Nghiên cứu tình trạng nhiễm vi rút sởi và đặc điểm di truyền của các chủng vi rút sởi lưu hành tại tỉnh Nghệ An năm 2009- 2011

12 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sởi là một bệnh truyền nhiễm cấp tính đã đƣợc phát hiện vào khoảng thế kỷ thứ IX. Bệnh do vi rút sởi gây nên, lây lan rất nhanh theo đƣờng hô hấp, đặc biệt hay gặp ở trẻ em [1], [31]. Trƣớc khi có vắc xin, bệnh xảy ra ở khắp mọi nơi trên thế giới và thƣờng gây ra những vụ dịch nghiêm trọng ở những nơi mật độ dân số cao và điều kiện kinh tế, xã hội thấp kém. Hậu quả do sởi gây ra thƣờng rất nghiêm trọng vì các biến chứng sau sởi nhƣ: Viêm phế quản, viêm phổi, viêm tai giữa, tiêu chảy, mù lòa, suy dinh dƣỡng hoặc nhiễm khuẩn ngoài da nặng [12], [43]. Ở khu vực Châu Á Thái Bình Dƣơng có hàng triệu trẻ em bị bệnh sởi và khoảng 30 nghìn ca tử vong mỗi năm [43]. Việt Nam thời kỳ trƣớc khi có vắc xin bệnh sởi là bệnh lƣu hành địa phƣơng ở mọi nơi trong cả nƣớc và phổ biến ở trẻ em, nhất là ở trẻ em dƣới 5 tuổi với tỷ lệ mắc cao: 137,7/100 000 dân năm 1979 [8]. Việc gây miễn dịch bằng một liều vắc xin sởi sống giảm độc lực đƣợc bắt đầu trong chƣơng trình tiêm chủng mở rộng (TCMR) ở Việt Nam từ tháng 10 năm 1985 và liên tục từ năm 1989 đến nay tỷ lệ tiêm vắc xin luôn đƣợc duy trì trên 90% và tỷ lệ mắc bệnh sởi cũng đã giảm một cách rõ rệt [16], năm 2001 tỷ lệ mắc sởi: 15,1/ 100.000 dân [14]. Để tiến tới loại trừ bệnh sởi vào năm 2012 và thanh toán bệnh sởi vào năm 2020 Việt Nam đã tiến hành tiêm vắc xin sởi mũi 2 trên phạm vi rộng vào các năm 2002-2003 và năm 2007 cho các đối tƣợng từ 9 tháng đến 10 tuổi, đồng thời duy trì tỷ lệ tiêm vắc xin sởi cho trẻ từ 9 tháng đến 11 tháng tuổi trong chƣơng trình TCMR. Nhờ đó dịch sởi đã bị gián đoạn ở các năm 2004, 2005 và 2007 [24], [25]. Tuy nhiên vẫn ghi nhận một số vụ dịch sởi vào các năm 2006, 2008. Năm 2009 dịch sởi đã xảy ra trên phạm vi và quy mô rộng với tốc độ lây lan nhanh, đến tháng 5/ 2009 cả nƣớc có 57 tỉnh/ thành phố với 310 quận huyện có sởi với gần 5000 ca mắc, không có trƣờng hợp nào tử vong [24], [25]. Trong vụ dịch sởi này tỉnh Nghệ An là một trong những tỉnh có tỷ lệ mắc sởi cao, ca bệnh đầu tiên phát hiện vào đầu tháng 2 năm 2009 rồi nhanh chóng lan ra các xã phƣờng trong tỉnh. Đến tháng 12 năm 2009 có tổng số 400 ca mắc sởi và đến tháng 12 năm 2010 dịch đã xảy ra ở 17/20 huyện thị với tổng số 704 ca mắc, không có trƣờng hợp nào tử vong [24], [25], [65]. Hiện nay, trên thế giới đã phát hiện đƣợc 8 nhóm gien của vi rút sởi bao gồm 23 kiểu gien phân bố ở khu vực địa lý khác nhau [36], [42]. Việt Nam trƣớc năm 2003 chủ yếu là nhóm gien H còn từ năm 2003 đến 2009 kiểu gien thuộc nhóm gien H và D [15]. Những thông tin về đặc điểm di truyền này đƣợc sử dụng để xác định nguồn gốc của vi rút hoặc sự lƣu hành của một số chủng vi rút sởi hoang dại lƣu hành tại nƣớc ta [15]. Nhằm góp phần xây dựng cơ sở dữ liệu về đặc điểm di truyền của vi rút sởi đang lƣu hành tại Việt Nam, phục vụ cho chiến lƣợc thanh toán bệnh sởi ở nƣớc ta nói chung, tỉnh Nghệ An nói riêng trong những năm tới, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng nhiễm vi rút sởi và đặc điểm di truyền của các chủng vi rút sởi lưu hành tại tỉnh Nghệ An năm 2009- 2011”. Với 2 mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ mắc sởi ở bệnh nhân sốt phát ban nghi sởi bằng phương pháp huyết thanh học tại tỉnh Nghệ An từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 6 năm 2011. 2. Xác định đặc điểm di truyền phân tử của các chủng vi rút sởi phân lập được tại tỉnh Nghệ An từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 6 năm 2011.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THU THUỶ

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG NHIỄM VI TRUT VÀ

ĐẶC ĐIỂM CỦA VI RÚT SỞI PHÂN LẬP ĐƯỢC Ở NGHỆ AN NĂM

2009 - 2011

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THU THUỶ

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG NHIỄM VI TRUT VÀ

ĐẶC ĐIỂM CỦA VI RÚT SỞI PHÂN LẬP ĐƯỢC Ở NGHỆ AN NĂM

2009 - 2011 Chuyên Ngành: Vi sinh

:

VSDT trung ương, PGS-TS Bùi Khắc Hậu

chị em khoa Dịch tễ, khoa xét nghiệm trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Nghệ An

đã giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn

, xin châ

Hà nội, tháng 11 năm 2011

Bùi Thu Thuỷ

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CPE: Cytopathic Effect (Huỷ hoại tế bào)

ELISA: Enzyme - Linked Immunosorbent Assay

(Tế bào diệt tự nhiên)

PBS : Phosphat Buffer Saline

RT - PCR : Reverse Transcriptase - Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuyếch đại chuỗi men sao chép ngƣợc) SSPE: Sebacute Sclerosing PanEncephalitis

(Viêm não xơ cứng bán cấp lan tỏa)

TCMR: Tiêm chủng mở rộng

TCYTTG: Tổ chức Y tế Thế giới

VSDTTW: Vệ sinh Dịch Tễ trung ƣơng

TTYTDP: Trung tâm Y tế Dự phòng

MMR Rouvax, Rimevax, Trimovax

(Sở i, Quai bị , Rubella)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 14

1.1 Lịch sử phát hiện bệnh sởi 14

1.2 Vi rút sởi 15

1.2.1 Hình thái, cấu trúc 15

1.2.2 Sự nhân lên của vi rút sởi 17

1.2.3 Các kiểu gien vi rút sởi lưu hành trên toàn cầu 19

1.2.4 Đáp ứng miễn dịch 21

1.2.5 Bệnh sinh học 22

1.2.6 Lâm sàng và điều trị bệnh sởi 23

1.3 Chẩn đoán phòng thí nghiệm 27

1.3.1 Chẩn đoán huyết thanh học phát hiện kháng thể IgM và IgG 27

1.3.2.Chẩn đoán vi rút học 28

1.4 Điều trị 28

1.5 Dịch tễ học bệnh sởi 28

1.5.1 Nguồn truyền nhiễm 28

1.5.2 Đường truyền nhiễm 29

1.5.3 Tình hình bệnh sởi trên Thế Giới và ở Việt Nam 29

1.6 Phòng bệnh sởi 32

1.6.1 Các biện pháp không đặc hiệu 32

1.6.2 Biện pháp đặc hiệu 32

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng và địa điểm nghiên cứu 33

