Nghiên cứu vai trò của phương pháp đo huyết áp tầng trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới có đối chiếu với siêu âm doppler và chụp mạch

Đặt vấn đề Bệnh tim mạch là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các nước phát triển và đang phát triển, trong đó các bệnh lý về động mạch là loại bệnh lý rất phổ biến trong nhóm bệnh này, bệnh mạch vành và bệnh mạch não là hai nhóm bệnh về mạch máu đã được chú ý nhiều nhất. Ngoài ra bệnh lý động mạch ngoại biên đang thu hút được nhiều sự quan tâm vì xu hướng phát triển của các bệnh lý chuyển hoá làm bệnh lý động mạch ngoại biên ngày càng tăng cao. Bên cạnh những gánh nặng mà bản thân bệnh gây ra, bệnh động mạch ngoại biên còn là yếu tố độc lập dự báo nguy cơ mắc các biến cố tim mạch tăng cao hơn từ 1,05 – 3,77 lần so với nhóm không bị bệnh [7][27][41][42]. Bệnh động mạch chi dưới là bệnh lý phổ biến nhất trong nhóm bệnh động mạch ngoại biên. Tại Mỹ, ước tính có khoảng 8,4 triệu người mắc bệnh lý này, từ mức độ không có triệu chứng lâm sàng đến biểu hiện lâm sàng nặng của bệnh như hoại tử và mất tổ chức[27][41][42]. Bệnh gây ảnh hưởng nghiêm trọng chất lượng cuộc sống và khả năng lao động của bệnh nhân. Họ thường xuyên phải chịu đựng những cơn đau, giảm khả năng làm việc, điều trị tốn kém, phải phẫu thuật tháo khớp và cuối cùng thành tàn phế. Bên cạnh việc thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng, hiện nay những phương pháp chẩn đoán không xâm nhập đã góp phần quan trọng trong chẩn đoán sớm và chẩn đoán xác định căn bệnh này. Trong đó siêu âm Doppler mạch và chụp động mạch là hai phương pháp giúp chẩn đoán xác định và cho kết quả chính xác cao. Siêu âm Doppler là phương pháp thăm dò không chảy máu, cho kết quả nhanh. Khi so sánh với tiêu chuẩn vàng là chụp động mạch thì siêu âm tỏ ra là một phương pháp chẩn đoán tin cậy có độ nhạy và độ đặc hiệu cao[38][43][50][59]. Mặt khác, việc kết hợp siêu âm Doppler với chụp mạch sẽ giúp đánh giá chính xác tổn thương cả về mặt hình thái và huyết động để có thể đưa ra quyết định điều trị đúng đắn. Tại Việt Nam, bệnh động mạch chi dưới ngày càng được quan tâm nhằm phát hiện sớm và có biện pháp điều trị kịp thời (điều trị nội khoa, mổ bắc cầu nối động mạch, can thiệp động mạch) qua đó cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.Với mong muốn tìm hiểu giá trị của một số phương pháp thăm dò không chảy máu trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới, chúng tôi thực hiện đề tài “nghiên cứu vai trò của phương pháp đo huyết áp tầng trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới có đối chiếu với Siêu âm Doppler và chụp mạch”, với mục tiêu: 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân có bệnh lý động mạch chi dưới. 2. Nghiên cứu vai trò của phương pháp đo huyết áp tầng trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới có đối chiếu với Siêu âm Doppler và chụp mạch.

luËn v¨n th¹c sü y häc

Ng−êi h−íng dÉn khoa häc:

Ts §inh ThÞ Thu H−¬ng

Hμ Néi - 2009

Lời cảm ơn

Trong suốt quá trình học tập, để hoàn thành luận văn này ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, cơ quan, gia

đình, bạn bè và đồng nghiệp

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới:

- Đảng uỷ, Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau

đại học, Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội

- Ban Lãnh đạo và tập thể cán bộ nhân viên Viện Tim mạch Việt Nam, các khoa Nội của Bệnh viện Bạch Mai

- Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa

Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

- TS Đinh Thị Thu Hương - Phó viện trưởng Viện Tim mạch Việt nam, Phó chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch, là người Thầy trực tiếp hướng dẫn cho tôi làm luận văn này Cô luôn nhiệt tình và tạo điều kiện giúp đỡ, chỉ bảo cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn Gần Cô, tôi đã học tập được rất nhiều không chỉ trong học tập mà còn trong cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn sâu sắc tới những bậc thầy đã giảng dạy qua bao thế hệ học trò trong đó có tôi:

- GS.TS Nguyễn Lân Việt - Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Minh Thông, PGS.TS Đỗ Doãn Lợi, TS Trương Thanh Hương, TS Phạm Mạnh Hùng – Các thầy đã cho tôi những ý kiến qúy báu để hoàn thiện cuốn luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè thân thiết và các bạn đồng nghiệp đã giúp

đỡ, động viên và khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập

Cuối cùng là lòng biết ơn vô hạn tôi xin được gửi tới Cha Mẹ - Người đã sinh thành, dưỡng dục để tôi có được ngày hôm nay, người đã luôn là chỗ dựa tinh thần khi tôi gặp khó khăn Cảm ơn vợ và con tôi đã luôn động viên khích lệ tôi, đã hy sinh quyền lợi và chịu thiệt thòi cho sự phấn đấu của tôi Cảm ơn những người thân yêu trong gia đình đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Hà Nội, ngày 10/11/2009

Nguyễn Trung Dũng

Lêi cam ®oan

T«i xin cam ®oan nh÷ng sè liÖu trong nghiªn cøu nµy lµ trung thùc Nh÷ng kÕt qu¶ thu ®−îc trong luËn v¨n nµy ch−a tõng ®−îc c«ng bè

