Nghiên cứu về kiểm soát tử cung (KSTC) ở sản phụ được xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thực hành sản khoa, chúng ta nhận thấy rằng cuộc chuyển dạ càng kéo dài thì tính mạng của sản phụ và thai nhi càng bị nguy hiểm. Cuộc chuyển dạ được gồm 3 giai đoạn, trong đó giai đoạn thứ III là giai đoạn quan trọng nhất và nguy hiểm nhất nhưng đôi khi chúng ta chưa thực sự quan tâm đến giai đoạn này - giai đoạn sổ rau - bởi vì khi đó trẻ đã ra đời, bác sỹ và nữ hộ sinh thường chủ quan cho rằng giai đoạn khó khăn đã qua do nhận thức của một bộ phận cộng đồng còn hạn chế. Sau khi sổ thai, tiên lượng của người mẹ hoàn toàn phụ thuộc vào sự sổ rau, các biến chứng thường xẩy ra trong thời kỳ này và chảy máu là biến chứng chính. Theo WHO, CMSĐ là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong mẹ (chiếm 31%) [66], và đây cũng là một trong những tai biến sản khoa mà Bộ Y tế và ngành sản khuyến cáo cần ngăn ngừa và giải quyết. Giai đoạn sổ rau càng kéo dài dẫn đến tỷ lệ CMSĐ hoặc phải can thiệp thủ thuật như BRNT và KSTC càng cao [48], vì vậy xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ để phòng ngừa CMSĐ đã được hiệp hội Sản phụ Khoa Quốc tế (FIGO) và hiệp hội Nữ hộ sinh Quốc tế (ICM) đề xuất từ tháng 11 năm 2003 và đã được áp dụng tại hầu hết các trung tâm sản khoa trên thế giới cho kết quả khá tốt. Tại Việt Nam ngày 04 tháng 05 năm 2007, Bộ Y tế đã ban hành công văn số 2863/BYT.SKSS chỉ đạo về kỹ thuật xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ. Các nghiên cứu trước đây ở trong nước cũng như ở ngoài nước đã chứng tỏ xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ làm giảm tỷ lệ CMSĐ, giảm nguy cơ truyền máu sau sinh và rút ngắn GĐ III chuyển dạ [11],[12],[17],[44],[56]. Vấn đề đặt ra là xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ đã làm thay đổi như thế nào đến tỷ lệ cũng như chỉ định KSTC ở các sản phụ đẻ đường âm đạo đặc biệt là trong chuyển dạ đẻ non. Bởi vì chúng ta vẫn thấy rằng thường các trường hợp đẻ non tháng sự bong rau và màng rau là không diễn ra như bình thường dễ gây sót rau, sót màng và chảy máu. Ở nước ta cũng như ở BVPSTƯ, cho đến nay chưa có công trình nghiên cứu riêng về vấn đề này. Mặc dù hiện nay, KSTC ngày càng được hoàn thiện về sự hiểu biết, trình độ thao tác và vấn đề vô khuẩn trong khi tiến hành cũng như với sự phát triển của thuốc giảm đau, kháng sinh nên việc phòng nhiễm khuẩn và chống choáng sau KSTC đã được ứng dụng rất tốt. Tuy nhiên, KSTC chỉ thực hiện khi đúng chỉ định, không nên lạm dụng thủ thuật này, bởi vì chúng ta đều biết rằng bản thân thủ thuật nếu không có sự chuẩn bị tốt sẽ gây nên tình trạng sốc khi tiến hành thủ thuật, nhiễm khuẩn hậu sản về sau và một số biến chứng khác. Xuất phát từ tình hình thực tế và tầm quan trọng của xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu về KSTC ở sản phụ được xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương" với hai mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ KSTC ở sản phụ được xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa KSTC với tuổi thai và trọng lượng thai.

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS: Nguyễn Quốc Tuấn

Hà Nội - 2010

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi ñã nhận ñược rất nhiều sự giúp ñỡ tận tình của các thầy cô và các bạn ñồng nghiệp cùng các cơ quan hữu quan

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám ñốc Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, Khoa sau ñại học, bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội ñã quan tâm giúp ñỡ và tạo ñiều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu và học tập

Tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Quốc Tuấn, phó chủ nhiệm bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội, người thầy ñã dìu dắt và chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Với lòng kính trọng và biết ơn tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô giáo trong hội ñồng thông qua ñề cương, hội ñồng chấm luận văn tốt nghiệp ñã ñóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu ñể luận văn của tôi ñạt ñược các mục tiêu ñề ra Tôi xin bầy tỏ lời cảm ơn chân thành tới toàn thể các anh chị khoa Đẻ Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, ñã tạo mọi ñiều kiện cho tôi học tập và giúp ñỡ tôi thực hành

Tôi không quên sự quan tâm của Ban giám ñốc, các anh chị em khoa Sản Bệnh viện Thanh Nhàn ñã tạo ñiều kiện cho tôi hoàn thành khóa học, nhất là vấn ñề thời gian

Tôi xin gửi tới các anh chị ñi trước và bạn bè ñồng nghiệp ñã ñóng góp ý kiến, ñộng viên giúp ñỡ trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới những người thân trong gia ñình ñã chia sẻ buồn vui, ñộng viên và giúp ñỡ tôi trong công việc, ñã hết lòng vì tôi trong cuộc sống và học tập

Hà Nội, ngày 29 tháng 09 năm 2010

Nguyễn Thị Ngọc Bích

Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa ñược công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu khoa học nào Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Ngọc Bích

BVPSTW : Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

FIGO : International Federation of Gynecology and Obstetrics

(Hiệp hội Sản phụ khoa Quốc tế)

GĐ III : Giai ñoạn III

ICM : International Confederation of Midwives

(Hiệp hội Nữ hộ sinh Quốc tế)

UI :Unite International (ñơn vị quốc tế)

WHO :World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 CÁC GIAI ĐOẠN CỦA CHUYỂN DẠ 3

1.1.1 Giai ñoạn I 3

1.1.2 Giai ñoạn II 3

1.1.3 Giai ñoạn III 3

1.1.4 Cơ chế bong rau và sổ rau 5

1.1.5 Cơ chế cầm máu sau khi rau sổ 6

1.1.6 Những rối loạn trong giai ñoạn sổ rau 6

1.1.7 Chảy máu ở giai ñoạn sổ rau 7

1.2 THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TRONG GIAI ĐOẠN III CHUYỂN DẠ 8

1.2.1 Quan niệm cũ về thái ñộ xử trí giai ñoạn III chuyển dạ 8

1.2.2 Xử trí tích cực giai ñoạn III chuyển dạ 9

1.3 BÓC RAU NHÂN TẠO VÀ KIỂM SOÁT TỬ CUNG SAU XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN III CHUYỂN DẠ 13

1.3.1 Bóc rau nhân tạo 13

1.3.2 Kiểm soát tử cung 17

1.4 Một số công trình nghiên cứu về tỷ lệ KSTC ở những sản phụ ñược xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu 23

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2.Công thức tính cỡ mẫu: 24

2.2.3.Mô hình nghiên cứu 25

2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin 26

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 26

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 30

2.2.7 Vấn ñề ñạo ñức trong nghiên cứu 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 TỶ LỆ KSTC Ở SẢN PHỤ ĐẺ ĐƯỢC XỬ TRÍ TÍCH CỰC GĐ III CHUYỂN DẠ 31

