Nghiên cứu vai trò của lactate huyết thanh trong đánh giá độ nặng của bệnh nhân mổ tim mở

đặt vấn đề Nhu cầu mổ tim mở trên thế giới cũng như ở Việt nam hiện nay ngày càng gia tăng. Tại Hoa kỳ có khoảng 666.000 người được mổ tim mở trong năm 2003, con số này tăng lên 709.000 người trong năm 2006. ở Việt nam hàng năm có khoảng 6.500 trẻ sơ sinh bị bệnh tim bẩm sinh, 10.000 người bị bệnh van tim mắc phải – trong số đó gần 50% cần can thiệp phẫu thuật [12]. Mổ tim mở với sự trợ giúp của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể dùng để sửa chữa các bệnh lý tim mạch do dị tật bẩm sinh hay mắc phải - được tiến hành trên tim không chứa máu và ngừng đập. Toàn bộ chức năng tim và phổi được thay thế bằng một hệ thống gọi là tim phổi nhân tạo hay hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể trong suốt quá trình sửa chữa tổn thương tim [6], [13], [14], [15]. Tuy nhiên hệ thống này gây nên một số biến loạn sinh lý bệnh ảnh hưởng tới các chức năng của cơ thể người bệnh sau mổ [5], [72]. Tình trạng bệnh nhân trước mổ, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, các biến chứng sau mổ… ảnh hưởng rất nhiều đến tỷ lệ tử vong trong mổ tim mở. Do vậy việc tìm ra các dấu hiệu lâm sàng, các chỉ số xét nghiệm, các tiêu chuẩn… nhằm giúp cho việc tiên lượng các biến chứng và tử vong của bệnh nhân trở thành nhu cầu cần thiết của các bác sĩ gây mê hồi sức . Nhiều hệ thống đánh giá nguy cơ sau mổ dựa vào tình trạng của bệnh nhân trước phẫu thuật: Bảng điểm Parsonnet (1989), Cleveland Clinic (1992), Ontario Province Risk (1995), Pons (1996), và bảng điểm EuroSCORE (1999). Các bảng điểm này giúp các bác sĩ lâm sàng phân loại độ nặng và tiên lượng biến chứng trước phẫu thuật tim mạch của bệnh nhân [9]. Tuy nhiên, hệ thống bảng điểm trên chỉ căn cứ vào các dữ liệu của bệnh nhân trước mổ mà chưa bao gồm những ảnh hưởng của các yếu tố trong quá trình gây mê – tuần hoàn ngoài cơ thể – phẫu thuật [63, 83]. Biến chứng sau mổ tim mở gây ra nhiều rối loạn khác nhau cho người bệnh, khi huyết động và hô hấp của bệnh nhân tổn hại, các mô thiếu ô xy và chất dinh dưỡng nên bị chuyển hoá yếm khí và làm tăng nồng độ axít lactic vì không chuyển thành pyruvat và dẫn đến tăng nồng độ lactate huyết thanh [18, 23]. Lactate huyết thanh cũng là một dấu ấn sinh học (biomarker) trong một số bảng điểm đánh giá độ nặng bệnh nhân ở phòng hồi sức chung [3, 66] và được một số tác giả trên thế giới dùng trong tiên lượng bệnh nhân sau mổ tim mở [59, 67, 73]. Khoảng trống anion (AG) và kiềm dư (BE), những chỉ số phản ánh mức độ toan chuyển hoá do hậu quả thiếu ô xy tổ chức đy được dùng tiên lượng độ nặng các bệnh nhân hồi sức nói chung [11, 30, 80]. Liệu các chỉ số này có thể thay thế cho đo nồng độ La huyết thanh để tiên lượng độ nặng ở bệnh nhân mổ tim mở hay không? Tại Việt nam chưa có nghiên cứu nào về La huyết thanh ở bệnh nhân mổ tim mở. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu: 1. Xác định giá trị tiên lượng độ nặng của nồng độ lactate huyết thanh ở bệnh nhân mổ tim mở. 2. Đánh giá mối tương quan giữa nồng độ lactate huyết thanh với khoảng trống anion (AG) và kiềm dư (BE) ở các bệnh nhân này.

bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

trường đại học y Hà nội

MỤC LỤC

đặt vấn đề ……… 1

Chương 1: Tổng quan tài liệu ……… 3

1.1 Giới thiệu về lactate ……….3

1.2 Chỉ số kiềm dư (BE) ………7

1.3 Khoảng trống anion (AG) ………8

1.4 Biến chứng sau mổ tim ………9

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ……….19

2.1 Đối tượng nghiên cứu ………19

2.2 Phương pháp nghiên cứu ……… 19

2.3 Phương pháp tiến hành … 22

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 26

3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu ……… 26

3.2 Giá trị tiên lượng của nồng độ lactate huyết thanh ……… 27

3.3 Mối tương quan giữa nồng độ lactate huyết thanh và BE, AG, pH 35

Chương 4: Bàn luận 41

4.1 Về các đặc điểm chung ……… 41

4.2 Nồng độ lactate huyết thanh và các chỉ số liên quan ……… 43

4.3 Liên quan giữa lactate huyết thanh với BE, AG, pH ……… 54

Kết luận ……… 58 Kiến nghị

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

Nh÷ng ch÷ viÕt t¾t

AG Anion gap (kho¶ng trèng anion)

BC BiÕn chøng BCCV B¾c cÇu chñ vµnh

BE Base excess (gi¸ trÞ kiÒm d−)

La Lactate LDH Lactate dehydrogenase NADH Nicotinamid Adenin Dinucleotide Reductase NKQ Néi khÝ qu¶n

NMCT Nhåi m¸u c¬ tim

NC Nghiªn cøu

PT PhÉu thuËt T/g Thêi gian THNCT TuÇn hoµn ngoµi c¬ thÓ

TV Tö vong

đặt vấn đề

Nhu cầu mổ tim mở trên thế giới cũng như ở Việt nam hiện nay ngày càng gia tăng Tại Hoa kỳ có khoảng 666.000 người được mổ tim mở trong năm 2003, con số này tăng lên 709.000 người trong năm 2006 ở Việt nam hàng năm có khoảng 6.500 trẻ sơ sinh bị bệnh tim bẩm sinh, 10.000 người bị bệnh van tim mắc phải – trong số đó gần 50% cần can thiệp phẫu thuật [12]

Mổ tim mở với sự trợ giúp của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể dùng để sửa chữa các bệnh lý tim mạch do dị tật bẩm sinh hay mắc phải - được tiến hành trên tim không chứa máu và ngừng đập Toàn bộ chức năng tim và phổi

được thay thế bằng một hệ thống gọi là tim phổi nhân tạo hay hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể trong suốt quá trình sửa chữa tổn thương tim [6], [13], [14], [15] Tuy nhiên hệ thống này gây nên một số biến loạn sinh lý bệnh ảnh hưởng tới các chức năng của cơ thể người bệnh sau mổ [5], [72]

Tình trạng bệnh nhân trước mổ, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, các biến chứng sau mổ… ảnh hưởng rất nhiều đến tỷ lệ tử vong trong mổ tim mở