2.1.1 Đối tượng 33

2.1.3 Tiêu chuẩn xác định ca bệnh 33

2.2 Thời gian nghiên cứu 34

2.3 Vật liệu nghiên cứu 34

2.3.1 Bệnh phẩm 34

2.3.2 Sinh phẩm và hoá chất 34

2.3.3 Tế bào 36

2.3.4 Trang thiết bị 36

2.4 Phương pháp nghiên cứu 37

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.4.2 Cỡ mẫu 37

2.5 Kỹ thuật thu thập thông tin 38

2.5.1 Phỏng vấn trực tiếp 38

2.5.2 Lấy mẫu bệnh phẩm: Theo tiêu chuẩn của TCYTTG 38

2.6 Phương pháp, kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán bệnh sởi 39

2.6.1 Kỹ thuật ELISA 39

2.6.2 Kỹ thuật phân lập vi rút 41

2.6.3 Kỹ thuật tách chiết ARN và phản ứng RT- PCR/Seq 42

2.6.4 Xác định trình tự đoạn gien N bằng phương pháp sequencing 44

2.7 Phân tích số liệu 46

CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Tình hình sốt phát ban nghi sởi ở tỉnh Nghệ An từ 1/2009- 6/2011 47

3.1.1 Mùa bị bệnh 48

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 49

3.2 Kết quả xét nghiệm huyết thanh học và một số yếu tố dịch tễ liên quan 50

3.2.1 Kết quả xác định kháng thể IgM kháng vi rút sởi 50

3.2.2 Phân tích đặc điểm dịch tễ học trên nhóm bệnh nhân có kết quả huyết thanh học dương tính với vi rút sởi 52

3.3.4 Phân bố theo mùa 56

3.3 Kết quả phân lập vi rút sởi 57

3.4 Kết quả khuếch đại chuỗi gien 58

3.5 Kết quả giải trình tự gien 59

3.5.1 Kết quả giải trình tự gien và cây di truyền của các chủng vi rút sởi hoang dại phân lập tại tỉnh Nghệ An năm 2009- 2010 60

CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN 63

4.1 Tình hình bệnh sởi ở Nghệ An từ 1/ 2009- 6 /2011 63

4.2 Diễn biến dịch ở từng địa phương 64

4.3 Kết quả xét nghiệm huyết thanh học 65

4.4 Sự phân bố bênh sởi theo giới tính và lứa tuổi 66

4 5 Tiền sử tiêm vắc xin sởi trên nhóm bệnh nhân có kết quả huyết thanh học dương tính 67

4.6 Phân bố bệnh nhân theo vùng địa lý 68

4.7 Đặc điểm bệnh nhân sởi phân bố theo mùa 69

4 8 Kết quả nuôi cấy, phân lập vi rút sởi 70

4 9 Kết quả khuếch đại chuỗi gien bằng phản ứng RT- PCR 71

4 10 So sánh hai kỹ thuật ELISA và RT- PCR trong chẩn đoán bệnh sởi 72

4.11 Kết quả giải trình tự gien N ở mức độ nucleotid 73

4.12 Mối liên quan dịch tễ học phân tử của chủng virút sởi phân lập tại tỉnh Nghệ An năm 2009- 2010 với các chủng vi rút sởi của các tỉnh trong nước một số nước và một số nước trong khu vực 73

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

địa dư 49Bảng 3.3 Kết quả xác định kháng thể IgM kháng Sởi từ 1/2009 - 6/ 2011

tại tỉnh Nghệ An 50Bảng 3.4 Bệnh nhân sởi theo nhóm tuổi và giới tính 52Bảng 3.5 Kết quả phân lập mẫu bệnh phẩm trên dòng tế bào Vero/ SLAM 57Bảng 3.6 Kết quả xác định vi rút sởi: sử dụng kỹ thuật RT - PCR đặc hiệu

vi rút sởi 58Bảng 3.7 So sánh 2 phương pháp ELISA phát hiện kháng thể IgM và RT – PCR 59Bảng 3.8 So sánh từng cặp ở mức độ nucleotid của các chủng vi rút sởi

thuộc genotype H1 năm 2009 và H1 năm 2010 61Bảng 3.9 So sánh sự phân bố kiểu gien của chủng vi rút sởi phân lập ở

tỉnh Nghệ An năm 2009- 2010 với các tỉnh trong nước và các nước trong khu vực 62Bảng 4.1 So sánh các chủng vi rút sởi thuộc genotype H1 ở Nghệ An năm

2009- 2010 với một số chủng vi rút sởi của các tỉnh trong nước năm 2003-2010 ở mức độ nucleotid 75Bảng 4.2 So sánh sự phân bố kiểu gien của vi rút sởi ở tỉnh Nghệ An với

các tỉnh trong nước và các nước trong khu vực 76

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Số bệnh nhân phát ban nghi sởi đƣợc thu thập mẫu máu phân

bố theo tháng trong năm 48

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo kết quả xét nghiệm ở các năm 51

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân mắc sởi theo lứa tuổi 53

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo vùng địa lý 53

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân sởi theo vùng địa lý 54

Biểu đồ 3.6 Phân bố bệnh nhân sởi theo tình trạng tiêm vắc xin 55

Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nhân mắc sởi theo tháng trong các năm từ 1/2009- 6/2011 56

Biểu đồ 3.8 Phân bố bệnh nhân mắc sởi theo từng tháng trong các năm từ 1/2009-6 /2011 56

Biểu đồ 4.1 Phân bố sởi và Rubella từ 1/2009-6/2011 65

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.2 Sơ đồ minh hoạ bộ gien của vi rút sởi 16

Hình 1.3: Sơ sồ cấu trúc của vi rút sởi 17

Hình 1.4: Bệnh nhân bị bệnh sởi ở thời kỳ toàn phát 23

Hình 3.1: Hình ảnh hủy hoại tế bào do vi rút sởi 58

Hình 3.2: Cây di truyền ở mức độ nucleotid của các chủng vi rút sởi phân lập tại tỉnh Nghệ An năm 2009- 2010 60

Hình 4.1: Bản đồ phân bố bệnh nhân sởi tại tỉnh Nghệ An năm 2009- 1010 69

Hình 4.2: Cây di truyền của các chủng vi rút sởi phân lập tại tỉnh Nghệ An và các tỉnh trong nước các năm 2000- 2010 74

2008 Năm 2009 dịch sởi đã xảy ra trên phạm vi và quy mô rộng với tốc độ lây lan nhanh, đến tháng 5/ 2009 cả nước có 57 tỉnh/ thành phố với 310 quận

huyện có sởi với gần 5000 ca mắc, không có trường hợp nào tử vong [24], [25] Trong vụ dịch sởi này tỉnh Nghệ An là một trong những tỉnh có tỷ lệ mắc sởi cao, ca bệnh đầu tiên phát hiện vào đầu tháng 2 năm 2009 rồi nhanh chóng lan ra các xã phường trong tỉnh Đến tháng 12 năm 2009 có tổng số 400 ca mắc sởi và đến tháng 12 năm 2010 dịch đã xảy ra ở 17/20 huyện thị với tổng số 704

ca mắc, không có trường hợp nào tử vong [24], [25], [65]