3.2 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32

3.2.1 Phân bố tuổi sản phụ có KSTC 32

3.2.2 Mối liên quan giữa tiền sử sẩy, nạo, hút thai và KSTC 33

3.2.3 Phân bố số lần ñẻ của sản phụ có KSTC 34

3.2.4 Mối liên quan giữa tình trạng ối của sản phụ khi ñẻ với KSTC 34

3.2.5 Phân bố cách ñẻ ở sản phụ có KSTC 35

3.2.6 Thời gian giai ñoạn III chuyển dạ ở sản phụ có KSTC 36

3.3 PHÂN TÍCH MỐI LIÊN QUAN GIỮA TUỔI THAI, TRỌNG LƯỢNG THAI VÀ KSTC 37

3.3.1 Mối liên quan giữa tuổi thai và KSTC 37

3.3.2 Mối liên quan giữa trọng lượng thai và KSTC 40

3.3.3 Phân tích kết quả ngay sau KSTC so với chỉ ñịnh KSTC 42

3.3.4 Thuốc co tử cung dùng sau KSTC 45

3.3.5 Tình trạng sản phụ ngay sau KSTC 46

Chương 4: BÀN LUẬN 47

4.1 TỶ LỆ KSTC Ở SẢN PHỤ ĐƯỢC XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN III CHUYỂN DẠ 48

4.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 51

4.2.1 Phân bố tuổi của sản phụ có KSTC 51

4.2.2 Mối liên quan giữa tiền sử sảy, nạo, hút và KSTC 52

4.2.3 Phân bố số lần ñẻ của sản phụ có KSTC 53

4.2.4 Mối liên quan giữa tình trạng ối khi ñẻ và KSTC 53

4.2.5 Phân bố cách ñẻ của sản phụ có KSTC 54

4.2.6 Thời gian giai ñoạn sổ rau ở sản phụ có KSTC 55

4.3 PHÂN TÍCH MỐI LIÊN QUAN GIỮA KSTC VỚI TUỔI THAI VÀ TRỌNG LƯỢNG THAI 56

4.3.1 Mối liên quan giữa tuổi thai và KSTC 56

4.3.2 Phân tích mối liên quan giữa trọng lượng thai và KSTC 59

4.3.3 Phân tích kết quả ngay sau KSTC so với chỉ ñịnh KSTC 61

4.3.4 Phân tích về tình trạng sót rau ñược phát hiện ngay sau KSTC theo tuổi thai ở những sản phụ ñẻ ñược xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ 63

4.3.5 Vấn ñề sử dụng thuốc co tử cung sau KSTC và tình trạng sản phụ ngay sau KSTC 65

KẾT LUẬN 67

KIẾN NGHỊ 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Tỷ lệ KSTC ở sản phụ ñược xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ 31

Bảng 3.2 Phân bố tuổi sản phụ có KSTC 32

Bảng 3.3 Liên quan giữa tiền sử sẩy, nạo, hút thai và KSTC 33

Bảng 3.4 Phân bố số lần ñẻ của sản phụ có KSTC 34

Bảng 3.5 Liên quan giữa tình trạng ối của sản phụ khi ñẻ với KSTC 34

Bảng 3.6 Phân bố cách ñẻ ở sản phụ có KSTC 35

Bảng 3.7 Thời gian giai ñoạn III chuyển dạ ở sản phụ có KSTC 36

Bảng 3.8 Trọng lượng thai nhi và tuổi thai trong KSTC 37

Bảng 3.9 Liên quan giữa tuổi thai và KSTC 38

Bảng 3.10 Phân tích chỉ ñịnh KSTC theo tuổi thai 39

Bảng 3.11 Liên quan giữa trọng lượng thai và KSTC 40

Bảng 3.12 Phân tích chỉ ñịnh KSTC theo trọng lượng thai 41

Bảng 3.13 Kết quả ngay sau KSTC của chỉ ñịnh KSTC do sót rau, sót màng rau theo tuổi thai .42

Bảng 3.14 Kết quả ngay sau KSTC của chỉ ñịnh KSTC do sót rau, sót màng rau theo trọng lượng thai .43

Bảng 3.15 Liên quan giữa sót rau phát hiện ngay sau KSTC và tuổi thai 44

Bảng 3.16 Thuốc co tử cung dùng sau KSTC 45

Bảng 3.17 Tình trạng sản phụ ngay sau KSTC .46

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ KSTC của một số tác giả qua các năm 48

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ KSTC ở các sản phụ ñều ñược xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ với các tác giả khác .50

Bảng 4.3 So sánh về tỷ lệ sót rau sau ñẻ ñường âm ñạo với các tác giả khác 64

Sau khi sổ thai, tiên lượng của người mẹ hoàn toàn phụ thuộc vào sự sổ rau, các biến chứng thường xẩy ra trong thời kỳ này và chảy máu là biến chứng chính Theo WHO, CMSĐ là nguyên nhân hàng ñầu dẫn ñến tử vong

mẹ (chiếm 31%) [66], và ñây cũng là một trong những tai biến sản khoa mà

Bộ Y tế và ngành sản khuyến cáo cần ngăn ngừa và giải quyết Giai ñoạn sổ rau càng kéo dài dẫn ñến tỷ lệ CMSĐ hoặc phải can thiệp thủ thuật như BRNT và KSTC càng cao [48], vì vậy xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ ñể phòng ngừa CMSĐ ñã ñược hiệp hội Sản phụ Khoa Quốc tế (FIGO) và hiệp hội Nữ hộ sinh Quốc tế (ICM) ñề xuất từ tháng 11 năm 2003 và ñã ñược áp dụng tại hầu hết các trung tâm sản khoa trên thế giới cho kết quả khá tốt Tại Việt Nam ngày 04 tháng 05 năm 2007, Bộ Y tế ñã ban hành công văn số 2863/BYT.SKSS chỉ ñạo về kỹ thuật xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ Các nghiên cứu trước ñây ở trong nước cũng như ở ngoài nước ñã chứng tỏ xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ làm giảm tỷ lệ CMSĐ, giảm nguy cơ truyền máu sau sinh và rút ngắn GĐ III chuyển dạ [11],[12],[17],[44],[56] Vấn ñề ñặt ra

là xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ ñã làm thay ñổi như thế nào ñến tỷ lệ cũng như chỉ ñịnh KSTC ở các sản phụ ñẻ ñường âm ñạo ñặc biệt là trong chuyển

dạ ñẻ non Bởi vì chúng ta vẫn thấy rằng thường các trường hợp ñẻ non tháng

sự bong rau và màng rau là không diễn ra như bình thường dễ gây sót rau, sót màng và chảy máu Ở nước ta cũng như ở BVPSTƯ, cho ñến nay chưa có công trình nghiên cứu riêng về vấn ñề này Mặc dù hiện nay, KSTC ngày càng ñược hoàn thiện về sự hiểu biết, trình ñộ thao tác và vấn ñề vô khuẩn trong khi tiến hành cũng như với sự phát triển của thuốc giảm ñau, kháng sinh nên việc phòng nhiễm khuẩn và chống choáng sau KSTC ñã ñược ứng dụng rất tốt Tuy nhiên, KSTC chỉ thực hiện khi ñúng chỉ ñịnh, không nên lạm dụng thủ thuật này, bởi vì chúng ta ñều biết rằng bản thân thủ thuật nếu không

có sự chuẩn bị tốt sẽ gây nên tình trạng sốc khi tiến hành thủ thuật, nhiễm khuẩn hậu sản về sau và một số biến chứng khác

Xuất phát từ tình hình thực tế và tầm quan trọng của xử trí tích cực GĐ

III chuyển dạ, chúng tôi tiến hành ñề tài: "Nghiên cứu về KSTC ở sản phụ

ñược xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương" với hai mục tiêu sau:

1 Xác ñịnh tỷ lệ KSTC ở sản phụ ñược xử trí tích cực GĐ III chuyển

dạ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa KSTC với tuổi thai và trọng lượng thai

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 CÁC GIAI ĐOẠN CỦA CHUYỂN DẠ

Chuyển dạ ñẻ là một quá trình sinh lý, làm cho thai nhi và phần phụ của thai nhi ñược ñưa ra khỏi ñường sinh dục của người mẹ

Một cuộc chuyển dạ thường xẩy ra sau một thời gian thai nghén từ 38 tuần ñến 41 tuần Các giai ñoạn của cuộc chuyển dạ ñẻ gồm:

1.1.1 Giai ñoạn I:

Giai ñoạn này ñược tính từ khi có dấu hiệu chuyển dạ cho ñến khi cổ tử cung mở hết Giai ñoạn này kéo dài và khó khăn nhất trong cuộc chuyển dạ,

ñã có nhiều tác giả nghiên cứu ñể rút ngắn giai ñoạn này

1.1.2 Giai ñoạn II:

Được tính từ khi cổ tử cung mở hết, ngôi lọt thấp ñến khi thai sổ ra ngoài Thời gian của giai ñoạn này kéo dài 30 phút ñến 60 phút