T¸c gi¶

NguyÔn Trung Dòng

Mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan tài liệu 3

1.1 Giải phẫu hệ động mạch chi dưới 3

1.1.1 Động mạch chậu chung, chậu ngoài, chậu trong .3

1.1.2 Động mạch đùi chung 3

1.1.3 Động mạch đùi sâu .3

1.1.4 Động mạch đùi nông .3

1.1.5 Động mạch khoeo 4

1.1.6 Động mạch chày trước 5

1.1.7 Động mạch chày sau .5

1.1.8 Các ĐM mu chân, động mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài 5

1.2 Đại cương về bệnh động mạch chi dưới 5

1.2.1 Khái niệm về bệnh lý mạch ngoại biên .5

1.2.2 Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính 6

1.2.3 Lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới .7

1.2.4 Các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch và phát triển bệnh PAD 10

1.2.5 Dịch tễ học của bệnh động mạch chi dưới 13

1.3 Các phương pháp thăm dò không xâm nhập trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới 14

1.3.1 Huyết áp tầng 14

1.3.2 Chỉ số ABI 19

1.3.3 Nghiệm pháp gắng sức .20

1.3.4 Siêu âm Doppler 21

1.3.5 Chụp động mạch trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới 25

1.4 Điều trị 30

1.4.1 Điều trị nội khoa .30

1.4.2 Phương pháp can thiệp mạch và đặt stent .31

1.4.3 Phẫu thuật làm cầu nối động mạch 32

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu chung .34

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu .34

2.2.3 Các bước tiến hành 34

2.3 Các thông số đánh giá 37

2.3.1 Triệu chứng lâm sàng 37

2.3.2 Các yếu tố nguy cơ 38

2.3.3 Mức độ tổn thương mạch trên siêu âm Doppler mạch 38

2.3.4 Mức độ tổn thương mạch trên chụp động mạch cản quang 38

2.4 Xử lý số liệu 39

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 41

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 41

3.1.1 Đặc điểm chung .41

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 44

3.1.3 Đặc điểm về xét nghiệm máu .47

3.2 Giá trị của huyết áp tầng so với siêu âm và chụp mạch 49

3.2.1 Đặc điểm chung về huyết áp tầng .49

3.2.2 Vị trí đùi .49

3.2.3 Vị trí trên gối 51

3.2.4 Vị trí dưới gối 52

3.2.5 Vị trí cổ chân 53

Chương 4: Bàn luận 55

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 55

4.1.1 Đặc điểm chung .55

4.1.2 Đặc điểm về tiền sử bệnh lý .60

4.2 So sánh kết quả huyết áp tầng với siêu âm Doppler động mạch chi dưới 63

4.2.1 Đặc điểm tổn thương được phát hiện bằng phương pháp huyết áp tầng 63

4.2.2 So sánh Huyết áp tầng với siêu âm Doppler .65

4.2.3 Đánh giá mức độ tuần hoàn bàng hệ 67

Kết luận 69 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

NMCT Nhåi m¸u c¬ tim

§T§ §¸i th¸o ®−êng

HAT HuyÕt ¸p tÇng

danh mục bảng

Bảng 1.1 Phân loại của Fontainevà Rhutherford theo triệu chứng lâm sàng 8

Bảng 1.2 Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng 10

Bảng 1.3 Phân loại THA theo JNC VI 13

Bảng 1.4 Phân loại hình thái tổn thương ĐM chậu, ĐM đùi-chày theo thoả thuận giữa các Hiệp hội xuyên Đại Tây Dương 26

Bảng 2.1 Phân loại của Fontaine và Rhutherford theo triệu chứng lâm sàng 37

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 41

Bảng 3.2 Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ 43

Bảng 3.3 Vị trí xuất hiện triệu chứng 45

Bảng 3.4 Đặc điểm về bắt mạch trên lâm sàng 46

Bảng 3.5 Xét nghiệm công thức máu 47

Bảng 3.6 Bệnh nhân có mức bạch cầu và tiểu cầu tăng hơn mức bình thường 47

Bảng 3.7: Đặc điểm về lipid máu 48

Bảng 3.8: Đặc điểm về glucose máu 48

Bảng 3.9 Đặc điểm chung về phát hiện tổn thương của huyết áp tầng 49

Bảng 3.10 So sánh giữa huyết áp tầng và Siêu âm 50

Bảng 3.11 So sánh giữa huyết áp tầng và Chụp mạch 50

Bảng 3.12 So sánh giữa huyết áp tầng và Siêu âm 51

Bảng 3.13 So sánh giữa huyết áp tầng và chụp mạch 51

Bảng 3.14 So sánh giữa huyết áp tầng và Siêu âm 52

Bảng 3.15 So sánh giữa huyết áp tầng và Chụp mạch 53

Bảng 3.16 So sánh giữa huyết áp tầng và Siêu âm 53

Bảng 3.17 So sánh giữa huyết áp tầng và Chụp mạch 54

Bảng 4.1 So sánh với các tác giả khác 55

Bảng 4.2 Đặc điểm về HDL-C ở bệnh nhân của chúng tôi và một số tác giả khác 60

danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi 42 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về tiền sử bệnh tật 43 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về kết hợp yếu tố nguy cơ 44 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng theo phân loại Fontaine 45 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ biểu diễn huyết áp 46

danh mục hình

Hình 1.1 Sơ đồ hệ động mạch chi dưới 4

Hình 1.2 Cấu tạo lòng động mạch bình thường và bệnh lý 7

Hình 1.3 Minh hoạ phương pháp đo huyết áp tầng 18

Hình 1.4 Minh hoạ phương pháp đo chỉ số ABI 20

Hình 1.5 Phân loại tổn thương động mạch chậu 28

Hình 1.6 Phân loại tổn thương động mạch đùi – chày 29

Hình 1.7 Minh hoạ can thiệp động mạch chủ – chậu 31

Hình 1.8 Minh hoạ phẫu thuật làm cầu nối động mạch ngoại biên 32

Đặt vấn đề

Bệnh tim mạch là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong

ở các nước phát triển và đang phát triển, trong đó các bệnh lý về động mạch là loại bệnh lý rất phổ biến trong nhóm bệnh này, bệnh mạch vành và bệnh mạch não là hai nhóm bệnh về mạch máu đã được chú ý nhiều nhất

Ngoài ra bệnh lý động mạch ngoại biên đang thu hút được nhiều sự quan tâm vì xu hướng phát triển của các bệnh lý chuyển hoá làm bệnh lý động mạch ngoại biên ngày càng tăng cao Bên cạnh những gánh nặng mà bản thân bệnh gây ra, bệnh động mạch ngoại biên còn là yếu tố độc lập dự báo nguy cơ mắc các biến cố tim mạch tăng cao hơn từ 1,05 – 3,77 lần so với nhóm không

bị bệnh [7][27][41][42]

Bệnh động mạch chi dưới là bệnh lý phổ biến nhất trong nhóm bệnh

động mạch ngoại biên Tại Mỹ, ước tính có khoảng 8,4 triệu người mắc bệnh

lý này, từ mức độ không có triệu chứng lâm sàng đến biểu hiện lâm sàng nặng của bệnh như hoại tử và mất tổ chức[27][41][42] Bệnh gây ảnh hưởng nghiêm trọng chất lượng cuộc sống và khả năng lao động của bệnh nhân Họ thường xuyên phải chịu đựng những cơn đau, giảm khả năng làm việc, điều trị tốn kém, phải phẫu thuật tháo khớp và cuối cùng thành tàn phế

