mẫu sinh thiết u tiên phát hoặc có mẫu sinh thiết u tiên phát nhưng ngoài thời gian nghiên cứu của đề tài

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

• Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Nhi trung ương

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

• Từ tháng 1/2006 đến hết tháng 10/2009

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

• Nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu và tiến cứu, mô tả cắt ngang

d

p p

P : Tỷ lệ mắc bệnh của nhóm tương tự theo nghiên cứu trước

Theo Nguyễn Công Khanh (3), p = 0,068 (6,8%)

d : Độ sai lệch cho phép Với độ tin cậy 95%, d = 0.05

• Thông tin về hành chính, lâm sàng, đại thể được đánh giá qua hồi cứu bệnh án và phiếu kết quả sinh thiết tại Bệnh viện Nhi trung ương

• Đặc điểm tổn thương vi thể được đánh giá qua thu thập và phân tích tiêu bản, khối nến chứa bệnh phẩm Cắt nhuộm lại, nhuộm đặc biệt hoặc nhuộm hoá mô miễn dịch đối với các trường hợp khó cần chẩn đoán phân biệt

- U có vỏ bọc hay không, ranh giới và đặc điểm của mô quanh u

- Tính chất xâm lấn: ranh giới với mô lành rõ không, có xâm lấn vỏ và mô lành không

- Mật độ u: chắc, mềm hay hỗn hợp chỗ chắc chỗ mềm

- Màu sắc: 1 Sẫm màu (đỏ, tím, đen); 2 Trắng/vàng; 3 Hỗn hợp (chỗ sẫm màu, chỗ sáng màu)

- Có ổ chảy máu hoại tử hay không, ổ chảy máu lan toả hay thành nốt

- Có ổ canxi hoá hay không

- Ghi nhận và đánh giá đặc điểm tổ chức di căn (nếu có)

• Vi thể

- Mỗi khối u lấy ít nhất 5 mảnh bệnh phẩm: 2 mảnh vùng vỏ, 1 mảnh vùng trung tâm, 2 mảnh tại các vùng đa dạng tổn thương nhất Phần u còn lại được lưu giữ

trong formol 10% đề phòng khi cần lấy mẫu thêm

- Mảnh sinh thiết được cắt với kích thước 2,5 x 2 cm, dày 3-4 milimet, cố định trong dung dịch formol 10%, chuyển đúc và nhuộm H-E theo quy trình thường quy, đọc dưới kính hiển vi quang học có độ phóng đại tối đa 400 lần

• Kỹ thuật hoá mô miễn dịch

- Những trường hợp khó (u NBTK không biệt hoá) cần chẩn đoán phân biệt được nhuộm thêm hoá mô miễn dịch với ít nhất 2 dấu ấn kháng nguyên thần kinh (Neurofilament, NSE, Synaptophysin, Chromogranin) và các kháng nguyên loại trừ u tế bào tròn nhỏ khác (CD99, Desmin, WT1, LCA)

- Sử dụng kỹ thuật ABC (Avidin-Biotin Complex) thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Nhi trung ương Quy trình như sau:

1 Mảnh sinh thiết (3 – 4 àm) được gắn trên tiêu bản dính superfrost, làm khô tự nhiên, để tủ ấm 37º qua đêm

2 Loại nến bằng Toluen và cồn theo quy trình thường quy, rửa – ngâm trong nước 5 phút

3 Bộc lộ KN trong dung dịch 0,01 M citric acid, sôi trong lò vi sóng 12 phút Để nguội tự nhiên 30 phút Rủa trong TBS pH 7,4 5 phút/1 lần x 3 lần

4 Khử KN nội sinh bằng dung dịch H2O2 3%/TBS x 10 phút, rửa trong TBS pH 7,4 5 phút/1 lần x 3 lần

5 Phủ KT 1 trong 30 phút

6 Rửa trong TBS pH 7,4 5 phút/1 lần x 3 lần

7 ủ với phức hợp KT 2: Dako envision 30 phút

8 Rửa trong TBS pH 7,4 5 phút/1 lần x 3 lần

9 Gắn màu DAB ~ 5 phút, rửa nước chảy 10 phút

10 Nhuộm nhân Hematoxilin 3 – 5 phút, loại nước, phủ lamen

2.3.5 Phân týp mô bệnh học

áp dụng phân loại của INPC (bảng 1.3)

Bảng 1.3 Phân loại u NBTK theo INPC (1999)

- U NBTK (nghèo mô đệm schwann)

Không biệt hoá

ít biệt hoá

Đang biệt hoá

- U hạch NBTK thể nốt (bao gồm giàu mô đệm schwann/nổi bật mô đệm schwann và nghèo mô đệm schwann)

- U hạch NBTK thể hỗn hợp (giàu mô đệm schwann)

- U hạch thần kinh (mô đệm schwan nổi bật)

Đang trưởng thành

Trưởng thành