Nghiên cứu về xử trí sản khoa đối với thai phụ mắc bệnh thận tại bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 1-2006 đến tháng 12-2008

ĐẶT VẤN ĐỀ Thận là một cơ quan có chức năng quan trọng trong cơ thể. Thận có hai chức năng chính là: Chức năng ngoại tiết có tác dụng đào thải khỏi cơ thể các sản phẩm không cần thiết đối với cơ thể. Chức năng nội tiết duy trì số lượng hồng cầu và huyết áp [2], [4], [11]. Bệnh thận và tình trạng thai nghén liên quan mật thiết với nhau. Khi có thai nghén làm tăng nguy bệnh thận tiềm tàng cũng như ảnh hưởng của bệnh thận đối với sự phát triển của bào thai và trẻ sơ sinh. Nhiều nghiên cứu khẳng định bệnh thận gây ra nhiều bệnh lý cho thai nhi và trẻ sơ sinh [67], [68]. Phụ nữ khi mang thai và sinh đẻ, nói chung bệnh thận - tiết niệu có xu hướng nặng lên, dễ suy thận, tử vong. Bệnh thận - tiết niệu có nhiều biểu hiện lâm sàng phức tạp, đa dạng, đặc biệt trên phụ nữ có thai vì khi có thai cơ thể có những thay đổi rất lớn về giải phẫu, sinh lý gây khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh. Bệnh thận ở phụ nữ có thai nếu không được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời sẽ khiến cho bệnh diễn biến phức tạp, khó đánh giá, điều trị cũng như tiên lượng bệnh. Thai nghén là nguyên nhân, là yếu tố thuận lợi gây hậu quả xấu đến phụ nữ mắc bệnh thận nhiều tai biến nguy hiểm cho thai phụ cũng như thai nhi. Theo David. Jones và John P. Hayslett: Tỷ lệ đẻ non ở thai phụ mắc bệnh thận là 59%, tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung là 39 %, [28]. Theo Bear R.A: Những thai phụ có bệnh thận từ trước và có huyết áp bình thường làm tăng tỷ lệ tiền sản giật [25]. Theo nghiên cứu Okundaye (1998) [58] tử vong chu sinh là 8,2%. Sự liên quan ảnh hưởng qua lại giữa bệnh thận và thai nghén là một lĩnh vực đáng quan tâm. Vai trò của người bác sĩ sản khoa là bằng mọi cách làm giảm tối đa các tai biến thai sản do bệnh thận. Ở trên thế giới có rất nhiều công trình nghiên cứu bệnh lý thận với thai nghén như: Katz AI, Davison JM, Jungers P... Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu bệnh thận với thai nghén và sinh đẻ một cách đầy đủ. Với tiến bộ y học việc phát hiện và xử trí bệnh thận đối với phụ nữ trước trong khi có thai giúp phần kiểm soát thai nghén cao nguy cơ. Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu về xử trí sản khoa đối với thai phụ mắc bệnh thận tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2006 đến 12/2008”. Mục tiêu đề tài: 1. Nhận xét về xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh thận tại Bệnh viện Bạch Mai, từ 01/01/2006 đến 31/12/2008. 2. Nhận xét về điều trị nội khoa phối hợp ở thai phụ mắc bệnh thận trong thời gian này.

Lê Quang Trung

Nghiên cứu về xử trí sản khoa đối với

thai phụ mắc bệnh thận tại bệnh viện bạch mai

từ tháng 1/ 2006 đến tháng 12/ 2008

Chuyên ngμnh: Phụ sản Mã số : 60.72.13

Luận văn thạc sỹ y học

Người hướng dẫn khoa học:

TS Phạm Bá Nha

Hμ Nội - 2010

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi nhận được sự giúp đỡ chân thành về tinh thần và kiến thức từ các thầy giáo, các nhà khoa học, đồng nghiệp từ các lĩnh vực khác nhau

Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:

Ban Giám Hiệu, Khoa sau Đại học, Bộ Môn Phụ Sản, Trường Đại học

Y Hà Nội

Ban Giám Đốc Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Phụ Sản, Khoa Thận Tiết Niệu - Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập

và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Phạm Bá Nha, giảng viên

Bộ môn Phụ Sản - Trường Đại học Y Hà Nội, người Thầy đã dìu dắt tôi trong học tập và trên con đường nghiên cứu khoa học

Tôi xin chân thành cảm ơn, các Thầy Cô trong hội đồng bảo vệ đề cương, các anh chị đồng nghiệp đã giúp tôi trong quá trình làm luận văn

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình và bạn bè đã động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, tháng 1 - 2010

Tác giả

Lê Quang Trung

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, tháng 01 - 2010

Tác giả

Lê Quang Trung

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm cấu trúc giải phẫu và sinh lý học của hệ tiết niệu 3

1.1.1 Giải phẫu học hệ tiết niệu 3

1.1.2 Sinh lý học hệ tiết niệu 4

1.2.3 Chức năng của thận 6

1.2 Thay đổi về hệ tiết niệu trong khi có thai 8

1.2.1 Thay đổi về thận 8

1.2.2 Thay đổi đường bài niệu 9

1.3 Các thể lâm sàng, chẩn đoán lâm sàng bệnh thận khi có thai 9

1.3.1 Bệnh cầu thận 10

1.3.2 Bệnh kẽ ống thận 13

1.3.3 Sỏi thận 13

1.3.4 Suy thận 15

1.3.5 Bệnh lý khác của thận 18

1.4 Ảnh hưởng của bệnh thận đến thai nghén 18

1.4.1 Đẻ non 18

1.4.2 Thai suy dinh dưỡng 18

1.4.3 Sảy thai, thai lưu 19

1.4.4 Tử vong mẹ và thai nhi 19

1.5 Ảnh hưởng của thai nghén đến bệnh thận 19

1.5.1 Suy thận 19

1.5.2 Viêm cầu thận 20

1.5.3 Thận hư 20

1.6 Hướng xử trí bệnh thận thai nghén 20

1.6.1 Điều trị nội khoa 20

1.6.2 Xử trí sản khoa 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23U 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 23

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 23

2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.3 Các bước tiến hành 24

2.4 Phương pháp thống kê 27

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 27

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28U 3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 28

3.1.1 Tuổi 29

3.1.2 Nghề nghiệp 29

3.1.3 Số lần mang thai 30

3.1.4 Tiền sử bệnh lý thận - tiết niệu 30

3.1.5 Tỷ lệ các loại bệnh thận 31

3.2 Liên quan giữa thai nghén và bệnh thận 32

3.2.1 Đặc điểm chính bệnh thận - tiết niệu 32

3.2.2 Liên quan giữa bệnh thận và thai nghén 35

3.3 Xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh thận 39

3.3.1 Bệnh thận và hướng xử trí sản khoa 39

3.3.2 Xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh thận theo tuổi thai 43

3.3.3 Điều trị nội khoa phối hợp 47

Chương 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh thận trong thời kỳ thai nghén 51

4.1.1 Xử trí sản khoa ở thời điểm tuổi thai < 22 tuần 61

4.1.2 Xử trí sản khoa ở thời điểm tuổi thai < 22 – 37 tuần 62

4.1.3 Xử trí sản khoa ở thời điểm tuổi thai đủ tháng 64

4.1.4 Biến chứng trong thời kỳ mang thai 64

4.2 Xử trí nội khoa phối hợp sản khoa 68

4.2.1 Chế độ chăm sóc 68

4.2.2 Một số nhóm thuốc chính điều trị bệnh thận trong thời kỳ thai nghén 69

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ICD : Phân loại bệnh tật quốc tế

( International Classification of Diseases)

JNC Ủy ban Quốc gia chung về phòng chống, phát hiện, đánh giá, và

điều trị tăng huyết áp (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)

MDRD : Công thức mức lọc cầu thận (Modification of Diet in Renal

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI (1997) 10

Bảng 1.2 Ước lượng mức độ suy thận theo creatinin huyết tương 17

Bảng 3.1 Tỷ lệ sản phụ mắc bệnh thận tại viện theo từng năm 28

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh thận - tiết niệu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 30

