Nghiên cứu về đái tháo đường thai kỳ ở nhóm thai phụ có yếu tố nguy cơ cao tại bệnh viên phụ sản trung ương

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độ phát triển nhanh. Đái tháo đường thai kỳ là (ĐTĐTK) một thể đặc biệt của đái tháo đường. Tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi từ 1-14% [3], [13], [18], tùy theo vùng địa lý, và chủng tộc. Bệnh có xu hướng tăng nhất là khu vực châu Á - Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam [3], [12], [16], [17]. Đái tháo đường thai kỳ nếu không được chẩn đoán và điều trị s ẽ gây nhiều tai biến cho mẹ và thai nhi bao gồm sảy thai, thai chết lưu, tiền sản giật, tử vong chu sinh không rõ nguyên nhân, thai to dẫn đến đẻ khó. Thời kỳ sơ sinh có nguy cơ bị hạ glucose máu, hạ canxi máu, tăng hồng cầu và vàng da; khi trẻ đến tuổi dậy thì dễ bị béo phì, rối loạn dung nạp glucose máu và đái tháo đường. Nguy cơ đối với người mẹ là tăng huyết áp và đặc biệt là đái tháo đường type II thực s ự sau này [2], [37], [41], [44]. Theo khuyến cáo của Hội nghị Quốc tế lần thứ IV về ĐTĐTK tại Mỹ, những phụ nữ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK là những người thừa cân, béo phì trước khi mang thai, người có tiền sử đẻ con to, tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ 1 [43]. Những phụ nữ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK rất cần được sàng lọc và chẩn đ oán ngay từ lần khám thai đầu tiên; bởi vì những thai phụ có yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ ĐTĐTK cao và xuất hiện sớm hơn so với thai phụ bình thường. Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về ĐTĐTK và nhờ đó các thai phụ có nguy cơ cao được chẩn đoán và điều trị kịp thời tránh được những tai biến. Tại Việt Nam, những nă m gần đây ĐTĐTK cũng bắt đầu được các tác giả quan tâm. Năm 2000, Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự nghiên cứu xác định tỷ lệ ĐTĐTK tại Bệnh Phụ sản Hà Nội là 3,6% [5]. Năm 2002 - 2004 nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự tại 2 Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Phụ sản Hà Nội cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 5,7% [4]. Theo các tác giả Vũ Bích Nga, Tạ Văn Bình, tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm nguy cơ cao là 25,2% và nhóm không có nguy cơ cao là 4,8% [10]. Tiếp theo các nghiên cứu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này “Nghiên cứu về đái tháo đường thai kỳ ở nhóm thai phụ có yếu tố nguy cơ cao t ại bệnh viên phụ sản Trung ương từ 01/01/2010 đến 30/06/2010” được thực hiện với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm thai phụ có yếu tố nguy cơ cao ĐTĐTK tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 2. Xác định tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở nhóm thai phụ nguy cơ cao ĐTĐTK tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

NGUYỄN THỊ KIM LIÊN

NGHI£N CøU VÒ §¸I TH¸O §¦êNG THAI Kú ë NHãM

THAI PHô Cã YÕU Tè NGUY C¥ cao

T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2010

NGUYỄN THỊ KIM LIÊN

NGHI£N CøU VÒ §¸I TH¸O §¦êNG THAI Kú ë NHãM

THAI PHô Cã YÕU Tè NGUY C¥ cao

T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Khoa sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Đặng Thị Minh Nguyệt, người thầy đã tận tình dạy dỗ, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quí báu và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để luận văn của tôi đạt được các mục tiêu đề ra

Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của tập thể Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội, Khoa khám bệnh Bệnh viện Phụ sản Trung ương

đã dành những điều kiện tốt cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn đúng thời hạn

Tôi không quên sự quan tâm của Ban giám hiệu, các anh chị em bộ môn Phụ sản Trường cao đẳng Y Thanh Hóa đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành khóa học

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn.

Hà Nội, ngày 06 tháng 11 năm 2010

Bác sĩ Nguyễn Thị Kim Liên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày 06 tháng 11 năm 2010

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Kim Liên

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐINH NGHĨA 3

1.2 ĐIỂM QUA LỊCH SỬ PHÁT HIỆN, NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN ĐTĐTK 3

1.3 CHUYỂN HOÁ Ở THAI PHỤ BÌNH THƯỜNG 4

1.3.1 Chuyển hoá carbohydrat 4

1.3.2 Chuyển hoá lipid 6

1.3.3 Chuyển hoá protein 6

1.4 SINH LÝ BỆNH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ 7

1.4.1 Bài tiết hormon trong thời kỳ mang thai 8

1.4.2 Các giai đoạn thai kỳ và ảnh hưởng của tăng glucose máu lên sự phát triển của thai nhi 10

1.5 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI ĐTĐTK 11

1.6 HẬU QUẢ CỦA ĐTĐTK 13

1.6.1 Hậu quả đối với mẹ 13

1.6.2 Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh 16

1.7 CHẨN ĐOÁN 18

1.7.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán của ĐTĐTK 18

1.7.2 Thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK 18

1.8 ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐTĐTK 20

1.8.1 Mục tiêu glucose máu: 20

1.8.2 Chế độ ăn 20

1.8.3 Luyện tập 20

1.8.4 Thuốc viên hạ glucose máu 21

1.8.5 Điều trị bằng insulin 21

1.9 TÌNH HÌNH ĐTĐTK TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 21

1.9.1 Thế giới 21

1.9.2 Việt Nam 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 25

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: 25

2.3.3 Quy trình nghiên cứu 25

2.3.4 Công cụ, phương tiện và trang thiết bị cho thu thập số liệu nghiên cứu27 2.3.5 Xử lý và phân tích số liệu 27

2.4 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 28

2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 32

3.1.1 Tuổi 32

3.1.2 Nghề nghiệp 33

3.1.3 Địa dư 33

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA THAI PHỤ CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ CAO 34