Do vậy việc tìm ra các dấu hiệu lâm sàng, các chỉ số xét nghiệm, các tiêu chuẩn… nhằm giúp cho việc tiên lượng các biến chứng và tử vong của bệnh nhân trở thành nhu cầu cần thiết của các bác sĩ gây mê hồi sức

Nhiều hệ thống đánh giá nguy cơ sau mổ dựa vào tình trạng của bệnh nhân trước phẫu thuật: Bảng điểm Parsonnet (1989), Cleveland Clinic (1992), Ontario Province Risk (1995), Pons (1996), và bảng điểm EuroSCORE (1999) Các bảng điểm này giúp các bác sĩ lâm sàng phân loại độ nặng và tiên lượng biến chứng trước phẫu thuật tim mạch của bệnh nhân [9] Tuy nhiên, hệ thống bảng điểm trên chỉ căn cứ vào các dữ liệu của bệnh nhân trước mổ mà chưa bao gồm những ảnh hưởng của các yếu tố trong quá trình gây mê – tuần hoàn ngoài cơ thể – phẫu thuật [63, 83]

Biến chứng sau mổ tim mở gây ra nhiều rối loạn khác nhau cho người bệnh, khi huyết động và hô hấp của bệnh nhân tổn hại, các mô thiếu ô xy và chất dinh dưỡng nên bị chuyển hoá yếm khí và làm tăng nồng độ axít lactic vì không chuyển thành pyruvat và dẫn đến tăng nồng độ lactate huyết thanh [18, 23] Lactate huyết thanh cũng là một dấu ấn sinh học (biomarker) trong một

số bảng điểm đánh giá độ nặng bệnh nhân ở phòng hồi sức chung [3, 66] và

được một số tác giả trên thế giới dùng trong tiên lượng bệnh nhân sau mổ tim

mở [59, 67, 73]

Khoảng trống anion (AG) và kiềm dư (BE), những chỉ số phản ánh mức

độ toan chuyển hoá do hậu quả thiếu ô xy tổ chức đy được dùng tiên lượng độ nặng các bệnh nhân hồi sức nói chung [11, 30, 80] Liệu các chỉ số này có thể thay thế cho đo nồng độ La huyết thanh để tiên lượng độ nặng ở bệnh nhân

mổ tim mở hay không?

Tại Việt nam chưa có nghiên cứu nào về La huyết thanh ở bệnh nhân

mổ tim mở Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:

1 Xác định giá trị tiên lượng độ nặng của nồng độ lactate huyết thanh ở bệnh nhân mổ tim mở

2 Đánh giá mối tương quan giữa nồng độ lactate huyết thanh với

khoảng trống anion (AG) và kiềm dư (BE) ở các bệnh nhân này

Chương 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Giới thiệu về LACTATe

Năm 1780, nhà hoá học người Thuỵ Điển Karl Wilhelm đy tìm ra axít lactic trong sữa chua [84] Năm 1808, Jons Jakob Berzelius đy tìm thấy axít lactic trong dung dịch chiết xuất từ thịt [21], cũng trong năm đó nhà hoá học người Đức Justus von Liebig chứng minh rằng axít lactic luôn tồn tại trong tổ chức cơ của các cơ quan chết [91] Năm 1859, Emil Heinrich du Bois – Reymond xuất bản một vài chuyên đề nghiên cứu về ảnh hưởng của axít lactic trên các cơ bị viêm nhiễm [36, 37] Cùng thời gian này, Araki và Zillessen phát hiện ra rằng nếu chúng ta ngừng cung cấp ôxy cho cơ ở động vật có vú sẽ làm tăng axít lactic trong máu [16, 96] - đó là những bằng chứng đầu tiên nêu lên mối liên quan giữa tình trạng thiếu ô xy của các tổ chức và tình trạng tăng

La trong huyết thanh

Năm 1843, nhà hoá sinh học người Đức Johann Joseph Scherer đy chứng minh sự tồn tại của axít lactic trong máu của bệnh nhân sau tử vong [85, 86] - đây là một bước tiến quan trọng nghiên cứu về La trên con người và

được các nhà khoa học hiện tại đánh giá “… bằng chứng đầu tiên về mối liên quan giữa La trong huyết thanh và tình trạng shock của bệnh nhân… ” [19] Nhờ vào phát hiện trên, năm 1858 Carl Folwarczny đy chứng minh sự tồn tại của axít lactic trên cơ thể bệnh nhân còn sống

Năm 1925, Clausen đy tìm thấy axít lactic trong huyết thanh của những bệnh nhân bị toan chuyển hoá [89] Năm 1970, Weil và Afifi khẳng định La huyết thanh tăng liên quan với tình trạng thiếu ôxy của tổ chức và là yếu tố dự

đoán tỷ lệ sống sót ở động vật nói chung và ở người [93] Năm 1976, Cohen

và Woods đy phân loại tình trạng tăng axít lactic trong máu dựa vào nguyên

nhân gây ra tình trạng đó – cách phân loại này ngày nay vẫn được các nhà khoa học áp dụng [29]

Trong cơ thể, axít lactic là một axít mạnh - được ion hoá hoàn toàn thành lactate và H+ trong môi trường pH sinh lý [2, 7, 34]

CH3 – C – COOH H + + CH3 – C – COO-

axít lactic lactate

Nhiễm axít lactic là một nhiễm toan chuyển hoá có khoảng trống anion lớn nguyên nhân do axít lactic sản xuất quá mức hay đào thải không hợp lý [66] Nồng độ axít lactic huyết thanh có mối tương quan chặt chẽ với sự thiếu hụt

ôxy cung cấp cho các tổ chức - nó có giá trị khách quan tốt nhất đánh giá tưới máu tổ chức [58] Sau khi người thầy thuốc giải quyết được nguyên nhân gây nên sự giảm tưới máu ở các tổ chức cùng với các liệu pháp điều trị tích cực – giá trị La huyết thanh sẽ trở lại bình thường [34,53]

Để hiểu tầm quan trọng của giá trị La huyết thanh liên quan với tình trạng trên lâm sàng của người bệnh, chúng ta cùng điểm lại quá trình chuyển hoá

La

1.1.1 Quá trình chuyển hoá – phân loại lactate huyết thanh

ở người bình thường, nồng độ La trong huyết thanh < 2 mmol/l, thời gian bán huỷ khoảng 45 – 60 phút [4,7,35,90] Lactate máu tăng khi > 2,5 mmol/l [71] Trong tình trạng sốc khi La > 8 mmol/l thường có tỉ lệ tử vong trên 90% [58]

La là một sản phẩm của sự phân huỷ đường mà tiền chất là pyruvat có trong bào tương của các tế bào Tất cả các mô trong cơ thể đều có quá trình phân huỷ đường hay nói cách khác La có thể được sản xuất ra bởi hầu hết các cơ quan trong cơ thể nhưng chủ yếu ở nyo, cơ vân và tim [88] Trong điều kiện thiếu ô xy (yếm khí), NADH (Nicotinamid Adenin Dinucleotide Reductase)

không thể được ô xy hoá kết hợp với pyruvat tạo thành La và NAD+

(Nicotinamid Adenin Dinucleotide) dưới sự xúc tác của LDH (lactate dehydrogenase)