Bảng 3.3 Phân bố bệnh thận theo từng thể bệnh 31

Bảng 3.4 Tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh lý cầu thận 32

Bảng 3.5 Giá trị trung bình các chỉ số cận lâm sàng 34

Bảng 3.6 Tỷ lệ suy thận của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34

Bảng 3.7 Liên quan giữa số lần mang thai và chức năng thận 35

Bảng 3.8 Ảnh hưởng của chức năng thận và thai lưu 36

Bảng 3.10 Liên quan chức năng thận với tuổi thai 37

Bảng 3.11 Liên quan nồng độ các chỉ số xét nghiệm và tình trạng cân nặng trẻ sơ sinh (trẻ từ 28 tuần trở lên) 38

Bảng 3.12 Giá trị trung bình tuần sinh và cân nặng sơ sinh 38

Bảng 3.13 Mối liên quan tăng huyết áp và đình chỉ thai nghén 39

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa chức năng thận và can thiệp sản khoa tuổi thai < 22 tuần 40

Bảng 3.15 Mức độ suy thận và phương pháp xử trí sản khoa tuổi thai < 22 tuần 40

Bảng 3.16 Liên quan giữa mức độ suy thận và phương pháp xử trí sản khoa tuổi thai 22 - hết 37 tuần 41

Bảng 3.17 Liên quan giữa chức năng thận và hướng xử trí sản khoa tuổi thai đủ tháng 42

Bảng 3.18 Liên quan giữa chức năng thận và phương pháp xử trí sản khoa tuổi thai đủ tháng 42

Bảng 3.19 Tuổi thai và can thiệp sản khoa 43

Bảng 3.20 Phương pháp xử trí sản khoa cụ thể ở tuổi thai < 22 tuần 44

Bảng 3.21 Xử trí sản khoa tuổi thai từ 22 đến hết 37 tuần 45

Bảng 3.22 Liên quan giữa chức năng thận và hướng xử trí sản khoa tuổi thai đủ tháng 46

Bảng 3.23 Nhóm thuốc chính trong điều trị bệnh thận 47

Bảng 3.24 Xử trí nội khoa phối hợp 48

Bảng 3.25 Nhóm thuốc hạ áp trong điều trị bệnh thận và thai nghén 49

Bảng 3.26 Nhóm thuốc kháng sinh trong điều trị bệnh thận và thai nghén 49 Bảng 3.27 Nhóm thuốc kháng sinh trong điều trị bệnh thận và thai nghén 50 Bảng 3.28 Nhóm thuốc lợi tiểu trong điều trị bệnh thận và thai nghén 52