Bên cạnh việc thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng, hiện nay những phương pháp chẩn đoán không xâm nhập đã góp phần quan trọng trong chẩn đoán sớm và chẩn đoán xác định căn bệnh này Trong đó siêu âm Doppler mạch và chụp động mạch là hai phương pháp giúp chẩn đoán xác định và cho kết quả chính xác cao Siêu âm Doppler là phương pháp thăm dò không chảy máu, cho kết quả nhanh Khi so sánh với tiêu chuẩn vàng là chụp động mạch thì siêu âm

tỏ ra là một phương pháp chẩn đoán tin cậy có độ nhạy và độ đặc hiệu cao[38][43][50][59] Mặt khác, việc kết hợp siêu âm Doppler với chụp mạch

sẽ giúp đánh giá chính xác tổn thương cả về mặt hình thái và huyết động để có thể đưa ra quyết định điều trị đúng đắn

Tại Việt Nam, bệnh động mạch chi dưới ngày càng được quan tâm nhằm phát hiện sớm và có biện pháp điều trị kịp thời (điều trị nội khoa, mổ bắc cầu nối động mạch, can thiệp động mạch) qua đó cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.Với mong muốn tìm hiểu giá trị của một số phương pháp thăm dò không chảy máu trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới,

chúng tôi thực hiện đề tài “nghiên cứu vai trò của phương pháp đo huyết áp

tầng trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới có đối chiếu với Siêu âm Doppler và chụp mạch”, với mục tiêu:

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân có bệnh lý

động mạch chi dưới

2 Nghiên cứu vai trò của phương pháp đo huyết áp tầng trong chẩn

đoán bệnh động mạch chi dưới có đối chiếu với Siêu âm Doppler và chụp mạch

Chương 1

Tổng quan tμi liệu

1.1 Giải phẫu hệ động mạch chi dưới [3], [58], [70]

1.1.1 Động mạch chậu chung, chậu ngoài, chậu trong

Động mạch chậu chung bắt đầu từ chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng, gồm động mạch chậu chung trái và động mạch chậu chung phải Động mạch chậu chung chia thành động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài

Động mạch chậu trong đi xuống chia nhiều nhánh nhỏ và cấp máu cho vùng tiểu khung Động mạch chậu ngoài đi xuống, khi đi tới ngang mức dây chằng bẹn thì đổi tên thành động mạch đùi chung

1.1.2 Động mạch đùi chung

Động mạch chậu ngoài sau khi đi qua dây chằng bẹn thì đổi tên thành

động mạch đùi chung ở vùng bẹn động mạch đùi chung chia các nhánh là

động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch thẹn ngoài Hai nhánh tận là động mạch đùi sâu và động mạch đùi nông

1.1.3 Động mạch đùi sâu

Là nhánh động mạch chính của đùi, cung cấp máu cho hầu hết các cơ ở

đùi bởi các nhánh: động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mũ đùi trong và các

động mạch xiên, phân nhánh tạo vòng nối ở vùng khớp háng và khớp gối

1.1.4 Động mạch đùi nông

Chạy thẳng xuống ở mặt trước trong của đùi, nằm trong ống đùi (Hunter) cùng với thần kinh và tĩnh mạch đùi Khi xuống tới lỗ gân khép thì

đổi tên thành động mạch khoeo

1.1.5 Động mạch khoeo

Chạy tiếp theo động mạch đùi nông kể từ vòng gân cơ khép đi xuống tới

bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai ngành tận là động mạch chày trước và động mạch chày sau ĐM khoeo cho bảy nhánh bên và có nhiều nối tiếp giữa những mạch này và các nhánh động mạch từ động mạch chày trước, chày sau tạo thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè Tuy nhiên, nếu thắt động mạch khoeo vẫn rất nguy hiểm do các nhánh nối nhỏ và khó phát triển trong mô xơ

Hình 1.1 Sơ đồ hệ động mạch chi dưới

1.1.6 Động mạch chày trước

Là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước Tiếp tục đi xuống theo đường định hướng từ hõm trước đầu trên xương mác tới giữa hai mắt cá rồi chui qua mạc giữa các gân duỗi, đổi tên thành động mạch mu chân

1.1.7 Động mạch chày sau

Là nhánh tận chính của động mạch khoeo từ bờ dưới cơ khoeo Động mạch chia rất nhiều ngành bên cung cấp cho phần lớn các cơ vùng cẳng chân sau Khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia làm hai ngành tận là động mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài

1.1.8 Các ĐM mu chân, động mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài

Là các ngành tận của động mạch chày trước và động mạch chày sau, các động mạch này tiếp nối với nhau tạo thành các cung gan chân nông và sâu, cung cấp máu cho toàn bộ bàn chân

1.2 Đại cương về bệnh động mạch chi dưới

1.2.1 Khái niệm về bệnh lý mạch ngoại biên

Bệnh lý mạch ngoại biên (Peripheral Vascular Disease) là thuật ngữ đề cập đến những bệnh lý của mạch máu không phải là mạch não và mạch vành

Nó thường được giới hạn những mạch máu cấp máu cho chân, tay, dạ dày và thận [2], [6], [40] Có ba loại rối loạn về tuần hoàn ở bệnh lý này, bao gồm:

- Bệnh lý mạch ngoại biên chức năng, không có các tổn thương về cấu trúc của mạch máu Thường xuất hiện và mất đi trong thời gian ngắn liên quan

đến sự co thắt của mạch máu, mà hội chứng Raynaud là một ví dụ Nó thường khởi phát sau nhiễm lạnh, stress tâm lý, làm việc với máy có độ rung lớn hoặc hút thuốc lá

- Bệnh mạch ngoại biên tổ chức, được gây ra bởi sự thay đổi cấu trúc của mạch máu do quá trình viêm nhiễm và huỷ hoại tổ chức Bệnh động mạch ngoại biên là một ví dụ, do mảng xơ vữa hình thành và phát triển làm hẹp dần lòng động mạch làm cản trở dòng máu bình thường

- Bệnh lý tắc mạch ngoại biên , thường do cục huyết khối lớn từ tim bắn

đi gây tắc các động mạch Nếu tắc mạch chi dưới sẽ gây ra bệnh cảnh tắc mạch cấp tính đòi hỏi phải điều trị ngoại khoa cấp cứu

1.2.2 Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính có nguyên nhân phổ biến nhất là do mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn, do

đó làm giảm tưới máu chi khi vận động hoặc khi nghỉ [2], [6], [7], [39], [40]

™ Cấu tạo lòng mạch bình thường: thành động mạch bình thường gồm 3 lớp đồng tâm: từ trong ra ngoài là lớp nội mạc, lớp áo giữa và ngoài cùng là lớp áo ngoài Ranh giới giữa 3 lớp này được tạo bởi các sợi đàn hồi đồng tâm dạng nhẫn