3.2.1 Số lần mang thai 34

3.2.2 Số lần sinh 35

3.2.3 Tuổi mẹ khi mang thai và tỷ lệ ĐTĐTK .36

3.2.4 BMI trước khi mang thai 37

3.2.5 Phân bố BMI theo tuổi 38

3.2.6 BMI trước thời kỳ mang thai và tỷ lệ ĐTĐTK 39

3.2.7 Tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất .40

3.2.8 Tiền sử đẻ con to 41

3.2.9 Tiền sử RLDNG, ĐTĐTK .42

3.2.10 Tiền sử thai lưu, sẩy thai liên tiếp 42

3.2.11 Chỉ số mạch, huyết áp, cân nặng, chiều cao trước khi mang thai 43

3.2.12 Tỷ lệ tăng huyết áp trong thời kỳ mang thai .44

3.2.13 Phân bố tỷ lệ tiền sản giật 44

3.2.14 Đặc điểm của các chỉ số sinh hóa máu 45

3.2.15 Đặc điểm chỉ số tế bào, sinh hóa nước tiểu 46

3.3 TỶ LỆ ĐTĐTK TRONG NHÓM THAI PHỤ CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ CAO 47

3.3.1 Tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm thai phụ có nguy cơ 47

3.3.2 Tỷ lệ ĐTĐTK với các yếu tố nguy cơ 47

3.3.3 Tỷ lệ ĐTĐTK và số lượng các yếu tố nguy cơ 48

3.3.4 Thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK 50

Chương 4: BÀN LUẬN 51

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 51

4.1.1 Phân bố tuổi 51

4.1.2 Nghề nghiệp của các thai phụ trong nghiên cứu 52

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG .53

4.2.1 Số lần mang thai, số lần sinh 53

4.2.2 Chỉ số khối cơ thể trước khi mang thai 54

4.2.3 BMI với tỷ lệ ĐTĐTK 55

4.2.4 Tuổi mang thai với tỷ lệ ĐTĐTK 56

4.2.5 Tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất 58

4.2.6 Tiền sử đẻ con to ≥ 4000g 59

4.2.7 Tiền sử bất thường dung nạp glucose 60

4.2.8 Tiền sử thai lưu, sẩy thai liên tiếp 61

4.2.9 Chiều cao và cân nặng 62

4.2.10 Đặc điểm về mạch, huyết áp, tiền sản giật 63

4.2.11 Đặc điểm sinh hóa máu 65

4.2.12 Đặc điểm tế bào, sinh hóa nước tiểu 66

4.3 TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ NHÓM NGUY CƠ CAO 67

4.3.1 Tỷ lệ ĐTĐTK nhóm nguy cơ cao 67

4.3.2 Tỷ lệ ĐTĐTK theo số lượng yếu tố nguy cơ 70

4.3.3 Thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK 71

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI : Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể

ĐN : Đường niệu dương tính

ĐTĐ : Đái tháo đường

ĐTĐTK : Đái tháo đường thai kỳ

GH : Growth Hormon

HAmax : Huyết áp tâm thu

HAmin : Huyết áp tâm trương

HbA1C : Glycosilated Hemoglobin

hCG : Human chorionic gonadotropin

HNQT : Hội nghị quốc tế

hPL : Human placental lactogen

NPDNG : Nghiệm pháp dung nạp glucose

OR : Tỷ suất chênh

RLDNG : Rối loạn dung nạp glucose

RLNPDNG : Rối loạn nghiệm pháp dung nạp glucose

TSCT : Tiền sử đẻ con to ≥4000g

TSGĐ : Tiền sử gia đình bị đái tháo đường thế hệ 1 TSSK : Tiền sử sản khoa thai lưu hoặc sẩy thai liên tiếp WHO : Wold health organisation- Tổ chức y tế thế giới

XN : Xét nghiệm

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại nhóm nguy cơ và khuyến cáo sàng lọc ĐTĐTK 19

Bảng 1.2 Mục tiêu glucose máu cần đạt cho thai phụ ĐTĐTK theo hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2004 20

Bảng 1.3 Tỷ lệ ĐTĐTK theo nhóm chủng tộc – nghiên cứu của Moshe 22

Bảng 1.4 Tỷ lệ ĐTĐTK của một số quốc gia trên thế giới 22

Bảng 1.5 Tỷ lệ ĐTĐTK qua nghiên cứu tại Việt Nam 23

Bảng 3.1: Phân bố tỷ lệ bệnh theo nghề nghiệp 33

Bảng 3.2 Phân bố địa dư 33

Bảng 3.3 Phân bố tỷ lệ bệnh theo số lần mang thai 34

Bảng 3.4 Tỷ lệ ĐTĐTK phân bố theo tuổi mẹ khi mang thai 36

Bảng 3.5 Phân bố chỉ số BMI theo tuổi 38

Bảng 3.6 Tỷ lệ ĐTĐTK theo BMI trước thời kỳ mang thai 39

Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh theo tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất .40

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh theo tiền sử đẻ con ≥ 4000g .41

Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh theo tiền sử RLDNG, ĐTĐTK .42

Bảng 3.10 Chỉ số mạch, huyết áp, cân nặng, chiều cao lúc mang thai 43

Bảng 3.11 Tỷ lệ tăng huyết áp với ĐTĐTK 44

Bảng 3.12 Bảng phân bố tỷ lệ tiền sản giật 44

Bảng 3.13 Các chỉ số sinh hóa máu 45

Bảng 3.14 Chỉ số tế bào, sinh hóa nước tiểu 46

Bảng 3.15 Tỷ lệ ĐTĐTK với các yếu tố nguy cơ 47

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tiền sử gia đình có người ĐTĐ, tiền sử đẻ con to, đường niệu, BMI, tiền sử thai lưu sẩy thai liên tiếp .48

Bảng.4.1 Tuổi trung bình của thai phụ trong các nghiên cứu 51

Bảng 4.2 Số lần mang thai trung bình 53

Bảng 4.3 Tỷ lệ ĐTĐTK trong các nhóm BMI theo các nghiên cứu 56

Bảng 4.4 Tỷ lệ ĐTĐTK theo tuổi trong nghiên cứu của các tác giả 57

Bảng 4.5 Tỷ lệ tăng huyết áp, tiền sản giật ở thai phụ ĐTĐTK các tác giả 63

Bảng 4.6 Tỷ lệ ĐTĐTK trên thai phụ nguy cơ cao các nghiên cứu 67

Bảng 4.7 Tỷ lệ ĐTĐTK qua một vài nghiên cứu nước ngoài 68

Bảng 4.8 Tỷ lệ ĐTĐTK qua nghiên cứu trong nước .69

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của thai phụ 32

Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ bệnh theo số lần sinh 35

Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ bệnh theo ngưỡng tuổi mẹ 35 tuổi khi mang thai 36

Biểu đồ 3.4 BMI trước thời kỳ mang thai 37

Biểu đồ 3.5 Phân bố tỷ lệ bệnh theo BMI thừa cân, béo phì 39

Biểu đồ 3.6 Phân bố tỷ lệ bệnh theo tiền sử thai lưu, sẩy thai liên tiếp 42

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm nguy cơ cao 47

Biểu đồ 3.8 Phân bố tỷ lệ bệnh theo số lượng yếu tố nguy cơ 49

Biểu đồ 3.9 Phân bố thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK 50

32,35,36,37,39,42,47,49,50

1-31,33,34,38,40-41,43-46,48,51-92

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độ phát triển nhanh Đái tháo đường thai kỳ là (ĐTĐTK) một thể đặc biệt của đái tháo đường Tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi từ 1-14% [3], [13], [18], tùy theo vùng địa lý,

và chủng tộc Bệnh có xu hướng tăng nhất là khu vực châu Á - Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam [3], [12], [16], [17]

Đái tháo đường thai kỳ nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây nhiều tai biến cho mẹ và thai nhi bao gồm sảy thai, thai chết lưu, tiền sản giật,

tử vong chu sinh không rõ nguyên nhân, thai to dẫn đến đẻ khó Thời kỳ sơ sinh có nguy cơ bị hạ glucose máu, hạ canxi máu, tăng hồng cầu và vàng da; khi trẻ đến tuổi dậy thì dễ bị béo phì, rối loạn dung nạp glucose máu và đái tháo đường Nguy cơ đối với người mẹ là tăng huyết áp và đặc biệt là đái tháo đường type II thực sự sau này [2], [37], [41], [44]