Pyruvat + NADH + H+ LDH Lactate + NAD+

(Phản ứng trên diễn ra theo hai chiều thuận nghịch)

La được sinh ra theo máu về gan, tại đây diễn ra quá trình tân tạo glucose: La được chuyển hoá thành pyruvat dưới sự xúc tác của enzyme LDH (ngược lại với quá trình tạo La), pyruvat sinh ra được dùng để tân tạo glucose nhờ enzyme đặc hiệu glucose-6 phosphatase Như vậy gan là cơ quan chính giữ vai trò chuyển hoá La để duy trì nồng độ La ổn định trong máu [60] Khi

La được tạo ra nhiều (shock giảm khối lượng tuần hoàn, shock nhiễm khuẩn…) vượt quá khả năng chuyển hoá của gan thì nồng độ La sẽ tăng cao trong huyết thanh [47]

Phân loại tăng lactate huyết thanh: Có hai mức độ

- Tăng La huyết thanh: được xác định khi nồng độ lactate huyết thanh tăng từ 2 – 5 mmol/L và không có nhiễm toan chuyển hoá

- Nhiễm axít lactic: là nhiễm toan chuyển hoá phối hợp với nồng độ La huyết thanh > 5 mmol/L [66]

Cohen và Wood (1976) đy phân loại nhiễm axít lactic máu ra hai nhóm căn cứ vào nguyên nhân của sự tăng La huyết thanh [29]:

- Nhóm A: Là tình trạng nhiễm axít lactic máu mà nguyên nhân do giảm cung cấp ôxy cho các mô tổ chức (sốc, thiếu máu nặng, hay hen phế quản nặng ) Trong nhóm này bệnh nhân thường có các dấu hiệu lâm sàng như tụt huyết áp, xanh tím

- Nhóm B: Là tình trạng nhiễm axít lactic máu mà không có bằng chứng lâm sàng của thiếu ôxy tổ chức, trên lâm sàng thường gặp ở những bệnh nhân trong bệnh cảnh phối hợp của bệnh đái tháo đường, bệnh gan, tình trạng nhiễm khuẩn, thiếu vitamin nhóm B, suy thận, ngộ độc thuốc, ngộ độc rượu

Dựa vào mối liên quan giữa tỷ lệ La và pyruvat trong huyết thanh mà người ta còn chia làm hai nhóm I và II Loại nhóm I, tỷ số La và pyruvat được duy trì nghĩa là sự tăng lactat huyết thanh tương xứng với sự tăng của pyruvat Loại nhóm II, được xác định bởi sự tăng La nhiều hơn tăng pyruvat Mặc dù phân loại theo phân nhóm A và B còn một số thiếu sót nhưng nó vẫn được áp dụng trong thời điểm hiện nay [66]

1.1.2 Định lượng nồng độ lactate huyết thanh

La có thể định lượng qua huyết tương, huyết thanh hay máu toàn phần -

định lượng La qua máu toàn phần là tốt hơn, vì có ưu điểm là lượng máu lấy

để làm xét nghiệm ít, kết quả thu được trong thời gian nhanh, và có thể tiến

hành đồng thời với kết quả khí máu [7,35] Tại Việt nam thường định lượng lactat huyết thanh thông qua hai phương pháp [4,7]:

- Xác định nồng độ La huyết thanh qua phân tích máu động mạch bằng phương pháp điện cực chọn lọc ion (ví dụ máy phân tích khí máu Nova, máy GEM 3000)

- Xác định nồng độ La huyết thanh bằng phương pháp so màu: mẫu máu được lấy cùng với các xét nghiệm sinh hoá khác, cho phép có thể lấy máu tĩnh mạch, huyết thanh, hay huyết tương

1.1.3 Sự khác biệt giữa nồng độ lactate máu động mạch và máu tĩnh mạch

Qua nghiên cứu của Weil MH và cộng sự (1987) theo dõi La máu động mạch, tĩnh mạch và động mạch phổi ở 35 bệnh nhân thấy sự chênh lệch giá trị

La máu lấy từ 3 vị trí khác nhau trên từ 0,029 – 0,03 mmol/L [92]

Theo tác giả Fauchere J.C (2002), nghiên cứu giá trị La huyết thanh ở trẻ mới sinh: so sánh máu động mạch và máu mao mạch thấy rằng có thể lấy máu mao mạch để định lượng lactat máu mà không phải lấy máu động mạch, kết quả chênh lệch nhau trung bình – 0,08 mmol/L [42]

Như vậy để định lượng La huyết thanh các tác giả trên cho rằng có thể xác định thông qua mẫu máu lấy từ động mạch, tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch trung tâm

1.2 Chỉ số kiềm dư (Base excess: be)

Kiềm dư là lượng axít hay kiềm phải thêm vào để pH máu trở về giá trị 7.40, PaCO2 = 40 mmHg, byo hoà ôxy 100% và ở nhiệt độ 370C Giá trị BE bình thường trong khoảng -2 đến +2 mmol/L [4,77] Theo đa số các tác giả, kết quả BE có thể được chia thành 5 nhóm [4,11]:

- Bình thường (BE = - 2 + 2)

- Kiềm dư (BE > 2)

tử vong cao nhất (45%) [79]

Tuy nhiên trên bệnh nhân có rất nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả BE, ví dụ như những rối loạn hô hấp thường gặp do BE được tính từ pH và pCO2 nên tất cả các yếu tố làm thay đổi pCO2 đều ảnh hưởng đến BE [77]

1.3 Khoảng trống ANION (anion gap: ag)

- Khoảng trống anion được xác định bởi công thức thông qua sự cân bằng động trong cơ thể giữa các ion dương và các ion âm:

AG = các cation huyết tương chính đo được – các anion huyết tương chính đo

được hoặc AG = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-]) đây là công thức thông thường sử dụng trên lâm sàng [6, 30, 65] Trên thực tế, AG không tồn tại vì cơ thể phải duy trì điện trung tính nên tổng số các anion = tổng số các cation Do đó: AG

= các anion không đo – các cation không đo Các cation “không đo” gồm K+,

Ca++, Mg++ và các anion “không đo” gồm các phosphate, sulfat, toàn bộ các anion hữu cơ (kể cả các protein huyết tương)

- Khoảng trống anion này có ý nghĩa trên lâm sàng khi mà có sự mất cân bằng giữa các giá trị ion dương và các giá trị ion âm trong công thức cân bằng trên

- Giá trị bình thường của AG dao động 8 – 16 mmol/l (hoặc là 8 – 16 mEq/l) [65]

- Các yếu tố làm tăng AG mà không toan máu: giảm nồng độ cation không phải Na+ (giảm K+, giảm Mg++, giảm Ca++ máu) [6]

- Các yếu tố làm giảm AG mà không toan máu: tăng nồng độ cation không phải Na+ (tăng K+, tăng Ca++, giảm Mg++ máu), ứ cation bất thường (IgG, globulin, đệm TRIS, lithium), giảm anion “không đo” (giảm albumin máu), xét nghiệm sai (giảm giả tạo Na+, tăng giả tạo Cl- hoặc bicarbonate) [6]