Hiện nay, trên thế giới đã phát hiện được 8 nhóm gien của vi rút sởi bao gồm 23 kiểu gien phân bố ở khu vực địa lý khác nhau [36], [42] Việt Nam trước năm 2003 chủ yếu là nhóm gien H còn từ năm 2003 đến 2009 kiểu gien thuộc nhóm gien H và D [15] Những thông tin về đặc điểm di truyền này được

sử dụng để xác định nguồn gốc của vi rút hoặc sự lưu hành của một số chủng

vi rút sởi hoang dại lưu hành tại nước ta [15] Nhằm góp phần xây dựng cơ sở

dữ liệu về đặc điểm di truyền của vi rút sởi đang lưu hành tại Việt Nam, phục

vụ cho chiến lược thanh toán bệnh sởi ở nước ta nói chung, tỉnh Nghệ An nói riêng trong những năm tới, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu tình trạng nhiễm vi rút sởi và đặc điểm di truyền của các

chủng vi rút sởi lưu hành tại tỉnh Nghệ An năm 2009- 2011” Với 2 mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ mắc sởi ở bệnh nhân sốt phát ban nghi sởi bằng phương pháp huyết thanh học tại tỉnh Nghệ An từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 6 năm 2011

2 Xác định đặc điểm di truyền phân tử của các chủng vi rút sởi phân lập được tại tỉnh Nghệ An từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 6 năm

2011

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử phát hiện bệnh sởi

Vào thế kỷ thứ X, một bác sỹ người Ba Tư tên là Rhazes đã đề cập đến bệnh sởi Ông cho rằng bệnh sởi là hasbah, tiếng Arập có nghĩa là „sự phát ban‟ Có vẻ như Rhazes là người đầu tiên tìm ra những khác biệt giữa bệnh sởi và đậu mùa mặc dù ông và những người khác vẫn coi hai bệnh này

có liên quan gần với nhau Ông thấy được tính chất theo mùa của bệnh sởi nhưng lại cho rằng bệnh không có tính truyền nhiễm.[1] Vào đầu thế kỷ thứ XVII, Wilson đã phân biệt rõ ràng hai bệnh này hơn khi xem xét tỷ lệ tử vong năm 1629 của hai bệnh [63] Năm 1670, Sydenham đã mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh sởi và xem bệnh sởi như là một bệnh truyền nhiễm [63] Vào giữa thế kỷ XIX, một bác sĩ người X cốtlen tên là Francis Home đã nhận ra bản chất truyền nhiễm của bệnh sởi Ông này đã lấy máu bệnh nhân

bị bệnh sởi vào giai đoạn sốt cao và bắt đầu xuất hiện ban rồi chủng vào 12 đứa trẻ 10 trong số 12 trẻ này đã xuất hiện triệu chứng viêm đường hô hấp trên sau đó là có phát ban điển hình của bệnh sởi Từ "Morbili" bắt nguồn từ tiếng ý có nghĩa là "little diseases" để phân biệt với bệnh dịch lớn „il morbo‟ Năm 1763, Sanvages đã định nghĩa Morbili là bệnh sởi nhưng lại gọi bệnh này là Rubeola dẫn đến nhầm lẫn với bệnh Rubella còn tồn tại đến nay [1] Năm 1846 một bác sĩ người Đan Mạch tên là Peter Panum đã nghiên cứu các đặc điểm dịch tễ học cơ bản của bệnh sởi Ông khẳng định bệnh sởi là một bệnh truyền nhiễm, thời gian từ lúc phơi nhiễm đến khi phát ban kéo dài khoảng 14 ngày, tỷ lệ tử vong cao ở các thái cực tuổi và bệnh sởi có miễn dịch lâu dài [4] Ở quần thể dân chưa từng xuất hiện bệnh, dịch

sởi có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao Biến chứng của bệnh sởi được mô tả đầu tiên vào thế kỷ XVIII [4] Năm 1790, một Bác sỹ phẫu thuật người Anh tên là James Lucas đã miêu tả một ca viêm não sau sởi ở một phụ nữ trẻ Y văn thế kỷ XIX cũng liên hệ bệnh sởi với độ trầm trọng của bệnh lao Năm

1908, Von Pirquet ghi nhận sự biến mất đáp ứng miễn dịch quá mẫn muộn trong phản ứng da với tuberculin trong một vụ dịch sởi ở Viên Viêm não sơ cứng bán cấp SSPE cũng được Dawson mô tả lần đầu tiên năm 1933 ở một cậu bé 16 tuổi bị thoái hoá thần kinh tiến triển Trong mô não của bệnh nhân phát hiện được các thể vùi ái toan trong nhân và trong bào tương tế bào thần kinh và tế bào neuron thần kinh và tế bào thần kinh đệm Nhiều báo cáo cho thấy ngoài các hạt giống paramyxovirus trong thể vùi, kháng thể kháng vi rút sởi cũng tăng cao trong huyết thanh và dịch não tuỷ, phát hiện được các thể vùi khi nhuộm sử dụng kháng thể kháng sởi và nuôi cấy được vi rút sởi

từ não bệnh nhân SSPE [43], [50]

Vỏ vi rút là lớp dilipid có các gai nhú dài 9-15nm Gai H (hemaglutinin) hình nón, gai F (fusion) có hình quả tạ kích thước không đều Protein M (matrix) cấu trúc hình ống ngắn dài 8nm [4]

Nucleocapsid (N) đối xứng xoắn ốc đường kính 17-18 nm có một lỗ trung tâm đường kính 5 nm Tổng chiều dài của một nucleocapsid là 1µm, trọng lượng phân tử khoảng 60.000 K [4]

Vật liệu di truyền là sợi ARN đơn âm, có trọng lƣợng phân tử 4,5- 6,4

x 106 [11] Bộ gien của vi rút có 15.894 nuleotide chia thành 6 đơn vị sao chép liên tục và phân cách nhau bằng những vùng không sao mã ngắn và mã hoá cho 6 protein cấu trúc theo thứ tự 5‟-N-P-M-F-H-L-3‟ Ngoài ra cistron

P còn mã hoá cho 2 protein không cấu trúc từ khung đọc mở ORF

Có 6 protein cấu trúc đã đƣợc xác định: 3 protein gắn với ARN, 3 protein tham gia vào hình thành vỏ của vi rút Protein chiếm ƣu thế bên trong hạt vi rút là N (nucleocapsid) gồm 525 axit amin, trọng lƣợng 60.000 Protein L (large) 2.183 axit amin có số lƣợng giới hạn, protein P (phospho)

507 axit amin là protein nhỏ [1] Vỏ vi rút có 3 protein: M, H và F Protein

M có trọng lƣợng phân tử 36.000-37.000 gồm 335 axit amin, có kích cỡ khác nhau tuỳ chủng vi rút [4] H (hemagglutinin) gồm 617 axit amin có chức năng hấp phụ hồng cầu và bám dính lên bề mặt tế bào, đƣợc glycosyl hoá và có trọng lƣợng 79 K, trong khi đó F (Fusion) tạo ra các cầu nối liên kết các tế bào với nhau, trọng lƣợng phân tử 55- 60 K M (matrix) tạo nên một lớp nền ở bên trong vỏ của vi rút ARN polymerase phụ thuộc ARN của

Hình 1.3: Sơ sồ cấu trúc của vi rút sởi

Cho tới nay vi rút sởi chỉ có 1 týp kháng nguyên duy nhất và kháng nguyên này có khả năng ngưng kết hồng cầu khỉ Hai thành phần bề mặt H

và F có sự ổn định về tính kháng nguyên Tuy nhiên, phân tích trình tự gien

và làm kháng thể đơn dòng thấy gien H và N có sự biến đổi Ở chủng vi rút hoang dại, protein N có tính kháng nguyên không đồng nhất ở vùng tận carbon, gien N biến đổi đến 7 % trong chuỗi 450 nucleotid ở đầu tận carbon Gien H tương đối biến đổi đặc biệt ở vị trí 167 và 241 nơi có 5 vị trí có glycosyl hoá gắn N Tần suất đột biến của gien H khá thấp, trung bình mỗi nucleotide có khoảng 5x10-4

đột biến mỗi năm

1.2.2 Sự nhân lên của vi rút sởi [4],[33]

Chu kỳ nhân lên của vi rút sởi giống như các paramyxovirus khác có vật liệu di truyền là ARN Quá trình này có thể chia thành 5 giai đoạn:

