Nghiên cứu viêm niêm mạc tử cung sau đẻ điều trị tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 2 năm (2008 - 2009)

đặt vấn đề Nhiễm khuẩn hậu sản chiếm tỷ lệ cao trong các tai biến sản khoa và là một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ, đặc biệt ở những n−ớc đang phát triển trong đó có Việt Nam [18]. Theo Vorherr .H tỷ lệ nhiễm khuẩn (NK) chiếm 3 - 4% trong số phụ nữ có thai và sau đẻ [39]. Theo Nguyễn Thìn và cộng sự tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu sản (NKHS) năm 1985 là 1,06% và năm 1987 là 1,3% [43]. Nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến tỷ lệ viêm phúc mạc sản khoa trong 10 năm 1976-1985 tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh (VBVBM & TSS) là 3,6%, trong đó 77,5% bệnh nhân từ các tỉnh gửi về và có 18 bệnh nhân tử vong chiếm tỷ lệ 26,5% trong tổng số viêm phúc mạc (VPM) [44]. Nghiên cứu của Hani K. Atrash tại Mỹ (1990) tỷ lệ tử vong mẹ do nhiễm khuẩn hậu sản chiếm khoảng 8% trong số 2644 tử vong mẹ từ năm 1979 đến năm 1986 [52]. Alan. H Decherney nghiên cứu tại Italia (1990), tỷ lệ tử vong mẹ do nhiễm khuẩn hậu sản cũng chiếm khoảng 8% trong số các nguyên nhân gây tử vong mẹ [49]. Viêm niêm mạc tử cung (VNMTC) sau đẻ là một trong những hình thái lâm sàng sớm của nhiễm khuẩn hậu sản và th−ờng gặp nhất [1]. ở những n−ớc phát triển, điều kiện kinh tế, dân trí và y học đ−ợc nâng cao nên vấn đề này đ−ợc quan tâm trên nhiều khía cạnh. N−ớc ta và các n−ớc đang phát triển, cùng với chính sách mở cửa về kinh tế, xd hội thì mô hình bệnh tật cũng thay đổi. Nếu không đ−ợc chẩn đoán và điều trị kịp thời VNMTC có thể tiến triển thành những hình thái nhiễm khuẩn sau đẻ nặng nề nh− viêm tử cung toàn bộ, viêm tử cung phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ đặc biệt ở những n−ớc đang phát triển [11],[14],[37].VNMTC sau đẻ nếu không đ−ợc

_

nguyễn sỹ thịnh

nghiên cứu viêm niêm mạc tử cung sau đẻ

điều trị tại bệnh viện phụ sản trung −ơng

trong 2 năm (2008 - 2009)

luận văn thạc sỹ y học

Hà Nội - 2010

NGUYễN Sỹ THịNH

nghiên cứu viêm niêm mạc tử cung sau đẻ

điều trị tại bệnh viện phụ sản trung −ơng

Lời cảm ơn

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đd nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ Sản trường đại học Y Hà Nội

Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Nghiên cứu khoa học bệnh viện Phụ Sản trung ương

Bệnh viện đa khoa Quảng Xương - Thanh Hóa

Đd tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Tôi bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

TS Lê Thị Thanh Vân, Phó chủ nhiệm bộ môn Phụ Sản - trường đại học

Y Hà Nội, Trưởng khoa Sản 3 bệnh viện Phụ Sản trung ương, người thầy đd tận tình dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Với tất cả lòng kính trọng tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương và bảo vệ luận văn đd đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp

Một phần không nhỏ cho sự thành công của luận văn này là sự động viên, giúp đỡ, quan tâm sâu sắc của cha mẹ, vợ con, anh chị em và những người thân trong gia đình

Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công ơn ấy

Hà nội, ngày 21 tháng 12 năm 2010

Bác sỹ Nguyễn Sỹ Thịnh

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Nghiên cứu viêm niêm mạc tử cung sau đẻ điều trị tại bệnh viện Phụ Sản trung −ơng trong 2 năm 2008 - 2009” là do tự bản thân tôi thực hiện

Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, ch−a từng đ−ợc công

bố ở bất kỳ một công trình nào khác

Hà Nội ngày 21 tháng 12 năm 2010

Bác sỹ Nguyễn Sỹ Thịnh

DANH MôC CH÷ VIÕT T¾T

MụC LụC

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan tài liệu 3

1.1 Đặc điểm sinh lý - giải phẫu cơ quan sinh dục nữ 3

1.1.1 Cơ quan sinh dục ngoài 3

1.1.2 Cơ quan sinh dục trong 4

1.1.3 Thay đổi giải phẫu - sinh lý cơ quan sinh dục nữ trong thời kỳ hậu sản 5

1.2 Thay đổi sinh lý- giải phẫu niêm mạc tử cung sau đẻ 7

1.3 Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ 7

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh của viêm niêm mạc tử cung 8

1.3.2 Các yếu tố nguy cơ 11

1.3.3 Các hình thái lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung 12

1.3.4 Triệu chứng lâm sàng 13

1.3.5 Triệu chứng cận lâm sàng 14

1.3.6 Đặc điểm giải phẫu bệnh của viêm niêm mạc tử cung 16

1.3.7 Biến chứng của viêm niêm mạc tử cung 16

1.3.8 Điều trị viêm niêm mạc tử cung 19

1.3.9 Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam: 21

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin 24

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 25

2.2.5 Biến số nghiên cứu 25

2.2.6 Tiêu chuẩn đánh giá viêm niêm mạc tử cung sau đẻ 27

2.2.7 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 27

2.2.8 Đánh giá kết quả điều trị 29

2.2.9 Xử lý số liệu 30

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 31

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 31

3.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu 31

3.1.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 32

3.1.3 Nơi cư trú 33

3.1.4 Số lần mang thai 33

3.1.5 Số lần sinh 34

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 35

3.2.1 Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung 35

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng 36

3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 40

3.3 Kết quả điều trị viêm niêm mạc tử cung 47

3.3.1 Phương pháp điều trị 47

3.3.2 Kháng sinh điều trị 48

3.3.3 Thời gian điều trị viêm niêm mạc tử cung 49

3.3.4 Thời gian hết sốt sau khi dùng kháng sinh 50

3.3.5 Phương pháp điều trị và hiệu quả của từng phương pháp 51

Chương 4: Bàn luận 53

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 53

4.1.1 Tuổi 53

4.1.2 Nghề nghiệp 53

4.1.3 Nơi cư trú 54

4.1.4 Số lần mang thai, số lần sinh 54

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung 54

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung sau đẻ 54

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 61

4.3 Đánh giá kết quả điều trị 65

4.3.1 Kháng sinh điều trị và hiệu quả của từng nhóm kháng sinh 65

4.3.2 Thời gian điều trị 67

4.3.3 Phương pháp điều trị và hiệu quả của từng phương pháp 67

Kết luận 69

kiến nghị 71 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

danh mục các bảng

Bảng 1.1 Tỷ lệ nhiễm các loại vi khuẩn 9

Bảng 1.2 Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung theo một số tác giả 21

Bảng 3.1 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.2 Phân bố theo nơi cư trú 33