- Trong tình trạng mà các ion acid tăng trong huyết thanh là ion Cl- thì khoảng trống anion có thể bình thường thông qua cơ chế tự điều chỉnh [80]:

HCl + NaHCO3 → NaCl + H2CO3→ NaCl + CO2 + H2O

Trong trường hợp này có sự thế chỗ giữa ion HCO3- và ion Cl- vì vậy mà

sẽ không có sự thay đổi trong phương trình khoảng trống anion

- Ngược lại, nếu trong tình trạng nhiễm toan mà ion tăng không phải là

Cl- (ví dụ như là lactat hoặc là β – hydroxybutyrate) thì khoảng trống anion sẽ tăng (do sự giảm của ion HCO3- không được bù lại bởi sự tăng ion Cl- mà là sự tăng của các ion khác) [94]:

HA + NaHCO3 → NaA + H2CO3→ NaA + H2O + CO2

(trong đó A- là anion khác)

1.4 Biến chứng sau mổ tim

Tình trạng bệnh nhân trước khi mổ, tai biến trong quá trình gây mê, tuần hoàn ngoài cơ thể, kỹ thuật mổ tim, các biến chứng xảy ra trong cuộc mổ tim… ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng bệnh nhân sau mổ tim Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi, giới, chức năng thất trái, loại phẫu thuật, mức độ khẩn cấp của phẫu thuật, mổ lại, hẹp động mạch chủ, đau ngực không ổn định, suy tim nặng, bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh mạch máu nyo, phì đại thất trái, bệnh

ở nhánh chính mạch vành trái, giảm hay suy chức năng thận, tiểu đường

Các biến chứng thường gặp sau mổ tim [31]

Biến chứng Tỷ lệ Yếu tố nguy cơ

Truyền máu

Tuổi Nam giới Rung nhĩ trước đó Phẫu thuật van hai lá

Suy tim nặng trước đó

Cung lượng tim thấp sau mổ

Mổ lại Các phẫu thuật van Tuổi

Tiểu đường

1.4.1 Các yếu tố nguy cơ của biến chứng và tử vong sau mổ

 Rung nhĩ

Rung nhĩ thường xảy ra sau mổ tim, gặp 10% - 40% các bệnh nhân sau mổ bắc cầu chủ vành và đến 60% các bệnh nhân sau mổ phối hợp bắc cầu chủ vành và van [68] Rung nhĩ thường xảy ra hầu hết 24h – 48h sau mổ và thường kéo dài thời gian nằm viện, gây huyết động không ổn định, huyết khối [28, 31] Nhiều bệnh nhân (25% - 80%) sẽ tự về nhịp xoang sau 24h và hầu hết sau

6 tuần [26] Cơ chế của rung nhĩ trong phẫu thuật tim mạch chưa được biết rõ, nhưng có thể do vòng vào lại ở nhĩ của rất nhiều sóng nhỏ, ít khi do thiếu máu nhĩ Tình trạng lâm sàng trước mổ – tiên lượng rung nhĩ bao gồm: tuổi cao, cao huyết áp, nam giới, tiền sử đy có rung nhĩ và suy tim nặng [28, 68, 74] Các yếu tố ít ảnh hưởng hơn đến rung nhĩ sau mổ bao gồm: thời gian cặp động mạch chủ, nong tĩnh mạch phổi, bệnh hô hấp, thở máy kéo dài [95]

 Bệnh thận

Suy thận cấp xảy ra ở 1% - 5% các bệnh nhân sau phẫu thuật tim mạch Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi cao, giảm chức năng then trước mổ, giảm chức năng thất trái, bệnh mạch máu ngoại vi, các dấu hiệu lâm sàng của chức năng tim tồi như phổi có ran, đặt bơm bóng đối xung trong động mạch chủ Khoảng 1% bệnh nhân suy thận cấp sau mổ cần chạy thận nhân tạo Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày ở các bệnh nhân suy thận cấp là 64% so với 4,3% ở nhóm có chức năng thận bình thường

 Tuổi

Tỷ lệ người già phải phẫu thuật tim mạch ngày càng cao Tỷ lệ tử vong sau mổ ở người trên 70 tuổi vẫn còn cao hơn nhóm bệnh nhân dưới 70 tuổi Những yếu tố nguy cơ liên quan tới tuổi của bệnh nhân bao gồm: chỉ số khối lượng cơ thể (BMI), độ nặng bệnh tim mạch theo tiêu chuẩn của hội

tim mạch New York (NYHA), tiểu đường, rối loạn chức năng thận, bệnh mạch máu ngoại vi, đy được mổ bắc cầu chủ vành trước đây

Phân loại mức độ nặng bệnh tim mạch của Hội tim mạch New York (NYHA)

Độ 1: Không có triệu chứng bệnh tim mạch khi hoạt động bình thường

Độ 2: Không có triệu chứng khi nghỉ ngơi, có triệu chứng khi hoạt động bình

thường

Độ 3: Không có triệu chứng khi nghỉ ngơi, hoạt động nhẹ gây ra triệu chứng

Độ 4: Có triệu chứng ngay cả khi nghỉ hoặc hoạt động ở bất kỳ mức độ nào

Theo Zacek và cộng sự, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân ≥ 70 tuổi so với nhóm bệnh nhân < 70 tuổi là 7,3% so với 2,3% (p < 0.005) Một nghiên cứu của Canada cho thấy tỷ lệ tử vong sau mổ ở nhóm người cao tuổi đy giảm

từ 7,2% vào năm 1982 – 1986 xuống còn 4,4% vào năm 1987 – 1991 Đạt

được thành tựu đó là do tiến bộ trong việc bảo vệ chức năng cơ tim, kỹ thuật gây mê Tuy nhiên tỷ lệ rối loạn thần kinh và giảm chất lượng sống ở những bệnh nhân ≥ 75 tuổi dường như vẫn cao hơn nhóm người trẻ [46] Ngược lại, theo Vaccarino và cộng sự, những phụ nữ dưới 50 tuổi thường có tỷ lệ tử vong sau mổ bắc cầu chủ vành cao hơn 3 lần nhóm nam giới cùng tuổi (3,4% và 1,1%) [75]

Nguy c¬ tö vong sau mæ b¾c cÇu chñ vµnh theo nhãm tuæi

Tö vong trong vßng 30 ngµy sau mæ (%)

Tuæi bÖnh nh©n Tªn t¹p chÝ N¨m xuÊt b¶n

< 70 tuæi > 70 tuæi > 75 tuæi > 80 tuæi Gann

6,7 1,6 6,6 5,0 12,0 6,2

5,2 8,9 6,4

9,5 20,0

10,8

5,9

12,9 12,0 7,0

7,8 11,5

Zacek P, Dominik J, Harrer J, et al (2001), ”Nguy c¬ biÕn chøng vµ tö vong

 Suy giảm chức năng thất trái

ở những bệnh nhân thiếu máu cơ tim và suy tim nặng, vùng tim còn sống sót mà không được tái phân bố mạch máu cũng sẽ tiến triển thành mất chức năng [27, 32, 43] Mặc dù chức năng thất trái kém là yếu tố nguy cơ chính của phẫu thuật tim, phẫu thuật tái phân bố mạch máu đy cải thiện chức năng thất ở những vùng tim không hoạt động Với những người bị nhồi máu cơ tim < 30%, thường gặp hội chứng cung lượng tim thấp và rối loạn nhịp trên thất và

tỷ lệ tử vong khoảng 10% [61] Tuy nhiên nhờ phẫu thuật bắc cầu chủ – vành

đy cải thiện chức năng thất và kéo dài tỷ lệ sống sót thêm 3 năm [27, 32, 43, 69]