Theo Jose A-Harrington thì thời gian này là 66 phút ở người ñẻ con so,

và 23,4 phút ở người ñẻ con dạ [46] Nếu giai ñoạn này kéo dài thì nguy cơ ñẻ can thiệp sẽ tăng lên, trương lực cơ tử cung sẽ giảm, dẫn ñến nguy cơ chảy máu sau ñẻ

1.1.3 Giai ñoạn III ( giai ñoạn sổ rau):

Đây là giai ñoạn quan trọng của cuộc ñẻ thường, vì sau khi thai sổ bình thường, người mẹ bình thường thì tiên lượng mẹ hoàn toàn phụ thuộc vào sự

sổ rau, do các biến chứng của cuộc ñẻ thường hay xảy ra ở giai ñoạn này [2],[3],[4]

Giai ñoạn này ñược tính từ khi sổ thai ñến khi rau sổ ra ngoài qua ñường âm ñạo Theo Trần Thị Phương Mai và Đỗ Trọng Hiếu, thời gian GĐ III kéo dài 20 phút ñến 30 phút, theo Williams thời gian này cũng thay ñổi nhiều, từ 5 - 30 phút [9],[67] Theo Jose và các cộng sự 5 - 10 phút sau sổ thai

ñã có dấu hiệu rau bong [46] Tại Việt Nam, thời gian giai ñoạn III quy ñịnh

là 30 phút

Về mặt lâm sàng, giai ñoạn sổ rau ñược chia làm 3 thời kỳ:

1.1.3.1 Thời kỳ nghỉ ngơi sinh lý:

Sau khi sổ thai, tử cung co rút và co bóp nhưng sản phụ không có cảm giác ñau như khi ñẻ, tử cung co thành khối tròn ñáy ở dưới rốn một chút Có thể có một ít nước ối lẫn máu chảy ra ngoài âm hộ nhưng rau vẫn nằm trong

tử cung Thời kỳ này kéo dài 10 - 20 phút, ñể rút ngắn thời kỳ này người ta có thể kích thích cơn co ngay bằng thuốc hoặc bằng phương pháp cơ học như xoa nhẹ vào ñáy tử cung [65]

1.1.3.2 Thời kỳ rau bong và xuống:

Tử cung bắt ñầu co bóp mạnh trở lại làm cho sản phụ thấy ñau Sau khi rau bong tử cung co bóp ñẩy rau xuống ñoạn dưới tử cung làm ñoạn dưới bị căng ra, do ñó ñáy tử cung bị ñẩy lên trên rốn Dần dần rau ñược ñẩy xuống

âm ñạo Thời kỳ này kéo dài 5 - 15 phút

1.1.3.3 Thời kỳ rau sổ:

Tử cung co chặt lại, ñáy dưới rốn, rau ñã xuống âm ñạo và ñẩy phồng

âm hộ Dây rốn tụt ra ngoài, sản phụ rặn và rau sẽ rơi ra ngoài Trên lâm sàng người ta thường can thiệp vào giai ñoạn này bằng cách ñỡ rau ñể tránh sổ rau

tự ñộng dễ sót rau gây chảy máu

1.1.4 Cơ chế bong rau và sổ rau:

1.1.4.2 Quan niệm ngày nay:

Sau khi thai sổ, tử cung co lại làm cho diện bánh rau thu nhỏ lại Do bánh rau không có tính chất ñàn hồi như tử cung nên bánh rau co rúm lại và dầy lên, lúc này bánh rau bị ép lại làm cho máu dồn về lớp xốp Lớp cơ ñan

co chặt chèn ép vào mạch máu, làm cho máu không trở về tuần hoàn mẹ, do

ñó các mạch máu lớp xốp bị căng dãn và xung huyết Các cơn co tử cung tiếp theo sẽ làm các mạch máu căng phồng, dễ rách nứt, gây chảy máu giữa lớp xốp và mặt bánh rau Máu chảy tạo thành khối máu tụ sau rau, bánh rau và màng rau bong hoàn toàn và bị ñẩy xuống ñoạn dưới tử cung và sổ ra ngoài [63] Thông thường, rau bắt ñầu bong từ trung tâm làm cho cục máu tụ sau rau to dần lên và làm bong dần bánh rau từ trung tâm ra rìa bánh rau Khi rau

và màng rau bong và rơi xuống âm ñạo, mặt rau về phía thai sẽ ra trước (sổ kiểu Baudelocque hay kiểu màng) kiểu sổ này ít gây sót rau hoặc màng rau và mất ít máu hơn) chiếm 75% các trường hợp Nếu rau bắt ñầu bong từ gần rìa bánh rau ra, một phần máu sẽ tách màng rau và chảy ra ngoài trong quá trình bong rau Khi rau sổ mặt rau từ phía mẹ sẽ ra trước (sổ kiểu Duncan hay kiểu múi) Kiểu sổ này dễ sót rau hoặc màng rau hơn và mất máu nhiều hơn, chiếm 25% các trường hợp[3],[44]

1.1.5 Cơ chế cầm máu sau khi rau sổ:

Cơ chế cầm máu ñược thực hiện nhờ vào sự co bóp của các sợi cơ tử cung và cơ chế ñông máu bình thường

- Sự co bóp của cơ tử cung: Khi tử cung co lại, các sợi cơ ñan co rút, ép vào các mạch máu xoắn như một cái kẹp và làm cầm máu

- Cơ chế ñông máu: Cuối thời kỳ thai nghén, yếu tố ñông máu (Fibrinogen, yếu tố VII, VIII, IX) tăng Thromboplastin do rau và tử cung giải phóng nhiều khi sổ rau làm tăng ñông máu, giảm quá trình tiêu fibrin cho phép ñông máu nhanh, ñặc biệt vùng rau bám làm tắc các mạch máu xoắn [4]

- Quá trình sổ rau chỉ bình thường khi rau bong và sổ hoàn toàn Sau khi rau sổ, tử cung co lại thành một khối gọi là "cầu an toàn"

1.1.6 Những rối loạn trong giai ñoạn sổ rau:

1.1.6.1 Rối loạn ở thì bong rau

Cơn co tử cung yếu làm rau không bong hoàn toàn hoặc do rau bám chặt vào lớp cơ tử cung, do tổn thương niêm mạc, do u xơ tử cung, dị dạng tử cung

1.1.6.2 Rối loạn ở thì sổ rau

Do cơn co tử cung yếu làm rau ñã bong hoàn toàn nhưng không sổ ra ngoài ñược gọi là rau cầm tù, hoặc tử cung co bóp quá chặt làm rau bị mắc kẹt trong buồng tử cung hay ở một bên sừng tử cung

1.1.6.3 Rối loạn ở thì cầm máu

Do cơn co tử cung yếu làm các sợi cơ ñan không co thắt lại ñược ñể bóp nghẹt vào các mạch máu, cũng có thể do rối loạn ñông máu không tạo thành cục máu ñông ñể bít kín ñầu các mạch máu

Các yếu tố ảnh hưởng tới sự co hồi tử cung là tình trạng tử cung giãn căng quá mức do ña thai, ña ối, ảnh hưởng của thuốc gây mê, sử dụng thuốc làm giảm cơn co tử cung, viêm màng ối hoặc do chuyển dạ kéo dài, mẹ lớn tuổi [3],[4]

Như vậy nếu có rối loạn ở các thì của quá trình sổ rau trên sẽ gây ra chảy máu sau ñẻ

1.1.7 Chảy máu ở giai ñoạn sổ rau:

Chảy máu trong thời kỳ sổ rau là những tai biến gây chảy máu xẩy ra ngay sau khi sổ thai, lúc rau còn nằm trong buồng tử cung hoặc ngay sau khi rau ñã sổ ra ngoài Chỉ gọi là chảy máu khi số lượng máu chảy ra quá mức bình thường (lớn hơn 500ml) trong vòng 24 giờ sau ñẻ và ảnh hưởng ñến toàn trạng của sản phụ