Bảng 3.3 Phân bố tỷ lệ bệnh theo số lần mang thai 33

Bảng 3.4 Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau đẻ 35

Bảng 3.5 Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung trong từng năm 36

Bảng 3.6 Phân loại VNMTC theo thời gian xuất hiện 36

Bảng 3.7 Thời gian phát hiện bệnh 37

Bảng 3.8 Nhiệt độ của bệnh nhân viêm niêm mạc tử cung 38

Bảng 3.9 Thời gian xuất hiện sốt sau đẻ 38

Bảng 3.10 Triệu chứng lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung 39

Bảng 3.11 Số lượng bạch cầu 40

Bảng 3.12 Hàm lượng Hemoglobin 40

Bảng 3.13 Hàm lượng CRP 41

Bảng 3.14 Kết quả cấy sản dịch 42

Bảng 3.15 Kết quả cấy máu 42

Bảng 3.16 Kết qủa xét nghiệm Chlamydia 43

Bảng 3 17 Các loại vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung qua cấy sản dịch 44

Bảng 3.18 Kết quả kháng sinh đồ của E coli 45

Bảng 3.19 Kết quả kháng sinh đồ của tụ cầu vàng 46

Bảng 3.20 Kết quả siêu âm buồng tử cung 46

Bảng 3.21 Kết quả giải phẫu bệnh lý 47

Bảng 3.22 Phương pháp điều trị 47

Bảng 3.23 Các loại kháng sinh dùng trong điều trị 48

Bảng 3.24 Kháng sinh dùng trong điều trị 49

B¶ng 3.25 Thêi gian ®iÒu trÞ viªm niªm m¹c tö cung 49

B¶ng 3.26 Thêi gian hÕt sèt sau khi dïng kh¸ng sinh 50

B¶ng 3.27 Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ néi khoa 51

B¶ng 3.28 Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ s¶n khoa 52

B¶ng 4.1 Tû lÖ viªm niªm m¹c tö cung theo mét sè t¸c gi¶ 55

danh mục các biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu 31Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ bệnh theo số lần sinh 34

danh mục hình

Hình 1.1 Cơ quan sinh dục nữ 3Hình 1.2 Cơ quan sinh dục nữ nhìn trong - đứng ngang 4Hình 1.3 Đường lan truyền của vi khuẩn trong viêm niêm mạc tử cung theo

Charles, Frank và cộng sự 8

đặt vấn đề

Nhiễm khuẩn hậu sản chiếm tỷ lệ cao trong các tai biến sản khoa và là một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ, đặc biệt ở những nước đang phát triển trong đó có Việt Nam [18] Theo Vorherr H tỷ lệ nhiễm khuẩn (NK) chiếm 3 - 4% trong số phụ nữ có thai và sau đẻ [39] Theo Nguyễn Thìn

và cộng sự tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu sản (NKHS) năm 1985 là 1,06% và năm

1987 là 1,3% [43] Nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến tỷ lệ viêm phúc mạc sản khoa trong 10 năm 1976-1985 tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh (VBVBM

& TSS) là 3,6%, trong đó 77,5% bệnh nhân từ các tỉnh gửi về và có 18 bệnh nhân tử vong chiếm tỷ lệ 26,5% trong tổng số viêm phúc mạc (VPM) [44] Nghiên cứu của Hani K Atrash tại Mỹ (1990) tỷ lệ tử vong mẹ do nhiễm khuẩn hậu sản chiếm khoảng 8% trong số 2644 tử vong mẹ từ năm 1979 đến năm 1986 [52] Alan H Decherney nghiên cứu tại Italia (1990), tỷ lệ tử vong

mẹ do nhiễm khuẩn hậu sản cũng chiếm khoảng 8% trong số các nguyên nhân gây tử vong mẹ [49]

Viêm niêm mạc tử cung (VNMTC) sau đẻ là một trong những hình thái lâm sàng sớm của nhiễm khuẩn hậu sản và thường gặp nhất [1] ở những nước phát triển, điều kiện kinh tế, dân trí và y học được nâng cao nên vấn đề này

được quan tâm trên nhiều khía cạnh Nước ta và các nước đang phát triển, cùng với chính sách mở cửa về kinh tế, xd hội thì mô hình bệnh tật cũng thay đổi

Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời VNMTC có thể tiến triển thành những hình thái nhiễm khuẩn sau đẻ nặng nề như viêm tử cung toàn bộ, viêm tử cung phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ đặc biệt ở những nước đang phát triển [11],[14],[37].VNMTC sau đẻ nếu không được

điều trị còn gây viêm tắc vòi tử cung và hậu quả là vô sinh, chửa ngoài tử cung, viêm tiểu khung mạn tính [11]

Cùng với thời gian, sự tiến bộ về hồi sức, phẫu thuật và điều trị cùng với

sự ra đời của hàng loạt thế hệ kháng sinh mới đd làm thay đổi một phần bộ mặt lâm sàng của NK sản khoa, đặc biệt là VNMTC sau đẻ

Ngày nay, VNMTC hiếm gặp ở những nước có nền kinh tế phát triển,

điều kiện sống và chăm sóc y tế cao như ở Tây Âu và Bắc Mỹ Nhưng ở Việt Nam hình thái VNMTC sau đẻ vẫn chiếm một tỷ lệ trong số các hình thái NKHS Nếu như chúng ta có thể phát hiện sớm và điều trị kịp thời thể nhẹ của NKHS đó là VNMTC thì có thể phòng những biến chứng nặng có thể xảy ra Để giảm tỷ lệ VNMTC sau đẻ và góp phần vào điều trị, giảm biến chứng

do viêm niêm mạc tử cung gây nên Chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu viêm niêm mạc tử cung sau đẻ điều trị tại bệnh viện Phụ Sản trung ương trong 2 năm 2008-2009" với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung sau đẻ tại bệnh viện Phụ Sản trung ương trong 2 năm

2008 - 2009

2 Đánh giá hiệu quả điều trị viêm niêm mạc tử cung sau đẻ trong thời gian này

Chương 1 tổng quan tài liệu

1.1 đặc điểm sinh lý - giải phẫu cơ quan sinh dục nữ

Cơ quan sinh dục nữ là đường duy nhất thông thương từ bên ngoài (qua

lỗ âm đạo) vào trong ổ bụng (qua lỗ ngoài của vòi tử cung)

Cơ quan sinh dục nữ gồm hai phần:

+ Cơ quan sinh dục ngoài: âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn

+ Cơ quan sinh dục trong: tử cung, vòi tử cung, buồng trứng

Hình 1.1 Cơ quan sinh dục nữ [26]

1.1.1 Cơ quan sinh dục ngoài

- Âm hộ bao gồm môi lớn, môi bé là những nếp da gấp lại, tạo những khe

kẽ dễ lắng đọng các chất tiết Môi lớn che phủ vùng tiền đình và che lấp lỗ niệu

đạo vì vậy khi đi tiểu, nước tiểu không được bài tiết thẳng ra ngoài mà lại chảy xuống dưới, một phần nước tiểu có thể xâm nhập vào âm đạo Lỗ niệu đạo có tuyến Sken và âm đạo có tuyến Bartholin luôn tiết dịch và là nơi ẩn nấp tốt của

các loại vi khuẩn Do đó ở âm hộ, ngoài bệnh của da còn bệnh lý của các tuyến và niêm mạc âm hộ, đặc biệt là bệnh có liên quan đến quan hệ tình dục