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tuổi bệnh nhân theo nhóm 29

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 29

Biểu đồ 3.3 Số lần thai nghén của bệnh nhân 30

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh cầu thận 31

Biểu đồ 3.5 Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI 32

Biểu đồ 3.6 Mức độ thiếu máu trên thai phụ mắc bệnh thận 33

Biểu đồ 3.7 Phân loại bệnh nhân suy thận theo độ suy thận 36

DANH SACH BENH NHAN

1 Dương Thị A 35 LR Phú Gia - Hương Khê - Hà Tĩnh 20/12/07 N18/1378

2 Trần Ngọc A 26 CN Bạch Sam - Mỹ Hào - Hưng yên 28/11/08 N17/66

3 Nguyễn THị C 39 LR Đông Thanh - Đông Sơn - Thanh Hóa 30/10/07 N03/71

4 Lê Thị C 26 LR Công Liêm - Nông Cống - Thanh Hóa 26/12/07 N04/33

5 Nguyễn Thị C 31 LR Tam Hiệp - Phúc Thọ - Hà Tây 26/8/08 N05/134

7 Phùng Thị C 24 LR Thạch Thám - Quốc Oai - Hà Tây 13/7/06 N04/130

9 Phạm thị Đ 21 LR Thôn Rạch - Nam Trực - Nam Định 1/6/07 N03/40

10 Nguyễn Thị Kim D 27 CB Chùa Hàng - Lê Chân - hải Phòng 24/7/08 N04/259

12 Phạm thị D 22 Nt Trấn Hưng- Vĩnh Bảo _ Hải Phòng 6/8/07 N10/9

13 Lê Thị D 40 LR Kim Sơn - Đông Triều - Quảng Ninh 14/7/06 N17/35

14 Đoàn Thị D 26 cn Thanh Tuyền _ Thanh Liêm - Hà Nội 20/9/07 N05/111

15 Đoàn thị D 26 LR Thanh tuyền - Thanh Liêm - Hà Nam 1/10/07 N03/76

16 Nguyễn Thị Thanh H 34 CB Nam Hồng - Hoàng Lĩnh - Hà Tĩnh 7/9/06 N05/91

17 Nguyễn thị H 27 NT Trương Vương -Uông bí - Quảng Ninh 17/3/08 083/246

18 Vũ Thị H 27 LR Tân hòa - Vũ Thư - Thái Bình 19/6/06 N05/198

19 Hồ Thị Thúy H 28 CB Ngọc Sơn - Quỳnh Lưu - Nghệ An 5/2/07 N08/3

20 Đỗ Thị H 28 LR Vân Tiến - Yên Lạc - Vĩnh Phúc 16/10/08 N04/335

21 Nguyễn Thị H 29 LR Đào Thịnh - Trấn Yên - Yên Bái 30/10/08 N20/104

22 Trần thị H 25 NT Giao Lạc - Giao Thủy- Nam định 26/6/07 082/704

23 Trần Thị H 30 NV Vân Sa - Tản Hồng - Ba Vì - Hà Tây 24/3/06 N03/19

25 Nguyễn thị H 29 CN Liên Hà - Đông Anh - Hà Nội 25/12/08 082/38

26 Trần Thị H 23 SV TT Thường Tín - Thường Tín - Hà Tây 27/4/06 N11/20

27 Lương Thu H 25 CN Phan Đình Phùng - Tp Thái Nguyên 27/4/08 N22/1

28 Vũ Thị H 31 LR Nam Hà - Đồng Hỷ- Thái Nguyên 13/8/07 E03/15

30 Trần Thị Thanh H 26 ND TT Kim Liên - Đống Đa - Hà Nội 1/3/07 N18/243

31 Đặng Thị H 24 KT Cộng Đồng - Lộc An - Nam Định 15/6/06 N04/135

32 Hoàng Thị H 22 LR Tam Vị - Lục Nam - Bắc Giang 24/10/08 N18/243

33 Vũ Thị H 24 LR Nguyên Hòa - Phù Cừ - Hưng Yên 12/11/08 N20/140

34 Hoàng Thị Kim H 27 CN Mỹ Phúc - TP Yên Bái - Yên Bái 22/1/07 N04/10

35 Nguyễn Thị H 27 TD Tổ 9 - phường chí kiên - Bắc cạn 19/12/08 N04/447

36 Phạm Thị Thúy H 31 NV Trung Phụng - Đống Đa - Hà Nội 13/7/07 N04/262

37 Trần thị H 38 LR Xuân Hòa-Xuân Trường - Nam Định 17/4/08 231/94

39 Đỗ Thị H 21 LR Thiệu Châu - Thiệu Hóa - Thanh Hóa 24/11/08 N05/23

40 Vũ Thị H 27 NT Hoàng Văn Thụ - Hoàng Mai - Hà Nội 3/10/07 I50/8

41 Lê Thị H 34 NT Khu 5 - Trần Hưng Đạo - TP Hạ Long 3/1/06 N18/256

43 Đinh Thúy Lan H 28 CN Đồng thái - An Dương- Hải Phòng 19/5/07 N05/43

44 Nguyen Thu H 23 NT Ô chợ Dừa - Đống Đa - Hà Nội 22/6/07 N18/746

45 Lê Thị Thanh H 34 GV Thái Học - Chí Linh - Hải Dương 14/11/08 N03/112

46 Bùi thu H 27 GV Đình trì-Lọng Giang-Bắc Giang 15/ 8 /06 N132/482

47 Phan Thị H 26 LR Mỹ tân - Mỹ Lộc - Nam Định 18/4/07 N04/152

48 Chu thị H 36 LR Mễ Sơn- Văn giang- Hưng Yên 8/6/06 083/845

49 Nguyễn Thanh H 32 CB Phương Mai -Đống Đa- Hà Nội 20/4/07 005/53

50 Trần Thị H 24 LR Liêm Chính - Phủ Lý - Hà Nam 5/12/06 N30/28

51 Nguyễn Thị H 31 NT Cầu Che - Ngô Quyền _ Hải Phòng 12/7/07 N04/317

52 Phạm Thị H 22 CN Di Sử - Mỹ Hào -Hưng Yên 9/2/08 N04/44

53 Trần Thị Thanh H 25 KT Đại Kim - Hoàng Mai - Hà Nội 17/4/08 N04/132

54 Trần Thị Thanh H 25 NV Đại Kim - Hoàng Mai - Hà Nội 16/7/08 N18/892

55 Hoàng thanh H 27 NV Hoàng Văn Thụ - Tp Bắc Giang 12/9/08 002/1

56 Vũ Ngọc K 25 NT Bình Hàn - TP Hai Duong -Hai Duong 7/10/08 M32/714

57 Nguyễn Thị Thanh L 23 LR Thạch Chung- Thạch Hà - Hà Tĩnh 11/8/06 M32/14

58 Nguyễn T Hương L 20 LR Cự Đằng - Thanh Sơn - Phú Thọ 1/6/06 N39/1

59 Vũ Thị L 23 LR Thụy Phong - Thái Thụy - Thái Bình 21/12/07 N04/31

60 Phạm Thị Hương L 29 KT Định Công - Hoàng Mai - Hà Nội 14/4/08 N18/645

61 Nguyễn Ngọc L 26 NT Hàng Bài - Hoàn Kiếm - Hà Nội 25/2/07 082/242

62 Nguyễn Thị L 25 LR Thủy Long - Thọ Sơn - Thanh Hóa 8/11/08 005/217

63 Nguyễn Thị L 40 LR Hồng Sơn - Mỹ Đức - Hà Tây 2/11/06 N20/119

64 Bế Thị L 40 LR TT Đông Khê - Thạch An - Cao Bằng 21/5/07 N04/47

65 Nông thị L 25 NV Hòa Thuận-Phục Hóa- Cao Bằng 28/5/08 N30/19

66 Nguyễn Thị L 37 LR Đồng Văn - Thanh Chương - Nghệ An 21/3/06 N08/20

67 Triệu Thị Thùy L 25 NV Mai Động - Hoàng Mai - Hà Nội 3/1/08 N/892

69 Phạm Thị L 37 LR Văn Bối - Duy Tiên - Hà Nam 24/02/08 083/176

70 Nguyễn Thị L 27 LR Thiện tám - Thiện Hóa - Thanh Hóa 23/3/07 M32/212

71 Lê thị Tuyết M 32 GV Văn mỗ-TX Hà Đông - Hà Nội 23/12/06 082/1493

72 Đoàn Thị M 37 LR Chợ Vòi - TT Thường Tín - Hà Tây 11/5/08 N20/34

74 Nguyễn Thị M 22 LR Tân Hương - Lạng Giang- Bắc Giang 16/01/06 N05/2

75 Nguyễn Thị M 21 CN Tống Thị Nam - Đông Mỹ - Thái Bình 21/7/08 N18/821

76 Trần Thị M 28 LR Đại Sơn - Quỳnh Lưu - Nghệ An 12/5/07 N18/256

77 Trần Thị N 37 LR Chân Khê - Từ Sơn - Bắc Ninh 3/1/06 N18/1306

78 Nguyễn thị N 31 GV Cẩm thượng - Cẩm xuyên - Hà Tĩnh 19/7/07 N04/345

79 Lê Thị N 25 LR Đại Đồng-Tiên Du-Bắc Ninh 7/6/08 N04/21

80 Hoàng Thị N 39 LR Lai Vu - Kim Thành - Hải Dương 2/1/07 N04/26

81 Trần Thị N 24 ND TT anh Sơn - Anh Sơn - Nghệ An 29/8/06 N05/102

82 Nguyễn Thị Minh N 23 LR Sông Bàng - TX Cao Bằng -Cao Bằng 6/12/06 N04/276

83 Lê Thị N 24 NV TT Cẩm Thúy - Thanh Hóa 11/12/08 N04/3

84 Trần Minh N 28 GV Nguyễn Lương Bằng - Đống Đa - Hà Nội 28/3/08 231/45

85 Phùng Việt N 27 NT TT Xuân Mai - Chương MỸ - Hà Tây 4/6/06 N04/135

86 Cao Thị N 25 NT Quán Trữ - Kiến An - Hải Phòng 19/12/06 N34/2

87 Nguyễn Thị N 32 CN TT Đô Lương - Đô Lương - Nghệ An 31/5/07 I10/637

88 Nguyễn Thị Hồng N 25 CN TP Thanh Hóa - Thanh Hóa 17/3/08 083/246

90 Bùi Thị O 22 CN Hồ Tùng Mậu- Ân Thi - Hưng Yên 1/10/06 N05/91

91 Nguyễn THị O 29 LR Liên Mạc - Ứng Hòa - Hà Tây 20/6/07 N18/588

92 Nguyễn thị O 35 CB Nông Cống - Thanh Hóa 31/3/08 N05/24

93 Lê Thị P 24 LR Trường Thi - TP Thanh Hóa- Thanh Hóa 28/2/07 Z31/17

94 Lê Thị Hoàng P 24 CN Trương Định - Hoàng Mai - Hà Nội 30/3/07 N04/101

95 Lê Thị Q 25 LR Hải Thượng Lãn Ông - Thanh Hóa 23/8/06 N11/50

96 Lã Thị Q 26 LR Quảng Ninh - Mê Linh - Vĩnh Phúc 20/11/06 N10/19

97 Nông Thị Q 19 LR Hương Sơn - Lạng Giang - Bắc Giang 31/5/07 N03/39

98 Trần Thị S 30 LR Quỳnh Thuận- Quỳnh Lưu- Nghệ An 21/ 7 /06 N18/756

99 Bế Thi S 21 LR Chấn Ninh - Văn Quang - Lạng Sơn 21/5/07 N04/162

100 Trần Thị S 25 CN Định Quả - Thanh Sơn - Phú THọ 10/1/08 N04/27

103 Đỗ Thị T 35 NT Hà An - TP Hạ Long - Quảng Ninh 15/8/06 N04/80

104 Nguyễn Thị T 33 LR TT Vị Xuyên - Vị Xuyên - Hà Tây 21/1/08 N05/166

105 Nguyễn Thị T 27 CN TT Vị Xuyên - Vị Xuyên - Hà Giang 16/7/08 N/892