Theo nghiên cứu của Williams, lượng máu mất trung bình là 400ml trong một cuộc ñẻ thường [67] Theo Ahlfeld lượng máu mất trung bình sau một cuộc ñẻ thường là 436ml và trong cuộc ñẻ bệnh lý là 677ml [24] Tuy nhiên có những sản phụ ñã thiếu máu sẵn, hay giảm thể tích tuần hoàn trước

ñó thì dù mất máu ít cũng ảnh hưởng, nên theo Nelson khi mất máu lớn hơn 15% khối lượng tuần hoàn gọi là mất máu [55]

Ở Việt Nam, các tác giả ñều thống nhất khi mất trên 500ml máu trong thời kỳ này gọi là chảy máu trong thời kỳ sổ rau [3],[4],[5]

Ngày nay các tác giả cũng không phân ñịnh rạch ròi là chảy máu từ ñâu, có thể bao gồm máu chảy từ vùng rau bám và cả những chảy máu do sang chấn và những nguyên nhân khác Sự phân ñịnh này không có giá trị về tiên lượng nhưng có ý nghĩa trong xử trí chảy máu [3],[41],[63]

Theo thống kê của Bộ Y tế năm 1996, cả nước có 6146 trường hợp băng huyết sau ñẻ, trong ñó có 117 ca tử vong chiếm 1,9% nhưng chiếm 60%

tử vong sản khoa CMSĐ là nguyên nhân tử vong cho các bà mẹ, tuy nhiên nó

là một biến chứng có khả năng phòng tránh ñược, một số tác giả cho rằng

90% trong số CMSĐ cĩ thể phịng được trong đĩ 45% cĩ thể phịng tránh được hồn tồn [9]

Trên thế giới đã cĩ nhiều nghiên cứu về dự phịng CMSĐ, nhận thấy phần lớn do thai phụ cĩ nguy cơ cao, tuy nhiên khơng cĩ nghĩa là khơng cĩ nguy cơ cao thì khơng CMSĐ Thực tế chảy máu sau đẻ là tình huống rất khĩ

dự đốn nhưng cĩ khả năng dự phịng được Cơng tác dự phịng chảy máu sau

đẻ là một trong các chương trình chăm sĩc sản khoa trong đĩ cĩ can thiệp giai đoạn III chuyển dạ là việc cĩ tính chất trực tiếp, hiệu quả nhằm làm giảm tỷ lệ biến chứng, giảm tử vong bà mẹ [63]

1.2 THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TRONG GIAI ĐOẠN III CHUYỂN DẠ

1.2.1 Quan niệm cũ về thái độ xử trí giai đoạn III chuyển dạ:

Năm 1853, Crede nêu ra phương pháp: Sau sổ thai 5 - 10 phút kích thích bong rau bằng cách xoa nhẹ vào đáy tử cung Ahlfel khơng đồng ý, vì làm như vậy dễ gây sĩt rau Ơng cho rằng cứ để tiến triển tự nhiên và tiến hành đỡ rau khi rau đã xuống tới âm đạo Chỉ xoa đáy tử cung khi thấy sau sổ rau mà tử cung khơng co chắc [24]

Năm 1962 Spencer báo cáo kết quả nghiên cứu thử nghiệm kéo nhẹ vào dây rau sau khi sổ thai trên 1000 ca đẻ thường, tác giả thấy lượng máu mất trung bình là 90ml, thời gian sổ rau trung bình là 6,3 phút, tỷ lệ CMSĐ là 1,2% và BRNT là 2,1%

- Thái độ của các nhà sản khoa theo cổ điển trong việc xử trí giai đoạn bong rau vẫn là theo dõi và chờ đợi, chỉ đỡ rau khi rau đã bong xuống âm đạo (chờ sổ rau sinh lý) Thời gian chờ đợi cho phép là 30 phút (nếu khơng cĩ chảy máu)

- Làm nghiệm pháp bong rau: để xác định rau đã bong hay chưa Dùng cạnh bàn tay ấn phía trên khớp vệ người mẹ và đẩy tử cung lên trên để làm cho đoạn dưới kéo dài và quan sát cuống rau Nếu cuống rau tụt vào trong âm

ñạo là rau chưa bong Ngược lại cuống rau ñứng yên hay tụt ra ngoài là rau ñã bong xuống ñoạn dưới và trong âm ñạo khi ñó tiến hành ñỡ rau

- Đỡ rau: Tay phải cầm kẹp cặp cuống rốn nâng lên ngang tầm thai phụ nằm Tay trái ñặt vào mặt trước tử cung ñẩy tử cung lên phía trên ổ bụng và ra phía sau, sau ñó ñẩy tử cung về phía tiểu khung ñể lấy rau ra ngoài Đồng thời nâng dây rau lên ñể bánh rau từ từ rơi xuống, kéo theo và làm bong nốt các màng còn lại ñể sổ ra ngoài [2],[3]

Ưu ñiểm của phương pháp sổ rau sinh lý là không can thiệp vào cuộc chuyển dạ bình thường, không sử dụng thuốc co hồi tử cung

Tuy nhiên thời gian giai ñoạn III chuyển dạ kéo dài dẫn ñến tỷ lệ chảy máu sau ñẻ hoặc phải can thiệp thủ thuật như bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung càng cao [48]

Ngày nay, tại các trung tâm sản khoa ở trên thế giới ñều xử trí giai ñoạn

sổ rau theo hướng tích cực, bởi vì các nghiên cứu trên lâm sàng ñều cho thấy nhiều hiệu quả rõ rệt của phương pháp pháp này

1.2.2 Xử trí tích cực giai ñoạn III chuyển dạ:

1.2.2.1 Các thử nghiệm trong xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ

* Để xử trí tích cực giai ñoạn III chuyển dạ, các tác giả ñã can thiệp vào quá trình bong và sổ rau ngay sau khi sổ thai hay sau khi thai sổ ñến vai bằng thuốc co bóp tử cung làm tử cung co lại mà không có giai ñoạn nghỉ ngơi sinh

lý Người ta thấy rằng oxytocin sau khi tiêm bắp thịt sẽ có tác dụng dược lý cao nhất trong vòng 2,5 phút, ít có nguy cơ làm rau bị cầm tù và sử dụng an toàn Một số tác giả dùng loại kết hợp Oxytocin và Ergometrine (syntometrine: l ml có 5 ñơn vị oxytocin và 0,5mg Ergometrine) ñể tạo ra một tác dụng hiệp ñồng và hỗ trợ lẫn nhau, làm cho tử cung chắc và co lâu hơn

Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng sử dụng loại thuốc này chỉ áp dụng cho một số trường hợp không có chống chỉ ñịnh với Ergometrine Hơn nữa

người ta phải ñảm bảo rau sổ trước khi Ergometrine có tác dụng dược lý (6-7 phút) nếu không bánh rau dễ bị cầm tù do tử cung co thắt quá mạnh

Những nghiên cứu gần ñây ñều cho rằng sử dụng Oxytocin ñơn thuần là hợp lý hơn ñể áp dụng rộng rãi trong phòng ngừa CMSĐ [11], [12],[51],[57]

* Vấn ñề cắt dây rốn sớm còn gây nhiều tranh luận [34],[45],[51] Trước ñây người ta cho rằng, cắt dây rốn sớm làm giảm lượng máu từ mẹ sang con từ 75-125ml [15] và làm ngừng trao ñổi Oxytocin từ bánh rau sang tuần hoàn thai, ñặc biệt trong trường hợp ñứa trẻ chậm khóc, do ñó có thể làm giảm lượng Hemoglobin trong máu ñứa trẻ Tuy nhiên những nghiên cứu gần ñây cho thấy vào cuối thời kỳ thai nghén lượng Hemoglobin trong máu ñứa trẻ sẽ ổn ñịnh và giảm lượng máu về trẻ sẽ làm giảm lượng Bilirubin trong máu ñứa trẻ nên có thể làm giảm tỷ lệ vàng da trẻ sơ sinh sau ñẻ [49],[52] Hơn nữa cắt dây rốn sớm trong vòng 1-3 phút ñầu sẽ làm cho bà mẹ có thể

ôm con và cho con bú dễ dàng, thuận tiện hơn và trong trường hợp ñứa trẻ ngạt, có thể chuyển ngay vào ñơn vị hồi sức tích cực ñể ñược hỗ trợ bằng các phương tiện hiện ñại