- Âm đạo là một khoang ảo, có rất nhiều nếp nhăn ở trong, là phần cuối của đường sinh sản và là nơi dẫn kinh nguyệt từ buồng tử cung ra ngoài Thường rất ẩm ướt do có nhiều dịch Đây là nơi thuận tiện cho vi khuẩn cư trú

và phát triển Bình thường trong âm đạo có tới hơn 20 loại vi khuẩn tồn tại có thể gây bệnh cho người phụ nữ Do nằm giữa hai cơ quan bài tiết nước tiểu ở phía trước và bài tiết phân ở phía sau cho nên âm đạo luôn có nguy cơ bị các mầm bệnh xâm nhập vào gây bệnh [29], [35]

1.1.2 Cơ quan sinh dục trong

Hình 1.2 Cơ quan sinh dục nữ nhìn trong - đứng ngang [26]

1.1.2.1 Tử cung

Là một tạng quan trọng, tử cung được cấu tạo bởi các lớp cơ trơn dày,

đây là nơi làm tổ và phát triển của thai nhi từ khi còn là phôi thai cho đến khi trưởng thành Tử cung có cấu tạo ba lớp, từ ngoài vào là:

+ Phúc mạc: phủ mặt trước và sau tử cung, hai bên tử cung hai lớp phúc mạc chập lại với nhau thành dây chằng rộng

+ Lớp cơ tử cung: có ba lớp cơ, ngoài là lớp cơ dọc, ở giữa là lớp cơ đan chéo bao quanh các mạch máu, sau khi đẻ các cơ này co lại chèn vào các mạch máu làm cho máu tự cầm, lớp trong là lớp cơ vòng

+ Niêm mạc: là một biểu mô tuyến gồm ba lớp đó là lớp đặc, lớp xốp, lớp đáy Khi hành kinh lớp đặc và lớp xốp rụng đi chỉ còn lại lớp đáy Từ lớp

đáy của tổ chức niêm mạc tử cung, các tuyến và hệ tĩnh mạch xoắn lại tiếp tục phát triển và một chu kỳ kinh nguyệt mới lại bắt đầu [25]

1.1.3 Thay đổi giải phẫu - sinh lý cơ quan sinh dục nữ trong thời kỳ hậu sản

Đây là thời kỳ mà đường sinh dục của người phụ nữ có rất nhiều thay đổi

về cả giải phẫu và sinh lý [17] Thời kỳ này đường sinh dục người phụ nữ dễ

bị tổn thương nhất và nó ảnh hưởng trực tiếp tới quá trình phục hồi sức khoẻ

và chất lượng cuộc sống của người phụ nữ

1.1.3.1 Thay đổi ở âm đạo

+ Âm đạo trong khi sinh gidn ra cực đại để cho thai nhi thoát ra ngoài và sau khi đẻ co lại rất nhanh

+ Trong thời kỳ hậu sản âm đạo là đường thoát ra ngoài của sản dịch từ

trong buồng tử cung chảy ra

1.1.3.2 Thay đổi ở tử cung

- Thay đổi ở thân tử cung

Ngay sau sổ rau, tử cung co nhỏ lại, rắn chắc thành khối an toàn, khối lượng còn khoảng 1000 gam, cao trên khớp vệ 13 cm Sau đó cứ mỗi ngày tử

cung co rút được 1cm, 1 - 2 ngày đầu co nhanh hơn (2 cm/ ngày), trọng lượng cũng giảm đi, hết tuần đầu tử cung nặng khoảng 500g, sau 2 tuần tử cung nấp sau khớp vệ, nặng khoảng 50 - 70 gam [17]

- Thay đổi ở lớp cơ tử cung

Sau đẻ cơ tử cung dày tới 3 - 4 cm, thành trước và thành sau tử cung co chặt để cầm máu Sau đó lớp cơ mỏng dần do các sợi cơ nhỏ đi và ngắn lại, một số sợi cơ thoái hoá mỡ và tiêu đi Mạch máu cũng co lại do sự co hồi của lớp cơ đan

- Thay đổi đoạn dưới và cổ tử cung

Đoạn dưới tử cung sau đẻ gấp lại như đèn xếp, ngắn lại, sau 5 - 8 ngày trở về thành eo tử cung làm lỗ trong của cổ tử cung đóng lại Lỗ ngoài cổ tử cung đóng muộn hơn, khoảng sau 12 - 13 ngày, nhưng không còn là hình trụ nữa mà thường là hình nón đáy ở dưới làm cho cổ tử cung có hình phễu sau lần đẻ đầu tiên Nếu thấy có nhiễm khuẩn lỗ ngoài tử cung đóng rất chậm hoặc luôn hé mở [17]

+ Số lượng sản dịch thay đổi theo tùy từng người trong 10 ngày đầu ra nhiều đặc biệt ở ngày thứ nhất và thứ hai, sau đó ít dần đi Số lượng trung bình của cả kỳ sản dịch vào khoảng 1500ml, sản dịch sẽ ít dần và hết sau đẻ 2 tuần

+ Bình thường sản dịch có mùi nồng, vô khuẩn, pH kiềm tính

ở âm đạo, sản dịch mất tính chất vô khuẩn, nếu nhiễm khuẩn thấy có mùi hôi, pH trở thành acid, chính vì vậy mà sản dịch là một môi trường hết sức thuận lợi cho vi khuẩn sinh sống và phát triển ở trong âm đạo, hoặc lan lên buồng tử cung để gây bệnh [17]

1.2 thay đổi sinh lý- giải phẫu niêm mạc tử cung sau đẻ

Khi bong rau, rau chỉ bong ở lớp xốp và khi sổ ra ngoài rau mang theo lớp đặc của ngoại sản mạc Lớp màng rụng nền còn nguyên vẹn và sẽ phục hồi lại niêm mạc của tử cung

- ở vùng rau bám: lớp cơ chỗ rau bám mỏng, khi kiểm soát tử cung thấy vùng này lõm vào, sần sùi vì sau khi tử cung đd co cứng, các hồ huyết và các tỉnh mạch tắc lại, các huyết cục phồng lên như những nấm nhỏ

- ở vùng màng bám: không có tắc huyết như vùng rau bám nên sờ thấy nhẵn hơn

Sau khi thai và rau sổ, niêm mạc tử cung ở cả hai vùng rau bám và màng bám sẽ qua hai giai đoạn để trở lại chức phận của niêm mạc tử cung bình thường [17], [54]:

+ Giai đoạn thoái triển: xảy ra trong 14 ngày đầu sau đẻ lớp bề mặt (các ống tuyến, sản bào bị hoại tử đào thải) để lại lớp đáy là nguồn gốc của lớp niêm mạc tử cung mới

+ Giai đoạn tái tạo: dưới ảnh hưởng của estrogen và progesteron niêm mạc tử cung tái tạo và phục hồi hoàn toàn sau đẻ 6 tuần để thực hiện kỳ kinh nguyệt đầu tiên nếu như không cho con bú