Theo khuyến cáo của Hội nghị Quốc tế lần thứ IV về ĐTĐTK tại

Mỹ, những phụ nữ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK là những người thừa cân, béo phì trước khi mang thai, người có tiền sử đẻ con to, tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ 1 [43] Những phụ nữ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK rất cần được sàng lọc và chẩn đoán ngay từ lần khám thai đầu tiên; bởi vì những thai phụ có yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ ĐTĐTK cao và xuất hiện sớm hơn so với thai phụ bình thường Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu

về ĐTĐTK và nhờ đó các thai phụ có nguy cơ cao được chẩn đoán và điều trị kịp thời tránh được những tai biến

Tại Việt Nam, những năm gần đây ĐTĐTK cũng bắt đầu được các tác giả quan tâm Năm 2000, Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự nghiên cứu xác định tỷ lệ ĐTĐTK tại Bệnh Phụ sản Hà Nội là 3,6% [5] Năm 2002 - 2004

nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự tại 2 Bệnh viện Phụ sản Trung ương

và Phụ sản Hà Nội cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 5,7% [4] Theo các tác giả Vũ Bích Nga, Tạ Văn Bình, tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm nguy cơ cao là 25,2% và nhóm không có nguy cơ cao là 4,8% [10] Tiếp theo các nghiên cứu trên, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài này “Nghiên cứu về đái tháo đường thai kỳ ở nhóm thai phụ có yếu tố nguy cơ cao tại bệnh viên phụ sản Trung ương từ 01/01/2010 đến 30/06/2010” được thực hiện với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm thai phụ có

yếu tố nguy cơ cao ĐTĐTK tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2 Xác định tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở nhóm thai phụ nguy

cơ cao ĐTĐTK tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐINH NGHĨA

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai Định nghĩa này được áp dụng cho cả những thai phụ chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn mà không cần dùng insulin và cho dù sau đẻ có còn tồn tại ĐTĐ hay không? [13], [18], [43], [58] Đa số trường hợp ĐTĐTK sẽ hết sau khi sinh

Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có rối loạn dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra đồng thời với quá trình mang thai

1.2 ĐIỂM QUA LỊCH SỬ PHÁT HIỆN, NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Vào đầu thể kỷ thứ XIX, năm 1828, Bennwitz lần đầu công bố 1 trường hợp ĐTĐ phát hiện trong thời kỳ mang thai Đó là thai phụ 22 tuổi, mang thai lần thứ 4, có triệu chứng đi tiểu nhiều rất nhiều lần vào tháng thứ

5 cùng với triệu chứng khác như: khát nước, da khô… và được chẩn đoán ĐTĐ, điều trị bằng chế độ ăn kiêng Thai phụ đủ tháng nhưng thai nhi chết trong khi đẻ và cân nặng của thai to > 4000g [33]

Đến cuối thể kỷ 19, Matthews Ducan lần đầu tiên công bố công trình nghiên cứu về ĐTĐ ở thai phụ tại hội nghị sản khoa Anh quốc năm 1882 Quan sát 22 lần mang thai ở 15 thai phụ có biểu hiện đái nhiều, ông nhận thấy

có 13 thai nhi tử vong Tác giả nhận định rằng đây là những rối loạn xuất hiện

cùng khi mang thai và ĐTĐ được khái niệm một cách đơn giản là những bất thường về số lượng và chất lượng nước tiểu

Tới những năm 1940 – 1950, các nghiên cứu tại Mỹ và Scotland đã khẳng định tăng glucose máu mẹ làm tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh Ngoài ra các tác giả cũng chỉ ra rằng trong thời gian mang thai có sự thay đổi tính nhạy cảm với insulin

Năm 1954 nghiên cứu đầu tiên về bất thường chuyển hoá cacbohydrat

ở thai phụ được tiến hành tại Boston (Hoa Kỳ) Nghiệm pháp sàng lọc với 50g glucose lần đầu tiên được sử dụng

Năm 1964 O’Sullivan và Mahan đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK dựa trên các kết quả khi làm NPDNG trên 752 thai phụ

Năm 1979 tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK của O’Sullivan và Mahan dựa vào kết quả NPDNG uống 100g trong 3 giờ đã được Hội phụ khoa Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng, uỷ ban quốc gia về ĐTĐ của Hoa Kỳ đã công bố tiêu chuẩn này

Thuật ngữ “Gestational Diabetes Mellitus”; ĐTĐTK lần đầu tiên được đưa ra bởi Jorgen Pedersen năm 1967 tại Copenhagen nhưng định nghĩa về ĐTĐTK mới được chính thức công nhận ở Hội nghị Thế Giới lần thứ nhất về ĐTĐTK tại Chicago năm 1980

Cũng trong năm 1980, Tổ chức Y tế Thế Giới lần đầu tiên đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK Sau đó nhiều nghiên cứu về chẩn đoán, điều trị, và theo dõi ĐTĐTK ở các nước trên thế giới lần lượt được công bố

1.3 CHUYỂN HOÁ Ở THAI PHỤ BÌNH THƯỜNG

1.3.1 Chuyển hoá carbohydrat

Chuyển hoá glucose ở thai phụ bình thường có 3 đặc điểm cần chú ý đó là: giảm nhạy cảm với insulin, tăng insulin máu và nồng độ glucose máu lúc đói thấp [2], [26], [31]

1.3.1.1 Giảm nhạy cảm với insulin

Kháng insulin có xu hướng tăng dần trong suốt thời gian mang thai song hành với các hormon Các mô nhạy cảm với insulin bao gồm gan, cơ vân Gan tăng sản xuất glucose khi đói trong khi nồng độ insulin khi đói tăng cao rõ rệt, điều này dẫn đến giảm nhạy cảm của gan với insulin [62] Vào giai đoạn mang thai, các thai phụ giảm 40% sự nhạy cảm của các mô ngoại vi với insulin [26]

1.3.1.2 Tăng insulin máu

Nhiều nghiên cứu cho thấy ở thai phụ có hiện tượng tăng insulin máu, tăng nhu cầu insulin để kiểm soát glucose máu Sự bài tiết insulin đáp ứng tăng dần khi truyền glucose Nồng độ insulin tăng ở thai phụ là do thay đổi chức năng của tế bào đảo tụy [25] Ngoài ra ở phụ nữ có thai còn thấy hiện tượng tăng độ thanh thải insulin Catalano và cộng sự đã báo cáo vào giai đoạn 3 tháng cuối của thai kỳ có sự tăng 20% độ thanh thải insulin ở người gầy và tăng 30% ở người béo [27]

1.3.1.3 Nồng độ glucose máu lúc đói giảm

Trong thời kỳ mang thai, dinh dưỡng bào thai phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn nhiên liệu chuyển hoá từ cơ thể mẹ Nguồn năng lượng này được khuyếch tán và vận chuyển thông qua tuần hoàn rau thai Sự vận chuyển liên tục nhiên liệu qua rau thai làm tăng các “khoảng trống năng lượng” của cơ thể người mẹ do không được cung cấp thức ăn liên tục Khi hiện tượng này xẩy

ra, cơ thể mẹ xuất hiện các phản ứng thích nghi nhằm đảm bảo hai quá trình: cung cấp liên tục chất dinh dưỡng cho bào thai và đảm bảo năng lượng hoạt động của chính cơ thể của người mẹ [2], [12], [27] Các hiệu ứng này được đặc trưng bởi sự kháng insulin gây ra “tình trạng đói tăng dần lên”, biểu hiện bằng sự dao động glucose từ trạng thái đói sang trạng thái no, tăng dự trữ dinh dưỡng ở mô mỡ, tăng phân giải mô mỡ tăng tạo ceton như một nguồn năng

lượng của cơ thể người mẹ Do thể ceton qua được rau thai dễ dàng nên khi ceton máu mẹ tăng do bất kỳ nguyên nhân nào thì ceton trong máu thai cũng tăng Thai (tế bào gan, tế bào não…) có thể sử dụng ceton như một cơ chất oxy hoá để tạo năng lượng Việc sử dụng thể ceton có thể gây ảnh hưởng xấu lên quá trình phát triển tâm thần kinh của bé sau này Do vậy cần chú ý đến tình trạng tăng ceton máu ở mẹ