Vì vậy trong xử trí tích cực GĐ III, cắt dây rốn sớm là cần thiết ñể giúp lấy rau sớm hơn

* Người ta cũng tranh luận có nên kéo dây rốn trước khi có biểu hiện rau bong hay chỉ kéo khi rau ñã bong Levi và Moore (1985) ñã nhận xét rằng, kéo dây rốn sau khi có biểu hiện rau bong sẽ làm giảm lượng máu mất sau sổ rau [52] Tuy nhiên trong xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ các tác giả ñã thừa nhận rằng nên kéo dây rốn ra sớm, không ñợi có biểu hiện rau bong mà vẫn ñảm bảo an toàn và lấy rau ra sớm hơn nhưng ñồng thời phải có hỗ trợ vào ñoạn dưới tử cung sẽ tránh ñược biến chứng lộn tử cung, ñứt cuống rốn

* Nhiều công trình nghiên cứu lâm sàng ñã chứng tỏ xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ có thể làm giảm thời gian sổ rau, làm giảm số lượng máu mất và giảm sự cần thiết phải truyền máu [11],[12],[18],[38],[63] Do tính chất cấp cứu và mức ñộ nguy hiểm của CMSĐ bởi vì nó vẫn là một nguy cơ nghiêm trọng ñe dọa tới tính mạng của sản phụ Vì vậy xử trí tích cực GĐ III chuyển

dạ ñã ñược hiệp hội Sản phụ khoa Quốc tế (FIGO) và hiệp hội Nữ hộ sinh Quốc tế (ICM) ñề xuất tháng 11 năm 2003 và cho ñến tháng 10 năm 2006 WHO ñã khuyến cáo xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ phải ñược thực hiện thường quy với tất cả các trường hợp ñẻ ñường dưới có cán bộ y tế hỗ trợ Điều này rất có ý nghĩa với các cán bộ chăm sóc sản khoa ở các vùng xa xôi, không có ñiều kiện truyền máu

1.2.2.2.Các bước của quy trình xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ theo khuyến cáo của WHO năm 2006:

* Sử dụng ngay Oxytocin:

- Trong vòng một phút sau khi sổ thai, sờ nắn bụng sản phụ ñể loại trừ

còn thai nữa trong tử cung Tiêm bắp 10 ñơn vị Oxytocin

- Nhanh chóng lau khô, bọc sơ sinh bằng vải mềm và ñặt lên bụng mẹ nếu thích hợp

* Kéo dây rốn vừa phải gây sổ rau

- Cặp dây rốn bằng kìm sát khuẩn ngay âm hộ

- Một tay cầm kìm và dây rốn Giữ căng dây rốn và chờ ñợi tử cung co mạnh lại (2-3 phút)

- Đặt bàn tay còn lại lên bụng sản phụ ngay vùng trên xương vệ, giữ và ñẩy tử cung theo hướng ngược lại về phía xương ức trong khi thực hiện kéo dây rốn vừa phải Động tác này nhằm ñề phòng lộn tử cung

- Khi tử cung trở lên tròn và dây rốn dài ra, kéo lên dây rốn rất nhẹ nhàng ñể làm sổ rau Không cần chờ ñợi chảy máu âm ñạo rồi mới thực hiện

kéo dây rốn Tiếp tục dùng bàn tay còn lại ñẩy tử cung theo hướng ngược về phía xương ức

- Nếu kéo dây rốn vừa phải trong 30-40 giây mà bánh rau không tụt xuống thấp (nghĩa là không có dấu hiệu bong bánh rau), ngừng kéo dây rốn

- Giữ dây rốn nhẹ nhàng và chờ ñến khi tử cung co bóp trở lại Thấy dây rốn dài ra, nếu cần thiết có thể dùng kìm cặp lại dây rốn ở vị trí sát âm hộ

- Lặp lại ñộng tác kéo dây rốn vừa phải cùng với ñẩy ngược tử cung về phía xương ức khi tử cung co

Chú ý: Không bao giờ ñược kéo dây rốn mà không dùng bàn tay thứ hai ñẩy tử cung ngược lại

- Khi sổ bánh rau, nếu màng rau còn mắc lại, dùng hai bàn tay cầm bánh rau và quay nhẹ nhàng bánh rau cho ñến khi màng rau bị xoắn lại

- Từ từ kéo cho sổ toàn bộ bánh rau và màng rau

- Kiểm tra bánh rau cẩn thận ñể ñảm bảo không có sót rau, sót màng Nếu có sót rau hay màng rau thì phải kiểm soát tử cung

* Xoa tử cung

- Ngay lập tức xoa ñáy tử cung qua thành bụng sản phụ cho ñến khi tử cung co chắc

- Cứ 15 phút xoa ñáy tử cung một lần trong vòng 2 giờ ñầu tiên

- Bảo ñảm tử cung vẫn co chắc thành khối an toàn sau khi kết thúc xoa ñáy tử cung

Nếu tiếp tục chảy máu, phải tìm các nguyên nhân khác gây băng huyết sau ñẻ (rách ñường sinh dục, sót rau) và thực hiện xử trí phù hợp

Tuy nhiên, sau sổ thai nếu chảy máu nhiều hoặc sau 30 phút rau chưa bong thì phải bóc rau nhân tạo và KSTC ngay sau khi ñã hồi sức, giảm ñau cho sản phụ bởi vì theo Combs C.A và cộng sự, nếu giai ñoạn sổ rau kéo dài trên 30 phút nguy cơ CMSĐ tăng gấp 4 lần [31]

1.3 BÓC RAU NHÂN TẠO VÀ KIỂM SOÁT TỬ CUNG SAU XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN III CHUYỂN DẠ

1.3.1 Bóc rau nhân tạo

1.3.1.1 Định nghĩa

BRNT là cho tay vào buồng tử cung ñể lấy rau ra sau khi thai ñã sổ

1.3.1.2 Kỹ thuật tiến hành

* Chuẩn bị:

- Thuốc giảm ñau: Fentanyl 0,01g x 1ml tiêm tĩnh mạch chậm

- Thuốc trợ tim, hồi sức ñề phòng sốc, thuốc co bóp tử cung

- Sản phụ ñược giải thích và nằm thoải mái, không co cứng thành bụng

- Sát khuẩn tầng sinh môn, trải săng vô khuẩn, thông tiểu

- Thủ thuật viên rửa tay, ñi găng

* Kỹ thuật: phải bóc rau bằng hai tay

- Tay phải cho vào âm ñạo và lần theo dây rốn tới vùng rau bám Bóc rau bằng cách dùng bờ trong của bàn tay ñể lách giữa bánh rau và thành tử cung Bóc từ dưới, từ ngoài rìa bánh rau, rồi vòng lên tận bờ trên bánh rau ñể tránh sót

- Tay trái ñặt lên thành bụng ñể cố ñịnh ñáy tử cung

- Khi rau bong hết thì tay trong tử cung ñẩy bánh rau ra ngoài nhưng không rút tay ra, nếu cần tay ngoài kéo dây rốn lấy rau ra

- Sau khi BRNT phải kiểm soát buồng tử cung ngay

1.3.1.3 Chống chỉ ñịnh

Sản phụ ñang sốc, phải hồi sức rồi mới BRNT

1.3.1.4 Chỉ định của BRNT:

* Rau chậm bong: Thường thì sau khi sổ thai được 15-20 phút rau sẽ tự bong, nếu quá 30 phút rau khơng bong thì phải bĩc rau nhân tạo.Từ lâu các tác giả cũng đã nghiên cứu các phương pháp xử trí bằng thuốc trong trường hợp này để hạn chế bĩc rau [27],[38]

Rau chậm bong gặp trong các trường hợp:

- Rau cài răng lược: là trường hợp gai rau đâm sâu vào lớp cơ tử cung, khơng cĩ lớp xốp của ngoại sản mạc (lớp bong rau) Đây là một bệnh lý hiếm gặp và thường gây hậu quả nghiêm trọng, tỷ lệ gặp 1/2500 ca đẻ [58]