1.3 viêm niêm mạc tử cung sau đẻ

Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ là một hình thái của nhiễm khuẩn hậu sản, thường gặp nhất và cũng là nguyên nhân của hầu hết các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản nặng nề khác như viêm tử cung toàn bộ, viêm quanh tử cung và

phần phụ, viêm tấy nền dây chằng rộng, viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúc mạc toàn bộ và nhiễm khuẩn huyết [11],[13]

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh của viêm niêm mạc tử cung

Hình 1.3 Đường lan truyền của vi khuẩn trong viêm niêm mạc tử cung

theo Charles, Frank và cộng sự (2002) [50]

Hình A: Viêm niêm mạc tử cung, nhiễm khuẩn có thể phát triển từ diện

rau bám (A) hoặc những vết rách ở cổ tử cung, âm đạo (B, C) vào tổ chức nền dây chằng rộng (D)

Hình B: Nhiễm khuẩn lan từ vết mổ đoạn dưới sang phía thành bên của

hố chậu, khám thấy có khối viêm tấy cạnh tử cung

- ở âm đạo người phụ nữ bình thường chứa rất nhiều vi khuẩn (104 -109

vi khuẩn/mm3 dịch âm đạo) [54] Các vi khuẩn này thường xuyên xâm nhập lên buồng tử cung trong khi chuyển dạ và trong khi đẻ

- Thời gian chuyển dạ đẻ, thời gian từ khi vỡ ối đến khi đẻ, việc có can thiệp thủ thuật trong khi chuyển dạ đều ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng NK

Theo Vorherr H, có hai nhóm vi khuẩn thường xuyên cư trú trong âm

đạo là:

+ Các vi khuẩn kỵ khí: Clotridium, Bacteroides

+ Các vi khuẩn ái khí: Steptococus, Staphylococcus, Enterococcus, E.coli Trong các vi khuẩn ái khí hay gặp E.coli chiếm tỷ lệ cao nhất 21% - 36% thường do nhiễm khuẩn từ âm hộ và trực tràng trong khi chuyển dạ đẻ, chúng thường kết hợp với liên cầu nhóm B để gây bệnh Nhiễm khuẩn liên cầu nặng nhất là do chủng nhóm A, thường do lây nhiễm qua các thủ thuật tại đường sinh dục Trichomonas, nấm Candida Albicans và Mycoplasma thường thấy ở trong âm đạo rồi xâm nhập lên tử cung trong và sau đẻ, nhưng không thấy chúng có liên quan đến vi khuẩn gây bệnh tại tử cung [58],[67]

- Tại Việt Nam, theo các nghiên cứu trước đây thấy tỷ lệ NKHS do tụ cầu vàng là cao nhất [38],[44] Theo Phan Kim Anh và cộng sự thống kê nhiễm khuẩn đường sinh dục trong 5 năm từ 1981- 1985 tại VBVBM&TSS và các nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ các loại vi khuẩn như sau [1],[2],[3],[4], [44]

Bảng 1.1 Tỷ lệ nhiễm các loại vi khuẩn

Nghiên cứu của Craig R Sweet và William J Ledger, vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung hay gặp nhất là E.coli, Peptostreptococus, Streptococus virudars, Bacteroides và Enterococus [52]

Nhiễm Chlamydia, đặc biệt đây là bệnh lây truyền qua đường tình dục

và thường gây các hậu quả nặng nề cho người phụ nữ như: viêm dính vòi tử cung, viêm dính trong ổ bụng gây vô sinh do vòi, đau tiểu khung…Trong thời

kỳ thai nghén bệnh này gây sảy thai, đẻ non, ôí vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn sơ sinh, nhiễm khuẩn hậu sản Tỷ lệ nhiễm Chlamydia ở phụ nữ đến khám phụ khoa là từ 4,4% đến 11,9% và ở phụ nữ có thai 6,67 - 9,3% [27], [28],

[33],[40]

Vi khuẩn gây VNMTC có thể xâm nhập vào buồng tử cung qua các đường khác nhau Hầu hết các trường hợp VNMTC xảy ra do có sự xâm nhập của vi khuẩn từ đường âm đạo (đặc biệt trên sản phụ có viêm nhiễm đường sinh dục dưới trong thời gian mang thai), qua cổ tử cung, vào buồng tử cung trong quá trình chuyển dạ, khi đẻ và thời kỳ hậu sản Vi khuẩn cũng có thể xâm nhập vào buồng tử cung qua dụng cụ đỡ đẻ, dụng cụ phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn, môi trường phòng mổ hoặc phòng đẻ không được tiệt trùng tốt, qua da vùng vết

mổ, qua tay phẫu thuật viên khi mổ lấy thai [7],[25]

Trong chuyển dạ, việc thăm khám âm đạo, cổ tử cung nhiều lần cũng là yếu tố nguy cơ gây VNMTC sau đẻ Trước khi vỡ ối, buồng tử cung thường vô khuẩn, khi ối vỡ vi khuẩn xâm nhập vào buồng tử cung gây nhiễm khuẩn ối và màng ối Nhiễm khuẩn ối chia làm 2 loại: nhiễm khuẩn buồng ối là sự có mặt của vi khuẩn trong nước ối, tử cung nắn đau, nước ối hôi và sản phụ có thể sốt; Nhiễm khuẩn ở màng ối và bánh rau, loại này thường kết hợp với nhiễm khuẩn buồng ối Nhiễm khuẩn ối là yếu tố thuận lợi gây viêm niêm mạc tử cung sau đẻ [45]

Vi khuẩn có thể xâm nhập vào buồng tử cung qua vết cắt tầng sinh môn, vết rách ở âm đạo, cổ tử cung và đặc biệt khi cổ tử cung bị rách sâu

Trong những trường hợp mổ lấy thai, VNMTC còn có thể bắt đầu từ vết mổ bị nhiễm khuẩn [25],[50]

Sau đẻ vi khuẩn ở âm đạo xâm nhập vào buồng tử cung sau 4 - 6 giờ, phát hiện được sau 24 giờ khi có biểu hiện lâm sàng [67]

Trong thời kỳ hậu sản, sản dịch là môi trường thuận lợi nhất cho các vi khuẩn phát triển, đặc biệt nếu có bế sản dịch, VNMTC rất dễ xảy ra [23] Bế sản dịch là tình trạng sản dịch không thoát ra được khỏi buồng tử cung Khi khám, cổ tử cung thường chít chặt, tử cung co hồi kém, di động tử cung đau, sản dịch ra ít hoặc không có Siêu âm trong buồng tử cung có nhiều dịch [24]

Tỷ lệ nhiễm khuẩn còn phụ thuộc vào khả năng đề kháng của thai phụ: khả năng miễn dịch, hàng rào bạch cầu ở tử cung, sự tắc mạch ở niêm mạc và cơ tử cung là hàng rào chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn Ngoài ra, sự co bóp của tử cung đẩy sản dịch ra ngoài trong những ngày sau đẻ cũng làm giảm

số lượng vi khuẩn xâm nhập lên buồng tử cung, làm giảm khả năng gây bệnh

1.3.2 Các yếu tố nguy cơ

Người ta thấy rằng có rất nhiều yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn trong buồng tử cung Các yếu tố nguy cơ được xếp thành các nhóm sau:

1.3.2.1 Yếu tố về phía người mẹ

- Dinh dưỡng kém, mẹ nhẹ cân, tăng cân ít khi có thai

- Béo phì

- Thiếu máu trước và sau đẻ

- Mẹ bị tiền sản giật, mắc bệnh mạn tính: đái đường, lao, [44]

- Mẹ bị viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, trong khi có thai

1.3.2.2 Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và trong cuộc đẻ

- Chuyển dạ kéo dài, thăm âm đạo CTC nhiều lần trong chuyển dạ

- ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối

- Thực hiện các thủ thuật sản khoa: Forceps, giác hút, bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung không đảm bảo vô khuẩn

- Tổn thương âm hộ, âm đạo, cổ tử cung sau đẻ do rách, đụng giập, cắt nới tầng sinh môn

- Sót rau, sót màng

- Mổ lấy thai, đặc biệt nếu thời gian mổ kéo dài, mất máu nhiều, dập nát tổ chức, mổ lấy thai là yếu tố thuận lợi nhất cho viêm niêm mạc tử cung phát triển [50],[52]

1.3.3 Các hình thái lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung

1.3.3.1 Phân loại VNMTC theo thời gian xuất hiện

- Viêm niêm mạc tử cung sớm:

Viêm niêm mạc tử cung sớm là viêm niêm mạc tử cung xảy ra trong vòng từ 24 - 48 giờ sau đẻ Với những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, bệnh có thể xuất hiện ngay trong thời gian 24 giờ đầu sau đẻ Viêm niêm mạc tử cung sớm thường gặp sau mổ lấy thai, là hậu quả của sự nhiễm khuẩn ối trong khi

đẻ Nhiễm khuẩn ối có thể không được phát hiện trong quá trình chuyển dạ,

đặc biệt nếu không có triệu chứng sốt Những yếu tố nguy cơ quan trọng gây nhiễm khuẩn ối và gây viêm niêm mạc tử cung sớm sau đẻ như chuyển dạ kéo dài, thời gian vỡ ối kéo dài, thăm khám âm đạo cổ tử cung nhiều lần trong chuyển dạ Trong những trường hợp mổ lấy thai, vi khuẩn có trong nước ối có thể gây nhiễm trùng vết mổ đoạn dưới và vết mổ thành bụng [63]

- Viêm niêm mạc tử cung muộn:

Viêm niêm mạc tử cung muộn xảy ra từ 3 ngày - 6 tuần lễ sau đẻ, hình thái này thường gặp ở những sản phụ mổ lấy thai và sau đẻ đường âm đạo VNMTC muộn thường là hình thái mạn tính, triệu chứng không điển hình [63]

1.3.3.2 Phân loại viêm niêm mạc tử cung theo cách đẻ

- Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ đường âm đạo:

VNMTC gặp ở những sản phụ đẻ đường âm đạo xảy ra 3 - 4 ngày sau đẻ, mức độ bệnh không nặng như VNMTC sau mổ lấy thai Nguyên nhân của VNMTC sau đẻ đường âm đạo thường gặp sau kiểm soát tử cung, bóc rau

nhân tạo không đảm bảo vô khuẩn và do sót rau, bế sản dịch Tỷ lệ VNMTC sau đẻ đường âm đạo cũng thấp hơn sau mổ lấy thai Tuy nhiên, thời gian vỡ

ối kéo dài, chuyển dạ kéo dài, thăm khám âm đạo cổ tử cung nhiều lần cũng là những yếu tố thuận lợi gây VNMTC sau đẻ đường âm đạo [55]

- Viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai:

VNMTC sau mổ lấy thai là VNMTC sớm, mức độ bệnh cũng nặng hơn

so với VNMTC sau đẻ đường âm đạo Tỷ lệ VNMTC sau mổ lấy thai cũng cao hơn khoảng 20 lần so với đẻ đường âm đạo Theo Eschenback D.A (1991) VNMTC sau mổ lấy thai cao gấp 10 - 20 lần đẻ đường âm đạo Theo Cunningham F.G (1993), VNMTC sau mổ lấy thai cao gấp 5 - 10 lần so với sau đẻ đường âm đạo [52], [53],[63]

+ Tử cung to, co hồi chậm

+ Thăm âm đạo: tử cung to, đau, mật độ mềm, kém di động

+ Cổ tử cung thường hé mở, lọt ngón tay, đôi khi có thể sờ thấy rau, màng rau ở lỗ cổ tử cung [48]

1.3.5 Triệu chứng cận lâm sàng

1.3.5.1 Xét nghiệm máu:

* Số lượng bạch cầu:

Số lượng bạch cầu trong máu thường tăng cao trên 10000/mm3 máu

gặp trong tất cả các bệnh nhiễm khuẩn, là sự phản ứng của hệ thống tự vệ của cơ thể

Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao Trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, số lượng bạch cầu có thể tăng 15000 - 20000/ mm3 có khi trên 20000/mm³ [30]

* Định lượng CRP:

CRP là một loại protein được tổng hợp trong quá trình viêm hay tổn thương các mô cấp tính ở người bình thường, nồng độ CRP rất thấp chỉ khoảng từ 4 - 6 mg/ l Có tác giả cho rằng CRP không có trong máu của người bình thường [51] Những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng CRP có thể tăng lên rất nhiều lần CRP còn được dùng để phân biệt các viêm nhiễm do vi khuẩn và virus mà dấu hiệu lâm sàng không thể phân biệt được [46],[62]

CRP có giá trị trong chẩn đoán sớm, theo dõi diễn biến và đánh giá hiệu quả điều trị các biến chứng sau đẻ như nhiễm trùng vết mổ, viêm niêm mạc tử cung, viêm tắc tĩnh mạch, [65],[67]

Hiện nay xét nghiệm CRP đang được áp dụng tại BVPSTư trong chẩn

đoán và theo dõi biến chứng nhiễm khuẩn nhất là trên những sản phụ sau đẻ

Giá trị CRP càng cao biểu hiện mức độ nhiễm khuẩn càng nặng Giá trị CRP khác nhau tuỳ theo mức độ nhiễm khuẩn [46], [56]

1.3.5.2 Siêu âm:

Phát hiện có dịch trong buồng tử cung, có thể phát hiện các trường hợp sót rau, sót màng, bế sản dịch,

1.3.5.3 Xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh:

Cấy sản dịch để xác định vi khuẩn gây bệnh trong VNMTC Vi khuẩn gây bệnh trong VNMTC bao gồm các vi khuẩn ái khí gram (+) như các loại liên cầu nhóm A, B, các liên cầu đường ruột, tụ cầu vàng, tụ cầu trắng Các vi khuẩn ái khí gram(-) như E coli, lậu cầu, Gardnerella vaginalis, Klebsiella, Proteus [21], [22],[61], [66], [68]

Nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến vi khuẩn gây VPM sản khoa trong