Lớp nội mạc bao gồm một lớp tế bào liên kết chặt chẽ với nhau Chúng

có vai trò như một màng ngăn về mặt huyết động giữa lớp nội mạc và dòng máu tuần hoàn trong lòng mạch Các nghiên cứu gần đây cho thấy, lớp tế bào nội mạc có vai trò lớn trong việc tạo trương lực mạch, sự bám dính của bạch cầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng mạch

™ Trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính, sự tổn thương nội mạc làm mảng xơ vữa dần phát triển gây hẹp dần, và cuối cùng là tắc hoàn toàn động mạch

Hình 1.2. Cấu tạo lòng động mạch bình thường và bệnh lý

Lòng mạch bị hẹp dần làm giảm lượng máu cung cấp cho phía hạ lưu gây ra biểu hiện lâm sàng là cơn đau cách hồi ở chân

1.2.3 Lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới

Biểu hiện lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào mức độ hẹp tắc của lòng mạch và mức độ tuần hoàn bàng hệ Vì vậy, triệu chứng lâm sàng có thể từ không có triệu chứng hoặc có cơn đau cách hồi cho đến đau chi khi nghỉ hay nặng hơn nữa là biểu hiện hoại tử tổ chức Trên lâm sàng hay dùng cách phân loại của Fontaine hoặc Rutherford để phân loại triệu chứng lâm sàng bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Bảng 1.1 Phân loại của Fontainevà Rhutherford theo triệu chứng lâm sàng

[47], [55]

Fontaine Rutherford

IIb Đau cách hồi vừa đến

nặng

IV Loét hoặc hoại tử chi

Đau cách hồi nhẹ: đau cách hồi chi dưới, với khoảng cách đi được ≥ 500m

Đau cách hồi vừa đến nặng: đau cách hồi chi dưới, với khoảng cách đi

được ≤ 200m

Đau chi khi nghỉ: đau chân kể cả khi nghỉ ngơi, thường đau về đêm, giảm

ở tư thế ngồi

™ Một số khái niệm

• Đau cách hồi: bệnh nhân cảm thấy yếu chi, cảm giác chuột rút hoặc tê

bì vùng mông, đùi, cẳng chân xuất hiện sau khi vận động và có giảm đau khi

nghỉ Đau vùng mông thường gợi ý có hẹp hoặc tắc ở ngã ba chủ – chậu; trong

khi đau vùng bắp chân gợi ý tổn thương ở động mạch chậu ngoài hoặc động

mạch đùi - khoeo

• Đau chi khi nghỉ: đau chân nặng kể cả khi nghỉ, khó giảm đau bởi các

thuốc thông thường, cơn đau điển hình thường bệnh nhân thấy đau ở bàn chân

và các ngón của chi thiếu máu mạn tính Đau thường xuất hiện và nặng hơn khi nâng cao chân hoặc khi vận động, bởi vậy cơn đau thường về đêm hoặc khi bệnh nhân nằm gác chân cao

• Hoại tử do thiếu máu: thường thứ phát sau một chấn thương và khó

lành vì dòng máu cung cấp cho mô tổn thương ít do thiếu máu mạn tính Hoại

tử thường gây đau nhiều và liên quan đến các biểu hiện của thiếu máu chi mạn tính như: đau khi nghỉ, xanh tái, mất lông và phì đại đầu ngón

• Hoại thư: được đặc trưng bởi tím và mất cảm giác đau chi, nó có thể

kèm theo hoại tử tiến triển tăng dần Hoại thư xảy ra khi cấp máu động mạch giảm dưới mức tối thiểu đủ để duy trì chuyển hoá Có thể phân loại hoại thư thành hoại thư khô và hoại thư ướt

Hoại thư khô biểu hiện bởi tổ chức khô và chắc xảy ra thường ở vị trí đầu

xa của ngón chân, thường có ranh giới rõ với tổ chức lành Hoại thư khô thường xảy ra ở bệnh nhân PAD và là biểu hiện của tắc hoàn toàn động mạch ở ngón hoặc đầu ngón Bệnh nhân thường có tiền sử đau cách hồi rõ hoặc đau ở bàn, ngón chân

Hoại thư ướt: được đặc trưng bởi vùng tổn thương sưng, ướt và có bọng nước Đây thực sự là một cấp cứu và thường xảy ra ở các bệnh nhân đái tháo

đường với biểu hiện giảm cảm giác ở chân Để điều trị, cần loại bỏ ngay các tổ chức hoại tử, trong trường hợp tổn thương lan rộng toàn bộ bàn chân, cần đặt

ra chỉ định cắt cụt chi

™ Đặc điểm về bắt mạch chi dưới [7], [9], [55]

Trong bệnh cảnh bệnh lý động mạch chi dưới, khám xét mạch trên lâm sàng cũng có vai trò nhất định trong chẩn đoán và tiên lượng tổn thương mạch

Những vị trí mạch cần thăm khám bao gồm: mạch đùi chung, mạch khoeo, mạch chày trước, mạch chày sau

độ tuổi 55-59: 8,8%; 70-74: 19,8%; lên tới 27% với độ tuổi 75-79 [25]

Tương tự, nghiên cứu San Diego sử dụng các phương pháp không xâm lấn để chẩn đoán PAD (chụp cộng hưởng từ mạch máu và chụp cắt lớp vi tính mạch máu với nhiều dãy đầu dò) cũng cho kết quả: tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh PAD càng cao Tỷ lệ mắc PAD trong nghiên cứu này là 2,1% với độ tuổi 50-55; tăng lên tới 22,3% ở độ tuổi 70-74 [24]

1.2.4.2 Hút thuốc lá

Hút thuốc lá là nguy cơ chính của PAD và là yếu tố nguy cơ chính ở những người trẻ tuổi Hút thuốc lá làm tổn thương nội mạc mạch máu, làm tăng đông máu và tăng tiến triển của mảng xơ vữa Trong nghiên cứu Cardiovascul Heath Study - nghiên cứu nguy cơ tương đối của sự phát triển PAD cao hơn người không hút thuốc lá là 7,5 lần ở những người đang hút

thuốc lá [54] Trong một nghiên cứu khác nhận thấy rằng nguy cơ này tăng gấp 7 lần ở nhóm đã từng hút thuốc lá và 16 lần ở nhóm đang hút thuốc lá [23] Tương tự, trong nghiên cứu của mình, tác giả Reykjavik [8] nhận thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ của đau cách hồi lên 8-10 lần

Hirsch AT và cộng sự, trong nghiên cứu về sức khoẻ và dinh dưỡng quốc gia, cho thấy nguy cơ mắc bệnh PAD ở những người hút thuốc lá tăng 3-

6 lần so với nhóm không hút thuốc lá [34]