Những thay đổi trong cơ thể mẹ khi mang thai có sự khác biệt giữa trạng thái đói và trạng thái no của mẹ Freinkel gọi những thay đổi trong trạng thái no

là “sự đồng hoá thuận lợi” [31] Trong trạng thái no, cơ thể mẹ phát triển sự kháng insulin ở ngoại vi Tổng lượng glucose được sử dụng sẽ giảm 50-70% nhờ

có hiện tượng kháng insulin xảy ra trong thời gian mang thai Cơ chế này tạo thuận lợi cho đồng hoá chất béo ở thời kỳ mang thai sớm để chuẩn bị cho những lúc cơ thể mẹ bị đói và có thể cân bằng lại sự giáng hoá chất béo ở giai đoạn muộn của thai kỳ Khả năng insulin thúc đẩy sử dụng glucose ở mẹ bị giảm do thu nhận glucose vào các mô của mẹ sau khi ăn bị chậm lại, tạo cơ hội thuận lợi

để chuyển carbonhydrat tiêu hoá được cho bào thai Như vậy, hiện tượng kháng insulin ở mẹ tạo thuận lợi cho những nhu cầu cấp thiết của cơ thể mẹ, đặc biệt là

cơ thể con Đây là một đáp ứng sinh lý ở cơ thể người mẹ [27], [31]

1.3.2 Chuyển hoá lipid

Chuyển hoá lipid ở thai phụ bình thường có 2 thay đổi đáng chú ý đó là:

- Tăng phân huỷ lipid và tăng tạo thể ceton

- Tăng nồng độ triglycerid trong máu

Khi mang thai, nồng độ triglycerid trong máu tăng gấp 2-4 lần, nồng độ cholesterol toàn phần trong máu tăng thêm 20-50% [38]

1.3.3 Chuyển hoá protein

Protein là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu cho sự phát triển của thai

và rau thai Cả thai và mẹ đều tăng giữ nitrogen Điều này làm giảm mạnh

một cách có ý nghĩa nồng độ acid amin lúc đói của cơ thể mẹ Sự thay đổi sớm chuyển hoá acid amin lúc đói ở thai phụ so với người không mang thai giải thích tình trạng mau đói hay gặp ở thai phụ Ngoài ra, nồng độ acid amin tương quan chặt chẽ với sự phát triển của thai nhi cả giai đoạn đầu và cuối Các acid amin trong máu mẹ sang thai qua rau thai theo cơ chế vận chuyển tích cực, cần năng lượng và chất vận chuyển Các chất vận chuyển có mặt ở vi lông mao và màng cơ sở [26]

Mẹ Thai nhi

Hình 1.1 Sơ đồ các chất vận chuyển từ cơ thể mẹ sang thai nhi qua rau thai [31]

1.4 SINH LÝ BỆNH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Mang thai là yếu tố thuận lợi thúc đẩy sự xuất hiện các rối loạn điều hoà glucose máu do tăng tình trạng kháng insulin ĐTĐTK có thể xảy ra khi tình trạng kháng insulin sinh lý này tăng kịch phát và cùng xuất hiện song song sự thiếu hụt tương đối

Sinh lý bệnh của ĐTĐTK tương tự như sinh lý bệnh của ĐTĐ type II bao gồm kháng insulin và bất thường về tiết insulin

Rau thai Glucose Glucose Aminoacid Aminoacid Acid béo tự do Acid béo tự do

Ceton Ceton Glycerol Glycerol Insulin Insulin

1.4.1 Bài tiết hormon trong thời kỳ mang thai

Sản xuất các hormon có khuynh hướng tăng trong thời kỳ mang thai và phần lớn các hormon này đều góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức năng tế bào beta của tụy Nửa đầu thời kỳ thai nghén có sự tăng nhạy cảm với insulin tạo điều kiện cho tích trữ mỡ của cơ thể mẹ, sự tích mỡ đạt mức tối đa vào giữa thời kỳ mang thai Vào nửa sau của thai kỳ có hiện tượng kháng insulin, đồng thời nhu cầu insulin của các thai phụ cũng tăng khi thai càng phát triển gây thiếu hụt insulin tương đối Sự kết hợp của hai yếu tố trên làm cho thai phụ có xu hướng dần tới ĐTĐ ở nửa sau của thai kỳ Nồng độ của progesteron, estrogen, hPL, do rau thai tiết ra tăng song song với đường cong phát triển thai Nồng độ các hormon rau thai tăng dần theo trọng lượng rau thai sẽ làm tăng bài tiết của đảo tụy, giảm đáp ứng với insulin và tăng tạo ceton ĐTĐTK thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà rau thai sản xuất một lượng đủ các hormon gây kháng insulin

Hình 1.2 Sự bài tiết các hormon trong thời gian mang thai [28]

1.4.1.1 Vai trò của estrogen và progesteron với sự kháng insulin

Vào giai đoạn sớm của thai kỳ, cả hai hormon này tác động trên hoạt động của insulin lại khác nhau Estrogen có thể tăng đáp ứng của cơ với insulin trong khi progesteron thì lại đối kháng nhẹ với insulin, giảm nhạy cảm của mô với insulin, vì vậy hai hormon này có thể trung hoà cho nhau [53], [70] Nếu người bình thường sử dụng cả 2 hormon này sẽ làm tăng nồng

độ ceton, tăng triglycerid và tăng acid béo tự do mà không làm thay đổi nồng

độ glucose máu

1.4.1.2 Vai trò của cortisol với sự kháng insulin

Nồng độ cortisol tăng khi mang thai, vào giai đoạn cuối thai kỳ, nồng

độ cortisol tăng gấp 3 lần so với người không mang thai [70] Rizza và cộng

sự sử dụng kỹ thuật clamp trong nghiên cứu ở những người được truyền liều cao cortisol, tác giả nhận thấy rằng có sự tăng sản xuất glucose ở gan và giảm nhạy cảm insulin [51]

1.4.1.3 Vai trò của prolactin với sự kháng insulin

Trong thời kỳ mang thai, nồng độ prolactin tăng gấp 7-8 lần [70] Skouby thăm dò mối liên quan giữa nồng độ prolactin và tình trạng dung nạp glucose ở thai phụ bình thường và thai phụ ĐTĐTK bằng cách tiến hành làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu vào nửa sau của thời kỳ thai nghén và sau

đẻ Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng: vào nửa sau của giai đoạn mang thai,

nồng độ glucose máu lúc đói của thai phụ ĐTĐTK cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm chứng, còn sau khi uống glucose thì đáp ứng tiết insulin ở nhóm ĐTĐTK lại giảm hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm chứng Sự khác nhau về chuyển hóa glucose ở 2 nhóm càng rõ rệt hơn ở giai đoạn ngay sau