106 Cao Thị T 22 CN Minh Đức - Ừng Hòa - Hà Tây 22/7/08 N20/71

107 Nguyễn T Phương T 31 LR Trần Hưng Đạo - Đề Thám - Thái Bình 11/8/08 N04/264

109 Vũ thị T 36 CB Thanh Xuân Trung - Thanh Xuân- Hà Nội 14/6/07 N04/269

110 Nguyễn Thị T 24 CN Cao Minh - Vĩnh Yên - Vĩnh Phúc 26/4/06 N04/75

111 Nguyễn thị T 23 NT Hoàng Văn Thụ -Hoàng Mai - Hà Nội 5/5/08 005/97

112 Nguyễn Thị T 25 NV Dương Hà - Gia Lâm - Hà Nội 18/3/07 N05/54

113 Trần Thị T 30 NT TX Hưng Yên - Hưng Yên 20/5/06 N18/165

114 Lê Thị T 28 CN Hải Trung - Hải Hậu - Nam Định 23/7/07 N18/744

115 Hoàng Thu T 27 NT Trần Nguyên Hãn - Lê Chân - Hải Phòng 26/7/06 080/542

116 Lý Thị Thanh T 28 BH Phương Liên - Đống Đa - Hà Nội 6/9/06 N05/90

117 Lê Thị Thu T 32 GV Vạn Hương - Đồ Sơn - Hải Phòng 23/4/08 N04/191

118 Nguyễn Thị T 24 NT Nga Thúy - Nga sơn - Thanh Hóa 18/10/08 N17/52

119 Nguyễn Thị T 29 NT Bạch Đằng - Hai Bà Trưng - hà Nội 11/11/08 082/38

121 Lê thị thủy T 28 TD Sơn Trường - Hương sơn - Hà Tĩnh 11/7/06 N17/3

122 Phạm Thị T 30 LR Thọ Nguyệt - Xuân Trường - Nam Định 25/3/08 N17/11

123 Vũ Thị T 35 LR Nam Hồng - Tiền Hải - Thái Bình 1/4/08 N17/16

124 Hoàng Thị T 22 ND TT Thương Tín - Thương Tín - Hà nội 11/8/08 082/1261

126 Ngô Thị Hồng T 26 KT Ngọc Hà - Ba Đình - Hà Nôi 6/7/08 082/1025

127 Nguyễn Thị T 31 LR Phúc Sơn -Gia Tĩnh - Thanh Hóa 21/4/06 N17/12

128 Hoàng Thị T 29 LR Tiến Dũng - Yên Dũng - Bắc Giang 9/3/07 N05/23

129 Nguyễn Thị T 41 LR Quảng Bình - Quảng Xương - Thanh Hóa 5/7/07 N18/729

130 Trần Thị T 30 LR Minh Quang - tam Đảo - Vĩnh Phúc 22/5/08 N04/123

132 Nguyễn Thị V 31 CB Quang Trung - TX Hưng Yên - Hưng Yên 20/10/08 N20/136

133 Phạm thị V 31 LR Như thụy- Lập thạch-Vĩnh Phúc 20/ 4 /06 N03/27

134 Trần thị thanh V 26 NT Phương Mai -Đống Đa- Hà Nội 24/6/08 N05/136

135 Phạm Thị V 31 LR Lưu Thủy - Lập Thạch - Vĩnh Phúc 9/4/06 N03/27

136 Nguyễn Thị Y 32 LR Quảng Hai - Quảng Xương - Thanh Hóa 10/4/07 N20/20

137 Vũ Thị Y 29 CN Việt lập - Tân yên - Bắc Giang 28/12/08 N18/405

138 Hoàng Ngọc Y 24 TD Khương Thượng - Đống Đa - Hà Nội 17/5/08 N20/56

139 Nguyễn thi Y 29 LR Việt Lập - Tân Yên - Bắc Giang 27/12/08 N18/405

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thận là một cơ quan có chức năng quan trọng trong cơ thể Thận có hai chức năng chính là: Chức năng ngoại tiết có tác dụng đào thải khỏi cơ thể các sản phẩm không cần thiết đối với cơ thể Chức năng nội tiết duy trì số lượng hồng cầu và huyết áp [2], [4], [11]

Bệnh thận và tình trạng thai nghén liên quan mật thiết với nhau Khi có thai nghén làm tăng nguy bệnh thận tiềm tàng cũng như ảnh hưởng của bệnh thận đối với sự phát triển của bào thai và trẻ sơ sinh Nhiều nghiên cứu khẳng định bệnh thận gây ra nhiều bệnh lý cho thai nhi và trẻ sơ sinh [67], [68]

Phụ nữ khi mang thai và sinh đẻ, nói chung bệnh thận - tiết niệu có xu hướng nặng lên, dễ suy thận, tử vong Bệnh thận - tiết niệu có nhiều biểu hiện lâm sàng phức tạp, đa dạng, đặc biệt trên phụ nữ có thai vì khi có thai cơ thể

có những thay đổi rất lớn về giải phẫu, sinh lý gây khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh Bệnh thận ở phụ nữ có thai nếu không được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời sẽ khiến cho bệnh diễn biến phức tạp, khó đánh giá, điều trị cũng như tiên lượng bệnh

Thai nghén là nguyên nhân, là yếu tố thuận lợi gây hậu quả xấu đến phụ nữ mắc bệnh thận nhiều tai biến nguy hiểm cho thai phụ cũng như thai nhi Theo David Jones và John P Hayslett: Tỷ lệ đẻ non ở thai phụ mắc bệnh thận là 59%, tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung là 39 %, [28] Theo Bear R.A: Những thai phụ có bệnh thận từ trước và có huyết áp bình thường làm tăng tỷ lệ tiền sản giật [25] Theo nghiên cứu Okundaye (1998) [58] tử vong chu sinh là 8,2%

Sự liên quan ảnh hưởng qua lại giữa bệnh thận và thai nghén là một lĩnh vực đáng quan tâm Vai trò của người bác sĩ sản khoa là bằng mọi cách làm giảm tối đa các tai biến thai sản do bệnh thận

Ở trên thế giới có rất nhiều công trình nghiên cứu bệnh lý thận với thai nghén như: Katz AI, Davison JM, Jungers P Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu bệnh thận với thai nghén và sinh đẻ một cách đầy

đủ Với tiến bộ y học việc phát hiện và xử trí bệnh thận đối với phụ nữ trước trong khi có thai giúp phần kiểm soát thai nghén cao nguy cơ

Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu về xử trí sản khoa đối với thai phụ mắc bệnh thận tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2006 đến 12/2008”.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm cấu trúc giải phẫu và sinh lý học của hệ tiết niệu

1.1.1 Giải phẫu học hệ tiết niệu

* Hình thể ngoài và liên quan của thận: Mỗi người có hai thận nằm

hai bên cột sống, trong hố thận và sau phúc mạc Thận có hình hạt đậu, màu

đỏ tím, mật độ chắc Mỗi quả thận dài khoảng 11,25 cm, rộng khoảng 5- 7,5

cm, dày khoảng 2,5 cm Trọng lượng ở phụ nữ trưởng thành 115 – 155gram chiếm khoảng 0,5% trọng lượng cơ thể [3]

Thận phải nằm thấp hơn thận trái khoảng 12mm vì nó bị khối gan to đẩy xuống Thận có hai mặt, hai bờ và hai cực Thận phải liên quan với gan, đoạn II tá tràng, đại tràng lên, tĩnh mạch chủ dưới Thận trái liên quan với lách, đuôi tụy, dạ dày, động mạch chủ bụng

* Hình thể trong của thận

Thiết đồ cắt ngang thận chia làm hai vùng: Vùng vỏ ở ngoài nhạt màu, vùng tuỷ có các tháp MALPIGI được cấu tạo bởi các ống góp và quai HENLE Đỉnh tháp MALPIGI được gọi là nhú thận nơi có khoảng 15 ống góp

đổ nước tiểu vào đài thận giữa các tháp là các cột Bertin [2], [6]

Cầu thận nằm trong vùng vỏ thận Đó là 1 bóng tròn, kín và lõm giữa Cấu tạo bởi 2 lớp biểu mô mỏng thông với ống thận gọi là màng BOWMAN Bên trong là cuộn mao mạch gọi là tiểu cầu MALPIGI

Cấu trúc cơ bản của thận là các nephron, nephron vừa là các đơn vị cấu trúc vừa là đơn vị chức năng của thận Mỗi nephron bao gồm tiểu cầu thận và ống thận, cả hai thận có khoảng 1,6 triệu cầu thận (1.5-2,4 triệu) tạo ra diện tích màng lọc

Ống thận gồm 3 đoạn ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa Ống lượn gần bắt nguồn từ cực niệu cầu thận, gồm một đoạn cong queo va một phần thẳng nằm ở vùng vỏ thận Thiết đồ cắt ngang, thành ống được cấu tạo bởi một hàng tế bào gồm 5 – 6 tế bào hình tháp xếp sát nhau, bề mặt tế bào

có một lớp vi nhung mao gọi là diềm bàn chải để làm tăng diện tiếp xúc của

bề mặt tế bào ống thận Quai HENLE là một ống hình chữ u đi sâu vào tuỷ thận nối ống lượn gần với ống lượn xa, nhánh xuống thành ống mỏng tạo bởi một lớp tế bào dẹt, các tế bào này có khả năng vận chuyển natri rất cao, thành ống không có tính thấm nước Ống lượn xa nằm trong vỏ thận có đoạn tiếp giáp với cực niệu cầu thận mà nó phụ thuộc, các tế bào thành ống phía cực niệu xếp sát nhau dầy đặc gọi là vết đặc (Maculadensa) là một thành phần của

bộ máy cầu thận Maculadensa có chức năng tham gia vào cơ chế thông báo ngược (feedback) cầu - ống thận