Cho dù kỹ thuật mổ chuẩn xác, vẫn còn 1% các bệnh nhân được phẫu thuật tim tiến triển thành suy chức năng tâm thất sau mổ [54] Bệnh nhân với suy thất trái và bệnh van tim như HHoHL, hẹp van động mạch chủ cần được kiểm soát tốt trước mổ

 Bệnh phổi

ở những bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn myn tính (COPD), thời gian cai thở máy sau mổ thường kéo dài nếu thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên FEV1 < 65% Bệnh nhân được bắc cầu chủ vành mà bị COPD nặng nhiều khả năng sẽ suy hô hấp sau mổ và tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm COPD nhẹ hoặc không bị COPD theo thứ tự là (19%, 4%, 2%, p < 0,5) [39] Đánh giá byo hoà

ôxy máu động mạch trước mổ có thể cho ta những chỉ dẫn về điều trị hô hấp sau mổ

 Mổ lại

Khoảng 3% - 20% bệnh nhân được bắc cầu chủ vành sẽ phải mổ lại trong vòng 10 năm Số ca mổ lại chiếm khoảng 20% tổng số ca bắc cầu chủ vành hàng năm [20, 70] Tỷ lệ tử vong của những ca mổ lại cao gấp 2 lần so với tỷ

lệ tử vong của những ca mổ lần đầu, dao động trong khoảng 1% - 6% Nếu mổ trong tình trạng cấp cứu thì tỉ lệ tử vong còn tăng cao gấp 4 lần nữa [70] Các yếu tố nguy cơ trước mổ bao gồm: nữ giới, tiền sử tiểu đường, cao huyết áp, suy thận, hút thuốc lá, giảm chức năng thất…

 Dinh dưỡng và chỉ số khối lượng cơ thể (BMI)

Tình trạng tăng chuyển hoá sau mổ đòi hỏi phải tăng dinh dưỡng để làm lành vết mổ và đáp ứng được nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân Những bệnh nhân suy dinh dưỡng cần ít nhất 2 – 4 tuần có một chế độ ăn đặc biệt trước mổ phiên và có thể ăn trở lại trong vòng 24h sau phẫu thuật không phức tạp Chỉ số BMI thấp (< 20 kg/m2) và albumin máu thấp (< 2,5 g/dl) là những yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ tim [56] Bệnh nhân giảm albumin máu có nguy cơ cao chảy máu, suy thận, thở máy kéo dài,

mổ lại Bệnh nhân có chỉ số BMI cao và dung tích thở gắng sức kém có nguy cơ cao bị viêm xương ức (2,3%; p < 0,001), viêm tắc tĩnh mạch nông, rung nhĩ [25, 44, 45]

Khoảng 1% - 6% bệnh nhân có biến chứng thần kinh sau mổ tim Đột quỵ

là tình trạng nặng nhất của biến chứng này với khoảng 15.000 nạn nhân hàng năm [24, 78, 87] Bệnh động mạch cảnh có thể gặp ở 30% số bệnh nhân có

đột quỵ sau mổ Sự tắc những mạch nyo nhỏ từ các nhánh động mạch trong

mổ là nguyên nhân chính Những mảng xơ vữa ở nhánh lên của quai động mạch chủ là yếu tố tiên lượng của các biến chứng thần kinh và tỷ lệ tử vong [17] Với những bệnh nhân trải qua phẫu thuật bắc cầu chủ vành, tỉ lệ mắc bệnh mạch cảnh có thể cao đến 22% (3% trong dân số nói chung), phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Phương pháp chẩn đoán, tuổi, tình trạng tiểu đường, suy chức năng thất trái, nữ giới, tiền sử hút thuốc lá, tai biến mạch máu nyo trước

đó [41]

Bệnh nhân bị kết hợp cả bệnh mạch cảnh và mạch vành thời gian sống thấp hơn những người chỉ có bệnh mạch vành [41] Những người có nguy cơ cao nhất bị đột quỵ sau mổ (> 5%) gồm hẹp > 80% động mạch cảnh 1 bên, hẹp > 50% động mạch cảnh hai bên, tắc động mạch cảnh 1 bên và ít nhất tổn thương 50% động mạch bên đối diện [41] Thông thường, bệnh nhân có một trong các tổn thương trên nên được xem xét kết hợp mổ bắc cầu chủ vành và cắt lớp áo trong động mạch cảnh Tỉ lệ tử vong trong mổ 0% - 5%, các biến chứng thần kinh và tim mạch khoảng 3%[38, 40, 46, 50]

1.4.2 Một số hệ thống đánh giá nguy cơ phẫu thuật tim mạch

Nhiều mô hình đánh giá nguy cơ cho các phẫu thuật tim mạch đy được

áp dụng từ trước tới nay như Parsonnet, bảng điểm của Pháp, Tu và Higgins, bảng đánh giá của hội nghiên cứu các bệnh tim mạch Northern New England, bảng CARE (Cardiac Anesthesia Risk Evaluation), bảng EuroSCORE Hệ thống đánh giá nguy cơ phẫu thuật tim mạch châu Âu EuroSCORE (the European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) được sử dụng rộng ryi để phân loại bệnh nhân trước mổ và đánh giá nguy cơ tử vong sau phẫu

thuật tim mạch [9]

Hai loại EuroSCORE

- EuroSCORE cộng điểm (addictive EuroSCORE hay standard EuroSCORE)

- EuroSCORE tính theo phương trình hồi quy (EuroSCORE logistic)

 EuroSCORE cộng điểm

Sử dụng 17 yếu tố nguy cơ để tính điểm, điểm càng cao phản ánh nguy cơ

tử vong sau mổ càng lớn Điểm EuroSCORE thấp nhất là 0 tương đương với nguy cơ tử vong là 0,88%, cao nhất là 42 tương đương nguy cơ tử vong 100% Sau khi tính điểm EuroSCORE, Davy C.H.Cheng phân loại các nhóm nguy cơ

được chia như sau [22]:

* Nhóm nguy cơ thấp : EuroSCORE 0 – 2 điểm

* Nhóm nguy cơ trung bình : EuroSCORE 3 – 5 điểm

* Nhóm nguy cơ cao : EuroSCORE ≥ 6 điểm

- Ưu điểm của EuroSCORE cộng điểm

Mô hình bảng EuroSCORE cộng điểm dễ sử dụng, có giá trị trong việc dự báo các biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ với rất nhiều thành công [49, 62, 76]

- Hạn chế của EuroSCORE cộng điểm

+ ở nhóm nguy cơ thấp, tỷ lệ tử vong tiên lượng cao hơn tỷ lệ tử vong quan sát

+ ở nhóm nguy cơ cao, tỷ lệ tử vong tiên lượng thấp hơn tỷ lệ tử vong quan sát

Tiên lượng thiếu chính xác trong những phẫu thuật phối hợp như thay van kèm bắc cầu động mạch chủ vành (Roques F và cs) [81]