đẻ, trong khi đó nồng độ prolactin ở cùng thời điểm của 2 nhóm hoàn toàn không có sự khác nhau Nồng độ prolactin cũng không bị rối loạn trong thời

gian làm nghiệm pháp dung nạp glucose Tác giả đi đến kết luận không có

mối liên quan giữa tình trạng dung nạp glucose và nồng độ prolactin [56] Như vậy prolactin không giữ vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐTK

1.4.1.4 Vai trò của human placental lactogen với sự kháng insulin

Lactogen có cấu trúc hoá học và chức năng miễn dịch giống như GH Nồng độ hPL vào thời điểm cuối của thai kỳ gấp 1000 lần nồng độ của GH Ngoài tác dụng đồng hoá protein và ly giải lipid, hPL còn có tác dụng lên tuyến vú và hoàng thể Dùng một liều duy nhất có thể gây trình trạng rối loạn dung nạp glucose nhẹ từ 5-12 giờ [70]

1.4.2 Các giai đoạn thai kỳ và ảnh hưởng của tăng glucose máu lên sự phát triển của thai nhi

Một thai kỳ bình thường kéo dài khoảng 40 tuần Thai kỳ được chia thành 3 giai đoạn, mỗi giai đoạn kéo dài 3 tháng [7]

- Ba tháng đầu thai kỳ: sự điều hoà glucose trong giai đoạn đầu thai kỳ

có ý nghĩa to lớn đối với sự hình thành và đóng của ống thần kinh Tăng glucose máu nặng gây ra dị tật ống thần kinh như: ống thần kinh hở, sọ nhỏ Ngoài ra tăng glucose máu cùng với tăng ceton máu còn gây ra nhiều dị tật bẩm sinh khác trong 3 tháng đầu thai kỳ Vì vậy cần kiểm tra glucose máu cho những thai phụ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK ngay từ lần khám thai đầu tiên trong giai đoạn này [41]

- Ba tháng giữa thai kỳ: thai nhi tiếp tục phát triển và trưởng thành Đây

là giai đoạn tất cả các tế bào não có mặt trong suốt cuộc đời đều được hình thành Trong trường hợp tăng ceton máu do đói hoặc toan ceton do ĐTĐ đều

có thể giảm hình thành pyrimidin trong não thai chuột Qua quan sát trên, người ta thấy rằng: số lượng tế bào não và hoạt động trí tuệ có tương quan nhau cho nên tăng ceton máu có ảnh hưởng tới trí tuệ của trẻ [31]

- Ba tháng cuối thai kỳ: tất cả các hệ thống cơ quan đều đã đuợc hình thành đầy đủ, các xương sọ của thai mềm và dễ di chuyển Lúc này thai bắt đầu tăng cân và lớn nhanh Tăng glucose máu vào giai đoạn này không gây các dị tật bẩm sinh cho thai nhi nhưng lại gây thai to Vì tăng glucose máu mẹ làm glucose máu thai tăng, kích thích tụy của thai sản xuất insulin làm phát

triển nhanh các tế bào mỡ, cơ [41], [42], [48]

1.5 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI ĐTĐTK

Các nghiên cứu dịch tễ học về ĐTĐTK phát hiện nhiều điểm chung, giống ĐTĐ type II Những phụ nữ mắc bệnh ĐTĐTK có xu hướng hay gặp ở người nhiều tuổi, có thừa cân trước khi mang thai [2] Vì vậy theo khuyến cáo của Hội nghị Quốc tế (HNQT) lần thứ IV về ĐTĐTK tại Hoa Kỳ năm 1998 thì các thai phụ sau có nguy cơ dễ mắc ĐTĐTK [13], [43]

- Thừa cân, béo phì:

Ở người béo phì có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulin (phát hiện qua nghiệm pháp dung nạp glucose bị rối loạn), dễ dẫn đến bệnh ĐTĐ Người béo phì có tỷ lệ bị ĐTĐ cao và có tới 80 - 90% người bị ĐTĐ có béo phì ở Hoa Kỳ Hầu hết các nghiên cứu đều nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm phụ nữ béo phì cao [44], [40]

Theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực Châu Á - Thái Bình Dương tháng 2/2000, BMI ≥ 23 được coi là thừa cân và béo phì [67]

Tạ Văn Bình và cộng sự trong nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐTK giữa hai nhóm BMI < 23 và BMI ≥ 23 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,005 [4]

- Tiền sử gia đình:

Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là người ĐTĐ thế hệ thứ nhất

là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK chiếm 50-60% so với nhóm không có tiền sử gia đình [40], [64] Nghiên cứu của Maggee năm 1993

cho thấy ở nhóm có tiền sử gia đình thì ĐTĐTK cao hơn 40% [40] Theo Wagaarachchi năm 2001 thấy tỷ lệ mắc ĐTĐTK của thai phụ có tiền sử gia đình là 5,2% trong khi nhóm không có tiền sử là 3,9% [64]

- Tiền sử bất thường về dung nạp glucose:

Đây là yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK Đa số người có tiền sử RLDNG thì khi có thai đều bị ĐTĐTK Tiền sử này bao gồm cả tiền sử phát hiện ĐTĐTK từ những lần sinh trước, và giảm dung nạp glucose [12] Trong nghiên cứu của mình, Wah Cheung đã nhận thấy đây là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK với tỉ suất chênh so với nhóm không mắc ĐTĐTK là OR=14,5 [67]

- Đường niệu dương tính:

Đây là yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTK Tuy nhiên, có khoảng 10-15% phụ nữ mang thai có đường niệu dương tính mà không phải ĐTĐTK Đây có thể

là ngưỡng đường của thận ở một số phụ nữ mang thai thấp [55] Tuy nhiên khi đường niệu dương tính thì tỷ lệ có RLNPDNG tăng cao [72] Theo Welsh nghiên cứu 101 thai phụ có đường niệu dương tính thì có 61,4% được chẩn đoán ĐTĐTK [55] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự năm

2001 ở 196 thai phụ có 32 thai phụ có đường niệu dương tính thì 28,1% được chẩn đoán ĐTĐTK [5]

- Tuổi mang thai:

Theo Hiệp hội sản khoa Hoa Kỳ thì người mẹ có thai ở tuổi ≥ 25 được coi

là yếu tố nguy cơ trung bình ĐTĐTK [19] Tuổi càng cao thì nguy cơ càng

tăng, theo một số tác giả thì tuổi trên 35 là yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK [72] Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ cao ở thai phụ Châu Á, Waggaarach thấy

tỷ lệ ĐTĐTK ở các thai phụ có tuổi ≥ 35 là 7,8% gấp 2,5 lần với nhóm < 35

là 3,1% [64]

- Tiền sử sản khoa bất thường:

Bao gồm các tiền sử bất thường như: thai chết lưu, sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân Các yếu tố này vừa được coi là hậu quả của ĐTĐTK vừa là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK [13]

Năm 2005, Hội nghị Quốc tế về ĐTĐTK tại Bỉ cũng khuyến cáo sàng lọc cho thai phụ có nguy cơ ngay từ lần khám thai đầu tiên, còn các thai phụ khác đều được sàng lọc vào tuần thứ 24-28 của thai kỳ [36]