Nước tiểu trong 3 đoạn trên đổ vào ống thẳng rồi tới lỗ gai thận Gai thận nằm trong thành xoang, chụp lấy đỉnh tháp MALPIGI Xoang thận có khoảng 8-12 gai thận Nước tiểu từ gai thận đổ vào ống thẳng rồi vào đài con

và đổ vào đài lớn và ra bể thận

* Niệu quản, bàng quang và niệu đạo

Từ thận đi xuống có hai niệu quản hai bên chạy dọc hai bên cột sống Hai niệu quản đổ vào đổ vào bàng quang Nước tiểu từ bàng quang đi ra ngoài qua niệu đạo [3]

1.1.2 Sinh lý học hệ tiết niệu

* Cơ chế lọc qua màng cầu thận:

Cầu thận có chức năng lọc máu để tạo ra nước tiểu đầu Cơ chế lọc ở cầu thận giống như sự trao đổi chất ở các mao mạch Quá trình lọc thực hiện theo cơ chế siêu lọc phụ thuộc vào các yếu tố như: áp lực lọc (PL) tác dụng

đẩy dịch ra qua màng cầu thận, diện tích màng lọc (S), khả năng siêu lọc của màng lọc (K), mức lọc cầu thận (MLCT) = PL x K x S [1], [2]

Hình 1.1 Sơ đồ mức lọc ở cầu thận

* Lưu lượng lọc cầu thận

Mỗi ngày hai thận lọc được khoảng 180 lít dịch, trung bình trong mỗi phút có khoảng 1200ml máu chảy qua hai thận (khoảng 650ml huyết tương qua 2 thận), mỗi phút thận có khoảng 125ml huyết tương được lọc qua cầu thận vào khoang BOWMAN gọi là lưu lượng lọc cầu thận

* Cơ chế tự điều hòa lưu lượng lọc cầu thận

Lưu lượng lọc cầu thận phải luôn hằng định thông qua quá trình tự điểu chỉnh Tại nephron có cơ chế điều hòa ngược: Cơ chế điều hòa ngược làm giãn tiểu động mạch đến và làm co tiểu động mạch đi, cơ chế này xảy ra hoàn toàn hoặc một phần tại phức hợp cạnh cầu thận Cơ chế co tiểu động mạch đi

và giãn tiểu động mạch đến hoạt động đồng thời giúp lưu lượng cầu thận được duy trì [1], [2], [6]

* Cơ chế tái hấp thu và bài tiết tích cực ở ống thận

Lượng nước tiểu đầu khi đi qua hệ thống ống thận, nhiều chất được tái hấp thu, nhiều chất được bài tiết thêm để tạo thành nước tiểu chính thức đổ vào ống góp, rồi đổ vào đài bể thận Quá trình hấp thu và bài tiết phụ thuộc vào các yếu tố chính như: Huyết áp, thành phần hóa học trong máu, hệ nội tiết, thần kinh, thuốc lợi niệu , sản phẩm nước tiểu cuối còn khoảng 1,5lít mỗi ngày [4], [6]

1.2.3 Chức năng của thận

* Bài xuất chất độc và chất cặn bã

Đào thải các sản phẩm tạo ra do quá trình chuyển hoá các chất trong cơ thể như: Ure, creatinin và axit lactic do hoạt động của cơ sinh ra Ngoài ra nhiều thuốc tiêm hoặc uống, các chất màu, chất độc được đào thải qua đường thận [4], [6]

* Điều hoà các thành phần của máu

+ Điều hoà chuyển hoá khác thông qua tái hấp thu và phân giải một số chất như insulin, glucagons, parathyroid, calcitonin, β2 – microglobulin

+ Duy trì sự hằng định của nội môi, quan trọng nhất là cân bằng thể tích và các thành phần ion của dịch trong cơ thể [4]

* Điều hoà huyết áp

Khi khối lượng máu qua thận giảm đi thì thận sản xuất ra Renin, chất này có tác dụng biến đổi chất Angiotensinogen có trong máu thành Angiotensin I, chuyển hóa thành Angiotensin II, Angiotensin II có thụ thể AT1

và AT2

Khi tác động trên AT1 có tác dụng gây co mạch thận và toàn thân, tăng tái hấp thu natri ở ống lượn xa, ống lượn gần gây giữ muối, giữ nước, tăng thải kali làm tăng HA Ngoài ra, còn có tác động hoạt hoá cytokin gây viêm, suy giảm chức năng nội mạc mạch máu, phì đại tăng trưởng tế bào cơ tim và mạch máu, xơ hoá tim và mạch máu, tái cấu trúc mô và tăng sản xuất các chất oxi hoá, tăng nhạy cảm với huyết khối

Khi tác động trên AT2 có tác dụng ngược lại với AT1: giãn mạch thận

và toàn thân, giảm tái hấp thu natri ở thận,giảm quá trình gây viêm, ức chế sự tăng trưởng tế bào, giảm xơ hoá cơ tim

Angiotensin II tác động tới tuyến thượng thận bài tiết ra Aldosteron có tác dụng giữ natrri tăng thể tích dịch ngoại bào Aldosteron tăng sẽ tác động ngược làm giảm Renin Huyết áp tăng lên thì khối lượng máu vào thận cũng tăng, do đó có thể coi cơ chế sản xuất ra Renin như một cơ chế điều hoà tự động đảm bảo khối lượng máu vào thận Bệnh nhân viêm thận mạn do máu vào thận ít cũng gây tăng huyết áp [11], [50]

* Sản xuất ra Erythropoietin

Thận sản xuất ra yếu tố tiếp nhận Erythropoietin có tác dụng biến đổi protein máu thành Erythropoietin có tác dụng quan trọng trong sản sinh hồng cầu, kích thích tạo tế bào tiền nguyên hồng cầu từ tế bào gốc, kích thích tổng hợp hemoglobin, kích thích vận chuyển hồng cầu lưới từ tủy xương ra máu ngoại vi [4], [21]

1.2 Thay đổi về hệ tiết niệu trong khi có thai

1.2.1 Thay đổi về thận

Khi người phụ nữ mang thai, hai thận tăng kích thước khoảng 1cm và nặng thêm khoảng 4,5 g, mức lọc cầu thận tăng 50% và lưu lượng máu qua thận cũng tăng 200 - 250 ml/ phút [1], [7], [12] Theo Lindheimer và Weston PV

mức lọc giữ nguyên hoặc giảm khi tuổi thai 26 tuần đến 36 tuần [54]

Khi có thai, chức năng bài tiết của thận thay đổi biểu hiện bằng sự mất một số chất dinh dưỡng trong nước tiểu, các acid amin và vitamin tan trong nước tìm thấy trong nước tiểu của thai phụ nhiều hơn so với người không có thai Protein và hồng cầu thường không có trong nước tiểu [12]

Trong nước tiểu thai phụ có thể có chút đường, do độ lọc máu qua cầu thận tăng nhưng độ tái hấp thu ở ống thận không tốt, nghiên cứu Davison JM [29] và Hytten cho thấy đường niệu cao trong suất thai kỳ có thể là biểu hiện của tổn thương chức năng thận hay một bệnh thận tiềm ẩn [44], [52]

Khi mang thai có sự bất thường trong tổng hợp các chất có tác dụng co mạch hay các thụ thể ở tế bào cận tiểu cầu thận quanh động mạch đây là nguyên nhân chính gây thay đổi huyết động tại thận [12], [5] Hậu quả là sự thay đổi huyết động ở phụ nữ khi mang thai được thể hiện ở ure huyết giảm vì máu bị pha loãng và tăng dịch ở các khoang, tổ chức kẽ Khi có thai và sinh

đẻ bệnh thận có xu hướng nặng lên, rối loạn thanh thải có thể làm tăng nguy

cơ tiền sản giật – sản giật [9], [18], [28], [40]

1.2.2 Thay đổi đường bài niệu

Khi có thai, từ quí hai thời kỳ thai nghén sự thay đổi nội tiết cùng với thể tích tử cung to nhanh chèn ép vào vùng lân cận trong tiểu khung trong đó

có niệu quản và bàng quang Khi niệu quản bị chèn ép dẫn đến đài - bể thận

và niệu quản giãn to, giảm nhu động [12]