10 năm 1976-1985 tại VBVBM&TSS là tụ cầu vàng chiếm 69,4%, E.coli 33,3%, trực khuẩn mủ xanh 5,6%, Proteus 5,6%, Klebsiella 5.6% [44]

Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Cần vi khuẩn gây VPM sản khoa tại VBVBM&TSS trong 5 năm 1992 -1998 đa số vi khuẩn gây bệnh là E coli chiếm 43% [15] Theo Nguyễn Cảnh Chương vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất

là E.coli chiếm 44%, tụ cầu trắng gây bệnh 24%, tụ cầu vàng 10% và liên cầu 10% [20]

1.3.5.4 Cấy máu và làm kháng sinh đồ:

Cấy máu bắt buộc phải làm sớm khi ta nghĩ tới biến chứng nhiễm khuẩn huyết, xét nghiệm có tính chất quyết định trong chẩn đoán cũng như điều trị Kháng sinh đồ để đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với các loại thuốc kháng sinh dựa vào tiêu chuẩn của khoa vi sinh BVPSTư Kết quả kháng sinh đồ sẽ giúp cho thầy thuốc biết được loại kháng sinh nào có tác dụng, cập nhật những nhóm kháng sinh mới có tác dụng tốt và hoạt phổ rộng Nhiễm khuẩn huyết là hình thái nặng nhất của nhiễm khuẩn hậu sản Từ khi có kháng sinh, biến chứng này đd giảm nhiều Tiên lượng của nhiễm khuẩn huyết rất xấu, tỷ lệ tử vong cao từ 50 - 70% [36], [48]

1.3.6 Đặc điểm giải phẫu bệnh của viêm niêm mạc tử cung

- Đại thể: trong viêm niêm mạc tử cung, tử cung mềm, nhdo, vùng rau bám gồ ghề, có những cục máu hay những múi rau hoại tử, rau và màng rau mủn nát, bề mặt của nội mạc tử cung có thể có lớp sản dịch bẩn, hôi [48]

- Vi thể: lớp bề mặt của vùng bị hoại tử có vi khuẩn và bạch cầu xâm nhiễm [52]

1.3.7 Biến chứng của viêm niêm mạc tử cung

Những trường hợp VNMTC sau đẻ không được phát hiện sớm và không

điều trị đúng, kịp thời sẽ dẫn tới những biến chứng:

1.3.7.1 Viêm tử cung toàn bộ:

Là một biến chứng của viêm niêm mạc tử cung hoặc bế sản dịch ở hình thái này không những lớp niêm mạc tử cung bị nhiễm khuẩn mà cơ tử cung cũng bị viêm, có thể có những ổ mủ trong lớp cơ tử cung [54]

Viêm tử cung toàn bộ là hậu quả các cuộc chuyển dạ kéo dài, nhiễm khuẩn ối, các cuộc đẻ gây sót rau, sót màng và các thủ thuật như nạo hút phá thai, phẫu thuật tử cung không đảm bảo vô khuẩn, các truờng hợp viêm niêm mạc tử cung không được điều trị hoặc điều trị không triệt để [48]

Loại vi khuẩn hay gặp nhất là vi khuẩn gây hoại tử cơ tử cung: Clostridium perfringer hoặc các Clostridium khác Ngoài ra còn các vi khuẩn khác ít gây hoại tử cơ tử cung: liên cầu tan huyết nhóm A, E.coli [44]

Tiến triển viêm tử cung toàn bộ có thể gây thủng tử cung, viêm phúc mạc, hay nhiễm khuẩn huyết nếu không kịp thời cắt bỏ tử cung

1.3.7.2 Viêm tử cung và phần phụ:

Viêm tử cung và phần phụ là tình trạng nhiễm khuẩn từ tử cung vi khuẩn lan rộng sang các cơ quan phụ cận gây nên các triệu chứng viêm

nhiễm ở tiểu khung: viêm vòi tử cung, buồng trứng, dây chằng rộng Đôi khi vòi tử cung và buồng trứng bị nhiễm khuẩn bởi sự lan tràn của vi khuẩn từ

đường bạch huyết [29]

Theo nghiên cứu của Chử Quang Độ viêm tử cung và phần phụ sau mổ lấy thai là 14,18% trong số các trường hợp nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai [24] Nghiên cứu của Nguyễn Cảnh Chương tỷ lệ viêm tử cung và phần phụ chiếm 15,35% trong các trường hợp nhiễm khuẩn hậu sản [20]

Tiến triển có thể gây viêm phúc mạc khư trú hoặc thành túi mủ Nếu khối viêm ở cao, túi mủ vỡ vào ổ bụng gây viêm mạc toàn bộ

1.3.7.3 Viêm phúc mạc tiểu khung:

Viêm phúc mạc tiểu khung thường do viêm niêm mạc tử cung, vi khuẩn lan qua lớp cơ tử cung, vòi tử cung và buồng trứng đến phúc mạc tiểu khung

Vi khuẩn còn có thể lan theo đường bạch huyết và tĩnh mạch của dây chằng rộng, vi khuẩn lan đến túi cùng sau, manh tràng, đại tràng, bàng quang và trực tràng Tình trạng viêm lan tới đâu sẽ phát triển và hình thành các giả mạc, phúc mạc sẽ dính với nhau Phản ứng của phúc mạc sinh ra các túi dịch lẫn máu và mủ Nói chung thường khư trú ở tiểu khung nhưng cũng có khi lan ra khắp bụng gây viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết, biến chứng tim mạch, phổi [14]

1.3.7.4 Viêm phúc mạc toàn bộ:

- Viêm phúc mạc toàn bộ có thể xảy ra sau VNMTC, viêm tử cung toàn

bộ Ngoài đường lan truyền trực tiếp, nhiễm khuẩn còn có thể theo đường bạch huyết Cũng có khi viêm phúc mạc toàn bộ phát triển từ viêm phúc mạc tiểu khung hay từ túi mủ của apxe Douglas, của viêm vòi tử cung ứ mủ [49]

- Viêm phúc mạc toàn bộ sau mổ lấy thai: Thường xuất hiện sớm sau

mổ 3 - 4 ngày ít khi có biểu hiện của VPM khư trú mà biểu hiện rầm rộ của VPM toàn bộ

Theo Đinh Thế Mỹ [37], Nguyễn Viết Tiến [44] và Nguyễn Hữu Cần [15] số phụ nữ bị viêm phúc mạc toàn bộ sau đẻ ngày càng giảm đi rõ rệt do

có sự tiến bộ của y học dự phòng, phương pháp điều trị và sự ra đời của các kháng sinh mới hoạt phổ rộng

1.3.7.5 Chảy máu sau đẻ:

- Chảy máu sau đẻ là một tai biến sản khoa Nguyên nhân thường do nhiễm khuẩn dẫn đến tai biến chảy máu sau đẻ, tổn thương tử cung, phải mổ cắt

tử cung, làm mất khả năng sinh sản của phụ nữ Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là cách tốt nhất đề phòng tổn thương nặng Nhưng khi đd có tổn thương vào mạch máu gây chảy máu nặng điều trị bảo tồn tử cung là rất khó khăn