Thuốc lá còn làm thúc đẩy sự tiến triển nhanh của mảng xơ vữa, vì thế hội chứng PAD có thể gặp ở những người rất trẻ hút thuốc lá nhiều, người ta còn gọi là hội chứng thiểu sản chủ-chậu, gặp ở những người trẻ tuổi từ 30-40 tuổi [39]

1.2.4.3 Đái tháo đường

Là một yếu tố nguy cơ thường gặp khác của xơ vữa động mạch và dẫn

đến tỷ lệ cao bệnh lý mạch máu Mặc dù mối liên quan về sinh lý bệnh giữa

đái tháo đường và PDA chưa rõ ràng, tuy nhiên người ta nhận thấy có tỷ lệ tăng huyết áp và tăng mỡ máu ở các bệnh nhân đái tháo đường Các bệnh nhân

có hội chứng chuyển hoá (được định nghĩa bởi tình trạng tăng đề kháng insulin, tăng TG, giảm HDL-C, tăng LDL-C) đặc biệt làm tăng nguy cơ phát triển PAD Trong nghiên cứu Cardiovascular, nguy cơ phát triển PAD ở bệnh nhân đái tháo đường tăng gấp 4 lần [54] Trong nghiên cứu Hoorn [18], 21% bệnh nhân đái tháo đường có ABI < 0,9 và gần 42% có bất thường về ABI, giảm biên độ mạch ở cổ chân hoặc có tiền sử mổ bắc cầu động mạch ngoại biên

Lee AJ và cộng sự, trong nghiên cứu về mối liên quan giữa mức độ glucose máu và tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên đã đưa ra kết quả: với những bệnh nhân dung nạp glucose bình thường, tỷ lệ mắc PAD là 12,5%;

bệnh nhân có giảm dung nạp glucose, tỷ lệ mắc là 19,9%; nhưng với bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ mắc PAD lên đến 22,4% [26]

1.2.4.4 Tăng lipid máu

Tăng lipid máu dần làm tổn thương các tế bào nội mô của thành động mạch dẫn đến hình thành tổn thương xơ vữa Trong đó LDL-C là một nguyên nhân chính dẫn đến rối loạn chức năng và tổn thương tế bào cơ trơn thành mạch Do đó, các lipoprotein dễ xâm nhập vào thành mạch và lắng đọng lipid vào thành mạch gây ra những tổn thương ban đầu của xơ vữa động mạch Trong nghiên cứu Framingham [41], những người có nồng độ cholesterol >

270 mg/ dL có tỷ lệ phát triển đau cách hồi gấp đôi người bình thường Mặt khác, những người có đau cách hồi thì có tỷ lệ cholesterol cao hơn người bình thường [53]

1.2.4.5 Tăng huyết áp

24% dân số Mỹ bị THA và đó là một yếu tố nguy cơ lớn của PAD THA làm thay đổi phức tạp cấu tạo của thành động mạch, làm tổn thương chức năng của nội mô và phì đại lớp áo giữa, làm giảm độ giãn nở của mạch máu, thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa mạch máu [2], [6], [8] Trong nghiên cứu SHEF [28] nhận thấy các biến cố về tim mạch do thiếu máu giảm đi đáng

kể ở nhóm tăng huyết áp tâm thu được điều trị so với nhóm dùng giả dược (placebo) Điều này cho thấy sự cần thiết phải khống chế huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có PAD

Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI [9]

Bảng 1.3 Phân loại THA theo JNC VI

Khái niệm HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

Tăng huyết áp

Giai đoạn II 160 – 179 Và/ hoặc 100 – 109

1.2.5 Dịch tễ học của bệnh động mạch chi dưới

PAD là hội chứng thường gặp với số lượng lớn trong quần thể người trưởng thành trên thế giới Trong nghiên cứu Framingham- Heart Study đã chỉ

rõ điều này [41] Tần suất mới mắc trung bình của biểu hiện đau cách hồi ở lứa tuổi 30-44 là 6/10000 nam và 3/10000 nữ Con số này tăng lên nhiều ở lứa tuổi từ 65-74, cụ thể: 61/10000 nam và 54/10000 nữ Người ta cũng nhận thấy rằng, hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng mỡ máu, tăng huyết áp đều làm tăng nguy cơ của đau cách hồi Trong một nghiên cứu khác, Criqui và cộng sự [24]

đánh giá tỷ lệ PAD ở 613 nam và nữ ở Nam California nhận thấy tỷ lệ PAD là 2,5% ở bệnh nhân <60 tuổi; 8,3 ở bệnh nhân lứa tuổi 60-69 và 18,8% ở bệnh nhân >70 tuổi Trong nghiên cứu PARTNER [34] trên 6979 bệnh nhân đến khám ban đầu ở Mỹ (với độ tuổi > 70 hoặc từ 50-69 tuổi kèm theo tiền sử hút thuốc lá hoặc đái tháo đường), người ta nhận thấy tỷ lệ PAD rất cao, tới 29%; trong đó 13% chỉ có PAD, 16% có PAD kết hợp với bệnh lý tim mạch do xơ vữa khác

Trong nghiên cứu NHANES (National Health and Nutrition Examination Study: Nghiên cứu thăm khám sức khoẻ và dinh dưỡng quốc gia) tiến hành ở Mỹ năm 2003: với quần thể trên 40 tuổi, tỷ lệ mắc PAD là 4,3%; tỷ lệ này tăng tới 14,5% ở những người có tuổi trung bình 66 [27]

1.3 Các phương pháp thăm dò không xâm nhập trong chẩn

đoán bệnh động mạch chi dưới

1.3.1 Huyết áp tầng (Segmental arterial pressures)[50][76]

ra có thể đo áp lực động mạch tâm thu ở đầu các ngón chân nhất là ngón cái

Kỹ thuật đo áp lực động mạch: băng cuốn huyết áp phải tương ứng với

đoạn chi cần đo, chiều rộng của băng cuốn phải lớn hơn ít nhất 20% so với

đường kính đoạn chi cần đo, trong thực hành lâm sàng thường dùng 3 loại sau:

- Băng cuốn cho cánh tay và cẳng chân: rộng 12cm và dài 30cm đối với

Nếu kích thước này không được đảm bảo hoặc băng cuốn huyết áp không áp sát vào da chặt quá hay lỏng quá áp lực đo sẽ bị sai

Khi có bệnh lý động mạch chi dưới sẽ làm giảm giá trị này

1.3.1.4 Ưu điểm

Đo huyết tầng đòi hỏi phải có đầu dò Doppler Phân tích vận tốc sóng Doppler có thể khu trú đánh giá tổn thương động mạch, việc đo áp lực động mạch cũng có thể đánh giá được những hậu quả của rối loạn huyết động là phương pháp đánh giá chức năng mạch máu, một phương pháp khác chỉ đánh giá áp lực tại cổ chân (ABI)