 EuroSCORE hồi quy logistic

EuroSCORE logistic sử dụng phương pháp phân tích hồi quy logistic để nhận biết và đánh giá thích hợp nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến tỷ lệ tử vong trong mổ tim và khắc phục những hạn chế của EuroSCORE cộng điểm

- Ưu điểm của EuroSCORE logistic

Roques F và cộng sự đy chứng minh EuroSCORE logistic có khả năng tiên đoán nguy cơ phẫu thuật chính xác hơn EuroSCORE cộng điểm ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao [82]

EuroSCORE (cộng điểm và logistic) có thể được tính toán một cách dễ dàng bằng cách sử dụng trực tiếp thông qua các chương trình sử lý số liệu thông dụng

Sử dụng bảng tính EuroSCORE nhằm tiên lượng và đánh giá tình trạng nặng của bệnh nhân mổ tim và là cơ sở để so sánh với các chỉ số khác

1.4.3 Lactate huyết thanh liên quan đến độ nặng của bệnh nhân hồi sức chung

và bệnh nhân mổ tim mở

 Trong đánh giá độ nặng chấn thương

Các rối loạn do giảm tưới máu tổ chức đóng vai trò trung tâm trong sinh

lý bệnh của sốc chấn thương Giảm tưới máu dẫn đến thiếu ôxy tổ chức, chuyển hoá yếm khí, toan chuyển hoá và hậu quả làm tăng nồng độ La huyết thanh [58] Một số bảng điểm phân loại và đánh giá độ nặng chấn thương của bệnh nhân trong đó bao gồm giá trị của nồng độ La huyết thanh (bảng điểm APACHE: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation; bảng điểm Ranson)

 Trong sốc nhiễm khuẩn

Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm khuẩn nặng kèm theo suy giảm tưới máu tổ chức do sự cung cấp ôxy không đủ cho nhu cầu chuyển hoá của các tế bào Giảm tưới máu mô gây nên giảm phân phối ôxy và suy giảm quá trình trao đổi chất, nếu nhu cầu ôxy không được đáp ứng đầy đủ, quá trình trao đổi chất ở mô sẽ chuyển từ hiếu khí sang yếm khí, quá trình phân huỷ

đường theo con đường yếm khí sẽ tạo ra axít lactic [58] Vì vậy nồng độ La huyết thanh được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn [3, 18]

 Trong đánh giá và tiên lượng độ nặng bệnh nhân mổ tim mở

Biến chứng sau mổ tim mở gây ra nhiều rối loạn khác nhau cho bệnh nhân Huyết động và hô hấp của người bệnh bị ảnh hưởng các mô thiếu ôxy và chất dinh dưỡng nên chuyển hoá theo con đường yếm khí và làm tăng nồng độ axít lactic [23] Do đó một số tác giả trên thế giới nghiên cứu đánh giá nồng

độ La huyết thanh để tiên lượng độ nặng bệnh nhân sau mổ tim mở [59, 67, 73]

Chương 2

đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân được mổ tim mở bao gồm: các bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải

- Bệnh nhân trên 1 tháng tuổi

- Được mổ tim mở với THNCT đẳng nhiệt theo kế hoạch

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Loại trừ khỏi nghiên cứu các trường hợp mà thông tin về bệnh nhân không đầy đủ

- Trong quá trình gây mê, phẫu thuật có xảy ra tai biến

- Các lỗi kỹ thuật mắc phải trong quá trình trong và sau phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, quan sát phân tích

- Địa điểm : Tại khoa gây mê hồi sức và khoa phẫu thuật tim mạch – lồng ngực bệnh viện hữu nghị Việt Đức

- Thời gian nghiên cứu : Từ tháng 03/2008 đến tháng 09/2008

∆: khoảng sai lệch mong muốn (∆ = 0,1)

+ Toan nhẹ (BE có giá trị – 2 đến – 5)

+ Toan vừa (BE có giá trị – 5 đến – 9)

+ Toan nặng (BE < - 10)

 Giá trị khoảng trống anion (AG)

Công thức tính AG = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-]) với giá trị AG > 16 mmol/l

là tăng [4, 6, 30, 65]

 Giá trị pH máu động mạch: Tình trạng toan máu nặng khi pH < 7,25 [4, 66]

2.2.3.2 Các biểu hiện của mức độ nặng

 Mức độ nguy cơ xác định trước mổ bằng EuroSCORE cộng điểm chia bệnh nhân thành 3 nhóm nguy cơ

- Nhóm nguy cơ thấp: EuroSCORE từ 0 – 2 điểm

- Nhóm nguy cơ trung bình: EuroSCORE từ 3 – 5 điểm

- Nhóm nguy cơ cao: EuroSCORE ≥ 6 điểm

 Số lượng catecholamine cần dùng hỗ trợ tuần hoàn: 0, 1, 2 và 3 thuốc phối hợp

 Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian thở máy (rút nội khí quản theo tiêu chuẩn thường qui – phụ lục 1), thời gian điều trị tại phòng hồi sức (tiêu chuẩn ra khỏi phòng hồi sức tim – phụ lục 2), thời gian nằm viện

 Xác định biến chứng theo tiêu chuẩn của I.K Toumpoulis [55]

- Thời gian nằm viện sau mổ kéo dài: nằm viện > 12 ngày mới được chuyển sang bệnh viện nội khoa để điều trị nội sau khi tình hình ngoại khoa

đy ổn định

- Đột quị trong mổ được định nghĩa là khi có những tổn thương mới và vĩnh viễn ở trung tâm thần kinh xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau mổ, trong khi những tổn thương thần kinh được định nghĩa là đột quị xảy ra quá 24 giờ sau mổ

- Nhồi máu cơ tim được định nghĩa là sự xuất hiện sóng Q mới trên điện tâm đồ và bao gồm cả sự tăng men CK-MB isoenzyme > 100 mcg/l

- Nhiễm trùng xương ức cần ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

Nuôi cấy được vi khuẩn từ tổ chức hoặc từ dịch chảy ra từ xương ức

Nhìn thấy xương ức bị nhiễm trùng trong quá trình mổ

Hoặc có một trong trong những dấu hiệu sau: Đau ngực, chậm hoặc không liền được xương ức, hoặc sốt > 380C, có mủ chảy từ xương

ức hoặc nuôi cấy được vi khuẩn từ máu hoặc từ dẫn lưu ở trung thất

- Mổ lại do chảy máu: Mổ lại trong vòng 36 giờ sau mổ do chảy máu

hoặc tụ máu lớn ở ngực hay màng ngoài tim

- Sốc nhiễm khuẩn và/hoặc viêm nội tâm mạc được định nghĩa là sốt

(>380C) và ≥ 2 lần cấy máu dương tính liên quan đến quá trình phát triển của các dấu hiệu viêm hệ thống nhưng không có viêm nội tâm mạc (sepsis) và 1 hoặc nhiều hơn 2 lần cấy máu dương tính với sự chứng minh có nhiễm trùng tại van sinh học, hoặc suy van cấp tính do nhiễm trùng (viêm nội tâm mạc)