1.6 HẬU QUẢ CỦA ĐTĐTK

1.6.1 Hậu quả đối với người mẹ

1.6.1.1 Hậu quả trước mắt: thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị các tai biến sản

khoa cao hơn các thai phụ bình thường [23]

- Tăng huyết áp

Thai phụ ĐTĐTK dễ bị tăng huyết áp hơn các thai phụ bình thường [57], [66] Tỷ lệ bị tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể đạt tới 10% [59] Nghiên cứu của Vambergue và cộng sự tại 15 trung tâm Bắc Pháp đã chỉ ra rằng các thai phụ bị ĐTĐTK có tỷ lệ bị cao huyết áp là 17% tăng hơn so với nhóm chứng chỉ là 4,6% (p < 0,005) [62]

Tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể gây ra nhiều biến chứng cho mẹ và thai nhi như là: tiền sản giật, sản giật, đột quỵ, suy gan, suy thận, thai chậm phát triển trong tử cung, đẻ non và chết chu sinh Vì vậy đo huyết

áp thường xuyên, theo dõi cân nặng, tìm protein niệu cho các thai phụ ĐTĐTK là việc làm rất cần thiết, nhất là vào nửa sau của thai kỳ [55]

- Tiền sản giật và sản giật

Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn các thai phụ thường Tiền sản giật bao gồm các triệu chứng: tăng huyết áp, có protein niệu, phù [57] Thậm chí có bệnh nhân bị hội chứng HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzyms, Low Platelet) rất rõ gồm các triệu chứng tan máu, tăng men gan, số lượng tiểu cầu thấp [14] Tỷ lệ các phụ nữ ĐTĐTK bị tiền sản giật khoảng 12% cao hơn các phụ nữ không bị ĐTĐTK (8%) [59]

- Sẩy thai và thai lưu

Người ĐTĐTK tăng nguy cơ bị sẩy thai tự nhiên nếu glucose máu kiểm soát không tốt ở 3 tháng đầu Ngược lại các phụ nữ hay bị sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân thì cần phải kiểm tra glucose máu [72]

Thai chết lưu ở thai phụ bị ĐTĐTK gặp với tần suất cao hơn so với nhóm chứng Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở người ĐTĐTK xảy ra đột ngột Thai hay bị chết lưu khi glucose máu của người mẹ kiểm soát kém, khi thai to so với tuổi thai, khi bị đa ối, và thường xảy ra vào những tuần cuối của thai kỳ Người ta nhận thấy rằng mặc dù tỷ lệ tử vong chu sinh giảm đi một cách có ý nghĩa so với trước đây nhưng tỷ lệ thai lưu vẫn còn và tỷ lệ thai lưu / tử vong chu sinh là 2 / 1 [44]

Các biến chứng khác

- Nhiễm khuẩn tiết niệu

Thai phụ ĐTĐTK dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu [72] Nghiên cứu của Farooq cho thấy rằng nếu kiểm soát tốt glucose máu thì tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu chỉ còn 6% [30] Có nhiều yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ nhiễm

khuẩn tiết niệu ở thai phụ ĐTĐTK: nồng độ glucose máu, đường niệu cao, trong thời gian mang thai, bản thân các thai phụ có sự suy giảm chức năng miễn dịch, mang thai gây chèn ép bàng quang

Người ĐTĐTK nếu kiểm soát glucose máu không tốt càng tăng nguy

cơ nhiễm khuẩn tiết niệu Nhiễm khuẩn tiết niệu có thể không có triệu chứng lâm sàng nhưng làm cho glucose máu của người mẹ mất cân bằng và cần phải được điều trị Nếu không được điều trị sẽ dễ dàng dẫn tới viêm đài bể thận cấp, từ đó gây ra rất nhiều các tai biến khác như nhiễm toan ceton, đẻ non, nhiễm khuẩn ối [72]

- Đẻ non

Người bị ĐTĐTK tăng nguy cơ đẻ non so với thai phụ không bị đái tháo đường Tỷ lệ đẻ non ở phụ nữ ĐTĐTK là 26% trong khi ở quần thể thường chỉ là 9,7% Các nguyên nhân dẫn đến đẻ non là kiểm soát glucose máu kém, nhiễm khuẩn tiết niệu, đa ối, tiền sản giật, tăng huyết áp [33]

- Đa ối

Đa ối hay gặp ở phụ nữ mang thai bị đái tháo đường Tỷ lệ đa ối ở các thai phụ ĐTĐTK cao gấp 4 lần so với các thai phụ không ĐTĐTK Trong nghiên cứu của Farooq và cộng sự cho thấy tỷ lệ đa ối ở các thai phụ ĐTĐTK chiếm tỷ lệ 18%, cao hơn so với các thai phụ không ĐTĐTK [30]

1.6.1.2 Hậu quả lâu dài

Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK dễ mắc ĐTĐ type II Theo Hyer, khoảng 17% đến 63% các phụ nữ ĐTĐTK sẽ bị ĐTĐ type II trong thời gian sau 5 năm đến 16 năm [35] Thường thì khoảng 50% phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK sẽ bị ĐTĐ type II trong tương lai Các nghiên cứu khác nhau với thời gian theo dõi khác nhau trên các nhóm chủng tộc khác nhau cho kết quả khác nhau Tỷ lệ mắc sẽ tăng theo thời gian, nguy cơ phát triển thành ĐTĐ type II tăng 3% mỗi năm Tóm tắt của 28 nghiên cứu cho

thấy rằng tỷ lệ bị ĐTĐ type II của các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK từ 2,6% tới > 70% với thời gian theo dõi từ 6 tuần tới 28 năm [55] Nghiên cứu của Bian và cộng sự trong 11 năm theo dõi, các tác giả nhận thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ type II ở nhóm phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK là 33% cao hơn hẳn nhóm chứng chỉ là 2,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 [22] Các nghiên cứu khác của Henry theo dõi 17 năm cũng cho kết quả tương tự, tỷ lệ mắc ĐTĐ type II là 40% [34] Tỷ lệ này đã tăng > 50% trong nghiên cứu của O’ Sullivan với thời gian theo dõi sau 28 năm [47]

Ngoài ra thai phụ ĐTĐTK sẽ tăng nguy cơ bị ĐTĐTK trong những lần

có thai sau đó Họ cũng dễ bị béo phì, tăng cân quá mức sau đẻ nếu không có chế độ ăn và tập luyện thích hợp

1.6.2 Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh

- Thai to: với phân bố mỡ chủ yếu ở vùng ngực làm tăng nguy cơ đẻ khó và có các sang chấn tổn thương sau đẻ như: liệt đám rối thần kinh cánh tay, gãy xương đòn Thai to làm tăng nguy cơ phải mổ đẻ Tỷ lệ mổ đẻ ở các thai phụ ĐTĐTK khá cao 47% [34]

- Hạ glucose máu sơ sinh trong những ngày đầu sau đẻ: khi glucose máu mẹ tăng vào 3 tháng cuối thai kỳ và đặc biệt là vào giai đoạn chuyển dạ thì glucose máu của thai cũng tăng sẽ kích thích tụy thai tăng sản xuất insulin [48] Sau khi sinh, nguồn glucose máu từ mẹ cung cấp cho thai ngừng đột ngột nhưng nồng độ insulin trong máu con vẫn còn cao Insulin cao làm cho các mô bắt giữ đường nhiều hơn trong khi gan trẻ sơ sinh vẫn chưa sản xuất được đủ glucose dẫn đến hạ glucose máu Thời gian hạ glucose máu kéo dài tới 24-72 giờ sau khi sinh Vì vậy kiểm soát tốt glucose máu cho các thai phụ ĐTĐTK trong thời gian mang thai và chuyển dạ sẽ tránh được tai biến này