Huyết áp tầng dùng để đánh giá chênh áp trên 4 đoạn của chi dưới (1/3 trên đùi, 1/3 dưới của đùi, 1/3 trên cẳng chân, 1/3 dưới cẳng chân)

1.3.1.5 Những tình huống lâm sàng có thể gặp:

ư Giữa tay và đùi: Bình thường áp lực của đùi cao hơn áp lực cánh tay khoảng 1,3 lần, nếu thấp hơn chứng tỏ tồn tại một tắc ngẽn động mạch giữa tay được đo và đùi, tắc ngẽn có thể gặp ở động mạch chủ hoặc là động mạch chậu 2 bên nếu hai đùi bị tổn thương, động mạch chậu một bên tổn thương nếu chỉ có một đùi bị bệnh

ư Giữa đùi và cẳng chân: chênh lệnh áp lực từ 10 đến 20mmHg ở người bình thường ( áp lực ở đùi thường lớn hơn do khối cơ chèn ép) một tắc nghẽn

ở động mạch đùi nông hoặc động mạch khoeo có thể gây ra hai tình trạng hyết

động như sau: Dung nạp tốt nếu chênh áp dưới 30mmHg, Dung nạp kém trong các trường hợp khác

ư Giữa hai vị trí của cẳng chân nếu chênh áp lớn hơn 30mmHg tổn thương đoạn xa là có ý nghĩa (với điều kiện huyết áp thượng nguồn không hạ) Việc đánh giá các chênh áp có lợi ích đối với điều trị, ít quan trọng nếu tồn tại nhiều tổn thương động mạch trong bệnh cảnh xơ vữa động mạch Nếu xuất hiện chênh áp chứng tỏ có tăng trở kháng đối với dòng máu giữa hai vị trí

được đo điều đó phụ thuộc vào hai yếu tố: tắc nghẽn trên trục động mạch chính, sự kém dung nạp qua tuần hoàn bàng hệ: Tuần hoàn bàng hệ chưa phát triển (nghiệm pháp gắng sức giúp khẳng định chẩn đoán) hoặc tuần hoàn bàng

hệ không hiệu quả do tổn thương (nghiệm pháp gắng sức kém dung nạp)

1.3.1.6 Các sai lầm thường gặp và giới hạn của phương pháp

Đo áp lực động mạch chi thực hiện gián tiếp bên ngoài do đó có thể sai trong một số trường hợp:

- áp lực đoạn xa không đo được trong trường hợp tắc động mạch đọan

xa, đầu dò Doppler không nhận được tín hiệu mạch nảy do đó sẽ đánh giá sai

về tình trạng tưới máu đoạn xa, liên quan đến tình trạng huyết áp thấp (trong trường hợp này không thể đánh giá chính được) Trong trường hợp cần thiết có thể đo huyết áp ở ngón chân

- Trong trường hợp xơ vữa động mạch nhiều băng cuốn huyết áp không

ép xẹp được động mạch huyết áp đo được là huyết áp trong lòng động mạch cộng với áp lực của thành động mạch do đó giá trị này thường sai và cao hơn

áp lực động mạch thực tế Một vài trường hợp huyết áp đo được cao hơn 200mmHg Nguyên nhân của tình trạng này thường do đái tháo đường, suy thận…

- Trong trường hợp mô xung quanh động mạch tăng sức trở kháng kết quả thu được thấp hơn thực tế, phì đại cơ hoặc dây chằng nhất là ở vùng đùi làm tăng trở kháng lên băng ép thường làm đánh giá nhầm tổn thương động mạch chậu ở người trẻ tuổi

Băng cuốn ở 1/3 trên của đùi: Trong trường hợp tổn thương động mạch chậu đơn thuần vai trò của huyết áp tầng rất có ý nghĩa Ngược lại tắc nghẽn ở

động mạch đùi nông đoạn xa phối hợp thì không thể chẩn đoán phân biệt tổn thương của hai động mạch này

Tổn thương động mạch chậu trong đơn thuần có thể gây ra đau cách hồi vùng mông Ngược lại không gây ra bất kỳ tình trạng giảm áp lực chi dưới bởi vì trục động mạch chính không bị tổn thương

Bệnh lý động mạch nhưng bù trừ tốt (đau cách hồi ít cản trở đến việc đI lại, chỉ số ABI > 0,75) Bệnh lý động mạch ít bù trừ ( đau cách hồi rõ và ABI < 0,75)

Tắc đoạn chậu đùi và tuần hoàn bàng hệ đoạn xa tốt (có dấu hiệu mạch nảy khi thăm dò bằng Doppler và ABI > 0,75), tuần hoàn bàng hệ kém phát triển nếu ABI < 0,75

Tắc động mạch chậu: Tắc hoặc hẹp một bên không đáng kể không có chênh áp đoạn đùi Nếu hẹp có ý nghĩa sẽ có chênh áp giữa đùi và cánh tay

Tắc chạc ba động mạch chậu có ý nghĩa về huyết động hay không tuỳ theo mức độ chênh áp giữa đùi và cánh tay

Nhiều tổn thương: Khi đó sẽ thấy chênh áp ở các đoạn chi tương ứng

Hình 1.3 Minh hoạ phương pháp đo huyết áp tầng

1.3.1.8 Các nghiên cứu về đo huyết áp tầng

a Các nghiên cứu về đo huyết áp tầng đã tiến hành trên thế giới

Belcaro G và cộng sự trong nghiên cứu về giá trị của đo huyết tầng trong đánh giá bệnh lý động mạch ngoại biên ở 60 bệnh nhân so sánh với chụp mạch cho thấy hiệu quả cao của phương pháp này để đánh giá tổn thương Đo huyết áp tầng cho phép đánh giá chính xác áp lực từng tầng sau khi tái tạo mạch [16]

Heather Spencer Feigelson và cộng sự nghiên cứu 421 đối tượng bình thường và 63 bệnh lý cho thấy phương pháp đo huyết áp tầng có độ nhạy là 89%, độ đặc hiệu là 99%, giá trị chẩn đoán dương tính là 90%, giá trị chẩn

đoán âm tính là 99%, chung cho tất cả là 98%[31]

AbuRahma AF và cộng sự trong nghiên cứu bệnh lý động mạch ngoại biên cho thấy giá trị chẩn đoán âm tính của phương pháp đo huyết áp tầng từ