Hấp phụ và thâm nhập: Một trong những điều quan trọng nhất là khả

năng nhận biết các receptor đặc hiệu trên bề mặt của tế bào đích , điều đó

cho phép vi rút sởi gắn vào màng tế bào và bị phân hủy bởi enzym Sau đó

nucleocapsit thâm nhập vào bên trong bào tương

Phiên mã ARN của vi rút: ARN của vi rút sởi là sợi đơn âm (-)

Gienom của nó là một phân tử liên tục, là khuân mẫu để tổng hợp các ARN truyền tin (ARNm) Vi rút có một polymeraza đặc hiệu gọi là transcriptaze, nếu thiếu polymeraza này thì ARN của vi rút không còn khả năng gây nhiễm

Dịch mã (tổng hợp protein của vi rút): Protein được tổng hợp trước

tiên là Nucleocapsit (NP) Sau đó lần lượt 6 chuỗi polypeptid được tổng hợp trong bào tương Các protein H và F xuất hiện ở vùng quanh nhân, sau đó di

chuyển ra phía ngoài màng và tập hợp trong màng bào tương

Lắp ráp và hoàn chỉnh: Sự lắp ráp các nucleocapsit của vi rút sởi

được thực hiện ở màng bào tương gồm 4 giai đoạn: Hỗn hợp các glycoprotein vi rút bên trong màng bào tương, rồi hình thành các HA và F hướng ra bên ngoài Tiếp đó sắp xếp vào vị trí lớp protein M ở phía mặt trong của màng, rồi nối các nucleocapsit phía dưới và phía tiếp xúc với màng bọc ARN lại tạo thành một vi rút mới

Sự nảy chồi và giải phóng hạt vi rút: các hạt virion hoàn chỉnh tiến sát

đến màng bào tương của tế bào đã bị biến đổi và từ màng này sẽ tạo thành

vỏ bọc của vi rút Màng tế bào vỡ ra giải phóng hạt vi rút hoàn chỉnh ra khỏi

tế bào và lại bắt đầu lại một chu kỳ mới

Gây nhiễm vi rút sởi trên tế bào [35]

Năm 1954, Enders và Peebles đã thành công trong việc gây nhiễm vi rút sởi trên tế bào Vi rút sởi rất nhậy cảm với các điều kiện nhiệt độ, pH và nhân lên rất chậm trên tế bào Do vậy, việc thành công gây nhiễm vi rút sởi trên tế bào rất có ý nghĩa cho các nghiên cứu ở phòng thí nghiệm và nghiên cứu các chủng để sản xuất vắc xin

Các loại tế bào thích ứng [35] :

- Tế bào tiên phát, như: tế bào phôi gà, thận bào thai người, thận chó,

thận khỉ, thận chuột đất

- Các dòng tế bào thường trực, như: tế bào Hela, Vero, GMK,

BHK21 Gần đây, người ta thấy tế bào B95a rất nhậy cảm đối với vi rút sởi

và có thể nhậy gấp 10.000 lần so với các dòng tế bào khác, vì vậy ngày nay người ta dùng tế bào này để phân lậpvi rút sởi rất dễ dàng [35],[10] Nguồn gốc của tế bào B95a là loại tế bào chuyển dạng lympho ở tổ chức ung thư vòm do vi rút Epstein - Barr gây nên

Các dòng tế bào ứng dụng để sản xuất vắc xin sởi: Có 2 trường phái,

- Merieux (Pháp): sử dụng tế bào Vero, là dòng tế bào thường trực

- Một số nhà sản xuất khác dùng tế bào tiên phát như: tế bào thận chó tiên phát (ở Đức), tế bào phôi gà tiên phát được dùng ở Nhật Bản, Indonesia, Thái Lan Công nghệ này được nhiều nước đang ứng dụng

Hiện tượng hủy hoại tế bào (CPE – Cytopathogienic Effect): Enders

và Peebles đã miêu tả có hai dạng CPE [7],[8]

- Dạng hủy hoại tế bào điển hình: Đó là hiện tượng vi rút gây ra rối

loạn chức năng phân chia của tế bào và đưa đến sự hình thành của tế bào đa nhân (hàng chục đến hàng trăm nhân co cụm lại - gọi là tế bào khổng lồ) đó

là đặc trưng của vi rút sởi gây bệnh ở tế bào, còn gọi là hiện tượng hủy hoại

tế bào

- Dạng không điển hình: tế bào co lại và tạo thành hình sợi hoặc hình con thoi, hoặc căng tròn phồng lên Các protein H của vi rút được giải phóng làm tăng hiệu giá ngưng kết hồng cầu

1.2.3 Các kiểu gien vi rút sởi lưu hành trên toàn cầu [8], [9]

Vi rút sởi chỉ có 1 týp kháng nguyên duy nhất nhưng có nhiều các kiểu gien khác nhau và lưu hành ở mỗi nước cũng có thể khác nhau Hiện

nay vi rút sởi đƣợc xác định có 8 nhóm gien ký hiệu từ A đến H chia thành

23 kiểu gien Các nhóm gien B, C, D, G, H chứa nhiều kiểu gien, trong khi

2 B B1, B2, B3 Chủ yếu lưu hành ở châu Phi xích đạo

3 C C1, C2 Chủ yếu lưu hành ở châu Phi xích đạo

D1, D2, D3 D4, D5, D6 D7

D1 ngày nay đã thấy dừng hoạt động, D2 chỉ phát hiện được ở Nam Phi, D3, D4, D5, D6 lưu hành rộng rãi ở nhiều châu lục Trong

đó D5 là kiểu gien phổ biến được phát hiện tại Thái Lan và Campuchia

Riêng D7 mới chỉ phát hiện tại Anh va Nepal

G2

Hiện nay không thấy hoạt động

Mới được phát hiện gần đây tại Indonesia và Malaysia

H1 Chủ yếu ở Trung Quốc đại lục, một vài nơi

tại Việt Nam, H2 Lưu hành ở miền Bắc Việt Nam

Các chủng vi rút sởi có kiểu gien khác nhau không có sự khác biệt về đặc điểm sinh học, độ trầm trọng của bệnh, khả năng để lại di chứng hay về chẩn đoán phòng thí nghiệm

1.2.4 Đáp ứng miễn dịch [63], [66]

Chức năng của hệ thống miễn dịch bị suy giảm khi nhiễm vi rút sởi

tự nhiên Bệnh nhân có giảm IgG thường phục hồi nhưng nếu có suy giảm miễn dịch tế bào bẩm sinh hoặc mắc phải thì bệnh có thể tiến triển trầm trọng hơn

Miễn dịch không đặc hiệu: Yếu tố miễn dịch xuất hiện sau khi nhiễm

vi rút sởi là IFNα và β Nồng độ IFN tăng trong huyết thanh từ ngày thứ thứ 11 sau nhiễm vi rút nhưng những IFN có hoạt tính sinh học không tăng trong huyết tương khi nhiễm vi rút sởi tự nhiên Tế bào NK đóng vai trò quan trọng trong hệ thống phòng ngự nhưng chức năng của tế bào này cũng

8-bị suy giảm trong trường hợp nhiễm sởi tự nhiên

Miễn dịch đặc hiệu: Khi ban xuất hiện là lúc có thể phát hiện được kháng thể Kháng thể đặc hiệu kháng sởi xuất hiện sớm là IgM, sau đó là IgG có nồng độ tăng dần rồi ổn định trong nhiều tháng IgA, IgM, IgG đều phát hiện được trong dịch tiết Kháng thể đặc hiệu cho vi rút sởi bao gồm: kháng thể trung hòa, kháng thể ức chế ngưng kết hồng cầu, kháng thể kết hợp bổ thể