- Biến chứng đường tiêu hoá được xem xét ở bất kỳ giai đoạn nào sau

mổ, trong thời gian nằm viện bao gồm nôn ra máu, đi ngoài ra máu, viêm thủng dạ dày hoặc viêm ruột hoại tử

- Suy thận sau mổ được chẩn đoán ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường trước mổ mà creatinine > 220 mcmol/L và > 7 ngày sau mổ hoặc cần chạy thận nhân tạo với bất kỳ hình thức nào tạm thời hay vĩnh viễn

- Suy hô hấp được chẩn đoán là chức năng phổi suy giảm cần phải đặt

NKQ và thở máy ≥ 72 giờ trong bất cứ giai đoạn nào sau mổ, hoặc ở những bệnh nhân phải đặt và rút NKQ nhiều lần và tổng số thời gian thở máy của các lần này ≥ 72 giờ

- Đặt đường truyền tĩnh mạch với kim truyền thích hợp cho bệnh nhân

- Lắp monitor theo dõi các chức năng sống: điện tim, huyết áp, SpO2

- Thở ôxy qua mask 3 – 6 lít/phút

- Tiền mê: Midazolam 0,04 mg/kg (tĩnh mạch)

- Đặt kim luồn vào động mạch quay hoặc động mạch cánh tay để đo huyết áp động mạch liên tục

* Khởi mê: Sufentanil (0,5 àg/kg), Etomidate (0,2 – 0,3 mg/kg), Norcuron (0,08 – 0,1 mg/kg)

- Đặt nội khí quản: Thở máy chỉ huy áp lực với tần số phù hợp, điều chỉnh thông khí sao cho EtCO2 30 – 35 mmHg

- Đặt ống thông dạ dày, ống thông bàng quang, nhiệt độ thực quản và trực tràng

- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (cảnh trong bên phải hoặc bên trái)

* Duy trì mê: Trước khi cưa xương ức dùng sufentanil liều 2/3 liều khởi

mê, sau đó duy trì bằng bơm tiêm điện trong quá trình phẫu thuật (0,2 àg/kg), Norcuron nhắc lại sau 40 phút với liều bằng 1/2 liều khởi mê Duy trì isofluran 0,8 – 1,2 MAC trước và sau chạy máy Khi thực hiện tuần hoàn ngoài cơ thể duy trì propofol bơm tiêm điện 3mg/kg/giờ Tuần hoàn ngoài cơ thể đẳng nhiệt theo phác đồ thường qui

2.3.2.2 Tại phòng hồi sức sau mổ tim

- Bệnh nhân được chuyển về phòng hồi sức tim ngay sau khi phẫu thuật két thúc với tình trạng huyết động cho phép

- Tiếp tục thở máy với các thông số như trong mổ, sẽ thay đổi dựa vào kết quả khí máu động mạch

- Kháng sinh, giảm đau, an thần, thuốc chống đông cho bệnh nhân

2.3.2.3 Cách đo nồng độ lactate huyết thanh

- Lấy 0,5 ml máu động mạch được hút vào bơm tiêm 1 ml tráng heparin

và thử ngay bằng máy xét nghiệm Nova (Hoa kỳ) cho các thông số cần thiết nghiên cứu là nồng độ La huyết thanh (mmol/l), pH, BE (mmol/l), Na+

(mmol/l), Cl- (mmol/l), HCO3- (mmol/l)

- Các xét nghiệm này được thực hiện vào 4 thời điểm:

T1: trước khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể

T2: khi ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể T3: sau mổ 6 giờ

T4: Sau mổ 12 giờ 2.3.3 Thu thập số liệu

2.3.3.2 Giai đoạn trong mổ

- Thời gian phẫu thuật

- Thời gian thực hiện tuần hoàn ngoài cơ thể

- Thời gian cặp động mạch chủ

- Định lượng La huyết thanh vào 2 thời điểm:

+ T1: Trước tuần hoàn ngoài cơ thể + T2: Khi ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể

2.3.3.3 Giai đoạn sau mổ

- Thời gian thở máy (theo phụ lục 1)

- Thời gian nằm hồi sức (theo phụ lục 2)

- Tổng số máu mất qua dẫn lưu (kể đến khi rút dẫn lưu)

- Các thuốc trợ tim: Loại thuốc, liều, thời gian dùng

- Các biến chứng sau mổ tim

- Tỷ lệ tử vong sau mổ trong thời gian nằm viện

- Định lượng La vào 2 thời điểm

+ T3: 6 giờ sau phẫu thuật + T4: 12 giờ sau phẫu thuật

- Test χ2 (khi bình phương): so sánh sự khác biệt của các biến định tính

- Năng lực tiên lượng của nồng độ La huyết thanh bằng diện tích dưới

đường biểu diễn (AUC = area under curve) trong ROC (receiver – operating characteristics)

- Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số ngưỡng “bệnh lý” nồng độ La huyết thanh khác nhau trong tiên lượng độ nặng bệnh nhân mổ tim mở

- Mối tương quan r (Pearson) giữa nồng độ La huyết thanh và BE, AG

Chương 3 kết quả nghiên cứu

Từ tháng 3/2008 đến tháng 9/2008, chúng tôi tiến hành nghiên cứu định lượng

La huyết thanh của 120 bệnh nhân mổ tim mở với tuần hoàn ngoài cơ thể tại khoa gây mê hồi sức và khoa phẫu thuật tim mạch – lồng ngực bệnh viện Việt

Đức, các kết quả thu được như sau

3.1 đặc điểm chung bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

3.2 giá trị tiên lượng nồng độ lactate huyết thanh

Chúng tôi chia bệnh nhân nghiên cứu thành 3 nhóm:

- Nhóm 1 (La huyết thanh không tăng): Giá trị La huyết thanh ≤ 2,5 mmol/l tại T1,T2, T3, T4

- Nhóm 2 (La huyết thanh tăng ngay): Giá trị La huyết thanh > 2,5 mmol/l tại ngay T2 (giá trị La máu tại T3, T4 có thể tăng hoặc bình thường)

- Nhóm 3 (La huyết thanh tăng muộn): Giá trị La huyết thanh > 2,5 mmol/l tại thời điểm T3 hoặc T4 (giá trị La huyết thanh tại T2 bình thường) 3.2.1 Phân bố tình trạng lactate huyết thanh bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố tình trạng lactate huyết thanh bệnh nhân nghiên cứu

Lactate huyết thanh Số bệnh

* Nhóm bệnh nhân La huyết thanh tăng chiếm tỉ lệ cao nhất (63,3%) trong

đó nhóm tăng ngay chiếm tỉ lệ 30,8%, nhóm tăng muộn chiếm tỉ lệ 22,5%

* Nhóm bệnh nhân La huyết thanh không tăng chiếm tỉ lệ 46,7%

* Trong các nhóm La: nhóm La huyết thanh không tăng chiếm tỉ lệ cao nhất (46,7%), tiếp đến các nhóm La huyết thanh tăng ngay (30,8%) và nhóm

La huyết thanh tăng muộn (22,5%)