1.3 Các thể lâm sàng, chẩn đoán lâm sàng bệnh thận khi có thai

Theo Sharon E Maynrd và Ravi Thadhani trong bệnh thận, đo lường chức năng thận và protein niệu là những tiêu chuẩn đầu của cận lâm sàng bệnh lý Với sự thay đổi hormone và chức năng máu khi mang thai thì chức năng thận được thay đổi, những thay đổi này cần đánh được giá đúng chức năng thận trong thai kỳ và giúp cho việc lựa chọn thuốc phù hợp trong điều trị bệnh thận [65]

Theo Smith [49], thu gom nước tiểu trong 24 giờ, dự toán creatinine là tiêu chuẩn vàng cho dự toán mức lọc cầu thận trong thời kỳ mang thai

Tuy nhiên, nghiên cứu Eileen và cộng sự (1996) [32], chỉ ra rằng trong

24 giờ creatinin bài tiết tương đối không đổi trong thời kỳ mang thai, bài tiết creatinin có thể sử dụng dự toán thay cho việc thu gom nước tiểu trong 24 giờ

Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng công thức Cockcroft - Gault [28], thuận tiện cho việc tính độ thanh thải creatinin và ước đoán chức năng thận

Theo Tổ chức Y tế thế giới và Hiệp hội tăng huyết áp Quốc tế (WHO - International Society of Hypertension), chẩn đoán tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [69]

Khi nghiên cứu THA, chúng tôi sử dụng phân loại tăng huyết áp theo JNC VI do tính chất thực tiễn và khả thi[69]

Bảng 1.1 Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI (1997)

Phân loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg)

Theo Nadler N và cộng sự, tần xuất mắc bệnh viêm cầu thận cấp trong cộng đồng 1/40.000 thai phụ khỏe [56]

Theo nghiên cứu Packham và cộng sự, THA trong bệnh cầu thận chiếm

46 % [59]

Chẩn đoán viêm cầu thận cấp: Thường biểu hiện sau một nhiễm khuẩn cấp ở hầu họng, da

+ Cơ năng: Bệnh nhân mệt mỏi, kém ăn, sốt nhẹ hoặc không sốt, đau ngang vùng thắt lưng, đái ít có thể vô niệu

+ Lâm sàng: Phù là triệu chứng quan trọng, thường phù từ hai mí mắt, phù mặt rồi lan ra toàn thân Tính chất phù trắng, phù mềm, ấn lõm

Nước tiểu: ít, đục hoặc đỏ

Huyết áp: Tăng cao [34]

Chẩn đoán viêm cầu thận mạn:

+ Lâm sàng

Phù: Trắng, mềm, ấn lõm Có khi chỉ phù nặng 2 mí mắt, hoặc phù to toàn thân và cổ trướng

Tăng huyết áp: Thường tăng huyết áp cả hai chỉ số

Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt

+ Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu: Urê tăng, Creatinin tăng, số lượng hồng cầu giảm

Xét nghiệm nứơc tiểu: Protein niệu 2 -3 g/24h, hồng cầu niệu, trụ niệu (trụ trong, trụ hạt) [1], [7], [51]

1.3.1.3 Bệnh của tổ chức liên kết

Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) thường gặp ở nữ giới và có thể biểu hiện ngay từ khi còn trẻ Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh dựa vào 11 thông số của Hội Khớp học Mỹ (1997) [37], [68] Khi có 4/11 tiêu chuẩn trong đó có protein niệu dương, tính hồng cầu niệu thì được chẩn đoán là viêm cầu thận Lupus [1]

Theo Garstein M và cộng sự [37], khi có thai bệnh lupus có thể nặng lên, sự suy giảm chức năng thận được chứng minh

Theo R A Bear, những bệnh nhân bị lupus ban đỏ hệ thống dù đang tiển triển hay không, có hay không có viêm thận lupus thì cũng không nên có thai [25]

1.3.1.4 Hội chứng thận hư

Theo thống kê ở Hoa Kỳ [42], tần xuất mắc bệnh trong cộng đồng khoảng 2/100000 Chức năng giữ protein của cầu thận giảm đồng thời tế bào ống thận có hiện tượng nhiễm mỡ Lượng protein trong nước tiểu nói lên phạm vi tổn thương của cầu thận, chức năng ống thận bình thường [1], [4]

Theo Niaudet P và cộng sự [72] hội chứng thận hư nguyên phát ở người trưởng thường gặp ở bệnh nhân bị bệnh cầu thận, chiếm khoảng 27% tổng số bệnh nhân bị bệnh cầu thận

Theo Studd sự phát triển của thai liên quan rất mật thiết với nồng độ albumin máu và mức độ tăng huyết áp [68]

Chẩn đoán hội chứng thận hư:

1.3.1.5 Một số bệnh lý cầu thận khác

Hội chứng viêm thận tiến triển nhanh

Hội chứng viêm thận không đặc hiệu

Bệnh thận di truyền chưa được phân loại

Protein niệu đơn độc với các tổn thương hình thái đặc hiệu

+ Giai đoạn đái nhiều: Nước tiểu lúc đầu đục, sau trong, số lượng tăng dần có thể 3-4lít/24h Urê máu và creatinin tăng, ure niệu giảm do khả năng

cô đặc của nước tiểu chưa hồi phục

+ Giai đoạn hồi phục: Nước tiểu trong, các rối loạn về sinh hoá và chức năng thận dần trở về bình thường và không để lại di chứng

1.3.3 Sỏi thận

Sỏi thận hình thành do lượng nước tiểu quá ít, hoặc do nồng độ của các chất gây sỏi tăng cao Những chất này lắng đọng trong đài, bể thận, nhu mô thận hoặc bàng quang và kết thành sỏi, sỏi nhỏ có thể theo dòng nước tiểu ra

ngoài không gây triệu chứng gì, một số tồn tại triển thành sỏi lớn gây ra những biến chứng như viêm đường tiết niệu, suy thận cấp hoặc mạn [17]

Theo nghiên cứu Finkielstein (2006) [36] cho thấy nguy cơ sỏi thận hay gặp ở tuổi 50, ở phụ nữ trẻ, sỏi có nhiều khả năng phát triển trong giai đoạn cuối của thai kỳ, tỷ lệ 1/15000 thai phụ

Có 4 loại sỏi chính:

+ Sỏi canxi: Chiếm 70 – 90 % các loại sỏi tiết niệu, lượng canxi trong

cơ thể tăng đào thải ra nước tiểu và kết hợp với một số khoáng chất khác hình thành lên sỏi [2], [36]

+ Sỏi acid uric: Chiếm khoảng 10%, hình thành do có quá nhiều acid uric trong nước tiểu

+ Sỏi phosphat magie : Do vi khuẩn lên men urê gây lên, gặp nhiều ở những người bị viêm nhiễm đường tiết niệu mãn tính

+ Sỏi Cystine: ít gặp, gặp ở những người bị bệnh cystine niệu

Chẩn đoán sỏi thận:

+ Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân đau âm ỉ vùng thắt lưng, lan xuống

hố chậu kèm nôn hay trướng bụng hoặc có khi đau dữ dội gặp trong trường hợp sỏi gây bít tắc đột ngột [2], [14]

Có thể có sốt cao, rét run khi có viêm nhiễm

Đái máu đại thể, toàn bãi hoặc có thể vô niệu khi sỏi làm tắc đường tiết niệu của thận duy nhất đang hoạt động

+ Xét nghiệm: Urê, creatinin máu, calci, phosphát, acid uric trong máu

Tế bào ( hồng cầu, bạch cầu) và vi khuẩn trong nước tiểu

+ Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm hệ tiết niệu, chụp X-quang hoặc chụp cắt lớp tỷ trọng hệ tiết niệu

1.3.4 Suy thận

1.3.4.1 Định nghĩa

Suy thận là chức năng thận không thực hiện được đầy đủ chức năng của

nó, trước hết là chức năng đào thải, biểu hiện bằng sự ứ đọng trong cơ thể những chất cặn bã và những chất thừa khác Suy thận được chia ra suy thận cấp và suy thận mãn [4]