Virus cú thể phỏt hiện trong mũi hầu Virus cú thể phỏt hiện trong mỏu

Phỏt ban

Tế bào CD8

Tế bào CD4

Nhiễm virus Ngày phỏt ban

Ngày sau phỏt ban Miễn dịch ngăn chặn

Mối

liờn

quan

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ đáp ứng miễn dịch sau nhiễm virut Sởi

Phản ứng miễn dịch của cơ thể với virut xảy ra ở màng trong tế bào của những mao mạch da tạo ra những nốt phát ban Sởi và nốt Koplick Kháng thể IgM và IgG hình thành sau phát ban vài ngày, 90% phát hiện được kháng thể IgM tại ngày 3 sau phát ban bằng ELISA, đỉnh cao của IgM vào ngày thứ 7- thứ 10, sau đó giảm xuống nhanh và biến mất sau 6-8 tuần Kháng thể IgG có đỉnh vào tuần thứ 4 và tồn tại thời gian dài Kháng thể IgA huyết thanh và dịch tiết cũng được hình thành

1.2.5 Bệnh sinh học [ 1], [11],[63]

Vi rỳt sởi lõy qua cỏc giọt nước bọt vào đường hụ hấp của cơ thể cảm nhiễm vi rỳt xõm nhập và nhõn lờn bắt đầu ở tế bào biểu mụ khớ phế quản Sau 2-4 ngày, vi rỳt xõm nhập vào cỏc mụ bạch huyết lõn cận, cú thể được cỏc đại thực bào phổi và tế bào gai vận chuyển Giai đoạn nhõn lờn của vi rỳt sởi ở cỏc hạch bạch huyết tại chỗ tạo nờn cỏc tế bào khổng lồ lưới nội

sinh chất và hạch lympho Các tế bào có đường kính khoảng 100µm chứa khoảng 100 nhân ở trung tâm [1] Sau đó là giai đoạn nhiễm vi rút huyết, vi rút được phát tán tới các cơ quan rồi xuất hiện các hồng ban trên da Ở những

cá thể bị suy giảm miễn dịch tế bào, vi rút sởi gây ra viêm phổi tế bào lớn tiến triển và thường gây tử vong Bệnh sởi gây ức chế miễn dịch nhất là miễn dịch quá mẫn muộn, giảm sản xuất IL-12, giảm đáp ứng sản xuất lymphô đặc hiệu kháng nguyên nhiều tuần, nhiều tháng sau giai đoạn cấp tính Miễn dịch bị ức chế có thể dẫn đến nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt là viêm phế quản- phổi, nguyên nhân chính gây tử vong liên quan đến bệnh sởi ở trẻ nhỏ

1.2.6 Lâm sàng và điều trị bệnh sởi

1.2.6.1 Lâm sàng

* Lâm sàng thể điển hình [1],[4],[35]

Hình 1.4: Bệnh nhân bị bệnh sởi ở thời kỳ toàn phát.

Thời kỳ ủ bệnh: kéo dài khoảng 8-12 ngày từ khi tiếp xúc đến khi bắt đầu có sốt

Thời kỳ khởi phát: Kéo dài 4-5 ngày với các triệu chứng

Sốt: Sốt nhẹ hoặc cao 40- 410C kèm theo nhức đầu, đau mỏi cơ khớp Viêm long: Hắt hơi, sổ mũi, viêm kết mạc mắt gây chảy nước mắt nhiều dử mắt, phù mi nhẹ, viêm ruột gây ỉa chảy

Khám họng có thể thấy hạt Koplik là những hạt xám trắng nhỏ khoảng 1mm, nổi trên niêm mạc miệng màu đỏ, xung huyết, nằm đối diện với răng hàm số 2 Hạt này bắt đầu bong ra khi ban xuất hiện

Thời kỳ toàn phát: Hồng ban dát sẩn xuất hiện bắt đầu sau tai, lan dần

ra hai bên má, cổ, ngực, bụng, chi trên rồi sau lưng, chi dưới đến toàn thân Ban mầu hồng nhạt ấn vào biến mất, có khuynh hướng kết dính lại, xen giữa

có các khoảng da lành Thể nhẹ có thể ban rải rác, thể nặng ban dầy gần như che kín da, ngay cả gan bàn chân, bàn tay đôi khi có cả ban xuất huyết Khi bắt đầu phát ban, nhiệt độ tăng cao sau giảm dần

Thời kỳ phục hồi: Ban sởi bay dần theo thứ tự khi mọc, sau khi bay hết để lại những vết thâm đen trên da như vết lằn da hổ, trẻ hết sốt, ăn được, sức khoẻ phục hồi dần Bệnh nhân bị thiếu hụt miễn dịch tế bào có thể không có phát ban

Các triệu chứng liên quan tới tổn thương hệ bạch huyết: Viêm hạch bạch huyết, gan to nhẹ, viêm ruột thừa

* Thể không điển hình [1],[4]

Thể này gặp ở một số trường hợp như: trẻ em dưới 6 tháng tuổi, những người có miễn dịch không hoàn toàn như những trường hợp nhiễm vi rút sởi ở người đã được tiêm vắc xin sởi chết hoặc đã tiêm Gamma Globulin trong 8 ngày đầu sau khi bị lây nhiễm vi rút Lâm sàng diễn biến nhẹ (sốt nhẹ, ban thoáng qua) Để phát hiện và xác định bệnh sởi thể này cần xét nghiệm huyết thanh học

* Thể sởi ác tính [1],[4]

Bệnh sởi ác tính tiến triển nhanh đến tử vong, thường xảy ra ở cuối giai đoạn khởi phát hoặc trong lúc phát ban, với thể này ngay từ đầu các triệu chứng đã nặng và chuyển sang các thể nguy kịch như: Thể trụy tim mạch, thể ngạt và thể xuất huyết [16] Thực tế, đây là vấn đề phức tạp vì có nhiều dạng giải phẫu lâm sàng khác nhau

1.2.6.2 Biến chứng [4]

Bệnh sởi nghiêm trọng là do các biến chứng của nó và là nguyên nhân gây tử vong, thông thường các biến chứng hay xảy ra ở thời kỳ ban bay Biến chứng thường gặp nhất là các biến chứng về hô hấp, rồi đến viêm tai giữa, ỉa chảy, suy dinh dưỡng, mù loà và các biến chứng thần kinh Đến nay, biến chứng sau khi mắc sởi vẫn là một vấn đề lớn ở các nước đang phát triển

* Biến chứng về hô hấp[4],35]

Vi rút sởi tấn công hệ hô hấp gây viêm nhiễm và tạo điều kiện cho bội nhiễm Tụ cầu là nguyên nhân gây bội nhiễm hay gặp nhất Các biến chứng

về hô hấp hay gặp:

- Viêm mũi họng: Viêm thanh quản, nhất là thể viêm thanh quản co

thắt: trẻ ho ông ổng, thanh quản bị viêm và đôi khi xung huyết nặng, gây ra những cơn co thắt thanh quản làm khó thở kịch liệt Khám phổi ta nghe những tiếng rít Tuy nhiên, đa phần truờng hợp lành tính Viêm thanh quản muộn ít gặp hơn, trẻ khó thở liên tục, sốt cao, phù nề do xuất tiết thanh quản

và thanh môn, có khi phải mở khí quản

- Viêm phế quản: Trẻ sốt cao, ho nhiều, khó thở, nếu không điều trị

kịp thời dễ chuyển sang viêm phế quản - phổi

- Viêm phế quản phổi: Đây là biến chứng nguy hiểm nhất, nhất là ở trẻ

suy dinh dưỡng, vệ sinh kém Bệnh nhân khó thở, tím tái, sốt cao dao động, trằn trọc hoặc lơ mơ, tình trạng toàn thân suy sụp làm bệnh nhân rất

dễ tử vong nếu không được xử lý và điều trị kịp thời

* Biến chứng về não

Có 2 dạng chính là :