3.2.2 Giá trị trung bình nồng độ lactate huyết thanh tại các thời điểm trong và sau mổ của 120 bệnh nhân

Bảng 3.2 Giá trị trung bình nồng độ lactate huyết thanh của các nhóm tại

T1, T2, T3, T4 Nồng độ lactate huyết thanh (X ± SD) mmol/l Thời

điểm Không tăng Tăng ngay Tăng muộn p

T1 0,663 ± 0,366

(0,1 – 2,0)

1,132 ± 0,824 (0,1 – 2,2)

0,678 ± 0,366 (0,1 – 1,7)

< 0,001

T2 1,520 ± 0,567

(0,4 – 2,5)

3,881 ± 1,537 (2,6 – 7,7)

1,915 ± 0,480 (0,6 – 2,5)

< 0,001

T3 1,155 ± 0,577

(0,1 – 2,4)

3,657 ± 2,513 (0,9 – 14,1)

2,604 ± 1,038 (1,1 – 5,3)

< 0,001

T4 0,986 ± 0,576

(0,1 – 2,2)

3,130 ± 2,478 (0,6 – 11,9)

3,167 ± 1,506 (0,6 – 6,6)

Bảng 3.3 Giá trị trung bình nồng độ lactate huyết thanh ở các nhóm nguy cơ

theo EuroScore tại T1, T2, T3, T4

n = 55

Nguy cơ trung bình EuroScore (3 – 5)

n = 56

Nguy cơ cao EuroScore (≥ 6)

T1 0,651 ± 0,429 0,914 ± 0,652 1,144 ± 0,747 < 0,05 T2 1,871 ± 0,777 2,461 ± 1,452 4,411 ± 2,208 < 0,001 T3 1,467 ± 1,015 2,539 ± 1,419 5,267 ± 4,042 < 0,001 T4 1,373 ± 1,122 2,404 ± 1,528 5,156 ± 3,924 < 0,001

cao thì nồng độ La huyết thanh cũng càng cao một cách có ý nghĩa thống kê

3.2.4 Tình trạng lactate huyết thanh và một số biểu hiện mức độ nặng

Bảng 3.4 Tình trạng lactate huyết thanh và một số biểu hiện mức độ nặng

Các biểu hiện

độ nặng

Không tăng La huyết thanh (n = 56)

Tăng ngay La huyết thanh (n = 37)

Tăng muộn La huyết thanh (n = 27)

p

EuroScore 2,04 ± 1,45 3,62 ± 2,53 3,33 ± 1,62 < 0,001 Thời gian THNCT

gian thở máy, thời gian lưu hồi sức, số lượng máu mất qua dẫn lưu, tỉ lệ cần dùng catecholamin, tỉ lệ biến chứng cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê

3.2.5 Tình trạng lactate huyết thanh và nhu cầu sử dụng thuốc catecholamine

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ bệnh nhân dùng catecholamine (CA) trong các nhóm lactate

Dùng 2 CA (p < 0,01)

Dùng 3 CA (p > 0,05)

Không tăng Tăng ngay Tăng muộn

Nhận xét:

- Trong các bệnh nhân không dùng catecholamine: tỉ lệ bệnh nhân nhóm La huyết thanh không tăng cao nhất (42,9%), tiếp đến nhóm bệnh nhân

La huyết thanh tăng ngay (18,9%) và nhóm bệnh nhân La huyết thanh tăng muộn (7,4%), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)

- Trong các bệnh nhân dùng catecholamine: tỉ lệ bệnh nhân nhóm La huyết thanh tăng ngay và tăng muộn đều cao hơn so với nhóm bệnh nhân La huyết thanh không tăng, đặc biệt nhóm dùng 2 catecholamine với p < 0,01

- Bệnh nhân nhóm La huyết thanh tăng muộn có tỉ lệ cao nhất sử dụng 1 catecholamine (48,1%), và sử dụng 2 catecholamine (37%), bệnh nhân nhóm

La huyết thanh tăng ngay có tỉ lệ cao nhất sử dụng 3 catecholamine (16,2%) 3.2.6 Tình trạng lactate huyết thanh và một số biến chứng sau mổ

Bảng 3.5 Tình trạng lactate huyết thanh và một số biến chứng sau mổ

Không tăng lactate huyết thanh

n = 56

Tăng ngay lactate huyết thanh

n = 37

Tăng muộn lactate huyết thanh

n = 27

Cả nhóm

n = 120 Biến chứng

n (%) n (%) n (%) n (%) Nằm viện > 12 ngày 3 (5,4) 7 (18,9) 3 (11,1) 13 (10,8) Suy hô hấp 0 (0) 0 (0) 1 (3,7) 1 (0,8)

NT xương ức 0 (0) 0 (0) 2 (7,4) 2 (1,7) Chảy máu mổ lại 0 (0) 0 (0) 2 (7,4) 2 (1,7)

BC đường tiêu hoá 0 (0) 0 (0) 1 (3,7) 1 (0,8) Suy thận 1 (1,8) 5 (13,5) 1 (3,7) 7 (5,8)

Nhận xét: Thời gian nằm viện kéo dài > 12 ngày, các biến chứng chính ở nhóm bệnh nhân có La huyết thanh tăng ngay và tăng muộn đều cao hơn nhóm bệnh nhân La huyết thanh không tăng với sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê (p < 0,01), hay nhóm bệnh nhân có La huyết thanh tăng thì tỉ lệ gặp các biến chứng nhiều hơn so với nhóm bệnh nhân La huyết thanh không tăng

3.2.7 Năng lực tiên lượng của nồng độ lactate huyết thanh và của điểm

EuroScore thể hiện qua đường cong ROC

Bảng 3.6 Diện tích dưới đường cong ROC liên quan với nồng độ La huyết

thanh ở thời điểm T2, T3, T4 và của điểm EuroSCORE

Diện tích dưới

Khoảng tin cậy

(CI = 95%) 0,794 – 0,985 0,300 – 0,902 0,566 – 0,959 0,707 – 0,948

Biểu đồ 3.3 Đường ROC của nồng độ lactate huyết thanh La2, La3, La4

(tương ứng với các thời điểm đo tại T2, T3, T4) và của điểm EuroScore

1.0 0.8

0.6 0.4

0.2 0.0

• Điểm EuroScore: 0,89 (CI 95%: 0,79 – 0,98)

• La2: 0,60 (CI 95%: 0,30 – 0,90)

• La3: 0,76 (CI 95%: 0,57 – 0,96)

• La4: 0,83 (CI 95%: 0,71 – 0,95)

- Điểm cao nhất bên trái của các đường cong gần với điểm có độ nhạy và

độ đặc hiệu bằng 1 (điểm A) trên biểu đồ lần lượt thuộc về ROCEuroSCORE, ROCLa4, ROCLa3, ROCLa2

3.2.8 Độ nhạy và độ đặc hiệu trong tiên lượng của một số ngưỡng “bệnh lý” lactate huyết thanh

Bảng 3.7 Độ nhạy và độ đặc hiệu của một số ngưỡng “bệnh lý” lactate

huyết thanh tại các thời điểm T2, T3, T4

Thời điểm

Giá trị lactate huyết thanh (mmol/l)