Theo Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ CMSĐ do rau cài răng lược là 9% [23] Rau cài răng lược thường gặp ở những trường hợp mổ đẻ cũ, đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, cĩ nhiễm trùng trong thời kỳ hậu sản hoặc cĩ tiền sử BRNT, KSTC

Rau cài răng lược chỉ được chẩn đốn xác định khi tiến hành bĩc rau Rau cài răng lược tồn phần là tồn bộ bánh rau bám vào cơ tử cung, do đĩ khơng thể bĩc được và khơng gây chảy máu nên phải tiến hành mổ cắt tử cung ngay Rau cài răng lược bán phần là chỉ cĩ một số gai rau xuyên vào cơ

tử cung, do đĩ bánh rau cĩ thể bong một phần lớn gây CMSĐ Tùy mức độ các gai rau xuyên vào lớp cơ tử cung nhiều hay ít mà xử trí Cĩ thể bĩc được hồn tồn bằng tay hoặc cịn sĩt ít rau mà khơng gây chảy máu thì để theo dõi sát trong thời kỳ hậu sản Nếu số lượng các gai rau xuyên vào lớp cơ tử cung nhiều khơng thể bĩc được, phải mổ cắt tử cung để cầm máu [4],[5]

- Rau bám chặt: Là trường hợp rau khĩ bong nhưng vẫn cĩ thể bĩc rau bằng tay được

- Rau cầm tù: Là trường hợp bánh rau ñã bong nhưng không sổ tự nhiên ñược vì bị mắc kẹt ở một sừng của tử cung do một vòng thắt của lớp cơ ñan Đặc biệt hay gặp bánh rau cầm tù trong trường hợp tử cung dị dạng, tử cung hai sừng Khi ñó chỉ cần cho tay vào buồng tử cung là có thể dễ dàng lấy rau ra vì bánh rau ñã bong hoàn toàn

Rau bám chặt và rau cầm tù làm kéo dài giai ñoạn sổ rau, cản trở việc

co hồi tử cung gây nên CMSĐ Tỷ lệ rau bám chặt, rau cầm tù chiếm 8,4% các trường hợp CMSĐ [13]

Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Liverpool Women (2005) trong số 9471 sản phụ ñẻ ñường âm ñạo có 287 trường hợp rau chậm bong (sau 30 phút) chiếm tỷ lệ chung là 3,3% thì có 81% là rau bám chặt, 19% là rau cầm tù và không có trường hợp nào là rau cài răng lược

* Chảy máu khi rau còn trong tử cung: Các nguyên nhân ảnh hưởng ñến một trong hai yếu tố “co hồi tử cung” và “bong rau” gây ra chảy máu khi rau chưa sổ Thời gian rau tồn tại trong tử cung càng lâu sẽ cản trở việc co hồi tử cung dẫn ñến nguy cơ chảy máu càng nhiều ñặc biệt trong nhóm xử trí sinh

lý Bởi khi bánh rau ñã bong một phần và lưu lại trong tử cung, lượng máu mất sẽ nhiều hơn Người ta thấy rằng, lượng máu chảy ở các mạch máu tử cung tại vị trí rau bám bị ñứt khi bong là 500 - 800 ml/phút Với tốc ñộ như vậy trong một thời gian ngắn lượng máu mất có thể ñe dọa tính mạng người

mẹ [63]

Andrew D.Weeks (2008) cũng ñã nghiên cứu về mối liên quan giữa thời gian GĐ III chuyển dạ với tỷ lệ rau còn tồn tại trong tử cung của xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ và xử trí sinh lý [25]

Thời gian giai ñoạn III (phút)

Hình 1.1: Mối liên quan giữa rau còn tồn tại trong tử cung và thời gian GĐ III

Như vậy xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ ñã làm giảm tỷ lệ rau chưa bong trong tử cung, giảm tỷ lệ chảy máu dẫn ñến giảm tỷ lệ BRNT và KSTC

Cũng theo Andrew D.Weeks trong xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ thì

tỷ lệ rau chưa bong còn liên quan mạnh nhất ñến tuổi thai:

Tuổi thai (tuần)

Hình 1.2: Mối liên quan giữa rau còn tồn tại trong tử cung và tuổi thai

Tỷ lệ rau chưa bong ñã ñược báo cáo là cao hơn ñáng kể trong chuyển dạ ñẻ non [4],[10],[37] Theo nghiên cứu tại bệnh viện Hutzel của Hoa Kỳ (1995) thấy rằng tỷ lệ BRNT và KSTC chiếm 3% chung trong số

45852 sản phụ ñẻ ñường dưới ở các tuổi thai từ 20- 44 tuần Tỷ lệ này tăng lên ở tuổi thai 20-26 tuần (19%) và dưới 37 tuần (6,5%) [37] Còn theo nghiên cứu của Hồ Sỹ Hùng (1999) trong số 200 sản phụ ñẻ có 4 trường hợp phải BRNT và KSTC chiếm 2% chung cho cả hai nhóm: 1 trường hợp (1%) ở nhóm có can thiệp vào giai ñoạn III chuyển dạ và 3 trường hợp

(3%) ở nhóm xử trí sinh lý [11]

Do vậy ñối với các trường hợp rau chưa bong (rau không bong hoặc bong không hoàn toàn) theo khuyến cáo của WHO tháng 10 năm 2006 về xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ thì phải tiến hành BRNT và KSTC ñể hạn chế mất máu cho sản phụ

* Những trường hợp cần kiểm tra sự toàn vẹn của buồng tử cung sau khi sổ thai, thường là BRNT ngay ñể kiểm soát buồng tử cung.Ví dụ nghi

vỡ tử cung sau khi làm thủ thuật ñường dưới khó khăn (focceps cao, nội xoay thai…)

Trường hợp rau ñã sổ mà vẫn chảy máu nhiều, các nguyên nhân thường gặp là ñờ tử cung, sót rau, rách ñường sinh dục hoặc do rối loạn ñông máu thì phải KSTC ngay

1.3.2 Kiểm soát tử cung

1.3.2.1 Định nghĩa

KSTC là thủ thuật tiến hành sau khi rau ñã sổ hoặc ngay sau khi BRNT

ñể kiểm tra xem có sót rau hoặc sót màng rau không và kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung

1.3.2.2 Kỹ thuật tiến hành

* Chuẩn bị:

- Thuốc giảm ñau: Fentanyl 0,01g x 1ml tiêm tĩnh mạch chậm

- Thuốc trợ tim, hồi sức ñề phòng sốc, thuốc co bóp tử cung (Oxytocin, Ergometrine)

- Sản phụ ñược giải thích và nằm thoải mái, không co cứng thành bụng

- Sát khuẩn tầng sinh môn, trải săng vô khuẩn, thông tiểu

- Thủ thuật viên rửa tay, ñi găng

- Sau KSTC nếu tử cung co hồi chưa tốt thì dùng tay trong buồng tử cung nâng ñáy tử cung lên sát thành bụng ñể người phụ tiêm thêm 10UI oxytocin vào cơ tử cung qua thành bụng sau ñó mới rút bàn tay ra

1.3.2.3 Chống chỉ ñịnh của KSTC:

Sản phụ ñang sốc, phải hồi sức sau ñó mới KSTC

1.3.2.4 Chỉ ñịnh của KSTC:

* Sót rau, sót màng:

Nếu kiểm tra sau khi sổ rau thấy nghi ngờ còn sót một phần của múi rau và sót nhiều màng (lớn hơn 1/4 hoặc 1/3 màng) thì KSTC Nguyên nhân

có thể do tiền sử sót rau, viêm niêm mạc tử cung, sau ñẻ non

Cũng trong nghiên cứu tại bệnh viện Hutzel của Hoa Kỳ ñã chỉ ra rằng tỷ lệ sót rau chiếm 5,1% chung cho các tuổi thai, tỷ lệ này ñã ñược tăng lên rõ rệt giữa các tuổi thai từ 20-26 tuần (25,4%) và dưới 37 tuần (8,2%) [37]

* Chảy máu sau sổ rau

Nếu rau ñã sổ mà vẫn chảy máu nhiều, các nguyên nhân thường gặp dẫn ñến bắt buộc phải tiến hành KSTC:

- Sót rau gây chảy máu: Chảy máu là dấu hiệu sớm của sót rau, ngay sau khi sổ rau do các xoang tĩnh mạch tại vùng rau bám không ñóng lại ñược Nếu chỉ bị sót rau ít sẽ không gây chảy máu nhiều sau sổ rau mà thường chảy máu muộn hơn ở thời kỳ hậu sản [4] Pernoll ML cho thấy tỷ lệ sót rau, sót

màng chiếm 5 -10% các trường hợp CMSĐ [58] Theo Andersen HF, sót rau

làm cho tử cung không co chặt ñược Vì vậy phải kiểm tra kỹ bánh rau ñể phát hiện sót rau hoặc có bánh rau phụ Nếu nghi ngờ sót rau, bánh rau phụ thì

KSTC là biện pháp bắt buộc

Ở Việt Nam, CMSĐ do sót rau chiếm tỷ lệ 11,4% [23] Do vậy cần phải KSTC ñể lấy hết rau, màng rau sót, tất cả máu loãng và máu cục trong buồng tử cung

- Đờ tử cung: Tử cung mềm, không có trương lực, trong buồng tử cung có nhiều máu cục, máu loãng, tử cung không co chặt thành khối an toàn sau ñẻ ñể thực hiện tắc mạch sinh lý gây CMSĐ là nguyên nhân hay gặp nhất [4],[9],[41] Theo Coker A và Oliver R, ñờ tử cung có thể gặp trong các trường hợp [30]:

+ Chất lượng cơ tử cung yếu do ñẻ nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ

+ Tử cung bị giãn quá mức do ña thai, ña ối, thai to

+ Chuyển dạ kéo dài, gây chuyển dạ bằng Oxytocin

+ Do sử dụng các thuốc làm giảm co bóp tử cung, các thuốc gây mê + Sản phụ bị suy nhược cơ thể, thiếu máu nặng

+ Nhiễm khuẩn ối, u xơ tử cung

Do vậy khi thấy ñờ tử cung gây chảy máu, trước tiên phải KSTC lấy hết máu cục và rau sót nếu có, kiểm tra sự toàn vẹn của buồng tử cung ñồng thời phối hợp với các thuốc co bóp tử cung Nếu xử trí tích cực mà tử cung vẫn không co bóp ñược và ñã loại hết các nguyên nhân do sang chấn cần phải

xử trí tích cực hơn: thắt ñộng mạch tử cung hoặc ñộng mạch hạ vị, nếu cần thiết phải cắt tử cung cầm máu

- Chấn thương ñường sinh dục: Gồm rách tầng sinh môn, âm hộ, âm

ñạo, cổ tử cung Tỷ lệ CMSĐ do chấn thương ñường sinh dục chiếm 20%

trong số CMSĐ [48]

Vỡ tử cung là một tai biến sản khoa rất nguy hiểm có thể vỡ tử cung tự nhiên hoặc vỡ tử cung do sự can thiệp thủ thuật như truyền Oxytocin, forceps, giác hút

Theo Trần Chân Hà, vỡ tử cung chiếm 1,9% trong số CMSĐ [8] Tỷ lệ CMSĐ do chấn thương ñường sinh dục theo Phạm Thị Xuân Minh là 13,8%

Trong trường hợp này ngoài việc xử trí nguyên nhân, truyền máu tươi và các yếu tố ñông máu là không thể thiếu

Tóm lại, chảy máu sau sổ rau thì chỉ ñịnh KSTC một cách ñúng ñắn và kịp thời sẽ làm giảm nhiều tai biến của cuộc chuyển dạ vì KSTC trong những trường hợp này là biện pháp tốt nhất và ñơn giản nhất

* Kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung sau các thủ thuật khó khăn (forceps cao, nội xoay thai ) hoặc trên những tử cung ñã có sẹo mổ lấy thai cũ

Ở những trường hợp này, sau khi thai sổ phải tiến hành BRNT và KSTC ngay

1.4 Một số công trình nghiên cứu về tỷ lệ KSTC ở những sản phụ ñược

xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ

Năm 2001, Joshua ñã nghiên cứu trên 1200 sản phụ ñẻ ñủ tháng ñường

âm ñạo chia làm hai nhóm: Nhóm xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ gồm tiêm tĩnh mạch rốn 10 ñơn vị Oxytocin sau sổ thai và nhóm xử trí sinh lý Kết quả

tỷ lệ BRNT và KSTC trong nhóm xử trí tích cực là 1,6% và nhóm xử trí sinh

lý là 3,5% [47]

Nordrom và các cộng sự (2004) ñã nghiên cứu ngẫu nhiên 1000 phụ nữ

ñẻ ñường âm ñạo từ 37- 42 tuần: 10 ñơn vị Oxytocin tiêm bắp ngay sau khi sổ thai và nhóm chứng tiêm bắp dung dịch muối sinh lý 2ml, kết quả tỷ lệ BRNT

và KSTC của nhóm có xử trí là 2,3% và 3,5% ở nhóm giả dược [56]

Gần nhất, năm 2008 Andrew D.Weeks ñã nghiên cứu ñể so sánh xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ và nhóm xử trí sinh lý Tác giả nhận thấy KSTC của nhóm xử trí tích cực là 5,8% và 11,2% ñối với nhóm xử trí sinh lý [25]

Ở Việt Nam, năm 1995- 1996 Hứa Thanh Sơn và cộng sự ñã nghiên cứu trên 1136 sản phụ ñẻ ñường âm ñạo tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội ñược chia thành hai nhóm, nhóm nghiên cứu ñược xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ (tiêm bắp 10 ñơn vị Oxytocin khi sổ vai, kéo dây rốn có kiểm soát, xoa ñáy tử cung) so sánh với nhóm sản phụ xử trí sinh lý Kết quả cho thấy tỷ lệ KSTC ở

nhóm xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ 19,47% thấp hơn so với nhóm xử trí sinh lý là 22,45% [19]

Năm 1999 tại BVPSTƯ, Hồ Sỹ Hùng ñã nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có ñối chứng, gồm 100 sản phụ ñược theo dõi trong quá trình chuyển dạ

ñẻ, ñến GĐ III chuyển dạ, sau cắt rốn tiêm ngay 10 ñơn vị Oxytocin pha trong

30 ml dung dịch glucose 5% vào tĩnh mạch rốn ở phía dây rốn nối với bánh rau Nhóm ñối chứng gồm 100 sản phụ ñược theo dõi trong suốt quá trình chuyển dạ ñẻ, trong GĐ III cuộc chuyển dạ không can thiệp gì Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ KSTC ở nhóm có can thiệp là 40% và nhóm ñối chứng là 52% [11]

Năm 2007 cũng tại BVPSTƯ, La Thị Phương Thảo nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có ñối chứng, sử dụng tiêm 10 ñơn vị Oxytocin vào tĩnh mạch mẹ sau khi sổ vai thai nhi, còn nhóm ñối chứng thì không có can thiệp

gì Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ KSTC ở nhóm có can thiệp là 42% còn nhóm chứng là 70% [21]

Qua tham khảo một số nghiên cứu trong nước và ngoài nước, chúng tôi thấy tỷ lệ KSTC trong nhóm xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ là có thấp hơn

so với nhóm xử trí sinh lý Tuy nhiên trong các nghiên cứu này chỉ tập trung vào ñối tượng ñẻ thường có nguy cơ thấp và ñẻ ñủ tháng Còn tỷ lệ KSTC nghiên cứu trên tất cả các sản phụ ñẻ ñường âm ñạo ở các tuổi thai (từ 22 tuần trở ñi) ñều ñược xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ theo khuyến cáo của WHO

2006 thì ở Việt Nam chưa có tác giả nào báo cáo hay nghiên cứu ñầy ñủ về vấn ñề này Mặt khác, hiện nay Bộ Y tế và BVPSTƯ ñã có công văn chỉ ñạo thực hiện phương pháp xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ, ñó là cơ sở ñể chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài này tại BVPSTƯ nhằm mục ñích góp phần làm giảm thấp nhất lượng máu mất và tỷ lệ nhiễm trùng trong mỗi ca ñẻ, giảm tỷ

lệ tử vong bà mẹ, góp phần tăng cường công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu

Các sản phụ được theo dõi chuyển dạ và đẻ cĩ KSTC tại khoa Đẻ của BVPSTƯ trong thời gian từ 1/2/2010 đến 30/4/2010, cĩ đủ các tiêu chuẩn sau:

- Tuổi thai ≥ 22 tuần, tuổi thai được tính dựa vào ngày đầu của kỳ kinh

cuối cùng ở những sản phụ cĩ vịng kinh đều (từ 28 đến 30 ngày) và phù hợp với với siêu âm đánh giá tuổi thai trong quý đầu của thai kỳ

- Đẻ đường âm đạo

- Thai sống

- Được xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

- Tuổi thai dưới 22 tuần

- Những sản phụ cĩ vịng kinh khơng đều hoặc tuổi thai tính theo kỳ kinh cuối sai lệch với tuổi thai chẩn đốn bằng siêu âm ở quý đầu

- Các trường hợp đẻ thai chết lưu, thai chết trong chuyển dạ

- Các trường hợp đẻ rơi ở ngồi, ở phịng khám được đưa vào phịng đẻ

- Các trường hợp đẻ thai dị dạng

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu mơ tả cắt ngang

=

Chúng tôi lấy n = 1100 là số sản phụ có KSTC cần nghiên cứu Để phân tích mối liên quan giữa KSTC với tuổi thai và trọng lượng thai, chúng tôi phải nghiên cứu toàn bộ sản phụ không có KSTC ñược xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ ñẻ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương trong cùng thời ñiểm nghiên cứu sản phụ có KSTC ñể so sánh

Trong vòng 3 tháng (từ ñầu tháng 2 ñến cuối tháng 4 năm 2010) chúng tôi chọn ñủ số lượng sản phụ ñẻ ñược xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ có KSTC cần nghiên cứu Như vậy, tổng số ñối tượng trong nghiên cứu (N) là

1855 sản phụ ñẻ ñường âm ñạo ñược xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ trong

ñó có 1134 sản phụ có KSTC và 721 sản phụ không có KSTC

=1079

2.2.3.Mô hình nghiên cứu

Sản phụ

ñến ñẻ tại

BVPSTƯ Loại bỏ

Không ñủ ñiều kiện

Nhóm nghiên cứu

Xử trí Tích cực

GĐ III chuyển dạ

So sánh

2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin

- Tất cả các biến nghiên cứu ñược quy ñịnh rõ ràng từ trước khi tiến hành lấy số liệu

- Chúng tôi thu thập thông tin qua: phỏng vấn sản phụ, thăm khám lâm

sàng, quan sát và theo dõi cuộc chuyển dạ ñẻ

- Các thành viên hỗ trợ cho nghiên cứu (các bác sỹ sau ñại học, các nữ

hộ sinh phòng ñẻ) ñược tập huấn trước khi tiến hành thu thập số liệu

Tất cả các biện pháp trên nhằm hạn chế tối ña sai số, hy vọng ñưa ra kết

quả khách quan nhất mà chúng tôi có thể ñạt ñược

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

* Tiền sử sẩy hoặc nạo hút hoặc thai lưu

* Tuổi thai khi ñẻ

Được tính theo tuần, kể từ ngày ñầu tiên của chu kỳ kinh cuối cùng, nếu bà mẹ không nhớ thì sử dụng siêu âm thai trong 3 tháng ñầu ñể tính tuổi thai Sau ñó chia nhóm tuổi theo chuẩn Quốc gia 2004

* Cách ñẻ

- Đẻ Forceps

- Đẻ giác hút

- Đẻ thường

- Nội xoay thai

* Số lượng thai của sản phụ

2.2.5.3 Xử trí GĐ III của chuyển dạ: sau khi thai sổ

- Tiêm bắp cho sản phụ 10 UI Oxytocin

- Kẹp và cắt dây rốn

- Kéo dây rốn có kiểm soát

- Dùng ñồng hồ ñể tính thời gian từ khi sổ thai ñến khi rau sổ hoàn toàn

ra ngoài âm ñạo

-Trường hợp cần kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung sau các thủ thuật khó khăn (forceps cao, nội xoay thai) hoặc tử cung có sẹo mổ lấy thai cũ thì sau khi sổ thai phải tiến hành BRNT và KSTC ngay

- Theo dõi:

+ Toàn trạng sản phụ

+ Nếu chảy máu nhiều khi rau chưa sổ hoặc rau không bong sau 30 phút thì phải BRNT và KSTC ngay

+ Khi rau sổ kiểm tra bánh rau, nếu sót rau hoặc sót ≥ 1/4 màng rau hoặc có bánh rau phụ thì KSTC

- Xoa ñáy tử cung và theo dõi co hồi tử cung

+ Nếu tử cung co kém, chảy máu bất thường thì KSTC

2.2.5.4 Đánh giá kết quả ngay sau KSTC so với chỉ ñịnh KSTC

- Có kết quả: Nếu chỉ ñịnh KSTC vì sót rau, màng rau thì sau KSTC lấy

ra ñược rau hoặc màng rau (quan sát trên lâm sàng)

- Không có kết quả: Sau KSTC thấy buồng tử cung sạch hoặc chỉ có ít máu cục

2.2.5.5 Đánh giá tình trạng sản phụ ngay sau KSTC

- Theo dõi: mạch, huyết áp, co hồi tử cung

+ Sản phụ ổn ñịnh: tử cung co hồi tốt, không chảy máu

+ Có chảy máu lại trong 2 giờ sau ñẻ và các xử trí tiếp theo: KSTC lại, truyền máu, phẫu thuật (thắt ñộng mạch tử cung hoặc ñộng mạch hạ vị hoặc cắt tử cung tùy mức ñộ)

- Thuốc co tử cung dùng sau KSTC:

+ 1 loại: Oxytocin 10UI tiêm bắp hoặc cơ tử cung + Ergometrine 0,2mg tiêm bắp

+ 2 loại: thêm Misoprostol 400mcg hoặc 600mcg ngậm và ñặt trực tràng

+ ≥3 loại: dùng thêm 1 trong các thuốc hoặc dùng phối hợp (Duratocil, Cyclonamine, Canciclorua…)

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu

- Mã hóa số liệu

- Nhập số liệu và xử lý trên máy tính theo chương trình phần mềm Epi

- info 6.04 và SPSS 15.0

- Các thuật toán ñược sử dụng:

+ Tính tỷ suất chênh (OR) và khoảng tin cậy (95%CI)

+ Phương pháp thống kê tính tỷ lệ phần trăm, tần suất giá trị trung bình + Kiểm ñịnh X2 ñể xác ñịnh mức ñộ khác nhau có ý nghĩa khi so sánh hai tỷ lệ ( p < 0,05 )

2.2.7 Vấn ñề ñạo ñức trong nghiên cứu

Khi tiến hành nghiên cứu ñề tài này, chúng tôi luôn ñảm bảo các nguyên tắc sau:

- Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, áp dụng các nguyên lý

và ñạo ñức nghiên cứu cũng như phổ biến kết quả nghiên cứu

- Nghiên cứu ñã ñược sự cho phép của hội ñồng ñề cương bộ môn Phụ Sản Trường ñại học Y Hà Nội và hội ñồng ñạo ñức của BVPSTƯ

- Các ñối tượng nghiên cứu ñược cung cấp ñầy ñủ các thông tin cần thiết về nghiên cứu và họ tự quyết ñịnh việc tham gia vào nghiên cứu Các thông tin cá nhân của ñối tượng nghiên cứu ñược ñảm bảo bí mật trên người bệnh

- Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục ñích bảo vệ sức khỏe bà mẹ, sức khỏe cộng ñồng mà không nhằm mục ñích gì khác

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 TỶ LỆ KSTC Ở SẢN PHỤ ĐẺ ĐƯỢC XỬ TRÍ TÍCH CỰC GĐ III CHUYỂN DẠ

Bảng 3.1 Tỷ lệ KSTC ở sản phụ ñược xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ

3.2 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

* Tuổi sản phụ thấp nhất có KSTC là 16 tuổi và tuổi cao nhất là 44 tuổi

* Tuổi trung bình của sản phụ có KSTC là 27,6 ± 4,9