- Viêm não cấp [72] : Tỷ lệ 1/1000 trường hợp mắc sởi, có 2 dạng

viêm não cấp: Viêm não cấp sau sởi và viêm não cấp do sởi Mức độ nghiêm thay đổi tùy theo từng trường hợp Tỷ lệ tử vong khoảng 10-15%

Di chứng chủ yếu là di chứng tâm thần, tỷ lệ khoảng 20-50%

- Viêm não xơ cứng lan tỏa bán cấp ( SSPE) [1],[11]

SSPE là biến chứng muộn, rất hiếm xảy ra (tỉ lệ 1/300.000 trường hợp sởi) SSPE thường xảy ra ở trẻ có tiền sử mắc sởi từ một vài năm trước

đó hoặc có thể lâu hơn nữa Bệnh tiến triển từ từ, suy giảm nhanh chóng về tinh thần và chức năng vận động Ban đầu thường xuất hiện thay đổi về tính tình hoặc khả năng học tập và cuối cùng đi đến mất trí, thường dẫn đến tử vong trong vòng một vài năm Đến nay, nhiều tác giả vẫn tiếp tục nghiên cứu về vai trò của hệ thống miễn dịch trong bệnh SSPE [11]

Ngoài các dạng trên còn có thể gặp các dạng biến chứng khác của hệ thần kinh trung ương (tuy rất hiếm) như viêm tủy, viêm thần kinh chức năng bao gồm cả thần kinh ngoại biên như hội chứng Guillain-Barreé

* Biến chứng tiêu hóa

- Viêm miệng: loét lở miệng, gây sốt, đau, rối loạn tiêu hóa tới vài tuần Đôi khi gặp cả viêm miệng hoại tử và có thể bị nhiễm khuẩn huyết

- Ỉa chảy: Hay gặp, có thể gây mất nước cấp tính ở trẻ nhỏ

Các biến chứng khác [4]

- Viêm màng tiếp hợp, viêm tai giữa, viêm cơ tim (hiếm gặp), xuất

huyết (do giảm tiểu cầu tạm thời) Trong những bệnh nhiễm trùng phối hợp

như sởi - ho gà, sởi - lao …vv Bệnh sởi làm giảm sức đề kháng và tạo điều kiện cho các bệnh phối hợp tiến triển nặng thêm

- Biến chứng xa của bệnh sởi là suy dinh dưỡng, còi xương, nó là cơ

hội làm phát triển bệnh Kwashiorkor

Tuy nhiên, biến chứng thường gặp là viêm tai giữa, viêm phế quản phổi, viêm họng hầu phế quản, viêm thanh quản và tiêu chảy Hiếm gặp các biến chứng khác như viêm gan, viêm não, viêm não xơ cứng bán cấp Viêm gan thoáng qua có thể xuất hiện trong giai đoạn cấp Khoảng 1/1000 bệnh nhân mắc viêm não cấp dẫn tới viêm não sơ cứng bán cấp (subacute sclerosing panencephalitis: SSPE), bệnh thoái hoá hệ thống thần kinh trung -ương do nhiễm sởi mãn tính SSPE có đặc trưng là giảm trí tuệ, rối loạn hành vi và tai biến xuất hiện nhiều năm sau giai đoạn cấp (thời kỳ ủ bệnh trung bình là 10,8 năm)

1.3 Chẩn đoán phòng thí nghiệm

1.3.1 Chẩn đoán huyết thanh học phát hiện kháng thể IgM và IgG

- Kỹ thuật miễn dịch gắn men ELISA

ELISA là kỹ thuật chủ yếu hiện nay được dùng để phát hiện kháng thể IgG và IgM kháng sởi

- Kỹ thuật ngăn ngưng kết hồng cầu HI

Kỹ thuật HI được dùng để phát hiện kháng thể IgG trong huyết thanh

- Kỹ thuật kết hợp bổ thể

Kháng thể kết hợp bổ thể thường xuất hiện muộn sau khi lui bệnh

1.3.2.Chẩn đoán vi rút học

- Phân lập vi rút trên tế bào

- Xác định vi rút sởi:

+ Kỹ thuật sinh học phân tử

Kỹ thuật RT-PCR phát hiện trực tiếp ARN của vi rút từ bệnh phẩm hoặc trên tế bào nuôi cấy

+ Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang

1.4 Điều trị

Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu bệnh sởi Điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng

1.5 Dịch tễ học bệnh sởi [12],[16]

1.5.1 Nguồn truyền nhiễm

Nguồn truyền nhiễm duy nhất là người bệnh, không có tình trạng người khỏi và người lành mang trùng

Vi rút sởi nhân lên trong các tổ chức của cơ thể, nhiều nhất là ở trong các tế bào niêm dịch của đường hô hấp Những tế bào nhiễm vi rút không bị chết ngay thường liên kết lại với những tế bào bên cạnh thành hợp bào rồi bị bong ra và được phóng thích vào các dịch tiết đường hô hấp rồi ra ngoài mỗi khi ho và hắt hơi Vi rút sởi được giải phóng ra ngoài nhiều từ thời kỳ khởi phát (2-3 ngày trước khi nổi ban), đỉnh cao là 1 ngày trước khi nổi ban, đồng thời nó truyền bệnh trong suốt thời kỳ nổi ban (3-5 ngày) Sau thời gian 7 ngày người bệnh hết khả năng truyền bệnh Như vậy sự lây nhiễm xảy ra chủ yếu trong giai đoạn tiền triệu và sự bài tiết vi rút qua đường hô hấp bị ngừng lại khi xuất hiện kháng thể trong máu, cùng lúc với sự xuất hiện ban sởi Trong nước tiểu, vi rút còn bài tiết thêm vài ngày nữa, nhưng vai trò truyền bệnh không rõ ràng

- Vai trò truyền bệnh của các ổ chứa động vật (như khỉ) không có ý nghĩa với quá trình dịch, mặc dù có thể gây bệnh thực nghiệm cho chúng

1.5.2 Đường truyền nhiễm

- Bệnh sởi lây theo đường hô hấp Khi người bệnh ho, hắt hơi thì vi rút sởi có trong những giọt nước bọt bắn ra từ mũi họng sẽ lây sang người lành Bệnh sởi dễ lây đến mức trẻ cảm thụ chỉ cần đi qua buồng bệnh nhân chốc lát là có thể mắc bệnh, do vậy mà bệnh sởi có thể xảy ra một dây chuyền liên tục từ người bệnh sang người khác rất nhanh chóng Yếu tố thuận lợi cho sự lan truyền của bệnh sởi còn phụ thuộc vào các điều kiện xã hội: mật độ dân số, số lượng người, lối sống và mức sống [11]

Vi rút sởi có sức đề kháng rất yếu ở ngoại cảnh nên loại trừ khả năng

lây qua đồ dùng, vật dụng bị nhiễm dịch tiết mũi họng của bệnh nhân

1.5.3 Tình hình bệnh sởi trên Thế Giới và ở Việt Nam

1.5.3.1 Trên thế giới [4], [43]

Trước khi có vắc xin:

Bệnh sởi xảy ra ở hầu hết các trẻ em, ước đoán khoảng 130 triệu ca mắc và 2,5 triệu ca chết mỗi năm Mặc dù vắc xin sởi là rẻ, an toàn và có hiệu quả hơn 40 năm nhưng bệnh sởi vẫn có tỷ lệ tử vong cao nhất so với những bệnh có khả năng ngăn ngừa bằng vắc xin, chủ yếu xảy ra ở những nước đang phát triển Năm 2004, ước đoán 20-30 triệu ca mắc sởi trên toàn cầu và 453.000 bệnh nhân tử vong, 1/3 số ca tử vong có thể ngăn ngừa bởi vắc xin Trẻ thường không tử vong do bệnh sởi mà do bội nhiễm như viêm phổi, tiêu chảy do thiếu hụt miễn dịch mà nguyên nhân ban đầu là do nhiễm sởi Bệnh cũng có thể để lại di chứng lâu dài như di chứng não, mù, điếc Bệnh sởi thường lây qua tiếp xúc từ người tới người và thường bùng nổ

thành dịch

Ở những nước đã sử dụng vắc xin rộng rãi, bệnh thường không trầm trọng và ít có tử vong Tỷ lệ tử vong cao thường gặp ở những nước kinh tế thấp