- Chảy máu sau đẻ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ, hay muộn hơn

từ 24 giờ đến 6 tuần sau đẻ Chảy máu muộn thường do sót rau, nhiễm khuẩn

tử cung Viêm niêm mạc tử cung gây chảy máu là hình thái rất nặng, mất máu cấp, không cấp cứu kịp thời sẽ tử vong Nếu điều trị nội khoa thất bại, chảy máu nhiều, thường phải mổ cắt tử cung cấp cứu

- Chảy máu sau đẻ (đẻ thường hoặc mổ lấy thai) do tổn thương một nhánh tận của động mạch tử cung trước đây là một tai biến khó xử trí, thường dẫn đến phải cắt tử cung Tổng kết 12 trường hợp chảy máu sau đẻ được điều trị nút mạch từ tháng 7 năm 2008 thực hiện tại BVPSTư bao gồm: 4 ca viêm niêm mạc tử cung, 5 ca chảy máu sau đẻ muộn, 3 ca tụ máu vết mổ Kết quả 100% cầm máu ngay lập tức sau nút mạch, không có trường hợp nào phải mổ cắt tử cung [41]

1.3.7.6 Nhiễm khuẩn huyết:

Nhiễm khuẩn huyết là hình thái nhiễm khuẩn nặng nề nhất của nhiễm khuẩn sản khoa Từ khi có kháng sinh biến chứng này đd giảm nhiều Tiên lượng của nhiễm khuẩn huyết rất xấu, tỷ lệ tử vong cao từ 50- 70% [48]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn (1996) trên 93 trường hợp nhiễm khuẩn huyết từ 1983- 1995 được điều trị tại VBVBM&TSS tỷ lệ NKH chiếm 7,09% trong số các trường hợp nhiễm khuẩn sản khoa, số trường hợp nhiễm khuẩn huyết ngày càng giảm [45]

1.3.8 Điều trị viêm niêm mạc tử cung

* Điều trị nội khoa:

- Kháng sinh liều cao phối hợp

- Thuốc co hồi tử cung Oxytocin và Methylergometrin

- Hạ sốt kháng viêm

- Bồi phụ nước và điện giải, truyền máu nếu thiếu máu

* Điều trị sản khoa:

- Nạo buồng tử cung trong trường hợp có sót rau

- Nong cổ tử cung khi có bế sản dịch hoặc nong sau đó hút

- Hút buồng tử cung khi trong buồng tử cung có dịch

* Điều trị ngoại khoa:

Trong những trường hợp VNMTC nặng và khi điều trị nội khoa không

có kết quả, biến chứng như viêm phúc mạc, chảy máu, nhiễm trùng huyết phải cắt tử cung bán phần phối hợp với kháng sinh liều cao để loại trừ nhiễm khuẩn nguyên phát, tránh viêm phúc mạc và nhiễm khuẩn huyết Trước đó, nên cấy máu để phát hiện sớm nhiễm khuẩn huyết

* Các loại kháng sinh thường sử dụng trong điều trị VNMTC:

- Nhóm Beta - lactamin

+ Phân nhóm penicilin:Trong đó kháng sinh được sử dụng là Ampicillin Ampicilin có tác dụng tốt với các loại vi khuẩn kỵ khí, ái khí các cầu khuẩn Gram (+) và Gram (-) Liều điều trị 4 - 8g/ ngày, tiêm bắp hay tĩnh mạch chia làm 2 - 4 lần [8], [31], [32], [64]

+ Phân nhóm cephalosporin:

Cephalosporin thế hệ 1: tác dụng tốt trên cầu khuẩn và trực khuẩn gram (+), kháng được penicilinase của tụ cầu Thuốc có tác dụng trên một số trực khuẩn gram (-), trong đó có trực khuẩn đường ruột

Cephalosporin thế hệ 2: hoạt tính kháng khuẩn trên vi khuẩn gram (-)

đd tăng nhưng còn kém thế hệ 3, thuốc kháng được Cefolosporinase

Cephalosporin thế hệ 3: tác dụng trên cầu khuẩn gram (-) kém thế hệ

1, nhưng tác dụng trên các trực khuẩn gram (+), nhất là trực khuẩn đường ruột, kể cả chủng tiết β - lactamase thì mạnh hơn nhiều

Cephalosporin thế hệ 4: có phổ kháng khuẩn rộng và bền vững với β - lactamase hơn thế hệ 3, đặc biệt chỉ định trong nhiễm trực khuẩn gram (-) ái khí đd đề kháng với thế hệ 3 [10], [32]

- Nhóm Aminosid

Kháng sinh thường dùng là Gentamycin Gentamycin có phổ kháng khuẩn rộng được dùng phối hợp với penicillin trong điều trị nhiễm trực khuẩn gram (-), có tác dụng chống lại các vi khuẩn ái khí gram (-) và tụ cầu khuẩn [64]

Liều lượng: 3-5mg/kg/ngày, chia 2-3 lần/ ngày, tiêm bắp [8]

- Nhóm Nitroimidazole

Kháng sinh thường được sử dụng là Metronidazole Metronidazole có tác dụng chọn lọc trên các vi khuẩn kỵ khí, phổ kháng khuẩn rộng với cầu khuẩn kỵ khí, trực khuẩn kỵ khí gram (-), trực khuẩn kỵ khí gram (+) tạo được bào tử [9]

Metronidazole thường được dùng đường tĩnh mạch, kết hợp với Gentamycin đặc biệt trong các trường hợp nghi ngờ có ổ áp xe Metronidazole bài tiết qua sữa mẹ khá nhanh, trẻ bú mẹ có thể có nồng độ thuốc trong huyết tương bằng khoảng 15% nồng độ Metronidazole trong máu mẹ Vì vậy người

mẹ phải ngừng cho con bú khi điều trị bằng Metronidazole

Liều lượng: Metronidazole (Flagyl), uống 1,5g hoặc 30-40mg/kg/ngày Metronidazole được đóng lọ 500mg, truyền tĩnh mạch 1- 1,5g/ngày, chia 2-3 lần [8]

- Nhóm Quinolone

Thuốc thường sử dụng là Peflacin Peflacin là một thuốc chống lại các

vi khuẩn gram (-) và các tụ cầu khuẩn Phổ kháng khuẩn của thuốc gồm:

E.coli, Salmonella, Shigella, Enterobacter, Enterococci, phế cầu, tụ cầu, cả loại kháng Meticillin

Liều lượng: Peflacin ống 400mg X 2 ống/ ngày, truyền tĩnh mạch, chia 2 lần [8]

- Nhóm Lincozamid

Thuốc kháng sinh thường được sử dụng là Clindamycin

Clindamycin có tác dụng chống lại các vi khuẩn kỵ khí [64]

Liều lượng: Clindamycin 300 mg X 3 ống/ ngày, chia 3 lần, tiêm bắp [8] Trên 90% bệnh nhân đáp ứng với việc điều trị kháng sinh sau 48 - 72 giờ, nếu bệnh nhân vẫn sốt phải khám lại để phát hiện những biến chứng của viêm niêm mạc tử cung như viêm tấy dây chằng rộng, viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúc mạc toàn bộ, viêm tắc tĩnh mạch huyết khối do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết [60]