1.3.4.2 Suy thận cấp

Là tình trạng giảm nhanh chóng chức năng lọc của thận, đẩy bệnh nhân vào tình trạng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong lên tới 60% [4] Biểu hiện bằng thiểu niệu, vô niệu, tăng nitơ phi protein, rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm - toan Nguyên nhân gây suy thận cấp bao gồm nguyên nhân trước thận, tại thận và sau thận [48]

- Chẩn đoán suy thận cấp trên lâm sàng chủ yếu dựa vào tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh: Tốc độ gia tăng nồng độ creatinin huyết thanh > 45 µmol/lít trong 24 – 48 giờ [6]

- Chẩn đoán suy thận cấp chức năng, suy thận cấp thực thể dựa vào chỉ

số suy thận (RFI) [2] Nếu chỉ số RFI < 1: Suy thận cấp chức năng RFI > 1: Suy thận cấp thực thể Công thức RFI = UNa x Ucr/Pcr

Trong đó UNa: Nồng độ Natri nước tiểu ( mEq/lít)

Ucr: Nồng độ creatinin nước tiểu (µmol/lít)

Pcr: Nồng độ creatinin huyết tương (µmol/lít)

1.3.4.3 Suy thận mãn

Chức năng thận giảm dần, diễn biến thận kéo dài do số cầu thận giảm

đi Khi suy thận có triệu chứng biểu hiện lâm sàng thì 70% số cầu thận bị xơ hoá và không còn hoạt động [4]

Biểu hiện trung thành và khách quan nhất biểu hiện suy thận mãn tính

là giảm hệ số thanh lọc Tiếp đó là sự tích đọng các sản phẩm chuyển hoá như creatinin, urê, và các sản phẩm khác như acid uric, các nhân phenol gây lên hội chứng urê – huyết [1], [2], [33], [39]

* Chẩn đoán

- Có tiền sử bệnh thận - tiết niệu mạn: viêm cầu thận, viêm cầu thận -

hội chứng thận hư, bệnh lupus

- Có tiền sử phù (bênh viêm cầu thận thường có phù) hoặc không (bệnh ống kẽ thận, mạch thận…)

- Thiếu máu, mức độ tăng dần theo mức độ suy thận Theo American Association of Kidney Patients: Hiện tượng thiếu máu bao giờ cũng xuất hiện, thiếu máu có thể bắt đầu phát triển trong giai đoạn đầu của bênh thận, khi thận mất 20 – 50% chức năng bình thường [22]

- Tăng huyết áp (gặp 80% số bệnh nhân)

- Xét nghiệm:

+ Máu: Ure, creatinin, acid uric tăng, rối loạn điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan, calci máu giảm phosphor máu tăng [1]

+ Nước tiểu: Có protein ở giai đoạn cuối và thường không cao

- Mức lọc cầu thận giảm (< 60ml/phút) Đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất để xác định suy thận

* Giai đoạn suy thận:

Để xác định giai đoạn của suy thận mạn cần dựa vào mức lọc cầu thận

được đánh giá thông qua độ thanh thải creatinin của thận có hai cách:

- Lấy nước tiểu của bệnh nhân trong vòng 24h rồi tính độ thanh thải creatinin theo công thức:

UCrex V X 1.73

PCre S

CLcr =

CLcr: Độ thanh thải creatinin của thận tính bằng ml/phút

Ucre: Nồng độ creatinin trong nước tiểu (μmol/lít)

Pcre: Nồng độ creatinin trong huyết thanh (μmol/l)

V: Lưu lượng nước tiểu (ml/phút)

0,814 * Creatinin huyết tương (µmol/ l)

C_crea: Độ thanh thải creatinnin tương ứng mức lọc cầu thận theo ml/phút

Bảng 1.2 Ước lượng mức độ suy thận theo creatinin huyết tương [4], [27]

1.4 Ảnh hưởng của bệnh thận đến thai nghén

Hầu hết các nghiên cứu đều khẳng định sự suy giảm chức năng thận, đặc biệt nếu đi kèm với tăng huyết áp làm giảm một cách đáng kể cơ hội có thai, cũng như làm giảm sự thành công của quá trình thai nghén [50]

1.4.1 Đẻ non

Theo David C Jones and John P Hayslett M.D: Tỷ lệ đẻ non ở thai phụ mắc bệnh thận là 59% [28] Theo nghiên cứu Okundaye (1998) trên 184 thai phụ mắc bệnh thận thấy rằng tỷ lệ đẻ non là 51,3% [36]

Theo nghiên cứu của Hou (1994) [41], cho thấy tỉ lệ mang thai đến đủ tháng ở những bà mẹ suy thận mạn là 52%

1.4.2 Thai suy dinh dưỡng

Theo Kalz: Tỷ lệ thai chậm phát triển tử cung là 39 % [48]

Nghiên cứu của Giatras và cộng sự (1998) [38] phụ nữ suy thận, lại cho thấy cân nặng của trẻ sơ sinh phù hợp mức cân nặng bình thường ở tuổi thai

mà đứa trẻ sinh ra Điều đó phản ánh sự gia tăng tỉ lệ đẻ non ở những phụ nữ

bị suy thận hơn là tình trạng thai kém phát triển trong tử cung

1.4.3 Sảy thai, thai lưu

Theo nghiên cứu Okundaye (1998): Tỷ lệ sảy thai ba tháng đầu là 25%,

ba tháng giữa 16,8% [58] Theo Lindheimer [48], tỷ lệ thai lưu 9% ở bệnh thận và tăng lên khi có THA

1.4.4 Tử vong mẹ và thai nhi

Theo nghiên cứu của Davis Jones và Hayslett [46], tỷ lệ tử vong sơ sinh khoảng 7%, phụ nữ có bệnh thận nhẹ trước khi mang thai thường có ít biến chứng trong thời kỳ thai nghén Theo Bear R.A: Những thai phụ có bệnh thận

từ trước và có huyết áp bình thường làm tăng tỷ lệ tiền sản giật [25]

Theo Okundaye [58], tỷ lệ 8,2% tử vong chu sinh

1.5 Ảnh hưởng của thai nghén đến bệnh thận

Hiện tại có nhiều giả thuyết thai nghén làm tăng nguy cơ đối với bệnh thận, một trong những giả thuyết đó là sự mất cân bằng hình thành và loại bỏ thromboxane trong thận bệnh lý, sự lắng đọng các fibrin thombin, các mạch máu nhỏ tắc lại và màng lọc thận mất chức năng thận [48]

Theo David C và John P [28], phụ nữ mang thai có suy giảm chức năng thận vừa và nặng thì thì lệ biến chứng liên quan đến thiểu năng thận tăng lên

và nên tránh mang thai [48]

1.5.2 Viêm cầu thận

Theo nghiên cứu Clara Day Peter Hewins và cộng sự (2007) [26], khi sinh thiết những phụ nữ trong thời kỳ mang thai bị bệnh thận cho thấy 95% chức năng cầu thận bị rối loạn

1.6.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa là một bước đầu tiên, mục đích chính là phòng ngừa,

theo dõi và tiên lượng bệnh [7]

1.6.1.1 Theo dõi sát: Bệnh nhân hàng tuần từ khi có thai để phát hiện sớm

các tai biến, biến chứng bệnh thận và thai sản để điều trị kịp thời [20]

1.6.1.2 Chế độ nghỉ ngơi và ăn uống: Đây là chế độ điều trị không thể thiếu

được trong bệnh thận [20]

Chế độ ăn nhạt tuyệt đối khi có phù và nghỉ ngơi hoàn toàn

Chế độ ăn giàu protein, ít lipit, ít mặn trong hội chứng thận hư

Chế độ ăn giảm protein, tăng calo, đủ vitamin trong suy thận mạn

Ăn giảm protein, kali, giảm nước, đủ vitamin trong suy thận cấp [7]

1.6.1.3 Các thuốc chính sử dụng trong điều trị bệnh thận - sản

Điều trị bệnh thận trong thời kỳ thai nghén, phụ thuộc vào chức năng thận và thời điểm mang thai [7], [48] Một số thuốc chính thường sử dụng:

* Thuốc chống phù: Dùng các thuốc lợi tiểu nhẹ như hypothiazid (không dùng cho bệnh nhân suy thận), lợi tiểu vừa và mạnh như Lasix

* Thuốc chống tăng HA: Các thuốc tác dụng trung tâm thường dùng là Methyldopa ( dopegyt, hydrazyl)

* Thuốc kháng sinh: Cần được sử dụng ngay sau đình chỉ thai nghén, sau đẻ và thời kỳ hậu sản để phòng chống nhiễm trùng

* Các thuốc chống viêm steroid và non – steroid: Sử dụng trong bệnh thận có liên quan tới cơ chế miễn dịch (prednisolon, aspirin )

* Arginin và khoáng chất vi lượng: Cần cung cấp đủ lượng arginin, chất khoáng vi lượng dựa vào xét nghiệm sinh hóa máu

1.6.1.4 Loại bỏ các sản phẩm chuyển hoá thừa: Lọc máu (chạy thận nhân

tạo, thẩm phân phúc mạc) hoặc ghép thận

1.6.2 Xử trí sản khoa

1.6.2.1 Hướng xử trí sản khoa

Khi người phụ nữ mang thai bị các bệnh về thận cần theo dõi sát, đình chỉ thai nghén khi thai có khả năng sống, hoặc chấm dứt thai kỳ khi người mẹ không thể tiếp tục mang thai, hoặc đình chỉ thai nghén là một phương pháp điều trị [9], [49]

Thai phụ có hội chứng thận hư tiên phát, viêm cầu thận do lupus, suy thận: Cần cân nhắc kỹ và dựa vào mức độ suy thận

* Nếu suy thận nhẹ độ 1, độ 2: Nếu thai còn nhỏ nên đình chỉ thai nghén để bảo vệ cho thai phụ Nếu tuổi thai có khả năng sống được thì tuỳ

theo tình trạng mẹ, nguyện vọng của thai phụ và khả năng điều trị có thể ĐCTN hoặc giữ thai đến đủ tháng nếu điều trị nội khoa có kết quả [61], [64]

* Nếu suy thận độ 3, độ 4: Mang thai không phải là chống chỉ định tuyệt đối ở những bệnh nhân bị bệnh thận từ trước Nhưng, nên ĐCTN ở bất

kỳ tuổi thai nào, sau khi xử trí sản khoa cần điều trị tích cực cho sản phụ [64]

1.6.2.3 Biện pháp đình chỉ thai nghén

Biện pháp đình chỉ thai nghén phụ thuộc vào tuổi thai và tình trạng bệnh thận của thai phụ [5], [8] Có thể áp dụng một trong những phương pháp sau:

* Tuổi thai đến hết 7 tuần (hút thai, hoặc thuốc phá thai)

* Thai từ 8 tuần đến hết 12 tuần (hút thai, nạo thai)

* Thai 13 tuần đến hết 18 tuần (nong gắp thai, gây sảy thai bằng thuốc, đặt túi nước, mổ cắt tử cung cả khối, mổ lấy thai)

* Thai 19 đến hết 21 tuần (gây sảy thai bằng thuốc, đặt túi nước, mổ lấy thai, mổ cắt tử cung cả khối, mổ lấy thai kèm triệt sản)

* Thai 22 tuần đến hết 27 tuần (đặt túi nước, gây chuyển dạ bằng thuốc,

mổ lấy thai, mổ cắt tử cung cả khối)

* Thai từ 28 tuần đến hết 32 tuần (gây chuyển dạ bằng thuốc, mổ lấy thai) Mổ lấy thai có thể mổ lấy thai đơn thuần, mổ lấy thai kèm triệt sản hoặc

mổ lấy thai kèm cắt tử cung bán phần

* Thai từ 33 tuần đến 37 tuần (gây chuyển dạ bằng thuốc, mổ lấy thai)

* Thai từ 38 tuần trở lên (gây chuyển dạ bằng thuốc, mổ lấy thai)

1.6.3 Điều trị ngoại khoa

Một số bệnh thận có thể điều trị ngoại khoa như mổ lấy sỏi, tán sỏi, ghép thận Theo Dương Văn Trung và cộng sự [19], tỷ lệ tán sỏi trên thai phụ

cho kết quả tương đối tốt

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có thai được chẩn đoán bị bệnh thận và điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 01/01/2006 - 31/12/2008

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 5 đến tháng 10 năm 2009

2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn

Hồ sơ bệnh án được ghi rõ ràng, đầy đủ:

+ Chẩn đoán lâm sàng là có thai trên bệnh nhân bị bệnh thận có hội chẩn của thầy thuốc chuyên khoa thận tiết niệu, chẩn đoán hình ảnh

+ Không mắc các bệnh khác như: Tim, basedow, bệnh lý gan mật, bệnh

lý phổi

+ Hồ sơ bệnh án cần có đủ các thông tin cần thu thập, dựa theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục)

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh án sản khoa của bệnh nhân mắc các bệnh nội khoa mãn tính + Hồ sơ của sản phụ bị bệnh thận có nằm điều trị tại viện thiếu thông tin cần thiết để nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Cỡ mấu lấy thuận tiện, không xác suất

- Nghiên cứu lấy toàn bộ hồ sơ, bệnh án thai phụ mắc bệnh nhân trong thời gian 01/01/2006 đến 31/12/2008

* Có thai lần 3

* Có thai lần 3 trở đi

- Tuổi thai

¾ Tuổi thai theo tuần

Tuổi thai được tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng (tính theo tuần) đến

ngày vào viện, hoặc siêu âm sớm (nếu có)

¾ Tuổi thai xếp theo nhóm ( Phân nhóm tuổi thai)

* Tuổi thai < 22 tuần (sảy thai)

* Tuổi thai 22 - < 38 tuần (đẻ non tháng)

* Tuổi thai 38 – hết 41 tuần ( thai đủ tháng)

* Tuổi thai >=42 tuần (thai già tháng)

- Phân độ THA: Khi chẩn đoán tăng huyết áp, chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn

JNC VI (1997), tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu lớn hơn hoặc bằng 140 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn hoặc bằng 90 mmHg [69]

+ Đái máu vi thể: > 2 hồng cầu/ vi trường hoặc 5 hồng cầu/ 1µmol hoặc

5000 hồng cầu/ phút Đái máu đại thể: hồng cầu dày đặc hoặc > 300 000 hồng cầu/ phút

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu: > 3 bạch cầu/ vi trường hoặc 10 bạch cầu/1 µmol, hoặc >5000 bạch cầu/ phút

+ Trụ niệu: Biểu hiện của tổn thương thực thể tại thận Trụ niệu do tế bào ống thận tiết ra và bài xuất theo khuôn ống thận (trụ hạt, trụ hồng cầu, trụ bạch cầu…)

+ Thiếu máu: Thiếu máu nhẹ Hb 9-11 g/l, thiếu máu vừa Hb 7 – < 9 g/l, thiếu máu nặng Hb < 7 g/l

* Phân loại bệnh thận dựa phân loại bệnh tật quốc tế (ICD)

+ Hội chứng cầu thận : Phù, THA, đái máu, protein niệu 1-3g/24 giờ + Chẩn đoán suy thận: MLCT < 60ml/ phút/ 1,73m² diện tích cơ thể và / hoặc creatinin máu >106 µmol/lít ở ít nhất 2 lần xét nghiệm

+ Chẩn đoán HCTH: Phù, protein máu dưới 60 g/lít, albumin máu dưới

30 g/lít, protein niệu > 3,5 g/24 giờ

+ Sỏi tiết niệu: Đau tức bên có sỏi, siêu âm có hình ảnh sỏi hoặc x- quang có hình ảnh cản quang và/hoặc cộng hưởng từ có hình ảnh sỏi

- Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn

- So sánh giá trị trung bình giữa các nhóm thống kê

- Sử dụng các thuật toán thống kê: kiểm định χ ,2 kiểm định Student, t- test

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cương được Hội đồng khoa học thông qua

- Ban Giám đốc và Hội đồng khoa học Bệnh viện Bạch Mai thông qua

- Mọi thông tin bệnh nhân sử dụng được giữ bí mật