94 % đến 98%/ [10][11][12]

b Các nghiên cứu trong nước

Hiện tại chưa có nghiên cứu về phương pháp đo huyết áp tầng tại Việt Nam

1.3.2 Chỉ số ABI (The Ankle- Brachial Index)

Chỉ số ABI là một thăm dò đơn giản và ít tốn kém được dùng để phát hiện bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới Phương pháp này cho kết quả khá chính xác Nguyên lý là dựa vào chỉ số giữa huyết áp tâm thu đo được ở

cổ chân (đầu dò siêu âm đặt ở vị trí phía dưới mắt cá trong (vị trí của động mạch chày sau) và ở vị trí mu bàn chân (vị trí của động mạch chày trước), đo

it nhất ba lần lấy con số huyết áp cao hơn) chia cho huyết áp đo được ở cánh tay cùng bên Thăm dò này cần một máy đo huyết áp và một máy siêu âm có

đầu dò Doppler liên tục (5-10mHz) Ngày nay, với những máy đo tự động, chỉ

số này được tiến hành nhanh chóng và cho kết quả chính xác hơn [69]

Chỉ số này được đo sau khi cho bệnh nhân nằm ngửa 5-10 phút Nhìn chung, huyết áp ở cổ chân thường cao hơn huyết áp ở cánh tay khoảng 10-15mmHg ở những người khoẻ mạnh bình thường, do trở kháng của mạch máu

Chỉ số ABI < 0,9 có độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán tổn thương hẹp trên 50% lòng mạch khi so sánh với chụp mạch cản quang [45] Cũng cần chú ý rằng, chỉ số ABI có thể bình thường ở bệnh lý mạch chủ

- chậu, do đó nếu bệnh nhân có tiền sử cơn đau cách hồi mà chỉ số ABI bình thường thìh cần phải làm nghiệm pháp gắng sức cho đến khi tái hiện cơn đau

và khi đó sẽ đo lại chỉ số này Nếu chỉ số này giảm thì nghĩ nhiều đến chẩn

đoán bệnh động mạch chi dưới [69]

Hình 1.4 Minh hoạ phương pháp đo chỉ số ABI

1.3.3 Nghiệm pháp gắng sức

Nghiệm pháp gắng sức bao gồm đo chỉ số ABI trước và sau khi cho bệnh nhân gắng sức (đi bộ thảm lăn, đứng lên ngồi xuống, ) Phương pháp này được dùng để khẳng định những triệu chứng của bệnh nhân là do PAD gây ra (đau cách hồi) hay là do những nguyên nhân khác gây ra (giả đau cách hồi) Bên cạnh đó, phương pháp này còn được dùng để lượng giá khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân PAD và đánh giá tiến triển của bệnh nhân sau điều trị (dùng thuốc, phẫu thuật, đặt stent) Đây cũng là một thăm dò

không xâm nhập tốt giúp chẩn đoán bệnh nhân bị PAD khi đo chỉ số ABI lúc nghỉ có giá trị bình thường nhưng bệnh nhân lại có nhiều yếu tố lâm sàng nghi ngờ mắc PAD [69]

1.3.4 Siêu âm Doppler

Là một thăm dò không chảy máu giúp chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới [4], [5], [58], [70]

1.3.4.1 Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch chi dưới bình thường

™ Trên siêu âm 2D, động mạch được thăm dò có dạng hai đường thẳng song song nhau, đập theo nhịp tim

Thành động mạch đều, nhẵn, bao gồm ba lớp đi từ phía trong lòng động mạch ra:

- Đường trong cùng mịn, mảnh, đậm âm, tương ứng với phản hồi của sóng siêu âm lên bề mặt nội mạc mạch máu

- Đường ở giữa giảm âm, tương ứng với bề dày lớp nội- trung mạc

- Đường ngoài cùng khá dày, đậm âm hơn lớp trong, tương ứng với lớp ngoại mạc

™ Trên siêu âm Doppler xung:

Phổ Doppler động mạch chi dưối khi nghỉ có dạng tăng sức cản ngoại vi với hình ảnh ba pha đặc trưng:

- Một đỉnh tâm thu nét và hẹp, bao gồm thành phần tâm thu dốc lên và thành phần cuối tâm thu dốc xuống nhanh

Trên siêu âm Doppler xung khi nghỉ:

- Sự tăng tốc và phân tán của phổ Doppler tại vị trị trí hẹp: tăng vận tốc tâm thu tối đa là dấu hiệu đầu tiên của hẹp động mạch

- Tín hiệu âm thanh tại vị trí hẹp có dạng tiếng rít sắc nhọn

- Sự gia tăng vận tốc tối đa phụ thuộc vào mức độ hẹp của lòng mạch, tuy nhiên khi hẹp trên 70% lòng mạch thì có sự chuyển hướng theo chiều ngược lại do giảm lưu lượng tuần hoàn

- Theo quy ước, vận tốc tâm thu tối đa lớn hơn hoặc bằng 2m/s tương ứng với mức độ hẹp lòng mạch trên 70%

Dấu hiệu gián tiếp

- Dấu hiệu gián tiếp phản ánh huyết động của tổn thương đối với động mạch sau vị trí hẹp Dấu hiệu gián tiếp càng rõ ràng chứng tỏ hẹp càng trầm trọng Tuy nhiên còn phụ thuộc vào tuần hoàn bàng hệ và mức độ giãn của động mạch phía hạ lưu Đối với mức độ tổn thương thì có biểu hiện khác nhau (ví dụ trong hẹp nhẹ dưới 50% lòng động mạch, dấu hiệu gián tiếp là giảm tốc độ tâm thu tối đa do giảm lưu lượng tuần hoàn, chỉ số mạch đập giảm; trong hẹp khít trên 70% lòng động mạch, dấu hiệu gián tiếp là: phổ Doppler dạng một pha sau hẹp có dạng vòm, Vmax tâm trương rất giảm, thời gian tâm thu tối đa kéo dài, sóng phản hồi đầu tâm trương mất, hoặc thay thế bởi một phổ dương của sóng tâm trương)

- Tín hiệu Doppler phía trước vị trí hẹp được đặc trưng bởi sóng tâm thu-tâm trương do tăng sức cản ngoại vi: chỉ số sức cản và chỉ số mạch đập tăng

Hình ảnh siêu âm 2D và Doppler màu:

Siêu âm Doppler màu giúp khẳng định và phân tích rõ hơn những tổn thương phát hiện được trên Doppler liên tục

Những biến đổi đặc trưng của tổn thương hẹp động mạch gồm:

- Trong lòng động mạch tại vị trí hẹp: phổ Doppler màu tăng sáng, với dấu hiệu aliasing ở nơi hẹp nhất, phản ánh sự tăng vận tốc của dòng máu (dòng rối)

- Ngay sau vị trí hẹp: có thể quan sát thấy phổ Doppler màu có dạng khảm (mosaic) do dòng rối, có thể kèm theo hình ảnh artefact quanh mạch máu do dòng chảy bị hẹp gây rung các cấu trúc mô lân cận Siêu âm Doppler giúp phân tích kỹ đặc điểm mảng xơ vữa hơn siêu âm 2D: mảng xơ vữa giảm âm (mảng xơ mỡ hay huyết khối), mảng xơ vữa có những vùng mất liên tục (loét trong mảng xơ vữa)