Và cũng vì vậy mà cần phải theo dõi chặt glucose máu cho trẻ sơ sinh trong 3 ngày đầu sau đẻ [24],[37],[41], [46]

- Hạ canxi máu sơ sinh: tỷ lệ hạ canxi máu sơ sinh của các trẻ đẻ non hoặc ngạt có mẹ bị ĐTĐ cao hơn các trẻ có mẹ không bị ĐTĐ, trong 3 ngày đầu tỷ lệ

hạ canxi có thể đạt tới 50% nếu kiểm soát glucose máu của mẹ không tốt Hạ canxi máu trẻ sơ sinh càng nặng nếu glucose máu mẹ càng cao [46]

- Đa hồng cầu: hematocrit có thể >70% vào 2 giờ sau sinh và >65% vào

6 giờ sau sinh Tỷ lệ đa hồng cầu gặp từ 12-40% tuỳ theo các nghiên cứu Đa hồng cầu cần được chăm sóc cẩn thận vì gây cô đặc máu dẫn tới tím, nhược

cơ hô hấp, hạ glucose máu, hoại tử ruột và tắc tĩnh mạch [46]

- Tăng bilirubin máu: do nhiều yếu tố gây nên như là tăng khối lượng tế bào máu, tan máu, chấn thương, chậm sản xuất các enzym của gan

- Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh: trước đây, hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh thường gặp và có tiên lượng rất nặng Ngày nay với những tiến

bộ trong chăm sóc và điều trị cho các bà mẹ ĐTĐTK nên tỷ lệ trẻ bị hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh đã giảm từ 31% xuống còn 3% [46] Do vậy

có thể nói đây là biến chứng có thể dự phòng được nếu bà mẹ được chăm sóc điều trị tích cực

- Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh: người ta nhận thấy rằng tỷ lệ tử vong chu sinh của các trẻ sinh ra từ các thai phụ ĐTĐTK cao hơn các thai phụ không bị ĐTĐ Nguyên nhân tử vong chu sinh vẫn còn chưa được biết rõ Nhiều tác giả cho rằng có thể tăng glucose máu và tăng insulin máu làm thai nhi bị giảm oxy máu, nhiễm toan, từ đó gây mất khả năng chống đỡ của trẻ với tình trạng hạ oxy [49]

- Ngoài ra trẻ còn dễ mắc các bệnh khác như: dị tật bẩm sinh, chậm phát triển trong tử cung, phì đại cơ tim [54]

- Về lâu dài: 10 đến 20 năm sau

− Tăng nguy cơ béo phì ở các trẻ em

− Tăng nguy cơ ĐTĐ type II

Chính vì ĐTĐTK để lại nhiều hậu quả cho mẹ và con nên việc chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể làm giảm biến chứng cho mẹ, giảm bệnh lý và

tỷ lệ tử vong chu sinh cho con [37]

1.7 CHẨN ĐOÁN

1.7.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán của ĐTĐTK

Chưa có tiêu chuẩn thống nhất để chẩn đoán ĐTĐTK trên toàn thế giới Các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK còn là vấn đề tranh cãi mặc dù đã có nhiều hội nghị quốc tế đề cập đến vấn đề này Nhưng các tiêu chuẩn chẩn đoán xây dựng dựa trên tỷ lệ bệnh tật liên quan có tính thuyết phục hơn cả Đó là các tiêu chuẩn xây dựng dựa trên nghiên cứu về tỷ lệ các tai biến sản khoa, tỷ lệ mắc ĐTĐ trong tương lai của mẹ và các tai biến cho thai và trẻ sơ sinh với mức glucose máu đó Tiêu chuẩn chẩn đoán dưới đây dựa trên cơ sở đó

Tiêu chuẩn của HNQT lần thứ IV về ĐTĐTK tại Hoa Kỳ 1998 [43] Các thai phụ được làm NPDNG với 75g glucose Chẩn đoán ĐTĐTK khi thai phụ có ít nhất hai giá trị lớn hơn hoặc bằng dưới đây

Thời điểm lấy mẫu Ngưỡng giá trị chẩn đoán NPDNG 75g

1.7.2 Thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK

Năm 1998, tại HNQT lần thứ IV về ĐTĐTK, các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK được chia làm ba mức độ: nguy cơ cao, nguy cơ trung bình, nguy cơ thấp Dựa vào mức độ nguy cơ mà áp dụng thời gian sàng lọc ĐTĐTK

Bảng 1.1 Phân loại nhóm nguy cơ và khuyến cáo sàng lọc ĐTĐTK

Mỹ, dân đảo Thái Bình Dương

- Trong gia đình không có ai bị ĐTĐ

- Tuổi < 25

- Cân nặng trước mang thai và tăng cân trong quá trình mang thai là bình thường (9-12kg)

- Không có tiền sử ĐTĐTK

- Không có tiền sử sản khoa xấu

Không cần làm nghiệm pháp sàng lọc

Năm 2005, Hội nghị Quốc tế về ĐTĐ tại Bỉ cũng khuyến cáo sàng lọc cho các thai phụ có nguy cơ cao ngay từ lần khám đầu tiên, còn các thai khác đều được sàng lọc vào tuần thứ 24-28 của thai kỳ vì nếu nhóm nguy cơ thấp không sàng lọc có thể bỏ sót khoảng 10% ĐTĐTK [36]

1.8 ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐTĐTK

1.8.1 Mục tiêu glucose máu:

Bảng 1.2 Mục tiêu glucose máu cần đạt cho thai phụ ĐTĐTK theo hội

ĐTĐ Hoa Kỳ 2004 [18]

Thời gian làm xét nghiệm ĐM (mmol/l)

Đây là mục tiêu của hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2004 có dựa trên mục tiêu của HNQT lần thứ IV về ĐTĐTK năm 1998 Tới 2006, hội ĐTĐ Hoa Kỳ vẫn khuyến cáo theo mục tiêu này [18],[19]

1.8.2 Chế độ ăn:

- Chế độ ăn là nền tảng của việc điều trị ĐTĐTK

- Chế độ ăn của người phụ nữ mang thai phải đạt được những mục tiêu sau: + Không gây tăng glucose máu lúc đói và sau khi ăn: kiểm tra glucose máu lúc đói và glucose máu sau ăn

+ Không ảnh hưởng tới sự tăng cân của mẹ, đảm bảo thai nhi phát triển bình thường: nhu cầu năng lượng từ 25 -35 kcal/ kg, thành phần gồm carbonhydrat 40-55%, protein 20%, chất béo 25-40%

+ Bữa ăn chia nhỏ làm nhiều lần trong ngày: 3 bữa chính và 3 bữa phụ + Đảm bảo đủ vitamin và các yếu tố vi lượng [8]