Chiến dịch vắc xin sởi ở những nước có tỷ lệ tử vong cao đã làm giảm 48% tỷ lệ

tử vong năm 1999-2004, ở châu Phi vẫn còn trên 47% tử vong do sởi

Năm 1980 trên thế giới có 4.211.431 ca sởi nhưng đến năm 2005 chỉ còn có 580.287 ca Trong giai đoạn này, phần lớn số ca sởi xuất hiện ở trẻ

em lứa tuổi đi học [38]

Giai đoạn sau triển khai vắc xin và tác động của triển khai vắc xin sởi:

Việc triển khai đã làm giảm đáng kể số mắc và tử vong do sởi trên thế giới cũng như làm thay đổi đặc điểm dịch tễ của bệnh sởi trong hơn 40 năm qua [54]

Chiến lược triển khai hai mũi vắc xin sởi đã giúp cho Châu Mỹ ngăn chặn được sự lây truyền của vi rút sởi và đạt mục tiêu loại trừ sởi vào năm

2002 Tại đây chỉ ghi nhận những vụ dịch nhỏ liên quan đến ca sởi xâm nhập

Dịch sởi tại Anh năm 2005-2008 là một minh chứng cho thấy giảm tỷ lệ tiêm chủng vắc xin sởi dẫn đến sự quay trở lại của dịch sởi Tỷ lệ tiêm chủng MMR trong giai đoạn từ 1998-2005 giảm rõ rệt do cha mẹ trẻ lo ngại về việc tiêm chủng vắc xin sởi có thể dẫn đến chứng tự kỷ Từ tháng 1-11 năm 2008, tại nước Anh và xứ Wale đã ghi nhận số mắc cao nhất trong vòng 13 năm Năm 2006, ca tử vong do sởi đầu tiên đã được ghi nhận kể từ năm 1992

1.5.3.2 Việt Nam

Giai đoạn trước triển khai vắc xin [2], [7], [8]

Tỷ lệ mắc sởi trung bình hàng năm giai đoạn 1979-1983 là 102,3/100.000 dân và tỷ lệ chết là 0,44/100.000 dân Ở miền Bắc, tỷ lệ mắc sởi hàng năm dao động từ 204,1/100.000 dân đến 530,1/100.000 dân và tỷ lệ chết từ 0,56/100.000 dân đến 2,58/100.000 dân trong giai đoạn 1961-1980 Năm 1984, ghi nhận 87.800 ca sởi và 342 ca tử vong do sởi trên toàn quốc

Tại miền Bắc, chu kỳ dịch kéo dài từ 4- 6 năm Đa số (82%) ca mắc sởi xảy ra ở nhóm trẻ dưới 3 tuổi

Giai đoạn sau triển khai vắc xin[5], [17]

Cùng với việc triển khai và tăng tỷ lệ tiêm chủng vắc xin sởi qua các năm, tỷ lệ mắc sởi tại Việt Nam đã giảm từ 150,5/100.000 dân vào năm

1984 xuống 0,3/100.000 dân vào năm 2004 Số mắc sởi năm 2008 giảm 368 lần so với năm 1984 Tuổi mắc sởi giai đoạn 1995-2000 có xu hướng tăng

so với trước đó Số mắc sởi tập trung ở nhóm trẻ 5-14 tuổi và ghi nhận nhiều trường hợp mắc sởi đã tiêm một mũi vắc xin sởi

Năm 2002-2003, chiến dịch tiêm vắc xin sởi cho trẻ 9 tháng đến 10 tuổi đã được tổ chức trên phạm vi toàn quốc Sau chiến dịch, số mắc sởi năm 2004 giảm xuống còn 217 ca so với 6.755 ca trong năm 2002 [18]

Tuy nhiên, dịch sởi xảy ra từ cuối năm 2008 đến nay là vụ dịch sởi lớn nhất trong vòng 5 năm qua Tỷ lệ mắc trung bình năm trong giai đoạn này là 2,54/100.000 dân Dịch lây lan mạnh trong khoảng thời gian trước, trong và sau Tết nguyên đán, đỉnh dịch rơi vào tháng 2, 3 năm 2009 Khu vực miền Bắc là khu vực có tỷ lệ mắc cao nhất trên toàn quốc Nhóm 1tuổi đến 6 tuổi mắc sởi cao gấp 3,8 lần so với nhóm người lớn từ 27 tuổi trở lên, tiếp theo là nhóm dưới 1 tuổi và nhóm 18- 26 tuổi Nhóm tuổi 7 – 17 tuổi có tỷ

lệ mắc thấp nhất trong nhóm từ 1-27 tuổi Việc tìm hiểu miễn dịch với vi rút sởi trong quần thế ở các nhóm tuổi dưới 27 tuổi là cần thiết để xác định các lỗ hổng miễn dịch, làm cơ sở cho việc quyết định đưa ra các giải pháp tăng cường công tác tiêm chủng bổ sung vắc xin sởi và hoạt động giám sát bệnh sởi để tiến

tới mục tiêu loại trừ bệnh sởi ở nước ta vào năm 2012 [17], [21]

Tình hình dịch sởi tại tỉnh Nghệ An những năm gần đây

Là tỉnh nằm cách Hà Nội 300 km về phía Nam, phía Tây giáp Lào, phía Đông giáp Biển, phía Bắc giáp Thanh Hóa, phía Nam giáp Hà Tĩnh, với dân số là 3,13 triệu người, bao gồm 20 huyện thị, 478 xã phường Tỉnh Nghệ An từ khi triển khai chiến dịch tiêm vắc xin sởi mũi 2 cho trẻ lứa tuổi từ 1 đến 10 tuổi năm 2002 và tiêm vắc xin sởi bổ xung cho vùng có nguy cơ cao lứa tuổi 1 đến 20 tuổi năm 2007 tại 10 huyện

miền núi thì dịch sởi bị gián đoạn từ năm 2002 đến 2008 Tuy nhiên đến tháng 2 năm 2009 Nghệ An phát hiện ca mắc sởi đầu tiên và bệnh nhanh chóng lan ra ở các xã phường trong tỉnh Đến tháng 12 năm 2009 có tổng số 400 ca mắc sởi và đến tháng 12 năm

2010 dịch đã xảy ra ở 17 trên 20 huyện thị với 700 ca mắc, không

có trường hợp nào tử vong

1.6 Phòng bệnh sởi

1.6.1 Các biện pháp không đặc hiệu

Bệnh sởi có thể cách ly tại nhà Việc cách ly trong cộng đồng dân cư rộng lớn là không thực tế Ở bệnh viện, việc cách ly cần được tiến hành từ lúc bắt đầu có dấu hiệu viêm long cho đến 4 ngày sau phát ban, việc này có

ý nghĩa vừa phòng lây nhiễm sang bệnh nhân khác, vừa phòng bội nhiễm và biến chứng [1], [18] Không cần tẩy uế buồng bệnh sau khi khỏi bệnh vì vi rút sởi rất yếu ở ngoại cảnh, chỉ cần làm thoáng khí buồng bệnh và lau chùi

đồ đạc bằng khăn ẩm [1],[22]

1.6.2 Biện pháp đặc hiệu

Biện pháp đặc hiệu để phòng bệnh sởi là tiêm vắc xin sởi [1], [11] Có

3 loại vắc xin sởi:

Vắc xin sởi chết

Vắc xin sởi sống giảm độc lực [72]