1.3.9 Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam:

Bảng 1.2 Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung theo một số tác giả

Tên tác giả

Năm nghiên cứu

Tỷ lệ VNMTC sau mổ lấy thai (%)

Nghiên cứu của Craig R Sweet và William J Ledger (1973, 1983), Gibbs và Steven G (1991) tỷ lệ VNMTC sau MLT cao hơn nhiều lần so với đẻ

ĐÂĐ, cao gấp 5 - 10 lần, có thể gấp 10 - 20 lần [52],[55],[66]

Lý do VNMTC sau MLT cao hơn sau đẻ ĐÂĐ theo nghiên cứu của Cunningham F.G (1993) có thể là do vi khuẩn gây bệnh lan từ âm đạo, qua cổ

tử cung vào buồng tử cung Trong MLT, buồng tử cung không còn nguyên vẹn Vi khuẩn khư trú tại vết mổ, vết rách của tử cung, vết khâu cầm máu, hay

do vết cặp ở vết mổ tử cung gây thiếu máu tại chỗ, những ổ máu tụ nhỏ là nơi thuận lợi cho vi khuẩn phát triển MLT thường gây mất máu nhiều, làm giảm sức đề kháng của cơ thể và có thể gặp tình trạng phản ứng với chỉ khâu tại vết mổ Vì vậy làm tăng nguy cơ VNMTC sau MLT [52]

Những thay đổi trong thực hành sản khoa ngày nay cũng góp phần làm tăng nguy cơ viêm niêm mạc tử cung:

- Số bệnh nhân mổ lấy thai hiện nay chiếm tỷ cao hơn trước Thống kê tại BVPSTư tỷ lệ mổ lấy thai con so là 36%, tại Bệnh viện phụ sản Hải Phòng

Theo Vorheer H liên cầu tan huyết nhóm A là nguyên nhân của 75% số các trường hợp tử vong trong đó có viêm niêm mạc tử cung chiếm 20% [67] Nghiên cứu của Ngô Văn Tài trên 365 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn hậu sản tại bệnh viện Phụ Sản trung ương từ 2000 - 2001 Kết quả cho thấy NKHS chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh lý sau đẻ Bệnh thường xảy ra nhiều nhất sau

mổ lấy thai và sau nạo phá thai Vi khuẩn gây bệnh gặp nhiều nhất là E.coli và

tụ cầu vàng Viêm niêm mạc tử cung là hình thái lâm sàng gặp nhiều nhất trong NKHS Kháng sinh phối hợp với hút buồng tử cung là biện pháp được sử dụng nhiều nhất trong điều trị viêm niêm mạc tử cung [42]

Chương 2

đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán VNMTC sau đẻ điều trị tại BVPSTƯ trong 2 năm (2008 - 2009)

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Chúng tôi thu thập hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán

là viêm niêm mạc tử cung sau đẻ

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án được chẩn đoán xác định là viêm niêm mạc

tử cung sau đẻ, có đủ các thông tin cần thiết về bệnh nhân trong bệnh án

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các hồ sơ bệnh án không đầy đủ các thông tin cần thiết về bệnh nhân

2.2 phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả, hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu không xác suất lấy tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán

và điều trị VNMTC sau đẻ tại BVPSTƯ trong 2 năm (2008-2009), sau khi đd loại trừ các trường hợp viêm niêm mạc tử cung sau đẻ không đầy đủ các thông tin cần thiết về bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin

- Nghiên cứu kỹ từng bệnh án theo tiêu chuẩn rồi đánh giá sắp xếp theo từng nội dung phù hợp với mục đích nghiên cứu

- Cụ thể: sử dụng phiếu thu thập thông tin (xem phụ lục kèm theo) Phiếu thu thập thông tin xây dựng dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu Lập bảng số liệu, từ đó đưa ra các nhận xét về kết quả thu được trả lời cho mục tiêu nghiên cứu đd đề ra

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án

- Sổ sách lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp

- Phiếu thu thập thông tin

2.2.5 Biến số nghiên cứu

2.2.5.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

1 Tuổi: tuổi sản phụ VNMTC sau đẻ được phân thành các nhóm

2.2.5.2 Các yếu tố thuận lợi VNMTC

- Yếu tố về phía người mẹ

- Yếu tố trong quá trình chuyển dạ

- Yếu tố trong quá trình sinh đẻ

2.2.5.3 Thời gian phát hiện bệnh

- Thời gian phát hiện bệnh: 1- 2 ngày ( sau đẻ ĐÂĐ hoặc sau MLT)

- Thời gian phát hiện bệnh: ≥ 3 ngày

- Kháng sinh điều trị và hiệu quả của từng nhóm kháng sinh

- Phương pháp điều trị và hiệu quả của từng phương pháp

2.2.5.8 Thời gian điều trị

Thời gian điều trị VNMTC sau đẻ

2.2.6 Tiêu chuẩn đánh giá viêm niêm mạc tử cung sau đẻ

Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo tiêu chuẩn của Bộ y tế, chẩn đoán VNMTC khi người bệnh có ít nhất một trong hai tiêu chuẩn sau [11]:

* Tiêu chuẩn 1: có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng sau:

+ Sau đẻ sản phụ sốt từ 38ºC trở lên (thường từ ngày thứ 3 đến hết 6 tuần sau đẻ)

+ Tử cung to, co hồi chậm, đau khi khám

+ Sản dịch bẩn, hôi hoặc có mủ

* Tiêu chuẩn 2: Kết quả cấy sản dịch dương tính với vi khuẩn gây bệnh 2.2.7 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

* Triệu chứng lâm sàng:

- Tỷ lệ VNMTC sau mổ lấy thai

- Tỷ lệ VNMTC sau đẻ đường âm đạo

- Tỷ lệ VNMTC sau đẻ tại BVPSTư

- Sốt trong VNMTC: theo Phan Thị Thu Anh phân chia theo mức độ sốt làm 3 mức độ [6]

- Hàm lượng Hemoglobin trong máu: để đánh giá tình trạng thiếu máu của sản phụ Phân loại thiếu máu theo Tổ chức Y tế thế giới (2001) [69]:

2.2.8 Đánh giá kết quả điều trị

Tiêu chuẩn khỏi VNMTC (theo Cunningham F.G và cộng sự (1993) [52] Trường hợp VNMTC được xem là điều trị khỏi, khi thoả mdn cả hai tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng dưới đây:

Lâm sàng: diễn biến lâm sàng khá lên, sản phụ hết sốt sau 24 giờ, tử cung co hồi tốt, không đau khi khám, sản dịch bình thường

Cận lâm sàng: kết quả xét nghiệm trở về bình thường

Ampicillin + Gentamycin + Metronidazole

Ampicillin + Gentamycin + Metronidazole + Peflacin

- Sản khoa:

Nong cổ tử cung (khi có bế sản dịch)

Nạo buồng tử cung khi có sót rau, sót màng

Hút buồng tử cung (khi có sót ra, dịch trong buồng tử cung)

- Ngoại khoa:

Cắt tử cung bán phần khi có biến chứng