1.8.3 Luyện tập:

Hội ĐTĐ Hoa Kỳ khuyến cáo ở thai phụ có thai nếu không có chống chỉ định về sản khoa và nội khoa, thì nên bắt đầu hoặc tiếp tục tập luyện ở mức vừa phải vì nó có tác dụng làm giảm glucose máu ở người mẹ Đi bộ sau

bữa ăn 20 phút là hoạt động nên thực hiện ở thai phụ, giúp kiểm soát glucose máu tốt hơn Bởi cũng là một bài tập tốt cho thai phụ Trong khi tập nên giữ cho nhịp tim không vượt quá 140 lần/phút [33]

1.8.4 Thuốc viên hạ glucose máu:

Sử dụng thuốc viên hạ glucose máu điều trị ĐTĐTK đang còn nhiều tranh cãi Một số nghiên cứu gần đây cho rằng có thể sử dụng thuốc viên hạ glucose trong thời kỳ mang thai như Acarbose và Metformin Tuy nhiên các nghiên cứu sử dụng thuốc viên điều trị ĐTĐTK trên lâm sàng vẫn chưa đủ sâu và rộng về tính an toàn trong thời gian mang thai, vì vậy không nên sử dụng để điều trị để ĐTĐTK [19], [21],[36] Chính vì thế mà insulin vẫn là thuốc đầu tay để điều trị đái tháo đường trong thời kỳ mang thai khi mà chế

độ ăn đơn thuần không đảm bảo kiểm soát được glucose máu [17],[19 ]

1.8.5 Điều trị bằng insulin:

Khi chế độ ăn và luyện tập không đảm bảo kiểm soát được glucose máu thì thai phụ ĐTĐTK cần được điều trị phối hợp với insulin Điều trị insulin làm giảm tỷ lệ các biến chứng ở thai nhi

Có nhiều loại insulin như chỉ có insulin người tổng hợp là loại được khuyến cáo dùng trong điều trị ĐTĐ trong thời kỳ mang thai Insulin người tổng hợp hầu như không gây dị ứng Insulin không qua đi qua hàng rào rau thai vì vậy không gây hạ glucose máu trực tiếp của thai nhi [39], [50], [52]

1.9 TÌNH HÌNH ĐTĐTK TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.9.1 Thế giới

Tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi khác nhau tuỳ theo quốc gia, theo vùng, theo chủng tộc Tỷ lệ dao động từ 1% đến 14% [13], [18] Theo một số nghiên cứu cho thấy ở phụ nữ da trắng, tỷ lệ ĐTĐTK thấp hơn so với nhóm phụ nữ Ấn

Độ và thổ dân Canada

Theo nghiên cứu của Moshe năm 1998 trên các nhóm chủng tộc khác

nhau cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK khác nhau rõ rệt và bệnh có xu hướng gặp nhiều

Bảng 1.4 Tỷ lệ ĐTĐTK của một số quốc gia trên thế giới [13]

Năm 2007, Nguyễn Thị Phương Thảo nghiên cứu 415 thai phụ tại Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ ĐTĐTK là 7,9% [15]

Bảng 1.5 Tỷ lệ ĐTĐTK qua nghiên cứu tại Việt Nam

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Đối tượng được chọn vào nghiên cứu là các thai phụ có yếu tố nguy

cơ cao ĐTĐTK đến khám thai tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương trong thời gian nửa đầu năm 2010

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân là những thai phụ tuổi thai ≤ 28

tuần, có yếu tố nguy cơ cao ĐTĐTK: có một hoặc nhiều hơn các yếu tố sau + Thừa cân, béo phì trước khi mang thai (BMI ≥ 23)

+ Tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất có người ĐTĐ: Bố, mẹ, anh, chị, em + Tiền sử đẻ con to ≥ 4000g

+ Đường niệu dương tính

+ Tiền sử rối loạn dung nạp glucose bao gồm cả tiền sử ĐTĐTK lần trước, RLDNG ngoài thời kỳ thai nghén

+ Tiền sử sản khoa nặng nề: thai lưu, sẩy thai liên tiếp

Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ khỏi nghiên cứu các thai phụ nếu có một trong các yếu tố sau đây:

- Đã được chẩn đoán ĐTĐ từ trước khi có thai

- Đang mắc các bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hoá glucose: cường giáp, suy giáp, Cushing, u tuỷ thượng thận, hội chứng Conn, to đầu chi, bệnh lý gan, suy thận

- Đang sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến chuyển hoá glucid: corticoid, salbutamol, thuốc chẹn giao cảm, lợi tiểu nhóm thiazid

- Đang mắc các bệnh cấp tính: nhiễm khuẩn, lao phổi

- Các thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành 01/2010 – 06/2010 tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Số thai phụ tham gia vào nghiên cứu được tính theo công thức:

2

2 ) 2 / 1 (

) (

) 1 (

p

p p

Z n

n = số thai phụ tham gia vào nghiên cứu

Z(1-α/2) = 1,96 là hệ số tin cậy với độ tin cậy 95%

p = 28% tỷ lệ ĐTĐTK ở thai phụ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK theo Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự [5]

ε = 0,25 là sai số mong đợi tương đối

Tính ra cỡ mẫu n=158 trong nghiên cứu chúng tôi lấy 160 thai phụ

2.3.3 Quy trình nghiên cứu

Các thai phụ tham gia nghiên cứu được hỏi bệnh, khám lâm sàng, XN

và làm phiếu thu thập số liệu theo mẫu thống nhất

Khám chẩn đoán ĐTĐTK: thực hiện theo khuyến cáo HNQT lần thứ

Hình 2.1: SƠ ĐỒ TÓM TẮT QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

Thai phụ khám thai

Có yếu tố nguy cơ ĐTĐTK

XN từ lần khám thai đầu tiên

2.3.4 Công cụ, phương tiện và trang thiết bị cho thu thập số liệu nghiên cứu

2.3.4.1 Phiếu thu thập số liệu được làm theo mẫu thống nhất (phụ lục) 2.3.4.2 Các xét nghiệm tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Phụ Sản Trung ương (chẩn đoán ĐTĐTK)

- Kỹ thuật làm NPDNG được thực hiện theo quy trình khuyến cáo của HNQT lần thứ IV về ĐTĐTK [43]:

• Lấy máu tính mạch định lượng glucose vào buổi sáng sau 8 - 12 giờ nhịn ăn bằng phương pháp enzym so màu với thuốc thử và chuẩn của hãng Roche, tiến hành trên máy Hitachi 912

• Sau khi lấy máu làm xét nghiệm glucose máu tĩnh mạch lúc đói, thai phụ được uống 75 gam glucose pha trong 250ml nước đun sôi để nguội - uống từ từ trong vòng 5 phút Định lượng glucose máu tĩnh mạch sau 1 giờ và sau 2 giờ kể từ khi uống Giữa các lần làm XN, thai phụ hoàn toàn nghỉ ngơi, không hoạt động thể lực

- Xét nghiệm lipid máu:

- Test χ2 để so sánh sự khác nhau giữa 2 tỷ lệ

- Test T để so sánh hai trung bình

- Tỷ suất chênh OR

2.4 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU (biến số nghiên cứu)

• Tuổi mẹ:

< 20tuổi 20-24 tuổi 25-29 tuổi 30-34 tuổi 35-39 tuổi

• Chiều cao: đơn vị mét (m)

• Cân nặng: sử dụng cân bàn, số đo tính đến 0,1kg Sản phụ đứng trên bàn cân, mặc quần áo nhẹ

• Chỉ số huyết áp:

- Sử dụng huyết áp kế đơn vị mmHg