Vắc xin sởi dạng phối hợp (MMR, Rouvax, Rimevax, Trimovax):

Đây là một loại vắc xin tốt chỉ cần tiêm một mũi phòng được 3 bệnh

là sởi, quai bị và Rubella Thực chất đây cũng là dạng vắc xin sởi sống giảm độc lực phối hợp với 2 loại vắc xin sống khác là quai bị và Rubella [5], [7]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

- Bệnh nhân có sốt phát ban nghi sởi trong cộng đồng ở tỉnh Nghệ An

từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 6 năm 2011

2.1.2 Địa điểm và cách bảo quản mẫu

+ Các mẫu máu của bệnh nhân được lấy và vận chuyển về khoa xét nghiệm Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh, chắt huyết thanh và bảo quản ở -

200C trước khi gửi ra Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

+ Mẫu dịch ngoáy họng: Giữ ở 40C và chuyển ngay ra viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương trong cùng ngày hoặc ngày hôm sau

+ Địa điểm xét nghiệm ELISA, Phân lập vi rút và giải trình tự gen:

Phòng thí nghiệm vi rút sởi Viện vệ sinh Dịch tễ trung ương

2.1.3 Tiêu chuẩn xác định ca bệnh

Tất cả các bệnh nhân sốt phát ban được đánh giá nghi là bệnh sởi dựa trên cơ sở tiêu chuẩn dấu hiệu lâm sàng của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) như sau:

+ Sốt cao

+ Ban đỏ

+ Có it nhất một trong các triệu chứng sau: ho, sổ mũi hoặc viêm kết mạc mắt

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân không hợp tác lấy mẫu

+ Các mẫu máu lấy không đủ tiêu chuẩn (tan huyết, số lượng dưới 0,5 ml)

2.2 Thời gian nghiên cứu

- Dịch ngoáy họng: 30 mẫu dịch ngoáy họng được lấy từ các bệnh nhân sốt phát ban trong 3 ngày đầu của bệnh

2.3.2.2 Bộ kit ELISA

Behring Enzygnost anti Measles IgM- hãng Dade Behring/Đức TCYTTG cung cấp: Xác định kháng thể IgM kháng Sởi

2.3.2.3 Môi trường nuôi cấy tế bào

- Dulbecco‟s modified Eagle medium (DMEM) x1 Hãng Gibco

- Kháng sinh Peniciline/Streptomycine Hãng Sigma

- Trypsin- EDTA: Hãng Sigma

- Huyết thanh bê bào thai Hãng Gibco

Thành phần môi trường nuôi tế bào và phân lập vi rút

2.3.2.4 Hoá chất cho kỹ thuật sinh học phân tử

- Bộ tách chiết ARN Hãng QIAgen

- Bộ sinh phẩm RT- PCR Hãng Invitrogen

- Mồi xuôi và mồi ngược: Hãng Invitrogen

* MV 60: 5‟GCTATGCCATGGGAGTAGGAGTGG 1109

* MV 63: 5‟CTGGCCCTCGGCCTCTCGCAC1709

- Sinh phẩm làm sequencing:

BigDye Terminator v3.1 Cycle Sequencing Kit; hãng ABI

Kit tinh sạch sản phẩm sequencing: DyeEx 2.0 Spin Kit, hãng Quigen

2.3.3 Tế bào

Dòng tế bào Vero/SLAM TCYTTG cung cấp để phân lập vi rút sởi

2.3.4 Trang thiết bị

- Mẫu phiếu điều tra

- Tube, bơm kim tiêm lấy máu

- Que ngoáy họng

- Phích đá và bình tích lạnh

- Pipet, đầu côn, tube

- Máy rửa ELISA

- Máy đọc ELISA

- Slide làm phản ứng

- Buồng ủ giữ ẩm

- Kính hiển vi huỳnh quang

- Chai nuôi cấy tế bào 25-75 cm2

- Tủ lạnh 4-80C

- Kính hiển vi quang học lộn ngƣợc

- Máy chạy PCR

- Máy ly tâm

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4.2 Cỡ mẫu

Theo công thức tính của nghiên cứu mô tả như sau:

Trong đó:

n: Cỡ mẫu tối thiểu

p: Tỷ lệ bệnh nhân bị mắc sởi trên tổng số bệnh nhân sốt phát ban nghi sởi, ở đây chúng tôi lấy p = 0,45 theo nghiên cứu của Viên Quang Mai (Tại tỉnh Quảng Trị năm 2002)

: khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ bệnh thu được từ mẫu và tỷ

lệ thực của quần thể Chúng tôi lấy = 0,05

: Mức ý nghĩa thống kê, chúng tôi lấy =0,05

1- /2 : giá trị Z thu được tương ứng với giá trị được chọn Với mức

= 0,05 đã chọn ở trên ta có 1- /2 =1,96

n = Z2 1-α/2

p(1-p) ∆2

Vậy cỡ mẫu của nghiên cứu được tính là:

n = 1,962 x 0,45x 0,55 = 380

0,052

- Thực tế mẫu của nghiên cứu này là 475 trường hợp

2.5 Kỹ thuật thu thập thông tin

2.5.1 Phỏng vấn trực tiếp

- Theo mẫu phiếu điều tra bệnh nhân nghi sởi được thiết kế dựa vào mục tiêu của nghiên cứu và mẫu phiếu điều tra trường hợp nghi mắc sởi của BYT

2.5.2 Lấy mẫu bệnh phẩm: Theo tiêu chuẩn của TCYTTG

* Mẫu huyết thanh do cán bộ xét nghiệm TTYTDP huyện và tỉnh Nghệ An lấy

Mẫu dịch ngoáy họng do nghiên cứu viên thực hiện

* Huyết thanh: máu được lấy từ ngày thứ 4 sau phát ban, lấy 3ml- 5ml máu tĩnh mạch, ly tâm chắt 1- 1,5ml huyết thanh và bảo quản ở - 200

C cho đến khi làm xét nghiệm

* Dịch ngoáy họng miệng: được lấy sau khi phát ban càng sớm cáng tốt, tốt nhất là trong vòng ba ngày đầu, nếu không có thể trong vòng 7 ngày đầu

- Bệnh nhân há miệng

- Dùng đè lưỡi đè lưỡi xuống

- Dùng tăm bông miết mạnh khu vực 2 amidan và vách phía sau vòm hầu họng, tránh chạm vào lưỡi

Cho tăm bông vào tube đựng mẫu có môi trường vận chuyển và bảo quản lạnh 40C rồi vận chuyển ngay đến phòng thí nghiệm (PTN) trong vòng

48 giờ

2.6 Phương pháp, kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán bệnh sởi

Cho 400 l sample buffer vào mỗi tube P/N và P/P

Thêm 20 l chứng chuẩn P/N, P/P vào mỗi tube tương ứng Trộn đều Nhỏ 10 l mẫu vào mỗi tube được đánh dấu Trộn đều nhẹ nhàng Nhỏ 210 l RF absorbent vào mỗi tube mẫu tương ứng Trộn kỹ ủ ở nhiệt độ phòng trong 15 phút (hấp phụ IgG trong huyết thanh)

Cho 150 l chứng chuẩn và mẫu huyết thanh vào các giếng tương ứng

Ủ 370C trong 60 phút trong túi kín

Chuẩn bị cộng hợp: Pha 250 l cộng hợp với 12,5 ml đệm và lắc trộn nhẹ nhàng Chuẩn bị pha dung dịch rửa: 20ml dung dịch rửa POD + 400 ml nước cất

Rửa tấm 4 lần bằng dung dịch rửa đã pha loãng Đập nhẹ tấm loại bỏ dịch thừa

Nhỏ 100 l cộng hợp POD/ kháng IgM của người vào mỗi giếng Bọc kín, ủ 370

A của chứng P/P chuẩn ≥0,2

A của chứng P/N chuẩn ≤ 0,1