™ Đối với tổn thương tắc

Trên siêu âm 2D, tổn thương tắc nghẽn lòng động mạch biểu hiện bằng

hình ảnh âm gây lấp lòng mạch:

- Huyết khối mới gây tắc động mạch thường có hình ảnh nhạt âm

- Huyết khối cũ gây tắc mạn tính thường có hình ảnh đậm âm và vôi hoá Việc đánh giá khá khó khăn nếu tổn thương thuyên tắc là nhạt âm, đối với trường hợp này chỉ có thể kết luận sau khi đã thăm dò toàn bộ động mạch

đang nghiên cứu

Sự vôi hoá động mạch có thể làm việc đánh giá khó khăn hơn

Trên siêu âm Doppler màu, tổn thương tắc thể hiện bằng:

- Hình ảnh sẫm, tối, mất tín hiệu màu trong lòng động mạch bị tắc

- Sự lan truyền sóng động mạch và sự phản hồi tại vị trí tắc gây ra hình ảnh siêu âm xen kẽ hai màu đỏ và xanh Sự đảo ngược phổ màu nói trên ngay sát vị trí tắc cần được thăm dò kỹ vì có thể là sự thay đổi dòng chảy liên quan đến hướng của một nhánh tuần hoàn bàng hệ

Hình ảnh siêu âm Doppler xung:

Dấu hiệu trực tiếp: Tín hiệu "âm tính" tức là không còn tín hiệu Doppler trong

lòng động mạch tại vị trí tắc

Dấu hiệu gián tiếp:

- ở phía trên vị trí động mạch bị tắc: cũng giống như tín hiệu ghi được trong hẹp động mạch – chỉ số sức cản ngoại vi và chỉ số mạch đập

đều tăng

- ở phía sau vị trí động mạch bị tắc: không có tín hiệu Doppler trong lòng động mạch nếu như tuần hoàn bàng hệ chưa phát triển tại thời

điểm thăm dò

1.3.4.3 Giá trị và hạn chế của siêu âm Doppler mạch

™ Giá trị của siêu âm Doppler mạch:

- Siêu âm Doppler có độ nhạy cao trong chẩn đoán bệnh lý tắc, hẹp động mạch chi dưới Bệnh lý động mạch chi dưới có thể phát hiện rất sớm bằng các phương pháp siêu âm Doppler liên tục, siêu âm 2D và Doppler màu, phối hợp với việc sử dụng các nghiệm pháp gắng sức

- Tuỳ thuộc vào vị trí, đặc điểm hình thái của tổn thương tắc hẹp trên siêu

âm Doppler mà bác sĩ lâm sàng có thể lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp

- Siêu âm Doppler có giá trị đánh giá và theo dõi kết quả tái tưới máu

động mạch

- Siêu âm Doppler còn có vai trò hướng dẫn quá trình chụp động mạch Những tổn thương xơ vữa, vôi hoá nặng nề hay tắc hẹp nghiêm trọng trục

động mạch chủ – chậu là những thông tin có ích giúp bác sĩ chụp mạch thuận lợi hơn khi lựa chọn điểm chọc và đường vào phù hợp

™ Hạn chế:

- Khó đánh giá được mức độ tổn thương trong trường hợp hẹp động mạch kèm theo vôi hoá nặng

- Khó xác định được mức độ hẹp với những tổn thương lan toả và nhiều tầng

1.3.5 Chụp động mạch trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới

Chụp động mạch chi dưới dưới màn tăng sáng đã trở thành một phương pháp chuẩn để chẩn đoán và hướng dẫn cho can thiệp mạch Sự phát triển công nghệ tại những trung tâm can thiệp mạch trong vài thập kỷ gần đây đã

đem lại những hình ảnh chụp mạch có chất lượng cao và đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và chỉ định điều trị bệnh động mạch ngoại biên (mổ hay can thiệp) [21], [37]

Đây là phương pháp chẩn đoán xâm lấn giúp nhìn rõ lòng mạch nhờ bơm trực tiếp thuốc cản quang vào lòng mạch Dưới màn tăng sáng, lòng mạch sẽ hiện rõ giúp bác sĩ đánh giá chi tiết từng vị trí mạch Đồng thời bằng

kỹ thuật ép vào động mạch bên đối diện để ngăn không cho máu đi xuống chi bên kia và khi đó sẽ thấy rõ hơn tuần hoàn bàng hệ Qua đó giúp đánh giá toàn diện hơn về tổn thương mạch và sự cấp máu bù qua tuần hoàn bàng hệ

Chụp động mạch cản quang tuy là một phương pháp chẩn đoán chảy máu, nhưng với những ưu điểm vượt trội, phương pháp này được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý động mạch chi dưới mạn tính Thêm vào đó, chụp động mạch còn cung cấp những thông số cần thiết để quyết định bệnh nhân có thể được điều trị bằng can thiệp mạch hay mổ bắc cầu nối động mạch ngoại biên hay không [7], [51], [55], [56]

Các biến chứng có thể gặp trong quá trình chụp mạch:

- Tụ máu

- Chảy máu

- Rách động mạch đùi

- Rò động tĩnh – mạch

Phân loại và đánh giá tổn thương

Bảng 1.4 Phân loại hình thái tổn thương ĐM chậu, ĐM đùi-chày theo thoả

thuận giữa các Hiệp hội xuyên Đại Tây Dương [47], [55]

Mô tả tổn thương Tổn

- Hẹp mạch dài trên 3cm mà canxi hoá nhiều

- Có nhiều chỗ tổn thương, mỗi tổn thương< 3cm (hẹp hoặc tắc)

- Một hoặc nhiều tổn thương nhưng không có sự thông suốt của động mạch chày để cải thiện tưới máu

đoạn xa khi làm phẫu thuật cầu nối

- Nhiều tổn thương, mỗi tổn thương dài 3-5cm, canxi hoá nhiều hoặc ít

Type

D

- Hẹp nhiều nơi, lan toả của 1 bên

động mạch chậu chung, chậu

ngoài và đùi chung, thường trên

Tắc hoàn toàn ĐM đùi chung hoặc

đùi nông hoặc tắc hoàn toàn ĐM khoeo và tắc chỗ ngã ba đoạn gần

Phân loại Khuyến cáo điều trị

Phẫu thuật

Phân loại tổn thương động mạch chậu và động mạch đùi – chày theo TASC

Hình 1.5 Phân loại tổn thương động mạch chậu [50]

Hình 1.6 Phân loại tổn thương động mạch đùi – chày [53]